ТРАКИЙСКИ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ

КАТЕДРА ФИЗИОЛОГИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ

Д-р СТЕФЧО РАДЕВ ВАСИЛЕВ

ПРИЛОЖЕНИЕ НА DERMOELECTROPORATION ЗА ТРАНСДЕРМАЛНО

ВЪВЕЖДАНЕ НА ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

ДИСЕРТАЦИЯ

ЗА ПРИСЪЖДАНЕ НА ОБРАЗОВАТЕЛНА И НАУЧНА СТЕПЕН „ ДОКТОР“

ПРОФЕСИОНАЛНО НАПРАВЛЕНИЕ: 7.1. „МЕДИЦИНА“

НАУЧНА СПЕЦИАЛНОСТ „ФАРМАКОЛОГИЯ (ВКЛ. ФАРМАКОКИНЕТИКА

И ХИМИОТЕРАПИЯ)“

НАУЧНИ РЪКОВОДИТЕЛИ:

Доц. АТАНАС ТОДОРОВ АТАНАСОВ, дф

Доц. д-р ГАЛЯ ЦВЕТАНОВА СТАВРЕВА – МАРИНОВА, дм

СТАРА ЗАГОРА 2017

• Изказвам своята най-искрена и дълбока благодарност на проф. Мая Гълъбова за

подкрепата и съветите при разработването и оформянето на настоящия труд, без

които той не би бил възможен.

• Изказвам благодарност на научните ми ръководители доц. Атанас Атанасов и

доц. Галя Ставрева за подкрепата и съветите по време на разработването на

настоящата дисертация и възможността на завършването ѝ. Благодаря на доц.

Стефка Титева, със съветите на която започнах разработване на настоящия труд.

• Изказвам благодарност на д-р Кони Иванова за съдействието при

статистическата обработка на получените при изследването резултати.

• Благодаря на колеги и приятели за съдействието им, при откриването,

диагностицирането и насочването на подходящи пациенти за моите изследвания.

• Благодаря на приятелите си, повярвали в идеята и помогнали за реализацията на

проекта Transderm Ionto System и Pressure Algometry.

• Благодаря на сина и приятелите си за търпението, разбирането и подкрепата.

• Изказвам благодарност на колегите от Катедрата по физиология, патофизиология

и фармакология за търпението и подкрепата им по време на разработването на

настоящата дисертация, и за възможността на завършването ѝ.

2

СЪДЪРЖАНИЕ

Стр.

1. ВЪВЕДЕНИЕ 7

2. ЛИТЕРАТУРЕН ОБЗОР 10

2.1. Кожна структура и функция 10

2.2. Кожата като възможен път за въвеждане на лекарства 13

2.3. Системи и стратегии за трансдермално въвеждане на лекарства 18

2.3.1. Първо поколение трансдермални стратегии 18

2.3.2. Второ поколение трансдермални стратегии 21

2.3.3. Трето поколение трансдермални стратегии 24

2.4 Анатомо-физиологични особености на сухожилията 37

2.5. Тендинопатии – причини и рискови фактори за заболяването 39

2.6. Тендинопатии - протичане и патологични промени в 41

сухожилията

2.7 Болкатa като маркер на възпалително-дегенеративните 45

процеси в мускулно-скелетната система

2.8. Тендинопатии – терапевтични подходи 47

3.ОБОБЩЕНИЕ НА ЛИТЕРАТУРНИЯ ОБЗОР 53

4. ЦЕЛ И ЗАДАЧИ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО 54

5. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ 55

5.1. Материали 55

5.1.1. Пациентски групи 55

5.1.2 Индивидуална анамнестична карта 56

5.1.3 Противовъзпалителни лекарства за трансдермално 57

въвеждане

5.2. Методи 59

5.2.1. Клинични методи 59

5.2.2. Експериментални методи 68

5.2.3. Статистически методи 71

6. РЕЗУЛТАТИ 72

6.1. Резултати след трансдермалните процедури при латерален 74

епикондилит

6.2. Резултати след трансдермалните процедури при раменна болка 78

3

6.3. Резултати след трансдермалните процедури при болка в китката 82

6.4. Резултати след трансдермалните процедури при болка в коляното 86

6.5. Резултати след трансдермалните процедури при болка в палеца 90

карпо-метакарпалната област

6. 6. Резултати след трансдермалните процедури в поясната област 94

6.7. Резултати след трансдермалните процедури в областта на широката 98

бедрена фасция

6.8. Резултати след трансдермалните процедури при Bursitis olecrani 102

6.9. Резултати от in vitro проучванията с човешка кожа и 103

Dermoelectrioporation нa Diclofenac Sodium.

6.9.1. In vitro oпределяне на коефициента на проницаемост 103

на човешка кожа за Diclofenac Sodium чрез dermoelectroporation

6.9.2. Резултати от патохистологични изследвания 105

7. ОБСЪЖДАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ 106

8. ИЗВОДИ 123

9. ПРИНОСИ 125

10. БИБЛИОГРАФИЯ 126

11. СПИСЪК НА ПРОЕКТИ, ПУБЛИКАЦИИ И УЧАСТИЯ 147

СВЪРЗАНИ С ДИСЕРТАЦИОННИЯ ТРУД

12. ПРИЛОЖЕНИЯ 149

4

СПИСЪК НА ИЗПОЛЗВАНИТЕ СЪКРАЩЕНИЯ

НА КИРИЛИЦА

AKTH - Адренокортикотропен хормон (ACTH)

ВАС - Визуалната аналогова скала или VAS

ГКС - Глюкокортикостероиди, глюкокортикоиди

НЛР - Нежелани лекарствени реакции

НСПВЛ - Нестероидни Противовъзпалителни Лекарства

ОПЛ - Общопрактикуващ лекар

ХСН - Хронична сърдечна недостатъчност

ЯМР - Ядрено-магнитен резонанс

НА ЛАТИНИЦА

ADAMTS- - A Disintegrin and Metallopropteinase

with Throbospondin Motifs,

(Металопротеинази с Тромбоспондин)

COX -1, 2, 3 -Циклооксигеназа-1, 2, 3

Da - Далтон

ESWT - Extracorporeal Shock Wave Therapy

FDA - Food and Drug Admninistration

GDFs - Growth and Differentiation Factors

5-HT - 5-хидрокситриптамин (серотонин)

IFN - Интерферон

IL - Интерлевкин (IL-1, IL-2 и др.)

kPa - килоПаскал

MMPs - Матриксни Металопротеинази

NMF - Natural Moisturizing Factor

NO - Nitric oxide

NOSs - nitric oxide sinthetases

5

PGI2 - Простагландин (простациклин) I2

PRP - Platelet-rich plasma

SCX - Scleraxis

SP - substantia P

TNFα - Тумор-некротизиращ фактор α

TNC - Tenascin-C

TTS - Transdermal Therapeutic System

VAS - Visual Analogue Scale

VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor

6

1.ВЪВЕДЕНИЕ

Възможността за въвеждане на лекарства през кожата е атрактивна идея, проучвана

интензивно през последните десетилетия. Този подход предлага следните основни

предимства:

• Липса на пряко дразнене върху лигавицата на стомашно-чревния тракт и

премахнато влияние на някои променливи фактори, като рH на стомашното

съдържимо, моторика на стомашно-чревния тракт и др., върху резорбцията на

лекарствата след перорално прилагане.

• Няма „ефект на първо преминаване на лекарството през черния дроб“ - first-pass

effect.

• Начините, които се предлагат и практикуват са неинвазивни и безболезнени.

• Високо ниво на пациентското съгласие (одобрение), след предлагане на подобен

път за лекарствено прилагане.

• Намалени нежелани лекарствени реакции, свързани със системна токсичност, в

резултат на пикове и спадове (флуктуации) на плазмените концентрации.

• Алтернатива, при невъзможност от друг начин на въвеждане.

• Директно повлияване на заболявания с кожна или подкожна локализация.

• При някои случаи контролираното освобождаване на лекарството е за

продължителни периоди от време, както е с трансдермалните терапевтични

системи например.

• При необходимост въвеждането може да се преустанови моментално, чрез

отстраняване на източника.

Контролираното преодоляване на кожната бариера се ограничава от stratum

corneum. Перфектните бариерни свойства на епидермиса се преодоляват чрез пасивна

дифузия от вещества с определени физико-химични свойства: ниско молекулно тегло

(< 500 Da), умерена липофилност (коефициент на разпределение октанол/вода между

10 и 1000), точка на топене (< 200 °С) и водноразтворимост > 100 µg/ml. Към

кандидатите за трансдермални лекарства има и изискване да са ефективни в денонощна

доза < 10 mg. Пълното изясняване на закономерностите, от които зависи процесът на

пасивна дифузия през stratum corneum, ограничава броя на ефективните трансдермални

медикаменти до около 20.

7

Научно-изследователският интерес е насочен към разработването на технологии,

чрез които да стане възможно преодоляването на епидермиса и на неговия най-външен

слой. Стратегиите са разделени на пасивни и активни.

•Пасивни методи. Включват конвенционалните локални форми – унгвент, гел,

крем, трансдермални терапевтични системи (TTS, patch), при които е увеличена

степента на дифузия или на кожната пропускливост. Постига се чрез подобрители на

проникването, свръхнаситени системи, предлекарства, везикули, липозоми. Без да

увеличават значително броя на лекарствата с възможност да се прилагат

трансдермално, тези методи подобряват контрола върху дозирането и участието на

пациентите.

•Активни методи. Обобщаваща характеристика при тях е, че за подобряване на

трансдермалният лекарствен транспорт е необходим външен източник на енергия като

движеща сила или за обратимо нарушение на бариерната кожна функция.

Йонофореза и електропорация са методи, използващи електрически полета с

различни параметри. Нарушавайки кожната пропускливост те осигуряват пренос на

лекарствни молекули по-големи от 500 Da. Друг електропермеабилизиращ подход

наречен dermoelectroporation (pulsed current iontophoresis), притежавайки

положителните качества на обикновената йонофореза и електропорация е с

възможности да осигурява безопасен трансдермален пренос на йонизирани лекарства,

включително на вещества с голямо молекулно тегло, като хиалуронова киселина,

ботулинов токсин и хепарин.

Механични методи, свързани с използването на физически или механични средства,

нарушаващи пропускливостта на stratum corneum включват микроигленни устройства,

абразивни уреди за microdermabrasion, безиглени инжектори, устройства за вакуумна

аблация, устройства за предизвикване на умерено до 25 kPa налягане и за локалнен

стречинг (разтягане) на кожата.

Други възможности за преодоляване на кожната бариера е чрез използването на

ултразвукови устройства (сонофореза и фонофореза), лазерна радиация и

фотомеханични вълни, термофореза, магнетофореза, радиочестотна термална аблация.

Тендинопатите са възпалително-дегенеративни заболявания на сухожилията,

протичащи с болка и ограничаване на функцията в засегнатата област. Заболяването се

свързва със свръхнатоварване и се среща с по-висока честота при спортисти и хора

упражняващи тежък физически труд. Овладяването на болката е първостепенна задача,

тъй като състоянието се облекчава, функцията се възстановява, а това дава възможност

8

за прилагане на други, допълнителни терапевтични подходи – например подходящо

насочени ексцентрични упражнения. В такива случаи най-често се препоръчват

перорални или локални НСПВЛ и/или инжекционни глюкокортикостероиди. Тяхната

ефективност не винаги се съчетава с необходимата безопасност. Класическата

йонофореза е друга възможност за прилагане на противовъзпалителните лекарства.

Използвайки предимствата на трансдермалното въвеждане си поставих за цел да

изследвам възможностите на системата Transderm Ionto патентована от Matioli

Engineering и снабдена със секция за dermoelectroporation (pulsed current iontophoresis) и

секция за microdermabrasion. Чрез уреда са прилагани противовъзпалителни лекарства

при различни случаи на тендинопатии, протичащи със ставно-мускулна болка.

Резултатите от лечението са оценявани надеждно чрез електронен Pressure Algometer

„Somedic“ и Visual Analogue Scale (VAS).

9

2. ЛИТЕРАТУРЕН ОБЗОР

2.1. Кожна структура и функция

Кожата е един от най-големите органи на човешкото тяло. Тя покрива цялата му

повърхност (приблизително 2 m2) и представлява от 10 до 16% от общото тегло.

Нейната функция е разнообразна – тя защитава организма от различните вредни

фактори на външната среда и микроорганизми, участва в топлообмяната,

регулацията на водния баланс и в екскретирането на метаболитни продукти.

Изпълнява също метаболитна, депонираща и имуногенна функция.

Кожата е структурирана трипластово: – от външен слой - епидермис (epidermis),

подлежащ слой - дерма (dermis) и вътрешен (hypodermis) (Menon, 2002, Walters and

Roberts, 2002, Alexander et al., 2012 ) (фиг.1).

Фиг.1 Схема на кожа (Alexander et al., 2012)

Подкожието (hypodermis) е изградено предимно от мастна тъкан с различна

дебелина, фибробласти и макрофаги, а еластинови и колагенови фибри го свързват с

дермата. Специфичната функция на подкожната тъкан е на енергийно депо и

буферно-изолационна (Walters and Roberts, 2002).

Дермата (dermis) e с дебелина 1 – 2 mm и е изградена от съединителна тъкан.

Формира кожния обем. Тя е богато снабдена с кръвоносни и лимфни съдове. В нея

са разположени космени фоликули, потни жлези, мастни жлези, дермални мастни

клетки и нервни окончания (сензорни рецептори). Дермата играе важна роля в

терморегулацията и усещането за натиск и болка. Осигурява трофиката и

имуномодулацията на епидермиса (Menon, 2002, Walters and Roberts, 2002).

10

Специфичната бариерна функция на кожата се определя от външния кожен слой -

епидермис (epidermis). Той не е кръвоснабден и е изграден основно от клетки,

наречени кератиноцити (95%). В него са разположени също меланоцити, клетки на

Лангерханс и клетки на Меркел. Епидермалните клетки синтезират белтъчното

вещество кератин, на което се дължи защитната ѝ функция и пигмента меланин,

предпазващ от ултравиолетовите лъчи. Дебелината на епидермиса варира от 70 µm

до 120 µm в различни участъци на тялото, като по ходилата достига 1,4 mm. Той е

изграден от пет слоя: най-долният, рзположен върху дермата клетъчен слой е

stratum basale, следват stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum, а най-

външният е stratum corneum (фиг.2). Всеки от тях представлява етап от

диференцирането на кератиноцитите. В strаtum basale кератиноцитите са в

състояние на пролиферация, мигрирайки към по-горните епидермални пластове. В

stratum granulosum кератиноцитите са изпълнени с множество гранули, наречени

ламеларни тела. Ламеларните тела съдържат прекурсорни липиди и конвертиращите

ги ензими. Чрез екзоцитоза съдържанието им се изхвърля в междуклетъчното

пространство, претърпява ензимна хидролиза и се трансформира в крайния

междуклетъчен липиден продукт на stratum corneum. Профилът на този продукт

представлява хетерогенна липидна смес от наситени дълговерижни серемиди

(идентифицирани са над 300 вида), свободни мастни киселини и холестерол в

приблизително моларно съотношение 1:1:1. Тази уникална липидна организация

съществува като модел само в stratum corneum (Wertz and Norlen, 2003, Masukawa et

al., 2009).

Фиг. 2 Схема на епидермис (Polat et al., 2010)

11

Човешкият stratum corneum се състои от плоски епидермални клетки (корнеоцити),

без ядра, в последен етап на диференциране. Подредени са в редове (между 10 и 25),

паралелни на кожната повърхност. Корнеоцитите са изпълнени с микрофибриларен

кератин и водни частици. Обвити са от плътен вроговяващ протеинов комплекс,

съдържащ fillagrin, loricrin и involucrin. Чрез естерификация липидното

междуклетъчно вещество се свързва с вроговяващия протеинов комплекс. Клетките

на stratum corneum са разположени в така образувания липидно-белтъчен матрикс и

са подредени една до друга и една върху друга, образувайки плътен рогов слой с

дебелинa около 10-20 µm (Van Smeden et al., 2014), (фиг3). Този модел се сравнява

със стена, изградена от тухли (корнеоцити) и хоросан (междуклетъчен липидно –

белтъчен матрикс) ( bricks and mortar model) (Michaels et al., 1975). Това клетъчно

диференциране и подреждане на кератиноцитите, както и молекулната архитектура

на липидно-белтъчния матрикс в екстрацелуларното пространство на stratum

corneum, предпазва човешкия организъм от свободно проникване на химични

вещества, от загубата на течности (вода) и определя бариерния капацитет на кожата

(Bouwstra et al., 1991, Menon, 2002, Walters and Roberts, 2002).

Фиг. 3 Организация на човешки stratum corneum (Van Smeden et al., 2014)

12

Ефективната бариерна функция на stratum corneum се улеснява от непрекъснатата

десквамация на най-външния пласт корнеоцити, като пълният им обмен се

осъществява за 2-3 седмици. Загубата на корнеоцити (десквамация) от кожната

повърхност е контролиран процес и се регулира чрез съдържанието на вода в

stratum corneum. Основна хидратираща функция изпълнява естественият

овлажняващ фактор (Natural Moisturizing Factor, NMF). Той се открива

изключително в stratum corneum. Съдържа водноразтворими свободни

аминокиселини и техни деривати с възможност да задържат вода (Rowlings and

Matts, 2005, Rowlings, 2006). Така структурирана, човешката кожа представлява

ефективна бариера, разделяща организма от околната среда (Elias and Friend, 1975).

2.2. Кожата като възможен път за въвеждане на лекарства

Само ограничен брой липофилни вещества с определени физико-химични свойства

– молекулно тегло < 500 Da, коефициент на разпределение октанол/вода, КO/W > 10 и

< 1000 и водна разтворимост > 100 µg/ml са в състояние да преодолеят кожната

бариера чрез пасивна дифузия, а за да се превърнат в медикаменти, тяхната

денонощна доза трябва да е <10 mg (Naik et al., 2000, Tuan-Mahmood et al., 2013).

Естествената бариерна функция на кожата и специфичните изисквания към физико-

химичните отнасяния на веществата се превръщат в основни фактори, лимитиращи

трансдермалния начин за въвеждане на лекарства и ограничават броя на

лекарствените продукти предназначени за презкожна употреба. Различни

фармацевтични стратегии през последните години имат за цел да подобрят

трансдермалния пренос на лекарствени молекули. Интересът за такъв подход се

формулира поради следните предимства (Guy, 2014):

1. Външното директно прилагане върху кожата на лекарства в подходящи

фармацевтични форми е предпочитан начин за лечение на дерматологични

заболявания.

2. При трансдермалния начин на въвеждане се избягва ефектa от първо

преминаване на лекарствата през черния дроб. Лекарства със значителен

предсистемен метаболизъм са неподходящи за прилагане per os. Необходима е

много по-висока перорална доза, а това е свързано с повишен риск от поява на

стомашно-чревни нежелани реакции, напр. естрадиол. Лекарства с

13

гастроинтестинална токсичност също са в списъка от кандидати за презкожно

въвеждане.

3. В сравнение с подкожното инжекционно прилагане, трансдермалният подход е

атравматичен и предпочитан от пациентите. Сътрудничеството и съгласието им

(compliance) е много по-добро.

4. В сравнение с конвенционалните инжекционни или орални начини на терапия

при трансдермалния по-рядко се наблюдават нежелани реакции.

5. Индивидуалната вариабилност между пациентите се коригира лесно чрез

контролиране скоростта на дозиране.

6. Единственият начин на въвеждане, при който ако е необходимо, отстраняването

на източника може да стане незабавно, а това преустановява допълнителното

навлизане на лекарствени молекули в организма.

7. Възможност за обратен трансдермален транспорт (реверсна йонофореза),

позволяващ неинвазивно измерване на някои показатели, напр. глюкозен

профил при диабет.

Въпреки, че Създателят е проектирал кожата като орган, който еволюционно е

усъвършенстван до жизнено важна непропусклива бариера, поради изброените

възможности тя остава атрактивна област за въвеждане на лекарства с локално или

системно предназначение. Съществуват исторически данни датиращи от хилядолетия,

че още древните хора на Египет и Вавилон са използвали кожата за третиране на

дерматологични заболявания. Въпреки това, до втората половина на миналия век, тя не

е била призната за действителен път, чрез който да се въвеждат лекарствени молекули в

човешкия организъм. Промяната в схващането минава през научни достижения,

свързани с разбирането за уникалната функция на stratum corneum на транспортна

бариера (Blanc, 1965, Scheuplein, 1965, Blanc and Scheuplein, 1971). Определянето на

важните физико-химични детерминанти за разтворимост на лекарствата,

термодинамична активност и коефициент на разпределение позволява да се направи

характеристика на молекулния транспорт през кожата, като той е описан с помоща на

закона на Fick за дифузията. През 1970 година са измерени коефициентите на дифузия

на веществата през роговя слой (Michaels et al., 1975) и се демонстрира значителната

пропускливост на последния за някои лекарства. Първият трансдермален унгвент с

nitroglycerin за лечение на angina pectoris е създаден през този ранен период. През 1978

14

година е представена първата трансдермална терапевтична система (TTS), съдържаща

scopolamine и прилагана за профилактика на кинетози.

Молекулният транспорт през роговия слой се подпомага от процеси, протичащи

успоредно или последователно с него, преодолявайки липофилни или хидрофилни зони

(компартменти). Пенетрацията се осъществява през междуклетъчните пространства

(интерцелуларно), през корнеоцитите (трансцелуларно) и в по-малка степен чрез

космените фоликули и отворите на мастните и потните жлези (фиг.4).

Фиг. 4 Схема на възможните транспортни пътища през stratum corneum (Lane, 2013)

Движението през междуклетъчните пространства на корнеалния слой практически се

извършва през липидния матрикс, осигуряващ бариерната функция. Повечето

разтворими субстанции, полярни или неполярни молекули пенетрират през

интерцелуларните липидни пътища. Пермеабилитета за високополярни разтворени

вещества е постоянен и подобен на транспорта за йони (например за К+), докато за

липоразтворимите той нарства в съответствие с конкретните липофилни свойства.

(Nino et al., 2010).

Трансцелуларния транспорт се извършва през корнеоцитите, съдържащи кератин. В тях

липсват вътреклетъчни липидни компоненти, което ги прави почти непроницаеми

(Roberts et al, 2002). Деградацията на корнеодезмозомите във финалния етап от

развитието на корнеоцитите причинява формирането на мембранни лакуни (водни

пори), позволяващи трансцелуларна и интерцелуларна пенетрация. Възможно е сливане

на лакуните и създаването на по-големи транспортни мрежи (pore-way). Различни

физични методи като електропорацио, йонофореза и сонофореза увеличават този тип

корнеална (кожна ) пропускливост (Menon and Elias, 1997).

Транспортът през космените фоликули, потните и мастни жлези е ограничен. Може да

бъде селективен път на проникване за някои вещества. Отворите на тези кожни

15

структури са с висока плътност (до 10%) в областта на лицето и капилициума и само

0,1% в зоните, където плътността им е ниска. Фоликуларният пермеабилитет може да

бъде повлиян от мастната секреция, която благоприятства резорбцията на

липоразтворими вещества (Nino et al., 2010).

Въпреки дискутираните предимства, основен недостатък при трансдермалния

подход на въвеждане са проявената интер - и интраиндивидуалните вариации във

възможностите за резорбция на лекарства, прилагани върху кожата (Farahmand and

Maibah, 2009). Различията в кожната пропускливост между отделните индивиди и

такива откривани в различни участъци на един и същ индивид се дължат на фактори,

определяни като биологични (Kumar and Philip, 2007) .

Вариации, свързани с пола. Размерът на кератиноцитите е по- голям при мъжете

- 37-46 µm срещу 34 - 44 µm при жени (Williams, 2003). При мъжете потните и мастните

жлези са по-активни и с по-големи външни пори (Giacomoni et al., 2009). Мъжката кожа

е с по-ниско PH (Jacobi et al., 2005). Въпреки доказаните известни разлики, липсват

данни за по-добра пропускливост на кожата в зависимост от пола (Singh and Philip,

2011). Трансепидермалната загуба на вода, която се използва като критерий за

измерване на кожния бариерния итегритет е еднаква и при двата пола (Reed et al, 1995)

Вариации, свързани с възрастта. Съществуват ясни доказателства за структурни

промени в кожата свързани с процесите на стареене. Епидермисът и дермата изтъняват,

губят се свързващите (адхерентни) звена между кератиноцитите, намалява броят на

меланоцитите и Лангерхансовите клетки, увеличава се броят на колагеновите фибри

тип 3 (Fore, 2006). С увеличаването на възрастта проницаемостта за вещества с

хидрофилни свойства намалява, а за липофилни остава непроменена (Roskos and al.,

1989). Предполага се, че за тези промени е от значение по-ниското съдържание на вода

в епидермиса при стареещата кожа поради намаляването на естествения овлажняващ

фактор (NMF) и загубата на полярните пътища в липидните ламели на stratum corneum

(Williams, 2003). При недоносени и новородени деца, през първите три до пет месеца,

поради незрялост на епидермиса съществува повишена кожна пропускливост за някои

вещества като кофеин, теофилин и други (Evans et al., 1985, Amato et al., 1991). Ключов

аспект в съзряването е синтезът на интерцелуларен липиден матрикс от ламеларните

тела в корнеалния слой.

Вариации, основани на етническата принадлежност. Разгледан в глобален

аспект, този фактор е изключително актуален, тъй като стратегиите за трансдермален

пренос се създават като цяло за човешката общност. В същото време съществуват

16

доказателства за расови различия в кожната пропускливост. Проучванията сравняват

кожата на кавказката (бяла) раса с афро-карибската. Доказана е по-ниска

пропускливост при чернокожите, поради структурни различия в епидермалните слоеве

(Reed et al., 1995, Wedig and Maibach, 1981,Weigand et al., 1974). Stratum corneum при

тях е с повишена плътност, поради по-големия брой кератиноцитни редове (Weigand et

al., 1974) и по-високото съдържание на липиди между тях . Съдържанието на вода е по-

ниско (Berardesca et al., 1991). Установено е, че расовите различията в пропускливостта

могат да се подредят: афро-карибски < азиатски < кавказки < латиноамерикански

(Leopold and Maibah, 1996).

Kожната хидратация е друг фактор, повлияващ бариерната функция на кожата.

Водата е 10-20% от теглото на роговия слой при нормални физиологични условия, но

след накисване тя може да се увеличи до 20 пъти (Barry, 1983). Регулатор на

хигроскопичните свойства на корнеалния слой и на овлажняването му е NMF.

Хидратацията разширява кератиноцитите, които упражняват натиск върху

междуклетъчните липиди. Настъпващите промени предизвикват разкъсване и сливане

на прекъснатите полярните и неполярните междуклетъчни пътища, формирайки

непрекъснати такива през stratum corneum, което увеличава пропускливостта му

(Hadgraft and Guy, 2006).

Температурата на кожната повърхност се влияе от факторите на средата, като

околна температура, въздушна циркулация, влажност, излагане на пряка слънчева

светлина, емоционално състояние на индивида. По-високата температура улеснява

проникването през stratum corneum, тъй като в такива условия се увеличава

флуидизацията на междуклетъчните корнеали липиди и лекарственият коефициент на

дифузия ( Roberts et al., 2002).

Дермален метаболизъм. Кожата е метаболитно активен орган. От епидермиса са

изолирани ензими, участващи както в първата фаза на биотрансформацията (окисление,

редукция, хидролиза), така и такива осъществяващи синтетичните реакции от втората

фаза (глюкорониране, метилиране). Ензимна активност се открива също в кожните

придатъци и stratum corneum (Liu et al., 1994). Заедно, тези ензими осигуряват

метаболизма при първо преминаване на лекарството през кожата и могат да намалят

неговата бионаличност . Допуска се, че и микроорганизмите от кожната повърхност ,

като Staphylococcus еpidermidis, също могат да участват в метаболитни реакции.

Общата метаболитна активност на ензимите в кожата е по-ниска (около 10%) в

сравнение с тази на метаболитните ензими в черния дроб (Hotchkiss, 1998).

17

Заболявания като екзема, псориазис, импетиго, ихтиоза и директни увреждания

намаляват бариерните свойства на кожата. Същото въздействие имат и възпалителните

отговори, предизвикани от механични, химични, термични, радиационни,

ултравиолетови или микробни дразнители (Washington et al., 2001).

Съществуват структурни кожни вариации, не само между отделните индивиди,

но и такива, свързани с регионалната анатомия, определщи интраиндивидуални

различия в пропускливостта ѝ. На първо място се изтъква дебелината на епидермиса,

който в зони с голямо натоварване, като ходила и длани превъзхожда от 10 до 13 пъти

този в областите на клепачите и устните. Епидермисът на скротума е с пет пъти по-

големи възможности за преминаването на тестостостерон, сравнен с други участъци

(Farahmand and Maibach, 2009). Обобщената характеристика за различните анатомични

области определя епигениталната зона с най-добра пропускливост, на следващо място е

тази на главата и шията, последвани от кожата на трупа (гърди, корем, гръб), следват

ръцете, а като най-ниска се определя кожната проницаемост на краката (Williams, 2003)

.

2.3. Системи и стратегии за трансдермално въвеждане на лекарства

Клиничните възможности и перспективи са чрез кожата да се осигури (Nino et al, 2010):

1. Локална терапия, ограничена в границите на кожните слоеве с незначителна

системна резорбция.

2. Локо-регионалана терапия, с терапевтични ефекти в подкожните тъкани на

различна дълбочина като мускули, сухожилия, стави, кръвоносни съдове и

ограничена системна резорбция.

3. Трансдемално въвеждане за лечение на системни заболявания, като

кинетози, зависимости (никотинова), хормонален дефицит, паркинсонов

синдром и др.

Изследванията върху бариерните свойства на кожата и върху физико-химичните

константи за трансмембранна дифузия са предпоставка за разработване и

усавършенстване на различни системи и стратегии, модулиращи преодоляването на

stratum cоrneum. В зависимост от механизмите, които осигуряват движещата сила за

лекарствените молекули тези системи са пасивни и активни (Perumal et al., 2013). В

глобален аспект напредъкът в развитието на трансдермалните стратеги се категоризира

в три поколения (генерации) (Prausnitz and Langer, 2008).

18

2.3.1. Първо поколение трансдермални стратегии. Към тях се отнасят

трансдермалните терапевтични системи (TTS, трансдермални пластири), намиращи се в

клинична употреба. Съществуващите иновативни разработки на трансдермалeн гел-

системa и измерващa дозата трансдермална спрей система (Meterеd dose transdermal

system – MDTS) (Thomas and Finnin, 2004) са включени също тук. Лекарствата –

кандидати за разработване и отпускане в такава TTS форма имат следните общи

характеристики – ниско молекулно тегло (< 500 Da), умерена липофилност (log P 1-3) и

висока ефективност ( Доза < 10-20 mg/денонощие). Лекарството и компонентите на

пластира не трябва да дразнят кожата (Perumal et al., 2013). Перкутанният транспорт на

лекарствените молекули се осъществява чрез проста дифузия, в посока на

концентрационния градиент, като през роговия слой се използват междуклетъчните

изпълнени с липиди пространства. Лекарствените молекули с хидрофилни свойства

преминават през регионите, където е разположено началото на липидните групи

(главите), а хидрофобните молекули преминават през техния край (опашки) (Prausnitz

and Langer, 2008). Изискванията ограничават броя на веществата предлагани като

трансдермални пластири до около 20-25, но годишният им комерсиален дял на

световния фармацевтичен пазар е около 25 -30 милиарда долара.

Хронологично, разпределени във времето пасивните трансдермални продукти

минават през следните по-важни стъпки: трансдермален унгвент – 1950; мембранно –

резервоарен пластир 1970-1980; матричен пластир – 1980; drug in adhesive пластир и

мембранно контролиран матричен пластир 1990.

Трансдермалните терапевтични системи (трансдермални пластири) са проектирани

като резервоар или като матрица. Началото е поставено през 1978 година със

скополамин-съдържаща, мембранно-резервоарна TTS. Следват форми с никотин,

нитроглицерин, естрадиол, фентанил, тестостерон, клонидин, селегилин и др.

В зависимост от техния дизайн TTS съдържат следните компоненти (фиг.5) или някои

от тях – външна мембрана, резервоар с лекартво или лекарство диспергирано в

полимерен матрикс, мембрана, контролираща скоростта на освобождаване, адхезивен

(лепилен) слой, премахваща се преди залепянето върху кожата подложка (Kandavalli et

al., 2002).

19

Фиг. 5 Трансдермална терапевтична система (Alexander et al., 2012)

Резервоарният пластир е сложна система, при която лекарството в разтвор или

гел е затворено от мембрана, котролираща скоростта му на освобождаване към

епидермиса.

Матричните пластири са въведени в клиничната практика по-късно и са по-

опростени – лекарството е разпределено в полимер. Възможно е да са без или с

мембрана, контролираща скоростта на освобождаване, тъй като пермеабилитетната

скорост на лекарството се контролира от дифузното съпротивление на кожата и в

мембранната, и в матричната TTS, независимо от кинетиката на освобождаване

(Perumal, 2013).

Избягвайки ефекта от първо преминаване на лекарството през черния дроб, чрез

TTS реално се намаляват пероралните дози, а с това и образуването на нежелани

метаболити при клонидин, естрадиол и нитроглицерин (Clery, 1992). При оксибутинин

се намалява образуването на по-токсичния метаболит N-дезетилоксибутини,

предизвикващ ксеростомия, запек и други антихолинергични ефекти (Hill, 2009). За

селегилин като МАО-инхибитор се премахва потискщия му ефект върху ензимите на

чревния тракт, метаболизиращи тирамина от храната и някои напитки (Levin-Epstain,

2006). Фентанил и бупренорфин прилагани като TTS по-рядко предизвикват

обстипация (Margetts and Sawyerl, 2007). Освен това TTS са удобни, безболезнени и

предпочитани.

Като недостатъци се изтъкват специфичните изисквания към лекарството

(молекулно тегло, липоразтворимост, дневна доза), дразненето на кожата,

сенсибилизация, висок метаболитен ефект на първо преминаване през кожата, бързо

20

освобождаване (dumping) на лекарството при повреждане на мембраната на

резервоарните пластири, високи цени, естетични проблеми, остатъци от лекарството в

употребения пластир, които са вредни за околната среда (Hupfeld and Gravem, 2009).

2.3.2. Второ поколение трансдермални стратегии. Повишават пропускливостта на

кожата и разширяват обхвата на лекарствата, въвеждани по този начин. Обобщената

характеристиката на методите от второ поколение включва следните параметри

(Prausnitz and Langer, 2008):

а. Увеличават пропускливостта на кожата чрез обратими смущения във

функцията на stratum corneum.

б. Предоставят допълнителна сила или енергия за молекулния транспорт през

кожата.

в. Не увреждат по-дълбоко разположените тъкани.

Методите, чрез които са развити трансдермалните стратегии от втора генерация

са конвенционалните химически подобрители за презкожен транспорт, йонофореза и

некавитален ултразвук. Балансът между количествения транспорт през кожата и

увреждането на подлежащите тъкани е наложил ограничения, така че този тип

стратегии да намерят приложение за пренос на малки молекули с локална, локо-

регионална и системна цел, но те нямат значение в преноса на макромолекули

(Hadgraft and Guy, 2006, Prausnitz et al., 2004, Williams, 2003).

Конвенционалните химични подобрители разстройват липидния матрикс на

роговия слой чрез вмъкване между корнеоцитите или чрез извличане на

междуклетъчните липиди, създавайки структурни дефекти. По този начин те

значително подобряват разпределението на лекарствените молекули в епидермиса, и

така увеличават концентрационния градиент на дифузия. Вещества от различни

химични групи са оценени и намират приложение като подобрители на проникването

(Williams and Barry, 2004): сулфоксиди (диметилсулфоксид), азони (лаурокапрам),

пиролидони (2-пиролидон), алкохоли и алканоли (етанол, деканол), гликоли (пропилен

гликол), сърфактанти и терпени (наричат се още ускорители или сорпционни

промотъри). Неудобството на този подход е, че с усилването на кожната пропускливост

нараства и дразненето върху кожата (Karande et al., 2005).

Липозоми и микроемулсии също намират приложение като химически

подобрители на кожната пропускливост. Те увеличават лекарствената разтворимост и

лекарственото разпределение в кожата (Kogan and Garti, 2006, Touitou and Godin, 2007).

21

Този подход засилване преноса на малки молекули и намира приложение в

дерматологични и козметични препарати.

Йонофореза е термин, с гръцки произход и е съставен от думите „йон“ и

„форезис“- нося. Като йонофореза се означава методът за трансдермално доставяне на

заредени лекарствени молекули чрез използване на непрекъснат електрически ток с

ниско напрежение. Първите експерименти са направени преди повече от век от Munk

върху зайци със стрихнин, а 40 години след него Leduc прилага по този начин върху

хора салицилова киселина, за облекчаване на болки и ускорено зарастване на рани

(Roustit et al., 2014). За толкова дълъг период от време са изследвани много лекарствени

молекули като потенциални кандидати за пренос чрез йонофореза, а технологичните

достижения са позволили да се намали размера на устройствата.

Два са основните механизма, осигуряващи транспорта на лекарствените

молекули чрез йонофореза – електромиграция (наричана още електропулсация) и

електроосмоза. Електромиграцията се осъществява чрез прякото въздействие на

електрическото поле. Положително заредените лекарствени молекули се отблъскват

към кожата от заряда на анода, а отрицателните от катода (фиг. 6). Изоелектричната

точка (Pi) на човешката кожа е 4-4,5, което е по-ниско от физиологичните стойности на

pH и поради това кожната повърхност е заредена отрицателно. Тези условия улесняват

презкожното движение на катийони. Електроосмозата се определя като йонния и

флуиден поток, предизвикан от електрическото поле между двата противоположни

полюса. Следователно електроосмозата на лекарствата ще бъде насочена от анода към

катода.

Фиг. 6 Йонофореза (Roustit et al., 2014)

22

Слабо заредени и електронеутрални лекарствени молекули ще се предвижват също чрез

електроосмотичния поток, но генериран от движението на мобилни катийони, каквито

са Na+ и съответно на водата (Pikal, 2001).

Чрез метода на йонофореза лекарството може да проникне (penetration) в даден кожен

слой, да се инфилтрира (permeation) от един слой в друг слой на кожата или да

проникне в системното кръвообръщение (absorbtion) (Robert, 2004, Yogeshvar et al.,

2004). Тъй като йонофорезата не променя съществено корнеалния слой на епидермиса,

тя е приложима главно за малки електрозаредени лекарствени молекули и за някои

макромолекули с МТ от няколкохиляди Da (Prausnitz and Langer, 2008). Предимство на

метода е, че скоростта на йонния поток зависи от параметрите на електрическото поле

и при нужда лесно може да бъде контролиран (Subramony et al., 2006). Концентрацията

на лекарството е друг фактор, от който зависи количествения пренос. Зависимостта е

линейна и се превръща в платовидна, след достигане на йонофоретичния транспортен

максимум. PH на разтвора за йонофореза има първостепенно значение, тъй като от него

зависи степента на йонизация на лекарството. Съгласно уравнението на Henderson –

Hasselbalch при лекарства, представляващи слаби кисели йонната фракция се увеличава

с повишаване рH на разтвора, а при такива, които са слаби бази се увеличава

нейонизираната част. Следователно е възможно да се изчисли процентът на йонизация,

ако pKA на лекарството и рH на разтвора са известни. На практика рH трябва да се

определя внимателно и контролирано, за да се гарантира, че лекарството е йонизирано,

а целостта на кожата е запазена.

Различни комбинирани подходи с цел разширяване на възможностите за

трансдермалния лекарствен транспорт също намират приложение ( Singh and Prasanthi,

2010). Препоръчват се:

Йонофореза, комбинирана с химични подобрители на проникването.

Йонофореза, комбинирана с ултразвук.

Йонофореза, комбинирана с електропорацио.

Възможността за контрол върху йонофорезата чрез параметрите на

електрическия ток позволява методът да се прилага клинично с: лидокаин за местна

анестезия, фентанил за лечение на следоперативна болка, триптани за лечение на

мигренозен пристъп. Проучват се възможности за прилагане по този начин на:

ранитидин и фенобарбитал при педиатрични пациенти, калцитонин, вазопресин,

тербинафин (при онихомикоза), ацикловир при лабилен херпес, дексаметазон, PGI2 при

исхемични тъканни склеродермични язви (Roustit et al., 2014). Йонофорезата има

23

теоретичните предимства на трансдермалния подход за пренос и обещаващо значение

специално в локалната и локо-регионалната терапии.

Безопасността остава централен въпрос, тясно свързан с надежността на

устройствата за йонофореза. Процедурите са свързани с усещане за локално дразнене,

изтръпване или сърбеж, в зависимост от плътността на тока както при анода, така и при

катода. По-рядко е възможнa галванична уртикария и локално възпаление, придружено

с еритем и оток. Рядко, при неправилен избор на електрод или вариации в рH могат да

настъпят кожни изгаряния (Roustit et al., 2014).

Некавитален ултразвук. Използването на ултразвук за транскутанен транспорт

на лекарства се нарича сонофореза или фонофореза. За пръв път физиотерапевти

отбелязват, че противовъзпалителни препарати, поставни върху кожата и масажирани с

топлинни ултразвукови сонди са с повишена активност (Machet and Boucaud, 2002).

Ултразвукът е генерирана вибрираща вълна с висока честота, недоловима за човешкото

ухо, създаваща високо налягане. В практиката се използват два ултразвукови обхвата –

от 20 до 100 kHz се определя като нискочестотна сонофореза и високочестотна

сонофореза в обхвата 0,7 до 16 MHz. След прилагане на ултразвук върху кожната

повърнност, в зависимост от честота му могат да се наблюдават следните процеси:

кавитация (генериране на пулсиращи микромехурчета, описани по-долу), термални

ефекти с локално повишаване на температурата, индуциране на конвективен транспорт

и предизвикване на различни механични локални ефекти от създаденото високо

налягане (Alexander et al., 2012). Вибрациите, високото налягане създаено от ултразвука

и генерираната топлина са движещата сила на лекарствените молекули за улесненото

им преминаване през кожните пластове. Доминиращо значение за повишената

пропускливост имат нарушенията в липидната структура на stratum corneum.

Възможностите на метода е в преноса на малки липофилни лекарствени молекули.

Използването на некавитален ултразвук с по-висока енергия е лимитирано, защото

образуваната топлина уврежда не само корнеалния слой, но и дълбоко разположените

тъкани. При други условия ултразвукът се използва с устройства, създаващи кавитална

активност, която е по-ефективна и безопасна.

2.3.3. Трето поколение трансдермални стратегии. Те са в състояние да повишат

значимо трансдермалния транспорт на лекарства, защото прицелна зона на тяхното

действие е stratum corneum. В тази категория се включват: нови химични подобрители

на кожната пропускливост, кавитален ултразвук, микроигли, термална аблация,

24

електропорация и микродермобразио (Arora et al., 2008). Предизвикват обратими и

мощни смущения в роговия слой, без да се зсягат по-дълбоко разположените тъкани. В

клинични опити с хора са показали повишена пропускливост на кожата за

макромолекули, терапевтични протеини и ваксини. Тези по ефективни, но и по-

агресивни технологични постижения са приемливи при условие, че ефектът им е

локализиран в stratum corneum.

Комбинации от химични подобрители. Проучвания са показали, че правилно

проектираните комбинации на химичните подобрители могат да балансират между

повишената кожна пропускливост и кожното дразнене. Ефективността на някои от тях

се проявява единствено, когато съставките им са в съответното специфично

съотношение. Подобен подход дава възможност за повишена и максимална активност

на комбинацията в stratum corneum и намалена такава в следващите епидермални и

кожни слоеве, поради разреждане и промяна в съотношението на съставките (Prausnitz

and Langer, 2008). Например високоефективна комбинация, увеличаваща

трансдермалната пропускливостта за пептиди, при намалено дразнене на кожата е

между натриев лауреат сулфат (анийонен сърфактант) и фенилпиперазин в

концентрации 0,35% и 0,15%, смесени в съотношение 1:1 в етанол и фосфат буфериран

физиологичен разтвор.

Интерес представляват открити пептиди, подобряващи специфично кожната

пропускливост. Намерен е синтетичен късоверижен 11-аминокиселинен пептид,

идентифициран в бактериофаг, който подобрява инсулиновия трансдемален транспорт

(Chen et al., 2006) Друг случай е описан с пептида magainin, нарушавщ липидната

структура на корнеалния слой, без да уврежда по-дълбоките дермални слоеве. Magainin

е ефективен само в комбинация с повърхностно активно вещество, представляващо

химически подобрител на проникването (Kim et al., 2007). Друг пример е с Cyclosporin

A, който е неефективен локално, поради лошо проникване. Конюгиран с хептамер на

аргинин, се получава полиаргинин-хептамер пептид, увеличаващ локалното

проникване на Cyclosporin A. Така се достигат кожните Т лимфоцити и се потиска

дермалното възпаление (Rothbard et al., 2000).

Друга възможност за повишаване на презкожния лекарствен транспорт е чрез

използване на кавитален ултразвук. Ултразвуковите вълни се създават при честота не

по-ниска от 20 kHz. Подобно на оптичните, ултразвуковите вълни също могат да бъдат

фокусирани, отразени или пречупени в среда. Съвременната медицинска ултразвукова

апаратура, представяща изображения, използва високочестотни устройства и може да

25

се използва многократно, без риск за пациетите. За подобряване на визуализацията, се

прилагат ултразвуковите контрастни средства, състоящи се от газ, капсулиран в

биоразградима обвивка. Тези газ-съдържащи частици осцилират под действието на

ултразвуковото налягане, чрез разширяване и свиване на обема им. Това явление е

известно като акустична кавитация (Bouakaz et al., 2005). Използването на ултразвук за

ефективен трансдермален транспорт на лекарства се нарича сонофореза или

фонофореза (Mitragotri, 2004). Освен топлина, ултразвуковите вълни са способни да

генерират кавитация, т. е. трептене и разпадане на формираните микромехурчета в

полето на приложение. Ултразвуковата енергия се концентрира в тях като посредници

и чрез тях се пренся и експонира в областта на активност (Ogura et al., 2008). Ефектът

на кавитация създава налягане чрез микромехурчетата директно върху близката тъкан и

усилва проникването на лекарствени молекули, а в други случаи – разрушава везикули

натоварени и пренасящи такива молекули (фиг.7).

Фиг.7 Кавитален ултразвук (Azagury et al., 2014)

Нискочестотната сонофореза (20-100 kHz) повлиява дермалната пропускливост

три пъти по-ефективно в сравнение с високочестотната (1 MHz) (Mitragoti, 2004).

Кавитация се създава само при опеделени условия – сравнително ниска честота и по-

трудно в по-плътно структурирани области като stratum corneum например.

Преференциално кавитационните микромехурчета се образуват в рамките на

контактното вещество (например хидрогел), уплътняващо пространството между

ултразвуковия трансдюсер и кожата. Посоката на тяхното пулсиращо въздействие е

към кожната повърхност, увреждайки липидната структура на stratum corneum (Paliwal

et al., 2006). Чрез този механизъм се увеличава кожния пермеабилитет за сравнително

дълъг период от време (часове), без да се засягат по-дълбоко разположените кожни

слоеве. Не се допуска хипотезата за допълнително привнесена двигателна сила към

лекарствените молекули (Prausnitz and Langer, 2008).

Устройствата за сонофореза се прилагат по два начина:

26

1. Чрез предварително ултразвуково третиране на кожата и последващо

прилагане на лекарството включено в подходяща среда – например в пластир. При този

подход се разчита на запазената кожна пропускливост след третирането за по-дълъг

интервал от време. Предимства в този случай е , че лекарството не се подлага на

директно ултразвуковото въздействие, което потенциално би могло да провокира

протичане на реакции,променящи активността му.

2. Едновременно прилагане на ултразвуковото устройство и лекарството

поставено в подходяща свързваща среда. При този подход е необходимо пациентът да

носи със себе си апарата за въздействие, което създава известни неудобства, докато в

първия случай това изискване не е задължително.

Сонофорезата се прилага за презкожно въвеждане на лидокаин, малки молекули

и хидрофилни макромолекули с тегло до няколко килодалтона. Противовъзпалителните

лекарства - стероидни и нестероидни, прилагани локално за лечение на ставни и

мускулни болки представляват също все по-голям интерес (Zhao et al., 2013). Оценяват

се възможностите за използване на diclofenac, ketoprofen, ibuprofen, piroxicam, ketorolac

и други НСПВЛ по този начин (Sharma et al., 2009, Kaya et al., 2010, Meshali et al., 2011).

Микроигли. Микроиглената технология е лесен подход за пермеабилизиране на

stratum corneum. Методът се приема за минимално инвазивен и е сравнително

безболезнен. Към него има заслужено повишено внимание през последните 10-15

години. Идеята е предложена още през 70-те години на миналия век, но поради

невъзможност за промишлено производство на толкова миниатюрни структури,

отговарящи на определени изисквания, тя се реализира значително по-късно (Arora et

al., 2008).Типичната микроигленна геометрия е с дължина от 150 до 1500 µm, от 50 до

250 µm базален диаметър и от 1 до 25 µm диаметър на върха. Важни фактори са

здравината, формата и дължината им. В зависимост от вида на микроиглите

материалите за изработването им са метал (неръждаема стомана, титан, желязо-

никелова сплав), специални пластмаси, биоразградими и водноразтворими полимери

(поликарбонати, карбоксиметил целулоза и др). Произведени са като масиви от

подредени стотици иглени единици, върху обща базова основа. След налагането им

върху кожата в зависимост от дължината си, те по механичен начин преодоляват

stratum corneum и някои от по-дълбоко разположените епидермални слоеве. Създават

нови пътища (канали) с размери от порядъка на микрони. Доставяните чрез тях

лекарства се транспортират директно през бариерния корнеален слой.

Разработени са четири типа микроигли (фиг. 8):

27

Фиг. 8 Микроигли (Kim et al., 2012)

1. Твърди, които подобряват пермеабилитета на stratum corneum чрез създаване

на микроканали, съизмерими с тяхната големина (микрони).Кожната пропускливост се

увеличава до 4 пъти (McAllister et al., 2003). След налагането и отстраняването на

твърдите микроигли, лекарството (ваксина), включено в подходяща форма (пластир

или друга формулация) се прилага върху кожата. Каналите се запазват за денонощие

ако се предпазят с превръзка и до два часа ако са открити (Arora et al., 2008).

2. Твърди игли с лекарствено покритие. След прилагането им върху кожата, то

се разтваря за минута, освобождавайки лекарството (Gill and Prausnitz, 2007).

3. Микроигли с контролирано освобождаване, при които лекарството е

капсулирано в биоразградимия материал от който са произведени. След прилагането им

то се освобождава за различен период от време – от часове до няколко дни (Park and

Allen, 2006, Lee et al., 2008)

4. Четвъртият тип са кухи микроигли. След прилагането им, лекарството

включено в подходяща течна среда се инфузира от прикрепен по различен начин към

тях резервоар към по-дълбоките кожни слоеве, през новосъздадените

микроканали(Wang et al., 2006, Martano et al., 2006). Начинът наподобява добре

познатия подкожен път на въвеждане с обикновени игли и спринцовки.

Чрез микроигли презкожно се транспортират лекарствени молекули, ваксини,

пептиди, еритропоетин, паратхормон, а чрез кухите се проучват възможностите и за

инсулин (Gill and Prausnitz, 2007 Arora et al, 2008). Имат приемлив профил на

безопсност но са възможни случаи на бързопреходно дразнене и лека болка.

Последната проява зависи от дължината на микроиглите. Увеличаването ѝ от 500 на

1500 µm усилва усещането за болката с 35%. Подобна зависимост се наблюдава и при

28

увеличаване броя на микроиглите. (Gill and Prausnitz, 2008). Стерилизацията на

микроиглите и на свързаните с тях продукти е важен за обсъждане въпрос. След

отстраняването на иглите и във връзка с незатворените микроканали се изучава

потенциалната възможност за проникване на S.epidermidis, Ps. aeruginosa и C. albicans.

Същият проблем е актуален и при прилагане на силиконови кухи игли (Кalluri and

Banga, 2011)

Термална аблация е термин, който в медицината се отнася за случаи на

селективно отстраняване на тъкани, чрез използване на висока температура,

произведена от различни източници.

Чрез термална аблация може да се повиши кожната пропускливост. Ефектът се

осъществява чрез микроелектроди (40-80 µm в диаметър и 80-200 cm2), които

избирателно премахват микроучастъци от stratum corneum. С тяхна помощ се създава

краткотрайно (милисекунди) контролирано температурно въздействие върху кожната

повърхност. Stratum corneum се нагрява локално до стотици градуси, докато по-

дълбоките кожни слоеве не се засягат и остават структурно интактни. Формират се

микропори с диаметър 30 µm и дълбочина70 µm. Около тях липсват промени или

некротични изменения (Bramson et al., 2003). Свързаната вода в stratum corneum се

загрява над точката на кипене и се изпарява (Apitz and Vogel, 2005). Този внезапно

възникнал процес, увеличавайки водния обем, предизвиква механични нарушения в

контактната повърхност на корнеалния слой, тъканна аблация и пермеабилизация на

кожната бариера (фиг.9).

Фиг. 9 Термална аблация (Arora et al, 2008)

Проучват се възможности за прилагането на метода при доставянето на

соматотропен хормон, интерферон α-2b, ваксина срещу хепатит В, гранисетрон,

противогрипна ваксина, еритропоетин, фентанил и др. Отбелязват се случаи на леко

кожно дразнене и слаба болезненост (Arora et al., 2008).

29

Струйно-течни инжектори, liquid jet injectors. При тези безиглени устройства

се използва високоскоростна струя за пробиване на кожаната повърхност и нагнетяване

на лекарството. Разработени са два основни класа течни инжектори: за еднократна

употреба, DCJIs (Disposable Cartridge Jet Injectors) и за многократна - MUNJIs (Multi-

Use Nozzle Jet Injectors), прилагани за масови имунизации (Mitragotri, 2006) като

морбили, холера, вариола, грип, хепатит, полиомиелит. В момента употребата на

MUNJIs е прекратена поради доказана възможност за пренасяне на хепатит В. DCJIs се

използват за пренос на протеини, включително еритропоетин, соматотропен хормон,

интерферон.

Струйно-течните инжектори се състоят от източник на енергия (компресиран

газ), бутало, отделение заредено с лекарство и дюза с размери между 150 и 300 µм

(Mitragotri, 2006). Минавайки в работен режим, буталото изтласва лекарствения разтвор

през дюзата, като от приложеното налягане се създава струя, движеща се със скорост

между 100 и 200 m/s. При попадане върху кожната повърхност струята създава

микроотвор за няколко микросекунди (Baxter and Mitragotri, 2005). Прогресирайки в

дълбочина, струята се разсейва във всички посоки, движещата енергия и скоростта

намаляват, като проникването се ограничава в рамките на епидермиса (фиг. 10).

Фиг.10 Струйно-течен инжектор ( Arora et al, 2008)

Използването на конвенционални струйно-течни инжектори е с противоречиви

мнения поради нежелани реакции като локална болка, кървене, хематоми. Освен това

фабричната настройка не позволява да се правят експлоатационни корекции, в

зависимост от индивидуалните особености на пациента.

Струйно-прахови инжектори, рowder injectors. Със струйно-праховите

инжектори се доставят прахообразни лекарства или ваксини в епидермалните слоеве на

30

кожата (фиг.11). Праховият инжектор се нарича още генна пушка, като в тези случаи

приложението е за транспортиране на ДНК (Kendal, 2006).

Като енергиен източник за лекарствения транспорт се използва компресиран газ.

Прахообразните лекарствени частици или ваксина са разположени в отделен сегмент,

сепариран с две диафрагми, чиято дебелина е няколко микрона. При активиране на

устройството газовото налягане разкъсва диафрагмите и изтласква лекарствени частици

през насочващата дюза към повърхността на кожата. В stratum corneum тези

прахообразни частици създават инерциални отвори с диаметър съизмерим с големина

им.

Фиг.11 Прахов инжектор (Arora et al., 2008)

Ключово значение за ефективното преодоляване на епидермалните слоеве имат

размерът и плътността на частиците. За оптималeн се приема диаметър в границите на

10-20 µm. Плътността е изследвана в диапазон 1,08 – 18,2 g/cm3 (Kendall et al., 2004).

Микродермабразио - Начин за контролирано премахване на stratum corneum и

на по–дълбоко разположените епидермални слоеве, с което се дискредитира бариерната

функция на кожата.

Първоначално процедурата е регистрирана като козметична в Италия през 1985

година. По-късно е одобрена и от FDA в Съединените щати, като в момента е

превърната в изключително атрактивна манипулация за подобряване на кожния статус.

Поносимостта към метода е добра, не се отбелязват неприемливи нежелани реакции.

Използват се микрокристали – алуминиев оксид, магнезиев оксид, натриев хлорид,

натриев бикарбонат, които се апликират към кожата със специален накрайник (Kirkland

31

and Hantash, 2012). Кинетичната енергия, задвижваща микрокристалния поток се

получава обикновено от многостъпална вакуумна помпа. Включването ѝ става след

умерен натиск на специалния накрайник към кожата, кристалният поток преминава по

епидермалната повърхност действайки абразивно, след което заедно с отстранените

клетки се засмуква вакуумно и събира в отделен контейнер. В зависимост от

създадения кожен проблем (бръчки, стрии, белези, преканцерози) се подбира и

преценява съответния режим на работа и броя на процедурите. Процедурата стимулира

колагеновото ремоделиране и реепителизация на кожата, като значително подобрява

нейната структура, качество и външен вид (Smith, 2014).

Отстраняването на stratum corneum и на по-долу разположените епидермални

слоеве чрез микродермабразио увеличава кожния пермеабилитет за различни

лекарствени молекули като аскорбинова киселина, 5-флуороурацил, лидокаин,

естрадиол, аминолевулинова киселина и други (Fang et al.,2004, Fujimoto T, et al., 2005).

Чрез хистологични изследвания, измерване на багрилно проникване и измерване на

кожното съпротивлвние е установено времето за регенерация на епидермиса след

микродермабразио (Andrews et al1., 2011, фиг.12). Четири часа след процедурата кожата

остава със запазена пропускливост. След 12 часа кожният пермеабилитет е в голяма

степен възстановен. След 24 часа кожната микроанатомия, stratum corneum и кожната

бариерна функция са напълно възстановени.

Фиг. 12 Микродермабразио ( Andrews et al., 2011)

В сравнение с другите методи, отстраняващи роговия слой, микродермабразио е

бърз, лесен за прилагане и контролиране, безболезен и приемлив като стойност

(Andrews et al2., 2011). Възможно е да се комбинира с някои от описаните вече

трансдермални техники.

32

Електропорацио. Терминът електропорацио или електропермеабилизация се

появява в научната литература през 1980 година, когато е отбелязано, че високоволтови

краткотрайни електрически импулси с продължителност мили - или микросекунди

увеличават клетъчния пермеабилитет, чрез създаване на нанопори (електропори) в

клетъчните мембрани (Rodriguez –Devora et al., 2012). Електропорацията предизвиква

моментно и обратимо смущение в мембранните клетъчни двуслойни липиди, чрез

прилагане на високоволтажни електрически пулсации. Явлението може да се

наблюдава експериментално в единични клетки от висши организми и растения, а също

в бактерии и гъбички. Наблюдава се и във високоорганизирани комплексни структури

като stratum corneum. Приложените електрически пулсации генерират трансмембранен

потенциал от 0,5 до 1,0 V и продължителност от 10 µs до 10 ms, с което се предизвиква

обратимо нарушение в клетъчните мембрани, засилен молекулярен транспорт и

структурно преподреждане в тях (Weaver and Chizmadzhev, 1996). Допуска се хипотеза,

че тази електрическа активност се съчетава със създаване на пори и временни водни

пътища, и осигурява локална движеща сила за трансмембранния транспорт. Първото

приложение на електропорацията е за трансфекция на ДНК и за електрохемотерапия,

при която се пермеабилизират туморните клетки, след което се включва

цитотоксичното лекарство (Mir and Ostrowski, 1999).

Електропорацията в stratum corneum изисква по-високо напрежение (от 0,3 до 1

V на мембрана), тъй като подредените корнеоцити съдържат далече повече

фосфолипидни двуслойни мембрани (Prausnitz et al., 1999). Електропорацията на

корнеалния слой създава пори (електропори) или водни пътеки, за които има

индиректни доказателства. Порите са малки (<10 nm), рядко разположени (0,1% от

съответната експонирана повърхност) и с кратък живот (µs до ms) (Weaver et al, 1999).

Пермеабилизирането на епидермиса чрез електропорация е резултат от асинхронното

(не в един и същ момент) протичане на следните механизми – електрофореза, пасивна

дифузия и електроосмоза, (фиг13).

33

Фиг.13 Електропорацио (Lakshmanan et al., 2014)

Електрофорезата е основната двигателна сила за йонизираните лекарствени

молекули и се развива по време на електрическите пулсациите (Prausnitz et al., 1999,

Vanbever et al., 1996).

По време на пулсациите и часове след приключване на манипулацията е

увеличена степента на пасивна дифузия през персистиращи дълго живеещи

електропори, а кожната пропускливост за малки лекарствени молекули, пептиди,

ваксини и ДНК е увеличена с няколко порядъка (Vanbever et al., 1996, Vanbever et al,

1998, Prausnitz et al, 1999).

За разлика от метода на традиционалната йонофорезата, при електропорацията,

електроосмозата няма съществено транспортно значение поради краткотрайността на

електрическите импулси ( Vanbever et al.,1998).

Ефективността на трансдермалния транспорт зависи от електрическите

параметри на полето и от физико-химическите свойства на прилаганите лекарства

(Denet et al., 2004). Технологията се прилага с успех за повишаване на кожния

пермеабилитет към молекули с различна липофилност и размери, включително и на

такива с МТ > 7 KDa. Електрическите пулсации се характеризират с определени

параметри: форма на вълната (експоненциална или квадратна), продължителност (от

няколко µs до няколко ms) и интервали между тях. Тези параметри трябва да са

оптимизирани в зависимост от клиничното приложение или експерименталната

34

постановка. Ефективността на метода зависи също от вида на използвания електрод

(Mori et al., 2003).

Физико-химичните свойства като йонен заряд, липофилност, молекулно тегло,

вискозитет на средата и концетрация на лекарството също определят ефективността на

метода. Електрофоретичната подвижност е право пропорционална на йонния заряд,

което означава, че увеличавайки степента на йонизация на лекарствените молекули се

увеличава и техния трансмембранен транспорт. Транспортът на неутралните молекули

също се увеличава чрез електропорация, но механизмът при тях е пасивна дифузия през

пермеабилизираният епидермален слой и създадените по-дълго живеещи пори

(Prausnitz et al., 1999). В контраст с механизма на пасивна дифузия, при електропорация

липофилите качества на лекарството намаляват степента на трансмембранен транспорт

(Sung et al., 2003). Молекулното тегло и вискозитетът на средата са в обрaтно

пропорционална зависимост с електрофоретичната подвижност, т.е. при голямо

молекулно тего и повишен вискозитет, трансдермалният транспорт намалява. По-

високи концентрации на лекарството повишават ефекта на кожна електропорация

(Denet et al., 2004).

Електрическите пулсации при електропорацио намаляват рязко и обратимо

кожното съпротивление, а повишават трансдермалната пропускливост (Prausnitz et al.,

1993, Pliquett et al., 1995 ). Stratum corneum принципно е с по-високо съпротивление в

сравнение с дълбоките епидермални слоеве и приложеното електрическо поле се

концентрира в него, без да засяга дълбоките тъкани, които са с по-нисък импеданс.

Използването на кожна електропорация може да предизвика сетивни смущения

като сърбеж, боцкане, понякога мускулни потрепвания и мускулни контракции.

Електропорацията е ефективен метод за увеличаване трансдермалния транспорт

на различни по размер лекарствени молекули. Възможно е комбинирането му с други

пермеабилизиращи кожата методи като йонофореза, микродермабразио, микроигли,

ултразвук или химически подобрители.

Магнитофореза е метод на увеличено проникване на лекарствени молекули

през биологични мембрани, чрез прилагане на магнитно поле (Murtthi et al., 2010).

Съобщенията са за използване на статично магнитно поле, при което се увеличава

трансдермалния транспорт за бензоена киселина, салбутамол и тербуталин. Обсъждат

се атрактивни идеи за използване на магнитно поле в пулсиращ режим, контролиращо

лекарствения транспорт (Alexander et al., 2012). Чрез външно магнитно поле става

възможно насочването на магнитолипозоми или магнитни нанопартикули към

35

прицелните тъкани. Подобни иновативни подходи се използват все по-ефективно за

температурно или друго повлияване на злокачествени заболявания в прицелните

тъкани (Arruebo et al., 2007, Medeiros et al., 2011).

Фотомеханични вълни, получени чрез мощно лазерно лъчение, създавайки

компресия също могат да пермеабилизират stratum corneum и клетъчните мембрани

(Ogura et al.,2004). Тяхната продължителност е от наносекунди (ns) до няколко µs, а

амплитудата – стотици атмосфери (бара). Характеристиките на фотомеханичните вълни

(пиково налягане, продължителност) са в пряка зависимост от лазерните параметри

(дължина на вълната, продължителност на импулса). Превръщането на светлинната

енергия в механична, т.е. ефективността на фото-вълните и пиковото налягане се

определят от коефициента на свързване. Методът се прилага за доставка на амино-

левулинова киселина и инсулин (Alexander et al., 2012).

Комбинирани техники. Новите трансдермални системи и стратегии,

разработвани в световен мащаб включват лекарства за лечение на хипертония,

стенокардия, двигателни разстройства, менопауза, хипогонадизъм при мъже, контрол

на остра и локална болка, никотинова зависимост, контрацепция, инконтиненция на

урина, Паркинсонов синдром и други. Начинът на въвеждане е предпочитан за

въвеждане на пептиди, поради което почти при всяка от стратегиите се проучват

възможностите за доставка на инсулин. Иновативни са възможностите за въвеждането

му с помоща микроигли, разработени на базата на хиалуронова киселина.

Проучванията са показали ефективност, безопасност и липса на кожни увреждания (Liu

et al., 2012).

Интензивно се проучват възможности за комбиниране на методите от

различните поколения. Различни химични подобрители на пермеабилитета се съчетават

синергично с йонофореза, сонофореза, електропорация, фотомеханичи вълни. По-

ефективни са също комбинираните подходи йонофореза-ултразвук, електропорация-

йонофореза, електропорация-ултразвук, електропорация-микродермабразио и

микроигли съчетани с електропорация, йонофореза, ултразвук (Alexander et al., 2012,

Prausnitz and Langer, 2008, Denet et al.,2004).

Трансдермални техники от всички поколения като трансдермални терапевтични

системи, йонфореза, кавитална и некавитална сонофореза се използват за локално

прилагане на противовъзпалителни средстава с цел повлияване на ставно мускулна

болка.

36

2.4. Анатомо-физиологични особености на сухожилията

Уврежданията на сухожилията са честа патология при спортисти и хора

упражняващи тежък физически труд. Терминът тендинопатия е по-общ и описва

клинични прояви в и около сухожилията, възникващи при свръхнатоварването им

(Sharma and Maffulli, 2006). Названията „тендинозис“, „тендинитис“, „тендонитис“

трябва да се употребяват след патохистологично изследване (Maffulli et al., 1998).

Сухожилията са с различна форма на напречното сечение – кръгли,

елипсовидни, двойно сплескани, а външно изглеждат като шнур, ремък, панделка или

по начин определен от анатомичната топография. Здравите сухожилия имат брилянтно

блестящ бял цвят и фиброеластична текстура (Benjamin and Ralphs, 1995). Изградени са

от незрели клетки, наречени тенобласти, зрели клетки, известни като теноцити и

екстрацелуларен матрикс. Тенобластите имат вретеновидна форма и висока

метаболитна активност (Kannus et al., 2000). Съзряването им се съпровожда с

удължаване, намаляване на ядрата, намаляване на метаболитната активност и

трансформиране в теноцити. Над 90% от клетъчните елементи на сухожилията са

тенобласти и теноцити (Kannus et al., 2000). Останалите са хондроцити (в залавните за

костта места), синовиални клетки от сухожилните обвивки и ендотелни капилярни

клетки (Sharma and Maffulli, 2005).Теноцитите синтезират колаген и всички останали

компоненти на екстрацелуларния матракс. Генерират енергия чрез аеробна и анаеробна

гликолиза, като с напредването на възрастта започва да доминира вторият път (O’Brien,

1997). Кислородната консумация на сухожилията е значително по-ниска (7,5 пъти) от

тази на скелетните мускули. Ниската метаболитна скорост и анаеробната гликолиза ги

правят адаптивни в условията на високи натоварвания, без риск от исхемия или

некротични промени. В същото време тези функционални особености затрудняват

оздравителния процес след увреждането им (Williams, 1986). Възстановяването на

увредени сухожилия е по-бавно в сравнение с това на мускулите и поради дългия

период за пълната им обмяна – от 50 до 100 дни (Kjaer et al.,2003).

Теноцитите и тенобластите са рзположени между колагеновите фибри по цялата

дължината на сухожилието (Williams, 1986). Колагеновите фибри са най-малката

сухожилна структурна единица, подредени са надлъжно и напречно, формирайки

спирали и плитки (Jozsa et al., 1991). Сложната и заплетена структура на колагена е

подредена йерархично, започваща с тройно спирализираните полипептидни вериги на

тропоколагена. Тропоколагенът образува колагенови фибри, при сливането на които се

образуват последователно първични, вторични и третични снопове (bundle). Всеки от

37

тях е опакован в обвивка, наречена ендотенон. Заедно те формират сухожилието,

обгърнато външно от фина тъкан, известна като епитенон, (фиг.14).

Фиг.14 Схематична структура на нормално сухожилие (Sharma and Maffulli, 2006)

Сухожилията съдържат основно колаген тип I, на който се дължи здравината им

и еластин, придаващ еластичност и флексибилност (O’Brien, 1997).

Истинска синовиална обвивка има само в някои сухожилия (китка, ръка). В

повечето сухожилия вместо синовия има тънък слой, наречен паратенон.

Пространството между сухожилието и паратенона респективно между сухожилието и

синовиалната обвивка е изпълнено с течност, богата на мукополизахариди,

предотвратяваща триенето, улесняваща плъзгането, а също изпълняваща и защитна

функция (Kjaer et al., 2003).

Основната екстрацелуларна субстанция, обграждаща колагена и теноцитите

представлява комплекс от протеогликани, гликозаминогликани и гликопротеини. Техни

компоненти като фибронектин и тромбоспондин участват в посттравматичните процеси

на възстановяване и регенерация в сухожилията (Jozsa et al., 1991). Tenascin-C (TNC) е

друг важен компонент на екстрацелуларния сухожилен матрикс, със значение за

подреждането и ориентацията на колагеновите фибри. Концентриран е повече в костно

- сухожилните и мускулно - сухожилните места на свързване - зони богати на нервни

рецептори и подложени на огромно механично натоварване(Kannus et al.,1998).

Инервацията на сухожилията се извършва чрез нервни влакна, произхождащи

от прилежащите околни мускули и кожа (Kjaer et al., 2003, Bjur et al., 2005).

38

Анатомично и функционално нервните окончания се класифицират в четири категории

(Abate et al., 2009):

I тип – телца на Ruffini, функциониращи като сензори за налягане с нисък праг и

бавна адаптация. Отговорни са за статичните условия на позициониране.

II тип – телца на Vater-Pacini, разглеждат се като датчици за налягане с бърза

адаптация, реагиращи на динамични промени, като скорост, ускоряване - спиране.

III тип – сухожилни органи на Golgi, разположени са по продължение на

мускулното вретено и представляват рецептори за разтягане и за позициониране.

Реагират бавно на активни контракции и пасивни разтягания, извършвани от мускулно-

сухожилните единици, като потискат мускулните съкращения.

Първите три типа нервни окончания са механорецептори локализирани в

сухожилията и по тяхната повърхност. Те конвертират дразненето за натиск или

напрежение в аферентни нервни импулси.

IV тип – свободни нервни окончания, представени в сухожилията и

околосухожилната тъкан, и са рецептори за болка.

Броят и локализацията на нервните разклонения и на нервните окончания в

сухожилията варира и е свързан с функцията им, но е по-добре представен в малки

структури, ангажирани във фини движения.

2.5. Тендинопатии – причини и рискови фактори за заболяването

Общоприет факт е, че тендинопатиите възникват като отговор на

свръхнатоварване и прекомерно разтягане. Сухожилията с по-голяма площ на

напречното сечение са по-издържливи (Williams et al., 2008), докато тези, с по-дълги

влакна са по-неустойчиви (Yamamoto et al., 1999). В покой колагеновите влакна са

вълнообразно нагънати по дължина, което осигурява буферен ефект при разпъване

(Lynch et al., 2003, Riley, 2008). При надлъжно разпъване до 4% от дължината на

сухожилието, влакната поемат напрежението, запазват конфигурацията си и остават

интактни. При разпъване над 4% те започват да се приплъзват едно спрямо друго, а

напречните връзки между тях започват де се разкъсват, като при разпъване около 8 %

обикновено настъпва руптура.

Някои фактори са намесени в патогенезата на тендинопатиите, като повечето от

тях причиняват първоначална локална възпалителна реакция, както и

микродегенерация, зависеща от силата и продължителността на действието им (Abate et

al., 2009).

39

Генетични вариации при колаген тип 5 (COL5A1) и Tenascin-C (TNC) са свързани

с възникването хронични тендинопатии (Magra and Maffulli, 2008). Генно

детерминираните различия в колагенообразуването са свързани с патология, засягаща

рамо, лакът, китка (Rees et al., 2006).

Патоанатомични изследвания показват, че във възрастта над 70 години честотата

на раменната тендинопатия нарства с 30 до 50%, като в много случаи протичането е без

клинични симптоми (Mehta et al., 2003).

Различните видове спорт, във връзка с типичните повтарящи се еднотипни

натоварвания могат да провокират прояви на определени сухожилни увреждания –

латералният епикондилит (tennis elbow), засягащ екстензорите на предмишницата се

проявява при лица, играещи тенис и федербал, a при играчите на голф са въвлечени

сухожилията на m. pronator teres и m. flexor carpi radialis (golfer`s elbow). Трицепсната

тендинопатия е характерна за атлети, които хвърлят и при мъже, извършващи тежък

физически труд с горните крайници. Тя е резултат от повтарящото се съпротивление на

лакътната екстензия, проектирано върху олекранон (Nirshi and Ashman, 2003).

Проксималният край на пателарното сухожилие се въвлича в патологията при атлети,

извършващи повтарящи се действия като скачане (волейбол, баскетбол), ритане

(футбол), бързо ускорение и спиране (тенис, спринтьори) (Gisslen et al., 2006, Johnson et

al., 1996). Тендинопатията на сухожилието на m. tibialis posterior е често наблюдавана

при лекоатлети - бегачи и при индивиди с valgus деформирано плоскостъпие.

Тендинопатията на Ахилесовото сухожилие е характерна за спортисти-бегачи или

скачачи, но инциденти се проявена и при физически неактивни индивиди във възрастта

между 30 -55 години (Cook et al, 2002). Някои участъци от Ахилесовото сухожилие

(tendo calcaneus), намиращи се на 2 до 5 см над залавното му място за Calcaneus, а също

участъци от tendo m. tibialis posterior, в зоната около malleolus medialis са слабо

кръвоснабдени, което пряко намалява здравината на тези сухожилия и индиректно

предизвиква дегенеративни промени в тях (Abate et al., 2009, Petersen and Hohmann,

2001).

Рисковите фактори могат да бъдат идентифицирани в две големи категории

(Renström and Woo, 2008) - външни и вътрешни.

Към външните фактори се отнасят – свръхнатоварването при активно

спортуващи индивиди, грешки в тренировъчните програми, умора. Тук се включва

също ниската външна температура при работа на открито, неудобни обувки или

съоръжения за съответня спорт. Употребата на някои лекарства също може да се

40

отбележи като външен рисков фактор. Доказана е връзката между Ахилесовата

тендинопатия и използването на флуорирани хинолони (Chhajed et al, 2002). Остава

открит и дискутабилен въпросът за ползата от прилагането на статини (Marie et al,

2008), орални контацептиви, инжекционни кортикостероиди и рискът от увреждане на

сухожилията (Fredberg, 1997, Linden et al., 2003).

Към факторите отнасящи се до индивида (вътрешни фактори) се разглеждат

заболявания и състояния, при които е доказана положителна връзка със сухожилни

увреждания. Такава съществува при захарен диабет, затлъстяване, хипертония,

хиперурикемия, хиперлипидемия (Holmes and Lin, 2006). В тези случаи се откриват

микроваскуларни нарушения, важни за развитието на тендинопатиите. Други

заболявания, при които се допуска положителна връзка със сухожилни увреждания са

хроничната бъбречна недостатъчност, псориазис, лупус еритематодес,

хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, инфекции (Fredberg and Strengaard-Pedersen,

2008). С напредването на възрастта настъпват негативни изменения в механичните

качества на сухожилията, дължащи се на намаления артериален дебит, влошената

микроциркулация, локална хипоксия, намалена локална трофика и метаболизъм,

продукция на свободни радикали (Landberg et al., 2001, Dalal et al., 2009). Хипоксията е

ключов регулатор на клетъчните промени настъпващи в ранната човешка тендинопатия

(Millar et al., 2012). Хипоксичните теноцити повишават продукцията на

проинфламаторни цитокини и на колаген тип III, вместо тип I. Синтезират се

медиатори, предизвикващи теноцитна апоптоза. В ранната човешка тендинопатия се

откриват и възпалителни клетъчни инфилтрати, включващи макрофаги, мастоцити и Т-

клетки. (Millar et al, 2010).

2.6. Тендинопатии - протичане и патологични промени в сухожилията

Клинично, тендинопатиите протичат приблизително еднакво. Пациентите се

оплакват от локална болка в зоната на засегнатото сухожилие, която възниква внезапно

по време на тежка тренировка или след извършване на специфично рязко движение. Тя

може да премине в началото, но с времето и при продължаваща двигателна активност

се засилва и персистира както при леки натоварвания, така и в състояние на покой.

Обикновено спортните резултати се влошават. Физикалното изследване открива

признаци на възпаление - локална чувствителност, палпаторна болезненост, подуване и

намален обем на движение в засегнатата става (Maffulli et al., 2004, Paavola et al., 2002).

41

Патохистологичните изследвания от чувствителните участъци обикновено

откриват едновременно протичане на възпалителни и дегенеративни процеси.

Макроскопски се открива очертани участъци от сухожилието с не добър вид и

променена структура. Блестящият бял брилянтен цвят е станал сив и аморфен. В 90%

от симптоматичните случаи на взет биопсичен материал от засегнатия участък се

намира дегенерация – мастна, хиалинна, мукоидна, миксоидна, фибриноидна или

хипоксични изменения (Maffulli et al, 2003). В един участък са възможни големи

различия в клетъчната плътност. В него са възможни зони от клетки с висока

метаболитна активност, зони с тотална липса на клетки и такива с малко на брой

клетки, съдържащи пикнотични ядра. Колагеновите влакна са неравномерно нагънати,

напречните връзки между тях липсват, наблюдават се частични или пълни разкъсвания

между тях (Abate et al., 2009, Scott et al., 2015), (фиг.15 ).

а. б.

Фиг.15 Схематично представяне на здраво сухожилие вляво (а.) и на сухожилие

с тендинопатия вдясно (б.) (Scott et al., 2015)

В засегнатите участъци нормалният тип колаген I се заменя с патологичен

колаген тип III, при който липсват напречните връзки между и в тропоколагеновите

единици (Kader et al, 2002). Описаните дегенеративни изменения могат да се открият в

градското население на здрави, безсимптомни индивиди на възраст над 35 години

(Tallon et al., 2001). Едновременно с дегенерацията, в някои сухожилия (Ахилесово,

пателарно, лакътни, плантарна фасция) се развиват нови кръвоносни съдове (Gisslen

and Alfredson, 2005). Допуска се, че неоваскуларизацията се наблюдава с по-висока

честота при пациенти изпитващи болка (Knobloch et al., 2006).

42

Промени се наблюдават и в околосухожилните (перитендинални) тъкани. Тези

промени са по-изразени в сухожилията, които имат синовиална обвивка – tendo m.

tibialis posterior, ехтензорни и флексорни сухожилия на китката и ръката (Maffulli et al.,

2004, Paavola et al., 2002). И в тези случаи възпаление и дегенерация протичат

успоредно. Острата пъвоначална фаза протича с фибринозен ексудат и фибробластна

инфилтрация. Възможни са сраствания между сухожилието и паратенон в хроничната

фаза на тендинопатията. При хронифицирането на процеса в околосухожилните тъкани

се откриват два вида клетки – фибробласти и миофибробласти (Jarvinen et al, 1997).

Поради интензивните биологични процеси и тъканното ремоделиране, фибробластите

придобиват морфологични и биoхимични черти на контрактилни актин-съдържащи

клетки, наречени миофибробласти. Последните могат да предизвикат продължителни

съкращения в околосухожилните тъкани, придружени с констрикция на кръвоносните

съдове и влошаване на локалното кръвоснабдяване.

Научните проучвания, подкрепени с експериментални изследвания показват, че

след остро увреждане или руптурa оздравителният процес в сухожилията преминава

през три фази (Aspenberg, 2007, De Palma et al., 2006). Острата възпалителна фаза след

инцидента е с продължителност от 3 до 7 дни. Процесът започва с инфилтриране на

еритроцити, активирани тромбоцити, неутрофили, моноцити и макрофаги в увредената

зона. През първите 24 часа се извършва фагоцитоза на некротичните тъкани.

Пролиферативната втора фаза трае от 5 до 21 дни и е характерна с усилено

производство на фибробластен колаген, преминаващ през етапи на незрели фибрили,

линеарно удължени фибрили и удебеляването им чрез страничното им свързване (Tozer

and Duprez, 2005). Последната трета фаза е на ремоделиране и съзряване и обикновено

може да продължи до една година. През този период се увеличават напречните

свързвания между колагеновите фибри, подобряват се еластичността и якостта на

разтягане (Zhang et al, 2005).

Регулацията на колагеновия ресинтез има важно значение при възстановяването

на засегнатите зони. Процесът на ремоделиране на колаген и на екстрацелуларен

матрикс се модулира от семейство протеолитични ензими, известни като матриксни

металопротеинази (ММР) и металопротеинази с тромбоспондин (a disintegrin and

metalloproteinase with thrombospondin motifs, ADAMTS) и техните тъканни инхибитори

(TIMPs), (Nagase et al., 2006, Bedi et al., 2010). Семейството на ММРs разцепват и

разграждат колагена и останалите компонентите на екстрацелуларния матрикс.

ADAMTS също допринасят за регулацията на колагеновата синтеза. Имат отношение

43

към възпалителните процеси. ADAMTS -1 взаимодейства с VEGF (vascular endothelial

growth factor) и допринася за разрастването на нови кръвоносни съдове (Kuno et al.,

1997). Възпалителната реакция провокира освобождаване на растежни фактори и

цитокини от тромбоцити, неутрофили, макрофаги и други възпалителни клетки.

Растежните фактори индуцират синтез на колаген, предизвикват фибробластна,

теноцитна и съдова пролиферация (Sharma and Maffulli, 2006). Между растежните

фактори добре проучени са growth and differentiation factors (GDFs) и Scleraxis (SCX).

Приема се, че имат значение в остео- и тендогенезата (Aslan et al., 2008). SCX участва в

морфогенезата на сухожилията, във формирането им de novo и във фибробластната

експресията на гена COL₁A₁ (Lejard et al., 2007). Мезенхимните стволови клетки

(MSCs, mesenchymal stem cells) са идентифицирани също като кандидати за мускулното

и сухожилнo регенериране (Fan et al., 2009). Фибробластният растежен фактор (FGF)

координира пролиферацията на фибробласти и възпалителни клетки в увредената

област. FGF има ключова роля на различни нива във регенеративно-възстановителните

процеси на сухожилията(Tozer and Duprez, 2005).

Отношение към оздравителните процеси има също азотният окис (Nitric oxide,

NO). Синтезира се от фамилия ензими-синтетази (NOSs, nitric oxide sinthetases).

Идентифицирани са различни изоензимни форми на тези синтетази: eNOS (ендотелна)

и bNOS (мозъчна) са конституитивни и имат отношение съответно към регулацията на

кръвното налягане (eNOS) и към процесите на запаметяване (bNOS). Изоформата iNOS

се индуцира от про-инфламаторните цитокини, стимулира колагеновата синтеза и

процесът на възстановяване (Xia et al., 2006, Murell, 2007).

В засегнати от патологичен процес сухожилия се откриват признаци и на

възпаление, и на дегенерация. Концентрацията на PgE₂ e повишена във фибробласти от

увредено пателарно сухожилие (Yang et al., 2005). PgE₂ е мощен инхибитор на колаген

тип I синтезата (Riquet et al., 2000). Има катаболен ефект върху сухожилната структура

и намалява фибробластната пролиферация (Cilli et al., 2004).

В същото време лактатните нива са значително по-високи в патологично

засегнатите сухожилия (Alfredson et al.,2002). Този факт показва аеробни условия,

поради недостатъчното кръвоснабдяване и дегенерация. Хипоксията предизвиква

производството на съдов ендотелен растежен фактор (VEGF). Той стимулира

ангиогенезата и експресира матриксните металопротеинази (ММР) (Qi et al., 2003).

Последните разграждат компонентите на екстрацелуларния матрикс, включително и

колагена.

44

Създадените нови кръвоноснисни съдове (неоваскуларизация) се съпътстват от

развитие и на нервни влакна (Forsgren et al., 2005). Този факт подкрепя хипотезата, че

ангиогенезата е свързана с развитието на усещането за болка. Съществуват и други

подкрепящи болката обстоятелства - повишени нива на глутамат в засегнатите

сухожилия (Alfredson et al, 2000), субстанция Р индуцирано възпаление (Andersson et

al., 2008).

2.7. Болкатa като маркер на възпалително-дегенеративните процеси в мускулно-

скелетната система

Болката е усещане с първично-примитивен и емоционално-афективен характер,

съществуващо почти при всички живи организми. Поради субективния характер на

усещането за болка, точно определение, съчетаващо емоционалната, биологичната и

патофизиологична страна на този феномен не може да се даде. Международната

асоциация за изучаване на болката (International Association for the Study of Pain, IASP,

1979) я определя като: „Неприятно сензорно или емоционално усещане, свързано с

истинско или възможно увреждащо въздействие върху тъканите“. Терминът

„неприятно“ включва целия комплекс възприятия: от обикновен дискомфорт, и

безпокойство, до страдание, депресия и отчаяно желание за облекчаване на

състоянието. Дефинира се също като субективно сензорно - емоционално изживяване,

с наличие на съзнание, което да определя стимула като неприятен. Като

предупредителен сигнал болката насочва за наличие на увреждане и функционални

смущения в тялото, с което се явява като отработен предупредителен сигнал за

нарушен интегритет. Знаменитият немски лекар, философ и Нобелов лауреат Алберт

Швайцер я нарича „господар, по-лош и от смъртта“.

Болката има три компонента: сетивен, емоционален и познавателен (съзнателен).

Съществуват различни подходи за класифициране на видовете болка, като не винаги

съществуват ясни граници между дефинираните варианти. В зависимост от интензитета

ѝ, тя е слаба, умерена и силна. По продължителност може да бъде остра, хронична и

пристъпна. Острата и хронична болка се различават по причината за появата им, по

активираните медиатори и по ефекта върху поведението на индивида (Димитрова,

2015). Най-често дискусиите се водят относно характеристиката на болката, отнасяща

се към една от следните групи (Pasero and McCaffery, 2011):

1. Остра болка (травматична, постоперативна)

2. Малигнена болка

45

3. Немалигнена болка (остеоартрит, постхерпесна болка, болка при диабетна

невропатия)

Патофизиологичният подход разделя болката на ноцицептивна и невропатична

(Pasero and McCaffery, 2011).

Невропатичната болка е в резултат на необичайни сетивни смущения,

генерирани от централната нервната система или от периферните нерви. Фантомната

болка и болката при патологична дисрегулация на ВНС имат централен произход,

докато болезнените полиневропатии или мононевропатии – периферен. Обикновено

невропатичната болка не се повлиява ефективно от конвенционалните аналгетици

(неопиоидни аналгетици и НСПВЛ).

Ноцицептивната болка следва физиологичната логика и е резултат от

активиране на ноцицепторите в местата на тъканно увреждане. Тя се разделя на

соматична и висцерална.

Соматичната болка произхожда от костите, ставите, мускулите, сухожилията,

съединителната тъкан и кожата.

Висцералната болка е с произход от вътрешните органи. При обструкция на куха

структура, тя има спастично - интермитентен и дифузен характер. Когато е с туморна

генеза обикновено е по-добре локализирана.

Ноцицепция е нормалното функциониране на физиологичната система,

възприемаща патологичните импулси от тъканите, оценявайки ги като болезнени. По

тази причина тя се обозначава като „нормална“ за пренос на болкова информация и

включва следните четири елемента: трансдукция, трансмисия, перцепция и

модулация.

Трансдукция е процесът, при който увреждащите периферни въздействия от

механичен, термичен, химичен или друг характер активират директно ноцицепторите,

намиращи се в кожата, подкожните структури, мускулите и вътрешните органи.

Паралелно се предизвиква засилено освобождаване на серотонин, хистамин,

брадикинин субстанция Р и простагландини, които допълнително увеличават

възпалителната реакция и ноцицепторната активност.

Трансдукцията генерира акционен потенциал, с който се отключва вторият

ноцицептивен процес, наречен трансмисия (пренос). Извършва се чрез аферентни

импулси, които се разпространяват с участието на бързо провеждащите А-δ (А-делта)

влакна и с бавно провеждащите С-влакна (Dahl and Moiniche, 2004, Marchand, 2008). А-

δ влакната са миелинизирани и провеждат импулси, предизвикани от механични и

46

термични увреждания. С-влакната са немиелинизирани и провеждат импулси от

механично, термично или химично стимулиране.

Третият процес се нарича перцепция (възприятие) и се разглежда като важен

етап от невроналната активност. Информацята постъпва към структурите на главния

мозък чрез спино-таламичния път. От таламуса ноцицептивните импулси достигат до

лимбичната система, соматосензорния париетален лоб и челния лоб, а болката се

осъзнава като сетивен и емоционален феномен.

Крайният ноцицептивен етап се нарича модулация и е резултат от активиране

на междинния мозък с възбуждане на структурите му и множеството неврони,

локализирани в тази зона. Освобождават се невромедиатори – ендорфини, енкефалини,

динорфин, серотонин, които десцендират към задните рога на гръбначния мозък. Тези

ендогенни вещества блокират трансмисията на болковите импулси на всички

аферентни нива – от периферните ноцицептори, през гръбначния и междинния мозък

до мозъчната кора като по този начин намаляват усещането за болка.

Ноцицептивната соматичната болка произхождaща от кости, стави, мускули,

сухожилия, съединителна тъкан и кожа е добре локализирана и се повлиява

благоприятно от неопиоидни аналгетици, НСПВЛ и ГКС.

2.8. Тендинопатии – терапевтични подходи

Сложните патофизиологични механизми протичащи при развитието на

тендинопатиите и едновременното наличие на възпалителни и дегенеративни промени

определят широка гама от подходи за тяхното терапевтично повлияване (Andres and

Murrell, 2008, Abate et al.,2009, Mayor, 2012)

Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВЛ) и неопиоидни

аналгетици се използват per os от десeтилетия за облекчаване на ставно-мускулни

болки. Сравнително по-късно започва локалното им прилагане – чрез гелове и

трасдермални терапевтични системи. Рандомизирани клинични проучвания,

включително и плацебо контролирани показват висока ефективност на НСПВЛ при

облекчаване на болката свързана с тендинопатии в краткосрочен план – 7-14 дни

(Andres and Murrell, 2008). НСПВЛ като COX-2 инхибитори премахват увреждащия

ефект на простагландините чрез потискане на генната експресия на PgE₂ в увредените

сухожилията (Chaudhury and Carr, 2012).

Основните ефекти на НСПВЛ са противовъзпалителен, аналгетичен и

антипиретичен. Те са свързани главно с инхибиране на циклооксигеназите и потискане

47

метаболизма на арахидоновата кисекина (Ламбев, 2010). Установените изоензимни

форми на СОХ са СОХ-1 (конститутивна), СОХ-2 (индуцируема, във възпалените

клетки) и СОХ-3 (мозъчна). Ензимът СОХ-1 участва в регулацията на тъканната

хомеостаза и неговата активност е слабо повишена (2-4 пъти ) в зоната на възпаление,

докато тази на СОХ -2 е увеличена от 10 до 20 пъти. СОХ-2 участва в синтезата на

инфламаторни простагландини и тромбоксани. Diclofenac инхибира в еднаква степен

както СОХ-1, така и СОХ-2 (Blobaum and Marnett, 2007, Rainsford, 2007).

Противовъзпалителният и аналгетичният ефект се дължат на блокирането на СОХ-2, с

което се намалява продукцията на вазодилатиращите простагландини (PGE2, PGI2) (фиг

16). Потиска се предимно ексудативната фаза на възпалението и се отслабва

чувствителността на ноцицептивните рецептори към брадикинин, хистамин, 5-НТ и

други алгогенни проинфламаторни субстанции.

Фиг. 16 Повлияване на арахидоновата киселина от ГКС и НСПВЛ (Meara and Simon,

2013)

НСПВЛ се прилагат за лечение на остеоартрит, ревматоиден полиартрит,

спондилартрит, коксартроза, бурсит, тендинит, тендовагинит, радикулит, плексит,

контузии, тромбофлебит, постоперативна болка. В някои случаи диклофенак,

кетопрофен, ибупрофен, индометацин могат да се използват в подходящи локални

лекарствени форми като гел, крем, унгвент или TTS (Ламбев, 2010). Препоръчват се

като разумен избор при остра болка свързана с тендинопатия. Прилагат се в кратък

курс поради риска от сериозни НЛР, свързани най-често със стомашно-чревни,

бъбречни и сърдечно-съдови усложнения.

Протекцията на гастро-интестиналния тракт и реналната хомеостаза са в пряка

зависимост от нормалния синтез на съдоразширяващите простагландини PGE2 и PCI2,

48

поради което инхибирането на СОХ-1 е свързано с НЛР към диклофенак и към другите

НСПВЛ, като улцерогенност, нефротоксичност, бронхоспазъм и повишено артериално

налягане.

Diclofenac се прилага орално и локално (гел и TTS) при ставно-мускулни болки.

Мускулното въвеждане се препоръчва и за лечение на колики (билиарни, бъбречни) и

мигренозна атака. За профилактика и овладяване на постоперативна болка се инфузира

венозно. Денонощната доза се определя от състоянието, като максималната е до 150

mg. При предозирането му са възможни ретростернална болка, хипертоничен пристъп,

влошаване на застойна ХСН, световъртеж, зрителни и паметови смущения, шум в

ушите, тремор, гърчове, стомашно-чревни кръвоизливи, нефрит, хематурия,

протеинурия, тромбоцитопения, левкопения, хемолитична анемия.

Инжекционните глюкокортикостероиди (ГКС) се използват за контрол на болката

при тендинопатия в краткосрочен план - ¿ 6 седмици. Дългосрочната им ефикасност не

е доказана. Рисковете от кортикостероидните инжекции могат да се преодолеят чрез

визуализиране на иглата по време на въвеждането, като по този начин се гарантира че

тя попада в околосухожилните тъкани (Andres and Murrell, 2008, Orlandi et al., 2014)

(фиг 17 ).

Фиг.17 Ултразвуков контрол при инжекционни процедури в областта на ръката и

китката (Orlandi et al., 2014)

Въпреки усъвършенствания подход при инжекционното въвеждане на ГКС или

НСПВЛ винаги съществува неприятното усещане от манипулацията и страх при някои

пациенти, локална болка, травматизиране на тъканите и както при всеки инвазивен

метод – риск от инфекция. Проникването на иглата се съпровожда с микроскопични

травми на напречно-набраздените мускулни влакна, на сухожилията и на сухожилните

влагалища. Създават се условия за огнищни възпаления, цикатризиращи на по-късен

етап. Тези микро-травматични увреждания са с потециална възможност за вторично

превръщане в активни огнища на възпаление, иницииращи болка и рецидивиране на

заболяването. Напречно-набраздените мускулни влакна (както невроните на ЦНС и

кардиомиоцитите) са филогенетично най-млади и не регенерират. Напречно-

49

набраздената мускулна тъкан е проводник на съкратителни импулси, които при

травматично инжекционно увреждане могат да бъдат прекъснати или нарушени.

Естествен и основен глюкокортикоиден хормон при човека е кортизолът

(хидрокортизон). Втори по значение е кортизон. Секрецията им от надбъбречната кора

се регулира чрез АКТХ по механизма на обратната връзка.

Ефектите на ГКС се медиират от вътреклетъчни рецептори. След свързването им с тях,

комплексът ГКС-рецептор се транслоцира в клетъчните ядра, засилвайки

транскрипцията на ДНК. Увеличават биосинтезата на протеини като annexin -1

(lipocortin 1), който инхибира фосфолипаза А2. По този механизъм на действие ГКС,

контролирайки биосинтезата на простагландини и левкотриени, потискат възпалението.

Физиологичните ефекти на ГКС се предизвикват при нормалната им плазмена

концентрация. Техните фармакологичн ефекти са различни и се проявяват след

прилагане в дози, надхвърлящи многократно естествената денонощна секреция от 25-30

мг кортизол. Тогава те действат противовъзпалително, имуносупресивно,

антиалергично и противошоково. Инхибират пролиферацията на Т-клетките, Т-

клетъчния имунитет и експресията на гените, кодиращи биосинтезата на

проинфламаторните цитокини IL-1, IL-2, IL-6, IFN-α и TNF-α. Инхибират

транскрипцията на гена за COX-2, който повишава нивото на проинфламаторните

простаноиди (Ламбев, 2010).

Дексаметазонът е синтетичен аналог на кортизола. Плазменият му полуживот е

280 минути, което означава бързо изчезване от циркулацията. В същото време

тъканната му активност продължава и е повече от 72 час.

От гледна точка на продължителността на противовъзпалителния ефект и на

потискащото действие върху АКТХ-секрецията, синтетичните кортикостероиди се

разделят на краткодействащи ( биологичен полуживот 6-12 часа ), интермедиерни (12-

36 часа) и дългодействащи , към които принадлежат дексаметазон и бетаметазон.

Биологичният полуживот при тях е 36-72 часа (Цанев, 1990).

ГКС се включват в комплексната терапия на много заболявания: колагенози, алергози,

хемопатии, дерматози, нефротичен синдром. Прилагат се също при трансплантация на

органи и надбъбречна недостатъчност (Ламбев, 2010). Специално внимание заслужава

тяхната възможност като допълваща или основна терапия с кратка продължителност

при остеоартрит, теносиновит, бурсит, епикондилит, акилиращ спондилит (Ламбев,

2010, Радев1, 2012, Цанев, 1990).

50

ГКС могат да предизвикат много и различни нежелани реакции, които са във връзка с

големината на прилаганата доза, продължителността на лечението и начина на

въвеждане. НЛР към тях се разделят на системни и локални (Радев1, 2012).

Системните НЛР са хипергликемия, хипогликемична алкалоза, синдром на Иценко-

Къшинг, остеопороза, хирзуитизъм, мускулна слабост, язвена болест, психични

смущения, забавена цикатризация на рани, хипертония, влошено протичане на общи

инфекции, отоци, тератогенност, глаукома, склонност към тромбози и др.

Локални НЛР са кожна атрофия, хиперпигментация, хипертрихоза, ксеродермия,

катаракта, телеангиектазии, акне ( Радев1, 2012).

Физикалната терапия предлага разнообразие от методи: йонофореза, сонофореза,

устройства за локална дълбока целева хипертермия, лазер, ултазвук, екцентрични

програми за упражнения, масаж. Чрез йонофорез и сонофореза се въвеждат локално

ГКС и НСПВЛ.

Glyceryl trinitrate (Nitroglycerin) TTS. Доставя NO, който вероятно има значение

в оздравителния процес на увреденото сухожилие. Допуска се и наличието на

обезболяващ ефект. Лепенката се поставя върху чувствителна област. Честа НЛР е

главоболието, налагащо преустановяване на терапията.

Склеротерапия – чрез Доплеров ултразвуков контрол в кръвоносните съдове се

инжектира химическо вещество (Polidocanol), което ги склерозира. По този начин се

унищожават новите кръвоносни съдове в областта на тендинопатията. Заедно с тях се

заличават и нововъзникналите нервни влакна, които са най-вероятните източници на

болкови импулси (Andres and Murrell, 2008).

Растежни фактори – представляват атрактивна възможност за благоприятно

повлияване на тендинопатиите. Проучват се insulin growth factor-1, transforming growth

factor β1 и platelet-derived growth factor. Mетод за снабдяване с асортимента от растежни

фактори е чрез инжектиране на автоложна кръв или на обогатена с тромбоцити плазма

(platelet-rich plasma, PRP).

Стволови клетки с плурипотентни възможности се изолират и въвеждат след

това в мястото със съответната необходимост - например артритни или дегенеративни

сухожилия. След като са въведени на желаното място, стволовите клетки се стимулират

чрез локална сигнализация или чрез добавяне на екзогенни фактори като по този начин

те се диференцират в съответната клетъчна линия.

Екстракорпорална ударно-вълнова терапия, Extracorporeal Shock Wave Therapy

(ESWT) e метод, при който се използват серии от ниско енергийни шокови вълни

51

директно върху болезнените места на сухожилията. Информацията за ефективността на

метода не е еднозначна. Проучванията се различават по отношение на интензитета и

честотата на ударните вълни, продължителността на теряпията, броят на повторенията,

използването на локален анестетик. По–добри са резултатите в случаите на

калцифициращи тендинопатии (Andres and Murrell, 2008).

Хирургичните методи често се приемат за последна възможност, когато другите

подходи са без резултат. Хирургичният подход е без алтернатива в случаи на открити

сухожилни наранявания, но не и като рутинна практика поради ограничената

резултатност и високата цена.

В перспектива се обсъждат нови терапевтични възможности (Abate et al., 2009):

adalimumab (tumor necrosis factor- alfa), anakinra (interleukin-1 antagonist), apronitin

(MMP-inhibitor), tropisetron (5-HT3 - антагонист с противовъзпалителни свойства).

52

3. ОБОБЩЕНИЕ НА ЛИТЕРАТУРНИЯ ОБЗОР

1. В литературата са представени убедителни доказателства за бариерните качества

на епидермиса и специално на неговия външен слой – stratum corneum.

Установени са физико-химичните свойства на веществата, лимитиращи

възможността на техните молекули за пасивна епидермална дифузия. Това е

основната причина броят на ефективните трансдермални медикаменти все още

да е твърде ограничен. TTS формите например в световен мащаб са около

двадесет.

2. Предимствата, които дава трансдермалният път на въвеждане е причина за

разработването на стратегии, които да нарушат временно, обратимо и

атравматично бариерната функция на епидермиса. В зависимост от използвания

метод и лекарство, предизвиканият ефект може да бъде локален, локо-

регионален или системен.

3. Тендинопатията е клиничен проблем, характеризиращ се с болка и нарушена

функция в засегнатото сухожилие. Увреждането обикновено се свързва със

свръхнатоварване и микроруптури на сухожилните фибри, а настъпващите

промени са възпалително-дегенеративни. За лечение се предлагат различни

варианти – НСПВЛ, ГКС, NO, ESWT, PRP, склеротерапия, физиотерапевтични

процедури, като нито един от тях не гарантира липсата на рецидив. Като най-

ефективен и достъпен подход се приема обезболяването, съчетано с

ексцентрични, съобразени със зоната на увреждането, ремоделиращи

сухожилието упражнения.

4. НСПВЛ и ГКС са обезболяващите от първа линия при ставно-мускулни

проблеми свързани с остеоартрит, артроза, тендинопатии, бурсит, плексит,

радикулит, контузии. С тези групи медикаменти опитът е дългогодишен, а

рискът свързани с използването им е добре проучен. Локалното им прилагане в

увредената зона, включително чрез йонофореза и сонофореза се приема като

оптимизиращ подход за намаляване на характерните за противовъзпалителните

лекарства НЛР.

53

4. ЦЕЛ И ЗАДАЧИ

ЦЕЛ

Целта на настоящия труд е:

1. Да се изследва ефикасността и риска от използване на системета

TRANSDERM IONTO за повлияване на локална ставнo-мускулна болка с различна

етиология.

Във връзка с поставените цел са формулирани следните

ЗАДАЧИ:

1. Да се проследи ефекта от трансдермалното въвеждане на DICLOFENAC

SODIUM и DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE при следните случаи на

локална болка:

а. Болка в лакътната става, Латерален епикондилит (Tennis elbow)

б. Болка в рмото, Shoulder pain

в. Болка в китката,Tendovaginitis

г. Болки в коляното, Knee injuries and pain

д. Болки в Articulatio carpometacarpea pollicis, Rhizarthrosis

е. Болкa в бедрото, илиотибиален синдром, причинен от тендинoпaтия на

Fascia lata. (ITBS)

ж. Болка в кръста, Low Back Pain

з. Бурсити, Bursitis olecrani

2. Да се отчетат съпътстващите терапевтичния подход НЛР

3. Да се извърши спектрофотометричен анализ за определяне на концентрацията

и коефициента на проницаемост през експлантирана трупна кожа на Diclofenac

Sodium чрез метода dermoelectroporation.

4. Да се извърши патохистологично изследване на третираната чрез

dermoelectroporation експлантирана кожа.

54

5. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

5.1. Материали

5.1.1. Пациентски групи. Осъществено е проспективно открито проучването върху

268 пациенти – 147 мъже и 121 жени на възраст между 20 и 59 години с острo

настъпила ставно-мускулна болка. Състоянието е възникнала след свръхнатоварване в

съответната област при извършване на различни движения свързани с игра на тенис,

футбол, баскетбол, волейбол, фитнес, тренировъчно бягане, цепене на дърва,

продължителна работа с инструменти (отверка, клещи, садило) или спонтанно.

Диагностицирани са след посещение при ОПЛ или специалисти – ортопед, ревматолог

невролог и др. В някои случаи диагнозата е документирана чрез специлизирано

изследване с ЯМР. Подбраните пациенти са с продължителност на болката не повече от

месец и локализация в следните области (табл.1):

Таблица 1 . Разпределение на пациентите в зависимост от заболяването и пол

зависимост от заболяването и пол

Диагноза Мъже Жени Общо пациенти

Epicondylitis humeri

lateralis

21 [7,84%] 17 [6,34%] 38 (14,18%)

Periarthritis

humeroscapularis

23 [8,58%] 14 [5,22%] 37 (13.80%)

Tendovaginitis, болка в

китка и длан

19 [7,09%] 16 [5,97%] 35 (13,06%)

Ligamentitis articulatio

genus

20 [7,46%] 18 [6,72%] 38 (14,18%)

Rhizarthrosis, art. carpo-

metacarpalis pollicis

20 [7,46%] 13 [4,85%] 33 (12,31%)

Spondylosis lumbalis 21 [7,84% ] 18 [6,72%] 39 (14,56%)

Tractus iliotibialis

syndrom

13 [4,85%] 20 [7,46%] 33 (12,31%)

Bursitis olecrani,

лакътна става.

10 [3,73%] 5 [1,87%] 15 ( 5,60%)

Общ брой 147 [54,85%] 121 [45,15%] 268 (100%)

55

В проучването не са включвани следните категории пациенти:

с язвена болест

с хипертонична болест

със системни инфекции

с алергия към използваните медикаменти

с пейсмейкър

със злокачествени заболявания

бременни

с остеопороза

с изразена подкожна мастна тъкан в зоната на третиране

детска възраст и през периода на хрущялното развитиe

билатерално, симетрично локализирана ставно-мускулна болка

пациенти, на продължителна системна глюкокортикостероидна терапия

5.1.2. Индивидуална анамнестична карта за снемане на болкова анамнеза

Изработена е индивидуална анамнестична карта (фиг. 18), в която се вписват

името на пациента и възрастта в навършени години. Подробно се описват диагнозата,

локализацията и продължителността на страданието, информация за проведена терапия

(ако има такава до момента), оценяване на обезболяването анамнестично, палпаторно и

инструментално – Алгометрия чрез натиск (Pressure algometry) и визуална аналогова

скала (ВАС) с вписване на измерените резултати. Отчитат се нежеланите реакции към

използваните лекарства.

След запознаването на пациента със системата Transderm Ionto и с

терапевтичната процедура, в анамнестичната карта е предвидено чрез подпис,

документиране на информирано съгласие за провеждането ѝ.

56

Фиг. 18 Индивидуална карта за снемане на болкова анамнеза

5.1.3. Противовъзпалителни лекарства за трансдермално въвеждане

Diclofenac

Синтетично нестероидно противовъзпалително лекарство, от групата на

неселективните COX -1/COX-2 инхибитори (фиг19). Diclofenac e получил одобрение от

FDA през 1988 година. Молекулно тегло 295.02.

Фиг. 19 Diclofenac

За проучването с Transderm Ionto system е използван инжекционен разтвор на

Diclofenac Sodium (фиг.20) в ампули 75 mg/3ml на фирмата Novartis, Germany.

Молекулно тегло 318.14

57

Фиг. 20 Diclofenac Sodium

При проучването с Transderm Ionto System Diclofenac се прилагаше трансдермално, в

ежедневна доза 75 mg (една ампула), три последователни дни като курсовата доза е 225

mg.

Dexamethasone

Dexamethasone (9α - Fluoro-16α–methylprednisolone) Синтетичен

глюкокортикостероид, одобрен от FDA през 1958 година (фиг21). Молекулно тегло

392,2.

Фиг. 21 Dexamethasone

За проучването с Transderm Ionto System e използван инжекционен разтвор

Dexamethasone Sodium Phosphatе в ампули, съдържащи 4 mg/1 ml dexamethasone

phosphatе. Молекулното му тегло е 516,4. Лекарството е продукт на словенската фирма

КRКА (фиг22).

Фиг. 22 Dexamethasone Sodium Phosphatе

58

За целта на проучването лекарството се прилагаше в областта на увреждането

трансдермално, в доза 4 mg (1 ампула) първия ден и по 2 mg (1/2 ампула) през втория и

третия ден, като курсова доза е 8 mg.

5.2. Методи. Методите, използвани в настоящата работа са:

1. Клинични:

microdermabrasion

dermoelectroporation

Pressure Algometry за оценка на болковия праг

Visual Analogue Scale (VAS) за оценка на болковото възприятие

палпация

2. Експериментални:

спектрофотометрия

определяне коефициенти на проницаемост на човешка кожа

патохистологична оценка на кожа, взета от съдебно-медицински трупове

и третирана с Diclofenac Sodium чрез dermoelectroporation

3. Статистически методи.

5.2.1.Клинични методи

Комбинирана система TRANSDERM IONTO на MATTIOLI ENGINEERING

за microdermabrasion и dermoelectroporation (фиг.23)

Разработен е при съблюдаване на всички съвременни стандарти и отговаря на

изискванията за сигурност и електромагнитна съвместимост.

Transderm Ionto e система за локално въвеждане на йонизирани лекарствени разтвори

(ампулни разтвори) в човешкото тяло с медицинска цел и се явява алтернатива на

инжекционния подход (определение, дадено от FDA). Системата е одобрена от FDA -

№ K032968 от 02.12 2003 и № К042590 от 14.10.2004. Чрез нея се осъществява

трансдермален транспорт и на козметични продукти като колаген, ботокс и др.

За ЕС устройството се произвежда в Италия.

59

Фиг. 23 Transderm ionto system

Механизмът за трансдермален пренос е наречен dermoelectroporation и e

патентован от фирмата-производител MATTIOLI ENGINEERING.

Dermoelectroporation - технологията, развита от Mattioli Engineering е усъвършенстван

вариант на стандартната пулсова електропорация и е с възможности за транспортиране

на лекарствени молекули както с ниско, така и с високо молекулно тегло през stratum

corneum (Gian Franco Bernabei, 2013).

Системата Transderm Ionto е с две независими секции – едната за

microdermabrasion, а втората за dermoelectroporation.

Мicrodermabrasion.

Секцията за microdermabrasion извършва контролирана и безболезнена

ексфолиация на stratum corneum и мастните отлагания върху кожната повърхност с

помоща на цифрово управляван поток от стерилни инертни корундови микрокристали.

Манипулацията се извършва с помоща на V-образна ръкохватка (накрайник), на чийто

връх е разположен елиптичен отвор (размери 9 x 4,5 mm). V–образният накрайник е

свързан чрез гъвкави тръби към два контейнера (бутилки). Единият контейнер съдържа

чисти стерилни микрокристали за еднократна употреба, а в другия се събират

използваните корундови кристали, заедно с отстранените корнеоцити и мастни

фрагменти. Функционирането се осигурява чрез свързани в системата компресор и

вакуумна помпа.

При допирането на елиптичния отвор до повърхността на кожата апаратът

създава вакуумен ефект, а компресорът подава въздух, който преминава през бутилката

с чисти кристали и те се изтласват по свързващите тръби към V-образната ръкохватка.

Потокът корундови частици се ускорява, въздейства върху кожата, след което

използваните микрочастици, заедно с отстранените корнеоцити от епидермиса се

засмукват от вакуумната помпа и се нагнетяват във втората бутилка с нестерилен

60

отработен материал (използвани корундови микрокристали, корнеоцити и себум).

Плътното притискане на отвора на V–образната ръкохватка към кожната повърхност

включва системата, а прекъсването на допира с кожата моментално спира работата ѝ,

тъй като се прекъсва вакуумният ефект, с което се изключва вакуумната помпа и

компресора. Този характерен момент позволява перфектно реализиране на

процедурата, тъй като операторът е в състояние да я задейства или преустанови във

всеки момент чрез натиск (включване) или повдигане (изключване) на ръкохватката от

кожната повърхност.

Абразивният процес е напълно контролиран чрез бутони, превключватели и

индикатори разположени върху контролното табло. Чрез тях се управляват нивото на

създадения вакуум и скоростта на микрокристалния поток през ръкохватката.

Методът microdermabrasion се прилага при локална или дифузна

хиперпигментация, слабо до умерено изразени бръчки и стрии, следи от

невъзпалително акне, разширени пори на кожата и за подобряване на кожната

пропускливост при нужда от трансдермално прилагане на някои лекарства. В сравнение

с други методи, отстраняващи роговия слой, микродермабразио е бърз, лесен за

прилагане и контролиране, безболезен и приемлив като стойност (Andrews et al2., 2011).

Възможно е да се комбинира с някои от описаните вече техники за трансдермален

пренос на лекарства (фиг.24).

a.) б.)

Фиг. 24 Разлики в дълбочината на проникване на локално приложено лекарство по

Mattioli Engineering: а) без microdermabrasion вляво, б) след microdermabrasion вдясно

Dermoelectroporation.

61

Методът Dermoelectroporation се осъществява от секцията наречена Transderm

split. Тя е снабдена с два работни накрайника (работни глави), които се използват в

зависимост от третираната кожна повърхност. Единият накрайник, наречена „Ionto“

(фиг.25) е с квадратна форма, има 9 електрода и покривна повърхност 25 cm2 . Другият

накрайник, наречен „Ionto Lips“ (фиг.25, фиг. 26) е с кръгла форма, площ 7 cm2 и е

специално разработен за третиране на малки кожни повърхности и участъци с

вдлъбнатини, трапчинки и сгъвки (фиг.26).

Фиг.25 Работна глава Ionto и работнна глава Ionto Lips

Фиг. 26 Работен накрайник „Ionto lips“ при tennis elbow

Transderm split е оборудван със специален 10 - сегментен светодиоден индикатор

за отчитане на кожния импеданс. Всеки сегмент отговаря на импеданс със стойност 1

kΩ т.е. ако всичките 10 диода светят би означавало, че кожният импеданс е 10 или

повече от 10 kΩ. Мониторирането на този кожен показател е от голямо значение за

успешното реализиране на dermoelectroporation, тъй като позволява да се регистрира

действителното намаляване на кожното съпротивление под действието на

електрическите импулси, с което се повишава трансдермалния пренос (Prausnitz et al.,

1993, Pliquett et al., 1995).

Секцията transderm split работи с 9 V прав ток, създава контролирани импулси с

ниска плътност от 1 до 5 mA, което е задължително изискване за медицинската

62

апаратура. Пулсовите вълни по форма са подобни на тези, създавани при класическия

метод на електропорацио, но са с малка амплитуда. Именно специфичните пулсови

вълни и липсата на сепариращи електроди са най-съществените разлики между

методите на традиционална йонофореза и dermoelectroporation (наричан още pulsed

current iontophoresis). Честота на импулсите е 2200 Hz, а времето между тях - 20 msec.

По желание на пациента работната глава може да функционира като едновременно с

електроимпулсите да се включват генерирани механични вибрации от 10 Hz или от 50

Hz. Вибрациите се усещат като по-слаб (при зададени 10 Hz) повърхностен или дълбок

(при 50 Hz) локален масаж, подобряващ местната резорбция на лекарствените

молекули и отстраняващ чувствителността спрямо електрическите импулси.

Стартирането на електро-импулсното подаване се прави след като работната глава се

приложи перпендикулярно с лек натиск върху кожата. Процедурата се започва с най-

ниската стойност на тока 1 mA, с последователно поетапно увеличение на силата до

достигане на поносимата му стойност от пациента или до масимално допустимата от 5

mA. Светещите сегменти на импедансния индикатор намаляват по брой, което е

индикация за намалено кожно съпротивление. При липса на контакт между работната

глава и кожата светят всички светодиоди на индикатора.

Чрез стерилен накрайник работната глава е свързана с Precision liquid dispenser

(прецизен дозатор, микроперфузор), (фиг.27).

Фиг.27 Precision liquid dispenser

Устройството работи със стандартна спринцовка за еднократна употреба от 5 ml,

в която се поставя лекарствения разтвор. Специална система, задвижвана от

електромотор осигурява непрекъснат и равномерен натиск върху буталото на

спринцовката и придвижване на работния разтвор през свързващия накрайник към

работната глава. Скоростта на потока може да бъде контролирана в диапазон от 0,5 до

63

1,2 ml/min. Микроперфузорът не носи каквито и да е рискове при използване, тъй като

работи с електрозахранване от стандартна батерия 9 V.

Алгометрия чрез натиск, Pressure Algometry.

Използван е електронен алгометър - Electronic Pressure Algometer „Somedic“,

Sweden

Методите за измерване степента на болковото усещане са необходими както за

да подкрепят поставената диагноза и назначения дозов режим на използваните

лекарства, така и за да обективизират страданието на пациента. В съвременната

клинична практика разполагаме с различни възможности, които се използват в

зависимост от характера и локализацията на болката.

Алгометрията чрез натиск е начин за количествено определяне на зони с повишена

болкова чувствителност, които в клиничната практика обикновено се идентифицират

палпаторно. В тези зони на повишена чувствителност се определя болковия праг,

дефиниращ се като минималния натиск, предизвикващ болка или дискомфорт (Fisher,

1998). Прагът на болковото възприятие корелира с повишената невронално-рецепторна

сензитивност в зоните на тъканно увреждане, възможно е да се придружава от

възпаление и се дължи на освободените локални алгогенни субстанции, включващи

простагландини, брадикинин и други (Fisher, 1998, Mense, 1997). Алгометрията чрез

натиск и определянето на болковия праг като метод подкрепя оценяването на

резултатите получени чрез различните терапевтични подходи – медикаментозни,

физиотерапевтични, екстензионни, балнеологични и други. Както непосредствено

настъпилите ефекти от лечението, така и тези, очаквани в по - дългосрочна

перспектива успешно могат да бъдат мониторирани ( Fisher, 1998, Fisher, 1996, Pratzel,

1998, Potter et al., 2006). Друга възможност на тези измервания са свързани с

диагностицирането на зони и точки с повишена чувствителност при миофасциална

болка, ставно-мускулна болка, фибромиалгия, артрити и състояния свързани с локално

възпаление. Оценяват се болковия толеранс, повишената дифузно мускулна

чувствителност имаща ендокринен характер и легализирането на медицинска

документация (Fisher, 1998). Алгометричният подход е сравнително лесен и достъпен

начин за проучване на болковото възприятие. За правилното му реализиране е

необходимо овладяването на определени техники (Ylinen, 2007, Potter et al., 2006,

Russel, 1998, White et al., 1993):

- точно определяне на анатомичните структури, които ще бъдат тествани

64

- перпендикулярно спрямо кожната повърхност прилагане на натиска

- еднаква площ на инструменталната контактна повърхност

- гумиран сменяем накрайник с площ 1 см².-постоянна сила и скорост на

прилагания натиск 50 kPa/s

-еднакви инструкции към изследваните субекти.

-всяко замерване да бъде приключено по един и същи начин, в случая чрез стоп-

бутон, включван от изследвания субект.

-всяки случай на измерване да се извършва поне двукратно, в интервал oт 5

минути.

При здрави доброволци болковият праг показва значителна между-

индивидуална вариабилност (Радев и съавт.2, 2008, Fisher, 1987, Rolke et al., 2005,

Ylinen, 2007,), поради което за него няма установени нормативни стойности.

Съществува вариабилност и в праговете, изследвани на различни места, върху едно и

също лице. Билатералните симетрични измервания (лява и дясна страна на тялото)

показват еднакви стойности на болковото възприятие при един и същ здрав индивид

(Радев и съавт.2, 2008, Fisher, 1987, Prushanski et al., 2004). Това позволява при

алгометричните проучвания върху пациенти с едностранно локализирана болка,

симетрично измерените стойностите на болковия праг в асимптоматичната страна да се

приемат за референтни (Ylinen, 2007). Динамичното сравнително проследяване на тези

показатели в увредената и здрава страна дава информация за ефективността на

провежданата противоболкова терапия и при необходимост може да послужи както за

промяна на дозовия режим, така и за промяна на прилаганите лекарства.

За определянето на болковия праг в изследваните зони (стави,

мускули,сухожилия, фасции, бурси), при формираните групи от пациенти, е използван

електронен алгометър, действащ чрез натиск (Pressure Algometer Type II „SOMEDIC“,

SWEDEN), (фиг. 28)

65

Фиг. 28 Pressure algometer „Somedic“.

Уредът се състои от ръкохватка, прикрепено към нея рамо (сонда), завършващо

със сменяем гумиран накрайник имащ контактна площ от 1 см². Уредът има вграден

дисплей и три бутона за управление (фиг29). Предвиден е вход, към който се включва

конектор, завършващ със стоп-бутон. Чрез дисплея е взможно да се проследява

моментния (актуален) натиск в динамика или автоматично да се документира

максимално достигнатия такъв в kPa/cm².

Фиг. 29 Дигиталeн дисплей.

При определяне прага на болката, натискът се упражнява перпендикулярно

върху определената палпаторно чувствителна зона, която за улеснение на

изследователя може да бъде дискретно маркирана. Налягането се контролира с помоща

на дисплея (фиг.28) и се извърщва равномерно с постоянна сила и скорост от 50 kPa/s.

Критерий за достоверност на това изискване е позиционирането на знака „+“ при

изпълнението на процедурата в средата на дисплея. Отчитането на болковите прагове

се извършва преди всяка манипулация със системата Transderm Ionto, двукратно, с

пауза от 5 минути между отделните измервания, приемайки средната стойност между

тях (Potter et al., 2006). Същата процедура се изпълнява в симетричната контра–

латерална асимптоматична зона на тялото. Контролно измерване се извършва и един

месец след приключването на терапията. При достигането на максималната поносимост

към упражнявания натиск (праг на болката), пациентът натиска стоп-бутона, което

66

фиксира върху дисплея измерените показания в kPa/cm². Същевременно уредът издава

звук, което е сигнал за преустановяване на изследването. Данните от замерванията се

вписват в индивидуалната анамнестична карта.

Знакът „+“, поддържан позиционирано в средата на скалата показва, че е изпълнено

изискването натискът в изследваната зона да е константен (прилаган с постоянна сила,

а в случая на проучването тя е 50 kPa/s). А, В, С - бутони за управление на уреда.

Визуална Аналогова Скала - ВАС, Visual Analogue Scale –VAS (фиг.30)

Фиг.30 Визуална аналогова скала (ВАС, VAS)

Един често използван и лесно достъпен метод за измерване на болковото

възприятие е визуалната аналогова скала (ВАС, VAS). Представлява линия с дължина

10 см (100 мм), на която началният край, (0 см) се приема за състояние „без болка“, а

другият край, 10 см (100 мм) е състоянието на максимална болка.

Преди всяка процедура, пациентът премества червената линия, така както

възприема собствената си болка, поставяйки я между началото, отговарящо на

състоянието „без болка“и другия край, отговарящ на състоянието за „максимална

болка“( Jensen et al., 2003). След изпълнение на процедурата линията се обръща и в

личния анамнестичен лист се записва в сантиметри измерената дължина. Същото

измерване се прави и един месец по-късно след приключването на терапията.

Проучвания на някои автори (Jensen et al., 2003) установяват връзка между стойностите

на ВАС и интензивността на болката: 0 – 0,4 см, няма болка; 0,5 см до 4,4 см, лека

болка; 4,5 см до 7,4 см, умерена болка; 7,5 до 10 см, силна болка.

Палпация.

Определяне на зоните с повишена болкова чувствителност, които в клиничната

практика обикновено се идентифицират палпаторно.

67

5.2.2. Експериментални методи

Спектрофотометрия. Определяне концентрация на Diclofenac след in vitro

dermoelectroporation върху модифицирана дифузна клетка на Franz.

Кожата като материал за in vitro изследване е получена от 5 съдебно -

медицински случая на трупове (мъже, на възраст между 43 и 67 години), без кожни

заболявания, до 12-тия часа от настъпването на смъртта (Prausnitz et al., 1993). Тя е от

областите на лакът (epicondylis laterali humeri), коляно (condylis medialis femori) и

поясна област. Веднага е поставена за съхранение във влажна среда от физиологичен

разтвор при темепература 4⁰С. От всеки кожен препарат внимателно се отстранява

подкожната мазнина, след което той се фиксира изпънат върху модифицирана дифузна

клетка на Franz (фиг.31).

Фиг. 31 Дифузна клетка на Franz

Клетката има два компартмента – донорен и акцепторен като между тях се постая

кожният препарт, който е с площ 7см2. Stratum corneum e насочен към донорната

секция. Върху него се поставя накрайника Lips, доставящ Diclofenac активно, чрез

dermoelectroporation или медикаментът се накапва директно върху кожната повърхност.

Температурата по време на експериментите е 37°С, поддържана в термостатна вана.

Експериментите за определяне на кожната проницаемост бяха направени при различни

донорни концентрации (ниски концентрации в диапазона C0=1.25mg/ml - 2.50 mg/ml) и

при високи концентрации (C0 =25 mg/ml).

След всяка процедура, от акцепторния компартмент се взема течност за

спектрофотометрично определяне на Diclofenac, а физиологичният разтвор в нея се

подменя. Използвани са банки с 0,9% разтвор на Natrium Chloridum – „Braun“.

Измерванията бяха извършени със спектрофотометър Thermo Science. Пробите

бяха измерени спектрофотометрично при дължина на вълната 254 nm. За контрол на

пробите се използва работният физиологичен разтвор. За да се определи

68

концентрацията на Diclofenac в анализираните проби, предварително се построява

стандартна права (фиг.32) с известни концентрации, от която произтича следното

уравнение:

Y=48,508 x OD254nm + 0,0767,

където Y е концентрацията на Diclofenac изразена в μg/ml. OD254nm - оптична плътност

при λ = 254 nm.

0 0.5 1 1.5 2 2.50

20

40

60

80

100

120 y Y = 48,508x +0,0767 R2= 0,9941

OD254nm x

µg/ml

Фиг. 32 Стандартна права за определяне на промените в концентрациите на Diclofenac

in vitro

Определяне на коефициента на проницаемост на човешка кожа за

Diclofenac Sodium чрез dermoelectroporation.

ОЗНАЧЕНИЯ:

C0 (mg/ml) - концентрацията на диклофенак в донорната част на дифуионната

клетка.

Cin (mg/ml) - концентрация на диклофенак в акцепторната част на дифузионната

клетка

V(ml) - обем на разпределение:

69

Тъй като обемът на кожата е много по-малък от обема на течната фаза /V/ в

акцепторната част на дифузната клетка /Vskin<< V/ като обем на разпределение вземаме

само обема V

S (cm2) - повърхност на кожата, която при всички експерименти е 7cm2.

J (mg/cm2/s) - поток на диклофенак през кожата

t(min) - време на дифузия или продължителност на dermoelectroporation с

диклофенак.

Kp(cm/s) - коефициентът на проницаемост. Изчислен е като коефициент на

пропорционалност между потока на диклофенака J (mg/cm2/s), през кожата и градиента

на концентрацията от двете страни на кожата (C0 –Cin):

J = (C0 - Cin) Kp

Тъй като Cin << C0 изразът може да се опрости на:

J = C0 Kp

Откъдето коефициентът на проницаемост може да се изчисли по формулата:

Kp= J/C0

В нашият случай Cin /C0 ~ 1/1000 така, че изчислителната формула е валидна.

Коефициентът на проницаемост може да изчисли и по формулата:

Pc = V/St ln (C0 / C0-Cin(t))

където C0 / C0-Cin(t) > 1.0 and ln (C0 / C0-Cin(t)) > 1.0. Тази формула е използвана от

различни автори (Durrheim et al., 1980; Ackerman and Flynn, 1987, Jetzer еt al.,1988;

Atanasov, 2013).

Патохистологична оценка на кожата след dermoelectroporation с Diclofenac.

След процедурите извършени с работната глава Lips на системата Transderm

Ionto кожните проби бяха фиксирани в разтвор на формалин, а по-късно включени в

парафинови блокчета. След съответните срезове и оцветяване с хематоксилин-еозин те

бяха подговени за патохистологично изследване.

70

5.2.3. Статистически методи

Получените резултати бяха подложени на анализ, извършен с помощта на

статистическата програма SPSS for Windows Version 16 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).

Използвани бяха следните статистически методи:

Дескриптивна статистика

Използвахме методите на дескриптивната статистика за описание на

демографската и клинична характеристика на пациентите. Тестове и графики за

нормалност на разпределението.

Алтернативен анализ.

Тест X2 и тест на Fisher. Тези тестове бяха използвани за оценка на вътрегрупови

и междугрупови различия.

Непараметричен анализ. Беше използван когато разпределението на изследваните

параметри в групите се различаваше от нормалното.

U-тест на Mann-Whitney за сравнение на групи от независими величини.

За всички използвани анализи, статистически достоверни различия бяха приети

при стойност на значимост p<0.05 и ниво на гаранционна вероятност 0.95.

При изготвянето на графичните изображения и таблици бяха използвани

софтуерните продукти Microsoft Excel XP Microsoft и Word XP (Microsoft Corp., 2010,

USA).

71

6. РЕЗУЛТАТИ

Характеристика на общия брой пациенти

В проучването с Transderm Ionto са включени 268 пациенти, на възраст между 20

и 59 години, от които 121 (45,15%) са жени, а 147 (54, 85%) – мъже (фиг. 33).

мъже54,85%n=147

жени45,15%n=121

мъжежени

Фиг. 33. Общ брой на пациентите и разпределението им по пол

Причина за влючването им е остро настъпила ставно-мускулна болка. В

зависимост от локализацията на патологичния процес и поставената диагноза са

формирани 8 групи (фиг.34).

n=3814,18%

n=3713,80%

n=3513,06

n=3814,18%

n=3312,31%

n=3914,56%

n=3312,31%

n=15

5,6%

Epicondylitis lateralisPeriarthritis humeroscTendovaginitisligamentitis art genusRhizarthrosisSpondylosis lumbalisTractus IT SyndromBursitis

Фиг. 34. Разпределение на пациентите в зависимост от заболяването

72

1. Пациенти с болка в лакътната става и поставена диагноза латерален

Epicondylitis humeri laterali, (Tennis elbow), – 38 (14,18%), от които 21 (7,84%) мъже и 17

(6,34%) – жени, на възраст между 25 и 50 години (медиана 41 г).

2. Пациенти с болка в рамото Periarthritis humeroscapularis, 37 (13,80%), от които

мъже 23 (8,58%) и жени и 14 (5,22%), на възраст между 28 и 59 години (медиана 43 г.).

3. Пациенти с болка в китката, Tendovaginitis, 35 (13,06%), между които 19

(7,09%) мъже, а 14 (5,22%) жени. Възрастта варира между 20 и 55 години (медиана 40

г.).

4. Пациенти с болка в коляното Ligamentitis articulation genus, 38 (14,18%),

между които 20 (7,46%) мъже, а 18 (6,72%) жени. Възрастта варира между 36 и 57

години (медиана 47 г.).

5. Пациенти с болка в карпометакарпалната става, Rhizarthrosis, 33 (12,31%),

между които 20 (7,46%) мъже и 13 (4,85%) жени. Възрастта варира между 33 и 56

години (медиана 45 г.).

6. Пациенти с болка в поясната област, Spondylosis lumbalis, 39 (14,56%), между

които 21 (7,84%) мъже и 18 (6,72%) жени. Възрастта варира между 20 и 55 години

(медиана 47 г.).

7. Пациенти с илиотибиален синдром, Tractus iliotibialis sindrom, (ITBS), 33

(12,31%), между които 13 (4,85%) мъже и 20 (7,46%) жени. Възрастта варира между 27

и 56 години (медиана 41 г.).

8. Пациенти с бурсит в лакътната става, Bursitis olecrani, 15 (5,60%), между които

10 (3,73%) мъже и 5 (1,87%) жени. Възрастта варира между 23 и 30 години.

73

6.1. Резултати след трансдермалните процедури при групата с латерален

епикондилит, Epicondylitis lateralis, (Tennis elbow).

В изследваната група участват 38 пациенти от които 21 (55,3%) са мъже и 17

(44,7%) – жени (фиг.35).

мъже55,3%n=21

жени44, 7%n=17

мъжежени

Фиг.35. Латерален епикондилит, разпределение на пациентите по пол

Възрастта им е между 25 и 50 години (медиана 41). Болковият праг, измерен

чрез pressure algometry (PA), преди първото въвеждане на лекарствата (PA1) e

222,18±43,32 kPa/cm2, преди второто въвеждане (PA2) е 364, 02±47,89 kPa/cm2, а преди

третото (PA3) – 485,13±42,66 kPa/cm2. Прагът на болката 4 седмици след последното

третиране с противовъзпалителната комбинация (PA4w) е 517,69±45,86 kPa/cm2.

Контралатералното симетрично измерване в асимптоматичната област PAC е с праг

596,39 ±39,48 kPa/cm2 (табл.2).

74

Таблица 2. Латерален епикондилит, разпределение на пациентите по пол и средна

стойност на измерения праг на болка. Mann-Whitney U test

Parameter Number (%)(mean ± SD)

Median (range)Gendermales

females

(n=38)21 (55,3%)17 (44,7%)

Age (years)(mean± SD)

Median (range)41,79±6,7241 (25-50)

PA1

(mean± SD)Median

222,18±43,32 kPa/cm2

220,00 kPa/cm2

PA2

(mean± SD)Median

364,02±47,89 kPa/cm2

360,00 kPa/cm2

PA3

(mean± SD)Median

485,13±42,66 kPa/cm2

480,00 kPa/cm2

PA4w

(mean± SD)Median

517,69±45,86 kPa/cm2

510,00 kPa/cm2

PAC

(mean± SD)Median

596,31±39,48 kPa/cm2

590,00 kPa/cm2

На фигурa 36 графично са изразени промените на болковия праг в зависимост от

проведените терапевтични процедури. След първото трансдермално въвеждане на

противовъзпалителните лекарства той се повишава с около 150 kPa/cm2, а болката става

поносима. Преди третото въвеждане (PA3) и 4 седмици по-късно (PA4w) прагът на

болка се изравнява приблизително с контролно измервания праг PAC от

противоположната асимптоматична област. При сравнително измерване на болковия

праг чрез pressure algometry между PA1 и PA4w се открива маргинална статистическа

зависимост, (χ2=3.62; p=0.058)*(фиг.36).

75

PA1 PA2 PA3 PA4w PAC0

100

200

300

400

500

600

Series1

(p=0.058)*

Фиг. 36. Латерален епикондилит, промени в прага на болката PA1 222,18±43,32

kPa/cm2, PA2 364,02±47,89 kPa/cm2, PA3 485,13±42,66 kPa/cm2, PA4w 517,69±45,86

kPa/cm2 и праг на болката в асимптоматичната противоположна област PAC 596,31

±39,48 kPa/cm2.

На фиг. 37 са представени измерените с Visual Analogue Scale промени в

усещането за болка. При анализа на данните, измерени чрез VAS не се отчете

статистически значима разлика, (Р>0.05, NS*,).

VAS1 VAS2 VAS3 VAS4w:0

1

2

3

4

5

6

7

8 (p>0.05),NS*

Фиг. 37. Латерален епикондилит, промени в усещането за болка, измерено с

Visual analogue scale в сантиметри - VAS 1 e 7,1см, VAS 2 е 3,8см, VAS 3 е 2,1см, VAS

4w - 1,1см

76

Проучвания на някои автори (Jensen et al., 2003) установяват връзка между

стойностите на VAS и интензивността на болката: 0 – 0,4 см, няма болка; 0,5 см до 4,4

см, лека болка; 4,5 см до 7,4 см, умерена болка; 7,5 до 10 см, силна болка.

Преди първата лечебна процедура измерването заVAS1 e 7,1 см, т.е. болката на

пациентите се определя като умерена, но между тях има и 7 случая със силна (остра)

болка (VAS>7,5 cm). Преди второто въвеждане VAS2 е 3,8см, болката се оценява като

лека, но между пациентите остават 11 случая с умерена болка (VAS 0,5 ÷ 4,4 cm).

Преди третaта манипулация VAS3 е 2,1 см, като при всичките пациенти болката се

оценява като лека. Четири седмици по-късно измерването VAS4w е със стойност 1,1 см

- болката е лека, а при 8 случая оценката е „няма „болка“ (VAS < 0,4cm) (фиг. 37а).

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 370

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

VAS1VAS 2VAS 3VAS4w

Фиг. 37а. Латерален епикондилит, промени в усещането за болка, измерено с

Visual analogue scale в сантиметри.

77

6.2. Резултати след трансдермалните процедури при раменна болка, Periarthritis

humeroscapularis

В изследваната група участват 37 пациенти от които 23 (62,2%) са мъже и 17

(37,8%) - жени (фиг. 38).

мъже62,2%n=23

жени37,8%n=14

мъжежени

Фиг. 38. Раменна болка, разпределение на пациентите по пол

Възрастта им е между 28 и 59 години (медиана 43) Болковият праг, измерен чрез

pressure algometry (PA), преди първото въвеждане на лекарствата (PA1) e 133,32±4,28

kPa/cm2, преди второто въвеждане (PA2) е 253,64±4,74 kPa/cm2, а преди третото (PA3) –

372,78 ±3,17 kPa/cm2. Прагът на болката 4 седмици след последното третиране с

противовъзпалителната комбинация (PA4w) е 408,78±4,39 kPa/cm2. Контралатералното

симетрично измерване в асимптоматичната област PAC е с праг 474,18±7,66 kPa/cm2

(табл. 3).

78

Таблица 3. Раменна болка, разпределение на пациентите по пол и средна стойност на

измерения праг на болка. Mann-Whitney U test

Parameter Number (%)(mean ± SD)Median (range)

Gendermalesfemales

(n=37)23 (62,2%)14 (37,8%)

Age (years)(mean ± SD)Median (range)

43.24±1,1343 (28-59)

PA1

(mean ± SD)Median

133,32±4,28 kPa/cm2

130,00 kPa/cm2

PA2

(mean ± SD)Median

253,64±4,74 kPa/cm2

250,00 kPa/cm2

PA3

(mean ± SD)Median

372,78±3,17 kPa/cm2

370,00 kPa/cm2

PA4

(mean ± SD)Median

408,78±4,39 kPa/cm2

400,00 kPa/cm2

PAC

(mean ± SD)Median

474,18±7,66 kPa/cm2

470,00 kPa/cm2

На фиг. 39 са показани промените в прага на болката като резултат от

провежданата терапия. След първото трансдермално въвеждане на

противовъзпалителните лекарства той се повишава с около 120 kPa/cm2, (РА2) а

болката става поносима. Преди третото въвеждане (PA3) и 4 седмици по-късно (PA4)

прагът на болка се изравнява приблизително с контролното измерване на прага PAC от

противоположната асимптоматична област. Отчетен е статистически значим резултат

между PA1 и PA4W (праг на болка преди първата процедура и четири седмици след

терапевтичните процедури), (χ2=5.91; р = 0.05)* (фиг39).

79

PA1 PA2 PA3 PA4w PAC0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Series1

(p=0.05)*

Фиг.39. Раменна болка, промени в прага на болката PA1 133,32±4,28 kPa/cm2, PA2

253,64±4,74 kPa/cm2, PA3 372,78±3,17 kPa/cm2, PA4w 408,78±4,39 kPa/cm2 и праг на

болката в асимптоматичната противоположна област PAC 474,18±7,66 kPa/cm2.

При корелация на стойностите за болково усещане, измерени чрез визуална

аналогова скала (VAS) е установена статистически значима разлика между VAS1 и

VAS4w (χ2=5,89; p=0.007)*, показваща положителния ефект на терапията (фиг. 40).

VAS1 VAS2 VAS3 VAS4w0

1

2

3

4

5

6

7 (p=0.007)*

Фиг. 40. Раменна болка, промени в усещането за болка измерено с Visual analogue scale

в сантиметри - VAS 1 e 6,6см, VAS 2 е 3,3см, VAS 3 е 2,3 см, VAS4w е 0,48 см

80

Проучвания установяват връзка между стойностите наVAS и интензивността на

болката: 0 – 0,4 см, няма болка; 0,5 см до 4,4 см, лека болка; 4,5 см до 7,4 см, умерена

болка; 7,5 до 10 см, силна болка (Jensen et al., 2003).

Преди първата лечебна процедура измерването за VAS1 e 6,6 см, т.е. болката на

пациентите се определя като умерена, но между тях има и 9 случая със силна (остра)

болка (VAS>7,5 cм). Преди второто въвеждане VAS2 е 3,3см, болката се оценява като

лека, като между пациентите остава 1 случай с умерена болка (VAS 0,5 ÷ 4,4 cм). Преди

третaта манипулация VAS3 е 2,3 см и при всичките пациенти болката се оценява като

лека. Четири седмици по-късно измерването VAS4w е със стойност 0,48 см, оценката е

за лека болка, а при 25 от пациентите състоянието е „ няма болка“ (VAS < 0,4cм), (фиг.

40а).

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 370

1

2

3

4

5

6

7

8

VAS 1VAS 2VAS 3VAS 4w

Таблица Фиг 40а. Раменна болка, промени в усещането за болка измерено с Visual

analogue scale в сантиметри.

81

6.3. Резултати след трансдермалните процедури при болка в китката, TENDOVAGINITIS

В изследваната група участват 35 пациенти от които 19 (54.3%) са мъже, а 16 (45,7%) – жени (фиг. 41).

мъже54,3%n=19

жени45,7%n=16

мъжежени

Фиг 41. Болка в китката,tendovaginitis, разпределение на пациентите по пол

Възрастта им е между 25 и 50 години (медиана 40). Болковият праг, измерен

чрез pressure algometry (PA), преди първото въвеждане на лекарствата PA1 e

243,34±5.99 kPa/cm2, преди второто въвеждане PA2 е 396,60 ±7.10 kPa/cm2, а преди

третото PA3 – 513,71±9.27 kPa/cm2. Прагът на болката 4 седмици след последното

третиране с противовъзпалителната комбинация PA4w е 535,14±9.60 kPa/cm2.

Контралатералното симетрично измерване в асимптоматичната област PAC е с праг

594,00±10.02 kPa/cm2, (табл.4).

82

Таблица 4. Болка в китката,tendovaginitis, разпределение на пациентите по пол

и средна стойност на измерения праг на болка. Mann-Whitney U test

Parameter Number (%)(mean ± SD)Median (range)

Gendermalesfemales

(n=35)19 (54.3%)16 (45.7%)

Age (years)(mean ± SD)Median (range)

40.08±1.1940 (20-50)

PA1

(mean ± SD)Median

243.34±5.99 kPa/cm2

240.00kPa/cm2

PA2

(mean ± SD)Median

396.60±7.10 kPa/cm2

390.00kPa/cm2

PA3

(mean ± SD)Median

513.71±9.27 kPa/cm2

510.00kPa/cm2

PA4w

(mean ± SD)Median

535.14±9.60 kPa/cm2

530.00kPa/cm2

PAC

(mean ± SD)Median

594.00±10.02 kPa/cm2

590.00kPa/cm2

На фиг. 42 са показани промените в прага на болката като резултат от

провежданата терапия. След първото трансдермално въвеждане на

противовъзпалителните лекарства той се повишава със 153 kPa/cm2, а болката става

поносима. Преди третото въвеждане (PA3) и 4 седмици по-късно (PA4w) прагът на

болка се изравнява приблизително с контролното измерване на прага PAC от

противоположната асимптоматична област. Промените в прага на болката при

измервания PA2, PA3 и PA4, сравнени с прага PAC в асимптоматичната страна

показват статистическа тенденция (χ2=4.61; p=0.104)*, докато промените между PA1 и

PAC показват статистически значима разлика (χ2=14.6; p=0.024)**, (фиг. 42).

83

PA1 PA2 PA3 PA4w PAC0

100

200

300

400

500

600

Series1

(p=0.104)*

(p=0.024)**

Фиг 42. Болка в китката, tedovaginitis,промени в прага на болката PA1 e 243.34±5.99

kPa/cm2, PA2 e 396.60±7.10, kPa/cm2, PA3 e 513.71±9.27 kPa/cm2, PA4w e 535.14±9.60k

Pa/cm2и праг на болката в асимптоматичната противоположна област PAC e

594.00±10.02 kPa/cm2.

При корелация на стойностите за болково усещане измерени с визуална

аналогова е установена статистическa тенденция между VAS1 и VAS3 (χ2=6,53;

p=0.088)* (фиг 43).

VAS1 VAS2 VAS3 VAS4w0

1

2

3

4

5

6

7

VAS

(p=0.088)*

Фиг 43. Болка в китката, tendovaginitis, промени в усещането за болка, измерено с

Visual analogue scale в сантиметри - VAS1 e 6,7 см, VAS2 е 3,9 см, VAS3 е 2,7 см,

VAS4w e 0,7 см.

84

Установена е връзка между стойностите измерени с VAS и интензивността на

болката: 0 – 0,4 см, няма болка; 0,5 см до 4,4 см, лека болка; 4,5 см до 7,4 см, умерена

болка; 7,5 до 10 см, силна болка (Jensen et al., 2003).

Преди първата лечебна процедура измерването VAS1 e 6,7 см, т.е. болката на

пациентите се определя като умерена, но между тях има и 9 случая със силна (остра)

болка (VAS>7,5 cm). Преди второто въвеждане VAS2 е 3,9 см, болката се оценява като

лека, като между пациентите остават 5 случая с умерена болка (VAS 0,5 ÷ 4,4 cm).

Преди третaта манипулация VAS3 е 2,7 см, и при всичките пациенти болката се

оценява като лека. Четири седмици по-късно измерването VAS4 е със стойност 0,7 см -

болката е лека, а при 9 случая оценката е „няма „болка“ (VAS < 0,4cm) (фиг. 43а).

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 350

1

2

3

4

5

6

7

8

VAS 1 VAS 2 VAS 3 VAS 4w

Фиг.43а. Болка в китката, tendovaginitis, промени в усещането за болка, измерено с

Visual analogue scale в сантиметри

85

6.4. Резултати след трансдермалните процедури при болка в коляното, Ligamentitis

articulation genus

В изследваната група участват 38 пациенти от които 20 (52.6%) са мъже и 18 (47,4%) – жени (фиг. 44) ( табл.4).

мъже52,6%n=20

жени47,4%n=18

мъжежени

Фиг. 44. Болка в коляното, разпределение на пациентите по пол

Възрастта им е между 36 и 49 години (медиана 47). Болковият праг, измерен

чрез pressure algometry (PA), преди първото въвеждане на лекарствата PA1 e 311±18.10

kPa/cm2, преди второто въвеждане PA2 е 508,5±39.23 kPa/cm2, а преди третото PA3 –

703,5±50.59 kPa/cm2. Прагът на болката 4 седмици след последното третиране с

противовъзпалителната комбинация PA4w е 790±61.03 kPa/cm2. Контралатералното

симетрично измерване в асимптоматичната област PAC е с праг 874±41.90 kPa/cm2,

(табл.5).

86

Таблица 5. Болка в колянот, разпределение на пациентите по пол и средна

стойност на измерения праг на болка. Mann-Whitney U test

Parameter Number (%)(mean ± SD)Median (range)

Gendermalesfemales

(n=38)20 (52, 6%)18 (47, 4%)

Age (years)(mean ± SD)Median (range)

43.39±9.8547 (36-49)

PA1

(mean ± SD)Median

311±18.10 kPa/cm2

310.00kPa/cm2

PA2

(mean ± SD)Median

508.50±39.23 kPa/cm2

500.00 kPa/cm2

PA3

(mean ± SD)Median

703.5±50.59 kPa/cm2

700.00 kPa/cm2

PA4w

(mean ± SD)Median

790±61.03 kPa/cm2

790.00 kPa/cm2

PAC

(mean ± SD)Median

874±41.90 kPa/cm2

870.00 kPa/cm2

На фигурa 44 са изразени промените на болковия праг в зависимост от

проведените терапевтични процедури. След първото трансдермално въвеждане на

противовъзпалителните лекарства той се повишава с около 200 kPa/cm2, а болката става

поносима. Преди третото въвеждане (PA3) прагът се повишава също с 200 kPa/cm2.

Четири седмици седмици по-късно прагът на болка (PA4w) се изравнява приблизително

с контролното измерване на прага PAC от противоположната асимптоматична област.

В изследваната чрез pressure algometry група с болка в коляното

статистическата обработка на резултатие установи, че между измерените прагове на

болка PA4w (четири седмици след последното въвеждане) и PAC (асимптоматично

87

коляно) съществува статистическа тенденция (p=0.093)*. Статистически значим

резултат се открива между PA2 и PA4w - (р=0.005)** (фиг.45).

PA1 PA2 PA3 PA4w PAC0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

(p=0.005)**

(p=0.093)*

Фиг. 45. Болка в коляното, промени в прага на болката PA1 e 311±18.10 kPa/cm2, PA2 е

508, 5±39.23 kPa/cm2, PA3 e 703,5±50.59 kPa/cm2, PA4w е 790±61.03 kPa/cm2 и праг на

болката в асимптоматичната противоположна област PAC e 874.00±41.90 kPa/cm2.

На фиг. 46 са представени измерените с Visual Analogue Scale промени в

усещането за болка. При анализа на данните, измерени чрез VAS не се отчете

статистически значима разлика, (Р>0.05, NS*,).

VAS1 VAS2 VAS3 VAS4w0

1

2

3

4

5

6

7

8 (p>0.05) NS*

Фиг. 46. Болка в коляното, промени в усещането за болка, измерено с Visual analogue

scale в сантиметри- VAS1 e 6,9см, VAS2 е 3,8см, VAS3 е 2,7см VAS4w - 0,7см

88

Установена е връзка между стойностите измерени чрез VAS и интензивността на

болката: 0 – 0,4 см, няма болка; 0,5 см до 4,4 см, лека болка; 4,5 см до 7,4 см, умерена

болка; 7,5 до 10 см, силна болка. (Jensen et al., 2003)

Преди първата лечебна процедура измерването за VAS1 e 6,9 см, т.е. болката на

пациентите се определя като умерена, но между тях има и 13 случая със силна (остра)

болка (VAS>7,5 cm). Преди второто въвеждане VAS2 е 3,8см, болката се оценява като

лека, но между пациентите остават 20 случая с умерена болка (VAS 0,5 ÷ 4,4 cm).

Преди третaта манипулация VAS3 е 2,7 см, като при всичките пациенти болката се

оценява като лека. Четири седмици по-късно измерването VAS4w е със стойност 0,7 см

- болката е лека, а при 10 случая оценката е „няма „болка“ (VAS < 0,4cm), (фиг. 46а )

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 370

1

2

3

4

5

6

7

8

VAS 1VAS 2VAS 3 VAS 4w

Фиг. 46а Болка в коляното, промени в усещането за болка, измерено с Visual analogue

scale в сантиметри

89

6.5. Резултати след трансдермалните процедури при болка в карпо-

метакарпалната област, RHIZARTHROSIS

В изследваната група участват 33 пациенти от които 20 (60.6%) са мъже и 13 (39,4%) – жени (фиг. 47).

мъже60,6%n=20

жени39, 4%n=13

мъжежени

Фиг. 47. Болка в карпометакарпална област, rhizarthrosis, разпределение на

пациентите по пол

Възрастта им е между 33и 56 години (медиана 45). Болковият праг, измерен чрез

pressure algometry (PA), преди първото въвеждане на лекарствата PA1 e 329, 97±24.15

kPa/cm2, преди второто въвеждане PA2 е 435,30±33.97 kPa/cm2, преди третото PA3 e

556,06±34.27 kPa/cm2, а преди четвъртото РА4 е 664,85±40.55 kPa/cm2. Прагът на

болката 4 седмици след последното третиране с противовъзпалителната комбинация

PA4w е 737.73±52.33 kPa/cm2. Контралатералното симетрично измерване в

асимптоматичната област PAC е с 846,67±48.58 kPa/cm2(табл.6).

90

Таблица 6. Болка в карпометакарпална област, rhizarthrosis разпределение на

пациентите по пол и средна стойност на измерения праг на болка. Mann-Whitney

U test

Parameter Number (%)(mean ± SD)Median (range)

Gendermalesfemales

(n=3320 (60,6%)13 (39,4%)

Age (years)(mean ± SD)Median (range)

45.00±6,2345 (33-56)

PA1

(mean ± SD)Median

329.97±24.15 kPa/cm2

320.00 kPa/cm2

PA2

(mean ± SD)Median

435.30±33.97 kPa/cm2

430.00 kPa/cm2

PA3

(mean ± SD)Median

556.06±34.27 kPa/cm2

550.00 kPa/cm2

PA4

(mean ± SD)Median

664.85±40.55 kPa/cm2

660.00 kPa/cm2

PA4w

(mean ± SD)Median

737.73±52.33 kPa/cm2

730.00 kPa/cm2

PAC

(mean ± SD)Median

846,67±48.58 kPa/cm2

840.00kPa/cm2

Резултатът от провежданата терапия e представен на фиг. 48. След първото

трансдермално въвеждане на противовъзпалителните лекарства прагът на болка се

повишава с около 100 kPa/cm2, след второто и третото той се повишава с

приблизително същите стойности, а болката става поносима. Преди четвъртото

въвеждане (PA4) и 4 седмици по-късно (PA4w) прагът на болка се изравнява

приблизително с контролното измерване на прага PAC от противоположната

асимптоматична област.

91

При сравнително измерване на болковия праг чрез pressure algometry между PA3

и PAC има статистическа значима зависимост (χ2 = 4.61; p = 0.032), (фиг48).

PA1 PA2 PA3 PA4 PA4w PAC0

100

200

300

400

500

600

700

800

900 (p=0.032)*

Фиг 48. Болка в карпометакарпална област, rhizarthrosis, промени в прага на болката

PA1 329,97±24.15 kPa/cm2, PA2 435,30±33.97 kPa/cm2, PA3 e 556,06 ±34.27 kPa/cm2, PA4

е 664,85±40.55, PA4w e 737.73±52.33 kPa/cm2 и праг на болката в асимптоматичната

противоположна област PAC 846,67±48.58 kPa/cm2.

На фиг. 49 са представени измерените с Visual Analogue Scale промени в

усещането за болка при болка в карпометакарпалната става. При анализа на данните,

измерени чрез VAS не се отчете статистически значима разлика, (Р>0.05, NS*,).

VAS1 VAS2 VAS3 VAS4 VAS4w0

1

2

3

4

5

6

7

8 (p>0.05), NS*

Фиг 49. Болка в карпометакарпална област, rhizarthrosis, промени в усещането за болка

измерено с Visual analogue scale в сантиметри-VAS1 e 7,1см, VAS2 е 4,8см , VAS3 е

3,1см, VAS4 e 1,8см, VAS4w е 0,8см.

92

Проучвания на някои автори (Jensen et al., 2003) установяват връзка между

стойностите наVAS и интензивността на болката: 0 – 0,4 см, няма болка; 0,5 см до 4,4

см, лека болка; 4,5 см до 7,4 см, умерена болка; 7,5 до 10 см, силна болка.

Преди първата лечебна процедура измерването с VAS1 e 7,1см, т.е. болката на

пациентите се определя като умерена, но между тях има 4 случая със силна (остра)

болка (VAS>7,5 cm). Преди второто въвеждане VAS2 е 4,8см, болката се оценява като

умерена. Преди третaта манипулация VAS3 е 3,1см, като при 10 пациенти болката

остава умерена, а при останалите 23 се оценява като лека. Преди четвъртото въвеждане

VAS4 e 1,8см и болката при всички се определя като лека. Четири седмици по-късно

измерването VAS 4w е със стойност 0,8 см - болката е лека, а при 6 случая оценката е

„няма болка“ (VAS < 0,4cm) (фиг 49а.).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132330

1

2

3

4

5

6

7

8

VAS1VAS 2 VAS 3VAS 4VAS 4w

Фиг 49а. Болка в карпометакарпална област rhizarthrosis, промени в усещането за

болка, измерено с Visual analogue scale в сантиметри

93

6. 6. Резултати след трансдермалните процедури при болка в поясната област, Spondylosis lumbalis

В изследваната група участват 39 пациенти от които 21 (53.8%) са мъже и 18 (46,2%) – жени, (фиг. 50).

мъже53,8% n=21

жени46,2%n=18

мъжежени

Фиг. 50. Болка в поясната област, разпределение на пациентите по пол

Възрастта им е между 20 и 55 години (медиана 47). Болковият праг, измерен

чрез pressure algometry (PA), преди първото въвеждане на лекарствата PA1 e

307,38±5,559 kPa/cm2, преди второто въвеждане PA2 е 525,59±7,499 kPa/cm2, а преди

третото PA3 e 726,54±7,48 kPa/cm2. Прагът на болката 4 седмици след последното

третиране с противовъзпалителната комбинация PA4w е 801,15±9,234 kPa/cm2.

Контралатералното симетрично измерване в асимптоматичната област PAC е с праг

882,51±7,559 kPa/cm2,(табл.7).

94

Таблица 7. Болка в поясната област, разпределение на пациентите по пол и средна

стойност на измерения праг на болка. Mann-Whitney U test

ParameterNumber (%)(mean ± SD)Median (range)

Gendermalesfemales

(n=39)21 (53,8%)18 (46,2%)

Age (years)(mean ± SD)Median (range)

44,76±1,3147 (20-55)

PA1

(mean ± SD)Median

307,38±5,559 kPa/cm2

300.00 kPa/cm2

PA2

(mean ± SD)Median

525,59±7,499 kPa/cm2

520.00 kPa/cm2

PA3

(mean ± SD)Median

726,54±7,48 kPa/cm2

720.00 kPa/cm2

PA4w

(mean ± SD)Median

801,15±9,234 kPa/cm2

800.00 kPa/cm2

PAC

(mean ± SD)Median

882,51±7,559 kPa/cm2

880.00 kPa/cm2

Резултатът от провежданата терапия е представен на фиг 51. Очертава се

корелация между провежданото лечение, нарстването на болковия праг и състоянието

на пациентите. След първото трансдермално въвеждане на противовъзпалителните

лекарства прагът, отчетен чрез pressure algometry се повишава с около 200 kPa/cm2

(PA2), а болката става поносима, позволявайки извършването на обичайните движения.

Преди третото въвеждане (PA3) и 4 седмици по-късно (PA4w) алгометричните

измервания показват, че прагът на болка се изравнява приблизително с контролното

измерване на прага PAC от противоположната асимптоматична област.

В изследваната чрез pressure algometry група с болка в поясната област,

статистическата обработка на резултатие установи, че измереният праг на болката

(PA1) корелира статистически значимо с прага PAC, измерен в контралатералната,

95

асимптоматична, контролна област (χ2=14.6; p=0.025)*. Резултат със статистическа

значимост се получава и при сравняване на болковия праг измерен чрез pressure

algometry преди второто ( PA2) и третото (PA3) въвеждане (χ2=4.127;

p=0.031)**(фиг51).

PA1 PA2 PA3 PA4w PAC0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Series1

(p=0,031)** (p=0.025)*

Фиг. 51. Болка в поясната област, промени в прага на болката PA1 307,38±5,559

kPa/cm2, PA2 е 525,59±7,499 kPa/cm2, PA3 e 726,54±7,48, kPa/cm2, PA4w 801,15±9,234

kPa/cm2 и праг на болката в асимптоматичната противоположна област PAC e

882,51±7,559 kPa/cm2.

На фиг. 52 са представени измерените с Visual Analogue Scale промени в

усещането за болка в поясната област. При анализа на данните, измерени чрез VAS не

се отчита статистическа значимост, но съществува статистическа тенденция по

отношение на болковото възприятие между VAS 1, VAS 3 и VAS 4w, ( p=0.552)*.

96

VAS1 VAS2 VAS3 VAS4w0

1

2

3

4

5

6

7

8 (p=0.552)*

Фиг 52. Болка в поясната област, промени в усещането за болка, измерено с Visual

analogue scale в сантиметри - VAS1 e 6,9см, VAS2 е 3,9см, VAS3 е 2,1, VAS4w е 0,6 см.

Връзката между стойностите на VAS и интензивността на болката се оценява по

като: без болка 0 – 0,4 см; 0,5 см до 4,4 см, лека болка; 4,5 см до 7,4 см, умерена болка;

7,5 - 10 см, силна болка (Jensen et al., 2003)

Преди първата лечебна процедура VAS1 e 6,9 см, т.е. болката на пациентите е

умерена, но между тях има и 22 случая със силна (остра) болка (VAS>7,5 cm) Преди

второто въвеждане VAS2 е 3,9см, болката се оценява като лека, но между пациентите

остават 14 случая с умерена болка (VAS > 4,4cm). Преди третото VAS3 е 2,1 см, като

при всичките пациенти болката се оценява като лека. Четири седмици по-късно

измерването VAS 4w е със стойност 0,6 см - болката е лека, а при 15 случая оценката е

„без болка“(VAS<0,4), (фиг. 52а).

97

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 390

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

VAS 1VAS 3VAS 3VAS 4w

Фиг. 52а. Болка в поясната област, промени в усещането за болка, измерено с

Visual analogue scale в сантиметри

6.7. Резултати след трансдермалните процедури при болка в областта на широката

бедрена фасция, tractus iliotibialis syndrom, (ITBS)

В изследваната група участват 33 пациенти от които 13 (39,4.%) са мъже и 20 (60,6%) – жени, (фиг. 53).

мъже39,4%n=13

жени60,6% n=20

мъжежени

Фиг 53. Илиотибиален синдром, разпределение на пациентите по пол

98

Възрастта им е между 27 и 56 години (медиана 41). Болковият праг, измерен

чрез pressure algometry (PA), преди първото въвеждане на лекарствата PA1 e

289,41±48,83 kPa/cm2, преди второто въвеждане PA2 е 523, 68±43,54 kPa/cm2, а преди

третото PA3 e 706,47±59,58 kPa/cm2. Прагът на болката 4 седмици след последното

третиране с противовъзпалителната комбинация PA4w е 771,76±51,49 kPa/cm2.

Контралатералното симетрично измерване в асимптоматичната област PAC е с праг

848,24±51,21 kPa/cm2, (табл.8).

Таблица 8. Илиотибиален синдром, разпределение на пациентите по пол и средна

стойност на измерения праг на болка. Mann-Whitney U test

Parameter Number (%)(mean ± SD)Median (range)

Gendermalesfemales

(n=33)13 (39,4%)20 (60,6%)

Age (years)(mean ± SD)Median (range)

43,67±7,8341 (27-56)

PA1

(mean ± SD)Median

289,41±48,83 kPa/cm2

280.00 kPa/cm2

PA2

(mean ± SD)Median

523,68±43,54 kPa/cm2

520.00 kPa/cm2

PA3

(mean ± SD)Median

706,47±59,58 kPa/cm2

700.00 kPa/cm2

PA4w

(mean ± SD)Median

771,76±51,49 kPa/cm2

770.00 kPa/cm2

PAC

(mean ± SD)Median

848,24±51,21 kPa/cm2

840.00 kPa/cm2

99

Резултатът от провежданата терапия е представен на фиг. 54. Очертава се

корелация между лечебните процедури, нарстването на болковия праг и състоянието на

пациентите. След първото трансдермално въвеждане на противовъзпалителните

лекарства прагът отчетен чрез pressure algometry се повишава с около 200 kPa/cm2 (PA2)

и болката става поносима. Преди третото въвеждане (PA3) и 4 седмици по-късно

(PA4w) алгометричните измервания показват, че прагът на болка се изравнява

приблизително с контролното измерване на прага PAC от противоположната

асимптоматична област.

В изследваната чрез pressure algometry група статистическата обработка на

резултатие установи, че между измерените прагове на болка PA1 и PA4w съществува

статистическа тенденция (р=0.089)*.

Статистическа тенденция се открива и при измерените прагове на болка между

PA1 и PA2, (р=0,091)* * (фиг.54).

PA1 PA2 PA3 PA4 PAC0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Series1

(р=0.089)*

(р=0.091)**

Фиг 54. Илиотибиален болков синдром, промени в прага на болката PA1 e 289,

41±48,83 kPa/cm2, PA2 523,68±43,54 kPa/cm2, PA3 e 706,47±59,58 kPa/cm2, PA4w771,76

±51,49 kPa/cm2 и праг на болката в асимптоматичната противоположна област PAC

848,24±51,21 kPa/cm2.

На фиг. 55 са представени измерените с Visual Analogue Scale промени в

усещането за болка при илиотибиален синдром. При анализа на данните се отчита

статистическа значимост между VAS 1, VAS3 и VAS4w, ( p=0,028)*.

100

VAS1 VAS2 VAS3 VAS4w0

1

2

3

4

5

6

7

8

VAS

(р=0.028)*

Фиг. 55. Илиотибиален синдром, промени в усещането за болка, измерено с

Visual analogue scale в сантиметри - VAS1 e 7,1 см, VAS2 е 3,9см, VAS3 е 1,8 см,

VAS4w е 0,7 см.

Съществува връзка между стойностите на VAS и интензивността на болката

(Jensen et al., 2003): 0 – 0,4 см, няма болка; 0,5 см до 4,4 см, лека болка; 4,5 см до 7,4 см,

умерена болка; 7,5 до 10 см, силна болка.

Преди първата лечебна процедура VAS1 e 7,1 см, т.е. болката на пациентите е

умерена, но между тях има и 22 случая със силна, (остра) болка (VAS > 7,5 cm). Преди

второто въвеждане VAS2 е 3,9см, болката се оценява като лека, но между пациентите

остават 14 случая с умерена болка (VAS > 4,4cm). Преди третото VAS3 е 1,8 см, като

при всичките пациенти болката се оценява като лека. Четири седмици по-късно

измерването VAS 4w е със стойност 0,7 см – т.е болката при пациентите е лека и почти

липсваща, а при 18 случая оценката е „няма „болка“(VAS<0,4) (фиг. 55а).

101

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132330

1

2

3

4

5

6

7

8

9

VAS 1 VAS 2VAS 3VAS 4w

Фиг 55а Илиотибиален синдром, промени в усещането за болка, измерено с

Visual analogue scale в сантиметри

6.8. Резултати след трансдермалните процедури при BURSITIS OLECRANI

SUBCUTANEA

В изследваната група участват 15 пациенти, от които 10 (66,7%) са мъже и 5 (33,

3%) – жени (фиг. 56). Възрастта им е между 23 и 30 години.

мъже66,7%n=10

жени

33,3%

n=5

мъжежени

Фиг. 56. Bursitis olecrani, разпределение на пациентите по пол

Състоянието протича с лека болка или без болка, с изразен флуктуиращ локален

оток в областта на olecranon и напрежение в засегнатата лакътна става.

102

Едно денонощие след трансдермалното въвеждане на Diclofenac Sodium 75 mg/

3ml и Dexamethasone Sodium Phosphatе 4 mg/1 ml отокът рязко намалява, а кожата над

olecranon е отпусната. Нормалното ѝ стегнато състояние и еластичност се възвръща 2-3

дни по късно.

Лекарствената комбинация между Diclofenac Sodium 75 mg/ 3ml и

Dexamethasone Sodium Phosphatе 4 mg/1 ml е стартова за всички групи от пациенти,

като при бурсит с това еднократно въвеждане терапията приключва.

При останалите групи от пациенти терапията продължава още два

последователни дни със същата доза Diclofenac Sodium, но с по-ниска доза на

Dexamethasone Sodium Phosphatе (2 мг/0,5 ml).

В случаите на болка в областта на art. carpometacarpea pollicis процедурата

продължава още три последователни дни със 75 mg/3ml Diclofenac Sodium и 2 мг/0,5

ml. Dexamethasone Sodium Phosphatе.

При нито един от пациентите не се откриха нежелани лекарствени реакции към

използваните медикаменти - нито локални, нито системни. Не се откриха такива и в

следващите 4 седмици, през които се проследяваше резултата от проведеното лечение.

6.9. Резултати от in vitro проучванията с човешка кожа и Dermoelectrioporation na

Diclofenac Sodium.

6.9.1. In vitro oпределяне на коефициента на проницаемост на човешка

кожа за Diclofenac Sodium чрез dermoelectroporation

Експериментите за определяне на кожната проницаемост бяха направени при

различни донорни концентрации (ниски концентрации в диапазона C0=1.25mg/ml - 2.50

mg/ml) и при високи концентрации (C0 =25 mg/ml). Изчисленията показват, че

коефициентът на проницаемост на кожата при dermoelectroporation е 1.5 - 2 пъти по

голям спрямо обикновената дифузия на диклофенак през кожата при висока донорна

концентрация и 3.0-3.5 пъти по-висока при ниска донорна концентрация. Получените

резултати (табл. 9), позволяват да се направят следните изводи:

1. При ниска донорна концентрация на диклофенак /C0 =1250-2500 µg/ml/

прилагането на dermoelectroporation увеличава проницаемостта на кожата 3.2-3.25 пъти

спрямо проницаемостта на кожата при обикновена дифузия.

2. При висока донорна концентрация / C0 = 25 000 µg/ml/ прилагането на

dermoelectroporation увеличава проницаемостта на кожата 1.5-2.0 пъти спрямо

проницаемостта на кожата при обикновена дифузия.

103

Таблица 9. Експерименталните данни необходими за изчисляване на потока

диклофенак през кожата и изчислени стойности на Pc (cm/s) и Kp (cm/s).

ЛАКЪТ (S= 7 cm2 кожа отпрепарирана от 62г мъж)

Метод C0, mg/ml Cin, µg/ml V(ml) t(min) J(µg/cm2/h) Pc (cm/s) Kp (cm/s)

Дифузия 1.25 9.78 2 10 16.66 3.738×10-6 3.726×10-6

ДЕП* 1.25 20.60 2 6 58.86 13.180 ×10-6 13.08×10-6

ДЕП 2.50 34.63 2 6 98.94 11.063 ×10-6 10.99 ×10-6

(S= 7 cm2 кожа отпрепарирана от 67г мъж)

ДЕП 25 193.48 3 6 820.92 9.324×10-6 9.20×10-6

ДЕП 25 164.76 2 6 470.74 5.247×10-6 5.24×10-6

ДЕП 25 181.21 1 6 517.74 2.887×10-6 5.752×10-6

КОЛЯНО (S= 7 cm2 кожа отпрепарирана от 62г мъж)

Метод C0 , mg/ml Cin, µg/ml V(ml) t(min) J(µg/cm2/h) Pc (cm/s) Kp (cm/s)

Дифузия 1.25 7.60 2 10 13.028 2.904×10-6 2.895×10-6

ДЕП 1.25 21.57 2 6 61.63 1.377×10-5 1.370×10-5

ДЕП 2.5 29.38 2 6 83.94 9.380×10-6 9.324×10-6

(S= 7 cm2 кожа отпрепарирана от 67г мъж)

ДЕП 25 195.76 3 6 838.97 9.354×10-6 9.32×10-6

ДЕП 25 85.01 2 6 242.89 2.703×10-6 2.698×10-6

ДЕП 25 10.21 1 6 9.17 1.62×10-7 1.62×10-7

ПОЯСНА ОБЛАСТ (S= 7cm2 кожа отпрепарирана от 62г мъж)

Метод C0 , mg/ml Cin, µg/ml V(ml) t(min) J(µg/cm2/h) Pc (cm/s) Kp (cm/s)

Дифузия 1.25 3.77 2 10 6.463 1.438×10-6 1.436×10-6

ДЕП 1.25 7.84 2 6 22.4 4.993×10-6 4.978×10-6

ДЕП 2.5 22.83 2 6 65.23 7.28×10-6 7.248×10-6

(S= 7 cm2 кожа отпрепарирана от 67г мъж)

ДЕП 25 126 3 6 540 6.015×10-6 6.00×10-6

ДЕП 25 80 2 6 228.6 2.543×10-6 2.540×10-6

ДЕП 25 35.44 1 6 354.4 5.47×10-7 5.62×10-7

ДЕП* - Дермоелектропорацио

104

6.9.2. Резултати от патохистологичните изследвания. Кожата взета от лакът,

коляно и поясна област и подложена на dermoelectroporation с Diclofenac Sodium

показва обичаен хистологичен вид и няма данни за нарушения в нормалната структура

на епидермис и дерма, (рутинно хистологично оцветяване със хематоксилин еозин),

(фиг. 57, фиг 58, фиг. 59).

Лакът 2x100 Лакът 2x200

Фиг. 57 Лакът

Коляно 3x100 Коляно 3x200

Фиг. 58 Коляно

Поясна област 1x100 Поясна област 1x200

Фиг. 59 Поясна област

105

7. ОБСЪЖДАНЕ

В настоящото проучване поставенaта цел е да се изследват възможностите на

системата Transderm Ionto за въвеждане на противовъзпалителни лекарства през

кожата, локално, в области с изразена болкова симптоматика. Подбрани са лица на

възраст между 25 и 59 години с остро настъпили ставно-мускулни прояви в следните

области:

Лакътна става, Epicondylitis humeri lateralis, (Tennis elbow). Латералният

епикондилит е възпалително-дегенеративно заболяване зсягащо залавното място

(epicondylis lateralis humeri) на екстензорите и супинатора на китката, пръстите и

дланта. При възниването му са характерни болки в предраменната мускулатура,

загубване на хватателна дейност и затруднена външна ротация (супинация) (De Smedt

et al., 2007). Зоната около епикондила е чувствитела и болезнена при палпация, като

болката се разпространява дистално по мускулите на предмишницата и е мястото за

третиране с Transderm ionto system. Пациентите са затруднени при извършване на

обичайните ежедневни движения със засегнатата ръка като работа с компютърна

клавиатура, работа с дистанционно управление, с инструменти или обличане. Влошава

се качеството на живот.

Болка в рамото, Periarthritis humeroscapularis. Сложната структура на рамото

допринася за извършването на голям обем от разнообразни движения. В границите му

се намират проксималната част на раменната кост (humerus с caput humeri), лопатка

(scapula), ключица (clavicula) и свързаните с тях мускули и сухожилия. Движенията са

възможни, благодарение на art. humeri, art. acromioclavicularis и art. sternoclavicularis.

Най-честата луксация в човешкото тяло е на art. humeri, тъй като главата на раменната

кост е по-голяма от cavitas glenoidalis. Поддържаща компресия върху елементите на

тази става изпълнява т.н. ротаторен маншон, представляващ функционална еденица,

формирана от m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subsccapularis и

техните сухожилия. Мускули свързани с рамото са също m. deltoideus, m. biceps bracii,

m. trapezius, m. pectoralis и други. Тези анатомичните особености предполагат по-лесна

уязвимост.

Болката в рамото е симптом, който изразява дискомфорт или болка в раменната става и

областта около нея. Всеки патологичен процес, засягащ структура влизаща в състава на

рамото може да е алгогенен източник: тендинит,субакромиален бурсит, възпалително -

106

дегенеративни тендинопатии, увреждане на ротаторния маншон, артрит и периартрит

на раменната става, фрактура, луксация (Mitchell et al, 2005). В много от случаите на

раменна болка консервативното лечение е първи избор (Snyder et al., 2012), като в

случаите на тендинити подобен подход се препоръчва през първите три месеца

(Churgay C.A., 2009).

Болка в китка и длан, Тendovaginitis, tenosynovitis. Човешката ръка е един от

удивителните инструменти, с които разполагаме. Мускулите, осигуряващи обема ѝ от

движения са разположени в regio antebrachii anterior и regio antebrachii posterior. Преди

да достигнат дисталните си залавни места, техните сухожилия преминават през

синовиални влагалища, които намаляват триенето им с подлежащите кости и риска от

увреждане. Срещана патология в тази зона е т.н. tendovaginit (tenosinovit). Обикновено

причините за възникването му са повтарящи се микротравми в условия на труд или

физическо претоварване. Характерната е спонтанната болка в китката (понякога

достигаща до лакътната става) и намалената двигателна възможност. Ранното

диагностициране придружено с адекватна терапия има блогоприятно протичане с

минимална загуба на функционалност (Hermann B.F., 2006), докато хронифицирането

на процеса е предпоставка за развитие на травматичен артрит и затруднено лечение.

Нежното палпиране определя зоната с повишена чувствителност .

Болка в коляното, Ligamentitis articulation genus. Болката в коляното е

разпространен проблем, като причините за възникването ѝ са много и различни.

Колянната става е най – голямата в човешкото тяло и е образувана от три кости :

дисталната част на femur,проксималната част на tibia и patella. Бедрената кост и

подбедрицата са отделени чрез двата менискуса, а подвижното свързване между тях е

осъществено от сухожилия, лигаменти и мускули. Гладкото приплъзване между

ставните повърхности на костите е осигурено от хрущялната тъкан и синовиална

течност, които ги покриват. Анатомичният строеж на ставата и обстоятелството, че тя е

подложена на непрекъснато и интензивно натоварване при ходене са факторите,

определящи по-честото ѝ увреждане. Всяка от изграждащите я структури може да бъде

засегната при професионална активност, спорт, игра, напредване на възрастта,

затлъстяване. Острото травматично увреждане може да предизвика разтягане или

разкъсване на сухожилия и лигаменти, разкъсване на менискуси и е придружени с

възпаление и болка. Най-често уврежданата връзка в коляното е ligamentum collaterale

tibiale. Възпалително-дегенеративните остеоартритни промени са също болезнени и

обикновено се развиват в зоните на предходни травми. При индивиди с наднормено

107

тегло те са локализиране по-често в областта на condylis medialis femoris, поради

предизвиканите дефекти в хрущялния слой (Lacy et al., 2015). В случаите, които не

изискват хирургична намеса, противовъзпалителната терапия с локални или системно

действащи лекарства има съществно значение (van Ark et al., 2011).

Болка в art. carpometacarpea pollicis, Rhizarthrosis. Едно от най - честите

болезнени състояния на ръката в областта на thenar е увреждането на art.

carpometacarpea pollicis (trapeziometacarpea). Практически процесът засяга основата на

палеца и има възпалително - дегенеративен или травматичен характер. В литературата

заболяването е известно като ризартроза. Симптоматично протича с постепенно

засилваща се болка, която в началото на заболяването се явява след натоварване, а при

задълбочаването му се разпространява по целия палец и мускулите на дланта

(Sсhӧneberger and Koebke, 1989). В началния стадий на ризартрозата преобладава

възпалителнита реакция на ставнaтa структурa, което прави уместно използването на

противовъзпалителни лекарства в зоната на палпаторно установената максимална

болка или вътреставно (Akram et al., 2014, Monfort et al., 2015).

Болка в поясната област, Spondylosis lumbalis. В гръбначния стълб се

проектира голяма част от телесното тегло, поради което дори малки увреждания в тази

област могат да нарушат деликатния ставно-мускулен баланс, предизвиквайки болка.

Най-често това неприятно усещане се проявява ниско в кръста, тъй като тази зона е

поставена под най-голямо напрежение.

Острата болка в кръста e с локализация в долната лумбална, лумбо-сакрална или сакро-

илиачна област (Pengel et al., 2003). Най-честите причина за възникване на състоянието

са мускулни и сухожилни контрактури, спондилартроза, ишиас, дискова херния,

остеопороза, травми, фибромиалгия или рефлекторно. Факторите, влошаващи и

засилващи болката в кръста са: липсата на мускулен тонус, наднормено тегло,

неправилен стоеж, еднотипна травмираща дневна двигателна активност.

Илиотибиален синдром, Tractus iliotibialis syndrom, (ITBS). Широката

бедрена фасция (fascia lata) е с начало от lig. inguinale и fascia glutea, обвива бедрените

мускули, слизайки надолу, към коляното. Латералната страна на fascia lata е задебелена,

вследствие на вплитащите се в нея сухожилни снопчета на m.gluteus maximus и на m.

tensor fasciae latae. Образуваната широка фиброзна лента, (tractus iliotibialis) се залавя за

condylus lateralis tibiae.

Илиотибиалният болков синдром е свързан с претоварване и възпаление на tractus

iliotibialis (Strauss et al., 2011). Страданието е характерно за лица, упражняващи бягане

108

на дълги разстояния, велосипедисти или други интензивни натоварвания на долните

крайници. Характерната болка е с максимална изразеност в горно-страничната част на

коляното, където се проектира зоната на epicondylis lateralis femoris. Дискомфорт има

по хода на tractus iliotibialis, а повишена чувствителност се открива в зоната на m.

gluteus maximus. Областта на тертиране се открива лесно чрез палпация.

Бурсит, Bursitis olecrani. Разпространена причина, предизвикваща мускуло-

ставна болка. Най-голяма е честота на бурситите в областта на лакът (bursa subcutaneа

olecrani) (Reilly and Kamineni, 2016), коляно (bursa subcutanea praepatellaris) (Baumbach

et al., 2014), тазобедрена област (bursa trochanterica) и стъпало (bursa retrocalcanei).

Обикновено пациентите реагират положително на терапия с нестероидни

противовъзпалителни лекарства, а в случаити на прояви в лакът и коляно се препоръчва

локалното въвеждане на кортикостероиди (Aaron et al., 2011).

Методът прилаган чрез апарата се нарича Dermoelectroporation и се изпълнява

след Мicrodermabrasion - предваритело, контролирано и обратимо отстраняване на най -

външия слой корнеоцити от stratun corneum. Всички функции на уреда са одобрени от

американската агенция Food and Drug Administration (FDA) и имат сертификати за

ефективност и безопасност № K 032968 от 02.12.2003 и № К 042590 от 14. 10. 2004.

Съгласно определението на FDA, Transderm Ionto, e мощна йонофоретична система, за

трансдермално въвеждане на йонизирани лекарствени разтвори с медицинска цел,

локало в тялото, която може да се използва като алтернатива на инжекционния подход.

За Европейския Съюз Transderm Ionto се произвежда от Mattioli Engineering Italia S.p.A.

Притежава оценка и маркировка CE (Conformite Europeene), означаваща европейско

съответствие и доказваща, че продуктът отговаря на изискванията на ЕС за

безопасност, здраве и опазване на околната среда. Маркировката СЕ гарантира също

свободната му продажба в рамките на Единния пазар на страните от ЕС. Изискване на

FDA e практикуването с Transdеrm Ionto да се извършва от медицински специалист с

висше образование (лекар). Възможностите на апарата намират приложение в области

като естетична медицина, дерматология, спортна медицина, ревматология, флебология

и други. Изборът на медикамент/и е решение на лекуващия лекар.

Проучвания върху маймуни са показали, че прилагането на радиоактивно

белязан Dexamethasone sodium phosphate чрез традиционна йонофореза, осигурява

проникването му във всички подлежащи тъкани, достигайки до сухожилията и

хрущялните структури(Glass et al., 1980).

109

Данни на Mattioli Engineering потвърждават подобни възможности и за

Dermoelectroporation – съответните йонизирани молекули се доставят и разпределят в

кожните слоеве и подкожните структури, достигайки до мускулните мембрани.

Методът осигурява транспорта на различни водноразтворими лекарствени вещества,

без каквато и да е необходимост от тяхната предварителна подготовка или допълващи

инградиенти. Фирмени и литертатурни данни потвърждават възможностите на

системата Transderm Ionto чрез Dermoelectroporation да транспортира през кожата на

хиалуронова киселина (800 kDa), хиалуронидаза, хепарин (12,9 kDa), стероиди,

диклофенак, ботулинов токсин (15 kDa), лидокаин, колаген, витамини, аминокиселини,

карнитин, растежни фактори, фосфатидилхолин, йонизирани козметични гелове,

еластин, глутатион и други йонизирани молекули (Pacini et al.1, 2006, Pacini et al.2, 2006,

Cavallini et al., 2007, Buselli and Spaggiari, 2005 ).

Чрез контролирани импулси (фиг.60) процесът на Dermoelectroporation

предизвиква деградацията на корнеодезмозомите във финалния етап от развитието на

корнеоцитите на stratum corneum.

Фиг. 60 Характеристика на импулсите при Dermoelectroporation по Mattioli Engineering

Формират се мембранни лакуни (водни пори, auaporins, фиг.61), позволяващи

трансцелуларна и интерцелуларна пенетрация през роговия слой на епидермиса.

Допуска се сливане на лакуните и създаването на по-големи транспортни мрежи (pore-

way). И други физични методи като традиционната йонофореза, електропорацио и

сонофореза увеличават също този тип корнеална (кожна) пропускливост (Menon and

Elias, 1997 ).

110

Фиг. 61 Dermoelectroporation по Mattioli Engineering

Различните съвременни методи за пермеабилизация на stratum corneum имат както

предимства, така и недостатъци.

Dermoelectroporation носи белези както на класическата йонофореза, така и на

електропорацията, но разликите между тях са съществени както по отношение на

механизмите за преодоляване на stratum corneum, така и с нивата им на ефективност и

безопасност.

При традиционната йонофореза се използва прав електрически ток (фиг. 62) с

малка сила и напрежение, което е безопасно за кожната повърхност. Най - изтъкваните

недостатъци при този метод са:

Фиг.62 Йонофореза, галваничен ток с ниско напрежение

а. Електролиза. Електрическото поле задвижва положителните и отрицателните

йони съответно към катода и анода. Реакцията предизвиква отделяне върху електродите

на съставните части на разтвореното лекарство под формата на неутрални атоми.

Последните взаимодействат с електродите или разтворителя, получават се вторични

деградационни продукти, загуба на ефективност и кожно дразнене.

б. Използваният галваничен ток повишава локалната кожна температура и

предизвиква неприятно, „изгарящо“ усещане за пациента.

111

в. Промяна в РН на лекарствения разтвор. Това е причина за локално възпаление

на кожата, по - често локализирано в областта на отрицателния електрод и особено при

по-продължителни процедури.

г. Устройства с подобен електро - транспортен механизъм на пренос през кожата

не могат да доставят лекарствени молекули с голямо молекулно тегло. Техният обхват

е при такива с молекули по-малки от 7 000 - 10 000 Da.

Класическата електропорация е предимно лабораторен метод. Той е с

възможности да транспортира лекарствени молекули с големи размери и голямо

молекулно тегло, но поради използването на високоволтови импулси (фиг.63) уврежда

кожната повърхност и е източник на локални нежелани реакции.

Фиг. 63 Електропорацио, високоволтови импулси

При сонофорезата върху кожната повърхност се прилага нискочестотен

ултразвук, който улеснява преноса само на молекули с малък размер и ниско

молекулно тегло

Dermoelectroporation транспортира лекарствени молекули както с малко, така и с

голямо молекулно тегло (> 800 000 Da), запазвайки тяхната активност непроменена.

Използваните електрически импулси са контролирани, с малка сила (1 - 5 mA), а

генериращия ги прав ток е с ниско напрежение (9 V). Поради тази характеристика при

работа с Transderm Ionto, няма кожни увреждания, липсва болка или напрежене в

подлежащите инфилтрирани тъкани или други нежелани реакции. В сравнение с

традиционната йонофореза процедурата е и по-краткотрайна. Скоростта на въвеждане

се контролира чрез микроперфузора и e 0,5 ml/min, което отнесено към използвания

работен разтвор от 4 ml (3 ml/75 mg Diclofenac и 1ml/4mg Dexamethsone) означава

продължителност от 8 минути. Непосредствено преди въвеждането, върху кожната

повърхност се извършва контролирана ексфолиация на най-външния корнеален слой

чрез microdermabrasion.

112

Microdermabrasion и приложените електрическите пулсации

(Dermoelectroporation) намаляват рязко и обратимо кожното съпротивление, а такава

промяна повишава трансдермалната пропускливост (фиг.64), (Prausnitz et al., 1993,

Pliquett et al., 1995).

Фиг. 64 Dermoelectroporation и Microdermabrasion самостоятелно и в комбинация по

Mattioli Engineering

Използваните инжекционни рзтвори на Dexamethasone Sodium Phosphatе и

Diclofenac Sodium се прилагаха чрез микроперфузора и работната глава Ionto Lips на

системата Transderm Ionto. В случаи, при които болката се локализираше върху по-

голяма площ (поясна област) беше използвана главата „Ionto“, която е с по-голяма

площ.

Манипулациите се извършваха върху пациенти с различни случаи на

тендинопатии. Заболяването е подходящо за локално третиране, тъй като има

възпалително–дегенеративнен или травматичен характер и засяга сухожилията, които

анатомично обикновено са разположени подкожно.

Аналгетичния ефект на процедурите се отчиташе чрез:

а. обективно измерване прага на болката с Pressure Algometer „Somedic“.

б. субективно отчитане на болковото усещане с помоща на Visual Analogue Scale

(VAS).

в.анамнестично и палпаторно, определяйки промените в статуса по отношение

на ставната или мускулна подвижност, сън, подобрение в изпълнението на обичайните

ежедневни задължения.

Прилагането на комбинацията Dexamethasone Sodium Phosphatе и Diclofenac

Sodium предизвиква значително обезболяване още след първото прилагане, в рамките

на следващите 12-15 часа.

113

При Epicondylitis humeri lateralis, преди първото въвеждане на медикаментите,

прагът на болката (PA1) e 222,18 kPa/cm2. Така измерената стойност на прага е 37,26%,

от данните получени за него в контралатералната, здрава страна PAC (596,31 kPa/cm2).

Преди второто въвеждане измереният праг е 364,02 kPa/cm2, който е 61% от този на

здравата страна. Преди третото (PA3) той е 485,13 kPa/cm2 и е 81,35 %, а 4 седмици по-

късно (PA4w) – 517,13 kPa/cm2 или 86,7 %, доближавайки се по стойност до контролата

РАС.

Усещането за болка, измерено чрез VAS показва изразена тенденция към

намаляването ѝ. Преди първото въвеждане на медикаментите VAS1 е 7,1 см. Преди

второто VAS2 e 3,8 см, т.е. болката намалява с 46,5%, преди третото VAS3 e 2,1 см и

намаление със 70,5 %, а 4 седмици по-късно - 1,1 см или намаляване в с 85%.

При Periarthritis humeroscapularis преди първото въвеждане на медикаментите,

прагът на болката (PA1) e 133 kPa/cm2. Така измерената стойност на прага е 28%, от

данните получени за него в контралатералната, здрава страна PAC (474 kPa/cm2). Преди

второто въвеждане измереният праг е 253 kPa/cm2 и е 53% от този на здравата страна.

Преди третото (PA3) той е 372 kPa/cm2 и е 78,5%, а 4 седмици по-късно (PA4w) – 408

kPa/cm2 или 86 %.

Усещането за болка, измерено чрез VAS показва изразена тенденция към

намаляването ѝ. Преди първото въвеждане на медикаментите VAS1 е 6,6 см. Преди

второто VAS2 e 3,3 см, т.е. болката намалява с 50%, преди третото VAS3 e 2,3 см и

намаление със 65,1%, а 4 седмици по-късно- 0,4 см или намаляване в с 94%.

При Tendovaginitis, преди първото въвеждане на медикаментите, прагът на

болката (PA1) e 243 kPa/cm2. Така измерената стойност на прага е 40,9%, от данните

получени за него в контралатералната, здрава страна PAC (594 kPa/cm2). Преди второто

въвеждане измереният праг е 396 kPa/cm2 и е 66,6% от този на здравата страна. Преди

третото (PA3) той е 513 kPa/cm2 и е 86,4%, а 4 седмици по-късно (PA4w) – 535 kPa/cm2

или 90 %.

Усещането за болка, измерено чрез VAS показва изразена тенденция към

намаляване. Преди първото въвеждане на медикаментите VAS1 е 6,7 см. Преди

второто VAS2 e 3,9 см, т.е. болката намалява с 41,8%, преди третото VAS3 e 2,7 см и

намаление със 59,7 %, а 4 седмици по-късно VAS4w - 0,7 см или намаляване в с 89,6%.

Между VAS1 и VAS3 е установена статистическа тенденция (χ2=6,53; p=0,088).

При Ligamentitis articulation genus, преди първото въвеждане на

медикаментите, прагът на болката (PA1) e 311 kPa/cm2. Така измерената стойност на

114

прага е 35,6%, от данните получени за него в контралатералната, здрава страна PAC

(874 kPa/cm2). Преди второто въвеждане измереният праг е 508,5 kPa/cm2 и е 58,2 % от

този на здравата страна. Преди третото (PA3) той е 703,5 kPa/cm2 и е 80,5 %, а 4

седмици по-късно (PA4w) – 790 kPa/cm2 или 90,4 %.

Усещането за болка, измерено чрез VAS показва изразена тенденция към

намаляване. Преди първото въвеждане на медикаментите VAS1 е 6,9 см. Преди

второто VAS2 e 3,8 см, т.е. болката намалява с 45 %, преди третото VAS3 e 2,7 см и

намаление със 61,9%, а 4 седмици по-късно VAS4w - 0,7 см или намаляване e с 89,9%.

При Rhizarthrosis, преди първото въвеждане на медикаментите, прагът на

болката (PA1) e 329,97 kPa/cm2. Така измерената стойност на прага е 39%, от данните

получени за него в контралатералната, здрава страна PAC (846,67 kPa/cm2). Преди

второто въвеждане измереният праг (PA2) е 435,30 kPa/cm2 и е 51,4% от този на

здравата страна, a преди третото (PA3) той е 556,06 kPa/cm2, което е 65,68 % Преди

четвъртото (PA4) той е 664,85 kPa/cm2 и е 78,5%, а 4 седмици по-късно (PA4w) – 737,37

kPa/cm2 или 87 %.

Усещането за болка, измерено чрез VAS показва изразена тенденция към

намаляване. Преди първото въвеждане на медикаментите VAS1 е 7,1 см. Преди

второто VAS2 e 4,8 см, т.е. болката намалява с 32,4%, преди третото VAS3 e 3,1 см и

намаление със 56,3 %, преди четвъртото VAS4 e 1,8 см т.е 74,7% намалено усещане за

болка. Четири седмици по-късно VAS4w e 0,8 см или намаляване в с 88,7%.

Единствено при това заболяване се наложи процедурите да бъдат увеличени на

четири, поради по-бавното развитие на обезболяващия процес. Основателна причина за

получения резултат е по-изразената дебелина на stratum corneum в тази област. В

преобладаващата част от кожната повърхност корнеалният слой, е 10 -20 µm (Van

Smeden et al., 2014), при воларната предмишница той е 15 µm, докато в зоната на тенар,

където се осъществяваше въвеждането - 110 µm (Darlenski and Fluhr, 2016).

При Spondylosis lumbalis преди първото въвеждане на медикаментите, прагът

на болката (PA1) e 307,38 kPa/cm2. Така измерената стойност на прага е 34,8%, от

данните получени за него в контралатералната, здрава страна PAC (882,5 kPa/cm2).

Преди второто въвеждане измереният праг е 525,59 kPa/cm2 и е 59,5% от този на

здравата страна. Преди третото (PA3) той е 726,54 kPa/cm2 и е 82,3%, а 4 седмици по-

късно (PA4w) – 801,15 kPa/cm2 или 90,78 %.

Усещането за болка, измерено чрез VAS показва изразена тенденция към

намаляване. Преди първото въвеждане на медикаментите VAS1 е 6,9 см. Преди

115

второто VAS2 e 3,9 см, т.е. болката намалява с 43,5%, преди третото VAS3 e 2,1 см и

намаление със 69,6 %, а 4 седмици по-късно- 0,6 см или намаляване в с 91,3

При Tractus iliotibialis syndrom, (ITBS) преди първото въвеждане на

медикаментите, прагът на болката (PA1) e 289 kPa/cm2. Така измерената стойност на

прага е 34,1%, от данните получени за него в контралатералната, здрава страна PAC

(848,24 kPa/cm2). Преди второто въвеждане измереният праг е 523,68 kPa/cm2 и е 61,73%

от този на здравата страна. Преди третото (PA3) той е 706,47 kPa/cm2 и е 83,28%, а 4

седмици по-късно (PA4w) – 771,76 kPa/cm2 или 90,98 %.

Усещането за болка, измерено чрез VAS показва изразена тенденция към

намаляване. Преди първото въвеждане на медикаментите VAS1 е 7,1 см. Преди

второто VAS2 e 3,9 см, т.е. болката намалява с 55,1%, преди третото VAS3 e 1,8 см и

намаление със 74,49 %, а 4 седмици по-късно- 0,7 см или намаляване в с 90,1%.

Данните от pressure algometry, измерванията чрез VAS и подобреното състояние

на пациентите във всички изследвани групи, доказват значителната ефективност на

методите microdermabrasion и dermoelectroporation за трансдермален транспорт на

използваните противовъзпалителни лекарства, прилагани чрез системата Transderm

Ionto. Прагът на болката, измерен с Pressure Algometer има различни стойности в

третираните области. След първото третиране той показва приблизително еднаква

степен на нарстване (от 51% до 66%). Преди третото въвеждане той се увеличава от

78,5% до 86%, а четири седмици по-късно увеличението е около 90% и прагът на

болката се доближава до прага, измерен в контралатералните здарви области.

Усещането за болка, измерено чрез VAS има подобна тенденция. Преди второто

въвеждане болковото възприятие намалява от 42% до 56%. Четири седмици след

третата манипулация усещането за болка намалява с 85% до 91%. При изпълнението на

процедурите не бяха открити никакви нежелани реакции – нито към използваните

медикаменти, нито към системата Transderm Ionto. Лекото гъделичкане при някои

пациенти, предизвикано от електро-импулсите се неутрализира чрез стъпаловидното

увеличение на силата на тока и чрез включване на механизма за локален вибрационен

масаж.

Бързият и значителен по сила аналгетичен ефект, който се разгръща в рамките

на едно до три денонощия, без НЛР може да бъде първата стъпка в лечението на

тендинопатиите. Резултатът от процедурите се запазва в следващите четири седмици –

период от време, който е достатъчен за включването на подходящи упражнения,

ремоделиращи засегнатото сухожилие.

116

Увреждането на сухожилията и на меките околоставни тъкани протича с

различно изразена болка и ограничаване на съответната функция. Тези обичайни за

тендинопатиите симптоми не позволяват изпълнението на ежедневните професионални

задачи и влошават качеството на живот. Липсата на ефект от провежданата терапия и

персистиращата болка могат да предизвика психологични проблеми като тревожност и

депресивност, намалена физическа активност и мускулна атрофия. Балансът между

стабилност и мобилност на въвлечената в патологичния процес става се нарушава,

променят се посоките на натоварването ѝ, ангажират се съседните тъкани и се създават

условия за развитието на ранен остеоартрит (Lui, 2015). При елитни спортисти

заболяването може да има драматичен характер, ако е свързано с приключване на

кариерата им като такива.

За лечение на тендинопатиите клиницисти от различни области прилагат

многобройни подходи: перорални и локални НСПВЛ, инжекционни ГКС, инжектиране

на автоложна кръв или обогатена на тромбоцити плазма, склеротерапия, ботулинов

токсин, инжектиране на Aprotinin като инхибитор на матриксните металопротеинази,

пролотерапия, хиалуронова киселина, локален Glyceril trinitrate, стволови клетки.

Предлагат се също физиотерапевтични методи: дълбок масаж, акупунктура, локална

целева хипертермия, лазерна терапия, йонофореза, сонофореза, ниско-енергийна

ударно-вълнова терапия, индивидуални ортези, специфични ексцентрични физически

упражнения (Rees et al., 2009, Reid , 2016, Scott et al., 2013). Наличието на толкова

варианти с различна и противоречива ефективност подкрепят тезата за сложността на

заболяването. Няма единни правила (консенсус) от препоръки, които да гарантират

успешно и дефинитивно оздравяване.

Целта на провежданите терапии е:

1. Овладяване на болковата симптоматика.

2. Възстановяване (ремоделиране) на сухожилната структура.

Повечето от предлаганите методи показват различна антиноцицептивност, но

поради липса на пълноценна регенерация, след различни периоди от време са възможни

рецидиви, задълбочаване на дегенеративните промени и хронифициране на

състоянието.

НСПВЛ и ГКС са медикаментите, които се прилагат за бързото овладяването на

болката. Аналгезията е условие за възстановяване на двигателната функция и дава

възможност при необходимост, терапията да се продължи с програма от ремоделиращи

сухожилията ексцентрични упражнения (Reid, 2016).

117

НСПВЛ се прилагат перорално, инжекционно или се предлагат в удобни

фармацевтични форми за външно прилагане, каквито са гел, крем, аерозол, разтвор,

трансдермална терапевтична система или с помощта на йонофореза. ГКС се въвеждат

също чрез йофореза или инжекционно - мускулно, околоставно или вътреставно.

Пероралното или инжекционно прилагане на НСПВЛ в съответните допустими

дози предизвиква значителни плазмени концентрации и разпределянето им във всички

тъкани. Тези плазмени нива са необходими, за да гарантират ефективни концентрации в

областите с възпаление и болка и по този начин да блокират индуцируемата СОХ-2. За

съжаление паралелно с описания процес и дори преди това като времево разположение,

същите плазмени концентрации са причина за блокиране на конститутивната СОХ-1.

Противовъзпалителният и аналгетичният ефект се дължат на инхибирането на СОХ-2, с

което се намалява продукцията на вазодилатиращите простагландини (PGE2, PGI2). Така

се потиска предимно ексудативната фаза на възпалението и се отслабва

чувствителността на ноцицептивните рецептори към брадикинин, хистамин, 5-НТ и

други алгогенни проинфламаторни субстанции. Протекцията на гастро-интестиналния

тракт и реналната хомеостаза са в пряка зависимост от нормалния синтез на

съдоразширяващите простагландини PGE2 и PCI2, поради което инхибирането на СОХ-1

е свързано с НЛР към диклофенак и към другите НСПВЛ. Най-често това са прояви

като улцерогенност, нефротоксичност, бронхоспазъм и повишено артериално налягане

(Massey et al., 2010).

Локалните НСПВЛ са предназначени за прилагане при ставно-мускулни болки.

При всички подобни случаи целта е използваните препарати да преодолеят stratum

corneum и молекулите им да проникнат в подлежащите структури – дерма, хиподерма,

мускули, сухожилия, ставни връзки, синовиална течност. Презкожният път на

въвеждане при овлдяването на тази патология е атрактивен, тъй като използваните

лекарства достигат бързо до зоната на възпаление. Създадените локални тъканни

концентрации са достатъчни за ефективното инхибиране на СОХ-2 (Bandolier, 2005). В

същото време при такъв тип на въвеждане плазмените концентрации, създавани от

използваните лекарства са много ниски, обикновено до 5% от нивата, създавани от тях,

при пероралното им прилагане (Massey et al., 2010). Локалното прилагане, свеждайки

до минимум системните концентрации на НСПВЛ, ограничава нежеланите реакции към

тях (Derry et al., 2015, Massey et al., 2010, Bandolier, 2005).

Вероятно една от причините за намалената бионаличност на перкутанно

прилаганите лекарства е тяхната кожна биотрансформация (Svensson, 2009). Оценката

118

на ефекта от първото им преминаване през кожата in vivo е трудна задача. Проучвания

при маймуни са доказали, че 20% от локално прилагания Nitroglycerin се метаболизира

по време на първото му преминаване през кожата. Ензимите, извършващи дермалната

биотрансформация са локализирани в кератиноцитите и са същите като чернодробните,

но нивото им е от 4 до 10 пъти по-ниско(van Eijl S. et al., 2012).

ГКС са другата група лекарства прилагани за овладяване на ставно-мускулни

проблеми, развиващи се остро или хронично и протичащи с различно изразена болкова

симптоматика. Използват се повече от четири десетилетия за лечение на остеоартрит

(Cederlof and Jonson, 1966). Те са елемент от насоките за добра клинична практика при

третирането на артритни прояви, засягащи ръката, коляното и бедрото (Hochberg et al.,

2012). На тях се разчита при латерален епикондилит (тенис лакът), болка в кръста,

рамото, коляното, бурсит, синовит, тендинит (Foster et al., 2015). Доказали са, че са

ефективни и безопасни за облекчаване на болката и подобряване на двигателната

активност, както при краткотрайно прилагане (Akinbo et al., 2007), така и в дългосрочен

план (Shrader et al., 2004, Hepper et al, 2009).

Дексаметазонът е мощен кортикостероид, прилаган за лечение на ставно –

мускулни болки. Той е с висок афинитет на свързване към вътреклетъчните

глюкокортикостероидни рецептори. Засилва транскрипцията на

противовъзпалителните цитокини като интерлевкин-1 - рецепторния антагонист (IL-1

RA) и интерлевкин-10 (IL-10) (Joyce et al., 1996) и потиска транскрипцията на

проинфламаторните цитокини IL-1 β, IL- 6, COX-2 и на тумор некротизиращия фактор

алфа (TNFα) (Joyce et al., 1996, Brattsand and Linden, 1996). In vitro дексаметазон

потенцира хондроцитната диференциация и протеоглкановия синтез (Stove et al, 2002) и

намалява загубата на глюкозоаминогликан от хрущялния матрикс (Lu et al., 2011).

Намалява експресията на субстанция P (SP) в човешки сухожилни фибробласти чрез

потискане на РНК и IL-1β (Mousavizadeh et al., 2015). Стимулира диференцирането на

стволови клетки в хондроцити и увеличава синтезът на протеогликани (Huebner et al.,

2014).

Начинът по който се въвежда е различен – перорален, мускулен,

периартикуларен, интраартикуларен или трансдермално, чрез йонофореза. При

сравнителни проучвания, йонофорезата с дексаметазон, прилагана самостоятелно или

като допълнение към консервативната терапия, е показала сигнификантен резултат за

овладяване на локална болка при липса на НЛР (Gour et al., 2011).

119

Други автори откриват връзка между възникването на тендинопатии и

употребата на някои групи лекарства. Най-чeсто това са съобщения сързани с

приемането на хинолони, статини, ароматазни инхибитори, анаболни стероиди и при

продължителна терапия с глюкокортикостероиди (Kirchgesner et al., 2014).

Глюкокортикоид-индуцираната тендинопатия е нежелана реакция наблюдавана

при пероралното им прилагане на пациенти с хронични възпалителни заболявания, като

лупус, псориазис и ревматоиден артрит. Времето от началото на приемането им до

проявите на сухожилни увреждания е от 4 месеца до няколко години (Bunch et al, 2003),

а при болни, използващи инхалаторни глюкокортикостероиди периодът от време е 4

години (Newnham et al., 1991). Засягат се предимно Ахилесовото сухожилие,

сухожилията на четириглавия бедрен мускул и пателарният лигамент, като понякога

това се случва двустранно (Kirchgesner et al., 2014).

Увреждането на сухожилията до степен на руптура, след локално инжекционно

въвеждане на ГКС, е около 0,1% и се определя като нечеста НЛР (Coombes et al., 2010).

Тендинопатията в тези случаи се задълбочава с разкъсване най-често в местата, които

са обект на третиране. Обикновено това се случва във флексорните и екстензорни

връзки на пръстите, Ахилесовото сухожилие, пателата и сухожилието на m. peroneus

longus. Локалното многократно инжектиране в увреденото сухожилие увеличава риска

от разкъсване. Рискът намалява, ако манипулацията се извършва под радиологичен или

ултрасонографски контрол (Gill et al., 2004). Обичайна практика в някои случаи на

тендинопатии, е те да се лекуват чрез локално инжектиране на ГКС, комбинирани с

местен анестетик. Съществуват данни, че при такова съчетание, кортикостероидите

потенцират токсичността на локалния анестетик, както върху сухожилните теноцити,

така и върху хондроцитите на ставния хрущял (Piper et al., 2012).

Най-обещаваща, но за съжаление към настоящия момент недостъпна, е

ремоделиращата сухожилието терапия със стволови клетки. Оптимистичното очакване

се дължи на потенциала им да се диференцират в теноцити, да показват висока

пролиферативна и имуномодулираща активност, и да стимулират регенерацията на

увредените сухожилия (Lui P.P, 2015). Успешното развитие на регенераторния процес

се определя от взаимодействието между:

a. транскрипционни фактори - Scleraxis (SCX), Mohawk (MKX), фамилията Early

growth response (EGR).

120

б. растежни фактори - Growth and differentiation factors (GDFs), Transforming

growth factor beta (TGF-β), Insulin – like factor 1 (IGF-1), Platele – derived growth factor

(PDGF), Connective tissue growth factor (CTGF).

в. механични въздействия с определени параметри.

Завършва със синтез на пространствено организиран колаген тип I (фиг. 64) и

екстрацелуларен матрикс (ЕСМ) (Guerquin et al., 2013, Lu et al., 2016) (фиг.64).

Фиг.65 Възможнo протичане на тендинопатиите (Lu et al., 2016)

Най-достъпна, достатъчно ефективна и препоръчвана терапия за структурното

възстановяване на сухожилията към настоящия момент е индивидуалната програма от

ексцентрични физически упражнения. Те са специфични за всяка тендинопатия,

създавайки необходимото натоварване и изометрично съпротивление (Andres and

Murrell, 2008, Scott et al., 2013, Joseph and Deneger, 2015, Reid, 2016). Ефективното и

бързо обезболяване е първата стъпка към прилагането ѝ.

При трансдермалния начин на въвеждане на лекарства резултатът може да бъде

(Nino et al, 2010):

- локален, ограничен в кожните слоеве с незначителна системна резорбция.

- локо-регионалаен, с терапевтични ефекти в подкожните тъкани на различна

дълбочина - мускули, сухожилия, стави, кръвоносни съдове и ограничена системна

резорбция

.- резорбтивен, със системни ефекти за лечение на заболявания, като кинетози,

зависимости (никотинова), хормонален дефицит, паркинсонов синдром, болков

синдром и др.

121

Системата Transderm Ionto чрез методите dermoelectroporatin и

microdermabrasion има локални и локо-регионални възможности. Бързият контрол над

болката при този начин на въвеждане на лекарствата е критерий за ефективността ѝ и

важна първа стъпка за лечение на ставно-мускулната болка при тендинопатиите.

Атравматичният подход и липсата на нежелани реакции са други нейни предимства.

Съществуващите положителни терапевтични резултати са надеждна база за

разширяване възможностите на системата. Клнико-фармакологичен интерес например

е установяването на най-ниските ефективни дози за прилагането на медикаменти по

този начин. Подобен подход би оптимизирал използването им и може да бъде добра

перспектива за рискови групи, при които противовъзпалителните лекарства от

нестероиден или стероиден тип са противопоказани.

122

8. ИЗВОДИ

1. Методът dermoelectroporation, съчетан с microdermabrasion осъществяван чрез

системата Transderm Ionto е атрактивен за пациентите, предпочитан и с отлична

поносимост. Предлаганата възможност е добре контролирана, безопасна,

атравматична, безболезнена, и може да се допълва при необходимост с други

утвърдени терапевтични методи.

2. Чрез обективното изследване с Pressure algometer са установени праговете на

болка в следните области : лакътна става -596, 31 kPa/cm² ± 39,48; раменна става

- 474, 18 kPa/cm² ± 7,66; китка - 594, 00 kPa/cm² ± 10,02; коляно - 874, 00 kPa/cm²

± 41,90; карпометакарпална става - 846, 67 kPa/cm² ± 48,58; поясна област - 882,

51 kPa/cm² ± 7,59; широка бедрена фасция (fscia lata) - 848, 24 kPa/cm² ± 51, 21.

Те са използвани като критерий за оценка на промените на прага на болката в

контралатералните области, засегнати от патологичния процес.

3. Така измерените данни в kPa/cm² имат различни абсолютни стойности, но при

всички групи се открива еднаква тенденция - след първата процедура болковият

праг се повишава до 50% - 60% от прага измерен в срещуположната здрава

страна. След второто въвеждане прагът се повишава между 78,5% и 86,4%, а

след третото – между 86,7% и 90,9%.

4. Чрез субективният метод на изследване, използващ Visual analogue scale се

доказа намаляване на усещането за болката с 46,5% до 55% след първата

манипулация. След втората болката намалява с 70,5% до 80,3%, а с след третото

въвеждане с 85% до 92,8%.

5. Очертава се добре изразена корелация между повишаващия се праг на болката,

намаленото усещане за болка и обективното състояние на пациентите след

трикратното последователно трансдермално прилагане на Diclofenac Sodium и

Dexamethasone Sodium Phosphate.

123

6. Процедурите извършвани при болка в областта на art. carpometacarpea pollicis са

с една повече поради по-бавното развитие на оздравителния процес. Вероятно

това се дължи на дебелината на stratum corneum, която в зоната на Thenar е 110

µm, докато в останалите кожни области на тялото е значително по - тънка и е

10-20 µm.

7. Аналгетичният ефект започва да се развива 12 - 15 часа след първата

трансдермална процедура. Обикновено пациентите съобщават за значително

облекчение при пробуждане от сън на следващия ден. Ефектът е в резултат на

директното локо - регионално проникване на медикаментите и се увеличава при

следващите им въвеждания.

8. Използваните медикаменти са добре проучени, използват се широко от няколко

десетилетия, а в научната и справочна литература има достатъчно информация

за тяхната токсичност. При нито един от случаите в различните групи не бяха

открити каквито и да е НЛР към тях или към манипулацията извършвана със

системата Transderm Ionto.

124

9. ПРИНОСИ

1. За пръв в България чрез системата Transderm Ionto и методите ѝ

dermoelectroporation и microdermabrasion е приложенo пулсово електрическо

поле с фармако-терапевтична цел и е направна оценка на получения резултат.

2. За пръв път в България традиционните инжекционни разтвори на Diclofenac

Sodium и Dexamethasone Sodium Phosphate са приложени трансдермално за

лечение на тендинопатии и ставно-мускулна болка.

3. Обективно са определени праговете на болката, измерени с електронен Pressure

algometer „Somedic“. Промените в болковите прагове, като резултат от

провежданато лечение са сравнени с промените в субективното усерщане за

болка, измерено чрез Visual Analogue Scale (VAS). Данните от алгометрията чрез

натиск в атравматичните зони са за седем области и могат да се използват като

референтни граници при изследване и лечение на този тип ставно-мускулни

заболявания, тъй като позволява проследяване в динамика на оздравителния

процес.

4. Представени са данни с висока статистическа достоверност и повторяемост за

надеждно обезболяване при често срещани случаи на тендинопатии и ставно-

мускулни болки, което е първата стъпка при лечението на тази патология.

5. Локалният терапевтичен подход, чрез трансдермално въвеждане на лекарства с

улцерогенна активност, каквито са повечето от НСПВЛ, открива възможност за

използване на желаните им аналгетичен и противовъзпълителен ефекти и при

пациенти с висок риск от гастро-интестинално кървене.

125

10. БИБЛИОГРАФИЯ

ЛИТЕРАТУРА НА БЪЛГАРСКИ

1. Димитрова Д. Клинико-фармакологични подходи за лечение на болката.

Клинична фармакология за студенти по медицина. Ред. Иванка Костадинова,

издателство „Летера“ Пловдив, 2015, 238-261.

2. Ламбев И. Т. Автакоиди, азотен оксид и пурини, и фармакологичното им

повлияване. В „Принципи на медицинската фармакология“. Медицина и

физкултура. 2010, 110-112.

3. Ламбев И. Т. Глюкокортикоиди. В „Принципи на медицинската фармакология“.

Медицина и физкултура. 2010, 182-185.

4. Лоуренс Д.Р., Беннет П.Н., Браун М. Дж. Боль и аналгезирующие средства. В

Клиническая Фармакология, 2002, 283-308.

5. Радев Р1. Клинико-фармакологични подходи за оптимизиране на терапията с

глюкокортикостероиди. В „Ръководство по клинична фармакология“.

Академично издателство Тракийски университет. 2012, 97-104.

6. Радев Ст.2, Ж. Цокева, К. Соколова, Р. Радев. Алгометрията чрез натиск като

метод за оптимизиране на противоболковата терапия. Trakia Journal of Sciences.

2008, 6, 2, 146-148.

7. Цанев А. Кортикостероиди. В „Хормонотерапия“. Медицина и физкултура.

1990, 32-69.

ЛИТЕРАТУРА НА ЛАТИНИЦА

1 . Aaron D. L., Patel A., Kayiaros S., Calfee R. Four common types of bursitis:

diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 2011, 19 (6), 359-367.

2 . Abate M., Silbernagel K.G., Siljeholm C., Di Iorio A., De Amicis D., Salini V.,

Werner S., Paganelli R. Pathogenesis of tendinopathies: inflammation or

degeneration? Arthritis Res Ther.2009, 11, 3, 235.

3 . Ackermann C., Flynn G.L., Smith W.M. Ether-water partitioning and

permeability through nude mouse skin in vitro. II. Hydrocortisone 21-n-alkyl esters,

alkanols and hydrophilic compounds.Int J Pharm. 1987, 36, 1, 67-71.

126

4 . Akinbo S. R., Aiyejusunle C.B., Akinyemi O.A., Adesegun S.A., Danesi M.A.

Comparison of the therapeutic efficacy of phonophoresis and iontophoresis using

dexamethasone sodium phosphate in the management of patients with knee

osteoarthritis. Niger Postgrad Med. 2007, 14, 3, 190-194.

5 . Akram M., Shahzad M. L., Farooqi F.M., Irshad M., Kumar Sah R., Awais

S.M. Results of injection corticosteroids in treatment of De Quervain`s tenosynovitis.

J Pak Med Assoc. 2014, 64,12,(2), 30-33.

6 . Alexander A., Dwivedi S., Ajazuddin, Gril T. K., Saraf S., Saraf S., Tripathi D.

K. Approaches for breaking the barriers of drug permeation through transdermal drug

delivery. J Control Release.2012, 164, 1 , 26-40.

7 . Alfredson H., Bjur D., Thorsen K., Lorentzon R., Sandstrom P. High

intratendinous lactate levels in painful chronic Achilles tendinosis. An investigation

using microdialysis technique. J Orthop Res. 2002, 20, 934-938.

8 . Alfredson H., Ljung B.O., Thorsen K., Lorentzon R. In vivo investigation on

ECRB tendons with microdialysis technique - no signs of inflammation but high

amounts of glutamate in tennis elbow. Acta Orthop Scan. 2000, 71, 475-479.

9 . Amato M., Isenschmid M., Hüppi P. Percutaneous caffeine application in the

treatment of neonatal apnoea. Eur J Pediatr. 1991, 150, 592-594.

10 . Andersson G., Danielson P., Alfredson H., Forsgren S. Presence of substance P

and the neurokinin -1 receptor in tenocytes of the human Achilles tendon. Regul

Pept.2008, 150, 81-87.

11 . Andres B.M., Murrell G.A.C. Treatment of tendinopathy: What works, what

does not, and what is on the horizon. Clin Orthop Relat Res. 2008, 466, 1539-1554.

12 . Andrews S., Lee W.L., Prausnitz M.R.1. Recovery of skin barrier after stratum

corneum removal by microdermabrasion. AAPS Pharm Sci Tech.2011, 12, 4 1393 -

1400.1

13 . Andrews S. N., Zarnitsyn V., Bondy B., Prausnitz M. R 2. Optimization of

microdermabrasion for controlled removal of stratum corneum.International Journal of

Pharmaceutics. 2011, 407, 95-104.2

14 . Andrews S. N., Jeong E., Prausnitz M. R. Transdermal delivery of molecules is

limited by full epidermis, not just stratum corneum. Pharm Res. 2013, (4), 1099 –

1109.

127

15 . Apitz I., Vogel A. Material ejectionim nanosecond Er: YAG laser ablationof

water, liver and skin. Applied Physics a Materials Science & Processing.2005, 81, 2,

329 – 338.

16 . Arora A, Prausnitz M.R., Mitragotri S. Micro-scale devices for transdermal

drug delivery. Int J Pharm. 2008,364, (2), 227-236.

17 . Arruebo M., Pacheco-Fernandez R., Ibarra M. R., Santamaria J. Magnetic

nanoparticles for drug delivery. Nano Today. 2007, 2, 22-32.

18 . Aslan H., Kimelman-Bleich N., Pelled G., Gazit D. Molecular targets for

tendon neoformation. J Clin Invest. 2008, 118, 439-444.

19 . Aspenberg P. Stimulation of tendon repair: mechanical loading, GDFs and

platelets. A mini- review. Int Orthop. 2007, 31, 783-789.

20 . Atanasov A. T. Method for tentative evaluation of membrane permeability

coefficients for sodium and potassium ions in unicellular organisms. Open Journal of

Biophysics. 2013,3, 91 - 98.

21 . Azagury A., Khoury L., Enden G., Kost J. Ultrasound mediated transdermal

drug delivery. Adv Drug Deliv Rev, 2014, 72, 127-143.

22 . Bandolier Extra. Topical Analgesics: A review of reviews and a bit of

perspective. March 2005, 1-22.

23 . Barry B. W.New York: Marcel Dekker; Propertis that influence percutaneous

absorption. 1983, 127 – 233.

24 . Baumbach S. F., Lobo C. M., Badyine I., Mutschler W., Kanz K.G. Prepatellar

and olecranon bursitis: literature review and development of a treatment algorithm.

Arch Orthop Trauma Surg. 2014, 134, 3, 359-370.

25 . Baxter J., Mitragotri S. Jet-induced skin puncture and its impact on needle-free

jet injections: Experimental studies and a predictive model. Journal of Controlled

Release.2005,106, 361-373.

26 . Bedi A., Fox A.J.S., Kovacevic D., Deng X.H., Warren R.F., Rodeo S.A.

Doxycycline-mediated inhibition of matrix metalloproteinases improves healing after

rotator cuff repair. Am J Sports Med. 2010, 38, 308-317.

27 . Benjamin M., Ralphs J. Functional and developmental anatomy of tendons and

ligaments. In: Gordon S. L., Blair S. J., Fine L.J.(eds) Repetitive Motion Disorders of

the Upper Extremity. American Academy of Orthopaedic Surgeons , Rosemont,

USA.1995, 185 – 203.

128

28 . Berardesca E., de Rigal J., Leveque J.I., Maibach H.I. In vivo biophysical

characterization of skin physiological differences in races. Dermatologica. 1991,

182,89-93.

29 . Bjur D., Alfredson H., Forsgren S. The innervation pattern of tne human

Achilles tendon: studies of the normal and tendinosis tendon with markers for jeneral

and sensory innervation. Cell Tissue Res.2005, 320, 201-206.

30 . Blanc I. H. Penetration of low-molecular alcochol into skin.I. Effect of

concentration of alcochol and type of vehicle. J Invest Dermatol. 1965, 43, 415 – 420.

31 . Blobaum A. L., Marnett L. J. Structural and functional basis of cyclooxygenase

inhibition. J Med Chem. 2007, 50, (7), 1425-1441.

32 . Bouakaz A., Versluis M., de Jong N. High speed optical observations of

contrast agent destruction. Ultrasound Med Biol. 2005, 31, 391 – 399.

33 . Bouwstra J.A., Gooris G.S., Van der Spek J.A., Bras W. Structural

investigations of human stratum corneum by small-angle X –ray scattering. J Invest

Dermatol.1991, 97, 1005 – 1012.

34 . Bramson J., Dayball K., Evelegh C., Wan .Y.H., Page D., Smith A.Enabling

topical immunization via microporation: a novel method for pain-free and needle-free

delivery delivery of adenovirus-based vaccines. Gene Ther.2003, 10,3, 251-260.

35 . Brattsand R., Linden M. Cytokine modulation by glucocorticoids: mechanisms

and actions in cellular studies. Aliment Pharmacol Ther. 1996, 10, 81-90. Discussion

1-2.

36 . Brown M.B., Martin G.P., Jones S.A., Akomeah F.K. Dermal and

transdermal drug delivery systems: current and future prospects. Drug Deliv. 2006

Maj-Jun; 13(3): 175-87.

37 . Bunch T. J., Welsh G.A., Miller D.V., Santhi V.S. Case report: acute

spontaneous Achilles tendon rupture in patient with giant cell arteritis. Ann Clin Lab

Sci. 2003, 33, 326-328.

38 . Buselli P., Spaggiari P.G. Post traumating sufferings and tendinopathies of

sportsmen: a new method for the local pharmacological administration. In XIV

International Congress on Sports Rehabilitation and Traumatology. 2005, 125-126.

39 . Carr D.B., Goudas L.C. Acute pain. Lancet.1999, 353, 2051-2058.

129

40 . Cavallini M., Pacini S., Gulisano M., Rugierro M. Pulsed current iontophoresis

of typ A Botulinum toxin for treatment of focal hyperhidrosis. Skin Disease Education

Foundation, 2007, 31st Hawaii Dermatology Seminar, Maui Hawaii. Poster.

41 . Cederlof S., Jonson G. Intraarticular prednisolone injection for osteoarthritis of

the knee. A double blind test with placebo. Acta Chir Scand.1966, 132, 532-537.

42 . Chaudhury S., Carr A.J. Lessons we can learn from gene expression patterns

in rotator cuff tears and tendinopathies. J Shoulder Elbow Surg. 2012, 21, 191-199.

43 . Chen Y., Shen Y.,Guo X., Zhang C., Yang W., Mo M., Liu S.,Zhang M., Wen

L. P.Transdermal protein delivery by a coadministered peptide identified via phage

display. Nat Biotechnol. 2006, 24, 455 -460.

44 . Chhajed P.N., Plit M.L., Hopkins P.M., Glaville A. R. Achilles tendon disease

in lung transplant recipients: association with ciprofloxacin. Eur Respir J. 2002, 19,

469-471.

45 . Churgay C. A. Diagnosis and treatment of biceps tendinitis and tendinosis. Am

Fam Physician. 2009, 1;80, (5), 470-476.

46 . Cilli F., Khan M., Fu.F., Wang J.H. Prostaglandin E2 affect proliferation and

collagen synthesis by human patellar tendon fibroblasts. Clin J Sport Med. 2004, 14,

232-236.

47 . Clery G. W. Transdermal delivery systems: a medical rationale; in Shah V. P.,

Maibach H.I.:Topical Drug Bioavailability. Bioequivalence and Penetration. New

York, Plenum Press. 1993, 17-68.

48 . Cook J. L., Khan K. M., Purdam C. Achilles tendinopathy. Man Ther. 2002, 7,

121-130.

49 . Coombes B.K., BissetL., Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroids

injections and other injections for management of tendinopathy: a systemic review of

randomised controlled trials. Lancet. 2010, 376, 1751-1767.

50 . Dah J.B., Moiniche S. Pre – emtive analgesia. British Medical Bulletin, 2004,

71, 1, 13-27.

51 . Dalal M., Ferrucci L., Sun K., Beck J., Fried L.P., Semba R.D. Elevated serum

advanced glication end products and poor grip strength in older community-dwelling

women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009, 64, 132-137.

130

52 . Derry S., Moore R. A., Gaskell H., McIntyre M., Wiffen P.J. Topical NSAIDs

for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrare Database Syst Rev. 2015, Jun 11,

6, CD007402.

53 . Denet A.R., Vanbever R., Preat V. Skin electroporation for transdermal and

topical delivery. Adv Drug Deliv Rev. 2004, 56, 5, 659-674.

54 . De Palma L., Gigante A., Rapali S. Physiopathology of the repair process of

lessions of Achilles tendon. Foot Ankle Surg. 2006, 12, 5-11.

55 . De Smedt T., De Jong A., Van Leemput W., Lieven D., Van Glabbeek F.

Lateral epicondylitis in tennis; update on aetiology, biomechanics and treatment. Br J

Sports Med. 2007, 41, (11) 816 – 819.

56 . Durrheim H., Flyn G. L., Higuchi W. I., Behl C. R. Permeation of hairless

mouse skin I: Experimental methods and comparison with human epidermal

permeation by alkanols. J Pharm Sci. 1980, 69, 7, 781-786.

57 . Elias P. M., Friend D.S. The permeability barrier in mammalia epidermis. J

Cell Biol. 1975, 65, 180 -191.

58 . Evans N. J., Rutter N., Hadgraft J, Parr G. Percutaneous administration of

theophylline in the preterm infant. J Pediatr.1985, 107, 307 -311.

59 . Fan J., Varshney R.R., Ren L., Cai D., Wang D.A. Synovium–derived

mesenchymal stem cells: a new cell source for musculoskeletal regeneration. Tissue

Eng Part B Rev.2009, 15, 75-86.

60 . Fang J. Y., Lee W. R., Shen S.C., Fang Y. P., Hu C. H. Enhancement of topical

5-aminolaevolinic acid delivery by erbium : YAG laser and microdermabrasion : a

comparison with iontophoresis and electroporation. Br Journal Dermatol. 2004, 151,

132-140.

61 . Farahmand S., Maibah H.I. Transdermal drug pharmacokinetics in man :

Interindividual variability and partial prediction. Int J Pharm. 2009, 367: 1-15.

62 . Fisher A. A. Algometry in diagnosis of musculoskeletal pain and evaluation of

treatment outcome: An update. J Muskuloskelet Pain, 1998, Vol.6, №1, 5-32.

63 . Fisher A. A. Injection techniques in the management of local pain. J Back

Musculosceletal Rechabil. 1996, 7, 107 -117.

64 . Fisher A. A. Pressure algometry over normal muscles. Stadard values, validity

and reproducibility of pressure threshold. Pain. 1987, 30, 115 – 126.

131

65 . Fore J. A review of skin and the effects of aging on skin structure and function.

Osmoty Wound Manage. 2006, 52, 24-39.

66 . Forsgren S., Danielson P., Alfredson H. Vaskular NK-1 receptor occurrence in

normal and painful Achilles and patellar tendons: studies on chemically unfixed as

well as fixed specimens. Regular Pept. 2005, 126, 173-181.

67 . Foster Z. J., Voss T.T., Hatch J., Frimodig A. Corticosteroid injection for

common musculoskeletal conditions. Am Fam Physician. 2015, 92, 8, 694-699.

68 . Fredberg U. Local corticosteroid injection in sport: review of literature and

guidelines for treatment. Scand J Med Sci Sports. 1997, 7, 131 -139.

69 . Fredberg U., Stengaard-Pedersen K. Chronic tendinopathy tissue patology ,

pain mechanisms, and etiology with a special focus on inflammation. Scand J Med Sci

Sports. 2008, 18, 3-15.

70 . Fujimoto T., Shirakami K., Tojo K. Effect of microdermabrasion on barrier

capacity of stratum corneum. Chem Pharm Bull.2005, 53, 1014-1016.

71 . Giacomoni P. U., MammoneT., Teri M. Gender – linked differences in human

skin.J Dermatol Sci. 2009, 55, 144-149.

72 . Gian Franco Bernabei. The dermoelectroporation system for transdermal

delivery of drugs. Frederick Furness Publishing Ltd. 2013, 33-34.

73 . Gill H. S., Prausnitz M.R.Coated microneedles for transdermal delivery.

Journal of Controlled Release. 2007, 117, 2, 227-237.

74 . Gill H. S., Denson D.D., Burris B.A., Prausnitz M.R. Effect of microneedle

design on pain in human subjects. Clin J Pain. 2008, 24, 7, 585-594.

75 . Gill S.S., Gelbke M.K., Mattson S.L., Anderson M.W., Hurwitz S. R.

Fluoroscopically guided low volume peritendinous corticosteroid injection for

Achilles tendinopathy. A safety study. J Bone Joint Surg Am. 2004, 86, 4, 802-806.

76 . Gisslen K., Alfredson H. Neovascularisation and pain in jumper’s knee: a

prospective clinical and sonographic study in elite junior volleyball players. Br J

Sports Med. 2005, 39, 423-428.

77 . Gisslen K., Ohberg L., Alfredson H. Is the chronic painful tendinosis tendon a

strong tendon? : a case study involving an Olympic weightlifter with chronic painful

Jumper’s knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006, 14, 897-902.

132

78 . Glass J.M., Stephen R.L., Jacobson S.C. The quantity and distribution of

radiolabeled dexamethasone delivered to tissue by iontophoresis. Int J Dermatol.

1980,19, 519–525.

79 . Gour S., Narkeesh A., Raghuveer. Effects of transdermal applications of

steroids in radiculitis. Journal of Exercise Science and Physiotherapy. 2011, 7, 1, 34-

41.

80 . Guerquin M.J., Charvet B., Nourissat G., Havis E., Ronsin O., Bonnin M.A.,

Ruggiu M., Olivera – Martinez I., Robert N., Lu Y., Kadler K.E., Baumberger T.,

Doursounian L., Berenbaum F., Duprez D. Transcription factor EGR 1 directs tendon

differentiation and promotes tendon repair. J Clin Invest. 2013, 123, 8, 3564-3576.

81 . Guy R. H. Intreview with Richard H. Guy. Therapeutic Delivery. 2014, 5,(2),

123 -128.

82 . Hadgraft J., Guy R. H. 2end ed. New York : Marcel Dekker; Transdermal drug

delivery: Revised and expanded. 2006.

83 . Hepper C. T., Halvorson J. J., Duncan S. T., Gregory A.J., Dunn W. R.,

Spindler K.P.. The efficacy and duration of intra-articular corticosteroid injection for

knee osteoarthritis: a systemic review of level I studies. J Am Acad Orthop Surg.

2009, 17, 10, 638-646.

84 . Hermann B. F. Ligament injuries of the hand and wrist. Clin Occup Environ

Med. 2006, 5, (2), 323-331, vii.

85 . Hill L.A. Transdermal pharmaceuticals: unique aspects of clinical

development. Transdermal. 2009, Nov; 14-17.

86 . Hochbwerg M. G., altman R.D., April K.T., Benkhalti M., Guyatt G.,

McGowan J., Twheed T., Welch V., Wells G., Tugwell P ; American College of

Rheumatology 2012 recommendation for the use of nonpharmacologic and

pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care Res

(Hoboken). 2012, 64, 4, 465-474.

87 . Holmes G. B., Lin J. Etiologic factors associated with symptomatic Achilles

tendinopathy. Foot Ankle Int. 2006, 27, 952-957.

88 . Hotchkiss S. A. New York: Marcel Dekker,Dermal metabolism. 1998, 43-101.

89 . Huebner K.D., Shrive N.G., frank C.B. Dexamethasone inhibits inflammation

and cartilage damage in a new model of post-traumatic osteoarthritis. J Orthhop Res.

2014, 32, 4, 566-572.

133

90 . Hupfeld S., Gravem H. Depotplastre som administrasjonsprinsipp for

legemidler.Tidsskr Nor Legeforen, 2009, 129; 532-533.

91 . International Association for the Study of Pain: Pain terms: a list with

definitions and notes on usage recommend by the IASP Subcommittee on Taxonomy.

Pain, 1979, 6:249-252.

92 . Jacobi U., Gautier J., Sterry W., Lademann J. Gender–related differences in the

physiology of thee stratum corneum. Dermatology, 2005, 211, 312-317.

93 . Jarvinen M., Jozsa L., Kannus P.,Jarvinen T.L., Kvist M., Leadbetter W.

Histopathological findings in chronic tendon disorders. Scand J Med Sci Sports. 1997,

7, 86-95.

94 . Jensen M.P., Chen C., Brugger A.M. Interpretation of visual analog scale

rating and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain. J

Pain. 2003, 4, (7), 407 -414.

95 . Jetzer W.E., Hou S.Y., Hug A.S., Duraiswamy N., Ho N.F., Flynn G.L.

Temperature dependency of skin permeation of waterborne organic compounds.

Pharm Acta Helv. 1988, 63, 7, 197-201.

96 . Johnson D.P., Wakeley C.J., Watt I. Magnetic resonance imaging of patellar

tendonitis. J Bone Joint Surg Br. 1996, 78, 452-457.

97 . Joseph M.F., Deneger C.R. Treating tendinopathy: perspective on anti-

inflammatory intervention and therapeutic exercise. Clin Sports Med. 2015, 34, 363-

374.

98 . Joyce D.A., Steer J. H., Kloda A. Dexamethasone antagonizes IL-4 and IL-10-

induced release of IL-1RA by monocytes but augments IL-4-, IL-10-, and TGF-beta-

iduced suppression of TNF-alfa release. J Interferon Cytokine Res. 1996, 16, 511-517.

99 . Jozsa L., Kannus P., Balint J.B., Reffy A. Three – dimensional ultrastructure of

human tendons. Acta Anat (Basel). 1991, 142, 306 - 312.

100 . Kader D., Saxena A., Movin T., Maffulli N. Achilles tendinopathy: some

aspects of basic science and clinical management. Br J Sports Med. 2002, 36, 239-

249.

101 . Kalluri H., Banga A.K. Transdermal delivery of proteins.AAPS Pharm Sci

Tech.2011, 12, 1, 431-441.

102 . Kandavalli S., Nair V., Panchagnulla R. Polymers in transdermal drug delivery

system. Pharm Technol, 2002,May, 62-80.

134

103 . Kannus P., Jozsa L., Jarvinen M. Basic science of tendons. In: Garrett W.J.,

Speer K., Kirkendall D.T.(eds) Principles and Practice of Orthopaedic Sports

Medicine. Lippincott Williams & Wilkins , Philadelphia, USA. 2000, 21-37.

104 . Kannus P., Jozsa L., Jarvinen T.A., Jarvinen T.L., Kvist M., Natri A., Jarvinen

M. Location and distribution of non-collagenous matrix proteins musculoskeletal

tissues of rat. Histochem J. 1998, 30, 799 – 810.

105 . Karandle P., Jain A., Ergun K., Kispersky V., Mitragotri S. Design principles

of chemical penetration enhancers for transdermal drug delivery. Proc Natl Acad Sci

USA. 2005, 102, 4688 -4693.

106 . Kaya K., Delialouglu S., Babadag M. et al. Combined physiotherapy in

patients with arthrogenous pain in temporomandibular joint. J Phys Med Rehab Sci.

2010,13, 6-14.

107 . Kendall M. Engineering of needle-free physical methods to target epidermal

cels for DNA vaccination. Vaccine. 2006, 24, 21, 4651-4656.

108 . Kendall M., Mitchell T., Wrighton-Smith P.Intradermal ballistic delivery of

micro-particles into exciced human skin for pharmaceutical applications. J Biomech.

2004, 37, 11, 1733-1741.

109 . Kim Y. C., Ludovice P. J., Prausnitz M. R.Transdermal delivery enhanced by

magainin pore-forming peptide. J Control Release.2007, 122, 375 -383.

110 . Kim Y. C., Park J.H., Prausnitz M.R. Microneedles for drug and vaccine

delivery. Adv Drug Deliv Rev. 2012, 64, 1547-1568.

111 . Kirchgesner T., Larbi A., Omoumi P., Malghem J., Zamali N., Manelfe J.,

Lecouvet F., Vande B., Djebbar S., Dallaudiere B. Drug-induced tendinopathy: From

physiology to clinical applications. Joint Bone Spine. 2014, 81, 6, 485-492.

112 . Kirkland E. B., Hantash B. M. Microdermabrasio: molecular mechanism

unraveled, Part 2. J Drugs Dermatol. 2012, 11, 9, 10-17.

113 . Kjaer M., Landberg H., Magnusson P. Overuse injuries in tendon tissue:

insight into adaptation mechanisms. Ugeskr Laeger. 2003, 165, 1438 – 1443.

114 . Knobloch K., Kraemer R., Lichtenberg A., Jagodzinski M., Gossling T.,

Richter M., Zeichen J., Hufner T., Krettek C. Achilles tendon and paratendon

microcirculation in midportion and insertional tendinopathy in athletes. Am J Sports

Med. 2006, 34, 92-97.

135

115 . Kogan A., Garti N. Microemulsions as transdermal drug delivery vehicles. Adv

Colloid Interface Sci.2006, 123-126: 369-385.

116 . Kumar R,. Philip A. Modified transdermal technologies: Breaking the barriers

of drug permeation via the Skin. Trop J Pharm Res. 2007, 6, 633 -644.

117 . Kuno K., Kanada N., Nakashirma E., Fujiki F., Ichimura F., Matsushima K.

Molecular clonimg of a gene encoding a new type of metalloproteinase-disintegrin

family protein with thrombospondin motifs as an inflammation associated gene. J Biol

Chem. 1997, 272, 556-562.

118 . Lacy K.W., Cracchiollo A., Yu S., Goitz H. Medial femoral condyle cartilage

defect biomechanics: effects of obesity, defect size, and cartilage thickness. Am J

Sports Med. 2016, 44, 2, 409-416.

119 . Lakshmanan S., Gupta G.K., Avci P., Chandran R., Sadasivam M., Jorge

A.E.S., Hamblin M.R. Physical energy for drug delivery; poration, concentration and

activation. Adv Drug Deliv Reviews. 2014, in press.

120 . Landberg H., Olesen J., Skovgaard D., Kjaer M. Age related blood flow around

the Achilles tendon during exercise in human. Eur J Appl Physiol. 2001, 84, 246-248.

121 . Lane M.E. Skin penetration enhancers. Int J Pharm. 2013, 477, 12-21.

122 . Lee J. W., Park J.H., Prausnitz M.R.Dissolving microneedles for transdermal

drug delivery. Biomaterials. 2008, 29, 13, 2113 – 2124.

123 . Lejard V., Brideau G., Blais F., Salingcarnboriboon R., Wagner G., Roehri

M.H., Noda M., Duprez D., Houillier P., Rossert J. Scleraxis and NFATc regulate the

expression of the pro-alfa 1 (I) collagen gene in tendon fibroblasts. J Bio Chem. 2007,

282, 17665-17675.

124 . Leopold C. S., Maibach H. I. Effect of lipophilic vehicles on in vivo skin

penetration of methyl nicotinate in different races. Int J Pharm.1996, 139, 161-167.

125 . Linden P.D., Sturkenboom M. C., Herings R. M., Leufkens H.M., Rowlands

S., Stricker B.H. Increased risk of Achilles tendon rupture with qhinolone antibacterial

use, especially in elderly patients taking oral corticosteroids. Arch Intern Med. 2003,

163, 1801-1807.

126 . Levin-Epsatin M. A new way to deliver psychiatric meds.Behav Helthcare.

2006, 26, 22-23.

136

127 . Liu P., Higuchi W. I., Ghanem A.H.,Good W.R.Transport of beta- estradiol in

freshly excised human skin in vitro: Diffusion and metabolism in each skin layer.

Pharm Res.1994, 11, 1777- 1784.

128 . Liu S., Jin M.N., Quan Y.S., Kamiyama F., Katsumi H., Sakane T., Yamamoto

A. The development and characteristic of novel microneedle arrays fabricated from

hyaluronic acid, and their application in transdermal delivery of insulin. J Control

Release. 2012, 161, 933-941.

129 . Lui P. P. Stem cell technology for tendon regeneratrion: current status,

challenges and future research directions. Stem Cells Cloning. 2015, 11, 7, 163-174.

130 . Lu Y. C., Evans C.H., Grodzinsky A. J. Effects of short – term glucocorticoid

treatment on changes in cartilage matrix degradation and chondrocyte gene expression

induced by mechanical injury inflammatory cytokines. Arthritis Res Ther. 2011, 13, 5,

R142.

131 . Lu Y.F., Chan K.M., Li G., Zhang J.F. Tenogenic differentiation of

mesenchymal stem cells and noncoding RNA: from bench to bedside. Exp Cell Res.

2016, 34, 2, 237-242.

132 . Lynch H.A., Johannessen W., Wu J.P., Jawa A., Elliott D.M. Effect of fiber

orientation and strain rate on the nonlinear uniaxial tensile material properties of

tendon. J Biomech Eng. 2003, 125, 726 -731.

133 . Machet L., Boucaud A. Phonophoresis: efficiency, mechanisms and skin

tolerance. Int J Pharm.2002, 243, 1-15.

134 . Maffulli N., Khan K.M., Puddu G. Overuse tendon conditions: time to change

terminology. Arthroscopy. 1997, 1998, 14, 840-843.

135 . Maffulli N., Sharma P., Luscombe K.L. Achilles tendinopathy: aetiology and

management. J R Soc Med. 2004, 97, 472-476.

136 . Maffulli N., Wong J., Almekinders L. C. Types and epidemiology of

tendinopathy. Clin Sports Med. 2003, 22, 675-692.

137 . Magra M., Maffulli N. Genetic aspects of tendinopathy. J Sci Med. 2008, 11,

243-247.

138 . Marchand S. The physiology of pain mechanisms: From the periphery to the

brain. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2008, 34,2, 285-309.

139 . Margetts L., Sawyer R.Transdermal drug delivery: principles and opioid

therapy. Cont Edu Anaesth Crit Care Pain. 2007, 7;171-177.

137

140 . Marie I., Delafenetre H., Massy N., Thuillez C., Noblet C. Tendinous disorders

attributed to statins: a study on ninety-six spontaneous reports in the period 1990-2005

and review of the literature. Arthritis Rheum. 2008, 59, 367-372.

141 . Martano W., Moore J.S., Kashlan O., Kamath R., Wang P.M., O`Neal J.M.,

Prausnitz M.R. Microinfusion using hollow microneedles.Pharm Res. 2006, 23, 1,

104-113.

142 . Massey T., Derry S., Moore R.A., McQuay H. J. Topical NSAIDs for acute

pain in adults. Cochrare Database Syst Rev. 2010, jun 16, 6, CD007402.

143 . Masukawa Y., Narita H., Sato H., Naoe A., Kondo N., Sugai Y., Oba T.,

Homma R., Isikawa J., Takagi Y., Kitahara T. Comprehensive quantification of

ceramide species in human stratum corneum. J Lipid Res. 2009, 50, 1708 – 1719.

144 . McAllister D.V., Wang P. M., Davis S.P., Park J.H., Canatella P.J., Allen

M.G., Prausnitz M.R. Microfabricated needles for transdermal delivery of

macromolecules and nanoparticles: Fabrication methods and transport studies. Proc of

the Natl Acad Scie USA. 2003, 100, 24, 13755 – 13760.

145 . Mayor R.B. Treatment of athletic tendinopathy. Conn Med. 2012, 76, 471-475.

146 . Meara A.S., Simon L.S. Advice from professional societies: appropriate use of

NSAIDs. Pain Med. 2013, 1, 3-10.

147 . Medeiros S.F., Santos A.M., Fessi H., Elaissari A. Stimul-responsive magnetic

partides for biomedical application. Int J Pharm. 2011, 403, 139-161.

148 . Mehta S., Gimbel J.A., Soslowski L.J. Etiologic and pathogenetic factors for

rotator cuff tendinopathy.

149 . Menon G. K., Elias P. M. Morphologic basis for a pore – pathway in

mammalian stratum corneum. Skin Pharmacol, 1997, 10, 235 – 246.

150 . Menon G.K. New insight into skin structure: scratching the surface. Advanced

Drug Delivery Reviews. 2002, 54 (1) :3-17.

151 . Mense S. Pathophysiologic basis of muscle pain syndromes. Phys Med Rehabil

Clinics North Am, 1997, 8, 23-53.

152 . Meshali M., Abdel-Aleem H., Sakr F., Nazzal S., El –Malah Y. Effect of gel

composition and phonophoresis on the transdermal delivery of ibuprofen: in vitro and

in vivo evaluation. Pharm Dev Technol. 2011, 16, 93 -101.

138

153 . Michaels A.C., Chandrasekaran S.K., Shaw J.E. Drug permeation through

human skin: theory and in vitro experimental measurement. AIChE J. 1975, 21, 985-

996.

154 . Millar N.L., Hueber A.J., Reilly J.H., Xu Y., Fazzi U.G., Murell G.A.,

McInnes I.B. Inflammation is present in early human tendinopathy.Am J Sport Med.

2010, 38, 2085-2091.

155 . Millar N.L., Reilly J.H., Kerr S.C., Campbell A.L., Little K.J., Leach W J.,

Rooney B.P., Murrell G.A., McInnes I.B. Hypoxia: a critical regulator of early human

tendinopathy. Ann Rheum dis. 2012, 71, 302-310.

156 . Mir L., Ostrowski S. Mechanisms of electrochemotherapy. Adv Drug Deliv

Rev. 1999, 35, 107-118.

157 . Mitchell C., Adebajo a., Hay E., Carr A. Shoulder pain: diagnosis and

management in primary cary. BMJ. 2005, 12, 331 (7525), 1124-1128.

158 . Mitragotri S. Sonophoresis: a 50-year journey.Drug Discov Today.2004, 9, 735

– 736.

159 . Mitragotri S. Innovation-Current status and future prospects of needle – free

liquid jet injectors.Nature Reviews Drug Discovery.2006, 5, 7, 543-548.

160 . Monfort J., Rotes-Sala D., Segales N., Montanes F.J., Orellana C., Liorente-

Onaindia J., Mojal S., Padro I., Benito P. Comparative efficacy of intra-articular

hyaluronic acid and corticoid injections in osteoarthritis of the first carpometacarpal

joint: results of a 6-month single –masked randomized study. Joint Bone Spine. 2015,

82, 2, 116-121.

161 . Mori K., Hasegawa T., Sato S., Sugibajashi K. Effect of electric field on the

enhanced skin permeation of drugs by electroporation. J Control Release. 2003, 90,

171-179.

162 . Mousavizadeh R., Backman L., McCormack R.G., Scott A. Dexamethasone

decreases substance P expression in human tendon cells: an in vitro study.

Rheumatology (Oxford). 2015, 54, 2, 318-323.

163 . Murrell G.A. Using nitric oxide to treat tendinopathy. Br J Sports Med. 2007,

41, 227-231.

164 . Murthy S.N., Sammeta S. N., Bowers S. Magnetophoresis for enhancing

transdermal drug delivery: mechanistic studies and patch design. J Control Release.

2010, 148, 197-203.

139

165 . Nagase H., Visse R., Murphy G. Structure and function of matrix

metalloproteinases and TIMPs. Cardiovasc Res. 2006, 69, 562-573.

166 . Naik A., Kalia Y.N., Guy R. H. Transdermal drug delivery: overcoming skin’s

barrier function. Pharm Sci Technol Today. 2000,3,(9), 318 – 326.

167 . Neumann E., Shaefer – Ridder M., Wang Y., Hofschnaider P.H. Genetics

transfer into mouse lyoma cells by electroporation in high electric fields. EMBO J.

1982; 1. (7) : 841-845.

168 . Newnham D.M., Douglas J.G., Legge J.S., Friend J.A. Achilles tendon rupture:

an underrated complication of corticosteroid treatment. Thorax. 1991, 46, 853-854.

169 . Nino M., Calabrio G., Santoianni P. Topical delivery of active principles: The

field of dermatologicaj research. Dermatol Online J. 2010, 16, (1), 4.

170 . Nirshi R.P., Ashman E.S. Elbow tendinopaty: tennis elbow. Clin Sports Med.

2003, 22, 813-836.

171 . O’Brien M. Structure and metabolism of tendons. Scand J Med sci Sports.

1997, 7, 55-61.

172 . Ogura M., Paliwal S., Mitragotri S. Low-frequency sonophoresis: Current

status and future prospects. Adv Drug Deliv Rev.2008, 60, (10) 1218-1223.

173 . Ogura M., Sato S., Nakanishi K., Uenoyama M., Kiyozumi T., Saitoh D.,

IkedaT., Ashida H., Obara M. In vivo targeted gene transfer in skin by the use of laser-

induced stress waves. Lasers Surg Med. 2004, 34 242-248.

174 . Orlando D., Corazza A., Silvestri E., Serafini G., Savarino E.V., Garlaschi G.,

Mauri G., Cimmino M. A., Sconfenza L.M. Ultrasound-guided procedures around the

wrist and hand: how to do.Eur J Radiol. 2014, 83, 1231-1238.

175 . Paavola M., Kannus P., Jarvinen T.A., Khan K., Jozsa L., Jarvinen M. Achilles

tendinopathy. J Bone Joint Surg Am. 2002, 84-A, 2062 -2076.

176 . Pacini S., Punzi T., Gulisano M., Cecchi F., Vannucchi S., Ruggiero M.1

Transdermal delivery of Heparin using pulsed current iontophoresis. Pharm Res. 2006,

23,1, 114-120.

177 . Pacini S., Punzi T., Gulisano M., Cecchi F., Ruggiero M.2 Pulsed current

iontophoresis of hyaluronic acid in living rat skin. J of Dermatol Sci. 2006, 44, 3, 169

- 171.

140

178 . Paliwal S., Menon G.K., Mitragotri S. Low – frequency sonophoresis:

ultrastuctural basis for stratum corneum permeability assessed using quantum dots. J

Invest Dermatol. 2006, 126, 1095 – 1101.

179 . Park J.H., Allen M.G., Prausnitz M.R. Polymer microneedles for controlled-

release drug delivery. Pharml Res.2006, 23, 5, 1008 -1019.

180 . Pengel L.H., Herbert R.D., Macher C.G., Refshauge K.M. Acute low back pain

: systematic review of its prognosis. BMJ. 2003, 9, 327 (7410), 323.

181 . Perumal O., Murthy S. N.,, Kalia Y.N. Turning theory into practice: The

development of modern transdermal drug delivery systems and future trends. Skin

Pharmacol Physiol.2013; 26: 331-342.

182 . Pasero C., McCaffery M. Neurophysiology of pain and Analgesia and the

pathophysiology of Neuropathic pain, in „Pain assessment and pharmacologic

management“, section I, Mosby, Elsevier, 2011, 2-12.

183 . Petersen W., Hohmann G. Collagenous fibril texture of the gliding zone of the

human tibialis posterior tendon. Foot Ankle Int. 2001, 22, 126-132.

184 . Pikal M. J. The role of electroosmotic flow in transdermal iontophoresis. Adv

Drug Deliv Rev. 2001, 46, 281 -305.

185 . Piper S.L., Laron D., Manzano G., Pattnaik T., Liu X., Kim H. T., Feeley B.T.

A comparision of lidocaine, ropivacaine and dexamethasone toxicyti on bovine

tenocytes in culture. J Bone Joint Surg Br. 2012, 94, 856-862.

186 . Pliquett U., Langer R., Weaver J.C. Changes in the passive electrical properties

of human stratum corneum due to electroporation. Biochim. Biophys. Acta 1239,

1995, 111 – 121.

187 . Polat B. E., Blankschtain D., Langer R. Low-frequency sonophoresis :

Application to the transdermal delivery of macromolecules and hydrophilic drugs.

Expert Opin Drug Deliv, 2010, 7, (12), 1415 – 1432.

188 . Potter L., McCartty C., Oldman J. Algometer reliability in measuring pain

pressure threshold over normal spinal muscles to muscles to allow quantification of

anti-nociceptive treatment effects. Int J Ost Med, 2006, 9, 113- 119.

189 . Pratzel H. G. Application of pressure algometry in balneology for evaluation of

physical therapeutic modalities and drug effects. J Muskulosket Pain, 1998, 6, (1),

111-137.

141

190 . Prausnitz M. R., Bose G.V., Langer R., Weaver J.C. Electroporation of

mammalia skin: a mechanism to enhance transdermal drugdelivery. Proc. Natl. Acad.

Sci. USA 90, 1993, 10504 – 10508.

191 . Prausnitz M.R., Langer R. Transdermal drug delivery.Nat Biotechnol.2008, 26

(11),1261 -1268.

192 . Prausnitz M.R., Mitragotri S., Langer R. Current status and future potential of

transdermal drug delivery. Nat Rev Drug discov.2004, 3, 115 -124.

193 . Prushansky T., Dvir Z., Defrin-Assa R. Reprodusibility indices applied to

cervical pressure pain threshold measurements in healthy subjects. Clin J Pain. 2004,

20, (5), 341-347

194 . Qi J.H., Ebrahem Q., Moore N., Murphy G., Claesson-Welsh L., Bond M.,

Baker A., Anand-Apte B. A novel function for tissue inhibitor of metalloproteinases-3

(TIMP3): inhibition of angiogenesis by blockade of VEGF binding to VEGF receptor

-2. Nat Med. 2003, 9 , 407-415.

195 . Rainsford K.D. Anti-inflammatory drugs in the 21st century. Subcell Biochem.

2007, 42, 3-27.

196 . Reed J.T., Ghadially R., Elias P.M. Skin type, but neither race nor gender,

influence epidermal permeabilitybarrier function. Arch Dermatol.1995, 131, 1134-

1138.

197 . Rees J.D., Maffulli N., Cook J. Management of tendinopathy. Am J Sports

Med. 2009, 37, 1885-1867.

198 . Rees J.D., Wilson A.M., Wolman R.L. Current concepts in the management of

tendon disorders. Rheumatology. 2006, 45, 508-521.

199 . Reid D. The management of greater trochanter pain syndrome: a systemic

literature review. J Orthop. 2016, 13, 1, 15-28.

200 . Reilly D., Kamineni S. Olecranon bursitis. J Shoulder Elbow Surg. 2016, 25, 1,

158-167.

201 . Renström P., Woo S. L.-Y. Tendinopathy: a major medical problem in sport. In

Tendinopathy in Athletes. Edited by Woo S., Renström P., Arnoczky S. Wiley-

Blackwell, 2008, 1-9.

202 . Rilei G. Tendinopathy – from basic science to treatment. Nat Clin Pract

Rheumatol. 2008, 4, 82-89.

142

203 . Riquet F.B., Lai W.F., Birkhead J.R., Suen L.F., Karsenty G., Goldring M.B.

Suppression of type I collagen gene expression by prostaglandins in fibroblasts is

mediated at the transcriptional level. Mol Med. 2000, 6, 705-719.

204 . Robert L.Transdermal drug delivery: past progress current status, and future

prospects. Adv Drug Deliv Rev. 2004, 56, 557 – 558.

205 . Roberts M. S., Cross S. E., Pellett M. A. Skin transport in: Dermatological and

Transdermal Formulations. Marsel Dekker, Inc. New York. 2002, 119, 1 -30 ; 89 -195.

206 . Rodriguez-Devora J.I., Ambure S., Shi Z.D., Yuan Y., Sun W., Xu T.

Physically facilitating drug-delivery systems. Ther Deliv.2012, 3,(1) 125-139.

207 . Rolke R., Andrews Campbell K., Magerl W., Treede R.D. Deep pain

thresholds in the distal limbs of healthy human subjects. Eur J Pain, 2005, 9, (1), 39 -

48.

208 . Roskos K. W., Maibah H.I., Guy R. H. The effect of aging on percutaneous

absorption in man. J Pharmacokinet Pharmacodyn. 1989, 17, 617-630.

209 . Rothbard J. B., Garlington S., Lin.Q., Krishberg T., Kreider E., McGrane P.L.,

Wender P.A., Khavari P.A. Conjugation of arginine oligomers to cyclosporine A

facilitates topical delivery and inhibition of inflammations.Nat Med. 2000, 6, 1253 –

1257.

210 . Roustit M., Blaise S., Cracowski J-L. Trials and tribulations of skin

iontophoresis in therapeutics. Br J Clin Pharm. 2014, 77, 1, 63-71.

211 . Rowlings A. V., Matts P.J. Stratum corneum moisturization at the mplecular

level: an update in relation to the dry skin cycle. J Invest Dermatol. 2005, 124 (6):

1099 – 1110.

212 . Rowlings A. V. Source and Role of Stratum Corneum Hydration, in Skin

Barrier,Elias P. M., Feingold K. R., Editor. 2006, Taylor & Francis 399 – 425.

213 . Russel I.J.Preface: Application of pressure algometry: a proceeding issue. In

Muscle pain syndromes and fibromyalgia: Pressure algometry for quantification of

diagnosis and treatment outcome. By The Howerth Press, Inc, 1998, xiii – xiv.

214 . Scheuplein R. J. Mechanism of percutaneous adsorbtion. I .Routes of

penetration and the influence of solubility. J Invest Dermatol. 1965, 45, 334 – 345.

215 . Scheuplein R. J., Blanc I. H. Permeability of the skin. Physiol Rev. 1971, 51,

702 -745.

143

216 . Schӧneberger M., Koebke J. Rhizarthrosis and tenar muscles. A clinico-

anatomic study. Handchir Mikrochir Plast Chir. 1989, 21, 4, 182-188.

217 . Scott A., Backmann L., Speed C. Tendinopathy: Update on Pathophysiology. J

Orthop Sports Phys Ther. 2015, 21, 1-39.

218 . Scott A., Docking S., Vicenzino B., Alfredson H., Zwerver J., Lundgreen K.,

Finlay O., Pollock N., Cook J.L., Faeron A., Purdam C.R., Hoens A., Rees J.D.,

Goetz T.J., Danielson P. Sports and exercise-related tendinopathies: a review of

selected topical issues by participants of the second international scientific

tendinopathy symposium (ISTS) Vancuver 2012. Br J Sports Med. 2013, 47, 9, 536-

544.

219 . Sharma D., Hanesh M., Yachya A., Mochamed M. Phonophoresis with

diclofenac versus ketoprofen for knee joint injuries.Middle East J Int Med.2009, 2, 9-

12.

220 . Sharma P., Maffulli N. Tendon injury and thendinopathy: healing and repair. J

Bone Joint Surg Am.2005, 87, 187-202.

221 . Sharma P., Maffulli N. Biology of tendon injury: healing, modeling and

remodeling. J Muskuloscelet Neuronal Interact. 2006, 6, 2, 181-190.

222 . Shrader M.W., Draganich L.F., Potenger L.A., Piotrowski G.A. Effects of knee

pain relief in osteoarthritis on gait and stair-stepping. Clin Orthop Relat Res. 2004,

421, 188-194.

223 . Singh I., Philip A. Performance of transdermal therapeutic systems: Effects of

biological factors. Int J Pharm Investig. 2011, 1 (1), 4-9.

224 . Singh I., Prasanthi S. Percutaneous penetration enhancement in transdermal

drug delivery. Asian J Pharm. 2010, 92 -101.

225 . Smith J. E. Dermabrasio. Facial Plast Surg. 2014, 30,1 35-39.

226 . Snyder G.M., Mair S.D., Lattermann C. Tendinopathy of the long head of the

biceps. Med Sport Sci. 2012, 57, 76-89.

227 . Stove J., Shoniger R., Huch K., Brenner R., Gunther K. P., Puhl W., Sharf H.

P. Effects of dexamethasone on proteoglycan content and gene expression of IL-1

beta-stimulated osteoarthritic chondrocytes in vitro. Acta Orthop Scand. 2002, 73,

562-567.

228 . Strauss E.J., Kim S., Calcei J. G., Park D. Iliotibial band syndrome: evaluatiom

and management. J Am Acad Orthop Surg. 2011, 19, (12). 728 – 736.

144

229 . Subramony J, A., Sharma A., Phipps J. B. Microprocessor controlled

transdermal drug delivery. Int J Pharm. 2006, 317, 1-6.

230 . Sung K.S., Fang J.-Y., Wang J.-J., Hu O.Y. Transdermal delivery of

nalbuphine and its prodrugs by electroporation. Eur J Pharm Sci, 2003, 18, 63-70.

231 . Svensson C.K. Biotransformation of drugs in human skin. Drug metab Dispos.

2009, 37, 2, 247-253.

232 . Tallon C., Maffulli N., Ewen S. W. Ruptured Achilles tendons are significantly

more degenerated than tendinopathic tendons. Med Sci Sports Exerc. 2001, 33, 1983-

1990.

233 . Thomas B. J., Finnin B. C. The transdermal revolution. Drug Discov Today.

2004, 9, 697 – 703.

234 . Touitou E., Godin B. Enhancement in Drug Delivery. In: Touitou E., Barry B.

editors Boca Raton FL: CRP Press, 2007, 255 -278.

235 . Tozer S., Duprez D. Tendon and ligament development, repair and disease.

Brith Defects Res C Embryo Today. 2005, 75, 226-236.

236 . Tuan-Machmood T.M., McGrudden M.T., Torrisi B.M., McAlister E., Garland

M.J., Singht T.R., Donnely R.F. Microneedles for intradermal and transdermal drug

delivery. Eur J Pharm Sci. 2013, 50, 623-627.

237 . Vanbever R., LeBoulenge E., Preat V. Transdermal delivery of fentanyl by

electroporation : I. Influence of electrical factors. Pharm Res. 1996, 13, 559-565.

238 . Vanbever R., Leroy M.-A., Preat V., Transdermal permeation of neutral

molecules by electroporation. J Control Release. 1998, 54, 243-250.

239 . Van Ark M., Zwerver J., van den Akker-Scheek I. Injection treatment for

patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2011, 45, 13, 1068 -1076.

240 . Van Eijl S., Cupitt J., Gierula M., Gӧtz C., Fritsche E., Edwards J.R.

Elucidation of xenobiotic metabolism pathways in human skin and human skin models

proteomic profiling. 2012. PLoS One, 7(7): e 41721.

241 . Van Smeden J., Janssen M., Gooris G.S., Bouwstra J. A. The important role of

stratum corneum lipids for the cutaneous barrier function. Biochim. Biophys.Acta.

2014, 1841, 3, 295-313.

242 . Walters K. A., Roberts M.S. The structure and function of skin in

dermatological and transdermal formulations, K.A. Walters, Editor. 2002, Marcel

Dekker Inc., New York, 1 – 39.

145

243 . Wang P. M., Cornwell M., Hill J.,Prausnitz M.R. Precise microinjection into

skin using hollow microneedles. J Invest Dermatol. 2006, 126, 5, 1080-1087.

244 . Washington N., Washington C., Wilson C. G. London and New York: Taylor

and Francis Group; Physiological pharmaceutics: Barriers to drug absorption. 2001,

182-187.

245 . Weaver J.C., Chizmadzhev Y.A. Theory of electroporation: a review.

Bioelectrochem Bioenerg. 1996, 41, 135-160.

246 . Weaver J. C., Vaughan T. E., Chizmadzhev Y.A. Theory of electrical creation

of aqueous pathways across skin transport barriers. Adv Drug Deliv Rev. 1999, 35,

21-39.

247 . Wedig J. H., Maibach H. I. Percutaneous penetration of dipyrithione in man:

Effect of skin color (race).J Am Acad Dermatol. 1981, 5, 433 -438.

248 . Weigand D. A., Haygood C., Gaylor J. R. Cell layers and density of negro and

Caucasian stratum corneum. J Invest Dermatol. 1974, 62, 563 -568.

249 . Wertz P., Norlen L. “Confidence Intervals”for the “true”” lipid compositions

of the human skin barrier? In: Farslind B, Lindberg M (eds) Skin, Hair and Nails

Structure and Function. 2003, Marcel Dekker, New York, 85 -106.

250 . White K.P., McCain G.A., Tuks E. The effects of changing the painful

stimulus upon dolorimetry scores in patients with fibromyalgia. J Muskuloscelet Pain,

1993, 1, (1), 43-58.

251 . Williams A. C. London Pharmaceutical Press; 2003. Transdermal and topical

drug delivery: From theory to clinical practice.

252 . Williams J.G. Achilles tendon lesions in sport. Sports Med. 1986, 3, 114-135.

253 . Williams A.C., Barry B.W. Penetration enhancers. Adv Drug Deliv Rev. 2004,

56, (5), 603-618.

254 . Williams L.N., Elder S.H., Bouvard J.L., Horstemeyer M. F. The anisotropic

compressive mechanical properties of the rabbit patellar tendon. Biorheology. 2008,

45, 577-586.

255 . Xia W., Szomor Z., Wang Y., Murrell J.A. Nitric oxide enhances collagen

synthesis in cultured human tendon cells. J Orthop Res.2006, 24, 159-172.

256 . Yang G., Im H. J., Wang J. H. Repetitive mechanical stretching modulates IL -

1 beta induced COX-2, MMP-1 expression, and PGE2 production in human patellar

tendon fibroblasts. Gene. 2005, 363, 166-172.

146

257 . Yamamoto E., Hayashi K., Yamamoto N. Mechanical properties of collagen

fascicles from the rabbit patellar tendon. J Biomech Eng. 1999, 121, 124-131.

258 . Ylinen J. Pressure algometry. Aust J Physiother. 2007, 53, 207.

259 . Yogeshvar N., Naik A., GarrisonJ.,Guy R. Iontophoretic drug delivery. Adv

Drug Deliv Rev. 2004, 56, 619 – 658.

260 . Zhang G., Young B. B., Ezura Y., Favata M., Soslowski L. J., Chakravarti S.,

Birk D.E. Development of tendon structure and function: regulation of collagen

fibrillogenesis. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2005, 5, 5-21.

261 . Zhao Y.Z., Du L.N., Lu C.T., Jin Y. G., Ge S.P. Potential and problems in

ultrasound – responsive drug delivery systems. Int J Nanomedicine. 2013, 8, 1621 -

1633.

11. СПИСЪК НА ПУБЛИКАЦИИ, ПРОЕКТИ И УЧАСТИЯ СВЪРЗАНИ С ДИСЕРТАЦИОННИЯ ТРУД.

ПУБЛИКАЦИИ

Статии в научни списания в България

1 . Stefan Radev. Transdermal delivery of anti-iflammatory drugs in the case of Lateral epicondylitis. Trakia Journal of Sciences, 2010, Vol. 8, 2, 250 - 252.

2 . Stefan Radev, Kamelia Todorova. Efficacy of topical delivery of anti-inflammatory drugs in the case of tendinopathy. International scientific on-line journal „Science and Technologies”, Medicine, 2013, Vol. III, 1, 238 - 241.

147

3 . Stefan Radev. What treatment of tendinopathy: inflammation or degeneration? Trakia

Journal of Sciences, 2015,13, 2, 70 - 73.

Статии в научни списания в чужбина

1. Paskaleva R., A. Uzunova, Stefan Radev. Early diagnosis and prevention from spinal deformities in kindergarten. Activities in Physical Education and Sport. 2015, Vol. 5, 2, 163 - 166.

Проекти:

1. Ръководител на научно-изследователски проект 21/2015, Тракийски

университет, Медицински факултет (2015 – 2017): Тема: „Приложение на

microdermabrasion и dermoelectroporation за трансдермално въвеждане на

противовъзпалителни лекарства при някои случаи на тендинопатии“.

Участия в научни форуми:

1 . Ст. Радев, Ж. Цокева, К. Соколова, Р. Радев. Алгометрията чрез натиск като

метод за оптимизиране на противоболковата терапия. Юбилейна научна

конференция “ 25 години Медицински факултет, Тракийски университет –

Стара Загора, 27 -29 септември 2007 г. Програма, стр. 14, № 10, постер.

2 . Stefan Radev, Atanas Atanasov. Skin permeabilization for transdermal drug delivery.

Юбилейна научна конференция с международно участие „10 години

специалност медицински лаборант“ в Медицински колеж, Стара Загора, 20-21

октомври, 2016. Програма, №26, постер.

3 . Stefan Radev, Atanas Atanasov. Transdermal delivery of dexamethasone and diclofenac mixture in the treatment of lateral epicondylitis by Utrapeel transderm ionto system. 2-nd Trakia Medical Days, International scientific conference, November 3-4, 2016, Stara Zagora, Bulgaria. Програма, доклад.

Членство в научни организации:

1. Българско дружество по фармакология2. Българско дружество по клинична фармакология3. Съюз на учените в България, клон Стара Загора4. Българско пептидно дружество

148

12. ПРИЛОЖЕНИЯ

149

Приложение 1 Идивидуална анамнестична карта с място за подшис,

потвърждаващ информирано съгласие.

150

151