OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

I/ IntroductionOcclusion intestinale aiguë  = arrêt brusque et complet du transit

intestinal normal  (transit intestinal normal = péristaltisme et lumièreintestinale libre).

gravité variable (dépend du site de l'obstacle, de la cause).Arrêt du péristaltisme = occlusion fonctionnelle (5 à 10%).Obstruction de la lumière intestinale = occlusion mécanique (90 à 95%).

II/ PhysiopathologieMécanismes de l'arrêt du transit :

obstacle mécanique– dans la lumière : iléus biliaire, bezoard, parasites, fécalome– dans   la   paroi   intestinale  :   cancer,   sténose   (Crohn,  sigmoïdite,

endométriose, ...), hématome pariétal ,invagination intestinale– extra­ intestinal : brides ou adhérences péritonéales, hernie, ...

Le volvulus = torsion d'une anse sur son pédicule ; ischémie surajoutée

paralysies du péristaltisme– par réflexe (péritonite aiguë, fracture du rachis, ...)– par ischémie artérielle ou veineuse

par   cause   métabolique   (hypokaliémie,   acidose),   médicamenteuse,maladie générale, ...

forme   à   part  =   la   pseudo­   obstruction   colique   idiopathique   (ousyndrome d'Ogilvie)

III/ Conséquences~ obstruction simple : au début lutte puis distension (type occlusion

sur bride)

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~ dans  la  strangulation  (occlusion à  anse  fermée)   :  à   l'obstructions'ajoute   l'ischémie,   la   prolifération   bactérienne   avec   endotoxémie,translocation bactérienne, choc septique et risque de rupture. 

~ dans la paralysie : les signes au début correspondent à l'étiologie

IV/ Diagnostic positif~ ... il est habituellement facile, devant 1 triade fonctionnelle :

douleur = aiguë ou sourde / continue ou paroxystique et angoissante(par à coup) / rapidement diffusevomissements  =   alimentaires   puis   bileux  puis  fécaloïdes  ;   parfoistardifs ou absentsarrêt des matières et des gaz = valeur surtout de l'arrêt des gaz

~ ... grâce à 1enquête clinique :  interrogatoire  (horaire,  antécédents  médico­   chirurgicaux,   crisesanalogues)

  examen abdominal  (aspect  du ventre,   cicatrices,  orifices  herniaires,ondes péristaltiques, palpation, auscultation, toucher rectal)

 examen général  : apprécie le retentissement (température normale ouinférieure à 38°C, pas de signe de choc au début, déshydratation extra­cellulaire précoce = soif, oligurie, ...)

~ ... grâce à l'examen radiologique :– ASP ; lavement opaque– TDM (de plus en plus utilisé) 

~ ... bilan biologique sanguin 

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Résistance élastique, souvent clapotage ; parfois tumeur

Bruits exagérés de lutte au début (obstruction)

 Rectum vide

Niveaux liquides, indication de niveau de l'obstacle en ASP et orientation sur l'intestin en cause

V/ Diagnostic différentielaffections   médicales   à   formes   pseudo­   occlusives   ou   pseudo­

abdominales :– colique néphrétique (exam des urines et écho)– colique vésiculaire (écho)– infarctus du myocarde (ECG)– pathologie pleuro­ pulmonaire– tabes et saturnisme dans un contexte évocateur

VI/ Diagnostic de nature et du siège de l'occlusioncherchant le siège et le mécanisme, on oppose en principe :

~ l'obstruction avec sa douleur intense et ses ondes péristaltiqueset~  la  strangulation  avec  son  météorisme  localisé,   son  immobilité   et   sessignes de souffrance

Diagnostic étiologique :

Un volvulus au niveau du grêle est évoqué sion retrouve

1 balafré  de l'abdomen, 1 douleur brutale péri­ombilicale   intense,   la   précocité   desvomissements   et   des   signes   généraux,   lemétéorisme   immobile   /   défense   localisée   etmatité   des   flancs,   l'anse   distendue   avc   ses   2niveaux à l'ASP et 1 épanchement en écho

l'occlusion du grêle par obstruction, enrevanche

  par   tumeur   ou  rétrécissement,  progressive,parfois incomplète

Les volvulus du colon Le volvulus du colon pelvien est le + fréquent1,le volvulus du caecum 2

Les cancers du colon, surtt le colon gauche Tumeur perçue parfois au TR, rarement palpablesauf tumeur colon droit

1 Avc : météorisme immobile tympanique, arrêt en bec d'oiseau2 Météorisme oblique

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L'argument de fréquence des étiologies sera souvent le guide

Iléus biliaire Femme âgée, parfois lithiasique connue, occlus°par à coups ; ASP : calcul centro­ abdominal etaérobilie3

Pseudo­ obstruction du côlon chez la P.A alitéet/ou sous neuroleptiques

Fécalomes, syndrome d'Ogilvie

l'occlusion fébrile fait rechercher La   péritonite   localisée   avc  avt  tt  l'abcèsappendiculaire,   la   sigmoïdite  diverticulaire,l'iléite segmentaire de Crohn

Les occlus° post­ opératoires précoces Diagnostic et ttt difficiles

Les occlus° symptômes réalisant dessyndromes occlusifs paralytiques, évoquent

Ts  les processus infectieux intrapéritonéaux ; lapancréatite aiguë

VII/ Traitement1. Occlusion mécanique du grêle

en urgence si strangulation ; occlusions mécaniques simples du grêle : tttchirurgical   précédé   d'une   aspiration   gastrique,   la  laparotomie  médianepermet de rechercher l'obstacle, de le réséquer si nécessaire

URGENCE si fièvre, défense, souffrance digestive au TDM.

2. Volvulus du sigmoïde vu précocementtentative  de  détorsion  par   sonde  rectale  sous endoscopie  si  absence  desouffrance  digestive  au   TDM.   Si   échec   ou   récidive   =   interventionchirurgicale (sigmoïdectomie).

3. Volvulus du caecumhémicolectomie droite

4. Occlusion basse du côlon par cancerEn  absence   de   signe   de   gravité,   la   surveillance   est   possible.  Elle   peutpermettre la rétrocession et la chirurgie ultérieure à froid.

Sinon  :   soit  colostomie  élective   d'amont   et   résection   secondaire,   soitcolectomie et intervention de Hartmann, soit enfin colectomie totale ou sub­totale avec rétablissement de continuité  iléo­colique (en cas de  colectasiepré­perforative). 

3 Présence d'air dans la voie biliaire

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La mise en place radiologique d’une prothèse expansive provisoire permet lalevée de l’obstacle, la préparation intestinale et la chirurgie en un temps(procédé en évaluation).

5. Occlusion compliquée d'abcès ou de péritoniteLe ttt de l'infection est primordial et une anastomose digestive d'emblée estdangereuse (les stomies transitoires sont préférées).

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