manifestaciones oculares no infecciosas en pacientes infectados con vih prof. adj. dr. marcelo...
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Manifestaciones oculares no infecciosas en pacientes
infectados con VIH
Prof. Adj. Dr. Marcelo GallarretaOftalmología Privada
8th. Word STI/AIDS Congress40th IUSTI World General Assembly
14th Pan American Congress of Sexually Trasmitted Diseases
Diciembre 2-5, Punta del Este, Uruguay
Clasificación
De acuerdo al área de afectación las dividiremos en:
Anexos
Segmento anterior
Segmento posterior
Orbitarias
Neurooftalmológicas
Mediada por drogas
ANEXOS
La afectación de los anexos es común en los pacientes infectados por HIV
Dentro de las manifestaciones no infecciosas encontramos:
• Sarcoma de Kaposi
• Carcinoma de células escamosas/neoplasia conjuntival intraepitelial
• Linfoma cutáneo
• Microvasculopatía conjuntival
• Tricomegalia/hipertricosis
Sarcoma de Kaposi
Tumor muy vascularizado
Puede afectar tanto piel como mucosas
Afecta al 25 % de los infectados por HIV, el
5 % en sus anexos oculares
Las lesiones palpebrales pueden ocurrir en el
párpado superior o inferior simulando un
chalazion
Las lesiones de la conjuntiva pueden verse en
cualquier sector, con más frecuencia en el fondo
de saco inferior, se pueden enmascarar con
hemorragia subconjuntival
TratamientoLesiones palpebrales:
La radioterapia es efectiva pero es
costosa y se asocia a perdida de pestañas,
irritación de la piel y conjuntivitis .
Una alternativa es tratar las lesiones solitarias
de los párpados con crioterapia o quimioterapia
intralesional. La escisión puede realizarse pero
es complicada por el sangrado del tumor.
TratamientoLesiones conjuntivales:
Responden a la crioterapia y quimioterapia
intralesional.
Son más complicadas de escindir que las
lesiones palpebrales, la angiografía
fluoresceínica puede ser útil para delimitar
una zona segura de 2 mm en las márgenes
tumorales en caso de extracción.
Las recurrencias de estos tumores de
conjuntiva y párpados son comunes.
Carcinoma de células escamosas
Los ptes. infectados con HIV tienen un riesgo
mayor de desarrollar carcinoma de células
escamosas en conjuntiva o párpados
posiblemente asociado a la infección con
papiloma virus humano ( HPV ) .
El tratamiento consiste en la escición amplia
del tumor con margen de seguridad.
Linfoma cutaneo
El linfoma más frecuente en estos enfermos es
el No Hodkin y desarrolla un mayor grado de
malignidad.
El tratamiento indicado es la radioterapia
local.
TricomegaliaLa tricomegalia adquirida o la hipertricosis de
la pestañas ocurre en las etapas tardías de la
infección por VIH .
La causa se desconoce, la elevación de los
títulos virales, toxicidad de las drogas y
nutrición pobre han sido implicadas.
Las pestañas excesivamente largas deben ser
cortadas si interfieren con el uso de lentes o
por razones cosméticas
Microvasculopatía conjuntivalMuchos ptes. infectados con HIV desarrollan
cambios microvasculares que incluyen
dilatación vascular segmentaria,estrechamiento
y formación de microaneurismas.
Estos cambios son más evidentes en el limbo
inferior y se correlacionan con la afectación
microvascular de la retina.
Las teorías de la afectación incluyen el
aumento de la viscosidad plasmática ,
deposición de complejos inmunes, e infección
del microendotelio vascular.
Manifestaciones en el segmento anterior de infectados por VIH
• Queratoconjuntivitis seca
• Iridociclitis
• Glaucoma de ángulo cerrado
Queratoconjuntivitis secaEn un 10 a 20 % de los infectados se
diagnostica un ojo seco, típicamente en las
etapas tardías.
La causa es compleja, probablemente está
generada por la destrucción de las glándulas
lagrimales y la infección directa del virus del
HIV en la conjuntiva.
La exposición corneal por el lagoftalmos y la
disminución de la tasa de parpadeo por la
afectación neurológica empeoran la
queratopatía.
IridociclitisLa iridociclitis moderada es frecuente en estos
enfermos secundaria, por lo general a retinitis
viral por CMV, HSV, HZV.
En algunos casos sin embargo pueden verse
severas iridociclitis causadas por el uso de
drogas para el tratamiento de infecciones
oportunistas como rifabutin rifabutin y cidofovir. cidofovir.
El tratamiento es eliminar el germen o en elEl tratamiento es eliminar el germen o en el
caso de etiología por drogas disminuír la dosiscaso de etiología por drogas disminuír la dosis
o la eventual suspención de la droga.o la eventual suspención de la droga.
Glaucoma de ángulo cerrado
Ha sido descrito en asociación con el
síndrome de efusión uveal en ptes HIV
positivos.
La causa es desconocida
Los mióticos empeoran esta condición y las
iridotomías tienen un pobre efecto.
El tratamiento incluye cicloplegia, corticoides
tópicos, y si es necesario drenaje del fluído
supracoroideo.
MANIFESTACIONES EN EL SEGMENTO POSTERIOR
MICROVASCULOPATIA RETINIANA
LINFOMA INTRAOCULAR
OCLUSION ARTERIAL O VENOSA
Microvasculopatía retinianaOcurre en un 50 % de los infectados con HIV
Las manifestaciones más comunes son
exudados algodonosos, aunque hemorragias
intrarretinianas, microaneurismas, y menos
frecuentemente isquemia retiniana pueden
verse.
Con la excepción de la isquemia retiniana los
demás hallazgos son transitorios.
Todas las formas de microvasculopatía
retiniana aumentan en frecuencia en las etapas
más avanzadas de la enfermedad.
La patogenia tiene que ver con el aumento de
la viscocidad plasmática, el depósito de
complejos inmunes en las paredes vasculares,
y la infección directa del endotelio por el HIV.
La microvasculopatía es asintomática, pero
puede jugar un rol en la patogenia progresiva
del n. Optico, anomalías del ERG, pérdida de
la visión de color, sensibilidad de contraste y
campo visual.
Linfoma intraocular
Existe un mayor riesgo de desarrollar
Linfoma No Hodkin en estos enfermos.
La frecuencia es muy baja.
En los casos descritos están compuestos
principalmente por células B.
El tratamiento incluye radiación y quimioterapia.
Oclusión arterial o venosa
La oclusión de los vasos largos de la retina
ocurre en un 1% de los ptes con SIDA y es
más común en los severamente
inmunodeprimidos.
Las venas se afectan más frecuentemente que
las arterias.
La causa es probablemente la misma
involucrada en la afectación microvascular.
Manifestaciones orbitarias no infecciosas de pacientes
afectados con HIVLos linfomas intraorbitarios son poco
comunes.
Otros eventos descritos son Sarcoma de
Kaposi, Seudotumor inflamatorio, Miositis,
Granuloma eosinofílico.
El linfoma y sarcoma de Kaposi se tratan con
radiación y quimioterapia.
Manifestaciones neurooftalmologicas de la
infeccion por HIVLas manifestaciones neurooftalmológicas
ocurren en el 10 al 15 % de los ptes.
infectados con HIV.
Los hallazgos más comunes son edema del
nervio óptico, por papiledema o neuritis,
atrofia inespecífica del nervio óptico, parálisis
de los pares craneanos, especialmente el VI,
anomalías oculomotoras, como nistagmo,
parálisis internucleares y defectos del campo.
Virtualmente cualquier infección o proceso
neoplásico puede producir los cambios
antedichos, dentro de los procesos no
infecciosos o primarios priman el linfoma
meníngeo o parenquimatoso; encefalopatías
difusas por infección directa del HIV pueden
causar estos procesos.
Tratamiento: radiación y quimioterapia en el
caso de de linfoma, y ATB específica para los
gérmenes causales ( infecciones secundarias)
.
MEDIADA POR DROGASRifabutin y cidofovir se asocian con uveítis e
hipotensión intraocular.
Didanosin a altas dosis genera hipertrofia del
EPR, acompañada de disminución de la
función de la retina.
Ganciclovir y aciclovir generan un síndrome
de inclusiones en el epitelio corneal llamado
“lipidosis corneal”.
Atovaquone puede causar queratopatía.
Todos estos efectos son dosis dependientes y
reversibles menos la cicatrización del EPR.
Muchas Gracias