Líquidos en sepsis

Coloides • No atraviesan la membrana celular por su alto

peso molecular

• Propiedad de permanecer intravascular= expansor de volumen. T1/2 3-24h

• Se dividen en

– Humanas (albúmina 4 -5%) y sintéticos (dextran, gelatinas, hidroxyetil starches)

– Hipooncóticas (gelatinas, albumina 4-5%), hiperoncóticas (dextran, HES y albumina 20-25%)

• Dextrán: reacciones anafilactoides, alt renales y coagulación

• Las gelatinas T1/2 mas corta, menos peso molecular y rápida excreción renal, el menos efectivo. Coagulación ok y renal ok, alta tasa de rxn alérgica

• HES almidón, no se hidroliza por las amilasas plasmáticas, mas tiempo en plasma y mas tóxico en riñón, hígado, MO, piel

• graves problemas de seguridad, de acuerdo a un metaanálisispublicado por Ryan Zarychanski, y col. en JAMA (Journal of theAmerican Medical Association ) de marzo de 2013

– Se modificó, ahora con peso molecular mas bajo y menos efectos deletéreos en la coagulación

– Aún controversias, incremento en mortalidad y TRR en uci + sepsis

• Multicéntrico, aleatorizado, doble ciego– 16 ICUs de Australia y New Zealand

– Noviembre 2001 a Junio 2003

• Albúmina 4% vs SSN

• Resultado primario: Mortalidad a 28 días en UCI**

• Inclusión – LEV para mantener o aumentar volumen intravascular

• Excluidos – Pop cx cardio, trasplante higado y quemados

• Seguimiento con SOFA

– En la aleatorización

– Cada día por 7 días

– Cada 3er día hasta el alta

• FC, PVC, PAM, vol admon, Hemoderivados, balance de Liq, VM, uso de TRR hasta dia 28 o muerte o salida de UCI

• CHEST trial

• Multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, controlado, 32 hosp en Australia y New Zealand– Dic 2009 a Nov 2012

• HES 6% (130/0.4, Voluven) en SSN vs SSN

• Resultado primario: Mortalidad a 90 dias***– 2dario: IRA o FRA y TRR

• The requirement for fluid resuscitation must be supported by AT LEAST ONE of the following clinical signs: a. FC >90 b. PAS < 100 mmHg or PAM 5 mmHg f. Capillary refill time >1 second g. Urine output <0.5 ml/kg for 1 hour

• Patients who had received more than 1000 ml HES before screening

• those with impending or current dialysis-Dependent renal failure, and those with evidence of intracranial hemorrhage on TAC

• La seguridad y eficacia no ha sido probada en sepsis severa

• Multicéntrico, aleatorizado, ciego– Tetraspan vs acetato de Ringer 33 cc kg dia

– December 23, 2009, and November 15, 2011

– Denmark, Norway, Finland e Islandia

• Resultado primario: Muerte o falla renal estadío terminal (diálisis) a 90 días***

P = 0.07

SOFA ˃2 (CR ˃ 1.9) o GU ˂500/d

• We searched the following electronic databases:– Cochrane Injuries Group Specialised Register (17 October

2012)– the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The

Cochrane Library) (Issue 10, 2012)– MEDLINE (OvidSP) 1946 to October, Week 1, 2012– EMBASE (OvidSP) 1980 to 2012, Week 41– ISI Web of Science: Science Citation Index Expanded (1970

to October 2012)– ISI Web of Science: Conference Proceedings Citation Index-

Science (1990 to October 2012)– PubMed (October 2012)– National Research Register (2006, Issue 4)

• RCTs de coloides vs cristaloides en pacientes que requieren reemplazo de volumen

– Quemados, trauma, sepsis, cirugia

• Excluidos estudios crossover, embarazadas y neonatos

• 78 estudios elegibles; 70 con datos de mortalidad

• Principal resultado: Mortalidad**

• Inclusión:

– Hipotensión: PAS menor 90, PAM menor 60, ortost

– Hipoperfusión tisular o hipoxia:

• Al menos 2: ECG menor 12, piel moteada, GU menor 25 cc h, llenado capilar mayor 3 sec y lactato mayor 2, BUN mayor 56, FENA menor 1%

– Bajas presiones de llenado e IC

• Asociación entre mortalidad hosp y LEV en sepsis

• Retrospectivo, cohorte, 360 hosp USA, Nov 2005 a Dic 2010

• Mortalidad hospitalaria

• Falla renal aguda sin diálisis

• Estancia hospitalaria y en UCI

InclusionUCI + Sepsis + Vasopresor por2 dias + 3 dias de a.b +2 lt cristaloides

calculated as the total balanced fluid volume divided by the total crystalloid volume over the first 2 days

• Albumin Italian Outcome Sepsis

• Multicéntrico, aleatorizado, controlado

– 100 UCI Italia

• 300 cc Albumina 20% vs cristaloides hasta dia28 a alta de UCI

– Mantener albumina sérica por encima de 30 gr/L

– Coloides sintéticos no permitidos