metodología diagnóstica en lesiones escamosas intraepiteliales y

1ra. Cátedra deGinecología.

Sección Patología Cervical. UBA

Dr. Silvio A.Tatti

Metodología diagnóstica enLesiones escamosas

intraepitelialesy

Lesiones glandulares del cuello uterino

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Citologia Exocervical

Cepillado Endocervical

Colposcopia del TGI

Biopsia exocervical (Bajo Control Colposcópico)

Legrado endocervical

Captura Hibrida II

Métodos diagnósticos



Papanicolaou: Bethesda 2001

• ASC US (Atipía de células escamosas de significado indeterminado): 5 a 17% se asocia con CIN 2 o 3 en la biopsia.

• ASC H (Atípia de células escamosas no puede excluir una lesión intraepitelial de alto riesgo): 24 a 94% se asocia con CIN 2o 3 en la biopsia.



LSIL

• Papanicolaou con LSIL: 15-30% enmascaran un CIN 2 o 3.

• Colposcopía: identifica a las pacientes con lesiones de alto grado

• Captura Híbrida II: 83% positivos para HPV de alto riesgo en mujeres con citología positiva para LSIL (ALTS).



HSIL

• Papanicolaou positivo para HSIL: corresponde a HSIL histológico en el 70-75%, pero 1%-2% de riesgo de cáncer invasor



CRITERIOS DE SOSPECHA COLPOSCOPICOS

• TOPOGRAFICO

• MORFOLOGICO

• ASOCIACION DE IMAGENES

COLORBRILLOSUPERFICIEBORDES EXTENSIONVASOSESPESOR



CRITERIOS DE SOSPECHA COLPOSCOPICOS

CRITERIOS COMPATIBLE LSIL COMPATIBLE HSIL

COLORTAMAÑOESPESORSUPERFICIELOCALIZACIONFRAGILIDADORIF. GLANDUL.ACIDO ACETICODISEÑO VASCULARDIST. INTERCAP.PR. DE LUGOLLEUCOPLASIAPUNTILLADOMOSAICOASOC. DE IMAGENES

BLANCO BRILLANTEPEQUEÑOFINOLISAEXOCERVIXAUSENTEESCASOS, FINOSLEVEFINO, ARBORESCENTEPEQUEÑODEBILDELGADAFINO, SIMETRICOPOLIGONAL, SIMETRICOINFRECUENTE

BLANCO GRISACEOEXTENSOGRUESOIRREGULARPERIORIF., ENDOC.PRESENTECORNIFICADOSINTENSAGRUESO, ATIPICOAUMENTADANEGATIVAGRUESAGRUESO, ASIMETR.REDONDO, ASIMETR.FRECUENTE



Lesiones escamosas intraepiteliales Colposcopía

• Sensibilidad: 96%

• Especificidad: 48%

(Metaanálisis para el diagnóstico de lesiones intraepiteliales escamosas. Obstet. Gynecol. 1998;91:626-631)



Agudeza de la biopsia colposcopica para HSIL

• Superior al 75%



Legrado Endocervical

Importancia:

• Detección de lesiones intraepiteliales escamosas endocervicales en

pacientes con citología anormal.

• Descartar una posible lesión glandular o adenocarcinoma.

• Detección de un carcinoma oculto dentro del endocervix.

• Evaluación preterapéutica de pacientes con HSIL o sospecha de

invasión para decidir una terapéutica adecuada.



Cytobrush

• Mayor sensibilidad que el L.E.C.sugiriendo su uso comoscreening inicial para detectar enfermedad endocervical

• Falsos positivos oscilan entre el 28.6 (Klam y col.)y 75% (Hoffman y col.)



Comparación de Legrado endocervical con elcitobrush

Autores S E VPP VPN S E VPP VPN(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

Hoffman y col. 49 82 69 65 93 26 52 82Klam y col. 64.3 97.1 69.2 96.4 76.9 97.2 71.4 97.9Andersen y col. 55 75 91 27 92 38 87 50

Legrado endocervical Cytobrush



El Legrado Endocervical y el cepillado endocervical utilizados en forma conjunta constituyen la metodología diagnóstica más adecuada en la evaluación preterapéutica del HSIL.

Hospital de Clínicas Sección Patología Cervical



MANEJO DE PACIENTES CON ATIPIA DE CELULASESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)

PAP (Ayre + Citobrush)Y COLPOSCOPIA

PAPANICOLAOU: ASC-USCOLPOSCOPIA: NEGATIVA

PAPANICOLAOU: ASC-USCOLPOSCOPIA: POSITIVA

Biopsia Bajo ControlColposcópico

Manejo SegúnResultados

SEGUIMIENTOCADA 6 MESES

POR 2 AÑOS

ReevaluaciónColposcópica

HSIL OCANCER

LSIL

POSITIVA


POR 1 AÑO


PROGRESIONDURANTE EL

SEGUIMIENTO

PERSISTENCIAMAYOR DE 2

AÑOS

TRATAMIENTO

NEGATIVO

NEGATIVO



Dr. Silvio A.Tatti



MANEJO DE PACIENTES CON ATIPIA DE CELULASESCAMOSAS: NO EXCLUYE LESION ESCAMOSA

INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (ASC-H)


PAPANICOLAOU: ASC-HCOLPOSCOPIA: NEGATIVA

PAPANICOLAOU: ASC-HCOLPOSCOPIA: POSITIVA



LegradoEndocervical

Reevaluación Colposcópica

HSIL óCANCER

NEGATIVA óLSIL

NEGATIVO óLSIL

HSIL óCANCER

POSITIVA

SEGUIMIENTO CADA 6MESES POR 2 AÑOS

Tratamiento Manejo según resultados

LSIL PERSISTENCIAMAYOR DE 2 AÑOS

LSILPROGRESIONDURANTE ELSEGUIMIENTO

NEGATIVA



Dr. Silvio A.Tatti



MANEJO DE PACIENTES CON LESIONES ESCAMOSASINTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO (L-SIL)


PAPANICOLAOU: L-SILCOLPOSCOPIA: Negativa

PAPANICOLAOU: L-SILCOLPOSCOPIA: Positiva




POR 2 AÑOS

Procedimiento deelectrofulguracióno ¿Criocirugía?



HSIL OCANCER

LSIL *

PERSISTENCIAMAYOR DE 2AÑOS

PROGRESIONDURANTE ELSEGUIMIENTO

* PACIENTES DE ALTO RIESGO ONCOLOGICO O INMUNOSUPRIMIDASTRATAMIENTO (LLETZ)

POSITIVO

NEGATIVA


POR 2 AÑOS

NEGATIVA

Citologíareiterada positiva

para LSIL yColposcopía (-)

Valorar canalendocervical

yVaginoscopía

Manejo SegúnResultados 1ra. Cátedra de

Ginecología.Sección Patología

Cervical. UBADr. Silvio A.Tatti



MANEJO DE PACIENTES CON LESIONES ESCAMOSASINTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO (H-SIL)


PAPANICOLAOU: H-SILCOLPOSCOPIA: NEGATIVA

PAPANICOLAOU: H-SILCOLPOSCOPIA: POSITIVA

Biopsia Bajo ControlColpopscópico



Discordancia Cito-colpo-histológica

Procedimientoescisional

diagnóstico (Conoo LEEP)

Seguimiento cada4 meses por 2

años


HSIL óCANCER

NEGATIVA óLSIL

POSITIVA

POSITIVONEGATIVOó LSIL

CON DESEO DEFERTILIDAD

SIN DESEO DEFERTILIDAD

Algoritmo enpacientes post-menopáusicas

POST-MENOPAUSIA

NEGATIVA



Dr. Silvio A.Tatti



MANEJO DE PACIENTES CON LESIONES ESCAMOSASINTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO (H-SIL) EN

PACIENTES POSTMENOPAUSICAS




Biopsia Bajo ControlColpopscópico



Discordancia Cito-colpo-histológica

Procedimiento escisionaldiagnóstico (Cono o LEEP)


HSIL óCANCER

NEGATIVA óLSIL

POSITIVA

ESTROGENOTERAPIAINTRAVAGINAL

Repetir Papanicolaou

POSITIVONEGATIVOó LSIL

POSITIVONEGATIVO

Seguimiento cada 6 mesespor 2 años

NEGATIVA


Sección Patología Cervical. UBADr. Silvio A.Tatti



MANEJO DE PACIENTES CON LESIONES ESCAMOSASINTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO (H-SIL) DURANTE

EL EMBARAZO

PAPANICOLAOU YCOLPOSCOPIA




Manejo SegúnTrimestre del

Embarazo

Controles cada 2meses hasta el

término delEmbarazo

Reevaluación 6-8semanas post-

parto para decisiónterapéutica


CANCER

HSIL

Controles cada 3meses hasta el

término del embarazo

NEGATIVA

NEGATIVAó LSIL

POSITIVA

Reevaluación 6-8semanas post-

parto



Dr. Silvio A.Tatti



MANEJO TERAPEUTICO DE PACIENTES CON LESIONESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO

(H-SIL)

LEEP (LLETZ)+

Legrado endocervical post-LEEP

Citobrush+


Control a los 2 mesescon Citobrush

+Legrado endocervical

1º control al 4º mespost-tratamientoSeguimiento cada6 meses por 2años

ConizaciónCervical

POSITIVOPARA HSIL

BIOPSIA BAJO CONTROLCOLPOSCOPICO: HSIL

Reconización Cervicalo ¿Histerectomía?

AP LEEP BORDESLIBRES O BORDESLATERALES PORLESION

VERTICELIBRE Manejo según

resultados

NEGATIVOPARA HSIL

ESTUDIOSNEGATIVOS

CONOINSUFICIENTEPOR MAYORPATOLOGIA

AP VERTICECOMPROMETIDOCON HSIL

Seguimientocada 6 mesespor 2 años

AP VERTICECOMPROMETIDOCON HSIL

Control a los 2 mesescon Citobrush

+Legrado endocervical

ESTUDIOSNEGATIVOS

ESTUDIOS (+)PARA HSIL

ESTUDIOS (+)PARA HSIL

Conización Cervical 1ra. Cátedra deGinecología.


Dr. Silvio A.Tatti



Bethesda 2001: Atipía de células glandulares

• Atipía de células glandulares no especificada (AGC NOS) riesgo asociado de 9 a 41% de CIN 2o 3, Adenocarcinoma in situ o cáncer invasor

• Atípia de células glandulares “favorece neoplasia”: 27 a 96% asociado con CIN 2 o 3, ACIS o cáncer invasor

• Adenocarcinoma in situ 48 a 69% corresponde ACIS, pero en un 38% se asocia con Adenocarcinoma invasor



Lesiones glandulares

• Screening citológico cervical: Sensibilidad de

45 a 62% para identificar neoplasia glandular.

El CIN es la forma mas común de neoplasia identificada en mujeres con un resultado citológico de AGC.

• Citobrush: muestra más directa del canal endocervical que permite mejorar el diagnóstico de Adenocarcinoma in situ, incrementando la sensibilidad.



Lesiones glandularesColposcopía

• Sensibilidad: baja, ya que no presentan características definidas. La mayoría de ACIS se descubren incidentalmente luego de una biopsia con sospecha de lesión escamosa intraepitelial.

• Se ha sugerido que la mayoría de las lesiones comienzan dentro de la zona de transformación, pudiendo observarse papilas rígidas , individuales o fusionadas, y, a diferencia de las lesiones escamosas, pueden presentarse como islas densamente blancas sobre el epitelio cilíndrico.

• 50% de estas lesiones se encuentran ocultas dentro del canal



MANEJO DE PACIENTES CON ATIPIA DE CELULASGLANDULARES

NO ESPECIFICADO (AGC-NOS)


PAPANICOLAOU: AGC-NOSCOLPOSCOPIA :NEGATIVA

PAPANICOLAOU: AGC-NOSCOLPOSCOPIA: POSITIVA

Biopsia Bajo Control Colposcópico+



SEGUIMIENTO CADA 6MESES POR 2 AÑOS

LegradoEndocervical


1 ó ambos:POSITIVOS

NEGATIVOS

POSITIVA


ECOGRAFIATRANSVAGINAL

NEGATIVO

POSITIVO

NEGATIVA



Dr. Silvio A.Tatti



MANEJO DE PACIENTES CON ATIPIA DE CELULAS GLANDULARESFAVORECE NEOPLASIA ENDOCERVICAL O ADENOCARCINOMA IN SITU

(AGC-ACIS)


PAPANICOLAOU: AGC-ACISCOLPOSCOPIA :NEGATIVA

PAPANICOLAOU: AGC-ACISCOLPOSCOPIA: POSITIVA

Biopsia Bajo Control Colposcópico+ Legrado Endocervical


Conización Cervical a bisturífrío

LegradoEndocervical


1 ó ambos:CANCER

NEGATIVOSHSIL ó ACIS

POSITIVA


ECOGRAFIATRANSVAGINAL

NEGATIVO HSILó ACIS

CANCER



Dr. Silvio A.Tatti



MANEJO TERAPEUTICO DE PACIENTES CONMICROCARCINOMA DE CUELLO UTERINO

CONIZACIONCERVICAL

DIAGNOSTICA

Histerectomía total+

linfadenectomía pelviana bilateralHisterectomíaTotal

ESTADIO Ia1< 3mm

CONIZACION CERVICAL TERPEUTICA +LINFADENECTOMIA PELVIANA BILATERAL

EXTRAPERITONEAL O TRANSLAPAROSCOPICA

CANCER


+Legrado Endocervical

CONIZACION CERVICAL TERAPEUTICA

OTROSESTADIOS


ESTADIO Ia23 a 5mm

Manejo SegúnResultadosHSIL - No se descarta mayor

patología ó Microinvasión

2 AlternativasTerapeúticas

2 AlternativasTerapeúticas

Deseo de fertilidad

Estirpe pavimentosa

Márgenes libres en la pieza de conización cervical

Sin embolias del espacio capilar vásculo-linático

Unifocal

Posibilidad de seguimiento estricto

Paciente menor de 45 años

Criterios de Selección:



Dr. Silvio A.Tatti



metodología diagnóstica en lesiones escamosas intraepiteliales y

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