manual de exodoncia....farma ii

7/29/2019 Manual de Exodoncia....Farma II

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

AREA MEDICO QUIRURGICA

UNIDAD DE CIRUGIA

MANUAL DE EXODONCIA

Autor:Doctor Roberto Valdeavellano Pinot

Profesor Principal de Ciruga

Actualizado y Revisado por el Dr. Hctor Alberto Cordn OrellanaAo 2,005


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INTRODUCCION

El presente manual est destinado al estudiante de Odontologa que inicia su

prctica de Exodoncia y cubre nicamente los aspectos relacionados con la tcnica

operatoria.

Se han omitido todos aquellos relacionados con la evaluacin sistmica y fsica

del paciente, as como el examen clnico del mismo, ya que stos son tratados muy

adecuadamente en varios textos que estn al alcance del estudiante. As mismo, no se

discute ningn aspecto de anestesia local, pues ya existe un manual bastante completo

que trata todo lo relacionado con la misma. En referencia al instrumental, tambin

existe un manual publicado hace algn tiempo.Las complicaciones de la Exodoncia de carcter ms general como son las

infecciones, hemorragia, fracturas seas, etc., sern tratadas ms adelante en lo que

vendr a ser un segundo volumen del presente.

La ausencia de un texto que trate las tcnicas de Exodoncia de una manera

global, fue lo que inspir la elaboracin de este manual, en el cual se han tratado de

abordar los diferentes aspectos de Exodoncia respetando todas aquellas tcnicas que

estn fundamentadas sobre slidos principios cientficos y mecnicos. No se ha tratado

de imponer ningn tipo de tcnica, sino ms de dar una orientacin que permita que la

Exodoncia sea practicada sobre slidas bases de tica y conciencia profesional.

Se ha tratado de enfatizar con cierto detalle la mecnica de los pasos quirrgicos,

lo cual podra considerarse que va en detrimento del conocimiento terico, cientfico y

bsico que es esencial para una prctica clnica correcta. Como ya se explico antes, los

aspectos fundamentales de la clnica como lo es el conocimiento del paciente mismo, o

ya fueron tratados en otros textos o bien son tratados en conjunto con otras disciplinas

odontolgicas.

Roberto Valdeavellano Pinot


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LA EXTRACCION DENTAL

La Extraccin Dental es seguramente el primer procedimiento odontolgico

efectuado por el hombre. Documentos histricos que se remontan a la era pre-cristiana,

nos revelan procedimientos y equipo destinado para tal fin, lo cual no es de extraar por

cuanto el dolor denario ha acompaado al ser humano desde la poca pre-histrica. No

fue sin embargo, sino hasta mediados del siglo pasado cuando la ciencia mdica en

particular la ciencia odontolgica principiaron a dar a la extraccin dentaria el valor

quirrgico que le corresponde.

En efecto, ste ltimo concepto es comprensible si se tiene en cuenta que la

avulsin de un diente de su alveolo implica establecer una solucin de continuidad en

los tejidos y por consiguiente dejar establecida una herida abierta que como cualquier

otra herida est sujeta a las tensiones, presiones y contaminaciones del medio donde se

encuentra. Adems de esto, el procedimiento para efectuarla conlleva necesariamente a

un trauma quirrgico sobre tejidos vivos que debe minimizarse en lo posible haciendo

uso del conocimiento, la tcnica y la destreza necesarias.

FACTORES QUE DEBEN CONSIDERARSE PREVIOS A LA EXODONCIA:

1. Indicacin para hacer extraccin, donde influyen factores:- Patolgicos- Econmicos- Psicolgicos

2. Evaluacin y examen fsico del paciente:- Historia mdica y dental anteriores- Control de signos vitales- Exmenes de laboratorio cuando sean necesarios

3. Examen radiogrfico de la pieza a extraerse:- Imagen representada en su totalidad- Estructuras vecinas visibles y bien definidas

4. Control del dolor y la ansiedad:- Uso de tcnicas de anestesia local adecuadas- Uso de sedacin cuando sea necesario


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INDICACIONES DE LA EXTRACCIN:

Puede considerarse para extraccin cualquier pieza dental que no sea ltimo

dentro del mecanismo masticatorio normal o venga a detrimento del mismo.

1. En condiciones pulpares patolgicas, ya sea agudas o crnicas, en aquellos casosen que no sea practicable la endodoncia. As mismo en aquellas piezas que no

puedan ser restaurables por procedimientos operatorios, an cuando unacondicin pulpar patolgica no sea demostrable.

2. En condiciones periodontales agudas o crnicas, que no sean tratablesperiodontalmente,

3. Efectos traumticos en un a pieza dental o su alveolo, que sobrepasen laposibilidad de reparacin. Fracturas dentarias y seas.

4. Piezas dentales includas o supernumerarias.5. Cuando por razones ortodnticas est indicada la extraccin de dientes

eruptados, parcialmente eruptados o retenidos. Aqu se incluyen dientes en mala

posicin o terceras molares que no tengan antagonista.

6. Consideraciones protsicas pueden requerir la extraccin de uno o ms dientespara asegurar el diseo o la estabilidad de una prtesis.

7. En ocasiones las consideraciones estticas pueden trascender aquellos factorespuramente funcionales e indicar la extraccin de un diente.

8. En condiciones patolgicas que envuelvan una o ms piezas dentales o cuyotratamiento requiera la extraccin de una o ms piezas. Ejemplo: quistes,tumores, osteomielitis, necrosis, etc.

9. En piezas dentales que se encuentran en el campo de radiacin teraputica encasos de cancer en la boca o sus estructuras, en determinadas circunstancias.

CONTRA-INDICACIONES DE LA EXODONCIA:

Se puede afirmar que no existe una contra-indicacin absoluta en exodoncia.

Puede afirmarse sin embargo, que existen condiciones tanto locales como generales que

pueden contra-indicar una extraccin en un momento dado, debiendo tomarse las

precauciones y medidas previas que el caso demande. Debe tenerse en cuenta que en

estos casos, no slo la extraccin por s misma, sino tambin la anestesia usada, pueden


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desencadenar una complicacin tanto de alguna condicin sistmica como local pre-

existentes.

CONTRA INDICACIONES LOCALES:

En su mayor parte estn asociadas con infecciones y en un menor grado con

radio-terapia.

1- Infeccin aguda:Recordando el principio que removiendo la causa de controla el mal, la

extraccin de una pieza dental responsable de una infeccin, no slo est

indicada, sino es una necesidad. Sin embargo, antes de proceder a ello deben

considerarse varios factores, que son:

1. Debe evitarse la diseminacin de la infeccin, para lo cual debe prescribirseel antibitico de eleccin previamente, de manera que en el momento de la

extraccin exista un nivel sanguneo suficiente del mismo, que pueda

controlar una complicacin.

Si se trata de un absceso de origen dentario, puede proceder en la misma

forma, adicionando al procedimiento la incisin y el drenaje de la coleccin

purulenta, pues no es necesariamente cierto que el alveolo de extraccin

constituya la mejor fuente de drenaje, la mayor parte de las veces el absceso

se forma fuera de los lmites anatmicos del alveolo.

2. Obtener una anestesia adecuada. Esto no siempre es fcil, ya que no se puedeni se debe inyectar la solucin anestsica en el rea afectada. En todos los

casos debe usarse la anestesia por bloqueo troncular, siempre que esto sea

posible. An as es necesario en ocasiones reforzar la anestesia local con

alguna tcnica y sedacin.

3. En casos de pericoronaritis, especialmente en terceros molares, debenconsiderarse otros factores, como son la presencia o ausencia de trismos, la

presencia de linfo-adenopata regional y la dificultad del procedimiento que

puede requerir odonto-seccin y osi-seccin. En estos casos es preferible

tratar la condicin con antibioterapia, irrigacin y lavado local y

enjuagatorios calientes, antes de proceder a la ciruga. En casos leves, puede

procederse a la extraccin utilizando siempre la antibioterapia necesaria para

mantener niveles sanguneos del antibitico durante el acto quirrgico.


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4. En casos de gingivo-estomatitis ulcero-necrtica aguda, debe procedersesiempre a controlar la fase de la enfermedad antes de efectuar cualquier

extraccin.

2- En caso de maxilares tratados con radio-terapia por malignidad, la extraccin deuna pieza dental puede producir la condicin conocida como osteo-radio-

necrosis debido a la prdida de la irrigacin sangunea al tejido seo. Casos

semejantes es mejor tratarlos conservadoramente, pero es evidente que lo mejor

es prevenirlos, para lo cual existen tcnicas adecuadas que no necesariamente

implican la extraccin de piezas dentales.

CONTRA-INDICACIONES SISTEMICAS:

Cualquier enfermedad sistmica o trastorno de funcin orgnica puede

complicar o complicarse con una extraccin dentaria, sin embargo, en ningn caso

constituye una contraindicacin absoluta. Aquellas enfermedades sistmicas ms

frecuentemente encontradas y que constituyen contraindicaciones relativas son:

1- Diabetes no controlada, puede sobrevenir infeccin y ausencia decicatrizacin.

2- Enfermedad cardiaca en general, usualmente requiere consulta con elmdico. Usualmente un paciente con post-infarto no debe ser sujeto a

ningn tipo de ciruga por un perodo de 6 meses.

3- Discrasias sanguneas en general, requieren de una preparacinprevia dependiendo de la enfermedad antes de efectuar una

extraccin.

4- Enfermedades debilitantes hacen de los enfermos que las padecenriegos pobres para exodoncia y requieren de atencin especial.

5- Enfermedad de Addison o cualquier deficiencia esteroidea sonriesgos sumamente graves que requieren de tratamiento esteroideo

previo a cualquier exodoncia.

6- Fiebre de origen indeterminado es una contraindicacin mientras nose determine su origen. Debe descartarse la posibilidad de una

endocarditis bacterial sub-aguda o fiebre reumtica.

7- Nefritis de cualquier tipo indica una preparacin previa a exodoncia.8- El embarazo sin complicaciones no presenta ningn problema para

exodoncia, sin embargo, es recomendable evitar cualquier exodoncia


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en el primer trimestre y en el ltimo. El perodo de menstruacin no

constituye una contraindicacin especfica, aunque es preferible no

programar ninguna exodoncia electiva en este perodo debido a la

estabilidad nerviosa reducida y a una mayor tendencia a la

hemorragia en todos los tejidos.

9- La senilidad es una contraindicacin relativa, que requiere un mayorcuidado para superar cualquier respuesta fisiolgica deficiente y un

balance negativo de nitrgeno prolongado.

10-Las psicosis y las neurosis reflejan una inestabilidad nerviosa quepuede complicar la exodoncia.

INSTRUMENTAL EN EXODONCIA Y CIRUGIA ORAL

La cantidad de instrumental y su variedad depender de la prctica quirrgica del

odontlogo. En todo caso en la prctica general deber contarse con un equipo mnimo

que permita atender no solamente casos de exodoncia, sino tambin las complicaciones

que pueden surgir de la misma y desde luego el instrumental necesario para hacer

aquellos casos de ciruga dento-alveolar que estn en el campo y la experiencia del

prctico general.

Mientras ms simple y uniformizado sea el instrumental en una prctica dada,

mayores ventajas se obtienen en el uso del mismo, por una parte no se pierde tiempo

buscando el instrumento deseado en una batera grande de instrumentos y por la otra es

ms econmico. Debe tenerse cuidado de adquirir equipo e instrumental muy

sofisticado sin estar ampliamente comprobada su calidad y utilidad, muchas veces se

adquieren instrumentos que no llegan ni siguiera a usarse.

Existe desde luego una gran variacin en gustos individuales por determinados

instrumentos y por las tcnicas que demandan instrumentos especializados, esto es

notorio especialmente en el instrumental de exodoncia, tanto en frceps como

elevadores. En todo caso es recomendable que el principiante se inicie con un equipo

bsico y se familiarice con el, antes de considerar la adquisicin de nuevos

instrumentos.

A continuacin se detalla el instrumental bsico para exodoncia, con los frceps

y elevadores que por muchos aos se ha comprobado su eficiencia, se incluyen adems

otros ejemplos de frceps y elevadores para conocimiento e ilustracin del estudiante.


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FORCEPS (tipo americano convencional) usados en la Facultad de Odontologa de la

Universidad de San Carlos de Guatemala, 150 y 150A se diferencian nicamente porque

el 150A tiene sus puntas paralelas. Se utiliza para incisivos, caninos y premolares

superiores.


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Los frceps 151 y 151A, igualmente slo se diferencian por que el 151A tiene sus

puntas paralelas. Se usan para extraer incisivos, caninos y premolares inferiores. Estos

frceps tambin se denominan universales. Mide 18 cm de largo.


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Los frceps 99A y 99C se utilizan para la extraccin de incisivos superiores y caninos

superiores. La diferencia entre ambos estriba nicamente en el mango, que en el


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segundo nombrado es recto y ms largo, con el mismo puede desarrollarse ms fuerza,

especialmente en la extraccin de caninos, por lo que debe tenerse cuidado especial para

no fracturar la tabla externa sea.

Frceps 32, 32A, 65 y 286, se caracterizan por tener la punta accionante angulada y sus

extremos delgados, variando ligeramente en el ancho de la abrazadera. Por su forma

caracterstica se les denomina popularmente bayonetas. Se utilizan segn el ancho de

su punta para la extraccin de incisivos superiores y bicspides superiores, pero muy

especialmente para la extraccin de races en dientes que han perdido la corona o parte

de ella, ya que su punta permite abrazar fijamente la raz.


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Frceps 18L, 18R, 53R y 53L, estos estn diseados especialmente para la extraccin

de primeros y segundos molares superiores, como puede observarse en la figura de la

derecha tienen una punta lisa que corresponde a la raz lingual y otra punta conformada

para adaptarse a las races bucales de dichas piezas. La letra R significa que se usapara extraer las molares del lado derecho y la letra L para los molares del lado

izquierdo. La variacin entre los nmeros 18 y 53, estriba en el mango recto y la punta

angulada de los segundos, que permite ms acceso y desarrolla tambin fuerza de

extraccin.


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El Frceps 10S es semejante al 53, con la diferencia que sus dos puntas son acanaladas

lisas, por lo que se le considera universal para molares superiores. Es especialmente til

para la extraccin de terceros molares superiores que ya han hecho erupcin,

previamente lujadas con elevadores.

Los frceps 16 y 23, llamados popularmente cuernos por la forma caracterstica de

sus puntas accionantes, se utilizan para extraccin de primeros y segundos molares

inferiores que normalmente tienen sus races separadas, permitiendo que las puntas de

estos frceps penetren entre ellas, actuando como cuas dobles. La diferencia entre

ambos frceps reside nicamente en el mango, que el 23 lo tiene recto, lo cual

representa una ventaja pues puede ser usado por diestros y zurdos indistintamente y en

cualquier posicin del operador, mientras que el 16 exige que el operador se coloque

lateralmente y atrs del paciente.


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Frceps 16S, 39 y 40 estn especialmente diseados para exodoncia de piezas dentales

primarias y su longitud es de 14.5cm.

El frceps 16S tiene la misma forma que su homlogo para adultos y se usa para

extraer molares inferiores, lo mismo que el 40 y el 151S, este ltimo se usa tambin

para incisivos y caninos inferiores. El 39 y el 150S se usan para molares superiores y el

ltimo para incisivos y caninos.

Para conocimiento del estudiante, se ilustran algunos frceps de patrn europeo,

segn el diseo Ash. Como puede observarse la bisagra sobre la que giran las dos piezas

es diferente, lo cual tambin implica una tcnica un tanto diferente en lo que se refiere a

la relacin del frceps con las arcadas dentarias, como en la posicin del operador. En

todo caso comprendiendo su uso, son instrumentos que cumplen efectivamente su

funcin.

El frceps MD1 se usa para la extraccin de incisivos superiores, el MD2 para la

extraccin de molares superiores, el MD3 para extraccin de incisivos y caninos

inferiores y el MD4 para la extraccin de molares inferiores.

ELEVADORES:

Tanto los elevadores ms usados como su uso, indicaciones y aplicacin se

explican ms adelante en el Manual de Exodoncia.

TECNICAS DE EXODONCIA

Antes de proceder a la extraccin de una o ms piezas dentarias debe hacerse un

examen cuidadoso de los dientes a extraerse y de las estructuras de soporte, el cual

se completa satisfactoriamente a travs de:

1. Conocimiento de la Anatoma Dental.2. Roentgenogramas de estudio.3. Examen clnico:

3.1Corona de diente o dientes.3.2Tejidos y estructuras periodontales.

4. Carcter de hueso de soporte.Los objetivos del examen clnico y roentgenogrfico son:

A. Determinar la tcnica que debe usarse.


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B. Prever posibles complicaciones tcnicas.C. Explicar al paciente lo que se puede prever del procedimiento.Los componentes del examen comprender:

A- Examen del diente o dientes.Presencia de caries.

Abrasin

Obturaciones.

Coronas artificiales y soporte de prtesis.

Vitalidad y/o tratamiento de conductos radiculares.

Tamao y forma del diente.

Forma, tamao y nmero de races

Relacin del diente y races con los dientes y estructuras vecinas

B- Examen radiogrficoEsencial para completar el examen enumerado

Uso limitado o proscrito en clnicas asistenciales por razones econmicas, en

cuyo caso deben preverse las complicaciones.

C- Examen de los tejidos de soporte:Presencia de sarro, gingivitis marginal y enfermedad periodontal.

Presencia de ostetis u osteoesclerosis.

Relacin con tuberosidades, senos maxilares y conducto dentario inferior.

D- Edad del paciente.Conforme avanza la edad el hueso es mas denso y tanto hueso como dientes

son mas quebradizos. Adelgazamiento de la membrana periodontal.

E- Historia de extracciones anteriores:Experiencia de complicaciones traumticas, hemorragia o accidentes

sistmicos.

Explicar y asegurar al paciente de lo que se espera del procedimiento a

efectuarse.

Antes de proceder con la extraccin, deben tomarse las siguientes medidas:

1. En presencia de sarro, hacer una tartectoma de la pieza o piezas quedeben extraerse.

2. Idealmente, hacer que el paciente se enjuague con una solucinantisptica y en su defecto con agua pura (reducir bacteremia).


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TECNICA QUIRURGICA

Posicin del paciente:

1. cabeza, cuello y trax alineados en una misma lnea o plano.2. Angulacin de silln: 45 para extracciones inferiores. El plano oclusal

inferior paralelo al piso o en ngulo de 10 , 60 para extracciones superiores.

3. Altura del silln, el palo oclusal ligeramente por debajo del codo deloperador para extracciones inferiores, y por encima del mismo para

superiores.

Posicin del operador:

1. El cuerpo debe estar tan recto como sea posible. El peso del cuerpo debeestar bien distribuido en ambos pies. El brazo debe estar en relacin paralela

al trax y el codo ms cerca posible al ltimo.

2. Relacin con el paciente: a un lado y adelante del paciente para piezassuperiores. Atrs del paciente para piezas inferiores. A un lado del paciente

para piezas posteriores inferiores.

Posicin del operador y angulacin del silln para extracciones de piezas superiores.


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Posicin del operador y angulacin del silln para extraccin de piezas dentales

inferiores.

3. Empuadura o empalme del frceps de extraccin con la mano accionante,sea sta derecha o izquierda, la mano debe sujetar los extremos de los brazos

del frceps, de manera que las puntas de los mismos quedan casi cubiertos

por la empuadura o el empalme. Nunca debe sujetarse el frceps con el

empalme cerca de las puntas accionantes.


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4. Uso de la mano libre (izquierda o derecha): Retraccin de labios, carrillosy/o lengua al colocar el frceps. Guiar las puntas del frceps a su posicin en

la pieza que se va a extraer. Estabilizar la cabeza en las extracciones

superiores, sujetando las tablas bucales y labiales y el paladar con los dedos

ndice y pulgar, estimando al mismo tiempo la fuerza aplicada en el frceps.

Sujetando y estabilizando el maxilar inferior en las extracciones inferiores,

estimando y contrarrestando la fuerza de extraccin para proteger tanto el

hueso mandibular como las articulaciones temporomandibulares. Prevenir y

proteger posibles deslizamientos del frceps y especialmente de los

elevadores cuando stos son usados.

5. Visibilidad: En todo momento el operador debe estar en capacidad de poderobservar el rea operatoria con toda comodidad. Siempre debe asegurarse

una buena fuente de iluminacin.6. Preparacin del operador: Quitarse anillos y reloj de pulsera o pulseras.

Protegerse los ojos con anteojos, ya sean graduados o no. Lavarse las manos

cuidadosamente y usar guantes.


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7. Preparacin del paciente: Usar servilletas de tamao adecuado para protegerel pecho y hombros del paciente. Cuando se considere necesario usar campos

quirrgicos o gabachas que protejan toda la mitad superior del paciente.

TECNICA DE EXTRACION CON FORCEPS

Con el uso del frceps, las fuerzas aplicadas deben calcularse para:

A. Seccionar las fibras periodontales.B. Expandir el hueso de soporte.C. Movilizar y sacar el diente del alveolo.

Procedimiento tcnico:

1. Asegurar una buena anestesia.2. Desinsertar el ligamento periodontal de la pieza que se va a extraer tanto como

sea posible en sentido apical, para permitir que las puntas accionantes del

frceps puedan sujetar la raz lo ms apicalmente posible. Este procedimiento se

llama sindesmotoma y para efectuarlo puede usarse una hoja de bistur No. 12,

un elevador de periostio delgado, un elevador dentario recto y delgado o una

cureta periodontal.

3. Escoger el frceps adecuado para el diente que se va a extraer ( lo cual serexplicado adelante).

4. Colocar el eje largo de las puntas accionantes del frceps, paralelo al eje largodel diente que va a extraerse.

5. Las puntas accionantes del frceps deben colocarse en tejido radicular sano(cemento sano) y no en el esmalte de la corona.

6. Una vez colocado en posicin, el frceps debe sujetarse firmemente para evitardeslizamientos.

7. Evitar el contacto del frceps con las piezas vecinas.


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Aplicacin de las fuerzas de extraccin:

El diente debe ser primero movido y despus removido

A- Despus de colocar el frceps en posicin, debe hacersefuerza apical, de modo que las presiones ejercidas se

transfieran adecuadamente a la raz.

B- Adecuar las posiciones del paciente y del operador, demodo que cada fuerza aplicada sea bien controlada y

dirigida en el sentido preciso de direccin y magnitud.


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C- Aplicar las fuerzas lenta y deliberadamente en unadeterminada combinacin de direcciones en forma

simultnea.Con la posible excepcin de los cuatro incisivos inferiores donde la fuerza de

extraccin se ejerce por lo general nicamente en sentido bucolingual, en las

restantes piezas se debe usar dos fuerzas que son buco-lingual y de rotacin,

aplicando una en mayor o menor grado sobre la otra, dependiendo de la forma de

la raz del diente a extraerse. Dientes con races redondas o circulares requieren

ms fuerza de rotacin, mientas dientes multiradiculares requieren mas presin

buco-lingual, sin desestimar en una u otro caso el otro movimiento. A

continuacin se describe con detalle la fuerza de extraccin mas adecuada para

las diferentes piezas de acuerdo a la morfologa de sus races.

Dientes con races mas o menos redondas o cnicas:

En este caso estn los incisivos centrales superiores y las bicspides o

premolares inferiores. En ambos casos predomina la fuerza de rotacin sobre la


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fuerza buco-lingual. Sin embargo, ambos casos presentan ciertas diferencias

debido a su localizacin y calidad de tejidos de soporte.

Incisivo central superior:

Es posiblemente la pieza mas sencilla de extraer. Manteniendo la presin

apical, se aplica presin rotatoria hacia distal simultneamente con una ligera

presin buco-lingual. En esta forma se apreciar fcilmente la lujacin del diente

para sencilla extraccin. El frceps mas frecuentemente usado es el No. 150

cualquiera con puntas similares como el No. 10, el No. 286u otro semejante.

Premolares Inferiores:

Aunque las races son ms o menos redondas y cnicas, el hueso que las

recubre es grueso, casi cortical y poco flexible, por lo que las fuerzas deben ser

aplicadas cuidadosamente para evitar la fractura de la raz.

Esencialmente las fuerzas deben ser mas rotatorias, con un ligero

movimiento buco-lingual. Principalmente las puntas accionantes del frceps

deben colocarse lo ms profundamente posible en la raz, manteniendo la

presin apical constantemente, mientras se aplica la fuerza rotatoria y ligera

buco-lingual.


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La extraccin de las premolares inferiores nunca deben forzarse, sino

mas bien permitir que las mismas busquen su salida, por asi decirlo, antes de

precipitar la misma. El frceps utilizado es el No. 151.

Dientes con races con un dimetro buco-lingual mayor:

En este caso estn los incisivos inferiores y los caninos, tanto superiores

como inferiores, tambin pueden considerarse aqu generalmente las segundas

premolares superiores y los incisivos laterales superiores.

Incisivos inferiores:

La fuerza de extraccin es casi nicamente la buco-lingual. Puede

intentarse una ligera rotacin aunque generalmente es innecesaria. Como en

todos los casos el movimiento debe hacerse muy lentamente. Frceps No. 151 o

similar en sus puntas accionantes.

Incisivo lateral superior:

La forma de la raz, aunque ligeramente aplanada en sentido mesio-distal,

permite un mayor movimiento de rotacin que los anteriores inferiores. Sin

embargo, el movimiento que debe prevalecer es el buco-lingual. La extraccin se

efecta por lo general con facilidad con el frceps No. 150 u otro similar.

Caninos superiores e inferiores:

El dimetro buco-lingual de las races de los caninos es mayor que el

dimetro mesio-distal. Sin embargo, la raz generalmente bastante gruesa, sobre

todo en el canino superior, permite combinar el movimiento buco-lingual con un

cierto grado de movimiento rotatorio. El problema de la extraccin de los

caninos, especialmente de los superiores es la longitud de la raz y la estructura

sea bastante delgada en el aspecto labial, que puede ser fcilmente fracturada si

se precipitan los movimientos de lujacin; esto puede evitarse estimando la

fuerza de extraccin por medio del dedo ndice de la mano libre colocado sobre

la tabla externa. Cuando exista alguna presuncin de la posible fractura de la

tabla externa, es preferible hacer una extraccin de colgajo que en todo caso es

menor traumtica que una extraccin forzada. La extraccin de los caninos

superiores pueden hacerse con el frceps No. 150, el uso de frceps mas pesados

como el No. 10 o el No. 99A , aunque se recomiendan en caninos muy grandes,

no son convenientes pues se pierde bastante el control de la fuerza aplicada.

Los caninos inferiores se extraen con el frceps No. 151.


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Segunda premolar superior:

Esta pieza es generalmente uniradicular con la raz aplanada en sentido

mesio-dital. La fuerza de extraccin debe ser bien controlada para evitar la

fractura de la raz, poniendo mayor nfasis en el movimiento buco-lingual, pero

haciendo al mismo tiempo una cierta presin rotatoria muy cuidadosa a fin de

estirar y aflojar las fibras periodontales en ambos lados de la raz. El movimiento

buco-lingual debe tener una mayor tendencia hacia lo bucal. El frceps usado es

el No. 150.


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Dientes multiradiculares:

Para la extraccin de las piezas multiradiculares la presin rotatoria es

mnima y debe ser aplicada muy cautelosamente. Para lujar estas piezas son


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usadas fundamentalmente las presiones bucolinguales. Esto no quiere decir sin

embargo, que las fuerzas de rotacin deben ser menospreciadas en estos casos,

por el contrario pueden ser utilizadas dentro de los lmites que permita la

membrana periodontal de cada pieza dental, exactamente igual que en aquellas

piezas monoradiculares con races muy aplanadas en sentido mesio-distal.

Lo que debe mantenerse siempre presente es que las fuerzas deben ser

aplicadas simultneamente, cada una en su propia magnitud y de cada sucesiva

aplicacin de una presin deben exceder ligeramente a la precedente. Una

extraccin nunca debe precipitarse.

El diagrama demuestra como deben ser aplicadas las fuerzas en un diente

multiradicular o en un diente con la raz predominantemente plana. Al rotar la

pieza el lmite de la membrana periodontal, algunas fibras se aplastan contra la

pared sea, mientras otras se estiran; as cuando el diente se lleva hacia lo bucal

o lo lingual estas tensiones sobre las fibras periodontales se acentan, por lo que

es conveniente cambiar la direccin de la ligera fuerza rotatoria conforme se van

accionando los movimiento hacia bucal y lingual. En el diagrama, las flechas

gruesas indican los movimientos bucales y linguales mas acentuados, mientras

las delgadas, el ligero movimiento rotatorio que se aplica en cada presin. No

debe olvidarse que durante todo el procedimiento debe mantenerse una cierta

presin apical.


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En el caso de la primera premolar superior que tiene por lo general dos

races bastante delgadas, la fuerza de extraccin debe ser bastante controlada y

lenta para evitar la fractura de los pices, especialmente de la raz palatina que

siempre es mas difcil de extraer. En todo caso, los movimientos deben tender

mas hacia bucal, de modo que de fracturarse una raz, sta sea la bucal que

siempre es mas fcil de extraer. El frceps que se utiliza en esta pieza es el No.

150. En caso de fractura de esta races y que se comprometa la integridad de

tejidos blandos y duros, efectuar extraccin con elevacin de colgajo.

Las molares superiores tienen tres races bien desarrolladas,

particularmente la primera molar, que para muchos operadores es la pieza mas

difcil de lujar; de las tres races, la palatina es por lo general la ms larga y

gruesa. La extraccin de la primera y segunda molares superiores se efectan

con el frceps 18R o 18L para el lado derecho e izquierdo respectivamente.

Pueden usarse tambin los frceps 53R y 53L que permiten una mayor

aplicacin de las fuerzas.

La extraccin de las molares superiores se efecta esencialmente con

presin buco-lingual, ya que el nmero y conformacin de sus races permiten

muy pocas libertades en los movimientos de rotacin. Lo que debe tenerse

presente en estas extracciones, es no precipitarse en extraer la pieza, an cuando

sta demuestre lujarse francamente hacia bucal o hacia lingual, pues esto puede

ser el resultado de la lujacin de la raz palatina para las otras, dependiendo de

cada tendencia; forzar la extraccin en tales condiciones conduce a la fractura

de las races respectivamente, o a la fractura de la tabla externa cuando las races

bucales no han sido lujadas. En estos casos la presin debe revertirse, hasta

conseguir la lujacin de la o las races que faltaban. En todo caso, es una buena

tcnica seguir este patrn en la extraccin de las molares superiores, tal como se

demuestra en el siguiente diagrama.


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Es importante en toda exodoncia tener presente los siguientes principios

A) visibilidad (visin directa), B) camino o va de remocin (analizar anatoma

de la pieza dentaria) para decir su tcnica de extraccin. C) fuerza controlada.

La tcnica para extraccin de las molares inferiores depende de la

conformacin radicular de las mismas, cuando las races estn fusionadas la

extraccin puede hacerse con el frceps No. 151 o 17, utilizando principalmente

movimiento buco-linguales unidos a un ligero movimiento rotatorio, debe

tenerse presente que el hueso de las tablas lingual y bucal en esta regin es

sumamente denso, por lo que la presin debe aplicarse lentamente a fin de evitar

la fractura de las races. En cualquier extraccin inferior debe sujetarse

firmemente el maxilar, para evitar daos a las articulaciones temporo-

mandibulares, es recomendable que el paciente muerda un abrebocas de hule en

el lado opuesto al de la extraccin para conseguir una mayor estabilidad del

hueso maxilar.

En el caso ms frecuente de las molares inferiores con las races

separadas, el frceps de eleccin es el No. 16 o No. 23, llamado corrientemente

cuerno por la forma peculiar de sus puntas, la conformacin de estas ltimas

permite que las mismas penetren entre las races del molar, actuando como

elevadores gemelos y lujando la pieza hacia arriba; para lograr esto, la tcnicacorrecta es colocar las puntas del frceps directamente en la bifurcacin de las

races, tanto bucal como lingualmente, luego ejerciendo presin apical se da al

frceps un ligero movimiento mesio-distal a manera que las puntas del mismo

penetren lo mas profundamente posible en la bifurcacin radicular, una vez

conseguido este objetivo y con las puntas del frceps paralelas al eje


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longitudinal del diente, se empalma fuertemente el frceps y se inician los

movimiento en sentido buco-lingual, acentuando muy ligeramente cada

movimiento consecutivo. En este caso se utilizan movimiento rotatorios. Al

penetrar cada vez mas las puntas del frceps entre la bifurcacin, el diente es

prcticamente elevado del alveolo hasta su completa lujacin para extraerlo

suavemente del mismo. Estas acciones se demuestran en el siguiente diagrama.

Las terceras molares, tanto superiores como inferiores se extraen en una

forma mas sencilla y adecuada por medio de elevadores, cuando su anatoma as

lo permita (raz cnica) Su uso se explicar a continuacin:

EL USO DE ELEVADORES EN EXODONCIA:

Con el uso de los elevadores se persiguen bsicamente los tres principios

bsicos de la exodoncia, es decir: seccionar las fibras periodontales, expandir el

hueso de soporte y movilizar el diente del alveolo. Sin embargo, el elevador es

por lo general solamente un auxiliar para cumplir estas funciones y por cierto en

la mayor parte de los casos puede ser un auxiliar muy peligroso de no ser usado

correctamente, Como se leer a continuacin existen indicaciones y principios

muy precisos en el uso de los elevadores, a los cuales es necesario ceirse para

evitar complicaciones que van de moderadas a graves.


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Descripcin:

El elevador en exodoncia, es un instrumento diseado para extraer un

diente o una raz de su alveolo, por medio del desplazamiento de los mismos.

Consiste esencialmente en un mango, un vstago y una hoja o punta accionante;

estructura fundamental para una gran cantidad de variaciones.

Clasificacin general de los elevadores:

Los elevadores pueden clasificarse por su funcin, por su hoja, por su

mango y por su vstago.

1. Por su funcin:1.1Instrumentos designados para elevar dientes o races completas. En este

grupo estn todos aquellos elevadores con hojas, mangos y vstagos lo

suficientemente fuertes para ejercer y resistir las mayores presiones

fisiolgicas y biolgicamente permisibles.

1.2Instrumentos designados para remover fragmentos radiculares,especialmente aquellos localizados a nivel de la mitad del alveolo y el


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tercio apical. Estos elevadores presentan hojas finas que se usan bajo

presiones moderadas. Por lo general son de mangos relativamente

delgados.

2. Por su hoja:2.1En forma de gubia, hoja acanalada en punta redondeada, en ngulos

rectos o en forma de lanza. Los mangos por lo general son gruesos y los

vstagos lo suficientemente fuertes, ya sean rectos o angulados. Las

hojas pueden presentar o no bordes cerrados.

2.2En punta de lanza con una cara plana, aquellos cuya hoja termina enpunta y uno de sus planos es liso, mientras el otro es de bordes

redondeados. La hoja en el sentido longitudinal puede ser recta o

curvada.


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3. Por su mango:Hay tres formas distintas:

3.1El mango grueso, recto y cilndrico que se adapta a la palma de la mano.3.2El mango de T, de cuyo centro emerge el vstago. Generalmente el brazo

horizontal de la T, es bastante pesado y grueso.

3.3El mango delgado de los elevadores de funcin fina, que puede seroctagonal o cilndrico.


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4. Por su vstago:4.1vstago recto.4.2Vstago ligeramente angulado.4.3Vstago con una o dos angulaciones agudas.Los vstagos pueden ser tambin gruesos o delgados, dependiendo de la

funcin para la cual est diseado el elevador.


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PERIOTOMOS

Son instrumentos que son usados para extracciones atraumticas, se usan en

el espacio periodontal realizando presiones relativamente fuertes pero con

muy poca rotacin. Al usarse deben insertarse dos tercios del largo de la raz.

Es muy importante el uso de la otra mano del operador (izquierda para los

diestros) para poder percibir una sensacin tctil de lo que se esta haciendo.

En los diagramas a continuacin se ilustra el empalme que debe usarse para

el mejor control durante su uso y la forma como deben colocarse los dedos

pulgar e ndice para proteger los tejidos adyacentes.

NUNCA USE UN PERIOTOMO COMO UN ELEVADOR, SE

QUIEBRA.


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Indicaciones generales de los elevadores en exodoncia:

1. Lujar y extraer dientes que no pueden ser aprehendidos por las puntas delfrceps.

2. Extraer races fracturadas o restos radiculares.3. Lujar dientes antes de aplicar el frceps.4. Fracturar dientes, especialmente molares a los cuales se les ha practicado

previamente una ranura longitudinal o transversal.

5. Para remover hueso Inter.-radicular y en ocasiones interseptal.


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Discusin:

1. Los elevadores estn indicados en primera opcin, para extraer piezas dentalesen las siguientes condiciones:

1.1Piezas dentales incluidas.1.2Piezas dentales en mala posicin bucal o lingual.1.3Piezas dentales cuya corona est destruida por debajo del reborde gingival.1.4Piezas dentales muy inclinadas en sentido mesial.

2. Los elevadores estn indicados para extraer races dentarias en las siguientessituaciones.

2.1Races fracturadas a nivel del plano gingival, a nivel de medio alveolo o enel tercio apical.

2.2Races dejadas en el alveolo despus de intentos de extraccin, ya seaantiguos o recientes.

3. Los elevadores pueden usarse para lujar la pieza dental antes de aplicar elfrceps siempre que no exista peligro de usar el diente vecino como apoyo. El

objeto es lograr cierta expansin del hueso alveolar en el sentido mesio-distal.

Usados en estas condiciones, la fuerza aplicada a los elevadores debe ser muy

bien controlada para evitar dao a las piezas vecinas al hueso de soporte, a los

tejidos blandos o fractura al mismo diente o al proceso alveolar.

4. Los elevadores son usados como palancas para fracturar las piezas dentales,introducidos en ranuras practicadas en las mismas ya sea en sentido longitudinal

o transversal para facilitar su extraccin. Este se presenta especialmente en

piezas dentales incluidas o en molares superiores e inferiores.

5. Para remover el hueso inter-radicular en el caso de molares inferiores y molaressuperiores, previo a extraer las races remanentes.

Principios mecnicos en el uso de los elevadores:

El uso de los elevadores en exodoncia est basado en ciertos principios

mecnicos, en los cuales se aplican las leyes de la mayor ventaja, es decir donde la

potencia aplicada vence resistencias mayores a travs de diferentes medios fsicos.

En el uso de los elevadores se acostumbra aplicar tres principios fsicos

diferentes, que son: la cua, la polea y la palanca de primera clase.

Cualquiera de estos tres medios utiliza la ventaja mecnica, venciendo la

resistencia en un mayor o menor grado, dependiendo del principio fsico usado, pero


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2. La fuerza aplicada que vara de acuerdo a:2.1Tamao y forma del mango del elevador:A mayor tamao, mayor potencia desarrollada.

A mayor palanca transversal, mayor potencia (mango en T)

2.2 Tamao de la mano del operador (factor importante relacionado con el

anterior).

2.3 Fuerza muscular aplicada.

Teniendo en cuenta los factores enumerados, que tericamente son ajenos a los

principios fsicos, pero prcticamente los influencian positivamente o negativamente

desde el punto de vista biolgico, se discutirn a continuacin los tres principios

mecnicos aplicados clsicamente en el uso de los elevadores en exodoncia.

1. La palanca de primera clase:


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Es el principio de aplicacin que ofrece mas potencia con menos control de la

misma y por consiguiente, es el mas peligroso. La fuerza desarrollada sobre la

resistencia ser cuantitativamente mayor, mientras mayor es la distancia que

media entre la potencia y el punto de apoyo; este principio aplicado al uso de los

elevadores, puede diagramarse en la siguiente forma:

La supuesta ventaja de ofrecer mayor potencia, conlleva tambin las principales

desventajas de utilizar este principio.

1. Excesiva presin sobre el punto de apoyo, constituido obviamente por tejidosbiolgicamente vitales.

2.

La potencia aplicada es muy difcil de controlar, ya que la aplicacin de lapalanca de primera clase multiplica varias veces la fuerza dependiendo de la

distancia entre el punto de apoyo tanto a la potencia como a la resistencia. Esta

falta de control puede traducirse en posibles y severos daos a los tejidos de

soporte o posibles fracturas dentarias, del reborde alveolar o del hueso mismo

como en el caso del maxilar inferior.


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3. El movimiento de palanca exige una gran estabilidad fsica y biolgica del puntode apoyo.

En resumen la aplicacin de la palanca de primera clase, debe limitarse a

aquellos casos en que su uso sea el mas indicado mecnicamente, por la

estructura anatmica de la regin, siempre y cuando la fuerza necesaria sea

mnima. Tambin puede usarse una vez la pieza sea lujada por otros medios y la

aplicacin mecnica de esta palanca facilite la extraccin final con mnimo

esfuerzo.

1. La cua:Este principio por si solo, no tiene una aplicacin prctica en exodoncia, ya que

en primer lugar la fuerza aplicada es en direccin opuesta a la cual el diente debe

salir y en segundo lugar, la fuerza lateral produce una mayor friccin entre el

alveolo y la raz.

El uso de la cua tiene sin embargo, dos aplicaciones importantes que permiten

la utilizacin de otros recursos mecnicos:

a. La separacin de la cresta alveolar de la raz, para permitir la aplicacinde las puntas del frceps sobre tejido radicular sano, especialmente en

aquellos casos donde la corona est muy destruda.

b. El principio mecnico de la cua se utiliza casi siempre al colocar elelevador, para dar mayor estabilidad en su apoyo a la raz y en el punto

de apoyo del instrumento en la estructura sea vecina, antes de utilizar la

fuerza que deber lujar el diente por medio de la aplicacin de alguno de

los otros medios que se describen.


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El principio mecnico de la cua no debe ser usado en la extraccin de

aquellas races adyacentes o muy prximas al seno maxilar, el conductor

dentario inferior o el piso de la boca. Debe usarse con cuidado en las

superficies mesiales y distales de las piezas dentales inferiores.

El principio de la cua se basa en que dos cuerpos no pueden ocupar el

mismo lugar en el espacio; por consiguiente, la punta del elevador por ser

mas dura, desplazar el resto radicular del alveolo.

2. La polea:Aunque este principio se ha aplicado tradicionalmente al uso de los elevadores

en exodoncia, suponiendo que el mango del elevador gira alrededor de un eje,

que en este caso sera el vstago y que este efecto domina la resistencia por

accin de una potencia rotatoria como en el caso de una rueda de polea unida a

dicho eje; la accin de este principio se aplica mejor a la mecnica y fuerza del

uso del destornillador que ilustra la accin tanto en direccin y sentido, como en

longitud.


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La ventaja de utilizar este principio , es que la fuerza puede ser fcilmente

controlada no solamente al ser aplicada, sino tambin cambiando el tipo de

empuadura (del empalme total al digital o viceversa) y utilizando tambin el

uso de elevadores anchos en una secuencia inmediata conforme se logra la

movilizacin del diente o la raz.

Eficiencia de los elevadores:

La eficiencia de un elevador depende de a estabilidad del punto de apoyo

y del control del punto de aplicacin de la fuerza.

La eficiencia es mayor cuando la fuerza que se aplica se aprovecha al

mximo, con una mnima reaccin del hueso que sirve de punto de apoyo

durante la elevacin de una raz o un diente.

Para lograr la mxima eficiencia en el uso de los elevadores, los tres

principios fsicos explicados deben aplicarse racionalmente; en algunos casos

deben usarse subsecuentemente los tres, mientras que en otros bastar usar uno o

dos de ellos.

El principio de cua es el que se utiliza primero en todos los casos para

lograr la estabilidad del elevador entre la pieza dental y el hueso que servir de

punto de apoyo. A continuacin se utilizar el principio de rotacin


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(desatornillador) para lograr la lujacin de la pieza o raz; finalmente y en caso

de que las fuerzas anteriores no hayan logrado la elevacin del diente o raz,

deber aplicarse el principio de palanca, teniendo cuidado de controlar la fuerza

al mximo, utilizando los dedos de la mano libre en todos los casos, para estimar

la fuerza que se est aplicando.

Los tres factores que pueden acrecentar la eficiencia de los elevadores son:

1. La estabilidad del punto se aplicacin del instrumento, entre el punto de apoyo yla raz. Este factor puede mejorarse haciendo una muesca en el hueso por medio

de un cincel o una fresa, previa elevacin del colgajo mucoperistico; o bien,

utilizando elevadores con bordes cerrados que permitan una mayor fijacin de

los mismos.


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2. La estabilidad y densidad del tejido en el punto de apoyo; ste por general eshueso, salvo cuando se utilizan dientes que a su vez deben ser extrados, el cual

debe ser de preferencia hueso compacto. En el maxilar inferior este tipo de punto

de apoyo no es por lo general ningn problema. En el maxilar superior el apoyo

debe conseguirse siempre a nivel del hueso interseptal, teniendo cuidado

siempre de evitar la fractura de la tabla sea externa.

3. La direccin de la fuerza a la raz, en relacin con el eje longitudinal de lamisma. La fuerza debe ser aplicada en todos los casos en la direccin del eje

longitudinal de la raz o bien siguiendo la curvatura de la misma cuando sta se

presenta, a manera de no aplicar fuerzas que contravengan la direccin natural

que la raz debe seguir para su extraccin.

El siguiente diagrama demuestra en su conjunto, la aplicacin de los diferentes

principios y factores que intervienen en la eficiencia del uso de los elevadores.


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A: apoyo

E: Fuerza de extraccin

C: Principio de Cua

R: Principio de Rotacin

P: Palanca de 1er. Gnero

1., 2., y 3. Secuencia de aplicacin de las fuerzas.

Factores que interfieren con la accin de los elevadores:

1. Factores que obstruyen directamente la accin:1.1Forma de la raz poco favorable (dilaceracin, hipercementosis).1.2Races divergentes.1.3Races mltiples, con o sin condicin anterior.1.4Obstculos en la lnea de extraccin (hueso, tejido dentario o tejido

blando fibroso).

1.5Membrana periodontal atrfica que permite una friccin directa de la razcon el hueso alveolar.

2. Factores que indirectamente obstruyen la accin:2.1Fuerza incorrectamente aplicada.2.2Ausencia de punto favorable de apoyo.2.3Elevador inadecuado o poca eficiencia del mismo.2.4La calidad y cantidad del hueso adyacente.2.5La proximidad de estructuras anatmicas importantes (seno maxilar,

conducto dentario inferior).

Principios clnicos en el uso de los elevadores:

1. Evitar fuerzas excesivas, especialmente cuando se usa el elevador como palancadel primer gnero.

2. Utilizar un buen soporte al aplicar la fuerza y una buena proteccin para evitar eldeslizamiento accidental del instrumento. Para este ltimo efecto se utilizan los

dedos de la mano libre.


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3. La fuerza debe ser aplicada en la direccin determinada que permita mover laraz o la pieza dental completa en el sentido mas conveniente.

4. Al aplicar la fuerza deben evitarse las estructuras anatmicas vecinas quepuedan dar lugar a complicaciones innecesarias y por otra parte previsibles

(menos maxilares, conducto dentario inferior, tuberosidades, piso de la boca)


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5. Mantener siempre una buena visibilidad al aplicar el elevador. Nunca colocarseun elevador ciegamente y al tacto.

6. Los dientes vecinos nunca deben usarse como apoyo, a no ser que los mismosdeban ser extrados en la misma sesin.

7. Los elevadores deben ser mantenidos siempre en buena forma, es decir, afiladosen su punta accionante y al afilarlos mantener la conformacin funcional de los

mismos.

8. Despus del uso de los elevadores y una vez realizada la extraccin, el alveolo yel rea operatoria deben limpiarse cuidadosamente de restos seos y dentarios

y/o clculos desplazados dentro del alveolo.

Para explicar y comprender el uso clnico de los elevadores, conviene previamente

identificar debidamente los instrumentos usados, lo cual no es fcil teniendo en cuenta

la gran variedad de diseos que se presentan en el mercado por las diferentes casas

manufactureras. A continuacin se describen los instrumentos mas usados y

recomendables con los nmeros universales siempre que estos sean aplicables, en todo

caso se diagramatiza cada uno de ellos para que sirva de gua en la seleccin del

instrumento adecuado.

1. Elevadores rectos:De ste tipo existe una gran variedad, lo recomendable clnicamente es usar los

elevadores rectos en tres dimensiones diferentes, en lo que respecta a su ancho, es

decir, tener en el equipo un mnimo de tres, desde un delgado hasta un ancho, sean

stos tipo Coupland, MacMillan, Seldin, o cualquier otro diseo. Lo importante es

que los mismos vayan en ancho de menor a mayor grado.


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2. Elevadores Angulados:Los ms comnmente usados y asequibles son los tipo Crayer, conocidos

vulgarmente como banderas. Estos son elevadores muy tiles, especialmente en

races. Es recomendable usar dos tamaos, el pequeo y el mediano, ya que el

grande no tiene mayor aplicacin clnica. Los nmeros recomendables del elevador

tipo Crayer son el No. 39 y 40, y el No. 1 y 2; en el tipo de mango en T son el No.

11R y L y 12R y L; y el tipo Seldin son: 4R y L, o bien los Potts 73 y 74, pueden

substituir a los Cryer.

3. Elevadores apicales tipo Heidbrink o West:Estn indicados para extraer races fracturadas en su tercio medio o apical. Estos

elevadores son de trabajo fino y se utilizan siempre con el tipo de empuadura de

ndice-pulgar.

Para que estos elevadores sean efectivos, su punta accionante debe colocarse en el

bisel mas alto de la fractura de la raz, para lograr la lujacin de la misma, tal como


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se aprecia en la grfica. Los hay rectos y angulados dependiendo de la accesibilidad

en regin anterior o posterior.


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Aplicaciones clnicas de los elevadores:

1. Para lograr mayor acceso y proporcionar una mejor aplicacin de las puntas delfrceps. Especialmente en aquellos casos cuando la corona del diente se ha

perdido por caries y por fractura.


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2. Para lujar ciertos dientes antes de aplicar el frceps. Esta indicacin esrecomendable mas frecuentemente de lo que se aplica. El uso juicioso del

elevador antes de aplicar el frceps puede facilitar e un buen grado cualquier

extraccin.

3. Para lujar y extraer piezas dentales completas, tal el caso de las terceras molarestanto superiores como inferiores, cuya extraccin se consigue mejor nicamente

con elevadores, dada las caractersticas del hueso de soporte, sumamente

esponjoso en el primer caso, con la tuberosidad localizada distalmente; o bien

demasiado compacto en el caso de los terceros molares inferiores, con un hueso

casi imposible de desplazar debido a la presencia de las lneas oblicuas tanto

interna como externa.


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Ntese que el corte con la fresa se hace lo suficientemente profundo para

lograr un espacio hacia el cual se muevan las races y adems para permitir que

el elevador penetre lo mas posible para fracturar y separar las races y asegurar

de esta manera la extraccin mas sencilla de las mismas.

Esta misma tcnica puede ser usada cuando se deban extraer molares que

presenten sus races muy divergentes, o bien con hipercementosis moderada, o


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tambin piezas con races encontradas cuyo hueso inter-radicular que va de

bucal a lingual previene la extraccin por medio ordinarios, propiciando la

fractura de la corona.

Ntese que con las tcnicas descritas se realiza la fractura de la pieza

dental o sus races de una va oclusal, respetando en todos los casos los tejidos

gingivales adyacentes e incluso el hueso alveolar, con excepcin del hueso inter-

radicular en algunas circunstancias.

Limitaciones en el uso de frceps y elevadores en las tcnicas de exodoncia:

La extraccin de una pieza dentaria de la forma mas atraumtica posible,

requiere que se cumplan los principios delineados anteriormente de la manera

mas adecuada posible.

La extraccin dentaria por lo general no es un procedimiento difcil,

siempre que se planifique bien previamente. Los accidentes que ocurren durante

la extraccin se deben la mayor parte de los casos a un diagnstico y por

consiguiente una planificacin defectuosa, o bien a una tcnica inapropiada o

descuidada.

Se han descrito los principios que deben regir una exodoncia

tcnicamente bien efectuada, respetando los preceptos quirrgicos mas

elementales, los cuales son:

1. Examen clnico cuidadoso y estudio radiogrfico previo, siempre que estoltimo sea posible.

2. Con base en lo anterior un plan operatorio inteligentemente bien planificado.


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3. El plan operatorio debe estar sustentado en principios mecnicos seguros ybien determinados y controlados.

4. El claro conocimiento de las reacciones biolgicas de los tejidos a laintensidad del trauma quirrgico.

La extraccin por medio de frceps es normalmente el procedimiento menos

traumtico para extraer piezas dentarias. Hay casos sin embargo, en los cuales no

es posible usar el frceps o no est indicado, estos casos usualmente son:

1. Cuando las puntas del frceps no puede sujetar la raz dentaria, por estar staa nivel o por debajo de las crestas seas.

2. En dientes con hipercementosis o dilaceraciones radiculares.3. Cuando la topografa y morfologa anatmicas de la regin propician la

fractura de las tablas seas.

4. Cuando los movimientos y fuerza de extraccin ponen en peligro estructurasanatmicas importantes (senos maxilares, tuberosidades, tabla lingual

inferior).

5. Cuando las races dentarias estn sustentadas en un hueso muy compacto ygrueso (pinzas dentales que han soportado por mucho tiempo esfuerzos

excesivos de soporte).

6. Cuando la mala posicin de una pieza dental impide la colocacin adecuadade las puntas del frceps.

7. Piezas dentarias con tratamientos previos de conductos radiculares debernextraerse con sumo cuidado.

Por otra parte, los elevadores tienen serias limitaciones cuando no se toman las

debidas precauciones en su uso. Debe tenerse presente que an cuando el

elevador est indicado en todos los casos en los cuales no se pueda usar un

frceps, los mismos deben evaluarse debidamente y cuando sea necesario deben

tomarse previamente las medidas quirrgicas mas recomendables. En otras

palabras, el uso indiscriminado de los elevadores es mucho ms traumtico que

practicar una incisin y llevar a cabo una operacin elevando un colgajo muco-

periostico, tal como se explicar ms adelante.

Las condiciones mas importantes que limitan el uso de los elevadores sin

una previa preparacin quirrgica son:

1. Cuando hay hipercementosis o dilaceracin radicular.2. Cuando no es posible conseguir un soporte de hueso adecuado.


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3. Cuando su uso puede provocar dao y laceracin de los tejidos blandos.4. Cuando existen obstculos que se oponen a la fuerza normal de extraccin.5. Cuando su uso pone en peligro estructuras anatmicas importantes (senos

maxilares, fosas nasales, tabla lingual inferior, conducto dental inferior).

6. Cuando la membrana periodontal se encuentra atrfica, el hueso circundantese presenta muy compacto o bien hay una mayor fragilidad sea

(especialmente personas de edad avanzada).

En presencia de las limitaciones enunciadas para ambos tipos de instrumentos de

exodoncia, las extracciones dentales que presentan las condiciones descritas,

deben efectuarse por medios quirrgicos antes de aplicar uno u otro instrumento.

La tcnica correcta de extraccin en tales casos se denomina extraccin dentaria

con elevacin de colgajo, la cual se describe a continuacin:

Extraccin dentaria con elevacin de colgajo:

Esta consiste en la separacin y reflexin de un colgajo muco-peristico

que permita el acceso a la tabla sea que recubre la raz dentaria a fin de

removerla y permitir el acceso a la raz o races para extraerlas sin mayores

daos a las estructuras anatmicas vecinas y adyacentes.

El acceso quirrgico se consigue siempre en los aspectos bucal o labial y

en el caso de races totalmente retenidas o piezas dentales includas a travs de

un acceso ocluso-bucal. Los accesos palatino y lingual se reservan nicamente

para piezas retenidas dentro de estas regiones y bajo condiciones especiales que

sern descritas ms adelante.

Dicha extraccin est indicada en todos aquellos casos en que existen

condiciones limitantes para el uso de frceps elevadores como nicos

instrumentos de exodoncia. Conviene hacer nfasis en que esta extraccin

quirrgica es generalmente menos traumtica que la aplicacin indiscriminada e

insistente de los elevadores en los intentos para extraer una raz o una pieza

dental.

La operacin de colgajo requiere que se guarden ciertos principios

generales que son fundamentales para el buen xito operatorio de la misma sin

trastornos post-operatorios de carcter inflamatorio o cicatricial.

1. El colgajo muco-peristico debe ser diseado de tal manera quepermita la visin directa del rea operatoria, con la adecuada


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retraccin de los tejidos blandos que impida el posible dao de los

mismos.

2. El colgajo debe tener una base amplia, a manera de asegurar unabuena irrigacin sangunea para el mismo. En el mismo sentido, la

incisin debe hacerse evitando cualquier dao a vasos sanguneos y

nervios importantes (ejemplo: paquete vsculo-nervioso

mentoneano).

3. Al disear la incisin, el trazo oblicuo de la misma, es decir el trazoque permite la elevacin del colgajo, debe hacerse paramedial, de

preferencia de un diente anterior o posterior al que va a ser extrado.

La incisin vertical nunca debe hacerse a nivel intermedio del reborde

gingival.

4. La incisin oblicua o vertical segn el caso, debe hacerse de maneraque al colocar el colgajo en posicin, aquella quede lejos del rea

sea en la cual se intervino; en otras palabras, la incisin debe quedar

sobre hueso sano. En tal sentido, es preferible disear la incisin ms

lejos, que cerca del rea que va a ser intervenida.

5. La incisin debe hacerse completamente a travs del muco-periosteoy directamente al hueso. En ningn caso debe separarse la mucosa del

periostio, lo cual no solamente hace difcil la reflexin del colgajo,

sino tambin aumenta el trauma quirrgico, con mas probabilidades

de dolor y problemas cicatrizales. La direccin del corte debe hacerse

desde la enca adherida hacia la mucosa alveolar para evitar dobleces

de la mucosa y laceraciones de la misma si se hace la incisin en

sentido contrario.

6. Siempre que sea posible, las incisiones deben evitar las insercionesmusculares o los frenillos, pues los mismos generalmente interfieren

con la buena reposicin de los mrgenes de la herida.

7. Debe evitarse, siempre que sea posible, que la incisin vertical uoblicua llegue hasta el surco vestibular, para evitar la interferencia

con las inserciones musculares en dicha rea. En tal sentido, dichas

incisiones no deben sobrepasar los dos tercios de la altura del proceso

alveolar.


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Tcnica de la extraccin dentaria con elevacin de colgajo:

En primer lugar debe visualizarse el rea operatoria, de manera que la incisin y

el colgajo muco.periostico estn de acuerdo con los principios estipulados

anteriormente.

Como ya se indic la incisin debe disearse lo suficientemente retirada del rea

operatoria para permitir que una vez repuesto en posicin el colgajo, la lnea de incisin

quede soportada por hueso sano, lo bastante alejado del rea operatoria. De preferencia

la incisin vertical y oblicua debe hacerse en el diente anterior a la pieza que va a

extraerse y la misma debe disearse de manera que la papila no quede dividida en dos.

La retraccin del colgajo debe hacerse cuidadosamente a fin de no lacerarlo o

rasgarlo y debe hacerse tan amplia como sea necesaria para obtener una visin y un

acceso adecuado del rea operatoria, de preferencia la retraccin debe extenderse un

diente mas all del rea operatoria, de modo que el colgajo no sufra una tensin

innecesaria con peligro de laceracin. Debe tenerse presente que un acceso insuficiente

y muy pobre, pone en peligro los tejidos blandos cuando se trata de lograr acceso en la

tabla externa del hueso que recubre la raz dentaria.


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La tabla sea externa debe recortarse en la extensin deseada sobre a raz de la

pieza que desea extraerse, por medio de cinceles o fresas rotatorias. En el primer caso,

el eje cortante del cincel que se supone est bien afilado se coloca de manera que

corte a travs del hueso y emerja, de una forma parecida al cepillo de carpintero; el

hueso debe recortarse lo suficientemente en el sentido longitudinal de la raz, hasta

evitar los obstculos que impidan la libre extraccin de la misma. Estos obstculos son

generalmente dilaceraciones o hipercementosis en el tercio apical de las races; en la

mayor parte de los casos, bastar con eliminar la tabla sea externa en el tercio oclusal

de la misma.


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Debe tenerse presente que en el maxilar superior la tabla sea bucal es bastante

mas delgada que en el maxilar inferior y por consiguiente ms fcil de cortar con cincel;

en todo caso lo importante, ya sea que se use cincel o fresa es cortar el hueso que rodea

la raz, lo suficientemente profundo para permitir que la misma pueda ser fcilmente

levantada del alveolo.

El hueso debe removerse en el tercio coronal de la raz y tratando de dejar libre

el mayor dimetro mesio-distal de la misma, a fin de facilitar su extraccin con un

mnimo esfuerzo y sin peligro de fracturas radiculares.

Una vez eliminada la tabla externa lo suficientemente para lograr extraer la razo la pieza dental sin obstculos, pueden usarse los frceps o el elevador segn el caso

para completar la extraccin.


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Al remover la tabla externa deben tenerse presentes dos objetivos

fundamentales:

1. La ciruga sea debe realizarse de tal manera que el fragmento radicular puedaser removido mecnicamente sin causar ningn trauma a los tejidos vecinos y

sin aplicar fuerzas exageradas sobre el apoyo en el hueso.

2. Se debe prestar atencin constante al contorno sea que debe quedar despus dela extraccin, a manera de no excederse innecesariamente en los cortes seos

que se realicen.

Una vez realizada la extraccin, debe presentarse especial atencin a los mrgenes

del hueso alveolar residual; por lo general se encontrarn algunos mrgenes agudos,

los que deben redondearse por medio de limas de hueso o cuando sea necesario con

ostetomos. Una vez completada satisfactoriamente esta tarea, el rea debe

limpiarse cuidadosamente por medio de irrigacin de solucin fisiolgica de cloruro


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de sodio o agua estril para eliminar cualquier resto seo, antes de proceder a

colocar el colgajo muco-peristico en posicin.

El material mas indicado para suturar el colgajo muco-peristico, es el hilo de

seda calibre 3-0. Al reponer el colgajo debe prestarse especial atencin al colocar el

primer punto de sutura. Este debe colocarse en el inicio de la incisin oblicua, de tal

manera que los bordes de la incisin queden en perfecta aposicin, evitando as

posibles pliegues en la unin de la vertiente bucal de la misma ( en el diagrama,

dicho punto de sutura se seala con una flecha). Por lo general en dicha vertiente se

coloca uno o a lo mas dos puntos adicionales. Sobre el proceso alveolar es

conveniente colocar un punto de colchonero horizontal para mantener el colgajo en

posicin, sin intentar la aproximacin dental de los bordes gingivales del mismo.

Aunque la tcnica en el maxilar inferior es esencialmente la misma, pueden

existir algunas variantes; en primer ligar la incisin oblicua no debe hacerse muy

extensa para evitar el dao al paquete vsculo-nervioso mentoneado a nivel de las

premolares; y en segundo lugar si la tabla sea bucal es bastante gruesam el corte de

la misma debe ser menor, continuando el mismo en sentido apical entre la tabla

externa y la raz, por medio de una fresa redonda No. 6 o bien una fresa en taladro

(que se muestra en la figura). En esta forma se protege la tabla externa bucal y por

consiguiente se reduce la deformacin anatmica del reborde alveolar, que en el

maxilar inferior es muy importante conservar.

La extraccin con elevacin de colgajo puede presentar ciertas variantes que son

dignas de mencin; la primera de ellas es la extraccin de la primera molar superior,

y en algunos casos la segunda, dentro de determinadas circunstancias. Estas son

especficamente cuando el seo maxilar est contiguo a las races de la molar y la

extraccin con frceps puede fcilmente fracturar el piso del mismo, dejando una

comunicacin oro-sinusal bastante amplia; y la otra es cuando la movilizacin con

frceps de la molar se hace muy difcil por tener sta races grandes y divergentes.

En tales casos se practica un colgajo muco-peristico en la misma forma que fue

indicada anteriormente y se elimina la tabla sea externa justamente por encima de

la unin cemento-amlida. Utilizando entonces una fresa de fisura calibre 560 702,

se corta transversalmente la pieza dental hasta llegar aproximadamente a la mitad

del dimetro buco-lingual de la misma, tratando de hacer el corte en un sentido

ligeramente ocluso-apical. Este corte debe comprender los aspectos mesiales y

distales de la pieza al nivel donde se prctica. Una vez completado el mismo, se


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coloca un elevador recto y otro instrumento dentro de la zanja practicada y se hace

una ligera palanca a fin de fracturar dos porciones de la pieza dental que en este caso

son, por una parte las races bucales y por otra la corona unida a la raz palatina.

Entonces se procede a extraer con el frceps 18, 53 150 la corona con la raz

palatina con un sencillo movimiento de rotacin. A continuacin, las races bucales

pueden dividirse fcilmente con una fresa, extrayndola con el movimiento de

rotacin del elevador (debe evitarse cualquier fuerza apical) y consiguiendo as la

seguridad y respeto a las estructuras que conforman el piso del seno maxilar.

Esta tcnica facilita enormemente y reduce el traumatismo en la extraccin de

aquellas primeras molares difciles de extraer con frceps, por la divergencia y

longitud de sus races.

Como se indic, dicha extraccin en el maxilar inferior, presenta ligeras

variantes debido a las variaciones anatmicas que existen a nivel de procesos

alveolares entre ambos maxilares. En primer lugar la tabla sea externa es bastante

mas gruesa y compacta y por consiguiente no es recomendable recortarla en toda su


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extensin, pudiendo lograrse un acceso adecuado entre la raz y la tabla externa por

medio de fresas o taladros tal como ya se ilustr. Por otra parte las incisiones

verticales u oblicuas deben disearse mas cortas, ya que por una parte el corte seo

es menor y por la otra deben evitarse las estructuras neuro-vasculares que emergen

del agujero mentoneano.

En algunos casos de molares inferiores, especialmente aquellas que tienen races

muy divergentes, largas y gruesas, o bien con hipercementosis, conviene combinar

el corte transversal de las races en la extraccin con elevacin de colgajo que el

corte de la tabla sea externa permita visualizar la bifurcacin en esa forma facilitar

la extraccin con elevadores, siendo los mas indicados en estos casos los del tipo

Cryer, u otro similar.

Las races con marcada hipercementosis o con dilaceraciones muy pronunciadas,

pueden presentar serias dificultades para conseguir su extraccin, an cuando se

logre acceso suficiente a travs de la tabla sea externa; en estos casos es

recomendable asociar la tcnica quirrgica con el corte longitudinal de la raz, hasta


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herida misma. Por otra parte las extracciones de este tipo deben practicarse siempre

por las vas bucal o labial y nunca por las vas palatina o lingual.

Cuidado y limpieza del rea operatoria:

Una vez realizada la extraccin, el rea operatoria debe limpiarse

cuidadosamente de restos dentarios, fragmentos seos, tejido blando innecesario y

cualquier otro material extrao, esto puede conseguirse tanto con irrigacin del rea

con una solucin salina normal, como el uso de curetas y pinzas.

Los bordes seos remanentes deben alisarse cuidadosamente a fin de evitar los

bordes agudos que mantengan una irritacin constante del rea. Las proyecciones a

veces muy agudas del hueso inter-radicular tambin deben recortarse por medio de

ostetomos.

Con el rea operatoria completamente limpia, se repone el colgajo muco-

peristico y se sutura en posicin de la manera indicada.

Instrucciones post-operatorias:

Las instrucciones post-operatorias en Exodoncia son las mismas,

independientemente de que efecte Exodoncia simple o de elevacin de colgajos.

De preferencia debe darse al paciente una hoja escrita, impresa con las

instrucciones, explicndole al mismo tiempo la razn de las mismas.

A continuacin se detallan stas instrucciones, pormenorizando la razn de las

mismas.

1. Mantenga la gasa en posicin con presin moderada, por lo menos media hora

despus de dejar el consultorio.

Despus de cada extraccin se coloca una gasa de tamao adecuado sobre el sitio de

la operacin y se le indica al paciente que cierre la boca manteniendo la gasa en

posicin. Debe escogerse una gasa de tamao adecuado que permita cerrar la boca,

y no emerja fuera de la misma o forme un bulto muy pronunciado a nivel de los

labios y carrillos.

El objeto de la gasa es mantener hemostasis e impedir que los fluidos orales

contaminen la formacin del cogulo inicial. Esto hay que explicrselo al paciente,

indicndole que trate de tragar la saliva que se le acumule y no escupirla.

2. No debe tocarse el sitio de la extraccin con los dedos y otro objeto, as como

tampoco frotarlo con la lengua.

3. En caso de dolor tome.cadahoras, mientas seanecesario.


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Despus de una extraccin es necesario prescribir un analgsico que permita

controlar el dolor post-operatorio. En analgsico prescrito depender del dolor

que cabe esperar dependiendo del trauma y la dificultad operatoria. En todo caso

lo importante es anotar el nombre de la droga en las instrucciones post-

operatorias, indicando cada cuanto se puede repetir la dosis prescrita.

4. Coloque una bolsa de hielo sobre la piel de la regin donde se hizo la extraccin,durante 10 minutos cada media hora, por las primeras ocho horas.

El objeto del fro es minimizar un tanto la inflamacin post-operatoria y an

cuando esto pueda ser dudoso, si es un hecho que la sensacin de fro sobre el

rea operatoria conforta bastante al paciente.

5. No debe escupir, enjuagarse, fumar o tomar con pajilla durante las primeras docehoras.

Cualquier accin de succin o esfuerzo, no hace sino aumentar y prolongar

cualquier posible sangramiento. Al paciente debe indicrsele que an cuando

sienta sabor a sangre durante las primeras horas, lo cual por dems es normal,

debe tratar de tragar y no escupir.

6. Es importante recomendar ejercicios de apertura y cierre de la boca para evitartrismus, diez veces cada hora durante las primeras 24 horas.

7. Durante las primeras horas debe guardar reposo, de preferencia en posicinsemi-reclinada. Debe evitarse ejercicios y esfuerzos fsicamente durante los

prximos cinco das.

Al paciente debe indicrsele que evite acostarse durante las primeras horas para

evitar la congestin sangunea en el rea facial y debe decrsele que se trata

nicamente de un reposo relativo y no de guardar cama. Por otra parte, a

pacientes hiperactivos debe conminrseles a evitar esfuerzos fsicos

contraproducentes durante las primeras horas.

8. Durante el primer da debe comer alimentos suaves y tomar abundantes lquidos,tratando de normalizar la dieta tan pronto como sea posible.

En general, se debe estimular al paciente a que mantenga una dieta tan normal

como sea posible. Deben evitarse los alimentos duros porque pueden lastimar el

rea operatoria lgicamente inflamada. Debe recomendarse la ingestin. Prohibir


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el uso de grasas no slo es absurdo sino ridculo, pues no tiene ninguna base

lgica y menos cientfica.

9. Al da siguiente de la extraccin deben hacerse enjuagatorios calientes variasveces al da, disolviendo en un caso de agua tan caliente como pueda tolerarse

una cucharadita de sal comn o bicarbonato de sodio.

El objeto es aumentar la circulacin sangunea local por medio del calor, lo cual

favorece la cicatrizacin y reduce el proceso inflamatorio.

10.En caso de hinchazn en el rea, deben alternarse aplicaciones calientes pormedio de lienzos hmedos con aplicaciones de una bolsa de hielo, a razn

aproximadamente de unos diez minutos cada hora de la aplicacin que

corresponda.

La aplicacin de lienzos hmedos calientes es aumentar la circulacin local.

Debe ser calor hmedo pues el calor seco no tiene ninguna capacidad de

penetracin a travs de los tejidos. Las aplicaciones de hielo se continan

aunque ms peridicamente para mantener al paciente confortable.

11.La cita de control es el da Especialmente si se han dejado suturas,debe indicarse al paciente que regrese a los cinco das para la remocin de las

mismas.

Es muy recomendable indicarle al paciente que ante cualquier duda o alarma

regrese al consultorio o llame por telfono.

A muchas personas les surgen duda relacionadas especialmente con su cuidado

personal, en tal sentido se les puede indicar que pueden baarse y rasurarse, e incluso

que pueden cepillarse los dientes fuera del rea operatoria con el suficiente cuidado para

no lastimar la misma, este cepillado durante el primer da no debe ir acompaado de

enjuagatorios.

Para terminar conviene hacer nfasis en que todas las complicaciones que

pueden surgir en Exodoncia pueden evitarse mediante un examen clnico y radiogrfico

cuidadoso, un diagnstico adecuado y una tcnica quirrgica correcta.

COMPLICACIONES DE LA EXODONCIA

Las complicaciones en exodoncia ocurren por lo general de errores de juicio o de

diagnstico, mal empleo de los instrumentos, el uso de demasiada fuerza y falta de

visualizacin del campo operatorio. De ah que al hacer exodoncia hay que apegarse a

principios quirrgicos correctos y prevenir las complicaciones con un examen

cuidadoso. Hay que advertir sin embargo que una complicacin puede sobrevenir an


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cuando se acte con mucho cuidado, lo cual viene a enfatizar la necesidad de apegarse

a los principios quirrgicos generales y prevenir antes que tratar las posibles

complicaciones.

Las complicaciones en exodoncia pueden ser muchas y variadas y principiar

desde la anestesia hasta las emergencias de carcter sistmico. Aqu se limitar la

discusin a las complicaciones tcnicas de la exodoncia y algunas de las secuelas

resultantes de la misma.

POSIBLES COMPLICACIONES TECNICAS:

Fracaso en extraer el diente, ya sea con frceps o elevadores.

Fractura de:

Corona del diente al tratar de extraerlo

Raz o races del diente

Hueso alveolar

Tuberosidad del maxilar

Piezas dentales adyacentes u opuestas

Maxilar inferior

Lujacin de:

Dientes adyacentes

Articulacin tmporo-mandibular

Desplazamiento de una raz:

Dentro de los tejidos blandos

Dentro del seno maxilar

Aspiracin al tracto respiratorio

Dao a:

Encas

Labios o carrillos

Lengua y piso de la boca

Paladar duro y blando

Nervio lingual

Nervio dentario inferior

Hemorragia excesiva:

Durante la extraccin

Inmediatamente al terminar la extraccin


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Post-operatoria

Dolor post-operatorio debido a:

Dao a los tejidos duros o blandos

Alveolitis Alveolo seco

Osteomielitis aguda

Artritis traumtica de la articulacin tmporo-mandibular

Hinchazn post-operatoria debido a:

Edema

Hematoma

Infeccin

Enfisema

Trismus

1. Cuando un diente se resiste a la aplicacin de una fuerza razonable, ya sea confrceps o con elevadores, debe estudiarse cuidadosamente la razn de la

dificultad, lo que conduce generalmente a que la extraccin se haga por el

mtodo abierto o quirrgico.

2. La fractura de la corona de un diente durante la extraccin puede ser inevitablesi la misma est debilitada, ya sea por caries o por una restauracin amplia. Sin

embargo, casi siempre se debe a la aplicacin inadecuada del frceps, ya sea

porque las puntas accionantes del mismo se colocan abrazan la corona en lugar

de la raz o bien porque el eje longitudinal del frceps no se mantiene paralelo al

del diente. El empleo de fuerza excesiva en un intento para vencer la resistencia

no es recomendable y puede ser la causa de la fractura de la corona.

Cuando se produce una fractura coronaria el mtodo que debe emplearse para

remover la porcin retenida ser gobernado por la cantidad de diente restante y

la causa del contratiempo. Algunas veces la aplicacin posterior del frceps o

del elevador liberar el diente, en otras ocasiones deber hacerse la extraccin

por el mtodo abierto.

3. Los factores que causan la fractura de la corona tambin pueden ser responsablesde la fractura de las races y al evitar estas fallas se puede reducir la incidencia

de dichas fracturas. El mtodo empleado para extraer races fracturadas

depender del nivel de la lnea de fractura con respecto al eje longitudinal de la

misma. Si la fractura es en el tercio apical pueden usarse los elevadores de

pices tipo Heindbrink o West tal como ya se explic en las tcnicas de


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exodoncia. Cuando la fractura ocurre en los tercios medio o coronal, se pueden

intentar la extraccin con elevadores y de no ser posible, recurrir al mtodo

abierto. Lo que debe evitarse es la laceracin y maceracin de los tejidos.

4. La fractura del hueso alveolar es una complicacin comn de la extraccindental y la inspeccin de dientes extrados revela la adherencia de fragmentos

alveolares a la raz o races dentarias. Esto puede ser debido a la inclusin

accidental del hueso alveolar entre los bocados del frceps o a la configuracin

de las races, la forma del alveolo o cambios patolgicos del hueso en s. Cuando

esto ocurre debe revisarse cuidadosamente el alveolo para remover cualquier

fragmento seo que haya quedado suelto en el mismo y recortar las crestas y

especular agudas que necesariamente han quedado por medio de ostetomos y

limas, si es necesario deben suturarse los bordes de la mucosa alveolar. Los

fragmentos seos que quedan adheridos al periostio en sus dos terceras partes

pueden dejarse ya que no necesariamente hay perdido su vascularidad y por

consiguiente su vitalidad.

La extraccin de caninos superiores se complica frecuentemente con la fractura

de la tabla externa, especialmente si el hueso alveolar ha sido debilitado por la

extraccin previa de una o las dos piezas vecinas o bien cuando existe atrofia de

la membrana periodontal en personal adultas, en estos casos es mas conveniente

hacer la extraccin de colgajo y remover con cuidado la tabla externa hasta un

nivel aconsejable, antes que hacer la extraccin y provocar una fractura de la

misma cuyos lmites no son previsibles y pueden dejar un efecto en el proceso

sumamente inconveniente para una prtes

manual de exodoncia....farma ii

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