lo mejor de san antonio breast cancer symposium 2015

San Antonio Breast Cancer Symposium 2015

Cirugía en cáncer de mama

Dr. Julio Abuga@as Saba Cirugía de Mamas, Tejidos Blandos y Piel

INEN

Marzo, 2016

Lo mejor de

Reunión Conjunta

Sociedad Peruana de Oncología Médica Sociedad Peruana de Mastología

Early stage breast cancer: more or less. Year in review

ObjeTvo

• InvesTgar la asociación entre el ancho del margen y IBTR

• IdenTficar factores asociados con enfermedad residual después de re-‐escisión.

• Determinar los efectos de la re-‐escisión sobre IBTR en una cohorte nacional de base poblacional

Inclusión

• 2000 – 2009 • Age 18 – 75 • Cirugía de conservación • Cáncer infiltrante • Unilateral

• No cáncer previo • Tratado de acuerdo con las

guías DBCG

• Total 11,900 pacientes

Margen & IBTR

• Riesgo global de IBTR – 5 años: 2.4% – 9 años: 5.9%

Conclusión

• Riesgo incrementado de IBTR asociado con margen posiTvo

• No mejora el control local con márgenes negaTvos > 1 mm.

• Riesgo incrementado de IBTR asociado con enfermedad residual en la re-‐escisión

• La sobrevida global no fue afectada por cirugía repeTda.

Puntos clave

• Cirugía es tratamiento medieval en era molecular.

• Resultados de tratamiento de conservación están determinados por la biología de la enfermedad, la carga y la respuesta al tratamiento sistémico NO a extensión de cirugía.

• El objeTvo del cirujano es opTmizar la conservación de la mama y la axila.

Enfermedad cambiante y panorama de tratamiento…

“Más es mejor”

Cirugía radical @o. Único

“Mínimo requerido”

Para control efecTvo de enfermedad.

Cuidado Individualizado

• Presentación temprana – Menor carga de enf.

• Biología conduce @o. Sistémico – Trata enf sistémica, local y oculta

• Rol de la cirugía cambiante – Adaptada al riesgo, control local, estéTca

Menos cirugía es seguro

• Mortalidad por cáncer de mama está disminuyendo • UK 1987 – 2011 CRCUK 2015

– Mortalidad cayó de 42 a 24 /100,000

• USA 1987 – 2011 ACS 2015

– Mortalidad cayó de 33 a 21 /100,000

• A pesar de intervenciones quirúrgicas menos radicales

Conservación de mama – Deseable Presumiendo que la conservación dejará un resultado estéTco aceptable

• Conservación de mama (comparado con MT) resulta en*

– Menor morbilidad psicológica

– Menos ansiedad y depresión

– Mejora la imagen corporal, sexualidad y auto esTma

El problema con la conservación… Tasas de re-‐escisión hasta 40%

“El elefante en la sala”

Problemas con reintervención quirúrgica

• Pacientes

– CosméTca

– Riesgo incrementado de mastectomía

– Morbilidad ++

– Retraso para @o adyuvante

– Costos – socio económico

• Operador

– Tiempo adicional en sala

– Cuan segura es la re-‐escición?

– Cuándo y quién?

– Costos

Re-‐escición no es un tema únicamente Qx.

• Preoperatorio – Uso de cirugía oncoplásTca

– Localización: aguja vs isótopos

• Intraoperatorio – Rx pieza op.

– Evaluación de márgenes

• Posoperatorio – Definición de margen negaTvo

– No todos los márgenes posiTvos requieren escición

Diálogo de equipo

– Cirujano – Patólogo – Radiólogo – Oncólogo Médico

Afeitado de cavidad intraoperatorio, evaluación de margen

• Afeitado cavidad: re-‐escisión 10%

• Congelación: re-‐escisión 3%

• Se está evaluando nueva tecnología

Conservación de mama: tensiones

Si la conservación de la mama es deseable y segura

Cómo podemos facilitar más

conservación de mama?

Terapia neoadyuvante Potencial para facilitar la conservación de mama

Dilema del cirujano post QTN Dificultad en definir extensión y patrón de respuesta en imágenes

Cuándo está jusTficada la mastectomía en 2015?

• Rt previa mama/manto

• Localmente avanzado luego de NAT

• Inflamatorio??

• MulT-‐focal/céntrico no adecuado para OncoplásTca

• Elección del paciente

• Portadores de BRCA/Alto riesgo FH

RM detecta enfermedad oculta que no Tene importancia

Mastectomía bilateral* Sin importancia o muTlación?

• Mastectomía bilateral para cáncer de mama unilateral es sobretratamiento para la vasta mayoría.

• El beneficio en sobrevida a 20 años <1%* (al margen de la edad, estado de receptores o estado del primario).

• El mayor riesgo de muerte (o tratamiento para cáncer de mama adicional) es por el cáncer índice**

Qué esTmula mastectomía bilateral?: miedo e ignorancia

• Riesgos pobremente entendidos por el paciente y los profesionales de la salud.

• Riesgo contralateral sobreesTmado

• Riesgo infraesTmado de muerte/necesidad de mayor @o sistémico para recaídas a parTr del index

• Falla en considerar otros riesgos de salud/vida – Tabaquismo, IMC, edad, etc

Cuándo se jusTfica la mastectomía bilateral?

• Con cáncer de mama – Cáncer de mama bilat.

• 1-‐3% cánceres nuevos

– Historia pasada de RT • Manto para Hodgkins

– Cáncer lobular de mama • Bilateralidad cuesTonada

• Reducción de riesgo – Portadores de genes no afectados por cáncer.

– Hx familiar de alto riesgo

– Afectado pero alto riesgo para ca mama contralat. • FHx, RE neg, joven

ObjeTvo

• InvesTgar la asociación entre el ancho del margen y IBTR.

• IdenTficar factores asociados con enfermedad residual después de re-‐escisión.

• Determinar los efectos de la re-‐escisión sobre IBTR en una cohorte nacional de base poblacional.

Inclusión

• 2000 – 2009 • Age 18 – 75 • Cirugía de conservación • Cáncer infiltrante • Unilateral

• No cáncer previo • Tratado de acuerdo con las

guías DBCG

• Total 11,900 pacientes

Margen & IBTR

• Riesgo global de IBTR – 5 años: 2.4% – 9 años: 5.9%

Conclusión

• Riesgo incrementado de IBTR asociado con margen posiTvo.

• No mejora el control local con márgenes negaTvos > 1 mm.

• Riesgo incrementado de IBTR asociado con enfermedad residual en la re-‐escisión.

• La sobrevida global no fue afectada por cirugía repeTda.

Evolución del manejo de la axila en Cáncer de mama temprano

• Evolución significaTva en los úlTmos 30 años.

• Estándar establecido al final del siglo XIX.

• Se mantuvo por casi todo el siglo XX hasta que fue retado por RCT (NSABP B04).

• Grupo de pacientes con MT y MT+Rt y MR = sobrevida global.

Bp. Ganglio CenTnela: Explicaciones

• Incremento del número de pacientes con Cáncer de mama con axila negaTva (75%).

• Pacientes con axila negaTva no reciben beneficio terapéuTco pero si en riesgo de complicaciones.

• Necesidad de evitar morbilidad sin perder información de pronósTco guiaron el interés de desarrollar mapeo linfáTco y BGC.

Concepto de ganglio cenTnela

• Metástasis ganglionar sigue progresión ordenada.

• GC es/son los primeros en contener metástasis.

• BG(s)C pueden predecir con seguridad compromiso axilar.

• Concepto original: “Cada área Tene un ganglio específico de drenaje”.

• Concepto actual: “El drenaje de la mama es órgano específico”. La mama, en general, drena a un/unos ganglios.

Manejo de la axila clínicamente negaTva y cenTnela negaTvo

• NSABP-‐32 • Desarrollo reciente y tendencias en BpGC.

– Significado clínico y manejo de mets. oculta en GC.

– Uso extendido de BGC en ptes. Seleccionados con axila clínica neg. y GC(s) posiTvo incluyendo micromets.

– Incrementando el uso de BGC en Neoadyuvancia.

Significado clínico de metástasis oculta en GC

• NSABP-‐32

– GC con IHQ reduce TFN en 35%

– 16% de pacientes primariamente GC-‐ fueron a DRA.

– En pts. con mets. Oculta no hubo diferencia significaTva en la OS o DFS entre BGC y BGC+DRA.

Manejo de axila clínica negaTva y GC +

• ACOSOG Z0011 – Descripción y hallazgos

– Impacto del número de ganglios axilares resecados por pacientes con ESBC (NCDB).

– IBCSG 23-‐01: igual sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global.

– AMAROS: Rt no es inferior a Qx. DFS y OS sin diferencia. Menos linfedema con RT.

Manejo de la axila en pacientes tratados con Qt neoadyuvante

• Qt neoady. Disminuye el estadio de los ganglios axilares en 20-‐40% de los pacientes.

• Tasas mayores (>50%) en pacientes HER2+ con Qt+AnT HER2.

• Potencial disminución de la extensión de la cirugía axilar con BGC.

Disminución de la extensión de la Qx axilar con NeoQt

• Concepto aplicable a pacientes con cáncer de mama “operable” (cT1-‐3 N0 – cN1).

• La mayoría de datos sobre el desempeño de BGC antes o después de QTN han sido obtenidos en pacientes con Ca de mama “operable”.

• La facTbilidad y seguridad de BGC después de QTN es cuesTonable en pacientes con CMLA (T4, cN2, IBC).

Evaluación clínica de la axila antes de QTN

• Ecogra|a de la axila con FNA de ganglios indeterminados/sospechosos: – Simple, mínimamente invasiva. – Puede proveer información clínica muy úTl (evita BGC, demuestra

quimiosensibilidad directa).

• BGC antes de QTN es controversia.

BGC luego de QTN. Meta análisis de estudios mulTcéntricos y Inst. únicas

• 24 estudios • 1779 pacientes • IdenTficación 63 – 100%

– EsTmado agrupado 89.6%

• Falso negaTvo 0 – 33% – EsTmado agrupado 8.4%

• Conclusión: BGC es herramienta confiable para planear el tratamiento luego de QTN

Manejo quirúrgico de la axila. Qué podemos esperar en la próxima década?

• Expansión del uso únicamente de BGC en pacientes con BGC + después de QTN.

• Incorporación de nuevas técnicas para mapeo linfáTco (ej. Trazadores magnéTcos) con potencial para eliminar los coloides radioacTvos.

• Incrementar el rol de la biología vs anatomía para opTmización del tratamiento locoregional

• Potencial para eliminar completamente BGC con el uso de regímenes de QTN más acTvos y/o apropiada selección de pacientes (imágenes/biomarcadores).

Conclusiones

• Uso de BGC únicamente es el estándar para el manejo axilar cuando los GsC son negaTvos.

• BGC está usándose de manera creciente en pacientes seleccionados con GsC posiTvo y luego de QTN para pacientes adecuadamente seleccionados.

• Rt axilar ha emergido como una alternaTva a la DRA en pacientes con GsC posiTvos minimizando las secuelas del tratamiento.

• Los conceptos de reducción de los roles de Rt y la DRA en pacientes con respuesta ganglionar a la QTN están siendo explorados en estudios clínicos.

ML1. The contribuTon of NSABP clinical trials to the management of early breast cancer. Wolmark N

• NSABP medio siglo de estudios clínicos para encontrar la terapia ópTma en pacientes con EBC. Estos estudios consTtuyen una compilación bien documentada del desarrollo de teorías biológicas. Tributo a cien mil mujeres.

• ’70s (B04, B06): las fallas en el @o. Son por micrmets.

• ’75 Qt adyuvante (L_PAM oral) en N+ podría prolongar significaTvamente la sobrevida libre de enfermedad. Este estudio y el del grupo italiano en 1976 (CMF) lanzaron una iniciaTva que hasta ahora es importante (Incremento de la DFS a 10 años de 30 a 75% en N+ entre el ‘73-‐05).


• ’88 programa de Qt preop. (B18, B27) estableció la asociación de pCR y mejor sobrevida. Los resultados fueron clave para que la FDA considerara la aprobación acelerada sobre la base de un marcador como la pCR.

• El efecto beneficioso de añadir tmx a QT en N+ fue en 1981 (B09). Se realizó un esfuerzo concertado para definir el punto de corte en ER cuanTtaTvo que podría ser pronósTco y predicTvo. Aunque este esfuerzo fue improducTvo, sirvió como precursor y es�mulo para el panel de score de recurrencia de 21 genes.


• El B14 (82-‐88) confirmó que tmx fue beneficioso en N-‐ ER+ en pre y pos menopausia.

• El B20 mostró que la adición de Qt a tmx fue superior que tmx solo.

• El B14 y B20 sirvieron de validación para el panel de score de recurrencia de 21 genes (2004) y a la fecha esta prueba ha sido realizada en 550,000 N-‐ ER+ para determinar si Qt podría ser omiTda. Como resultado el uso total de Qt en USA se ha reducido significaTvamente.


• Quizá el resultado más dramáTco en 50 años de historia fue el obtenido por el B31 cuando se añadió trastuzumab a Qt en N+ Her2+. El análisis inicial del B31 junto con el North Central N9831 mostró un hazard raTo de 0.48 y un incremento absoluto de 18% en DFS (2005). Estos resultados fueron calificados como los precursores de un abordaje completamente alterado para el tratamiento del cáncer de mama por un exuberante editorialista que aún podría probar estar en lo correcto. Simbólicamente se inició la edad de la terapia blanco de aberraciones genéTcas en adyuvancia.

www.sabcs.org

• Click en pestaña: – SABCS 2015 Resources

• Muchas Gracias por su atención.

• jabuga@[email protected]

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