manual metodologia analisis causa raiz

5/20/2018 Manual Metodologia Analisis Causa Raiz

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ECOPETROL S.A. Version: 00ECP-ICP-GCM-

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MANUAL PARA APLICACIN DE LAMETODOLOGA DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ

PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS

Fecha Rev.:31 - Mar - 06

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Este documento se entrega con el entendimiento de que el que lo recibe no lo utilizar o revelar su contenido, excepto en virtud de un acuerdo

RELACION DE VERSIONES

VERSIN DESCRIPCIN FECHA

00 Emisin del Documento 16 de Febrero del 2006

DEPENDENCIARESPONSABLE

REVIS APROB

INSTITUTO COLOMBIANODEL PETROLEO ICP

ELABORO:Alexander Martnez - ICPMarlon F. Soto - VRPJos D. Mantilla - VPRJaime J. Sarmiento - VITArturo Saldarriaga - VRP

GRUPO CENTRAL DE

MANTENIMIENTO

Ivon Karime DominguezNormativa Corporativa

ORLANDO DIAZDirector ICP

escrito con el dueo del derecho de autor. Ni la totalidad, ni una parte de este documento pueden reproducirse o distribuirse de ninguna manera oforma (electrnica, mecnica, reprogrfica, grabacin, u otras) sin el consentimiento previo por escrito del dueo de los derechos de autor.


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TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO ........................................................................................................................32. ALCANCE .........................................................................................................................33. GLOSARIO .......................................................................................................................34. DOCUMENTOS ................................................................................................................34.1. DOCUMENTOS DEROGADOS ........................................................................................34.2. DOCUMENTOS RELACIONADOS...................................................................................35. CONDICIONES GENERALES ..........................................................................................36. DESARROLLO..................................................................................................................56.1. FASE I: REPORTE DE INCIDENTES O MALOS ACTORES ...........................................6

6.1.1. GENERALIDADES................................................................................................66.1.2. PASO 1: REPORTE DE INCIDENTES .................................................................76.1.3. PASO 2: JERARQUIZACION DE INCIDENTES 0 MALOS ACTORES ................86.1.4. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES .................................................................8

6.2. FASE II: ANLISIS DEL PROBLEMA.............................................................................136.2.1. GENERALIDADES..............................................................................................136.2.2. PASO 3: IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA...................................................136.2.3. PASO 4: DESCRIPCIN DEL PROBLEMA.......................................................15

6.3. ANALISIS DE CAUSA RAIZ............................................................................................266.3.1. GENERALIDADES..............................................................................................266.3.2. PASO 5: ANALISIS DE CAUSAS POSIBLES.....................................................286.3.3. PASO 6: VALIDACION DE DATOS (y Revisin Lgica)....................................28

6.3.4. PASO 7: VERIFICACION DE CAUSA................................................................306.3.5. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES ..............................................................32

6.4. DESARROLLO DE LA SOLUCION.................................................................................456.4.1. GENERALIDADES..............................................................................................456.4.2. PASO 8: SELECCIN DE CRITERIOS ..............................................................456.4.3. PASO 9: ALTERNATIVAS DE SOLUCIN........................................................466.4.4. PASO 10: IDENTIFICACION DE LA DECISION...............................................476.4.5. PASO 11: ANLISIS DE LA DECISIN.............................................................486.4.6. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES ..............................................................50

6.5. RESUMEN DEL PROCESO ...........................................................................................537. CONTINGENCIAS ..........................................................................................................558. BIBLIOGRAFIA: TRABAJOS UTILIZADOS COMO REFERENCIA................................55



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1. OBJETIVO

Describir de forma detallada el proceso estructurado (4 fases y 11 pasos) de Anlisis de CausaRaz para la solucin de problemas, asi como definir trminos y herramientas comunes paraaplicar esta metodologa de forma unificada en Ecopetrol S.A.

2. ALCANCE

Este documento describe un enfoque basado estrictamente en datos y hechos para la Solucinde Problemas (al que con frecuencia se le denomina Anlisis de Causa Raz), ofreciendoinformacin sobre cmo Solucionar Problemas a travs de las Eliminacin de las Causas.

3. GLOSARIO

El glosario de trminos utilizados para la definicin del presente procedimiento se presenta enel Anexo 1.

4. DOCUMENTOS

4.1. DOCUMENTOS DEROGADOS

Ninguno, primera edicin a nivel corporativo.

4.2. DOCUMENTOS RELACIONADOS

Instructivo para la identificacin y jerarquizacin de malos actores. Documento ECP-ICP-GCM-I-001

Instructivo de aplicacin de la metodologa ACR para la eliminacin de malos actores,documento ECP-ICP-GCM-I-002

Gua para la aplicacin de la metodologa de anlisis de causa raz para la solucin deproblemas. Documento ECP-ICP-GCM-P-001

Instructivo para el uso de la matriz RAM, Documento ECP-VRM-I-001

5. CONDICIONES GENERALES



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El Anlisi s de Causa Raz NO ES:un grupo de personas sentadas alrededor de una mesa preguntndose qu vamos a hacercon este problema?

Anlisis de Causa Raz ES : un proceso ESTRUCTURADO con el que buscan detalles de lacadena de eventos y condiciones (causas y efectos) que generaron el Efecto Primario (elproblema).

Un proceso estructurado se necesita porque:

- Las Causas y Soluciones a problemas complejos rara vez son obvios,

- El adherirse al proceso asegura que las Causas y Soluciones sean soportadas en evidenciaso hechos,

- El adherirse al proceso asegura Soluciones directamente ligadas a la Causa.

El Anlisis de Causa Raz es el corazn de cualquier programa de eliminacin de defectos omalos actores. La eliminacin efectiva de defectos es uno de los parmetros claves de xito deun proceso de gerenciamiento de la confiabilidad.

La importancia del Anlisis de Causa Raz y Eliminacin de Defectos



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La administracin moderna del mantenimiento consiste de los sistemas necesarios paramanejar las siguientes principales cuatro reas:

Eliminacin de Defectos Optimizacin del volumen de trabajo Eficiencia en la ejecucin Manejo de la confiabilidad y la integridad

Estas reas principales estn relacionadas entre s y mejoras en una de estas reas,tpicamente, tienen impacto en una o ms de las otras reas. De las cuatro, slo Eliminacinde Defectos tiene impacto sobre las otras tres, como lo indica el diagrama que aparece acontinuacin. Por lo tanto, con recursos limitados y por ende con la capacidad de tratar slouna de las reas, el mayor beneficio se logra a travs de la Eliminacin de Defectos, lo querequiere una capacidad bien estructurada en la solucin de problemas basada en hechos

(Anlisis de Causa Raz, ACR).

No son las Causas Raz lo que buscamos, son las Soluciones Efectivas

6. DESARROLLO



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La metodologa de Anlisis de Causa Raz para la Solucin de Problemas se desarrolla atravs de cuatro fases, subdivididas en 11 pasos, las cuales se describen en la tabla a

continuacin.

Fases Descripcin Pasos

1. Reporte de Incidentes oMalos ActoresI.

Registro deIncidentes o Malos

Actores

La captura (registro) de un incidente omal actor junto con la informacinrelevante, decidir si se debe realizarun ACR y a qu nivel se debeconducir la investigacin en caso deser necesario.

2. Clasificacin de Incidentes oJerarquizacin de Malos Actores

3. Identificacin de ProblemasII.Anlisis deProblemas

Dividir una situacin compleja enporciones manejables. Respuestas a"cul es el problema?"

4. Definicin de Problemas

5. Anlisis de Causas Posibles

6. Validacin de DatosIII.

Anlisis de CausaRaz

La bsqueda sistemtica de lascausas de un problema. Respuestasa "por qu?

7. Verificacin de Causas

8. Seleccin de Criterios

9. Alternativas de Solucin

10. Identificacin de la Decisin

IV.Desarrollo de la

Solucin

Una tcnica sistemtica paraseleccionar la alternativa msbalanceada (una que elimine lascausas sin crear nuevos / peoresproblemas).

11. Anlisis de la Decisin

6.1. FASE I: REPORTE DE INCIDENTES O MALOS ACTORES

6.1.1. GENERALIDADES



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En estaFase

La fase crtica en cualquier proceso es el arranque. Si no comenzamos conlos ingredientes correctos, no obtendremos el resultado deseado. De lamisma manera, el Proceso de Solucin de Problemas, las primeras fases,Reporte de Incidentes o Malos Actores y Anli sis del Problema, sonesenciales para el xito de la eliminacin de problemas. La primera fase,Reporte de Incidentes Malos Actores , hace nfasis en la captura de lainformacin relacionada con el problema, establecer las consecuencias ydecidir si se requiere un RCA y a qu nivel.

PasosdelProceso

Los pasos del proceso incluidos en la fase de Reporte de Incidentes malos actores de la Solucin de Problemas se muestran a continuacin yse describen en las pginas siguientes.

PASO 1: REPORTE DE INCIDENTES

PASO 2: CLASIFICACIN DE INCIDENTES

6.1.2. PASO 1: REPORTE DE INCIDENTES

Objetivo(por qu)

Al igual que un buen sistema de gestin de HSE, un buen Sistema deGestin de Activos tendr implementado un mecanismo adecuado para elreporte de incidentes o malos actores. En el contexto de un Sistema deGestin de Activos, un incidente se define tpicamente como cualquierevento que desve el plan de produccin o se aparte significativamente del

presupuesto, o un cuasi accidente importante. El nivel de tolerancia(investigar?: si o no) de varios incidentes deben ser definidos por laadministracin. Por otro lado, un mal actor aplica a los equipos ocomponentes que tienen una alta frecuencia de fallas y un alto impactoeconmico. El propsito de este paso es recoger inmediatamente loshechos alrededor del incidente por parte de las personas directamenteinvolucradas.

Proceso(cmo?)

Los sub-pasos en el proceso de Reporte de Incidentes son los siguientes:

SUB-PASO HERRAMIENTA(s)

Reporte de incidentes Reporte de incidentes (pgina 10)Reporte de Malos Actores Ver instructivo ECP-ICP-GCM-I-001.

Identificacin y Jerarquizacin de MalosActores

Consejospara tenerxito

1. No desviarse de los hechos del Reporte de Incidentes evitecontar historias, evite categorizar el incidente sus elementosy evite decir quien por qu.



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2. No trate de proponer soluciones.

6.1.3. PASO 2: JERARQUIZACION DE INCIDENTES 0 MALOS ACTORES

Objetivo(por qu)

Con el fin de identificar los incidentes malos actores ms crticos comoaquellos que puedan tener (o hayan tenido) un mayor impacto en elnegocio sean resueltos primero, haciendo uso de los recursos limitadosque estn disponibles.

Proceso(cmo?)

Los sub-pasos del Proceso de Clasificacin de Incidentes MalosActores son los siguientes:


Clasificacin de Incidentes Matriz de Riesgos para ACR (pgina 12)

Clasificacin de Malos Actores Ver instructivo ECP-ICP-GCM-I-001.Identificacin y Jerarquizacin de MalosActores

Consejos paratener xito

1. Hacer nfasis en las consecuencias de primer orden o en lasconsecuencias que son el efecto inmediato del incidente, no

despus del incidente, X, Y o Z podra haber sucedido, etc.2. Ser lo ms especfico que sea posible dentro del escenario de

las consecuencias.

6.1.4. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES

En esta seccin : Las siguientes herramientas se describen en esta seccin:

- Reporte de Incidentes

- Matriz de Riesgos RCA

Estas herramientas sern utilizadas en la primera fase (Reporte de Incidente) con el fin dedescribir y clasificar el incidente tan pronto como sea posible despus de ocurrido el incidente.

6.1.4.1. HERRAMIENTA: REPORTE DE INCIDENTE



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Qu El Reporte de Incidente es el punto de partida de cualquier Proceso deSolucin de Problemas. Se puede decir que un Reporte de Incidentes mal

configurado o mal hecho casi que garantiza el fracaso de cualquierProceso de Solucin de Problemas. A menudo, una mala definicin delproblema generalmente se origina en el Reporte de Incidente,especialmente en aquellos enfocados en las soluciones. Las tresprincipales razones del fracaso de un Proceso de Solucin de Problemasson:

1. La definicin incompleta de los problemas2. El desconocimiento de la relacin de causas3. El enfoque en las soluciones

Cundo Un Reporte de Incidente debe realizarse para los incidentes cuya seriedado nivel crtico est por encima de ciertos umbrales (de disparo)

establecidos por la gerencia. Por ejemplo: incidentes de seguridad industrial que exijan un tratamiento diferente a

los Primeros Auxilios fallas en equipos que ocasionen de cambios en el plan de produccin fallas en equipos con consecuencias econmicas elevadas

Para qu Generar un registro inicial de un incidente, aprovechando que los datos ylos recuerdos todava estn frescos y que sirva como punto de partida enel Proceso de Solucin de Problemas.

Cmo El Reporte de Incidentes debe incluir los siguientes puntos:1. QU problema es (el efecto de la consecuencia)?

2. CUNDO sucedi?3. DNDE sucedi?4. Cul es la IMPORTANCIA del problema?

Consejos para tener xito Evitar preguntar quin por qu. Evite usar un formato tipo lista de chequeo(lo que puede categorizar los hechos evidencias inapropiadamente). Noapresurarse a sacar conclusiones. No tratar de sugerir soluciones (eso vendrms tarde). El Reporte de Incidentes forma parte del informe final del Incidente.El ejemplo que aparece en la pgina siguiente indica el mnimo de informacinrequerida para un Reporte de Incidente. Cada locacin debe preparar su propioformato de Reporte de Incidentes, de acuerdo con los requisitos locales. El

ejemplo siguiente no es ms que eso, un ejemplo.



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La seccin 1

debe completarseen el momentodel incidente.

Las secciones 2 y3 debencompletarsedespus delejercicio de RCA



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6.1.4.2. HERRAMIENTA: Matriz de Riesgos para Anl isis de Causa Raz

Qu La Matriz de Riesgos para ACR es una herramienta para clasificar lacriticidad de los incidentes, con el fin de que los incidentes crticos seaninvestigados y resueltos al nivel apropiado.

Cundo Despus de que se elabora un reporte de incidentes, el incidente debeclasificarse en la matriz. Esta informacin se puede incluir en el reporte delincidente (luego se puede confrontar y cambiar).

Porqu Para que los incidentes sean gestionados al nivel apropiado dentro de laorganizacin, con base en la clasificacin del riesgo del incidente, debido aque los recursos para la elaboracin de ACRs son limitados. La matriz

ayuda a determinar qu se investigar y a qu nivel.

Cmo Primero, establecer las consecuencias de primer orden (consecuenciasdirectas) del incidente, ya sea con impacto en el Personal, los Activos, laProduccin, el Medio Ambiente o Reputacin (o alguna combinacin deestos). Segundo, estimar la probabilidad de que el incidente ocurra denuevo. Buscar la casilla correspondiente en la matriz donde se ajusta elincidente y luego tomar accin de acuerdo con las directrices en la parteinferior de la matriz. Por ejemplo, una falla de un equipo que su reparacincuesta $50,000 y dio como resultado $400,000 en prdidas de produccinY es muy probable que suceda nuevamente en 1 - 2 aos podraclasificarse como un incidente D3.

Consejos Adherirse solo a las consecuencias de primer orden.para lograrel xito



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PersonasEconmica(en dlares)

Ambient alImagen de la

EmpresaNo ha ocurridoen la Industria

Ha ocurrido en laIndustria

Ha ocurrido enECOPETROL

Suceveces

Ec

A B C

Una o msfatalidades

Catastrfica> 10 Millones

Masivo Internacional 5 M M HIncapacidad

permanente parcialo total

Grave1-10 millones

Mayor Nacional 4 L M M

Incapacidad temp.> 1 da

Severo100 mil - 1 milln

Localizado Regional 3 N L MLesin menor no

incapacidad

Importante

10 mil-100 mil

Menor Local 2

N N LLesin leveprimeros auxilios

Marginal< 10 mil

Leve Interna 1 N N NNinguna lesin Ninguna Ningn efecto Ningn impacto 0 N N N

CONSECUENCIAS POTENCIALES PROBABILIDAD

C O L O R

V H

H

M

L

N N i n g u n o E q u i p o i n v e s t i g a d o r p o r S u p e r v is o r o p e r a d o r e s , s e d e b e r e p o r t a r a C o o r d i n a

Ba joE q u i p o I n v e s t i g a d o r n o m b r a d o p o r e l C o o r d i n a d o r s e d e b e r e p o r t a r a l J e f e

D e p a r t a m e n t o .

M e d i oE q u i p o I n v e s t i g a d o r n o m b r a d o p o r e f e d e D e p a r t a m e n t o . S e d e b e r e p o r t a

G e r e n t e e n l a s 2 4 h o r a s s i g u i e n t e s

R I E SGO I N V E S T I G A C I N D E IN C I D E N T E S

M u y A l toE q u i p o I n v e s t i g a d o r n o m b r a d o p o r G e r e n t e . S e d e b e r e p o r t a r a l V i c e p r e si d e n

l a s 8 ho r a s s i gu i e n t e sA lt o

Este documento se entrega con el entendimiento de que el que lo recibe no lo utilizar o revelar su contenido, excepto en virtud de un acuerdo escrito con el dueo del duna parte de este documento pueden reproducirse o distribuirse de ninguna manera o forma (electrnica, mecnica, reprogrfica, grabacin, u otras) sin el consentimiento derechos de autor.


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6.2. FASE II: ANLISIS DEL PROBLEMA


En estaSeccin

El Anlisis del Problema es esencial para el xito en la eliminacin delproblema. Esta fase se centra en la identificacin y la definicin delproblema. Todos muchas veces en nuestra ansiedad por resolverlosproblemas empezamos a solucionar problemas que no estn biendefinidos y por tanto no eliminamos la causa. Una estrecha adherencia(la cual incluye disciplina y prctica) al proceso descrito en esta seccinayudar a eliminar el hecho de "trabajar en algo equivocado ".

PasosdelProceso

Los pasos del proceso incluidos en la fase de Anlisis de Problemas dela Solucin de Problemas se enuncian a continuacin y se describendetalladamente en las pginas 15 y 16.

PASO 3: IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA

PASO 4: DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

6.2.2. PASO 3: IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA

Objetivo(por qu)

Esta primera etapa busca identificar el problema que se desea trabajar.Muchas veces el problema no esta bien definido existen muchosproblemas. Lo cual puede hacer difcil conocer desde donde se debecomenzar. El proceso descrito en esta etapa y las herramientasreferenciadas son usados para ayudar a determinar donde se debecomenzar. El producto final de esta etapa es el Planteamiento delProblema, lo cual establece el punto de partida y el nivel de expectativa

Proceso(cmo?)

Los sub-pasos del proceso de identificacin de problemas son lossiguientes:


Revisar los antecedentes del incidente, elaboraruna lista de problemas e inquietudes.

Diagrama de Relacin(Inventario/agrupacin)

Para cada inquietud se debe definir el problema,qu fue lo que la origin?

Lnea de tiempo(Secuencia de eventos)

Agrupar los problemas dentro de reasproblema.

Modelo de Cambio

Priorizar los problemas con base en el impacto(identificar lo ms importante)

Diagrama Pareto

Desarrollar el Planteamiento del Problema entrminos de desempeo esperado vs.

desempeo real

Planteamiento del Problema

manera o forma (electrnica, mecnica, reprogrfica, grabacin, u otras) sin el consentimiento previo por escrito del dueo de los derechos deautor.


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Consejos para lograr el xito1. Debe adherirse a los hechos en el Reporte de Incidentes.2. Debe definir las fronteras del problema durante este primer paso.

Debe evitar ser muy general o muy especfico.3. Debe revisar los registros actuales e histricos. Evitar tratar el

problema como un caso aislado. Se debe recordar que "las cosasmalas no suceden porque si. siempre tienen una causa.

4. Debe mantener planteamientos simples.5. Debe estar dispuesto a analizar el problema desde varios ngulos.

6.2.3. PASO 4: DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

Objetivo(por qu) Este paso del Anlisis de Problemas responde a la siguiente pregunta:

Qu hechos nos indican que existe un problema?

En este paso se invierte tiempo en la recopilacin de datos. Entre msexactamente se defina el problema en trminos de qu, donde "existe y"no existe, mejor ser el producto final en la fase del Anlisis de CausaRaz.

Proceso(cmo?)

Los sub-pasos del proceso de Descripcin de Problema son lossiguientes:

SUB-PASO HERRAMIETA(s)

Construir desarrollar el modelo Existe/NoExiste (Diferenciacin)

Modelo Existe/No existe Es/ No es

Si el modelo tiene varias casillas vacas, usarel Anlisis de Precisin (Pin Point Anlisis)para determinar las necesidades de datosadicionales

- Anlisis de Precisin (PinPoint Anlisis)

- Recopilacin de Datos

Segn se requiera, revisar las herramientas yla informacin del paso anterior.

- Lnea de tiempo- Modelo de Cambio

Consejos para lograr el xito1. Asegurarse de que la calidad de los datos, ... "solo hechos!" debe

ser el lema.2. Obtener datos de varias fuentes: Reporte de Incidentes, registros de

datos, historia del equipo, operaciones, mantenimiento, ingeniera,otras locaciones, manufactura y compra.

3. Utilizar varios mtodos para recopilar los datos: entrevistas, reportesescritos, cuadros, computadores de proceso, caminar y observar.

4. Permanecer con el proceso. No reduzca los pasos y salte al anlisisde causa raz o el desarrollo de la solucin.

5. Responder la pregunta QU y no por qu.



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En esta Seccin Las siguientes herramientas se describen en esta seccin.

- Recoleccin de los Datos- Lluvia de ideas- Diagrama de Relacin- Lnea de tiempo- Modelo de Cambio- Diagrama Pareto- Planteamiento del Problema- Existe / No existe (Diferenciacin)- Anlisis de precisin (Pin Point)

Cundo usarlas Estas herramientas sern usadas durante todo el Proceso de Solucinde Problemas. Recomendaciones de cmo usarse se enuncian juntocon cada paso del proceso. Sin embargo, no se espera que se usecada una de las herramientas cada ves que se analice un problema.Use la herramienta que ms se ajuste al problema a analizar.

NOTA: Entre ms use las diferentes herramientas ms familiares se vuelven. La seleccinde la mejor herramienta se facilita con la prctica.

6.2.4.1. HERRAMIENTA: RECOLECCIN DE DATOS

Ilustracin: Calidad de los datos:

Hechos-verificables, mesurables, precisosInferenciadeduccin lgica basada en hechosSuposicinhiptesis lgica que podra explicar los hechosOpinin-corazonada, experienciaCreenciasopinin de tercerosRumores informacin de 2da, 3ra & 4ta manoAd ivinar basado en la intuicin, corazonadasFantasa sin fundamento, distorsin

Qu El medio para justificar el fin La recoleccin de datos es el procesode recopilacin de informacin de diferentes fuentes, en diversasformas y de calidad variada. La calidad de la informacin es lo msimportante del xito de este proceso (xito = eliminacin de las causas)

Cundo Inicialmente y durante todo el proceso.

Por qu Para asegurar que el proceso se base en hechos y no en opiniones,corazonadas o suposiciones.



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Cmo 1. Buscar datos de la ms alta calidad = HECHOS.2. Utilizar diversas fuentes:

- libros, computador de proceso, visita al campo, historia del equipo,strip charts, registros, entrevistas (operaciones, mantenimiento,ingeniera, equipo fabricantes, "expertos") y pruebas.

Consejos para 1. Hacer una lista de las necesidades de datos con anticipacintener xito para evitar tener que volver a revisar.

2. Use las entrevistas para poder darse una idea de las creencias y lasopiniones y luego verificar con datos de ms alta calidad.

3. Apunte hacia los HECHOS.

6.2.4.2. HERRAMIENTA: LLUVIA DE IDEAS

Qu La lluvia de ideas es una manera en que los grupos generan tantasideas como sea posible en un perodo muy breve aprovechando laenerga del grupo y la creatividad individual. Se trata de un mtododesarrollado por Alex .F. Osborne en los aos 1941.

Cundo La lluvia de ideas es muy til cuando se trata de generar ideas sobreproblemas, aspectos para mejorar, posibles causas, otras soluciones yoposicin al cambio.

Por qu Un proceso interactivo de grupo no estructurado que generaba mas ymejores ideas que las que los individuos podan producir trabajando deforma independiente. Al presentar la mayor cantidad de ideas posiblesen corto perodo e invitar a todos los miembros del grupo a participar,esta herramienta ayuda a la gente a pensar con mayor amplitud y tenerotras perspectivas. Sirve para que las ideas se propaguen por lainfluencia que ejercen entre ellas. Pero no sirve para reemplazar a losdatos.

Cmo Se define el tema o el problemaSe nombra a un conductor del ejercicioAntes de comenzar la tormenta de ideas, explicar las reglas abajodescritas.Se emiten ideas libremente sin extraer conclusiones en esta etapa.Se listan las ideasNo se deben repetir ideasNo se criticanEl ejercicio termina cuando ya no existen nuevas ideasSe analizan, evalan y organizan las mismas, para valorar su utilidad enfuncin del objetivo que pretenda lograr con el empleo de esta tcnica.

Consejos para

tener xito

1.En una sesin de lluvia de ideas, las siguientes cuatro reglas deben ser

mantenidas para promover el mximo nmero de ideas de los participantes.Regla 1: Promueva la generacin de ideas no convencionales



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Regla 2: Durante el ejercicio es ms importante la cantidad de ideas quela calidad de las mismasRegla 3: Durante la sesin no califique las ideas como buenas malas, no se permite criticar la idea de otra persona.Regla 4:.Soprtese en las ideas de los otros

2. El anlisis o la crtica de las ideas durante la lluvia de ideas prolonga laduracin del ejercicio y limita el flujo de ideas creativas. Deje el anlisis delas ideas para el final.3. Si alguna persona o un grupito de personas domina el anlisis, el ldertendr que cambiar el formato de la lluvia de ideas a uno ms estructuradoque brinde la oprtunidad por igual a todos los participantes

6.2.4.3. HERRAMIENTA: DIAGRAMA DE RELACION (Inventario/Agrupacin)

Ilustracin

Problema

(efecto primario)

Eventos y

iniciales

Qu La tcnica de Diagrama de Relacin o la tcnica de Inventariar /Agrupar es una visualizacin del problema general y de los eventos ycircunstancias que lo iniciaron y cmo se relacionan.

Cundo El diagrama de relacin se usa cuando se trata de dividir un granproblema en sectores manejables.

Por qu El diagrama de relacin ayuda a priorizar el tamao de los gruposdan un sentido de la magnitud.

Cmo 1. Coloque el problema (efecto) en el centro de la pgina.



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2. Empiece a escribir diversos eventos o circunstancias iniciales

que llevaron al problema3. Agrupe encerrando eventos parecidos/similares en el mismo grupo.

Consejos para 1. Tal vez desee ensayar diferentes criterios para realizar latener xito agrupacin.

2. Use la lgica para determinar las relaciones.3. Tal vez sea de ayuda el entender el problema o cmo opera el

equipo para determinar las interrelaciones. Solicite una revisin porun experto o revise la documentacin.

6.2.4.4. HERRAMIENTA: LINEA DE TIEMPO (Secuencia de eventos)

Ilustracin

Ene-99 Mar May Jul Sep

Eventos

Qu Un grfico o una lista indicando el orden en que se dieron los eventos.

Cundo Es muy til cuando las Fuentes de los datos son separadas (2entrevistados ) o cuando varios eventos se presentan muy cercanosen el tiempo. Tambin cuando se observa un problema a largo plazo yse revisa la historia.

Por qu "Una imagen dice ms que 1000 palabras"presenta la situacin de unsolo vistazo.

Cmo Mientras se revisan los registros/fuentes de datos, acomode lainformacin en la lnea de tiempo horizontal (los datos ms antiguoshacia la izquierda). Si las descripciones escritas son muy largas o elmarco de tiempo es corto, puede elegir escribir la secuencia de eventosen forma de lista. Una columna que indique fecha/tiempo y otra quedescriba el evento.

Consejos para 1. Apguese a los hechos si algo es solo suposicin o es un rumor,tener xito antelo al lado del tem y trate de buscar datos que lo validen



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2. Si la secuencia es muy larga, tal vez ayude colocar solamente loseventos clave en el grfico y dejar los detalles para la lista..



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6.2.4.5. HERRAMIENTA: MODELO DE CAMBIO

Ilustracin

Plan:

Real:

Fecha/Tiem

Flujo

Qu Este tipo de cuadro se usa para mostrar el desempeo con el tiempo.Muestra como vara con el tiempo uno o varios resultados.

Cundo Una buena forma de mostrar los datos almacenados en un computador.Especialmente cuando se compara con un plan/objetivo o con variablesrelacionadas

Por qu Ayuda a precisar la dimensin de tiempo de un problema. Tambinpuede apunta hacia reas en donde se puede requerir de ms datospara determinar la secuencia de eventos.

Cmo Trace el grfico xy teniendo el tiempo como el eje x (fondo/horizontal).

Consejos para 1. Es de mucha ayuda anotar los eventos importantes (tanto

tener xito planeados como no planeados) directamente en el grfico. Esto ayudaa eliminar la confusin sobre cules cambios/seales sonproblemas reales.

2. Un mximo de 2-3 lneas por grfico para evitar cuadros muy llenosy confusos.

3. Tenga cuidado cuando use datos promediados. Puedenesconder / enmascarar el problema. Antes de decir que elcuadro no muestra ningn problema revise para ver quemuestran los datos de mejor resolucin.



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6.2.4.6. HERRAMIENTA: DIAGRAMA PARETO (Diagrama de Barras)

Ilustracin

CAUSA (evento inicial)

EFECTO(impacto

Fuga Viaje Limpieza Desconocido

Mayor impacto

Qu Un diagrama Pareto es una forma especial de grfico de barras que seusa para clasificar o priorizar los datos.

Cundo Se puede usar para determinar en qu problema(s) se va a trabajarprimero, determinar cul es el ms frecuente y/o cul causa el mayorimpacto.

Por qu Para asegurar que se est trabajando el tem de mayor consecuencia.Basado en hechos y no en corazonada.

Cmo 1. Recopilar datos acerca de la situacin por categora de la causa opor el evento que la inicia. (hacer referencia al Diagrama deRelacin).

2. Clasificar mayor impacto de los datos / # incidentes al menor.Dibujar cuadro de barras que muestre de grande a pequeo, deizquierda a derecha.

3. Desarrollar Enunciado del Problema para la barra ms grande.

Consejos para 1. Clasifique y grafique los datos usando diferentes medidastener xito del impacto, eje y : es decir, duracin, # de veces, costo, impacto a

operaciones, seguridad industrial.2. Analice las diferentes agrupaciones de datos: es decir. Por producto,

por nmero de equipo, por turno use su imaginacin. Esto puedeayudar a sacar diferenciaciones o patrones.



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6.2.4.7. HERRAMIENTA: ENUNCIADO DEL PROBLEMA

Ilustracin =Enunciado del

problema Esperado - Real + Impacto

Ejemplo:Esperado - La bomba xyz debe tener una tasa de flujo de 1000 M3/hr.Real - Desde Julio 7 la bomba xyz tiene una tasa de flujo mxima

de 800 M3/hr.Impacto - Esta tasa de flujo ms baja da como resultado un prdida en

produccin de $5,000/da.

Qu Enunciado del problema en trminos de un objeto, su defecto, y elimpacto del defecto.

Cundo Cada una de las veces.

Por qu Para asegurar un acuerdo comn sobre cul es el problema y cul es eldesempeo esperado.

Cmo Simplemente escriba los tres encabezados: Esperado, Real e Impacto yluego escriba una o dos frases describindolos. Combinadas, las frasesdeben contener lo siguiente:

Un objeto: el proceso, equipo o actividad especfico queno tiene el desempeo esperado.

un defecto: la diferencia entre el desempeo esperado y eldesempeo/rendimiento real.

y qu: el grado mesurable de la diferencia o.... qu meimporta?

Consejos para 1. Mantenga visible el Enunciado del Problema para ayudar atener xito mantener el enfoque.

2. Tal vez se requieran mltiples Enunciados del Problema.3. Tambin son posibles y probables los impactos mltiples.



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6.2.4.8. HERRAMIENTA: EXISTE / NO EXISTE (Diferenciacin)

Ilustracin ES NO ES DISTINTO CAMBIO

(qu) Identidad

(dnde) Ubicacin

(cundo) Tiempo

(cunto) Extencin

Qu El Modelo Es / No Es brinda una descripcin detallada de dnde existe

y dnde no existe el problema. Tambin usa la tcnica de ladiferenciacin (comparicin de situaciones parecidas) para ayudar aidentificar las posibles causas del problema.

Cundo Siempre diligencie el Es. Cuando existe una comparacin diligencietanto la columna de Es como la de No Es

Por qu El definir las dimensiones del problema le permitir comparar y separarCausas Posibles y Causas Raz.

Cmo Responda las siguientes preguntas y llene el cuadro

ES Identidad:Ubicacin:Tiempo:Extensin:

Qu tem especficamente tiene problemas? Qu le pasa?En qu parte del tem ocurri? Dnde estaba ubicado el tem?Cundo ocurri - tiempo, antes /despus, punto en el ciclo?Al ocurrir, qu tanto se afecta? Algn patrn?

NOES

Identidad:Ubicacin:Tiempo:

Extensin:

Hay aspectos similares? Cmo se ven afectados?Qu partes no se afectan? Hay otras con problemas?Cules son otros momentos posibles? Est ocurriendo en esosmomentos tambin?Hay alguna parte que no se vea involucrada en formaconsistente? ... esto es normal?

Consejos para 1. Haga referencia a la Lnea de Tiempo o al Modelo de Cambiotener xito para ms informacin sobre el Tiempo.2. Slo coloque hechos en el cuadro, o de lo contrario realice el anlisis

de Precisin para determinar las necesidades de informacin.3. Use varias Fuentes de datos que le ayuden a precisar todas las 4

dimensiones.



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6.2.4.9. HERRAMIENTA: ANALISIS DE PRECISIN (Pin Point Analys is)(Es/No Es Simplificado)

Ilustracin

NOES...

EnDefinitiva

es...Puedeser...

Qu Un proceso que alienta el pensamiento divergente. Es una forma ms

simple de anlisis Es / No Es.

Cundo El desarrollo de Es / No Es brinda un buen medio de capturar ideasque requieren verificacin antes de colocarlas en Es / No Es.

Por qu A veces, la recopilacin inicial de datos es insuficiente para completarel Es / No Es. El cuadro podra ser del anlisis de Precisinproporciona una lista de qu informacin se requiere para verificacin ylos otros cuadros muestran dnde ya se tiene suficiente evidencia

Cmo 1. Prepare tres cuadros, cada uno con un encabezado:-Definitivamente Es- Podra ser- No es

2. En equipo, liste las posibilidades en el cuadro adecuado. Pregunte yresponda los interrogantes Cundo? y Dnde?

3. Use el cuadro podra ser como la lista de trabajo para larecoleccin de datos. En equipo determine dnde /cmo obtener la

informacin.Consejos para 1. No pregunte an "Por qu?", har corto circuito en el procesotener xito. 2. Anote las fuentes que soportan las referencias de los hechos al lado

de cada tem.



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6.3. ANALISIS DE CAUSA RAIZ


En Esta Seccin La tercera fase del Proceso de Solucin de Problemas es el Anlisisde Causa Raz, ACR. El ACR se enfoca en determinar las causasdel problema tal como se identifican en el Enunciado del Problema ytal como se describen en la Descripcin del Problema. Al igual queen la fase anterior, el xito del ACR se ve impactado por el nivel deadherencia al proceso y la calidad de los datos usados en elproceso. Durante el Anlisis de Causa Raz se debe tener cuidadode no caer en el patrn tradicional de llegar a conclusiones

apresuradamente. Nuevamente, la adherencia (que requiere dedisciplina y prctica) al proceso resaltado en esta seccin eliminarcualquier causa infundada y proporcionar detalles de cmo lascausas raz identificadas explican los efectos.

Pasos del proceso Los pasos del proceso incluidos en la fase de Solucin delProblema del Anlisis de Causa Raz se encuentran anotados eilustrados a continuacin. En el resto de esta seccin se suministranlas descripciones de cada paso y de cada herramienta.

PASO 5: Anlisis de Causa Posible

PASO 6: Validacin de Datos (revisin lgica)

PASO 7: Verificacin de la Causa



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ALGUNOS CONSEJOS UTILES:

Ir hasta la distancia apropiada .o demasiado lejos

Fall bomba

Perno flojo

Error mecnico

cansado

No durmi

Hijo enfermo

Mal alimentado

Restaurante suc io

El cocinero no se lavlas manos

Causa raiz??

Qu tan lejos l legamos?

En general, las modalidades de falla (causas raz ) se deben identificar en suficiente detallepara poder identificar una poltica adecuada para el manejo de fallas. John Moubray,

padre del RCM clsico

En trminos simples, esto significa que debemos profundizar lo suficiente para encontraruna causa raz que se pueda manejar. En el ejemplo anterior, no es posible manejar lalimpieza del restaurante, pero es mucho ms probable establecer sistemas para evitar elerror del mecnico.

Tendemos a concentrarnos en causas tcnicas

Nos gustan las soluciones tcnicas (somos tcnicos), pero existe bastante evidencia de quepor lo menos un 50% de las fallas estn relacionadas con causas humanas... confrecuencia se debe a que la gente hace lo que cree que es correcto (filosofa de

capacitacin u operacin) o porque siguen instrucciones erradas o porque estasinstrucciones no son precisas o no son claras.



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6.3.2. PASO 5: ANALISIS DE CAUSAS POSIBLES

Propsito El propsito de este paso es determinar la mayor cantidad de causas(por qu) posibles del problema. En este paso finalmente estamos listos para

hacernos y empezar a dar respuesta a las preguntas:

Por qu ocurri?" Qu lo ocasion?"

El producto final de este paso es una lista de causas posibles: causasque podran resultar en un efecto igual al problema.

Proceso (cmo?) Los sub-pasos y las herramientas del proceso de Anlisis de CausaPosible son los siguientes. Nota: tal vez sea necesario reciclar los sub-pasos y/o las herramientas varias veces.

SUB-PASO HERRAMIENTA(S)

Determinar las Causas Aproximadas del problema:las causas de hecho ms cercanas/ms elementalesconocidas del problema antes de entrar ensuposiciones.Preguntar: Por qu ocurri?

-Mtodo de la Escalera- Anlisis de rbol de

Fallas-Anlisis de Cambio- rbol lgico de fallas

Determinar / Hacer una lluvia de ideas de las Causas

Posiblesde cada Causa Aproximada.Preguntar: Qu lo ocasion?"

- Diagrama de espina de

pescado-Humano / Sistema- Revisin de la lista

Consejos para 1. Cudese de los problemas que parecen tener una respuesta directa ytener xito simple. Se puede tender a llegar a conclusiones apresuradas y acortar

del proceso. Probablemente existan otras causas que se debantratar.

2. Si encuentra que est colocando en su lista "es una chatarra","pasan cosas malas" o "simplemente est viejo asegrese de repetirel paso uno de nuevo ... solicite el aporte de otra persona.

Recuerde: "las cosas malas no ocurren simplemente, se causan.

6.3.3. PASO 6: VALIDACION DE DATOS (y Revisin Lgica)

Propsito El propsito de la validacin es determinar cul de las causas posibles(por qu?) determinadas en el Paso 5 tienen hechos que las soporten. Este paso se

enfoca en: eliminar los datos que tienen una mala lgica y que no sonverificables. Esto se hace para asegurar que el Proceso de Solucin deProblemas permanezca basado en hechos para que lasrecomendaciones de seguimiento traten la causa.



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Proceso (cmo?) El siguiente cuadro ilustra los sub-pasos del proceso de validacin.

Pregunta SUB-PASO / Proceso Si SI Si NO

1. Revise cada causa posible ypregntese tengo hechos quesoporten sta causa?

Entonces se convierteen una causa Probable

Pase a lapregunta 2.

2. Luego pregntese "tengo hechospara eliminarla?

Entonces retrela de lalista

Pase a lapregunta 3

3. Luego pregntese "se disponede ms datos para confirmar onegar esta causa?

Entonces busquedatos/hechosadicionales.

Mantngalo enla Lista deCausas

Ilustracin

Consejos para 1. Mantenga el rigor del proceso, recuerde que una creencia tradicionaltener xito no es un hecho a menos que se tenga evidencia que la respalde..

2. Aunque no hay herramientas especficas para este paso, lassiguientes herramientas pueden servir de ayuda:

a) Anlisis de Precisin = ayuda a determinar lasnecesidades de datos

b) Recoleccin de datos = proporciona ideas para losrecursos de datos y nos recuerda su calidad.



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6.3.4. PASO 7: VERIFICACION DE CAUSA

Propsito El paso final del RCA es verificar e identificar cules de las Causas(por qu?) Probables y de las restantes Causas Posibles concuerdan con cada

dimensin de la Descripcin del problema, incluyendo:

Identidad Ubicacin Tiempo Duracin

El propsito de la verificacin es mantener un enfoque basado enhechos y asegurar que las causas remanentes estn ligadas alproblema . Las causas que concuerden con la Descripcin delProblema y que verifiquen el problema se convierten en Causas Raz.Las causas que concuerden con las cuatro dimensiones pero que no se

puedan verificar permanecen como Causas Probables.

Proceso (cmo?) A continuacin se muestran los sub-pasos del proceso de Verificacinde Causa.

SUB-PASO proceso / Pregunta Si SI Si NO

1. Tome cada causa validada y comprelacon Es/No Es, pregunte cumple contodas las 4 dimensiones?

Vaya al paso 2. Retrelo de la lista decausas

2. Enseguida pregunte "s con certezaque puede ocasionar un prob lema?

Es unaprobable Causa

Raz

Vaya al paso 3.

3. Luego pregunte "la causa que lo inic ipuede repetir el problema?

Se convierte enuna Causa Raz

Vaya al paso 4

4. Finalmente pregunte " si se reversa lacausa seeliminaran los problemas?"

Se convierte enuna Causa Raz

Sigue siendo unacausa probable

Consejos para 1. Si la causa no se ajusta a todas las 4 dimensiones no es unacausa

tener xito viable para el problema.2. Tenga cuidado de no diluir la lista de Causas Raz con otros

problemas que no se basan en hechos, vase el consejo 13. No acorte el circuito de esta parada con una Opinin Experta4. No siempre es posible una verificacin del 100%. Algunos aspectos

pueden requerir de una parada para inspeccin interna.



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PASO 7: VERIFICACION DE CAUSA (continua)

Ilustracin



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En esta Seccin Las siguientes herramientas se describen en esta seccin.

- Diagrama Causa y Efecto- Paso de Escalera- Anlisis de rbol de FallaS- Anlisis de Cambio- Diagrama Espina de Pescado- rbol lgico de fallas- Hoja de verificacin Humana / Sistemas

Cundo usarlas Estas herramientas se usarn durante todo el Proceso de Solucin deProblemas. Los usos recomendados se enuncian junto con cada pasodel proceso. Sin embargo, no se espera que se use cada herramientatodo el tiempo. selas cuando vea que se ajustan.

NOTA: Entre ms use las diferentes herramientas ms familiares se vuelven. Laseleccin de la mejor herramienta se facilita con la prctica.



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6.3.5.1. HERRAMIENTA: DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO

Ilustracin

EfectoPrimario

Causa

Causa

OcasionadoPor

ACCIN

CONDICIN

Evidencia

Evidencia

Evidencia

Qu El Diagrama de Causa y Efecto desarrollado por Apollo Associates(consultora de ACR) es probablemente la herramienta ACR ms til yms utilizada. Es una tcnica que es fcil de aprender y puede usarsevirtualmente en cualquier situacin.

Cundo Como primer paso del Anlisis de Causa Raz. Luego de terminar conel Planteamiento de un Problema y con la Descripcin del Problema.

Por qu Es sencillo y efectivo

Cmo 1. Comenzar con un Efecto Primario y preguntar: esto fue ocasionadopor?

2. Responder con hechos soportados por la evidencia, no poropiniones y tomar pequeas medidas la causa del Efecto Primariotambin es un efecto de otra causa y as continua la secuencia.

3. Luego preguntar: .. y este efecto fue ocasionado por?

4. Nuevamente, responder con hechos, no opiniones.

Consejos para lograr el xito1. Adherirse a los hechos soportados por la evidencia.2. Ser diligente, continuar con la pregunta ocasionado por?,

ocasionado por?, ocasionado por? .



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Ejemplo de Aplicacin del Diagrama de Causa y Efecto

Este documento se entrega con el entendimiento de que el que lo recibe no lo utilizar o revelar su contenido, excepto en virtud de un acuerdo escrito con el dueo ddocumento pueden reproducirse o distribuirse de ninguna manera o forma (electrnica, mecnica, reprogrfica, grabacin, u otras) sin el consentimiento previo por esc


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6.3.5.2. HERRAMIENTA: METODO DE LA ESCALERA (5 POR QUS?)

Ilustracin Problema

Porque 1

Porque 2

Porque 3

Porque 4

ORU Problema?

PORQU

Porque 1 ?

PORQU

Porque 2 ?

PORQU

Poruqe 3 ?

PORQU

Porque 4 ??????

CAUSA

Causas Cercanas

Qu El Paso de Escalera es una disciplina convergente de preguntas paraayudar a descubrir las Causas Cercanas de un problema (la causafctica ms conocida antes de adivinar).

Cundo Como un primer paso en el Anlisis de Causa Raz. Luego decompletar el Planteamiento del Problema y la Descripcin del Problema

Por qu Preguntando "por qu" 5 veces a menudo usted llegar al nivel deCausa Cercana vs una causa "superficial".

Cmo 1. Comenzar con el Planteamiento del Problema, preguntar: "Por qusucedi esto?

2. Responder con hechos, no opiniones.3. Luego preguntar: .. y por qu sucedi esto?.4. Nuevamente, responder con hechos, no opiniones.5. Continuar con este proceso hasta que la respuesta no sea un hecho.

A este punto usted podr : ir a recopilar ms datos para ver sipuede encontrar datos fcticos para soportar la respuesta (siencuentra los datos de soporte entonces reasuma haciendo la

pregunta "por qu?"), regrese un paso y tome el ltimo hechoconocido, esta es la Causa Cercana

Consejos para lograr el xito1. Adherirse a los hechos.2. Ser diligente, continuar preguntando por qu?, por qu?, por qu?,

por qu



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6.3.5.3. HERRAMIENTA: ANLISIS DE ARBOL DE FALLAS

Ilustracin

Y

O

PROBLEMA

Causa 1

Causa 2 Causa 3

Causa 4No hay hechosde soporte

Qu Una tcnica deductiva que se centra en un sistema de falla o accidente.El rbol de Fallas es un modelo grfico que muestra una combinacinde fallas de los equipos y fallas humanas/sistemas que en conjuntoforman una falla de un sistema.

Cundo Una sola falla o un solo accidente que tiene mltiples causas.

Por qu "Una imagen vale ms que 1000 palabras" con un simple vistazo semuestra la interrelacin y la complejidad de la causa.

Cmo Usar las puertas lgicas de Boolean para describir los posibles eventosy causas.

Y: tanto eventos como condiciones deben satisfacerse.

0 : cualquier condicin puede ocasionar el problema.

1. Construir un diagrama de todas las causas posibles.2. Eliminar las causas para las cuales usted cuenta con datos de

desaprobacin.3. Aspectos restantes que se basan en las Causas Cercanas.

Consejos para el xito1. Consultar a todos los expertos para ayudar a determinar las causas

posibles.2. Tenga en cuenta, las causas pueden ser de dos tipos:

- Fallas temporales: pueden aliviarse a si misma, los hechos sondifciles de encontrar.

- Fallas permanentes: necesitan ser reparadas antes de volver altrabajo, los hechos que tienden a ser obvios.



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6.3.5.4. HERRAMIENTA: ANLISIS DE CAMBIO

Ilustracin

Qucambi

?

Qupasahora?

Qupasantes?

Qu El anlisis de cambio es otro mtodo de diferenciacin utilizado paraayudar a Identificar Causas Proximales y Posibles Causas.

Cundo Cuando los datos estn disponibles (es decir un proceso o un equipo oun proceso similar).

Por qu Es de mucha ayuda ponerlo por escrito para que todo el equipo lo vea.Igualmente, la comparacin ayuda a resaltar las diferencias estasdiferencias pueden estar relacionadas con la causa.

Cmo 1. Analizar / Hacer una lista de los hechos importantes acerca de lasituacin actual.2. Analizar / Hacer una lista de los hechos importantes acerca de

tiempos anteriores cuando el problema no ocurra.3. Comparar Las listas 1 y 2: a) hacer una lista de todas las diferencias

conocidas (basadas en hechos) = Causas Cercanas y b) hacer unalista de todas las diferencias posibles = Causas Posibles.

4. Analizar cada causa para ver si puede ocasionar el problema. Si s,mantngala como causa probable. Si no, tchenla de la lista.

Consejos para 1. El uso de esta tcnica para hacer preguntas en las entrevistaslograr el xito puede ser de ayuda.2. Recuerde, no todas las diferencias o cambios son causas.



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6.3.5.5. HERRAMIENTA: DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO (Causa y Efecto)

Ilustracin

Causascercanas

ProcedimientoEquipoy materiales

ProcesoHumanaSistemas

CAUSAS EFECTO

Qu Un diagrama de Espina de Pescado es un proceso estructurado paravisualizar e identificar todas las causas posibles de un problema.

Cundo Despus de determinar las Causas Cercanas (basadas en hechos).Por qu El completar el diagrama de Espina de Pescado estimula un

pensamiento divergente. Esto ayuda a mantener un enfoque abierto y ano perder ninguna causa posible.

Cmo 1. Dibuje un diagrama de Espina de Pescado tal como se ilustranteriormente, colocando la Causa Cercana a la cabeza deldiagrama de Espina de Pescado.

2. Llene el diagrama de Espina de Pescado contestando la pregunta"qu podra causar el problema?

3. Mires las causas en cada una de las reas anotadas: Proceso,

Humana / Sistemas Interfaz, Equipo y Materiales, y Procedimientos.

Consejos para 1. Sea exhaustivo, no se conforme con una respuesta fcil u obvialograr el xito (generalmente esto resulta muy fcil y pueden perderse asuntos

importantes que deben tratarse.).2. Tal vez desee usar esta herramienta conjuntamente con la lista de

revisin de Interfaz Humana/Sistemas.



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6.3.5.6. HERRAMIENTA: ARBOL LOGICO DE FALLAS

Ilustracin

Que La herramienta de rbol Lgico de falla permite representar grficamente lasrelaciones de causa y efecto que nos conduce a descubrir los eventos defalla y cul fue la causa raz del problema.

Cuando Como la primera etapa del Anlisis de Causa Raz. Luego de terminar con elPlanteamiento de un Problema y con la Descripcin del Problema.

Porque Nos permite comprender un patrn en un mar de caos. Es un procesoordenado donde las hiptesis son verificadas con base en hechos, lo cualfacilita la identificacin de las causas raz Fsicas, Humanas y Latentes.

Como 1.Describir el evento de Falla, encabezando el diagrama especifique la fallafuncional del equipo o sistema, es decir, la forma como se observ ladetencin o parada del equipo o sistema.

2. Describir los Modos de Falla, que orinaron el evento de falla. Estosmodos de falla son las evidencias fsicas de la prdida de la funcionalidad



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de un equipo o sistema; se sugiere no descartar los modos de falla queparezcan extraos, siempre y cuando tengan criterios bien fundamentados.

3. Identifique todas las hiptesis que dieron origen al modo de falla. (elcomo). Haga uso de la Herramienta de Lluvia de Ideas, consulta conexpertos, fallas similares ocurridas en el pasado, etc.

4. Determine y verifique las causas fsicas / inmediatas (causas directas).Para determinar las causas de la falla, es de utilidad preguntarse: CuandoOcurre?, A que Hora Ocurre?, Qu Efectos Tiene?, Por Que Ocurre?, QueCondiciones Especiales se Presentaron o Existan y Qu Modificaciones sehan Realizado? y Cmo Ocurre?.

5. Determine y verifique las causas raz humanas. Utilice como gua la

Herramienta de Lista Verificacin de la Interrelacin Humana / Sistemaspara identificar los Factores Personales relacionados con las causasfsicas.

6. Determine y verifique las causas raz latentes Utilice como gua laHerramienta de Lista Verificacin de la Interrelacin Humana / Sistemaspara identificar los Factores de Trabajo relacionados con las causashumanas.

Consejospara tener

xito

1. Los bloques de Causas de Falla se utilizan para determinar cmo y por quel anterior bloque de Modos de Falla pudo haberse presentado, se deben

considerar todas las posibilidades e incluirlas en su totalidad2. Las Hiptesis de cada Nivel del rbol Lgico requieren ser verificadas

(aceptadas rechazadas). Sea exhaustivo, no se conforme con unarespuesta fcil u obvia

3. Aquellas hiptesis que no pueden ser verificadas deben ser tenidas encuenta con el fin de identificar que acciones correctivas se debenimplementar para minimizar eliminar su efecto.

4. Los hechos deben soportarse con observacin directa, documentacin yalgunos conceptos tcnicamente soportados. No pueden ser rumores nisuposiciones

5. Detenerse el proceso hasta identificar nicamente las causas humanashara que el proceso de Anlisis de Causa Raz se pareciera a unacacera de brujas



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6.3.5.7. HERRAMIENTAS: LISTA DE VERIFICACION DE LA INTERRELACIONHUMANA / SISTEMAS

Listas de VerificacinFACTORES PERSONALES

Capacidad Fsica/Fisiolgica- Otras incapacidades fsicas temporales.- Incapacidades temporales- Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados- Capacidad de movimiento corporal limitada- Capacidad limitada para mantenerse en determinadas

posiciones corporales- Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias.- Sensibilidad a determinados extremos sensoriales

(temperatura, sonido, etc.)- Visin defectuosa- Audicin defectuosa- Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato,

equilibrio)- Incapacidad respiratoria

Capacidad Mental/Sicolgica- Temores y fobias- Problemas emocionales- Enfermedad mental- Nivel de inteligencia- Incapacidad de comprensin- Falta de juicio- Escasa coordinacin- Bajo tiempo de reaccin- Aptitud mecnica deficiente- Baja aptitud de aprendizaje- Problemas de memoria

Tensin Fsica o Fisio lgica- Lesin o enfermedad- Fatiga debido a la carga o duracin de la tarea- Fatiga debido a la falta de descanso- Fatiga debido a sobrecarga sensorial- Exposicin a riesgos contra la salud- Exposicin a temperaturas extremas- Insuficiencia de oxgeno- Variaciones en la presin atmosfrica- Insuficiencia de azcar en la sangre- Ingestin de drogas

-

Falta de Conocimiento- Falta de Experiencia- Orientacin deficiente- Entrenamiento inicial inadecuado- Reentrenamiento insuficiente- Ordenes mal interpretadas

Falta de Habilidad-

Instruccin inicial insuficiente- Prctica insuficiente- Operacin espordica- Falta de preparacin

Tensin Mental o Sicolgica- Sobrecarga emocional- Fatiga debida a la carga o las limitaciones de

tiempo de la tarea mental- Obligaciones que exigen un juicio o toma de

decisiones externas- Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin

trascendencia.- Exigencia de una concentracin/percepcin

profunda- Actividades "insignificantes" o "degradantes"- Ordenes confusas- Solicitudes conflictivas- Preocupacin debido a problemas- Frustraciones- Enfermedad mental

Motivacin inadecuada- El desempeo subestndar es ms gratificante- El desempeo estndar causa desagrado- Falta de incentivos- Demasiadas frustraciones- Falta de desafos-

No existe intencin de ahorro de tiempo yesfuerzo- No existe inters para evitar la incomodidad- Sin inters por sobresalir- Presin indebida de los compaeros- Ejemplo deficiente por parte de la supervisin- Retroalimentacin deficiente en relacin con el

desempeo- Falta de refuerzo positivo para el comportamiento

correcto- Falta de incentivos de produccin



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HERRAMIENTAS: LISTA DE VERIFICACION DE LA INTERRELACION HUMANA /SISTEMAS (cont inua)

FACTORES DE TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL)

Liderazgo y supervisininadecuados

- Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas- Asignacin de responsabilidades poco claras o

conflictivas- Delegacin insuficiente o inadecuada- Definir polticas, procedimientos, prcticas o

lneas de accin inadecuadas- Formulacin de objetivos, metas o estndares

que ocasionan conflictos- Programacin o planificacin del trabajo

insuficiente- Instruccin, orientacin y/o entrenamiento

insuficientes- Entrega insuficiente de documentos de consulta,

de instrucciones y de publicaciones guas- Anlisis y panoramas de riesgos mal elaborados- Falta de conocimiento en el trabajo de

supervisin/administracin- Ubicacin inadecuada del trabajador de acuerdo

a sus cualidades y a las exigencias quedemanda la tarea

- Medicin y evaluacin deficientes del

desempeo- Retroalimentacin deficiente o incorrecta enrelacin con el desempeo

Ingeniera Inadecuada- Evaluacin insuficiente de las exposiciones a

prdidas- Preocupacin deficiente en cuanto a los factores

humanos/ergonmicos- Estndares, especificaciones y/o criterios de

diseo inadecuados- Control e inspecciones inadecuados de las

construcciones- Evaluacin deficiente de la condicin

conveniente para operar- Evaluacin deficiente para el comienzo de unaoperacin

Evaluacin insuficiente respecto a loscambios que se produzcan

Mantenimiento Inadecuado- Aspectos preventivos inadecuados para:

... evaluacin de necesidades

... lubricacin y servicio

... ajuste/ensamblaje limpieza o pulimento

- Aspectos correctivos inapropiados para: comunicacin de necesidades programacin del trabajo... revisin de las piezas... reemplazo de partes defectuosas

Herramientas y Equipos Inadecuados- Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos- Preocupacin deficiente en cuanto a los factores

humanos/ergonmicos- Estndares o especificaciones inadecuadas- Disponibilidad inadecuada- Ajustes / reparacin / mantenimiento deficientes- Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de

materiales- Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezas

defectuosas

Estndares de Trabajo- Desarrollo inadecuado de normas para:... inventario y evaluacin de las exposiciones ynecesidades... coordinacin con quienes disean el proceso... compromiso del trabajador... estndares/procedimientos/reglas inconsistentes

- Comunicacin inadecuada de las normas:... publicacin... distribucin... adaptacin al Espaol... entrenamiento... Reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores yayudas para el trabajo

-

Administracin inadecuada de las normas... seguimiento del flujo de trabajo... actualizacin... control de uso de normas, procedimientos yreglamentos



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HERRAMIENTAS: LISTA DE VERIFICACION DE LA INTERRELACION HUMANA /SISTEMAS (cont inua)

FACTORES DE TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL) CONT

Adquisic iones Inadecuadas- Especificaciones deficientes en cuanto a los

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