manejo de aspiracion intratable
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MANEJO DE
ASPIRACION
INTRATABLEDR. ALAN BURGOS PÁEZ
RESIDENTE PRIMER AÑO ORL Y CCC
Neumonía por aspiración. Mayor comorbilidad
ASPIRACION
Secuela de disfunción en la deglución
IDENTIFICACION DE ASPIRACION
Sospecha clínica
Causa de enfermedad primaria
Alteracion neurológica usualmente enmascara sintomatología
Sintomas variados. Desde perdida de peso hasta Neumonía recurrente
Uno de los mas comunes: Secreción excesiva traqueal postquirúrgico traqueotomia
DIAGNOSTICO
Neumonía por aspiración
Neumonía recurrente
causa desconocida
“broncorrea” después de
traqueotomia
Tos, asfixia al comer
Disfagia y tiempo
prolongado al comer
Perdida de peso
ETIOLOGIA
Disfunción neuromuscular
Esclerosis lateral amiotrofica
Infarto cerebralPerdida de
procesamiento central
Esclerosis Múltiple
Perdida de fuerza faringea
PACIENTES EN ALTO RIESGO DE MUERTE
O NEUMONIA POR ASPIRACION
INFARTO O DAÑO CEREBRAL
ENFERMEDAD DE PARKINSON
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
DEFICIT DE PARES CRANEALES (IX y X)
Cirugías que remueven, modifican o denervan estructuras de la
cavidad oral y faringe, pueden causar aspiración
Estenosis u incluso obliteración
Aspiración puede continuar a largo plazo
FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION
Ubicación caudal de la laringe en mamíferos, es factor de
riesgo para aspiración durante la deglución, a menos que el bolo
se mueva rápidamente y pase la glotis cerrada.
Cierre inadecuado de la glotis permite el paso al bolo.
Neumonía por aspiración, es el resultado final de
disfunción laringofaringea
CIERRE GLOTICO
Inmediato al deglutir
Previene la entrada de alimento y materiales en árbol
traqueobronquial
Facilita el desarrollo de presión de aire subglotico, critico
para deglución efectiva
Ocurre rápido (25 milisegundos de duración), reflejo
desencadenado por presencia de bolo alimenticio en faringe
Falla en cierre glótico, resulta de daño neurológico central o periférico y causa aspiración significativa
Aspiración, comúnmente asociada a:
Parálisis cordalCierre glótico inadecuado
Laringectomiacon daño
neurologico
Afectación a pares
craneales
RELAJACION DE ESFINTER
ESOFAGICO SUPERIOR
Relajación del Musculo cricofaringeo (APERTURA)
Facilita entrada de faringe a esófago
Se dilata inmediatamente en respuesta a elevación laringea
Falla en apertura del esfínter resulta de relajación inadecuada
cricofaringea o inadecuada elevación laringea, con
retención del bolo y subsecuente aspiración.
TRAQUEOTOMIA Y ASPIRACION
Sasaki et al. Observo perdida del reflejo de cierre glótico en prescencia de traqueotomía
Eibling y Gross, evidencia de presión subglotica elevada durante la deglución. Colocacion de valva expiratoria en tubo de traqueostomia mejora presión
Muz et al, Dettelbach et al y Stackler et al, independientemente encontraron que la colocación de valvulaexpiratoria para hablar en tubo de traqueostomia disminuyo o elimino la aspiración durante la deglución en algunos pacientes.
Conectar o valvular el tubo de traqueotomía debe considerarse como paso inicial en el manejo de disfagia.
PERDIDA SENSITIVA
Aviv et al. Pacientes con infarto, anormalidades en sensación
faríngea y supraglotica
Se introdujo un fibrolaringoscopio con un canal para irrigar aire y
cuantificar la sensación faríngea.
Perdida sensitiva, Se relaciona con infarto
Pacientes con laringe sin sensibilidad, considerar separación
anatómica de via aérea de tracto digestivo.
EVALUACION DEL PACIENTE
CON ASPIRACION
Historia clínica
Exploración física
Laringe y faringe
Endoscopio flexible a la deglución. (FEES)
Tinción azul se administra vía oral
Trago de bario. Método tradicional para valorar
disfagia, demostrara si existe aspiración
TOMA DE DESICIONES
Efecto clínico de aspiración varia en cada pacientes
Reserva pulmonar,
Nivel de actividad
Enfermedad de base
MANEJO INICIAL
NO QUIRURGICO
Nada por via oral
Alimentacion por via gastrostomía o tubo
nasogástrico
Manejo de falla respiratoria y ERGE
Valoracion de estado pulmonar
Traqueotomia. Inflar globo de canula
Limpieza diaria, trago de bario o fluoroscopia
STENT laríngeo
Función de Válvula del habla
espiratoria
La válvula se abre para permitir
la inspiración, pero se cierra
inmediatamente para desviar
el aire inspirado a través de la
laringe, lo que permite la
vocalización.
El uso de esta válvula reduce la
aspiración para algunos
pacientes con traqueotomía
VALVULA DE TUBO DE
TRAQUEOSTOMIA
Cuando la decanulacion es imposible, se puede utilizar una valvula
espiratoria
Esta estrategia fallara si la canula es muy larga o el globo no
ha sido desinflado completamente
Paciente debe de espirar por la canula
Debe de realizarse como prueba,: Ocluir con un dedo la canula
antes de la colocación de la valvula de espiración.
Otras estrategias no quirurgicas
Modificación en dieta
Técnicas de compensación
Asesoria por patólogo del habla que maneje desordenes de la
deglución
Estas maniobras pueden valorarse con FEES o Bario
OPCIONES QUIRURGICAS
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
TECNICAS DE ALIMENTACION ALTERNAS
REMOCION O COLOCACION DE VALVA EN CANULA
REDUCCION DE REFLUJO GASTROFARINGEO
REDUCCION DE SALIVACION
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS COMPLEMENTARIOS
MEDIALIZACION DE CUERDA VOCAL
SUSPENSION LARINGEA
MIOTOMIA CRICOFARINGEA
ESOFAGOSTOMIA CERVICAL
TRAQUEOTOMIA
CIERRE PARCIAL SUPRAGLOTICO
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEFINITIVOS
STENT LARINGEO
LARINGECTOMIA TOTAL
CIERRE GLOTICO
DESVIACION TRAQUEOESOFAGICA
SEPARACION LARINGOTRAQUEAL
PROCEDIMIENTOS PARA MEJORAR
CIERRE GLOTICO
Aumento de cuerda vocal con esponja de gel foam, dermis
acelular, grasa u otros materiales
Medializacion de cuerda vocal
Inyeccion de Gel foam en cuerda vocal verdadera, provee mejoría
por aprox. 6b semanas.
Medializacion permanente, con distintas sustancias, que aun están
en estudio,
Medializacion de cuerda vocal con tiroplastia para paralisispermantente de cuerda vocal es la técnica mas utilizada.
Puede utilizarse protesis, rotación de cartilago aritenoideo o
combinación de ambas.
TIROPLASTIA DE MEDIALIZACION
Anestesia local con sedación
Vista endoscópica de laringe durante el procedimiento
Incisión transversa en piel y disección subpericondrial para exponer ala ipsilateral del cartílago tiroideo
Realizar Ventana de 4 mm x 8 mm en el umbral superior a nivel de la cuerda vocal verdadera
Preservar al menos 3 mm de ancho inferior
Comprobar la localización insertando agujas en cuerda vocal verdadera a través de cartílago tiroideo
Colocación de prótesis de posterior a anterior con un máximo de medialización de 4-7 mm
MIOTOMIA CRICOFARINGEA Considerada como standard
en muchos procedimientos
ORL para reducción de
segmento faringoesofagico
Evidencia radiográfica
División de fibras musculares cricofaringea
Una bujía debe ser colocado dentro de la
luz para facilitar la identificación de las
fibras.
La incisión se realiza lo mas posterior posible
CIERRE PARCIAL SUPRAGLOTICO
Reduce la aspiración manteniendo una apertura para la fonación
Descrita primera vez por Biller et al y modificada por Sato y
Nakashima.
Procedimiento difícil, selección de casos difícil, probablemente útil
en poca cantidad de pacientes.
COMPLCIACIONES DE
SEPARACION LARINGOTRAQUEAL
COMPLICACION SIGNOS TRATAMIENTO
Fistula traqueocutanea del
muñón cerrado
Drenaje de saliva en estoma
traqueal
Prevención con cierre
meticuloso del muñón,
antibióticos prequirurgicos, discontinuar dieta oral,
reoperar si persiste
Infección de herida
Eritema y edema de la piel,
drenaje purulento de la
herida
Prevenir con drenaje de
herida postquirúrgico,
Antibióticos prequriurgicos. Abrir y drenar
Problemas con intubación
oralIntentos inefectivos
Prevenir con educación a
médicos respecto a cambios
anatómicos.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
DEFINITIVOS
Enfermedad neurológica devastante
Laringe no funcionante
No se espera recuperación
Separan la via aérea de digestiva
STENT LARINGEO. Puede permanecer por 2-3 meses
Considerar procedimiento
definitivo
Laringectomia total o glosectomía total
La eficacia depende de la experiencia del cirujano
Usualmente inaceptable
Valorar en enfermedad neurológica
SEPARACION TRAQUEOESOFAGICA
Y LARINGOTRAQUEAL
Lindeman en 1975. Uso en aspiración intratable
Tráquea dividida y porción proximal anastomosada con esófago
anterior, segmento distal traído hacia piel.
1 año después, Lindeman, describe procedimiento mas sencillo, El
muñon proximal de traque fue cerrado en lugar de coloco en
esófago.
Relativamente fácil, puede ser realizado después de traqueostomia
Es teóricamente reversible
Se ha vuelto un estándar en muchas instituciones
STENT de
Eliachar
Mantenido en
posición sobre
la canula de
traqueostomia
PROCEDIMIENTO DE LINDEMAN
Segmento de tráquea proximal
se anastomosa a esófago
anterior
Tráquea distal se sutura a piel
Separacion laringotraqueal
Se divide la traquea, Muñon
proximal se cierra en 2
capas
Porcion distal de la traque se
sutura en piel
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE
ASPIRACION