manual latinoamericano de terapia cognitivo conductual quinto barrera

5/21/2018 Manual Latinoamericano de Terapia Cognitivo Conductual Quinto Barrera - s...

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Dr. See King Emilio Quinto Barrera



EL MODELO COGNITIVO CONDUCTUALMANUAL DE TERAIA COGNITIVA

Cola!ora"ore# "e la $re#ente e"i%i&n'Judith Beck. Ph D. Directora. Instituto Beck de Terapia Cognitiva eInvestigacin. Filadelfia. Estados Unidos.Dr. Carlos Bergana. Profesor asociado de Psi!uiatr"a. Universidad de #anCarlos de $uate%ala.&icda. Claudia Esco'edo. Psicolog"a. Universidad (afael &and"var.

Dr. See King Emilio Quinto Barrera

ISBN



EL MODELO COGNITIVO 3

Portada) *Un pensa%iento feli+ De Dana , -ndrs /uinto 01 , 2a3os de edad4.

Dedicado a:

Dios.Mis padres.

Mi esposa Claudia.Mis hijos Michelle, Andrs y Dana.




RE(ACIO A LA RIMERA EDICI)N&a terapia cognitiva ha evolucionado r5pida%ente6 desde las pri%erasinvestigaciones de %i padre 'uscando una terapia para la depresin en losa3os 786 dnde dif"cil%ente i%aginar"a6 el ru%'o !ue to%ar"a la terapiacognitiva para ser 9til en los trastornos de ansiedad6 trastornos depersonalidad6 adicciones , trastornos de la ali%entacin. :5s a9n6 hasta losresultados esperanadores de las investigaciones de la eficacia cl"nica de laterapia cognitiva en es!uiofrenia6 co%o parte de un trata%iento co%'inado.

-lgunos autores co%o -. Ellis , :eiche'aun han escrito so're co%o los

pensa%ientos pueden tener influencia so're las e%ociones , e;iste una grancantidad de li'ros acerca de la deno%inada *Terapia Cognitivo Conductual+.

#e de'e enfatiar6 sin e%'argo< !ue la terapia cognitiva de la %anera en !ue-arn Beck la conceptualia6 tiene su caracter"stica %5s i%portante en ver lostrastornos o pro'le%as a travs de la conceptualiacin cognitiva6 para conocer!ue tcnicas ser5n las %5s 9tiles en una persona. = cada trastorno 0depresino ansiedad4 tiene su propio %odelo cognitivo.

-de%5s6 cada d"a !ue pasa6 %5s evidencia cient"fica se a3ade a la grancantidad de estudios !ue apo,an a la eficacia cl"nica de la terapia cognitiva.

El Dr. #ee >ing E%ilio /uinto6 !uin ha estado en progra%as de entrena%ientoen el Instituto Beck en dos ocasiones< ha escrito este li'ro dirigido a losestudiantes , terapeutas &atinoa%ericanos6 enfatiando la i%portancia derealiar una conceptualiacin cognitiva antes de aplicar las tcnicasteraputicas. En los pri%eros cinco cap"tulos6 realia una introduccin so're el%odelo cognitivo e instru%entos %u, 9tiles6 co%o la ta'la de pensa%ientosdisfuncionales , el diagra%a de conceptualiacin cognitiva.En los siguientes cap"tulos6 nos presenta una visin general so're el %odelocognitivo , trata%iento de los diversos trastornos co%o la depresin6 las crisis

de p5nico6 el trastorno de ansiedad generaliada6 el trastorno o'sesivoco%pulsivo6 %ane?o del suicidio6 las adicciones , ta%'in una innovadorarevisin 0pro'a'le%ente una de las pri%eras escritas en espa3ol4 so're laterapia cognitiva en es!uiofrenia. Por 9lti%o a'orda el fin del procesoteraputico , nos 'rinda algunas gu"as so're el %ane?o de la culpa , co%oo'tener entrena%iento en la terapia cognitiva.Usa varios e?e%plos de pacientes latinoa%ericanos 0$uate%altecos46 lo !uenos confir%a el hecho de !ue la terapia puede ser adaptada , aplicada adiferentes pacientes.

Este li'ro es una prue'a de !ue la terapia cognitiva contin9a creciendo ,

evolucionando alrededor del %undo6 esto, %u, co%placida de !ue E%ilio




/uinto lo ha,a escrito , creo !ue ser5 una i%portante contri'ucin al 5%'itoacad%ico.

Dra. Judith BeckDirectora

Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigacin 0Filadelfia6 Estados Unidos4




ROLOGO

En una poca del desarrollo de la psi!uiatr"a co%o disciplina %dica en !ue los

%odelos 'iolgicos de interpretacin , trata%iento de la enfer%edad

predo%inan6 los psicoterapeutas se han visto co%pelidos a for%ular estrategias

de trata%iento cu,os resultados sean suscepti'les de evaluarse

e%p"rica%ente. Uno de los ca%pos %5s efectivos en este desaf"o ha sido el de

la terapia cognitivo conductual6 clara%ente representada por la escuela de

Beck en Filadelfia. :elvin #a'shin6 uno de los %5s significados l"deres de la

psi!uiatr"a nortea%ericana de los 9lti%os tie%pos6 ha dicho !ue en el 9lti%o

cuarto de siglo *la psi!uiatr"a 'asada en la evidencia se hio %5s fuerte , el

trata%iento 'asado en la e;periencia co%en a ser la regla en lugar de la

e;cepcin+ 0P5g. @7A24. El enfo!ue cognitivo conductual refle?a esa realidad6

tanto en el 5%'ito nortea%ericano6 co%o en el resto del %undo6 en particular6

la regin latinoa%ericana.

(elacionada filosfica%ente con escuelas de pensa%iento griego , del le?ano

oriente6 influida por el pensa%iento de Jaspers6 Frankl , :ahone,6 ,

funda%entada en las teor"as de procesa%iento de la infor%acin por el aparato

psicolgico , en el papel reforador !ue la conducta tiene so're el pensa%iento

del individuo6 la terapia cognitiva conductual se dirige esencial%ente a

%odificar las cogniciones distorsionadas o desadaptativas , las conductas !ue

tales cogniciones generan 0right , Beck6 88@4.

:9ltiples estudios 0E?.) Beck6 @< &inehan6 @4 han de%ostrado el

cu%pli%iento de la terapia cognitiva conductual con los criterios de un %odelo

teraputico efectivo , 'asado en preceptos cient"ficos6 a sa'er) a4 una teor"a

e;haustiva< '4 un adecuado apo,o e%p"rico de las principales hiptesis en !ue




se funda la teor"a< c4 operativiacin6 tanto de los trastornos co%o de las

estrategias para evaluar adecuada%ente los efectos de las intervenciones< , d4

la evidencia e%p"rica suficiente para confir%ar la eficacia de tales

intervenciones. Estos avances no de?an lugar a duda so're la utilidad del

%odelo cognitivo conductual en el trata%iento de i%portantes no;as

psi!ui5tricas !ue a!ue?an a nuestros pacientes.

En este li'ro6 E%ilio /uinto6 cu,as referencias co%o ?oven psi!uiatra

guate%alteco son 'ien reconocidas6 resu%e6 de una %anera sencilla ,

did5ctica6 los conceptos %5s i%portantes para orientar al !ue se inicia en el

estudio , aplicacin del %odelo cognitivo conductual para el trata%iento de

trastornos psi!ui5tricos. E;presados en un lengua?e %u, nuestro , recurriendo

a e?e%plos cl"nicos locales6 el autor nos instru,e so're los principales recursos

, estrategias con !ue el %odelo cuenta para %odificar las cogniciones

pro'le%5ticas de nuestros pacientes , para a,udarles a superar trastornos

e%ocionales !ue son seria%ente incapacitantes sin el trata%iento adecuado.

&a lectura resulta agrada'le< el contenido6 %u, infor%ativo , 'ien

funda%entado , su utilidad es casi previsi'le. Con seguridad6 sta es una

referencia !ue !uerr5n tener en sus 'i'liotecas a!uellos !ue se inician en el

tra'a?o cl"nico6 co%o a!uellos !ue tienen la tarea de educar a profesionales

?venes , cu,a e;periencia psicoteraputica se puede ver enri!uecida por este

enfo!ue ,a pro'ado en el 5%'ito psi!ui5trico internacional.

$uate%ala6 Fe'rero de 88

Dr. Carlos Bergana




INDICE

IntroduccinCap"tulo @ El %odelo cognitivoCap"tulo Estructura de la sesin , pensa%ientos auto%5ticos.

Cap"tulo Ta'la de pensa%ientos disfuncionales.Cap"tulo Diagra%a de conceptualiacin cognitiva.Cap"tulo 2 -spectos de la vulnera'ilidad) #ociotrop"a versus autono%"a.Cap"tulo 7 El %odelo cognitivo en el trata%iento de la depresin.Cap"tulo 1 El %odelo cognitivo en el trata%iento de la ansiedad , el p5nico.Cap"tulo A El %odelo cognitivo en la desesperana , el suicidio.

INTRODUCCION

&a terapia cognitiva es el resultado de las investigaciones del Dr. -arn Beck paraencontrar una terapia efectiva contra la depresin6 !ue partiendo de una 'ase

psicoanal"tica6 logr identificar co%o las personas depri%idas presenta'an %5sfrecuente%ente pensa%ientos negativos acerca de s" %is%os6 los de%5s , el futuro.




-parte de la depresin han sido %uchas %5s las aplicaciones !ue se han encontrado, co%pro'ado para la terapia cognitiva. El punto clave !ue diferencia a la terapiacognitiva reestructurativa de Beck de otras terapias lla%adas cognitivo conductuales6es el entender los trastornos e%ocionales desde una perspectiva cognitiva6 es decirco%o los pensa%ientos , creencias pueden tener influencia so're la conducta6e%ociones , reacciones corporales de la persona6 en el conte;to de su historia propia.-de%5s de 'asarse en el a!u" , el ahora para %odificar a!uellos pensa%ientos ,creencias !ue causen pro'le%as para la persona6 a travs de diversas , variadastcnicas !ue se individualian hacia el paciente.Estas terapias han sido las %5s estudiadas actual%ente , est5n apo,adas por %uchosestudios controlados.Co%parada con otras psicoterapias la terapia %ogniti*o es)

:5s estructurada6 con un terapeuta activo !ue ense3a directa%ente las ha'ilidades de defensa, adaptacin.

:5s espec"fica.Breve , %e?or tolerada.

:5s apo,ada por estudios grandes6 controlados6 replicados , estandariados.

- continuacin se enu%eran las tcnicas !ue han resultado %5s efectivas para losdistintos tipos de patolog"a.

TRATAMIENTO COGNITIVO ARA TRASTORNOS ESECI(ICOS

(OBIASE;posicin in vivo al o'?eto f'ico en dosis !ue au%entan siste%5tica%ente. 0Con elo'?etivo de corregir errores del pensa%iento4.Entrena%iento en respuestas ansiol"ticas.:e?or"a r5pida.

TRASTORNO DERESIVOEn sesin) Poner a prue'a , !ue'rar los es!ue%as o pensa%ientos r"gidos negativosGEntre sesiones) Progra%ar conductas para reestructurar los pensa%ientos.@8G8 sesiones %5s segui%iento.

TRASTORNO DE ANICOPro%over la ha'ituacin a las sensaciones auton%icas6 revertir la sensi'iliacin.Hiperventilacin supervisada.Entrena%iento en pensa%ientos contra el p5nico.(e!uiere entrena%iento especialiado.


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TRASTORNO OBSESIVO COMULSIVOE;posicin a los disparadores 0suciedad o conta%inacin4 ?unto con la prevencin derespuestas 0evitar lavarse4.AG@A sesiones.(e!uiere entrena%iento especialiado.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALI+ADAEntrena%iento en rela?acin para dis%inuir la hiperesti%ulacin auton%ica.Entrena%iento en el control de las preocupaciones 0-genda de preocupaciones6esti%acin de pro'a'ilidades6 etc.4&a duracin var"a6 usual%ente 7 a @7 sesiones.

SINTOMAS (ISICOS RELACIONADOS CON EL ESTR,S - TRASTORNOSASOCIADOS(espuestas alternas a los pensa%ientos ansiognicos.Entrena%iento en rela?acin.

INSOMNIO RIMARIO CONDICIONADO/Control de est"%ulos.(eacondicionar el pico de sue3o6 de'ilitar la asociacin entre ca%a6 hora de dor%ir ,despertar.rdenar la ar!uitectura del sue3o.

TRASTORNO BIOLAR&a Dra. :nica (a%"re De Basco ha desarrollado un progra%a interesante !uea'arca te%as de psicoeducacin so're la enfer%edad al paciente , sus fa%iliares6 los%edica%entos utiliados6 el reconoci%iento de los patrones de pensa%iento en ladepresin6 %an"a , ansiedad6 las estrategias para prevenir las reca"das.

TRASTORNOS DE ERSONALIDAD - ROBLEMAS DE RELACIONESINTERERSONALES CRONICOS.Ca%'iar las conductas , relaciones interpersonales contraproducentes.Enfocarse en un pro'le%a a la ve.Trata%iento de largo plao 0@ a a3os4.&a relacin teraputica es el est"%ulo central para el tra'a?o.&a terapia %5s dif"cil de aprender.

DE0AR DE (UMAR(efora%iento deseado de conducta inco%pati'le con el fu%ar.Control de est"%ulos , aprendia?e de ha'ilidades conductuales 0asertividad6rela?acin4.:ane?o de las reca"das.

OBRE AD1ERENCIA AL REGIMEN MEDICOEl paciente co%o cola'orador.-u%entar la estructura , el refora%iento.-utocontrol.Tra'a?ar cual!uier aspecto de la relacin %dico paciente.

ESQUI+O(RENIAEs una de las 5reas de %5s estudio en los 9lti%os tie%pos de terapia cognitiva6 con un

interesante tra'a?o de la escuela inglesa de >ingdon , Turkington 0@24. En estetra'a?o6 se propone un %anual de trata%iento para la diferente sinto%atolog"a enes!uiofrenia6 co%o alucinaciones6 delirios , s"nto%as negativos6 !ue en




investigaciones posteriores han tenido resultados satisfactorios en el control de los%is%os6 con una duracin apro;i%ada de trata%iento de 8 sesiones.

TERAIA COGNITIVA DE ARE0AS - (AMILIAS.Frank Dattilio , Christine Padesk, han escrito algunos li'ros , art"culos so're estete%a6 el cual involucra sesiones individuales , de con?unto6 la ela'oracin de unes!ue%a de fa%ilia o pare?a , %ane?o de aspectos espec"ficos co%o) :ane?o de laira6 co%unicacin6 patrn de pensa%ientos negativos hacia el cn,ugue , %odificacinde los %is%os.

BULIMIA NERVIOSADesarrollada por el Dr. Fair'urn. Consta de @7 sesiones de terapia.




CAITULO 2 EL MODELO COGNITIVO




:ucho se ha escrito acerca de la terapia cognitiva< a los terapeutas nuevos lesi%presiona general%ente las tcnicas tan precisas , espec"ficas de la %is%a6sin e%'argo< he%os de afir%ar en pala'ras del fundador de dicha terapia6 elDr. -aron Beck6 !ue lo !ue real%ente hace a un terapeuta un seguidor de laescuela6 es conceptuar o e;plicar el trastorno a travs del %odelo cognitivo.

Incluso sta es una diferencia %a,or de la terapia cognitiva de Beck respectode la racional e%otiva de -l'ert Ellis6 en la cual ha, un %is%o %odelo deconceptualiar todos los trastornos , no %odelos diferentes para cada uno6co%o propone la escuela de Beck.

-hora tratare%os de e;a%inar de %anera si%ple el %odelo cognitivo a travsde diversas etapas.

I. &a percepcin individual de una situacin lleva a pensa%ientosauto%5ticos !ue tienen influencia en nuestras e%ociones.

#ituacin Pensa%ientos auto%5ticos E%ocin.

-s"6 un evento co%9n a diversas personas6 puede desencadenar diferentese%ociones6 por e?e%plo ante el aviso de una prue'a sorpresa en una clase dealu%nos de secundaria)-lu%no @) Esto, preparado6 he estudiado 0pensa%iento auto%5tico4 llevar5 ala e%ocin de tran!uilidad.-lu%no ) /u %ala suerteK #o, un harag5n6 %e ir5 %al. 0P-4 llevar5 aansiedad.-lu%no ) :e harta este profesorK #ie%pre nos fastidia 0P-4 llevar5 a lae%ocin de eno?o.

II. &os pensa%ientos auto%5ticos no influ,en slo la respuesta e%ocional6sino ta%'in las respuestas conductuales , fisiolgicas.

E%ocin#ituacin Pensa%iento auto%5tico Conducta

(espuesta fisiolgica.-lu%no @) #e sentar5 tran!uila%ente a responder el e;a%en co%o conducta6su rit%o card"aco no se ver5 acelerado.-lu%no ) -garra te%'lorosa%ente el e;a%en6 apenas puede leer las

preguntas6 tiene palpitaciones 0ta!uicardia46 sudoracin6 %areos6 siente !ue lefalta el aire.-lu%no ) $olpea el escritorio con su pu3o6 ve furiosa%ente al profesor6 sucara se enro?ece6 su coran late fuerte%ente.

III. &a percepcin individual est5 'a?o la influencia de creenciassu',acentes.

#ituacin Pensa%ientos auto%5ticos E%ocin.

Creencias




-lu%no puede tener la creencia de !ue el e;a%en es algo su%a%enteterri'le6 peligroso para l6 !ue no cuenta con el estudio , las ha'ilidadesnecesarias para afrontarlo.-lu%no tiene las creencias de !ue el profesor no de'er"a hacer e;5%enessorpresa6 especial%ente a l.

ARTICULARIDADES DE LOS ENSAMIENTOS AUTOM3TICOS

@. Coe;isten con pensa%ientos !ue son %5s %anifiestos.. -parecen espont5nea%ente6 no son el resultado de la refle;in o un

pensa%iento %otivado.. Casi nunca son reconocidos6 se reconoce %5s la e%ocin asociada.. Est5n asociados con e%ociones espec"ficas6 dependiendo de su contenido

, significado.2. -parecen de una for%a 'reve6 casi telegr5fica.

7. Pueden aparecer de for%a ver'al o co%o i%5genes. Por e?e%plo6 ante laansiedad de ha'lar en p9'lico6 una persona puede tener el pensa%ientover'al de *Todos se reir5n de %"+ o la i%agen del p9'lico rindose. Esto esde su%a i%portancia a la hora de ense3ar a los pacientes a reconocer suspensa%ientos auto%5ticos.

1. #on de ordinario aceptados co%o verdad6 sin refle;in o evaluacin6 !ue esprecisa%ente una de las tcnicas de la terapia cognitiva.

A. Uno puede aprender a identificar los pensa%ientos auto%5ticos , aevaluarlos acorde a la valide o utilidad de los %is%os. El responder a ellosde una for%a alterna %5s adaptativa usual%ente produce un ca%'iopositivo en las e%ociones o el afecto.

RINCIIOS DE LA TERAIA COGNITIVA

@. #e 'asa en el %odelo cognitivo) &os pensa%ientos influ,en las e%ociones6conducta , reacciones corporales.

. Posee las siguientes caracter"sticas) rientada hacia el presente. &i%itada en tie%po a un n9%ero deter%inado de sesiones. Estructurada. Cola'orativa 0#e le e;plica el %odelo al paciente6 !uien lo acepta4. Educativa.

. (e!uiere los %is%os ingredientes esenciales de las otras psicoterapias6 co%o una'uena aliana teraputica , una evaluacin de diagnstico e;tensa.

. &a terapia se deriva , procede de la conceptualiacin del terapeuta6 !uin lao'tiene de datos provenientes del paciente.

2. Usa las tcnicas de resolucin de pro'le%as) (o%pe los pro'le%as %a,ores en unidades %ane?a'les. Identifica los pensa%ientos , creencias en la resolucin de pro'le%as.7. Usa una variedad de tcnicas cognitivas) Utilia para identificar los pensa%ientos auto%5ticos e i%5genes el recuerdo6 el

ca%'io en las e%ociones , el afecto6 ?uego de roles6 i%aginacin inducida6 etc.4 Usa el descu'ri%iento guiado para encontrar significados 0#i este pensa%iento

fuera verdad para ti6 L/u significar"aM4. Identifica las creencias centrales.




(eestructura los pensa%ientos , creencias disfuncionales 0a travs del e%piris%ocola'orativo4.

1. Utilia ta%'in6 varias de las tcnicas conductuales) Control , agenda de las actividades.

Tareas asignadas en for%a gradual. E;peri%entos conductuales para poner a prue'a las creencias , pensa%ientos. Jerar!u"a de est"%ulos , e;posicin. (ela?acin.

- continuacin dare%os una e;plicacin , repaso de lo anterior%ente %encionado.El nfasis se da sie%pre a la conducta , e%ociones actuales6 as" co%o a los procesosconscientes de la infor%acin. #in e%'argo6 se intenta descu'rir las presunciones ocreencias *ocultas+ 0reglas o valores del cliente4 !ue predisponen a la depresin6ra'ia6 ansiedad o consu%o de drogas.Es i%portante para el terapeuta el reconocer !ue cada paciente tiene sus propiaspresunciones. El a'orda?e teraputico , las preguntas cognitivas son 9tiles paradescu'rir este tipo de presunciones.Ta%'in se da i%portancia a los pensa%ientos auto%5ticos o distorsiones cognitivas6!ue son pensa%ientos espont5neos , conscientes asociadas con los afectosnegativos. -lgunas veces estos pensa%ientos auto%5ticos son verdaderos oparcial%ente verdaderos. E?.) - los depri%idos *real%ente+ slo les pasan cosas%alas.&a siguiente ta'la ilustra lo !ue he%os %encionado.

DISTORSION COGNITIVA RESUNCION O REGLA INTERVENCIONAROIADA

$ENE(-&IO-CIN #i aplica en un caso6 esaplica'le a todos los de%5s.Esto %e pasa sie%pre a %"6sie%pre %eto las patas entodo.

E;poner la lgica F--.Esta'lecer criterios desi%ilitudes.

-B#T(-CCIN #E&ECTIQ- & UNIC /UE I:P(T-

#N F-&F(-C-##6 ETC.

U#-( &$IC- P-(-

IDENTIFIC-( ERIT#/UE #E &QID-N

PE(#N-&IO-CIN = #= (E#PN#-B&EDE TD-# &-# C#-#:-&-#6 F-& ETC.

U#-( &- TECNIC- DEDE#-T(IBUCIN.




$ENE(-&IO-CIN #I H- #ID QE(D-D EN E&P-#-D6 #IE:P(E #E(--#I.

ERPNE( &- F--&$IC-. E#PECIFIC-(F-CT(E# /UE PUED-NINF&UENCI-( E&(E#U&T-D6 DIFE(ENTE#

-& P-#-DPE(#N-&IO-CIN = #= E& CENT( DE

&- -TENCIN DE TD#6E#PECI-&:ENTE CU-NDH-$ :-& &-# C#-#.#= &- C-U#- DE :I#DE#$(-CI-#

E#T-B&ECE( C(ITE(I#P-(- DETE(:IN-(CU-ND E& C&IENTE E#E& FC DE &- -TENCIN= T-:BIEN HECH#P(B-B&E# /UE C-U#EN:-&-# ERPE(IENCI-#.

C-T-#T(FE #IE:P(E H-= /UEPEN#-( & PE(. E# &:S# P(B-B&E /UE TE

P-#E.

C-&CU&-( &-#P#IBI&ID-DE# (E-&E#.ENFC-(#E EN &-

EQIDENCI- DE /UE &PE( N P-#.

PEN#-:IENTDICT:IC.

QE( &- $ENTE6 #UCE##EN TE(:IN# DE TD N-D-. 0B&-NC NE$(6 BUEN :-&4.

DE:#T(-( /UE EQENT#6 PE(#N-#DEBEN #E( EQ-&U-D#EN UN CNTINU.

#on las presunciones , las creencias personales6 !ue llevan a la persona a sentirsedepri%ida6 ansiosa o consu%ir drogas. Esta relacin la pode%os ver ilustrada en lasiguiente ta'la.




CREENCIA NUCLEAR OCENTRAL

RESUNCION o REGLAS ENSAMIENTOAUTOMATICO

Fracaso #i i%presiono a las personasles gustar. #i %e llegan aconocer real%ente6 pensar5n!ue so, un perdedor.

#o, despreciado. &es caigo%al.

Qulnera'ilidad #i nadie %e a,uda noso'revivir. No so, capa de%antener%e a %" %is%o.

No puedo hacer nada 'ien.#i co%eto un error6 todas lascosas se caer5n.

-'andono #i no o'tengo afecto

constante6 entonces estarsolo. No puedo ser feli por%" %is%o.

:e va a de?ar. Es horri'le

estar solo. #ie%pre estarsolo.

Jeffrey Young, en su libro Reinvent tu vi!" re#ono#e los siguientes ti$os !e#reen#is nu#leres o es%ue&s'

() *bn!ono' L ten!en#i inter$retrse #o&o solitrio y %ue ls $ersons%ue $re#io se ir+n)

) Des#onfin- y buso' L ten!en#i ser sus$i#-, $ensr %ue ls !e&+s

$ersons &e $ue!en .#er lg/n !0o)1) Vulnerbili!!' L ten!en#i $ensr %ue en #ul%uier &o&ento &e $ue!e

o#urrir un #t+strofe &2 o &is seres %ueri!os3) De$en!en#i' L ten!en#i inter$retr !e %ue ne#esito un figur fuerte

$r vli!r &is !e#isiones en l vi!, o sentir&e bien)4) 5riv#i6n e&o#ionl' L ten!en#i sentir&e no %ueri!o o &!o en &is

rel#iones inter$ersonles)7) E8#lusi6n so#il' L e8$e#ttiv !e sentir&e fuer !e #ul%uier gru$o)9) I&$erfe##i6n' Inter$retrse #o&o !efe#tuoso, !:bil, feo);)




supervisada. - continuacin presenta%os un resu%en de las principales tcnicasutiliadas.




TECNICAS CONDUCTUALES




TECNICA E0EMLO

:ET-# CNDUCTU-&E# Especificar las conductas !ue el pacientedesea %odificar. E?.) N9%ero de %inutosde un e?ercicio6 lavado de %anos6 tareas.

ERP#ICIN Confrontar un est"%ulo te%ido. E?.) El pacienteo'sesivo co%pulsivo se a'stiene de

lavarse las %anos luego de tocar 'asura.

JE(-(/UI- DE E#TI:U(E#PUE#T- Una lista de los o'?etos o situaciones %5ste%idas para ser usadas en la e;posicin.

E?.) El cliente hace una lista hace una listade las situaciones %enos te%idas a la %5s

te%idas. a. Dirigiese a una entrevista '.estar sentado en la sala de espera c.

Entrevistarse.:DE&-:IENT El terapeuta de%uestra la respuesta deseada.

E?.) De%ostrar una respuesta asertiva6luego el cliente i%ita.

I:IT-CIN El cliente copia la respuesta del terapeuta. E?.)Copiar la respuesta de una persona

asertiva pidiendo un au%ento de sueldo.

P(-CTIC-# DE CNDUCT- #e practica en la sesin co%o se co%portar5 elcliente afuera de la terapia

ENT(EN-:IENT EN (E&-J-CIN (ela?acin de grupos %usculares en secuencia6i%aginar lugares rela?antes6 respiraciones

lentas.

-$END- DE -CTIQID-DE# Che!uear las actividades diarias , calificarlasso're la 'ase del placer6 control6 ansiedad6

tristea6 te%or , otros senti%ientos osensaciones.

-CTIQID-DE# $(-DU-D-# Planear , realiar actividades !ue se esperaproducan placer o control. E?.) #ituacionesen las cuales antes el individuo se sent"a'ien6 de la %enos dif"cil a la %5s dif"cil.




ENT(EN-:IENT EN -#E(TIQID-D Instrucciones de c%o realiar peticionesleg"ti%as para au%entar el placer o la

autoesti%a. #e 'asa en el principio de !uees i%posi'le co%portarse de %anera

afir%ativa , ser pasivo a la ve.

ENT(EN-:IENT EN C:UNIC-CIN E?.) El terapeuta educa al paciente so're laco%unicacin no agresiva.

ENT(EN-:IENT EN E#CUCH-(-CTIQ-:ENTE

nfasis en co%o utiliar las preguntas6repeticin o parafrasear6 especificar ,

validar.

-UT((EC:PEN#- Utiliar refora%ientos concretos con uno%is%o para au%entar las conductas

deseadas. E?.) (eco%pensarse con undulce o postre6 luego de ha'lar

asertiva%ente con una co%pa3era detra'a?o.

TECNICAS COGNITIVAS

IDENTIFIC-( PEN#-:IENT#NE$-TIQ#

El cliente controla los pensa%ientos !ue est5nasociados con depresin6 ansiedad e ira. E?.):e siento %5s triste cuando pienso !ue nadie%e va a !uerer.

C-&IFIC-( E& $(-D DE C(EENCI- EN E&PEN#-:IENT = &- E:CIN -#CI-D-CN E& :I#:6

Despus de !ue el paciente identifica lossenti%ientos negativos 0tristea6 ira6 frustracin46se indican los pensa%ientos asociados condichos senti%ientos. &uego se califica de 8 a@88 !ue tan triste se siente , cuanto cree en elpensa%iento negativo.

C-TE$(IO-( E& PEN#-:IENTNE$-TIQ

El paciente clasifica el pensa%iento de acorde ala distorsin cognitiva e?e%plificada por el

pensa%iento. Es identificar las eti!uetas6 co%oel Todo o Nada6 Personaliacin6 etc.

DE#CEN# QE(TIC-&L/u significar"a si el pensa%iento fueraverdadMEsta tcnica es 9til para descu'rir creenciasnucleares o centrales.

El terapeuta pregunta) #i tu pensa%iento fuerareal6 L/u significar"a para tiM LPor !u ser"aun pro'le%aM L/u pasar"aM #e realian laspreguntas por cada respuesta dada. E?.) #i no tecorresponden la invitacin a salir6 usted dice!ue no es atractivo. L/u pasar"a si no fueraatractivoM




LCUS& E# &- P(E#UNCIN (E$&-M El terapeuta e;a%ina las reglas inconscientesdel paciente6 los *si+ o *de'o+.#i a alguien le caigo %al6 entonces so, undesagrada'le.

LCU-&E# #N C#T# = BENEFICI#DE& PEN#-:IENTM

#e pide al cliente !ue liste las venta?as ,desventa?as del pensa%iento para s" %is%o , lodivida en @88 puntos entre venta?as ,desventa?as. Esto a,uda a la %otivacin delcliente para ca%'iar el pensa%iento.

LCUS& E# &- EQIDENCI-M 0Prue'a de larealidad4.

El cliente lista la evidencia !ue apo,a , refuta elpensa%iento. Es decir las prue'as de !ue elpensa%iento es falso o verdadero.

C&C-( E& EQENT EN PE(#PECTIQ-0Prue'a del continuo4.

#e pide al cliente !ue e;a%ine el evento a lolargo de un continuo6 de cero a cien. L/upasar"a si el evento ocurreM L/u podr"a serpeor6 %e?or o igual en consecuenciaM L/utodav"a podr"a ,o hacer a9n si ocurre el eventoM

E#T-ND-( DB&E #e pregunta al cliente LUsted aplica el %is%o

est5ndar a los de%5sM LPor !u noM

CNT(-((E#T-( E& PEN#-:IENT El terapeuta , el paciente to%an roles en el cu5lel paciente se le pide !ue argu%ente en contrade su %is%o pensa%iento negativo. #e puedenca%'iar los roles

-NS&I#I# FUNCIN-& &$IC L#aca el cliente conclusiones !ue son li'res degarant"aM E?.) L#i pierdo el e;a%en6 so, undesastreM




F-&T- DE INF(:-CIN LEl cliente tiene toda la infor%acin necesariapara sacar sus conclusionesME?.) El paciente tiene dolor a'do%inal , conclu,e!ue tiene apendicitis. LUn doctor le puedeorientar al respectoM

(E#PUE#T- -&TE(N- #e le pide al cliente !ue e;a%ine tantas causasalternas , consecuencias co%o sea posi'le6especial%ente las %enos negativas. /ue'us!ue la %e?or %anera de ver la situacin.

(E#&UCIN DE P(B&E:-# Deter%inar el pro'le%a6 las %etas6 los %edios6la infor%acin6 ha'ilidades , accionesrelevantes. L/u planes puede to%ar el cliente

para resolver el pro'le%aM

-CEPT-CIN LHa, alguna realidad !ue el paciente puedeaprender a aceptar6 %5s !ue tratar de ca%'iarlao pelear con ellaM E?.) Pacientes con c5ncerter%inal6 !ue se niegan a la realidad de la%uerte persistente%ente.




CAITULO 4 ESTRUCTURA DE LA SESION -ENSAMIENTOS AUTOMATICOS.

Para evocar los pensa%ientos auto%5ticos en los pacientes6 e;isten dos preguntas'5sicas !ue pueden hacerse)




L/u pas por su %enteM L/u es lo !ue le %olesta %5s de estasituacinM

Para identificar los pensa%ientos auto%5ticos)

@. Hacer la pregunta cuando sea evidente un ca%'io o au%ente una e%ocin oafecto durante la sesin.

. Hacer recordar al paciente una situacin deter%inada !ue ha,a causado unca%'io e%ocional , hacer la pregunta '5sica.

. #i es necesario6 usar la i%aginacin para descri'ir una situacin espec"fica endetalle 0co%o si pasara en el presente4 , hacer la pregunta. Por e?e%plo6 pode%ospedirle a un paciente con ansiedad ante un e;a%en6 !ue se i%agine !ue vaca%ino al %is%o6 se sienta en el escritorio , lo reci'e< L/u pasa por su %enteahoraM

. #e puede utiliar ta%'in el ?uego de roles6 para recrear una interaccin espec"fica, hacer la pregunta '5sica. Por e?e%plo6 a un %uchacho con ansiedad ante su

?efe6 se le puede pedir !ue si%ule !ue el terapeuta es el ?efe al cual de'e pedir unau%ento. Incluso es posi'le ta%'in6 invertir los roles o papeles.

Nota' E# im$ortante re%or"ar 5ue un $en#amiento autom6ti%o $ue"e tomar la7orma "e un enun%ia"o *er!al o la "e una imagen. ara aumentar la "e#tre8a enel re%ono%imiento "e lo# mi#mo#9 e# re%omen"a!le tratar "e i"enti7i%ar lo#$ro$io# en #itua%ione# "etermina"a# : anotarlo#.

tras preguntas !ue pueden dirigirse son)@. L/u esta'a pensando en ese %o%ento precisoM2. LPiensa en VVVVVVVVVVVVVVVV o enVVVVVVVVVVVVVVVVVM 0Darle opciones4.. L/u significa esta situacin para ustedM

. LEsta'as pensando enVVVVVVVVVVM 0El terapeuta %enciona una opcin !ue estotal%ente contraria a la esperada4.

- continuacin dare%os un e?e%plo de la tcnica de descenso vertical para identificarlas creencias6 reglas o presunciones.

T) Cuando su esposa le lla% la atencin por no a,udar a vestir a los ni3os6 L/upas por su %enteMP) Ella %e fastidia.T) LEsto !ue significar"a para usted si fuera verdadMP) Ella sie%pre trata de controlar%e6T) El !ue sie%pre trate de controlarlo L/u significa para ustedM

P) /ue %e trata de do%inar6 !ue no de'er"a hacerlo.T) Esto L/u significaMP) #i %e do%ina6 !uedar sin poder.T) = esto... L/u significar"a para ustedMP) /uedar d'il6 vulnera'le6 sin poder.En este caso nuestra creencia nuclear es la vulnera'ilidad , la regla) #i so, do%inado6entonces no tendr poder.#e pueden utiliar algunas variaciones a la pregunta '5sica)#i esto fuera verdad... L/u es lo %alo deVVVVVVVVMLCu5l es la peor parte acerca deVVVVVVVVML= !u siVVVVVVVVVML/u significado tiene para ustedM

Cogniciones a evaluar.




&os tipos son interpretaciones6 eti!uetas6 significados6 predicciones6 %e%oriasselectivas6 i%5genes6 percepciones6 pensa%ientos dirigidos a uno %is%o6 atri'ucionesde por !u las cosas pasan6 presunciones6 creencias6 conclusiones , focos deatencin.

Niveles de las cogniciones.

1. en#amiento# autom6ti%o# o im6gene#) El nivel %5s superficial de lascogniciones !ue influ,en nuestras e%ociones , conductas en situacionesdeter%inadas.

E?e%plos)Situa%i&n 2) Un padre rega3a a sus hi?os. en#amiento'#o, un %al padre por!ue legrit a %is hi?os. Emo%i&n) Tristea.Situa%i&n 4) Una %uchacha se da cuenta de !ue su a%igo se ha retrasado para lacele'racin de su cu%plea3os. en#amiento) No le i%porto6 ,a !ue no vino te%prano

a %i fiesta. Emo%i&n) Tristea.

2. re#un%ione#9 %reen%ia# o regla#' #e %anifiestan usual%ente en for%agra%atical de condicionales o i%perativos co%o tengo6 de'o6 si pasa tal cosaWentonces.

E?e%plos)Situa%i&n 2' &os 'uenos padres nunca gritan a sus hi?os.Situa%i&n 4' #i %e ponen atencin sie%pre6 entonces so, a%ada.

3. Creen%ia# nu%leare#' Es el nivel %5s profundo de cognicin6 donde usual%enteter%ina el significado de los pensa%ientos auto%5ticos. En el caso de pro'le%ase%ocionales usual%ente se encuentra un significado en co%9n a los

pensa%ientos relacionados con la e%ocin disfuncional.E?e%plos)Situa%i&n 2' #o, %alo. 0I%perfeccin4Situa%i&n 4' No so, !uerida. 0Privacin e%ocional4.

&os terapeutas cognitivos de'en identificar , %ane?ar los tres tipos de niveles decogniciones. Co%o opcin pri%aria de'e tra'a?arse pri%ero al nivel de lospensa%ientos auto%5ticos6 luego cuando el paciente tiene %a,or destrea enidentificar los %is%os , se encuentra %enos sinto%5tico6 tra'a?ar al nivel de lascreencias centrales. -l tra'a?ar en ellas6 e;plicar !ue pueden o no corresponder a laverdad6 , o'servar las reacciones ver'ales , no ver'ales. El %odificar stas 9lti%ascausa los ca%'ios de %a,or duracin.

Cue#tionamiento "e lo# $en#amiento# autom6ti%o#.Esta el con?unto de tcnicas deno%inadas respuestas alternas6 cu,o

o'?etivo es 'uscar %e?ores patrones de pensa%ientos , %5s apegados a larealidad para evitar e%ociones disfuncionales. No es pensar de %anerasie%pre opti%ista o positiva6 sino de %anera realista.1. Prue'a de la realidad) LCu5l es la evidencia del pensa%iento auto%5tico6 los pro ,

los contraM LCu5l es la evidencia !ue apo,a esta ideaM LCu5l es la evidencia encontra de esta ideaM

2. LHa, una e;plicacin diferente o alterna a la ideaM3. Prue'a del continuo) L/u es lo peor !ue puede pasarM LPodr"a vivir con elloM

L/u es lo %e?or !ue puede pasarM L/u es lo %5s pro'a'le , real !ue paseM. L/u de'er"a hacer acerca de elloM




2. LCu5l es el efecto de creer en %i pensa%iento auto%5ticoM LCu5l ser"a elresultado de ca%'iar este pensa%ientoM

6. Ca%'io de posicin o autodistancia%iento) #i 0No%'re de un a%igo4 estuviera enesta situacin , tuviera este pensa%iento6 L/u le dir"a ,o a lM

1. LCu5l es una %anera %5s raona'le de ver la situacinM

Estructura de la entrevista teraputica.&a terapia cognitiva tiene la caracter"stica de ser alta%ente estructurada6 lo !ue le'rinda una %a,or o'?etividad en los resultados6 a continuacin presenta%os por orden6los puntos %5s i%portantes de la entrevista.

1. C;e5ueo "el 6nimo9 an#ie"a" o lo# #




CAITULO > TABLA DE ENSAMIENTOSDIS(UNCIONALES




Este es uno de los instru%entos %5s utiliados por los terapeutas cognitivos6 ,a !uees de su%a utilidad para identificar pensa%ientos auto%5ticos , distorsionescognitivas6 ade%5s de 'rindar un apo,o teraputico al for%ular respuestas alternas adichos pensa%ientos.-l ense3ar esta ta'la a los pacientes se reco%ienda practicar pri%ero las pri%erascuatro colu%nas co%o regla general6 , cuando el paciente alcana la destreanecesaria< las siguientes colu%nas !ue co%ienan en la respuesta alterna.Es reco%endado6 !ue co%o terapeutas cognitivos6 se utilice la ta'la en lospensa%ientos auto%5ticos de uno %is%o , apli!ue la respuesta alterna6 escri'iendotodo en la ta'la6 para fa%iliariarse con el %odelo cognitivo. -si%is%o6 el de%ostraresta ta'la a los pacientes con sus e?e%plos de e;periencias recientes.- continuacin presenta%os el e?e%plo de una ta'la. 0I%preso con autoriacin delInstituto Beck de Terapia Cognitiva e investigacin4




TABLA DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES

In st ru cci on es: Cu an do mi n im o s e p on ga m s e nc en di do o p eor , m e pr eg un tar a m mis mo Qu pa sa po r m i m en te ah or a? , t an pr on to se a p osi ble escri bi r e lpe ns am ie nt o o l a i ma ge n e n la col um na de pe ns am ie nt os aut om t ic os.

FECHA SITUACION PENSAMIENTOS AUTO MATICOS EMOCIONES RESPUESTA ALTERNA RESULTADO

HOR A

Situacin: Qu eventos o recuerdos me evaron a sentir a emocin desa!rada"e# Qu sensaciones $%sicas moestas tuve#&ensamientos autom'ticos: Qu (ensamientos o im'!enes (asaron (or mi mente# )n *u (orcenta+e cre%a en eas en ese momento#)mociones: Qu emocin ,eno+o- ansiedad- triste.a/- tuve en ese mome nto# Qu tan intensa ,0100/ $ue esa emocin#



EL MODELO COGNITIVO

INDICACION ES PARA LA RESPUESTA ALTERNA Y RESULTADOEMOCIONAL

(espuesta alterna) #e pueden utiliar las siguientes preguntas. LCu5l es la evidencia de !ue el pensa%iento auto%5tico no es verdadM

LDe !ue el pensa%iento auto%5tico es verdadM 0Estas dos preguntas se refieren ala prue'a de la realidad4. L#e puede e;plicar de otra %aneraM L/u es lo peor !ue puede pasarM LPuedo vivir con elloM L/u es lo %e?or !ue

puede pasarM L/u es lo %5s pro'a'le !ue paseM 0Esta se refiere a la prue'a delcontinuo6 en la cual se e;plica !ue la vida es un escenario donde pueden pasarcosas %u, %alas o %u, 'uenas6 pero la %a,or"a de veces las cosas pasan en elcontinuo de los dos e;tre%os4.

L/u efecto %e causa el creer en el pensa%iento auto%5ticoM L/u efecto podr"atener el ca%'iar %i pensa%iento al respectoM 0-c5 ca%'ia la intensidade%ocional6 lo !ue es el resultado e%ocional4.

L/u de'er"a hacer acerca de elloM #i... 0no%'re de un a%igo4 estuviera en esta situacin , tuviera este pensa%iento

L/u le dir"aM 0Es la tcnica deno%inada ca%'io de posicin oautodistancia%iento6 donde puedo la persona pone distancia entre ella , suss"nto%as6 para evaluar la situacin de una %anera o'?etiva4.

LCu5l es una for%a %5s adecuada de ver esta situacinM

Codificar el porcenta?e 08G@88X4 de creencia en la respuesta alterna.

(esultado)@. LEn cu5nto creo ahora cada pensa%iento auto%5ticoM. L/u e%ocin siento ahoraM L/u tan intensa es 08G@88X4M. L/u harM L/u hiceM

E0EMLO(e%;a?;ora) &unes por la %a3ana.Situa%i&n' Pensa'a acerca de la evaluacin de %i tra'a?o co%o psicoterapeuta !uetendr"a al d"a siguiente.en#amiento autom6ti%o' &a fregar... Har pro'a'le%ente un %al tra'a?o , %esacar5n. 02X de creencia en la idea4.Emo%ione#'-nsiedad6 nerviosis%o 08X de intensidad4Re#$ue#ta alterna' Esto, utiliando la distorsin de predecir el futuro(espuestas a las preguntas para co%poner la respuesta alterna)@. Cuando co%enc a evaluar pacientes %e sent"a ine;perto pero nunca %e

despidieron por ello 0@88X de creencia4.. De hecho o'tuve una 'uena evaluacin al final de %i carrera 0@88X de creencia4.. &o peor !ue podr"a pasar es !ue realice un %al tra'a?o , %e lla%en la atencin6 lo

%e?or !ue puede pasar es !ue tenga una e;celente evaluacin en todo , %e denun au%ento. &o %5s real !ue pase es !ue haga un tra'a?o acepta'le 012X4.

. :e esto, alterando6 pero si %e do, cuenta de !ue puedo realiar un tra'a?oacepta'le %e sentir %e?or 012X4.

2. Puedo utiliar %is e?ercicios de rela?acin o ir a ca%inar !uince %inutos.7. #i Claudia estuviera en esta situacin6 le recordar"a a ella !ue es una 'uena

terapeuta , aun!ue este nerviosa6 a9n as"6 puede evaluar adecuada%ente a suspacientes 0@88X4.

1. No tengo !ue hacer un tra'a?o perfecto %a3ana6 slo uno acepta'le.

Re#ulta"o' &a creencia en el pensa%iento auto%5tico dis%inu,e a un 28X , laansiedad a un 78X.

28



EL MODELO COGNITIVO

En ocasiones6 es posi'le !ue el paciente no se sienta nada %e?or despus de llenar lata'la de pensa%ientos disfuncionales6 en esos casos6 es conveniente realiar lassiguientes preguntas) LE;a%in real%ente %is pensa%ientos auto%5ticosM 0Utiliar lista de preguntas

!ue %e a,uden a identificar los pensa%ientos6 preguntar%e !ue le dir"a a una%igo en esta situacin4.

LCre"a en la respuesta alternativaM LHa, algo %5s !ue %e pueda a,udar a creer%5s en ellaM

L(egate con la respuesta alternativaM 0#"6 es verdad pero...4 #i lo hice6 escri'ir el?uego de roles racional , e%otivo.

L#i %i pensa%iento fuera verdad6 !ue significar"a para %" o !ue ser"a lo peorMEscri'ir un descenso vertical6 identificando de esta %anera la creencia su',acente, evaluarla.

LTuve una i%agen ?unto con la for%a ver'al del pensa%ientoM &uego tra'a?ar ene;a%inar , %odificar dicha i%agen.

LTengo otros pensa%ientos auto%5ticos a los cuales no he respondido a9nM LConcierne real%ente al pensa%iento auto%5tico %i respuesta alternativa o slo

es una %anera de ver %e?or las cosasM L#o, lo suficiente%ente espec"fico en presentar %i evidencia en contra del

pensa%iento auto%5ticoM 0Descri'ir detalles6 no%'res6 lugares6 fechas !ueapo,en la evidencia4.

L:e siento un poco %e?orM LEspero %5s alivio del !ue es raona'leM

29



EL MODELO COGNITIVO

CAITULO = DIAGRAMA DECONCETUALI+ACION COGNITIVA

30



EL MODELO COGNITIVO

No%'re)VVVVVVVVVVVVVVV Diagnstico)VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVFecha)VVVVVV

DIAGRAMA DE CONCETUALI+ACION COGNITIVA

HI#T(I- (E&EQ-NTE

Y

(E$&-#6 C(EENCI-# CNDICIN-NTE#

Positivas)

Negativas)

#ITU-CIN @ #ITU-CIN #ITU-CIN

#I$NIFIC-D

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CREENCI*> N@CLE*RE>

REGL*> CREENCI*> CONDICION*LE>5O>ITIV*>

NEG*TIV*>

E>TR*TEGI*> COND@CT@*LE>

>IT@*CION >IT@*CION 1>IT@*CION (

5EN>*MIENTO *@TM) 5EN>*M) *@TOM) 5EN>*M) *@TOM)

>IGNIIGNIIGNI



EL MODELO COGNITIVO

Co%o ha'"a%os %encionado anterior%ente6 lo !ue hace real%ente a un terapeutatener la categor"a de *cognitivo+ es e;plicar o co%prender el trastorno a travs del%odelo cognitivo6 para lo cual pode%os utiliar el diagra%a de conceptualiacincognitiva.

Este diagra%a se e%piea a realiar desde la pri%era sesin , puede ser ca%'iadoentre las %is%as6 de acuerdo a la infor%acin !ue reci'i%os por parte del paciente.

Co%o reco%endaciones generales)

Tra'a?ar pri%ero en el nivel de situaciones , pensa%ientos auto%5ticos. Tra'a?ar en las creencias nucleares cuando los s"nto%as han dis%inuido , el

paciente ,a es co%petente en tra'a?ar con los pensa%ientos auto%5ticos. -l tra'a?ar con las creencias nucleares6 e;plicar al paciente !ue en algunas

situaciones6 estas pueden ser verdaderas , en otras no. 'servar las reaccionesver'ales , no ver'ales del paciente.

Para identificar las presunciones6 reglas o creencias nucleares se puede utiliar las

siguientes estrategias)@. Buscar la e;presin de una creencia en un pensa%iento auto%5tico 0Qer flecha endiagra%a cognitivo4.

. Decir los condicionantes *si... entonces...+ , pedirle al paciente !ue los co%plete6para identificar presunciones.

. Buscar directa%ente la regla.. Usar la tcnica de descenso vertical.2. (econocer un te%a co%9n dentro de varios pensa%ientos auto%5ticos.7. Preguntarle al paciente6 cu5l cree !ue es su creencia.1. (evisar un cuestionario de creencias del paciente.

- continuacin se revisar5n dos e?e%plos de pacientes6 con sus respectivos

diagra%as de conceptualiacin cognitiva.

ACIENTE 2

J6 es un paciente %asculino de A a3os de edad6 soltero6 ingeniero en siste%as. Qivecon sus padres , tres her%anos %5s.#u !ue?a principal fue des%otivacin6 desgano6 prdida de inters en sus actividadesde tres a3os de evolucin6 !ue hac"a un %es ha'"a e%peorado6 hasta el punto defaltar algunas veces al tra'a?o6 no dor%ir 'ien , encontrarse irrita'le con su fa%ilia ,novia.En su historia social el paciente es el cuarto de cinco hi?os6 creci en un a%'ientedo%inado por la %adre , un padre %u, tra'a?ador pero ale?ado afectiva%ente de ellos.(ecorda'a !ue en su infancia algunas veces su %adre se e%'orracha'a , pelea'acon el padre< ta%'in !ue ella se %anten"a tensa e irrita'le con todos.l tuvo un rendi%iento acad%ico destacado en la escuela6 , %uchos a%igos tanto enla escuela co%o en la colonia donde viv"a. -l co%pletar su carrera universitariaco%en a tra'a?ar en una co%pa3"a grande de co%putadoras6 donde esta'a 'a?o lasupervisin de un ?efe corrupto 0!ue ro'a'a los e!uipos4 , e;igente. El paciente%ane?a'a los papeles en orden , ten"a todo al d"a lo !ue e;aspera'a al ?efe por elpeligro de ser descu'ierto.El paciente refer"a ha'er tenido dos novias6 la 9lti%a de las cuales era una estudianteuniversitaria con la !ue se lleva'a 'ien6 pero 9lti%a%ente pensa'a !ue no le !uer"a ,se eno?a'a %ucho con ella. #in relaciones se;uales.

El paciente tuvo una infancia li're de enfer%edades graves6 creci%iento , desarrollonor%ales.No ha tenido ninguna co%plicacin %dica6 !uir9rgica o trau%5tica en la actualidad.

32



EL MODELO COGNITIVO

No ha utiliado sustancias6 aparte de ha'er pro'ado alcohol en for%a %u, ocasional ,fu%ar 2 cigarrillos a la se%ana.Ha'"a sido evaluado previa%ente por un psi!uiatra !ue le prescri'iFluo;etina0antidepresivo4. 8 %g al d"a por tres %eses6 luego i%ipra%ina0antidepresivo4@28 %g por un %es6 luego de lo cual de? de ir a las citas , to%ar el%edica%ento6 ,a !ue no sent"a ninguna %e?or"a.-l paciente se le for%ul un diagnstico de Disti%ia %5s un episodio depresivo%oderadoGgrave.Para llenar el diagra%a de conceptualiacin cognitiva6 se llena pri%ero la %itadinferior del %is%o.

#ITU-CIN @Fue rega3ado por el ?efe.

#ITU-CIN #u novia le di?o !ue !uer"apasar unos d"as fuera de laciudad6 visitando a losa'uelos

#ITU-CIN -l llegar del tra'a?o a casa6su %adre no lo salud6esta'a viendo televisin.

PEN#-:IENT-UT:-TICEst5 tratando de hacer%ede %enos6 denigrar%e.

PEN#-:IENT-UT:-TICElla no %e !uiere.No le i%porto

PEN#-:IENT-UT:-TICNadie %e !uiere. No lei%porto a nadie.

#I$NIFIC-DNo so, a%ado. #I$NIFIC-DNo so, a%ado #I$NIFIC-DNo so, a%ado

E:CINTristea6 cora?e.

E:CINTristea.

E:CINTristea.

CNDUCT-/uedarse callado.Tra'a?ar %enos.

CNDUCT-Irse a acostar a la ca%a.-islarse en su cuarto.No lla%ar a la novia en tresd"as.

CNDUCT-Irse a acostar a la ca%a.-islarse en su cuarto.

(E-CCIN FI#I&$IC- (E-CCIN FI#I&$IC- (E-CCIN FI#I&$IC-

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EL MODELO COGNITIVO

Ta!uicardia6 sudoracin6falta de concentracin6ru'or.

Fatiga6 alteracin delsue3o6 dificultad paraconcentrarse.

Fatiga6 alteracin delsue3o6 dificultad paraconcentrarse.

Posterior%ente6 con los datos o'tenidos en la historia inicial , las sesiones posteriores6pode%os llenar la porcin superior del diagra%a6 to%ando en cuenta la relacin lgica!ue e;iste entre el significado de los pensa%ientos auto%5ticos , las creenciasnucleares.

HI#T(I- P-#-D- (E&EQ-NTEPadre ale?ado e%ocional%ente.:adre irrita'le6 con e%'riague ocasional6 do%inante.

C(EENCI-# NUC&E-(E#No so, a%ado. 0Privacin e%ocional4.

P(E#UNCINE#6 C(EENCI-#6 (E$&-#Positivas) #i las personas %e ponen atencin todo el tie%po6 %e !uieren.Negativas) #i alguien no %e pone atencin6 no %e !uiere. #i alguien %e rechaa6 %e sentir desgraciado.

E#T(-TE$I-# CNDUCTU-&E#-islarse.

ACIENTE 4

:6 es una paciente fe%enina de 2A a3os6 viuda6 a%a de casa6 !ue vive con sus doshi?os solteros !ue tra'a?an , la %antienen econ%ica%ente.&a paciente consulta ,a !ue desde hace dos a3os viene padeciendo de nerviosis%oincontrola'le6 !ue ha sido tratada por diversos %dicos sin alivio significativo. Dichonerviosis%o se desarroll despus de ha'er sido despedida de su tra'a?o decontadora6 luego de un accidente en la calle6 !ue le caus lesin en una %ano , por locual tuvo !ue ser hospitaliada un %es. El nerviosis%o se %anifiesta co%o unasensacin de intran!uilidad6 desesperacin6 en ocasiones sofocacin6 inso%nio ,dificultad para concentrarse. #e presenta en for%a constante a lo largo del d"a.En su historia personal6 la paciente proviene de una fa%ilia de hi?as6 con un padrealcohlico6 con l"%ites r"gidos hacia la fa%ilia6 lo !ue provoca'a rega3os , castigosconstantes6 as" co%o a%enaa f"sica de ni3a. Con una %adre su%isa al padre.&a paciente tuvo un rendi%iento pro%edio en la escuela6 lleg a sacar el t"tulo decontadora , desde los 8 a3os ha'"a tra'a?ado en ese oficio. Tuvo novios6 se cascon el 9lti%o6 un ingeniero de ca%inos con el !ue procre hi?os6 su relacin con lafectiva%ente era satisfactoria hasta su %uerte hac"a ,a a3os.Paciente sin enfer%edades graves en la infancia6 con creci%iento , desarrollo nor%al.Presenta %9ltiples !ue?as corporales6 co%o dolor de ca'ea6 gastritis6 dolora'do%inal6 tensin %uscular en cuello , espalda.Ha'"a sido operada de la %ano i!uierda luego de una lesin al ser atropellada en lacalle por un auto%vil.Nunca ha'"a to%ado alcohol6 fu%ado o utiliado drogas prohi'idas.Ha'"a sido tratada por varios %dicos !ue le ha'"an prescrito analgsicos ,

tran!uiliantes 0Diaepa%6 %idaola%46 sin alivio de los s"nto%as.Fue evaluada por un psiclogo !uin durante tres sesiones le ense3 tcnicas derela?acin corporal6 !ue no pudo e%plear , de? de asistir a las reuniones.

34



EL MODELO COGNITIVO

&a paciente se le diagnostic un trastorno de ansiedad generaliada , un episodiodepresivo leveG%oderado.

#ITU-CIN @Estando sola en casa.

#ITU-CIN Estando en una co%idafa%iliar en casa de suher%ana.

#ITU-CIN Qer sonre"r a unas vecinasen la calle.

PEN#-:IENT-UT:-TICNo puedo estar sola6 nopuedo aguantar.

PEN#-:IENT-UT:-TICTengo nervios6 a9n estandocon %i fa%ilia.

PEN#-:IENT-UT:-TICLPor !u no puedo estarfeli co%o ellasM

#I$NIFIC-DQulnera'ilidad



E:CIN-nsiedad6 te%or.

E:CIN-nsiedad6 tristea.

E:CINTristea6 clera.

CNDUCT-&la%ar frecuente%ente alos hi?os al tra'a?o6 a lacl"nica de su terapeuta.

CNDUCT-Irse acostar a la ca%a.-islarse.

CNDUCT--islarse en su cuarto.#eguir pensando ,co%par5ndose con otraspersonas *sanas+

(E-CCIN FI#I&$IC-Ta!uicardia6 sudoracin6falta de concentracin6inso%nio6 te%'lor6 tensin%uscular6 dolores.

(E-CCIN FI#I&$IC-Fatiga6 alteracin delsue3o6 dificultad paraconcentrarse6 te%'lores.

(E-CCIN FI#I&$IC-Ta!uicardia6 ru'or6 te%'loren %anos , cuerpo6dificultad paraconcentrarse6 cansancio.

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EL MODELO COGNITIVO

= en la parte superior del diagra%a)

HI#T(I- P-#-D- (E&EQ-NTEPadre alcohlico6 estricto6 a%enaante.:adre su%isa. :uerte de esposo hace a3os. Despido del tra'a?o hace a3os.

C(EENCI-# NUC&E-(E#Nadie %e puede a,udar esto, desa%parada. 0Qulnera'ilidad4

P(E#UNCINE#6 C(EENCI-#6 (E$&-#Positivas) #i esto, tran!uila6 sin nada de nervios6 esto, 'ien.Negativas) #i no esto, tran!uila6 esto, %al6 ser5 terri'le.

E#T(-TE$I-# CNDUCTU-&E##er dependiente de la co%pa3"a de las de%5s personas6 !ue?arse frecuente%ente delos s"nto%as.

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EL MODELO COGNITIVO

CAITULO @ VULNERABILIDAD'SOCIOTROIA VERSUS AUTONOMIA.

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EL MODELO COGNITIVO

&a sociotrop"a , la autono%"a han sido descritas por Beck co%o di%ensiones de lapersonalidad6 en cuanto los aspectos sociales e individuales6 !ue to%an la for%a dedisfuncionales , pueden predisponer a la depresin , ansiedad.

&as personas sociotrpicas invierten sus energ"as en los interca%'ios socialespositivos , en o'tener a,uda6 apo,o , atencin de otros. -s"6 est5n particular%entepropensos a la depresin o ansiedad6 luego de aconteci%ientos vitales !uerepresenten una prdida del apo,o social.

&as personas auton%icas se enfocan en la independencia , li'ertad de lo !ueconsideren co%o ataduras. Estar"an predispuestos a la ansiedad o depresin ensituaciones !ue representen para ellos una dis%inucin en su capacidad de operar deuna %anera autodeter%inista6 li're de o'st5culos o interferencias. Co%o !ueriendo%antener el control de todo por sus propios %edios e;clusiva%ente.

Butler 068884 ha indicado algunos aspectos i%portantes)

@. &a sociotrop"a , autono%"a son funciones de la personalidad !ue pueden ca%'iardependiendo del %edio , el estrs. -s"6 una persona puede tornarse %5ssociotrpica en situaciones de a'andono por parte de la pare?a afectiva< pero la%is%a persona puede ca%'iar hacia el aspecto auton%ico en la situacin deestar 'a?o la supervisin de un ?efe *%alhu%orado+ en el tra'a?o.

. &as caracter"sticas de %otivacin para cada uno de los dos aspectos6 por e?e%ploen la fase de anhedonia de depresin pro'a'le%ente sea %5s autno%a lapersona , en las crisis de angustia o p5nico %5s sociotrpica.

. &a deter%inacin su'?etiva 0por cada persona en individual4 de los aconteci%ientosvitales co%o sociotrpicos o autno%os.

. &os procesos de afiliacin o individualidad !ue pueden proveer proteccin de ladepresin. Por e?e%plo6 una persona !ue se concentra %5s en su tra'a?o luego de

la prdida de un ser !uerido.

En los dos casos e?e%plos del cap"tulo anterior6 pode%os o'servar !ue la #e3ora conel diagnstico de -nsiedad $eneraliada 0Caso 46 en el %o%ento actual se encuentra%5s enfocada hacia la sociotrop"a< %ientras !ue el ?oven con diagnstico de depresin0Caso @4 se encuentra %5s enfocado hacia la autono%"a< en 'ase a ello pode%osdeli%itar las tareas , tcnicas !ue usare%os en el plan teraputico.

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EL MODELO COGNITIVO

CAITULO EL MODELO COGNITIVO EN ELTRATAMIENTO DE LA DERESI)N

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EL MODELO COGNITIVO

&a terapia cognitiva tiene su aparicin en los estudios de Beck so're la depresin.Desde entonces los estudios controlados !ue de%uestran la efectividad de la terapia cognitivase han a%pliado a varios trastornos %entales co%o la ansiedad6 es!uiofrenia6 adicciones ,trastornos de personalidad.&a eficacia cl"nica de%ostrada de la terapia cognitiva en el trata%iento de la depresin hallevado !ue sea una de las terapias %5s utiliadas en el trata%iento de este trastorno6

utili5ndose de %anera individual o co%'inada con %edica%entos antidepresivos.

&a terapia cognitiva se 'asa en el principio de !ue nuestras e%ociones6co%porta%ientos , respuestas corporales est5n 'a?o la influencia de pensa%ientos ointerpretaciones !ue tene%os en diversas situaciones. -de%5s estos pensa%ientos est5n 'a?ola influencia de creencias aprendidas a lo largo de nuestra vida 0es!ue%as4.

Un e?e%plo de ello ser"a)#ITU-CIN) Un a%igo !ue pasa por la calle no %e ve , no %e saluda.-nte esta situacin puedo tener diversas interpretaciones)PEN#-:IENT @) Esta'a distra"do6 no %e vi.PEN#-:IENT ) /u %alK No %e !uiere saludar.Co%o respuesta e%ocional al pri%er pensa%iento encontrar"a%os un poco de pertur'acin6pero el segundo pensa%iento nos i%plica frustracin , tristea.

Para entender a la depresin desde un punto de vista cognitivo6 he%os deconsiderar tres aspectos i%portantes)

a. &a tr"ada cognitiva.. &os es!ue%as o creencias nucleares de la depresin.3. &as distorsiones cognitivas o errores de pensa%iento predo%inantes.

Con%e$to "e tr



EL MODELO COGNITIVO

Vi#i&n negati*a a%er%a "e #< mi#mo.0. #e %ira desgraciado6 torpe6 enfer%o6 con poco valor. E?e%plo) Nadie

%e !uiere6 so, feo6 so, %ala persona.1. -tri'u,e las e;periencias desagrada'les a un defecto su,o. E?e%plo)

Es un castigo de Dios por ser tan %ala persona6 tengo tan %alasuerte !ue esto %e pasa6 so, un tonto , %e lo %ereco.

. Cree !ue a causa de estos defectos6 es un in9til , carece de valor.

Vi#i&n negati*a "e la# e$erien%ia#.. El %undo le hace de%andas e;ageradas o le presenta o'st5culos

insalva'les. E?e%plo) Todos en el tra'a?o %e odian6 la vida esinsoporta'le para %".

. Interpreta sus interacciones con el %edio en tr%inos de derrota ofrustracin. E?e%plo) Un alu%no !ue no sac @88 en el e;a%en6 perosi lo apro' con 12 puntos6 piensa) *#o, un 'ruto6 no puedo sacar

@88 co%o Juan lo sac+. %i novia %e presta atencincontinua%ente6 o est5 pensando en de?ar%e.

Vi#i&n negati*a a%er%a "el 7uturo.5. -nticipa !ue las dificultades o sufri%ientos actuales continuar5n

indefinida%ente. E?e%plo) Nunca estar 'ien6 sie%pre estar %al6las cosas cada ve est5n peor.

6. Cuando piensa hacerse cargo de una tarea en el futuro6inevita'le%ente sus e;pectativas son de fracaso. E?e%plo) -lguien!ue antes de so%eterse a una entrevista de tra'a?o piensa *:e van a

rechaar , %e sentir hu%illado+.7. &a visin negativa del futuro puede producir una inhi'icin

psico%otora. E?e%plo) #i pienso !ue las cosas no van a %e?orar6 oincluso pueden e%peorar6 para !ue vo, a usar %is energ"as enluchar.

A. &os de%5s s"nto%as6 %otivacin6 suicidio6 dependencia hacia losotros , fisiolgicos pueden ser consecuencia de los patronescognitivos.

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EL MODELO COGNITIVO

E#5uema# "el $en#amiento "e$re#i*o.&os pensa%ientos tienen significados co%unes !ue responden a las

creencias nucleares6 !ue el individuo ha desarrollado por aprendia?e a lo largode su vida. &as categor"as de creencias nucleares %5s co%unes en ladepresin son del tipo N -:-D 0Privacin e%ocional6 a'andono seg9n

Jeffre, =oung4 , DE#-:P-(-D 0Qulnera'ilidad6 i%perfeccin4.8. El individuo atiende selectiva%ente a est"%ulos espec"ficos 0los !uese adaptan a sus creencias nucleares de no a%ado o desa%parado46los co%'ina , conceptualia la situacin6 en tr%inos de unpensa%iento negativo.

1. Este patrn de %odelo cognitivo se vuelve cada ve %5s co%9n , segeneralia a situaciones %enos relacionadas. Por e?e%plo) Unpaciente depri%ido al ser rega3ado por su %adre por!ue no selevanta te%prano puede tener el pensa%iento auto%5tico de *No %e!uiere+ en una situacin con cierto grado de relacin , lgica< peroposterior%ente al pasar el tie%po puede generaliar el pensa%ientoauto%5tico de *No %e !uiere+ cuando un a%igo despistado no losaluda por la calle.

Di#tor#ione# %ogniti*a# m6# 7re%uente# en la "e$re#i&n.

(epresentan los tipos %5s co%unes de errores de pensa%ientos en ladepresin)

1. Inferencia ar'itraria) -delantar deter%inada conclusin en ausencia deevidencia o prue'as reales. E?.) Pensar !ue %i ?efe %e va a despedir del

tra'a?o6 cuando nunca he reci'ido una lla%ada de atencin su,a6 ni hede?ado de cu%plir con %is o'ligaciones la'orales.2. -'straccin selectiva) Centrarse en un detalle a'stra"do de su conte;to6

ignorando otras caracter"sticas relevantes de la situacin. E?.) En lafiesta de %i cu%plea3os6 en la cual reci'" a %uchos a%igos6 %i novialleg @2 %inutos despus de la hora acordada6 ,o pens *No me quiere+6a pesar de !ue despus %e e;plic !ue esta'a ter%inando de e%pacarel regalo sorpresa , fue %u, atenta , cari3osa con%igo durante el restode la fiesta.

3. $eneraliacin) Ela'orar una conclusin general a partir de uno o varios

hechos aislados negativos6 aplicar el conte;to a situaciones relacionadase incone;as. E?.) Pensar !ue sie%pre ser un fracasado por ha'erfallado en un e;a%en6 , !ue perder todos los cursos.

4. :agnificacin , %ini%iacin ) - los errores o defectos se les presta%ucha atencin , al ;ito poca. E?.) Han dis%inuido los s"nto%as dedepresin , %i ?efe %e felicita por %i tra'a?o6 ,o pienso *es pura suerte.Una noche no logro conciliar el sue3o , %i 5ni%o esta 'a?o6 a pesar de!ue estado por %uchos d"as dur%iendo 'ien , con 'uen 5ni%o6 ,opienso *Estoy deprimido, las cosas empeorarn+...

5. Personaliacin) Tendencia , facilidad de la persona para atri'uirse a s"%is%o fen%enos e;ternos6 cuando no e;iste 'ase fir%e para hacer talcone;in. E?.) Un paciente depri%ido %ira a unas personas charlando ,rindose en la calle , piensa *Me miro ridculo y se estn !urlando dem.

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EL MODELO COGNITIVO

6. Pensa%iento a'solutista6 dicot%ico *Todo o nada+) #e %anifiesta en latendencia a clasificar todas las e;periencias seg9n una o dos categor"asopuestas. E?.) saco "## en el e$amen o soy un %racasado.

tra %anera de conceptualiar el desorden del pensa%iento es en tr%ino

de %odos pri%itivos o infantiles contra %odos %aduros de organiar larealidad. Es la analog"a del desarrollo cognitivo de Jean Piaget , lasdistorsiones cognitivas de Beck. (ecorde%os !ue seg9n la teor"a dePiaget6 los ni3os hasta cierta edad piensan !ue todo lo !ue ocurre alrededores por su causa 0egocentris%o46 esto ser"a %u, parecido a la distorsincognitiva de personaliacin.&rimiti'o) #o, un %iedoso. #o, un desprecia'le co'arde. #ie%pre fui ,sie%pre ser un co'arde.Maduro) #o, %ediana%ente %iedoso6 'astante generoso , cierta%enteinteligente. #o, %5s co'arde !ue la %a,or"a de personas !ue conoco. :is%iedos var"an de un %o%ento a otro , de una situacin a otra.

TRATAMIENTO

Usual%ente el plan de trata%iento de la depresin va involucrar la activacingradual de la persona a travs de las tcnicas conductuales6 para despusaplicar las cognitivas 0en el %o%ento !ue la concentracin ha %e?orado4.

Un plan apro;i%ado de sesin tras sesin incluir"a)@ZGZ sesin) E;plicacin del %odelo cognitivo de las e%ociones6 esta'leceragenda de actividades graduadas.

ZGZ) E;plicacin del %odelo cognitivo de la depresin6 actividades de Do%inio, -grado.2Z) E;peri%entos conductuales para poner a prue'a los pensa%ientosnegativos.7ZG1Z) Identificacin de pensa%ientos negativos a tr5ves de las preguntas L/upasa por %i %enteM L/u %e %olesta %5s de esta situacinM Diario dePensa%ientos.AZGZ. Ela'oracin de las respuestas alternas a los pensa%ientos negativos)Ponerlos a prue'a en la realidad. Descri'ir en un diario las respuestas.@8ZG@@Z) Errores de pensa%iento %5s co%unes en la depresin 0distorsionescognitivas4. Identificacin , che!ueo de la frecuencia. Tcnicas de asertividad

o resolucin de pro'le%as.@ZG@Z) Identificacin de las creencias nucleares o es!ue%as su',acentes.:odificacin de los %is%os.@2G@7Z) :odificacin de creencias nucleares.@1ZG8Z) Preparar el fin de la terapia , sesiones de retroali%entacin 0de %a,orintervalo de tie%po entre cada una de ellas4.

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EL MODELO COGNITIVO

ALICACI)N DE LAS T,CNICAS CONDUCTUALES.

La mo"i7i%a%i&n %ogniti*a a tra*# "e la mo"i7i%a%i&n %om$ortamental.&a idea de utiliar las tcnicas conductuales no est5 'asada en el %odelo del

conductis%o t"pico6 en el cual nuestra conducta es el resultado de un

deter%inado est"%ulo< se 'asa en el %odelo cognitivo6 en el cual lospensa%ientos ?uegan un papel pri%ordial en el esta'leci%iento deconductas6 e%ociones , respuesta corporal. - travs de la %odificacinde la conducta6 pode%os realiar %odificacin en nuestros pensa%ientos.

rograma%i&n "e a%ti*i"a"e#.- los pacientes depri%idos les cuesta realiar las tareas !ue anterior%ente les

costa'an poco. Por la %is%a anhedonia6 falta de %otivacin6 fatiga einhi'icin psico%otri6 es conveniente co%enar con un tra'a?o deactividades antes de realiar la correccin de distorsiones en for%ate%pranaen el trata%iento.

-ntes de aplicar un progra%a de actividades diarias conviene sugerir). No preocuparse si no consigue realiar todo lo [email protected]%ine el tipo de actividad !ue va a e%prender6 no la proporcin

de tarea !ue va a conseguir realiar.@@.-un!ue no tenga ;ito recuerde !ue lo %5s i%portante es intentar

llevar a ca'o el progra%a.@.(eserve algunos %o%entos al final de la tarde para hacer el

progra%a del d"a siguiente< anote la actividad propuesta para cadahora en el progra%a.

T%ni%a "e "ominio : agra"o.Esta se 'asa en la idea de !ue el paciente realia'a6 antes de estar depri%idoactividades con cierto grado de precisin , control 0D:INI4 , ta%'in congusto , placer 0-$(-D4.E?e%plo) - una paciente6 a%a de casa de A a3os !uin cursa'a por una depresin%oderada6 se le pidi a %anera de e;peri%ento !ue graduara !u tanto controla'a , leagrada'a el hacer un pastel 0-ctividad !ue antes de la depresin le gusta'a , hac"a 'ien4.ACTIVIDAD) (acer un pastel.DOMINIO08 - @84) 2.AGRADO08 - @84) Esto nos puede servir co%o un punto de partida para corregir posi'les distorsiones cognitivasereli- un eCer#i#io en el #ul se le $i!e l $#iente %ue re#uer!e l e!! &+s te&$rn !e suvi! en l %ue est #reen#i e&$e-6 tenerl, luego !e ello se .#e un Cuego !e roles !on!e el$#iente en su $rte !ult o $resente, le e8$li# su $rte Coven A$s!oB lo in!e#u!o !etener es #reen#i y ls $ruebs en #ontr !e ell y #6&o se $ue!e ver l vi! !e un &eCor&ner) Esto se .#e !ebi!o %ue ls #reen#is nu#leres se &o!ifi#n !e &eCor &ner trv:s !e e8$erien#is %ue &ovili#en fe#to, #o&o son nuestrs estru#turs !el $s!o)

CASO E0EMLO

&a paciente &6 de a3os de edad6 casada6 estudiante universitaria consult ala cl"nica por sentirse %u, triste6 a'andonada por su esposo desde hace %eses. Estos s"nto%as ?unto con la prdida de peso6 algunas ausencias a susclases6 interfer"an con su vida. Todo lo relaciona'a a ra" de !ue su esposoha'"a estado aconse?ando a su cu3ada6 !ue a su ve ten"a pro'le%as%aritales con el her%ano de &. Entre los antecedentes de i%portancia seencontra'a el hecho de ha'er crecido en un hogar donde el padre era %u,autoritario6 'e'"a frecuente%ente , desprecia'a a la %adre de &6 , a las hi?as6d5ndole slo i%portancia al 9nico hi?o varn.&os s"nto%as principales de & eran)Cognitivos) :i %atri%onio se est5 destru,endoK :i esposo no %e !uiereK &e presta

de%asiada atencin a %i cu3adaKE%ocionales) Tristea6 clera6 desesperacin.Conductuales) Discutir frecuente%ente con el esposo6 insultarlo , acusarlo de serle infiel 0sinprue'as o'?etivas4.Fisiolgicos) Te%'lor6 dolores de ca'ea6 falta de sue3o6 falta de apetito6 falta de gusto einters en sus actividades.#e le diagnostic un Episodio depresivo %oderado.

Una ta'la de pensa%ientos disfuncionales t"pica de la paciente incluir"a)Fecha , Hora #ituacin Pensa%iento

-uto%5ticoE%ocin 8G@88

&unes a las 8)88horas

:i esposo lla%diciendo !ue i'a a

venir tarde a cenar6 ,a!ue a9n esta'a en sutra'a?o.

tra veKL:e estar5 siendo

infielMno %e !uiereK

Clera 78XTristea 18X

Do%ingo a las @2)88horas

:i esposo est5escuchando a %icu3ada !ue le cuentasus pro'le%as%aritales en unareunin fa%iliar.

DesgraciadaKC%o se atreveK:i esposo no %e da%i lugarK

Clera 8XTristea 18X

Cuando se efectua'a un descenso vertical en los pensa%ientos auto%5ticos lossignificados co%unes eran ser a'andonada.

-s" se estructur la parte superior del diagra%a de conceptualiacin cognitiva)1ISTORIA RELEVANTE'&adre machista, alcoh+lico.

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EL MODELO COGNITIVO

CREENCIAS NUCLEARES'0er a!andonada.

CREENCIAS INTERMEDIAS'0i o!ten*o toda la atenci+n de mi esposo, entonces soy amada.0i no o!ten*o toda la atenci+n de mi esposo, no soy amada.

ESTRATEGIAS COMENSATORIAS'Discutir y reclamarle %recuentemente a esposo. 9ijarse e$cesi'amente en los detalles deatenci+n de l para con ella.

En el plan teraputico6 en las pri%eras sesiones se desarroll la alianateraputica , se le e;plic el %odelo cognitivo de las e%ociones ,posterior%ente de la depresin6 identificando pensa%ientos propios de la tr"adacognitiva de la depresin. En decisin con?unta con ella se le inici unantidepresivo.En posteriores sesiones 0Z a 7Z4 se reali un plan de actividades graduadas aefecto de lograr un nivel de actividad %a,or a nivel conductual.&uego se realiaron actividades de do%inio , agrado6 aprovechando a iniciar la

correccin de distorsiones cognitivas en cuanto a la calificacin de dichasactividades.- partir de la @8Z sesin se e%pe a tra'a?ar fuerte%ente en la generacin derespuestas alternativas a los pensa%ientos !ue causa'an depresin , ta%'inse efectu la resolucin de pro'le%as6 en cuanto a la posi'ilidad de !ue suesposo fuera infiel con la cu3ada. #e utili tcnicas de asertividad6 ?uego deroles con las !ue final%ente la paciente pudo afrontar el conflicto con suesposo 0!ue no ha'"a sido infiel4. - la @2Z sesin la paciente ha'"a dis%inuidoen un 12X el punteo de las escalas cl"nicas de depresin , ha'"a %e?oradonota'le%ente la relacin con su esposo. - partir de la @7Z sesin se inici la%odificacin de creencias nucleares.

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EL MODELO COGNITIVO

CAITULO EL MODELO COGNITIVO DE LAANSIEDAD - EL TRASTORNO DE ANICO

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EL MODELO COGNITIVO

Dentro del proceso de a'ordar estas dos %anifestaciones de los trastornos deansiedad tan co%unes6 de'e%os sie%pre esta'lecer un %odelo cognitivo deco%o se llegan a desarrollar.

En la ansiedad6 un est"%ulo !ue es caracteriado por un ca%'io dela%'iente o evento interno6 por e?e%plo6 el escuchar el ladrido de un perro6 lleva

a una pri%era consideracin cognitiva de [peligro[ 0De pe!ue3o un perro %e%ordi , fue %u, doloroso para %"6 por lo !ue asocio el ladrido con peligro4.Esto conduce a una segunda consideracin cognitiva de defensas versusriesgo 0El perro es grande6 r5pido6 no puedo defender%e o evitar el !ue %e%uerda4< se produce6 as"6 una reconsideracin final del peligro6 riesgo ,ha'ilidades de afrontar dicho peligro6 lo !ue provocar5 tanto una respuestaconductual 0pelear6 huir6 !uedar%e paraliado46 e%ocional 0ansiedad6 %iedo6terror46 co%o una respuesta fisiolgica 0Ta!uicardia o palpitaciones6 sudor6tensin %uscular6 sensacin de ahogo4. -l volverse patolgica esta secuencia6puede suceder !ue ,o llegue a tener una ansiedad e;tre%a al solo tener lai%agen %ental de un perro. Co%o lo de%uestra el siguiente es!ue%a.

En el trastornode p5nicose da una secuencia de eventos)@. El paciente se da cuenta de una sensacin de su cuerpo o

un pensa%iento. 0Paciente !ue se da cuenta de !ue tiene. #e interpreta la sensacin incorrecta%ente6 pensando !ue una

cat5strofe corporal o %ental va suceder o pasar5 en los pr;i%ossegundos. 0Piensa r5pida%ente [:e va dar un infarto6 %e vo, a %orir[4.

. &a ansiedad se incre%enta6 volvindose p5nico.

DI#P-(-D(0#EN#-CIN C(P(-&

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EL MODELO COGNITIVO

PEN#-:IENT4

PE(CEPCIN DE PE&I$(

E -N#IED-D PEN#-:IENT# DE C-T-#T(FE

#EN#-CINE# C(P(-&E#HIPE(QENTI&-CIN

&os disparadores de un ata!ue de p5nico pueden ser)@. #ensaciones !ue provienen de e%ociones fuertes co%o ansiedad6 ira6

verg\ena6 alegr"a4.. #ensaciones de sustancias ingeridas 0cafe"na6 drogas4.. #ensaciones corporales u hor%onales nor%ales. 0#ofocacin durante

el per"odo %enstrual4.2. #ensaciones provenientes de la actividad o el e?ercicio f"sico.

0palpitaciones , sudoracin despus de correr4.

En el trastorno de angustia o p5nico se dan distorsiones cognitivas de !ue algo%alo o terri'le pasar56 !ue son las lla%adas distorsiones de cat5strofe6apareadas con los siguientes s"nto%as)#enti%iento de desrealiacin ] perder el control o volverse loco.Palpitaciones o sensaciones card"acas ] ata!ue card"aco.presin en el pecho , dificultad en la respiracin ] sofocacin.:areo ] des%a,o.Hor%igueo o cos!uilleo ] infarto.

&a interpretacin de cat5strofe se da en for%a co%9n del siguiente enunciado)*Cuando yo siento 7sensaciones espec%icas8 entonces

7catstro%e8 pasar.Ejemplo: Cuando me sienta mareada entonces me desmayar en%rente de

todos.Pero ta%'in es posi'le refor%ular la distorsin cognitiva de cat5strofe enfor%a de una hiptesis teraputica)/ usted est en peli*ro de 7desmayarse8 cuando sienta 7mareos8 O el

pro!lema es que usted cree que est en un inmediato peli*ro

ELEMENTOS RINCIALES DEL TRATAMIENTO DE LAANSIEDAD'

-ntes de iniciar el plan teraputico es necesario ha'er realiado una

conceptualiacin cognitiva del pro'le%a.&os co%ponentes de la terapia inclu,en)

50



EL MODELO COGNITIVO

o EN &- P(I:E(- #E#IN E#T-B&ECE( :ET-#6 -$END-6DE#-((&&-( &- -&I-NO- TE(-PUTIC-.

o #CI-&IO-( -& P-CIENTE EN E& :DE& C$NITIQ.E;plicar el diagra%a de la ansiedad6 las consideraciones pri%arias ,

secundarias , el triple siste%a de respuesta 0e%ocin6 conducta , fisiolog"a4.

o EDUC-( -CE(C- DE &- -N#IED-D. &a ansiedad en s" no es%ala6 nos sirve para %uchas situaciones de e%ergencia6 se vuelvepatolgica cuando es en respuesta a est"%ulos no peligrosos 0real%ente4. -ligual !ue otras e%ociones co%o la alegr"a6 tristea , eno?o.

o INT(DUCI( E& CNCEPT DE EQ-&U-( = P(B-( PEN#-:IENT#. Utiliando los propios e?e%plos del paciente , la ta'la depensa%ientos disfuncionales. E;ponindose a las situaciones te%idas ,corrigiendo las distorsiones cognitivas.

IDENTIFIC-CIN DE DI#T(#INE# C$NITIQ-#)1. P(EDICCIN 0#i salgo a la calle toda la gente se %e !uedar5 viendo ,

sentir %ucha verg\ena42. C-T-#T(FIO-( 0#i le pido a %i ?efe per%iso para asistir a la cita6 se

eno?ar5 , pro'a'le%ente %e despedir543. INFE(ENCI- -(BIT(-(I- 0Ninguno de estos e?ercicios de rela?acin

%e servir56aunque el paciente no los haya pro!ado ni una 'e)44. TD N-D-6 PEN#-:IENT DICT:IC 0 esto, total%ente

tran!uilo6 li're de ansiedad o no %e he curado462. -U:ENT-( E& PE&I$( 0De los est"%ulos6 por e?e%plo pensando !ue

un perro chihuahua %e puede %order %u, duro , saltar hacia %i cara467. DI#:INUI( &-# DEFEN#-# 0Propias6 descartando de !ue pueda correr

%5s r5pido !ue el chihuahua o asustarlo con un grito o ade%5n %"o467. QI#IN DE TUNE& 0Fi?5ndo%e slo en los detalles espec"ficos de una

situacin !ue %e aterran6 entro a un sal+n de clases tarde y me %ijo en lamirada de cada uno de los compa2eros y el pro%esor4.

ENT(EN-( -& P-CIENTE - T(-T-( CN &-# I:S$ENE#-N#I$ENIC-#) C:P&ET-CIN 0#e le pide i%aginar una situacinte%ida al paciente , !ue co%plete la cat5strofe6piense que 'a por la calle un

perro lo muerde, que es lo peor que pasara, pero lue*o -u hace -upasa Es tan terri!le como pens+ Cules son sus alternati'as86INT(DUCI( C:PNENTE# DE DEFEN#- 0;ma*ine ahora la situaci+nde caminar en la calle cono el temor a los perros, pero con las ha!ilidadesde relajaci+n que aprendi+, corri*iendo tam!in sus distorsiones del peli*rode ser mordido por un perro y e'aluando las alternati'as que tiene parade%enderse86 P(=ECCIN EN E& TIE:P 0El paciente i%agina !upasar"a despus de !ue pasara lo peor6 lo %5s te%ido en una situacin6Terapeuta) ;ma*ine que entra al sal+n de clases tarde, todos lo miran, se!urlan de usted, el pro%esor le re*a2a, lue*o, -u pasa a%iente' Bueno"e#$u# "e alguno# minuto# "e an#ie"a" etrema en m



EL MODELO COGNITIVO

!ue causa es una correccin en las distorsiones cognitivas de peligro ,cat5strofe6 eli%in5ndose las respuestas de ansiedad. En la i%aginer"apositiva se le pide al paciente !ue se i%agine en la situacin te%ida6 pero%u, rela?ado6 siendo capa con las ha'ilidades ad!uiridas de estar en unnivel de ansiedad %ane?a'le6 no hu,endo de la situacin.

o (E#&UCIN DE P(B&E:-#. #e le ense3a al paciente aanaliar los pro , contra de un pro'le%a6 L/u pesa %5sM L/u %e hace%5s sentido co%o decisinMLCu5les son %is alternativas6 susconsecuenciasM L/u hacerM

o TECNIC-# CNDUCTU-&E#) P(UEB- DE PEN#-:IENT#6-D/UI#ICIN DE H-BI&ID-DE# INTE(PE(#N-&E# 0Co%o elentrena%iento en asertividad46 T-(JET-# DE DEFEN#- 0Un tar?etape!ue3a de por 2 cent"%etros6 para llevarla en el 'olsillo , recordar !upuedo hacer en un caso de ansiedad e;tre%a)



EL MODELO COGNITIVO

pensa%ientos auto%5ticos a travs de las respuestas alternas. Ense3ana deotra tcnica de rela?acin. Uso de la ta'la de pensa%ientos disfuncionales.#esin 1G) E?ercicios de respuestas alternas co%o la prue'a de la realidad6prue'a del continuo6 autodistancia%iento.#esin @8G@) Uso de tcnicas de i%aginacin.

#esin @G@2) Tcnicas de resolucin de pro'le%as6 introduccin al papel delas creencias nucleares , reglas. Tcnica del descenso vertical.#esin @7G8) :odificacin de creencias nucleares. Fin de la terapia , sesionesde retroali%entacin.

TRASTORNO DE ANGUSTIA O ATAQUES DE 3NICO

o Historia e identificacin de ata!ues de p5nico. Identificar lasinterpretaciones catastrficas. Para ello puede ser 9til la utiliacin de unata'la !ue inclu,a)

(e%;a : ;ora Situa%i&n en#amientoautom6ti%o

S



EL MODELO COGNITIVO

o Educacin acerca el p5nico , la ansiedad) El %odelo cognitivo6riesgo versus defensas6 e;plicacin evolutiva6 diferencias entre el p5nico dela alta ansiedad.

o Descripcin del escenario de p5nico. LCu5les son las situacionesco%unes en las !ue se presentan las crisisM LCu5les son las distorsiones

de cat5strofe %5s co%unesMo Contrarrestar las interpretaciones de cat5strofe) Inducciones al

p5nico6 e;peri%entos conductuales6 conclusiones , disputar la evidencia.E?e%plo) Para inducir sensaciones fisiolgicas de p5nico6 pode%os hacer!ue el paciente respire en for%a r5pida , profunda 0hiperventilacin4 por %inutos6 dicindole !ue es para realiar un e;peri%ento , entender %e?orsus ata!ues6 se le instru,e !ue levante su %ano cuando sienta ,a noaguantar6 para as" parar de hiperventilar 0aun!ue se le 5ni%a a !ueaguante por lo %enos unos segundos %5s4. -l levantar la %ano elpaciente6 se le pregunta -u pasa por su mente ahora, Lcu5les son lassensaciones fisiolgicas , e%ocionales !ue sienteM< este puede ser un'uen %o%ento para corregir distorsiones co%o: 34Me 'oy a desmayar534Me 'oy a morir5. tras for%as de induccin de p5nico pueden serpala'ras !ue recuerden los s"nto%as6 tales co%o *-hogarse+ o 'ien loslugares en dnde sean %5s frecuentes las crisis 0-scensores4.

o (educir la evitacin agoraf'ica) Jerar!u"a graduada6 eli%inar laevitacin sutil. E?e%plo) E;poner gradual%ente al paciente a situacioneste%idas en donde se han presentado los ata!ues de p5nico6 co%enandopor la situacin de %5s 'a?o nivel 0o a!ulla !ue tiene la %enorpro'a'ilidad de !ue se presente una crisis de p5nico4.

o Dis%inucin del %edica%ento) Identificar , contrarrestarcreencias acerca de los %is%os 0#o're todo6 cuando se han utiliado'enodiacepinas6 !ue por su rapide de accin6 son adictivas tanto enfor%a fisiolgica co%o psicolgica6 ,a !ue en este 9lti%o caso el pacientecrea la distorsin cognitiva de !ue slo sus pastillas le pueden a,udar aafrontar los ata!ues< por ello6 en for%a personal esto, %5s a favor del usode los inhi'idores de la recaptura de serotonina6 ,a !ue no act9an de for%ain%ediata , no tienen tanto potencial adictivo co%o las 'enodiacepinas4 6proceso de descontinuacin lento 0caso de la %a,or"a de'enodiacepinas46 predecir s"nto%as de a'stinencia 0!ue se dan al

descontinuar el uso prolongado de un f5r%aco , !ue son si%ilares a loss"nto%as de ansiedad4.

o Ense3ar instru%entos para %ane?ar la ansiedad , el p5nico)(espuestas alternas a las distorsiones de cat5strofe6 ta'la depensa%ientos disfuncionales6 tar?etas de defensa 0/ue inclu,a lasestrategias ante un ata!ue de p5nico46 respiracin controlada6 reenfocar laatencin en otro est"%ulo 0Diferente a los s"nto%as fisiolgicos4 , rela?acin0Cual!uiera de las tcnicas conocidas4.

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EL MODELO COGNITIVO

o Tcnicas de i%aginacin) Identificar , responder a las i%5genesespont5neas 0-nte la i%agen de !ue %e esto, des%a,ando luego de sentir%areos6 %e puedo decir) (e tenido estas crisis por ms de a2os y no mehe desmayado nin*una sola 'e)46 inducir i%5genes de defensa 0I%aginarsesituaciones en las !ue los ata!ues de p5nico han sido frecu

manual latinoamericano de terapia cognitivo conductual quinto barrera

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