medical record audit

การตรวจสอบคุ�ณภาพกาบ�นทึ�กเวชระเบ�ยน ปี�งบปีระมาณ 2555

การตรวจสอบคุ�ณภาพกาบ�นทึ�กเวชระเบ�ยน ปี�งบปีระมาณ 2555การส��มเวชระเบ�ยน

1. กรณ�ผู้� ปี!วยนอก ส��มเวชระเบ�ยนผู้� ปี!วยเร"#อร�ง ได้ แก� โรคุเบาหวาน โรคุคุวามด้�นโลห*ตส�ง โรคุห"ด้ โรคุปีอด้อ�ด้ก�#นเร"#อร�ง

2 . กรณ�ผู้� ปี!วยใน ส��มทึ�,ร�บไว นอนโรงพยาบาลในปี�งบปีระมาณ 2555 จ-านวนอย�างน อย 10 แฟ้/มต�อสาขา คุรอบคุล�ม 4 สาขา คุ"อ ส�ต*กรรม ศั�ลยกรรม อาย�รกรรม ก�มารเวชกรรม (หากม�สาขาไม�คุรบ ใช จ-านวน 40 แฟ้/ม)

การคุ-านวณคุะแนนตามเกณฑ์3คุ�ณภาพผู้� ปี!วยนอก

ส�ด้ส�วน internal : external = 60 : 40

อ�ตราคุวามสมบ�รณ3ของการบ�นทึ�กเวชระเบ�ยน (ร อยละ)

internal : external = 60 : 40

คุะแนน

มากกว�าหร"อเทึ�าก�บ 80 4

70 -79 3

60 – 69 2

50 - 59 1

น อยกว�า 50 0

การคุ-านวณคุะแนนตามเกณฑ์3คุ�ณภาพผู้� ปี!วยใน

ส�ด้ส�วน internal : external = 20 : 80

อ�ตราคุวามสมบ�รณ3ของการบ�นทึ�กเวชระเบ�ยน (ร อยละ)

internal : external = 20 : 80

คุะแนน

มากกว�าหร"อเทึ�าก�บ 80 และคุะแนนเฉล�,ย progress note >=6

4

มากกว�าหร"อเทึ�าก�บ 80 3

75 - 79 2

70 - 74 1

น อยกว�า 70 0

การคุ-านวณคุะแนนตามเกณฑ์3คุ�ณภาพส�ด้ส�วน OPD : IPD =

50 :50น-าผู้ลรวมของคุะแนนทึ�,ได้ จากการ

ตรวจสอบของ OPD (4) + IPD (4) = 8

แบ�งออกเปี5น 2 ปีระเภทึ1 .ผู้� ปี!วยนอกโรคุทึ�,วไปี (General case) ผู้� ปี!วยฉ�กเฉ*น

(Emergency case)2. ผู้� ปี!วยนอกโรคุเร"#อร�ง (Chronic case)

8

จ�ด้เน น..ของคุ�ณภาพเวชระเบ�ยนผู้� ปี!วยนอก

เพ",อทึ�,จะให ผู้� ปี!วยโรคุเร"#อร�งทึ�,ได้ ร�บการร�กษาอย�างต�อเน",อง

ได้ ร�บการทึบทึวนปีระว�ต*การเจ7บปี!วยทึ�,ส-าคุ�ญ อย�างน อยปี�ละคุร�#ง *

ปีระเภทึผู้� ปี!วย

บ�นทึ�กทึ�กราย

เม",อม�การให บร*การ

6. Op. note (9)7. Informed Con. (7)

1. Patient profile (7)2. History (7) 3. PE (7)4. Invest./Rx. (7)

1. Patient profile (7)2. History (7) 3. PE (7)4. Invest./Rx. (7)5. FU (7)

โรคุทึ�,วไปี/ฉ�กเฉ*น (General/ER case)

5. FU (9)5. FU (9)

ปีระเภทึผู้� ปี!วย

Contents

Contents

การใช แบบตรวจปีระเม*นคุ�ณภาพการบ�นทึ�กเวชระเบ�ยนผู้� ปี!วยนอก/ฉ�กเฉ*น


คุวามหมายของคุ-าและต�วย�อทึ�,ใช ในแบบตรวจปีระเม*นคุ�ณภาพการบ�นทึ�กเวชระเบ�ยนผู้� ปี!วยนอก/ฉ�กเฉ*นVisit date หมายถึ�ง ว�นทึ�,ผู้� ปี!วยเข าร�บการตรวจร�กษาใน Visit ทึ�,ต องการตรวจปีระเม*น ใช ในกรณ�ผู้� ปี!วยนอกโรคุทึ�,วไปี และผู้� ปี!วยนอกฉ�กเฉ*น1st Visit date หมายถึ�ง ว�นทึ�,ผู้� ปี!วยเข าร�บการตรวจโรคุเร"#อร�ง และโรคุทึ�,ต องการตรวจคุร�#งแรกของปี�ทึ�,ต องการตรวจ (ปี�ปีฏิ*ทึ*น) หร"อช�วงเวลาทึ�,ก-าหนด้ว�าจะทึ-าการตรวจปีระเม*น กรณ�ผู้� ปี!วยนอกโรคุเร"#อร�ง ในกรณ�ทึ�,ม�การตรวจพบโรคุเร"#อร�งน�#นมาก�อนเปี5นเวลา น อยกว�า 3 เด้"อนของปี�หร"อในช�วงเวลาทึ�,ต องการตรวจ เช�น กรณ�เพ*,งตรวจพบโรคุว�าเปี5นโรคุเร"#อร�งในช�วงเด้"อนต�ลาคุม ธั�นวาคุม ของปี�ทึ�,–ผู้�านมา ให ใช ข อม�ลน�#นเปี5นปีระว�ต*การเจ7บปี!วยคุร�#งแรก



คุวามหมายของคุ-าและต�วย�อทึ�,ใช ในแบบตรวจปีระเม*นคุ�ณภาพการบ�นทึ�กเวชระเบ�ยนผู้� ปี!วยนอก/ฉ�กเฉ*น ช�วงเวลาทึ�,ตรวจสอบ

หมายถึ�ง ช�วงเวลาทึ�,ต องการตรวจปีระเม*น อาจเปี5น เด้"อนหร"อปี� เช�น ในช�วงเวลา

3 เด้"อน 6 เด้"อน หร"อ 1 ปี�โด้ยก-าหนด้ให เปี5นปี�ปีฏิ*ทึ*น( ช�วง 1 มกราคุม ถึ�ง 31 ธั�นวาคุม) ทึ�,ต องการตรวจ

ปีระเม*น เพ",อคุวามสะด้วกของหน�วยบร*การหร"อโรง พยาบาลในเร",องของระบบการบ�นทึ�กข อม�ล ทึ�#งน�# อาจข�#น

อย��ก�บผู้� ตรวจปีระเม*นหร"อหน�วยบร*การก-าหนด้ตามคุวามเหมาะสม

Chronic diseases (โรคุเร"#อร�ง)

Diabetes Mellitus Hypertension Asthma Chronic obstructive pulmonary disease Congestive Heart Failure Chronic Kidney Disease

หมายถึ�ง ผู้� ปี!วยทึ�,ปี!วยเปี5นโรคุทึ�,เปี5นแล วจะม�อาการทึ�,ต องร�กษาต*ด้ต�อก�นนานหร"ออาจตลอด้ช�ว*ต ซึ่�,งในการตรวจปีระเม*นคุ�ณภาพการบ�นทึ�กผู้� ปี!วยนอก สปีสช.ขอเล"อกเฉพาะกล��มโรคุทึ�,เปี5นปี=ญหาของปีระเทึศัในขณะน�# ได้ แก�

Chronic diseases (โรคุเร"#อร�ง) 1. เล"อกโรคุเร"#อร�งมาตรวจเปี5นอ�นด้�บแรก ถึ าเล"อก

แล วพบ 2 ปีระเภทึ 2. เล"อก visit แรกของปี�ทึ�,น-าข อม�ลมาตรวจสอบ

ทึ�,มาตรวจด้ วยโรคุเร"#อร�งน�#น ซึ่�,งอาจเปี5น visit ในเด้"อนมกราคุม หร"อในเด้"อนอ",นๆถึ�ด้ไปีก7ได้

3. ในกรณ�ทึ�,ม�การตรวจพบโรคุเร"#อร�งน�#นมาก�อนเปี5นเวลา น อยกว�า 3 เด้"อนของปี� หร"อในช�วงเวลาทึ�,ต องการตรวจ ให ใช ข อม�ลจากในช�วงเด้"อนต�ลาคุม-ธั�นวาคุม ปี�ก�อนหน า เปี5นปีระว�ต*การเจ7บปี!วยของการตรวจสอบในปี�ปี=จจ�บ�น ถึ าเปี5นโรคุเร"#อร�งมาแล วเก*นเวลา 3 เด้"อน จะต องม�การทึบทึวนการตรวจ ร�างกายในทึ�กต นปี� (ปี�ปีฏิ*ทึ*น ) ผู้� ปี!วยโรคุเร"#อร�งทึ�,ได้ ร�บการร�กษาอย�างต�อเน",อง ได้ ร�บการทึบทึวนปีระว�ต*การตรวจร�กษาทึ�,ส-าคุ�ญอย�างน อยปี�ละคุร�#ง

ต�วอย�างเช�น หน�วยบร*การก-าหนด้ช�วงเวลาทึ�,ตรวจ สอบเปี5นปี� 2555

( ข อม�ลต�#งแต� 1 มกราคุม 2555 ถึ�ง 31 ธั�นวาคุม2555)

ผู้� ปี!วยนอกโรคุทึ�,วไปีผู้� ปี!วยนอกโรคุทึ�,วไปี

ผู้� ปี!วยนอกโรคุเร"#อร�งผู้� ปี!วยนอกโรคุเร"#อร�ง

Acute infectious diarrhea

25 ม�.คุ.55

Hypertension

25 ม�.คุ.55

31 ก.คุ.55

1 ม.คุ.55

*กรณ�ตรวจ Chronic case ไม�ต องตรวจ visit ทึ�,เปี5น General case*

16

การบ�นทึ�กคุะแนนการบ�นทึ�กคุะแนนคุะแนนปีระเม*นเกณฑ์3ละ 1 คุะแนน

ให “1” กรณ�ม�การบ�นทึ�กข อม�ลคุรบถึ วนตามทึ�,ก-าหนด้ในแต�ละเกณฑ์3ให “0” กรณ�ม�การบ�นทึ�กข อม�ลไม�คุรบถึ วนตามทึ�,ก-าหนด้ในแต�ละเกณฑ์3ระบ� “NA” (Not applicable)

กรณ�ไม�ม�คุวามจ-าเปี5นต องบ�นทึ�ก ส-าหร�บการ visit คุร�#งน�#น เน",องจากไม�ม�ส�วนเก�,ยวข องระบ� “M” ในช�อง “Missing ”

กรณ� ไม�ม�ข อม�ลให ตรวจสอบ เน",องจากเอกสารไม�คุรบ หร"อหายไปี

บางส�วน

การบ�นทึ�กคุะแนนการบ�นทึ�กคุะแนน

NA

ไม�ม� Follow up

NANA

ไม�จ-าเปี5นต องม�

คุะแนนทึ�,ได้ จากการตรวจสอบไม�คุ*ด้คุะแนน

คุะแนนทึ�,ได้ จากการตรวจสอบไม�คุ*ด้คุะแนน

NA

NA

NA

NA

NA

ไม�จ-าเปี5นต องม�


Mไม�พบข อม�ลเน"#อหา

ทึ�#งหมด้ม� Follow up แต�ไม�ม�ข อม�ลM

คุะแนนทึ�,ได้ จากการตรวจสอบ Missing = 0

น-าไปีคุ*ด้เปี5นคุะแนนรวม = 1

คุะแนนทึ�,ได้ จากการตรวจสอบ Missing = 0

น-าไปีคุ*ด้เปี5นคุะแนนรวม = 1


1 1 1 11

1 = ม�ข อม�ลคุรบถึ วนตามเกณฑ์3

1


0

0 = ม�ข อม�ลแต�ไม�คุรบถึ วนตามเกณฑ์3

0 = ม�ข อม�ลแต�ไม�คุรบถึ วนตามเกณฑ์3

1 1 1 11 1


0

ได้ คุะแนนเพ*,มตามเกณฑ์3

ได้ คุะแนนเพ*,มตามเกณฑ์3

1 1 1 11 11


0

ถึ�กห�กคุะแนนตามเกณฑ์3

ถึ�กห�กคุะแนนตามเกณฑ์3

1 1 1 11 1 11


01 1 1 11 1 1 7 61

เพิ่��ม 1 หั�ก 1= 0

เพิ่��ม 1 หั�ก 1= 0

Documentation inadequate for meaningful review หมายถึ�ง ข อม�ลไม�เพ�ยงพอส-าหร�บการทึบทึวนNo significant medical record issue identified หมายถึ�ง ไม�ม�ปี=ญหาส-าคุ�ญจากการทึบทึวนCertain issues in question specify มายถึ�ง ม�ปี=ญหาจากการทึบทึวนทึ�,ต องคุ นต�อให ระบ�รายละเอ�ยด้ของปี=ญหาน�#น

Overall findingsOverall findings

Overall finding


1. Patient’s Profile (7 ข อ ไม�ม� NA) เพ*,ม 1 ข อ ห�ก 2 ข อ2. History (7 ข อ อาจม� NA ได้ 5 ข อ ) เพ*,ม 1 ข อ ห�ก - ข อ3. Physical Examination (7 ข อ อาจม� NA ได้ 1 ข อ ) เพ*,ม 1 ข อ ห�ก - ข อ4. Treatment & Investigation (7 ข อ อาจม� NA ได้ 2 ข อ) เพ*,ม - ข อ ห�ก 2 ข อ


5. Follow up ใช ใน 2 กรณ� (9 ข อ อาจม� NA ได้ 1 ข อ ) เพ*,ม - ข อ ห�ก 2 ข อ

ผู้� ปี!วยโรคุเร"#อร�ง ทึ�,น�ด้มาร�กษาต�อเน",อง (มากกว�า 3 คุร�#ง ใช คุร�#งทึ�, 1, 3, 5)

ผู้� ปี!วยโรคุทึ�,วไปี ทึ�,น�ด้มา FU6. Operative Note เม",อม�การให บร*การ (7 ข อ ไม�ม� NA)

เพ*,ม 1 ข อ ห�ก - ข อ7. Informed consent เม",อม�การให บร*การ (7 ข อ ไม�ม� NA)

เพ*,ม - ข อ ห�ก - ข อ

การรวมคุะแนนการรวมคุะแนนSum score : รวมคุะแนนทึ�,ได้ จากการตรวจสอบ (Missing = 0)Full score : รวมคุะแนนเต7มจาก contents ทึ�,น-ามาปีระเม*น (ไม�รวม NA)ผู้� ปี!วยนอกโรคุทึ�,วไปี (General case), ผู้� ปี!วยฉ�กเฉ*น (Emergency case)คุะแนนเต7มต องไม�น อยกว�า 20 คุะแนน (ใน Content ทึ�, - 14 อาจม�กรณ� NA จ-านวน 8 เกณฑ์3)ผู้� ปี!วยนอกโรคุเร"#อร�ง (Chronic case) กรณ�ทึ�,ม�การตรวจ follow up อย�างน อย 1 คุร�#ง คุะแนนเต7มต องไม�น อยกว�า 28 คุะแนน (ใน Content ของ Follow up อาจม�กรณ� NA จ-านวน 1 เกณฑ์3)

เกณฑ์3การตรวจปีระเม*นและการให คุะแนนคุ�ณภาพเกณฑ์3การตรวจปีระเม*น

และการให คุะแนนคุ�ณภาพ

1. Patient's Profile 1. Patient's Profile

เวชระเบ�ยนผู้� ปี!วยนอก แผู้�นทึ�, 1 หร"อหน าแรกของเวชระเบ�ยนหร"อแผู้�นทึ�,โรงพยาบาลระบ�ว�าเปี5นส�วนทึ�,บ�นทึ�กข อม�ลทึ�,วไปีของผู้� ปี!วย

เอกสารทึ�,ใช ในการปีระเม*น


เกณฑ์3ข อทึ�, 1ม�ข อม�ลช",อและนามสก�ล , HN, เพศั , อาย�หร"อว�น เด้"อน ปี�เก*ด้ ของผู้� ปี!วยถึ�กต อง คุรบถึ วน ในหน าแรกของเวชระเบ�ยน

เกณฑ์3ทึ�,ใช ในการปีระเม*น



เกณฑ์3ข อทึ�, 2 ม�ข อม�ลทึ�,อย��ปี=จจ�บ�นของผู้� ปี!วย

เกณฑ์3ข อทึ�, 3 ม�ข อม�ลเลขปีระจ-าต�วบ�ตรปีระชาชนของผู้� ปี!วย หร"อเลข

ทึ�,ใบต�างด้ าว




- กรณ�คุนต�างด้ าวทึ�,เก*ด้ในไทึยแต�ไม�สามารถึทึ�,จะข�#น ทึะเบ�ยนเปี5นคุนไทึยได้

“ให ระบ� ไม�ม�เลขทึ�,บ�ตร”- ชาวต�างชาต* ให ระบ� เลขทึ�,หน�งส"อเด้*นทึาง- “กรณ�ทึ�,ผู้� ปี!วยไม�ร� ส�กต�ว ต องระบ�รายละเอ�ยด้ว�า ไม�ร� ส�กต�ว” - “กรณ�ผู้� ปี!วยเส�ยช�ว*ตและไม�พบหล�กฐานให ระบ� เส�ยช�ว*ตและไม�พบหล�กฐาน”

เกณฑ์3ข อทึ�, 4 ม�ข อม�ลการแพ ยา/ ปีระว�ต*การแพ อ",น ๆ โด้ยระบ�ช",อยาและส*,งทึ�,แพ




- กรณ�ไม�ทึราบว�าแพ ยาหร"อไม� ให ระบ�ว�า “ไม�ทึราบปีระว�ต*การแพ ยา ”- กรณ�ไม�ม�ปีระว�ต*การแพ ยา ให ระบ� “ไม�ม�ปีระว�ต*การแพ ยา” กรณ�ทึ�,บ�นทึ�กตรงข อม�ลการแพ ยาเปี5นล�กษณะ ข�ด้ - ( ) ไม�ได้ คุะแนน

เน",องจากอาจต�คุวามได้ ทึ�#งไม�ได้ ซึ่�กปีระว�ต*การแพ ยา หร"อไม�ได้ แพ ยาก7ได้ กรณ�ทึ�,บ�นทึ�กเคุร",องหมายถึ�ก (√) หร"อเคุร",องหมายผู้*ด้ (x) หร"อเปี5นการ Check box เพ�ยงอย�างเด้�ยว จะไม�ได้ คุะแนนตามเกณฑ์3น�# จ�ด้เน น คุ"อต องม�บ�นทึ�กช�ด้เจน โด้ยระบ�ช",อยาและส*,งทึ�,แพ

เกณฑ์3ข อทึ�, 4 ม�ข อม�ลการแพ ยา/ ปีระว�ต*การแพ อ",น ๆ โด้ยระบ�ช",อยาและส*,งทึ�,แพ




กรณ�ทึ�,ข อม�ลการแพ ยา ในหน าแรกของเวชระเบ�ยน บ�นทึ�กว�า ไม�ม�ปีระว�ต*แพ ยา แต�พบข อม�ลใน visit อ",นทึ�,ระบ�ว�าแพ ยา ไม�ได้ คุะแนนตามเกณฑ์3น�#เน",องจากข อม�ลการแพ ยา เปี5นข อม�ลทึ�,ม�ผู้ลต�อช�ว*ตผู้� ปี!วย กรณ�ทึ�,พบข อม�ลใน visit ใด้ๆ ทึ�,ระบ�ว�าแพ ยา จะต องม�การ update ปีระว�ต*การแพ ยาในหน าแรกของเวชระเบ�ยน ให เปี5นปี=จจ�บ�นเสมอ ซึ่�,งข อม�ลต องม�คุวามสอด้คุล องก�น จ�งจะถึ"อว�าผู้�านเกณฑ์3ในข อน�#




เกณฑ์3ข อทึ�, 5 ม�ข อม�ลช",อและนามสก�ลของญาต* หร"อผู้� ทึ�,ให ต*ด้ต�อได้

ในกรณ�ฉ�กเฉ*น โด้ยระบ�คุวามส�มพ�นธั3ก�บผู้� ปี!วย ทึ�,อย��หร"อหมายเลขโทึรศั�พทึ3ทึ�,ต*ด้ต�อได้ - กรณ�ทึ�,เปี5นทึ�,อย��เด้�ยวก�บผู้� ปี!วย อาจบ�นทึ�กว�า บด้ก. - กรณ�ผู้� ปี!วยไม�ร� ส�กต�วหร"อไม�ม�ญาต*ให ระบ� หร"อ “ไม�ม�ญาต*”

- กรณ�ทึ�,เปี5นทึ�,อย��เด้�ยวก�บผู้� ปี!วย อาจบ�นทึ�กว�า บด้ก. - กรณ�ผู้� ปี!วยไม�ร� ส�กต�วหร"อไม�ม�ญาต*ให ระบ� หร"อ “ไม�ม�ญาต*”

“กรณ�ทึ�,ระบ�คุวามส�มพ�นธั3ว�า ”ญาต* ก7ถึ"อว�าผู้�านเกณฑ์3 ในข อน�#

จ�ด้เน น คุ"อต องม�ข อม�ลทึ�#งช",อและนามสก�ล ทึ�,ระบ�ต�วตน ช�ด้เจน พร อมทึ�,อย��หร"อหมายเลขโทึรศั�พทึ3ทึ�,สามารถึ

ต*ด้ต�อได้ ในกรณ�ฉ�กเฉ*น

“กรณ�ทึ�,ระบ�คุวามส�มพ�นธั3ว�า ”ญาต* ก7ถึ"อว�าผู้�านเกณฑ์3 ในข อน�#

จ�ด้เน น คุ"อต องม�ข อม�ลทึ�#งช",อและนามสก�ล ทึ�,ระบ�ต�วตน ช�ด้เจน พร อมทึ�,อย��หร"อหมายเลขโทึรศั�พทึ3ทึ�,สามารถึ

ต*ด้ต�อได้ ในกรณ�ฉ�กเฉ*น

เกณฑ์3ข อทึ�, 6 ระบ�ว�น/เด้"อน/ ปี� ทึ�,บ�นทึ�กข อม�ลเวชระเบ�ยนคุร�#งแรก




เกณฑ์3ข อทึ�, 7ม�ข อม�ลช",อ นามสก�ล HN ในทึ�กแผู้�นของเวชระเบ�ยนทึ�,ม�การบ�นทึ�กข อม�ลการร�กษา - กรณ�ทึ�,เวชระเบ�ยนบ�นทึ�กในร�ปีของ Electronic files ต องม�ข อม�ลช",อ นามสก�ล HN ทึ�กหน าทึ�,ส�งให ตรวจสอบ

คุ-าว�า “ ” ทึ�กแผู้�น หร"อ ทึ�กหน า ของเวชระเบ�ยน ม� แนวทึางในการพ*จารณาเปี5น 3 กรณ� ด้�งน�#


1. กรณ�ทึ�,เวชระเบ�ยนผู้� ปี!วยนอก (OPD card) ทึ�,เปี5นกระด้าษบ�นทึ�กข อม�ลทึ�,วไปี (ตามระบบเด้*ม ) 11. . กรณ�หน�วยบร*การให OPD card ฉบ�บจร*งมาตรวจสอบ ต องม�ข อม�ลช",อ นามสก�ล HN ในทึ�กแผู้�น ของเวชระเบ�ยนทึ�,ม�การบ�นทึ�กข อม�ลการร�กษา 12. . กรณ�ทึ�,ม�การถึ�ายส-าเนา OPD card มาให ตรวจสอบ ต องม�ข อม�ลช",อ นามสก�ล HN ทึ�กหน า ทึ�,ส�งให ตรวจสอบ และต องร�บรองเอกสารน�#นโด้ย ผู้� บร*หาร หร"อผู้� ทึ�,ร�บผู้*ด้ชอบตามแนวทึางทึ�,หน�วยบร*การน�#นก-าหนด้ไว 13. . กรณ�ทึ�,ม�การน-า OPD card ทึ�,เปี5นคุร�,งแผู้�น A4 มาถึ�ายเอกสารรวมเปี5น 1 แผู้�น ใช แนวทึางในการพ*จารณาเช�นเด้�ยวก�บข อ

1 2. (ร�บรองส-าเนา)

1. กรณ�ทึ�,เวชระเบ�ยนผู้� ปี!วยนอก (OPD card) ทึ�,เปี5นกระด้าษบ�นทึ�กข อม�ลทึ�,วไปี (ตามระบบเด้*ม ) 11. . กรณ�หน�วยบร*การให OPD card ฉบ�บจร*งมาตรวจสอบ ต องม�ข อม�ลช",อ นามสก�ล HN ในทึ�กแผู้�น ของเวชระเบ�ยนทึ�,ม�การบ�นทึ�กข อม�ลการร�กษา 12. . กรณ�ทึ�,ม�การถึ�ายส-าเนา OPD card มาให ตรวจสอบ ต องม�ข อม�ลช",อ นามสก�ล HN ทึ�กหน า ทึ�,ส�งให ตรวจสอบ และต องร�บรองเอกสารน�#นโด้ย ผู้� บร*หาร หร"อผู้� ทึ�,ร�บผู้*ด้ชอบตามแนวทึางทึ�,หน�วยบร*การน�#นก-าหนด้ไว 13. . กรณ�ทึ�,ม�การน-า OPD card ทึ�,เปี5นคุร�,งแผู้�น A4 มาถึ�ายเอกสารรวมเปี5น 1 แผู้�น ใช แนวทึางในการพ*จารณาเช�นเด้�ยวก�บข อ

1 2. (ร�บรองส-าเนา)

2. กรณ�ทึ�,ทึางรพ.สแกนข อม�ลปีระว�ต*ผู้� ปี!วยไว ใน คุอมพ*วเตอร3 แล วพ*มพ3ออกมาเพ",อ

ส�งให ตรวจสอบ ใช แนวทึางในการพ*จารณาเช�นเด้�ยวก�บ ข อ 1.2 (ร�บรองส-าเนา)

2. กรณ�ทึ�,ทึางรพ.สแกนข อม�ลปีระว�ต*ผู้� ปี!วยไว ใน คุอมพ*วเตอร3 แล วพ*มพ3ออกมาเพ",อ

ส�งให ตรวจสอบ ใช แนวทึางในการพ*จารณาเช�นเด้�ยวก�บ ข อ 1.2 (ร�บรองส-าเนา)



3. กรณ�ทึ�,ระบบบ�นทึ�กข อม�ลของ รพ.เปี5นระบบเวชระเบ�ยนอ*เล7กทึรอน*กส3 (Electronic Medical Record System) ต องม�ข อม�ลช",อ นามสก�ล HN ทึ�กหน า ทึ�,ส�งให ตรวจสอบ (ตามทึ�,ระบ�ไว ในวรรคุทึ�,สอง ของเกณฑ์3ข อทึ�, 7: Patient profile) โด้ยพ*จารณาตามล�กษณะของการตรวจสอบ ด้�งน�# 31. . กรณ�ทึ�,ขอเวชระเบ�ยนมาตรวจสอบนอกหน�วยบร*การ และทึาง รพ. ต องจ�ด้เตร�ยมเอกสาร โด้ยพ*มพ3ข อม�ลออกมา (Print out) เพ",อส�งให ตรวจสอบ ใช แนวทึางในการพ*จารณาเช�นเด้�ยวก�บข อ 1 2. (ร�บรองส-าเนา) 32. . กรณ�ตรวจสอบ ณ หน�วยบร*การ จะต องเห7นข อม�ลช",อ นามสก�ล HN ทึ�กหน า ทึ�,สามารถึระบ�ต�วผู้� ปี!วยได้ อย�างช�ด้เจน โด้ยสามารถึตรวจสอบได้ ทึางหน าจอระบบ

3. กรณ�ทึ�,ระบบบ�นทึ�กข อม�ลของ รพ.เปี5นระบบเวชระเบ�ยนอ*เล7กทึรอน*กส3 (Electronic Medical Record System) ต องม�ข อม�ลช",อ นามสก�ล HN ทึ�กหน า ทึ�,ส�งให ตรวจสอบ (ตามทึ�,ระบ�ไว ในวรรคุทึ�,สอง ของเกณฑ์3ข อทึ�, 7 Patient profile) โด้ยพ*จารณาตามล�กษณะของการตรวจสอบ ด้�งน�# 31. . กรณ�ทึ�,ขอเวชระเบ�ยนมาตรวจสอบนอกหน�วยบร*การ และทึาง รพ. ต องจ�ด้เตร�ยมเอกสาร โด้ยพ*มพ3ข อม�ลออกมา (Print out) เพ",อส�งให ตรวจสอบ ใช แนวทึางในการพ*จารณาเช�นเด้�ยวก�บข อ 1 2. (ร�บรองส-าเนา) 32. . กรณ�ตรวจสอบ ณ หน�วยบร*การ จะต องเห7นข อม�ลช",อ นามสก�ล HN ทึ�กหน า ทึ�,สามารถึระบ�ต�วผู้� ปี!วยได้ อย�างช�ด้เจน โด้ยสามารถึตรวจสอบได้ ทึางหน าจอระบบ



ให คุะแนนเพ*,ม 1 คุะแนน : “กรณ�ม�การบ�นทึ�กหม��เล"อด้ หร"อบ�นทึ�กว�า ไม�ทึราบ”

“หร"อ ไม�เคุยตรวจหม��เล"อด้” และม�การระบ�ช",อผู้� บ�นทึ�กก-าก�บไว




ห�กข อละ 1 คุะแนน ( 1) กรณ�ทึ�,เปี5นการพ*มพ3จากระบบคุอมพ*วเตอร3 และไม�ได้ ระบ�ผู้� ร�บผู้*ด้ชอบ ในการบ�นทึ�กข อม�ล ตามระบบการจ�ด้การของหน�วยบร*การหร"อโรงพยาบาลน�#น

(2) กรณ�ทึ�,ม�การแก ไขหร"อเพ*,มเต*มข อม�ล โด้ยไม�ม�การลงลายม"อช",อก-าก�บเม",อม� การแก ไขน�#น ยกเว น กรณ�ทึ�,ม�การบ�นทึ�กเลขทึะเบ�ยนการให บร*การของหน�วยบร*การหร"อ โรงพยาบาล เช�น AN, เลขทึ�, X-rays เปี5นต น

2. History 2. History

เวชระเบ�ยนผู้� ปี!วยนอก โด้ยใช ข อม�ลการบ�นทึ�กอาการและปีระว�ต*การเจ7บปี!วยทึ�,ส-าคุ�ญ แบ�งเปี5น

กรณ�ผู้� ปี!วยทึ�,วไปี : ใช ข อม�ลการบ�นทึ�กในการเข าร�บการตรวจการร�กษาใน Visit ทึ�,ต องการตรวจ

กรณ�ผู้� ปี!วยโรคุเร"#อร�ง : ใช ข อม�ลจากการตรวจร�กษาโรคุเร"#อร�งในคุร�#งแรกของปี�ทึ�, ต องการตรวจ (ปี�ปีฏิ*ทึ*น ) ยกเว น กรณ�ทึ�,ตรวจพบโรคุเร"#อร�งน�#นมาน อยกว�า 3 เด้"อน (ในปี�ปีฏิ*ทึ*น : ตคุ -. ธัคุ .) ให ใช ข อม�ลการซึ่�กปีระว�ต*ในการ ตรวจร�กษาโรคุเร"#อร�งคุร�#งน�#นใช ในการตรวจปีระเม*น



เกณฑ์3ข อทึ�, 1ม�การบ�นทึ�ก Chief complaint อาการหร"อปี=ญหาทึ�,ผู้� ปี!วยต องมาโรงพยาบาล




เกณฑ์3ข อทึ�, 2บ�นทึ�ก Present illness ในส�วนของอาการแสด้ง




เกณฑ์3ข อทึ�, 3บ�นทึ�ก Present illness ในส�วนการร�กษาทึ�,ได้ มาแล ว (กรณ�ผู้� ปี!วยนอกโรคุทึ�,วไปีและฉ�กเฉ*น ) หร"อในส�วนปีระว�ต*การร�กษาทึ�,ผู้�านมา (กรณ�ผู้� ปี!วยนอกโรคุเร"#อร�ง)- กรณ�ไม�ได้ ร�กษาทึ�,ใด้มาก�อนให ระบ�ว�า “ไม�ได้ ร�กษาจากทึ�,ใด้ ”- กรณ�ผู้� ปี!วยไม�ร� ส�กต�ว ไม�ม�ญาต*หร"อไม�สามารถึซึ่�กปีระว�ต*ได้ และบ�นทึ�กว�า “ไม�ร� ส�กต�ว” หร"อ “ไม�ม�ญาต*” ให ระบ� NA

- กรณ�ไม�ได้ ร�กษาทึ�,ใด้มาก�อนให ระบ�ว�า “ไม�ได้ ร�กษาจากทึ�,ใด้ ”- กรณ�ผู้� ปี!วยไม�ร� ส�กต�ว ไม�ม�ญาต*หร"อไม�สามารถึซึ่�กปีระว�ต*ได้ และบ�นทึ�กว�า “ไม�ร� ส�กต�ว” หร"อ “ไม�ม�ญาต*” ให ระบ� NA

การแยกแยะในแต�ละปีระเด้7นย�อยไม�ช�ด้เจน ต�วอย�าง ปีระเด้7นทึ�,ผู้� ตรวจสอบเห7นว�า หากผู้� ปี!วยเปี5นชาย และไม�ได้ อย��ในช�วงอาย� - 014 ปี�ก7น�าจะให NA ในข อน�#ได้ โด้ยอาจจะไม�ได้ คุ*ด้ถึ�งปีระว�ต*อ",นๆ ด้ านส�วนต�วและส�งคุม (personal history, social history) เช�น ปีระว�ต*หน าทึ�,การงาน การด้-าเน*นช�ว*ตปีระจ-าว�น (Life style) ส*,งแวด้ล อม คุรอบคุร�ว ซึ่�,งเปี5นปี=จจ�ยและอาจม�ผู้ลต�อการวางแผู้นการร�กษา


กรณ�ทึ�,ผู้� ปี!วยมาร�กษาด้ วยโรคุเร"#อร�งน�#นคุร�#งแรกจ-าเปี5นต องม�การซึ่�กปีระว�ต*และบ�นทึ�กผู้ลการซึ่�กปีระว�ต*

น�#น- กรณ�ทึ�,ผู้� ปี!วยบอกว�าร�บการร�กษาทึ�,ใด้มาก�อน ซึ่�,งอาจจะไม�เคุยทึราบว�าปี!วยหร"อ ทึราบแต�ไม�เคุยร�กษาก7 “ต องม�การบ�นทึ�กว�า ไม�ได้ ร�กษาจากทึ�,ใด้”

เกณฑ์3ข อทึ�, 4บ�นทึ�ก Past illness ปีระว�ต*การเจ7บปี!วยในอด้�ตทึ�,ส-าคุ�ญ ปีระว�ต*การผู้�าต�ด้ และปีระว�ต*การเจ7บปี!วยในคุรอบคุร�วทึ�,เก�,ยวข องก�บปี=ญหาทึ�,มา หร"อสอด้คุล องก�บปี=ญหาทึ�,สงส�ย




- กรณ�ผู้� ปี!วยไม�ร� ส�กต�ว ไม�ม�ญาต*หร"อไม�สามารถึซึ่�กปีระว�ต*ได้ และบ�นทึ�กว�า “ไม�ร� ส�กต�ว” หร"อ “ไม�ม�ญาต*” ให ระบ� NA




เกณฑ์3ข อทึ�, 5 ปีระว�ต*ปีระจาเด้"อน (ผู้� หญ*ง อาย� 11

– 60 ปี� ) และ vaccination (เด้7ก อาย� 0 14–ปี� ), Personal history, Social history และ Growth development- กรณ�ผู้� ปี!วยไม�ร� ส�กต�ว ไม�ม�ญาต*หร"อไม�สามารถึซึ่�กปีระว�ต*ได้ และบ�นทึ�กว�า “ไม�ร� ส�กต�ว” หร"อ “ไม�ม�ญาต*” ให ระบ� NAแนวทึางการพ*จารณาตามล-าด้�บ ด้�งน�# 1. personal history, social history ทึ�กราย และ

2. กรณ�เปี5นผู้� หญ*งอาย� 11 60– ปี� ต องบ�นทึ�กปีระว�ต*ปีระจ-าเด้"อน และ/หร"อ

3. กรณ�เปี5นเด้7ก 0 14– ปี� ต องบ�นทึ�กปีระว�ต* vaccination และ growth development

ในการซึ่�กปีระว�ต*ปีระจ-าเด้"อน การระบ�ว�า “ ”ปีกต* จะให คุะแนนตามเกณฑ์3น�#หร"อไม�


กรณ�ปีระว�ต*ปีระจ-าเด้"อนทึ�,ระบ�ว�า ปีกต*“ ” การจะให คุะแนนต องม�บ�นทึ�ก personal history, social history กรณ�ไม�เก�,ยวข องให ระบ� NA

ในเกณฑ์3ปีระเม*นข อน�# โอกาสม� NA น อยมาก ต�วอย�าง กรณ�ผู้� ปี!วยชาย อาย� 25 ปี� มาด้ วยเร",องไข หนาวส�,น ก7คุวรจะซึ่�กปีระว�ต*อ",นๆ เช�น การเด้*นทึางเข าปี!า เพ",อปีระกอบการว*น*จฉ�ยแยกจากไข มาลาเร�ย เปี5นต น

กรณ�ทึ�,ระบ�ว�า ได้ ร�บว�คุซึ่�นคุรบ “ ” หร"อม�การบ�นทึ�ก growth development สามารถึให คุะแนนตามเกณฑ์3น�#หร"อไม�


สามารถึให คุะแนนตามเกณฑ์3น�#ได้

เกณฑ์3ข อทึ�, 6ม�บ�นทึ�กการซึ่�กปีระว�ต*การแพ ยา/ปีระว�ต*การแพ อ",นๆ








เกณฑ์3ข อทึ�, 7ปีระว�ต*การใช สารเสพต*ด้ การส�บบ�หร�, การด้",มส�รา โด้ยระบ�จานวน คุวามถึ�, และระยะเวลาทึ�,

- กรณ�ผู้� ปี!วยเด้7ก - (0 14 ปี� ) ให ซึ่�กปีระว�ต*การใช สารเสพต*ด้ การส�บบ�หร�, การด้",ม ส�ราของบ�คุคุลในคุรอบคุร�ว- คุวรม�การซึ่�กปีระว�ต*ทึ�#งการใช สารเสพต*ด้ การด้",มส�รา และการส�บบ�หร�,จ�งจะให คุะแนน โด้ยระบ�จ-านวน คุวามถึ�, และระยะเวลาทึ�,ใช สารเสพต*ด้ การด้",มส�รา และการส�บบ�หร�, ให คุรบถึ วน ช�ด้เจนจ�งจะผู้�านเกณฑ์3ในข อน�#


ให คุะแนนเพ*,ม 1 คุะแนน กรณ�ทึ�,ม�การบ�นทึ�ก Present illness คุรบทึ�#ง 5 W, 2H (What, Where, When, Why, Who, How, How many)




2. History 2. History CC: ปีวด้ทึ องPI: What ปีวด้ทึ อง

When ปีวด้มาร�วมส�ปีด้าห3แล วWhere ปีวด้ตรงไหน --> ใต ล*#นปี�, Why ปีวด้มากตอนไหน --> เวลาห*ว

นอกจากปีวด้ทึ องแล วม�อาการอ",นร�วมด้ วยไหม เช�น ทึ องเด้*น คุล",นไส อาเจ�ยน

--> นาน ๆ คุร�#ง อาจร� ส�กคุล",นไส อาเจ�ยนร�วมด้ วย ถึ าได้ ก*นนมหร"ออะไรรองทึ องแล วด้�ข�#นไหม ? (คุ-า

ตอบ ด้�ข�#น)Who,

………………………………………………………………………………………………

How ปีวด้จ�กแน�นหร"อปีวด้แสบ ๆ หร"อปีวด้บ*ด้เปี5นพ�ก ๆ --> ปีวด้แสบ ๆ

How many ปีวด้มากไหม --> ปีวด้พอทึนได้ ปีวด้แต�ละคุร�#งนานไหม --> ปีวด้เพ�ยงพ�กหน�,ง

นานส�ก 15-20 นาทึ�

3. Physical examination 3. Physical examination

ข อม�ลการตรวจร�างกายทึ�,บ�นทึ�กในการเข าร�บการตรวจร�กษา ใน Visit ทึ�,ก-าหนด้ ซึ่�,งผู้� ตรวจร�างกายอาจเปี5น แพทึย3 , พยาบาล , หร"อเจ าหน าทึ�,สาธัารณส�ขทึ�,เก�,ยวข องก�บการให บร*การในคุร�#งน�#น แบ�งเปี5น

กรณ�ผู้� ปี!วยทึ�,วไปี : ใช ข อม�ลการบ�นทึ�กในการเข าร�บการตรวจการร�กษา ใน Visit ทึ�,ต องการตรวจในคุร�#งน�#น กรณ�ผู้� ปี!วยโรคุเร"#อร�ง : ใช ข อม�ลจากการตรวจร�กษาโรคุเร"#อร�งในคุร�#งแรกของปี�ทึ�, ต องการตรวจ (ปี�ปีฏิ*ทึ*น ) ยกเว น กรณ�ทึ�,ตรวจพบโรคุเร"#อร�งน�#นมาน อยกว�า 3 เด้"อน (ในปี�ปีฏิ*ทึ*น : ตคุ -. ธัคุ .) ให ใช ข อม�ลการตรวจร�างกาย ใน การตรวจร�กษาโรคุเร"#อร�งน�#นใช ในการตรวจปีระเม*น



เกณฑ์3ข อทึ�, 1 บ�นทึ�กว�น เวลาทึ�,ผู้� ปี!วยมาโรงพยาบาล หร"อเวลาทึ�,

แพทึย3 พยาบาล หร"อเจ าหน าทึ�,สาธัารณส�ขทึ�,เก�,ยวข องทึ-าการปีระเม*นผู้� ปี!วยคุร�#งแรก




เกณฑ์3ข อทึ�, 2ม�การบ�นทึ�กการตรวจร�างกายโด้ยการด้� หร"อ เคุาะ ส�วนทึ�,น-าไปีส��การว*น*จฉ�ยทึ�,สอด้คุล องก�บ chief complaint โด้ยส�งเขปี - กรณ�ทึ�,ผู้ลการตรวจปีกต* อาจบ�นทึ�กโด้ยระบ� WNL (within normal limit)

เกณฑ์3ข อทึ�, 3ม�การบ�นทึ�กการตรวจร�างกายโด้ยการคุล-า หร"อ ฟ้=ง ส�วนทึ�,น-าไปีส��การว*น*จฉ�ยทึ�,สอด้คุล องก�บ chief complaint โด้ยส�งเขปี - กรณ�ทึ�,ผู้ลการตรวจปีกต* อาจบ�นทึ�กโด้ยระบ� WNL (within normal limit)




เกณฑ์3ข อทึ�, 4ม�บ�นทึ�กทึ�#ง P และ R - กรณ�ทึ�,ม�ปีระว�ต* ม�ไข ให ว�ด้ Temperature ร�วมด้ วย




เกณฑ์3ข อทึ�, 5ม�การบ�นทึ�ก BP ทึ�กราย - ยกเว น กรณ�เด้7กอาย� - 03 ปี� ให พ*จารณาตามสภาพปี=ญหาของผู้� ปี!วย - ถึ าไม�จ-าเปี5นให ระบ� NAการบ�นทึ�ก BP จ-าเปี5นทึ�,ต องว�ด้ทึ�กราย ยกเว นในเด้7กอาย� - 03 ปี�แต�ต องว�ด้ BP ในกรณ�ทึ�,มาด้ วยอาการ หร"อสงส�ยว�าจะปี!วยเปี5นโรคุ ในกรณ�ต�อไปีน�# o Failure to thrive (ต�วเล7ก ) o Irritability o Feeding problem, vomiting o Cyanosis o Respiratory Distress o Cardiac failure o Seizure




เกณฑ์3ข อทึ�, 6 ม�การบ�นทึ�กน-#าหน�กทึ�กราย ม�การบ�นทึ�กส�วนส�งในกรณ�

เด้7กอาย� 0-3 ปี� ( เพ",อต*ด้ตามพ�ฒนาการ และในกรณ�ผู้� ปี!วยทึ�,ให ยาเคุม�บ-าบ�ด้ เพ",อคุ-านวณการให ยาและ

ปีระเม*นภาวะโภชนาการ)เกณฑ์3ข อทึ�, 7ม�การสร�ปีข อว*น*จฉ�ยโรคุข�#นต น (Provisional diagnosis) ทึ�,เก�,ยวข องและสอด้คุล องก�บผู้ลการซึ่�กปีระว�ต* หร"อผู้ลการตรวจร�างกาย




ให คุะแนนเพ*,ม 1 คุะแนน : กรณ�ม�การวาด้ร�ปี แสด้งส*,งทึ�,ตรวจพบคุวามผู้*ด้ปีกต*ทึ�, นาไปีส��การว*น*จฉ�ย

โรคุบางโรคุไม�ม�คุวามจ-าเปี5นต องวาด้ ถึ�งวาด้ก7อาจส",อ คุวามหมายไม�ได้ ไม�ม�คุวามจ-าเปี5นต องเพ*,มคุะแนน

ข อม�ลการบ�นทึ�กการให การร�กษา/การตรวจเพ",อว*น*จฉ�ยหร"อแผู้นการร�กษาต�อเน",อง ใน visit ทึ�,ต องการตรวจ



4. Treatment/ Investigation4. Treatment/ Investigation

เกณฑ์3ข อทึ�, 1ม�บ�นทึ�กการส�,ง และผู้ลการตรวจทึางห องปีฎิ*บ�ต*การ/ร�งส� และการตรวจอ",นๆ - กรณ�ทึ�,ไม�ม�การส�,งการตรวจเพ",อว*น*จฉ�ย และไม�ม�ผู้ลการตรวจให เปี5น NA (การส�,งตรวจอาจจะอย��คุร�#งก�อนหน าได้ )




ถึ ากรณ�ทึ�,หน�วยบร*การม� standing order หร"อ care map แต�ไม�พบลายม"อเข�ยนของแพทึย3ในใบ order แต�ม�ผู้ล lab มา เสามารถึให คุะแนนได้ โด้ยหน�วยบร*การต องแสด้งให เห7น standing order หร"อ care map แก�ผู้� ตรวจสอบ




เกณฑ์3ข อทึ�, 2ม�บ�นทึ�กรายละเอ�ยด้การให การร�กษา การส�,งยา การทึ-าห�ตถึการ (ถึ าม� ) ทึ�,สอด้คุล องก�บการว*น*จฉ�ย - ยกเว น กรณ�ทึ�,แพทึย3ร�บผู้� ปี!วยเข าพ�กร�กษาอย��ในโรงพยาบาล ต องม�บ�นทึ�กว�า “admit..” กรณ�ทึ�,ไม�ม�การร�กษา ไม�ให คุะแนนอ�ตโนม�ต* เกณฑ์3ข อน�#จะให คุะแนนอ�ตโนม�ต*ได้ ก7ต�อเม",อม�การให บ�นทึ�กการให คุ-าแนะน-า และได้ คุะแนนในเกณฑ์3ข อทึ�, 3 ในเร",องการบ�นทึ�กการส�,งยาใช แนวทึางการบ�นทึ�กเวชระเบ�ยนผู้� ปี!วยของแพทึย สภาทึ�,ต องระบ�ชน*ด้ของยา ขนาด้ ว*ธั�การใช และจ-านวนของยาให คุรบถึ วน จ�งได้ คุะแนนในเกณฑ์3ข อน�#

เกณฑ์3ข อทึ�, 3 ม�บ�นทึ�กการให คุ-าแนะน-าเก�,ยวก�บการปีฏิ*บ�ต*ต�วหร"อการ

ส�งเกตอาการทึ�,ผู้*ด้ปีกต* หร"อข อคุวรระว�งเก�,ยวก�บการ ร�บปีระทึานยา

- กรณ�ทึ�,ผู้� ปี!วยนอนโรงพยาบาล ต องม�การให ข อม�ลแก�ญาต*โด้ยส�งเขปี




การให คุ-าแนะน-า เก�,ยวก�บการปีฏิ*บ�ต*ต�ว ม�แนวทึางด้�งน�# กรณ�ทึ�,ผู้� ปี!วยเข าคุล*น*กต�างๆ และม� check list ว�าให คุ-าแนะน-าโด้ยไม�ระบ� รายละเอ�ยด้ ไม�ได้ คุะแนน ต�วอย�างผู้� ปี!วยเบาหวาน ต องบ�นทึ�กว�าได้ ร�บ คุ-าแนะน-าเก�,ยวก�บการปีฏิ*บ�ต*ต�วในเร",องอาหาร การร�บปีระทึานยา และอ",นๆ ........... และ/หร"อบ�นทึ�กว�าแจกเอกสารแล ว




เกณฑ์3ข อทึ�, 4ม�บ�นทึ�กแผู้นการด้�แลร�กษาต�อเน",อง หร"อว�นน�ด้มา Follow up - กรณ�ทึ�,ผู้� ปี!วยนอนโรงพยาบาล ต องระบ�เหต�ผู้ล หร"อแผู้นการร�กษาเกณฑ์3ข อทึ�, 5กรณ�ม�การปีร�กษาระหว�างแผู้นก ต องม�การบ�นทึ�กผู้ลการตรวจว*น*จฉ�ย/การร�กษา- กรณ�ทึ�,ไม�ม�การส�งพบแพทึย3อ",น ให เปี5น NA




เกณฑ์3ข อทึ�, 6 ม�การระบ�ช",อแพทึย3 หร"อผู้� ทึ�,ทึ-าการตรวจ

- กรณ�ม� การใช ลายเซึ่7นหร"อรห�สแพทึย3 ทึางโรง พยาบาลหร"อหน�วยบร*การจะต องม�

ระบบส",อสาร หร"อทึ-าหน�งส"อช�#แจงลายเซึ่7นหร"อรห�ส แพทึย3 เพ",อส",อสารให ผู้� ตรวจ

สอบทึราบว�าเปี5นทึ�านใด้- กรณ�ทึ�,ม�การส�,งการร�กษาผู้�านระบบคุอมพ*วเตอร3

ต องสามารถึตรวจสอบได้ ว�า เปี5นการบ�นทึ�กข อม�ลของแพทึย3 หร"อผู้� ส�,งการร�กษา

ทึ�านใด้ และการส�,งการร�กษา น�#นต องม�ระบบทึ�,ไม�สามารถึทึ-าย อนหล�งหร"อแก ไขโด้ยผู้� อ",นได้

เกณฑ์3ข อทึ�, 7 ม�การบ�นทึ�กด้ วยลายม"อทึ�,สามารถึอ�านออกได้




ห�กคุะแนน ข อละ 1 คุะแนน กรณ�ด้�งต�อไปีน�#(1) ไม�ม�การบ�นทึ�กการส�,งการตรวจว*น*จฉ�ย แต�ม�ผู้ล

การตรวจ(2) ม�บ�นทึ�กการส�,งตรวจว*น*จฉ�ย แต�ไม�ม�ผู้ลการตรวจ

ใช ข อม�ลการตรวจต*ด้ตาม ตามแผู้นการร�กษาต�อเน",อง ภายหล�ง visit ทึ�,ก-าหนด้ตรวจปีระเม*นโด้ยแบ�งเปี5น

กรณ�ผู้� ปี!วยเร"#อร�ง (chronic case) : จะทึ-าตรวจปีระเม*นข อม�ล Follow up อ�ก 3 คุร�#ง โด้ยใช ข อม�ลในคุร�#งทึ�, 1 2, และ 3 ตามล-าด้�บหล�กจากการ visit คุร�#งแรก ในโรคุเร"#อร�งเด้�ยวก�น - ในกรณ�ทึ�,ในปี�น�#นหร"อช�วงเวลาทึ�,ก-าหนด้การตรวจปีระเม*น ม�การ Follow up มากกว�า 5 คุร�#ง ให ใช ข อม�ล ใน visit ทึ�, 1 3,และ 5 ตามล-าด้�บ

กรณ�ผู้� ปี!วยนอกทึ�,วไปี (General case) : จะตรวจปีระเม*นข อม�ล Follow up ในกรณ�ทึ�,แพทึย3น�ด้มาด้�อาการซึ่-#าหร"อกรณ�ร�กษาต�อเน",อง



5. Follow up 5. Follow up

เกณฑ์3ข อทึ�, 1ม�บ�นทึ�กข อม�ลการระบ�โรคุ หร"อเหต�ผู้ลในการมา Follow up







เกณฑ์3ข อทึ�, 2ม�การบ�นทึ�กปีระว�ต* (History) และการต*ด้ตามผู้ลการร�กษาการบ�นทึ�กปีระว�ต* (History) และการต*ด้ตามผู้ลการร�กษา เช�น การร�บปีระทึานยาตามแผู้นการร�กษา , การปีฏิ*บ�ต*ต�วตามคุ-าแนะน-า และการต*ด้ตามในเร",องอ",นๆ ตามล�กษณะโรคุ ต�วอย�างเช�น HT มา 10 ปี� ร�บปีระทึานยาต�อเน",อง ยาทึ�,ได้ ร�บ....(ระบ�)




เกณฑ์3ข อทึ�, 3ม�บ�นทึ�ก Vital signs ในส�วนทึ�,เก�,ยวข อง หร"อการตรวจร�างกายทึ�,จ-าเปี5น และเก�,ยวข อง (ด้� , คุล-า , เคุาะ ,ฟ้=ง)กรณ�ทึ�,ญาต*ว�ด้ V/S มาจากบ าน และเข�ยนว�า “ญาต*มาร�บยาแทึน สามารถึให คุะแนนได้ ”

เกณฑ์3ข อทึ�, 4ม�บ�นทึ�กการปีระเม*นผู้ลการร�กษาในคุร�#งทึ�,ผู้�านมา (Evaluation) พร อมสร�ปีปี=ญหาทึ�,เก*ด้ข�#น




การบ�นทึ�กการปีระเม*นผู้ลการร�กษาในคุร�#งทึ�,ผู้�านมา(Evaluation) พร อมสร�ปีปี=ญหาทึ�,เก*ด้ข�#น ต�วอย�าง ผู้� ปี!วยเบาหวาน คุวรม�การบ�นทึ�กถึ�งภาวะ Hypo-Hyperglycemia อาการเหง",ออก ต�วเย7น ฯลฯ

การบ�นทึ�กว�า “ ” สบายด้� หร"อ “ ” ไม�พบอาการผู้*ด้ปีกต*สามารถึให คุะแนนได้




เกณฑ์3ข อทึ�, 5ม�บ�นทึ�กการส�,งตรวจ และผู้ลการตรวจทึางห องปีฎิ*บ�ต*การ / ร�งส� และการตรวจอ",นๆ

- กรณ�ทึ�,ไม�ม�การส�,งการตรวจเพ",อว*น*จฉ�ย และไม�ม�ผู้ลการตรวจให เปี5น NA (การส�,งตรวจอาจจะอย��คุร�#งก�อนหน าได้ )




เกณฑ์3ข อทึ�, 6ม�บ�นทึ�กการร�กษาทึ�,ให ในคุร�#งน�# (Treatment)

กรณ�ทึ�,เข�ยน RM (Repeat medication) ให ระบ�ว�นทึ�,ทึ�, Repeat medication น�#น และ ต องม�การ Review รายการยาปี�ละคุร�#งเปี5นอย�างน อย

เกณฑ์3ข อทึ�, 7 ม�บ�นทึ�กการให คุ-าแนะน-าเก�,ยวก�บการปีฏิ*บ�ต*ต�ว หร"อการ

ส�งเกตอาการทึ�,ผู้*ด้ปีกต* หร"อข อคุวรระว�งเก�,ยวก�บการร�บปีระทึานยา




การให คุ-าแนะน-า เก�,ยวก�บการปีฏิ*บ�ต*ต�ว ม�แนวทึางด้�งน�# กรณ�ทึ�,ผู้� ปี!วยเข าคุล*น*กต�างๆ และม� check list เพ�ยงอย�างเด้�ยว ไม�ได้ คุะแนนต�วอย�าง ผู้� ปี!วยเบาหวาน ต องบ�นทึ�กว�าได้ ร�บคุ-าแนะนาเก�,ยวก�บการปีฏิ*บ�ต*ต�วในเร",องอาหาร การร�บปีระทึานยา และอ",นๆ ...........และ/หร"อบ�นทึ�กว�าแจกเอกสารแล ว




เกณฑ์3ข อทึ�, 8ม�แผู้นการด้�แลร�กษาต�อเน",อง หร"อว�นน�ด้มา Follow up คุร�#งต�อไปี 27

เม.ย.54

เกณฑ์3ข อทึ�, 9 ม�การระบ�ช",อแพทึย3ทึ�,ทึ-าการตรวจร�กษา




- กรณ�ม�การใช ลายเซึ่7นหร"อรห�สแพทึย3 ทึางโรง พยาบาลหร"อหน�วยบร*การจะต องม�

ระบบส",อสาร หร"อทึ-าหน�งส"อช�#แจงลายเซึ่7นหร"อรห�ส แพทึย3 เพ",อส",อสารให ผู้� ตรวจ

สอบทึราบว�าเปี5นทึ�านใด้- กรณ�ทึ�,ม�การส�,งการร�กษาผู้�านระบบคุอมพ*วเตอร3

ต องสามารถึตรวจสอบได้ ว�า เปี5นการบ�นทึ�กข อม�ลของแพทึย3 หร"อผู้� ส�,งการร�กษา

ทึ�านใด้ และการส�,งการร�กษา น�#นต องม�ระบบทึ�,ไม�สามารถึทึ-าย อนหล�งหร"อแก ไขโด้ย

ผู้� อ",นได้ จ�งถึ"อว�าได้ คุะแนน




ห�กข อละคุะแนน 1 คุะแนน(1) กรณ�ม�บ�นทึ�กการส�,งการตรวจเพ",อว*น*จฉ�ย แต�ไม�ม�

ผู้ลการตรวจ(2) กรณ�ม�ผู้ลการตรวจ แต�ไม�ม�การบ�นทึ�กการส�,งการ

ตรวจว*น*จฉ�ย

ข อม�ลการบ�นทึ�กการทึาผู้�าต�ด้/ห�ตถึการ หร"อส�วนของเวชระเบ�ยนทึ�,โรงพยาบาลระบ�ว�าเปี5นส�วนทึ�,บ�นทึ�กข อม�ลการทึ-าผู้�าต�ด้/ห�ตถึการ ของผู้� ปี!วย ในการเข าร�บการตรวจร�กษาใน visit ทึ�,ต องการตรวจ



6. Operative note6. Operative note

แนวทึางการพ*จารณาว�า การทึ-าผู้�าต�ด้/ห�ตถึการใด้จ-าเปี5นต องม�บ�นทึ�กการทึ-าผู้�าต�ด้/ห�ตถึการ ด้�งน�# การทึ-าผู้�าต�ด้/ห�ตถึการน�#นเปี5น OR Procedure * การทึ-าผู้�าต�ด้/ห�ตถึการน�#นเปี5น Non-OR Procedure แต�ม�ผู้ลต�อการ จ�ด้กล��มว*น*จฉ�ยโรคุร�วมและน าหน�กส�มพ�ทึธั3 (affect Thai DRG)* การทึ-าผู้�าต�ด้/ห�ตถึการน�#น หน�วยบร*การหร"อโรงพยาบาลเห7นว�าจ-าเปี5น ต องม�การบ�นทึ�ก

* โด้ยอ างอ*งตามหล�กการให รห�สห�ตถึการ ICD-9-CM 2010 (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification*




เกณฑ์3ข อทึ�, 1 ม�การบ�นทึ�กข อม�ลผู้� ปี!วยถึ�กต อง คุรบถึ วน




เกณฑ์3ข อทึ�, 2ม�บ�นทึ�กส*,งทึ�,ตรวจพบจากการผู้�าต�ด้/ห�ตถึการ (Operative findings) เกณฑ์3ข อทึ�, 3ม�บ�นทึ�กว*ธั�การทึ-าผู้�าต�ด้/ห�ตถึการ (Operative procedures) เกณฑ์3ข อทึ�, 4

ม�บ�นทึ�กว*ธั�การให ยาชา ยาระง�บคุวามร� ส�ก รวมถึ�งการ ต�ด้ช*#นเน"#อเพ",อส�งตรวจ

(ถึ าม�)

เกณฑ์3ข อทึ�, 5ม�บ�นทึ�กผู้ลการทึ-าผู้�าต�ด้/ห�ตถึการ หร"อการว*น*จฉ�ยโรคุหล�งทึ-าผู้�าต�ด้ / ห�ตถึการ (Post operative diagnosis) - กรณ�ทึ�,ม�การทึ-าผู้�าต�ด้หร"อห�ตถึการเพ",อการตรวจว*น*จฉ�ย ต องม�การต*ด้ตามผู้ล Pathology หร"อระบ�ในใบบ�นทึ�กว�า รอผู้ล “Pathology” หร"อ รอผู้ลช*#นเน"#อ “ ” รวมถึ�งภาวะแทึรกซึ่ อนทึ�,เก*ด้ข�#น




ต-าแหน�งทึ�,บ�นทึ�ก ม�แนวทึางในการพ*จารณาด้�งน�# 1. ใน OPD Card ใน Visit ทึ�,เข าร�บการร�กษา

หร"อ 2. แบบฟ้อร3มการทึ-าผู้�าต�ด้/ห�ตถึการ หร"อ 3. ส�วนทึ�,หน�วยบร*การระบ�ว�าเปี5นส�วนของ

Operative note




เกณฑ์3ข อทึ�, 6 บ�นทึ�กว�น เวลา ทึ�,เร*,มต นและส*#นส�ด้การทึ-าผู้�าต�ด้/

ห�ตถึการ ต องบ�นทึ�กว�น เวลา ทึ�,เร*,มต น และว�น เวลา ทึ�,ส*#นส�ด้การ

ทึ-าผู้�าต�ด้/ ห�ตถึการ จ�งจะผู้�านเกณฑ์3ในข อน�#

เกณฑ์3ข อทึ�, 7 ม�การระบ�ช",อแพทึย3ทึ�,ทึ-าผู้�าต�ด้/ ห�ตถึการ- กรณ�ทึ�,ม� การบ�นทึ�กผู้�านระบบคุอมพ*วเตอร3 ต อง

สามารถึตรวจสอบได้ ว�า เปี5นการ บ�นทึ�กข อม�ลของแพทึย3 หร"อผู้� ทึ�,ทึ-าผู้�าต�ด้/ ห�ตถึการ

ทึ�านใด้ และบ�นทึ�กน�#นต องม� ระบบทึ�,ไม�สามารถึทึ-าย อนหล�งหร"อแก ไขโด้ยผู้� อ",นได้




ให คุะแนนเพ*,ม 1 คุะแนน กรณ�ม�การวาด้ร�ปี แสด้งส*,งทึ�,พบคุวามผู้*ด้ปีกต*จากการ

ผู้�าต�ด้/ ห�ตถึการ ทึ�,น-าไปีส��การว*น*จฉ�ย

ข อม�ลการบ�นทึ�กการร�บทึราบข อม�ลและย*นยอมการร�กษา/ทึ-าห�ตถึการ ในกรณ�ทึ�,ม�การทึ-าห�ตถึการ ใน OPD card หร"อส�วนของการบ�นทึ�ก Informed consent ของผู้� ปี!วย ในการเข าร�บการตรวจร�กษาใน visit ทึ�,ต องการตรวจ



7. Informed consent

เกณฑ์3ข อทึ�, 1 ม�การบ�นทึ�กช",อ ช",อ สก�ลผู้� ปี!วยช�ด้เจน



7. Informed consent

เกณฑ์3ข อทึ�, 2 ม�การลงลายม"อช",อ ช",อ สก�ล หร"อลายพ*มพ3น*#วม"อของผู้�

ปี!วย หร"อผู้� แทึนทึ�,ร�บทึราบข อม�ล



7. Informed consent

เกณฑ์3ข อทึ�, 3ม�การลงลายม"อช",อพยานคุรบถึ วน โด้ยระบ�ช",อ-สก�ล คุวามส�มพ�นธั3ก�บผู้� ปี!วยอย�างช�ด้เจน - กรณ�ทึ�,ผู้� ปี!วยมาคุนเด้�ยวให ระบ�ว�า “ผู้� ปี!วยมาคุนเด้�ยว ”ยกเว น กรณ�ทึ�,เปี5นการเจาะเล"อด้ส�งตรวจทึ�,เปี5นคุวามล�บของผู้� ปี!วย เช�น การเจาะ HIV ซึ่�,งม�การบ�นทึ�กในข�#นตอนของการให คุ-าปีร�กษา (Counseling)

เกณฑ์3ข อทึ�, 4 ม�การบ�นทึ�กเหต�ผู้ล คุวามจ-าเปี5นทึ�,ต องทึ-าการผู้�าต�ด้/

ห�ตถึการ



7. Informed consent

เกณฑ์3ข อทึ�, 5 ม�การบ�นทึ�กการให ข อม�ลเก�,ยวก�บภาวะแทึรกซึ่ อนทึ�,อาจ

เก*ด้ข�#น โด้ยส�งเขปี



7. Informed consent

เกณฑ์3ข อทึ�, 6 ม�การระบ�ลายม"อช",อผู้� ให ข อม�ล หร"อรายละเอ�ยด้ของ

การทึ-าผู้�าต�ด้/ ห�ตถึการ เกณฑ์3ข อทึ�, 7

ม�การบ�นทึ�กระบ�ว�น เด้"อน ปี�ทึ�,ให และร�บทึราบข อม�ล

ส-าน�กงานหล�กปีระก�นส�ขภาพแห�งชาต* ส-าน�กตรวจสอบการชด้เชยและคุ�ณภาพบร*การ

medical record audit

Documents