linfohistiocitosis hemofagocitica 2014
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Linfohistiocitosis hemofagocítica
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Definición
UNA CONDICION HIPERINFLAMATORIA POTENCIALMENTE FATAL.
Approach to Hemophagocytic Syndromes, CONSULTATIVE HEMATOLOGY II: DIFFICULT PEDIATRICCONSULTATIONS
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Definición
Trastorno hiperinflamatorio resultado de la disfunción inmune que refleja una inmunodeficiencia primaria o adquirida en la homeostasis normal.
Advances in understanding the pathogenesis of HLH, British Journal of Haematology, 2013, 161, 609–622
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Historia
1939: B. R. Scott y Robb-Smith “Reticulosis medular histiocítica”, HL atípicos.
1952: 2 casos de “familial hemophagocytic reticulosis”.
1966: Histiocitosis maligna.
1979: se sugirió por vez primera causalidad infecciosa. 13/19 receptores de trasplante renal, VAHS (virus-associated hemophagocytic syndrome).
Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults: Diagnosis and treatment, C. Larroche / Joint Bone Spine 79 (2012) 356–361
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Historia
1983: Janka publica 121 casos de FHL.
1984: 3 casos de BAHS (bacteria-associated hemophagocytic syndrome) en adultos.
1993: termino “macrophage activation syndrome” impulsado por reumatólogos de París.
2002: MAS es una forma secundaria de HLH.
Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults: Diagnosis and treatment, C. Larroche / Joint Bone Spine 79 (2012) 356–361
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Historia
1991: Henter et al. desarrolla criterios de diagnostico.
1995: Henter y Elinder, definen HLH primaria y secundaria.
Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults: Diagnosis and treatment, C. Larroche / Joint Bone Spine 79 (2012) 356–361
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Historia
1999: descubrimiento de los genes causantes de FHL.
2004: criterios de Henter actuales.
Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults: Diagnosis and treatment, C. Larroche / Joint Bone Spine 79 (2012) 356–361
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Células del Sistema Mononuclear/Fagocítico
Medula Ósea
Sangre Periférica
• Monoblasto• Promonocito• Monocito
• Monocito
Taylor GA, Brice Weinberg J; Mononuclear Phagocytes, Chapter 12, Wintrobe’s Clinical Hemaology, 12ª Edition; pags 249 – 280.
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Células del Sistema Mononuclear/Fagocítico
TisularesMacrófago
óseo (Osteoclas
to)
Macrófago intestinal
Macrófago cerebral
(Microglía)
Macrófago hepático
(células de Kupffer)
Macrófago pulmonar (alveolar e intersticial)
Macrófago de los nodos
linfáticos
Macrófago renal
Macrófago del tracto
reproductivo
Macrófago de las
serosas (peritoneal y pleural)
Macrófago cutáneo
(células de Langerhans)
Macrófago esplénico
Macrófago sinovial
Taylor GA, Brice Weinberg J; Mononuclear Phagocytes, Chapter 12, Wintrobe’s Clinical Hemaology, 12ª Edition; pags 249 – 280.
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Productos de los Fagocitos Mononucleares
•Lisozima, elastasas, colagenasas, hidrolasas acidas, catalasa.Enzimas
•C1, C4, C2, C3 y C5; Properdina.Factores del complemento
•XIII, X, IX, VII, V y II; Trombooplastina y Trombomodulina.Factores de la coagulación
ECA
Lipoproteina lipasa
Fosfolipasa A2
•Anión superóxido, Peroxido de hidrogeno, radicales hidroxilos.Especies reactivas de oxigeno
•PG E2, F2α, I2, tromboxanos y leucotrienos.Lípidos Bioactivos
•IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, M-CSF, IFN-α, IFN-γ, TNF- α, PDGF.Citocinas y Factores de crecimiento
Taylor GA, Brice Weinberg J; Mononuclear Phagocytes, Chapter 12, Wintrobe’s Clinical Hemaology, 12ª Edition; pags 249 – 280.
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Es reconocida como enfermedad ???
El CID-10 desarrollado por la OMS incluye una
apartado para HLH, con codigos
(D76.1) y (D76.2) para la forma
familiar y adquirida respectivamente.
Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults: Diagnosis and treatment, C. Larroche / Joint Bone Spine 79 (2012) 356–361
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Síndrome Hemofagocitico
Resultado de la pérdida en la regulación mediada por las celulas T y asesinas naturales (NK) llevando a una activación y proliferación de linfocitos/histiocitos con incontrolada hemofagocitosis y sobreproduccion de citocinas.
Infections associated with haemophagocytic syndrome, Lancet Infect Dis 2007; 7:814–22
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Fisiopatología
Primaria
Secundaria
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Linfohistiocitosis hemofagocítica Primaria
Incidencia de 0,12 a 1 caso /
100,000 niños por año.
Herencia autosómica
recesiva.
Diagnosticados al 1er mes de vida
en UCI.
4 genes identificados
representan > 90% de casos.
Recent advances in the diagnosis and treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis; Bode et al. Arthritis Research & Therapy 2012, 14:213
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Defectos genéticos que conducen a Linfohistiocitosis hemofagocítica.
Familiar• FHL-1 / Desconocido (Posición 9q21.3-22)• FHL-2 / Mutación PFR1 / Contenido de la vesícula. • FHL-3 / Mutación MUNC13.4 / Cebado de la vesícula.• FHL-4 / Mutación STX11 / Acoplamiento y Fusión.• FHL-5 / Mutación STXBP2 / Acoplamiento y Fusión.
Síndromes de Inmunodeficiencia asociados con Albinismo• Chediak-Higashi / Mutación LYST / Transporte de vesículas.• Griscelli 2 / Mutación RAB27a / Fisión o fusión de vesículas.• Hermasnky-Pudlak / Mutación AP3B1 / Transito de vesículas.
Otras Inmunodeficiencias Primarias.• Trastorno Linfoproliferativo ligado a X tipo I / Mutación SH2D1A / Señal de traducción y
activación de linfocitos.• Trastorno Linfoproliferativo ligado a X tipo II / Mutación BIRC4 / Inhibición de la Apoptosis.• Deficiencia ITK / Mutacion ITK / Cinasa de células T
Recent advances in the diagnosis and treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis; Bode et al. Arthritis Research & Therapy 2012, 14:213
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Importancia
Gránulos citotóxicos contienen perforina y granzimas, que inducen la apoptosis al entrar en células diana.
Las mutaciones se producen en el gen de la perforina o en genes importantes para la exocitosis de gránulos citotóxicos.
Perforina es importante para la regulación a la baja de la respuesta inmune.
Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis. Annual review of medicine. 2012;63:233-46.
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Hemophagocytic syndromes; Blood Reviews (2007) 21, 245–253
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Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in the Premature Neonate; Advances in Neonatal Care • Vol. 9, No. 6 • pp. 265-273
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Linfohistiocitosis hemofagocítica Secundaria
Ocurre en infecciones graves, malignidad, trastornos reumatológicos
y enfermedades metabólicas.
El Virus Epstein-Barr es la causa infecciosa más común. El reconocimiento de muertes asociadas con la
gripe aviar y síndrome respiratorio agudo severo por HLH puede conducir a una reducción de la
mortalidad.Approach to Hemophagocytic Syndromes, CONSULTATIVE HEMATOLOGY II: DIFFICULT PEDIATRICCONSULTATIONS
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Condiciones asociadas con Linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria.
•Herpes virus (VHS,VEB,CMV), Virus de Inmunodeficiencia humana, parvovirus, Influenza A H1N1. (Prevalencia 29%)
Infecciones Virales
•Bacterianas, Protozoarios (malaria, leshmania); Hongos (candida, aspergilus); Micobacterias. (Prevalencia 20%)Otras infecciones
•Leucemias, Linfomas, tumores solidos. (Prevalencia 27%)Malignidad
•Artritis reumaoide sistemica juvenil, lupus eritematoso sistemico, esclerodemia, sjogren, enfermedad de kawasaki. (Prevalencia 7%)
Trastornos reumatológicos
•Inmunodeficiencia combinada severa, Inmunodeficiencia variable común, Enfermedad crónica granulomatosa, TMO. (Prevalencia 6%)
Sindromes de deficiencia inmunitaria
Otras Advances in understanding the pathogenesis of HLH; British Journal of Haematology, 2013, 161, 609–622
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Fisiopatología en Linfohistiocitosis hemofagocítica
secundaria No es conocida profundamente.
El equilibrio entre las células presentadoras activadas y los Linfocitos T, se interrumpe debido a una activación mayor de estas células presentadoras.
Conduce a una activación persistente de linfocitos e histiocitos.
Tormenta de citocinas por perdida del control inmune.
Recent advances in the diagnosis and treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis; Bode et al. Arthritis Research & Therapy 2012, 14:213
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La respuesta inflamatoria exagerada es responsable de la necrosis e insuficiencia de órganos y resulta en una proliferación incontrolada
en la actividad fagocítica de los histiocitos.
Infections associated with haemophagocytic syndrome, Lancet Infect Dis 2007; 7:814–22
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Understanding organ dysfunction in hemophagocytic lymphohistiocytosis, Intensive Care Med (2008) 34:1177–1187
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Visión histórica de Linfohistiocitosis hemofagocítica.
Primaria vs. Secundaria
• LHF, L-X• Niños• Desencadenantes
desconocidos• Recurrencia• Defectos de NK
• SHAI, SHAM, SAM• Niños mayores y
Adultos• Desencadenantes
claramente identificados
• Integridad de NK
1° 2°
Hemophagocytic lymphohistiocytosis: updates and evolving concepts, Curr Opin Pediatr 2012, 24:9–15
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Históricamente ha sido caracterizado como dos síndromes en gran medida distintos.
La comprensión de la patogénesis, la diversidad de lesiones genéticas subyacentes y el aumento de LHH en una variedad de contextos. Sugiere que debe ser visto como un síndrome único.
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Aunque los contextos clínicos y factores desencadenantes son
diversos, el síndrome inmunopatológicos que se
desarrolla en respuesta a la excesiva y mal regulada
respuesta inmune adaptativa es similar en todos los pacientes.
Existe un riesgo individual subyacente en cada individuo
de desarrollar LHH en respuesta a estímulos
inmunes leves o extremos.
Hemophagocytic lymphohistiocytosis: updates and evolving concepts, Curr Opin Pediatr 2012, 24:9–15
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Visión actual de la Linfohistiocitosis hemofagocítica
Umbral para desarrollo de LHH
Severo Hipomórfico NingunoPoligénico( ?)
Mutaciones Genéticas
UN CONTINUUM DE RIESGO
LHH de inicio temprano
LHH de inicio tardío
SHAI
MAS (LHH-R)
SHAM
Ninguna enfermedad
Hemophagocytic lymphohistiocytosis: updates and evolving concepts, Curr Opin Pediatr 2012, 24:9–15
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Presentación Clínica
Variedad de contextos clínicos. e.g. :
Fiebre de origen desconocido
Hepatitis / insuficiencia hepática aguda
Sepsis
Enfermedad de Kawasaki
Anomalías neurológicas
Advances in understanding the pathogenesis of HLH, British Journal of
Haematology, 2013, 161, 609–622
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Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults: Diagnosis and treatment, Joint Bone Spine 79 (2012) 356–361
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No todos los criterios diagnósticos se encuentran al inicio, por lo tanto es importante el seguimiento con evaluaciones clínicas y de laboratorio de inflamación para identificar las tendencias o hallazgos emergentes.
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Fiebre
FOD es un diagnóstico frecuente.
Diferenciar LHH de otras causas de fiebre de origen
desconocido puede ser un reto.
La presencia de citopenias, ferritina muy elevada o
receptor soluble interleucina-2 (sIL2Ra, también denominada sCD25) muy por encima de los
rangos normales debería impulsar a los médicos llevar a
cabo una evaluación diagnóstica completa por LHH.
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Hepatopatía y Coagulopatía
La mayoría tiene evidencia variable de hepatopatía a la presentación.
LHH debe de considerarse como diferencial de Insuficiencia hepática aguda, especialmente si hay evidencia histopatológica de infiltrado linfocitario.
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Hepatopatía y Coagulopatía
La enfermedad veno-oclusiva surge espontáneamente en LHH, reportándose hasta en 25% de receptores de Trasplante de Cels madre hematopoyéticas.
95% de casos tiene características de CID.
La combinación de CID, trombocitopenia, insuficiencia hepática y disfunción plaquetaria proveen alto riesgo de sangrado en sistema nervioso central y gastrointestinal.
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Hallazgos hematológicos
Se encuentra anemia y trombocitopenia en el 80% de pacientes en el momento de
presentación.
La celularidad dentro de la medula ósea
puede ser normal,
disminuida o aumentada.
La presencia de hemofagocitosis
en asociación con LHH
diagnosticada oscila entre 25 a
100%.
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Hallazgos hematológicos
Aunque la hemofagocitosis en medula ósea se asocia con LHH, el fenómeno morfológico también puede ser inducido por:• Transf
usión de hemocomponentes.
• Infecciones.
• Enfermedades autoinmunes.
• Trastornos mieloproliferativos.
• Fallo de la medula ósea.
• Hemolisis.
El diagnostico
de LHH nunca debe ser hecho o
excluido únicamente
por la presencia o ausencia de hemofagoci
tosis en MO.
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Blood work: Refractory hemophagocytic syndrome in a patient with acute myelocytic leukemia; BLOOD, 11 APRIL 2013 x VOLUME 121, NUMBER 15
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Manifestaciones cutáneas
Incidencia varia entre 6 y 65%, es polimórfica.
• Erupción eritematosa maculopapular generalizada• Eritrodermia genrealizada• Edema• Paniculitis• Eritema morbiliforme• Petequias o púrpura
Se encuentra una gran variedad de lesiones:
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Manifestaciones cutáneas
Pueden presentarse con características sugestivas de la enfermedad de kawasaki.
• Erupción cutánea eritematosa• Conjuntivitis• Labios rojo cereza• Adenomegalias cervicales
Se correlacionan con la infiltración por linfocitos en la biopsia, también se puede encontrar hemofagocitosis.
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Compromiso pulmonar
Disfunción respiratoria que requiere admisión en cuidador críticos.
17 pacientes de 25 casos severos, tuvieron SDRA con opacidades alveolares e intersticiales en la radiografía del tórax.
Con 88% de mortalidad.
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Manifestaciones neurológicas
Mas de un tercio de los pacientes
presenta síntomas.Crisis
Meningismo
Disminución del
nivel de concien
cia
Parálisis de
nervios cranea
les
Retraso
psicomotor
Ataxia
Hipotonía
Irritabilidad
Advances in understanding the pathogenesis of HLH, British Journal of Haematology, 2013, 161, 609–622
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Manifestaciones neurológicas
El liquido cerebro espinal es anormal en 50% de los casos.
Encontrando pleocitosis mononuclear, elevación de las proteínas y/o grados de hemofagocitosis.
Los hallazgos en imágenes de resonancia magnética son variables van desde lesiones discretas hasta compromiso leptomeníngeo difuso o edema global.
Advances in understanding the pathogenesis of HLH, British Journal of Haematology, 2013, 161, 609–622
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Manifestaciones neurológicas
Las hemorragias retinianas, neuritis óptica e infiltración de la coroides, esta descrita en niños.
Polineuropatía periférica difusa con dolor y debilidad, secundaria a destrucción de la mielina por los macrófagos.
Advances in understanding the pathogenesis of HLH, British Journal of Haematology, 2013, 161, 609–622
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Sistema reticuloendotelial
Los estudios patológicos demuestran infiltración histiocitaria, con variable fenómeno hemofagocítico.
Lainfiltración es variable, pero en las formas progresivas se ha visto masivamente.
El examen de la MO es informativo.
Se han reportado casos asociados de LHH a enfermedad de Kikuchi.
Advances in understanding the pathogenesis of HLH, British Journal of Haematology, 2013, 161, 609–622
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Hallazgos clínicos en LHH
• Fiebre 70-100% de casos
• Esplenomegalia 70-100% de casos
• Hepatomegalia 40-95% de casos• Linfadenopatía 15-50% de casos• Erupción cutánea 5-65% de casos• Neurológicos 20-50% de casos
Hemophagocytic syndromes and infection. Emerg Infect Dis 2000; 6: 601–08.
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Pautas revisadas para diagnostico
de LHH.
•Diagnostico molecular consistente con LHH: mutaciones patológicas PRF1, UNC13D, STXBP2, RAB27A, STX11, SH2D1A o XIAP.•Criterios clinicos y de laboratorio•Presencia de 5 de 8
Se establece diagnostico de LHH
si se cumple 1 o 2 de los citados.
HLH-2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007; 48:124–131.
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HLH-2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007; 48:124–131.
• Fiebre.• Esplenomegalia.• Citopenias.
– Hemoglobina < 9 gr/dL– Plaquetas < 100 x 109/L– Leucocitos < 1.0 x 109/L
• Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia.– Triglicéridos en ayuno > 265 mg/dL– Fibrinógeno < 150 mg/dL
• Evidencia de hemofagocitosis en MO, Bazo, Hígado o Nodos linfáticos.
• Actividad de Células NK baja o ausente. • Ferritina > 500 ng/mL.• CD25 elevado (receptor soluble de IL-2α) >2400 UI/mL.
Criterios clínicos y de laboratorio
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Comentarios de interésSi no se demuestra actividad hemofagocítica al momento de la presentación, es valioso buscarla.
Si la MO no es concluyente, se debe obtener material de otros órganos o realizar tomas de MO seriadas.
Los siguientes son datos que proporcionan fuerte evidencia de apoyo al diagnostico:
LCR con pleocitosis o elevación de las proteínas.
Histología hepática que asemeja hepatitis crónica persistente .
HLH-2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007; 48:124–131.
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Comentarios de interés
•Meningismo•Adenomegalias•Ictericia •Edema•Erupción cutánea•Trasnaminasemia•Hipoalbuminemia•Hiponatremia•VLDL elevado y HDL bajo
Hallazgos clínicos y
de laboratorio consistentes con el
diagnostico.
HLH-2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007; 48:124–131.
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Anormalidades de laboratorio en linfohistiocitosis hemofagocítica.
• Anemia 90-100%• Trombocitopenia 80-100%• Neutropenia 60-90%• Hipertrigliceridemia 60-70%• Hipofibrinogenemia 65-85%• Hipertrasnaminasemia 35-95%• Bilirrubinemia 35-75%• Elevacion LDH 45-55%• Hiperferritinemia 55-70%
Hemophagocytic syndromes and infection. Emerg Infect Dis 2000; 6: 601–08.
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Diagnostico diferencial en hiperferritinemia
Niveles de Ferritina sérica Enfermedades
Incremento < 5 veces
Incremento 5 – 10 veces
Incremento 10 – 100 veces
Incremento > 100 veces
Incremento > 500 veces
Infecciones Virales y BacterianasEnfermedades autoinmunesInflamaciónEnfermedad HepáticaFiebre de origen desconocido
Malignidad
Linfohistiocitosis hemofagocíticaLinfomas de células T / NK
Sobrecarga de hierroInfecciones severas incluyendo Tb diseminada
Artritis juvenil idiopáticaEnfermedad de Still del Adulto
Unremitting pyrexia, pancytopenia, hepatosplenomegaly, and extreme hyperferritinemia, Am. J. Hematol. 88:626–629, 2013.
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Causas de los hallazgos clínicos y de laboratorio en LHH.
• Fiebre.– Resultado de los altos niveles de
interleucinas.
• Citopenias– Altas concentraciones de IFN-γ– Altos niveles del FNT-α– Hemofagocitosis
Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis. Eur J Pediatr. 2007;166:95-109.
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Causas de los hallazgos clínicos y de laboratorio en LHH.
• Hipertrigliceridemia– Actividad de lipoproteina lipasa
disminuida por altos niveles de FNT-α
• Hipofibrinogenemia– Degradación aumentada por la plasmina
debido a incremento en la secreción del factor activador del plasminógeno por macrófagos.
Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis. Eur J Pediatr. 2007;166:95-109.
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Causas de los hallazgos clínicos y de laboratorio en LHH.
• Hiperferritinemia– Aumento de la secreción por macrófagos
activados.
• CD25 elevado– Aumento en la producción por los linfocitos
activados.
• Hepatoesplenomegalia– Infiltración por linfocitos T citotóxicos y células
NK.Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis. Eur J Pediatr. 2007;166:95-109.
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El curso clínico de la enfermedad es dependiente de
• Grado de tormenta de citocinas.• Falla multiorgánica.• Presencia de CID.• Reversibilidad de las enfermedades adyacentes.• Control de la infección oportunista.• Expansión oligoclonal o monoclonal de linfocitos
citotóxicos y NK debido a infecciones por VEB.
HLH-2004: Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007;48:124–131
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Linfohistiocitosis hemofagocítica grave en los adultos, la experiencia de una unidad de cuidados intensivos del norte de la India.
Estudio retrospectivo
• LHH severa con disfunción multiorgánica tiene alta mortalidad (70%) en esta serie.
Muestra: 10 pacientes admitidos en 2 años previos con LHH severa.
Análisis estadístico con SPSS 14
Conclusión
Indian Journal of Critical care medicine Ocober-December 2012 Vol16 Issue 4
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Linfohistiocitosis hemofagocítica: Una asociación potencialmente poco reconocida con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis grave y shock séptico en adultos.
3 casos de pacientes que presentaron síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, con características de sepsis severa y choque séptico; quienes posteriormente recibieron el diagnostico de LHH secundaria.
• El protocolo de tratamiento HLH-2004 no es un beneficio comprobado en adultos en estado crítico, pero los datos de observación sugieren que la terapia inmunosupresora agresiva no debe demorarse.
Mortalidad 100%
Conclusión:
CHEST 2011; 140(4):933–938
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Manejo intensivo de pacientes con Linfohistiocitosis hemofagocítica.
Estudio retrospectivo.
Muestra 56 pacientes
Análisis estadístico multivariado.
Mortalidad de 50%.
Atención de apoyo agresivo combinado con un tratamiento específico del factor precipitante puede producir una supervivencia significativa en pacientes con HLH responsable de fallo multiorgánico.
Intensive Care Med (2010) 36:1695–1702
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Factores de Pronostico
• Clínicos– Edad > 30 años– Co-morbilidad– No linfadenopatía– Historia de uso previo de esteroides
• Biológicos– Bilirrubinemia– Fosfatasa alcalina elevada– Fibrinógeno < 100 mg/dL– Elevadas concentraciones de FNT-α– IFN-γ > 30 UI– sIL-2-R > 10,000 UI/mL
Understanding organ dysfunction in hemophagocytic lymphohistiocytosis. Intensive Care Med (2008) 34:1177–1187
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TratamientoTerapia Inicial
Protocolo de estudio HLH 2004 (8 semanas)
Etoposido 150 mg/m2 I.V. 2 v/semana por 2 sem. luego semanal hasta la 8va semana.
Dexamentasona 10 mg/m2
5 mg/m2
2.5 mg/m2
1.25 mg/m2
I.V.I.V.I.V.I.V.
Diario por 2 semanas luegoDiario por 2 semanas luegoDiario por 2 semanas luego diario por 1 semana luego 1 semana de disminución gradual.
Meotrexate I.Th. Máximo 4 dosis semanas 3-6.
Henter J-I et al. HLH-2004: Diagnosticand therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr. Blood Cancer 48 (2007): 124-131.
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TratamientoTerapia de continuación (inicia en semana 9)
Dexametasona 10 mg/m2 IV días 1-3, cada 2 semanas.
Etoposido 150 mg/m2 IV alternando
cada 2 semanas.
Ciclosporina A VO diario, mantener niveles de 200
mcg/L.
Henter J-I et al. HLH-2004: Diagnosticand therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr. Blood Cancer 48 (2007): 124-131.
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Estadísticas del Hospital Nacional Rosales
• Diagnosticados: 105 casos (2011-2013)– 2011: 31 pacientes.– 2012: 26 pacientes.– 2013: 48 pacientes.
• Mortalidad– 17 fallecidos.
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Presentación casos clínicos de LHH del HNR, Agosto 2013.
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Presentación casos clínicos de LHH del HNR, Agosto 2013.
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Presentación casos clínicos de LHH del HNR, Agosto 2013.
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Presentación casos clínicos de LHH del HNR, Agosto 2013.
![Page 69: Linfohistiocitosis Hemofagocitica 2014](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022070317/556b2084d8b42adb338b4e10/html5/thumbnails/69.jpg)
FRECUENCIA SINTOMAS Y SIGNOS DE LHH.Presentación casos clínicos de LHH del HNR, Agosto 2013.
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FRECUENCIA ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DE LHH.Presentación casos clínicos de LHH del HNR, Agosto 2013.
![Page 71: Linfohistiocitosis Hemofagocitica 2014](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022070317/556b2084d8b42adb338b4e10/html5/thumbnails/71.jpg)
FRECUENCIA ALTERACIONES FUNCION HEPATICA Y RENAL.Presentación casos clínicos de LHH del HNR, Agosto 2013.
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