David Putney, PharmD., BCPSCardiology Clinical Specialist IIDepartment of Pharmacy

C iti l El t f T iti f C W kCritical Elements of Transitions of Care Work:

Medication Reconciliation and Management

1

Objectives

♥ To describe the impact of adverse drug events (ADE) on the patient.♥ To describe the barriers to effective medication reconciliation.♥ To review the latest clinical trials involving medication reconciliation gand the impact on patient care.♥ To apply key concepts to patient case.

2

Medications the #4 Killer

Heart disease 743,460 deadCancer 529,904 deadStroke 150,108 deadStroke 150,108 deadMedicationsMedications 137,000 dead137,000 deadPulmonary disease 101 077 deadPulmonary disease 101,077 deadAccidents 90,523 deadPneumonia 75,719 dead

Lazarou J, et al. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients: 

3

A Meta‐analysis of Prospective Studies. JAMA. 1998;279:1200‐1205.

National Patient Safety Goal (NPSG) 8

• NPSG 08.01.01• At the time patient enters the hospital or is admitted‐a complete list 

of medications is created• Dose• Route• Frequency

• Patient and family is involved in creating list• Documentation is required• Currently not a measured item 

National Patient Safety Goal (NPSG) 8

• NPSG 08.02.01• Patient’s most current reconciled medication list communicated to 

next provider of service• Either within or outside the hospital

• NPSG 08.03.01• Upon discharge the current list of reconciled medications are 

provided and explained to patient• Reminder to discard old list• Update records with providers and retail pharmacies

Cost Associated

• Sample Model• Medications History (10 minutes) from family primary care• Medications History (10 minutes)—from family, primary care physicians, chart, and patient

• Nursing Salary ($30/hr)• Total= $5Total  $5

• Clinical Pharmacist Interview• Estimates of 30 minutes• Estimates of 30 minutes• $25 per patient

• Approx $30 dollars and 40 minutes• Approx. $30 dollars and 40 minutes

• Is this cost prohibitive? or justifiable? 

6Schenkel S. The Unexpected Challenges of Accurate Medication Reconciliation. Annals of Emergency Med. 2008;52:493‐495.

Barriers 

• Multiple changes to medication regimens• Discontinuity of care• Short hospitalizationsp• Inadequate patient education

• Medications history taken at admission have 54‐67% discrepancies y pbetween medication history by admitting clinicians vs. actual pre‐admission regimen.• 27‐59% of these discrepancies have the potential to cause harm• 50% of preventable adverse drug events at 30 days post discharge 

are linked to drug related problems at discharge

Poon EG, et al. Design and Implementation of an Application and Associated Service to Support Interdisciplinary Medication Reconciliation Efforts at an Integrated Healthcare Delivery Network. J Am Med Inform Assoc. 2006;13:581‐592.

Predicting Admission Reconciliation Errors

8Pippins JR, et al. Classifying and Predicting Errors of Inpatient Medication Reconciliation. J Gen Intern Med. 2008;23(9):1414‐22.

Literature Review% of patientsStudy Sample Size Error Type % of patients with ≥ 1 error Comments

Incorrect Drug  73% had ≥ 1 error with prescription

Badowski et al 80 Name, Strength, and 

Dose

57with prescription 

and nonprescription 

included

Beers et al 122 Omission and Commission 60 52% had errors of 

omissionOmission,

Cornish et al 151Commission, Incorrect 

strength, and Dose

54 ‐

Dose

Lua et al 304 Omission and Commission 67 61% had errors of 

omission

9

Tam VC, et al. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ. 2005;173(5):510‐5.

Examples of Errors

10Tam VC, et al. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ. 2005;173(5):510‐5.

Effect of Inappropriate Medications in the Elderly

11Page RL, et al. The Risk of Adverse Drug Events and Hospital‐Related Morbidity and Mortality Among Older Adults with Potentially Inappropriate Medication Use. The Am J of Geriatric Pharmcotherapy. 2006;4:297‐305.

Addressing the Problem

12

Facilitating the Transition for the Elderly

• Setting: General Medicine wards at three hospitals (an academic medical center, a community teaching hospital, and a community‐based nonteaching hospital)

• Intervention:  (5 core elements)• Admissions form with geriatric cues• Facsimile to primary care provider• Interdisciplinary worksheet to identify barrier to discharge• Pharmacist‐physician collaborative medication reconciliation• Predischarge planning appointments

• Outcomes: 30 day readmission or return to ED and patient satisfaction 

Dedhia P, et al. A Quality Improvement Intervention to Facilitate the 

13

Transition of Older Adults from Three Hospitals Back to Their Homes. J Am Geriatric Soc. 2009;57:1540‐1546.

Facilitating the Transition for the Elderly

Dedhia P, et al. A Quality Improvement Intervention to Facilitate the 

14

Transition of Older Adults from Three Hospitals Back to Their Homes. J Am Geriatric Soc. 2009;57:1540‐1546.

Improving Hospital Discharge 

• Development of a integrated medicines management (including tools and activities for medication reconciliation and review).

• Key focus on improving quality of information provided to patient at discharge from hospital to primary and community care

15Bergkvist A, et al. Improved quality in the hospital discharge summary reduced medication errors‐LIMM: Landskrona Integrated Medicines Management. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65:1037‐1046.

Errors Identified at Discharged

Bergkvist A, et al. Improved quality in the hospital discharge summary 

16

reduced medication errors‐LIMM: Landskrona Integrated Medicines Management. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65:1037‐1046.

Reengineered Discharge Program

• Settings: General medical service at an urban, academic, safety‐net hospital

• Intervention: Nurse discharge advocate facilitated follow‐up appointments, confirm medication reconciliation, and conducted patient education.  Clinical pharmacist would call patients 48 to 96 hours after discharge 

• Measure: Visits to ED and hospitalizations within 30 days• Measure: Visits to ED and hospitalizations within 30 days• Results

• Usual Care (n=368) = 0.451 visits per month• Intervention (n=370) = 0 314 visits per month• Intervention (n=370) = 0.314 visits per month• RR 0.70 (0.51‐0.94), p=0.0009

17Jack BW, et al. A Reenineered Hospital Discharge Program to Decrease Rehospitalization.  Ann Intern Med. 2009;150(3):178‐187.

Reengineered Discharge Program

18Jack BW, et al. A Reenineered Hospital Discharge Program to Decrease Rehospitalization.  Ann Intern Med. 2009;150(3):178‐187.

Reengineered Discharge Program

19Jack BW, et al. A Reenineered Hospital Discharge Program to Decrease Rehospitalization.  Ann Intern Med. 2009;150(3):178‐187.

Reconciliation at Skilled Nursing Facility

• Setting:  Health maintenance organization (HMO) patients discharged from skilled nursing facility to home

• Intervention:  Pharmacist managed medication reconciliation program within 48 hours or greater than 48 hours vs. usual care

• Measure:  Death and ambulatory care visits

Delate T, et al. Clinical Outcomes of a Home‐Based Medication Reconciliation 

20

Program After Discharge from a Skilled Nursing Facility.  Pharmacotherapy. 2008;28(4):444‐452.

Errors and Outcomes

21Delate T, et al. Clinical Outcomes of a Home‐Based Medication Reconciliation Program After Discharge from a Skilled Nursing Facility.  Pharmacotherapy. 2008;28(4):444‐452.

Cardiovascular Errors

• Post hoc analysis of 2 randomized clinical controlled trials (heart failure and hypertension)( yp )

• Intervention: Pharmacist education of medication with oral and written instructions vs. control

Murray MD, et al. Effect of a Pharmacist on Adverse Drug Events and 

22

Medication Errors in Outpatients With Cardiovascular Disease.  Arch Intern Med. 2009;169(8):757‐763.

Adverse Events

23

Case

• TM is a 80 yo male who presents to the ED with chest pain and shortness of breath.  He has ECG finds of ST segement elevations in V1‐V4.  He is taken to the cardiac catheterization suite and PCI is 

f d ith d l ti t t (DES)performed with a drug eluting stent (DES).   

• PMH:  CAD (1995) HTN (1990)• CAD (1995), HTN (1990)

• MPTA:• Aspirin 81 mg daily

L i (M ) 40 b d i• Lovastatin (Mevacor) 40mg at bedtime• Metoprolol (Lopressor) 50mg twice daily

24

Case

• Upon discharge from the hospital the following medication list is provided to the patient:

• Aspirin 325 mg daily• Carvedilol (Coreg) 6.25 mg twice daily• Atorvastatin (Lipitor) 80 mg daily• Lisinopril (Prinivil) 10 mg daily• Pantoprazole (Protonix) 40 mg daily

25

Can you identify the problems?

Pre Admission Post AdmissionPre Admission• Aspirin 81 mg daily• Lovastatin (Mevacor) 40mg 

Post Admission• Aspirin 325 mg daily• Carvedilol (Coreg) 6.25 mg 

at bedtime• Metoprolol (Lopressor) 

50mg twice daily

twice daily• Atorvastatin (Lipitor) 80 

mg daily• Lisinopril (Prinivil) 10 mg 

daily• Pantoprazole (Protonix) 40 p

mg daily

26

Thank you for your attention.A Q ti ?Any Questions?

27

28