MEDICAL RECORD AUDIT เกณฑตรวจสอบเวชระเบยนป 2562

พ.ญ. นภาพร อรณวรากรณ

พ.ญ. นภาพร อรณวรากรณ

3

1 0M

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1. Patient profile2. History 3. PE4. Invest./Rx.5. FU6. Op. note7. Informed Consent

แนวทางการบนทก ตรวจประเมนคณภาพ

การบนทกเวชระเบยนผปวยใน

พ.ญ. นภาพร อรณวรากรณ

Sum score รวมคะแนนทไดจากการตรวจสอบ (Miss = 0 ,No = 0 )

Full score รวมคะแนนเตมจาก contents ทนามาประเมน (ไมรวม NA)

Contents แตละชนจะมคะแนนเตม เทากบ 9 คะแนนContents ทเปนสาระสาคญ 7 ชน ตองประเมนทกเวชระเบยน 16

การบนทกคะแนน แบบตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยใน

1. เกณฑการใหคะแนน ขอละ 1 คะแนน กรณ การบนทกนนผานเกณฑ ให 1 กรณไมผานเกณฑให 0

2. Missing หมายถง เวชระเบยนฉบบนนจาเปนตองมบนทกเกยวกบหวขอเรองนนๆ แตปรากฏวา ไมมเอกสารทเกยวของใหประเมน ใหกากบาทชอง missing3. NA หมายถง เวชระเบยนฉบบนนไมจาเปนตองมบนทกเกยวกบหวขอเรองนนๆ (Consultation record, Anesthetic record, Operative note, Labour

record, Rehabilitation record) เนองจากไมมสวนเกยวของกบการใหบรการ ใหกากบาทชอง NA4. No หมายถง มเอกสารทเกยวของใหประเมน แตไมมการบนทก ใหกากบาทลงใน ชอง No5. กรณเอกสารในเวชระเบยนไม complete รายละเอยด ชอ-สกล อาย HN AN

ของผปวย จะถอวาไมใชขอมลของผปวยรายนน ดงนน เอกสารฉบบนนจะไมนา มาใชการตรวจประเมนคณภาพ การบนทก

17

การบนทกคะแนน แบบตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยใน

Overall findings:การจดเรยงเวชระเบยนเปนไปตามมาตรฐานทกาหนด สวนท 1 Admitting & Identification Section : (มหรอไมมกได)

1) Diagnosis Summary Index 2. Admission and Discharge Record สวนท 2 Clinical Medical Section :1) Discharge Summary2) Referring Letter Sheet3) Informed Consent4) History Record5) Physical Examination Record6) Progress Note7) Consultation Report8) Physician’s Orders9) Anesthetic Record10) Operative Report11) Labour record12) Pathology Special Report13)Pathology :

X-rays Report Laboratory Report Hematology Report X-raysReport Blood ,Transfusion Report

14) Electrocardiogram Report15) Electroencephalogram Report16) Other Special Clinical Reports

สวนท 3 Paramedical Section :1) Physiotherapy Sheet2) Occupational Therapy Sheet3) Speech Therapy Sheet4) Social Work Report

Other Paramedical Reportsสวนท 4 Nursing Section :

1) Nurses’ Notes2) Graphic Record3) Fluid Balance Summary4) Diabetic Chart

บนทกอนๆ ทเกยวของกบการพยาบาล สวนท 5 Discharge/Death Section:

1) Discharge’s Form2) Autopsy Report and Consent for autopsy

สวนท 6 เอกสารอน เชน หลกฐานคาใชจาย (ถาม),เอกสารแสดงสทธ (ถาม) 18

เกณฑขอท 1 สรปการวนจฉยโรคในสวน Principal diagnosis ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยนเกณฑขอท 2 สรปการวนจฉยโรคในสวนการวนจฉยโรครวม โรคแทรก และสาเหตการบาดเจบ (กรณ อบตเหต)

หรอเปนพษจากสารเคม (External cause) (ถาม) ถกตองและครบถวนตรงกบ ขอมลในเวชระเบยนเกณฑขอท 3 สรปการทาหตถการและหรอการผาตด (Procedure/Operation) ถกตองและครบถวน ตรงกบขอมล

ในเวชระเบยน กรณทไมมการทาหตถการหรอการผาตดให 1 คะแนนเกณฑขอท 4 บนทกวนเดอนปและเวลาทเร มตนและสนสดของการทาหตถการในหองผาตด( Operating

room procedure) ทกครง กรณทไมมการทาหตถการในหองผาตด ให 1 คะแนนเกณฑขอท 5 ไมใชตวยอในการสรป Principal diagnosis การวน ◌จฉยโรครวม โรคแทรก สาเหตจากภายนอก

หตถการ และหรอการผาตด และสรปดวยลายมอทสามารถอานออกได (ตวยอตาม WHO ICD 10,ICD 9 CM อางองในภาคผนวก)

เกณฑขอท 6 สรปขอมลในสวน Clinical summary (ซงอาจอยในสวนใดสวนหนงของเวชระเบยนกได)(1) สาเหตหรอปญหาผปวยแรกรบหรอการวนจฉยโรคเมอส นสดการรกษา(2) การ investigated ทสาคญและเกยวของ (ถาม)(3) การรกษาและผลการรกษาทจาเปน(4) แผนการรกษาฟนฟและสรางเสรมสขภาพหลงจาหนายผปวย (ถาม)(5) Home medicationเกณฑขอท 7 สรปสาเหตการตายถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยนกรณทผปวยไมเสยชวตให 1 คะแนนเกณฑขอท 8 สรป Discharge status และ Discharge type ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยน ในกรณ

Discharge type เปน “by transfer” ตองระบชอสถานพยาบาลทสงตอเกณฑขอท 9 มการลงลายมอชอแพทยผรกษา หรอแพทยผสรป โดยตองระบชอ นามสกล และเลขท ใบประกอบ

วชาชพเวชกรรม

หกขอละ 1 คะแนน จากคะแนนทได ในกรณดงตอไปน• กรณมการสรปหลายลายมอหรอแกไขโดยไมมการลงลายมอชอกากบการแกไขนน

19

เกณฑขอท 1 มขอมลชอ นามสกล เพศ (หรอคานาหนาชอเชน นาย นาง ...) และอาย (หรอวนเดอนปเกด ของผปวย กรณไมทราบวนเดอน เกด อนโลมใหมเฉพาะป พ.ศ.ได) ถกตองครบถวน กรณไมทราบวาผปวยเปนใคร และไมสามารถสบคนได ให 1 คะแนน

เกณฑขอท 2 มขอมลเลขประจาตวประชาชนของผปวย หรอเลขทใบตางดาว กรณคนตางดาวทเกดในไทยแตไมสามารถทจะขนทะเบยนเปนคนไทยไดใหระบ“ไมมเลขทบตร” กรณชาวตางชาต ให ระบเลขทหนงสอเดนทาง กรณทผปวยไมรสกตวตองระบรายละเอยดวา “ไมรสกตว” กรณผปวยเสยชวตและไมพบหลกฐาน ใหระบ“เสยชวตและไมพบหลกฐาน”

เกณฑขอท 3 มขอมลทอยปจจบนของผปวย กรณทผปวยไมรสกตวตองระบรายละเอยดวา “ไมรสก ตว”กรณผปวยเสยชวตและไมพบหลกฐาน ใหระบ“เสยชวตและไมพบหลกฐาน”

เกณฑขอท 4 มขอมลชอโรงพยาบาล HN และ AN ถกตองตรงกบขอมลทปรากฏทกแหงในเวชระเบยนเกณฑขอท 5 มขอมลวนเดอนป และเวลาท admit, วนเดอนป และเวลาท discharge ถกตองตรงกบ

ขอมล ในเวชระเบยนเกณฑขอท 6 มขอมลจานวนวนทอยในโรงพยาบาล (LOS : Length of stay) และจานวนวนทลากลบ

บาน ระหวางอยในโรงพยาบาล (Total leave days) ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยนเกณฑขอท 7 มขอมล ชอ นามสกล ผใหรหสโรค และขอมลชอ นามสกล ผใหรหสหตถการเกณฑขอท 8 มการใหรหสโรค ตามการสรปของแพทย ถกตองครบถวนเกณฑขอท 9 มการใหรหสหตถการตามการสรปของแพทย ถกตองครบถวน

20

เกณฑขอท 1 มการบนทกชอ และนามสกล ผปวยถกตองชดเจนเกณฑขอท 2 มลายมอชอผใหคาอธบาย (โดยระบชอ นามสกล และตาแหนง) เกยวกบการ

รกษาพยาบาล กอนการลงลายมอชอยนยอมรบการรกษา หรอปฏเสธการรกษาเกณฑขอท 3 มลายมอชอหรอลายพมพนวมอ (โดยตองระบวาเปนของใครและใชนวใด)

ชอและนามสกลของผรบทราบขอมลและยนยอมใหทาการรกษาหรอหตถการ กรณทอายนอยกวา18 ป (ยกเวนสมรสตามกฎหมาย) หรอผปวยอยในสภาพทสตสมปชญญะไมสมบรณ ใหมผลงนาม ยนยอม โดยตองระบชอ นามสกล และความสมพนธกบผปวยใหชดเจน ยกเวนกรณดงน

1) กรณมารบการรกษาทมภาวะฉกเฉน หรอสตสมปชญญะไมสมบรณ ใหถอเปนกรณมความจาเปนอาจเปนอนตรายตอชวต ผใหบรการตองชวยเหลอใหการรกษาทนทไมจาเปนตอง ไดรบความยนยอมจากผปวยหรอผปกครอง

2) กรณผปวยอายนอยกวา 18 ป ถามาคนเดยว และมารบการรกษาดวยภาวะฉกเฉน สามารถใหความยนยอมดวยตนเองไดโดยตองระบวาผปวยมาคนเดยวซงควรให ผปกครองทชอบดวยกฎหมายเซนรบทราบภายหลงพรอมระบวนเดอนปและเวลาททราบการรกษานน

เกณฑขอท 4 มลายมอชอ หรอลายพมพนวมอของพยานฝายผปวย 1 คน (กรณลายพมพนวมอตองระบวา เปนของใครและใชนวใด) โดยระบชอ นามสกล และความสมพนธกบผปวยอยางชดเจน กรณ ทมาคนเดยว ตองระบวา “มาคนเดยว”

21

เกณฑขอท5 มลายมอชอพยานฝายเจาหนาทโรงพยาบาล 1 คน โดยระบชอ นามสกล และตาแหนง โดยตองไมเปนบคคลเดยวกนกบผใหคาอธบาย

เกณฑขอท 6 มขอมลรายละเอยดเหตผล หรอความจาเปนในการเขารบการรกษา วธการรกษาหรอหตถการการใชยาระงบความรสกทสอดคลองกบสภาพปญหาของผปวยท แจงแกผปวยและญาต รบทราบ

เกณฑขอท 7 มขอมลรายละเอยดเกยวกบทางเลอก ขอด ขอเสยของทางเลอกในการรกษาทแจงแกผปวย และญาตรบทราบ (สอดคลองกบเกณฑขอท 6)

เกณฑขอท 8 มขอมลรายละเอยดเกยวกบระยะเวลาในการรกษา ผลการรกษา ความเสยง และภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน กรณทเขยนวา “ไดอธบายใหผปวยรบทราบถงผลด ผลเสยของการ ผาตดแลว” ไมถอวามขอมลรายละเอยดเนอหาทแจงแกผปวยและญาตรบทราบ (สอดคลอง กบเกณฑขอท 6)

เกณฑขอท 9 มการบนทกระบวนเดอนป และเวลา ทรบทราบและยนยอมใหทาการรกษา

22

เกณฑขอท 1 บนทก chief complaint: อาการและระยะเวลา หรอปญหาทผปวยตองมาโรงพยาบาลเกณฑขอท 2 บนทก present illness: ในสวน 5W, 2H (what, where, when, why, who, how,

how many) โดยตองมอยางนอย 3 ขอเกณฑขอท 3 บนทก Present illness ในสวนการรกษาทไดมาแลว หรอในสวนประวตการรกษาทผานมา (รวมถงการรบประทานยาเองจากบาน หรอการจดการการดแลตนเองอนๆทเกยวของ กอนมาโรงพยาบาล) กรณไมไดรกษาทใดมากอนใหระบวา “ไมไดรกษาจากทใด”เกณฑขอท 4 บนทก past illness ทสาคญและเกยวของกบปญหาทมา หรอสอดคลองกบปญหาทสงสย กรณไมม past illness ตองระบวาไมมเกณฑขอท 5 บนทกประวตการแพยาและประวตการแพอนๆ พรอมระบชอยา และสงทแพ (กรณไมทราบ ชอยาหรอสงทแพตองระบ “ไมทราบ” กรณไมมประวตการแพ ตองระบ “ไมมประวตการ แพยาการแพอนๆ”หรอขอความอนทแสดงถงมการซกประวตและไมพบประวตการแพยาสารนน)เกณฑขอท 6 บนทกประวตอนๆ ในสวนของ 1. Family history, Personal history, Social history และประวตการทางานหรอรบบรการ ดานอาชวอนามยทสาคญ ทเกยวของหรอสอดคลองกบปญหาทมาในครงน

2. กรณเปนผหญงอาย 11–60 ป ตองบนทกประวตประจาเดอน และ หรอ3. กรณเปนเดก 0–14 ป ตองบนทกประวต vaccination และ growth development

เกณฑขอท 7 บนทกการซกประวตการเจบปวยของระบบรางกายอนๆ (review of system) ทกระบบ เกณฑขอท 8 มการบนทกดวยลายมออานออกไดและลงลายมอชอแพทยโดยสามารถระบไดวาเปนผใด (ในกรณทแยกใบกบ physical examination)เกณฑขอท 9 ระบแหลงทมาของขอมล เชน ประวต ไดจากตวผปวยเองหรอญาต หรอประวตเกาจากเอกสาร

ในเวชระเบยนหรอเอกสารใบสงตอ23

เกณฑขอท 1 มการบนทก Vital signs: Temperature, Pulse rate, Respiration rate และ BloodPressure (กรณ Blood Pressureใหยกเวนในเดกเลกอายนอยกวา 3 ปโดยพจารณาตาม สภาพปญหาของผปวย)

เกณฑขอท 2 มบนทกนาหนก ทกราย และสวนสงในกรณดงตอไปน (1) กรณเดก บนทกสวนสงทกราย (2) กรณผใหญ บนทกสวนสงในกรณทมความจาเปนตองใชคา BMI (Body Mass Index)

หรอคา BSA (Body Surface Area) ในการวางแผนการรกษา เชน รายทตองใหยา เคมบาบด เปนตน(กรณทชงนาหนก และวดสวนสงไมได ตองระบเหตผลทเหมาะสม)

เกณฑขอท 3 มการบนทกการตรวจรางกายจากการ ด คลา เคาะ ฟง ทนาไปสการวนจฉยทสอดคลองกบ Chief complaint

เกณฑขอท 4 มการบนทกโดยการวาดรปหรอแสดงกราฟก สงทตรวจพบความผดปกตทถกตอง ในกรณทตรวจไมพบความผดปกตหรอความผดปกตนนไมสามารถแสดงกราฟกไดอนโลมให คะแนน โดยจะตองไดคะแนนในเกณฑขอ 3

เกณฑขอท 5 มการบนทกการตรวจรางกายทกระบบเกณฑขอท 6 มการสรปปญหาของผปวย ทเขารบการรกษาในครงน (Problem list)เกณฑขอท 7 มการสรปวนจฉยขนตน (Provisional diagnosis) ทสอดคลองกบประวต และ หรอ ผล

การตรวจรางกายเกณฑขอท 8 มการบนทกรายละเอยดแผนการรกษาในการ Admit ครงนกรณบนทกวา Admit ถอวา

ไมผานเกณฑเกณฑขอท 9 มการบนทกดวยลายมอทอานออกได และลงลายมอชอแพทยทรบผดชอบในการตรวจ

รางกาย โดย สามารถระบไดวาเปนผใด (ในกรณทแยกใบกบ history) 24

เกณฑขอท 1 มการลงวนเดอนป และเวลา ทกครงทบนทก Progress noteเกณฑขอท 2 มการบนทกทกวนใน 3 วนแรกเกณฑขอท 3 มการบนทกเนอหาครอบคลม S O A P (subjective, objective,

assessment, plan) ใน 3 วนแรกเกณฑขอท 4 มการบนทกทกครงทมการเปลยนแปลงแพทยผดแล หรอ การรกษาหรอ ให ยา หรอมการทา Invasive procedureเกณฑขอท 5 บนทกเนอหาครอบคลม S O A P ทกครงทมการเปลยนแปลงแพทยผดแล หรอการรกษา หรอ ใหยาหรอมการทา Invasive procedureเกณฑขอท 6 มการบนทกการแปลผล Investigation ทสาคญ และมการวนจฉยรวมกบการ วางแผนการ รกษา เมอผล Investigate ผดปกตเกณฑขอท 7 มการบนทก progress note ลงตรงตาแหนงทหนวยบรการกาหนดใหบนทกเกณฑขอท 8 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทยทรบผดชอบใน

การบนทก Progress note โดยสามารถระบไดวาเปนผใดเกณฑขอท 9 มการลงวน เดอน ป และ เวลา พรอมลงนามกากบในใบคาสงการรกษา

(ทงกรณ Order for One day และ Continue) ทกครงทมการสงการรกษา โดยสามารถระบไดวาเปนผใด กรณระบวา รคส. (รบคาสง)หรอ คาสงโดยผไมม

ใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม(ใบประกอบโรคศลปของแพทย)ตองมการลงนามกากบโดยแพทยทกครง 25

เกณฑขอท 1 การประเมนแรกรบ : มการบนทกทสะทอนขอมลสาคญ ไดแก✧ อาการสาคญ หรอปญหาทผปวยตองมาโรงพยาบาล ระยะเวลาทเกดอาการ ประวตการ

เจบปวยปจจบนและอดตทเกยวของ และ✧ อาการผปวยแรกรบพรอมระบปญหา ครอบคลมตามสภาวะของผปวยเกณฑขอท 2 การระบปญหาทางการพยาบาล✧ มการระบปญหาการพยาบาลทสาคญสอดคลองกบอาการ อาการแสดงดานรางกาย และ

หรอ ดานจตใจ อารมณ สงคม และจตวญญาณ ตงแตแรกรบ จนกระทงจาหนายเกณฑขอท 3 กจกรรมการพยาบาล (Nursing Intervention)✧ ระบกจกรรมการพยาบาล และ การดแลกจวตรประจาวนทสอดคลอง ครอบคลมอาการ หรอ

ปญหาทสาคญตามสภาวะของผปวย และ✧ มการประเมนซา โดยการเฝาระวงอาการเปลยนแปลง และ หรอ วดสญญาณชพทสมพนธ

กบอาการ หรอปญหาทสาคญ พรอมระบอาการและอาการแสดงทไมปกตหรอรนแรงขน หรอขอบงชถงการเกดภาวะแทรกซอน อยางเหมาะสมทนเหตการณ (early detection)และตดสนใจรายงานแพทยไดเหมาะสม รวดเรวทนเวลา และ

✧ ระบกจกรรมทตอบสนองตอการตรวจเยยมรวมกบทมสขภาพในปญหาหรอกจกรรมทสาคญ(ถาม)

26

เกณฑขอท 4 การตอบสนองการรกษาพยาบาล✧ มการระบการเปลยนแปลงทางดานรางกาย ดานพฤตกรรม ทตอบสนองตอกจกรรมการ

พยาบาล การรกษาของแพทย การบรหารยาในกลมเสยงสง (ถาม) หตถการทสาคญ และ การใหเลอด (ถาม)

✧ มการระบผลการตรวจ การใหการรกษาตางๆ (ถาม) เชน การเจาะปอด การผาตด บนทก อาการกอน ขณะ และหลงทาผลทได เชน นาจากการเจาะปอดลกษณะอยางไร จานวน เทาใด สงไปตรวจวนจฉยอะไรบาง

เกณฑขอท 5 การใหขอมลระหวางการดแล✧ มบนทกการใหขอมลทจาเปนระหวางการรกษาในโรงพยาบาลเชน ขอมลการเจบปวย

การให คาปรกษาการแนะนา สขภาพอนามย การแกไขปญหาสขภาพหรอปญหาดานอน ๆเกณฑขอท 6 การเตรยมความพรอมผปวยเพอการดแลตนเองตอเนองทบาน✧ มการระบอาการ และ หรอ ปญหาสาคญทตองไดรบขอมล ความร และหรอการฝกทกษะ

ทจาเปน เปนระยะ เพอใหผปวยสามารถดแลตนเองได และ✧ มกจกรรมการใหขอมล ความร และหรอการฝกทกษะทเหมาะสมกบความตองการของ

ผปวย เพอเสรมพลง (Empowerment) และ✧ มขอมลทสะทอนการปรบเปลยน พฤตกรรม และความกาวหนาในการเรยนร และ หรอ

การฝกทกษะของผปวยและครอบครว 27

เกณฑขอท 7 การเตรยมผปวยกอนจาหนาย✧ การระบอาการ อาการแสดง รวมทง ผลการประเมนความพรอมของผปวย และหรอ ผดแล

กอนจาหนาย✧ กจกรรมการพยาบาลทสอดคลองกบอาการ และอาการแสดงของผปวยกอนจาหนาย เชน

คาแนะนากอนกลบบาน การดแลตอเนอง และการนดตรวจครงตอไป (ถาม)✧ ระบขอมลผปวยเพอตองสงตอสถานบรการหรอหนวยงานทเกยวของ

เกณฑขอท 8 การประสานการดแลตอเนอง✧ มการระบขอมลอาการของผปวยทรบและสงตอทงภายใน และภายนอกโรงพยาบาล✧ มขอมลผลการตดตามเยยมผปวยทบาน (ถาม)✧ บนทกดวยลายมอทอานออกได ✧ มการลงลายมอชอ และนามสกล ของพยาบาลผบนทกทกครง โดยสามารถระบได วาเปน

ผใด (ยกเวนใบบนทกการใหยา: Medication administration record) ทให ลงเฉพาะชอ ไมตองระบนามสกลไดโดยอนโลมใหผานเกณฑเนอง จากมขอจากดของพนทในการบนทก)

28

เกณฑขอท 9 การบนทกวนเดอนป เวลา และการลงลายมอชอ 9.1 การบนทกวนเดอนป และเวลา✧ แรกรบ : ระบวนเดอนป และเวลา แรกรบผปวยไวในความดแล✧ ระหวางการดแล :

- มบนทกวนเดอนป และเวลา ชดเจนในแตละเหตการณ และสมพนธกบการ เปลยนแปลงการตดสนใจรายงานแพทยในเวลาทเหมาะสมทนการณและการตอบสนอง

- มบนทกวนเดอนป และเวลาในคาสงการรกษาของแพทย- มบนทกวนเดอนป และเวลาในใบการใหยา (Medication Administration Record)

✧ กอนจาหนาย: ระบวนเดอนป และเวลา ทจาหนายชดเจน 9.2 การลงลายมอชอ✧ บนทกดวยลายมอทอานออกได ✧ มการลงลายมอชอ และนามสกล ของพยาบาลผบนทกทกครง โดยสามารถระบไดวาเปนผใด (ยกเวนใบ

บนทกการใหยา: Medication administration record) ทใหลงเฉพาะชอไมตองระบนามสกลได โดยอนโลมใหผานเกณฑเนองจากมขอจากด ของพนทในการบนทก)

หก 1 คะแนนขอละ 1 คะแนน จากคะแนนทได ในกรณตอไปน (1) มการบนทกไมตอเนองทกวน ทกเวร(2) บนทกวน เวลา ในใบบนทกการใหยา (Medication Administration Record) ไมสอดคลองกบ

คาสงการรกษา 29

เกณฑขอท 1 มบนทกวนเดอนป เวลา ความจาเปนรบดวน และหนวยงานทขอปรกษาเกณฑขอท 2 มการบนทกขอปรกษา โดยระบปญหาทตองการปรกษาทชดเจนเกณฑขอท 3 มบนทกประวตการตรวจรางกายและการรกษาโดยยอ ของแพทยผขอปรกษาเกณฑขอท 4 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทยผขอปรกษาโดย

สามารถระบได วาเปนผใด (กรณไมมการลงลายมอชอแพทยผขอปรกษาไมได คะแนนในเกณฑขอ 1-4)

เกณฑขอท 5 มบนทกผลการตรวจประเมนเพมเตมและคาวนจฉยของรบคาปรกษาเกณฑขอท 6 มบนทกความเหนหรอ แผนการรกษาหรอ การใหคาแนะนาเกณฑขอท 7 มบนทก วน เดอน ป และ เวลา ทผรบปรกษามาตรวจผปวยเกณฑขอท 8 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทยผใหคาปรกษา โดย

สามารถระบ ไดวาเปนผใด (กรณไมมการลงลายมอชอแพทยผใหคาปรกษา ไมได คะแนนในเกณฑขอ 5-8)

เกณฑขอท 9 แพทยผรบปรกษา บนทกผลการใหคาปรกษา ลงตรงตาแหนงทหนวยบรการ กาหนด

30

เกณฑขอท 1 มการบนทก status ผปวยกอนใหยาระงบความรสก และวธใหยาระงบความรสกเกณฑขอท 2 มบนทกโรคกอนผาตด ซงตองสอดคลองกบการวนจฉยของแพทย ขอมลขดแยงกนถอวา

ไมผานเกณฑเกณฑขอท 3 มบนทกชนดและชอการผาตดซงตองสอดคลองกบการผาตดของแพทย ขอมลขดแยงกน

ถอวาไมผานเกณฑเกณฑขอท 4 มบนทกกอนการผาตดอยางนอย 1 วน (pre anesthetic round) โดยทมวสญญ โดยมการ

ระบประวตการไดรบยาระงบความรสกกอนหนา(ถาม)ยกเวนกรณทผปวยเขาadmitในวนเดยวกบวนทเขารบการผาตด (และในกรณทผปวยฉกเฉน) สามารถบนทกการตรวจเยยม วนเดยวกบวนทผาตดได

เกณฑขอท 5 มบนทกสญญาณชพและบนทกการตดตามเฝาระวงระหวางดมยาอยางเหมาะสมทก 5 นาทเกณฑขอท 6 มบนทก Intake, Output, Blood loss, Total intake และ Total outputเกณฑขอท 7 มบนทกการดแลผปวยหลงสนสดการผาตด 1 ชวโมง (Recovery room) โดยทมวสญญ

ยกเวนในกรณทผปวยOn endotracheal tube และสงตอเขารบการรกษาในตกผปวย (เทานน) ให 1 คะแนน

เกณฑขอท 8 มบนทกการดแลผปวยหลงการผาตด 24 ชวโมง (post anesthetic round) โดยทมวสญญโดยตองระบปญหาจากการไดยาระงบความรสกในครงนหากไมมตองระบ“ไมพบปญหา”

เกณฑขอท 9 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและระบชอทมวสญญ โดยสามารถระบไดวาเปนผใด31

เกณฑขอท 1 มการบนทกขอมลผปวยถกตอง ครบถวน ประกอบดวย ชอ สกล อาย HN AN เพศ เปนตนเกณฑขอท 2 มบนทกการวนจฉยโรคกอนทาหตถการ (Pre operative diagnosis) และหลงทาหตถการ

(Post operative diagnosis) หากจะใชตวยอใชไดเฉพาะทปรากฏในหนงสอ ICD-10เทานน โดย Post operative diagnosis ตองบนทกเปนชอโรคทแพทยวนจฉยเทานน ไมสามารถใช “same” หรอใชเครองหมาย “ปกกา” หรอเครองหมาย “-------” หรออนๆ

เกณฑขอท 3 มบนทกชอการทาหตถการ ถกตอง ครบถวน สอดคลองกบวธการทาหตถการนนเกณฑขอท 4 มบนทกรายละเอยดสงทตรวจพบ สอดคลองกบ Post operative diagnosisเกณฑขอท 5 มบนทกรายละเอยดวธการทาหตถการประกอบดวย Position incision สงทตดออกเปนตน

รวมถงการสงชนเนอเพอสงตรวจ (ถาม)เกณฑขอท 6 มบนทกภาวะแทรกซอน และจานวนเลอดทสญเสยระหวางผาตด กรณไมมภาวะดงกลาว

ตองระบ “ไมม”เกณฑขอท 7 มบนทกวน เวลา ทเร มตนและสนสดการทาหตถการเกณฑขอท 8 มบนทกชอคณะผรวมทาหตถการ ไดแก แพทย วสญญ และ scrub nurse เปนตน และวธ

การใหยาระงบความรสกเกณฑขอท 9 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทยผทาหตถการ โดยสามารถ

ระบ ไดวาเปนผใด

หกคะแนนกงหนงของคะแนนทประเมนไดจาก Operative note ทงหมด ในกรณทมการทาหตถการทสาคญหลายครงแตมการบนทก Operative note ไมครบทกครง 32

เกณฑขอท 1 บนทกการประเมนผคลอดแรกรบในสวนของประวต: Obstetric history (Gravida, Parity,Abortion, Live, LMP, EDC, Gestational age), ANC history, Complication, Risk monitoringและการตรวจรางกายโดยแพทยหรอพยาบาล

เกณฑขอท 2 การประเมนผคลอดระยะรอคลอด สอดคลองตามสภาพผคลอด: วนเดอนป เวลา ชพจร ความ ดนโลหต Progress labour (Uterine contraction, Cervical dilation and effacement,membrane), fetal assessment (fetal heart sound: FHS, movement, station), complication

เกณฑขอท 3 มบนทกวนท ระยะเวลา การคลอดแตละ stage ในกรณ Elective Caesarean section ไมตองประเมน ให 1 คะแนนเกณฑขอท 4 มบนทกหตถการ วธการคลอด ขอบงชในการทาสตศาสตรหตถการ ภาวะแทรกซอนและ

การระงบความรสก (ถาม) การทา Episiotomy ตามสภาพ และสอดคลองกบปญหาของผคลอดเกณฑขอท 5 มบนทกคาสง และบนทกการใหยาในระยะกอน ระหวาง และหลงคลอดเกณฑขอท 6 มบนทก วนเดอนป เวลาททารกคลอด เพศ นาหนก และความยาวของทารกเกณฑขอท 7 มบนทกการประเมนมารดาระยะหลงคลอด ในสวน: Placenta checked, Complication ใน

ระยะหลงคลอด, Blood loss, Vital signs และสภาพคนไขกอนยายออกจากหองคลอด หรอหลงคลอด 2 ชวโมง

เกณฑขอท 8 มบนทกการประเมนทารก Apgar score (1 นาท 5 นาท และ 10 นาท) ประเมนสภาพทารกเบองตน (Initial assessment) และประเมนภาวะแทรกซอน หากไมมภาวะแทรกซอนตองระบ “ไมม”

เกณฑขอท 9 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทย หรอ พยาบาลผทาคลอด โดยสามารถระบไดวาเปนผใด

33

เกณฑขอท 1 มบนทกการซกประวตอาการสาคญ ประวตปจจบน และประวตอดตทเกยวของกบปญหา ทตองการฟนฟสมรรถภาพ

เกณฑขอท 2 มบนทกการตรวจรางกายในสวนทเกยวของ สอดคลองกบปญหาทตองการฟนฟสมรรถภาพเกณฑขอท 3 มบนทกการวนจฉยโรคหรอการวนจฉยทางกายภาพบาบด และมบนทกสรปปญหาทตองการ

ฟนฟสมรรถภาพเกณฑขอท 4 มบนทกเปาหมายในการฟนฟสมรรถภาพ การวางแผนในการฟนฟสมรรถภาพ ชนดของการ

บาบด หรอหตถการ ขอหามและขอควรระวงเกณฑขอท 5 มบนทกการรกษาทใหในแตละครงโดยระบอวยวะหรอตาแหนงทตองการบาบด และระยะ

เวลาทใช เกณฑขอท 6 มบนทกการประเมนผลการใหบรการ และความกาวหนาของการฟนฟสมรรถภาพตาม

เปาหมายทไดตงไว เกณฑขอท 7 มบนทกสรปผลการใหบรการฟนฟสมรรถภาพ และแผนการจาหนายผปวยเกณฑขอท 8 มบนทกรายละเอยดการให Home program หรอการใหคาแนะนา ในการปฏบตตว (Patient

and Family education) หรอแผนการดแลตอเนองเกณฑขอท 9 มการบนทกดวยลายมอทอานออกไดและลงลายมอชอแพทยเวชศาสตรฟนฟหรอ นก

กายภาพบาบด โดยสามารถระบไดวาเปนผใด ทกครงทมการบาบด

34

35

สรปถกตอง สรปครบถวน สรปมมาตรฐาน ทนยคสมย รวดเรวทนเวลา มประโยชนตอการตดตามรกษา เขาใจเกณฑสรปเพอใหไดรหสโรค และพรอมตรวจสอบ

ขอบคณ36