MENINGITES NOSOCOMIALES

DESC REANIMATION MEDICALE

BOUE Yvonnick interne AR (CHU Grenoble)

SOMMAIRE

• Introduction• Physiopathologie• Épidémiologie• Diagnostic• Microbiologie• Traitement• Conclusion

INTRODUCTION

• Contexte de neuroréanimation• «Time is brain» : challenge de

l’antibiothérapie– Précoce– Adaptée

• Agents pathogènes principalement bactérien• Cause fongique anecdotique

PHYSIOPATHOLOGIE

• 2 protections du parenchyme cérébral– BHE– Barrière externe : cutanée et osseuse

• 2 voies possibles d’infection– Externe = fréquente

• CE intracérébral (DVE, TC ouvert)• Brèche ostéoduremérienne céphalique-rachidienne

– BHE = hématogène, rare

EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE

• Procédures neurochirurgicales :– Dérivation ventriculaire interne : 4-17 %– Dérivation ventriculaire externe : 8 %– Craniotomie et craniectomie : 0,8-1,5 %

• Traumatismes crâniens : 1,4-5 %• PL-RA-APD = 1/50000

EPIDEMIOLOGIE ET DVI

• Indication de l’hydrocéphalie chronique

• Dans le mois suivant la chirurgie

• Changement de gants avant pose du dispositif

EPIDEMIOLOGIE ET DVE• Facteurs de risque• Durée :

– Maximum les 10ers jours– Pic entre 9eme et 11eme jour

• Manipulations– Changement de ligne– Rinçage, flush (ATB !), milkage

• obstruction• Fuites• Hémorragie intraventriculaire

EPIDEMIOLOGIE ET TRAUMATISME CRANIEN

• TC fermé = Chirurgie diffèrée– 25 % des TC fermés– Résolutif en 7 j = tarissement– Pic à J 11

• TC ouvert = chirurgie urgente

EPIDEMIOLOGIE ET CRANIOTOMIE

• Règle des 1/3 : précoce• Possible après plusieurs années =

interrogatoire +++• Facteurs de risque :

– Procédure > 4h– Fuite de LCR ( redons, pansements)– Infection de la cicatrice

DIAGNOSTIC ET CLINIQUE

• Clinique aspécifique.• Signes forts : fièvre et altération conscience• Symptomatologie frustre : fébricule-fièvre

modèrée, malaise• Pas de syndrome méningé dans 50 % cas• Penser à l’extrémité du KT : péritonite-

bacteriémie

DIAGNOSTIC ET IMAGERIE• Diagnostic différentiel

– Hydrocéphalie par tr de résorption LCR– Dysfonction de DVE, DVI– Masse extensive– HSA

• Etiologie : surtout BOD– Direct– Indirect = pneumencéphalie

• Shift contre-indiquant la PL• Complications de la méningite• Et TDM abdominale…

DIAGNOSTIC ET BIOLOGIE

• LCR : PL ou réservoir de DVE• Pléïocytose : peu spécifique, peu sensible

– FP = FN = 20 %– Problème des méningites aseptiques : X et HSA– Cinétique de l’Index cellulaire > 1 +++

• Examen direct = coloration de Gram• Cultures aéroanaérobies

– Incubation prolongée au moins 5 j– Négative si ATB

DIAGNOSTIC ET BIOLOGIE

• Cinétique de la biochimie :– Diminution de la glycorachie, rapport Gp/Gr– Augmentation de la protéïnorachie

• Intérêt du LCR-lactate si > 4 mmol/L– Oui en post-opératoire : Se=Spe=VPP=VPN=90 %– Non pour les BOD : cut-off à revoir

DIAGNOSTIC ET BIOLOGIE

• PCR sur LCR :– VPN de 100 % = éliminer le diagnostic– VPP de 50 %– Nécessité d’autres études dans le domaine

• PCT :– Sensible mais aspécifique en ICU

• CRP…..

DVE ET ENTITÉS NOSOLOGIQUES• Contamination : pas de traitement

– Pas de signe clinique– Culture +– Cellularité normale

• Colonisation : pas de traitement– Pas de signe clinique– Culture +– Cellularité +

• Méningisme : pas de traitement• Infection du KT : traitement

– Signes cliniques– Cellularité +– Culture –

• Ventriculite : traitement– Clinique +– Cellularité +– Culture positive

MICROBIOLOGIE• DVE et procédures neurochirurgicales :

– Staphylococcus epidermidis (70 % DVE)– Staphylococcus aureus– BGN (post op) : Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

baumannii• Contexte traumatique :

– BOD :• Streptococcus pneumoniae, groupe A, Haemophilus Influenzae

– Pénétrant :• Staphylococcus aureus, epidermidis • BGN dont Pyo

• Germes multiR : Pyo et acinetobacter baumannii

TRAITEMENT

• Ablation du matériel +++• Antibiothérapie précoce et ciblée• Quelle voie• Pas de place démontrée des CTC

ABLATION DU MATÉRIEL

• Challenge de convaincre le chirurgien• Concept infectieux de base +++• Sans discussion : DVI

– Car pas de possibilité de surveillance /j LCR– Au mieux : tous les composants– Si Staph épi : externalisation pour surveillance LCR

voir conservation… mais 26 % récurrence– EBM : Tx de succès 65 % vs 35 %

ABLATION DU MATERIEL

• Pour DVE, fonction :– Aspect macroscopique LCR– Evolution– Germe : ok si Staph coag –– Nécessité du matériel

• Réimplantation : – 7 j de culture négative (SE) – 10j (SA)– 14j (BGN)

ANTIBIOTHERAPIE

• Dénominateur commun des méningites nosocomiales = Antistaphylococcique

• Bithérapie pour synergie et BGN = CIIIG• Alternative moléculaire fonction :

• Évolution• Écologie du service

• Alternative de la voie en cas d’évolution défavorable = intraventriculaire

ANTIBIOTHERAPIE : CHOIX DE L’ANTISTAPHYLOCOQUE

• Vancomycine 15 mg/kg/j en 2 perfusions d’au moins 30 min toutes les 12 h– Surveillance plasmatique : 15-20 μg/ml

• Fosfomicine - Rifampicine– Si écologie du service : peu de SARM et SERM– Attention Na+ pour fosfomycine

• Linezolid :– En 2 intention : évolution défavorable– Germe R– Pénétration SNC +++– Insuffisance rénale

ANTIBIOTHERAPIE : CHOIX DE L’ANTIBGN

• CIIIG en 1ere intention• D’activité anti-pyocyanique :

– Ceftazidime : 2g/8h– CIVG : cefpirome, cefepime en 2nde ligne

• Alternatives :– Pénème si BLSE,

• Méronème : LCR +++, pas de comitialité

– Aztréonam si allergie– Colistine ou polymixin B si R aux pénèmes (acineto)

ANTIBIOTHERAPIE : VOIE

• Intraveineuse en 1ere intention• Intraventriculaire ou intrathécale si évolution

défavorable• Quelles molécules : posologie empirique

– Vancomycine : 5-20 mg– Genta si G+ : 1-2 mg (E), 4-8 mg (A)– Amiklin si G- : 30 mg– Polymyxin B : 2mg (E), 5 mg (A)– Colistin : 10 mg / j ou 12h

CONCLUSION• Milieu de neuroréanimation : surtout DVE• Prévention : opérateur et gants• Diagnostic difficile en réanimation :

– cinétique LCR, lactate– Porte d’entrée abdominale

• Antibiothérapie :– Précoce après les prélèvements : pronostic vital– Rapidement adaptée : pronostic écologique

• Penser voie Intraventriculaire +++• Penser ablation du matériel +++

BIBLIOGRAPHIE• Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial

meningitis: N Engl J Med 2010; 362: 146-54• Beer R, Lackner P, Pfausler B, Schmutzhard E. Nosocomial

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• Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Inf Dis 2004; 39: 1267-84

• Pfausler B, Beer R, Engelhardt K, Kemmler G, Mohsenipour I, Schmutzhard E. Cell index – a new parameters for the early diagnosis of EVD related ventriculis in patient with intraventricular hemorrhage ? Acta neurochir 2004; 146: 477-81