1

Manual Group of the Latin American Society of Hypertension (LASH)

Manual LASHManual LASH dede

Farmacoterapia AntihipertensivaFarmacoterapia Antihipertensiva Editores: Ariel J. Reyes1, Rafael Hernández-Hernández2

Autores: Ariel J. Reyes1, Ayrton P. Brandão3 (pacientes pediátricos), Otavio C.E. Gebara4 (mujeres postmenopáusicas), Beatriz Grunfeld5 (pacientes pediátricos), Rafael Hernández-Hernandez2 (antagonistas del calcio), Antonio A. Lopes6 (pacientes negroides), Patricio López-Jaramillo7 (hipertensión durante el embarazo), Emma Schwedt8 (pacientes que presentan insuficiencia renal), Liliana S. Voto9 (hipertensión durante el embarazo), Mauricio Wajngarten4 (pacientes ancianos y muy ancianos).

Revisores: Giuseppe Crippa10, Luigi Cubeddu11, Walmor C. De Mello12, Edgardo Escobar13, Carlos A. Feldstein14, Otavio Gebara4, Zafar Israili15, Antonio A. Lopes6, Mário F.C. Maranhão16, Guillermo Morales-Stiglich17, José Z. Parra18, Ramiro A. Sánchez19, Iván Soltero11, Mauricio Wajngarten4.

1 Institute of Cardiovascular Theory, Montevideo, Uruguay; 2 Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado”, Barquisimeto, Venezuela; 3 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil; 4 Universidade de São Paulo, SP, Brasil. 5 Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina; 6 Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil; 7 Corporación Instituto Colombiano de Investigaciones Biomédicas, Bucaramanga, Colombia; 8 Universidad de la República, Montevideo, Uruguay; 9 Instituto Universitario de Ciencias de la Salud, Buenos Aires, Argentina; 10

Ospedale Civile, Piacenza, Italia; 11 Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela 12 Universidad de Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico; 13 Universidad de Chile, Santiago, Chile; 14 Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina; 15 Emory University, Atlanta, GA, USA; 16 Faculdade Evangelica de Medicina, Curitiba, PR, Brasil; 17 Universidad Privada San Juan Bautista, Lima, Perú; 18 Universidad de Guadalajara, Guadalajara, México; 19 Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina. Este Manual es una obra académica independiente, realizada sin patrocinio comercial. El objetivo general principal del Manual es servir como fuente de información actualizada y ágil para los profesionales médicos que atienden pacientes hipertensos. El Manual no pretende pautar la conducta médica y no debe ser considerado una guía terapéutica. Se ha hecho un esfuerzo máximo por presentar datos fiables y certeros sobre los fármacos considerados, pero la información que proporcionan los fabricantes y que cuenta con aprobación oficial en cada país constituye la referencia fundamental sobre cada sustancia. Esta obra no tiene derechos de autor reservados (copyright); por consiguiente, el Manual debe considerarse en el dominio público y puede ser libremente reproducido, archivado, transmitido, y difundido total o parcialmente por cualquier medio adecuado.

2001

2

Contenido Página Fármacos antihipertensivos de uso oral....................................................................... 5 Diuréticos.......................................................................................... 5 Bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta (betabloqueadores). 6 Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina I (ECA)............. 7 Antagonistas del calcio...................................................................... 8 Bloqueadores del receptor AT-1 de la angiotensina II

(antagonistas de la angiotensina II)..............................................

9 Alfa-betabloqueadores................................................................. 9 Bloqueadores de los receptores adrenérgicos alfa-1 (bloqueadores

alfa-1).......................................................................................................

10 Sustancias con acción principal en el sistema nervioso central.......... 10 Reserpina................................................................................................. 10 Vasodilatadores directos.......................................................................... 11 Combinaciones fijas de sustancias antihipertensivas.................... 11 Fármacos antihipertensivos de uso parenteral............................................................. 12 Farmacoterapia antihipertensiva................................................................................... 12 Principios generales fundamentales del tratamiento

farmacológico de la hipertensión...............................................

12 Factores generales que importan para la selección del fármaco

antihipertensivo........................................................................

12 Factores diversos que dependen del paciente y que importan para la

individualización del tratamiento de la hipertensión no complicada.....

13 Pacientes que presentan otro(s) factor(es) de riesgo

cardiovascular.......................................................................

13 Pacientes negroides........................................................ 13 Pacientes ancianos......................................................... 13 Pacientes muy ancianos....................................................... 15 Pacientes pediátricos...................................................... 15 Hipertensión durante el embarazo................................... 15 Mujeres postmenopáusicas............................................. 16 Pacientes que presentan alguna característica cardiovascular

relevante o enfermedad cardiovascular concomitante..........................

17 Pacientes que presentan insuficiencia renal crónica..................... 17 Pacientes no tratados con diálisis............................... 17 Pacientes tratados con diálisis......................................... 19 Pacientes portadores de trasplante renal..................... 19 Pacientes que presentan algunos síndromes o enfermedades no

cardiovasculares ni renales concomitantes...........................................

20 Hipertensión difícil de controlar farmacológicamente............................... 20 Crisis hipertensivas.................................................................................. 20 Adhesión al tratamiento............................................................................ 21 Investigación y drogas futuras...................................................................................... 21 Tabla 1.1 Diuréticos para el tratamiento oral de la hipertensión: sustancias y

dosis......................................................................................................

22 Tabla 1.2 Diuréticos para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas

contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales.................

24 Tabla 1.3 Diuréticos para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas

interacciones con nutrientes y con otras drogas...................................

25 Tabla 2.1 Betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensión:

sustancias, algunas propiedades de importancia en terapéutica y dosis......................................................................................................

27

3

Tabla 2.2 Betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...

28

Tabla 2.3 Betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas interacciones con nutrientes y con otras drogas.....................

29

Tabla 3.1 Inhibidores de la ECA para el tratamiento oral de la hipertensión: sustancias y dosis..................................................................................

30

Tabla 3.2 Inhibidores de la ECA para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...

31

Tabla 3.3 Inhibidores de la ECA para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas interacciones con nutrientes y con otras drogas......................

32

Tabla 4.1 Antagonistas del calcio para el tratamiento oral de la hipertensión: sustancias, curso temporal del efecto hipotensor y dosis.....................

34

Tabla 4.2 Antagonistas del calcio para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...

35

Tabla 4.3 Antagonistas del calcio para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas interacciones con nutrientes y con otras drogas......................

36

Tabla 5.1 Antagonistas de la angiotensina II para el tratamiento oral de la hipertensión: sustancias y dosis.........................

37

Tabla 5.2 Antagonistas de la angiotensina II para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...................................................

37

Tabla 5.3 Antagonistas de la angiotensina II para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas interacciones establecidas y potenciales con nutrientes y con otras drogas..............

38

Tabla 6.1 Alfa-betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensión: sustancias, algunas propiedades de importancia en terapéutica y dosis......................................................................................................

40

Tabla 6.2 Alfa-betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...

40

Tabla 7.1 Bloqueadores alfa-1 para el tratamiento oral de la hipertensión: sustancias y dosis.................................................................................

41

Tabla 7.2 Bloqueadores alfa-1 para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...

41

Tabla 7.3 Bloqueadores alfa-1 para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas interacciones con nutrientes y con otras drogas......................

42

Tabla 8.1 Drogas con acción principal en el sistema nervioso central para el tratamiento oral de la hipertensión: sustancias y dosis.........................

43

Tabla 8.2 Drogas con acción principal en el sistema nervioso central para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...................................................

43

Tabla 8.3 Drogas con acción principal en el sistema nervioso central para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas interacciones con nutrientes y con otras drogas................................................................

44

Tabla 9 Reserpina para el tratamiento oral de la hipertensión: dosis, algunas contraindicaciones, algunos efectos adversos potenciales y algunas interacciones con otras drogas................................................

44

Tabla 10.1 Vasodilatadores directos para el tratamiento oral de la hipertensión: sustancias y dosis.................................................................................

45

Tabla 10.2 Vasodilatadores directos para el tratamiento oral de la hipertensión: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...

45

Tabla 11.1 Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: vasodilatadores directos..................................................................................................

46

Tabla 11.2 Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: enalaprilat y nicardipina.............................................................................................

48

Tabla 11.3 Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: clonidina.................... 49 Tabla 11.4 Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: bloqueadores

adrenérgicos..........................................................................................

50

4

Tabla 11.5 Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: diuréticos de asa....... 52 Tabla 12 Principios fundamentales del tratamiento farmacológico de la

hipertensión...........................................................................................

52 Tabla 13 Factores que importan para las decisiones sobre farmacoterapia

antihipertensiva..............................................................................

54 Tabla 14 Sugerencias para el tratamiento farmacológico de la hipertensión

esencial no complicada en general.......................................................

56 Tabla 15 Tratamiento farmacológio de la hipertensión en pacientes que

presentan ciertos factores de riesgo cardiovascular establecidos, o condiciones consideradas desfavorables para el pronóstico cardiovascular o renal...........................................................................

58

Tabla 16 Tratamiento oral prolongado de la hipertensión arterial en pacientes pediátricos: sustancias y dosis..............................................................

59

Tabla 17 Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial durante el embarazo.......................................................................................

60

Tabla 18 Tratamiento farmacológio de la hipertensión en pacientes que presentan alguna otra enfermedad o condición cardiovascular relevante para la terapéutica antihipertensiva.......................................

61

Tabla 19 Tratamiento farmacológio de la hipertensión en pacientes que presentan algunos síndromes o enfermedades no cardiovasculares ni renales concomitantes.......................................................................

65

Tabla 20 Causas frecuentes de dificultad real (descartada la pseudorresistencia) para el control farmacológico de la hipertensión...........................................................................................

68

Tabla 21.1 Componentes de la adhesión del paciente al tratamiento antihipertensivo.....................................................................................

69

Tabla 21.2 Algunos factores que pueden mejorar el cumplimiento con el tratamiento farmacológico de la hipertensión........................................

70

Tabla 21.3 Algunos factores que frecuentemente disminuyen la adhesión de los pacientes ancianos al tratamiento antihipertensivo...............................

71

Tabla 21.4 Algunos métodos posibles para la evaluación de la adhesión del paciente al tratamiento farmacológico oral de la hipertensión..............

72

Referencias................................................................................................................... 73

5

Una vez que el tratamiento no farmacológico de la hipertensión ha probado no ser suficiente para descender los valores de presión arterial a los niveles deseados, corresponde instituir trata-miento farmacológico porque éste reduce la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares cuando reduce la presión arterial elevada [1, 2].

El tratamiento farmacológico de la hipertensión debe ser individualizado, para que no ponga en riesgo la vida humana ni resulte en detrimento de la salud del paciente en sentido alguno, y para que satisfaga el objetivo operacional del tratamiento (respuesta de la presión arterial) y su objetivo de largo plazo (protección de la salud cardiovascular) con uso mínimo de medicamentos y costo mínimo. El carácter biológico, psicológico y social singular de cada ser humano, el carácter multi-factorial de la génesis de la hipertensión esencial, y los diversos recursos farmacológicos dispo-nibles requieren que se ejerza toda la sutileza del arte clínico para individualizar el tratamiento medicamentoso en cada paciente con hipertensión. Esta actitud clínica debe fundarse en todos los conocimientos médicos ortodoxos disponibles, incluyendo los generados en el ámbito de la inves-tigación básica, los proporcionados por los estudios clínicos planeados, ejecutados y evaluados conforme a criterios científicos rigurosos, las observaciones clínicas, la opinión de expertos, la opi-nión de consultores directos, y la propia experiencia del médico.

La primera parte de este Manual versa sobre los medicamentos antihipertensivos. A conti-nuación, se considera la farmacoterapia antihipertensiva en diversas situaciones. La información que se expone ha sido seleccionada y los comentarios que se formula han sido concebidos tenien-do presente los principios generales expuestos en el párrafo anterior.

Fármacos antihipertensivos de uso oral

El tratamiento farmacológico prolongado de la hipertensión se hace por la vía oral. Las sustan-cias usadas (Tablas 1.1-10.2) son los diuréticos, los bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta (betabloqueadores), los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina I (inhibidores de la ECA), los bloqueadores del canal L de entrada de calcio a través de la membrana celular externa (antagonistas del calcio), los bloqueadores del receptor AT-1 de la angiotensina II (antagonistas de la angiotensina II), los bloqueadores de los receptores adrenérgicos alfa-1 y beta (alfa-betabloqueadores), los bloqueadores del receptor adrenérgico alfa-1 (bloqueadores alfa-1), los agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-2 y del receptor imidazolínico I-1 (sustancias con acción principal en el sistema nervioso central) , la reserpina y los vasodilatadores directos.

Diuréticos

Los diuréticos (Tablas 1.1-1.3) son antihipertensivos eficaces cualesquiera sean la edad y la ra-za, y reducen la morbilidad y mortalidad cardiovasculares en pacientes hipertensos [3]. La tera-péutica antihipertensiva con diuréticos requiere sólo una toma diaria.

Son diuréticos antihipertensivos todos aquellos que han probado reducir la presión arterial elevada en valores sustantivos cuando han sido usados como monofarmacoterapia en pacientes afectados de hipertensión esencial. Satisfacen este criterio las tiacidas y todos los otros diuréticos que tienen su sitio principal de acción renal en el tubo distal del nefrón, y el diurético de asa torasemida [4].

El mecanismo del efecto antihipertensivo de los diuréticos en la hipertensión esencial aún no ha sido dilucidado. La acción natriurética y diurética de las dosis elevadas de diuréticos da cuenta de la velocidad con la cual la presión arterial elevada desciende durante las primeras semanas de monoterapia [5]. Las dosis muy bajas (no incrementan la natriuresis de 24 horas en ciertas condiciones de definición [6]) y las dosis bajas (incrementan levemente la natriuresis de 24 horas) [7] ejercen acción antihipertensiva manifiesta, la que alcanza su magnitud máxima entre 12 y 15 semanas después del inicio de la monofarmacoterapia con un diurético [8].

Las dosis muy bajas y bajas no provocan las alteraciones bioquímicas, como los descensos de la concentración sérica de potasio y del magnesio corporal y los trastornos de los lípidos plasmáticos y del metabolismo hidrocarbonado, que en promedio usualmente acompañan a la

6

administración de dosis abiertamente diuréticas [9], o las provocan con baja frecuencia y de escasa magnitud y principalmente cuando concurren otros factores. Sin embargo, todos los diuréticos antihipertensivos enumerados en la Tabla 1.1.1 elevan la concentración sérica de ácido úrico, aunque sean empleados en dosis bajas o muy bajas [7]; el incremento de la uricemia provocado por las dosis menores es habitualmente modesto.

Cuando la hipertensión está acompañada de retención renal de sodio que da cuenta de ella en grado importante (p. ej. en cierta etapa de la insuficiencia renal crónica) o que debe ser resuelta (p. ej. en la insuficiencia cardíaca congestiva) o cuando existe hipertensión con expansión de volumen por acción de medicamentos diversos de los diuréticos, suele ser necesario el empleo de dosis de diuréticos de tipo tiacídico mayores que las máximas enumeradas en la Tabla 1.1.1 y/o el uso de diuréticos de asa (Tabla 1.1.2). Cuando la depuración de creatinina es menor de 50 ml.min-1 debe usarse diuréticos de asa necesariamente.

Los diuréticos retenedores de potasio e hidrógeno (Tabla 1.2.3) no deben ser asociados a los diuréticos antihipertensivos en el tratamiento de la hipertensión esencial no complicada. Si la dosis del diurético antihipertensivo es muy baja o baja, en general no es necesario reducir la kaliuresis; además, la adición de un diurético retenedor de potasio e hidrógeno puede resultar en incremento marcado de la natriuresis y así elevar el riesgo de hiponatremia [10]. Cuando se requiere usar dosis diuréticas de diuréticos, la coadministración de un diurético retenedor de potasio e hidrógeno ayuda a preservar el nivel de potasio sérico y favorece promedialmente el pronóstico cardiovascular de los pacientes hipertensos [11], pero debe tenerse presente que favorece el desa-rrollo de hiponatremia y que este síndrome es una complicación posible muy grave del tratamiento con diuréticos a nivel del paciente individual, particularmente en mujeres de edad avanzada. El agregado de espironolactona en dosis relativamente baja (25 mg.día-1) al régimen farmacológico habitual de pacientes que presentan insuficiencia cardíaca congestiva avanzada con disfunción sistólica tiene un efecto beneficioso [12]; se desconoce si esto se debe al efecto de la espiro-nolactona sobre las excreciones renales [7], a antagonismo de acciones de la aldosterona a nivel del corazón y los vasos, o a otros mecanismos.

Bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta (betabloqueadores)

Los betabloqueadores (Tablas 2.1-2.3) reducen eficazmente la presión arterial elevada y dismi-nuyen la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares en pacientes hipertensos [3]. La eficacia anti-hipertensiva de los betabloqueadores es menor en pacientes ancianos que en adultos [13] y en ne-groides que en caucasoides [14].

Algunos betabloqueadores (sustancias cardioselectivas, Tabla 2.1) pueden bloquear más los receptores adrenérgicos beta-1 que los beta-2 cuando se usan en dosis habituales (no muy eleva-das). Ciertos betabloqueadores poseen actividad simpaticomimética intrínseca (Tabla 2.1), esto es pueden ejercer moderado agonismo sobre algunos receptores adrenérgicos beta. Debe tenerse presente ambas características diferenciales de los betabloqueadores en ciertas indicaciones de estas sustancias [15].

Los betabloqueadores tienen indicación preferencial en algunos pacientes, incluyendo aquellos que también presentan enfermedad coronaria sintomática y/o insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica [16, 17], quienes presentan hipertiroidismo, y quienes presentan cierto tipo de glaucoma.

Los betabloqueadores son en general bien tolerados. El efecto indeseado potencial que más frecuentemente limita la prescripción de las sustancias de esta clase farmacológica es su capa-cidad para producir broncoconstricción. Todos los betabloqueadores, aún los denominados cardioselectivos, también bloquean los receptores adrenérgicos beta-2 de los bronquios en función creciente de la dosis. El efecto indeseado real que limita el uso de los betabloqueadores más fre-cuentemente es su acción reductora de la capacidad física. Otros efectos indeseados potenciales de los betabloqueadores (Tabla 2.2) incluyen reducción de la capacidad mental e impotencia se-xual.

Cuando se decide finalizar el tratamiento con un betabloqueador, debe reducirse la dosis en for-ma lenta y progresiva, en el curso de varios días. Si la terapéutica con betabloqueadores es sus-

7

pendida en forma abrupta, los receptores adrenérgicos beta del corazón quedan hipersensibles al simpático, lo que conlleva un riesgo aumentado de arritmias cardíacas, de síndromes coronarios agudos y de infarto de miocardio.

Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina I (ECA)

Los inhibidores de la ECA (Tablas 3.1-3.3) son antihipertensivos eficaces [18, 19], pero su acción antihipertensiva dependiente de la dosis es menos intensa en ancianos que en adultos y en pacientes negroides que en pacientes caucasoides. Los inhibidores de la ECA parecen satisfacer el objetivo general esencial del control de la hipertensión, esto es aparentemente reducen el riesgo cardiovascular [20, 21]; sin embargo, esto sólo podrá afirmarse de modo concluyente cuando se disponga de los resultados de varios estudios en curso que tienen la investigación de este punto como objetivo específico [22]. Además, estas sustancias reducirían el riesgo renal (de necesidad de diálisis y de trasplante) en pacientes hipertensos.

La absorción de algunos inhibidores de la ECA es disminuida por los alimentos (Tabla 3.3). Otras características y propiedades que diferencian a estas sustancias entre sí incluyen su carácter de prodroga o no, el grupo químico que se une al cinc de la ECA y la lipofilicidad. En la práctica, la influencia que estas propiedades podrían tener sobre las acciones, las indicaciones y las contraindicaciones de los inhibidores de la ECA es escasa cuando se siguen las dosificaciones enumeradas en la Tabla 3.1.

Los inhibidores de la ECA ejercen acciones que los hacen indicación preferencial en ciertos pa-cientes. En lo que respecta a los metabolismos hidrocarbonado y lipídico, los inhibidores de la ECA son sustancias neutras. Los procesos de remodelación cardíaca y vascular que acompañan a la hipertensión y el pronóstico de pacientes que presentan hipertensión e insuficiencia cardíaca responden ventajosamente al tratamiento antihipertensivo con inhibidores de la ECA [22-24], posiblemente debido a una acción de estos fármacos sobre el sistema renina-angiotensina car-díaco [25]. En adición, estos fármacos parecen ejercer un efecto beneficioso sobre el riñón en pa-cientes diabéticos y no diabéticos.

El captopril, el enalapril y el ramipril tienen efecto uricosúrico, el cual puede ser útil en muchos pacientes que presentan hiperuricemia debido a excreción renal de ácido úrico disminuida [26, 27].

Los inhibidores de la ECA producen tos en alrededor de 12-20 por ciento de los pacientes y pueden provocar angioedema (edema angioneurótico).

Los inhibidores de la ECA pueden disminuir la presión arterial en forma inconveniente (reduc-ción sintomática o fisiopatológicamente significativa) y/o reducir la tasa de filtración glomerular. Es-tos efectos son más probables cuando los inhibidores de la ECA son administrados a pacientes en quienes la presión arterial y la tasa de filtración glomerular dependen críticamente de la angio-tensina II (p.ej. pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, pacientes que siguen un régimen dietético hiposódico intenso, pacientes que reciben diuréticos en dosis diuréticas [24]). Adicionalmente, los inhibidores de la ECA pueden producir retención renal de potasio y elevar la concentración sérica de este ión. Es necesario medir la creatininemia y/o la potasemia con la fre-cuencia necesaria en pacientes que por su condición basal y/o por circunstancias intercurrentes pueden responder con elevaciones marcadas de estas variables a los inhibidores de la ECA.

Por todas las razones expuestas en el párrafo anterior, cuando el tratamiento con un inhibidor de la ECA se agrega a un tratamiento diurético en curso debe suprimirse el tratamiento diurético o reducirse la intensidad del mismo uno o dos días antes de comenzar el tratamiento con el inhibidor de la ECA, para evitar que el volumen intravascular esté muy reducido. Posteriormente, debe reins-tituirse el tratamiento diurético necesario y/o posible [24]. Por las mismas razones, en pacientes que sufren hipertensión e insuficiencia cardíaca el tratamiento con inhibidores de la ECA debe iniciarse con una dosis muy baja y debe llegarse a la dosis de mantenimiento a través de incrementos progresivos que deben estar separados por unos 7 días en promedio, por cuanto estas sustancias pueden provocar hipotensión sintomática o fisiopatológicamente relevante y/o de-terioro significativo de la función renal [16, 24].

8

Antagonistas del calcio

Los antagonistas del calcio (Tablas 4.1-4.3) reducen eficazmente la presión arterial elevada en pacientes caucasoides y negroides [14] y en adultos y ancianos. Hay estudios prospectivos en mar-cha para dilucidar si algunas formulaciones orales de estos fármacos reducen la morbilidad y mor-talidad cardiovasculares en pacientes hipertensos en general.

Los antagonistas del calcio son sustancias química y farmacodinámicamente heterogéneas que tienen la propiedad común de bloquear los canales L de entrada de calcio de la membrana celular externa de, entre otras, las células miocárdicas y las células musculares de los vasos [14, 28]. Además de la heterogeneidad química y farmacodinámica, existe heterogeneidad farmacocinética relevante entre los antagonistas del calcio. Esta última se origina en las propiedades intrínsecas de las sustancias y en las características galénicas de las presentaciones orales.

La heterogeneidad química (Tabla 4.1) y farmacodinámica de los antagonistas del calcio se relaciona con la ubicación de los canales de calcio que bloquean con mayor intensidad. Algunas sustancias actúan más sobre los canales de calcio cardíacos que sobre los vasculares (fenilalquilaminas), otros lo hacen más sobre los canales de las membranas de los miocitos de los vasos de resistencia (dihidropiridinas), y otros lo hacen proporcionadamente a nivel del corazón y de las arteriolas (benzotiacepinas). Los derivados de la fenilalquilamina y las benzotiacepinas deprimen el automatismo, la conductibilidad, la excitabilidad y la contractilidad cardíacas. Por este motivo, estas subclases farmacológicas son útiles en el tratamiento de ciertas arritmias cardíacas supraventriculares, y también por tener estos efectos sobre el corazón no deben ser usadas en pacientes hipertensos que presentan condiciones como bradicardia o insuficiencia cardíaca manifiesta o de desarrollo posible previsible, p. ej. después de un infarto de miocardio. El descen-so de la presión arterial provocado por las dihidropiridinas, sustancias eminentemente dilatadoras de los vasos de resistencia, activa reflejamente el sistema simpático. Entre otras consecuencias se incrementan la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la frecuencia cardíaca.

La heterogeneidad farmacocinética entre los antagonistas del calcio y entre diferentes formu-laciones galénicas de la misma sustancia en algunos casos (Tabla 4.1) tiene importancia para la seguridad de estos fármacos. Existe una correlación directa entre el nivel sanguíneo y el efecto farmacodinámico de los antagonistas del calcio. Cuando un antagonista del calcio de tipo dihidro-piridínico se absorbe rápidamente, como ocurre con la nifedipina y la felodipina a partir de sus for-mulaciones orales clásicas (Tabla 4.1), se generan niveles plasmáticos elevados en corto tiempo y la presión arterial desciende en forma rápida y marcada. Este descenso pone en juego los mecanismos regulatorios ya considerados, los cuales incluyen activaciones neurohormonales no deseadas y un incremento de la frecuencia cardíaca. Por este motivo son preferibles los agentes dihidropiridínicos que tienen un comienzo de acción lento (Tabla 4.1), sea intrínsecamente o debido a su formulación galénica. Debe evitarse el uso de dihidropiridinas en formulaciones que se absor-ben rápidamente (Tabla 4.1) en el tratamiento crónico de la hipertensión en general, ya que incre-mentarían el riesgo de infarto de miocardio [29] y, comparativamente con otras clases fármaco-lógicas, la mortalidad por cualquier causa [30, 31]. La velocidad del comienzo de la acción es una variable diferente de la duración de la acción de los antagonistas del calcio sobre la presión arterial (Tabla 4.1). Un metaanálisis reciente ha mostrado que el riesgo de infarto de miocardio, de insu-ficiencia cardíaca y de eventos cardiovasculares mayores en pacientes hipertensos tratados con formulaciones orales de acción intermedia y prolongada de los antagonistas del calcio fue mayor que en pacientes hipertensos en quienes la presión arterial fue controlada al mismo nivel pero con diuréticos, betabloqueadores, inhibidores de la ECA o clonidina [32].

Los antagonistas del calcio han demostrado ejercer cierta acción antiaterosclerótica en situa-ciones experimentales y clínicas [33]. Las sustancias de tipo dihidropiridínico tienen algunos efectos farmacológicos singulares en el hombre. Estos fármacos normalizan la agregación plaque-taria elevada que existe en los pacientes hipertensos, por lo que podrían contribuir a reducir el ries-go aterosclerótico y trombogénico [34-36]. Además, reducen modestamente el peso corporal (aproximadamente en un kilogramo) durante tratamiento prolongado, posiblemente por activación simpática refleja sostenida, secundaria a la vasodilatación que provocan, y estímulo de los recep-tores adrenérgicos beta-3 [37, 38]. La significación a largo plazo de estos hallazgos requiere eva-luación en estudios diseñados específicamente.

9

Las formulaciones orales más seguras son aquellas que descienden la presión arterial lenta-mente después de ser ingeridas (Tabla 4.1). En adición, debe privilegiarse el uso de formulaciones con efecto de larga duración (Tabla 4.1) sobre la presión arterial porque éstas son de una toma diaria, y así se facilitaría la adhesión al tratamiento necesaria para asegurar la eficacia, y porque en algún caso estas formulaciones proveen cierta cobertura con respecto al control de la presión arte-rial cuando se omite una dosis [39].

Los antagonistas del calcio son particularmente útiles en pacientes que presentan angina va-riante (angina de Prinzmetal) y en pacientes coronarios en quienes los betabloqueadores están contraindicados.

Los efectos adversos más relevantes que limitan el uso de los antagonistas del calcio (Tabla 4.2) son edema gravitario, cefalea y enrojecimiento del cuerpo (dihidropiridinas), estreñimiento (ve-rapamil), bradicardia, bloqueo aurículo-ventricular y depresión de la función cardíaca (fenilalquila-minas y benzotiacepinas).

Bloqueadores del receptor AT-1 de la angiotensina II (antagonistas de la angiotensina II)

Los antagonistas de la angiotensina II (Tablas 5.1-5.3) reducen efectivamente la presión arterial elevada por el bloqueo del receptor AT-1 de la angiotensina II que realizan [40]. Aún no se conoce si el efecto antihipertensivo de los antagonistas de la angiotensina II se acompaña de reducción en la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Hay estudios en curso para dilucidar este extremo.

La sustancia losartan ejerce un débil efecto uricosúrico como consecuencia del cual desciende la concentración sérica de ácido úrico [41]. Se ha encontrado que el irbesartan atenúa la elevación dosis-dependiente de la uricemia provocada por el diurético hidroclorotiacida [42].

Los antagonistas de la angiotensina II, a diferencia de los inhibidores de la ECA, producen tos con muy baja frecuencia. Los antagonistas de la angiotensina II parecen ser más benignos que otros medicamentos antihipertensivos en lo que respecta a la actividad sexual masculina.

La absorción de uno de los antagonistas de la angiotensina II es disminuida por los alimentos, y dos de estas sustancias (irbesartan y losartan) son metabolizadas por enzimas del citocromo P450, por lo que presentan interacciones medicamentosas potenciales (Tabla 5.3) cuya importancia real no está dilucidada [43].

Por el momento, los antagonistas de la angiotensina II tienen su mayor indicación en aquellos pacientes en quienes los inhibidores de la ECA están especialmente indicados pero no son tole-rados debido a edema angioedema, tos o exantema. Las precauciones que deben ejercerse en el manejo de los antagonistas de la angioitensina II son similares a las requeridas para el manejo de los inhibidores de la ECA.

Alfa-betabloqueadores

Los alfa-betabloqueadores carvedilol y labetalol (Tablas 6.1 y 6.2) son sustancias con acción bloqueadora no selectiva de los receptores adrenérgicos beta, carecen de actividad simpati-comimética intrínseca, y también bloquean los receptores adrenérgicos alfa-1. Estas sustancias son a veces clasificadas como betabloqueadores con acción sobre los receptores alfa-1, puesto que su acción beta bloqueadora es más intensa y duradera que su acción bloqueadora alfa-1, so-bre todo en el caso del carvedilol [44]. El bloqueo de los receptores adrenérgicos alfa-1, al producir vasodilatación e hipotensión, da lugar a activación refleja del sistema simpático, con incremento de la frecuencia cardíaca e incremento de la actividad del sistema renina-angiotensina aldosterona entre otras consecuencias. El bloqueo de los receptores adrenérgicos beta por los alfa-betablo-queadores anula los efectos de esta reacción indeseada del sistema simpático que se mediatiza a través de receptores adrenérgicos beta de tipo 1 y 2. Por otra parte, ciertas consecuencias adver-sas del bloqueo de los receptores adrenérgicos beta, como alteraciones de los lípidos plasmáticos e hiperuricemia, son atenuadas, evitadas o revertidas direccionalmente por el bloqueo concomi-tante de los receptores adrenérgicos alfa-1.

10

El carvedilol está indicado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en ciertos pacientes que presentan hipertensión y este síndrome [16, 17].

Bloqueadores de los receptores adrenérgicos alfa-1 (bloqueadores alfa-1)

Los bloqueadores alfa-1 (Tablas 7.1-7.3) disminuyen la presión arterial a través de una reduc-ción de la resistencia vascular periférica sistémica total (vasodilatación), y también causan dila-tación de los vasos de capacidad [45]. Como consecuencia, existe una activación refleja de los sistemas simpático y renina-angiotensina-aldosterona que resulta en retención hidrosalina y en tolerancia (resistencia) al efecto hipotensivo de los bloqueadores alfa-1. Esta reacción puede contribuir al desarrollo o a la expresión sintomática de insuficiencia cardíaca en pacientes hiper-tensos [46]. La reducción de la presión arterial elevada producida por los bloqueadores alfa-1 puede tener magnitud y velocidad relativas elevadas y por ende puede resultar en más accidentes isquémicos, que los que ocurren en el curso de otras terapéuticas antihipertensivas, particular-mente en el territorio cerebrovascular [46]. Estos hechos limitan el uso de los bloqueadores alfa1, a pesar de que estas sustancias tienen efectos metabólicos positivos (incremento del colesterol HDL y reducción del colesterol LDL) [47]. Los bloqueadores alfa-1 están electivamente indicados en pacientes hipertensos que requieren tratamiento farmacológico y que presentan síndrome pros-tático, pero deben ser usados con cautela particularmente porque estos pacientes, por su edad, frecuentemente presentan compromiso de su circulación encefálica y/o un retardo en el ajuste de la presión arterial al acto de ponerse de pie.

La primera dosis de bloqueador alfa-1 puede producir hipotensión ortostática, particularmente en pacientes que siguen una dieta hiposódica estricta y/o que reciben tratamiento con diuréticos y/o betabloqueadores. Por ello su utilización de inicio siempre debe hacerse con la dosis más baja posible y debe evaluarse la respuesta de la presión arterial a la misma.

Sustancias con acción principal en el sistema nervioso central

La mayoría de las drogas con acción principal en el sistema nervioso central (Tablas 8.1-8.3) estimula receptores adrenérgicos alfa-2 e imidazolínicos I-1 en estructuras encefálicas, y esto re-sulta en una disminución del eflujo simpático del sistema nervioso central y en una reducción de la presión arterial [48]. Estas sustancias, muchas de las cuales ejercen efectos indeseados sintomá-ticos y fisiopatológicos marcados (Tabla 8.2), no han sido en general estudiadas con criterios mo-dernos y no se conoce si su efecto antihipertensivo se acompaña de reducción en la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Las sustancias de síntesis más recientes (moxonidina y rilmenidina) tienen acción predominante sobre los receptores imidazolínicos I-1 [48], y por ende son mejor tole-radas que las sustancias clásicas (p. ej., metildopa, clonidina). Es indudable la utilidad de estas sustancias en casos en los que conviene reducir la actividad simpática total, más que bloquear re-ceptores adrenérgicos determinados. La metildopa tiene una posición especial en el tratamiento de cierta(s) forma(s) de hipertensión del embarazo.

Reserpina

La reserpina (Tabla 9) actúa a nivel de las terminaciones nerviosas del sistema simpático y en el sistema nervioso central. Esta sustancia está cayendo en desuso por su capacidad para producir efectos indeseados, notablemente depresión y obstrucción nasal.

11

Vasodilatadores directos

Los vasodilatadores directos (Tabla 10.1 y 10.2) incluyen varias sustancias que actúan en los vasos de resistencia provocando vasodilatación, fundamentalmente por facilitación de la transfe-rencia de potasio a través de membranas de las células, y por consiguiente descenso de la presión arterial elevada. A pesar de que estas sustancias no dilatan los vasos de capacidad, la intensa vasodilatación arteriolar que provocan resulta en activación simpática. El uso de los vasodilatado-res directos se limita a la terapéutica combinada en casos que requieren más de una clase de sus-tancia antihipertensiva, una de las cuales debe ser un diurético en dosis diurética (dosis máximas recomendadas en la Tabla 1.1 o superiores) y otra de las cuales conviene que sea un betabloquea-dor sin actividad simpaticomimética intrínseca, para compensar respectivamente el efecto retene-dor de sodio y agua y la elevación refleja de la frecuencia cardíaca causadas por los vasodilatado-res directos.

Combinaciones fijas de sustancias antihipertensivas

Algunas combinaciones de uso oral de dos sustancias antihipertensivas en cantidades fijas comprenden sustancias que pertenecen a clases farmacológicas que han probado disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares cuando son usadas como monoterapia. Otras combina-ciones incluyen dos sustancias una de las cuales por lo menos no pertenece a una clase fármaco-lógica que haya probado reducir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares cuando se usa aisla-damente.

Las combinaciones de cantidades muy bajas de dos sustancias que han probado reducir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares cuando se usan aisladamente, esto es las combinaciones de un diurético y un betabloqueador, pueden ser consideradas una alternativa válida a la monofar-macoterapia antihipertensiva de inicio. Esto es así porque la cantidades muy bajas de los compo-nentes de estas combinaciones, las cuales tienen eficacia antihipertensiva mínima o son ineficaces cuando se usan aisladamente, reducen eficazmente la presión arterial cuando se administran jun-tas y no producen efectos indeseados dependientes de la dosis o los producen con mínima intensi-dad y con muy baja frecuencia. Por ejemplo, la hidroclorotiacida 6.25 mg una vez por día no es efi-caz como farmacoterapia antihipertensiva única [42, 49], pero sí es eficaz su combinación fija con el beta bloqueador bisoprolol 2.5 mg [50].

Las combinaciones fijas de sustancias antihipertensivas en cantidades bajas o muy bajas uno de cuyos componentes pertenece a una clase farmacológica que no ha probado reducir la morbi-lidad y mortalidad cardiovasculares, pero que puede llegar a probarlo, incluyen un diurético y un inhibidor de la ECA, p. ej. la combinación de hidroclorotiacida 6.25 mg y benacepril 5 mg [51] y la combinación de 0.625 mg del diurético indapamida y 2 mg del inhibidor de la ECA perindopril [52]. También incluye esta categoría combinaciones de un diurético y un antagonista de la angiotensina II [42].

Las combinaciones de antihipertensivos en cantidades fijas iguales o superiores a las mínimas de cada droga enumeradas en las Tablas 1.1, 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1, 7.1, 8.1, 9 y 10.1 no tienen in-dicación racional. En terapéutica inicial no satisfacen el criterio de minimización de la dosis de co-mienzo. Cuando es necesario recurrir a más de una sustancia antihipertensiva en las instancias de segundo orden y superiores del tratamiento farmacológico, la dosis de cada fármaco debe ser indi-vidualizada y corregirse a demanda de circunstancias diversas [53]. Se ha argumentado que el uso de estas combinaciones puede facilitar la adhesión al tratamiento medicamentoso, pero esta opi-nión carece de fundamento investigativo por el momento y bien puede no corresponder a los he-chos cuando se prescribe las dos sustancias para ser tomadas juntas. Más aun, no es racional el uso de combinaciones medicamentosas en cantidades fijas con el objeto de cancelar acciones ad-versas de sentido opuesto, dado que el óptimo de neutralización varía de paciente a paciente y depende, en muchos casos, de interacciones entre los fármacos y algunos nutrientes, de la edad del paciente, de la función renal y de otros factores que el buen manejo clínico debe considerar.

12

Fármacos antihipertensivos de uso parenteral

Resulta necesario tratar parenteralmente las crisis hipertensivas propiamente dichas o emer-gencias hipertensivas. En adición, suele recurrirse a la terapéutica antihipertensiva parenteral en otros casos, p. ej. en pacientes en coma en quienes es necesario descender la presión arterial o en pacientes en quienes se desea mantener control estricto de la intensidad y duración de terapéutica hipotensora necesaria transitoriamente.

Los medicamentos para el tratamiento parenteral de la presión arterial elevada incluyen formu-laciones de los vasodilatadores directos diazóxido, nitroprusiato de sodio, nitroglicerina e hidrata-cina (Tabla 11.1), del inhibidor de la ECA enalaprilat (Tabla 11.2), del antagonista del calcio nicar-dipina (Tabla 11.2), del beta bloqueador esmolol (Tabla 11.3), del alfa-beta bloqueador labetalol (Tabla 11.3), de la sustancia con acción principal en el sistema nervioso central clonidina (Tabla 11.4), y de los diuréticos de asa bumetanida, furosemida y torasemida (Tabla 11.5).

Farmacoterapia antihipertensiva

Principios generales fundamentales del tratamiento farmacológico de la hipertensión

Una serie de principios fundamentales, considerados en el exordio de este Manual y enumera-dos en la Tabla 12, debe guiar las decisiones sobre tratamiento farmacológico de la hipertensión.

Factores generales que importan para la selección del fármaco antihipertensivo

Conviene comenzar el tratamiento antihipertensivo con una sustancia única en dosis baja, en particular en individuos con hipertensión no severa. Esto permite evaluar si existe algún efecto ad-verso no dependiente de la dosis.

Cuando se selecciona el tratamiento inicial debe tenerse presente los principios generales del tratamiento farmacológico de la hipertensión (Tabla 12) y debe considerarse, además, un conjunto de factores relativos al paciente, a la medicación y a las condiciones en las que se presta la asis-tencia (Tabla 13). Todos estos factores (Tabla 13) son importantes y se deben ser tenidos en cuenta.

La Tabla 14 incluye una orientación general sobre el tratamiento de la hipertensión esencial no complicada. Esta orientación se aplica típicamente a pacientes adultos, no negroides, varones o mujeres que practican anticoncepción eficaz (preferentemente no hormonal) o que no son capaces de concebir, y que no presentan otros factores de riesgo cardiovascular u otras enfermedades que por sí mismos o por su terapéutica dietética o farmacológica presente o potencial ameriten consi-deraciones especiales con respecto al tratamiento farmacológico de la hipertensión. Se sugiere comenzar con un fármaco de una clase medicamentosa que haya demostrado ser eficaz como reductora de la presión arterial, ser segura, ser eficaz en reducir la morbilidad y mortalidad cardio-vasculares, y cuyo costo directo y el costo agregado que su uso conlleva (costo de los controles específicos necesarios) sean bajos. Debe esperarse que el primer tratamiento farmacológico con las dosis recomendadas (Tablas 1.1, 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1, 7.1 y 8.1) que resulta bien tolerado ejer-za su efecto antihipertensivo máximo, el cual demora más cuanto menor es la dosis. No existe habitualmente prisa en bajar la presión arterial a las cifras deseadas. Si se aumenta la dosis o se introduce un segundo fármaco conservando la dosis del primero sin cambio antes de que el trata-miento inicial ejerza su efecto pleno podría elevarse transitoriamente la mortalidad cardiovascular durante el primer trimestre al considerarse conjuntos de pacientes, aunque esta variable disminuya por efecto de la terapéutica en los plazos mediano y relativamente largo.

13

En el caso de la hipertensión sistólica aislada, se sugiere comenzar el tratamiento con un diuré-tico. Debe complementarse el tratamiento farmacológico con medidas no farmacológicas adecua-das; completada la primera instancia, se procede a las instancias siguientes conforme a los crite-rios expuestos en la Tabla 14.

Factores diversos que dependen del paciente y que importan para la individualización del tratamiento de la hipertensión no complicada Pacientes que presentan otro(s) factor(es) de riesgo cardiovascular

Cuando el paciente presenta otros factores de riesgo cardiovascular susceptibles a la acción de ciertos medicamentos antihipertensivos (p. ej. diabetes, dislipemia, frecuencia cardíaca basal ele-vada) es necesario que esos factores sean tenidos en cuenta en las decisiones sobre tratamiento farmacológico. En la Tabla 15 se enumera los fármacos que se encuentran especialmente indica-dos y los que están contraindicados o requieren precaución en su empleo. Los medicamentos no mencionados en esta tabla pueden ser usados para comenzar la terapia o como fármacos agrega-dos en función de situaciones clínicas diversas. Pacientes negroides

Los pacientes negroides desarrollan hipertensión de mayor magnitud y tienen un riesgo más elevado de desarrollar complicaciones, sobre todo accidentes cerebrovasculares encefálicos e in-suficiencia renal, que los pacientes caucasoides [54-56]. El agregado de diabetes es particularmen-te nocivo en estos pacientes [57]. Por consiguiente, los pacientes negroides requieren un con-trol más intenso de su hipertensión.

En la monofarmacoterapia de la hipertensión en pacientes negroides, los diuréticos y los anta-gonistas del calcio son, en general, más eficaces que los inhibidores de la ECA [58] y que los anta-gonistas de la angiotensina II. Los betabloqueadores son menos eficaces en pacientes negroides que en caucasoides [59]. Sin embargo, la respuesta a los fármacos antihipertensivos tiene varia-bilidad interindividual elevada. Así, algunos pacientes negroides pueden tener un buen control de su hipertensión con un betabloqueador o con un inhibidor de la ECA. Los efectos antihipertensivos de las combinaciones de un diurético y un betabloqueador [59] o de un diurético y un inhibidor de la ECA [60] tienen magnitud similar en negroides y en caucasoides. Pacientes ancianos

El control de la hipertensión en pacientes ancianos resulta en beneficio sobre el pronóstico car-diovascular. El objetivo operacional inmediato del tratamiento antihipertensivo, en términos de los valores de presión arterial a ser alcanzados, no difiere del establecido para los adultos [13, 61, 62]. En pacientes ancianos existe una reducción de la distensibilidad de la pared arterial, lo que favore-ce el incremento de la presión arterial sistólica y podría vincularse a la elevada prevalencia de la hipertensión sistólica aislada en este grupo etario. En lo que se refiere a la hipertensión sistólica aislada, el objetivo operacional de la terapéutica en ancianos consiste en la reducción de la presión arterial sistólica a menos de 160 mmHg [63].

Los pacientes ancianos tienen algunas características biológicas que importan para la selección de fármacos antihipertensivos y para las decisiones sobre dosificación [64].

Los diuréticos en dosis bajas (Tabla 1.1) constituyen un tratamiento farmacológico eficaz y seguro en ancianos [8, 65]. La hipertensión sistólica aislada en ancianos también puede ser tra-tada con diuréticos [64]. Además del positivo efecto de los diuréticos sobre la sobrevida y el pro-

14

nóstico cardiovascular en los ancianos [8], la terapéutica antihipertensiva eficaz con estas sustan-cias también reduce la hipertrofia ventricular izquierda [66, 67], cofactor cardiovascular de riesgo que se agrega más frecuentemente y cuya magnitud progresa en el curso de la hipertensión a me-dida que aumenta la edad. En los ancianos hay una disminución de la actividad y concentración de renina en el plasma, lo que podría explicar en parte la alta sensibilidad promedio de la presión arte-rial elevada de los ancianos a los diuréticos y su baja sensibilidad promedio a los betabloqueadores y a los inhibidores de la ECA.

En el corazón, la cantidad de receptores adrenérgicos beta disminuye con la edad; como con-secuencia, los pacientes ancianos dependen más de cambios en la precarga y menos de cambios en la frecuencia cardíaca para enfrentar necesidades de variación del gasto cardíaco. Esto hace que la diuresis copiosa secundaria a dosis innecesariamente elevadas de diuréticos pueda resultar en una reducción inconveniente del gasto cardíaco o en el desenmascaramiento o desencadena-miento de insuficiencia ventricular izquierda por reducción inadecuada de la precarga del ventrículo izquierdo [64].

A nivel renal, la edad conlleva reducciones progresivas del flujo sanguíneo, de la tasa de filtra-ción glomerular y de la función microtubular [64]. Estas disminuciones de reserva funcional hacen a los pacientes hipertensos ancianos, particularmente a las mujeres, proclives al desarrollo de hipo-natremia inducida por diuréticos, sobre todo cuando reciben dosis incorrectamente elevadas de estas sustancias y/o cuando coexiste algún otro factor predisponente al descenso de la concen-tración sérica de sodio [9, 10]. Análoga consideración cabe para el desarrollo de azotemia por acción de dosis elevadas de diuréticos [64].

En aquellos ancianos en quienes coexisten la hipertensión y la insuficiencia cardíaca conges-tiva, al igual que en adultos en condiciones similares, es obligatorio el uso de diuréticos como dro-gas antihipertensivas de inicio [68]. En esas circunstancias, debe individualizarse estrictamente el uso de diuréticos, y debe evitarse el uso de combinaciones de cantidades fijas de un diurético co-mún y un diurético retenedor de potasio e hidrógeno (p. ej. hidroclorotiacida 50 mg y amilorida 5 mg), debido al riesgo de hiponatremia que conlleva el uso de estas combinaciones [68]. La diuresis forzada puede resultar molesta en pacientes ancianos con síndrome prostático; es necesario evitar que el efecto diurético máximo coincida con las horas del sueño y adoptar otras medidas tendien-tes a atenuar el impacto del incremento de orina sobre la micción.

Los betabloqueadores tienen baja eficacia antihipertensiva en ancianos [8], y los inhibidores de la ECA tienen eficacia menor que en adultos. Sin embargo, los inhibidores de la ECA son eficaces como antihipertensivos en ancianos si se usan en las dosis adecuadas y se facilita su acción antihi-pertensiva mediante la institución de una dieta con contenido adecuado de sal (unos 80-100 mmol diarios). Los inhibidores de la ECA tienen eficacia marcada cuando se administran junto con un diu-rético, ambas sustancias en dosis muy bajas [52]. Los inhibidores de la ECA podrían ser particular-mente beneficiosos en ancianos con arteriosclerosis [69].

Procede considerar el posible uso de antagonistas del calcio de tipo dihidropiridínico de acción prolongada como terapéutica antihipertensiva en ancianos. A las reservas que merece el uso de estas sustancias cualquiera sea la duración de su acción y la edad de los pacientes [30-32], debe agregarse consideraciones que se refieren a los ancianos en particular. A diferencia del sistema simpático beta, el sistema simpático alfa-1 no disminuye su rol con la edad [64]. Por consiguiente, las vasodilataciones inducidas por los antagonistas del calcio, al igual que por los otros fármacos reductores de la resistencia periférica por acción sobre la pared arteriolar (bloqueadores alfa-1, alfa-betabloqueadores y vasodilatadores directos), dan lugar a estimulación simpática refleja con efectos alfa-1 intensos y efectos beta de menor magnitud relativa. En adición, el decremento de la distensibilidad de los vasos de conducción arterial en el anciano [64] hace que la vasodilatación ar-teriolar resulte en un descenso marcado, dependiente de la dosis, de la presión diastólica. Estos procesos pueden constituir noxas importantes con mayor frecuencia en ancianos que en adultos cuando se usa antagonistas del calcio. La vasodilatación ejercida por acción farmacológica sobre las arteriolas provoca hipotensión postural más frecuentemente en ancianos que en adultos, pre-suntamente debido a un peor estado de la circulación encefálica en el grupo de mayor edad. Todas estas posibilidades llaman a ejercer prudencia en el uso de los antagonistas del calcio en los ancia-nos, no obstante lo cual las sustancias de tipo dihidropiridínico de comienzo de acción no rápido y de efecto prolongado tienen un lugar en el tratamiento de la hipertensión (común y sistólica aislada) en el anciano dentro de la individualización de la farmacoterapia antihipertensiva (Tablas 15, 18 y

15

19). Es conveniente iniciar la terapia con antagonistas del calcio en ancianos con dosis bajas, usualmente la mitad de las dosis indicadas para el adulto, y proseguir conforme a lo sugerido en la Tabla 14.

En muchos ancianos coexisten con la hipertensión condiciones que requieren tratamiento far-macológico. Esto deberá ser tenido presente para evitar respuestas adversas de la presión arterial a medicaciones utilizadas para tratar otras entidades, para evitar posibles acciones nocivas de la medicación antihipertensiva sobre otros síndromes y enfermedades, y para evitar interacciones desfavorables entre medicamentos o entre medicamentos y nutrientes (Tablas 1.3, 2.3, 3.3, 4.3, 5.3, 7.3, 8.3 y 9) [70]. Pacientes muy ancianos

No se conoce si los pacientes mayores de 80 años que padecen de hipertensión esencial o de hipertensión sistólica aislada se benefician del control de su presión arterial por medios fármaco-lógicos en lo que respecta a su pronóstico cardiovascular. Está en curso un estudio dirigido a res-ponder esta interrogante. Entre tanto, parece razonable tratar a la hipertensión en pacientes mayo-res de 80 años teniendo presente que las modificaciones biológicas de la senectud descritas antes, la prevalencia de otras enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares y los problemas es-pecíficos de adhesión al tratamiento son funciones crecientes de la edad. Pacientes pediátricos

La decisión de tratar farmacológicamente la hipertensión en el niño implica observar las consi-deraciones aplicables al adulto para asegurarse de que se está frente a hipertensión verdadera y no controlable sólo por medios no farmacológicos. En adición, debe tenerse presente durante el proceso diagnóstico que en el niño es frecuente que la presión arterial se eleve como consecuen-cia de otras enfermedades o síndromes como el dolor, la ansiedad o la cefalea, y que los hijos de hipertensos pueden responder al estrés con elevaciones importantes de la presión arterial sin por esto padecer hipertensión.

El objetivo principal del control de la hipertensión en el niño (reducción del riesgo cardiovas-cular) no difiere del objetivo principal en el adulto. El objetivo operacional en el niño es la reducción de la presión arterial a cifras dentro del intervalo de normalidad para la edad (principalmente) y constitución somática.

En la Tabla 16 se encuentran las drogas y las dosis más frecuentemente usadas para el trata-miento oral prolongado de la hipertensión en niños. El manejo general del tratamiento y las contra-indicaciones y precauciones, los efectos no deseados, las interacciones con alimentos y medica-mentos, y las indicaciones preferenciales de estos fármacos en niños no difieren de los enumera-dos para el adulto (Tablas 1.1-4.3).

Como ocurre en los adultos, es frecuente que en los niños se agreguen a la hipertensión otros factores de riesgo cardiovascular (sedentarismo, obesidad, alteraciones metabólicas, etc.) [71], los cuales deben ser motivo de intervención específica y deben ser considerados al seleccionar la tera-péutica farmacológica. La hipertensión secundaria o con enfermedades asociadas requiere selec-ción de la terapéutica más adecuada conforme a las mismas.

Las emergencias hipertensivas en niños pueden ser tratadas por la vía oral con captopril (0.3 mg.kg-1) o con nifedipina (0.25-0.5 mg.kg-1, puede repetirse hasta dos veces), o por vía parenteral con nitroprusiato de sodio (Tabla 11.1) o con esmolol (Tabla 11.4). Hipertensión durante el embarazo

El tratamiento farmacológico de la hipertensión en el embarazo ha disminuido marcadamente la mortalidad materna y perinatal, no obstante lo cual las sustancias empleadas para lograr este obje-tivo no están exentas de efectos indeseados reales o potenciales sobre la madre y/o el feto [72-75].

16

Existen dos tipos fundamentales de hipertensión durante el embarazo. Se considera hiperten-sión crónica de la gestante a la hipertensión primaria o secundaria definida en términos convencio-nales y conocida antes de la gestación o diagnosticada durante las primeras 20 semanas de la gestación. El otro tipo fundamental, la hipertensión específica del embarazo, se presenta después de la vigésima semana de la gestación y puede desarrollarse sobre el primero.

La hipertensión específica del embarazo tiene varias formas cuya caracterización y diagnóstico importan para el tratamiento farmacológico:

La hipertensión gestacional no proteinúrica es el aumento de la presión sistólica por encima de 140 pero sin alcanzar 170 mmHg y de la presión diastólica por encima de 90 pero sin alcanzar 100 mmHg, sin sintomatología materna, sin proteinuria mayor de 300 mg.día-1, y sin compromiso de la salud fetal. Si los valores de presión arterial sistólica y/o diastólica igualan o superan 170/100 mmHg, la condición es considerada como hipertensión gestacional no proteinúrica severa y tratada como se trata la preeclampsia.

La hipertensión de la preeclampsia es la hipertensión gestacional acompañada de proteinuria mayor de 300 mg.día-1.

Se constituye hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta cuando a la hipertensión crónica se agrega proteinuria mayor de 300 mg.día-1. Esta entidad debe ser tratada ambulatoria-mente [73, 74], salvo que existan condiciones dirimentes para la adhesión al tratamiento u otras razones que requieran internación hospitalaria.

Existe emergencia hipertensiva en el embarazo cuando la presión arterial presenta valores su-periores a 170/100 mmHg (o presión arterial media > 125 mmHg) y hay manifestaciones clínicas de sufrimiento de órgano blanco, p. ej. cefalea o fotofobia.

Eclampsia. La convulsión tónico-clónica marca la transición de la preeclampsia a la eclampsia durante la gestación y hasta algunos días después del parto [75].

El tratamiento farmacológico tiene por objetivo general minimizar el riesgo cardiovascular que la hipertensión conlleva para la madre durante la gestación y por ende maximizar la salud del binomio madre-feto [72]. La elevación de la presión arterial específica del embarazo podría deberse a una demanda perfusional fetoplacentaria incrementada. Por consiguiente, el tratamiento farmacológico de esta condición podría reducir el flujo sanguíneo placentario y resultar en una reducción del creci-miento fetal, particularmente si la presión arterial cayera por debajo del nivel mínimo compatible con la autorregulación de la circulación en alguna región cuantitativamente relevante de la placenta.

En la Tabla 17 se enumera los fármacos total y parcialmente indicados en la hipertensión du-rante el embarazo y los criterios de tratamiento farmacológico en los diferentes tipos de hiperten-sión que se presentan durante el embarazo [73-77]. Mujeres postmenopáusicas

En la mujer, la incidencia y la prevalencia de la hipertensión aumentan progresivamente después de la menopausia [78]. Esta elevación puede explicar parcialmente el incremento en la incidencia de eventos cerebrovasculares y cardíacos que ocurre después de la menopausia. Estudios de larga duración han probado que el control de la hipertensión es igualmente eficaz para reducir el riesgo cardiovascular en mujeres de cualquier edad y en hombres, y que el nivel de presión arterial considerado objetivo operacional del tratamiento antihipertensivo debe ser el mismo en ambos sexos [79].

La hipertensión no constituye una contraindicación primaria para la terapia de reemplazo hor-monal. Se encontró en estudios controlados que la presión arterial no se incrementó por efecto de tres años de terapia de reemplazo hormonal [80], y en algunos estudios se asoció un descenso de la presión arterial con esta terapia [81]; sin embargo, la presión arterial puede elevarse en algunas mujeres (menos de 5 por ciento), quizás por efecto de los estrógenos. Este incremento ha sido atri-buido a una inducción de la síntesis de angiotensinógeno durante el primer pasaje hepático de los estrógenos luego de su administración oral o a una reacción idiosincrásica [82]. Por esta razón, cuando se decide instituir terapéutica hormonal de reemplazo en mujeres postmenopáusicas hiper-tensas está indicado usar la vía transdérmica para la administración de hormonas. Es necesario

17

seguir de cerca la evolución de la presión arterial en pacientes hipertensas sometidas a terapia hormonal de reemplazo.

Pacientes que presentan alguna característica cardiovascular relevante o enfermedad cardiovascular concomitante

En la Tabla 18 se enumera los fármacos de elección y/o contraindicados o cuyo manejo se de-saconseja (o debe hacerse con precaución) en pacientes que presentan algunos síndromes o enfermedades cardiovasculares que por sí mismas o por sus tratamientos específicos requieren consideración especial en la selección del tratamiento farmacológico de la hipertensión. Los medi-camentos no mencionados en la Tabla 18 pueden ser usados como fármacos agregados, o even-tualmente para comenzar la terapia, en función de situaciones clínicas diversas. Se considera algu-nas arteriopatías sectoriales, formas de la insuficiencia cardíaca, formas de la enfermedad corona-ria, el postinfarto de miocardio, la hipertrofia ventricular izquierda, algunas arritmias cardíacas, al-gunos trastornos de la conducción cardíaca y la estenosis aórtica.

Pacientes que presentan insuficiencia renal crónica Pacientes no tratados con diálisis

La patogenia de la hipertensión que acompaña a la insuficiencia renal crónica es compleja, y los mecanismos predominantes pueden variar durante la progresión de la enfermedad. Hay evi-dencia de que en las fases tempranas el aumento en la resistencia vascular, el cual puede estar precedido por un incremento del gasto cardíaco, es el principal determinante de hipertensión [83]; después, la expansión de volumen puede volverse el mecanismo predominante.

El control de la hipertensión acompañada de insuficiencia renal crónica tiene dos objetivos prin-cipales en los pacientes que presentan enfermedad renal parenquimatosa: la disminución del ries-go cardiovascular, el cual es mayor cuando existe insuficiencia renal, y el retardo del proceso pro-gresivo de pérdida de la función renal. El nivel de presión arterial a ser alcanzado debe ser más bajo cuando existe insuficiencia renal, particularmente en pacientes negroides, diabéticos, o con proteinuria mayor de 1 g.día-1.

El objetivo operacional del tratamiento antihipertensivo, esto es el nivel de presión arterial de-seado, varía en función de la magnitud de la proteinuria. En pacientes con proteinuria menor de o igual a 1 g.día-1, la presión arterial debe ser reducida a 130/85 mmHg o menos. La satisfacción de este objetivo con cualquier fármaco no contraindicado redunda en renoprotección máxima [84]. En pacientes con proteinuria mayor de 1 g.día-1, la presión arterial debe ser reducida a 125/75 mmHg o menos [84].

Debe corregirse farmacológicamente la expansión de volumen, para lo que se usa diuréticos tiacídicos en dosis diuréticas y/o diuréticos de asa. La progresión de la insuficiencia renal requiere dosis cada vez mayores de diuréticos. Cuando la creatinina plasmática es superior a 0.265 mmol.L-

1 (3 mg.dL-1) o la depuración de la creatinina es menor de 50 ml.min-1, los diuréticos tiacídicos no son eficaces y es necesario recurrir a los diuréticos de asa. Los diuréticos de asa son usados en dosis que son función creciente del deterioro de la función renal, pero no en dosis superiores a ciertos niveles que constituyen dosis máximas por encima de las cuales no se obtiene un efecto terapéutico mayor y se eleva el riesgo de efecto tóxico de estas sustancias sobre el octavo par craneal. Cuando se produce resistencia a dosis máximas de un diurético de asa, el agregado de un diurético tiacídico puede resultar en la natriuresis buscada, por bloqueo sucesivo de la reabsorción del sodio filtrado en segmentos diferentes del nefrón. Además, los diuréticos tiacídicos disminuyen la calciuresis y por consiguiente su uso concomitante con diuréticos de asa permite disminuir o compensar totalmente, dependiendo de la relación entre las respuestas tubulares del nefrón a cada clase, la hipercalciuresis provocada por los diuréticos de asa. La hipercalciuresis por diuréticos de asa contribuye notablemente al hiperparatiroidismo que habitualmente se presenta en los pacientes

18

con insuficiencia renal que son tratados con estos fármacos. En general, debe prescindirse de los diuréticos retenedores de potasio e hidrógeno porque el uso de estas sustancias conlleva riesgo de desarrollo de hiperpotasemia [85].

La reducción del volumen extracelular causada por la terapéutica eficaz con diuréticos de cual-quier tipo resulta en un descenso de la presión arterial que se suma al debido a otras sustancias indicadas, como los inhibidores de la ECA. Es necesario cuidar que el volumen circulatorio efectivo no disminuya exageradamente por acción de los diuréticos, para que no se reduzca innecesaria-mente la tasa de filtración glomerular. Para esto no debe usarse dosis innecesariamente elevadas y debe aconsejarse la adopción de la posición corporal supina durante el período de máxima diure-sis forzada por los diuréticos. La reducción del volumen intravascular causada por los diuréticos da lugar a un incremento en la cantidad de urea reabsorbida desde el contenido tubular del riñón y subsecuentemente a un aumento en la concentración de urea en la sangre [86]. Cuando esta elevación es muy marcada, corresponde plantear que se ha reducido exageradamente el volumen circulatorio efectivo.

En pacientes con insuficiencia renal crónica no tratados con diálisis, aparentemente se obtiene el mayor nivel de renoprotección para descensos determinados de la presión arterial mediante el uso de inhibidores de la ECA. La respuesta renal a corto plazo a los antagonistas de la angioten-sina II es similar a la respuesta a los inhibidores de la ECA. Cuando los inhibidores de la ECA es-tán contraindicados o son mal tolerados o rechazados por el paciente debe recurrirse a los antago-nistas de la angiotensina II. Si no puede emplearse esta clase medicamentosa y es necesario agre-gar un fármaco diverso de los diuréticos para controlar la presión arterial, se puede utilizar un beta-bloqueador, un antagonista del calcio, o una sustancia de otra clase.

Algunos fármacos antihipertensivos son usados en las mismas dosis en pacientes que presen-tan insuficiencia renal y en pacientes que presentan función renal normal. Entre estas sustancias se encuentran los betabloqueadores metoprolol, propranolol y timolol, el inhibidor de la ECA fosi-nopril, los antagonistas del calcio verapamil, diltiacem, amlodipina, felodipina, isradipina, lacidipina, nifedipina, nisoldipina y nitrendipina, los alfa-betabloqueadores carvedilol y labetalol, los bloquea-dores alfa-1 doxazosin, prazosin y terazosin, y las drogas con acción principal en el sistema ner-vioso central guanabenz y guanfacina. Las dosis de muchas otras sustancias antihipertensivas debe ser adaptada al nivel de función renal estimada por la depuración de la creatinina. En este sentido, se sugiere consultar las especificaciones actualizadas por el fabricante correspondiente y aprobadas por la autoridad sanitaria jurisdiccional.

El componente dietético del tratamiento no farmacológico es fundamental para la farmacote-rapia antihipertensiva. La dieta diaria ideal de estos pacientes contiene entre 85 y 100 mmol de sodio. Esta cantidad contribuye a reducir el progreso del deterioro renal, en general no transforma al sistema renina-angiotensina en regulador dominante del tono vascular al extremo de que ocurra una caída importante de la presión de filtración glomerular en respuesta a los inhibidores de la ECA, y maximiza el efecto antihipertensivo de los diuréticos. La restricción proteica puede retardar la progresión de la insuficiencia renal y contribuye al mejor control de la presión arterial. La ingesta de potasio con los alimentos debe ser baja, particularmente si la depuración de la creatinina es menor de 30 ml.min-1, para evitar el desarrollo de hiperpotasemia, natural o facilitada por los inhibidores de la ECA o por los antagonistas de la angiotensina II [85]. La hiperpotasemia puede causar trastornos cardíacos severos. También debe ser baja la ingesta de fósforo, como medida tendiente a prevenir o atenuar el hiperparatiroidismo secundario. La hormona paratiroidea es un poderoso vasoconstrictor arteriolar.

Si es necesario instituir tratamiento con eritropoyetina, debe corregirse la anemia lentamente debido al riesgo de elevación de la presión arterial que conlleva la administración de esta hormona [86]. En principio, no es necesario modificar el tratamiento antihipertensivo en el momento de iniciar el tratamiento con eritropoyetina. Conviene evaluar la uricemia porque ésta puede elevarse marcadamente por efecto del trata-miento con diuréticos [87] .

19

Pacientes tratados con diálisis

La retención de sodio y agua es un determinante fundamental del valor de la presión arterial en pacientes tratados con diálisis. Por este motivo, el control del incremento de peso en el período interdialítico constituye un objetivo operacional los pacientes tratados con hemodiálisis. Como máximo, ese incremento debe ser menor de 7 por ciento del peso al final de la hemodiálisis; si es menor de 5 por ciento se logrará un mejor control de la presión arterial. Algunas medidas que favo-recen este logro son una ingestión diaria de sodio menor de 70 mmol, la optimización de la fre-cuencia y de la duración de las sesiones de hemodiálisis, una dosis adecuada de diálisis, la ultra-filtración controlada, y el dializado con bicarbonato y filtros biocompatibles. En algunos pacientes, la concentración decreciente de sodio en el dializado puede ayudar a extraer volumen.

Si el paciente no tiene los valores de presión arterial deseados durante los períodos que se-paran sesiones consecutivas de hemodiálisis, a pesar de una diálisis óptima y de una buena adhe-sión al tratamiento no farmacológico adicional, debe instituirse terapéutica farmacológica. En los pacientes tratados con diálisis peritoneal continua ambulatoria, se intenta el control de la hiperten-sión arterial mediante un programa dialítico eficiente desde el punto de vista del control urémico y, sobre todo, del balance hídrico, llevando al paciente al "peso seco" ideal. Si con lo anterior no se logra el adecuado control de la presión arterial, se procede a instituir farmacoterapia antihiperten-siva.

Los diuréticos no tienen lugar en el tratamiento de estos pacientes. Puede usarse betablo-queadores, inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, antagonistas de la angiotensina II u otras clases medicamentosas. Las dosis de los antihipertensivos son similares a las dosis usadas en pacientes no tratados con diálisis que tienen una depuración de creatinina menor de 30 ml.min-l. En adición a la atención a prestar a la dosis de mantenimiento, es necesario indicar una cantidad suplementaria después de cada sesión de diálisis en el caso de algunos fármacos. Las drogas que no requieren modificación de las dosis con respecto a las definidas en las Tablas 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1 y 7.1 y que no requieren dosis postdiálisis incluyen al betabloqueador propranolol, al inhibidor de la ECA fosinopril, a los antagonistas del calcio enumerados en la Tabla 4.1, a los alfa-betablo-queadores carvedilol y labetalol, y a los bloqueadores alfa-1 doxazosin, prazosin y terazosin.

Cuando estos pacientes presentan hipertensión resistente, puede considerarse cambiar la mo-dalidad de tratamiento sustitutivo de la función renal y/o el uso de minoxidil. El minoxidil debe usar-se en dosis 50 por ciento menor que las indicadas en la Tabla 10.1, y debe administrarse una dosis suplementaria después de la diálisis. La nefrectomía debe constituir el último recurso. Pacientes portadores de trasplante renal

La prevalencia de hipertensión en pacientes con trasplante renal es elevada. En el período in-mediato después del trasplante, la presión arterial puede elevarse bruscamente debido a rechazo agudo, isquemia o toxicidad por ciclosporina. Crónicamente puede desarrollarse estenosis arterial renal. Entre los mecanismos de la hipertensión crónica en pacientes con trasplante renal se en-cuentran la sobrecarga de volumen por función renal reducida, la vasoconstricción agravada por la medicación inmunosupresora (ciclosporina, tacrólimus, corticosteroides) y la secreción de renina por el riñón nativo.

Si bien la hipertensión se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes portadores de trasplante renal, no hay estudios concluyentes que evalúen el efecto del control de la presión arterial sobre la enfermedad cardiovascular. Está demostrado que la hipertensión se asocia con una progresión más rápida de la pérdida del injerto. Habitualmente se sigue criterios similares a los usados para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crónica. La reducción de la presión arterial debe ser compatible con una perfusión máxima del riñón trasplantado. Los inhibi-dores de la ECA disminuyen la eritropoyesis en pacientes con eritrocitosis, lo que ventajoso, pero potencian la hiperpotasemia asociada con ciclosporina. El cotratamiento con dihidropiridinas y ci-closporina causa hiperplasia gingival en muchos pacientes. Existen otras interacciones entre los fármacos antihipertensivos y los inmunosupresores (corticosteriodes, ciclosporina y tacrólimus).

20

Pacientes que presentan algunos síndromes o enfermedades no cardiovasculares ni renales concomitantes

En la Tabla 19 se resume los fármacos de elección y/o contraindicados o cuyo manejo se desa-conseja (o debe hacerse con precaución) en pacientes que presentan algunos síndromes o enfer-medades no cardiovasculares ni renales que por sí mismas o por sus tratamientos específicos re-quieren consideración especial en la selección del tratamiento farmacológico de la hipertensión. Los medicamentos no mencionados en la Tabla 19 pueden ser usados para comenzar la terapia y como fármacos agregados, y eventualmente para comenzar la terapia, en función de situaciones clínicas diversas.

El conjunto de condiciones consideradas incluye la diabetes tipo 1, la gota, la hiperuricemia, la acidosis, la enfermedad reumática de tipo crónico degenerativo, la enfermedad broncospástica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el síndrome prostático, la migraña, el temblor esencial, la depresión, el edema hepático, el hipertiroidismo, la hiponatremia, la hiperpotasemia, el volumen intravascular disminuido, la constipación crónica, la diarrea crónica y los problemas cognitivos.

En pacientes diabéticos conviene descender la presión arterial a cifras menores a 130/85 mmHg.

Hipertensión difícil de controlar farmacológicamente

Cuando resulta difícil alcanzar el objetivo deseado en términos de reducción de la presión arte-rial, debe considerarse un conjunto de posibles factores causales (Tabla 20).

Crisis hipertensivas

En las emergencias hipertensivas la elevación de la presión arterial conduce a daño grave de algún órgano vital. Estas situaciones incluyen los incrementos, habitualmente intensos, de la pre-sión arterial que pueden presentarse en coincidencia con infarto agudo de miocardio, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca con edema agudo de pulmón, aneurisma disecante de aor-ta o de arteria coronaria, trasplante cardíaco o renal reciente, hemorragia intracraneal, encefalo-patía hipertensiva, y eclampsia inminente o desarrollada. Menos frecuentemente, existe premura por abatir la presión arterial muy elevada debido a cirugía no postergable. Cuando está indicado descender la presión arterial en el curso de algunas horas en situaciones que no constituyen emer-gencias hipertensivas, el tratamiento con medicamentos antihipertensivos por vía oral es habitual-mente suficiente. Sin embargo, por diversas razones a veces es necesario o conviene tratar algu-nas elevaciones bruscas e intensas de la presión arterial con fármacos antihipertensivos adminis-trados por vía parenteral. Estas elevaciones rápidas de la presión arterial incluyen a las que pueden ocurrir en las crisis de feocromocitoma, por el uso de drogas (cocaína, LSD, crack o anfe-taminas), antes de o durante la cirugía en general, después de ciertos accidentes como trauma-tismo craneoencefálico y quemaduras, y después de la suspensión brusca de ciertos fármacos antihipertensivos (especialmente de clonidina).

Las emergencias hipertensivas requieren que la presión arterial sea descendida rápidamente, en alrededor de 20 por ciento con respecto al valor de partida, en un plazo de pocos hasta 120 mi-nutos. Esta necesidad debe satisfacerse de manera que el efecto hipotensor de los fármacos admi-nistrados esté bajo control en cuanto a su intensidad y duración. Por este motivo se usa la vía pa-renteral. Las Tablas 11.1-11.5, en las que siguiendo en líneas generales el formato de una tabla dedicada a un propósito similar [88] se ha ampliado considerablemente y modificado en parte el contenido de ésta, se resumen las propiedades y usos de los fármacos usados para tratar

21

parenteralmente las emergencias hipertensivas (véase la Tabla 17 para la crisis hipertensiva de la preeclampsia-eclampsia). Cuando está indicado descender la presión arterial en forma rápida y no se dispone de facilidades para la administración parenteral de fármacos, puede recurrirse transito-riamente al dinitrato de isosorbida 5 mg por vía sublingual. No debe utilizarse la formulación oral clásica de nifedipina en el tratamiento de emergencias hipertensivas, porque puede causarse hipo-tensión sintomática o fisiopatológicamente relevante. Los diuréticos de asa pueden ser usados por vía parenteral (Tabla 11.5) o por vía oral (Tabla 1.1.2), dependiendo de las circunstancias, cuando están indicados en las crisis hipertensivas porque existe retención importante de sodio o se espera que ésta sea provocada por el antihipertensivo principal usado para yugular la crisis (p.ej. diazóxido o nitroprusiato de sodio). Cuando los diuréticos de asa son usados en crisis hipertensivas acompa-ñadas de edema agudo de pulmón deben ser administrados por vía parenteral (Tabla 11.5), para que provoquen dilatación de los vasos de capacidad en adición a su efecto natriurético.

La velocidad a la cual conviene reducir la presión arterial en las emergencias hipertensivas y la magnitud deseada de la reducción dependen, entre otros factores, del daño orgánico ya ocurrido o potencial atribuible a las cifras elevadas de presión arterial, de la velocidad inicial de las respuestas a las terapéuticas posibles, y del estado de los vasos de conducción en los territorios coronario, ce-rebrovascular y renal. Debe evitarse la isquemia en estas áreas, para lo cual es necesario tener presente que la reacción del sistema simpático al descenso de la presión arterial es proporcional a la magnitud del descenso de la variable y fundamentalmente a su tasa de cambio, y también debe considerarse que los mecanismos de autorregulación de los flujos locales requieren niveles míni-mos de presión de perfusión, por debajo de los cuales puede operar el mecanismo de presión crí-tica de cierre en ciertos territorios [89].

Se ha propugnado el uso de nitroprusiato de sodio en todas las emergencias hipertensivas en las cuales no está contraindicado y para las cuales no existe una indicación electiva diversa [73]. Sin embargo, también se ha controvertido el uso de esta sustancia debido a su toxicidad, y consi-guientemente se ha aconsejado el empleo de otros fármacos [90].

Adhesión al tratamiento

La adhesión al tratamiento comprende varios aspectos (Tabla 21.1). Existe opinión casi uná-nime de que el cumplimiento del tratamiento farmacológico, el cual es influido por diversos factores (Tabla 21.2,) [91], se beneficia de una excelente relación entre el médico y el paciente como uno de sus determinantes positivos fundamentales. Algunos de los otros factores enumerados en la Tabla 21.2 han sido identificados a través de estudios más o menos adecuados, y otros son el producto de opinión. Se acepta en general que la necesidad de tomar medicación oral una vez por día favorece el cumplimiento. En pacientes ancianos debe tenerse presente factores que son parti-cularmente importantes en este grupo etario y que han sido considerados en dos excelentes revi-siones [92, 93]. En la Tabla 21.3 se enumera un conjunto de factores que pueden disminuir la adhesión a la farmacoterapia antihipertensiva por parte de los ancianos.

Conviene evaluar la adhesión al tratamiento farmacológico de la hipertensión en forma sistema-tica como una forma de incrementar la adhesión al mismo y de decidir e implementar medidas que lo faciliten frente a situaciones cambiantes. Existen varias técnicas para la evaluación de la adhe-sión al tratamiento farmacológico de la hipertensión (Tabla 21.4).

Investigación y drogas futuras

El progreso de la investigación sobre hipertensión y sobre medicamentos permitirá disponer de nuevas clases de antihipertensivos, entre los que se podrían incluir en el futuro próximo inhibidores de la renina, inhibidores de la vasopeptidasa, ciertos antagonistas de las endotelinas, y ciertos an-tagonistas de la vasopresina.

La investigación sobre los determinantes de las respuestas a la farmacoterapia antihipertensiva debe constituir una prioridad contextualizada dentro del dominio de la farmacogenoprofilaxis cardio-vascular [94].

22

Tabla 1.1. DIURÉTICOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: SUSTANCIAS Y DOSIS

1.1.1. Algunos diuréticos para el tratamiento oral prolongado de la hipertensión con una toma diaria

Tipo de diurético Sustancia Dosis antihipertensiva diaria

Diuréticos de tubo contorneado distal (tiacidas y sustancias similares)

Bendrofluacida (bendroflumetiacida) 1.25-2.5 mg Ciclopentiacida 0.125-0.25 mg Clortalidona 12.5-25 mg Hidroclorotiacida* 12.5-25 mg Indapamida 1.25-1.5 mg Xipamida 5-10 mg Diurético de asa Torasemida 2.5-5 mg

* También conocida como dihidroclorotiacida.

1.1.2. Diuréticos de asa para • tratamiento oral a término de incrementos transitorios de la presión arterial debidos

a exceso de sal • tratamiento oral de ciertas crisis hipertensivas • tratamiento oral prolongado en pacientes que presentan hipertensión acompañada

de insuficiencia cardíaca congestiva y/o de insuficiencia renal crónica no tratada por medio de diálisis

Sustancia Dosis oral diaria

Bumetanida 1-4 mg Furosemida 40-240 mg Piretanida 6-24 mg Torasemida 10-80 mg

23

1.1.3. Diuréticos retenedores de potasio e hidrógeno para uso en combinación con dosis elevadas de diuréticos de tubo distal (tiacidas y similares) o con diuréticos de asa en pacientes que presentan hipertensión e insuficiencia cardíaca congestiva

Tipo de diurético Sustancia Dosis oral diaria

Bloqueadores de los canales de sodio Amilorida 2.5-10 mg Triamtereno 25-100 mg Antagonista de la aldosterona Espironolactona 12.5-100 mg

24

Tabla 1.2. DIURÉTICOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES

Tipo de diurético

Sustancia Contraindicaciones Posibles efectos adversos

Comentarios

Todas las sustancias de todas las clases enumeradas en la Tabla 1.1.1

• Gota • Hiperuricemia severa

(la hiperuricemia leve debe ser motivo de precaución)

• Hiperuricemia • Los diuréticos elevan la concentración sérica de ácido úrico aun en las dosis enumeradas en la Tabla 1.1

Diuréticos de tipo tiacídico y diuréticos de asa

• Hipopotasemia • Hipomagnesemia

• Hipopotasemia • Déficit de magnesio • Hipercoles-terolemia • Hipertrigliceri- demia • Hiperglucemia • Disminución de la

tolerancia a la glucosa

• La intensidad y la frecuencia de los efectos adversos son funciones crecientes de la dosis

• En ausencia de otros factores concurrentes, los efectos adversos no ocurren o son poco intensos a las dosis sugeridas en la Tabla 1.1

Diuréticos de tipo sulfonamídico (todos los de tubo distal y de asa enumerados en la Tabla 1.1.1)

• Hipersensibilidad a las sustancias de tipo sulfonamídico

Diuréticos de tipo tiacídico

• Hiponatremia • Hipercalcemia

• Hiponatremia

Diuréticos de asa

• Hipocalcemia • Hipocalcemia • Ototoxicidad

Diuréticos retenedores de potasio e hidrógeno

• Hiponatremia • Insuficiencia renal

avanzada • Hiperpotasemia • Hipermagnesemia • Acidosis

• Hiponatremia • Insuficiencia renal

avanzada • Hiperpotasemia • Hipermag-nesemia • Acidosis

Espirono-

lactona • Ginecomastia

• Impotencia • Irregularidades

menstruales

•

25

Tabla 1.3. DIURÉTICOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS

Tipo de diurético

Sustancia Incrementan la eficacia antihiper-tensiva

Reducen el efecto antihiper- tensivo

Nutrientes y otras sustancias antihiper- tensivas que reducen los efectos indeseables

Nutrientes y otras sustancias antihiper- tensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen

Efecto de la clase, subclase o sustancia antihiper- tensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos

Todos • Ingestión óptima de sodio

• Ingestión elevada de sodio

• Antiinfla-matorios no esteroi-deos

• Esteroi-des

• Resinas de inter-cambio catiónico

• Incremento de la concentración sérica de litio

Diuréticos de tipo tiacídico y de asa

• Ingestión óptima de sodio (reduce la hiperka-liuresis)

• Diuréticos retenedores de potasio e hidrógeno (previenen o atenúan la hipopota-semia y la hipomag-nesemia)

• Diuréticos retenedores de potasio e hidrógeno (incremen-tan el riesgo de hipo- natremia)

Diuréticos de tipo tiacídico

• Diuréticos retenedo-res de potasio e hidrógeno

• Todas las sustan-cias antihiper-tensivas

• Diuréticos de asa (previenen o atenúan la hipercal-cemia)

• Reducción del efecto de los hipogluce-miantes orales

Continúa

26

Tabla 1.3 (continuación). DIURÉTICOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS

Tipo de diurético

Sustancia Incrementan la eficacia antihiper-tensiva

Reducen el efecto antihiper- tensivo

Nutrientes y otras sustancias antihiper- tensivas que reducen los efectos indeseables

Nutrientes y otras sustancias antihiper- tensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen

Efecto de la clase, subclase o sustancia antihiper- tensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos

Diuréticos retenedores de potasio e hidrógeno

• Diuréticos de tipo tiacídico

• Diuréticos de tipo tiacídico y de asa (reducen la hiperpo-tasemia y la acidosis)

• Supletores de la sal de mesa (hiperpo-tasemia)

• Diuréticos de tipo tiacídico y de asa (incremen-tan el riesgo de hiponatre-mia)

• Incremento de la hiponatre-mia provocada por los diuréticos tiacídicos

• Incremento de la hiperpotase-mia provocada por los inhibidores de la ECA

• Incremento de la hiperpotase-mia provocada por los antagonistas de los receptores de la angiotensina II

• Potenciación del efecto reductor de la tasa de filtración glomerular de los inhibidores dela ECA

Espirono-

lactona • Incremento

de la acción de la digoxina

•

27

Tabla 2.1. BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: SUSTANCIAS, ALGUNAS PROPIEDADES DE IMPORTANCIA EN TERAPÉUTICA Y DOSIS

Sustancia

Actividad simpatico-mimética intrínseca

Selectividad por los receptores adrenérgicos beta-1 (cardioselec-tividad)

Dosis diaria total Número de tomas por día

Acebutolol* Sí Sí 200-600 mg 1 Atenolol No Sí 25-100 mg* 1 Betaxolol No Sí 5-20 mg 1 Bisoprolol No Sí 2.5-10 mg 1 Carteolol Sí No 2.5-10 mg 1 Metoprolol No Sí 50-200 mg 2 Nadolol No No 40-280 mg 1 Nebivolol No Sí 5-10 mg 1 Oxprenolol Sí No 80-320 mg 2 Oxprenolol – formulación de acción prolongada

Sí

No

80-160 mg

1

Penbutolol Sí No 10-20 mg 1 Pindolol Sí No 10-40 mg 2 Propranolol No No 40-160 mg 2 Propranolol – formulación de acción prolongada

No

No

60-120 mg

1

Sotalol No No 160-480 mg 1-2 Tertatolol No No 5 -10 mg 1 Timolol No No 20-40 mg 2

*25-150 mg en la hipertensión específica del embarazo.

28

Tabla 2.2. BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES

Contraindicaciones Posibles efectos adversos Comentario

• Bloqueo aurículo-ventricular de segundo o tercer grado

• Enfermedad del nódulo sinusal

• Síndrome del seno carotídeo y síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo

• Frecuencia cardíaca de reposo en posición sentada menor de 50 ciclos por minuto

• Enfermedad broncospástica

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Adicción a la cocaína

• Bradicardia • Retardo o bloqueo de la conducción

intracardíaca • Insuficiencia cardíaca* • Reducción del flujo sanguíneo periférico • Broncospasmo • Enmascaramiento de la hipoglucemia

inducida por la insulina • Incremento de los triglicéridos séricos • Incremento del colesterol sérico • Insomnio • Sueños vívidos • Pesadillas • Depresión • Fatiga • Reducción de la tolerancia al esfuerzo

físico • Impotencia • Hiperuricemia • Disfunción gastrointestinal

La suspensión del tratamiento debe hacerse reduciendo gradualmente la dosis

* Los betabloqueadores usados como terapéutica antihipertensiva conforme a las sugerencias contenidas en este Manual pueden provocar insuficiencia cardíaca o agravar una insuficiencia cardíaca preexistente. Algunos betabloqueadores están indicados en muchos pacientes hipertensos que presentan insuficiencia cardíaca, por razón de este síndrome. Sin embargo, las condiciones para el uso de betabloqueadores y las dosificaciones establecidas en este Manual se refieren al uso de estas sustancias como antihipertensivos.

29

Tabla 2.3. BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS

Subclase farmacológica

Incremen-tan la eficacia antihiper- tensiva

Reducen el efecto antihiper-tensivo

Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen

Efecto de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos

Todos los betabloqueadores

• Ingestión elevada de sodio

• Antiinfla-matorios no esteroideos

• Retirada de la clonidina

• Antagonistas del calcio no dihidropiridíni-cos (facilitan la bradicardia y el bloqueo aurículo-ventricular)

• Agonistas adrenérgicos alfa-2 de tipo clonidina (facilitan la bradicardia)

• Reserpina (facilitan la bradicardia y el síncope)

• Facilitación del efecto hipertensor de los vasoconstrictores nasales (efedrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrina)

• Bloqueadores alfa-1 (previenen o atenúan el incremento de la frecuencia cardíaca)

• Vasodilatadores directos (previenen o atenúan el incremento de la frecuencia cardíaca)

• Enmascaramiento de la hipoglucemia inducida por fármacos

• Efecto anginoso de la cocaína

Betabloquea-dores metabolizados en el hígado (todos excepto el atenolol y el nadolol)

• Cime-tidina

• Quini-dina

• Rifampicina • Fenobarbital • Fumar

cigarrillos

30

Tabla 3.1. INHIBIDORES DE LA ECA PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: SUSTANCIAS Y DOSIS

Sustancia

Dosis diaria total Número de tomas por día

Benacepril 5-30 mg 1 Captopril 12.5-100 mg 2-3 Cilazapril 1-5 mg 1 Delapril 30-90 mg 2 Enalapril 5-40 mg 1-2 Fosinopril 10-30 mg 1 Imidapril 5-15 mg 1 Lisinopril 5-30 mg 1 Moexipril 5-20 mg 1-2 Perindopril 4-12 mg 1-2 Quinapril 5-50 mg 1-2 Ramipril 2.5-10 mg 1 Trandolapril 1-4 mg 1

31

Tabla 3.2. INHIBIDORES DE LA ECA PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES

Contraindicaciones Posibles efectos adversos

• Embarazo, particularmente durante el segundo y el tercer trimestres

• Antecedentes de angioedema • Hiperpotasemia • Estenosis bilateral de las arterias renales • Estenosis de la arteria renal del único riñón funcionante • Disminución del volumen sanguíneo intravascular • Insuficiencia renal muy avanzada en etapa de prediálisis

(creatinina sérica > 0.3 mmol.L-1)

• Hipotensión relevante • Reducción de la tasa de filtración

glomerular • Hiperpotasemia • Insuficiencia renal aguda • Tos • Angioedema

32

Tabla 3.3. INHIBIDORES DE LA ECA PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS

Sustancia Incrementan la eficacia antihipertensiva

Reducen el efecto antihipertensivo

Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen

Efecto de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos

Todos los inhibidores de la ECA

• Ingestión óptima de sodio

• Diuréticos de tipo tiacídico y de asa

• Cloroproma-cina • Clozapina

• Ingestión elevada de sodio

• Antiinflamatorios no esteroideos

• Supletores de la sal de mesa (hiperpotasemia)

• Suplementos de potasio (facilitan la hiperpotasemia)

• Diuréticos retenedores de potasio e hidrógeno (facilitan la hiperpotase-mia)

• Inhibidores de los receptores de la angiotensina II (facilitan la hiperpotasemia)

• Facilitación o elevación de la concentración sérica de litio

• Incremento de la hiperpotasemia debida a ingestión de suplementos de potasio o de supletores de la sal de mesa, o a la coadministración de diuréticos retenedores de potasio e hidrógeno o de inhibidores de los receptores de la angiotensina II

• Disminución de la tasa de filtración glomerular cuando existe descenso del volumen sanguíneo intravascular causado por diuréticos

Captopril • Absorción reducida

por la comida • Incremento de la

hipersensibilidad (síndrome de Stevens-Johnson) cuando se combina con alopurinol

• Atenuación del incremento de la concentración sérica de ácido úrico provocada por diuréticos

Continúa

33

Tabla 3.3 (continuación). INHIBIDORES DE LA ECA PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS

Sustancia Incrementan la eficacia antihipertensiva

Reducen el efecto antihipertensivo

Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen

Efecto de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos

Enalapril • Atenuación del incremento de la concentración sérica de ácido úrico provocada por diuréticos

Imidapril • Absorción reducida

por la ingestión de grasas.

Lisinopril • Concentración

sanguínea elevada por la digoxina

Moexipril • Absorción reducida

por la comida

Quinapril • Absorción reducida

por la comida • Reducción de la

absorción de la tetraciclina

Ramipril • Absorción reducida

por la comida

34

Tabla 4.1. ANTAGONISTAS DEL CALCIO PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: SUSTANCIAS, CURSO TEMPORAL DEL EFECTO HIPOTENSOR Y DOSIS

Subclase farmacológica

Sustancia Formula-ción

Efecto hipotensor postingestión

Dosis diaria total

Número de tomas por día

Comienzo*

Duración**

Fenilalquilaminas Verapamil Clásica Rápido Corta 80-320 mg 2-3 LP† Intermedio Intermedia 120-240 mg 1-2 LR†† Lento Larga 120-240 mg 1 Benzotiacepinas Diltiacem Clásica Rápido Corta 120-360 mg 2-3 LP† Lento Larga 120-240 mg 1 Dihidropiridinas Amlodipina Clásica Lento Larga 2.5-10 mg‡ 1 Felodipina LP† Intermedio Intermedia 2.5-10 mg 1 Isradipina Clásica Rápido Larga 2.5-10 mg 2 LP† Intermedio Larga 5-10 mg 1 Lacidipina Clásica Rápido Larga 2-8 mg 1 Manidipina Clásica Rápido Larga 10-20 mg 1 Nifedipina Clásica Rápido Corta 30-40 mg 3 LP† Intermedio Intermedia 10-40 mg 2 GITS††† Lento Larga 20-60 mg 1 Nisoldipina LP† Intermedio Larga 10-40 mg 1 Nitrendipina Clásica Rápido Intermedia 20-40 mg 2

* Comienzos: rápido: ≤ 1.5 h; intermedio: 1.5-5 h, lento: > 5h. ** Duración: corta: ≤ 8 h; intermedia (i): 8 h < i < 24 h; larga: ≥ 24 h. † Liberación prolongada. †† Liberación retardada. ††† GITS (sistema terapéutico gastrointestinal) o liberación osmótica. ‡ 5-20 mg en la hipertensión específica del embarazo.

35

Tabla 4.2. ANTAGONISTAS DEL CALCIO PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES

Subclase farmacoló-gica

Sustancia Contraindicaciones Posibles efectos adversos

Verapamil • Bloqueo aurículo-ventricular • Enfermedad del nódulo sinusal • Síndrome del seno carotídeo y síndrome de

hipersensibilidad del seno carotídeo • Frecuencia cardíaca en posición sentada

menor de 50 ciclos por minuto • Insuficiencia cardíaca

• Bradicardia • Retardo o bloqueo

de la conducción intracardíaca

• Cefalea • Enrojecimiento

facial • Constipación • Retención urinaria

Diltiacem • Bloqueo aurículo-ventricular

• Enfermedad del nódulo sinusal • Síndrome del seno carotídeo y síndrome de

hipersensibilidad del seno carotídeo • Frecuencia cardíaca en posición sentada

menor de 50 ciclos por minuto • Insuficiencia cardíaca

• Bradicardia • Náuseas • Cefalea • Retención urinaria

Dihidro-piridinas

• Arritmias supraventriculares recurrentes sintomáticas o fisiopatológicamente significativas

• Síndromes coronarios agudos (especialmente agentes de comienzo de acción rápido)

• Insuficiencia cardíaca*

• Taquicardia • Edema periférico • Cefalea • Enrojecimiento

facial • Hipertrofia gingival

* Precaución.

36

Tabla 4.3. ANTAGONISTAS DEL CALCIO PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS

Subclase farmaco-lógica

Sus-tancia

Incrementan la eficacia antihipertensiva

Reducen el efecto antihipertensivo

Nutrientes y otras sustancias antihipertensi-vas que incrementan los efectos indeseables o que los producen

Efecto de la clase, subclase o sustancia antihiperten-siva sobre otras drogas y sobre sus efectos

Todos los antagonis-tas del calcio

• Jugo de pomelo/toronja

• Eritromicina • Vigilar posible

interacción con otros inhibidores de las enzimas del citocromo P450, incluyendo amiodarona, ciprofloxacina, claritromicina, cloranfenicol, eritromicina, isoniacida, itraconazol, ketoconazol, metronidazol, indinavir, ritonavir y saquinavir

• Rifampicina • Fenobarbital • Vigilar posible

interacción con otros inductores de las enzimas del citocromo P450, incluyendo carbamacepina, fenitoína y ritonavir

• Incremento del nivel sérico de: ciclosporina, digoxina, quinidina

No dihidro-piridínicos

• Cimetidina • Ranitidina

• Betabloquea-dores (facilitan o incrementan la depresión del automatismo, de la conducción y de la contractilidad cardíacos)

• Incremento del nivel sérico de:

carbamaze-pina, sulfonil-ureas, teofilina

Verapa-

mil • Prazosin • Reducción

del nivel sérico de litio

• Incremento del nivel sérico de prazosin

Dihidro-piridinas

Nicardi-pina

• Cimetidina • Ranitidina

Nifedi-pina

• Cimetidina • Ranitidina

• •

37

Tabla 5.1. ANTAGONISTASDE LA ANGIOTENSINA II PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: SUSTANCIAS Y DOSIS

Sustancia Dosis diaria total Número de tomas por día

Candesartan 8-24 mg 1 Eprosartan 200-400 mg 1 Irbesartan 75-300 mg 1 Losartan 25-100 mg 1 Telmisartan 40-120 mg 1 Valsartan 80-160 mg 1

Tabla 5.2. ANTAGONISTASDE LA ANGIOTENSINA II PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES

Contraindicaciones Posibles efectos adversos

• Embarazo (particularmente durante el segundo y el tercer trimestres)

• Antecedentes de angioedema • Hiperpotasemia • Estenosis bilateral de las arterias renales • Estenosis de la arteria renal del único riñón

funcionante • Disminución del volumen sanguíneo intravascular • Insuficiencia renal avanzada en etapa prediálisis

• Hipotensión relevante • Reducción de la tasa de filtración

glomerular • Hiperpotasemia • Insuficiencia renal aguda • Tos • Angioedema

• •

38

Tabla 5.3. ANTAGONISTASDE LA ANGIOTENSINA II PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS INTERACCIONES ESTABLECIDAS Y POTENCIALES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS

Sustancia Incrementan la eficacia antihipertensiva

Reducen el efecto antihiperten-sivo

Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen

Efectos de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos

Todos los antagonistas de la angiotensina II

• Ingestión óptima de sodio

• Diuréticos de tipo tiacídico y de asa

• Ingestión elevada de sodio

• Supletores de la sal de mesa (facilitan la hiperpotasemia)

• Suplementos de potasio (facilitan la hiperpotasemia)

• Diuréticos retenedores de potasio e hidrógeno (facilitan la hiperpotasemia)

• Inhibidores de la ECA (facilitan la hiperpotasemia)

• Facilitación o elevación de la concentración sérica de litio

• Incremento de la hiperpotasemia debida a ingestión de suplementos de potasio o de supletores de la sal de mesa, o a la coadministra-ción de diuréticos retenedores de potasio e hidrógeno o de inhibidores de los receptores de la angiotensina II

Irbesartan • Vigilar posible

interacción con los inhibidores de las enzimas CYP2C9 y CYP3A4 del citocromo P450, incluyendo amiodarona, claritromicina, cloranfenicol, eritromicina, indiravir, ketoconazol, metronidazol, ritonavir y saquinavir

Continúa

39

Tabla 5.3 (continuación). ANTAGONISTASDE LA ANGIOTENSINA II PARA EL TRATAMIENTO

ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS INTERACCIONES ESTABLECIDAS Y POTENCIALES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS

Sustancia Incrementan la eficacia antihipertensiva

Reducen el efecto antihiperten-sivo

Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen

Efectos de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos

Losartan • Vigilar posible interacción con los inhibidores de las enzimas CYP2C9 y CYP3A4 del citocromo P450, incluyendo amiodarona, claritromicina, cloranfenicol, eritromicina, indiravir, ketoconazol, metronidazol, ritonavir y saquinavir

• Moxonidina (facilita la hipotensión)

• Atenuación de la elevación de la uricemia provocada por los diuréticos

Telmisartan • Incremento de la

concentración plasmática de digoxina

Valsartan • Absorción

reducida por la comida

• Indometacina

• Reducción del efecto de la warfarina sobre el tiempo de protrombina

40

Tabla 6.1. ALFA-BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: SUSTANCIAS, ALGUNAS PROPIEDADES DE IMPORTANCIA EN TERAPÉUTICA Y DOSIS

Sustancia Actividad simpaticomimética intrínseca

Selectividad por los receptores adrenérgicos beta-1 (cardioselec-tividad)

Dosis diaria total

Número de tomas por día

Carvedilol No No 12.5-50 mg 2 Labetalol Sí No 200-800 mg 2

Tabla 6.2. ALFA-BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES

Contraindicaciones Posibles efectos adversos Comentario

• Todas las contraindicaciones generales de los betabloqueadores (Tabla 3.2) y de los bloqueadores alfa-1 (Tabla 7.2)

• Retardo o bloqueo de la conducción intracardíaca

• Insuficiencia cardíaca* • Reducción del flujo sanguíneo

periférico • Broncospasmo • Insomnio • Fatiga • Reducción de la tolerancia al

esfuerzo físico

• La suspensión del tratamiento debe hacerse reduciendo gradualmente la dosis

Los alfa-betabloqueadores usados como terapéutica antihipertensiva conforme a las sugerencias contenidas en este Manual podrían provocar insuficiencia cardíaca o agravar una insuficiencia cardíaca preexistente. El carvedilol está indicado en muchos pacientes hipertensos que presentan insuficiencia cardíaca, por razón de este síndrome. Sin embargo, las condiciones para el uso de carvedilol y las dosificaciones establecidas en este Manual se refieren al uso de estas sustancias como antihipertensivo.

41

Tabla 7.1. BLOQUEADORES ALFA-1 PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: SUSTANCIAS Y DOSIS

Sustancia Dosis diaria total Número de tomas por día

Doxazosin 1-8 mg 1 Prazosin 1-10 mg 2-3 Terazosin 1-5 mg 1

Tabla 7.2. BLOQUEADORES ALFA-1 PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES

Contraindicaciones Posibles efectos adversos Comentario

• Embarazo (primeras 20 semanas)

• Lactancia

• Efecto de primera toma (descenso exagerado de la presión arterial)

• Hipotensión postural • Síncope • Taquicardia • Cefalea • Retención hidrosalina • Priapismo • Empeoramiento

fisiopatológico y sintomático de la insuficiencia cardíaca coexistente

• Conviene que la primera toma sea ingerida en posición de decúbito y que se mida la presión arterial cada 30 min durante las primeras 4 h después de su administración (posibilidad de hipotensión postural marcada)

42

Tabla 7.3. BLOQUEADORES ALFA-1 PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS

Sustancia Incrementan la eficacia antihiperten-siva

Reducen el efecto antihipertensivo

Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen

Efectos de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos

• •

Todos los bloqueadores alfa-1

• Ingesta con bajo contenido de sodio

• Diuréticos en dosis diuréticas

• Ingestión elevada de sodio

• Antiinflama-torios no esteroideos

• Corticoides

• Diltiacem, verapamil, agonistas alfa-2 (facilitan o incrementan la hipotensión)

Prazosin • Reducción de

la depuración de verapamil

43

Tabla 8.1. DROGAS CON ACCIÓN PRINCIPAL EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: SUSTANCIAS Y DOSIS

Sustancia Dosis diaria total Número de tomas por día

Clonidina 0.1-0.6 mg 2 Guanabenz 4-12 mg 2 Guanfacina 0.5-2 mg 1 Moxonidina 0.2-0.4 mg 1 Rilmenidina 1-2 mg 1 Metildopa* 250-2000* mg 2

* Hasta 3000 mg/día en la hipertensión del embarazo. Tabla 8.2. DROGAS CON ACCIÓN PRINCIPAL EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES

Sustancia Contraindicaciones Posibles efectos adversos Comentario

Todas las sustancias

• Frecuencia cardíaca en posición sentada menor de 50 ciclos por minuto

• Enfermedad del nódulo sinusal

• Depresión • Lactancia

• Bradicardia • Hipotensión ortostática • Hipertensión postretirada • Sedación • Somnolencia • Depresión • Sequedad de boca

Clonidina • Embarazo (uso oral) La suspensión del

tratamiento debe hacerse reduciendo gradualmente la dosis

Guanabenz • Embarazo

La suspensión del

tratamiento debe hacerse reduciendo gradualmente la dosis

Metildopa • Enfermedad hepática

• Feocromocitoma • Síndrome febril de retirada • Alteraciones hepáticas • Prueba de Coombs

positiva • Anemia hemolítica • Síndrome lupoide

•

44

Tabla 8.3. DROGAS CON ACCIÓN PRINCIPAL EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS

Sustancia Incrementan la eficacia antihiperten-siva

Reducen el efecto antihipertensivo

Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen

Efecto de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos

• •

Todos los agonistas alfa-2

• Ingestión óptima de sodio

• Ingestión elevada de sodio

• Antidepresivos tricíclicos

• Inhibidores de la monoamino-oxidasa

• Alcohol (facilita la sedación y la depresión)

• Depresores del sistema nervioso central (facilitan la sedación y la depresión)

Metildopa • Sales de hierro

(reducen la absorción)

• Haloperidol

• Incremento del nivel sérico de litio

Clonidina • Antidepresivos

tricíclicos • Inhibidores de la

monoamino-oxidasa

• Betabloqueadores (incrementan la magnitud del síndrome de retirada)

• Potenciación de varios anestésicos

• • •

Tabla 9. RESERPINA PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: DOSIS, ALGUNAS CONTRAINDICACIONES, ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES Y ALGUNAS INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS

Dosis diaria total

Número de tomas por día

Contraindicaciones Posibles efectos adversos

Interacciones medicamentosas

• • • • • •

0.05-0.25 mg

1 • Depresión • Apnea del sueño • Úlcera péptica • Esofagitis péptica en

pacientes con hernia hiatal

• Depresión • Sedación • Obstrucción nasal • Activación de gastritis • Empeoramiento de la

esofagitis péptica en pacientes con hernia hiatal

• Betabloqueadores (facilitan la bradicardia y el síncope)

• Depresores del sistema nervioso central (facilitan la sedación y la depresión)

45

Tabla 10.1. VASODILATADORES DIRECTOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: SUSTANCIAS Y DOSIS

Sustancia Dosis diaria total Número de tomas por día

Hidralacina 50-200 mg 2 Minoxidil 2.5-50 mg 2-3

Tabla 10.2. VASODILATADORES DIRECTOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES

Sustancia Contraindicaciones Posibles efectos adversos

Todos los vasodilatadores directos

• Enfermedad coronaria • Infarto de miocardio • Disección aórtica

• Taquicardia • Cefalea • Retención hidrosalina

Hidralacina • Lupus eritematoso sistémico

• Síndrome lupoide • Trombocitopenia fetal

Minoxidil • Feocromocitoma

• Hirsutismo • Obstrucción nasal

•

46

Tabla 11.1. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: VASODILATADORES DIRECTOS

Sustancia Vía de adminis-tración y dosis

Comienzo de la acción

Duración de la acción

Indicación(es) electiva(s)

Posibles efectos adversos

Contraindicaciones Comentarios

Todas • Náuseas • Taquicardia • Cefalea • Enrojecimiento facial • Retención de

fluido

• Conviene coadministrar un diurético de asa por vía intravenosa

Diazóxido (vasodilatador principalmente de los vasos de resistencia)

Bolo intravenoso: 50-100 mg cada 10-15 min hasta un máximo de 300 mg o Infusión intravenosa: 15-30 mg.min-1

2-4 min 6-10 • Puede ser usado en todas las situaciones en las cuales no está contraindicado

• Alternativa al nitroprusiato de sodio

• Dolor precordial • Isquemia miocárdica • Insuficiencia cardíaca con gasto

elevado (p. ej. fístula arteriovenosa, carencia de vitamina B1)

• Debe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia cerebrovascular

• Hiperglucemia

• Muy buena alternativa al nitroprusiato de sodio cuando no se dispone de éste o de las facilidades necesarias para administrarlo

Nitroprusiato de sodio (vasodilatador de los vasos de resistencia y de capacidad)

Infusión intravenosa: 0.25-4 µg.kg-1.min-1, durante un máximo de 10 min Pediatría: Infusión intravenosa: 0.5-8 µg.kg-1.min-1

Inmediato 1-2 min • Puede ser usado en todas las situaciones en las cuales no está contraindicado

• Náuseas • Vómitos • Fasciculaciones Sobredosis: • Hipotensión • Acidosis

metabólica • Intoxicación por

tiocianato (cuadro clínico similar al de la intoxicación por cianuro (acúfenos, visión borrosa, convulsiones

• Acidosis metabólica • Insuficiencia cardíaca con gasto

elevado (p. ej. fístula arteriovenosa, carencia de vitamina B1)

• Debe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia cerebrovascular

• Debe administrarse con precaución en pacientes con acidosis o proclives a desarrollarla (p. ej. diabéticos dependientes de la insulina)

• Embarazo: uso muy limitado, como último recurso

• Debe usarse solución con menos de 4 h de preparada

• Debe protegerse el frasco de la luz

• Debe infundirse con bomba • Existe riesgo elevado de toxicidad cuando la dosis es mayor de 15 µg.kg-1.min-1 y cuando se

infunde durante más de 48 h • La insuficiencia renal incrementa el riesgo de intoxicación Sobredosificación: Suspender la infusión y monitorizar la presión arterial, administrar nitrito de amilo por vía inhalatoria seguido de tiosulfato de sodio por vía intravenosa

Continúa

47

Tabla 11.1 (continuación). SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: VASODILATADORES DIRECTOS

Sustancia Vía de adminis-tración y dosis

Comienzo de la acción

Duración de la acción

Indicación(es) electiva(s)

Posibles efectos adversos

Contraindicaciones Comentarios

Nitroglicerina (vasodilatador principalmente de los vasos de capacidad)

Infusión intravenosa: 5-100 µg.min-1

1-3 min 2-10 min • Isquemia coronaria • Infarto agudo de miocardio

• Cefalea • Náuseas • Vómitos • Taquicardia • Meta hemo- globinemia

• Hipertensión endocraneana • Debe infundirse con bomba • Puede ocurrir tolerancia

Intramuscular: 10-50 mg

10-20 min

Hidralacina (vasodilatador de los vasos de resistencia)

Bolo intravenoso lento: 5-20 mg

15-30 min

3-6 h

• Eclampsia • Flebitis local • Cámbiese el sitio de la infusión cada 12 h (prevención de la flebitis)

48

Tabla 11.2. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: ENALAPRILAT Y NICARDIPINA

Sustancia Vía de admi-nistración y dosis

Comienzo de la acción

Duración de la acción

Indicación(es) electiva(s)

Algunos posibles efectos adversos

Contraindica-ciones Comentario

Enalaprilat (inhibidor de la ECA)

Bolo intravenoso lento (en no menos de 5 minutos): 0.625-2.5 mg cada 6 h, hasta 20 mg en 24 h

15-30 min 6-8 h • Pacientes con antecedente de accidente cerebrovascular isquémico

• Hipotensión en pacientes con renina elevada

• Embarazo • Insuficiencia cardíaca

severa • Estenosis aórtica

severa • Estenosis bilateral de

las arterias renales • Estenosis de arteria

renal única • Disminución del

volumen sanguíneo intravascular

• Insuficiencia renal avanzada en etapa de prediálisis

• En general, la respuesta es poco predecible (es ineficaz o poco eficaz en pacientes con actividad de renina plasmática no elevada)

Nicardipina (antagonista del calcio)

Infusión intravenosa: 5-15 mg.h-1

5-10 min 1-4 h • Taquicardia • Cefalea • Enrojeci- • miento facial • Flebitis local • Angina de pecho

• Insuficiencia cardíaca • Enfermedad coronaria • Infarto agudo de

miocardio

49

Tabla 11.3. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: CLONIDINA

Vía de administración y dosis

Comienzo de la acción

Duración de la acción

Indicación electiva

Contraindicaciones Comentario

Intramuscular: 0.15-0.3 mg 20-30 min

Infusión intravenosa: 15-30 µg.min-1 infundidos durante 10 min

5-10 min

4-6 h

Crisis hipertensiva de la preeclampsia

• Enfermedad del nódulo sinusal • Bloqueo aurículo-ventricular de

segundo o tercer grado

• Conviene coadministrar un diurético de asa por vía intravenosa

50

Tabla 11.4. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS

Sustancia Vía de administración y dosis

Comienzo de la acción

Duración de la acción

Indicación(es) electiva(s)

Algunos posibles efectos adversos

Contraindica- ciones

Comentarios

Labetalol (alfa-beta-bloqueador)

Bolo intravenoso: 20-80 mg; puede repetirse cada 10 min o Infusión intravenosa: 0.5-2 mg.min-1

5-15 min 3-6 h • Insuficiencia cardíaca • Frecuencia cardíaca en

posición supina menor de 50 por minuto

• Bloqueo aurículo-ventricular de segundo o tercer grado

• Síndrome del seno carotídeo o síndrome de hipersensibildad del seno carotídeo

• Enfermedad broncospástica

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Eficacia disminuida en pacientes en tratamiento con un betabloqueador o con un bloqueador alfa-1

• • Esmolol (beta-bloqueador)

Infusión intravenosa: 200-500 µg.kg-1.min-1 durante 1 min, seguido de 40-80 µg.kg-1.min-1 durante 5 min Pediatría: Infusión intravenosa: 500-600 µg.kg-1.min-1 durante 2 min (administración de carga), seguido de 200 µg.kg-1.min-1, incrementándose 50-100 µg.kg-1, hasta una cantidad máxima infundida total de 1 mg.kg-1

1-2 min 10-20 min • Disección aórtica • Perioperatorio • Paroxismos del

feocromocitoma (en combinación con un bloqueador alfa; ajustar las dosis de ambas sustancias)

• Taquicardia por vasodilatadores

• Hipo-tensión

• Náuseas

• Insuficiencia cardíaca • Frecuencia cardíaca en

posición supina menor de 50 por minuto

• Bloqueo aurículo-ventricular de segundo o tercer grado

• Síndrome del seno carotídeo o síndrome de hipersensibildad del seno carotídeo

• Enfermedad broncospástica

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Droga con escaso efecto hipotensor, pero útil para evitar la taquicardia refleja causada por vasodilatadores

Sobredosificación: Suspender la administración (el efecto pasa en 20-30 min)

Continúa

51

Tabla 11.4 (continuación). SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS

Sustancia Vía de administración y dosis

Comienzo de la acción

Duración de la acción

Indicación(es) electiva(s)

Algunos posibles efectos adversos

Contraindica- ciones

Comentarios

Fentolamina (bloqueador alfa)

Bolo intravenoso: 5-10 mg cada 5-10 min

1-2 min 3-10 min • Paroxismos del feocromocitoma

• Síndrome de rebote postsuspensión brusca de clonidina

• Hipertensión por efecto tiramínico

• Hipoten-sión

• Taqui-cardia

• Cefalea • Angina

de pecho

Urapidil (bloqueador alfa-1)

Bolo intravenoso lento: 25 mg; puede repetirse a los 5 min, seguido de infusión intravenosa a 10-30 mg.h-1

1-3 min Debe infundirse

• Hipoten-sión ortostá-tica

• Taqui-cardia

• Reten-ción hidro-salina

• Pria-pismo

• Insuficiencia cardíaca

52

Tabla 11.5. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: DIURÉTICOS DE ASA

Sustancia Vía de administración y dosis

Comienzo de la acción

Duración de la acción

Indicación(es) electiva(s)

Algunos posibles efectos adversos

Contraindicaciones

Todos los diuréticos de asa 20-30 min 4-6 h • Insuficiencia cardíaca • Insuficiencia renal con

retención de fluido • Administración de

nitroprusiato, de diazóxido, de nitroglicerina o de hidralacina

• Administración de clonidina

• Sordera • Trastornos del

equilibrio

• Reducción del llenado ventricular

• Reducción del volumen sanguíneo intravascular

Bumetanida Bolo intravenosos

lento: 1-5 mg

Furosemida Bolo intravenoso lento:

40-160 mg

Torasemida Bolo intravenoso lento:

20-80 mg

53

Tabla 12. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN

1. El tratamiento no farmacológico debe acompañar al tratamiento farmacológico y debe ser ajustado en función de éste si procede, particularmente en lo que respecta a la dieta.

2. El tratamiento farmacológico de la hipertensión no debe poner en peligro la vida. Ciertos

tratamientos de la hipertensión no complicada no resultan admisibles (p. ej. con diuréticos en dosis elevada o con ciertas formulaciones de ciertos antagonistas del calcio).

3. Debe lograrse el objetivo observable del tratamiento farmacológico, esto es debe lograrse

la reducción de los valores de presión arterial a las cifras deseadas. 4. El tratamiento farmacológico debe ser individualizado. Cada ser humano es una entidad

biológica, psicológica y social única y dinámica, y la hipertensión y las condiciones que con su tratamiento se trata de prevenir incluyen un conjunto de factores cuya presencia, magnitud, relevancia y curso temporal son propios de cada individuo.

5. El tratamiento farmacológico no debe ser perjudicial para la salud, y en lo posible debe

concurrir a la disminución de factores de riesgo cardiovascular diversos que la hipertensión y al control de otras enfermedades presentes en el paciente.

54

Tabla 13. FACTORES QUE IMPORTAN PARA LAS DECISIONES SOBRE FARMACOTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA

Satisfecho el factor relativo al diagnóstico, los demás factores que importan para las decisiones sobre farmacoterapia antihipertensiva deben ser considerados unitariamente y con relación a cada uno de los otros.

Factor relativo al diagnóstico

• Certeza de que el tratamiento no farmacológico posible o la combinación de éste y un tratamiento farmacológico anterior llevados correctamente y bien tolerados durante un período adecuado ha(n) probado ser insuficiente(s) para alcanzar el nivel deseado de presión arterial.

Factores relativos al paciente

• Edad. • Raza. • Presencia o posibilidad de gravidez. • Valor y estabilidad (variabilidad) del nivel de partida de la presión arterial. • Sensibilidad de la presión arterial a la sal. • Presencia de otros factores de riesgo cardiovascular (Tabla 15). • Presencia de otras enfermedades cardiovasculares (Tabla 18). • Presencia de enfermedad renal. • Presencia de otras enfermedades cuyo tratamiento requiere o puede requerir el uso de

medicaciones que elevan la presión arterial o que interactúan con la medicación antihipertensiva.

• Presencia de estrés prolongado, no solucionable por asistencia psicológica o social o cambio de la actividad laboral, que requiere terapéutica medicamentosa.

• Hábitos (incluyendo horarios) alimentarios del paciente, particularmente los relativos a aquellos nutrientes con los que pueden interactuar algunas drogas antihipertensivas.

• Posibilidad del paciente de adherir al tratamiento (Tablas 21.1-21.3). • Nivel cultural y características psicológicas del paciente. Esto importa para valorar la

información que el paciente brinda sobre • adhesión al tratamiento precedente o superveniente; • efectos adversos de la medicación posible; • acceso potencial del paciente a diversas fuentes de información (fiables y no fiables)

sobre el tratamiento; • motivos de eventual rechazo de la medicación por parte del paciente.

• Nivel socioeconómico. Esto importa • para el diseño de la dieta óptima para el tratamiento farmacológico; • cuando el paciente deber pagar personalmente los costos de su asistencia médica y/o

de la medicación, en forma total o parcial, y cuando debe adelantar el pago de costos que le son total o parcialmente reembolsables;

• con relación a costos como el transporte al lugar de asistencia que pueden ser dirimentes para una adhesión satisfactoria a ciertos planes de tratamiento.

• Actividad laboral. • Disponibilidad de tiempo para asistir a la consulta médica, para la ejecución de estudios de

laboratorio y para otros actos necesarios para el plan terapéutico. • Compromisos con horario fijo, laborales o no, que pueden afectar el tratamiento (p. ej. que

pueden servir para que el paciente recuerde más fácilmente la toma de la medicación, o que puedan facilitar o dificultar la medida frecuente de la presión arterial fuera de la consulta médica).

Continúa

55

Tabla 13 (continuación). FACTORES QUE IMPORTAN PARA LAS DECISIONES SOBRE FARMACOTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA

Factores relativos al paciente • Entorno humano inmediato del paciente (familiares y otros allegados que puedan

interesarse en la salud del paciente). • Inminencia de cirugía. • Inminencia de viajes (importan el motivo, el medio de transporte, la duración y el lugar).

Factores relativos a la medicación

• Historia de la eficacia, tolerancia, aceptabilidad por el paciente y adhesión a tratamientos farmacológicos anteriores de la hipertensión.

• La medicación debe ser potencialmente eficaz por vía oral. • Debe poderse administrar la medicación en el menor número posible de tomas diarias. • La medicación debe ser aceptada por el paciente después de una explicación clara y

suficiente, esto es, que incluya todos los aspectos pertinentes (p. ej. el objetivo terapéutico, el horario de la(s) toma(s), los efectos adversos potenciales, el tipo y frecuencia de los controles clínicos e instrumentales que serán necesarios).

• La medicación debe ser potencialmente bien tolerada. • La medicación no debe causar un descenso rápido y marcado de la presión arterial

después de cada toma (debe evitarse la posible hipoperfusión tisular y la activación de los sistemas reactivos a la hipotensión).

• En general, la medicación debe causar un descenso suave de la presión arterial durante las primeras semanas de tratamiento. Habitualmente no es necesario y puede no ser conveniente que la respuesta máxima de la presión arterial a un tratamiento determinado ocurra antes de 6-12 semanas de iniciado el mismo.

Factores relativos a la prestación de asistencia a la salud

• Sistema sanitario en el que se atiende al paciente. Facilidades y limitaciones con respecto a varios factores relevantes, incluyendo los siguientes: • Frecuencia posible de las consultas clínicas. • Facilidades para la ejecución de mediciones diarias o muy frecuentes de la presión

arterial. • Laboratorios de bioquímica clínica y de otros estudios instrumentales. • Existencia y accesibilidad a dietistas, asistentes sociales y médicos especialistas

diversos. • Medicaciones ofrecidas por el sistema.

56

Tabla 14. SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL NO COMPLICADA EN GENERAL

Primera instancia

Cuando no se ha llegado a los valores de presión arterial deseados por medios no fármaco-lógicos debe continuarse el tratamiento no farmacológico e iniciarse tratamiento farmacológico.

Medidas complementarias:

• continuación del tratamiento no farmacológico general; • corrección necesaria de las prescripciones sobre dieta en función de la clase de droga

y dosis prescritas; • implementación de medidas para maximizar la adhesión al tratamiento (Tablas 21.2 y

21.3); • medición frecuente de la presión arterial, evaluación clínica frecuente y evaluación

instrumental de posibles efectos no deseados de la medicación utilizada; • cambio de la medicación en caso de efectos no deseados o de rechazo, por parte del

paciente, del tratamiento farmacológico prescrito.

Si no existe premura impuesta por las circunstancias clínicas, debe esperarse varias semanas para considerar la respuesta de la presión arterial a la farmacoterapia de inicio bien tolerada como respuesta máxima estable final. Este lapso no debe ser menor de 12-15 semanas si la droga utilizada es un diurético o una combinación fija de diurético e inhibidor de la ECA en dosis muy bajas, y no menor de 6-12 semanas si se utiliza otra droga.

Segunda instancia

Si la presión arterial se reduce al nivel deseado con la farmacoterapia inicial, se sugiere ajustar la dosis en función de circunstancias cambiantes si fuera necesario, continuar el mismo tratamiento durante un año, y ensayar la respuesta de la presión arterial a una dosis menor.

Si la presión arterial no se reduce al nivel deseado con la farmacoterapia inicial se sugiere evaluar posibles causas de la respuesta insuficiente, y si se identifica alguna corregirla y reintentar el control con el primer tratamiento. Si no se logra reducir la presión arterial al nivel deseado, se sugiere:

• Si la droga inicial produjo un descenso apreciable de la presión arterial aunque no de la magnitud deseada, hay dos opciones en función de algunas de las circunstancias enumeradas en la Tabla 13: • elevar la dosis de la droga inicial; • mantener la droga inicial en la misma dosis o en dosis menor (p. ej. mantener

hidroclorotiacida 12.5 mg.día-1 o reducir la dosis a 6.25 mg.día-1) y agregar una segunda droga de otra clase (un diurético si la droga inicial no lo era).

• Si la respuesta a la droga inicial fue muy pobre y la droga inicial no era un diurético, conviene cambiar el medicamento inicial por una droga de otra clase.

Medidas complementarias:

• Debe ajustarse las medidas complementarias (no farmacológicas específicamente coadyuvantes de las farmacológicas) de la primera instancia en lo necesario, en función del nuevo tratamiento farmacológico.

Si no existe premura impuesta por las circunstancias clínicas, debe esperarse entre 6 y 10 semanas para considerar la respuesta de la presión arterial a la farmacoterapia bien tolerada de segunda instancia como respuesta máxima estable final.

Continúa

57

Tabla 14 (continuación). SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL NO COMPLICADA EN GENERAL

Instancias ulteriores (de orden tercero y mayor)

Si la presión arterial se reduce al nivel deseado con farmacoterapia de segunda instancia, se sugiere ajustar la dosis en función de circunstancias cambiantes si fuera necesario, continuar el mismo tratamiento durante un año, y ensayar la respuesta de la presión arterial a una dosis menor de una de las drogas, o a dosis menores de ambas drogas.

Si la presión arterial no se reduce al nivel deseado con la farmacoterapia de segunda instan-cia, recúrrase a alguno de los siguientes procedimientos:

• Increméntese la(s) dosis de la(s) droga(s) usadas en la segunda instancia (tiene prio-ridad el incremento de la dosis del diurético hasta el máximo recomendado (Tabla 1.1).

• Agréguese una droga de otra clase. En esta instancia, debe considerarse las siguien-tes clases de antihipertensivos: betabloqueadores, alfa-betabloqueadores, inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, antagonistas de la angiotensina II, agonistas de los receptores adrenérgicos alfa 2, hidralacina y reserpina.

Medidas complementarias:

• Debe ajustarse las medidas complementarias (no farmacológicas específicamente coadyuvantes de las farmacológicas) de la segunda instancia en lo necesario, en función del nuevo tratamiento farmacológico.

58

Tabla 15. TRATAMIENTO FARMACOLÓGIO DE LA HIPERTENSIÓN EN PACIENTES QUE PRESENTAN CIERTOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ESTABLECIDOS, O CONDICIONES CONSIDERADAS DESFAVORABLES PARA EL PRONÓSTICO CARDIOVASCULAR O RENAL

Factor de riesgo o condición desfavorable

Clase de droga(s) recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicación

Droga(s) contraindicada(s) – se indica expresamente – o cuyo uso se desaconseja

Diabetes tipo 2, tolerancia a la glucosa disminuida o resistencia a la insulina

• Inhibidor de la ECA

Relación colesterol total/HDL > 5 o relación colesterol LDL/HDL > 3

• Inhibidor de la ECA • Bloqueador alfa-1

Precaución: • Diuréticos

Hipertrigliceridemia • Inhibidor de la ECA Precaución:

• Diuréticos • Betabloqueadores

Hiperuricemia • Inhibidor de la ECA

• Antagonistas de la angiotensina II con acción hipouricemiante: losartan o irbesartan

Contraindicado/precaución (dependiendo de la

uricemia): • Diuréticos Precaución: • Betabloqueadores

Microalbuminuria • Inhibidor de la ECA Frecuencia cardíaca de reposo en posición sentada mayor de 85 por minuto

• Betabloqueador • Antagonista del calcio

de tipo fenialquilamínico (verapamil)

Precaución: • Bloqueadores alfa-1 • Antagonistas del calcio con

acción predominantemente vascular (p. ej. nifedipina)

• Vasodilatadores con acción directa sobre los vasos de resistencia (p. ej. hidralacina)

Apnea del sueño Contraindicados:

• Reserpina • Drogas con acción en el

sistema nervioso central • •

59

Tabla 16. TRATAMIENTO ORAL PROLONGADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS: SUSTANCIAS Y DOSIS

Clase farmacológica Sustancia(s) Dosis diaria habitual

Dosis diaria máxima

Número de tomas por día

Diuréticos Espironolactona 0.15 mg.kg-1 3 mg.kg-1 1 Hidroclorotiacida 1-2 mg.kg-1 3 mg.kg-1 1 Betabloqueadores Atenolol 1 mg.kg-1 50 mg 1 Propranolol 1 mg.kg-1 8 mg.kg-1 2-3 Inhibidor de la ECA* Enalapril 0.15 mg.kg-1 20 mg 1-2 Antagonista del calcio Amlodipina 0.1 mg.kg-1 20 mg 1-2 Bloqueador alfa-1 Prazosin 0.25-1 mg.kg-1 2 mg.kg-1 2-3

* Pacientes menores de 1 año: captopril 0.01-0.1 mg.kg-1.

60

Tabla 17. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO

Fármacos antihipertensivos contraindicados en el embarazo • Inhibidores de la ECA (Tabla 3.1) y antagonistas de la angiotensina II (Tabla 5.1). Estas sustancias

pueden causar malformaciones o muerte fetal. Fármacos antihipertensivos parcialmente contraindicados en el embarazo (su uso debe contextualizarse con relación a la presencia de otras condiciones tales como insuficiencia cardíaca, etc.): • Beta bloqueadores y alfa-betabloqueadores durante las primeras 20 semanas (pueden alterar el

desarrollo del producto de la concepción). • Diuréticos en dosis diuréticas (pueden disminuir el volumen intravascular materno, lo que es rele-

vante después de la vigésima semana de la gestación). • Nitroprusiato de sodio (puede causar toxicidad fetal). Hipertensión crónica en pacientes embarazadas

• Pacientes medicadas antes del embarazo que presentan presión arterial inferior a 140/90 mmHg y no presentan daño orgánico atribuible a la hipertensión: se suspende la medicación, y se reinicia tratamiento farmacológico sólo si la presión arterial se eleva posteriormente por encima de 150/100 mmHg.

• Pacientes no medicadas o medicadas y no controladas antes del embarazo que presentan presión arterial superior a 150/100 mmHg o daño orgánico atribuible a la hipertensión: se trata farmacológicamente con metildopa (Tablas 8.2 y 8.3), y alternativamente con atenolol (Ta-blas 2.1-2.3), labetalol (Tablas 6.1 y 6.2), o amlodipina (Tablas 4.1-4.3). Si no se obtiene la respuesta mínima buscada de la presión arterial, se trata con combinación de drogas.

Hipertensión gestacional no proteinúrica

• Pacientes con presión arterial diastólica mayor de 100 mmHg: se trata farmacológicamente como la hipertensión crónica del embarazo.

Preeclampsia e hipertensión gestacional no proteinúrica severa

• Presión arterial diastólica mayor de 100 mmHg (105 mmHg en adolescentes): se trata farmacológicamente como la hipertensión crónica del embarazo.

Emergencia hipertensiva de la preeclampsia

• Se trata parenteralmente con hidralacina por vía intramuscular o intravenosa (Tabla 11.1), o con clo-nidina por vía intravenosa (Tabla 11.3), o con labetalol por vía intravenosa (Tabla 11.4). Si no se logra reducir la presión arterial al nivel deseado, puede recurrirse al nitroprusiato de sodio, pero esta sustancia debe usarse sólo como último recurso y en la menor dosis por minuto y durante el menor tiempo posible (Tabla 11.1).

Eclampsia

• La crisis eclámptica convulsiva puede ser controlada con sulfato de magnesio intravenoso. Se inicia con un bolo de 1-3 g administrado lentamente y se continúa con una infusión de 1-3 g.h-1. El sulfato de magnesio puede causar hipotensión marcada cuando se administra a pacientes tratadas con amlodipina con un antagonista del calcio.

61

Tabla 18. TRATAMIENTO FARMACOLÓGIO DE LA HIPERTENSIÓN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNA DE LAS OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES CARDIOVASCULARES RELEVANTES PARA LA TERAPÉUTICA ANTIHIPERTENSIVA

Enfermedad cardiovascular concomitante

Clase(s) de droga(s) recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicación

Droga(s) contraindicada(s) – se indica expresamente – o cuyo uso se desaconseja

Insuficiencia cerebrovascular

• Diuréticos

Enfermedad arterial obstructiva de miembros inferiores y/o pelvis

• Inhibidores de la ECA • Diuréticos

Contraindicado: • Betabloqueadores (disminución

del flujo sanguíneo por los lechos arteriales afectados)

Estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria renal del único riñón funcionante

• Betabloqueadores • Diuréticos

Contraindicados: • Inhibidores de la ECA (riesgo de

disminución marcada de la tasa de filtración glomerular)

• Antagonistas de la angiotensina II (riesgo de disminución marcada de la tasa de filtración glomerular)

Enfermedad coronaria asintomática

• Betabloqueadores • Antagonistas del calcio de

comienzo de acción lento en pacientes en quienes están contraindicados los betabloqueadores

Precaución: • Algunos dilatadores de los vasos

de resistencia por acción sobre su pared, p. ej. los bloqueadores alfa-1, los antagonistas del calcio dihidropiridínicos de comienzo de acción rápido y la hidralacina (activación simpática marcada; riesgo de mayor hipoperfusión coronaria)

Enfermedad coronaria con síntomas habituales

• Betabloqueadores • Antagonistas del calcio de

comienzo de acción lento en pacientes en quienes están contraindicados los betabloqueadores

Precaución: • Algunos dilatadores de los vasos

de resistencia por acción sobre su pared, p. ej. los bloqueadores alfa-1, los antagonistas del calcio dihidropiridínicos de comienzo de acción rápido y la hidralacina (activación simpática marcada; riesgo de hipoperfusión coronaria)

Enfermedad coronaria con angina de Prinzmetal (variante)

• Antagonistas del calcio de tipo dihidropiridínico (formulaciones de comienzo de acción no rápido y de efecto prolongado)

Continúa

62

Tabla 18 (continuación). TRATAMIENTO FARMACOLÓGIO DE LA HIPERTENSIÓN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNA DE LAS OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES CARDIOVASCULARES RELEVANTES PARA LA TERAPÉUTICA ANTIHIPERTENSIVA

Enfermedad cardiovascular concomitante

Clase(s) de droga(s) recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicación

Droga(s) contraindicada(s) – se indica expresamente – o cuyo uso se desaconseja

Hipertrofia ventricular izquierda

• Inhibidores de la ECA • Diuréticos

Contraindicados: • Vasodilatadores directos

hidralacina y minoxidil (activación simpática muy marcada)

• Betabloqueadores con actividad simpaticomimética intrínseca (activación simpática)

Precaución: • Algunos dilatadores de los vasos

de resistencia por acción sobre su pared, p. ej. los bloqueadores alfa-1, y los antagonistas del calcio de comienzo de acción rápida (activación simpática marcada; riesgo de hipoperfusión coronaria)

Postinfarto de miocardio • Betabloqueadores sin

actividad simpaticomimética intrínseca

• Inhibidores de la ECA

Precaución: • Algunos dilatadores de los vasos

de resistencia por acción sobre su pared, p. ej. los bloqueadores alfa-1, los antagonistas del calcio dihidropiridínicos de comienzo de acción rápido y la hidralacina (activación simpática marcada; riesgo de hipoperfusión coronaria)

Insuficiencia cardíaca en etapa precongestiva, con disfunción sistólica

• Inhibidores de la ECA

Precaución: • Antagonistas del calcio (efecto

inotrópico negativo en caso de los no dihidropiridínicos; activación simpática marcada en el caso de los dihidropiridínicos de comienzo de acción rápido)

• Betabloqueadores en dosis elevadas (efecto inotrópico negativo)

Insuficiencia cardíaca en etapa congestiva

• Diuréticos en dosis diuréticas

Precaución: • Antagonistas del calcio (efecto

inotrópico negativo en caso de los no dihidropiridínicos; activación simpática marcada en el caso de los dihidropiridínicos de comienzo de acción rápido)

• Betabloqueadores en dosis elevadas (efecto inotrópico negativo)

Continúa

63

Tabla 18 (continuación). TRATAMIENTO FARMACOLÓGIO DE LA HIPERTENSIÓN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNA DE LAS OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES CARDIOVASCULARES RELEVANTES PARA LA TERAPÉUTICA ANTIHIPERTENSIVA

Enfermedad cardiovascular concomitante

Clase(s) de droga(s) recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicación

Droga(s) contraindicada(s) – se indica expresamente – o cuyo uso se desaconseja

Frecuencia cardíaca de reposo en posición sentada menor de 50 por minuto

• Diuréticos

Contraindicados: • Betabloqueadores (efecto

bradicardizante) • Alfa-betabloqueadores (efecto

bradicardizante) • Antagonistas del calcio no

dihidropiridínicos (efecto bradicardizante)

• Drogas con acción en el sistema nervioso central (efecto bradicardizante)

Arritmia cardíaca no bradicárdica crónica

• Betabloqueadores cuando están indicados por su efecto antiarrítmico

• Antagonistas del calcio con acción predominantemente cardíaca (p. ej. verapamil) cuando están indicados por su efecto antiarrítmico

Contraindicados: • Antagonistas del calcio no

dihidropiridínicos en pacientes con fibrilación o aleteo auricular y síndrome de preexcitación ventricular

Precaución: • Diurético de tipo tiacídico o de asa

en dosis elevada (riesgo de hipopotasemia y de déficit de magnesio)

• Algunos dilatadores de los vasos de resistencia por acción sobre su pared, p. ej. los bloqueadores alfa-1, los antagonistas del calcio de tipo dihidropiridínico (nifedipina, etc.) y la hidralacina (riesgo de activación simpática marcada)

Continúa

64

Tabla 18 (continuación). TRATAMIENTO FARMACOLÓGIO DE LA HIPERTENSIÓN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNA DE LAS OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES CARDIOVASCULARES RELEVANTES PARA LA TERAPÉUTICA ANTIHIPERTENSIVA

Enfermedad cardiovascular concomitante

Clase(s) de droga(s) recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicación

Droga(s) contraindicada(s) – se indica expresamente – o cuyo uso se desaconseja

Ciertas arritmias cardíacas no crónicas y no bradicárdicas, sintomáticas o fisiopatológicamente relevantes

• Betabloqueadores cuando están indicados por su efecto antiarrítmico

• Antagonistas del calcio con acción predominantemente cardíaca (p. ej. verapamil) cuando están indicados por su efecto antiarrítmico

Contraindicados: • Antagonistas del calcio no

dihidropiridínicos en pacientes con fibrilación o aleteo auricular y síndrome de preexcitación ventricular

Precaución: • Diurético de tipo tiacídico o de asa

en dosis elevada (riesgo de hipopotasemia y de déficit de magnesio)

• Algunos dilatadores de los vasos de resistencia por acción sobre su pared, p. ej. los bloqueadores alfa-1, los antagonistas del calcio de tipo dihidropiridínico (nifedipina, etc.) y la hidralacina (riesgo de activación simpática marcada)

Bloqueo aurículo-ventricular de segundo o de tercer grado sin marcapaso cardíaco artificial

• Inhibidores de la ECA • Diuréticos

Contraindicados: • Betabloqueadores • Alfa-betabloqueadores • Antagonistas del calcio no

dihidropiridínicos (p. ej. diltiacem, verapamil)

Enfermedad del nódulo sinusal

Contraindicados: • Betabloqueadores (efecto

bradicardizante) • Alfa-betabloqueadores (efecto

bradicardizante) • Antagonistas del calcio no

dihidropiridínicos (efecto bradicardizante)

Síndrome del seno carotídeo y síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo

Contraindicados: • Betabloqueadores (efecto

bradicardizante) • Alfa-betabloqueadores (efecto

bradicardizante) • Antagonistas del calcio no

dihidropiridínicos (efecto bradicardizante)

Estenosis aórtica • Diuréticos Precaución:

• Inhibidores de la ECA (riesgo de hipotensión sintomática o fisiopatológicamente significativa)

• •

65

Tabla 19. TRATAMIENTO FARMACOLÓGIO DE LA HIPERTENSIÓN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNOS SÍNDROMES O ENFERMEDADES NO CARDIOVASCULARES NI RENALES CONCOMITANTES

Enfermedad no cardiovascular concomitante

Clase(s) de droga(s) antihipertensiva recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicación

Droga(s) contraindicada(s) o con cuyo uso debe tenerse precaución

Diabetes tipo 1 (insulina dependiente) sin o con proteinuria

• Inhibidores de la ECA Contraindicado: • Diuréticos retenedores de potasio

e hidrógeno, p. ej. la amilorida, el triamtereno, y la espironolactona (riesgo de acidosis).

Precaución: • Diuréticos de tipo tiacídico o de

asa en dosis elevadas (dificultan el control de la glucemia)

• Betabloqueadores (enmascaran la hipoglucemia)

Acidosis • Diuréticos de tipo tiacídico o de

asa Contraindicado: • Diuréticos retenedores de potasio

e hidrógeno (causan retención renal de hidrógeno)

Gota Contraindicado:

• Diuréticos (todos los diuréticos enumerados en la Tabla 1.1.1 elevan la uricemia aun en dosis muy bajas)

Precaución: • Betabloqueadores (pueden elevar

la uricemia) Hiperuricemia Precaución:

• Diuréticos (todos los diuréticos enumerados en la Tabla 1.1.1 elevan la uricemia aun en dosis muy bajas)

• Betabloqueadores (pueden elevar la uricemia)

Enfermedad reumática de tipo crónico degenerativo

• Betabloqueadores • Antagonistas del calcio de

comienzo de acción lento en pacientes en quienes están contraindicados los betabloqueadores

Precaución: • Diuréticos (su eficacia

antihipertensiva es reducida por los corticoides y por las drogas antiinflamatorias no esteroideas)

• Inhibidores de la ECA (su eficacia antihipertensiva es reducida por los corticoides y por las drogas antiinflamatorias no esteroideas)

• Antagonistas de la angiotensina II (su eficacia antihipertensiva es reducida por los corticoides y por las drogas antiinflamatorias no esteroideas)

Continúa

66

Tabla 19 (continuación). TRATAMIENTO FARMACOLÓGIO DE LA HIPERTENSIÓN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNOS SÍNDROMES O ENFERMEDADES NO CARDIOVASCULARES NI RENALES CONCOMITANTES

Enfermedad no cardiovascular concomitante

Clase(s) de droga(s) antihipertensiva recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicación

Droga(s) contraindicada(s) o con cuyo uso debe tenerse precaución

Enfermedad broncospástica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Diuréticos

Contraindicados: • Betabloqueadores (causan

broncoconstricción en forma dosis dependiente)

• Alfa-betabloqueadores (pueden causar broncoconstricción)

Precaución: • Inhibidores de la ECA (pueden

causar tos) Síndrome prostático • Bloqueadores alfa-1 Precaución:

• Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, p.ej. el verapamil y el diltiacem (pueden causar retención urinaria)

Migraña • Betabloqueadores no

cardioselectivos y sin actividad simpaticomimética intrínseca

• Clonidina

Precaución: • Hidralacina

Temblor esencial • Betabloqueadores no

cardioselectivos y sin actividad simpaticomimética intrínseca

Depresión • Diuréticos

• Inhibidores de la ECA • Antagonistas del calcio

Contraindicado: • Reserpina (puede incrementar la

depresión) Precaución: • Betabloqueadores (pueden

incrementar la depresión) • Drogas con acción en el sistema

nervioso central (pueden incrementar la depresión)

Edema hepático • Espironolactona Contraindicado:

• Metildopa Precaución: • Labetalol, metoprolol, propranolol

Hipertiroidismo • Betabloqueadores sin actividad

simpaticomimética intrínseca

Hiponatremia • Inhibidores de la ECA Contraindicado:

Diuréticos de tubo contorneado distal (de tipo tiacídico) y retenedores de potasio e hidrógeno

Continúa

67

Tabla 19 (continuación). TRATAMIENTO FARMACOLÓGIO DE LA HIPERTENSIÓN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNOS SÍNDROMES O ENFERMEDADES NO CARDIOVASCULARES NI RENALES CONCOMITANTES

Enfermedad no cardiovascular concomitante

Clase(s) de droga(s) antihipertensiva recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicación

Droga(s) contraindicada(s) o con cuyo uso debe tenerse precaución

Hiperpotasemia • Diuréticos de tipo tiacídico en dosis elevadas

Contraindicados: • Diuréticos retenedores de

potasio e hidrógeno • Inhibidores de la ECA • Antagonistas de la angiotensina

II Volumen intravascular disminuido

• Betabloqueadores Contraindicados: • Inhibidores de la ECA (posible

hipotensión relevante y/o reducción de la tasa de filtración glomerular)

• Antagonistas de la angiotensina II (posible hipotensión relevante y/o reducción de la tasa de filtración glomerular)

Constipación crónica Contraindicados:

• Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, p. ej. verapamil (relajan el músculo liso intestinal)

• Diuréticos (disminuyen el contenido acuoso del colon)

Diarrea crónica Contraindicado:

• Diuréticos (riesgo de disminución marcada del volumen intravascular)

Problemas cognitivos Contraindicados:

• Betabloqueadores (pueden empeorar el déficit cognitivo)

• Agonistas alfa 2 (pueden empeorar el déficit cognitivo)

• Reserpina (pueden empeorar el déficit cognitivo)

• •

68

Tabla 20. CAUSAS FRECUENTES DE DIFICULTAD REAL (DESCARTADA LA PSEUDORRESISTENCIA*) PARA EL CONTROL FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN

• Tratamiento farmacológico incorrecto (fármacos inadecuados), insuficiente (dosis insuficiente por indicación errónea o por eliminación incrementada de uno o más fármacos), o incompatible (interacción relevante con alimentos u otros medicamentos).

• No cumplimiento del tratamiento farmacológico. • Exceso de sodio.

• Ingestión exagerada de sal. • Presión arterial sensible a la sal e ingestión de sal relativa elevada. • Uso de medicamentos retenedores de sodio (p. ej. ciertos antihipertensivos, antiinflamatorios no

esteroideos, esteroides). • Pacientes que están desarrollando insuficiencia renal progresiva.

• Uso de sustancias que pueden elevar la presión arterial (p. ej. anorexígenos, descongestionantes nasales, cocaína, anticonceptivos orales, ciclosporina, tacrólimus, eritropoyetina).

• Incremento de peso. • Síndrome de apnea del sueño. • Dolor crónico. • Estrés crónico.

*Causas frecuentes de pseudorresistencia: • Medición incorrecta de la presión arterial (instrumento inadecuado, posición corporal inadecuada,

etc.) • Efecto del consultorio médico (efecto de la vestimenta blanca).

69

Tabla 21.1. COMPONENTES DE LA ADHESIÓN DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

• Cumplimiento con la agenda de asistencia programada. • Consultas clínicas. • Instancias de medición de la presión arterial. • Análisis de laboratorio clínico y evaluaciones instrumentales. • Obtención de medicación.

• Cumplimiento con el tratamiento no farmacológico. • Cumplimiento con el régimen dietético prescrito. • Cumplimiento con las indicaciones sobre el estilo de vida.

• Cumplimiento con el tratamiento farmacológico.

• Cumplimiento con las prescripciones sobre el cuidado de otros factores de riesgo cardiovascular.

• Cumplimiento con las prescripciones sobre el cuidado de otras enfermedades coexistentes.

70

Tabla 21.2. ALGUNOS FACTORES QUE PUEDEN MEJORAR EL CUMPLIMIENTO CON EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN

• Excelencia de las relaciones: • entre el paciente y el médico; • entre el paciente y el resto del personal involucrado en su asistencia.

• Educación: • del paciente; • de los familiares del paciente o de otras personas próximas al mismo. Los contenidos de la educación deben incluir: • la importancia del control de la hipertensión; • los objetivos operacionales del tratamiento (valores de presión arterial que se desea alcanzar

y mantener); • la(s) características del (de los) medicamento(s) prescrito(s), incluyendo los efectos

beneficiosos esperados, los no deseados posibles y las interacciones con los alimentos y con otras drogas;

• las razones de las medidas no farmacológicas específicamente coadyuvantes al tratamiento farmacológico y las consecuencias del no cumplimiento de estas medidas.

• Medición frecuente de la presión arterial en el hogar o en un medio diverso que el consultorio del médico, por el paciente, por un allegado al paciente o por personal paramédico.

• Individualización de la terapéutica medicamentosa para maximizar su eficacia y minimizar sus efectos no deseados, satisfaciéndose también, en lo posible, los siguientes extremos: • optimización del horario y de la frecuencia de la dosificación; • uso de envases de medicación de tipo calendario; • optimización de la frecuencia de las consultas clínicas y de los análisis de laboratorio y

diagnósticos instrumentales necesarios para evaluar la respuesta al tratamiento; • optimización de la cantidad de medicación para ser dispensada que se prescribe.

• Facilitación de las consultas clínicas y de las evaluaciones de laboratorio e instrumentales: • minimización de las gestiones administrativas que debe hacer el paciente en relación con las

consultas y evaluaciones; • minimización de los tiempos de espera en el consultorio o la clínica, en los laboratorios y en

las farmacias institucionales; • minimización del costo del tratamiento que debe ser pagado por el paciente o satisfecho por

el paciente en primera instancia.

• Evaluaciones continuas y/o periódicas destinadas a diagnosticar posibles factores dirimentes para la adhesión al tratamiento: • evaluación continua del cumplimiento; • evaluación de la calidad de vida.

• Uso de ciertos recursos profesionales cuando se considere necesario o conveniente: • participación de nutricionista dietista para el diseño personalizado y actualización de la dieta

adecuada para el tratamiento farmacológico instituido; • consulta con psicólogo médico o con psiquiatra; • participación de asistente social.

• Afiliación del paciente a un club de hipertensos.

71

Tabla 21.3. ALGUNOS FACTORES QUE FRECUENTEMENTE DISMINUYEN LA ADHESIÓN DE LOS PACIENTES ANCIANOS AL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

• Insuficiencia motora: • de desplazamiento físico; • de destreza manual.

• Capacidad cognoscitiva disminuida: • atención reducida; • memoria reducida; • comprensión reducida; • audición reducida; • visión reducida.

• Capacidad de ideación reducida.

• Acentuación de características de personalidad que conducen al no cumplimiento intencional.

• Depresión.

• Multiplicidad de factores de riesgo cardiovascular y/o coexistencia de enfermedades diversas que requieren tratamiento no farmacológico y/o farmacológico.

• Sensibilidad aumentada a las condiciones climáticas.

• Aislamiento social.

• Cuidado inadecuado por parte de familiares o del personal de hogar para ancianos.

• Exceso de tareas: • trabajo (ausencia de voluntad o imposibilidad para el retiro o pensión de retiro insuficiente); • cuidado de nietos (padres de los nietos separados, padres de los nietos muchas horas fuera

del hogar, etc.); • cuidado del cónyuge o de otro familiar enfermo o discapacitado.

72

Tabla 21.4. ALGUNOS MÉTODOS POSIBLES PARA LA EVALUACIÓN DE LA ADHESIÓN DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ORAL DE LA HIPERTENSIÓN

• Informe verbal o escrito por parte del paciente.

• Informe verbal o escrito por parte de familiares del paciente o de otras personas cercanas al mismo.

• Cuestionario para ser respondido por el paciente.

• Cuestionario para ser respondido por familiares del paciente o por otras personas cercanas al mismo.

• Conteo de la medicación no usada entre dispensaciones consecutivas.

• Uso de envases calendarizados con memoria.*

• Evaluación de la presencia o de la concentración de la(s) droga(s) utilizada(s) o de un metabolito de la(s) misma(s) en plasma o en orina.*

• Respuesta de la presión arterial en el contexto (considerando la adhesión a las prescripciones dietéticas).**

• Efectos sistémicos de la(s) droga(s) antihipertensiva(s).**

* Evaluación útil pero de alto costo. Se usa sobre todo en investigación. ** Evaluación no específica.

73

Referencias

1. Sytkowski PA, D'Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Secular trends in long-term sustained hypertension, long-term treatment, and cardiovascular mortality. The Framingham Heart Study 1950 to 1990. Circulation 1996; 93: 697-703.

2. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, Ekbom T, Fagard R, Friedman L, Perry M, Prineas R, Schron E. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Intern Med 1997; 126: 761-767.

3. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, Lemaitre RN, Wagner EH, Furberg CD. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA 1997; 277: 739-745.

4. Luft FC. Torasemide in the treatment of essential hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 22 (Suppl. 3): S32-S39.

5. Reyes AJ, Olhaberry JV, Crippa G. The decrease in the “volume factor” as a possible determinant of the antihypertensive effect of diuretics. En: Puschett JB, Greenberg A (eds). Diuretics IV: chemistry, pharmacology and clinical applications. Excerpta Medica: Amsterdam, 1993, pp 535-538. (International Congress Series No. 1023).

6. Reyes AJ. Effects of diuretics on renal excretory function. Eur Heart J 1992; 13 (Suppl. G): 15-21.

7. Reyes AJ, Taylor SH. Diuretics in cardiovascular medicine: the new clinicopharmacological bases that matter. Cardiovasc Drugs Ther 1999; 13: 371-378.

8. Reyes AJ, Leary WP, Alcocer L. The antihypertensive effect of diuretics: overview and formal evaluation by the Montevideo Mathematical Model. En: Reyes AJ, Leary WP (eds). Clinical pharmacology and therapeutic uses of diuretics. Gustav Fischer: Stuttgart, 1988, pp 193-243. (Progress in Pharmacology, vol. 6/3).

9. Greenberg A. Diuretic complications. Am J Med Sci 2000; 319: 10-24. 10. Spital A. Diuretic-induced hyponatremia. Am J Nephrol 1999; 19: 447-452. 11. Hoes AW, Grobbee DE, Lubsen J, Man in't Veld AJ, van der Does E, Hofman A. Diuretics,

beta blockers and the risk for sudden cardiac death in hypertensive patients. Ann Intern Med 1995; 123: 481-487.

12. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Pérez A, Palensky J, Wittes J, for the Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 709-717.

13. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1998; 279: 1903-1907.

14. Cubeddu LX, Aranda J, Singh B, Klein M, Brachfeld J, Freis E, Roman J, Eades T. Comparison of verapamil and propranolol for the initial treatment of hypertension: racial differences in response. JAMA 1986; 256: 2214-2221.

15. Prichard B, Graham B, Cruickshank J. Nuevos enfoques sobre los usos de los fármacos bloqueadores beta en la hipertensión. En: Velasco M, Hernández R (eds). Manual de hipertensión arterial al día. McGraw-Hill Interamericana: Caracas, 2000, pp. 201-245.

16. Guideline Committee Members and the Executive Council for the Heart Failure Society of America. HFSA guidelines for the management of patients with heart failure caused by left ventricular systolic dysfunction. J Cardiac Fail 1999; 5: 357-382.

17. Packer M, Cohn JN. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol 1999; 21: 1A-38A.

18. Piepho RW. Overview of the angiotensin-converting-enzyme inhibitors. Am J Health Syst Pharm 200; 57 (Suppl. 1): S3-S7.

19. Parra-Carrillo JZ, Alcocer Diaz-Barreiro L, Olvera S, Verdejo J, Campos E, Aspe J, Aguirre L, Hernandez H, Bahena JH, Sanchez S. Multicentric study of quinapril, an angiotensin coverting enzyme inhibitor, in the treatment of mild to moderate essential hypertension. Curr Ther Res Clin Exp 1992; 31: 185-196.

74

20. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Hedner T, Niklason A, Luomanmaki K, Dahlof B, de

Faire U, Morlin C, Karlberg BE, Wester PO, Bjorck JE. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353: 611-616.

21. Hoogwerf BJ, Young JB. The HOPE study. Ramipril lowered cardiovascular risk, but vitamin E did not. Cleve Clin J Med 2000; 67: 287-293.

22. Wright JM. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure: what is the evidence? 3: Angiotensin-converting-enzyme inhibitors. CMAJ 2000; 163: 293-296.

23. Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 736-753.

24. Reyes AJ. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in the clinical setting of congestive heart failure. Am J Cardiol 1995; 75: 50F-55F.

25. Leary WP, Reyes AJ. Angiotensin I converting enzyme inhibitors and the renal excretion of urate. Cardiovasc Drugs Ther 1987; 1: 29-38.

26. Reyes AJ. Uric acid in cardiovascular diseases and the uricosuric and hypouricaemic actions of angiotensin-converting enzyme inhibitors. En: Reyes AJ, Maranhao MFC (eds). Cardiovascular pharmacotherapy. Proceedings of the 9th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherappy. Monduzzi: Bologna 2000, pp 235-240.

27. De Mello WC, Danser AH. Angiotensin II and the heart : on the intracrine renin-angiotensin system. Hypertension 2000; 35: 1183-1188.

28. Halperin A, Cubeddu LX. Role of calcium channel blockers in the treatment of hypertension. Am Heart J 1986; 111: 363-382.

29. Opie LH, Yusuf S, Kubler W. Current status of safety and efficacy of calcium channel blockers in cardiovascular disease: a critical analysis based on 100 studies. Prog Cardiovasc Dis 2000; 43: 171-196.

30. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, Siscovick DS, Raghunathan TE, Weiss NS, Rosendaal FR, Lemaitre RN, Smith NL, Wahl PW et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies. JAMA 1995; 274: 620-625.

31. Pahor M, Guralnik JM, Corti M, Foley DJ, Carbonin P, Havlik RJ. Long-term survival and use of antihypertensive medications in older persons. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 1191-1197.

32. Pahor M, Psaty BM, Alderman MH, Applegate WB, Williamson JD, Cavazzini C, Furberg CD. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2000; 356: 1949-1954.

33. Soltero, I. Calcium channel blockers: do they have pleiotropic effects on atherosclerosis? J Human Hipertens 2000; 14 (Suppl. 1): S96-S99.

34. Hernández-Hernández R, Armas-Hernández MJ, Velasco M, Armas-Padilla MC, Carvajal AR. Calcium channel blockers: their platelet actions. En: Velasco M, Hernández R (eds). New advances in cardiovascular physiology and pharmacology. Elsevier: Amsterdam, 1988, pp 59-65. (International Congress Series No. 1184.)

35. Hernández Hernández R, Armas Padilla MC, Velasco M, Carvajal AR, Armas-Hernandez MJ, Guerrero-Pajuelo J, Pacheco B. Effects of amlodipine and enalapril on platelet function in patients with mild to moderate hypertension. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1999; 37: 323-331.

36. Hernández-Hernández R. The pharmacokinetics of calcium antagonists that matter for practice. En: Reyes AJ, Maranhao MFC (eds). Cardiovascular pharmacotherapy. Proceedings of the 9th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherappy. Monduzzi: Bologna 2000, pp 287-291.

37. Krakoff LR, Bravo EL, Tuck ML, Friedman CP, and The Modern Approach to the Treatment of Hypertension (MATH) Study Group. Nifedipine gastrointestinal therapeutic system in the treatment of hypertension. Results of a multicenter trial. Am J Hypertens 1990; 3: 318S-325S.

75

38. Velasco M, Reyes AJ, Alcocer A, Meny MG. For the LASTLHY group. Late decrease in body weight during antihypertensive treatment with fixed doses of calcium antagonists. J Am Coll Cardiol 1998; 31; 63C (abstract).

39. Hernández-Hernández R, Armas-Hernández MJ, Armas Padilla MC, Carvajal AR, Guerrero J. The effects of missing a dose of enalapril versus amlodipine on ambulatory blood pressure. Blood Press Monit 1996; 1: 121-126.

40. Hernandez-Hernandez R, Velasco M, Armas-Hernandez MJ, Armas-Padilla MC. Angiotensin II receptor antagonists in arterial hypertension. J Hum Hypertens 2000; 14 (Suppl. 1) :S69-72.

41. Nakashima M, Uematsu T, Kosuge K, Kanamuro M. Pilot study of the uricosuric effect of DuP-753, a new angiotensin II receptor antagonist, in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 1992; 42: 333-335.

42. Kochar M, Guthrie R, Triscari J, Kassler-Taub K, Reeves RA. Matrix study of irbesartan with hydrochlorothiazide in mild-to-moderate hypertension. Am J Hypertens 1999; 12: 797-805.

43. Cheng JWM. Cytochrome P450-mediated cardiovascular drug interactions. Heart Dis 2000; 2: 254-258.

44. Cubeddu LX, Fuenmayor N, Vari, F, Villagra VG, Colindres RE, Powell JR. Mechanism of the vasodilatory effect of carvedilol in normal volunteers: a comparison with labetalol. J Cardiovasc Pharmacol 1987; 10 (Suppl 2): 581-584.

45. Cubeddu LX. New alpha 1 adrenergic receptor antagonists for the treatment of hypertension: Role of vascular alpha receptors in the control of peripheral resistance. Am Heart J 1988; 116: 133-146.

46. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000; 283: 1967-1975.

47. Cubeddu LX, Pool JL, Bloomfield R, Klotman PE, Pickering BI, Wombolt DG, Nelson EB, Halperin A. Effect of doxazosin monotherapy on blood pressure and plasma lipids in patients with essential hypertension. Amer J Hypertens 1988; 1: 158-167.

48. Prichard BN, Graham BR. I1 imidazoline agonists. General clinical pharmacology of imidazoline receptors: implications for the treatment of the elderly. Drugs Aging 2000; 17: 133-159.

49. Frishman WH, Bryzinski BS, Coulson LR, DeQuattro VL, Vlachakis ND, Mroczek WJ, Dukart G, Goldberg JD, Alemayehu D, Koury K. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension. Arch Intern Med 1994; 154: 1461-1468.

50. Frishman W H. Results of hypertension treatment with low dose combinations of a β-adrenergic blocker and a diuretic. Am J Hypertens 1997: 10: 17S-23S.

51. Fogari R, Zoppi A, Tettamanti F, Tettamanzi D, Lusardi P, Motolese M. Fixed combination of benazepril and very low dose hydrochlorothiazide in the treatment of mild to moderate essential hypertension: evaluation by 24-hour non invasive ambulatory blood pressure monitoring. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1994; 32: 606-611.

52. Chalmers J, Castaigne A, Morgan T, Chastang C. Long-term efficacy of a new, fixed, very-low-dose angiotensin-converting enzyme-inhibitor/diuretic combination as first-line therapy in elderly hypertensive patients. J Hypertens 2000; 18: 327-337.

53. Alcocer L, Campos E, Bahena JH, Nacaud A, Parra Carrillo J, Calvo C, Weber C, Lerebours G, Mickalonis L, and Villahermosa MT. Clinical acceptability of ACE inhibitor therapy in mild to moderate hypertension. A comparison between perindopril and enalapril. Cardiovasc Drugs Ther 1995; 9: 431-436.

54. Lopes AA, Hornbuckle K, James SA, Port FK. The joint effects of race and age on the risk of end-stage renal disease attributed to hypertension. Am J Kidney Dis 1994; 24: 554- 560.

55. Lopes AA, Port FK, James SA, Agodoa L. The excess risk of treated end-stage renal disease in blacks in the United States. J Am Soc Nephrol 1993; 3: 1961-1971.

56. Lopes AA. Raça e hipertensão arterial. Rev Bras Hipertens 1996; 3: 153-162. 57. Lopes AA, Port FK. Differences in the patterns of age-specific black/white comparisons

between end-stage renal disease attributed and not attributed to diabetes. Am J Kidney Dis 1995; 25: 714-721.

76

58. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC. Department of Veterans Affairs single-drug therapy

of hypertension study. Revised figures and new data. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Am J Hypertens 1995; 8: 189-192.

59. Prisant LM, Mensah GA. Use of beta-adrenergic receptor blockers in blacks. J Clin Pharmacol 1996; 36: 867-873.

60. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Racial differences in response to low-dose captopril are abolished by the addition of hydrochlorothiazide. Br J Clin Pharmacol 1982; 14 (Suppl. 2): 97S-101S.

61. Amodeo C, Giorgi DMA, Mion D, Nobre F, Atie CS, Paschoal I, Malachias MV, Zanella MR, Santelmo JL, Wajngarten M, Lima EG, Ribeiro JM, Lima Jr. E, Nascimento R, Introcaso L, Kosh V – II Brazilian Consensus of Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Arq Bras Cardiol 1997; 69: 359-367.

62. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Schersten B, Wester PO, Hedner T, de Faire U. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet. 1999; 354: 1751-1756.

63. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E, Boissel JP, Coope J, Ekbom T, Gueyffier F, Liu L, Kerlikowske K, Pocock S, Fagard RH. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355: 865-872.

64. Alcocer L, Reyes AJ. Antihypertensive treatment with diuretics in elderly patients. En: Reyes AJ (ed). Diuretics in hypertension and in heart failure. Gustav Fischer: Stuttgart, 1995, pp 105-118. (Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology, vol. 10/3).

65. Atallah AN, Brandão A, Paschoal I, Cordovil I, Mariz LAH, Ramos LR, Zanella MR, Wajngarten M, Haidar MA, Koch V. Hipertensão arterial. Tratamento em grupos especiais. III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Rev Bras Clin Terap 1998; 24: 262-268.

66. Sheridan DJ. Regression of left ventricular hypertrophy: do antihypertensive classes differ? J Hypertens Suppl 2000; 18 (Suppl.): S21-S27.

67. Liebson PR. Left ventricular hypertrophy. Curr Treat Options Cardiovasc Med 1999; 1: 219-230.

68. Reyes AJ. Optimal diuretic therapy in congestive heart failure. En: Reyes AJ (ed). Diuretics in hypertension and in heart failure. Gustav Fischer: Stuttgart, 1995, pp 61-74. (Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology, vol. 10/3).

69. O’Keefe JH, Wetzel M, Moe RR, Bronsnahan K, Lavie CJ. Should an angiotensin-converting enzyme inhibitor be standard therapy for patients with atherosclerotic disease? J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1-8.

70. Scalco MZ, Almeida OP, Hachul DT, Castel S, Serro-Azul JB, Wajngarten M. Comparison of risk of orthostatic hypotension in elderly depressed hypertensive women treated with nortriptyline and thiazides versus elderly depressed normotensive women treated with nortriptyline. Am J Cardiol 2000; 85: 1156-1158.

71. Magalhaes ME, Pozzan R, Brandao AA, Cerqueira RC, Rousoulieres AL, Szwarcwald C, Brandao AP. Early blood pressure level as a mark of familial aggregation of metabolic cardiovascular risk factors – the Rio de Janeiro Study. J Hypertens 1998; 16: 1885-1889.

72. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the national high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000 ;183: S1-22.

73. Twaddle S, Harper V. Day care and pregnancy hipertension. Lancet 1992; 339: 813-814 74. Voto LS , Illia R, Darbon Grosso HA, Uranga Imaz F, Margulies M. Uric acid levels. A useful

index of the severity of preeclampsia and perinatal prognosis. J Perinat Med 1988; 16: 123-126.

75. Voto LS, Quiroga CA, Lapidus AM, Neira J, Sánchez R. Effectiveness of antihypertensive drugs in the treatment of hipertension in pregnancy. Clin Exp Hypertens 1990; B9: 339-348.

76. Sibai BM. Magnesium sulfate is the ideal anticonvulsivant in preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1141-1145.

77

77. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsivant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative Eclampsia Trial. Lancet. 1995; 345: 1455-1463.

78. Wenger NK, Speroff L, Packard B. Cardiovascular health and disease in women. N Engl J Med 1993; 329: 247-256.

79. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, Ekbom T, Fagard R, Friedman L, Perry M, Prineas R, Schron E for the INDANA Investigators. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men: a meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1997; 126: 761-767.

80. The Writing Group for the PEPI Trial. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. JAMA 1995; 273: 199-208.

81. Proudler AJ, Hasib Ahmed AI, Crook D, Fogelman I, Rymer JM, Stevenson JC. Hormone replacement therapy and serum angiotensin-converting-enzyme activity in postmenopausal women. Lancet 1995; 346: 89-90.

82. Schunkert H, Danser AHJ, Hense HW, Derkx FHM, Kurzinger S, Riegger GAJ. Effects of estrogen replacement therapy on the renin-angiotensin system in postmenopausal women. Circulation 1997; 95: 39-45.

83. Navis G, de Jong PE, de Zeeuw D. Renal Disease. En: Oparil S, Weber MA (eds). Hypertension. A companion to Brenner and Rector’s The Kidney. W.B. Saunders: St Louis, 2000, pp 524-531.

84. Suzuki H. Treatment of hypertension in chronic renal insufficiency. Intern Med 2000; 39: 773-777.

85. Preston RA, Hirsh MJ, Oster JR, Oster HR. University of Miami Division of Clinical Pharmacology therapeutic rounds: drug-induced hyperkalemia. Am J Ther 1998; 5: 125-132.

86. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, Klag MJ, Mailloux LU, Manske CL, Meyer KB, Parfrey PS, Pfeffer MA, Wenger NK, Wilson PW, Wright JT Jr. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? Am J Kidney Dis 1998; 32: 853-906.

87. Andreucci VE, Russo D. The use of loop diuretics in chronic renal failure: positive effects and drawbacks. En: Reyes AJ (ed). Diuretics: clinical pharmacology and uses in cardiovascular medicine, nephrology and hepatology. Gustav Fischer: Stuttgart, 1992, pp 577-595. (Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology, vol. 9).

88. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446.

89. Feldstein CA, Lucentini M. El manejo de las emergencias hipertensivas. Pren Med Arg 2000; 87: 117-126.

90. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest 2000; 118: 214-227.

91. Ferreira MI, Alcocer L, Leary WP, Reyes AJ. Patient compliance with antihypertensive therapy with diuretics; critical reappraisal. En: Reyes AJ (ed). Diuretics: clinical pharmacology and uses in cardiovascular medicine, nephrology and hepatology. Gustav Fischer: Stuttgart, 1992, pp 497-514. (Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology, vol. 9).

92. Meagher F, O’Brian E, O’Malley K. Compliance in elderly hypertensives. J Hypertens 1985; 3 (Suppl.1): 41-44.

93. Tuck ML. Clinical care of the aging hypertensive patient. J Cardiovasc Pharmacol 1988; 12 (Suppl. 8): S40-S48.

94. Maranhao MFC. Lifestyle and behaviour modifications and cardiovascular chemoprophylaxis: the trends ahead. Cardiovasc Drugs Ther 2000; 14: 134 (abstract).