LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN UCIAPOSGRADO CUIDADO CRITICO 2012

GENERALIDADES 60% del peso corporal en hombres y 50% en mujeres

esta constituido por agua Esta se distribuye en el compartimiento intra (2/3) y

extracelular (1/3) A su vez el agua extracelular se distribuye 25%

intravascular y 75% intersticialACP Manual of Critical Care Suhail Raoof et - al

DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL

REGULACION DEL AGUA CORPORAL El intercambio de lquidos entre los compartimientos

intra y extra celular depende no slo de la diferencia de osmolalidad sino del equilibrio entre las presiones hidrosttica y coloidosmtica El principal osmol extracelular lo constituye el sodio

y la glucosa Osmoles inefectivos como la urea que en condiciones

normales no afectan el equilibrio hdrico

REGULACION DEL AGUA CORPORAL TOTAL Principal

estmulo para ingestin es la sed determinada por el umbral osmolar del plasma en trminos medio de 295 mosm/kg

Para la eliminacin de agua el principal estmulo es

la Arginina Vasopresina (ADH) que se libera en respuesta a cambios en la tonicidad del lquido intravascular as como en el volumen circulante, las nuseas, stress, dolor, embarazo y algunos frmacos.

EQUILIBRIO HIDRICO Equilibrio entre entrada y salida

Entradas:

consumo de lquidos, alimentos oxidacin endgena Salidas: Piel: 400 a 800 ml/da. Fiebre: 0.2 ml/kg/hora/C (100 ml en 24 horas) Pulmn: 400 ml/ da Va urinaria: 1200 a 1500 ml/ da (50 ml/hora) Defecacin: 200 ml/da

u

REGULACION DEL AGUA CORPORAL

REGULACION DEL AGUA CORPORAL

FUERZAS DE STARLING Que determinan movimiento de agua y de iones

Presin hidrosttica: Lecho microcircualtorio 35

mmHg Presin osmtica: Molculas no difusibles (smosis). Se opone a la hidrosttica Presin onctica: Presin osmtica por las molculas de gran tamao (protenas, dextrn, poligelatinas) Promedio 27 mmHg

FUERZAS DE STARLIN

Venoso Arterial

PHC(3 0)Pr. Neg( 3)POI( 8)

POC (28)

POI(8)

P.Cap (10)

Intersticio

CALCULO DE LIQUIDOS EN UCIA REQUERIMIENTOS

BASALES + PERDIDAS INSENCIBLES + EXCRETA (ORINA, DRENAJES, HECES)

REQUERIMIENTOS BASALES 1 mL*Kg*24 hrs. Excreta urinaria 0.5 a 1 mL*Kg*24 hrs.

Perdidas insensibles constante *Kg*24hrs. Ver tabla

adjunta

CALCULO DE LIQUIDOS EN UCIA + 0.1 mL/Kg si ventilado

+0.1 mL/Kg si febril x cada grado > 38HOMBRE MUJER

< 60 AOS

X 0.6

X 0.5

> 60 AOS

X 0.5

X 0.45

CALCULO DE LIQUIDOS EN UCIA EL 100% DE LOS LIQUIDOS DEL PACIENTE SE

OBTIENE DE LA SUMA DE:

REQUERIMIETOS BASALES + EXCRETA URINARIA + PERDIDAS INSENSIBLES

SE REPONE DE 60% AL 70% EN 24 HORAS

LIQUIDOS TOTALES * 0.6 0.7 / 24 = # mL a pasar cada hora ( Considerar volumen de las infusiones, dilucin de medicamentos, bolos, formula enteral , as como los drenajes, las fistulas y perdidas fecales)

EJEMPLO Paciente sexo femenino de 65 aos, diabtica,

hipertensa, cursando con choque sptico secundario a neumona grave pesa 68 Kg ha estado persistentemente febril temperatura de 40 C en ventilacin mecnica, recibe formula enteral a 50 cc hora por 16 horas, norepinefrina a 10 cc hora, fentanyl a 16 cc hora y midazolam a 12 cc hora, ha presentado tres deposiciones diarreicas de 300 ml cada una y tiene funcin renal conservada, calcule los lquidos de la paciente.

SOLUCIONES CRISTALOIDES

SALINO FISIOLOGICO Solucin salina normal 0.9%

Contiene 154 mEq/L de Na y Cl Osmolaridad de 308 mOsm/L pH 5

Puede mezclarse con sangre

SALINO HIPERTONICO Volmen expandido mayor que infundido

Salida de agua de las clulas Riesgo de deshidratacin cerebral y mielinolisis

pontina Se recomienda Na srico < 160 mEq/L Osmolaridad srica < 350 mOsm/L

LACTATO DE RINGER Contiene:

Na 130 mEq/L Cl 109 mEq/L K 4 mEq/L

Ca 3mEq/L Lactato 28 mEq/L pH 6.5

Lactato es metabolizado a bicarbonato en hgado

DEXTROSADO AL 5% 278 mOsm/L

Cada litro 170 kcal Glucosa es metabolizada Puede diluir el suero y Cada 100 mL contiene 5

gramos de dextrosa Osmolaridad producir hiponatremia Puede producir acidosis lctica

PLASMALYTE Solucin multielectroltica

Osmoalridad 294 mOsm/L pH 6.5 a 8 Contiene: Na 140 mEq K 5 mEq Mg 3 mEq Cloro 98 mEq Acetato 27 mEq Gluconato 23 mEq Uso infrecuente

SOLUCIONES COLOIDES

Fraccin protica del plasma

Albmina 5%, 25% Starches Hetastarch 6%

Pentastarch 10% Dextran 40, 70 Gelatinas

Productos sanguneos Sustitutos sanguneos

REGLA DE WEIL

REGLA DE WEIL

Solucin

Na meq

K meq

Cl meq

Lactato meq

Dextrosa

pH

Osmolaridad

Indicaciones

Ventajas

Desventajas

Salino 0.9%

154

0

154

0

0

6.0

308

Reposicin Hdrica

Puede mezclarse con la sangre

Acidosis hipercloremica, edema perifrico,

Lactato Ringer

de

130

4

109

28

0

5.1

273

Reposicin hdrica

Lactato acta como bfer

Hiperkalemia, hemodilucin trastornos coagulacin,

y de

Salino hipertnico

513 - 1280

0

513 - 1280

0

0

5.5

1027 - 2400

Hiponatremia sintomtica

Bajos volmenes requeridos

Hipernatremia, hipercloremia, milinolisis pontina, hemorragia

Dextroxa 5%

140

5

98

0

50

4.0

252

hipoglicemia

Inefectiva como expansor de volumen

ACP Manual of Critical Care Suhail Raoof et - al

TRASTORNOS ELECTROLITICOS

SODIO

HIPONATREMIA Desorden bastante comn. < 134 meq/L.

Comn en UCI: Falla orgnica mltiple. Falta de regulacin por el paciente en la ingesta de agua. Medicaciones que alteran el estado hidroelectroltico.

PUNTOS IMPORTANTES

1: Cul es la osmolaridad srica? 2: Cul es el estado de la volemia? 3: Concentraciones de sodio, albmina y lpidos?

4: volumen urinario, osmolaridad y composicin electroltica?5: Medicaciones y fluidos que recibe el paciente?

6: Evidencia de enfermedad renal?7: Est el paciente edematoso?

HIPONATREMIA FORMULA DE OSMOLARIDAD:

2 (Na) + GLICEMIA / 18 + BUN /2.8

HIPONATREMIA Hiponatremia: Isotnica

Hipertnica. Hipotnica:Hipovolmica. Hipervolmica. Isovolmica.

HIPONATREMIA Hiponatremia isotnica: Grandes volmenes de soluciones isotnicas son retenidas en el LEC (glucosa, glicina).

No hay cambios transcelular de agua. Prostatectomas transuretrales: Irrigantes con manitol al 5%. Pseudohiponatremia:Hipertrigliceridemia severa. Hiperparaproteinemia severa. (>12-15 g/dl).

HIPONATREMIA Hiponatremia hipertnica: Infusin de volmenes hipertnicos (glucosa, manitol, glicina). Hiperglicemia no cetsica. Cambio de agua de LIC a LEC. Deshidratacin celular, disminucin de Na. Medir glicemia y drogas administradas. Glucosa aumenta 100 mg/dl = Decae Na 1.6 meq/L (glicemia afecta Na a partir de los 200-300 mg/dl).

HIPONATREMIA Hiponatremia hipotnica: La ms comn. Aumento del agua en LEC con disminucin de [Na]. Medicin del estado de volemia del paciente = Determinacin de la etiologa. Tres clases de hiponatremia hipotnica:Hipovolmica. Hipervolmica. Isovolmica.

HIPONATREMIA

HIPONATREMIA Hiponatremia hipovolmica hipotnica:

Osmolaridad baja.Reemplazo de prdida de plasma conteniente de NaCl con soluciones hipotnicas.

Ingesta fluidos hipotnicos ms efecto de ADH.Sed e hipotensin postural son los signos ms confiables. Mecanismos renales y no renales: Hemorragia, diarrea, vmito. Secuestro a tercer espacio. Rin perdedor de sal, diurticos (tiazidas), insuficiencia adrenal, diuresis osmtica (cuerpos cetnicos, manitol, glucosa).

HIPONATREMIA Hiponatremia hipovolmica hipotnica:

Aumento del Bun/creatinina. Orina hipertnica con Na bajo es reflejo de conservacin intensa de Na y agua. Niveles de cido rico elevados. Na urinario alto + osmolaridad urinaria normal = Rion perdedor de sal. Na urinario alto + Osmolaridad elevada = Insuficiencia adrenal primaria.

HIPONATREMIA Hiponatremia hipervolmica hipotnica:

Edema. Retencin de agua. Aumento en 12-15 L de agua corporal total. Causas no renales: Falla cardaca, cirrosis, falla heptica, sndrome nefrtico. Na urinario bajo (< 10 meq/L) = Causa extrarenal. Electrolitos urinarios y osmolaridad urinaria son ms variables en las causas renales

HIPONATREMIA Hiponatremia isovolmica hipotnica:

Existe aumento de lquido (3-4 litros). SIADH. Intoxicacin por agua. Inhabilidad para la eliminacin de exceso de agua (falla renal, esquizofrenia). Diurticos por aumento de ADH y natriuresis.

HIPONATREMIA SIADH:

Diagnstico de exclusin: Volemia normal. Funcin cardaca normal. Funcin renal normal. Funcin hormonal normal adrenal).

(hipotiroidismo

e

insuficiencia

Frecuentemente asociado a neoplasias malignas de pulmn. Infecciones de SNC, pulmonares, trauma.

HIPONATREMIA Cerebro perdedor de sal:

Eventos intracraneales. Ms comn: HSA. Liberacin de BNP: Na urinario elevado. cido rico bajo. Correccin de hiponatremia:Correccin de cido rico en SIADH. cido rico permanece bajo en cerebro perdedor de sal.

HIPONATREMIA < 125 meq/L: Cambios en la cognicin y funcin

motora. < 120 meq/L: Confusin y convulsiones. < 105 meq/L: Mortalidad del 50%. MCP: Debilidad, disartria, disfagia, coma, muerte. Factores de riesgo: Edad avanzada, menstruacin, hepatopata, neuropata, diurticos, alcoholismo.

HIPONATREMIA Tratamiento: Hipervolmica: Restriccin de sal y lquidos. Hipovolmica: Salina isotnica. Isovolmica: Restriccin de agua y tratar la causa. Sintomticos: Salina hipertnica Mejora de los sntomas parar y continuar con 0.5 meq/L/hora. Aumentos del 5% mejoran edema cerebral.

HIPONATREMIA

Na Infundido - Na Real / ACT + 1Cantidad de meq/ L de solucion Regla de tres Reponer mximo de 12 meq en 24 horas (0.5 meq/ hr) En paciente sintomtico 1 2 meq/ hora mejora edema cerebral

HIPERNATREMIA Na > 145 meq/L.

Mecanismos reguladores: ADH, sed, acceso a agua

libre. Pacientes sin acceso a agua libre: Ancianos, infantes, psiquitricos. Comn en la UCI (NPT sin acceso a agua libre/SSN sin agua libre). Quemaduras, fiebre, hipertermia: Deshidratacin.

HIPERNATREMIA Diurticos osmticos: Manitol, glucosa.

Carga

de sodio: Hiperaldosteronismo, salina hipertnica, terapia con NaHCO3, ingestin oral (causa rara). Kayexalato: Resina de intecambio inico en pared intestinal (Na-K). Diabetes inspida.

HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIA Hipernatremia teraputica:

Pacientes con TCE: Hiperosmolaridad disminuye PIC en edema cerebral. Aumento de FSC con osmolaridad de 320 mOsm/L.

HIPERNATREMIA Sntomas:

Sed. Nuseas. Vmitos. Agitacin. Estupor. Coma.

Inespecficos y pocas veces reconocibles.

HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIA TRATAMIENTO

Na Infundido - Na Real / ACT + 1 0.5 meq/ hora Maximo de 10 a 12 meq en 24 horas

HIPERNATREMIA

POTASIO

HIPOKALEMIA Prdidas obligatorias diarias: 5-15 meq/da en

paciente sanos. 95% de potasio total es intracelular. Tres causas principales: Prdidas excesivas, disminucin en la ingesta y redistribucin. < 3.5 meq/L: Dficit de 200-300 meq (5-10% de potasio total corporal). Hipokalemia + acidosis: Dficit importante total.

HIPOKALEMIA Potasio urinario, concentracin de cloro y estado cido

base. K urinario < 20 meq/L: Menor ingesta o mayor prdida gastrointestinal. Excrecin puede disminuir hasta < 10 meq/da. K urinario > 20 meq/L: Determinar estado cido base.

Acidosis: Acidosis tubular renal o cetoacidosis diabtica. Alcalosis: Cuantificar cloro.

10 meq/L: Exceso de mineralocorticoides hiperaldosteronismo, deplecin intravascular).

(Cushing,

HIPOKALEMIA Cambio extracelular a intracelular:

Insulina.

Alcalosis:Intercambio de H por K. Mayor resorcin de HCO3. K decae 0.1-0.4 meq/L por cada aumento en 0.1 del pH

HIPOKALEMIA

HIPOKALEMIA Tratamiento: Precaucin en pacientes con enfermedad renal, diabetes, en tratamiento con IECAS, AINES y diurticos ahorradores de potasio. Corregir hipomagnesemia. Acidosis: Correccin agrava la hipokalemia. Administracin agresiva de K. Se prefiere KHCO3. Administrar no ms de 40 meq/hora. En vena perifrica: Flebitis, necrosis en caso de extravasacin. Va central: Arritmias. No diluir en soluciones glicosiladas para evitar liberacin de insulina y empeoramiento de la hipokalemia.

HIPOKALEMIA Kcl al 10%

meq a reponer * horas que tarda la reposicin / 13.3 Igual al nmero de ampollas que se agregarn a la solucin

HIPERKALEMIA Disminucin de la excrecin:

80-90% de prdida de la funcin renal. Falla renal: Causa ms comn (acidosis y disminucin de la excrecin). Falla renal aguda: Potasio aumenta previo a BUN y creatinina. Rara vez aumenta ms de 0.5 meq/L/da con falla renal completa. Hipoaldestorenismo: Menor flujo tubular.

HIPERKALEMIA Valorar Na, Ca, Mg: Sus alteraciones potencian

efectos neuromusculares de la hiperkalemia. Extremidades inferiores primeramente afectadas. No se afectan: M. respiratorios, nervios craneanos y reflejos tendinosos. Arritmias: Lo ms severo. Vasodilatacin e inhibicin de Na-K ATPasa: Hipotensin.

HIPERKALEMIA

HIPERKALEMIA

HIPERKALEMIA

1): Detener todo el potasio. 2): Reponer volumen en paciente deshidratado. 3): Estabilizar funcin cardaca y neuromuscular

con Ca. 4): Inducir entrada intracelular de K. 5): Remover K de la circulacin.

HIPERKALEMIA

Ca: Estabiliza la polarizacin de la membrana. CaCl: 1-2 gramos IV (estabiliza rpidamente la

conduccin cardaca). Efectos de hasta dos horas con Ca. Precaucin en pacientes con digitales.

HIPERKALEMIA

Insulina:

10 unidades IV en bolo. Administrar 2-3 g de glucosa por cada unidad de insulina. Disminucin de K de 1 a 3 meq/L en minutos. Efectos duran horas.

HIPERKALEMIA B2 agonistas (efecto aditivo al de la insulina). Bicarbonato de sodio (inefectivo en hiperkalemia aguda). Paso de K extracelular a intracelular. Diurticos de asa: Paciente con buena funcin renal e

hiperkalemia moderada. Resinas de intercambio inico:

Cambios de Na por K en la pared intestinal. 50 mg = Disminucin de K en 0.5-1 meq/L. Asociada a sorbitol (20%) para prevenir constipacin. Ms efectivo intrarectal que oral.

HIPERKALEMIA

CALCIO

HIPERCALCEMIA Sintomas/signos Inespecficos: Ms comunes:

Neuromusculares: Letargia, agitacin, coma, fatiga, debilidad. Disminucin de motilidad intestinal:

Vmitos, nusea, dolor abdominal, constipacin.

Diuresis osmtica.

Sntomas no se correlacionan con los niveles de calcio sricos. QT truncado o PR prolongado. Hipertensin: > resistencia vascular. Pancreatitis, lcera pptica: Raras manifestaciones.

Sales de calcio y fosfato de calcio: Prurito, clculos renales, falla renal.

HIPERCALCEMIA Estados hiperproteinemicos (mieloma): Aumento del Ca

srico. Niveles de vitamina D. Calcio urinario: Alto en desrdenes hipercalcmicos no dependientes de PTH. PTH:

til solo cuando est elevada y la funcin renal normal. En falla renal moderada mejor medir la porcin amino de la PTH.

HIPERCALCEMIA Tratamiento: Expandir volumen circulante (reduce solo 1-3 mg/dl). Diurticos de ASA (4-5 mg/dl cada da): Mantener un gasto de 200ml/h. Calcitonina: Reduccin en un lapso de 4-6 horas significativamente. En combinacin con corticoides. 8 unidades IV o SC cada 12 horas. Tendencia a la taquifilaxis.

HIPERCALCEMIA Bifosfonatos: Ms potentes que la calcitonina. Inhiben la liberacin de Calcio. Especial uso en malignidades. Etidronato: 7.5 mg/kg/da en 250 ml en 4 horas por 3 das. Pamidronato: 60-90 mg en infusin para 2-4 horas. cido zoledrnico: 4 mg IV por 15 minutos. Corticoides: Hipercalcemia secundaria a altos niveles de calcitriol (sarcoidosis, linfoma). Inhiben la resorcin intestinal de calcio. Efectivos en intoxicacin por vitamina D. Fosfato: Unin al calcio en la luz intestinal hacindolo insoluble.

HIPOCALCEMIA Hipocalcemia leve es rara y asintomtica.

Hipocalcemia severa menos frecuente que la

hipercalcemia. Manifestaciones:

Parestesia, calambres y tetania. Signo de Trosseau. Signos de Chvostek. Convulsiones, papiledema, alucinaciones, confusin, depresin. Menor perfusin, contractilidad cardaca. Torsades de pointes.

TRATAMIENTO Tratamiento: Medir: K, Mg, vitamina D, PTH. Corregir alcalosis. Corregir hiperfosfatemia con secuestradores de fosfato. 10-20 ml de gluconato de calcio al 10% por va central en infusin lenta. Medidas seriadas de calcio srico. Anlogos de 1,25 dihidroxivitamina D en caso de falla renal o heptica. Diurticos tiazdicos para mayor resorcin tubular.

MAGNESIO

HIPERMAGNESEMIA

Regulado por epitelio intestinal y tubular renal. Administracin exgena. Insuficiencia renal.

Ileus. Catrticos con altos niveles de magnesio.

HIPERMAGNESEMIA Sntomas:

Hiporeflexia. Hipotensin. Somnolencia. Bloqueo cardaco. Parlisis.

> 4 mg/dL> 7 mg/dL > 7 mg/dL > 4 mg/dL

HIPERMAGNESEMIA Tratamiento:

Gluconato de calcio 1-2 gramos IV. Solucin salina isotnica. Diurticos de asa. Dilisis.

HIPOMAGNESEMIA Efectos neuromusculares y cardacos.

Alteracin mental, convulsiones, tremor, Chvostek,

Trosseau. Arritmias: Torsades de pointes. QT y PR prolongados y T largas y planas.

HIPOMAGNESEMIA

HIPOMAGNESEMIA Niveles sricos son inexactos. No se correlacionan con los sntomas. Reposicin oral: 0.5 mg/kg/da. Diarrea severa con empeoramiento de hipomagnesemia. Sulfato de magnesio 1-2 g IV en 2-3 minutos.

BIBLIOGRAFIA

Parrillo & Dellinger: Critical Care Medicine, 3rd ed. Copyright 2007 Mosby, An Imprint of Elsevier cap. 58 Suhail Raoof, et- al ACP Manual Of critical Care, Mc Graw Hill editorial, 2009 cap. 9 y 45 Richard H Sterns. Maintenance and replacement fluid therapy in adults Rose, BD, Post, TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, p. 441. Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 285-287. Fluid challenge revisitedJean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM; Max Harry Weil, MD, PhD, ScD (Hon), FCCM New Concepts in the Diagnosis and Fluid Treatment of Circulatory Shock, Thirteenth Annual Becton, Dickinson andCompany Oscar Schwidetsky Memorial Lecture Max H. Weil, MD, PhD., and Robert J. Henning, MD

GRACIAS