manejo de sepsis y shock séptico 2008
DESCRIPTION
Revision de la Guia de Sobreviviendo a la Sepsis 2008TRANSCRIPT
Dr. Josef Vallejos Acevedo, Medico Intensivista del Hospital Arzobispo Loayza, Lima - Perú
surviving sepsis campaign guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2008
Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T,
Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker
MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and
the SSC Management Guidelines Committee.
Crit Care Med. 2008 Vol. 36, No. 1 Intensive Care Med (2008) 34:17–60
available online:
www.springerlink.com
www.sccm.org www.sepsisforum.com
Organizaciones Implicadas
American Association of Critical Care
American College of Chest Physicians
American College of Emergency Physicians
American Thoracic Society
Australian and New Zealand Intensive Care Society
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
European Society of Intensive Care Medicine
European Respiratory Society
International Sepsis Forum
Society of Critical Care Medicine
Surgical Infection Society
Definiciones actuales
En 1991: American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM), realizaron la Conferencia de Consenso en Sepsis.
En 2001, Conferencia Internacional de Definiciones.
Respuesta Inflamatoria Sistémica
Temperatura > 38° o < 36° grados
Frecuencia cardiaca
> 90 lpm.
Frecuencia respiratoria >20 lpm o
PaCO2 < 32 mmHg.
Leucocitos >12 000/ml o <4000 /ml, o >10% Abast.
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134
Sepsis: definición
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134
Sepsis severa
Sepsis
HIPOPERFUSION
SEPSIS SEVERA
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134
Shock Séptico
Hipotensión e hipoperfusión
Refractaria a volumen y necesita
vasopresores
SHOCK SEPTICO
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134
RIVERS, E. NGUYEN, B. HAVSTAD, S .
EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE
TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC
SHOCK: THE NEW ENGLAND JOURNAL OF
MEDICINE. 2001. VOL 345. NUM 19. 1368-1376 P.P.
Early Goal Therapy
Rivers, E. Nguyen, B. Havstad, S. Early Goal-
Directed Therapy in the Treatment of Severe
Sepsis and Septic Shock: The New England
Journal of Medicine. 2001. Vol 345. Num 19.
1368-1376 p.p.
Early Goal
Campaña Mundial: Sobreviviendo a la Sepsis
Fase 1 Barcelona declaration
Fase 2 Evidence based guidelines
Fase 3 Implementation and education
Calidad de la evidencia
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
A) Resucitación Inicial: < 6 h
Iniciar a todo paciente con: HIPOTENSION ó
LACTATO > 4 mmol/l
No retrasar ingreso a UCI.
Grado ( 1C )
Objetivo: (1C)
PVC: 8 -12
mmHg.
PAM: ≥ 65
mmHg.
Flujo Urinario:
≥ 0.5 ml/kg/h
SvO2: ≥ 70%
(central) ó ≥ 65 % (mixta)
A) Resucitación Inicial: < 6 h
Objetivo NO LOGRADO:
Considerar agregar fluidos
Lograr un Hto > 30%
Infusión de dobutamina
Si esta en VM, entonces lograr PVC de 12 – 15 mmHg.
(2c)
A) Resucitación Inicial: < 6 h
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
B) Diagnóstico:
Idealmente cultivos antes de administrar ATB en diferentes accesos venosos.
Estudio de desfocalización de la sepsis.
(1c)
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
C) Antibióticos
Iniciar a la 1era hora post cultivo (1B)
Elección según patrones de suceptibilidad acorde a cada unidad Hospitalaria. (1B)
Reevaluar en 48 -72 horas. Monoterapia idealmente. Duración de 7 – 10 dias. (1D)
Pseudomona, utilizar hasta 2 ATB (2D)
Terapia empírica en neutropenia (2D)
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
D) Fuentes de Infección
Foco de infección controlable: Abceso, necrosis infectada, vía endovenosa infectada.
Foco infeccioso abdominal: Tto Quirúrgico inmediatamente a la Resucitación inicial.
Remover vías endovenosas tan pronto se tenga otras.
( 1C )
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Fluido terapia
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
E) Fluido terapia:
Puede ser Coloides ó Cristaloides. (1B)
Retos en 30 min:
Cristaloides = 500 – 1000 cc
Coloides = 300 – 500 cc
BHE no es de utilidad para tipificar las necesidades de resucitación. (1C)
Figure 2, page 206, reproduced with permission from Choi PT, Yip G, Quinonez L, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation:
A systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200–210
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
Vasopresores
Mantener PAM > 65
NOREPINEFRINA y DOPAMINA son de primera linea. (1C)
No usar epinefrina, fenilefrina o vasopresina como vasopresor inicial. (2D)
No usar Dopamina como nefroprotector. (1A)
Vasopresina en aquellos con “Shock Refractario” infusion de 0.01-0.04 uni/min. (1D)
Cateter arterial idealmente en todos los que usen vasopresores. (1D)
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
G) Inotrópicos
DOBUTAMINA:
Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con vasopresores cuando no se cuantifica GC. (1C)
No incrementar el índice cardiaco a valores supranormales. (1B)
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Corticoides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
H) Corticoides
No responde a fluido y vasopresores = Corticoides.
HIDROCORTISONA: 200 – 300 mg/d x 7d. (2C)
Fludrocortizona a dosis 50mg VO (2C)
Hidrocortizona > 300 mg/día no usar. (1A)
Corticoides en ausencia de shock no usar (1D)
No se recomienda el test de estimulación ACTH (2B)
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
I) Proteina C Activada (PCArh)
Solo usar cuando hay alto riesgo de muerte APACHE II > 25 ó MODS. (2C)
Con APACHE II < 20, no usar PCArh (1A)
35
30
25
20
15
10
5
0
30.8%
24.7%
Placebo
(n-840)
Drotrecogin alfa
(activated) (n=850)
6.1% absolute reduction in
mortality
2-sided p-value 0.005
Adjusted relative risk reduction 19.4%
Increase in odds of survival 38.1%
Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human
activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
J) Productos Sanguíneos
Ya resuelta la Hipoperfusión se debe transfundir GR si la Hb es < 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl (1B)
No usar eritropoyetina
No usar PFC, salvo sangrado.
Tranfundir plaquetas solo si < 5000, si hay más de 50000 no se recomienda. (2B)
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
K) Ventilación Mecánica: ALI/ARDS
Evitar uso de volúmenes y presión plateau altas: vol. corriente: < 6ml/kg (1B) y P plateau: < 30 cmH2O (1C)
Hipercapnea permisiva.
Mantener un minimo de PEEP para evitar colapso.
Posición prona, Cabecera a 45°.
Iniciar cuando antes Protocolo de Destete. (1A)
No usar cateter S-G rutinarios en paciente con ALI/ARDS (1A)
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
L) Sedación
Indicación según protocolos de sedación, la graduación es según escalas.
Puede ser intermitentes o continua. (1B)
Evitar el uso de Bloqueadores Neuromusculares. (1B)
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
M) Control de la Glucosa
Objetivo: Glucosa < 150 mg/dl
Monitorizar: c/ 1 – 2 horas al inicio
Monitorizar: c/4 h , ya regulada la glucosa (2C)
Control de glicemia e iniciar protocolo de nutrición enteral. (2C)
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
N) Soporte Dialítico
Se puede usar: Hemofiltración Veno-venosa Continua ó Hemodialisis Intermitente. (2B)
Solo usar cuando pH < 7.15 (1B)
O) Bicarbonato y acidosis
Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial
b) Diagnóstico
c) Antibióticos
d) Fuentes de infección
e) Líquidos
f) Vasopresores
g) Inotrópicos
h) Esteroides
i) Proteína C activada
j) Productos sanguíneos
k) Ventilación Mecánica
l) Sedación
m) Glicemia
n) Soporte Dialítico
o) Bicarbonato
p) Profilaxis TVP
q) Ulceras de estrés
r) Limitación esfuerzos
s) Consideraciones pediátricas
Otros
P) Profilaxis para TVP (1A) HNF o HBPM a dosis bajas
Medias compresoras y NO usar vendajes de MMII.
Q) Profilaxis úlceras de estrés (1A) Con anti H2, es de elección, superior antiácidos de barrera.
R) Limitación de esfuerzos (1D) Debe ser discutido con familiares
si no las hacen,
las hago Yo…
Preguntas…?
Gracias