07.09.2015

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Médecine du voyage:

le point sur la situation en 2015

3 septembre 2015

Dr med. Urs Führer

Centre hospitalier Bienne

Aperçu – Thèmes choisis

• Fièvre jaune: 1 x dans sa vie – ça suffit ?

• Se protéger contre les moustiques est de plus en plus important: chikungunya, dengue

• Vaccin contre la poliomyélite

• Quels sont les vrais dangers en voyage?

• Paludisme: du nouveau?

• Rage: last minute

• Vaccins conjugués

• Les voyageurs d’un autre genre: les réfugiés

• Outils: ressources Internet

• Encore des questions?

Vos questions

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Aedes aegypti par James Gathany CDC

Fièvre jaune: chiffres

• 200 000 cas dans le monde entier, 90 % en Afrique de l’Ouest

• Case fatality rate 20 à 50 %

• Estimation du risque de contraction de la fièvre jaune pour un séjour de 2 semaines (sans avoir été vacciné)

– Afrique de l’Ouest: 1: 2000

– Amérique du Sud: 1: 20000

Fièvre jaune: pourquoi une réglementation

internationale?

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Fièvre jaune: pourquoi une réglementation

internationale?

• Un homme de 50 ans se rend au Pantanal (Brésil). Il

s’est fait vacciner contre la fièvre jaune 20 ans plus tôt.

Que lui recommandez-vous?

1. Un rappel contre la fièvre jaune

2. Un vaccin contre la fièvre jaune n’est pas nécessaire

3. J’ai besoin de plus d’informations sur cette personne

07.09.2015

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http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/list/maps

Fièvre jaune: contexte

1. Risque médical (OFSP : +) – Exemple: Pantanal

2. Vaccination obligatoire pour entrer dans le pays (OFSP: obl) – Exemple: Congo

3. Vaccination obligatoire pour entrer dans le pays pour les personnes en provenance d’une zone endémique de la fièvre jaune (OFSP: T) – Exemple: Tanzanie Kenya

– Exemple: Tanzanie Thaïlande

Maladies transmissibles

Santé-voyages:

Vaccinations et mesures antipaludiques.

Recommandations état mai 2015

1. Risque médical (OFSP: +)

2. Vaccination obligatoire pour entrer dans le pays

(OFSP: obl)

3. Vaccination obligatoire pour entrer dans le pays pour

les personnes en provenance d’une zone endémique

de la fièvre jaune (OFSP: T)

-----------------------------------------------------------------------------

Pays Paludisme YF

Brésil T 1–12 : Risque faible a) + b)

0 : côtes E et cascades d’Iguazu

P. vivax 84 %, P. falciparum 15 %

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Fièvre jaune: 1 x suffit

Conséquences

• OMS, avril 2013: une dose unique de vaccin contre la

fièvre jaune confère une protection à vie

• OMS, mai 2014: l’obligation de faire un rappel tous les

10 ans devrait être retirée des International Health

Regulations d’ici juin 2016

Fièvre jaune: 1 x suffit?

Contexte

Expérience basée sur >540 millions de doses administrées

depuis l’introduction du vaccin

• Echecs vaccinaux extrêmement rares:

– 16/18 <10 ans après l’administration de la dernière dose

– 1 cas après 20 ans

– 1 cas après 27 ans

• Effets secondaires graves suite à l’administration de la

2e dose pas entièrement exclus

Fièvre jaune: 1 x suffit

En principe…

… car, en réalité, ce n’est pas aussi simple

1. Exceptions d’ordre médical

– Personnes VIH positives

– En cas de long séjour dans des zones endémiques à risque

élevé (Afrique de l’Ouest)

– Femmes vaccinées pendant leur grossesse

– En cas de transplantation de cellules souches hématopoïétiques

2. Problèmes réglementaires

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Problèmes réglementaires

… encore quelques subtilités…

Problèmes réglementaires

© 4coffee2togo.com

Fièvre jaune: 1 x suffit

mais…

• Chaque pays prend les dispositions réglementaires qu’il veut

• Les recommandations de l’OMS ne sont pas encore appliquées

• Les contrôles à la frontières sont très différents Le plus souvent: cash

Rarement: vaccin sur place

• Divergences entre réglementation du pays et pratiques douanières

• Tour-opérateurs: vaccination souvent recommandée (voire exigée!) en cas d’incertitude

© 4coffee2togo.com

Que faire pendant la

période de transition?

Chacun fait ce qu’il veut

Berne / Zurich / Bâle / Bienne: août 2015

• Vaccin tous les 10 ans, max 2 x dans sa vie, en cas de

– zone endémique de la fièvre jaune

– vaccination obligatoire

– règlement de transit

Exceptions: zone à risque faible dispositions T1, T2

(«Exemption letter»)

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• Un homme de 50 ans se rend au Pantanal (Brésil). Il

s’est fait vacciner contre la fièvre jaune 20 ans plus tôt.

Que lui recommandez-vous?

1. Un rappel contre la fièvre jaune

2. Un vaccin contre la fièvre jaune n’est pas nécessaire

3. J’ai besoin de plus d’informations sur cette personne

Etude de cas: Arusha -

Zanzibar

Tanzanie

- Risque médical: guère de risque / très faible

- Vaccination obligatoire: non

- Règlement de transit: oui (pour les personnes en provenance d’une zone endémique de la fièvre jaune)

- Conclusion: pas de vaccination. Et pourtant:

Le vaccin contre la fièvre jaune est parfois exigé pour pouvoir débarquer à Arusha ou à Zanzibar…

Etude de cas: safari au Kenya

Mombasa, Amboseli, Tsavo

Kenya

- Risque médical: non / guère de risque

- Vaccination obligatoire: non

- Règlement de transit: oui

Vaccination contre la fièvre jaune pas nécessaire

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Fièvre jaune: autres vaccins vivants en

même temps ou avec 1 mois d’écart

Résumé

• D’un point de vue médical, une dose suffit à la plupart

des gens pour être protégé à vie (OMS – décision 2013)

• Actuellement (août 2015), les réglementations des pays

concernés n’ont le plus souvent pas encore été

adaptées ou ne sont pas appliquées

• Donc, pour l’instant, tout (ou presque) reste inchangé

(surtout les dispositions réglementaires)

• Cela changera-t-il en 2016? Affaire à suivre…

Etude de cas: «Qui marche courbé en

avant»

• Femme de 32 ans en bonne santé

• Deux semaines au sud de l’Inde, last minute

• A son retour: fièvre, malaise, adénopathie, éruption

cutanée, myalgies, douleurs articulaires

Chikungunya: «Qui marche courbé en avant»

• Six mois plus tard: douleurs articulaires persistantes,

résistant aux traitements et invalidantes

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Chikungunya

2007

2015

Etude de cas:

• Homme de 60 ans en bonne santé

• Voyage de 6 mois: Papouasie-Nouvelle-Guinée

Timor-Leste Jakarta Suisse

• Arrivée en Suisse: fièvre, asthénie marquée,

éruption cutanée discrète

• Résultats des analyses médicales:

Hématologie 14.08.

Hémoglobine 152 g/l

Leucocytes 2,9 G/l

Lymphocytes 0,3 G/l

Polynucléaires éosinophiles 0,0 G/l

Thrombocytes 181 G/l

Pas de déviation à gauche

Pas de plasmodium

Chimie clinique 14.08.

ASAT 252 U/l

ALAT 369 U/l

CRP 83 mg/l

Créatinine 117 umol/l

Urine 150 Ec/ul

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Hématologie 14.08. 17.08.

Hémoglobine 152 g/l

Leucocytes 2,9 G/l 3,6 G/l

Lymphocytes 0,3 G/l 1,1 G/l

Polynucléaires éosinophiles 0,0 G/l 0,04 G/l

Thrombocytes 181 G/l

Pas de déviation à gauche

Pas de plasmodium

Chimie clinique 14.08. 17.08.

ASAT 252 U/l 274

ALAT 369 U/l 305

CRP 83 mg/l 22

Créatinine 117 umol/l

Urine 150 Ec/ul 25

Hématologie 14.08. 17.08.

Hémoglobine 152 g/l 178 g/l

Leucocytes 2,9 G/l 3,6 G/l

Lymphocytes 0,3 G/l 1,1 G/l

Polynucléaires éosinophiles 0,0 G/l 0,04 G/l

Thrombocytes 181 G/l 34 G/l

Pas de déviation à gauche

Pas de plasmodium

Chimie clinique 14.08. 17.08.

ASAT 252 U/l 274

ALAT 369 U/l 305

CRP 83 mg/l 22

Créatinine 117 umol/l 133

Urine 150 Ec/ul 25

Quels tests faites-vous?

1. Exclure l’hypothèse du paludisme

2. Dengue: test antigénique NS1, détection d’IgM et d’IgG

par sérologie

3. Chikungunya

4. Hémocultures

Thérapie?

Quel médicament ne donnez-vous pas?

• Aspirine et produits similaires (risque d’hémorragie)

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• Paludisme: test rapide et test de la «goutte épaisse»:

négatifs

• Dengue – sérologie: NS1 positif, anticorps négatif

• Anticorps chikungunya: négatif

• Hémocultures négatives

Dengue

• 50-100 millions de cas par année dans le monde1

1OMS 2015

Tableau 1

Cas de dengue et nombre de cas déclarés, 1988-2014

No

mb

re d

e c

as (

N)

No

mb

re d

e c

as d

écla

rés (

N /

100 0

00)

Nombre de cas (N)

Nombre de cas déclarés

(N / 100 000)

Dengue sévère (dengue hémorragique)

Risque de DHF

1ère infection

0,1 % 5,0 %

95 % sans DHF !

• La première infection peut aussi être à l’origine d’une DHF

• Le risque est plus grand lors d’infections secondaires, surtout - lorsque DEN-1 succède à DEN-2

- dans le cas des sérotypes DEN-2 et DEN-3

- quand il y a un intervalle de >20 ans entre les infections !

- chez les enfants

- lorsque le patient atteint de la dengue est «blanc» ou en présence de types HLA I

- en cas de maladies préexistantes comme le diabète ou l’asthme

2e infection

Kouri 1987 Guzman 2005 & 2008 Halstead 2008

© Christoph Hatz TPH

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Dengue: vaccin?

• Plus ou moins bien pour les personnes déjà

séropositives1:

– Enfants entre 9 et 16 ans en Amérique du Sud, vaccin

tétravalent

• Séjour à l’hôpital -80,3 %

• Formes symptomatiques de la dengue -60,8 %

• Dengue sévère -95,5 %

• Sans effet sur les séronégatifs des zones d’endémie

Il n’est pas clair quels effets le vaccin aurait sur des

voyageurs préalablement vaccinés

1Villar L, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med. 2015;372:113-23.

Vaccin contre la dengue pour les voyageurs =

pas envisagé pour l’instant

Chikungunya et dengue: le jour

Paludisme: le soir et la nuit

Se protéger contre les moustiques:

oui, mais comment?

• Vêtements: perméthrine

• Peau: DEET >20 %, (icaridine)

Am J Trop Med Hyg 1984;33:725-730

Protection Nombre de piqûres

de moustiques

Aucune protection anti-

moustiques

2287

Peau 99

Vêtements imprégnés 54

Les deux: peau et vêtements 1,5

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Poliomyélite: dispositions spéciales en

matière de vaccination

Pays infectés par la polio et exportateurs du virus:

• Pakistan, Afghanistan

Pays infectés par la polio, mais non-exportateurs du virus:

• Nigéria, Somalie

Pays qui ne sont plus infectés mais demeurent vulnérables:

Syrie, Ethiopie, Israël, Irak, Cameroun, Guinée équatoriale

• Pour tout séjour de >5 semaines, il est nécessaire de s’être fait vacciner récemment contre la polio (<12 mois) et que ce vaccin soit dûment mentionné dans le certificat international de vaccination

OMS 11.8.2015

Quels sont les vrais dangers en voyage?

• Patient de 50 ans

• Transplantation rénale en 1996

• Hypertension artérielle, obésité, drépanocytose

• Médicaments (entre autres): mycophénolate 3 x 360 mg, tacrolimus 2,5 mg/d, prednisone 5 mg/d

• 20.7. – 17.8.15 Congo / Kinshasa

• Conseils donnés au voyageur: prophylaxie contre le paludisme (méfloquine), protection contre les moustiques, vaccinations à jour dans la mesure du possible, diarrhée / déshy-dratation, rage, accidents de la route, STDs, bilharziose, assurances, pharmacie de voyage / médicaments qu’il prend

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Au cœur de l’Afrique

Pendant le séjour: de plus en

plus faible, bouche sèche, doit

beaucoup uriner

Glucose 54,7 mmol/l

Transfer aux soins intensifs

Estimation de l’OMS; Steffen, 2014

Maladies contractées en voyage Problèmes sanitaires par mois lors de séjours

dans des pays en voie de développement

Diarrhée du voyageur

Infections des voies respiratoires

Paludisme

Hépatite A

Hépatite B

Choléra

Thyphus

Infection par le VIH

Morsure d’un animal

potentiellement porteur

de la rage

Légionellose

Méningocoques

Ont été rapatriés

Se sont fait hospitaliser sur place

Sont tombés malades une fois de retour chez eux

Sont décédés

Sont restés au lit

Ont consulté un médecin Se sentaient malades

Ont eu un problème de santé, quel qu’il soit

Maladies contractées par des voyageurs

britanniques en Inde et nombre de décès (2009)

Maladie Nombre de person-

nes ayant contracté

la maladie

%

Nombre total de touristes britanniques 748 000

Diarrhée (estimation) 80 000 10,7 %

Typhus 50

Paludisme 99 (1 décès)

Hépatite A 10

Touristes déjà atteints d’une maladie

cardiovasculaire

85 000 11,4 %

Accident cardiovasculaire (1 mois) 432 0,06 %

Décès d’origine cardiovasculaire 36 1 : 20 778

Source: Ch. Hatz, STI (Belderok 2010 BMC infection., Coronary Heart Disease Statistics, 2010. British Heart Foundation)

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Accidents

• Accident non mortel: 1 / 74 voyageurs

• Accident mortel: 1 / 50 000 voyageurs1

1 Walz A, Hatz C Accidents in travellers – the hidden epidemic Ther Umsch 2013 Jun

Paludisme: importance dans le monde

216 millions de cas, 655 000 morts1

• Recul significatif (surtout en Afrique) au cours de ces

dernières années (urbanisation, moustiquaires,

meilleures thérapies?)

1 WHO. World Malaria Report 2011. Geneva, World Health Organization, 2011.

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Le tableau clinique du paludisme n’est pas

spécifique

Personne malade au retour d’un voyage

tropical = exclure l’hypothèse du paludisme

Zones endémiques du paludisme Risque élevé

Majeure partie du pays

Risque modéré

Pas de paludisme

Tanzanie

Risque élevé

Irian Jaya et toutes les îles

à l’est de Lombok/Gili

Islands, c’est-à-dire

Sumba, Sumbawa, Flores,

Timor, les Moluques, etc.

Risque Risque faible

Autres territoires

Pas de paludisme

Grandes villes, principaux lieux

touristiques

Indonésie Zones endémiques du paludisme

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Thérapie en cas de paludisme grave:

changement de paradigmes

Artemisia annua = armoise annuelle

Pour traiter un paludisme grave, préférez

l’artésunate, le taux de mortalité étant plus bas

qu’avec la quinine

Malarone: générique

• Atovaquon Plus Spirig: 39.95.-

• Malarone: 42.70.- (2000: 73.-, 2013: env. 55.-)

A noter – traitement d’urgence: le Malarone se conserve 5 ans, le générique 2 ans

Réfugiés d’Erythrée: pathologies?

• Problèmes de la peau: gale, SARM

• Paludisme vivax

• Tuberculose, (VIH)

• Schistosomes

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Rage

• 3 mois à vélo en Inde, régions reculées

• Le couple vient consulter 2 semaines avant son départ…

• Conseils sur le comportement à adopter

• Schéma jours 0, 3, 7

Jelinek, Tomas, et al „Short-Term Immunogenicity and Safety of an Accelerated Pre-Exposure

Prophylaxis Regimen With Japanese Encephalitis Vaccine in Combination With a Rabies Vaccine:

A Phase III, Multicenter, Observer-Blind Study.“ Journal of Travel Medicine 22, Nr. 4 (Juli 2015):

225–31. doi:10.1111/jtm.12210.

Méningite

• Plan de vaccination suisse 2015: plus que des vaccins

conjugués

– Enfants: vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C

– Dès 2 ans: Menveo (conjugué ACWY)

Et contre le groupe B?

- UE / FDA: autorisé

- Suisse: en cours d’examen

Ressources Internet

Recommandations suisses

www.safetravel.ch

www.tropimed.ch (payant)

PDF «Santé-voyages: Vaccinations et mesures antipaludiques» figurant sur le site de l’OFSP, rubrique Santé-voyages

http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00685/03062/index.html?lang=fr

Cartes CDC pour la fièvre jaune

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/list/maps

Déterminer l’altitude grâce à Google Maps http://www.mapcoordinates.net/

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Vaccin contre la fièvre jaune

D’un point de vue médical, (dans la majorité des cas) 1x suffit pour être protégé à vie

Mais: cela ne suffit pas (pour l’instant) pour le douanier !

Chikungunya & dengue

Une bonne protection contre les moustiques est de plus en plus importante – 24 h/24

Vaccin contre la poliomyélite

Séjour >4 semaines au Cameroun, Nigéria: Pakistan,

Afghanistan, Somalie

Vaccination contre la polio datant de max. 1 année

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Conseils aux voyageurs

Penser aux accidents et aux antécédents personnels du patient

Paludisme

Zanzibar, Lombok: thérapie d’urgence suffit

Malarone / générique: moins chers qu’avant

Rage

Schéma court jours 0, 3, 7

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Réfugiés d’Erythrée

Gale, SARM, paludisme vivax, schistosomes

Méningite

Plus que des vaccins conjugués (Menveo, Menjugat, Neisvac)