management of hyperglycemic in type 2 diabetes

ADA-EASD: Manejo de la hiperglucemia en DM: Tratamiento centrado en el paciente

1. CONOCIMIENTOS ACTUALES:

• Epidemiología e impacto.

• Relación control de la glucemia VS. resultados.• Visión general de la enfermedad de.

2. TRATAMIENTOS ANTIHIPERGLUCEMIANTES• Objetivos glucemia• Opciones terapéuticas

- Estilo de vida.- Medicamentos no insulinas- Insulinas.

• Escala en el tratamiento- Inicio con antidiabéticos orales. - Doble terapia.- Triple terapia.- Insulinización.

4. OTRAS CONSIDERACIONES:•Edad.•Peso.•Sexo/raza/diferencias geneticas.•Comorbilidades: Enfermedad coronaria, fallo cardiaco, insuficiencia renal, hepatopatía, hipoglucemias.

5. FUTURO


ADA-EASD: Manejo de la hiperglucemia EN DM: Tratamiento centrado en el paciente

1. CONOCIMIENTOS:

• Epidemiología e impacto:

• El aumento de la DM tipo 2 es exclusivamente a expensas del

incremento de la obesidad (occidentalización).

• El gasto consecuencia de las complicaciones es importante.

• Es primera causa en Enfermedad Cardiovascular, I. Renal,

Amputaciones, Ceguera y Hospitalizaciones.

• Se cree está detrás de algunos tumores, complicaciones psiquiatricas

graves, artrosis rápidamente evolucionadas, hepatopatía, deterioro

cognitivo acelerado.

1. CONOCIMIENTOS:

• Control de la glucemia vs. resultados• Estudio UKPDS:

• Objetivo tratamiento en Hb A1c 7%, grupo control 7,9%.• Disminuyen claramente las complicaciones micro (neuro,

nefro, retina). • Cardiovasculares no diferencias. • 10 años después se mantienen los efectos micro y mejora

cardiovascular.• Mortalidad a corto plazo no diferencias si a 10 años que

disminuye la mortalidad por todas las causas.


1. CONOCIMIENTOS:

• Control de la glucemia vs. resultados• Metanálisis resumen reciente: disminución de 1% de HbA1c

disminuye 15% la posibilidad de infarto, ACVA, muerte por otras causas.

• Estudio ACCORD, ADVANCE, VADT (2008): • Objetivo tratamiento en Hb A1c <6%, <6,5%, <6%. • ACCORD disminuyen claramente las complicaciones micro

(neuro, nefro, retina), Cardiovasculares no diferencias, aumenta la mortalidad 22%.

• ADVANCE, VADT 10 años después se mantienen los efectos micro y mejora disminuyen claramente las complicaciones micro (neuro, nefro, retina), Cardiovasculares y mortalidad no diferencias.


1. CONOCIMIENTOS

• Visión general de la enfermedad de DM2

•La causa clave es la disminución de actividad de células beta de páncreas.•Papel clave del glucagon en el hígado, glucogenoslisis.•Dos nuevos actores GLP-1 y GIP (causa o consecuencia).•Obesidad = resistencia insulina.•Utilización de glucosa periférica.•Ojo papel ácidos grasos, oxidación hepática.



TRATAMIENTOS ANTIHIPERGLUCEMIANTES• Objetivos de glucemia

•Ideal:•HbA1c<7.0%, Glucemia en ayunas 150-160mg/dL, Pre-prandial <130mg/dL, Post-prandial <180mg/dL

•Objetivos agresivos: •Pacientes jovenes, reciente comienzo, factores cardiovasculares inexistentes, no comorbilidad, no interacciones, no riesgo de hipoglucemias•HbA1c< 6,5%


TRATAMIENTOS ANTIHIPERGLUCEMIANTES• Objetivos de glucemia

•Objetivos menos agresivos:•Pacientes ancianos, escasa esperanza de vida, comorbilidad, interacciones, riesgo de hipoglucemias•HbA1c 7,5-8%

•La Calve es Individualizar•Los estándar de calidad son HbA1c< 7%

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3. TERAPIA ANTIHIPERGLUCEMIANTE

-Peso

- Dieta

- Estilo de vida activo



•Estilo de vida• Obesidad: disminución de 5- 10% de peso control ideal.• Individualizado.• Dieta rica en fibra, pobre en grasa y rica en pescado

fresco.• Ejercicio ideal 150 minutos/semana.• Ejercicios de flexibilidad y aeróbicos según tolerancia.• Diabetes de reciente comienzo con HbA1c<7,5%

intentar 3- 6 meses solo con dieta/ejercicio físico.


3. TERAPIA ANTIHIPERGLUCEMIANTE•Objetivo:

• Evitar la cetoacidosis.• Evitar las complicaciones de la hierglucemia

mantenida.• Mejorar la calidad de vida.

•Metformina• Disminuye la producción de glucosa hepática• Riesgo cardiovascular +/-• No hipoglucemias, no relación con peso.• Contraindicado acidosis lactica, insuficiencia renal,

contrastes, alcohol.• Barato y ultimo estudio eficaz CVD.


3. TERAPIA ANTIHIPERGLUCEMIANTE•Secretagogos/ sulfonilureas

• Hipoglucemias y aumento de peso.• Baratos.• Agotan páncreas.• Riesgo cardiovascular demostrado ACCORD,

ADVANCE.•TZDs

• Disminuye producción hepática de glucosa, favorece uso en periferia.

• Hipoglucemias +/-, Aumento de peso, edemas• Riesgo cardiovascular aumentado.• Aumentan riesgo de fractura.• Cancer de vejiga.


3. TERAPIA ANTIHIPERGLUCEMIANTE•Agonistas GLP-1

• Disminuyen glucagón, aumenta insulina, disminuye apetito, disminuye peso

• Provoca nauseas, vomitos, pancreatitis.•Inhibidores DPP-4

• Efecto GIP, GLP-1• No alteran peso, bien tolerados

•Acarbosa: disminuye absorción glucosa•Colesevelam: secuestra ácidos biliares, efectos gastro-intestinales•Bromocriptina•Pralintidine•Insulina

3. TERAPIA ANTIHIPERGLUCEMIANTEInsulina

HipoglucemiaAumento de pesoIdeal lo más proximo a 24 horas por evitar hipoglucemias nocturnasNPHAnalogos Basales ( lispro, glargina, detemir)Analogos rápidos (lispro, aspart, glusilina)Mezclas



Insulina


3.TRATAMIENTO ANTIHIPERGLUCEMIANTE

•Escalonamiento

Primero Metformina

•Salvo glucemias medias 300- 350 mg/dL que comenzaríamos con

isnulina.

•Siempre valorar Hipoglucemias, relación con el peso, efectos

secundarios, interacciones.

•Recordad “no respondedor”= “no adherencia”

•TZDs puede ser una buena opción.

•Pensar en coste-efectividad.

•Triple terapia HbA1c 8,5% y edad elevada.


3.TRATAMIENTO ANTIHIPERGLUCEMIANTE

•Insulinización

Siempre reticencia

•Inicio 0,1 U.I./Kg a 0,4 U.I. /Kg

•Comienzo con basal.

•Monitorización de hipoglucemias.

•>180 mg/dL post-prandial insulina rápida.

•Prefijada aumenta peso y riesgo de hipoglucemias.

•Con metfomina e incluso con secretagogos, cuidado hipoglucemias y

aumento de peso

•Pioglitazona disminuye las necesidades de insulina.


4. OTRAS CONSIDERACIONES.

•Edad

•Peso

•Sexo/raza/diferencias genéticas

•Comorbilidades: Enfermedad coronaria, fallo

cardiaco, insuficiencia renal, hepático, hipoglucemias.



4. OTRAS CONSIDERACIONES

Edad: personas mayores-Reduce la calidad de vida- Mayor carga CVD- FGR reducido- Riesgo por polimedicación, comorbilidad, caídas, fracturas osteoporoticas- Más probabilidad de hipoglucemia

-Menor ambición en el objetivo terapéutico-HbA1c< 7.5-8-0% si no se logra un objetivo ambicioso-Lo más importante es la seguridad del paciente



Peso- 80% de DM2 son obesos o tiene sobrepeso.- Estilo de vida muy importante- Metformina- Análogos de GLP1- ¿ Cirugía bariátrica? - Considerar LADA en pacientes delgados.



•Sexo/etnia/raza/ diferencias genéticas

-MODY & otras diabetes.- Latinos: más resistencia a la insulina- Asiáticos del este: mas disfunción de celulas betas- En funcion del género puede conducir a ciertas preocupaciones ( e.g. perdida de masa ósea de TDZs)



Comorbilidades

Enfermedad coronaria

Fallo cardiaco

Insuficiencia renal

Insuficiencia hepatica

Hipoglucemia


- Metformina: beneficio Cardiovascular (UKPDS)- Evitar hipoglucemias- Desconocido efecto Su e isquemia- Desconocido Pioglitazona y disminución de CVD eventos



Comorbilidades


Fallo cardiaco

Insuficiencia renal


Hipoglucemia


- Metformina: puede usarse a no ser insuficiencia severa-Evitar TZDs

4. OTRAS CONSIDERACIONESComorbilidades


Fallo cardiaco

Insuficiencia renal


Hipoglucemia


-Incremento el riesgo de hipoglucemia-Metformina & acidosis láctica

- US: stop SCr≥1.5 ( 1.4 mujeres)-UK: disminuir dosis GFR< 45& stop GFR< 30

-Precaucion con Sulfonilureas- DPP4 : La mayoría necesitan ajuste de dosis-Evitar exenatide si GFR<30

4. OTRAS CONSIDERACIONESComorbilidades


Fallo cardiaco

Insuficiencia renal

Insuficiencia hepática:

Hipoglucemia

La mayoria de los fcos. No están probados en ins. Hepatica-Pioglitazona favorece la esteatosis-La insulina es la mejor opción cuando hay inss. Severa.



Comorbilidades


Fallo cardiaco

Insuficiencia renal

Insuficiencia hepática

Hipoglucemia


-Nuevas preocupaciones respecto a una mayor mortalidad- Elección adecuada del tratamiento para personas propensas a las hipoglucemias

5. FUTURO

FARMACOGENETICAMINIMIZAR EL RIESGO CARDIOVASCULARANTICUERPOS MONOCLONALESCELULAS MADREFARMACOS SEMANALES….



• Objetivo terapéuticos debe ser individualizado

•Dieta, ejercicio y educación diabetológica debe ser individualizada

• Metformina como primer escalón de tratamiento ( a no ser que sea

contraindicado)

• Después de metformina: terapia combinada con 1 ó 2

ADOS/inyectables; minimizar efectos secundarios

• La mayoría de los pacientes requerirán insulina sola o en combinación

con otras terapias

• Todas las decisiones deben ser tomadas con el paciente en función de

sus preferencias, necesidades y valores

GRACIAS

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