megashifts. impulso al sector salud doing business in … · 5.5 otras consideraciones 121 5.6...

Guía para el arte de mirar a lo lejos.

PwC México 2013

Megashifts. Impulso al sector saludDoing Business in Mexico

www.pwc.com/mx/doing-business-salud

PrólogoEl Sistema Nacional de Salud mexicano ha logrado importantes avances desde 1943, año en que se crean la Secretaría de Salubridad y Asistencia y el Instituto Mexicano del Seguro Social. Sobre esta base los mexicanos contamos ya con derechos explícitos para acceder a servicios de salud y con un respaldo financiero público que alcanza cerca de $570 dólares estadounidenses por persona asegurada, y cerca de $380 entre los afiliados al Seguro Popular. No obstante, las condiciones demográficas y de desarrollo económico y social exigen ya un nuevo arreglo institucional. Con 117 millones de habitantes distribuidos en regiones diversas, cada una con perspectivas culturales peculiares, contendemos con innumerables problemas y retos a la salud.

Si bien en los años cuarenta los principales daños a la salud los provocaban las enfermedades infecciosas y aquejaban a una población mayoritariamente rural y joven, hoy las enfermedades crónicas y degenerativas ocupan más de 60% del peso de la enfermedad e inciden en una población en su mayoría madura y urbana. El impacto de estas enfermedades sobre el gasto del sector salud podría mitigarse de conseguirse la protección, la prevención y la promoción con estrategias intersectoriales.

Hoy en día es preciso prevenir riesgos y atender enfermedades mediante complejas intervenciones especializadas, las cuales requieren de una organización de los servicios médicos centrada en la persona y enfocada en la confianza, la calidad y la continuidad. Por ello, la población clama por un gran cambio, una verdadera transformación del Sistema Nacional de Salud, tal que elimine la segmentación de las instituciones que dividen artificialmente a la población. Un cambio que separe las funciones de rectoría, financiamiento y prestación, y las lleve hacia una organización capaz de responder a las necesidades de la población.

Un cambio semejante implica empoderar al ciudadano para que seleccione a su prestador de atención primaria dentro de la gama de proveedores públicos y lo retenga frente a cambios laborales y, que de esta decisión emanen las señales para la asignación de financiamiento a las instituciones. Y significa, también, ofrecer mayores oportunidades a los profesionales para que desarrollen su talento y aprovechen el avance de la ciencia y la tecnología, garantizando así, la calidad técnica e interpersonal de los servicios que prestan.

Los mexicanos tenemos la oportunidad, pero también la obligación, de transformar el Sistema Nacional de Salud para enfrentar el futuro de manera solidaria y optimista, y alcanzar la meta propuesta por la actual administración de un México Incluyente. El Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 plantea la cobertura universal de la seguridad social mediante estrategias que prometen dar un nuevo impulso a la transformación del Sistema Nacional de Salud. Entre estas estrategias:

• fortalecer el financiamiento basado en resultados• apoyar la demanda de servicios mediante un sistema nacional

de identificación personal• desarrollar las inversiones estratégicas• obtener contribuciones financieras más amplias y equitativas• controlar los costos conforme se expandan los servicios de salud• rediseñar la distribución de medicamentos integrando con calidad a las

farmacias privadas

Esta obra busca analizar las tendencias de la industria de la salud mexicana, las oportunidades y los retos en la convergencia de actores públicos, privados y del sector social, y la incorporación de otras industrias, a fin de apoyar mediante un impulso coordinado, el gran cambio que quiere y puede dar México para la salud de sus ciudadanos. Sobre la base de la mejor evidencia y de una vasta experiencia en el desarrollo organizacional, la obra permitirá discutir las diversas y ricas alternativas que se abren para todos.

Miguel Ángel González Block

Investigador Nacional Nivel IIMiembro de la Academia Nacional de MedicinaMiembro Fundador del Consejo de Liderazgo de Pensamiento de PwC México.

ContenidoPresentación 1. México y su estado actual de salud 11.1 Grandes cambios en el entorno del sistema de salud 11.2 Retos prioritarios de la cobertura universal para el acceso a la salud 81.3 Oportunidades del sistema de salud para apoyar los grandes cambios 141.4 Convergencia e innovación disruptiva 16

2. México, mercado de oportunidad 193. Megashifts 273.1 Nuevos modelos para el financiamiento a la salud 293.2 Crecimiento económico y turismo de la salud 333.3 Integradores de servicios para la salud 393.5 Alternativas para el acceso a la salud 493.6 La construcción del futuro de la salud en México 533.7 La industria farmacéutica y su nuevo papel en el cuidado de la salud 633.8 Medicamentos personalizados y accesibles 693.9 Sistemas de información en salud, soporte para la transformación 733.10 Medicina a distancia, abatiendo las barreras 823.11 El profesional de la salud como empresario 88

4. El entorno regulatorio del sector salud 924.1 El derecho a la protección de la salud 924.3 La fabricación, registro y gestión de medicamentos 1014.4 Los dispositivos médicos 1034.5 La prestación de servicios de atención médica 1044.6 El financiamiento de los servicios de salud 106

5. Disposiciones en materia fiscal 1105.1 Obligaciones fiscales 1105.2 El Impuesto sobre la Renta (ISR) 1115.3 El Impuesto al Valor Agregado (IVA) 1165.4 El Impuesto Empresarial a Tasa Única (IETU) 1185.5 Otras consideraciones 1215.6 Participación de los trabajadores en las utilidades de las empresas (PTU) 1215.7 Reforma laboral 1215.8 Los precios de transferencia en México 1225.9 Programa de condonación fiscal 1245.10 Los gastos de viaje y viáticos en las empresas operativas 125

6. Conclusión 126Siglas y acrónimos Equipo líder en el sector salud Especialistas en el sector salud. PwC México Nuestra red

Presentación

México afronta ante la comunidad nacional e internacional un momento histórico que no podemos desaprovechar. Un renovado optimismo en su destino se apoya en una sólida plataforma de estabilidad económica, fruto de años de esfuerzos. Hoy es el momento. México ocupa el lugar décimo cuarto, en la economía global,1 el décimo sexto en exportaciones2 y el décimo primero en el mercado de productos de salud en el mundo.3

Con un incremento sostenido de inversión en salud,4 México apuesta en grande por ambiciones como las planteadas en la reciente campaña de nuestro actual gobierno: una Seguridad Social Universal. Duplicar, por cada 1,000 habitantes, el número de médicos (de dos a cuatro), y de enfermeras (de 2.5 a cinco), así como el número de camas de 1.7 a 3.4.

Llevar la inversión en salud de niveles promedio de 6.5% del Producto Interno Bruto (PIB) a un objetivo de 10%, para establecer una línea más acorte a los comportamientos observados en países miembros de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), representa un incremento de casi 40 billones de dólares estadounidenses. Lograr estos objetivos resulta abrumador y posiblemente inalcanzable bajo los esquemas actuales. Alcanzarlos implica dar un giro dramático a la forma de hacer las cosas. El equipo de salud de PwC México apuesta porque México logre el mega-cambio y hacer posible el cumplimiento de los objetivos de un mejor Sistema Nacional de Salud bajo el paradigma del Megashift.

En la primera edición del Doing Business in Mexico sector salud, “Guía para una inversión inteligente”, publicada en junio 2012, PwC México incorporó el concepto de “Convergencia” como requisito angular para desempeñarse exitosamente en el sector, actuando en sinergia con otros actores de su cadena de valor. En esta nueva edición, ante escenarios que exigen planear para un futuro en un mundo incierto, sumamos a este concepto el objetivo de alcanzar el mega-cambio requerido:

Megashift, como un nuevo paradigma para afrontar exitosamente la realidad del sector. Al exponer el paradigma de Megashift estamos conscientes del enunciado de Thomas Kuhn:

“...no todas las teorías pertenecen a paradigmas. Tanto durante los periodos anteriores a los paradigmas como durante las crisis que conducen a cambios en gran escala, los científicos acostumbran desarrollar muchas teorías especulativas e inarticuladas, que pudieran señalar el camino hacia los descubrimientos. Sin embargo, con frecuencia el descubrimiento que se produce no corresponde absolutamente al anticipado por las hipótesis especulativas y de tanteo. Solo cuando el experimento y la teoría de tanteo se articulan de tal modo que coincidan, surge el descubrimiento y la teoría se convierte en paradigma”.5

1 Fondo Monetario Internacional en The Global Competitiveness Report 2012-2013.2 Organización Mundial del Comercio. Informe sobre el comercio mundial 2012.3 Centro de Estudios Sociales y de Opinión Pública. Situación del sector farmacéutico en México.4 Centro de investigación económica y presupuestaria A.C. Evolución del gasto Público en salud 2012.5 Kuhn,T.S.(2004)Laestructuradelasrevolucionescientíficas.FondodeCulturaEconómica.México.

Político Económico Social Tecnológico

Reguladores Pagadores Intermediarios ProveedoresPrestadores

Recursos Financieros

Cadena de valor del Sector Salud

¿Por qué México?

PwC México 2013.

Convergencia/Colaboración

Tecnologías de la información

Sector Salud

Recursos Humanos y Materiales

Telecom Informática Detallistas Turismo Logistica Investigacióny desarrollo

farmacéutico

Químicos Construcción

Socio líder del sector saludJosé Alarcón Irigoyen

Socio líder de Clientes y MercadosJosé Antonio Quesada

En PwC estamos convencidos que el sector salud puede articular este nuevo paradigma y lograr un cambio a gran escala: el Megashift.

Cada uno de los actores del sector debe, no solo aprender a actuar en “Convergencia” con los demás, sino ser parte del Megashift, lo que implica jugar fuera de su propio sector para que éste, en sinergia con otras industrias, llegue al “punto de no retorno” en su transformación. A este punto, ligado con un giro de gran escala lo hemos llamado: Megashift. A continuación lo mostramos esquemáticamente:

Es necesario jugar en concertación plena tanto con sectores a primera vista cercanos al sector salud (como el turismo, los servicios, la logística y el transporte), como con aquellos de no tan evidente proximidad (como las telecomunicaciones o la industria de la construcción, sin descontar el multicitado, aunque no completamente asimilado, sector de las tecnologías de la información, en vías de hacer realidad una solución tecnológica común, con una plataforma de datos compartida). Todo esto impone dar un giro de gran escala. Los mexicanos merecemos la oportunidad de afrontarlo y sentirnos orgullosos de nuestro sector salud. Te invitamos a conocer este nuevo paradigma y, más aún, a ser parte del Megashift.

1 Doing Business - PwC México

1. México y su estado actual de salud

Algunos de los grandes cambios sociales y económicos que México está experimentando transformarán el entorno de la política social y de la salud para las próximas décadas. Por ello analizamos siete grandes temas:

• las transiciones demográficas y epidemiológicas • el acelerado proceso de urbanización • la persistencia del empleo informal • la influencia de la industrialización y los mercados sobre la alimentación • la importancia de la migración internacional para la salud local • las condiciones específicas de salud de las enfermedades no transmisibles • los retos del acceso a –y la cobertura de– los servicios de salud

Observamos, además, la respuesta del sistema de salud para afrontar los temas prioritarios de la salud en México como la salud materna, la diabetes y el cáncer de la mujer, como ejemplos de problemas emergentes de salud vinculados a los grandes cambios poblacionales.

1.1 Grandes cambios en el entorno del sistema de salud

La transición demográficaLa población mexicana está transformándose aceleradamente debido al incremento de la población adulta y, marcadamente, de la tercera edad. Esta transformación es resultado de diversas tendencias complementarias. La tasa global de fecundidad pasó de seis a siete hijos por mujer a finales de los años sesenta, a 2.1 para 2010, mientras que la esperanza de vida incrementó de 59 años en 1960 a 75 en 2010. Este cambio es drástico en sus consecuencias económicas.

Mientras que en 2000 la población en edad activa (15-64 años) ascendió a casi 60 millones, para 2015 será de 80.5 y de 75.5 millones en 2050.1 La población en edad de jubilación, mayor de 65 años, ascendió a 4.9 millones en 2000 y se quintuplicará hacia 2050 para alcanzar casi 26 millones. Es decir que en 2050 tendremos una población en franca reducción debido a tasas de fecundidad por debajo del reemplazo, a la vez que una esperanza de vida similar a la que hoy tiene Japón, de 80 y 85 años para hombres y mujeres respectivamente.

La transición demográfica de México presenta una ventana de oportunidad, pues significa contar con una amplia base de población económicamente activa. Esta ventana se cerrará hacia 2050 con un mayor envejecimiento. Esta oportunidad debe aprovecharse para transformar y fortalecer el sistema de salud, e impulsar el desarrollo económico y social para sustentar a la población envejecida del mañana. De no redimirse este “bono demográfico”, podríamos ver hacia 2050 mayor pobreza, enfermedad y abandono, sobre todo entre las mujeres ancianas. El sistema de salud contribuyó significativamente a abrir la ventana de oportunidad para el bono demográfico y puede contribuir mucho más ahora para redimirlo.

1 Ordorica M. (2012) Las proyecciones de la población hasta la mitad del siglo XXI. El Colegio de México.

2 Megashifts. El impulso del Sector Salud

Auge de las enfermedades no transmisiblesHacia 1930, ocho de cada diez muertes eran por infecciones.2 A partir de esa década, el país experimentó una acelerada reducción en la mortalidad general y para 1960 las causas de muerte por enfermedades no transmisibles, incluyendo los tumores malignos y la diabetes, aparecen por primera vez entre las veinte primeras. La transición epidemiológica se refleja más claramente al considerar el indicador del peso de la mortalidad prematura y de la discapacidad por diferentes enfermedades, medido habitualmente por años de vida saludable perdidos (AVISA). Para 1990 las enfermedades no transmisibles ocupaban 48% de los AVISA y 20 años después significaban 59% del total. Los riesgos que hoy en día contribuyen en mayor medida al peso de la enfermedad son:

• el sobrepeso y la obesidad• la falta de control de la glucosa en sangre• los riesgos asociados a la dieta

El desarrollo heterogéneo del país ha conducido a que tengamos regiones con condiciones de salud propias de los países en desarrollo, pero también otras donde prevalecen las enfermedades de la pobreza, que se suman a las enfermedades crónico degenerativas.

Un propósito particularmente retador para México es, por ejemplo lograr los objetivos del milenio para 2015 relativos a la mortalidad materna, lo que implica reducir en tres cuartas partes la registrada en el año 2000. Para lograrlo en 2015 habría que registrar no más de 22 muertes maternas por cada 100,000 embarazos; no obstante, para 2009 esta cifra fue de 63.3

Concentración urbanaMéxico cuenta con 367 ciudades y 57 zonas metropolitanas. Es, así, un país ampliamente urbanizado.4 En 1970 la población urbana (radicada en localidades de 15,000 y más habitantes) era apenas de 47.1% del total, y el mayor crecimiento urbano era principalmente, el de la zona metropolitana de la Ciudad de México. A partir de 1980, se evidencia la urbanización de otras zonas en el centro del país, así como de zonas manufactureras, fronterizas, turísticas y portuarias.

En 2005 69% de la población era urbana y se concentraba en 31 ciudades. Para 2010 se estima una población urbana del 86% que, de acuerdo con los demógrafos, se aproxima al límite geográficamente posible. Esta acelerada urbanización se ha visto acompañada de un constante déficit de infraestructura que ha auspiciado la inseguridad, las lesiones y el sedentarismo. Además se ha rezagado la atención a núcleos poblacionales que residen en localidades rurales dispersas con acceso insuficiente a servicios de salud.

2 Mina Valdés A. Evolución de la mortalidad: pasado, presente y futuro. En Ordorica y Prud’homme, op. cit.3 Secretaría de Salud. (2009) Informe de Rendición de Cuentas en Salud 2008. Dirección General de Evaluación

del desempeño, México. Secretaría de Salud.4 Garza G. La transformación urbana de México: 1970-2020. En Ordorica y Prud’homme, op. cit.


Persistencia del empleo informalHasta fines de los años setenta, el desarrollo económico del país se caracterizó por la protección de la industria nacional y el desarrollo del mercado interno. El modelo obtuvo altas tasas de crecimiento y, con ello, una acelerada integración de la Población Económicamente Activa (PEA) al sector industrial y de servicios caracterizado como “formal”. Con la desaceleración del crecimiento en los años ochenta, el crecimiento de la economía se ha dado cada vez más en el sector informal, donde laboran el 27% de la PEA.5

La política social del país ha considerado que la población formal y la informal son mutuamente excluyentes y, por ende, poblaciones separadas. Así, la seguridad social ha supuesto que la PEA asegurada es relativamente estable y que, de desemplearse, reingresa pronto al sector formal. Sin embargo, hay actualmente una gran rotación de trabajadores entre la economía formal asalariada y la informal, y el sector de empleados independientes. Con base en las Encuestas de Ingreso Gasto, Santiago Levy,6 estimó para la década que va de 1997 a 2008 que los trabajadores afiliados al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) estuvieron en la formalidad solo 60% de su tiempo durante el periodo. Los trabajadores con ingresos de hasta tres salarios mínimos (34% del total) estuvieron en la formalidad solo 49% de su tiempo. Con base en los resultados de Santiago Levy, es posible estimar que para 2005, 19% de los trabajadores en la seguridad social y 32% de aquellos de bajos ingresos habían carecido de estas prestaciones en el último año, es decir, eran de nuevo ingreso. Hasta 9% de los integrantes de la economía informal habrían perdido su empleo formal ese mismo año.7

Tan marcada rotación entre la economía formal y la informal incide en la continuidad de los esfuerzos de promoción de la salud y atención médica por parte de las instituciones públicas, puesto que éstas son automáticamente segmentadas por el mercado, con lo que disminuye la efectividad de la atención a las enfermedades crónico degenerativas que aquejan a la mayor parte de la población.

Por otra parte, se presenta el reto de mejorar el Padrón General de Salud (PGS) como herramienta para comprobar el derecho a los servicios de salud, según las contribuciones a las diferentes instituciones de protección social en salud.8 Esto brindaría cuatro condiciones al sector: un financiamiento público más eficiente, mayor oportunidad en el acceso a los servicios médicos, continuidad en la atención médica y portabilidad de derechos.

5 INEGI. Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2012.6 Levy-Algazi S. (2011). ¿Universalización de la salud o de la seguridad social? Gaceta Médica de México. 147.7 Información procesada con base en Levy-Algazi, op. cit., basada en la Encuesta Nacional de Ocupación y

Empleo para 2005 y 2006.8 González MA., et al.(2011) Evaluación y Estrategias de Portabilidad y Convergencia hacia la integración del

Sistema Nacional de Salud. Resúmenes Ejecutivos. Instituto Nacional de Salud Pública, México.


Cambios en los patrones de alimentaciónLa migración a las urbes y la obtención de empleos permanentes modificó de manera importante los patrones de consumo. La industrialización de la alimentación significó cambios no solo en el abasto de alimentos, sino en la dieta y los hábitos alimentarios para reducir tiempo y recursos. Se fomentó, así, el consumo de comida rápida de bajo contenido nutricional y la alimentación fuera del hogar. Mientras que en 1984 las familias destinaron en general casi 45% del gasto a la compra de alimentos, este porcentaje se redujo a 30% en 2006. Durante el mismo periodo se redujo el gasto en carnes (de 26.7 a 17.6%) y en verduras (de 11.1 a 9.4%). El rubro de alimentación en que el gasto más incrementó durante el periodo fue el de bebidas, tanto alcohólicas como no alcohólicas, que pasaron de 3.8 a 7.7%.9

Licona y colaboradores señalan que en México, entre 1992 y 2010, el costo promedio por caloría disminuyó en términos reales al pasar de $12.5 a $11.1 por mil calorías. El costo entre los más pobres fue de $7 y entre los más ricos, de $15.6. El costo por caloría tiende a ser más barato cuando se obtiene de alimentos menos sanos y ricos en energía; de aquí que se exponga más a los pobres al sobrepeso, sobre todo si reducen su actividad física.

Licona y colaboradores identificaron una asociación inversa, en general, de 1993 a 2010, entre el menor costo de satisfacer los requisitos mínimos de calorías y la obesidad en adultos: el costo pasó de $35.48 en 1993, a $25.83 en 2010, a la vez que la obesidad entre la población adulta incrementó de 21.5% a 30%. Estas tendencias demuestran la importancia de vincular las políticas sociales con las políticas económicas para procurar que la población cuente con los insumos necesarios para mantener una salud óptima.

9 Torres-Torres F. (2012) Transformación de la demanda alimentaria como factor de la obesidad en México. En Rivera JA et al., Obesidad en México. Recomendaciones para una política de Estado. UNAM, México.

1984

45%

26.70%

11.10%

3.80%

30%

17.60%

9.40%

7.70%

2006

Gasto en alimentos

Gasto en carnes

Gasto en verduras

Gasto en bebidas*

Gasto familiar para la compra de alimentos 1984 vs. 2006

Torres F. 2012 *Incluye alcohólicas y no alcohólicas.


La población trasnacionalLa vecindad de México con Estados Unidos y el diferencial económico entre ambos países ha propiciado, desde los años sesenta, una migración masiva al vecino país del norte. Hoy en día reside en esa nación 10% de la población mexicana, más de 12 millones de personas. Las remesas que los migrantes enviaron a México en 2012 ascendieron a casi 22,800 millones de dólares estadounidenses. La migración determina de manera importante la salud en México: aun cuando la salud infantil en las comunidades de origen mejora,10 la migración repercute en problemas de salud mental, incluyendo el fomento de las adicciones, en la manifestación de enfermedades crónicas asociadas a nuevos estilos de vida, y en un incremento del sobrepeso y la obesidad.11, 12 y 13

Si bien la salud de los migrantes es en general mejor que la de los trabajadores que permanecen en nuestro territorio, tiende a modificarse conforme adoptan los patrones de vida estadounidenses. Aunque en algunos casos esto lleva a reducir factores de riesgo (por ejemplo, mediante el ejercicio), en otros empeora, pues la presencia de enfermedades crónicas se manifiesta con mayor frecuencia.14

Los migrantes y la población estadounidense sin seguro de salud enfrentan grandes barreras ante el acceso a los servicios de salud,15 y 16 lo que provoca que utilicen los servicios de las ciudades fronterizas. Estos servicios tienen una demanda de 28 y 41% por parte de los residentes de California y Texas, respectivamente.17 La frontera Tijuana-San Diego atestigua alrededor de 250 000 cruces mensuales, principalmente para resolver problemas de salud.18 La atención médica de los hospitales fronterizos para los migrantes es baja, alcanza apenas 1.6% del total de los egresos, la mayoría referidos por problemas de salud suscitados precisamente en el cruce fronterizo.19

Es previsible que los migrantes regresen a sus comunidades de origen conforme envejezcan o se enfermen, contribuyendo de manera importante a las tendencias nacionales de la transición epidemiológica. Así, es posible estimar que estos servicios podrían estar satisfaciendo hasta 20% del total de las hospitalizaciones de los migrantes al residir en Estados Unidos. La mayoría de los motivos de repatriación por necesidades de salud es por accidentes, seguidos de complicaciones de diabetes y VIH-SIDA.20

10 Frank R., et al. (2004). Low birth weight in Mexico: new evidence from a multi-site postpartum hospital survey Salud Pública de México. 46;1.

11 Sánchez-Huesca R et al. (2006) Estudio de la relación entre consumo de drogas y migración a la frontera norte de México y Estados Unidos. Salud Mental 29;1.

12 Borges G., et al. (2006) Alcohol use disorders in national samples of Mexicans and Mexican-Americans: the Mexican National Addiction Survey and the U.S. National Alcohol Survey. HIspanic Journal of Behavioral Science. 28;3.

13 Popkin, B.M. & Gordon-Larsen P. (2004) The nutrition transition: Worldwide obesity dynamics and their determinants. International Journal of Obesity. 28;S2-S9.

14 Abraído-Lanza A.F., et al. (2005) Do healthy behaviors decline with greater acculturation? Implications for the Latino mortality paradox. Social Science & Medicine. 61;6.

15 derose, et al. Immigrants and health care: Sources of vulnerability.16 Wong R., et al. (2006) Health Care Use Among Elderly Mexicans in the United States and Mexico. Research on

Aging. 28;3.17 Macias EP., et al., (2001) Crossing the Border for Health Care. Journal of Health care for the Poor and

Underserved. 12;77-87.18 de Guzmán, et al. A Survey of the Use of Foreign-Purchased Medications in a Border Community Emergency

department Patient Population19 González-Block M.A., et al., (2011) Retorno y hospitalización de migrantes enfermos: La respuesta del Sistema

de Salud Mexicano ante los retos de la atención médica en Estados Unidos. Resumen Ejecutivo20 González-Block M.A., et al., Hospital utilization by Mexican migrants returning to Mexico due to health needs.


Es fundamental recalcar la importancia de las remesas que los migrantes envían a sus comunidades de origen, como una fuente esencial de los recursos económicos que cubren las necesidades de salud de sus familiares. Estudios econométricos basados en la Encuesta de Ingreso Gasto de los Hogares han estimado que hasta 32% de las remesas se destinan a la salud.21 Otro estudio de migrantes en Los Ángeles sugiere que este gasto puede ser del orden de 25% de las remesas.22 Puede estimarse, entonces, que las remesas podrían contribuir hasta con un sexto del total del gasto en salud y un tercio del gasto privado de bolsillo.

Cobertura efectiva de las necesidades de salud Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un sistema de salud se constituye con todas las organizaciones, instituciones, personas y acciones cuya primera finalidad es promover, mantener o restaurar la salud, lograr salud con equidad, brindar protección financiera y garantizar el uso eficiente de los recursos disponibles.23

La eficiencia de este sistema para lograr sus objetivos depende del grado de articulación e integración entre los actores a cargo de los programas específicos de salud, y los actores a cargo del funcionamiento general de los servicios de salud.24 El mayor reto es alinearlos con base en la mejor evidencia sobre su desempeño en las áreas de promoción, prevención y atención de la salud, y desde las funciones de gobierno, financiamiento y aprovisionamiento dentro de las instituciones públicas y privadas.25

La cobertura de los servicios de salud depende de la capacidad de cada servicio para interactuar con la población que debiera beneficiarse con él (población blanco), es decir, la capacidad de transformar el interés por beneficiar a la población blanco en una intervención exitosa para su salud.26 Este proceso de transformación de insumos en beneficios para la salud requiere de varios factores tales como:

• la disponibilidad de bienes esenciales y recursos humanos• la distribución de las unidades de salud en el espacio y tiempo• la utilización de primer contacto y la continuidad• la calidad del servicio como función tanto de proveedores como de usuarios

21 Amuedo-Dorantes C., et al. (2007) Remittances and healthcare expenditure patterns of populations in origin communities: evidence from Mexico. INTAL Working Papers.

22 Migración y desarrollo Humano (2007) Informe sobre desarrollo Humano, Mexico 2006-2007. México.23 World Health Organization (2000) World health report 2000. Health systems: Improving performance. Geneva.24 Atun R. et al. (2009) Integration of targeted health interventions into health systems: a conceptual framework for

analysis. Health Policy and Planning.25 Brownson RC, et al. (2012) Dissemination and implementation research in health. Translating science into

practice. New York, Oxford University Press.26 Tanahashi T. (1978) Health service coverage and its evaluation. Bulletin of the World Health Organization. 56;2.


La cobertura final de una intervención es concebida como la cobertura efectiva, definida como la máxima fracción posible de ganancia en salud que un grupo de individuos, con necesidades específicas de salud, pueden recibir de una intervención.27, 28 y 29 Entre la cobertura potencial y la cobertura efectiva, se observa un proceso gradual de decadencia de la eficacia, cuya medición permite identificar prioridades para fortalecer los sistemas de salud, y cuyos aspectos se reflejan en la siguiente gráfica:

27 Shengelia B., et al. (2005) Access, utilization, quality, and effective coverage: an integrated conceptual framework and measurement strategy. Social Science & Medicine. 61;1.

28 Lozano R, et al., (2007) Evaluación comparativa del desempeño de los sistemas estatales de salud usando cobertura efectiva. Salud Pública de México. 49;supl1

29 Martínez S, et al. (2011) Red de Investigación sobre Cobertura Efectiva de las Intervenciones de Salud del Observatorio de la Salud para América Latina y el Caribe. Cobertura efectiva de las intervenciones en salud de América Latina y el Caribe: métrica para evaluar los sistemas de salud. Salud Pública de México. 53;supl 2.

Disponibilidad de bienes esenciales

Estructura

Decaimiento de la eficacia

Disponibilidad de recursos humanos competentes

Accesibilidad geográfica

Utilización inicial

Continuidad Efectividad - Calidad

0

100%

Eficacia

ResultadoProceso

Marco conceptual para el análisis del decaimiento de la eficacia de las intervenciones

Modificado de Tanahashi T. 1978.


1.2 Retos prioritarios de la cobertura universal para el acceso a la salud

La cobertura universal en salud ha sido una política observada por lo menos desde los años noventa, cuando se procuró la cobertura total de la población con paquetes básicos de salud. Las políticas se han ido ampliando. En 2000 el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), mejor conocido como Seguro Popular, estableció una ruta para lograr la protección financiera y cumplir el derecho a la salud para el total de la población mexicana. En la misma década arrancó la Cruzada por la Calidad como un esfuerzo por mejorar la calidad de los servicios. Sin embargo, la actual administración ha lanzado como objetivo alcanzar el acceso universal a los servicios de salud.

Actualmente, más de 90% de la población se tiene registrado en México bajo alguna forma de protección financiera pública. Sin embargo, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT) para este año, 21.3% de la población todavía reporta carecer de esta protección. Resulta interesante que no haya diferencias importantes entre los distintos estratos socioeconómicos en esta percepción.30

Atención ambulatoria El gobierno ha hecho también importantes esfuerzos para fortalecer la infraestructura física y humana de los servicios de salud. No obstante, el usuario de servicios ambulatorios espera en promedio casi una hora para ver al médico, media que se eleva a 65 minutos para quienes se atienden en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), 75 minutos en el IMSS y hasta 90 minutos en los servicios de las secretarías estatales de salud. Como si esto no fuera preocupante, al menos 25% de los usuarios del IMSS y de las secretarías estatales reportó haber esperado hasta dos horas para ver al médico.30 En contraste, es notable cómo, el tiempo promedio para ser atendido en la consulta del médico dependiente de una farmacia es de 21 minutos, y en la consulta del médico privado, de 25 minutos. En estos casos, solo 25% espera más de 30 a 40 minutos. Cabe notar una disminución del tiempo promedio de espera en el IMSS desde 2000, cuando se reportó de una hora y 26 minutos, y de una hora y media en 2006. En los servicios de la Secretaría de Salud (SSa) es notorio, en cambio, un incremento sostenido desde 2000, cuando se reportó un promedio de solo 47 minutos, y de una hora y 11 minutos en 2006.31

30 Secretaría de Salud (2013) Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. México. Procesamiento propio.31 Secretaría de Salud (2007) Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.


Acceso a medicamentos El acceso a medicamentos es un factor clave del acceso universal, tanto por su importancia para el alivio de la enfermedad y la prevención de complicaciones, como por el costo que estos insumos implican para los hogares. Para 2012, hasta 53.6% de los usuarios incurre en gastos por medicamentos subsecuentes a la visita a servicios médicos, y 25% de ellos gasta al menos $400 pesos en medicamentos, esto es, casi siete salarios mínimos. Si bien tan solo 10% de los derechohabientes del IMSS y 14.6% del ISSSTE gastan en medicamentos, una cuarta parte de ellos gasta al menos $500 y $1,200 respectivamente.30

El gasto de bolsillo en salud ha sido un serio problema en el acceso a servicios de salud, en virtud de que obstaculiza la atención oportuna, pone en riesgo el patrimonio familiar e induce la demanda innecesaria por parte de los prestadores de servicios. El gasto de bolsillo se redujo de 53.2% en 2002 (antes del Seguro Popular) a 49% del total del gasto en salud en 2010. Este nivel de gasto se mantiene todavía muy por arriba del promedio en países de la OCDE, donde es de 19.5%.32

El problema del gasto catastrófico en salud (aquel que excede 30% del ingreso disponible de los hogares) es todavía preocupante. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, hasta 7.8% del total de los hogares en México tuvo un gasto catastrófico en salud. No obstante, el Seguro Popular presentó un efecto protector: mientras que 9.8% de los hogares sin afiliación a seguridad social o al Seguro Popular registró un gasto catastrófico, entre los afiliados al Seguro Popular esta cifra fue de 8.2%. Comparando hogares que contaban con la afiliación al Seguro Popular contra aquellos sin este beneficio, pero que tenían condiciones socioeconómicas similares, se observa que el Seguro Popular redujo en 36.8% el gasto catastrófico en general, y en 51.7% entre los hogares que requirieron servicios de hospitalización.33 Así, es claro que el Seguro Popular tiene un efecto importante, pero se requieren nuevas reformas que eviten el gasto catastrófico en salud.

Atención prenatal y del partoLa cobertura universal está muy cercana en indicadores como el de la atención profesional del embarazo y el parto, donde en los últimos cinco años 98.6% de las mujeres embarazadas tuvo al menos una consulta prenatal, y 98.8% un parto atendido por personal de salud capacitado.30 Incluso las embarazadas y las mujeres con parto que reportaron no estar afiliadas a una institución de seguridad social al momento de la encuesta, cumplen con esta cobertura, lo que atestigua la amplia disponibilidad de tan importantes servicios.

La oportunidad en México está en asegurar que el total de las mujeres tengan una primera revisión durante el primer trimestre del embarazo, lo que no reportan las mujeres en 12.9% de los casos, así como en asegurar que se practiquen las pruebas para la prevención de problemas durante el embarazo y, sobre todo, para la prevención de la mortalidad materna.

32 OECD (2011) Health Data.33 Instituto Nacional de Salud Pública (2012) Seguro Popular y gasto en salud en hogares mexicanos: consolidar

el efecto protector. http://ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/EfectosSegPop.pdf


Dicho por las propias mujeres, en los últimos cinco años 10.5% de las embarazadas se quedó sin examen general de orina; 26.3%, sin detección de niveles de azúcar en sangre, y 48.8 y 54.4% sin pruebas para VIH y sífilis, respectivamente.

Si bien la atención prenatal tiene, en general, indicadores positivos y se han logrado importantes mejoras, la atención del parto muestra un exceso de partos por cesárea, que alcanzan la alarmante cifra de 48.1% del total, cuando la OMS llegó a definir 15% de partos por cesárea como una tasa razonable.

Un indicador clave de la calidad técnica del posparto es el ofrecimiento de métodos anticonceptivos como oportunidad decisiva para el espaciamiento de los hijos y, con esto, para la prevención de la mortalidad materna. Solo 57.4% de las mujeres reportó haber recibido este ofrecimiento. Cabe destacar que la calidad de la atención indicada por estas cifras no observa mayores cambios, según la afiliación de las mujeres a la seguridad social, salvo que entre las mujeres con seguridad social se reporta una mayor realización del examen general de orina, pero también un mayor número de partos por cesárea.

Por otra parte, resulta retador observar que México difícilmente alcanzará la meta del milenio de reducir en tres cuartas partes la tasa de mortalidad materna, fundamentalmente debido a dificultades para mejorar la cobertura de la atención de emergencias obstétricas.

Aun considerando que el autoreporte de las mujeres embarazadas o con parto en los últimos cinco años pudiera tener sesgos importantes, las cifras sugieren retos y oportunidades claras de transformación en el sector que aseguren que los servicios de salud alcancen su potencial para prevenir o atender problemas graves como: la hipertensión del embarazo (preclampsia), la diabetes gestacional, las enfermedades de transmisión sexual y la mortalidad materna.

Atención del paciente diabéticoLa diabetes constituye uno de los principales problemas de salud por abordar, en virtud de que esta enfermedad pasó de la octava a la primera posición como causa de muerte en un periodo de menos de 20 años, y en los últimos cinco años ha seguido creciendo a un ritmo superior a 3% anual.34 México tiene un problema particularmente severo de diabetes, pues si se compara con los 15 países del mundo más similares por su ingreso per cápita, nuestro país ocupa la tercera posición en diabetes por su contribución al peso de la enfermedad ajustada por discapacidad.35

Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, existen en México 6.4 millones de adultos diabéticos, 9.2% del total, si bien podría ser el doble, según la evidencia sobre el porcentaje de diabéticos que no conoce su condición.36 Según la encuesta, apenas se empieza a estabilizar esta epidemia que afecta a 71.3% de la población adulta. Por su parte, las acciones de salud dirigidas a la atención de este padecimiento y de otras enfermedades crónicas muestran una

34 Barquera S., et al. (2013) Diabetes in Mexico: cost and management of diabetes and its complications and challenges for health policy. Global Health. 9;1. [Epub ahead of print]

35 GBD Report, op. cit.36 Hernández-Ávila M., et al. (2012) Diabetes mellitus: la urgencia de reforzar la respuesta en políticas públicas

para su prevención y control.


tendencia incremental. Para el IMSS, en el periodo comprendido entre 1986 y 2010, las consultas externas para población mayor de 64 años aumentaron 35 veces, mientras que las hospitalizaciones incrementaron por un factor de 4.5.

Se estima que su gasto para la atención de las cinco principales enfermedades crónicas incrementará 1.7 veces para 2010 y hasta siete veces para 2050, de seguir las tendencias actuales.37

El programa de acción específico de diabetes mellitus 2007-2012 marca acciones para evitar el descontrol metabólico y las consecuentes complicaciones mediante la eficiente y oportuna detección, educación y seguimiento de grupos con factores de riesgo. El diagnóstico oportuno y la pronta incorporación de los pacientes detectados al tratamiento son clave.38 Sin embargo, solo 26.1% de los adultos no diagnosticados recibe una prueba diagnóstica,39 mientras que 63.2% de las personas afectadas tiene contacto adecuado con los servicios de salud, al reportar entre cuatro y 12 consultas por año. Otros valores que supervisan la calidad del programa se observan en el cuadro que se presenta a continuación:

37 Instituto Mexicano del Seguro Social. Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financieraylosriesgosdelInstitutoMexicanodelSeguroSocial2011-2012.

38 SecretaríadeSalud.(2008)ProgramadeAcciónEspecíficodeDiabetesMellitus.39 Secretaría de Salud (2013) Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Procesamiento propio.

Proporción de cumplimiento por año

Proporción de diabéticos adultos con cumplimiento de los indicadores de calidad de la atención. México.

2012

4483

63.27.721.7

70.644.1

39.38.614.7

6.83.65.8

93.821.6

2006

2965

58.83.735.3

-29.0

30.312.39.4

3.74.67.6

96.616.1

2000

2965

-0.627.0

-9.4

35.6--

3.30.9-

--

Total de diabéticos en encuesta

Indicadores de calidad en el proceso de la atención

Control adecuadoConsultas médicas (4 a 12 al año)Determinación de HbA1C (2 o más veces al año)Determinación de glucemia, si no cuenta con HbA1C (4 o más veces al año)

Detección temprana de factores de riesgo cardiovascularDeterminación de colesterol y triglicéridos (1 vez al año)Toma de presión arterial (al menos 1 vez al mes) en hipertensión

Prevención de complicaciones (una vez al año)Detección de daño renal (microalbuminuria): EGO o tira reactiva en orinaRevisión oftálmicaRevisión de pies

Tratamiento no farmacológico adecuadoIndicación de plan de alimentación y ejercicioIndicación de disminución de consumo de sal en hipertensiónIndicación de disminuir la ingesta de grasa o colesterol en los alimentos en pacientes con dislipidemia

Tratamiento farmacológico adecuadoUso de insulina diaria cuando sí utilizaron insulinaIndicación de estatinas en pacientes de 40 años y más con dislipidemia

Sergio Flores et al., 2012.

Solo entre 3.6 y 6.8% de los diabéticos recibe indicaciones de plan alimentario y de ejercicio, consumo de sal o ingesta de grasa.


Cáncer de mamaEl cáncer de mama es un problema con un rápido ascenso en las últimas décadas en México, y ya supera al cáncer cervicouterino como causa de muerte, con lo que se convierte en la primera causa de muerte de mujeres por cáncer. Si la enfermedad no puede ser prevenida, la detección temprana es fundamental para lograr su remisión y evitar la mortalidad. Desafortunadamente, solo 10% de los casos son diagnosticados en la etapa inicial de la enfermedad en nuestro país.40

El Programa de Acción Específico de Cáncer de Mama41 abarca la promoción, la detección, el diagnóstico, el tratamiento y la evaluación del programa para disminuir al máximo la mortalidad por cáncer de mama. La NOM 041-SSA2-2011 establece como población objetivo del programa a las mujeres entre 40 y 69 años de edad y norma su tamizaje mediante mastografía cada dos años.

Pese a lo anterior, de acuerdo con el autoreporte de las mujeres en la ENSANUT 2012, solamente 24.1% de las mujeres de la población objetivo cumplió la norma de acceso a la mastografía. La afiliación a la seguridad social marca una importante diferencia: tienen acceso a la prueba 32 y 37% en el ISSSTE y el IMSS, respectivamente. De las mujeres afiliadas al SPSS, solo 17% lo tuvieron, mientras que 14.4% acudió sin protección social.

Se observa una importante disminución en la cobertura conforme se avanza en las etapas subsecuentes a la toma de la mastografía.

40 Knaul F.M., et al. (2009) Cáncer de mama en México: una prioridad apremiante. Salud Pública de México. 51;supl2.

41 SecretaríadeSalud.(2008)Programadeacciónespecífico2007-2012deCáncerdemama.

Legal

100%

Capacidad mastográfica37.1%

Mastografías

13.6%

Evaluación diagnóstica R24.3%

Evaluación diagnóstica R126.9%

Diagnóstico especializado0.6%

Biposias

0.1%

Confirmación por biopsia3.1%

Tratamiento

1.8%

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Co

ber

tura

res

pec

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s

Decaimiento de la eficacia del tamizaje de cáncer de mama en mujeres de 40 a 69 años

Secretaría de Salud, Sistema de Información de Cáncer de la Mujer, 2011.


Específicamente, si se requiriera atender a las mujeres sin seguridad social y en la edad precisada en la norma (3.4 millones), se necesitarían 682 mastógrafos. La SSa cuenta con 253 aparatos, por lo que la cobertura potencial del grupo objetivo de esta institución desciende a 37.1% del total. De acuerdo con el Sistema de Información de Cáncer de la Mujer42 (SICAM), para 2011 se alcanzó una cobertura de tamizaje con mastografías de 13.6% del grupo objetivo, cifra similar a la reportada por ENSANUT para la población en el SPSS y sin protección social. Esto significa que la capacidad instalada no está siendo aprovechada al máximo; se abarca poco más de la mitad la cobertura potencial.

La cobertura del grupo objetivo en la SSa descendió a 4.3% del total al considerar el número de casos sospechosos de cáncer que fueron detectados por encima de lo esperado, de acuerdo con las normas internacionales de malignidad (6% de casos sospechosos del total de mujeres que se someten a una mastografía). Así, se esperaban 197,811 casos sospechosos en la población objetivo, pero se reportaron tan solo 53,328, de los cuales 8,511 llegaron a ser evaluados. Una vez que se evalúa un caso sospechoso, procede hacer su confirmación diagnóstica mediante una biopsia para su análisis patológico. En esta etapa, el SICAM registró 237 biopsias, lo que representa una cobertura del grupo objetivo (con biopsia para los 187,920 casos esperados con sospecha de malignidad) de solo 0.1%. El número de biopsias positivas en comparación con las esperadas fue 30 veces mayor, e incrementó, así, la cobertura en esta etapa del proceso a 3.1%. Finalmente, el programa norma el tratamiento de los casos confirmados en el grupo objetivo. De acuerdo con las normas internacionales, se esperarían al menos dos casos confirmados por cada 1 000 mastografías de tamizaje, razón que habría de arrojar 6,821 casos en la población objetivo. Sin embargo, para 2011 el sistema registró un total de 121 pacientes en tratamiento, por lo que la cobertura del grupo objetivo en la etapa de tratamientos esperados bajó a 1.8%.

42 Sistema de Información de Cáncer de la Mujer (2011). Consultada en abril del 2012.


1.3 Oportunidades del sistema de salud para apoyar los grandes cambios

La integración vertical de las instituciones de seguridad social y de la SSa fue una adaptación organizativa útil para impulsar el desarrollo estabilizador a partir de los años cuarenta. En ese entonces, el Estado necesitaba la capacidad suficiente para ofrecer beneficios uniformes a un número de trabajadores asalariados que crecía aceleradamente y, a la vez, hacerlo mediante un mecanismo institucional que estimulara la inversión al reducir los costos de negociación de los derechos constitucionales.43

El modelo económico suponía que el total de la población pronto se integraría a la fuerza laboral formal, y quedarían bolsas reducidas de población en condiciones de pobreza que seguirían siendo atendidas con un enfoque asistencial por la Secretaría de Salubridad y Asistencia.

Hoy en día ya no es posible prever el abatimiento de la economía informal. Las instituciones públicas de salud han acumulado diversos y complejos mecanismos de recaudación de recursos y de asignación a los proveedores, y no cuentan con herramientas efectivas de control para hacer frente a las crecientes necesidades. Así, en 2008 México reportó ante la OCDE que dedicaba 11.8% del gasto en salud a la administración, el triple del promedio de los países incluidos en esta organización y muy por arriba del segundo lugar, ocupado por Francia y Estados Unidos, con 7% del total. Por otra parte, el IMSS tiene un déficit del seguro de Maternidad y Enfermedad, que en 2010 ascendió a 25% del gasto en salud.44

Estos datos revelan la necesidad de reestructurar las instituciones de salud para promover su desarrollo económico, la formalidad del empleo y el bienestar social. Es preciso, además, que el cambio de derechos de afiliación a la seguridad social no obstaculice la continuidad entre las entidades que prestan servicios de promoción, prevención y atención a la salud.45

La asignación de fondos públicos a los proveedores de salud en función de su capacidad de oferta constituye un obstáculo para incentivar la utilización eficiente y efectiva de los recursos para la salud. El financiamiento tiene el potencial se servir como incentivo para que las organizaciones compitan en la prestación de servicios de salud accesibles, oportunos y de calidad. A través de este mecanismo la población tendría la posibilidad de utilizar canales equitativos para satisfacer sus necesidades de atención, afrontando así la tarea

43 Brachet-Márquez V. (2010) Seguridad social y desiguladad: 1910-2010. En F. Cortés y O. de Oliveira, desigualdad. México.

44 Instituto Mexicano del Seguro Social. Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financieraylosriesgosdelInstitutoMexicanodelSeguroSocial2011-2012.

45 AguileraN.(2012)Unareflexiónsobrelaseguridadsocial.EnM.OrdoricayJJPrud’homme.México.


de reducir el sufragio de los costos de salud con base en gastos de bolsillo, indicador que pone a México como el país con mayor gasto de bolsillo entre los miembros de la OCDE.46 y 47

Las instituciones públicas ya están avanzando hacia su integración funcional para mejorar la eficiencia técnica entre proveedores públicos, así como para apoyarse en el sector mediante la subrogación, sobre todo de servicios médicos de tercer nivel.

La ley obliga a la atención de urgencias por cualquier proveedor y existen diversos acuerdos y convenios para la prestación de servicios de especialidad y de urgencias obstétricas.

Los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud en las entidades federativas ya están constituyendo redes de proveedores de servicios plurales para incrementar su rendimiento. No obstante, la mayor parte de la contratación de servicios por parte del sector público, sobre todo por parte del IMSS y el ISSSTE, se dirige hacia proveedores privados,48 los cuales cuentan con mecanismos ágiles e incentivos para ofrecerlos. El marco legal de las instituciones públicas aún no cuenta con todos los elementos necesarios para facilitar la prestación cruzada de servicios y la puesta a escala de su oferta y su demanda.49

En México no se ha establecido todavía un mecanismo legal que permita a la población la demanda de servicios con los proveedores de su preferencia, aun dentro de una misma institución. Tampoco existe un mecanismo que evalúe sistemáticamente los estándares de calidad preestablecidos y asegure que los afiliados reciban los servicios con, dichos estándares, de tal forma que la subrogación de servicios se promueva cuando sea necesario de manera ágil, transparente y oportuna.

46 Knaul F. et al. (2012) The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico. The Lancet.380;9849.

47 OECD (2010) Health Data.48 González M.A., et.al. op. cit.49 Ibarra I., et al. Capacidad del marco jurídico de las instituciones públicas de salud de México para apoyar la

integración funcional. Salud Pública de México, en prensa.


1.4 Convergencia e innovación disruptiva

México está viviendo importantes cambios en el entorno socioeconómico, y nos presenta una gran oportunidad con el llamado “bono demográfico”. El sistema de salud ha tenido grandes aciertos en el desarrollo de infraestructura física y humana y, sobre todo, al tender hacia la universalización de la protección social en salud. Sin embargo, la urbanización, los patrones de empleo y migración, así como los cambios en los estilos de vida, presentan retos que amenazan con reducir la productividad de la población joven y determinar un envejecimiento poblacional con graves problemas de salud.

Tanto la fragmentación del sistema como el lento avance en la constitución de redes integradas de servicio están limitando la cobertura efectiva de los servicios de salud.

La integración funcional y el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud podrían orientarse e instrumentarse sobre la base de modelos probados en el ámbito mundial. El Modelo Expandido de Salud Crónica50 plantea la integración de las intervenciones comunitarias y sociales, y aquellas del sistema de salud en los ámbitos público y privado. Entre las primeras está construir políticas saludables, en particular las orientadas a la alimentación, crear ambientes que apoyen estilos de vida saludables, y fortalecer la acción comunitaria a fin de empoderar a los individuos para que asuman sus responsabilidades. El sistema de salud, por su parte, debe evolucionar para pasar de una orientación hacia problemas agudos y episódicos, a una orientación hacia la autogestión y el desarrollo de competencias personales, el diseño de nuevos sistemas de entrega de servicios, el apoyo a la decisión autónoma y el fortalecimiento y la obligatoriedad de los sistemas de información. De este modo se lograría la interacción sinérgica y productiva entre la comunidad y los pacientes activados, por un lado, y los equipos de salud preparados, responsables y proactivos, apoyados por socios comunitarios, por el otro.

La integración funcional puede beneficiarse con un mayor análisis del patrón, la tasa y el grado de adopción de las intervenciones de salud, y su eventual asimilación a cada una de las funciones del sistema, sobre todo a las de gobierno, financiamiento y aprovisionamiento.51

Las intervenciones –como, por ejemplo, el control de los pacientes diabéticos– tendrían que analizarse en función del costo-efectividad y la aceptabilidad de combinaciones tecnológicas, en el contexto de las contrastantes regiones y grupos sociales que componen el país. Es preciso analizar las mejores formas de integración financiera, de cambios en las organizaciones y de modificación de los procesos de gestión. Se requiere de un análisis de los cuellos de botella entre las diferentes etapas de los programas preventivos y de control de las enfermedades, identificando los cambios en las organizaciones para elevar la cobertura efectiva de manera armónica e integral. Las efectividad de las medidas de mejora será

50 Barr V., et al. (2003) The expanded chronic care model. An integration of concepts and strategies from population health promotion and the chronic care model. Hospital Quarterly. 7;1.

51 Atun R., et al. (2009) Integration of targeted health interventions into health systems: a conceptual framework for analysis. Health Policy and Planning.


factible siempre y cuando se transforme el sistema de salud para premiar, en forma cada vez más generalizada, la eficiencia, la continuidad y la calidad de la atención.

La Fundación Mexicana para la Salud propuso, en 2012, una visión de alto nivel para reformar el financiamiento del sistema nacional de salud constituyendo de un fondo unificado universal. Esta visión podría interpretarse, de hecho, como la constitución de tres planes de salud: un plan universal obligatorio, un plan obligatorio de servicios complementarios para trabajadores del sector formal y un esquema de planes voluntarios.

Visión del Sistema Nacional de Salud Transformado

EmpresasEmpleados

Gobiernos estatales

Gobierno Federal

IMSS Seguros privados

ISSSTE

Servicios Estatales de Salud

Hospitales federales

IMSS Oportuni-dades

IMSS PrivadosISSSTE estatales

Seguro Popular

IMSS Articuladores privados

ISSSTE

Plan UniversalFondo Unificado

Plan Voluntario

Elección de la articuladora por población Compra

Plan Complementario

Ley del Seguro de Salud Obligatorio

Secretaría Federal de Salud

Organismos reguladores

Rectoría Contribuciones obligatorias

Mancomunación y reaseguro

Asignación capitada

Libre afiliación

Libre contratación

Contribución

Recaudación

Mancomu-nación

Articulación

Provisión

Hogares

El plan universal contendría las intervenciones que ahora conforman el piso básico financiado por el Seguro Popular, mediante el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), el Fondo de Gastos Catastróficos y el Seguro Médico para una Nueva Generación. El gobierno se responsabilizaría de financiar el acceso a los servicios para toda la población mediante recursos fiscales. Podría también fondear el plan universal mediante pólizas de la seguridad social para los titulares ubicados bajo el artículo 123 constitucional, y mediante los seguros privados para los empleados que trabajan por su cuenta y los trabajadores internacionales. Las contribuciones obrero patronales se asignarían exclusivamente al plan complementario, por lo que sería necesario hacerlo explícito. Se fomentaría también el prepago a planes voluntarios privados que permitieran suplementar los paquetes obligatorios, sobre todo en el área de amenidades, pero también con la posibilidad de incrementar las coberturas y de mejorar el acceso.


Sin importar la fuente de contribución, la población tendría la libertad de afiliarse a agencias articuladoras públicas –emanadas de la separación de funciones de la seguridad social– y privadas –como extensiones de las empresas aseguradoras. Las agencias articuladoras tendrían la libertad de contratar con proveedores públicos y privados para garantizar la entrega de los tres planes de servicios. Tendrían también la oportunidad de contar con sus propios servicios de salud, y de contratar a prestadores independientes o incluso a redes de prestadores organizadas. La elección de la forma de contratación dependería fundamentalmente de la eficiencia para dar un servicio de valor a cambio de los recursos pagados por sus afiliados. Para ello, los proveedores públicos y privados serían dotados de autonomía de gestión, considerando periodos de transición generosos y suficientes. Cabe destacar que la viabilidad de esta transformación está dada por la gran capacidad con la que cuentan los proveedores públicos, cuya competitividad estaría asegurada mediante el apoyo a la gestión.

El liderazgo sería clave para resaltar las grandes fortalezas en el arranque, así como las oportunidades en el futuro. Bajo este modelo, la SSa se enfocaría totalmente en la regulación y coordinación del sistema en su conjunto mediante organismos reguladores especializados. La experiencia internacional sugiere diversas opciones para la regulación de los fondos nacionales, las agencias articuladoras y los proveedores, cada cual agregando valor al desarrollo y la competitividad del sistema en su conjunto.52

La visión del megashift como impulsor del sector salud nos muestra una perspectiva amplia y ha causado en todos aquellos con quienes lo hemos compartido, sin excepción, la gratísima sensación de ver la luz al final del túnel. El reto es, por supuesto, mayúsculo. Ante ello, contamos con el talento de cada uno de los mexicanos. La dirección está trazada, pero habremos de recorrer el camino a fin de alcanzar la promesa de un sistema de salud unificado, donde tengamos la certidumbre de que, ante la enfermedad, seremos atendidos con oportunidad, calidad y seguridad.

52 Chernichovsky, D. (2002) Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems. The Milbank Quarterly. 80;1.


2. México, mercado de oportunidad

En los últimos años, México ha demostrado gozar de una estabilidad económica comparable a la de otros países emergentes. Su crecimiento, aun durante la crisis (>3.5%),53 su inflación bajo control, su deuda pública baja en comparación con su PIB, así como la voluntad política para superar los obstáculos sociales y regulatorios que suponían un freno para la inversión, todo ello pone al país en una situación inmejorable para cualquier inversionista que quiera hacer negocios.

53 INEGI 2012.

Italia Irlanda EEUU Francia España Alemania Canadá Corea México

127.0123.2

109.8105.1

93.887.6 85.8

36.4 33.4

Comparación internacional de la deuda pública bruta total (% del PIB)

Las cifras de México son al cierre de diciembre de 2012 y las del resto de los países son estimaciones para el año 2012.OECD 2012 y SHCP.

En el terreno de la salud el escenario es también muy positivo; en los últimos años se ha visto un importante incremento en los recursos públicos destinados a este sector, que han alcanzado los 965.5 mil millones de pesos (6.1% PIB), lo cual supone un interés sostenido en el sector, en las oportunidades, y en los beneficios sociales y económicos derivados de tener ciudadanos saludables.

1200

1000

800

600

400

200

02009 2010 2011 2012 2013f

761

367.9 393.1 404.4 422.4 441.4 448.7 486.5 478.9534.1 512.8

826.8890.1

965.51046.9

Gasto en Salud

Gasto en Salud Gasto Público en salud Gasto Privado en Salud

Cifras en miles de millones de pesos mexicanos. BMI 2012.


Este interés fue uno de los factores clave para dar lugar, en el 2000, a la creación del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular) que celebró, en 2012, haber alcanzado la cobertura universal, lo cual lleva a suponer que el Estado debe encargarse del financiamiento a la salud de sus ciudadanos. No obstante, es evidente que el acceso a la atención médica quirúrgica, farmacéutica y de hospitalización representa aún un enorme reto para el país.

En México, el gasto de bolsillo para la atención de la salud continúa siendo de alrededor de 47%, resultado de una disminución de casi 4% tras la entrada del Seguro Popular, y con un impacto sobre el empobrecimiento debido a gastos catastróficos de hasta 2% para los afiliados,54 quienes contribuyen, así, con responsabilidades del Estado, tales como la redistribución de los ingresos y la protección de la salud. Aun así, según datos del INEGI,55 el gasto en salud que ejercen las familias no es proporcional a su ingreso, como se observa en la siguiente gráfica.

54 Sistema de Protección Social en Salud.(2012). Evaluación de Consistencia y Resultados. México.55 INEGI. México 2012.

I II III IV V VI VII VIII IX X

4.5%

4.0%

3.5%

3.0%

2.5%

2.0%

1.5%

1.0%

0.5%

0.0%

Distribución del ingreso y porcentaje del gasto trimestral promedio dedicado a cuidados médicos y conservación de la salud en México

INEGI 2010

Lo anterior puede explicarse por la falta de accesibilidad a los servicios de salud, especialmente en las zonas rurales donde los ingresos son más bajos y el paciente debe incurrir en gastos indirectos como el del transporte para acudir a consulta o bien para tener acceso a una farmacia donde pueda surtir su receta.

Los servicios asistenciales privados suelen concentrarse en las grandes ciudades, donde la población tiene un mayor nivel de ingresos. Esto representa un problema, ya que en general los hospitales públicos de mayor resolución se encuentran en estas mismas ciudades y dejan de lado a la población base de la pirámide.


Como se puede observar en la gráfica anterior, los estados más necesitados (26% de la población) tienen un acceso limitado a los servicios de salud debido a la falta de infraestructura en salud, a la poca disponibilidad de personal de salud capacitado y a los altos precios de los servicios privados de salud, que limitan su utilización.

Si bien en los últimos años se han desarrollado múltiples acciones para fortalecer la infraestructura del sistema, el rezago sigue siendo importante. Según los indicadores de la OMS, si continuamos haciendo así las cosas, tardaremos más de 25 años para que los recursos de salud sean comparables a los de otros países.

Indicadores del sector salud mexicano (2006-2011)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 TCAC

Hospitales 4255 4302 4347 4403 4447 4513 1.6

Hospitales públicos 26% 27% 27% 28% 28% 28% 0.38%

Camas censables 109,547 114,560 113,766 114,190 114,613 114,937 1

Ingresos por cada 1000 habs. (anual)

61 83.8 63.8 66 64.3 65 2.2

Días de estancia intrahospitalaria

2.4 2.4 2.5 2.3 2.4 2.4 0.3

Cirugías por habitante (anual)

3.933 4.1 4.15 4.34 4.28 4.37 2.2

Consultas médicas por habitante (anual)

2.66 2.66 2.68 2.83 2.88 292 1.9

Médicos por 1,000 habs. 2 2 2.1 2.2 2.2 2.2 2.5

Enfermeras por 1,000 habs.

2.4 2.4 2.5 2.5 2.6 2.6 1.8

PwC México con datos de la OMS, 2011, SPSS, 2012.

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bla

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50.4

%46

.1

44.4

44.3

43.2

40.1

39.3

36.5

34.1

33.8

32.9

32.4

30.7

28.7

28.0

27.3

27.3

25.8

24.2

24.1

24.0

23.7

23.6

22.4

22.3

22.2

21.9

21.1

18.9

17.6

17.1

16.5

60

50

40

20

10

0

Escasez de acceso a servicios de salud por entidad federativa.

CONEVAL 2010.


Aunado a que los recursos para la salud son insuficientes, la última encuesta de salud y nutrición revela que, la mayor parte de los servicios ambulatorios son otorgados por el sector privado, mientras que los servicios hospitalarios son proveídos principalmente por el sector público (especialmente los relacionados con la seguridad social).56 Lo que tiene relación con el número de camas disponibles en las instituciones de seguridad social, y pone de manifiesto nuevamente las oportunidades en la distribución de los recursos destinados a la salud.

56 Secretaría de Salud (2013). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Mexico.

Disponibilidad de Camas en México

1.6 0.30.63

Población sin seguridad social

Población en zonas ruralesGeneral

SINAIS 2012.

Camas por cada 1,000 habitantes

No existe en la actualidad país alguno que pueda hacer frente a los problemas de salud de su población sin la colaboración de instituciones privadas (lucrativas y no lucrativas), lo que la iniciativa privada ha identificado como una enorme área de oportunidad.

Algunas organizaciones han empezado a acercarse a las poblaciones más alejadas, cuyas necesidades de salud son evidentes y en donde las alternativas innovadoras tienen la posibilidad de generar grandes cambios en los indicadores de salud de la población. Tal es el caso de farmacias que han incorporado la consulta médica a sus servicios, Si bien este modelo de negocios debe sujetarse a una mayor supervisión de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) y se debe asegurar que no se incurra en competencia desleal, evidencia la demanda insatisfecha y la necesidad de multiplicar las clínicas de atención ambulatoria y de utilizar tecnologías móviles para monitorear la salud a precios más razonables.

Sin importar el sector económico en que se desarrolle la actividad de las diferentes empresas dedicadas al cuidado de la salud, es una realidad que el crecimiento del gasto proyectado se mantiene por encima del crecimiento promedio del mercado.


Mercado relacionado con el sector salud en México

2011 2012 Variación

Productos farmacéuticos

$161.45 $175.82 8.9%

Servicios de salud $872.57 $951.98 9.1%

Dispositivos médicos $52.05 $57.85 11.1%

Cifras en miles de millones de pesos mexicanos.

BMI 2013.

Lo anterior ha sido impulsado principalmente por la expansión del Seguro Popular a la población con ingresos más bajos y por el compromiso del Estado de facilitar la importación de medicamentos y dispositivos médicos. Sin embargo, México continúa enfrentando retos tales como el de mejorar aspectos relacionados con la protección de la propiedad intelectual y el modelo de impulso de los medicamentos genéricos y de patente, y la dificultad para ofrecer un abasto completo de medicamentos en todo el territorio nacional.

2000

Privado/otra

Seguro Popular

Seguridad Social

Ninguna

2006 2012

60

50

40

30

20

10

0

Porcentaje de población con protección en salud, México

Secretaría de Salud. ENSANUT 2012.

Como se mencionó, parecería que el aumento en la cobertura universal reduciría la demanda de servicios asistenciales privados y la compra de medicamentos. Sin embargo, como se muestra en la siguiente gráfica, al enfrentar un problema de salud, la mayor parte de la población, hace uso de los prestadores de atención médica privados, principalmente para la atención ambulatoria, por la facilidad en el acceso. Si bien esta conducta beneficia el acceso oportuno, presenta desventajas sobre el gasto de bolsillo.


En consecuencia, el gasto per cápita en productos farmacéuticos en México es alto en comparación con otros países. De hecho, los mexicanos gastan más en medicamentos que cualquier otro país miembro de la OCDE. El gasto de bolsillo para la compra de medicamentos en México representa 85% del gasto total, lo que evidencia carencias en los recursos asistenciales (por ejemplo, de camas hospitalarias, medicamentos, enfermeras, médicos). Se calcula que solamente 25% de la población tiene acceso a dichos recursos. Por otro lado, 40% de los problemas de salud más frecuentes en la población mexicana pueden tratarse con medicamentos que no requieren receta médica (OTC, over the counter) y ante los que el encargado de la farmacia puede fomentar la administración de medicamentos no idóneos.

Como se observa en la siguiente gráfica, según reportes de la Cámara Nacional de la Industria Farmacéutica (CANIFARMA), la venta de medicamentos ha aumentado, en promedio, 7% al año, lo que significa alrededor de 1.1 y 18.3% del PIB y del gasto en salud, respectivamente.

40

35

30

25

20

15

10

5

0Privado Servicios Estatales

de SaludIMSS ISSSTE Otros públicos*

37.6

26.923.1

5.07.4

38.9

28.224.2

5.43.4

Distribución porcentual de utilizadores de servicios ambulatorios

ENSANUT 2012

ENSANUT 2006

*Pemex, Sedena y SemarSecretaría de Salud. ENSANUT, 2012.

300

200

100

0

20.0%

10.0%

0.0%2011 2013f2009 2010 2012

Venta de medicamentos en México

Venta de medicamentos

CANIFARMA, 2012.

Porcentaje del PIB

Porcentaje de gasto en Salud

mile

s d

e m

illon

es d

e p

esos


En relación con el mercado global de medicamentos, se observa que aun cuando en los últimos años se ha impulsado la compra de medicamentos genéricos, particularmente en el sector público, los medicamentos de patente continúan representando 74% de las ventas del sector farmacéutico.57 Se estima, sin embargo, que el mercado de medicamentos genéricos aumentará de 22.41 mil millones de pesos en 2012, a alrededor de 42.7 mil millones en 2017, como consecuencia de las políticas públicas que fomentan su compra para la atención de la población con seguridad social y con acceso al Seguro Popular. Influye también la disposición del consumidor para aceptar la sustitución de medicamentos.

Con respecto a los medicamentos que no requieren receta (OTC), estos significan hoy el 13.4% del mercado del sector. Empresas detallistas especializadas en salud –como El Fénix, Farmacias del Ahorro, Benavides, Nadro, Casa Marzam, Fármacos Nacionales, Fragua, Casa Saba– y otros detallistas –como Walmex, Comercial Mexicana, Soriana y Chedraui– han impulsado y seguirán promoviendo su crecimiento en los próximos años, con un crecimiento proyectado de 9.7% anual.

Si bien en México hay alrededor de 200 compañías farmacéuticas registradas, que emplean a cerca de 40,000 personas, solamente se cuenta con unas 40 instalaciones para producir medicamentos. Con la eliminación del requisito de planta, se encuentra latente la amenaza de las exportaciones brasileñas, indias y chinas, principalmente.

Por otro lado, en el país la mayoría de los medicamentos son comercializados a través de distribuidores especializados y tiendas detallistas. Se identifican tres empresas líderes: Grupo Casa Saba, Nacional de Drogas (Nadro) y Casa Marzam, que controlan casi 50% del sector. Estas empresas están representadas por la Asociación de Distribuidores de Medicamentos, que cuenta con 19 miembros, quienes operan alrededor de 5,400 farmacias en el territorio nacional y venden más de 405 millones de medicamentos al sector privado (44.9% de las ventas).58

57 International, Business Monitor. (2013) Healthcare & Pharmaceuticals Sector Q2.58 Intelligence, Espicom Business. Mexico. (2012) World Pharmaceutical Market.

Mercado de medicamentos en México

$9.87

Medicamentos de libre venta (OTC)

Medicamentos de patente

Medicamentos genéricos $1.70 $1.79

Miles de millones de dólares estadounidensesBMI 2013.


Ha quedado claro que la participación de la iniciativa privada es fundamental para el crecimiento y el desarrollo del sector. Sin embargo, existe una última pieza esencial en el sistema de salud: el financiamiento. Identificamos, así, a las compañías aseguradoras privadas como el principal elemento paliativo ante la falta de recursos para la salud. Si bien su participación en el marcado hasta la fecha podría considerarse baja respecto del gasto total para la salud (4.8%), se ha mantenido a la alza debido a que limita el riesgo de empobrecimiento, especialmente en la población con ingresos medios y altos.

En México operan 70 compañías aseguradoras que ofrecen seguros del ramo de accidentes y enfermedades, 34 operan accidentes personales, 39 gastos médicos mayores y tan solo diez de ellas operan el seguro de salud.59

Durante 2011 las primas del ramo de accidentes y enfermedades representaron 15.4% de la participación en el mercado asegurador, con un porcentaje de variación real del 7% en relación con el año previo; el detalle se observa en la siguiente gráfica:

Según la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, hasta el tercer trimestre de 2012 había 48,690,739 de primas vendidas en el ramo de accidentes y enfermedades, que incluye accidentes personales (70%), gastos médicos mayores (29%) y salud (1%). Solamente este último cubre medidas de prevención y cuidado de la salud.

En México los retos relacionados con la salud son, sin duda, oportunidades para quienes se interesen en resolver de manera innovadora la necesidad de transformar el sector y hacer más oportuna, accesible y eficaz la atención a la salud. Acercar mejores prácticas que en otras industrias han demostrado su utilidad puede no solo conseguir lo que por años hemos intentado con resultados insuficientes, sino revolucionar la calidad de vida de la población.

59 Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (2012). Anuario estadístico de Seguros y Fianzas

Participación de mercado de seguros de accidentes y enfermedades

Gastos Médicos Mayores

Salud

Accidentes personales

85.5%

2010

10.2%

4.3%

Gastos Médicos Mayores

Salud

Accidentes personales

85.5%

2011

10.1%

4.4%

CNSF, 2012.


3. MegashiftsEn el campo de la evolución biológica Eldredge y Gould propusieron la teoría conocida como del “equilibrio interrumpido” según la cual durante la mayor parte del tiempo de existencia de una especie, ésta permanece estable o con variaciones menores (en periodos de estasis); el cambio evolutivo se acumula durante el proceso de formación de una especie nueva. Gracias a los fósiles, se ha observado que las especies permanecen estables durante un periodo para luego desaparecer o transformarse de forma “brusca”, esto sucede con mayor frecuencia, según los investigadores, en situaciones de crisis.

Tiempo

Evo

luci

ón

Megashift

PwC México 2013.

Entorno estable

Entorno estable

Entorno estable

Eq point (detonante de la transformación)

El sector salud global, y específicamente el que nos interesa, el sector salud mexicano, ha vivido un periodo de estasis, donde los esfuerzos por crecer y desarrollarse han sido ciertamente discretos, pero el entorno está en un profundo cambio donde:

• las regulaciones son cada vez más estrictas• los recursos son insuficientes para satisfacer las necesidades• la población se ha vuelto más demandante• los adelantos de la ciencia y la tecnología (la informática, en particular) ponen

en riesgo la subsistencia de sector en su estado actual

Hemos alcanzado, así, nuestro Eq point. El punto en el que el cambio es inevitable, en el que hacer las cosas como estábamos acostumbrados a hacerlas –y pensar al interior de la caja– no produce los resultados esperados.

Por otra parte, la revolución tecnológica, el avance del conocimiento y los cambios en las regulaciones nos ofrecen nuevas oportunidades para romper paradigmas y tomar las riendas del mundo volátil que nos ha tocado vivir. Con retos que venimos arrastrando desde el Siglo XIX y hemos enfrentado con acciones que hacen uso de las metodologías del Siglo XX, nos ha quedado claro que el Siglo XXI nos exige mucho más.


En los últimos dos siglos el mundo ha experimentado tres revoluciones en nuestra manera de hacer las cosas: la industrial, la energética y, la informática y de telecomunicaciones.

La industria de la salud está hoy más expuesta que nunca a experimentar una revolución donde la integración de otras industrias o sectores –que no se relacionan típicamente con el negocio de la salud– serán pilares para el logro de las metas de salud de todos los países, incluyendo a México. Estas industrias son, por ejemplo, la energética y la del medio ambiente, de la infraestructura y de los servicios públicos, de las telecomunicaciones, del turismo, del sector financiero, las detallistas, la de los productos de consumo y el sector gobierno.

La sustentabilidad del sector salud ha dejado de ser un objetivo aislado. Los años por venir demandan más de lo que sabemos hacer. Por ahora, nuestras metas deben enfocarse, independientemente de la industria que nos toque representar, en mejorar nuestras condiciones de vida y dar lugar a que las nuevas generaciones puedan disfrutar el México que estamos construyendo. Cualquiera que sea nuestro objetivo, debemos plantearlo con un propósito relevante, capaz de motivar a otros individuos y susceptible de ser adoptado por ellos. Cualquiera que sea nuestro objetivo, debemos plantearlo de tal manera que se conecte con la visión y las fortalezas del propio negocio emprendedor. Esta megatendencia para el desarrollo económico mundial tendrá un efecto radical en las sociedades, en su cultura y, por supuesto, en la manera de hacer negocios. Va a definir nuestro futuro; va a marcar la dirección de la transformación. Es lo que hemos denominado Megashift, donde PwC México puede no solo apoyar la definición de los objetivos de este revolucionario camino, sino acompañar el proceso de hacerlos realidad.


3.1 Nuevos modelos para el financiamiento a la salud

El sector salud a nivel mundial está experimentando profundos cambios y retos como resultados de diversos factores, entre los que los más relevantes son:

• el crecimiento en los países desarrollados debido a:- el envejecimiento poblacional: según la Organización de las Naciones Unidas

(ONU) en 1950 las personas de la tercera edad representaban 8% de la población, y se estima que esta cifra podría llegar a 21% en 2050

- el aumento de la esperanza de vida, que ya es superior a los 79 años.• el crecimiento en los países en desarrollo, resultado de la ampliación de la

clase media: la Organización Internacional del Trabajo (OIT) estima que en dichos países, para 2017, se sumarán a la clase media 390 millones de trabajadores

• la mayor participación de los gobiernos en la procuración de salud: considérense, como muestra, el Sistema de Protección Social en Salud - Seguro Popular (SPSS), y la Reforma del sistema de Salud de Estados Unidos, aprobada por el congreso en 2010.

• el ingreso en el sector de participantes no convencionales (bancos, multifinancieras e instituciones especializadas en salud), así como una amplia oferta de productos.

México no está al margen de esta dinámica. Con una población de 112 millones de habitantes,60 solo 4.8% contaba, en 2010, con una póliza de accidentes y enfermedades, según la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS). Esta cifra representa, no obstante, un importante crecimiento, pues diez años atrás tan solo 0.7% de la población tenía protección mediante una póliza de seguros. En los últimos dos años, la emisión de primas de accidentes y enfermedades refleja un incremento de 11.1% y 12.54% respectivamente, según la AMIS, lo que muestra una gran oportunidad de crecimiento para el sector asegurador en la operación de accidentes y enfermedades, incluyendo los seguros de accidentes personales, gastos médicos y salud.

Si bien es cierto que las instituciones de seguros juegan un papel importante en el sistema de salud en México, este papel no ha sido al día de hoy complementario, sino adicional. Sin embargo, la oportunidad y el crecimiento de la industria en México han propiciado que participantes no convencionales ingresen en este mercado. Por ejemplo, de las 39 compañías de seguros que ofrecen actualmente planes de gastos médicos, 18% pertenece a instituciones de seguros con una fuerte participación accionaria de grupos financieros cuya operación tradicional es a través de bancaseguros. Esta relación de los créditos bancarios con los seguros ha evolucionado en México hasta alcanzar una participación de mercado de 15.4% al cierre de 2012, según la AMIS. Tres de las instituciones de seguros ligadas a la banca se cuentan entre las diez que mantienen una mayor emisión de primas en la operación de accidentes y enfermedades.

60 INEGI 2012


Otros participantes relevantes del sector son las instituciones de seguros especializadas en salud (ISES), que proporcionan cobertura de salud mediante la prevención de enfermedades y planes curativos para eventos de alta frecuencia y baja severidad. Actualmente, son diez las ISES que operan en México, y se caracterizan por cuidar de la salud y promover hábitos saludables. Son supervisadas por la SSa, además de por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), debido a la necesidad de vigilar la ejecución, el seguimiento y la operación de los planes de salud (elemento fundamental). A pesar de su vital participación en el fortalecimiento de la cultura de la salud, su crecimiento ha sido marginal (0.38% en el último año) Un sector joven en la industria financiera que ha tenido un importante crecimiento en los últimos cinco años, es el de las microfinanzas (microfinancieras). Solo en 2011, éstas atendieron a más de siete millones de personas (y triplicaron el número de clientes), facilitando, principalmente, microcréditos productivos y, consecuentemente, actuando como intermediarios de seguros. Este sector se ha diversificado en los últimos años para ofrecer otro tipo de productos (con información de Prodesarrollo Finanzas y Microempresa, A.C.), como el crédito a la vivienda, que implica la contratación de seguros de vida y salud. Se estima que 21% de las microfinancieras se ha diversificado, lo que ha permitido incrementar el número de asegurados, ya sea:

• ofreciendo facilidades de crédito para la adquisición de seguros, principalmente de salud, o

• actuando como canal de distribución y facilitando la oferta de los productos de las compañías aseguradoras y las ISES, mediante acuerdos de uso de instalación.

A continuación se presenta una tabla comparativa de los participantes del sector financiero en los seguros de salud en México:


Aseguradoras ISES Microfinancieras

Número de empresas

39 10 Más de 4,000 (estimado)

Siete empresas relacionadas congruposfinancieros

21% estimadas con diversificaciónenseguros*

Cobertura Accidentes y enfermedades, gastos médicos mayores (principalmente)

Gastos médicos mayores, gastos médicos menores y salud

Crédito y distribución

Características •Frecuenciabaja

•Severidadalta

•Post-padecimiento

•Indemnizaciónporevento

•Frecuenciaalta

•Severidadbaja

•Prevención

•Facilidadesparalaadquisición de seguros de salud

•Apoyoaladistribución de productos de las compañías aseguradoras y las ISES

*Prodesarrollo2011.PwC México 2013.

Aunque estos actores fueron concebidos como complementarios, actualmente se observa que, por una parte, las compañías aseguradoras están consolidando sus productos de salud, y por la otra, las ISES están ofreciendo productos de gastos médicos mayores (que representan los seguros comercialmente más exitosos), apoyadas por una red de clínicas propias o bien por medio de redes médicas. Sin embargo, debido a su crecimiento marginal, a su proceso de maduración, y los factores culturales por los que la prevención no es un tema prioritario para los mexicanos, las ISES no representan un reto competitivo sustancial para las compañías aseguradoras.


Hoy en día, el sector asegurador está trabajando enérgicamente para:

• ampliar la red de distribución, mejorar la calidad de la asesoría de los agentes de seguros en el proceso de contratación (en 2010 se estimaba que 39% de la población clasificada como clase media y alta nunca había recibido una propuesta para adquirir algún producto de accidentes y enfermedades)

• mejorar los resultados financieros de la operación de accidentes y enfermedades, lo que representa un reto importante, considerando, entre otros puntos.- el incremento del costo hospitalario por encima de la inflación- la alta variabilidad en el costo de los procedimientos (la principal diferencia

es la generada por los honorarios de los médicos) - el crecimiento de la siniestralidad (aproximadamente siete puntos

porcentuales en los últimos 12 años)- el incremento del costo de los siniestros y su cronicidad- la falta de claridad en los criterios médicos, y de un tabulador de honorarios

razonable, acorde con el mercado- los hábitos de la población, que no propician una cultura de prevención de la

salud (ejemplo: primer lugar en obesidad infantil y segundo lugar en obesidad en adultos)

• generar acuerdos entre el sector asegurador y los hospitales, los médicos y las autoridades para contar con una base de trabajo estándar, información transparente y una mejor comunicación

• analizar prácticas exitosas en otros países que apoyaron el crecimiento y el control del sector, considerando que hay países con sistemas de salud “ejemplares” en los que el sector asegurador ha jugado un papel relevante

Es fundamental acercar aún más al sector asegurador al Sistema Nacional de Salud, involucrar a los reguladores en esta actividad y establecer acuerdos que, más allá de las palabras, se instrumenten y permitan generar “reformas estructurales”, lo que será uno de los principales impulsores de la transformación del sistema.


3.2 Crecimiento económico y turismo de la salud

La relevancia del sector salud en México continuó su incremento durante 2012; se estima que ese año el gasto en salud alcanzó los $965.46 mil millones de pesos. Se calcula que para 2017 alcanzará los $1,418 billones de pesos, lo que representaría un crecimiento anual compuesto de 8.2% en moneda local y 10.2% en dólares estadounidenses.

En 2012, la aportación del sector privado igualó prácticamente a la del sector público (49.6% del gasto total). Se espera que para 2017 esta tendencia se revierta moderadamente, con lo que el gasto público representaría 52.9%. Entre los principales motores de crecimiento están la expansión del acceso a los servicios y el tipo de servicios que se ofrezcan.

La libre circulación de bienes y servicios, auspiciada por la Organización Mundial del Comercio (OMC) y su Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios, ha acelerado la liberalización del comercio de servicios de salud, al igual que los desarrollos globales que utilizan los acuerdos comerciales regionales y bilaterales. Debido a que la salud es principalmente una industria de servicios, esto ha hecho que los servicios de salud sean más comerciables a nivel global.

A la luz de lo anterior, una estrategia inteligente podría consistir en aprovechar segmentos de clientes poco atendidos en otros países, enfocar sus necesidades específicas y analizar los componentes que generan mayor valor en la creciente demanda focalizada, aumentando, así, la oferta de valor. Este modelo diferenciado debe definir y transmitir correctamente la propuesta de valor, de modo tal que los clientes identifiquen con claridad las ventajas de seleccionar los servicios de la nueva oferta en comparación con el resto de opciones disponibles. Un ejemplo de estos mercados emergentes que demandan servicios bien diferenciados es el turismo médico.


El turismo médicoEl turismo médico consiste en la recepción de un tratamiento médico en un país distinto al de origen del paciente, quien elige viajar para someterse a él. Aunque se incluye toda la gama de procedimientos existente en el sector salud, se tiende a incluir en mayor medida tratamientos dentales, cirugías estéticas, cirugías selectivas, cirugías cardiovasculares, cirugías bariátricas y tratamientos de fertilidad.61

El turismo médico tiende a generar, así, una oferta de servicios bien diferenciados, con un gran potencial para cubrir las demandas actuales del sector salud.

Cuatro elementos clave a nivel mundial indican un potencial crecimiento de este tipo de turismo:

• el incremento de la población que viaja para recibir un tratamiento médico• el incremento de los pacientes de países desarrollados que viajan a países en

vías de desarrollo para recibir un tratamiento médico a menor costo en términos de honorarios médicos y medicamentos

• el acceso inmediato a infraestructura nueva gracias al desarrollo de medios de comunicación como internet

• la mayor integración y participación de los sectores público y privado en países desarrollados y en vías de desarrollo para la promoción del turismo médico como fuente de ingresos extranjeros potenciales

Este tipo de turismo es dinámico; su desarrollo y el cambio en sus patrones de consumo dependen de factores internos y externos como, por ejemplo, la situación económica, los cambios de política interna, la inestabilidad política, las restricciones de viaje, la buena mercadotecnia y la publicidad del país receptor, los cambios geopolíticos, la seguridad y las innovaciones en los tratamientos.

61 OCDE. Medical Tourism: Treatments, markets and health system implications: A scoping review.

Industria del turismo médico

Páginasweb

Corredores

Aseguradoras

ProductosFinancieros

ConferenciasHoteles

Industria de Turismo

Médico

Proveedores

PwC México 2013.


Oportunidades del turismo médico en México

Oportunidades y amenazas para los participantes clave en el Turismo Médico

Región emisora Región receptora

Oportunidades Amenazas Jugadores Oportunidades Amenazas

•Cuidadospost-procedimiento

•Evaluaciónantesdel viaje

•Alianzasinternacionales

•Pérdidadeingresos por pacientes salientes

•Presiónenprecios

•Problemasdecontinuidad de atención

•Asuntoslegales

Proveedores

•Extensióndelíneas de servicio

•Flujodepacientesglobales

•Servicioscalificadosyseguros

•Sistemasdereferencias con instituciones emisoras

•Faltadeprofesionales

•Dependenciaenpacientes foráneos

•Altopremium de los pacientes de mayores ingresos

•Seleccióndeproveedores cualificados

•Diseñodepaquetes aceptables

•Riesgodecalidad

Pagadores

internacionales

•Ingresosdepacientes

•Másalianzasconproveedores locales

•Expansiónamercados globales

•Asuntoslegalesrespecto de los servicios prestados

•Liberacióndelapresión de proveedores locales

•Reduccióndecostos de proveedores públicos

•Mejorardelaspólizas para evitar asuntos legales

•Pérdidadeingresos

•Competencia y retos para servicios asequibles

Gobierno local

•Ingresosdepacientes

•Mayoratraccióninversiones de diferentes jugadores

•Inversióneninfraestructura

•Regulación para el sistema decalificación y acreditación

PwC Grupo Global de Salud 2013.

Algunos países aprovechan sus características como economías de medianos ingresos: tienden a presentar estructuras de menor costo para convertirse en proveedores atractivos para el mercado de turismo médico. Tal es el caso de México, donde la atención médica es más económica, pero no de menor calidad, en comparación con Estados Unidos y Canadá, pues la operación, los honorarios, los seguros médicos y los medicamentos son significativamente menos costosos.


Precios de turismo médico (en dólares estadounidenses)

Procedimiento EUA México Diferencia

Bypass de corazón 113,000 3,250 -97.1%

Reemplazo de válvula cardiaca 150,000 18,000 -88.0%

Angioplastia 47,000 15,000 -68.1%

Reemplazo de cadera 47,000 17,300 -63.2%

Reemplazo de rodilla 48,000 14,650 -69.5%

Bypass gástrico 35,000 8,000 -77.1%

Fusión espinal 43,000 15,000 -65.1%

Mastectomía 17,000 7,500 -55.9%

Rinoplastia 4,500 3,200 -28.9%

Implantes dentales 1,188 950 -20.0%

Nota: Los comparativos de precios para cirugías toman en cuenta los cargos del hospital y de los médicos, pero no incluyen el costo de la transportación y el alojamiento durante la estancia.

OCDE, 2012

El turismo médico involucra individuos que actúan como consumidores al realizar un proceso de toma de decisiones respecto a sus necesidades de salud. La elección del destino toma en cuenta diversos factores como el costo, el tipo de padecimiento, la oferta médica y hospitalaria en el destino, y las referencias, entre otros. La elección de México como el país más adecuado para el turismo médico puede potenciarse, por consiguiente, diferenciándolo no solo en los precios, sino mediante la promoción de su patrimonio cultural y sus oportunidades recreativas. La promoción y la publicidad que se dedique al turismo médico es determinante para el éxito de la estrategia por la que se opte; para ser exitosa, debe dirigirse al público al que se desea atraer y emplear un idioma que éste comprenda. Algunos medios para su promoción son las páginas web especializadas, las ferias de salud y las exposiciones relacionadas con la industria.

Las tendencias muestran que México ha tenido un incremento significativo en la afluencia de pacientes extranjeros que reciben tratamientos en territorio nacional. Durante 2011, el turismo médico alcanzó un crecimiento de 5-8%, mientras que en 2012 se reportó un incremento del 10%. Fueron 110,000 los pacientes estadounidenses que recibieron tratamientos dentales, ortopédicos, oftalmológicos, de rehabilitación o cirugía plástica, entre otros. La razón principal por la que optaron por atenderse en México fue que los procedimientos tuvieron un costo entre 60 y 80% menor que en Estados Unidos.


Casos de estudio en México El enfoque integral en la oportunidad del turismo médico en México se ha venido desarrollando en diversas regiones del país, en donde se conjugan los esfuerzos de los diversos participantes de este sector. En específico, tres ciudades han destacado en esta labor.

Turismo médico: casos de estudio

Puerto Vallarta, Jalisco

Mexicali, Baja California

Cancún, Quintana

PwC México 2013.

1

2

3

1. Mexicali, Baja CaliforniaCon el afán de incrementar el turismo en el municipio, Mexicali puso en marcha en 2012, a través de su Comité de Turismo y Convenciones, un Programa Estratégico de Turismo Médico. El programa incluyó dos proyectos estratégicos:

a) un carril médico para facilitar el retorno de los pacientes a Estados Unidos, que entró en operación el 30 de abril de 2012

b) un proyecto de Imagen Urbana para el Distrito Médico, donde se encuentra el 70% de la oferta médica de la ciudad

Dichos proyectos han tenido los siguientes beneficios:

• una derrama económica por turismo médico en el municipio, en 2010, superior a los $16 millones de dólares y más de 155,000 visitantes

• la selección de Mexicali como sede del Foro Global de Turismo Médico 2012• la emisión de una Guía Médica Municipal, única en el país, que consolida la

oferta médica con más de 150 participantes• la creación del transporte médico municipal, único en el país, que da servicio a

pacientes del extranjero• la promoción de exposiciones médicas con más de 42 participantes por evento• la creación de una policía turística que brinda seguridad, información y

orientación a los visitantes


2. Puerto Vallarta, JaliscoPuerto Vallarta se ha convertido en poco tiempo en uno de los destinos de turismo médico preferidos y con gran crecimiento de los servicios de salud; cuenta con las más modernas instalaciones y personal bien capacitado y calificado para realizar procedimientos quirúrgicos menores y mayores, principalmente de naturaleza estética (como la aplicación de toxina botulínica para estiramientos faciales, procedimientos cosméticos y reconstructivos, como lifting facial, abdominoplastía o cirugía de la nariz), y relacionados con la visión.

3. Cancún, Quintana RooCancún se está posicionando como un destino donde el turismo médico tiene grandes posibilidades de crecimiento; sus especialidades son la cirugía estética, la cirugía bariátrica, la medicina dental y los exámenes médicos. Su gran atractivo es su oferta recreativa y de descanso en las playas del Caribe mexicano.

México tiene una ventaja adicional por su atractivo turístico, que complementa su oferta de servicios médicos de alto nivel. La ubicación geográfica del país, su riqueza natural y cultural, lo colocan en ventaja frente a otros países latinoamericanos que pudieran ofrecer servicios similares a un bajo costo. Turismo médico, Megashift en potencia.


3.3 Integradores de servicios para la salud

En el mundo globalizado, los conceptos de eficacia, eficiencia, garantía, costo y margen se han alojado en todas las áreas de las compañías: operación, administración y ventas. En esta misma tesitura, el papel de integrador adquiere una relevancia especial y un lugar protagónico en el nuevo horizonte empresarial. En cuanto integrador, el sector salud no es una excepción. Está cada vez más especializado, es más innovador y cuenta con controles más estrictos, debido a:

• el alto impacto de los precios (tanto en las instituciones públicas como en las privadas)

• la universalidad de la cobertura en salud• la presión presupuestaria, demográfica y gerontológica.

El hospital –centro neurálgico donde convergen todos los servicios del sector salud– aglutina dichas eficacias, eficiencias y garantías, así como la calidad y la seguridad para sus principales beneficiarios, los pacientes.

Integrar servicios dentro o fuera de los hospitales requiere de experiencia, conocimiento del sector, economías de escala, y un alto nivel de especialización y eficiencia operativa. De utilizarse de manera adecuada, la integración puede representar una de las principales herramientas para fortalecer la operación, maximizar la capacidad instalada, optimizar la cobertura presupuestal y alcanzar estándares de competitividad más altos.

En el estricto sentido de las instituciones de salud, integrar implicaría el conjunto de productos y servicios ofrecidos a un determinado cliente, donde el componente tecnológico y humano, los consumibles y el proceso completo de distribución, el almacenaje y la dispensación, el mantenimiento y la actualización tecnológica, se realiza directamente por un tercero profesional, a un precio pactado por tipo de procedimiento o servicio. Existen diversas modalidades que se diferencian en el alcance de la cobertura y en lo complementario de sus prestaciones.

La certidumbre en la prestación de los servicios, la garantía de calidad y de cumplimiento, así como el ahorro efectivo en la administración y la operación del servicio, son atractivos adicionales de esta modalidad.

Algunas de las bondades que los servicios integrales ofrecen a los usuarios son las soluciones enfocadas en inventarios base cero, la eliminación de mermas y robo hormiga, la gestión de caducidad, los precios fijos, la actualización tecnológica, y el ahorro en inversión y en programas de mantenimiento. Entre los beneficios no tangibles o marginales está el enfoque en lo estratégico y comercial, y en la garantía de satisfacción de los clientes.


Convergencia hospitalaria entre los diferentes actores del sector salud enfocada en el paciente

Hospital

Convergencia hospitalaria entre los diferentes actores del sector salud

PwC México 2013.

Gobierno

Privado

Aseguradoras y Bancos

Profesionalesde la Salud

Pacientes

Constructor· Diseña y Construye· Renta mensual· Garantiza obra· Mantenimiento

FarmacéuticasDistribuidores + IntegradorAbastece y da servicio integral por área

Dispositivos Médicos + IntegradorEquipa y da servicio integral por área

Operador· Administra· Opera · Servicios de soporte · Equipo básico

Universidady Academia

Banca PrivadaFinanciera

Consultoríay Auditoría

El diagrama muestra las interacciones de los diversos actores del sector salud dentro del hospital, así como la naturaleza de los servicios susceptibles de ser integrados. La tradición de las últimas décadas se centraba en los servicios que no implicaran necesariamente contacto con el paciente como los que se brindan en las áreas de limpieza general, lavandería, almacenes y subalmacenes, mantenimiento de equipos, y centros de mezcla de medicamentos y soluciones, entre otros.

El anterior es un modelo inicial a partir del cual el concepto de integración ha evolucionado, se ha perfeccionado y se ha acercado al paciente y a los médicos. Hoy son comunes los servicios integrales en las áreas de quirófano; como de apoyo en tratamientos tales como la inhaloterapia, la hemodiálisis y la quimioterapia (también en la atención domiciliaria); en las áreas de diagnóstico, como los laboratorios y centros de imagen, y las áreas de medicina crítica y terapia, hasta llegar a la administración y la gestión hospitalaria (clínica y no clínica).


Los servicios más proclives de ser manejados por un integrador son:

•delimpiezayrecolecciónderesiduospeligrososbiológicoinfecciosos

•delavanderíaymantenimientodeedificio

•dealmacénydispensacióndemedicamentosintrahospitalarios

•delaboratorio,centraldemezclasybancodesangre

•integralesdequirófano

•integralesderehabilitaciónyterapia

•integralesdeoftalmologíayodontología

•integralesdeimagenología:interpretaciónydiagnóstico

•deinfraestructurayequipamiento

•degestiónhospitalaria

Los integradores surgen con una firme vocación de servicio y la convicción de una especialización. Los hay de varios tipos:

• el integrador puro: es el que no fabrica ni produce ninguno de los insumos y consumibles que integra, sino solo el personal y los sistemas de gestión. Depende del cumplimiento de los niveles de servicio acordados y de un número determinado de proveedores

• el integrador mixto: es el que aun siendo dueño de una o varias líneas de fabricación, necesita de otros proveedores para integrar su portafolio de servicios al 100%.

• el integrador global: es el que puede completar, con su línea de fabricación o representación exclusiva, la totalidad de los consumibles y tecnología de su servicio

No existen fórmulas perfectas ni universales, pero sí tendencias y estrategias que pueden dirigir dichos servicios hacia las acciones más beneficiosas.

Entre los criterios clave por considerar para decidir sobre el momento en que es necesario integrar están los siguientes:

• un reducido presupuesto para una actualización tecnológica• la creciente ineficiencia del personal y sus afectos sobre la operación• el aumento desproporcionado del volumen de la operación• la obstaculización del desempeño por el nivel de especialización

Antes de iniciar una relación con un servicio integrador, se deben establecer las condiciones que marcarían el momento para abandonar la estrategia de integración. Ejemplos de estas condiciones se enlistan a continuación:

• la capacidad instalada llega a su techo • la estrategia corporativa permite crear empresas satélite o un centro de

servicios compartidos (CSC) especializado en la integración • el prestador del servicio no satisface nuestras expectativas• la especialización del negocio se ha decidido


Como podemos observar, el universo de servicios y las posibilidades de convergencia entre los diferentes actores del sector salud se enfocan en políticas de contención de costos, de agilidad y cumplimiento de expectativas, de respuesta a la innovación y la tecnología, de especialización y de enfoque en el negocio principal.

Hospital Pacientes

Integradores de servicios para la salud

FarmaciaIntra Hospitalaria

SubAlmacenes

Farmacia Externa

Almacen Central

Centros de distribución

Integradores Proveedores

HospitalizaciónCentrales enfermería División cuartos

Solución integral

ERPSistema Neumático

Abasto

Callcenter

Inhaloterapia

Cirugía

Tococirugía

Cuneros

Quimioterapia

Hemodiálisis

Serviciosclínicos

Terapia Intensiva

Cuidados intensivos neonatales

PwC México 2013.

Si observamos la compleja red del abasto de medicamentos y materiales de un hospital tipo, podremos notar lo fácil que es distraer los esfuerzos operativos de la calidad y la atención a los pacientes, por la cantidad de procesos y procedimientos que se involucran en hacer llegar un insumo a su destino. Del lado izquierdo del siguiente diagrama se listan los diferentes subalmacenes a los que sirve un almacén central (en áreas quirúrgicas, terapia, hospitalización y urgencias). En la parte baja del diagrama observamos el proceso de entrega, control y administración: el software, el sistema neumático de envío, los protocolos y los puntos de reorden, la conexión vía intranet con proveedores y el call center, así como un proceso de seguimiento de pacientes extramuros.

Toda la eficiencia de un inventario base cero, en donde nuestra preocupación se centra en los procesos de atención y facturación a los clientes, con la posibilidad de incrementar nuestro flujo de efectivo y conseguir aumentar nuestro margen de operación.

Estos procesos se basan en la administración y la operación de la cadena de suministro, y se centralizan cada vez más en grandes integradores cuyo poder de compra y red logística les permiten disponer de economías de escala que hacen posible justificar la subrogación de los servicios.


La presión demográfica y los límites de los presupuestos de gobierno, hacen cada vez más crítico el control y el abasto oportuno de materiales y medicamentos con una política adecuada de administración del gasto, la determinación de los flujos estadísticos de pacientes y un enfoque en la prevención. La asociación público-privada es una herramienta que han utilizado de forma recurrente los gobiernos de países que afrontan retos como los nuestros. Se trata de esfuerzos coordinados de las empresas por volcar su eficiencia en procedimientos que extiendan el alcance presupuestal.

Hoy existen integradores de servicios de salud que gestionan de forma global los hospitales, incluyendo al personal administrativo y clínico. Su metodología se basa en el modelo del pago capitativo, que es la unidad de pago por cabeza de una determinada población (delegación, municipio o comarca) susceptible de ser atendida en una institución de salud. Este pago incluye todos los servicios de hospitalización y quirúrgicos (incluidos medicamentos, otros insumos médicos y honorarios). Una vez fuera del hospital, el seguimiento de las prescripciones de medicamentos se hace en las unidades farmacéuticas responsables de la prestación.

Este método hace prevalecer la prevención ante la reacción, de modo que el servicio se paga en contratos multianuales (10, 15, 20, 30 años), dependiendo de la inversión y la modalidad elegidas:

• la construcción, el equipamiento, la gestión y la administración del hospital• la remodelación y adecuaciones tecnológicas, además de la gestión y la

administración del hospital• la gestión y la administración hospitalarias

El modelo del pago capitativo ha demostrado su eficacia en países como España y Gran Bretaña, y se comienza a extender hacia países en vías de desarrollo como India o China. Lo interesante para el gestor es que el pago se realiza mes a mes sobre la población susceptible de atenderse, de forma que las primeras líneas de atención se refuerzan con un número importante de médicos familiares cuyas capacidades, bien orientadas, pueden aminorar hasta en 80% las interconsultas y la gestión enfocada en la prevención. Los presupuestos disminuyen, así, en forma relevante, las listas de espera y el diferimiento quirúrgico se reducen, los niveles de satisfacción de los usuarios se elevan, y el uso de la capacidad instalada de los centros sanitarios aumenta de manera puntual.

El modelo incluye un hospital de referencia y una serie de unidades médicas de primer y segundo nivel que lo alimentan. Se generan programas de atención extramuros, ferias de salud, volantes y recomendaciones de mejores prácticas alimentarias, de higiene y de cuidado. Se hacen incluso visitas a domicilio para vertebrar campañas de detección temprana de enfermedades crónico-degenerativas y otras patologías cuyo desarrollo encarecería exponencialmente los tratamientos médico-quirúrgico-hospitalarios.


El catálogo sigue creciendo y la especialización entra en una pujante etapa de la mano de la innovación. Las nuevas tecnologías, la telemedicina y la posibilidad de centralizar un diagnóstico oportuno, el conocimiento a distancia, e incluso operaciones remotas sin la necesidad presencial, todo ello abre una ventana hacia un universo desconocido y promisorio.

Las organizaciones de salud públicas y privadas pueden crear entornos de colaboración y aprender las unas de las otras para que el modelo sea sostenible. La voluntad política y la aceptación de nuevas reglas del juego, el compromiso de inversión de la iniciativa privada, la vocación de servicio y la generación de instrumentos de financiación son las claves para lograr que este tipo de iniciativas y estrategias logren el cumplimiento que se espera de la integración de los servicios de salud.

Para anclar el éxito del modelo, son fundamentales los CSC, los modelos de gestión multihospital y los modelos de gestión en red, el enfoque global en el paciente, los planes de acción para la cronicidad de los padecimientos, y las guías de manejo basadas en mejores prácticas que potencien la sinergia de los integradores de servicios de salud y los hospitales

Los beneficios de los servicios de integración para el sector salud son múltiples y tangibles:

• calidad en la prestación• eficiencia en el manejo de los recursos• ampliación de la capacidad de atención presupuestal• mejora del nivel de vida• contención de costos• garantía de servicios

Aseguradoras

Integradores de servicios para la salud

PwC México 2013.

PrivadoPúblico

ConstructoresProveedoresIntegradoresOperadoresConsultoresUniversidadesFinanciadores

Presupuestosde salud

Asociaciones público privadas

Subrogaciones

Modelosde salud

Curativa

Preventiva

El camino no ha sido fácil, el escenario de la transición para maximizar el uso de integradores y fórmulas innovadoras de asociación público privadas tienen infinidad de matices. Para lograr el megacambio es necesario evidenciar los beneficios del modelo ante los principales actores que al día de hoy realizan la actividad clínica, y son elementos clave del Megashift impulsado por el paradigma emergente.


3.4 Logística especializada en la Industria de la Salud

Durante años la distribución de medicamentos en México se ha hecho principalmente a través de distribuidores especializados; sin embargo, este modelo de especialización única está cambiando.

Las empresas farmacéuticas acostumbraban vender la mayor parte de sus productos a distribuidores especializados, primordialmente porque el acceso a los diferentes puntos de venta implicaba tener una estructura logística robusta, es decir, centros de distribución, almacenes y medios de transporte propios.

En los últimos años, el ingreso de las principales cadenas de autoservicio al negocio de las farmacias, así como la consolidación de farmacias independientes en cadenas comerciales, ha permitido que los laboratorios cambien poco a poco sus modelos comerciales y que el uso de los distribuidores especializados disminuya, sin que esto repercuta en problemas de abasto que afecten al cliente final.

Entre los principales beneficios de este nuevo modelo logístico destacan:

• la reducción del precio de venta al público• un mejor servicio al cliente• una mejor visibilidad de la cadena de suministro para los laboratorios• una mayor captación de mercado

Cadena de suministro para los insumos de Salud

PwC México 2013.

$

$$$

$$$

$$$

$$$

DistribuidoresCompañía Farmacéutica

Puntos de venta


Para el sector salud se ha vuelto importante reducir sus costos en diversos puntos de la cadena de valor debido a las crisis económicas globales, el incremento del número de competidores y una mayor exigencia por parte de los clientes.

Si consideramos que los distribuidores deben tener márgenes de utilidad y que, consecuentemente, agregan un costo al producto como parte de su flujo a través de la cadena de valor, la eficiencia que se pudiese lograr con el uso de canales alternativos para la distribución de productos farmacéuticos permitiría a los laboratorios farmacéuticos utilizar esos ahorros para ofrecer un mejor servicio o un mejor precio al cliente final. Este cambio no ha sido tan simple y los laboratorios han tratado de afrontarlo de la mejor forma, desde tiempo atrás.

Para la industria farmacéutica, la transportación no es tan sencilla como parece por dos motivos:

• La necesidad de un manejo especial: muchos productos de la industria farmacéutica requieren condiciones especiales de transportación como: una temperatura controlada o controles estrictos y de seguridad que, de no cumplirse, pueden causar un problema grave al transportista o al cliente final, que repercute directamente en el laboratorio farmacéutico.

• El volumen vs el costo: el volumen de los productos farmacéuticos suele ser muy pequeño. Si se considera hacer un embarque consolidado de productos, su volumen será, por lo general, mucho menor que la capacidad de carga completa del vehículo; esto implica que el costo de transportación se encarezca de forma importante.

Centros de distribución de insumos para la Salud

PwC México 2013.

$$

$$

$$

CEDI ClienteCompañía Farmacéutica

Puntos de venta


Por ejemplo, si consideramos que el costo del transporte de un punto A a un punto B en un vehículo con capacidad de tres metros cúbicos es de $10,000, y el volumen de una caja de medicamentos es de 50 centímetros cúbicos, necesitaríamos transportar 60,000 cajas para ocupar el vehículo en su totalidad y el costo de transportación por producto sería de aproximadamente 17 centavos (figura A). Si en el mismo vehículo enviamos solo 1,000 cajas, el costo de transportación se vuelve de diez pesos por producto (figura B), es decir, sesenta veces más caro.

Transportación y costos

PwC México 2013.

Figura A Figura B

17 centavos por producto

10 pesos por producto

Tomando en cuenta las particularidades de la transportación, es más fácil entender por qué se utilizan distribuidores. Ellos acumulan una combinación de medicamentos de diferentes laboratorios y realizan envíos consolidados de productos a los clientes finales. El ahorro en transportación se vuelve significativo si los laboratorios no tratan de hacer entregas al cliente final por ellos mismos.

Otro aspecto importante de la logística en el sector salud es la recolección y el traslado de equipo médico, muestras médicas y órganos que en muchos casos requieren de condiciones especiales para su transportación, y tienen controles estrictos para su manejo. Este tipo de transportación puede ser propia (laboratorio, fabricante, etcétera) o a través de un tercero; la decisión depende principalmente de la calidad del servicio, el costo y el tipo de transporte requerido. Por ejemplo, el traslado de muestras médicas de sucursales satelitales al laboratorio para su análisis puede hacerse en un vehículo propio que recorra diariamente una ruta por las distintas sucursales, si es que los resultados que se requieren no son urgentes, o utilizar un vehículo dedicado a aquellas cuyos resultados deben darse en pocas horas.

Finalmente, está la logística inversa, es decir, el proceso para llevar material, análisis o producto del cliente final de vuelta al laboratorio, el hospital o el fabricante para su análisis, reutilización o reciclaje. Los diferentes participantes de la cadena de suministro están perfeccionando este tipo de logística, lo que va a repercutir en un futuro cercano en una mejor organización.


En los últimos 15 años, los puntos de venta al cliente final se han ido consolidando y nuevos jugadores han entrado al negocio de la salud. Esto ha modificado los esquemas logísticos y las condiciones establecidas por los distribuidores tradicionales, y el poder de negociación se ha visto disminuido, lo que ha fomentado una mayor competencia en el sector y beneficiado a los clientes finales. Estos nuevos competidores han aprovechado su infraestructura logística y la han adaptado a las necesidades de la industria de la salud, reduciendo el costo logístico y, en consecuencia, el precio al público.

Empresas logísticas especializadas también han visto en la industria de la salud un mercado potencial para su desarrollo, con lo que la competencia en la distribución de medicamentos, muestras y equipo médico se verá beneficiada y, por ende, los clientes finales.

El componente logístico es solo una parte de la cadena de suministro en la industria de la salud y, dadas las nuevas tendencias, difícilmente permitirá reducir el precio al cliente. Los laboratorios farmacéuticos deben evaluar su cadena operativa “hacia atrás” e identificar formas de hacer más eficientes sus procesos y ser más competitivos ante un entorno cambiante.

El reto de la industria de la salud respecto de su área logística y su cadena de suministro tiende a estar en la visibilidad y la capacidad de reacción para cambiar sus modelos conforme a las necesidades del mercado.

El Megashift en la arena logística depende, entre otros factores, de la voluntad y capacidad del sector salud para crear canales de comercialización, atraer nuevos distribuidores, rediseñar los procesos centrándolos en las expectativas del paciente y reaccionar rápidamente ante el cambio del entorno.

Empresaproductos/procesos

Elaboración PwC con base en recopilación de fuentes periodísticas diversas.

Consumidores Competencia Regulaciones Responsabilidad Social

• Más exigentes• Menos fidelidad• Diversidad de necesidades• Cambios en criterios de decisión

• Erosión de márgenes• Más rivalidad• Nuevos canales de distribución• Desarrollo tecnológico

• Más intervención del gobierno• Anti-monopolio• Más regulaciones impositivas• Regulaciones medio ambientales

• Desarrollo• Sociedad• Medio Ambiente• Trabajadores


3.5 Alternativas para el acceso a la salud

El crecimiento de una nación requiere de dos elementos indispensables: educación y condiciones adecuadas de salud. Es por ello que podría suponerse que acercar la atención médica al paciente y promover estados de bienestar en la población en general sea uno de los objetivos prioritarios de todo gobierno.

Durante décadas, México ha puesto en marcha diferentes acciones para promover el financiamiento a la salud y el acceso a los servicios. Sin embargo, a pesar de la inversión realizada por las instituciones de seguridad social y los propios gobiernos estatales para crear nueva infraestructura en salud, el modelo tiene áreas de oportunidad importantes que se reflejan en el muy alto nivel de gasto de bolsillo de la población.

La necesidad de un cambio radical en el modelo de atención se refleja ya en el primer nivel de atención. El retraso en la generación de centros de salud –consecuencia del rápido desarrollo urbano y de la falta de médicos y enfermeras–, principalmente en poblaciones alejadas de las grandes ciudades, provoca que los pacientes deban trasladarse grandes distancias, hacer largas filas, sufrir por tiempos de espera sumamente prolongados y, en ocasiones, costear su tratamiento.

Lo anterior repercute directamente en el segundo nivel de atención, donde se observan servicios de urgencias abarrotados con pacientes que presentan padecimientos que, en teoría, podrían haberse atendido oportunamente desde el primer nivel de atención. Ante esta situación, los pacientes en busca de la atención médica que resuelva sus problemas se acercan a la medicina privada. No obstante, su alto costo y sus inconsistentes estándares de atención no la hacen precisamente la mejor alternativa.

Encuestas realizadas en el país evidencian que cuatro de cada diez pacientes con derecho a algún esquema de seguridad social dejaron de hacer uso de sus servicios: 61% dejó de acudir a la institución correspondiente debido al prolongado tiempo de espera y 11% encontró en los consultorios de farmacias una atención adecuada, disponible y cercana.62

En México, las farmacias con consultorio médico adjunto son parte de la atención médica desde 1997, y año con año han presentado un crecimiento considerable. Cada día son más las cadenas farmacéuticas y las tiendas de autoservicio que incursionan en este negocio, el cual se entendería que pretende dar una atención médica de calidad, sin prolongados tiempos de espera y con la disponibilidad del tratamiento farmacológico a costos accesibles.

El nivel de aceptación de estos consultorios médicos entre los usuarios los coloca, según la Encuesta de Salud y Nutrición 2013, como el tercer sistema de atención ambulatoria más grande en el país. Atienden 1.4 millones de consultas cada quince días.63

62 IMS-Research/IMS-Health. Encuesta Nacional 2012.63 Secretaría de Salud (2013). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Mexico


Por otro lado, los consultorios de farmacia representan 15% de las atenciones privadas del país. De hecho, se estima que 39% de los pacientes que acuden a estos consultorios, antes eran atendidos por un médico privado y la decisión de cambio se debió, en la mitad de los casos, al costo, y en una tercera parte de ellos, a la conveniencia por el tiempo de espera y la localización de las farmacias.

Estamos ante un modelo de negocio que se ha posicionado sobre todo entre la población joven (19-30 años) económicamente activa en los sectores formal e informal, de nivel socioeconómico medio y bajo. Es indiscutible que este modelo ha cubierto una necesidad que no había sido identificada en la forma tradicional de ejercer la medicina, y ha sustituido en gran medida los servicios de atención médica públicos y privados al promover una atención médica accesible en tiempo, distancia y costo. Plantean, no obstante, el reto de regular su actividad y a los profesionales que laboran en ellos, y exigir la implementación de esquemas de calidad de la atención médica que brinden tranquilidad al paciente. –por la pertinencia en el uso de medicamentos y la efectividad de los tratamientos– y al Sistema Nacional de Salud, al aprovechar un modelo cuando éste es competitivo y seguro para la población.

Total

Otras instituciones públicas

IMSS Oportunidades

Otro seguro público: Pemex, Sedena, Semar

Consultorios médicos privados

Consultorios dependientes de farmacias

Servicios Estatales de Salud

ISSSTE/ISSSTE estatal

IMSS

0 20 3010 5040 60 70 1009080

Malo y muy malo

Regular

Bueno y muy bueno

Usuarios que no regresarían a la misma institución de atención

Percepción del usuario sobre la calidad de servicios ambulatorios

Secretaría de Salud, ENSANUT 2012.

La estandarización de este modelo requiere unificar criterios entre los diferentes propietarios de las farmacias con consultorio, y asegurar el cumplimiento de los indicadores mínimos indispensables para la práctica, comprobar que los médicos que presten sus servicios son capaces de brindar una atención medica primaria de calidad y cuentan con las credenciales que los acreditan como profesionales de la salud.


Puesto que la mayor parte de los padecimientos atendidos en este modelo son los agudos y de rápida solución (infecciones de las vías aéreas superiores, enfermedades gastrointestinales y dolores de cabeza), que suelen ser las causas más frecuentes de discapacidad, los beneficios económicos que supone para el país son importantes. Bien establecido y regulado, podría repercutir en una atención expedita, reducir el ausentismo laboral y, en consecuencia, fomentar la productividad. Sin embargo, fallas en el modelo pueden repercutir adversamente al sistema de salud transfiriendo mayores costos en el mediano y largo plazo.

No solo en las grandes ciudades son útiles las farmacias con consultorio; los son también en las comunidades rurales. Mediante complejas redes de logística, las farmacias proveen medicamentos, y muchas veces también atención médica de primer nivel, en zonas donde los servicios de salud estatales o federales presentan barreras para el acceso.

Este modelo de consultorio atiende entre 15 y 80 consultas médicas al día, lo que depende de la capacidad instalada en la farmacia, su localización y la densidad poblacional del área afectada. El tiempo total para ser atendido y recibir tratamiento farmacológico es, en promedio, de 60 minutos. La consulta médica se cobra en un rango que va desde los 10 hasta los 50 pesos. Las estrategias para optimizar el acceso en sus tres dimensiones: horario, ubicación y costo, han significado el éxito de este modelo.64

Uno de los grandes cuestionamientos que se han hecho a este modelo es la pertinencia del tratamiento farmacológico prescrito por el “médico de farmacia”. Si bien el Estado vela por la calidad de los medicamentos que este tipo de establecimientos tienen a la venta, es también primordial regular la práctica sobre la que los medicamentos son prescritos, incluyendo el cambio de receta. Exigir que las farmacias se hagan responsables de que sus médicos estén preparados, crear programas de actualización médica, y evaluar los resultados de su accionar médico son medidas que mejorarían la percepción de la población y darían tranquilidad al Sistema Nacional de Salud. Se evitarían con ello costosas complicaciones para el propio sistema derivadas de una atención inadecuada.

Si bien este modelo de atención de la salud presenta elementos que el Sistema Nacional de Salud podría aprovechar para mejorar su red de atención, es necesario realizar mejoras en materia de normativa y de supervisión para poder garantizar una atención segura y de calidad a los ciudadanos.

64 IMS-Research/IMS-Health. Encuesta Nacional 2012.


Medicamentos accesibles Dado el nivel de ingresos promedio que existe en el país, se ha estimado que todo medicamento con un costo mayor a $200 resulta inaccesible para el mexicano en general. En consecuencia, el mercado de medicamentos genéricos, o de venta libre, que suelen ser más económicos, se ha incrementado en los últimos años.65

Si bien la inversión en investigación y desarrollo, y los prolongados procesos para la autorización de nuevos medicamentos, elevan su costo, ello tiende a limitar el acceso de la población a productos potencialmente más eficaces. Por ello, en los últimos años la COFEPRIS ha instrumentado mejoras importantes para liberar patentes de medicamentos y se ha promovido la producción de genéricos de calidad y económicos.

Ante este escenario, la industria farmacéutica global ha desarrollado líneas de negocio para responder a las tendencias del mercado, adecuando sus estrategias de venta, sus canales de distribución y, en algunos casos, creando un modelo de negocios completamente diferenciado.

En nuestro país, la dispensación de medicamentos al público se realiza a través de farmacias independientes, cadenas de farmacias, tiendas de autoservicio y farmacias del gobierno. Las farmacias independientes son más de 20,000 y representan 70% del total de los establecimientos dedicados a la venta de medicamentos (el 30% restante corresponde a las cadenas farmacéuticas y a las tiendas de autoservicio). Sin embargo, en términos de valor de mercado, concentran 40% de las ventas. En los últimos años las farmacias independientes han perdido terreno frente a las cadenas de farmacias y tiendas de autoservicio, el número de proveedores se ha reducido y su poder de negociación se ha debilitado debido a los volúmenes de compra y a la regulación de la venta de medicamentos.63

México aún tiene un largo camino por recorrer en la comercialización de medicamentos. En otras economías a nivel global, el diseño de modelos de dispensación personalizada –mediante la regulación de presentaciones que respondan a la duración estándar de los tratamientos, evitando el desperdicio– ha demostrado ser, una de las mejores prácticas para fomentar el apego y la eficiencia.

Estos nuevos modelos alternativos mejoran el acceso a los servicios de salud de la población. El reto para lograr el Megashift consiste en su ordenada y normada integración al sistema.

65 International, Business Monitor. (2013) Healthcare & Pharmaceuticals Sector Q3.


3.6 La construcción del futuro de la salud en México

En materia de inversión en infraestructura en salud, de acuerdo con las cifras de la SSa, entre 2007 y 2012 se construyeron 1,070 unidades, se realizaron 194 trabajos de sustitución de centros de salud cuyo ciclo de vida había concluido (fueron reemplazados por unidades modernas y equipadas) y 2,470 más se ampliaron o se remodelaron. Es decir, el total de las obras concluidas durante la administración 2007-2012 asciende a 3,734. Y otras 1,028 unidades están en proceso de desarrollo.

El financiamiento de estas obras registró una inversión de $78,259 millones, de los cuales $70,523 (90.1%) provienen de recursos federales, y el resto de gobiernos estatales y municipales, y de la iniciativa privada. A partir de 2007 se registró la participación de la inversión privada para fortalecer el desarrollo de la infraestructura. Anteriormente solo la SSa, las entidades federativas, y los organismos y las empresas paraestatales de control presupuestario directo invertían en este tipo de proyectos.

De acuerdo con las cifras publicadas por la OCDE en 2010, entre los países que la integran, México ocupa el último lugar en disponibilidad de infraestructura, con 1.6 camas de hospital por cada 1,000 habitantes. Si bien este indicador no es el único que nos permite inferir que la infraestructura es insuficiente, es claro que México tiene mucho por hacer en esta materia. En el mundo, la participación del sector privado resulta fundamental para incentivar su desarrollo, contar con más recursos y generar mayor número de alternativas para alcanzar los objetivos de salud de los países.


Indicadores de infraestructura hospitalaria

PwC México con datos de la OCDE.

Turquía

Suiza

Suecia

República Checa

Reino Unido

Portugal

Polonia

Nueva Zelanda

Promedio de

México

Luxemburgo

Japón

Italia

Israel

Islandia

Irlanda

Hungría

Holanda

Grecia

Francia

Finlandia

Estonia

Estados Unidos

España

Eslovenia

Eslovaquia

Dinamarca

Corea

Chile

Canadá

Bélgica

Austria

Alemania

Australia

Egresos anuales por cama disponible

0 1412108642

0 7,0006,0005,0004,0003,0002,0001,000

Camas por 100,000 habitantes


Con la suma de los esfuerzos público y privado en el sector salud, se han desarrollado siete hospitales bajo el esquema de Proyectos para Prestación de Servicios (PPS), tres por el Gobierno Federal y cuatro por gobiernos estatales. Cuatro de ellos son hospitales regionales de alta especialidad, dos son hospitales regionales y uno es general, como se muestra en la siguiente tabla:

Nombre del Proyecto

Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío

Hospital Regional de Alta Especialidad de Ciudad Victoria

Hospital Regional de Alta Especialidad en Zumpango

Hospital Regional de Alta Especialidad en Ixtapaluca

Hospital Regional del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMyM)

Hospital Regional del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMyM)

Hospital General de Ticul

Tipo

Hospital Regional de Alta Especialidad




Hospital Regional

Hospital Regional

Hospital General

Ubicación

León, Guanajuato

Ciudad Victoria, Tamaulipas

Zumpango, Estado de México

Ixtapaluca, Estado de México

Tlalnepantla, Estado de México

Toluca, Estado de México

Ticul, Yucat

Fecha de inicio de operaciones

Abril de 2007

Marzo de 2009

Septiembre de 2011

Marzo de 2012

Octubre de 2012

Marzo de 2011

Finales de 2014

Número de camas censables

184

100

124

246

120

120

90

Monto de inversión (millones de pesos)

$696

$884

$1,103

$1,576

$1,000

$760

$1,200

Nivel de atención1

Tercer nivel

Tercer nivel

Tercer nivel

Tercer nivel

Segundo nivel

Segundo nivel

Segundo nivel

Número de especialidades

27

21

29

28

8

4

-

1/ En México la atención se encuentra estratificada en 3 niveles de acuerdo con el nivel de resolución. Primer nivel: unidades médicas que proporcionan consulta externa para la atención de los padecimientos más frecuentes y de menor complejidad durante turnos y horarios hábiles; está representada por centros de salud, principalmente. Segundo nivel: hospitales generales que cuentan con especialidades básicas que son cirugía, medicina interna, pediatría y ginecobstetricia para el manejo de pacientes de manera ambulatoria, hospitalizados y brindan atención de urgencia. Tercer nivel: hospitales de alta especialidad que se dedican a la atención de cierto tipo de problemas médicos complejos o a un grupo de pacientes con alguna característica muy específica.

Adicionalmente, del Presupuesto de Egresos 2013 se destinaron $2,229.8 millones a programas y proyectos de infraestructura social de salud. Entre los que cuentan con mayor presupuesto están:

• la construcción de la torre de especialidades del Hospital Dr. Manuel Gea González (2008-2013)

• la construcción y el equipamiento del Nuevo Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (2008-2013)

• el Hospital Nacional Homeopático, Centro de Enseñanza e Investigación Aplicada (2008-2013)

• la construcción y el equipamiento de la Nueva Torre de Hospitalización del INCAN (2010-2013)


2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Consultas de medicina de especialidad

PwC México 2013. Datos de la Secretaría de Salud

460

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445

Consultas por cada 1,000 habitantes

En 2003, la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) y la Secretaría de la Función Pública (SFP) emitieron las reglas para la realización de PPS, los lineamientos y la metodología complementaria, así como los criterios para determinar los límites de asignación presupuestaria aplicables a estos proyectos, tomando como modelo el esquema inglés de Iniciativa de Financiamiento Privado (PFI, por sus siglas en inglés).

Mediante este mecanismo, las dependencias o entidades gubernamentales han suscrito los contratos de servicios con los inversionistas, que ofrecen con un plazo de 15 a 30 años:

• la disponibilidad del inmueble y el equipo• la operación y el mantenimiento de las instalaciones• los servicios de apoyo

Estos contratos definen qué servicios se proporcionan, su nivel de calidad, los estándares de desempeño y los mecanismos de supervisión., Establecen claramente, asimismo, los riesgos y el mecanismo de pagos, entre otros temas. Se especifican, así, los niveles de calidad y las tarifas para todos los servicios proporcionados por el inversionista proveedor, quien se obliga a mantener un buen nivel de entrega. Estas condiciones.se establecen bajo las normas y estándares nacionales o internacionales relacionadas con el proyecto y se mantienen a lo largo del contrato.

Según la SSa, las consultas de medicina de especialidad por cada 1,000 habitantes presentaron un incremento de 3.2 y 4.4% durante 2008 y 2009, respectivamente, reflejo de la entrada en operación de los hospitales regionales de alta especialidad del Bajío, Guanajuato y de Ciudad Victoria, Tamaulipas.


Entre los servicios más importantes que presta el inversionista destacan:

• la disponibilidad de las instalaciones • la energía y los servicios públicos básicos • las telecomunicaciones• la provisión de equipo médico ligero• la provisión de equipo de tecnología durante los primeros cinco años• el mantenimiento de activos principales y su reposición• el mantenimiento mecánico y eléctrico rutinario del inmueble• la provisión, el soporte técnico y el mantenimiento de los sistemas

de información y tecnología• farmacia hospitalaria• de limpieza y esterilización• de alimentación y nutrición • de lavandería• la recolección de basura y el manejo de desechos

Entre los principales anexos del Título de Concesión y el Contrato de Prestación de Servicios, relacionados con el desempeño, la productividad y la eficiencia, están: las condiciones del equipo y los servicios, los sistema de supervisión del proyecto, el programa preliminar de inicio de la prestación de los servicios, el procedimiento de entrega de las instalaciones, el modelo de gestión, etcétera. Todo lo cual se ven reflejado en los servicios que ofrece el inversionista proveedor, y que corresponden a dos etapas:

Etapa 1Previos a la prestación de servicios

• Diseño y construcción de la infraestructura.• Equipamiento mecánico y eléctrico.• Disposición del servicio (energía, telefonía, agua).• Entre otros.

• Mantenimiento de las instalaciones.• Servicios públicos (energía, telefonía, agua).• Equipamiento mecánico y eléctrico.• Esterilización y desinfección de equipos.• Infraestructura de las instalaciones y trabajos en exteriores.• Tratamiento de residuos y tecnología.• Entre otros.

Etapa 2Durante la operación

El pago integrado por los servicios prestados se basa en la suma del pago por el uso, más el pago por la disponibilidad (clínica, operativa, de acceso, seguridad, etcétera), que asocia un porcentaje de deducción por si hubiera faltas de calidad y rectificación.

El desempeño del inversionista proveedor se evalúa cada tres meses para asegurar un nivel de calidad de los servicios aceptable.

Según los informes de Rendición de Cuentas de la Administración Pública Federal (APF) y de labores de la SSa, se presentan las acciones y resultados de los hospitales regionales de alta especialidad para otorgar servicios médicos en línea con los objetivos establecidos para los proyectos.


En el siguiente cuatro se muestra la información disponible relativa a los principales indicadores de desempeño.

Productividad de hospitales regionales de alta especialidad

Hospital Año Consultas Egresos Egresos por mejoría

Cirugías Ocupación hospitalaria (%)

HRAE Bajío

(PPS)

2010 73,301 5,453 4,581 4,026 67.0 (140 camas habilitadas)


HRAE Victoria

(PPS)

2010 6,800 467 446 469 7.0 (94 camas habilitadas)

2011 13,655 915 842 1,169 11.8 (94 camas habilitadas)

CRAE Chiapas



PwC México 2013. Elaborada con datos de los informes de rendición de cuentas.

Una vez iniciada la implementación de los PPS a nivel federal, los gobiernos estatales empezaron a plantearlos. El desarrollo de la ley de PPS se inició en las entidades federativas a partir de 2005. Oaxaca y Durango fueron los primeros Estados en iniciar la elaboración de su ley, y año con año se han ido incorporando el resto de los estados.

De acuerdo con información disponible. en 2011 las siguientes entidades ya contaban con un reglamento para la ley de PPS: Durango, Estado de México, Baja California Sur, Zacatecas, Michoacán, Tabasco, Aguascalientes, Distrito Federal, Querétaro, Guanajuato, Yucatán, Chihuahua, Oaxaca y Chiapas.

Durante su campaña, el gobierno ofreció cumplir 255 compromisos específicos en los sectores de la educación, la salud, la infraestructura, el transporte, el turismo y el medio ambiente, entre otros. De estos compromisos, aproximadamente 152 requieren el desarrollo de infraestructura, y de estos, 16% corresponde a proyectos relacionados con el sector salud, que es el segundo sector prioritario.


Principales proyectos del sector salud anunciados por la actual administración

Proyecto Estado

Hospital Regional de Alta Especialidad del sur de Veracruz Veracruz

Hospital de Especialidades en Juchitán, para servicio de las regiones del istmo y de la costa

Oaxaca

Hospital de Especialidades en Chetumal, que incluya oncología Quintana Roo

Hospital General en Mexicali Baja California

Hospital General de Tapachula Chiapas

Hospital General de Michoacán, en sustitución del que actualmente se localiza en el centro de la ciudad de Morelia

Michoacán

Hospital General en Cancún Quintana Roo

Hospital General en Tampico Tamaulipas

Hospital General en Ciudad Madero Tamaulipas

Hospital General de Matamoros Tamaulipas

Hospital General de Zona del IMSS en Nogales Sonora

PwC México 2013. Elaborada con datos de fuentes periodísticas diversas.

Para realizar estos proyectos se requieren grandes inversiones, por lo que el reto del presente gobierno implica el uso tanto de esquemas tradicionales como de Asociaciones Público Privadas (APP).

El 16 de enero de 2012 se publicó la nueva ley de APP, que se implementó a nivel federal y permite al sector privado proponer a la dependencia o entidad federal competente proyectos relevantes. Estas propuestas se denominan “propuestas no solicitadas”, y deben cumplir con una serie de requisitos establecidos en el artículo 27 de la ley APP.

Números de proyectos en materia de infraestructura comprometidos para el sexenio 2013-2018

TransporteSalud

Agua

Educación

Turismo Seguridad pública

PwC México 2013. Con datos de fuentes periodísticas diversas.

9224

19

97 1


Las APP se sujetan a esta ley, que califica los contratos de infraestructura o prestación de servicios con una duración mayor a tres años (artículo 2). Los recursos federales por utilizarse pueden ser: recursos presupuestales, recursos del Fondo Nacional de Infraestructura (FNI) y aportaciones distintas a numerario (en especie) (artículo 3).

Los proyectos de las APP regulados por esta ley pueden ser:

Puros: donde el pago, la inversión, la operación y el mantenimiento son presupuestales.

Combinados: donde el pago, la inversión, la operación y el mantenimiento son presupuestales o provienen del FNI y otra fuente.

Autofinanciables: donde los recursos son en especie y provienen de la inversión privada y de ingresos del propio proyecto.

Los pasos y los requisitos generales de una propuesta no solicitada emitida por una APP son:

• un análisis de factibilidad• las autorizaciones y registros correspondientes• la adjudicación• el contrato• la intervención, la modificación, la terminación y la conciliación

Los documentos relacionados con el proceso deben mencionar expresamente de que se trata de una APP (artículo 8).

De acuerdo con lo anterior, se estima que una parte de los proyectos importantes se realizarán mediante el esquema APP, con la participación de inversionistas tanto nacionales como internacionales. Dada la relevancia de la suma de esfuerzos públicos y privados, la siguiente tabla muestra un análisis de algunas de las regulaciones estatales en materia de APP.


TipoAspecto

Marco regulatorio

Presupuesto

Garantías de pago

Tratamiento contable

Compensación económica

Adjudicación (propuesta no solicitada)

Preparación de proyectos

Autorización de proyectos

Aguascalientes

Ley PPS.

Constitución facultada y pluralidad respectiva, previa aprobación del Congreso.

Permitida expresamente.

Contraprestaciones consideradas gasto corriente.

Con fórmulas que establezca el contrato.

Preferentemente licitación pública. No se prevé expresamente presentar propuestas no solicitadas.

Conforme a Ley de Adquisiciones.

Proyecto y contrato por Ejecutivo (Finanzas) y Congreso.

Chihuahua

Ley de Proyectos de Inversión Pública de Largo Plazo (PIPLP).

Constitución facultada y pluralidad respectiva, previa aprobación del Congreso. Flujo de pagos de todos los PIPLP no podrá exceder el 20%.



Pago de una indemnización.

Licitación pública. Se permiten propuestas no solicitadas.


Proyecto y contrato por Ejecutivo (Comisión Intersecretarial) y Congreso. Proyecto por Congreso.

Estado de México

Código Administrativo y Reglamento del Libro Décimo Sexto del Código Administrativo “De la Participación Pública-Privada en PPS.


Permitida expresamente. No se considera deuda si es contingente y no presente obligación condicional de pago.


Con fórmulas que establezca el contrato.



Proyecto y contrato por Ejecutivo (Finanzas) y Congreso. Proyecto por Congreso.

Oaxaca

No existe una ley específica. La Ley para Adquisiciones tiene regulación específica sobre PPS.


Ley de Presupuesto de manera indirecta menciona que el gobierno estatal puede evaluar (PIPLP).

Contraprestaciones se registrarán como gastos de capital y no constituye deuda.

Gastos no recuperables comprobados.



Proyecto y contrato por Ejecutivo (Finanzas) y Congreso. Proyecto por Congreso.

Quintana Roo

Ley PPS para el Estado y los Municipios.

Constitución prevé pluralidad para pagos PPS, que deberán incluirse en siguientes presupuestos.



Gastos e inversiones no recuperables comprobados.



Proyecto y contrato por Ejecutivo (varias Secretarías) y Congreso. Proyecto por Congreso.

Guerrero

Ley APP.

A nivel de la Ley de Presupuesto y Disciplina fiscal.


Contraprestaciones consideradas gasto corriente o deuda (casos excepcionales).

Inversiones realizadas no recuperables.

Preferentemente licitación pública. Se permiten propuestas no solicitadas.

Se permiten adjudicación directa si no excede del 4%.

Proyecto y contrato por Ejecutivo (varias Secretarías) y Congreso. Proyecto por Congreso.

Aspectos importantes de las APP estatales

PwC México 2013. Con datos disponibles de la regulación de los Estados.


El desarrollo de infraestructura en el sector salud mediante el esquema de la APP permite al sector público:

• cumplir de manera más eficiente y oportuna las funciones y responsabilidades que tiene asignadas, como brindar servicios públicos con un alto nivel de calidad, conjugando las ventajas comparativas y las habilidades del sector público con la capacidad económica del sector privado, y su experiencia en la realización de infraestructura y en la prestación de servicios de apoyo con altos niveles de especialización.

• mantener el control y la responsabilidad de la provisión adecuada de los servicios públicos acordados, y ofrecer al sector privado mayores oportunidades de participar en el desarrollo económico del país.

Al incrementar la capacidad de crear infraestructura, se incentiva la generación de empleos tanto en la construcción de infraestructura como en su operación y su mantenimiento; se alienta la innovación y el uso más eficiente de los recursos como resultado de una programación de mantenimiento eficiente, y la reducción de los retrasos y los sobrecostos que tienden a encarecer el desarrollo de los proyectos públicos. Asimismo, el desarrollo de hospitales bajo el esquema mencionado ofrece descentralizar la alta especialidad, contar con instalaciones óptimas para los médicos del sector público, fomentar polos de desarrollo regional y centros de investigación y, en general, aumentar la oferta de servicios hospitalarios de alta especialidad.

La colaboración público privada ha demostrado, nacional e internacionalmente, su potencial para ofrecer soluciones viables para el aprovechamiento de los recursos públicos disponibles en infraestructura social, favoreciendo la eficiencia de los gobiernos y la oportunidad en el acceso a los servicios de salud, y mejorando la calidad de la atención. Además, abre una ventana de oportunidad a las empresas que demuestren su valor en la operación de los servicios y sean capaces de introducir procesos innovadores basados en las mejores prácticas y enfocados en el paciente. La suma de público y privado: un impulso más del Megashift.


3.7 La industria farmacéutica y su nuevo papel en el cuidado de la salud

La industria farmacéutica ha mantenido un papel activo en el cuidado de la salud. A nivel global, algunos de sus nuevos impulsores son el cambio desde el sector público al privado en el balance en la prestación de servicios, la constante evaluación de los beneficios sobre la inversión por parte del comprador, la inclusión de tecnologías en los modelos de negocio y la atención médica con una gran precisión terapéutica.66

Desde esta perspectiva, el Programa de Desarrollo de la Industria Farmacéutica en México 2012-2018, elaborado por la Cámara Nacional de la Industria Farmacéutica (CANIFARMA), señala que el país requiere importantes mejoras en los ejes de regulación sanitaria, investigación y desarrollo tecnológico e innovación, y en la política industrial. Este programa se presenta considerando una serie de temas relevantes para el país en materia de salud, entre los que destacan los siguientes:

Temas relevantes para la operación de la industria farmacéutica en el país.

Un tercio de los adultos presentan obesidad

La tasa de mortalidad infantil más alta entre los países pertenecientes a la OCDE

14.1 por cada 1,000 nacidos vivos

El gasto en salud coloca a México en el penúltimo lugar entre los países de la OCDE

$900 dólares por año

48% del gasto total de salud proviene del bolsillo de los ciudadanos

Hayundéficitdepersonaldesaludeinfraestructurahospitalaria

El mercado tiene una tendencia incremental a utilizar medicamentos genéricos

El campo internacional afronta, por su parte, un panorama ambivalente donde se observan retos como los planteados por:67

• el aumento de enfermedades crónico-degenerativas y necesidad de acceso a tratamientos costo efectivos

• la creciente demanda por parte de los pagadores para que el tratamiento farmacológico demuestre valor terapéutico y económico

• la creciente necesidad de modelos de atención adaptables a nuevas circunstancias• el aumento de la cautela por parte de los reguladores para otorgar registros

sanitarios • la creciente necesidad de programas gubernamentales para la prevención

secundaria que eviten o retrasen la incidencia de complicaciones• el incremento del costo de la investigación y desarrollo (I&D) • la baja productividad de proyectos de I&D que llegan hasta la aprobación, el

registro y la venta • la pérdida de patentes • la creciente necesidad de una regulación más severa• el limitado acceso a los formularios institucionales

66 PwC(2013).16thAnnualGlobalCEOSurvey–Keyfindingsinthehealthcareindustry67 PwC (2011), Introducing the Pharma 2020 Series.


Como se ha comentado, las enfermedades no trasmisibles (complicaciones cardiovasculares y del sistema nervioso central, oncológicas y del sistema inmunológico, entre otros) han aumentado significativamente en los últimos años, generando grandes oportunidades de crecimiento para las áreas terapéuticas dirigidas a su tratamiento. Debido a la complejidad de algunas de estas enfermedades, se calcula que para 2014 ocho de los diez medicamentos más vendidos serán biológicos.68

La dinámica del sector salud implica que la interrelación entre las partes se sirva de esquemas de negociación y procesos que generen el valor suficiente para cada una de ellas, y conlleven beneficios para los pacientes receptores de los tratamientos farmacológicos, mediante una atención de calidad, tanto en sus aspectos técnicos como en los interpersonales.

68 Knaul, FM, et al. (2012) The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico. The Lancet.

Participantes del Sector Salud dentro del proceso de atenciòn

Paciente

Rehabilitación

DiagnósticoPrevención

Tratamiento

Reguladores Proveedores

PwC México 2013.

Pagadores Prestadores Intermediarios


Articular a las compañías farmacéuticas y a los demás participantes de la industria de la salud para converger en resultados favorables para los pacientes y las empresas es una alternativa probada para mantener sólidas posiciones de rentabilidad.

El contexto global competitivo y el amplio potencial del panorama nacional (tanto en la manufactura como en la innovación y el desarrollo) conducen a modificar el papel de la industria en el cuidado de la salud. Las fusiones y las grandes adquisiciones han dejado de ser suficientes como estrategia de negocio para sobrevivir y crecer.

México y su industria farmacéutica se encuentran frente a situaciones que obligan a redefinir el papel de las organizaciones para fomentar la prevención secundaria, mejorar la eficiencia y la efectividad de los tratamientos médicos, ampliar el acceso a la atención y continuar con el proceso de competitividad regulatoria.

En 2012, la industria farmacéutica estimó una pérdida a nivel global superior a los 30 mil millones de dólares estadounidenses por la extinción de patentes. Al respecto, el promedio anual hasta 2018 podría superar los 20 mil millones de dólares estadounidenses. Aun cuando se calcula que el costo en investigación y desarrollo de una molécula nueva se acerca a los mil 300 millones de dólares estadounidenses,69 la relación entre la aprobación de nuevas entidades moleculares y el gasto en I&D se presenta constantemente de manera inversa.70 Ante este escenario se ha iniciado el diseño de nuevos modelos que promuevan esquemas de compartición de riesgos y beneficios terapéuticos entre las partes involucradas en la provisión y utilización de terapias farmacológicas, en los que las entidades regulatorias describan procedimientos claros y transparentes que fomenten la certidumbre.

Un ejemplo de semejante modelo es el proceso de aprobación de la Agencia de Alimentos y Medicinas de Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA), que se mantiene prácticamente en el mismo nivel desde el año 2000, con un promedio anual de 21 aprobaciones de nuevas entidades moleculares y diez de biológicos. En México, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios ha tenido avances: el tiempo para el registro de nuevos medicamentos se ha reducido de casi un año a 60 días hábiles y en 2011 se otorgaron 31 registros de medicamentos innovadores para atender 12 clases terapéuticas que representaban 54% de las causas de muerte de la población. A través de la Estrategia de Liberación de Genéricos se otorgaron, además, 177 registros que atienden 71% de las causas de mortalidad de la población mexicana.

69 PwC (2012). From vision to decision Pharma 2020.70 COFEPRIS(2012).10AccionesparaincentivarNuevasMedicinasenBeneficiodelasFamiliasMexicanas.

México.


Aún queda mucho por hacer en materia de procesos para el acceso a los cuadros básicos institucionales. Las empresas farmacéuticas están cada vez más expuestas a demostrar el valor de los tratamientos y a generar mejores resultados como parte importante de los procesos de atención médica; de aquí que deban replantear su papel. Por ejemplo, es en los estadios iniciales de una enfermedad cuando mejor relación de costo, efectividad y beneficios terapéuticos generales puede lograrse. Por ello la articulación a lo largo de cada uno de los componentes del proceso de atención resulta prioritaria.

El nuevo papel de la industria farmacéutica en la atención a la saludEn 2012, la venta de medicamentos en el país fue cercana a los 13.4 mil millones de dólares estadounidenses, y mostraba perspectivas de crecer en los próximos cinco años a una tasa promedio anual ligeramente superior al 8%.71

Para continuar su expansión, el papel de las empresas farmacéuticas debe tener el potencial suficiente para cumplir los objetivos comerciales, de negocio y corporativos, para permanecer y crecer en el mercado, y generar valor para los accionistas, confianza para los pacientes y reputación con los reguladores.

Se requieren respuestas rápidas, efectivas y económicamente accesibles encaminadas a generar las sinergias adecuadas. Para ello se puede optar por distintas estrategias de negocio agrupadas en función del nivel de complementariedad de las actividades y los procesos que se requiera instrumentar:

71 Business Monitor International (2013). Mexico Pharmaceuticals & Healthcare Report.

Sinergia de la industria farmacéutica en el Sector Salud

bajo

PwC México 2013. Modificado de Grassman, O. 2008

alto

Subrogación (outsourcing) Basadas en pagos por servicio, ya sea de tipo transaccional o preferente

Colaboración Para compartir metas de desempeño

Para compartir ingresos y utilidades

Integración Se conforma una misma entidad legal

Nivel de sinergia


Las estrategias más relevantes que se están instrumentando actualmente para contribuir al posicionamiento y crecimiento en el mercado incluyen: desarrollo de la medicina personalizada, acuerdos de riesgo compartido, y la expansión del alcance del tratamiento hacia la promoción de la salud (wellness).

• La medicina personalizada ofrece el potencial de tratamientos farmacológicos más seguros, con una atención médica costo-efectiva ubicada dentro de parámetros de calidad.

Para aplicarla, pagadores y proveedores deben transformar su visión de negocio para capturar y compartir información científica, así como realizar un análisis diagnóstico sistemático del paciente, desarrollar procesos de atención oportuna con una sólida capacitación de los profesionales de la salud. La medicina personalizada tiene la capacidad de generar una derrama de conocimiento para el óptimo aprovechamiento de la tecnología; conocimiento que puede traducirse en resultados muy favorables tanto para la persona que sufre alguna enfermedad como para los participantes en el mercado.

• La correcta utilización de los acuerdos de riesgo compartido para el financiamiento de medicamentos innovadores ha demostrado a nivel global tener un gran potencial para facilitar su acceso en países con severas políticas de registro y beneficiar a la población alineando los objetivos terapéuticos a los presupuestarios y promoviendo la investigación y el desarrollo enfocados en una población en específico.

• La industria farmacéutica ha visto como oportunidades las estrategias que le permitan “apropiarse” de la enfermedad enfocando el manejo médico desde las acciones para reducir el riesgo, fomentar el diagnóstico temprano, contar con información epidemiológica y de evaluación de la efectividad, y moverse hacia tratamientos personalizados que privilegien la calidad de vida y la eficiencia en el uso de los recursos.

Sinergia y control sobre la estrategia

Control sobre la estratégia

Crecimiento, Valor, Confianza y Reputación

Rápido, Efectivo y Económicamente accesible

Medicina personalizada, Acuerdos de riesgo compartido, Transformación, Innovación.

bajo

alto

PwC México 2013.


El reto principal de las compañías farmacéuticas es generar mayor y mejor valor para los pacientes, los prestadores de servicios, los pagadores de los tratamientos y los propios accionistas. Si bien cada empresa tiene su propia estrategia, existen determinantes comunes a la industria:

• contar con plataformas para recopilar y manejar información sobre los resultados de los tratamientos farmacológicos

• identificar las enfermedades para invertir recursos en investigación y desarrollo• encontrar mayor espacio para la colaboración con instituciones académicas y

organizaciones públicas y privadas • fortalecer su credibilidad con los pacientes, los pagadores, prestadores y los

organismos regulatorios.66

Para fortalecer la sustentabilidad del negocio, el nuevo papel de las empresas farmacéuticas comprenderá proyectos que articulen servicios de diagnóstico e identificación temprana de la población objetivo; la evaluación social y económica de los productos; la colaboración con instituciones académicas, pagadores y proveedores de servicios con esquemas que permitan ampliar el alcance y la eficacia de los tratamientos.72

Para seguir creciendo e impulsar, así, el Megashift, la industria farmacéutica debe continuar creando estrategias que le permitan evolucionar hacia el cuidado integral de la salud, y afianzar su papel protagónico en la transformación.

72 PwC (2012). Faster, Better, Cheaper Creating opportunities in a converging healthcare industry.


3.8 Medicamentos personalizados y accesibles

El cambio epidemiológico y demográfico que afronta México pone en evidencia nuestra urgente necesidad de contar con medicamentos de mayor calidad, más eficaces y seguros para el paciente. Los medicamentos de origen biotecnológico representan una gran alternativa –y en algunos casos, la única– para tratar enfermedades específicas como la diabetes, el cáncer, la artritis reumatoide, el Parkinson, el Alzheimer y el VIH/SIDA, entre otras.

Los medicamentos biotecnológicos se producen usando organismos vivos y técnicas de biología molecular. Normalmente tienen como principio activo proteínas recombinantes o anticuerpos monoclonales.

La OMS los denomina Productos Bioterapéuticos Similares (PBS).73 Se clasifican principalmente en tres grupos, los medicamentos biotecnológicos innovadores, los específicos para enfermedades raras y los de entrada subsecuente al mercado, llamados medicamentos biocomparables. A manera de analogía, se podría decir que serían similares a los medicamentos genéricos de la rama de los biotecnológicos, siempre conservando las diferencias que existen entre los biotecnológicos y los medicamentos químicos convencionales.

En la década de los novena se introdujeron reformas legales en México para regular los medicamentos biotecnológicos innovadores que ya tenían años en el mercado farmacéutico global. Se reformó la Ley General de Salud (LGS) para incluir los productos biotecnológicos en general. En 1998 se reformó el Reglamento de Insumos para la Salud (RIS), y se incluyeron tres artículos: el 81, el 177 y el 178. Bajo estas reformas se aprobaron 170 medicamentos.

En 2007, México comienza a evaluar la normativa específica para medicamentos biocomparables, y en 2009 reforma el artículo 222 bis de la LGS. Pero no es sino hasta 2011 cuando se publican en el Diario Oficial de la Federación nuevas modificaciones al RIS: se definieron los biocomparables, sus requisitos de aprobación, los plazos para hacer la solicitud ante la COFEPRIS cuando haya un medicamento innovador con patente, y la necesidad de un sistema de farmacovigilancia intensiva.74 También se modificó el artículo 170 para sustituir el certificado de venta en otro país por un informe de estudios clínicos realizados en población mexicana.75

73 PARF-OPS. (2009) Recomendaciones para la Evaluación de Productos Bioterapéuticos Similares (PBS).74 Silva C. (2012). México retoma un liderazgo regulatorio sobre medicamentos biotecnológicos y biocomparables.

México.75 Secretaría de Salud. (2013) México, primer país del mundo que aprueba innovador fármaco contra diabetes tipo 2.


El 20 de septiembre de 2012 se publica la Norma Oficial Mexicana NOM-EM-001-SSA1 “Medicamentos Biotecnológicos y sus Biofármacos. Buenas Prácticas de Fabricación. Características Técnicas y Científicas que deben Cumplir Estos, Para demostrar su Seguridad, Eficacia y Calidad. Etiquetado. Requisitos para Realizar los Estudios de Biocomparabilidad y Farmacovigilancia”. Aquí se detallan los requisitos de infraestructura, del personal y de los procedimientos de fabricación que deben tener los laboratorios que elaboren o investiguen biotecnológicos, así como la documentación necesaria para solicitar el registro sanitario. Se marcan también los parámetros del etiquetado de dichos medicamentos y su sistema de farmacovigilancia.76

México es hoy uno de los países con una de las normativas más completas y actualizadas en lo que se refiere a medicamentos biotecnológicos.

Se estima que se estarán presentando anualmente ante la COFEPRIS 36 solicitudes de registro o renovación de registro sanitario de un medicamento biotecnológico o un medicamento biocomparable. Actualmente, hay alrededor de 150 medicamentos biotecnológicos aprobados en el país y la duración del registro es de cinco años. Por lo que cada año 20% de ellos (30 medicamentos) se tendría que estar presentando para renovación de registro junto con seis nuevos medicamentos.77

Estimación anual de trámites por registros y renovación de registros sanitarios de medicamentos biotecnológicos.

Tipo de medicamento Trámites estimados por renovación

de registros

Trámites estimados por nuevos registros

Total de trámites estimados

Biotecnológico innovador 23 4 27

Biotecnológico huérfano 1 1 2

Biotecnológico biocomparable

6 1 7

Total 30 6 36

COFEPRIS 2012.

Pharmaceutical Research and Manufacturers Of America (PhRMA) estima que el costo actual del desarrollo de los medicamentos biotecnológicos ronda 1.2 mil millones de dólares estadounidenses.78 Este costo incluye los estudios fallidos de diversas moléculas para llegar a la que se comercializa. De esa cantidad, una parte importante se invierte en la investigación clínica a nivel mundial en diversas poblaciones.

76 Secretaría de Salud. NOM-EM-001-SSA1-201277 COFEPRIS.(2012)AnteproyectodeNormaOficialMexicanaNOM-EM-001-SSA1-2012.Medicamentos

biotecnológicosysusbiofármacos.Buenasprácticasdefabricación.Característicastécnicasycientíficasquedebencumplirestos,parademostrarsuseguridad,eficaciaycalidad.México

78 PhRMA. (2012) PhRMA Chart Pack.


Respecto de la inversión en México, se estima que el costo de los estudios preclínicos y clínicos, y los certificados de todos los materiales para solicitar el registro sanitario sea de alrededor de 45 millones de pesos por medicamento.76 Si esto se lleva a las 27 solicitudes anuales esperadas de medicamentos innovadores, se obtiene una inversión de 1,215 millones de pesos anuales en investigación clínica.

Se estima, asimismo, que las solicitudes anuales para medicamentos biocomparables serían siete y los estudios de biocomparabilidad tendrían un costo aproximado de 50 millones de pesos. Cabe destacar que para los biocomparables no se requieren estudios globales de alto costo, sino solo estudios de seguridad, calidad y eficiencia. El total de la inversión en estudios preclínicos y clínicos en México podría llegar a ser mayor a 1,500 millones de pesos anuales.76

En 2011 había en el mundo 7,561 medicamentos en desarrollo; de estos, 3,091 se estaban desarrollando en Estados Unidos y 901 eran medicamentos biotecnológicos.

El gasto de las empresas privadas miembros de la PhRMA durante 2011 fue de 49.5 mil millones de dólares; la mayor parte del cual corresponde a la investigación clínica.77

Ese mismo año, aproximadamente 16.7% de la población de Estados Unidos era de origen hispano o latino, es decir, alrededor de 52 millones de personas.79 Por lo tanto este grupo étnico se debe considerarse en los estudios de investigación clínica para conseguir la aprobación de la FDA. Es más, en el transcurso de 2011 se desarrollaron 701 medicamentos para las principales afecciones de los hispanos en Estados Unidos.77 Sin duda, hay aquí una oportunidad para que México participe en el desarrollo de investigación en fases clínicas y favorezca el acceso a medicamentos innovadores.

79 US Census Bureau. (2012) Annual Estimates of the Resident Population by Sex, Race Alone or in Combination, and Hispanic Origin for the United States, States, and Counties: April 1, 2010 to July 1, 2012. USA


Con la cantidad de medicamentos biotecnológicos innovadores cuyas patentes están por vencer, México tiene un gran atractivo para la inversión en el desarrollo, la producción y la investigación, específicamente de los medicamentos biocomparables.

Por su capacidad de investigación, su marco normativo y su capacidad para liderar la entrada a Latinoamérica, México se coloca como clave para propulsar un Megashift en el futuro de los medicamentos biotecnológicos.

Medicamentos en desarrollo para las enfermedades con mayor impacto en hispanoamericanos

Cáncer de mama

Cáncer de colón

Cáncer de pulmón

Cáncer de próstata

Otros tipos de cáncer

Diabetes tipo 2

Infección por VIH

Hiperlipidemia

Hipertensión

Transtornos del hígado

Lupus

Nefritis

Obesidad

Enfermedades respiratorias

Evento vascular cerebral

75

56

69

47

36

66

73

41

27

16

14

3

29

125

24

PhRMA 2012.


3.9 Sistemas de información en salud, soporte para la transformación

Un sistema de información hospitalaria (HIS, por sus siglas en inglés) apoya las actividades en los niveles operativos, tácticos y estratégicos de un hospital.

Un HIS está compuesto por los sistemas de información que se usan para la gestión médica, administrativa y financiera del hospital y está soportado por la tecnología de voz y los datos que sirven para comunicar interna y externamente al personal del hospital.

Un HIS considera la integración de los diferentes tipos de sistemas de información del hospital para automatizar muchas clases de transacciones y procesos del propio hospital. Estos diferentes sistemas se clasifican como:

1. Los que apoyan la prestación de servicios de salud ( front office).80 2. Los que soportan el funcionamiento de las diferentes áreas del hospital (back

office).81 3. Los que recaban automáticamente datos clínicos del paciente (sistemas

clínicos y auxiliares de diagnóstico y tratamiento).

Entre los objetivos primarios de un HIS, se encuentran:

•el manejo del expediente clínico e imágenes: manejo, administración y almacenaje del expediente clínico y de las imágenes radiológicas

• la integración informática de las áreas: comunicación integral entre las áreas clínicas, administrativo financieras,ylasquenonecesariamenteseconsideranclínicas,comolasdefarmaciayepidemiología

•la administración eficiente del personal: el módulo de recursos humanos debe considerar el manejo del capital producto del conocimiento y experiencia del personal que esté trabajando en el hospital, así como las incidencias, los estímulos y demás situaciones que tengan que ver con sus recursos humanos

•la administración eficiente de la compra y el inventario de medicamentos: evitar la duplicidad en la compra de medicamentos

•la administración eficiente de los recursos financieros: permitir la correcta administración de los recursosparaqueelhospitalseaunaentidadrentableyeficiente

•la optimización del sistema gerencial integral: coadyuvar al cumplimiento de los objetivos del hospital

•la optimización de la gestión médica: contribuir a la mejora de los procesos de atención médica informando de los tiempos y los movimientos realizados por el personal en dichos procesos

•la optimización de la gestión administrativa y financiera: enlazar la información clínica con la administrativa para el análisis de los costos, la facturación y la administración del personal

•la optimización del soporte a la gestión médica: incluir las interfaces necesarias y los subsistemas de información en salud que permitan generar:

- reportes normativos vigentes o nuevos reportes

- guías basadas en evidencias al alcance del médico

-formulariossimplificadosparalaprescripcióndefármacosorientadosaevitarlapolifarmacia

- reportes para el soporte de decisiones clínicas, como formularios de consentimiento informado por procedimientos y servicios

- acceso a imágenes de estudios y de referencia clínica

- proyección a las áreas de enseñanza e investigación, y la posibilidad de su transferencia al exterior a universidades e instituciones vinculadas con el hospital

80 Frontoffice:conjuntodeaplicativosenfocadosalexteriordelaempresa,esdecir,losquedansoportealasáreas en contacto directo con el cliente-paciente.

81 BackOffice:conjuntodeaplicativosenfocadosalinteriordelaempresa,esdecir,losaplicativosquedansoporte a las áreas que no estén en contacto directo con el cliente-paciente.


En México, la implementación de sistemas de información integrados en los centros hospitalarios comenzó aproximadamente en los años setenta. Desde entonces, las instituciones públicas y privadas han desarrollado diversos proyectos para automatizar sus procesos tanto de back office como de front office. La clave en la mayoría de estos proyectos ha sido justamente “la integración” de ambos frentes mediante la comunicación entre los distintos componentes de los procesos y los elementos tecnológicos.

Los hospitales públicos y privados de México han adquirido sistemas de back office y front office de diversas marcas. En la siguiente tabla se enlistan, a manera de ejemplo, algunas de las combinaciones de las marcas que se han implementado en instituciones privadas:

Back office Front office

SAP ERP SAP ISH Med.

Oracle ERP Medsys

SAP ERP Alert

La siguiente tabla menciona algunas marcas de sistemas de información que se han implementado en algunos hospitales construidos con el modelo de Proyectos para la Prestación de Servicios (PPS) en México.

Hospital Proyecto Camas censables

Estatus Sistema

Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío

Federal 184 En operación INDRA

Hospital Regional de Alta Especialidad Cd. Victoria

Federal 100 En operación Medsys

Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca

Federal 246 En operación e-caresoft

Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango

Estado de México

124 En operación SAP ERP y Soarian MedSuite

Hospital Regional Toluca (ISSEMyM) Estado de México

120 En construcción Soarian MedSuite

Hospital Regional Tlalnepantla (ISSEMyM) Estado de México

120 En operación Soarian MedSuite

Nota: algunos de los sistemas catalogados en estatus “en operación” posiblemente aún se encuentran en proceso de ser estabilizados.


El expediente clínico electrónico (ECE) en MéxicoEl expediente clínico es el conjunto de información detallada, asentada en orden cronológico, relativa a la salud de un paciente y la de su familia en un periodo determinado de su vida, y representa una base para conocer las condiciones de salud, los actos médicos y los diferentes procedimientos ejecutados por el equipo médico a lo largo de un proceso asistencial.82

Como lo indica la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, “se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo”.83

Con base en estas definiciones podemos deducir que el expediente clínico es per se un componente de vital importancia para la operación del hospital y la gestión de los datos que soportan los servicios de salud. Funciona como hilo conductor de todas las transacciones, el personal e incluso los familiares que interactúan durante la atención de un paciente. Es por esto que el expediente clínico no puede ser, ni por mucho, la excepción para incluirse en la transformación tecnológica a la que se está dirigiendo el mercado de salud en México. Es, más bien, uno de los principales elementos por automatizarse mediante los sistemas de información.

Por su parte, la International Organization for Standarization (ISO) establece que el ECE es un repositorio de los datos del paciente en formato digital que se almacenan e intercambian en forma segura, y es accesible para múltiples usuarios autorizados.

El comienzo de la historia del ECE en México se puede relacionar con el año 1999, cuando se publica la NOM-168-SSA1-1998 que establece los criterios obligatorios en relación con él. En 2003 esta norma se modifica, entre otras cosas, para permitir el uso de medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos o de cualquier otra tecnología, en la integración de un expediente clínico, sujeto al cumplimiento de las disposiciones legales aplicables. El 8 de septiembre de 2010 se publica en el DOF la NOM-024-SSA3-2010 (NOM 024) sobre el ECE que establece los objetivos y las funcionalidades que deben contemplar las áreas de sistemas en los hospitales para garantizar la interoperabilidad, es decir, para permitir la comunicación entre expedientes clínicos de pacientes, el procesamiento de la información, la interpretación, la confidencialidad y la seguridad de esos datos, cuya aplicación es obligatoria y en todo el territorio nacional.

82 Secretaría de Salud. (2011) Información de la Dirección General de Información en Salud.83 Secretaría de Salud. (2012) Información de la Subsecretaría de Integración y desarrollo del sector salud.


Entre los principales objetivos de la NOM 024 están:

• apoyar la adopción y la interoperabilidad de los sistemas del ECE a nivel nacional

• simplificar la evaluación de los ECE• establecer los objetivos funcionales y las funcionalidades de los productos de

los sistemas del ECE para garantizar:- la interoperabilidad - el procesamiento- la interpretación - la confidencialidad - la seguridad y el uso de estándares y catálogos de la información de los

registros electrónicos en salud, la cual es un gran avance en materia legal para el ECE.82

Los dominios considerados por la NOM 024 son: atención médica, soporte a decisiones e infraestructura tecnológica, donde los tipos de sistemas sujetos a esta son:

• la consulta externa• la hospitalización• las urgencias• la farmacia• el laboratorio• la imagenología• el quirófano

En la siguiente tabla se resume la cantidad de objetivos funcionales y funcionalidades que contiene el apéndice normativo A, por dominio y capítulo:

Objetivos funcionales del ECE

Atención médica 192

Administración de órdenes y resultados 54

Gestión administrativa 27

Gestión clínica 28

Prevención a la salud 7

Salud pública 15

Apoyo en la toma de decisiones clínicas 61

Infraestructura tecnológica 64

Informática médica y estándares de terminología 7

Plataforma de interoperabilidad 12

Seguridad 45

Soporte a decisiones 49

Gestión administrativa 17

Gestión clínica 18

Salud pública 14

Total 305


Como lo indica la misma norma, un sistema de ECE debe cumplir con los criterios de evaluación de cada funcionalidad en su totalidad, y demostrar que se generan al menos los datos mínimos establecidos, (Véase apéndice normativo B de la NOM, donde pueden registrar datos adicionales a los mínimos).

En la siguiente tabla se resume la cantidad de datos que el apéndice normativo B contiene por objeto.

Objetos Datos

*Noidentificado 1

Alergias/reacciones adversas 4

Alerta sanitaria 11

Asunto 8

Auxiliar de diagnóstico 4

*Noidentificado 30

Banco de sangre 6

Casosnotificables 5

Documento externo 5

Domicilio 11

Guías clínicas 9

Muestra 6

Orden 17

Paciente 10

Rastro de auditoría 4

Receta 10

Usuario 10

Total 151

Con esto se busca crear un ecosistema tecnológico donde paciente, enfermeras y doctores estén conectados. Donde, sin importar en qué clínica se atienda un paciente, sus datos residan en un tipo de nube nacional de manera que cualquier doctor que lo atienda conozca su historia clínica. Esto conlleva al concepto de “hospital sin papel”, ya que la existencia de historias clínicas computarizadas permite a las instituciones prescindir de impresiones en papel, y hacer más expedita la atención médica.

A petición de los proveedores de sistemas de ECE, la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la SSa realizó en 2011, un proceso de “Evaluación en la NOM-024-SSA3-2010”.


84

84 DGIS (www.dgis.salud.gob.mx/snece/eval_nom024)

Everis de México

TIMSA

Siemens

Medisel

Isoft Sanidad

Health Digital Systems

Grupo Gc Servicios Profesionales

Grupo TCA de México

Expert Sistemas Computacionales

Alert Life Sciences Computing

0 50 100 150 200

Atención médicaInfraestructura tecnológicaSoporte a decisiones

Proveedores evaluados en NOM024

6

4 Superiores al 80% de cumplimiento

Inferiores al 80% de cumplimiento

Promedio de porcentaje de cumplimiento

64 Empresas

Extranjeras

EmpresasNacionales


La implementación de un sistema integral basado en tecnologías de la información (TI) en el sector salud, en cumplimiento de la NOM024, no se puede instrumentar en pocos meses. Es necesario pasar por un proceso de madurez y escalonado, que podría tomar de cinco a diez años, para observar un panorama en donde las instituciones de salud cuenten, en forma generalizada, con sistemas informáticos conforme a la norma. Durante el proceso de instrumentación de la TI, sería muy conveniente considerar en paralelo iniciativas de telemedicina y atención a distancia, sin perder de vista que el objetivo final es contar con un sistema de salud en donde estén conectados entre sí todos los niveles y todas las instituciones.

Retos en la transformación de las TI en saludLa implementación de una nueva solución tecnológica en una empresa del sector salud implica un esfuerzo considerable por parte de toda la organización, por lo que los beneficios no se deben limitarse a la tecnología; en realidad, los cambios más significativos se presentan en los procesos y en la cultura de la propia institución.

Entender y dar seguimiento al desarrollo de cada uno de estos rubros (tecnología, procesos y cultura) es fundamental para incrementar considerablemente la posibilidad de éxito de una implementación de componentes tecnológicos en cualquier empresa y, sobre todo, cuando esta se dedica a brindar servicios de salud.

En la historia de las implementaciones de sistemas de información en nuestro país nos encontramos con diferentes resultados que resumimos en los siguientes puntos:

• proyectos de desarrollo o implementación de software en las empresas, que fueron cancelados o abandonados

• proyectos completados que costaron dos o tres veces más que su presupuesto inicial, y se realizaron en tres veces más tiempo de lo que se había planeado

• proyectos de tecnología de la información que se consideran exitosos (terminados a tiempo y con el presupuesto preestablecido) pero que cubren solo una parte de las características definidas inicialmente

• proyectos tecnológicos que no cumplen las expectativas de la alta dirección

Así, debe aceptarse que estos tipos de proyectos son complejos por definición. A continuación se enuncian algunas características que lo confirman:

• el plan de trabajo detallado se compone de al menos 500 tareas y milestones• la lista de procesos de back office puede integrar más de 110 • la lista de los procesos de gestión clínica puede contener al menos 200• las principales transacciones que enlazan e integran la gestión clínica con la

gestión administrativa pueden implicar el desarrollo de hasta 30 interfaces


Se debe considerar, además la gran cantidad de componentes y normativas que involucra la automatización de los procesos de un hospital mediante los sistemas de información. Esta cantidad incrementa en proporción al tamaño y el tipo de hospital (primer nivel, segundo nivel y tercer nivel).

En el siguiente diagrama se expone la arquitectura general de la TI para un hospital de alta especialidad:

PACS&RIS Laboratorio Dispensadores de medicamentos

Control de Accesos y Equipo de Cómputo

Equipamiento

Infraestructura Tecnológica

Reportes

(Centro de Cómputo, Redes, Servidores, SAN, Bases de Datos, Sistemas Operativos)

BI (Inteligencia de Negocio) DWH (Data Wearehouse)

Equipamiento

ERP (Back Office)Administración y Finanzas

HRS (Recursos Humanos) Nómina y gestión de personal

Técnico Operativas (Banco de Sangre, Biblioteca e Investigación)

HIS (Hospital Information System) Gestión Clínica

Equipamiento

Arquitectura General de Tecnología de Información para un Hospital de Alta Especialidad

En cuanto a la normativa, se deben considerar los requisitos normativos como los de la mencionada NOM-024 del Expediente Clínico o la Ley de Contabilidad Gubernamental en lo aplicable y, en su caso, la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares (LFPDPPP).

Se debe analizar la posibilidad de considerar que el rubro de la infraestructura tecnológica (IT) se apoye en la infraestructura informática estatal o de los institutos de salud o de las redes de hospitales privados (propias o no), para evitar redundancias, lograr sinergias y reducir costos, incluyendo consideraciones como la de un centro de servicios compartidos.


Los beneficios del reemplazo del expediente clínico de papel por el ECE no se limitan a reducir los espacios donde se concentran los documentos (archivos). Con su adopción, se esperan múltiples ventajas para las instituciones, el paciente y el sector salud nacional. La adopción del ECE:

• implica un cambio en el modelo de atención médica• transparenta los pasos de la atención• facilita y mejora la calidad de la atención• optimiza la seguridad del paciente en la provisión del cuidado a la salud• mejora la comunicación entre profesionales y la interacción médico-paciente• brinda mayor apoyo a la toma de decisiones• permite la referencia y contra-referencia del paciente en los distintos niveles de

atención• facilita la accesibilidad de la información• asegura la equidad en la entrega de los servicios de salud y en su disponibilidad• mejora la vigilancia de las enfermedades infecciosas emergentes• posibilita la interoperabilidad y el intercambio rápido de información

Iniciar y redoblar esfuerzos (siempre coordinados y alineados) para impulsar un megashift en los proyectos de implementación de sistemas de información en salud debe tener por objeto permitir a los profesionales de la salud hacer su trabajo con calidad y centrado en el paciente, y a las organizaciones ser más competitivas.


3.10 Medicina a distancia, abatiendo las barreras

El avance en la TI ha transformado la forma de comunicarse entre los seres humanos y el campo de la atención médica no es la excepción. La facilidad para recopilar la información conforme se dan los hechos y transmitirla en tiempo casi real abre la opción de realizar intervenciones en salud más eficientes e innovadoras.

e-healthDentro de este amplio campo se encuentra la salud-e (o e-health) que comprende el uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el campo de la salud. La salud-e barca al profesional de la salud, al paciente desde su diagnóstico hasta el seguimiento, y la gestión de las organizaciones implicadas en estas actividades. La OMS establece como sus principales componentes:85

El registro médico electrónico: se trata de un registro electrónico de información sobre la salud de cada paciente. Puede ayudar a los profesionales de salud en la toma de decisiones y en la determinación del tratamiento.

Telesalud o telemedicina: consiste en la prestación de servicios en salud utilizando las TIC, especialmente cuando la distancia es una barrera para recibir atención en materia de salud.

e-learning: se refiere a la aplicación de las TIC enfocada al aprendizaje. Mejora la calidad y el acceso a la educación y crea formas innovadoras de enseñanza con mayor penetración en la población.

Educación continua en TIC: consiste en el desarrollo de cursos o programas de contenido científico para estudiantes y profesionales de la salud, a través de redes sociales de acceso abierto y similares.

Salud móvil (m-Health): consiste en ejercer la medicina con apoyo de dispositivos móviles como teléfonos, dispositivos de monitoreo de pacientes y otros dispositivos inalámbricos.

Estandarización e interoperabilidad: se trata de una herramienta indispensable para la comunicación entre las diferentes tecnologías y aplicaciones de software para el intercambio y uso de datos en forma eficaz, precisa y sólida. Esta herramienta requiere el uso de regulaciones nacionales e internacionales (normas, estándares, guías o definiciones con especificaciones técnicas) para hacer viable la gestión integrada de los sistemas de salud en todos los niveles.

Desde la pasada administración, se asignó a la Dirección de Telesalud del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) la responsabilidad de crear el marco regulatorio y operativo de la salud a distancia en el país.

85 Organización Mundial de la Salud (2013) http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=7346&Itemid=1&lang=es.


Telemedicina, aprendizaje a distancia y educación continua en TICLa Dirección de telesalud ha implementado una amplia gama de aplicaciones para programas prioritarios en los campos de telesalud, telemedicina y tele-educación, con una cobertura al 2012.86 En 23 estados con telesalud, 14 con teleconsulta y 23 con programas de tele-educación.87

Para afrontar los retos nacionales y mundiales que implica la implementación de estas tecnologías, se cuenta con un Comité Interinstitucional e-salud. Este comité promueve el desarrollo de servicios basados en la integración de las TIC para mejorar y optimizar la calidad y el acceso a los servicios de atención a la salud en México, a través de la integración y la colaboración de las diversas iniciativas que componen el Sistema Nacional de Salud.88 y 89

86 CENETEC (2013) http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/programa_telemed.html87 Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2013) www.cenetec.gob.mx (http://www.cenetec.gob.

mx). Telemedicina/ Telesalud. México. Secretaría de Salud.88 Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2003) Serie Tecnologías para la Salud. Volumen 3:

Telemedicina, 1a.Edición. México: Secretaría de Salud.89 Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2011) Serie Tecnologías para la Salud. Volumen 3:

Telemedicina, 2a. Edición. México: Secretaría de Salud.

Medicina Móvil

PwC México 2013.

Telesalud

Telemedicina (envío imágenes)

Telemedicina

Unidades móviles: caravanas

Tele educaciónPortal de salud o educación médica a distancia

Telecomunicación

Observatorio de tele-salud en México (entidades federativas) web CENETEC

Información por medios electrónicos a población abierta

Teleadministración

Tele consulta con estudios de diagnóstico (laboratorios y gabinete)

Sesiones de diversos temas de interés a pacientes, familiares o profesionales de la salud

Teleasistencia

Telemastografía


Salud a través de dispositivos móvilesLa OMS ha expresado los beneficios de las TIC para romper las barreras de tiempo y el espacio en el campo de la salud. Con la generación de redes sociales científicas, se busca que la población tenga un papel activo en la atención médica y detone el cambio en la conceptualización de la salud y su impartición. Esta visión se concretó en el programa Health OPS –TIC para mejorar la salud pública en la región de las Américas, con aplicaciones tecnológicas que promueven el acceso a la información, la capacitación y la interacción entre el paciente y el personal de la salud. En el programa se detallan, entre otras, las siguientes necesidades que deben satisfacerse:

• la participación activa de los pacientes en el proceso brindar de atención médica

• la investigación enfocada en las necesidades del paciente, y no en las necesidades de las instituciones, forzando el rediseño y la respuesta en tiempo real a las demandas de la población con soluciones como la telemedicina, la medicina móvil, las computadoras e internet, entre otros.90

90 Organización Panamericana de la Salud (2013) Programa Health OPS: Herramientas y metodologías TIC para mejorar la salud pública en la Región de las Américas.

Necesidades

Salud centrada en las personas y empoderamiento de los pacientes

2.0

Soluciones TIC

Investigación Socios

Innovación

Adopción Formación Uso

Personas Instituciones

Lecciones aprendidas

Acceso a información

Acceso a capacitación

Interacciones (2.0)

WEBBase de

Datos

PwC México 2013. Modificada de OPS 2013.

Herramientas y metodología de TIC para mejorar la salud pública en la región de las Américas


La salud móvil (m-Health) ayuda al paciente a tener acceso a los servicios de salud, mejorando la calidad de la atención, su impacto y su cobertura. Se enfoca principalmente en las necesidades de atención primaria. Sus aplicaciones son muy variadas y van desde la creación de centros de llamadas de la salud, aplicaciones para vigilar la adherencia al tratamiento, recordatorios de citas, movilización comunitaria, concientización de la población en el uso de productos de información de la salud, atención a distancia, respuesta ante situaciones de crisis, encuestas de salud, gestión de enfermedades crónicas, apoyo a decisiones clínicas, registros de pacientes, etc.91

Las aplicaciones móviles se pueden clasificar en dos grandes grupos:

• Las soluciones relativas al paciente: aquellas con que buscan incrementar los puntos de contacto con los pacientes.

• Las que buscan fortalecer los sistemas de salud en procesos específicos. PwC India (2012). Tocando vidas a través de la tecnología móvil: Evaluación de la oportunidad de mercado global.92

91 OMS (2011). Observatorio para e-salud. Volumen 3: tecnología móvil nuevos horizontes para la salud en dispositivos móviles, basado en los resultados de la segunda encuesta mundial sobre e-salud. Disponible en http://new.paho.org/ict4health/images/stories/ict4health/e-health-program-spa.pdf,

92 PwC India (2012). Tocando vidas a través de la tecnología móvil: Evaluación de la oportunidad de mercado global.

Bienestar Prevención Diagnóstico Tratamiento

Administración de la atención médica

Supervisión médica

Apoyo de profesionales de la salud

Respuesta a emergencias

Monitoreo

Esquema de clasificación de servicios móviles de salud

Soluciones a lo largo del proceso del paciente

Fortalecimiento de los sistemas de salud

PwC India 2012. Con base en recopilación de fuentes periodísticas diversas.


El mercado de la salud móvilEn 2013 se esperan ingresos por 3.4 mil millones de dólares estadounidenses en el campo mundial de la m-Health. Se estima que para 2017 este monto incrementará a $23 mil millones de dólares; 30% correspondiente a Europa y Asia Pacífico; 28%, a Estados Unidos y Canadá; 7%, a América Latina, y 5%, a África.91

Entre los servicios de los que se espera que tendrán mayor aplicación a nivel mundial están la vigilancia epidemiológica (65%), el seguimiento de las enfermedades crónicas y de la tercera edad (30%) y la atención médica a distancia (15%).91

Para 2017, las ganancias estimadas en miles de millones de dólares estadounidenses para los actores involucrados en la tecnología móvil son de 11.5 para operadores móviles; 6.6 para los vendedores; 2.6 para quienes generan los contenidos y las aplicaciones, y 2.4 para los prestadores del servicio.91

Respecto al ingreso de 1.6 mil millones de dólares estadounidenses considerados como oportunidad de inversión en Salud Móvil para América Latina para 2017, se estima que Brasil genere 45%; Argentina, 13%; México, 9%, y el 33% restante, entre los demás países de la región.

Para que estas proyecciones se puedan materializar, es necesario romper las barreras de acceso. Es decir, incrementar la cobertura nacional de telefonía celular, gestionar la aceptación médica para su aplicación, emitir la regulación sanitaria que promueva y norme integralmente su utilización, y, finalmente, promover la adopción de la población en general.

La penetración de la tecnología móvil está cambiando sin lugar a dudas la industria de la salud, el modelo de atención y los modelos de negocio; está permitiendo a los consumidores aprovechar las herramientas, las aplicaciones y los dispositivos con la finalidad de lograr un mayor control sobre su salud, y está abriendo el abanico de opciones para acceder a servicios de atención médica oportunos, eficaces y eficientes.

Un ejemplo de estos cambios es la reciente aprobación por la FDA de la aplicación móvil de salud (m-Health) para el diagnóstico de melanoma. Se realizó mediante algoritmos de inteligencia artificial para reproducir el proceso de toma de decisiones, y la orientación de expertos clínicos. El resultado es una serie de recomendaciones que pueden servir al usuario de guía sobre comportamientos más saludables. Esta aplicación da al médico una capacidad de diagnóstico más certera para este padecimiento.93

Ese tipo de herramientas inteligentes beneficia a los usuarios con el asesoramiento de expertos clínicos y un apoyo constante, especialmente para las enfermedades crónicas que requieren un manejo continuo.

93 Tecnología móvil en la mira. Atención médica inteligente. PwC Septiembre 2012.


Los programas piloto que están actualmente en marcha requieren ser evaluados en diversas etapas para determinar sus beneficios en la salud. Los proveedores, las compañías de dispositivos médicos y los desarrolladores deben trabajar juntos para asegurar que la adopción a largo plazo sea posible y que cumpla las expectativas del cliente.

Existen tres factores clave para desarrollar estos programas:

Regulación sanitaria: si bien en México no existe una regulación sanitaria específica para este tipo de dispositivos médicos, en Europa, Asia y Estados Unidos se están desarrollando directrices formales para las soluciones m-Health. Éstas se centran en las aplicaciones médicas móviles que convierten al dispositivo móvil en un accesorio médico o ayudan al desarrollo de las decisiones clínicas sobre el tratamiento. Cuanto más inteligente es la aplicación, más es supervisada por los reguladores.

Se debe considerar que cuando las aplicaciones móviles proporcionan información adicional a la que ingresa el profesional de la salud, se le conoce como “aplicación inteligente” y suele ser mejor percibida por los consumidores.

Eficacia clínica: los médicos requieren de diversos datos clínicos. Puesto que lo que es relevante para un médico puede no serlo para otro, los desarrolladores tienen que ser perceptivos ante las diferentes validaciones de los médicos expertos para que sustenten su uso.

Alternativas para el financiamiento de las aplicaciones: si bien en la actualidad el servicio es gratuito o tiene un precio bajo, también existen en el mercado otras alternativas, como el pago mensual por una suscripción para utilizar servicios adicionales (1-20 dólares estadounidenses), o el pago directo a los médicos a través de las aplicaciones, lo que permite al médico brindar una atención de calidad y a bajo costo.

Las tecnologías de la comunicación generarán sin lugar a dudas un impulso para lograr el Megashift del sector salud, abatiendo barreras y mejorando el acceso a la atención médica.


3.11 El profesional de la salud como empresario

Cuando nos referimos a los profesionales de la salud, el concepto se centra tradicionalmente en los médicos y este universo se amplía a medida que nos damos cuenta de que el sector salud en su conjunto se compone de un grupo heterogéneo de profesionales, que incluye a médicos, enfermeras, terapeutas, rehabilitadores, químicos farmacobiólogos, nutriólogos, ingenieros biomédicos, físicos, administradores, gestores e investigadores, entre otros.

Pero si integramos la actividad médica, la vocación médica, al hecho de ser empresario, suele generarse una serie de controversias.

En las economías en vías de desarrollo suele ocurrir que solo algunos visualicen en la empresa un denominador común del éxito. Formar una empresa tradicional (hospital o clínica), constituirse en un grupo profesional independiente o desarrollar una empresa de servicios médicos. El concepto de empresa lleva consigo algo muy importante, el ingrediente de trabajar en equipo.

¿A qué dedico mi tiempo?

¿Empleado o autoempleado?

¿Voy por mi lado o me asocio

con mis amigos?

¿Práctica médica o actividad empresarial?

¿Actualización médica?

¿Competenciasempresariales?

Controversias del profesional de la Salud a su ingreso en la actividad económica

PwC México 2013.


Ventajas de trabajar en equipoEntre las ventajas de trabajar en equipo destacan, entre otras, las siguientes:

• la representación directa en la negociación empresarial con consorcios hospitalarios, compañías aseguradoras y bancos, entre otros

• asesoramiento permanente legal y laboral• acceso a formación y actualización continuas• derecho para obtener fondos oficiales• acceso a créditos con interés preferencial • profesionalización de estructuras administrativas sólidas • desarrollo sustentable

Dado este panorama, la asociación de profesionales de la salud –expresada en la creación de empresas consolidadas, en la gestión y la administración hospitalarias, en centros académicos y de investigación o para conformar un frente común de negociación ante las compañías aseguradoras y terceros pagadores– será cada vez más frecuente en los próximos años. No solo en los diferentes colegios médicos de especialistas, sino en la administración conjunta de sus honorarios profesionales, en la gestión de sus gastos y en la formación de células coordinadas de mejores prácticas.

Veremos cómo la práctica médica individualizada evoluciona hacia esquemas orientados a resultados y a brindar beneficios económicos a todas las organizaciones que financian el mantenimiento y el restablecimiento de la salud de la población.

Seguramente esta transformación adoptará direcciones similares a las observadas en otras latitudes, en donde lo público y lo privado conviven en lo presupuestal y en lo asistencial, pero con de parámetros de eficiencia operativa, control de costos, eficacia diagnóstica, y garantía y cumplimiento de los servicios de salud.

Consultoriomédico

Grupo Médico

Sociedad Médica

Asociaciónde Profesionalesde Salud

Organizaciónpara el cuidadode la salud

El empresario (como ente global y generador de ideas y fuentes de trabajo y de riqueza) es un elemento clave para potenciar la labor médica actuando en equipo, alineando esfuerzos, compartiendo estrategias, confiando en sus capacidades y logrando ese matrimonio duradero donde generar riqueza y bienestar sea el denominador común. El mito de la disfunción del gen empresarial contra el gen médico es fruto del pasado; la academia podría convertirse en el hilo conductor entre la investigación médica, la práctica empresarial y la gestión y administración de instituciones de salud.


Prestadores

La Compleja Red de Salud. Hospitales como Centro de Atención

Ambulancias

HospitalesClínicas

Consultorios Farmacias

Servicios de apoyo diagnóstico

Privado

Pac

ient

es

Méd

ico

s

Gobierno

Prestadores

Dispositivos médicos

Farmacéuticas Tecnologías de la información

Formadores en Salud

Se observan las complejas redes de intercambio y oportunidad de asociación generadas entre prestadores y proveedores, médicos y pacientes, tanto en el ámbito público como privado. Los médicos en México solían estar ajenos a la posibilidad de convertirse en empresarios, dirigiendo sus esfuerzos hacia el ámbito académico (investigación y docencia), lograr una plaza en instituciones públicas y ejercer una práctica privada que, en algunas ocasiones, los impulsaría a crear una clínica.

PwC México 2013.

La capacitación, las experiencias compartidas con otros países, la utilización de mejores prácticas mundiales, así como la tutoría de los expertos podrán marcar la diferencia a la hora de planificar y diseñar estrategias y modelos viables y sustentables. El diagrama siguiente da cuenta de la complejidad de este tema:

Para afrontar adecuadamente esta complejidad es necesario considerar las bases del modelo empresarial de la actividad médica, que consiste en:

• determinar la rentabilidad del modelo, especialmente potenciado mediante un tabulador estándar, una vez que los médicos se alineen con un mismo objetivo

• fomentar la fidelizar a los pacientes por medio del binomio costo-calidad• hacer la inversión necesaria considerando que ésta es inversamente

proporcional a los niveles de utilización planeados • utilizar TI en salud (el ECE, en particular) como requisito para el control de la

calidad• diseñar y monitorear los indicadores de desempeño y de impacto• establecer convenios de colaboración con hospitales y empresas farmacéuticas,

de dispositivos médicos y aseguradoras• formular una visión 80/20 con documentación proactiva; programas de

prevención, promoción y fomento de estados saludables basados en los datos clínicos, diagnósticos oportunos y mejores prácticas


El modelo empresarial de la actividad médica debe evidenciar los beneficios económicos que aporta al modelo actual de servicios. El análisis financiero juega con cinco variables centrales que se acomodan en la ecuación por una salud mejor gestionada: costo de la atención, pagos a proveedores, estandarización de la práctica médica, evaluación del desempeño y datos e información clínica para la toma de decisiones.

Las políticas de contención de costos se erigen como la máxima preocupación de los gobiernos y de las empresas privadas, los primeros para dar mayor elasticidad a su presupuesto y su cobertura, mientras que los segundos para conseguir el rendimiento necesario para la reinversión y el reparto de utilidades de sus accionistas.

El pago a proveedores ha sido tradicionalmente la moneda de cambio del autofinanciamiento. Con una política honesta de planeación y calendarización basada en el análisis de la información clínica y convergiendo con esos mismos actores se lograría una eficiencia en los flujos que a todos les serviría.

La estandarización de la práctica médica se basa en el desarrollo de protocolos basados en las mejores prácticas clínicas, que establezcan precios estandarizados para los medicamentos, los insumos y los honorarios profesionales, y promuevan la contención de costos y la utilización oportuna de los servicios de atención médica.

La evaluación del desempeño es el referente de seguridad para los pacientes y apoya la implementación de mejores prácticas y la puesta en marcha de actividades que aseguren la mejora continua.

Los datos clínicos arrojan las estadísticas necesarias para implementar estrategias más eficaces y contundentes en el control de enfermedades, y apoya la certidumbre y la prevención.

Hoy, el reto es alinear intereses de los inversionistas (constructores, empresarios, gestores y médicos) para lograr iniciativas conjuntas, donde grupos multidisciplinarios persigan como fin común el bienestar del paciente. Los médicos deben garantizar la aplicación de protocolos de atención y establecer tabuladores de honorarios adecuados; los inversionistas, estructurar portafolios con certidumbre presupuestal; los proveedores, integrarse en la cadena de servicio y garantizar el abasto y la accesibilidad geográfica y financiera de los insumos para la salud.

Una apuesta por la mejora de la calidad y la seguridad de la atención médica, una revolución que impulsa el Megashift en la forma de hacer negocios dentro del sector salud y en la innovación estratégica para afrontar las economías de escala y ofrecer eficiencia grupal.


4. El entorno regulatorio del sector salud

4.1 El derecho a la protección de la salud

La salud no es únicamente una condición biológica; se configura como un bien social, cultural y jurídico que el Estado no puede promover, mejorar o proteger sin la participación de los profesionales de la salud, las entidades federativas y las instituciones educativas y de investigación. Pero, sobre todo, debe contar con la intervención activa de todos los ciudadanos.

El acceso a la salud es un derecho que no solo implica curar la enfermedad, sino prevenirla. Por lo tanto, el entorno jurídico-político adquiere relevancia dentro de esta garantía individual en nuestro país. Lograr disfrutar el más alto nivel de bienestar físico, mental y social requiere de un conjunto de servicios, bienes, facilidades y condiciones necesarias para alcanzar este nivel. Un aspecto fundamental de este derecho es el principio de progresividad94, es decir, el Estado se compromete a adoptar medidas internas como:

• su reconocimiento expreso en el plano constitucional• la publicación de leyes• la emisión de lineamientos y reglamentos, • la emisión de normas oficiales mexicanas• el diseño de programas específicos de salud que otorguen contenido a este

derecho

El Estado adquiere la obligación concreta y constante de avanzar lo más expedita y eficazmente posible hacia la plena realización del derecho a la protección de la salud, en la medida de los recursos disponibles.

94 El principio de progresividad constituye el compromiso de los Estados para adoptar providencias, tanto a nivel interno como mediante la cooperación internacional, especialmente económica y técnica, para lograr progresivamente la plena efectividad de los derechos que se derivan de las normas económicas, sociales y sobre educación, ciencia y cultura, principio que no puede entenderse en el sentido de que los gobiernos no tengan la obligación inmediata de empeñarse por lograr la realización íntegra de tales derechos, sino en la posibilidad de ir avanzando gradual y constantemente hacia su más completa realización, en función de sus recursos materiales; así, este principio exige que a medida que mejora el nivel de desarrollo de un Estado, mejore el nivel de compromiso de garantizar los derechos económicos, sociales y culturales. Véase: Criterio Jurisprudencial: Rubro: “Principios de universalidad, interdependencia, indivisibilidad y progresividad de los derechos humanos. En qué consisten”; Localización: Décima Época; Instancia: Cuarto Tribunal Colegiado en Materia Administrativa; Fuente: Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta; Localización: Libro XIX, Abril de 2013, Tomo 3; Materia(s): Constitucional, Común; Tesis: I.4o.A.9 K (10a.); Pag. 2254


Sobre el reconocimiento del derecho a la protección de la salud, el gobierno es responsable de brindar servicios de salud a su población, y esta responsabilidad también la adquiere ante la comunidad internacional, en virtud del artículo 1º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (CPEUM) que obliga al Estado a proteger el derecho humano de la protección de la salud.95

La norma constitucional es la base sobre la que descansa toda la arquitectura normativa de nuestro país. En ella reside la supremacía jurídica estatal y es el pacto que todos hemos celebrado para depositar en un tercero, denominado Estado, parte de nuestras libertades fundamentales a fin de que éste las garantice, y preserve la observancia del orden legal.

95 En el ámbito del derecho internacional de los derechos humanos los Estados, históricamente, son los principales responsables de velar por que los derechos humanos de los ciudadanos sujetos a su soberanía sean respetados cabalmente en su espacio territorial. La efectividad de un convenio internacional radica en que los propios Estados parte actúen de buena fe y que, voluntariamente, acepten cumplir los compromisos adquiridos frente a la comunidad internacional, en el caso concreto, los relativos a la protección y/o defensa delosderechoshumanosdesusgobernados.Estaafirmaciónseconoceconelaforismopactasuntservanda-locución latina que se traduce como “lo pactado obliga”-, que expresa que toda convención debe cumplirse fielmenteporlaspartesdeacuerdoconloestipuladoyentérminosdelartículo26delaConvencióndeVienasobre el derecho de los Tratados. Ahora bien, en México esto deriva de la interpretación armónica del los artículos 1º y 133 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, en relación con el numeral 4o de la Ley sobre la Celebración de Tratados. Véase Criterio Jurisprudencial: Rubro: “derechos humanos. Los Tratados Internacionales vinculados con éstos son de observación obligatoria para todas las autoridades delpaís,previamentealareformaconstitucionalpublicadaenelDiarioOficialdelaFederaciónel10dejuniode 2011”; Localización: Décima Época; Instancia: Primera Sala; Fuente: Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta; Localización: Libro XXI, Junio de 2013, Tomo 1; Materia(s): Constitucional, Común; Tesis: 1a. CXCVI/2013 (10a.); Pag. 602.

Marco regulatorio relacionado con la salud en México

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

(1) Ley General de Salud; (2) Ley del Seguro Social; (3) Ley del ISSFAM y (4) Ley del ISSSTE.

Leyes de las 31 Entidades Federativas y del Distrito Federal (32 Leyes de Salud).

7 Reglamentos de la LGS: (1) Insumos para la Salud; (2) Control de Actividades y Servicios; (3) Disposición de Órganos y Tejidos; (4) Investigación para la Salud; (5) Atención Médica; (6) Protección Social en Salud; (7) Sanidad Internacional; y (8) Publicidad en Salud.

Normas Oficiales Mexicanas (sistema complejo de más de 100 normas oficiales mexicanas en donde pueden intervenir varias dependencias federales).

Circulares y Acuerdos: Diversos aspectos normativos que complementan diversos aspectos regulados en las leyes de mayor jerarquía.


Por su parte, la Ley General de Salud (LGS),96 reglamentaria del párrafo cuarto del artículo 4º constitucional, impone la regulación administrativa de los servicios de salud que establece la concurrencia entre la federación y los estados, de tal forma que los gobiernos de las entidades federativas coadyuvan, en el ámbito de sus respectivas competencias y en los términos de los acuerdos de coordinación que celebren con la Secretaría de Salud, a la consolidación y funcionamiento de un Sistema Nacional de Salud (SNS).

El SNS se conforma por las dependencias y entidades de la administración pública, tanto federal como local, y las personas físicas o morales de los sectores social y privado que presten servicios de salud, así como por los mecanismos de coordinación de acciones, al derecho a la protección de la salud.

96 LeypublicadaenelDiarioOficialdelaFederaciónel7defebrerode1984.


4.2 La rectoría

La LGS señala como autoridades sanitarias a las siguientes:

• El Ejecutivo Federal• El Consejo de Salubridad General97 • La Secretaría de Salud

La Secretaría de Salud ejerce las atribuciones de regulación, control y fomento sanitario a través de la COFEPRIS, órgano desconcentrado que a partir del 11 de julio de 2012 fue reconocido por la Organización Panamericana de la Salud como Agencia Reguladora de Referencia Regional en materia de medicinas y vacunas.

Lo anterior beneficia, sin duda, a la industria farmacéutica al tenerse la seguridad de que los fármacos que se producen y consumen en México son de probada calidad, lo cual le permite exportar sin mayor dificultad a otros mercados del continente, toda vez que los registros que ahora otorga la autoridad sanitaria mexicana son reconocidos por otras agencias sanitarias del continente americano.

En los últimos años, México se ha convertido en la octava potencia comercial mundial y la primera en América Latina. Actualmente cuenta con una red de 12 Tratados de Libre Comercio con 44 países (TLC), 28 Acuerdos para la Promoción y Protección Recíproca de las Inversiones (APRI) y 9 acuerdos de comercio (Acuerdos de Complementación Económica y Acuerdos de Alcance Parcial) en el marco de la Asociación Latinoamericana de Integración (ALADI), con una participación de 44% en las exportaciones y 49% en las importaciones totales de la región.

97 El Consejo de Salubridad General se integra por un presidente (Secretario de Salud), un secretario y trece vocales titulares, dos de los cuales serán los presidentes de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Cirugía, y los vocales que su propio reglamento determine.


Nombre del Instrumento Fecha de adopción Publicado en el DOF

Tratado de Amistad, Comercio y Navegación entre los Estados Unidos Mexicanos y la República del Ecuador

10 de julio de 1888 2 de enero de 1891

Tratado de Amistad, Comercio y Navegación entre los Estados Unidos Mexicanos y la República Dominicana

29 de marzo de 1890 7 de agosto de 1891

Acuerdo Comercial Provisional entre los Estados Unidos Mexicanos y los Estados Unidos del Brasil

7 de diciembre de 1931 18 de enero de 1932

Acuerdo Comercial entre los Estados Unidos Mexicanos y la Confederación Suiza

2 de septiembre de 1950 31 de agosto de 1951

Convenio Comercial entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno del Reino de los Países Bajos

27 de enero de 1950 6 de mayo de 1952

Acuerdo Comercial entre los Estados Unidos Mexicanos y la Unión Económica Belgo-Luxemburguesa y Protocolo Especial

16 de septiembre de 1950 29 de enero de 1954

Convenio Comercial entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno de la República Popular Federativa de yugoslavia (Serbia)

17 de marzo de 1950 22 de febrero de 1954

Acuerdo Comercial entre los Estados Unidos Mexicanos y la República Francesa

29 de noviembre de 1951 16 de julio de 1954

Tratado de Comercio entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno del Reino de Grecia

12 de abril de 1960 30 de diciembre de 1964

Convenio Comercial entre los Estados Unidos Mexicanos y la República Árabe Unida (Egipto)

25 de octubre de 1963 17de agosto de 1966

Protocolo Adicional al Convenio Comercial entre los Estados Unidos Mexicanos y la República Popular Federativa de yugoslavia (Serbia) del 17 de Marzo de 1950

3 de julio de 1963 15 de noviembre de 1967

Convenio Comercial entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno de la República de Corea

12 de diciembre de 1966 29 de abril de 1970

Convenio Comercial entre los Estados Unidos Mexicanos y la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas (Federación de Rusia) y Protocolo sobre Suministros de Maquinaria y Equipo de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas a los Estados Unidos Mexicanos

16 de abril de 1973 20 de junio de 1975

Convenio Comercial entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno de la República Popular China

22 de abril de 1973 4 de julio de 1975

Convenio Comercial entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno de Jamaica

3 de julio de 1975 28 de julio de 1976

Acuerdo Comercial entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno de la República Gabonesa

14 de septiembre de 1976 7 de marzo de 1977

Acuerdo de Cooperación Económica y Comercial entre los Estados Unidos Mexicanos y el Reino de España

14 de octubre de 1977 5 de junio de 1978

Acuerdo Económico y Comercial entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno de la República Portuguesa

28 de agosto de 1980 11 de agosto de 1981

Convenio Comercial entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno de la República de Cuba

21 de noviembre de 1984 22 de abril de 1986



Acuerdo General sobre Aranceles Aduaneros y Comercio (GATT)

30 de octubre de 1947.

El Gobierno de México se vinculó al presente acuerdo, mediantelaratificacióndelProtocolo de Adhesión de México al GATT, adoptado en Ginebra, el 17 de julio de 1986

26 de noviembre de 1986

Acuerdo sobre Obstáculos Técnicos al Comercio, del Acuerdo General sobre Aranceles Aduaneros y Comercio (GATT)

12 de abril de 1979 20 de abril de 1988

Acuerdo sobre Procedimientos para el Trámite de Licencia de Importación del Acuerdo General sobre Aranceles Aduaneros y Comercio (GATT)

12 de abril de 1979 20 de abril de 1988

Convenio Constitutivo del Programa latinoamericano y del Caribe de Información Comercial y de Apoyo al Comercio Exterior

29 de mayo de 1987 27 de mayo de 1988

Acuerdo Relativo a la Aplicación del artículo VI del Acuerdo General sobre Aranceles Aduaneros y Comercio (GATT)

12 de abril de 1979 19 de agosto 1988

Acuerdo Relativo a la Aplicación del artículo VII del Acuerdo General sobre Aranceles Aduaneros y Comercio (GATT), y su Protocolo

12 de abril de 1979 24 de octubre de 1988

Acuerdo sobre el Sistema Global de Preferencias Comerciales entre Países en desarrollo


Fe de Erratas: 6 de septiembre de 1989

Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLCAN) 17 de diciembre de 1992

Este Tratado cuenta con 6 modificacionesvigentes

20 y 21 de diciembre de 1993

Acta Final de la Ronda Uruguay de Negociaciones Económicas Multilaterales y por lo tanto, el Acuerdo por el que se Establece la Organización Mundial de Comercio


Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos Mexicanos y la República de Colombia

13 de junio de 1994

Este Instrumento cuenta con 2Tratadosmodificatorios

9 de enero de 1995

Tratado de Libre Comercio entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno de la República de Costa Rica

5 de abril de 1994 10 de enero de 1995

Modificacionesalanexo401delTratadodeLibreComerciode América del Norte (TLCAN) (1995)

6 de noviembre de 199527 mar 1996

27 de marzo de 1996

Constitución del Centro para los Servicios de Información y Asesoramiento sobre la Comercialización de los Productos Pesqueros de América Latina y el Caribe (Infopesca)

18 de febrero de 1994 4 de febrero de 1998

Acuerdo Interino sobre Comercio y Cuestiones Relacionadas Con el Comercio entre los Estados Unidos Mexicanos, por una Parte y la Comunidad Europea, por la otra

8 de diciembre de 1997 31 de agosto de 1998

Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos Mexicanos y la República de Chile


Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos Mexicanos y el Estado de Israel

10 de abril de 2000 28 de junio de 2000

Fe de Erratas: 19 de julio de 2000



Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos Mexicanos y las Repúblicas de el Salvador, Guatemala y Honduras

29 de junio de 2000 14 de marzo de 2001

Convenio Internacional para Facilitar la Importación de Muestras Comerciales y Material de Publicidad

7 de noviembre de 1952 4 de abril de 2001

Acuerdo de Cooperación Económica y Comercial entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno de la República de Turquía

28 de septiembre de 1998 8 de junio de 2001

Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos Mexicanos y los Estados de la Asociación Europea de Libre Comercio

27 de noviembre de 2000 29 de junio de 2001

Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos Mexicanos y la República Oriental del Uruguay

15 de noviembre de 2003

Contiene 3 tratados modificatorios

14 de julio de 2004



Acuerdo de Comercio y Cooperación Económica entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno de Ucrania

27 de mayo de 2003 6 de mayo de 2005


8 y 22 de octubre de 2004 y 15 de noviembre de 2004

14 de junio de 2005

Convenio de Rótterdam para la Aplicación del Procedimiento de Consentimiento Fundamentado Previo a Ciertos Plaguicidas y Productos Químicos Peligrosos Objeto de Comercio Internacional

10 de septiembre de 1998 2 de agosto de 2005

Decisiones 42 y 43 de la Comisión Administradora del Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos Mexicanos y la República de Colombia

21 de febrero de 2005 13 de enero de 2006

Decisión No. 11, Trato Nacional y Acceso de Bienes al Mercado, de la Comisión Administradora del Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos Mexicanos y las Repúblicas de el Salvador, Guatemala y Honduras

14 de abril de 2005 22 de febrero de 2006

Modificacionesalanexo401delTLCAN(TratadodeLibreComercio), entre los Gobiernos de los Estados Unidos Mexicanos, Estados Unidos de América y Canadá (2006)

20 de enero, 8 y 24 de marzo de 2006

23 de junio de 2006

ModificacionesalApéndice6delanexo300-BdelTratadode Libre Comercio Con América del Norte, entre el Gobierno de los Estados Unidos de América y el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos (TLCAN)

9 y 13 de noviembre de 2006 27 de julio de 2007

ModificacionesalTratadodeLibreComercioentrelosEstados Unidos Mexicanos y la República Oriental del Uruguay, Firmado en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, el 15 de Noviembre de 2003


ActadeRectificaciónalAcuerdodeComplementaciónEconómica N° 60 Suscrito entre México y Uruguay, Emitida por la Asociación latinoamericana de Integración (ALADI) (Libre Comercio)

1° de agosto de 2005 13 de mayo de 2008



Acuerdo entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno de los Estados Unidos de América sobre Cooperación Aduanera Relativa a las declaraciones de Origen Efectuadas en el Marco de las Disposiciones sobre Acumulación de Ciertos Tratados de Libre Comercio

26 de enero de 2007 14 de agosto de 2008

Protocolo por el que se adicionan Disposiciones en Materia de Acumulación Textil al Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos Mexicanos y las Repúblicas de el Salvador, Guatemala y Honduras, Suscrito en la Ciudad de México el 29 de Junio de 2000

16 de abril de 2007 14 de agosto de 2008

Acuerdo entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno de la República Popular China en Materia de Medidas de Remedio Comercial

1º de junio de 2008 13de octubre de 2008

Protocolo por el que se adiciona el Capítulo de Compras del Sector Público al Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos Mexicanos y la República de Chile, Suscrito en la Ciudad de Santiago, Chile, el 17 de Abril de 1998

28 de agosto de 2007 27 de octubre de 2008

Protocolo por el que se adicionan Disposiciones en Materia de Acumulación Textil al Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos Mexicanos y la República de Costa Rica, Suscrito en la Ciudad de México el 5 de Abril de 1994


Acuerdo entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Centro de Comercio Internacional Relativo al EstablecimientodeunaOficinaenMéxico

14 de octubre de 2008 12 de agosto de 2009

Modificacionesalanexo401delTratadodeLibreComerciode América del Norte (TLCAN), entre los Gobiernos de los Estados Unidos Mexicanos, Canadá y los Estados Unidos de América (2008)

11 de abril de 2008 1 de octubre de 2009

ProtocoloModificatorioalTratadodeLibreComercioentrelos Estados Unidos Mexicanos y el Estado de Israel

18 de noviembre de 2008 17 de marzo de 2010

ProtocoloModificatorioalTratadodeLibreComercioentrelos Estados Unidos Mexicanos y la República de Costa Rica

17 de julio de 2009 3 de febrero de 2011

ProtocoloModificatorioalTratadodeLibreComercioentrelos Estados Unidos Mexicanos, la República de Colombia y la República de Venezuela

11 de junio de 2010 27 de julio de 2011

Acuerdo de Integración Comercial entre los Estados Unidos Mexicanos y la República del Perú

6 de abril de 2011 30 de enero de 2012

Tratado de Libre Comercio entre los Estados Unidos Mexicanos y las Repúblicas de Costa Rica, el Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua

22 de noviembre de 2011 31 de agosto de 2012

ProtocoloModificatorioalTratadodeLibreComercioentrelos Estados Unidos Mexicanos y la República Oriental del Uruguay, Firmado en la Ciudad de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, el 15 de Noviembre de 2003

1 de octubre de 2012 27 de febrero de 2013


Se aprobaron unidades de verificación como terceros autorizados para elaborar predictámenes sobre el registro de medicamentos y dispositivos médicos, así como para vigilar plantas farmacéuticas a fin de facilitar y hacer más expedita la gestión administrativa y reducir los tiempos de emisión de los registros sanitarios en beneficio de la investigación y la industria farmacéutica en México.

Este esquema permitió a la autoridad reguladora reducir de manera significativa los tiempos de respuesta de cada trámite. Por ejemplo, en los nuevos registros el tiempo del trámite se ha reducido, en promedio, cerca de dos años.

Tiempo promedio de los trámites relacionados con medicamentos

Trámite COFEPRIS

Trámite con Pre-dictamen

Trámite COFEPRIS


Trámite COFEPRIS


0 5 10 15 20 25 30

30

4.5

6

3.75

2

0.5

Meses

PwC México 2013.


4.3 La fabricación, registro y gestión de medicamentos

A partir de que el requisito de planta farmacéutica se eliminó en México, los fabricantes extranjeros solo requieren contar con licencia, certificado o documento que acredite que la empresa cuenta con el permiso para fabricar medicamentos, expedido por la autoridad sanitaria de su país.

Se eliminó, además, el requisito de certificado de comercialización en otro país del mundo para autorizar un nuevo fármaco, con lo que ahora la autoridad sanitaria solo requiere de un reporte clínico de investigación en población mexicana. Se cuenta con homologación institucional a nivel internacional con Estados Unidos, Canadá, Australia y Japón para reducir trámites administrativos y para que México se convierta en un país atractivo para desarrollar investigaciones de primer nivel en materia de salud y cuente con medicamentos más económicos e innovadores.

Para 2013, se pretenden establecer en México estudios de farmacogenómica en población mexicana, tomando como referencia internacional “The Clinical Pharmacogenomics: Premarketing Evaluation in Early Phase Clinical Studies”.98

El 25 de junio de 2013 se publicó en el Diario Oficial de la Federación la Norma Oficial Mexicana NOM-164-SSA3- 2013, Buenas Prácticas de Fabricación de Fármacos, en la cual se reconoce que los fármacos son esenciales para el cuidado de la salud. En consecuencia, la obligación jurídica, implícita en el derecho a la salud, significa que la Secretaría de Salud, a través de la COFEPRIS, debe garantizar que la ciudadanía tenga acceso a medicamentos esenciales de calidad, eficacia y eficiencia probadas, por lo que establece normas técnicas de carácter obligatorio que den certeza jurídica a las empresas que producen y comercializan medicamentos en México.

En tal orden de ideas, la NOM-164-SSA3- 2013 es una regulación técnica tendiente a garantizar la vigilancia de los insumos, tanto importados como de producción nacional, que busca 1) acreditar los procesos de producción en el exterior de los medicamentos que son importados, y 2) fortalecer la cooperación internacional mediante convenios con las autoridades de los países de origen, para el reconocimiento mutuo de inspecciones a las plantas de producción, y para garantizar la calidad de los medicamentos en todo el proceso de producción.

El 22 de julio de 2013 se publicó en el Diario Oficial de la Federación la Norma Oficial Mexicana NOM-059-SSA1-2013, Buenas Prácticas de Fabricación de Medicamentos, en la que se sigue la misma política sanitaria, al establecerse los requisitos mínimos necesarios para el proceso de fabricación de los medicamentos para uso humano comercializados en el país o con fines de investigación.

98 Food And Drugs Administration (2013) http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM337169.pdf


Esta norma es de observancia obligatoria para todos los establecimientos dedicados a la fabricación o importación de medicamentos para uso humano comercializados en el país o con fines de investigación, así como para los laboratorios de control de calidad, almacenes de acondicionamiento, depósito y distribución de medicamentos y materias primas para su elaboración.

Con este tipo de medidas, sin duda se está buscando una mayor competitividad, la integración de las cadenas de producción, el incremento de manera segura en la fabricación y comercialización de fármacos, medicamentos y principios activos, así como el aprovechamiento de la capacidad máxima de la planta productiva instalada en México. Por tanto, esta norma está dirigida, principalmente, a toda la industria del sector farmacéutico, puesto que con ella, y los convenios específicos intergubernamentales, el mercado potencial de medicamentos se verá incrementado en toda la región, ampliando la oferta de medicamentos, aportando mejores y más variadas opciones terapéuticas para los pacientes, estimulando una mayor competencia en los mercados, e incentivando la innovación y mejores prácticas regulatorias.

2010

ener

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11

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1

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2

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152

40 80 152 64

6 1581 23

04 2669 33

38

4372 56

32

6571 74

19 8092 86

08 9225 9489 10

246

1059

3

1131

2

1161

8 1237

6140000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

Registros emitidos (Acumulados)

Fuente


4.4 Los dispositivos médicos

Para efectos de registro sanitario, los dispositivos médicos se clasifican de acuerdo con el riesgo que implica su uso:

• Clase I: insumos conocidos en la práctica médica que su seguridad y eficacia están comprobadas y generalmente no se introducen al organismo.

• Clase II: insumos conocidos en la práctica médica que pueden tener variaciones en el material con el que están elaborados o en su concentración y generalmente se introducen al organismo permaneciendo menos de 30 días.

• Clase III: insumos recientemente aceptados en la práctica médica que se introducen al organismo y permanecen en él por más de 30 días.99

Por otra parte, existen organismos certificadores encargados de las normas internacionales de fabricación, comercio y comunicación que, aunque no son de aplicación exclusiva para la manufactura de dispositivos médicos, tienen incidencia en el sector. Entre estos organismos están la Organización Internacional para la Estandarización (ISO), la Comisión Internacional Electrotécnica (CIE) y el distintivo de Conformidad Europea (CE).

En el ámbito regulatorio, se implementó la tecnovigilancia para garantizar, en beneficio de la salud de los mexicanos, que los dispositivos médicos funcionen conforme a la intención de uso del fabricante y, en caso contrario, se tomen las medidas correspondientes para corregir la probabilidad de recurrencia de un efecto adverso.

El estudio “Mercado de Dispositivos Médicos de México: Adaptando Soluciones para la Nueva Cadena de Suministro”, realizado por DHL Supply Chain, apunta que a partir de 2013 y hasta 2020, la demanda de dispositivos médicos en México crecerá 5% cada año. Esto hace al país atractivo para las empresas internacionales que fabrican estos dispositivos. El costo de manufactura es en México 23% más barato que en Estados Unidos y debido a la cercanía geográfica se facilita el intercambio comercial.

99 Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios


4.5 La prestación de servicios de atención médica

El 14 de enero de 2013 se incluyó como materia de Salubridad General en la LGS el bienestar físico y mental de la persona, con lo que surgen nuevos mercados en México para el desarrollo de la atención a la salud. Esto promoverá el bienestar que una persona experimenta como resultado de su buen funcionamiento en los aspectos cognoscitivos, afectivos y conductuales y, en última instancia, el despliegue óptimo de sus potencialidades individuales para la convivencia, el trabajo y la recreación.

La atención de los trastornos mentales y del comportamiento se brindará con un enfoque comunitario, de reinserción psicosocial y con estricto respeto a los derechos humanos de los usuarios de estos servicios.

En cuanto a la atención materno infantil, se incorporó en la LGS, con carácter prioritario, la atención integral de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, incluyendo la atención psicológica que requiera; la atención del niño y la vigilancia de su crecimiento; la promoción de la vacunación, así como la prevención y la detección de condiciones y enfermedades hereditarias y congénitas.

De acuerdo con las normas oficiales mexicanas, para el primer trimestre de 2013 se establecieron:

• criterios para los proyectos de investigación, para solicitar su aprobación de una manera estandarizada

• reglas para los bancos de sangre mediante criterios, estrategias y técnicas operativas

• un sistema nacional para la vigilancia epidemiológica, con nuevas directrices para la recolección sistemática de información relevante para el sistema de salud

Se actualizó la normativa para la elaboración, la integración, el uso, manejo, el archivo, la conservación, la propiedad, la titularidad y la confidencialidad del expediente clínico, así como para su uso en forma electrónica, a fin de regular los sistemas de información de registro electrónico para la salud en los establecimientos de atención médica.

Por otra parte, la Comisión Nacional de Bioética emitió dos acuerdos con las disposiciones generales para los Comités Hospitalarios de Bioética y de Ética en investigación, que establecen los criterios para la integración y el funcionamiento de dichos comités bajo las directrices de la Comisión Nacional de Bioética, que incluyen el registro obligatorio.


La responsabilidad de la instalación del comité de ética en los establecimientos que realizan proyectos de investigación con seres humanos, recae en el director del establecimiento, quien debe expedir una constancia para cada miembro del comité. Estos últimos deben acreditar su excelencia profesional en el campo de la investigación o su ética en investigación, y tener, asimismo, antecedentes personales que acrediten idoneidad y conductas éticas, excepto el representante de la comunidad que forme parte del comité.

Una vez constituido, el comité debe seguir una metodología para la evaluación de los proyectos de investigación:

Metodología para la aprobación de proyectos de investigación

a. los miembros del comité en pares realizan la revisión

b. al menos uno de los miembros o del par de revisión debe tener conocimientos

técnicos del área de interés del estudio.

c. el par de revisores presenta sus comentarios y sugerencias ante el comité.

d. el comité decide aprobar, condicionar o rechazar el protocolo de investigación.

e. si el protocolo es condicionado o rechazado se regresa al equipo de investigación con

sugerencias concretas para su revisión y corrección.

f. ningún protocolo de investigación se implementa hasta que queda a satisfacción

delcomitéycuentaconsuaprobaciónfinal

g. ningún miembro del comité del equipo de investigación debe participar en el proceso de

revisión y no tendrá voto sobre su dictamen.

Lo anterior está fomentando un proceso de aprendizaje para mejorar el conocimiento sobre la ética y desarrollar propuestas innovadoras en la investigación. Un comité de ética representa los valores morales, ideológicos y culturales de la sociedad. Es por esto que debe contar con nombre, misión, visión, objetivos, lista de sus miembros, estructura jerárquica, líneas de comunicación y responsabilidad entre los miembros, y procedimiento para sustituir a los miembros que se retiran.


4.6 El financiamiento de los servicios de salud

Las instituciones de seguros en el ramo de saludEl acceso a los servicios de salud debe contar con un financiamiento suficiente para cubrir los riesgos relacionados con la salud. Es fundamental que cada ciudadano cuente con herramientas financieras para responder a los eventos imprevistos, y así evitar el pago de bolillo o tener que posponer la atención médica. Nuestro país cuenta, al respecto, con dos esquemas: el público y el privado.

Contribución gubernamental

PúblicoSeguridad Social

PrivadoSecretaría de Salud, SESA

Cuotas de recuperación

Fondos

Sector

Compradores

Usuarios

Proveedores

Contribución del empleador

IMSS ISSSTE

PEMEX SEDENA MARINA

Contribución de los trabajadores

Trabajadores del sector formal

Familias de los trabajadores

Jubilados

Seguro Popular de Salud

Contribución del gobierno federal

Autoempleados, trabajadores del sector informal y desempleados

Contribución de los gobiernos estatales

Secretaría de Salud y SESA

IMSS-Oportunidades

Hospitales, clínicas y médicos de estas instituciones

Hospitales, clínicas y médicos de estas instituciones

Hospitales, clínicas y médicos de este programa

Individuos Empleadores

Aseguradoras privadas

Proveedores privados

Población con capacidad de pago

PwC México 2013.

Estructura del Sector Salud mexicano


Sistema público El sistema público comprende a las instituciones de seguridad social, tales como:

• el Instituto Mexicano del Seguro Social• el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado • Petróleos Mexicanos• la Secretaría de la defensa Nacional• la Secretaría de Marina

Entre estas destaca la normativa del IMSS, que garantiza el derecho a la salud y la mejora de las condiciones de atención a sus derechohabientes. Cuenta con la facultad de subrogar los servicios para el ramo de enfermedades, siendo atribución del Consejo Técnico autorizar los convenios correspondientes, así como emitir las disposiciones de carácter general sobre la reversión de cuotas para los seguros y las correspondientes a la prestación indirecta de servicios, de conformidad con lo establecido en los artículos 89 y 264, fracción VII, de la Ley del IMSS.

Lo anterior da la pauta para explorar, dentro del sector asegurador, una colaboración público-privada que opere accidentes y enfermedades, bajo la supervisión y la responsabilidad de la institución, y atender, así, con mayor diligencia las necesidades de seguridad social de los trabajadores del sector privado.

Por otro lado, tenemos a las instituciones federales y estatales que protegen a las personas que no cuentan con seguridad social, como la SSa y los Servicios Estatales de Salud (SESa). Para ellas se creó el Sistema de Protección Social en Salud que surge con la reforma a la LGS, promulgada en el decreto del 15 de mayo de 2003.

Las finalidades de esta reforma son organizar un marco de asistencia sanitaria desde una concepción integradora, en el cual la autoridad pública reafirme su papel de conductora general del sistema, y mejorar el nivel de calidad disponible. De esta manera se garantiza a todo mexicano el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de su utilización y sin discriminación a los servicios médico–quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios –conforme a los criterios de seguridad, eficacia, costo, efectividad, y adherencia a las normas éticas profesionales y a la aceptabilidad social– mejor conocidos como SPSS.

Los requisitos para inscribirse al Seguro Popular son tres: residir en México, no ser derechohabiente de las instituciones de seguridad social y cubrir la cuota personal. Por su parte, el Seguro para una Nueva Generación, que brinda protección en salud a todos los niños nacidos en México a partir del 1° de diciembre de 2006, mediante un seguro de atención médica integral que los cubre durante sus primeros cinco años de vida, requiere, además, proporcionar documentación en el módulo de afiliación para realizar un estudio socioeconómico de la familia.


Sistema privadoLa OMS ha reconocido que los seguros privados pueden contribuir a los objetivos de eficiencia, calidad y equidad de los sistemas nacionales de salud, siempre y cuando estén adecuadamente regulados y estructurados. Ello en la medida en que contribuyan a reducir el gasto del bolsillo de los hogares, que tiende a imponer barreras al acceso a servicios de salud necesarios, a amenazar el patrimonio de las familias y a inducir incentivos inapropiados para la oferta de servicios de salud. Los seguros privados pueden también complementar el financiamiento del sistema nacional de salud, sobre todo cuando la contribución que se incluye en los impuestos generales es insuficiente o bien cuando los seguros públicos no ofrecen la gama de intervenciones requerida por segmentos específicos de población.

En términos generales, pueden identificarse tres tipos de relación de los seguros privados de salud con el sistema de salud en su conjunto. Los seguros privados se consideran:

Sustitutivos de los seguros públicos cuando se ofrecen como la única fuente de aseguramiento para segmentos específicos de población excluidos del acceso a seguros públicos

Complementarios a los seguros públicos cuando se enfocan exclusivamente en cubrir intervenciones o amenidades que los seguros públicos no cubren, o bien en cubrir los copagos que exige el seguro público

Suplementarios de los seguros públicos cuando operan sin restricción de población ni de intervenciones y ofrecen opciones de acceso a servicios privados de mejor calidad percibida por los beneficiarios

La integración de los seguros relativos al cuidado de la Salud representaría para México la posibilidad de que un mayor número de mexicanos cuente con seguros integrales para cubrir los riesgos a los que su salud está expuesta. Para ello es necesario desarrollar mecanismos y procesos de coordinación público - privada en donde interactúen los ramos (accidentes personales, gastos médicos y salud) para hacer más eficiente la prestación del servicio al asegurado, mediante seguros que cubran servicios de prevención en el caso de gastos médicos, o los necesarios y mínimos indispensables para recuperar, mejorar o mantener la salud o el vigor vital del asegurado.

La renovación del sistema de seguros de accidentes y enfermedades debe incorporar la prevención como un elemento transversal en todos los ramos –y no limitarse a su aspecto indemnizatorio, como lo regula actualmente la ley– con el objeto de atender los retos que presenta el sistema de salud en México, y contribuir a que el asegurado identifique y mejore su perfil del riesgo y ayude a mejorar las condiciones personales de su salud.


Recientemente se publicó la nueva Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Esta nueva ley, que rige a las compañías aseguradoras, contempla diversos cambios en la forma de operar de estas entidades, ya que integra el esquema de Solvencia II, que es un programa de creación de reservas implementado a nivel mundial. Con esto, las compañías tendrán que modificar, de acuerdo con su perfil, sus modelos de cálculo de capital y reservas.

La normativa también determina que las compañías aseguradoras sean evaluadas por empresas calificadoras de crédito, que oferten un seguro de caución, y que algunas pólizas de gastos médicos ofrezcan coberturas de prevención.

El siguiente paso será desarrollar de manera uniforme una reglamentación que permita a las instituciones de seguros ofrecer los tres ramos actuales (accidentes personales, gastos médicos y salud) en una misma operación. Bajo este esquema, las siguientes acciones serían:

1. Permitir que todas las instituciones de seguros que operen salud puedan desarrollarse en los tres ramos, atendiendo a las disposiciones que para cada circunstancia específica emita la autoridad competente, con el fin de regular y ordenar el crecimiento de manera integrada mediante reglas uniformes para participantes heterogéneos.

2. Reconocer la función social de los seguros y promover la protección financiera y la prevención entre los sectores público, social y privado en materia de salud, con el objetivo de prevenir complicaciones de enfermedades, detectar oportunamente los riesgos, atender los daños causados a la salud por eventos inesperados y, en su caso, restaurar en la medida de lo posible la salud de los asegurados.


5. Disposiciones en materia fiscal

5.1 Obligaciones fiscales

Las personas morales contribuyentes en México tienen las siguientes obligaciones:

• presentar, a más tardar en marzo del año siguiente, la declaración en cada ejercicio fiscal. Se determina su resultado gravable para fines del impuesto sobre la renta (ISR) y manifiesta la base de reparto de la participación de los trabajadores en las utilidades (PTU).

• presentar, a más tardar el 15 de febrero de cada año, diversas declaraciones informativas relacionadas con conceptos específicos como: sueldos y salarios, operaciones con partes relacionadas, pagos al extranjero, cuentas incobrables, y donativos y retenciones de impuestos a terceros, entre otras.

• presentar mensualmente declaraciones informativas de operaciones con terceros para fines del impuesto al valor agregado (IVA).

• formular un estado de posición financiera y levantar un inventario de existencias a la fecha en que termine el ejercicio.

• dictaminar sus estados financieros para efectos fiscales por un contador público autorizado (CPR), si obtienen ingresos acumulables para el ISR mayores de $39 millones de pesos, si el valor del activo según la Ley del Impuesto sobre la Renta (LISR) supera el importe de $78 millones de pesos, o sí por lo menos 300 de sus trabajadores les han prestado servicios en cada uno de los meses del ejercicio anterior.

Nota: como parte de las facilidades administrativas que otorgan las autoridades fiscales en México, los contribuyentes pueden optar por presentar directamente a las autoridades fiscales diversa información en sustitución del dictamen fiscal de CPR.

• dictaminar por un CPR el cumplimiento de las obligaciones de seguridad social a favor de sus empleados, ante el IMSS y el Instituto del Fondo Nacional de la Vivienda para los Trabajadores (INFONAVIT), cuando se ubiquen en ciertos supuestos.

• realizar un estudio de precios de transferencia por las operaciones que se realicen con partes relacionadas, nacionales y extranjeras, para evaluar que dichas operaciones se encuentren a valores de mercado.

• presentar información específica ante la Secretaría de Economía (SE), en el caso de las empresas con operaciones de comercio exterior


5.2 El Impuesto sobre la Renta (ISR)

Están obligados al pago del ISR en México respecto de todos sus ingresos obtenidos en el ejercicio, los residentes en el país y los residentes en el extranjero que tengan un establecimiento permanente en el país, o que obtengan ingresos provenientes de riqueza situada en territorio nacional.

El ISR se calcula, en términos generales, aplicando al resultado fiscal obtenido en el ejercicio la tasa del 30% (para el ejercicio de 2013).

Dicho resultado fiscal se obtiene restando de los ingresos acumulables del ejercicio las deducciones autorizadas en el mismo ejercicio, como: el costo de lo vendido, inversiones en bienes de activo fijo, gastos y costos financieros, entre otros, y disminuyendo la PTU pagada. A la utilidad fiscal así determinada se le disminuyen, en su caso, las pérdidas fiscales no amortizadas de ejercicios anteriores.

Puesto que el sistema fiscal mexicano es muy formal, el cumplimiento de las obligaciones fiscales (como las declaraciones informativas y la obtención de comprobantes fiscales (a partir del 1 de enero de 2011, es obligatorio expedir comprobantes fiscales digitales)) es requisito para que procedan las deducciones autorizadas, por lo que habrá que estar atentos a su cumplimiento.

Para efectos de deducción en el cálculo del ISR, antes de proceder a la destrucción de inventarios de medicamentos (seis meses antes de la fecha de caducidad), éstos se deben ofrecer en donación a las instituciones autorizadas para recibir donativos deducibles, dedicados a la atención de necesidades básicas de subsistencia en materia de alimentación, vestido, vivienda o salud de personas, sectores, comunidades o regiones de escasos recursos. Se considera que no se incumple lo anterior cuando se vea impedido a esto, debido a que otro ordenamiento o disposición legal aplicable, relacionado con el manejo, cuidado o tratamiento de dichos bienes, prohíba expresamente su venta, suministro, uso o, en su caso, establezca otro destino para ellos.

Cuenta de utilidad fiscal neta (CUFIN)La LISR señala que las personas morales están obligadas a llevar la CUFIN, que sirve para conocer las utilidades que han pagado impuestos. Al momento de repartirse utilidades en favor de los accionistas de esta cuenta, no habrá pago de ISR alguno.


Cuenta de Capital de Aportación (CUCA)Las empresas tienen la obligación de llevar un registro de la CUCA para analizar el capital aportado que no debe generar el ISR al momento de su reducción, reembolso o amortización en favor de los accionistas.

Es necesario aplicar controles y registros, y contar con la documentación soporte relativa a la CUCA y la CUFIN, como libro corporativo de los accionistas, documentación soporte de los aumentos de capital, declaraciones anuales y dictámenes fiscales. La información debe conservarse prácticamente por toda la vida de la sociedad.

Pérdidas fiscalesLa LISR señala el tratamiento que debe otorgarse a las pérdidas fiscales determinadas por las empresas cuando en el ejercicio sus deducciones resulten mayores a sus ingresos, y el derecho a disminuirlas de sus utilidades fiscales de los diez ejercicios siguientes hasta agotarlas.

Pagos provisionales del ISRLos contribuyentes deben realizar pagos provisionales a cuenta del ISR anual con base en un coeficiente de utilidad determinado conforme a las cifras fiscales del ejercicio anterior. Por ello, cuando se estime que este coeficiente es mayor al que corresponderá al ejercicio en curso, se puede solicitar autorización para disminuir dichos pagos a partir del segundo semestre del ejercicio, con objeto de evitar saldos a favor en exceso.

Industria maquiladoraLa industria maquiladora se creó para reducir el costo de operación de las grandes empresas transnacionales, mediante el empleo de mano de obra barata. En México, ésta ha sido desde los años sesenta una industria creadora de empleos, y ha fomentado su proliferación en las instalaciones.

En 1965 surge el Programa de Industrialización Fronteriza, que tiene por antecedente la subcontratación internacional (proceso de maquila), para resolver el problema de desempleo fronterizo al norte de nuestro país y disminuir la corriente migratoria hacia los Estados Unidos.

En apoyo a las empresas de la industria maquiladora, algunas de las cuales participan en la industria de la salud, se les otorgó un estímulo en materia de ISR: el 30 de octubre de 2003 se publicó el decreto por el que se otorgan diversos beneficios con relación al ISR para los residentes en el extranjero relacionados con empresas maquiladoras, y exenta de manera parcial el ISR corporativo.


El ISR del ejercicio por el que se exenta su pago se obtiene, en términos generales, mediante el siguiente cálculo:

a. se aplica la tasa del 6.9% sobre el valor total de los activos utilizados en la operación de maquila

b. se multiplica la tasa del 6.5% sobre el total de los costos y gastos correspondientes a dicha operación

c. se resta a la utilidad fiscal que resulte mayor conforme a los incisos anteriores, una cantidad que resulte de aplicar la tasa del 3% sobre la misma base conforme a los incisos anteriores

d. se aplica a la utilidad fiscal disminuida conforme a la fracción anterior, la tasa del ISR corporativo (30% para 2013) y esa es la cantidad por la que se exime del pago del ISR a las empresas de la industria maquiladora

Son varios los requisitos que deben cumplirse, principalmente en materia de comercio exterior, por lo que habrá que estar atentos de hacerlo en tiempo y forma.

Régimen de consolidación fiscalEl régimen de consolidación fiscal optimiza la carga fiscal y difiere el pago de ISR de las empresas en México. Sus principales ventajas son:

• la aplicación inmediata en el ejercicio en que se generen, de las pérdidas fiscales de la controladora y sus controladas, contra las utilidades fiscales de las demás compañías de un mismo grupo

• el diferimiento, durante cinco años, de la causación del ISR sobre dividendos pagado entre las empresas del grupo de consolidación, que no provengan de la CUFIN

• el incremento inmediato de la CUFIN, así como del costo fiscal de las acciones de la controladora, con los valores relativos a las controladas

• el fortalecimiento del grupo que refleje su importancia en el país y ante la comunidad de negocios en México

Uno de los compromisos del Pacto por México100, es el relativo a fortalecer la capacidad financiera del Estado; para ello se propone, entre otras cosas, eliminar el régimen de consolidación fiscal (que en términos generales permite el diferimiento del ISR), por lo que habrá que estar atentos ante esta situación.

100Acuerdoentrelosprincipalespartidospolíticosdenuestropaísfirmadoel2dediciembrede2012


Tratados internacionales México tiene a la fecha diversos convenios internacionales en materia fiscal para evitar la doble tributación con diferentes países, como:

IslandiaIrlandaIsraelItaliaJapónKuwaitLuxemburgoNoruegaNueva ZelandaPaíses BajosPolonia

En negociación

Arabia SauditaEsloveniaJamaicaLibanoMalasiaMarruecosNicaraguaPakistánTailandia

Convenios internacionales firmados:

AlemaniaArgentinaAustraliaAustriaBarbadosBélgicaBrasilCanadáColombiaChileChina

PortugalReino UnidoRepública ChecaRepública EslovacaRumaniaRusiaSingapurSudafricaSueciaSuizaUcrania

CoreaDinamarcaEcuadorEspañaEstados UnidosFinlandiaFranciaGreciaHungriaIndiaIndonesia

Acuerdo Amplio de InformaciónEl acuerdo amplio de información tiene como finalidad fortalecer los esquemas de recaudación fiscal por aquellas operaciones llevadas a cabo en México que tienen impacto en otros países. De acuerdo con la regla I.2.1.1. de la Resolución Miscelánea Fiscal para 2013, entre los países que tienen en vigor un acuerdo amplio de intercambio de información con México, están los siguientes:

Estados UnidosBermudasBahamas.Antillas Holandesas Islas CookIsla del HombreIslas CaimánJerseyGuernseySamoaBeliceCosta RicaSueciaFrancia

Reino UnidoEspañaPaíses Bajos CoreaSingapurItaliaJapónNoruega Bélgica Finlandia ChileIsrael EcuadorPortugal

Rumania República ChecaBrasilChinaNueva ZelandaCanadáRepública EslovacaAustraliaRusiaIslandia.Barbados AlemaniaDinamarcaAustria

IndiaPanamáPolonia SudáfricaGreciaUruguayHungría.LuxemburgoBahréinLituaniaUcraniaEsloveniaGeorgiaMoldavia


Estímulos fiscalesDeducción inmediata de bienes nuevos de activo fijoSe permite la deducción inmediata de las inversiones en bienes nuevos de activo fijo en el ejercicio en que se efectúe su inversión o se inicie su utilización, o en el ejercicio siguiente.

Para tales efectos, la LISR establece la deducción de las inversiones en bienes nuevos de activo fijo conforme a una tasa de deducción anual, dependiendo del tipo de activo de que se trate, o bien de la actividad en la que se utilice. Esto podría representar una ventaja financiera al tomar la deducción inmediata de bienes a una tasa de descuento menor respecto del interés que tendrían que pagar las empresas por obtener financiamiento con terceros. En términos generales, la tasa de descuento que se maneja en la LISR es del 6% y la de un decreto publicado el 20 de junio de 2003, del 3%, por lo que habrá que analizar su aplicación.

Es importante destacar que cada caso particular tiene requisitos específicos por cumplir.

Deducción por el empleo de personas de 65 años o más, o con discapacidadSe otorga a los contribuyentes del ISR, ya sean personas físicas o morales, un estímulo consistente en deducir de los ingresos acumulables un monto adicional de 25% del salario efectivamente pagado por emplear a personas que se encuentren en alguno de los supuestos siguientes:

• Tengan 65 años o más de edad o, • Padezcan discapacidad motriz y que para superarla requieran usar

permanentemente prótesis, muletas o silla de ruedas; mental, auditivo o de lenguaje cuando tengan un 80% o más de la capacidad normal, o tratándose de invidentes.

Otros estímulos fiscalesExisten otros estímulos fiscales que, de manera enunciativa más no limitativa, se describen a continuación:

• donación de medicamentos: deducción adicional del 5% del costo de lo vendido que le hubiera correspondido que efectivamente se donen y sean aprovechables para el consumo humano; siempre y cuando el margen de utilidad bruta de las mercancías donadas en el ejercicio en el que se efectúe la donación hubiese sido igual o superior al 10%; cuando fuera menor, el por ciento de la deducción adicional se reducirá al 50% del margen

• cuentas personales de ahorro y primas de seguro para el retiro• estímulo fiscal para disminuir los pagos provisionales con el importe de la PTU

pagada en el ejercicio


5.3 El Impuesto al Valor Agregado (IVA)

Están obligadas al pago de este impuesto las personas físicas y morales que en territorio nacional:

• enajenen bienes• presten servicios • otorguen el uso o goce temporal de bienes• importen bienes o servicios

El impuesto se calcula sobre base de flujo de efectivo. Se aplica la tasa del 16, 11 o 0%, según corresponda de acuerdo con la legislación que regula este gravamen. Se determina disminuyendo al impuesto a su cargo, el que le hubiesen trasladado o el que se hubiese pagado en la importación de bienes o servicios. Dicho impuesto se declara mensualmente y se paga a más tardar el día 17 del mes siguiente.

Cuando en la declaración resulte saldo a favor (impuesto que le hubieran trasladado o pagado en la importación superior al impuesto a cargo), éste puede acreditarse contra el impuesto a cargo en los meses siguientes hasta agotarlo. Puede también solicitarse su devolución o llevar a cabo su compensación contra otros impuestos federales.

La tasa del 11% aplica, cuando los actos o actividades por los que se deba pagar el impuesto se llevan a cabo por residentes en la región fronteriza, y cuando la entrega de los bienes o la prestación de servicios se realizan en la citada región. Para dicho efecto se considera como región fronteriza, además de la franja fronteriza de 20 kilómetros paralela a las líneas divisorias internacionales del norte y sur del país, todo el territorio de Baja California, Baja California Sur y Quintana Roo, y los municipios de Caborca y de Cananea, en Sonora. Asimismo, la región parcial de Sonora comprendida en los siguientes límites: al norte, la línea divisoria internacional desde el cauce del río Colorado, hasta el punto situado en esa línea, 10 kilómetros al oeste del municipio Plutarco Elías Calles; de ese punto, una línea recta hasta llegar a la costa, a un punto situado 10 kilómetros al este de Puerto Peñasco; de ahí, siguiendo el cauce de ese río, hacia el norte, hasta encontrar la línea divisoria internacional.


La enajenación de medicinas está sujeta a la tasa del 0%. Para efectos de dicha ley, se consideran medicinas de patente las especialidades farmacéuticas, los estupefacientes, las sustancias psicotrópicas y los antígenos o vacunas, incluyendo las homeopáticas y las veterinarias. Los medicamentos magistrales y oficiales a que se refiere la legislación sanitaria se consideran medicinas de patente cuando son equivalentes a las especialidades farmacéuticas.

Los servicios profesionales de medicina, cuando su prestación requiera título de médico conforme a las leyes, están exentos del pago del IVA, siempre que sean prestados por personas físicas, ya sea individualmente o por conducto de sociedades civiles. Los servicios profesionales de medicina por los que no se está obligado al pago del impuesto son los de médico, médico veterinario o cirujano dentista.

Morelos

Hidalgo

Tlaxcala

Nuevo León

Coahuila

Chihuahua

Sinaloa

Durango

Zacatecas

Campeche

Yucatán

Quintana Roo

San Luis Potosí

Aguascalientes

Puebla

Guerrero

Jalisco

Nayarit

QuerétaroGuanajuato

ColimaMichoacán

Veracruz

OaxacaChiapas

Tabasco

Baja California

Baja California Sur

Sonora

Tamaulipas

CaborcaCananea

Ciudad de México

Estado de México

Zona fronteriza

Región fronteriza


5.4 El Impuesto Empresarial a Tasa Única (IETU)

A partir del 1 de enero de 2008 entraron en vigor diversas modificaciones y adiciones a las disposiciones fiscales. Destacan la adición del IETU y la derogación del impuesto al activo (IA).

Son sujetos del IETU las personas físicas y morales residentes en México, así como los residentes en el extranjero con establecimiento en el país, por los ingresos que obtienen, independientemente de dónde se generen.

El IETU no contempló un periodo de exención para su aplicación; se determina sobre bases de flujo de efectivo. Contra el IETU pueden acreditarse el ISR efectivamente pagado y los créditos fiscales que se señalan más adelante.

A diferencia del ISR, el pago de IETU no genera un activo fiscal como es la CUFIN.

Los países que permiten acreditar contra el ISR el IETU pagado en México son, entre otros:

FranciaGreciaIndonesiaIrlandaIsraelItaliaJapón

AlemaniaAustraliaAustriaBélgicaBrasilCanadáChile

ChinaCoreaDinamarcaEcuadorEspañaEstados UnidosFinlandia

LuxemburgoNoruegaNueva ZelandaPaíses BajosPoloniaPortugalReino Unido

República ChecaRepública EslovacaRumaniaRusiaSingapurSueciaSuiza


México ha suscrito algunos tratados con otros países para evitar la doble imposición fiscal. Estos tratados, que consideran acreditar contra el ISR el IETU pagado, no han entrado en vigor, y son con:

• Barbados• India• Islandia

Aspectos relevantes de este impuestoEl IETU se calcula aplicando la tasa del 17.5% a la base gravable, que resulta de disminuir de los ingresos las deducciones autorizadas por la Ley del Impuesto Empresarial a Tasa Única (LIETU). Dicho impuesto se calcula sobre base de flujo de efectivo.

Los ingresos sujetos de este impuesto son los obtenidos por la realización de las siguientes actividades:

• enajenación de bienes• prestación de servicios independientes• otorgamiento del uso o goce temporal de bienes

Para efectos del IETU solo se pueden deducir erogaciones estrictamente indispensables por los conceptos descritos y las realizadas para su administración, así como las efectuadas en la producción, comercialización y distribución de bienes y servicios que den lugar a ingresos por los que se deba pagar IETU.

Otros conceptos que no son deducibles del IETU, son los sueldos, los salarios, las prestaciones, y las aportaciones de seguridad social por los cuales se otorgan créditos aplicando sobre dichos conceptos la tasa del IETU.

Finalmente, no existe ni deducción ni crédito en los casos de intereses y regalías pagadas entre las partes relacionadas.


Créditos fiscalesMediante las disposiciones transitorias de la LIETU (DT LIETU), en el decreto por el que se otorgan estímulos fiscales en materia de ISR e IETU, publicado el 5 de noviembre de 2007 en el DOF, se establecieron los siguientes créditos acreditables contra el IETU:

• inventarios al 31 de diciembre de 2007• pérdidas en el ISR (derivadas de ejercer la deducción inmediata de bienes de

activo fijo)• enajenación de bienes a plazos• maquiladoras• operaciones celebradas con el público en general

En el caso del decreto, los créditos por inventarios y pérdidas serán aplicables en diez años, considerando 60 y 50%, respectivamente, sobre su valor base aplicable.

Para impulsar el crecimiento de las maquiladoras, y reconociendo su importancia en la economía nacional, se les otorga una reducción del ISR, que contempla desde hace varios ejercicios la LISR.

No existe un orden de prelación para la aplicación de los citados créditos, por lo que habrá que estar atentos para su adecuada aplicación y evitar pagos en exceso que mermen el capital de trabajo de las empresas.

La aplicación de los citados créditos tiene diversos requisitos; por ello habrá que estar atentos a su cumplimiento, lo que incluye realizar el procedimiento de actualización.

La LIETU establece que cuando el monto de las deducciones autorizadas para IETU sea mayor a los ingresos gravados en el ejercicio, los contribuyentes pueden aplicar un crédito fiscal por el monto que resulte de aplicar la tasa del impuesto a dicha diferencia.

El crédito fiscal se puede acreditar contra el IETU del ejercicio y contra los pagos provisionales de ese ejercicio y los diez ejercicios siguientes hasta agotarlo. Asimismo, cuando el contribuyente no acredite en un ejercicio el crédito fiscal que nos ocupa, pudiéndolo haber hecho, perderá el derecho de aplicarlo en los ejercicios posteriores hasta por la cantidad en la que pudo acreditarlo.


5.5 Otras consideraciones

Tras la derogación del IA se establecen reglas que permiten recuperar el IA pagado en los diez ejercicios anteriores. Así, cuando en el ejercicio los contribuyentes generen ISR, pueden solicitar la devolución del citado IA (limitada a un 10% sobre la diferencia menor 0entre el ISR del ejercicio y el IA de los ejercicios 2005, 2006 o 2007).

Cuando en el ejercicio el ISR sea menor, la cantidad que resulte conforme al párrafo anterior se puede compensar contra el IETU.

5.6 Participación de los trabajadores en las utilidades de las empresas (PTU)

La PTU es un derecho de los trabajadores establecido en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y en la Ley Federal del Trabajo (LFT).

Todos los trabajadores que presten un trabajo personal subordinado mediante el pago de un salario tienen derecho a participar en las utilidades de las empresas donde laboran. En dicho ordenamiento se precisan algunas excepciones.

Los patrones deben entregar el reparto de utilidades dentro de los 60 días siguientes, a partir de la fecha en que la empresa presentó o debió presentar la declaración anual del ejercicio.

Para los efectos de la LFT, se considera utilidad de una empresa la renta gravable, de conformidad con las normas de la LISR, a la cual se le aplica la tasa del 10%.

5.7 Reforma laboral

El 1 de diciembre de 2012 entraron en vigor una serie de modificaciones en materia laboral, relativas a subcontratación (outsourcing), formas de contratación, y nuevas obligaciones para patrones y trabajadores, entre otros.

Es importante revisar los contratos de prestación de servicios, ya que quien recibe los servicios podría calificar como patrón para efectos laborales y evaluar el tema respecto a la PTU.


5.8 Los precios de transferencia en México

A partir de 1997, la legislación mexicana cuenta con normas internacionales de precios de transferencia, que se incluyen en los artículos 86, fracciones XII, XIII y XV; 215, 216 y 216-BIS de la LISR y 18, fracción III, de la LIETU.

Dichas normas obligan a los contribuyentes a obtener y conservar la documentación comprobatoria del monto de sus ingresos, y de que las deducciones derivadas de operaciones con partes relacionadas en el extranjero se efectuaron de acuerdo con los precios o montos que hubieran utilizado partes independientes en operaciones comparables.

Los requisitos de la documentación de precios de transferencia en México coinciden con los lineamientos de la OCDE y se aplican a todos los contribuyentes con actividades empresariales, cuyos ingresos en el ejercicio inmediato anterior excedan los 13 millones de pesos, y a los contribuyentes cuyos ingresos derivados de la prestación de servicios profesionales excedan los tres millones de pesos.

Las normas para las operaciones locales son menos exigentes en cuanto a la documentación en materia de precios de transferencia, ya que se limitan a solicitar que se demuestre que el monto de sus ingresos –y las deducciones– se efectuaron de acuerdo con los precios o montos que hubieran utilizado partes independientes en operaciones comparables, siguiendo alguno de los métodos establecidos en la LISR.

Los estudios de precios de transferencia deben concluirse cuando la empresa presente su declaración anual del ISR (a más tardar el 31 de marzo del siguiente año natural). De no contar con dichos estudios, el SAT podría rechazar las deducciones correspondientes a los pagos efectuados por la empresa a sus partes relacionadas.

La documentación de precios de transferencia es parte de los registros contables de los contribuyentes, La LISR solicita que las empresas presenten, además, la declaración informativa múltiple de las operaciones que realicen con partes relacionadas residentes en el extranjero.

Consideraciones típicas respecto de precios de transferencia en la industria farmacéutica y de cuidados de la saludLas empresas farmacéuticas y de cuidados de la salud multinacionales que establecen operaciones en México realizan, generalmente, las siguientes transacciones intercompañías.


Distribución: si la empresa opera como distribuidor en México para un socio extranjero, para establecer la política de precios de transferencia debe considerar si operará como distribuidor de riesgo limitado o como distribuidor de riesgo completo, así como los gastos en que el distribuidor incurrirá en México o en su casa matriz en el extranjero. Es muy común que las empresas farmacéuticas o de equipo médico establecidas en México exporten a mercados de Centroamérica o Sudamérica, donde la empresa podría no tener presencia local, en cuyo caso es necesario establecer el papel de la distribuidora en México, así como el margen que obtendrá.

De manufactura: la principal transacción intercompañías de las empresas manufactureras es la adquisición de materias primas (ingredientes activos), para producir medicamentos específicos. El precio de un ingrediente activo puede ser monitoreado por las autoridades fiscales aduaneras, por lo que, en algunos casos los precios de los ingredientes activos tienen una referencia en el mercado.

En el caso de un acuerdo de manufactura por contrato (o maquiladora) es necesario determinar correctamente la base para el cálculo de la contraprestación por los servicios prestados a la parte relacionada residente en el extranjero.

Es muy común que las empresas farmacéuticas o de equipo médico establecidas en México exporten el producto que manufacturan localmente a mercados de Centroamérica o Sudamérica, por lo que se debe establecer el margen por obtener en dicho segmento de negocios.

Respecto de las regalías: deben revisarse los contratos de las empresas farmacéuticas o de equipo médico para asegurar que se hagan solamente los pagos correspondientes a las patentes vigentes y marcas registradas que se utilicen.

Proveedores de ciencias biológicas: la operación más común de los hospitales o los proveedores de ciencias biológicas es el pago de servicios administrativos o de servicios de personal de las partes relacionadas; la base para el cálculo de la contraprestación debe establecerse correctamente.

La correcta aplicación de los precios de transferencia optimiza el flujo de negocios, lo que permite lograr un crecimiento rentable, la globalización, una respuesta adecuada a las necesidades de los clientes, la reducción de costos, entre otros. Mediante un método integral de precios de transferencia se puede optimizar la tasa fiscal efectiva, reducir los riesgos de los precios de transferencia y ofrecer resultados más estables.

Tendencias actuales en los precios de transferencia en MéxicoHace unos años, las autoridades fiscales mexicanas iniciaron un programa de auditoría de ciertas industrias, como la farmacéutica. PwC, en cuanto asesor de precios de transferencia, puede hacer una revisión de los pagos de regalías y proporcionarle un diagnóstico integral, así como de los servicios proporcionados desde el extranjero. Puede, asimismo elaborar un defense file para evaluar oportunamente si los precios de adquisición del ingrediente activo se encuentran a valor de mercado, y desarrollar una estrategia sólida de reestructuras para reducir las operaciones manufactureras gravables o distribuidores de riesgo limitado.


5.9 Programa de condonación fiscal

La Ley de Ingresos de la Federación (LIF) para el ejercicio fiscal de 2013 incluyó, mediante una disposición transitoria, un programa de condonación de créditos fiscales consistente en condonar total o parcialmente créditos fiscales relativos a contribuciones federales cuya administración corresponda al Servicio de Administración Tributaria (SAT), cuotas compensatorias, actualizaciones y accesorios, así como las multas por incumplimiento de las obligaciones fiscales federales distintas de las obligaciones de pago.

Este programa se rigió en términos generales, bajo los parámetros siguientes:

Conceptos Periodo Condonación* Requisitos

Créditosfiscalesconsistentesen contribuciones federales y sus accesorios, cuotas compensatorias y multas formales

Causados antes del 1 de enero de 2007

80%delcréditofiscaladeudado y multas formales, 100% accesorios

La parte no condonada delcréditofiscaldebeser pagada totalmente en una sola exhibición

100% si el contribuyente ha sido objeto de revisión en 2009, 2010 y 2011

Contribuyentes objeto de revisión en 2009, 2010 y 2011, al corriente con sus obligacionesfiscales

Recargos y multas de créditos fiscales,derivadasdecuotascompensatorias y contribuciones federales a las que debió retener, trasladar o recaudar

Causados entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2012

100% Pago total y en una sola exhibición de las contribuciones o cuotas compensatorias actualizadas

Multas por incumplimiento de lasobligacionesfiscalesfederales distintas a las obligaciones de pago (excepto por declarar pérdidasfiscalesenexceso)

Correspondientes al ejercicio de 2012 y 2013

60% Siempre que sean pagadas dentro de los 30 días siguientes a su notificación

*Porcentajerespectoalosconceptosindicados.

El procedimiento a seguir se indica en las reglas de operación del programa de condonación de créditos fiscales publicadas en el DOF el 19 de febrero de 2013.

Los contribuyentes debieron presentar el 31 de mayo de 2013 la solicitud de condonación ante la Administración Local de Servicios al Contribuyente, a través de la página de internet del SAT para obtener los beneficios referidos. Los contribuyentes que obtengan el beneficio de condonación podrán dejar de considerar como ingreso acumulable los montos condonados.


5.10 Los gastos de viaje y viáticos en las empresas operativas

El 31 de diciembre de 2012 se dio a conocer en el DOF el criterio fiscal no vinculativo101 número 08/ISR, titulado “Gastos a favor de tercero. No son deducibles aquellos que se realicen a favor de personas con las cuales no se tenga una relación laboral ni presten servicios profesionales”.

Dicho criterio señala que no se consideran erogaciones estrictamente indispensables aquellas que se realizan a favor de personas con las cuales no se tenga una relación laboral ni se presten servicios profesionales. El contribuyente que pretenda efectuar su deducción, aún cuando tales erogaciones se hayan destinado a personal proporcionado por empresas terceras, estará incurriendo en una práctica fiscal indebida.

Incurren en una práctica fiscal indebida, asimismo, los contribuyentes que celebren contratos con personas físicas o morales para la prestación de un servicio y deduzcan los gastos de previsión social, o de viáticos o de gastos de viaje, en el país o en el extranjero, de personas físicas contratadas por la prestadora de servicios o sus accionistas.

Cabe mencionar que la objeción ante la deducción de gastos de viaje y viáticos efectuados por empresas operativas que no cuentan con personal ya se ha dirimido en tribunales. Una Sala Regional Metropolitana del Tribunal Federal de Justicia Fiscal y Administrativa emitió una resolución favorable en la que confirmó la deducción de gastos de viaje y viáticos erogados por empresas operativas en favor de empleados de empresas que les proporcionan servicios de personal. Entre los argumentos planteados está el que los gastos se realizan en favor de personas que prestan un servicio profesional al amparo de un contrato de prestación de servicios profesionales.

Así, a partir del ejercicio de 2013, mientras se encuentre vigente el criterio fiscal no vinculativo sujeto a análisis, el CPR debe indicar esta situación en los dictámenes que emita con fines fiscales.

101Loscriteriosfiscalesnovinculativos(prácticasfiscalesindebidas)representanlainterpretacióndelasdisposicionesfiscalesyaduanerasqueelServiciodeAdministraciónTributariaconsideracomolesivosalfisco.Tienencomofinalidadalertaraloscontribuyentessobresupuestasprácticasindebidasquehansidoobservadasysancionadasporlaautoridadfiscal,inclusoquetendríanqueserinformadasporloscontadorespúblicos registrados que dictaminen a empresas que los apliquen.


6. ConclusiónEn este documento hemos descrito la situación del sector salud mexicano, su contexto regulatorio y fiscal, así como el detalle de los once ejes impulsores del Megashift, capaces de generar la energía necesaria para hacer realidad el “paradigma emergente” y, así, alcanzar la visión del México que tuvieron nuestros padres y abuelos, y que deseamos heredar a nuestros hijos: La universalidad de los servicios de salud.

El diagrama siguiente busca resumir la visión final de la realidad descrita anteriormente. El eje del tiempo en su base y el cambio hacia la cúspide. Como se observa, el cambio se da en olas, olas de serpiente, con marcadas curvas de transformación que le imponen un alto grado de estrés a nuestro México, para después permitir la adopción del cambio en pendientes más ligeras pero siempre a la alza, a través de ciclos de mejora continua. Nuevamente, el sector salud se caracteriza por estar siempre en lucha, en un esfuerzo constante, como en el tradicional juego de “serpientes y escaleras”.

1980 1990 2000 2010 2020

Megashift del Sector Salud. Ejes impulsores y aceleradores del cambio en México

PwC México 2013.

Seguro Popular: acceso a servicios de SaludProtección contra riesgos: sanitarios, financieros y de calidad

Alcance gradual de 100% de coberturaAvances en la integración funcional

Universalidad de Servicios de Salud

Aceleradores de la Reforma en Salud

Artículo 4 y Reformas graduales en el mundo

Mejora continua

Mejora continua

Mejora continua

Transformación

Transformación

Descentralización

Nuevos modelos para el financiamiento en salud

Crecimiento económico y turismo en salud

Integradores de servicios

Logística especializada

Alternativas de acceso a la salud

Construyendo el futuro: innovación en el financiamiento a la infraestructura

Integración de la Industria Farmacéutica

Medicamentos personalizados y accesibles

Sistemas de información en salud

Medicina a distancia

Profesional de la salud como empresario

Plataforma multicanal

Clusters y Estados Piloto

Pacto por México

Paradigma emergente

Portabilidad y Convergencia


Desde los años cuarenta, con la creación del IMSS, la Secretaría de Salubridad y Asistencia Pública y el ISSSTE, México, al igual que otros países, generó reformas graduales necesarias para acercar al trabajador a los servicios de salud. En un hito fabuloso, nuestra constitución es reformada en su artículo cuarto para garantizar la salud de todo mexicano por el hecho de ser ciudadano. Este período de mejora continua dispara una transformación a la entrada de la década de los noventa, con la descentralización de los servicios de salud, y a principios del siglo XXI, nace una nueva serpiente transformadora con la creación del Seguro Popular, que desde su origen en 2003, y después de una serie de acciones de mejora, llega al culmen de su gestión en el año 2012 con la declaración de la cobertura universal, en un paquete básico de inscripción para más de 50 millones de mexicanos, con cobertura selectiva en gastos catastróficos.

En 2013, se presenta un nuevo momento de verdad, declarado por nuestro Presidente de la República, Lic. Enrique Peña Nieto en sus compromisos de campaña, y reiterado el 20 de julio de 2013, en la iniciativa de reforma que se enviará al Congreso de la Unión en septiembre de este mismo año. Esto da paso a establecer la seguridad social universal, en donde se incluye, además del novedoso seguro de desempleo y una reforzada seguridad para el retiro, nada menos que la universalidad de los servicios de salud.

Es en este punto de confluencia, en un ambiente regulatorio robusto y un marco fiscal favorable, donde cobra sentido para el presente y el futuro, la propuesta del Megashift y sus once ejes de impulso. Creemos firmemente en la continuidad para hacer realidad la plataforma de portabilidad y convergencia. Si bien la plataforma por sí sola definitivamente no será suficiente, sí será la piedra angular donde los once ejes del megacambio se apoyen para transformar el sector y lograr el cambio de paradigma en salud.

Estos once ejes abren el horizonte al paradigma emergente para hacer las cosas de manera diferente, con un nuevo modelo de financiamiento y la generación de mecanismos de articulación de servicios que induzcan la eficiencia competitiva y la transparencia en el uso de los recursos, y promuevan un estado de derecho.

Hoy no hay razón para creer que México no puede tener un sistema de salud de clase mundial. Esta es la respuesta que tenemos derecho a hacer nuestra: un sistema salud universal competitivo, digno de todos los mexicanos.


Siglas y acrónimos

A.C. Asociación CivilACO Accountable Care AssociationAFAMELA Asociación de Fabricantes de Medicamentos de Libre AccesoAMC Academic Medical CenterAMIS Asociación Mexicana de Instituciones de SeguroAPF Administración Pública FederalAPP Asociación Público PrivadaAVISA Años de Vida Saludable PerdidosBMI Business Monitor InternationalCANIFARMA Cámara Nacional de la Industria FarmacéuticaCAUSES Catálogo Único de Servicios de SaludCE Distintivo de Conformidad EuropeaCEDI Centro de DistribuciónCENTEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en SaludCIE Comisión Internacional ElectrotécnicaCNSF Comisión Nacional de Seguros y Fianzas COFEPRIS Comisión Federal de Protección contra Riesgo SanitarioCONEVAL Consejo Nacional de Evaluación de la Política de desarrollo SocialCPR Contador Público AutorizadoCRAE Centro Regional de Alta EspecialidadCSC Centros de Servicios CompartidosCUCA Cuenta de Capital de Aportación CUFIN Cuenta de Utilidad Fiscal Neta DGIS Dirección General de Información en SaludDOF DiarioOficialdelaFederaciónDT LIETU Disposiciones Transitorias de la Ley del Impuesto Empresarial a Tasa ÚnicaECE Expediente Clínico ElectrónicoEGO Examen General de OrinaENSA Encuesta Nacional de SaludENSANUT Encuesta Nacional de Salud y NutriciónERP Enterprise Resource Planning EUA Estados Unidos de AméricaFDA Food and Drug AdministrationFNI Fondo Nacional de InfraestructuraGMM Gastos Médicos MayoresHbA1C Hemoglobina GlucosiladaHIS Hospital Information SystemsVIH VirusdeInsuficienciaHumanaHRAE Hospital Regional de Alta EspecialidadHAS Hipertensión Arterial SistémicaI&D Investigación y desarrolloIETU Impuesto empresarial a tasa únicaIA Impuesto al Activo IMSS Instituto Mexicano de Seguridad Social INCAN Instituto Nacional de CancerologíaINDRE Instituto de Diagnostico y Referencia EpidemiológicosINEGI Instituto Nacional de Estadística y GeografíaINFONAVIT Instituto del Fondo Nacional de la Vivienda para los TrabajadoresINSP Instituto Nacional de Salud PúblicaIPA Independent Practitioner AssociationISES Institución de Seguros Especializada en Salud ISO Organización Internacional de NormalizaciónISR Impuesto sobre la renta


ISSEMyM Instituto de Seguridad Social del Estado de México y MunicipiosISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado IT Infraestructura TecnológicaIVA Impuesto al valor agregadoLFPDPPP Ley Federal de Protección de Datos PersonalesLFT Ley Federal del TrabajoLGISMS Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de SegurosLGS Ley General de SaludLIETU Ley del Impuesto Empresarial a Tasa ÚnicaLISR Ley de impuesto sobre la rentaLPI Ley de Propiedad IndustrialMXN Actual Código ISO 4217 para el Peso MexicanoNOM NormaOficialMexicanaOCDE Organización para la Cooperación y desarrollo EconómicosOIT Organización Internacional del TrabajoOMC Organización Mundial del ComercioOMS Organización Mundial de SaludONU Organización de las Naciones UnidasOPS Organización Panamericana de la Salud OTC Over the CounterPACS Sistema de Comunicación y Almacenamiento de ImágenesPBS Productos Bioterapéuticos SimilaresPEA Población Económicamente ActivaPEMEX Petróleos MexicanosPFI Iniciativa de Financiamiento PrivadoPGS Padrón General de SaludPhRMA Pharmaceutical Research and Manufacturers of AmericaPIB Producto Interno BrutoPIPLP Proyectos de Inversión Pública de Largo PlazoPPS Proyectos para Prestación de Servicios PTU Participación de los Trabajadores en las Utilidades RH Recursos HumanosRIS Sistema Informático de Gestiones HospitalariasSAT Servicio de Administración Tributaria SE Secretaría de Economía SEDENA Secretaría de la defensa NacionalSEMAR Secretaría de MarinaSESa Servicios Estatales de SaludSFP Secretaría de la Función PúblicaSGMM Seguros de Gastos Médicos MayoresSGMm Seguros de Gastos Médicos MenoresSHCP Secretaría de Hacienda y Crédito Público SICAM Sistema de Información de Cáncer de la MujerSIDA SíndromedeInmunodeficienciaAdquiridaSINAIS Sistema Nacional de Información en SaludSNS Sistema Nacional de SaludSPSS Sistema de Protección Social en Salud “Seguro Popular”SSa Secretaría de Salud TI Tecnologías de la Información TIC Tecnologías de la Información y la ComunicaciónUCIN Unidad de Cuidados Intensivos NeonatalesUSD Dólares estadounidensesUTI Unidad de Terapia Intensiva


José Alarcón IrigoyénSocio líder del sector saludMéxicoTeléfono: (55) 5263 [email protected]

René Menchaca JáureguiSocio de Auditoría Líder de Dispositivos MédicosTeléfono: (55) 5263 [email protected]

Noemí Cortés LlamasSocia de Auditoría Líder de HospitalesTeléfono: (55) 5263 [email protected]

Rubén Guerra ContrerasSocio de Impuestos y Legal Líder de FarmacéuticasTeléfono: (55) 5263 [email protected]

Pedro Hernández GuerreroSocio de ConsultoríaLíder de Deals SaludTeléfono: (55) 5263 [email protected]

Adriana Rubio Gutiérrez Socia de Auditoría Liasion con Sector FinancieroTeléfono: (55) 5263 [email protected]

Alejandro Soto Hidalgo Socio de Consultoría, Sector GobiernoLiasion con sector salud Teléfono: (55) 5263 [email protected]

Francisco Ibáñez Cortina Socio de Consultoría. Líder en Infraestructura y Proyectos de Capital Liasion con sector saludTeléfono: (55) 5263 [email protected]

Equipo líder en el sector salud


Jorge Marcos MartínezDirector sector salud

Alfredo Manzano CuevasDirector de Tecnologías de la Información en Salud

Ignacio García-Téllez MayoralDirector Deals Salud

César Lara Álvarez Director de Asuntos Regulatorios en el sector salud

Emma Escandón González Directora de Dispositivos Médicos

Rodrigo Aburto Escandón Director de Consultoría en Seguros

Dr. Fernando Renato Núñez Ortiz Especialista en Operación Clínica

Rubén Alonso GutiérrezEspecialista en Estrategia de Negocios

Adriana Gaitán JassoEspecialista en Estrategia de Negocios

Luis Enrique Sánchez GonzálezEspecialista en Cadena de Suministro

Dra. Verónica Sosa Delgado PastorDirectora de Administración Clínica

Zulina Ocampo OlveraEspecialista en Administración de Proyectos en Salud

Carlos Carmona OrtizEspecialista en Control Interno

Ismelda Maldonado Rodríguez Especialista en Infraestructura y Proyectos de Capital

Jesús Roberto Aguilera CruzEspecialista en Sistemas de Información Hospitalaria

Alberto Arellano MéndezEspecialista en Asuntos Regulatorios en el sector salud

Juan José Rivera EspinoEspecialista en Impuestos y Servicios Legales

Víctor Hugo Moreno Sánchez Especialista en Impuestos y Servicios Legales

Dr. Ernesto Suárez FernándezEspecialista Médico Externo

Especialistas en el sector salud PwC México

Colaborador exclusivo para PwC México

Dr. Miguel Ángel González BlockLic. Ignacio Ibarra EspinosaDr. Santos Regino Uscanga Sánchez Dr. Joel Rodríguez Saldaña Dra. Ileana Beatriz Heredia PiChristian Abigail Barroso

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Oficinas en la Ciudad de México

Mariano EscobedoMariano Escobedo 573 Colonia Rincón del Bosque 11580 México D.F. Teléfono: (55) 5263 6000 Fax: (55) 5263 6010

Nuestra red

SatéliteCorporativo City Shops Boulevard Manuel Ávila Camacho 3130, piso 8 Colonia Valle Dorado 54020 Tlalnepantla, Estado de México Teléfono: (55) 1940 2500 Fax: (55) 1940 2513

Oficinas Noreste

MonterreyAvenida Rufino Tamayo 100Colonia Valle Oriente 66269 San Pedro Garza García, NLTeléfono: (81) 8152 2000Fax: (81) 8152 2075

Tampico Avenida Hidalgo 5502 B, piso 4Esquina con Privada HidalgoColonia Laguna de la Herradura89364 Tampico, TamaulipasTeléfono: (833) 306 7000Fax: (833) 306 7010

Torreón Paseo de la Rosita 780-1Colonia Campestre La Rosita27250 Torreón, CoahuilaTeléfono: (871) 721 9611Fax: (871) 721 9681

Oficinas Noroeste

ChihuahuaEdificio Punto Alto E-2Av. Valle Escondido 5500, int. 204 y 205Fraccionamiento El Saucito31125 Chihuahua, ChihuahuaTeléfono: (614) 425 3960Fax: (614) 425 3961

Ciudad JuárezBlvd. Tomás Fernández 8490Esquina con Camino Real SENECÚFraccionamiento Anglia32459 Ciudad Juárez, ChihuahuaTeléfono: (656) 892 2200Fax: (656) 892 2210

HermosilloBlvd. Solidaridad 335Edificio “A”, piso 5Colonia Paseo del Sol83246 Hermosillo, SonoraTeléfono: (662) 289 0202Fax: (662) 289 0200

Los CabosPlaza Peninsular local 4CCarretera Transpeninsular km 29.5 Colonia La Jolla de los Cabos23405 San José del Cabo, Baja California SurTeléfono: (624) 173 9670

MexicaliCalz. Justo Sierra y Laureles 1101-B Altos21230 Mexicali, Baja CaliforniaTeléfono: (686) 565 6720Fax: (686) 565 6720 ext. 20

Tijuana Tapachula 11550, interior BColonia Chapultepec22020 Tijuana, Baja CaliforniaTeléfono: (664) 615 5000 Fax: (664) 615 5010

LeibnitzLeibnitz 117, Despacho 401, floor 4Colonia Anzures 11590 México D. F.Teléfono: (55) 5263 6000Fax: (55) 5263 6010

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Oficinas Occidente

Guadalajara Av. Prolongación Américas 1905, piso 8Colonia ColomosProvidencia Sector Hidalgo44660 Guadalajara, JaliscoTeléfono: (33) 3648 1000Fax: (33) 3648 1002

LeónPaseo del Moral 502, piso 5Fraccionamiento Jardines del Moral37160 León, GuanajuatoTeléfono: (477) 717 2911Fax: (477) 779 4724

Querétaro Edificio TEC 100Avenida Tecnológico 100, piso 6Colonia San Ángel76030 Querétaro, QuerétaroTeléfono: (442) 290 6900Fax: (442) 290 6904

San Luis PotosíEdificio MWAlberto Cossío 105, piso 12Fraccionamiento Tangamanga78269 San Luis Potosí, S.L.P.Teléfono: (444) 817 9217Fax: (444) 817 8421

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Cancún Avenida Bonampak 73Super Mz-3, Mz-10 Edificio GlobalCancún Torre “B”, depto. 501Colonia Benito Juárez77500 Cancún, Quintana RooTeléfono: (998) 287 5000Fax: (998) 287 5010

MéridaCalle 33-501-A, piso 7, deptos. 12-13.Por Prol. Paseo de Montejo y 46A, Fraccionamiento Gonzalo Guerrero97118 Mérida, YucatánTeléfono: (999) 948 2958Fax: (999) 948 3150

PueblaAvenida 31 Poniente 4128, piso 8Colonia Ampliación Reforma Sur72160 Puebla, PueblaTeléfono: (222) 273 4400Fax: (222) 273 4405

VeracruzBlvd. Manuel Ávila Camacho 5256Esquina Avenida Adolfo Ruiz CortinesZona Hotelera94298 Boca del Río, VeracruzTelefono: (229) 775 6000Fax: (229) 775 6010

VillahermosaTorre Atenas, oficina 403, piso 4Avenida Paseo Tabasco 1406Colonia Oropeza86030 Villahermosa, TabascoTeléfono: (993) 310 6730 Fax: (993) 310 6735

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