miastep manual spanish

8/13/2019 Miastep Manual Spanish

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MIA:

A product of theNIDA-SAMHSABlending Initiative

MIA:STEP

Avalo de EntrevistaMotivacion

Herramientas de Supervisin parAumentar las Destrezas


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Avalo de Entrevista Motivacional:Herramientas de Supervisin para Aumentar las

Destrezas

MIA: STEP

Un producto de la Iniciativa Conjunta de NIDA-SAMHSA


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Publicado en 2006 por el Centro de Transferencia en Tecnologa de AdiccinNorthwest Frontier, Departamento de Salud Pblica y Medicina PreventivaUniversidad de Salud y Ciencia de Oregon810 D Street NE

Salem, Oregon 97301

Esta publicacin fue preparada por la Red de Trabajo del Centro de Transferencia deTecnologa en Adiccin (ATTC, por sus siglas en ingls) bajo un acuerdo cooperativodel Centro para Tratamiento de Abuso de Sustancias (CSAT, por sus siglas en ingls)de la Administracin de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA,por sus siglas en ingls) y el Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA, por sussiglas en ingls). No reproduzca o distribuya esta publicacin cobrando algn cargo sinla autorizacin explcita y por escrito del Northwest Frontier ATTC. Para msinformacin sobre cmo conseguir copias de esta publicacin, llame al 503-373-1322.

Todo el material que aparece en esta publicacin, excepto el que se ha conseguido atravs de fuentes con derecho de autor, es del dominio pblico y se puede reproducir ocopiar sin permiso de SAMHSA/CSAT o de los autores. Se aprecia que se cite lafuente. El formato que se sugiere al hacer las citas es el siguiente:

Gallon, S., Martino, S., Hall, D., Garcia, M., Ceperich, S., y Hausotter, W. (2006)Avalode Entrevista Motivacional: Herramientas de Supervisin para Aumentar el

Aprovechamiento. Salem, OR: Centro de Transferencia en Tecnologa de AdiccinNorthwest Frontier, Departamento de Salud Pblica y Medicina Preventiva,Universidad de Salud y Ciencia de Oregon.

Al momento de la publicacin, Charles G. Curie, MA, ACSW funga comoadministrador de SAMHSA. H. Westley Clark, MD, JD, MSP, funga como Director delCSAT; Cathy Nugent funga como Oficial del Proyecto del CSAT; y Nora D. Volkow,MD, como Directora del NIDA.

Las opiniones que se expresan son los puntos de vista de la Red de Trabajo de ATTCy no reflejan la posicin oficial del Departamento de Salud y Servicios Humanos(DHHS, por sus siglas en ingls), SAMHSA o el CSAT. No se pretende ni se debeinferir que haya apoyo o endoso por parte del DHHS, de SAMHSA/CSAT, o NIDApara las opiniones que se describen en este documento.


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Avalo de Entrevista Motivacional:Herramientas de Supervisin para Aumentar la EficienciaMIA: STEP

ndice Temtico

A Visin General1. Introduccin al Conjunto de Medidas de la Entrevista Motivacional2. Reconocimientos3. Sugerencias para la Diseminacin del Producto MIA: STEP

B Materiales Informativos1. Anuncio del Conjunto de Medidas2. Resumen Ejecutivo: El Avalo de Entrevista Motivacional3. Temas de Conversacin4. Visin General del Conjunto de Herramientas MIA: STEP5. Adiestramiento en Entrevista Motivacional6. Entrevista con un Director de Agencia de Tratamiento7. Proyeccin de Transparencias para Orientacin

C Resumen de la Intervencin del Avalo de Entrevista Motivacional

D Resultados de las Pruebas Clnicas de NIDA1. Publicacin de la Investigacin2. Proyeccin de Transparencias en PowerPoint

E Herramientas de Enseanza1. Estilo y trampas de la EM2. Sndwich de Avalo de EM3. Principios de EM4. Usando sus OARS5. Etapas de Cambio6. Reflexiones7. Explorando la Ambivalencia8. Extrayendo un Intercambio de Ideas al Hablar9. Avaluando la Preparacin para el Cambio

F Resmenes de Destrezas de Auto-Avalo1. Estilo y Esencia de la EM2. Fomentando una Atmsfera de Colaboracin3. Preguntas Abiertas


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4. Afirmaciones5. Planteamientos Reflexivos6. Motivacin para el Cambio7. Desarrollando Discrepancias8. Ventajas, Desventajas y Ambivalencia9.

Discusin Centrada en el Cliente y Retroalimentacin10.Planificacin para el Cambio

G Formularios y Gua del Supervisor para Calificar las Cintas1. Gua para Calificar las Cintas2. Formularios para Calificar las CintasOriginales

a. Hoja de Trabajo para Calificar Cintas de EMb. Retroalimentacin de la Consistencia y Competencia en EMc. Plan de Desarrollo de las Destrezas de EMd. Informe de Sesin Clnica de EM

H Transcripciones y Calificaciones de las Cintas Estandarizadas1. Toms y Andrsa. Hoja de Trabajo para Calificar la Cintab. Retroalimentacin de la Consistencia y Competencia en EMc. Plan de Desarrollo de las Destrezas de EMd. Transcripcin Calificada

2. Teresa y Karena. Hoja de Trabajo para Calificar la Cintab. Retroalimentacin de la Consistencia y Competencia en EMc. Plan de Desarrollo de las Destrezas de EMd. Transcripcin Calificada

3. Beatriz y Sofaa. Hoja de Trabajo para Calificar la Cintab. Retroalimentacin de la Consistencia y Competencia en EMc. Plan de Desarrollo de las Destrezas de EMd. Transcripcin Calificada

4. Mariellis y Billy Boba. Hoja de Trabajo para Calificar la Cintab. Retroalimentacin de la Consistencia y Competencia en EMc. Plan de Desarrollo de las Destrezas de EMd. Transcripcin Calificada

I Currculo de Adiestramiento

J Referencias


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Seccin A

Visin General

Tema Pgina

1. Introduccin al Conjunto de Medidas de laEntrevista Motivacional 2

2. Reconocimientos 3

3. Diseminacin del Producto MIA: STEP 4

VisinGener

al


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Seccin A: Visin General

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Introduciendo elConjunto de Medidas de la Entrevista Motivacional

El Equipo Combinado de NIDA/SAMHSA para la Entrevista Motivacional (EM) secomplace en presentarle un nuevo conjunto de herramientas para mejorar elcompromiso y la retencin del cliente. El conjunto deAvalo de Entrevista Motivacional:Herramientas de Supervisin para Mejorar el Aprovechamiento (MIA: STEP), es unacoleccin de herramientas para guiar a los consejeros y otros clnicos en el uso de lasdestrezas de la EM durante los avalos clnicos.

Durante la investigacin de las pruebas clnicas de NIDA, el protocolo de avalo deEM mejor tanto la asistencia del cliente como la retencin durante las primeras cuatrosemanas del cuidado ambulatorio. Los investigadores tambin descubrieron que eldesarrollo y mantenimiento de las destrezas de EM, eran un reto para los consejeros

participantes en el estudio. Participar en el adiestramiento no brindaba la preparacinsuficiente. Se necesitaba retroalimentacin y tutoras constantes para usar la EMconsistentemente. Este conjunto de productos es para usarse dentro del contexto de lasupervisin clnica o de tutora. El uso de estas herramientas puede ayudar a aumentarlas destrezas de EM del consejero, as como la calidad y la naturaleza del proceso detutoras. sta es una situacin que no tiene prdida para los clientes y el personal de laagencia por igual.

La primera seccin del conjunto incluye materiales informativos para ayudar a introducirlos productos de MIA: STEP a las autoridades estatales y de distritos, losadministradores de las agencias de tratamiento y los supervisores clnicos. Entre los

que se encuentran: Un modelo de anuncio para introducir MIA: STEP, Un resumen ejecutivo del avalo de EM, Una Visin General del Conjunto de Herramientas del MIA: STEP, y Una entrevista breve con el director de una agencia de tratamiento.

El resto del conjunto incluye una descripcin ms abarcadora de la entrevista de avalode EM, los resultados de la investigacin de las pruebas clnicas de NIDA, una seriede herramientas de enseanza, una gua de calificacin para las cintas de entrevista,cintas de demostracin, formularios de calificacin, planes de aprendizaje y un currculode adiestramiento para preparar a los supervisores en el uso del conjunto de MIA:STEP.

Ms adelante en esta seccin se ofrecen algunas sugerencias para la diseminacin ypromocin de este conjunto.


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Reconocimientos

Este conjunto fue desarrollado por el Equipo Combinado de Entrevista Motivacional deNIDA/SAMHSA con participantes que representan el equipo de protocolo de la RedNacional de Pruebas Clnicas (CTN, por sus siglas en ingls, Clinical Trials Network) de

Tratamiento para Abuso de Sustancias y los Centros de Transferencia de Tecnologaen Tratamiento de Adiccin (ATTC, por sus siglas en ingls, Addiction TechnologyTransfer Centers). Los miembros incluidos son:

Steve Gallon, Ph.D.Presidente Wendy Hausotter, MPHSamuel Ball, Ph.D. Steve Martino, Ph.D.Sherry Ceperich, Ph.D. Denise Hall, LPC, NCCMaria del Mar Garca, MSW, MHS Ibis S. Carrin, Psy.D.John Hamilton, LPC

Muchas otras personas contribuyeron al desarrollo de este conjunto. Damos un

reconocimiento agradecido a los autores de la cinta del sistema de calificacin (SamuelBall, Ph.D., Steve Martino, Ph.D., Joanne Corvino, M.P.H., Jon Morgenstern, Ph.D., yKathleen Carroll, Ph.D.) y a todos los individuos que participaron en el protocolo de laspruebas clnicas y contribuyeron al desarrollo del sistema.

Queremos dar un reconocimiento especial a Kathleen Carroll, Ph.D., la InvestigadoraPrincipal del protocolo de Entrevista Motivacional por su liderazgo y apoyo en latransformacin de los resultados de investigacin en productos prcticos para mejorarlos avalos clnicos. Nos sentimos en deuda, tambin, con los adiestradores de losCTN que prepararon a las agencias para participar en las pruebas clnicas y ayudarona refinar el sistema de calificacin de cintas, incluyendo a Deborah Van Horn, Ph.D. Ndulo Delaware Valley; Christianne Farentinos, MD y Kathyleen Tomlin, LPC Ndulo de Oregon; Doug Polcin, Ed.D., Jean Obert, MFT, MSM, y Robert Wirth, MA,MFT Ndulo del Pacfico; y Charlotte Chapman, Ph.D. Ndulo Mid-Atlantic.Nuestros mentores fueron William R. Miller, Ph.D. y Theresa Moyers, Ph.D. quienesadiestraron a los adiestradores en el protocolo de CTN y sirvieron generosamente deconsultores para el Equipo Combinado mientras crebamos una visin para MIA:STEP.

Por ltimo, queremos expresar nuestra gratitud por el apoyo y direccin al InstitutoNacional de Abuso de Drogas y al Centro para Tratamiento de Abuso de Sustancias deSAMHSA. La Directora de NIDA, Dra. Nora Volkow ha sido un apoyo constantepara la Iniciativa Combinada. La Dra. Betty Tai dirigi el trabajo de las Redes de lasPruebas Clnicas. Un agradecimiento especial para el Director Adjunto de NIDA,Timothy Condon y para el Dr. Karl White, Encargado del Proyecto CSAT ATTC,quienes proporcionaron una supervisin activa al Equipo Combinado mientrasprogresbamos. La ayuda de todos es incalculable. ste fue un verdadero proyecto decolaboracin. Nuestro agradecimiento para todos!


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Recomendaciones para la Diseminacin del Producto MIA: STEP

Esta seccin asume un entendimiento de las estrategias de diseminacin y se

concentra ms bien en los pblicos adecuados y los grupos que se toman como

objetivos. Usted puede decidir si disemina este producto por medio de presentaciones,

correo electrnico, avisos por correo, actividades de adiestramiento, aprendizaje a

distancia u otros mtodos apropiados para su rea de servicio.

El conjunto de herramientas est diseado para proveer a los supervisores lo que

necesitarn para implementar y garantizar la calidad de los avalos de EM. Se incluye

todo lo necesario, desde para presentar los conceptos de una forma general, hasta

para proporcionar un adiestramiento a fondo sobre la implantacin del protocolo. Ustedpuede seleccionar entre una variedad de materiales dependiendo de la profundidad de

la informacin que quiera proporcionar y el pblico al que est tratando de llegar.

Una consideracin importante que se debe tener en cuenta al diseminar este producto

es que resulta ms apropiado para las agencias cuyos supervisores clnicos y personal

de consejera hayan recibido adiestramiento en el uso de la Entrevista Motivacional.

Los materiales sern mucho ms efectivos cuando los usen supervisores clnicos y

mentores que sean sus pares, con conocimientos y destrezas en el uso de la EM.

Idealmente, los consejeros tendran que participar tambin por lo menos de un curso

introductorio de EM. El conjunto de MIA: STEP incluye los materiales y herramientas

creadas con la intencin de reforzar los conceptos bsicos y las destrezas de la EM.

Sin embargo, no tiene el objetivo de ser una introduccin bsica a la EM.

Los siguientes grupos objetivos deben considerarse como parte de sus esfuerzos de

diseminacin:

Administradores de la Autoridad Estatal para el Tratamiento de Abuso y

Dependencia a Sustancias Psicoactivas (SSA, por sus siglas en ingls, Single

State Authority): Presentar una visin general de los resultados de investigacin


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del protocolo y de las herramientas al personal de SSA clave, resaltando el

potencial para aumentar la supervisin clnica y mejorar la retencin del cliente,

puede fomentar el endoso del Estado y/o ayudar a promocionar este conjunto de

herramientas.

Gerentes de Adiestramiento de SSA /Coordinadores y Educadores en Adiccin

en colegios universitarios y universidades. El conjunto de herramientas incluye

currculos y todos los materiales necesarios para adiestrar a otros en la

implantacin del avalo de EMesto podra ser un punto clave para vendrselo

a adiestradores y educadores. El conjunto se puede usar como un suplemento

para un programa de adiestramiento de supervisin clnica general, siempre y

cuando los participantes ya hayan recibido adiestramiento en EM; tambin esadecuado como un complemento para un curso de EM para supervisores

clnicos.

Profesionales Acreditados/de Monitoreo/Garanta de Calidad: Personal en

funciones reguladoras/monitoras que tienen mucha posibilidad, durante el

desempeo de su trabajo, de lidiar con agencias que necesitan mejorar la

retencin del cliente y/o la supervisin clnica. Si estn por lo menosfamiliarizados con el protocolo del avalo de EM y con el conjunto de

herramientas de supervisin, sern capaces de sugerirlos como un recurso para

las agencias que necesiten dichas mejoras.

Directores de Agencias de Tratamiento y Supervisores Clnicos: una visin

general breve resaltando el potencial para aumentar el desempeo del consejero

y mejorar la retencin del cliente, puede ser una forma efectiva de interesar a los

administradores y supervisores de las agencias para aprender ms acerca del

protocolo de EM y el conjunto de herramientas. Enfatizar que el avalo de EM

fue puesto a prueba e implementado en los ambientes con sede en las

comunidades, no estrictamente en los ambientes acadmicos o de investigacin,

tambin debe resultar interesante.


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Ndulos de la Red Nacional de Pruebas Clnicas (CTN, por sus siglas en ingls,

Clinical Trials Network) de Tratamiento para Abuso de Sustancias de NIDA: los

Proveedores de Tratamiento Comunitarios de CTN (CTPs, por sus siglas en

ingls, Community Treatment Providers) puede que adopten rpidamente los

productos de la Iniciativa Combinada, dada su experiencia en la implantacin de

protocolos y su inters en las prcticas basadas en la investigacin. Presentar

productos combinados a los CTPs, en coordinacin con el Investigador

Principal del Enlace y/o sus designados, podra ser una parte importante de la

estrategia de diseminacin.

Profesionales de Otras Disciplinas: las organizaciones donde se llevan a cabo

avalos clnicos y se usa la EM, podran estar interesadas en este protocolo.

Considere contactar agencias de salud mental, servicios sociales, consejera

general (que no sea de drogas y alcohol) y otras agencias de tratamiento en

adiccin en su rea de servicio.

Lderes con Otras Opiniones: Exponer a los comits de planificacin locales de

alcohol y drogas, a las juntas consultivas, concilios de drogas y alcohol, juntas

de certificacin y otras organizaciones afines, para darles una visin generalbreve de este protocolo, puede ayudar a correr la voz informalmente.

Independientemente de la estrategia que se use para diseminar y promover la

adopcin de este protocolo de Avalo de EM, el Equipo Combinado le anima a que

documente y comparta las estrategias y actividades que haya encontrado tiles.


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Seccin B

Materiales Informativos

Tema Pgina

1. Anuncio del Conjunto de Medidas 2

2. Resumen Ejecutivo: El Avalo de Entrevista 3Motivacional

3. Temas de Conversacin 6

4. Visin General del Conjunto de Herramientas

de MIA: STEP 10

5. Adiestramiento en Entrevista Motivacional 13

6. Entrevista con un Director de Agencia de 16

Tratamiento

7. Proyeccin de Transparencias para Orientacin 18

MaterialesInform

ativos


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Seccin B: Materiales Informativos

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ANUNCIO

Anuncio del Conjunto de Medidas:

Herramientas de Supervisin para Mejorar el Aprovechamiento

El Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA, por sus siglas en ingls, NationalInstitute on Drug Abuse) y la Administracin de Servicios de Salud Mental y Abuso deSustancias (SAMHSA, por sus siglas en ingls, Substance Abuse and Mental HealthServices Administration) se complacen en anunciar la disponibilidad de un protocolo detratamiento nuevo con base en la evidencia que ha surgido del trabajo de la RedNacional de Pruebas Clnicas (CTN, por sus siglas en ingls, Clinical Trials Network). Elprotocolo de Avalo de Entrevista Motivacional ha provocado mejoras en elcompromiso del cliente y en la retencin durante las primeras cuatro semanas de

tratamiento. El compromiso y la retencin han demostrado ser contribuyentesimportantes para el resultado del tratamiento.

Para apoyar la adopcin del protocolo, NIDA y SAMHSA, por medio de la IniciativaCombinada, han desarrollado un conjunto de materiales titulado,Avalo de EntrevistaMotivacional: Herramientas de Supervisin para Mejorar el Aprovechamiento (MIA:STEP). Por favor, revise los materiales incluidos y considere los beneficios de usareste protocolo como una forma de mejorar las prcticas de tratamiento existentes. Params informacin, su contacto local es el Caribbean Basin & Hispanic AddictionTechnology Transfer Center (ATTC) ubicado en la Universidad Central del Caribe,Escuela de Medicina; P. 0. Box 60327, Bayamn, P.R. 00960-6032. Nmeros

telefnicos (787) 785-4211, (787) 798-3001 Ext.2120, 2110. Nmero de Fax(787)785-4222. Direccin de correo electrnicowww.attcnetwork.org.

El protocolo de Avalo de EM se desarroll y prob con pacientes ambulatorios enagencias de tratamiento de la comunidad. Su uso ha comprobado aumentar:

Asistencia del cliente a las actividades de tratamiento, y

Retencin de los clientes durante el primer mes de tratamiento.

La intervencin de Avalo de EM consiste en aadir una EM de 20 minutos al principioy al final de una entrevista de avalo usual en la agencia. Puesto que la EM incluye una

variedad compleja de destrezas, el conjunto de herramientas de la MIA: STEP fuedesarrollado por supervisores para usarse en mentoras y facilitar el desarrollo ymantenimiento de las destrezas en EM del consejero. El conjunto incluye una revisinde la investigacin de las pruebas clnicas, guas para llevar a cabo el Avalo de EM,herramientas para mejorar las destrezas del consejero e instrucciones para avaluar ycalificar la competencia del consejero en EM.
http://www.attcnetwork.org/http://www.attcnetwork.org/http://www.attcnetwork.org/http://www.attcnetwork.org/


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Resumen Ejecutivo:El Avalo de Entrevista Motivacional

Qu es la Intervencin de Avalo de EM?

La Entrevista Motivacional (EM) est integrada en la entrevista de avalo clnico para

clientes que buscan tratamiento. La meta es entender los motivos que tienen los

clientes para abordar sus problemas de uso de sustancias, recopilar la informacin

clnica y administrativa necesaria para planificar su cuidado y crear y fortalecer la

preparacin para el cambio. La informacin aborda dos aspectos importantes delavalo clnico:

1. Obtener la informacin administrativa y clnica necesaria del cliente, y

2. Llevar a cabo la entrevista de una forma que provoque el regreso del cliente a la

prxima cita.

Dada la variabilidad de las expectativas en el programa, en cuanto a qu se necesita

lograr durante la sesin de avalo, se espera que el avalo mejorado con EM dure un

mnimo de 90 minutos a un mximo de 150 minutos.

Logstica

El avalo de EM est integrado al proceso normal de admisin y de evaluacin clnica

de un programa de tratamiento ambulatorio. Puesto que los programas usan una

variedad de herramientas de avalo, este protocolo no exige que la agencia altere la

forma en que recopila la informacin clnica. Las porciones de EM de la entrevista

ocurrirn al inicio y cerca del final de la entrevista.

Paso 1Creando un vnculo con el cliente

Durante los primeros minutos de la entrevista, el clnico usa las destrezas de EM para

establecer afinidad y lograr una discusin de la percepcin del cliente en cuanto a sus

problemas. Durante el segmento inicial de la entrevista, el consejero obtiene una idea


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de dnde est el cliente en las etapas de la continuidad del cambio, qu clases de

resistencias pueden surgir y la preparacin del cliente para el cambio.

Paso 2Recopilar informacin esencial y/o proveer retroalimentacin

El Paso 2 implica, llevar a cabo el avalo psicosocial estndar de la agencia o revisar

los datos de avalo existentes. Se recomienda que el avalo se lleve a cabo de la

forma usual, en lugar de tratar de integrar artificialmente el estilo de la EM a lo que

tpicamente sera un mtodo semi-estructurado de recopilacin de datos. Al terminar, el

consejero puede resumir la informacin obtenida o volver sobre aspectos especficos

para lograr una discusin mayor, usando un estilo de EM antes de pasar al Paso 3.

Paso 3- Resumir y reconectar con el cliente

En este punto, la entrevista regresa a un formato ms abierto para entender mejor qu

es lo que el cliente quiere lograr durante el tratamiento. El consejero utiliza las

estrategias para producir el cambio o lidiar con la resistencia en esta fase. El material

que se obtuvo durante el avalo estndar provee al consejero de ideas acerca de

preguntas que se podran preguntar para establecer discrepancias y mejorar la

motivacin para el cambio.

En resumen, cada uno de los 3 Pasos mencionados anteriormente, puede

conceptuarse como si tomaran de 30 a 45 minutos y se pueden considerar como un

sndwich de EM, en el sentido de que un avalo estndar ms estructurado es el

centro del sndwich entre dos intervenciones de EM centradas en el cliente. El avalo

de EM comienza con una discusin de los problemas al estilo de la EM (Paso 1), pasa

a un avalo ms formalizado o a un repaso de la informacin existente del avalo

(Paso 2), y luego regresa a una discusin de EM para el cambio (Paso 3).

Por qu llevar a cabo un avalo de entrevista motivacional?

Al aadir un componente de EM a un avalo estndar, la asistencia del cliente a las

actividades de tratamiento y la retencin de los clientes durante el primer mes de

cuidado, pueden aumentar significativamente. Sabemos que los resultados positivos

del tratamiento dependen de una dosis adecuada de tratamiento. La capacidad de la


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EM para comprometer a los clientes y mantenerlos en tratamiento, ha sido bien

documentada. Ahora tenemos evidencia de que tan slo una entrevista del estilo

motivacional al comienzo del tratamiento, ayuda a los clientes a permanecer en

tratamiento durante un perodo en que el riesgo de abandonarlo es elevado.

Destrezas clnicas necesarias

El conocimiento y las destrezas necesarias para implantar el protocolo de Avalo de

EM, se resumen en otra seccin del conjunto de MIA: STEP. En primer lugar, los

consejeros necesitarn adiestramiento en las prcticas y principios bsicos de la

Entrevista Motivacional. Luego, una vez que el consejero asista a un taller los

supervisores clnicos querrn reforzar y hacer de mentores para el desarrollo continuo

de las destrezas de EM. Las herramientas de supervisin de MIA: STEP ayudarn a

los consejeros a crear competencias en las destrezas necesarias para llevar a cabo

entrevistas efectivas de Avalo de EM. Tambin, se han desarrollado programas de

adiestramiento para ayudar a los supervisores y consejeros a obtener el mximo

beneficio de los conjuntos de productos de MIA: STEP.


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MIA: STEPTemas de Conversacin

Qu incluye el Avalo de EM?

Uso de un estilo de EM centrado en el cliente

Estrategias de EM que se pueden integrar al proceso de avalo de admisin queexista en la agencia

Mtodos que se pueden usar con distintos problemas de uso de sustancias

Destrezas para ayudar a los clientes a avaluar su propio uso de sustancias

Entender la percepcin del cliente y su disponibilidad a entrar en el proceso detratamiento

1. Una sesin de retencin mejorada de EM: los clientes que reciben una sesin deEM tenan ms probabilidad de continuar su compromiso con el tratamiento un mesdespus y de haber asistido a ms sesiones que los clientes que haban recibidotratamiento como de costumbre.

Concepto del sndwichde Avalo de EM:

2. Las destrezas de EM se pueden adiestrar e implantar con una consistencia elevadaal Modelo cuando las agencias utilizan:

supervisin clnica enfocada en el Modelo de EM grabaciones de audio de las sesiones de Avalo de EM

codificaciones de cintas

retroalimentacin e instrucciones para mejorar las destrezas

EEssttrraatteeggiiaassddeeEEMMdduurraanntteellaaaappeerrttuurraaddee2200mmiinnss..

EEssttrraatteeggiiaassddeeEEMMdduurraanntteeeellcciieerrrreeddee2200mmiinnss..

AAvvaallooddeeaaddmmiissiinnddeellaaaaggeenncciiaa


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Por qu se deben interesar las agencias de tratamiento en adoptar estaintervencin clnicacules son los beneficios para las agencias y sus clientes?

El Avalo de EM es una prctica basada en la evidencia desarrollada por la RedNacional de Pruebas Clnicas de Tratamiento para Abuso de Sustancias de NIDA.

El Avalo de EM mejora la prctica clnica, el compromiso del cliente y la retencin. Suuso:

Cumple con la necesidad de la agencia para la informacin administrativa yclnica,

Provee una experiencia que aumentar la posibilidad de que el cliente regresepara las actividades de tratamiento subsecuentes, y

Fomenta un acercamiento centrado en el cliente diseado para resaltar y facilitarel cambio en el comportamiento del cliente.

El conjunto de herramientas llena una necesidad de materiales de supervisin

prcticos y de estrategias para apoyar el uso competente de EM. Usar las herramientasy los procesos incluidos en este conjunto:

Aumentar la calidad de la supervisin clnica de la supervisin clnica,

Ofrecer conocimiento y competencia en usar estrategias de EM, y

Proveer un modelo que se pueda usar para mejorar destrezas de consejera ysupervisin ms all del Avalo de EM.

Por qu otra aplicacin para la EM?

1. Porque hemos aprendido lo siguiente acerca de los resultados del tratamiento y dela EM:

Los resultados positivos dependen de que las personas permanezcan entratamiento durante un perodo de tiempo adecuado, y

La EM est bien desarrollada, investigada y produce resultados que sonsignificativos y duraderos; y la EM es especialmente til para comprometer yretener a las personas en tratamiento.

2. Porque por medio de la Red de Pruebas Clnicas de NIDA, hemos aprendido losiguiente:

Aadir la EM al principio del tratamiento aumenta la retencin en el tratamiento,el adherencia y la motivacin del cliente percibida por el personal, y

El tipo de supervisin clnica necesaria para mantener las destrezas de la EMentre los consejeros suele ser deficiente; los supervisores clnicos necesitanherramientas y procedimientos efectivos para poder ayudar al personal adesarrollar y mantener el nivel de competencia en la EM lo que produce unmayor compromiso y retencin.


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Qu necesitaran las agencias para poder lograr resultados similares?

El conjunto de herramientas de MIA: STEP contiene todo lo que necesita paraimplantar el protocolo; los pasos claves que seguir al usar el Conjunto deHerramientas son:

Presentar la idea de usar la EM durante una sesin de admisin,

Adiestrar a los consejeros y supervisores en EM,

Proveer supervisin constante de la EM por medio de cintas de audio, repasos oretroalimentacin acerca del uso de las sesiones de consejera de EM; usarinformacin de las cintas y calificaciones para guiar la supervisin y aumentar elcompromiso y la competencia en EM,

Adiestrar a los supervisores en un sistema de calificacin de las cintas y pedirlesque califiquen las sesiones de consejera, y

De ser posible, usar un estilo de EM en la supervisin (se ha hecho hiptesispero no probado).

Cules son los costos para una agencia al implantar este acercamiento?

El tiempo del personal para aprender e implantar el Avalo de EM y para recibircon regularidad una revisin y retroalimentacin acerca de sus destrezas de EM,

Supervisin clnica sobre la marcha que incluya adiestramiento, prctica,retroalimentacin, mentora, revisin de las entrevistas grabadas, desarrollo deplanes de aprendizaje, y

El costo de una grabadora de cintas y cintas de audio.

Por qu debemos considerar este acercamiento cuando nuestros consejeros yahan recibido adiestramiento y estn usando la EM?

La investigacin de NIDAdescubri que la mayora de los clnicos adiestrados en EM,cuando fueron observaron directamente por los supervisores clnicos, a menudo nousaban la EM en forma apropiada, efectiva o consistente.

Es fcil caer en la trampa de la simplicidad engaosa de la EM: hacer bien la EM esms difcil de lo que esperan los clnicos. Al preguntar a los clnicos, muchos reportaronque haban sido adiestrados y ya haban usado la EM. Estos puede que crean que eluso de las destrezas bsicas de la EM es directo o elemental y pueden desempear

estas estrategias considerablemente bien con poca prctica. La clave para unaimplantacin exitosa de la EM es la supervisin clnica efectiva.

Dnde y por quin fueron desarrollados estos protocolos?

El protocolo fue desarrollado y puesto a prueba en 5 programas de tratamientocomunitario en Estados Unidos. El estudio de Avalo de EM fue diseado como algoque todos los proveedores de tratamiento ambulatorio en la comunidad podan realizar.


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Los investigadores trabajaron en el desarrollo y la implantacin directamente con losexpertos en EM y los proveedores de tratamiento.

Qu ms debemos saber acerca del estudio?

La EM se convirti en el foco de un estudio como parte de la Red de Pruebas Clnicasde NIDA porque en otros estudios de investigacin mejor la retencin del cliente, lacual predice mejores resultados. El agotamiento es un problema significativo en losambientes de tratamiento de abuso de sustancias porque las personas.

El perfil demogrfico de los participantes del estudio de CTN fue como sigue:

Edad promedio: 32

Gnero: 40% mujeres

Raza: 76% blancos

Estado civil: 21% casados

Fuente de referencia: 32% referidos por el sistema de justicia criminal

Aos promedio de educacin: 12 Problema primario de drogas: alcohol (48%) seguido por marihuana, cocana,

estimulantes

Hallazgos de Investigacin

Los resultados demostraron que a los clientes que se les asign el Avalo de EMcompletaron ms sesiones durante los primeros 28 das que los que estaban bajo eltratamiento usual. Los consejeros que tenan adiestramiento en EM y que laimplantaron, retuvieron una cantidad mayor de clientes en un perodo de 4 semanas,con ms de un 84 por ciento que permaneci activamente en tratamiento.

La EM tuvo un ligero beneficio al afectar la abstinencia completa en 28 das; habaaproximadamente una diferencia de entre 5 a 10 por ciento entre los centros detratamiento participando en el estudio. Los investigadores encontraron un efectoestadsticamente significativo de la EM, por encima del tratamiento estndar, en lo quese refiere a la asistencia a tratamiento para usuarios de alcohol y que se mantenahasta el da 84 del seguimiento.

La investigacin se resumi en un artculo de Kathleen Carroll y sus colegas queapareci en la edicin de febrero de 2006 de Drug and Alcohol Dependence(Dependencia a las Drogas y el Alcohol) (Carroll, K.M. et al, 2006). En la Seccin D:

Resultados de las Pruebas Clnicas de NIDA, se incluye una copia.


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MIA: STEP

Visin General del Conjunto de HerramientasEl Conjunto de Herramientas de MIA: STEP ha sido diseado para presentar a los

consejeros en tratamiento de adiccin, los supervisores clnicos y los mentores pares,

un proceso de avalo basado en la EM que ha demostrado mejorar la retencin del

cliente en tratamiento. Tambin, el conjunto de herramientas introduce una estrategia

efectiva para la supervisin clnica basada en la observacin, cuyo uso tiene el

potencial de mejorar las destrezas del consejero ms all de la EM. Los elementos del

conjunto de herramientas se delinean brevemente a continuacin:

1. Materiales Informativos: Materiales que usted puede usar para introducir el

protocolo a personas claves en la toma de decisiones como

Administradores de Autoridad Estatal Autnoma (SSA, por sus siglas en

ingls, Single State Au tho ri ty), directores de agencias de tratamiento,

asociaciones proveedoras, educadores y adiestradores en adiccin y

otros. Los materiales incluyen:

Anuncio del Conjunto Combinado

Resumen ejecutivo: El Avalo de la Entrevista Motivacional

Temas de Conversacin

Visin general del conjunto de herramientas de MIA: STEP

Fuentes del adiestramiento bsico en EM

Entrevista con un director de agencia de tratamiento

2. Resumen de la Intervencin de Avalo de EMuna descripcin de los

pasos y la justificacin para usar este protocolo

3. Resultados de las Pruebas Clnicas de Tratamiento para Abuso de

Sustancias de NIDA

Publicacin de la investigacin

Transparencias en PowerPoint


22/294


11

4. Herramientas de Enseanza para Destrezas de Avalo y Mejoramiento de

EM: Guas prcticas y recordatorios para ayudar a los supervisores

clnicos, mentores pares y consejeros a utilizar la EM, de forma que les

ayude a lograr resultados similares a los de las pruebas cnicas. Las

herramientas de enseanza y de repaso fueron desarrolladas por clnicos para

clnicos. Incluyen folletos con descripcin de destrezas, as como hojas con

criterios de avalo para los conceptos y destrezas fundamentales de EM,

incluyendo:

A. Herramientas de Enseanza

Estilo y Trampas de EM

Sndwich de Avalo de EM

Principios de EM

Usando OARS

Etapas de Cambio

Reflexiones

Explorando la Ambivalencia

Extrayendo un Intercambio de Ideas al Hablar

Avaluando la Preparacin para el Cambio

B. Resmenes de Destrezas de Auto-Avalo

Estilo y Esencia de EM

Fomentando una Atmsfera de Colaboracin

Preguntas Abiertas

Afirmaciones

Planteamientos Reflexivos

Motivacin para el Cambio

Desarrollando Discrepancias

Ventajas, Desventajas y Ambivalencia

Discusin Centrada en el Cliente y Retroalimentacin

Planificacin para el Cambio


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12

5. Gua para Calificar las Cintas de Audio

La Gua para Calificar las Cintas de Audio, proporciona a los supervisores y

mentores una forma sistemtica de monitorear la consistencia y la competencia

del clnico en la EM. Calificar las cintas proporciona a los clnicos deunaretroalimentacin de supervisin sumamente individualizada y adiestramiento

como una forma de desarrollar y refinar ms sus destrezas en EM.

La gua detalla un sistema para identificar formas en que los clnicos usan las

estrategias de consejera, consistentes o inconsistentes con la EM. Tambin

proporciona a los supervisores un mtodo para avaluar la frecuencia y la

competencia de las destrezas del consejero en EM. Como el sistema depende

de la observacin directa de la prctica de los clnicos en la EM, mediante cintas,

tiene el potencial de una supervisn sumamente individualizada basndose en lo

que realmente dicen y hacen los clnicos en las sesiones, en lugar de slo en la

retroalimentacin proporcionada exclusivamente en el auto-informe del clnico.

Este acercamiento auditivo a la supervisin es muy importante ya que el auto-

informe del clnico a menudo no est relacionado con el nivel de competencia de

la prctica observada. En esta gua encontrar que se incluye:

1. Instrucciones para calificar las cintas,

2. Formularios de calificacin de las cintas,

3. Demostraciones grabadas de las Entrevistas de Avalo,

4. Calificaciones de las cintas de demostracin, y

5. Modelo de los formularios para proporcionar retroalimentacin y

planificacin de desarrollo de destrezas.

6. Currculo de Adiestramiento del Supervisor

El currculo incluye una visin general de 2 horas del protocolo de MIA: STEP y

un adiestramiento de 8 horas para desarrollar destrezas de supervisor clnico al

revisar y evaluar las sesiones grabadas de consejeros usando la EM. El tiempo

total necesario para el adiestramiento son 10 horas.


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13

Adiestramiento en EntrevistaMotivacional

La meta del adiestramiento es el desarrollo de las destrezas clnicas, el estilo y laesencia de la Entrevista Motivacional en una etapa temprana de intervencin en eltratamiento de trastornos por uso de sustancias. Un objetivo ms a largo plazo, espromover la adopcin de estrategias para mejorar la motivacin en la prctica clnicarutinaria.

El adiestramiento en EM se suele encontrar de varias formas:

Creacin de conciencia: Las actividades educativas suelen ser introduccionesbreves (de 1 a 3 horas) a los conceptos de EM. Proporcionan ciertoconocimiento del acercamiento, pero no deben considerarse un adiestramiento

de destrezas.

Adiestramiento concentrado en el conocimiento: Actividades ms largas (de 6 a10 horas) que proporcionan una base de conocimiento slido en EM y quepodran incluir algunas destrezas de adiestramiento, a menudo en forma dedemostraciones y una prctica breve o actividades de discusin.

Adiestramiento basado en destrezas: Adiestramiento que se extiende por dosdas o ms (a menudo de 14 a 16 horas) y cubre los principios de EM, el estilode EM, la descripcin y demostracin de los mtodos de EM y la prctica de lacreacin de destrezas. Esta clase de programa se puede ofrecer como un tallerde varios das o como parte de un curso ms largo difundido durante una serie

de semanas o meses, como si fuera un curso universitario o una serie deeducacin continuada.

Adiestramiento de habilidades: El adiestramiento en el uso efectivo de EM selogra mejor cuando se hace de forma constante, sobre la marcha. Esto podrasignificar usar la EM en consejera con la asistencia de un supervisor/mentorclnico, y/o sesiones de grabacin en cintas de audio y recibir retroalimentacine instruccin por parte de un adiestrador en EM. Una tercera opcin es teneracceso a la asistencia tcnica de uno o varios consultores con destrezasavanzadas en EM.

Los mtodos ms efectivos de adiestramiento y supervisin, se incluirn en laspresentaciones de charlas, discusiones grupales, demostraciones de videos, dar formaa destrezas especficas, ejercicios de prctica, representacin de roles, revisin de losmanuales de EM, referencias de lecturas y asignaciones para el hogar.

El bosquejo de la pgina siguiente describe qu se suele incluir en un taller deadiestramiento en EM de 2 das. El contenido representa una base mnima sobre laque se deben construir las destrezas del consejero.


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Bosquejo de Muestra para un Taller de AdiestramientoBsico en EM

1. Entrevista motivacional como un estilo y esenciaa. Acercamiento centrado en la persona en lugar de centrado en el trastorno

b. Motivacin como una etapa de cambio, no como un rasgo fijo del carcterc. Defensiva del cliente o resistencia como un proceso teraputicod. Efecto del estilo del terapista en el comportamiento del clientee. Colaboracin, no confrontacinf. Resistencia e intercambio de ideas: lados opuestos de la ambivalenciag. Respeto hacia la autonoma y eleccin del cliente

2. Principios subyacentes de la Entrevista Motivacionala. Expresar empatab. Desarrollar discrepanciac. Fluir con la resistencia, evitar la argumentacin

d. Apoyar la auto-eficacia

3. Etapas de cambio (Prochaska y DiClemente, 1992)a. Pre-contemplacinb. Contemplacinc. Preparacind. Accine. Mantenimientof. Recada

4. Micro-destrezas de EM: OARS (por sus siglas en ingls)

a. Preguntas abiertasb. Afirmacionesc. Escuchar atentamented. Resmenes

5. Prctica de OARS, especialmente al hacer reflexionesa. Tipos de reflejos

i. Simplesii. Amplificadosiii. Desde dos ngulos

b. Niveles de reflexin

i. Repetirii. Re-fraseariii. Parafrasear

6. Explorando la ambivalenciaa. Balance en la decisinb. Desarrollando la discrepancia

i. Explorando las metas y valoresii. Mirando hacia adelante


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15

7. El rol de la resistencia y fluyendo con staa. A qu se parece y cmo se siente?

i. Argumentandoii. Interrumpiendoiii. Negando o negacin

iv. Ignorandob. Qu es?i. Una clave para estrategias de cambioii. Una retroalimentacin normal para disminuir o denegar libertadesiii. Un proceso entre personas

c. Formas de fluiri. Reflexionesii. Cambiar el enfoqueiii. Reformulariv. Acuerdo con un girov. Enfatizar la eleccin personal y el control

vi. Moverse paralelamente

8. El concepto de la preparacin: importancia + confianzaa. Segn se relaciona con las etapas de cambiob. Mtodos para medir

i. Regla para medir preparacinii. Instrumentos como URICA(University of Rhode Island Change

Assessment Scale) y SOCRATES(Stages of Change Readiness andTreatment Eagerness Scale)

9. Intercambio de ideasa. Reconociendo los planteamientos DARN C

i. Deseo (Desire)ii. Habilidad (Ability)iii. Razones (Reasons)iv. Necesidades (Needs)v. Nivel de compromiso (Commitment level)

b. Extrayendo el intercambio de ideasi. Preguntas evocativasii. Elaboraciones

10. Desarrollando un plan de cambioa. Rol de la informacin y los consejosb. Opciones del menc. Pedir compromiso


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Entrevista con un Director de Agencia de Tratamiento

1. Cmo se beneficiaron su agencia y sus clientes al usar esta estrategia?

La agencia mejor su compromiso y la retencin de los clientes:

o Los clientes recibieron un tratamiento sumamente individualizado.

o Los clientes reportaron haber sentido que los consejeros realmente

escuchaban y entendan su problema particular.

o Los clientes sentan que el consejero realmente se preocupaba por ellos yque quera ayudarles a descubrir motivacin(es) para cambiar.

o El personal de consejera recibi supervisin clnica enfocada, estructurada,individualiza y hecha a la medida.

o Los supervisores mejoraron sus propias destrezas y se volvieron mseficientes al formular y proveer supervisin efectiva.

o Los clientes se sintieron seguros y respetados, por ende divulgaron ms desus historiales personales con mayor honestidad y apertura.

2. Cules fueron los retos ms grandes que enfrent durante la implantacin, ycmo los venci?

Los retos ms grandes durante la implantacin:

o Ayudar inicialmente a los consejeros para que cambiaran sus paradigmasacerca de la supervisin clnica.

o Crear un ambiente seguro y una expectativa para que los consejeroscomenzaran a examinar crticamente la calidad de sus destrezas deconsejera.

o Proveer a los consejeros una retroalimentacin en cuanto a las destrezasconsistentes de EM en contra de las no consistentes, de forma que se lesmotivara a adoptar la EM.

Esto es un resumen de los comentarios de una entrevista breve con John

Hamilton, Director de los Programas LMG en Stamford, Connecticut,cuya agencia us el protocolo MIA: STEP como parte de las PruebasClnicas de NIDA.


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3. Qu aprendi al implantar esta estrategia?

De implantar la estrategia:

o Aprend que la supervisin de calidad sobre la marcha es la clave para

aumentar las destrezas y estrategias clnicas.

o Aprend que la EM fomenta el compromiso con los clientes y cmominimiza la resistencia.

o Aprend que hasta los consejeros que tienen arraigado un acercamientoradicalmente diferente, pueden perfeccionar las destrezas de la EM conuna supervisin concentrada en el estilo de la EM.

o Aprend que se tiene que desvelar, reconocer y vincular la motivacin delcliente al proceso de recuperacin para promover el cambio. Los

consejeros no suelen darle atencin a esto.

o Aprend que la EM parece fcil cuando uno la examina por primera vez.Volverse un terapista competente en EM exige trabajo arduo, un enfoqueintenso, atencin, destrezas agudas, dedicacin y una supervisin efectiva.

4. Con qu reas del protocolo se preocup ms el personal cuando ustedpresent por primera vez este concepto y cmo abord sus preocupaciones?

Cuando present el concepto por primera vez:

o Los miembros del personal no estaban preocupados con si podran o noaprender, implantar y adherirse con xito al protocolo.

o Los miembros del personal estaban preocupados con exponer su trabajo.

o Los miembros del personal estaban preocupados con si seran losuficientemente buenos.

o Los supervisores trabajaron usando el estilo y la estrategia de EM en lasupervisin para abordar las preocupaciones y afirmar los esfuerzos delconsejero.

5. Qu consejo dara a una agencia que est considerando implantar esteprotocolo?

Necesita asegurarse de que tiene el apoyo del administrador antes de comenzar.


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19

MIA: STEPProyeccin de Transparencias para Orientacin


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ConjuntodeMedidasde

MIA:STEP


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Conjunto de Medidas de "MIA: STEP"

Conjunto de Medidas deMIA:STEP

Qu es un Avalo de EM?

Uso de un estilo de EM centrado en el cliente

Las estrategias de EM que se pueden integraral proceso de avalo de admisin que existe enla agencia

Mtodos ue se ueden usar con distintos

2

problemas de uso de sustancias

Destrezas para ayudar a los clientes a avaluarsu propio uso de sustancias

Entender la percepcin del cliente y sudisponibilidad a entrar en el proceso detratamiento

Sndwich de Avalo de EM

Estrategias de EM, primeros 20

mins.

Admisin o Avalo de la

3

Estrategias de EM, ltimos 20

mins.

Agencia


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Implantar la EM podra requerir:

Supervisin clnica enfocada en el

Modelo

Grabar el audio de las sesiones de

4

Avalo de EM

Codificar las cintas

Reaccin, adiestramiento e

instruccin para mejorar destrezas

Beneficios de Avalo de EM

Tiene una base de evidencia slida

La EM mejora el compromiso del

cliente y la retencin

5

sar : :

Mejora la supervisin clnica

Proporciona al consejero conocimiento

y competencia en EM

Por qu otra aplicacin para la

EM?

Los resultados positivos dependen de que

los clientes permanezcan en tratamiento

durante un perodo de tiempo adecuado

6

aumenta la retencin del cliente

El tipo de supervisin clnica necesaria

para mantener y mejorar las destrezas de

EM suele ser deficiente


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El Conjunto de Herramientras

MIA:STEP incluye todo lo que

necesita para:

Presentar la idea de hacer un avalo de

EM

Adiestrar consejeros y supervisores

7

Proveer supervisin de EM segn se

necesite

Adiestrar supervisores para usar un

sistema simple de calificacin de cintas

Usar un estilo de EM en la supervisin

Los costos de implantar un

Avalo de EM Tiempo para aprender e implantar el protocolo

Regularmente repasar y ofrecerretroalimentacin sobre las destrezas de EM

8

,incluya:

- A diestramiento - Mentora

- P rctica - R epaso de entrevistas grabadas

- Retroalimentacin - Desarrollo de planes deaprendizaje

El costo de grabadoras y materiales

Por qu considerar este acercamiento

cuando el personal ya se adiestr en EM?

La mayora de los clnicos

adiestrados no usa la EM adecuada,

efectiva o consistentemente

9

La EM es ms difcil de lo que

esperan los clnicos

La clave para implantar con xito la

EM es la retroalimentacin y el

adiestramiento en la supervisin


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Desarrollo del protocolo

La Red de Pruebas Clnicas de Tratamiento de

Abuso de Drogas NIDA dise el protocolo Se dise como algo que podan usar todos los

10

comunitario

Los investigadores trabajaron directamente con

los expertos de EM y los proveedores de

tratamiento tanto en el desarrollo como en la

implementacin.

Perfil de los participantes del

estudio de CTN Edad promedio: 32

Gnero: 40% mujeres

Raza: 76% blancos

Estado civil: 21% casados

11

Fuente de referencia: 32% referidos por elsistema de justicia criminal

Aos promedio de educacin: 12

Problema primario de drogas: alcohol (48%)seguido por marihuana, cocana,

estimulantes


5.02

4.035

CANTIDAD

DE

SESIONES/ 28

1. Las personas que recibieron un avalo de EM

completaron ms sesiones en 4 semanas que los que

recibieron el protocolo de admisin estndar.

12

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

.DIAS

CONDICION DEL TRATAMIENTO

EM

TRATAMIENTO ESTANDAR


36/294



84

75

100.00

2. La EM mantuvo a ms personas en tratamiento

luego de cuatro semanas que el avalo estndar.

13

0.00

CONDICION DEL TRATAMIENTO

EM

ESTANDAR


3. Slo para los usuarios de alcohol, hubo una diferencia

ms pronunciada en las sesiones asistidas de tratamiento

en 4 semanas que se mantuvo a los 84 das de

seguimiento.

6

5.1

14

0

1

2

3

4

5

EM

ESTANDAR

Sesiones asistidas en 4 semanas

3.3

Visin General del Conjunto de

Herramientas de MIA:STEP

1. Materiales Informativos

2. Resumen de la intervencin del Avalo deEM

3. Resultados de la Investigacin del CTN de

15

4. Herramientas de enseanza para aumentary avaluar las destrezas de EM

5. Gua para calificar las cintas y materialesde demostracin

6. Currculo de Adiestramiento del Supervisor


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Seccin C

Resumen de la Intervencin del Avalo de EntrevistaMotivacional

ResumendelaInterv

encindelAvalo

deEntrevistaMo

tivacional


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Seccin C: Resumen de la Intervencin del Avalo de EM

2

RESUMEN DE LA INTERVENCIN DEL AVALO DE ENTREVISTAMOTIVACIONAL

QU ES LA INTERVENCIN DE AVALO DE EM?

La Entrevista Motivacional (EM) est integrada en la entrevista de avalo clnico para clientes

que buscan tratamiento. La meta es entender los motivos que tienen los clientes para abordar

sus problemas de uso de sustancias y fortalecer su motivacin para cambiar en estas reas.

Por medio de su avalo de EM, el propsito especfico es mejorar el compromiso del cliente y

los resultados del tratamiento para el uso de sustancias. Los clnicos que llevan a cabo el

avalo se esfuerzan en crear una alianza teraputica tolerante y libre de juicios, extraer

planteamientos de auto-motivacin o intercambio de ideas, reducir la resistencia y desarrollar

discrepancias entre las metas, valores, percepciones personales del cliente y sucomportamiento actual de uso de sustancias. Una vez que est listo para el cambio, el cliente

comienza a identificar metas y mtodos personales para cumplirlas en colaboracin con los

clnicos del programa de tratamiento.

Para qu usarla?

Esta intervencin tiene el beneficio de abordar dos aspectos importantes del avalo clnico:

1. Obtener la informacin administrativa y clnica del cliente que ayudar al proveedor a

desarrollar un plan de tratamiento dirigido a las necesidades y preparacin para eltratamiento del cliente, y

2. Llevar a cabo la entrevista de una forma que provoque el regreso del cliente a la

prxima cita.

Cunto tiempo toma?

Dada la variabilidad de las expectativas en el programa en cuanto a qu se necesita lograr

durante la sesin de avalo, se espera que el avalo mejorado con EM dure de un mnimo de

90 minutos a un mximo de 150 minutos.

IMPLANTANDO EL AVALO DE EM

Adems de recopilar la informacin clnica y administrativa necesaria del cliente, una de las

metas principales de la sesin de avalo de la EM es extraer planteamientos de auto-


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3

motivacin o el intercambiode informacin y reducir la resistencia. Otras metas importantes

incluyen crear una alianza teraputica tolerante y libre de juicios y desarrollar discrepancias

entre las circunstancias actuales del cliente y las expectativas para el futuro. En la entrevista

ideal, el cliente comenzar a expresar metas de cambio y mtodos posibles para alcanzarlas.

Logstica

El avalo de EM est integrado al proceso normal de admisin y de evaluacin clnica de un

programa de tratamiento ambulatorio. La integracin de la EM en esta coyuntura, requiere

atencin especial a la forma en que la agencia aborda el proceso de admisin del cliente.

Algunos programas de tratamiento de la comunidad, pueden completar la recopilacin de

informacin del avalo clnico antes de una entrevista en la que se pueda usar los principios de

EM para discutir los datos con el cliente. Otros proveedores pueden llevar a cabo un

cernimiento/seleccin preliminar o un avalo de elegibilidad clnica antes de hacer un avalobio-psico-social abarcador, en cuyo caso las destrezas de EM se pueden usar durante una o

ambas entrevistas. An as, otros proveedores pueden escoger adoptar completamente la

intervencin de avalo de EM que se usa en este protocolo, donde todo el avalo de admisin,

integrado con la EM, ocurre durante la primera sesin del cliente. Puesto que los programas

usan una variedad de herramientas de avalo como parte del proceso de admisin y de

evaluacin clnica, este protocolo asume que la agencia usar sus herramientas de estndares

de avalo. Las porciones de EM de la entrevista, ocurrirn al inicio y cerca del final de la

entrevista.

Paso 1 Creando un vnculo con el cliente

Durante los primeros minutos de la entrevista, el clnico usa las destrezas de EM para

establecer afinidad y lograr una discusin de la percepcin del cliente en cuanto a sus

problemas. Cosas como saludar al cliente de una forma respetuosa y amigable, preguntar

sobre cmo se siente el cliente y qu le impuls a solicitar el servicio, ayudan a establecer una

buena relacin. Es un momento excelente para hacer preguntas abiertas para explorar lo ququiere el cliente de la agencia y afirmar la decisin del cliente y el potencial para el cambio.

Durante el segmento inicial de la entrevista, el consejero obtiene una idea de dnde est el

cliente en el continuo de las etapas del cambio, qu clases de resistencias pueden surgir y la

preparacin del cliente para el cambio.


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4

Paso 2 Recopilar informacin esencial y/o proveer retroalimentacin

Dependiendo de la cantidad de datos recopilados en el avalo anterior, el Paso 2 implica, llevar

a cabo el avalo psicosocial de la agencia o revisar los datos de avalo existentes, los cuales

pueden usarse para facilitar una discusin con la retroalimentacin sobre los efectos del abuso

de sustancias en las distintas reas del funcionamiento del cliente. En este momento, el

consejero recopila ms informacin acerca de los problemas del cliente y los objetivos del

tratamiento. Esta informacin ser til para desarrollar discrepancias y extraer planteamientos

auto-motivacionales ms adelante en el Paso 3.

Si el avalo estndar se completa durante el Paso 2, se recomienda que los datos se recopilen

de la forma usual en lugar de tratar de integrar artificialmente un estilo de la EM a lo que

tpicamente sera un mtodo semi-estructurado de recopilacin de datos. Al terminar, el

consejero puede resumir la informacin obtenida o volver sobre aspectos especficos para

lograr una discusin mayor, usando un estilo de EM antes de pasar al Paso 3. De hecho, este

mtodo es sumamente deseable para hacer la transicin de vuelta a la discusin al estilo de

EM. Del mismo modo, si los datos del avalo han sido recopilados antes de la intervencin de

EM, el consejero puede utilizar el Paso 2 para repasar tems o calificaciones de severidad

usando un estilo de EM.

Puesto que el Paso 2 puede representar un cambio en el estilo del consejero (por ej., de usar

las preguntas abiertas del Paso 1 para facilitar la exploracin de un problema posible, a usar

las preguntas cerradas del Paso 2 para facilitar la recopilacin de informacin especfica clnica

necesaria para completar el avalo), el consejero debe hacer planteamientos de transicin

entre los pasos 1, 2, y 3. Por ejemplo: "Comenzamos nuestra reunin de hoy hablando de

forma abierta acerca de qu le llev a buscar tratamiento. Ahora durante los prximos 30

minutos, necesitamos cambiar de velocidad un poco para completar algunos de los formularios

clnicos que le pedirn informacin ms especfica. Cuando terminemos, volveremos a una

discusin ms abierta acerca de qu quiere del tratamiento.

Paso 3- Resumir y reconectar con el cliente

En este punto, el clnico deja saber al cliente que la parte de la entrevista que sigue regresa a

un formato ms abierto para entender mejor qu es lo que el cliente quiere lograr durante el

tratamiento. El consejero utiliza las estrategias para producir el cambio o lidiar con la


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resistencia en esta fase. El material que se obtuvo durante el avalo estndar, provee al

consejero con ideas acerca de preguntas que se podran hacer para establecer discrepancias y

mejorar la motivacin para el cambio.

En este punto, el xito depende en gran medida de las destrezas del clnico. Los clientes msresistentes o pre-contemplativos, se deben abordar usando tcnicas diseadas para manejar y

reducir la resistencia. Los clientes ambivalentes o pre-contemplativos que sean ms abiertos,

pueden beneficiarse de una discusin de las ventajas y desventajas de continuar el uso de

sustancias o detenerlo, o discutir su nivel de preparacin para el cambio. Los clientes ms

motivados (preparados, determinados, listos para actuar) pueden beneficiarse del desarrollo de

un plan de cambio formal o informal. Todas estas tcnicas se discuten en la literatura de EM y

suelen recibir una atencin considerable durante el adiestramiento en EM. Se espera que la

informacin recopilada durante los Pasos 1 y 2 proporcionar al consejero suficienteinformacin para saber cules de estos grupos de tcnicas deben recibir un nfasis mayor

cuando se comience con el Paso 3.

En resumen, cada uno de los 3 Pasos mencionados anteriormente, puede conceptuarse como

si tomaran de 30 a 45 minutos y se pueden considerar como un sndwich de EM, en el sentido

de que un avalo estndar ms estructurado es el centro del sndwich entre dos intervenciones

de EM centradas en el cliente. El avalo de EM comienza con una discusin de los problemas

al estilo de la EM (Paso 1), pasa a un avalo ms formalizado o a un repaso de la informacin

existente del avalo (Paso 2), y luego regresa a una discusin de EM para el cambio (Paso 3).

DESTREZAS CLNICAS NECESARIAS

El conocimiento y las destrezas necesarias para implantar el protocolo de Avalo de EM, se

resumen en otra seccin del conjunto de MIA: STEP. En primer lugar, los consejeros

necesitarn adiestramiento en las prcticas y principios bsicos de la Entrevista Motivacional.

Un resumen del formato y objetivos de este adiestramiento se incluye en los Materiales

Informativos.

Luego, los supervisores clnicos querrn reforzar y hacer de mentores para el desarrollo

continuo de las destrezas de EM una vez que el consejero asista a un taller. Las herramientas

que pueden usar los consejeros y supervisores, que sirven como recordatorios de las destrezas


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6

y prcticas bsicas, se pueden encontrar en la seccin de Herramientas de Enseanzas. sta

incluye los repasos de los siguientes conceptos clave de EM:

Estilo y Trampas de EM Sndwich de Avalo de EM Principios de EM Usando OARS Etapas de Cambio Reflexiones Explorando la Ambivalencia Extrayendo un Intercambio de Ideas al Hablar Avaluando la Preparacin para el Cambio

Para ayudar a los consejeros con el auto-avalo de sus destrezas, hay una seccin aparte que

cubre los Resmenes de Destrezas de Auto-Avalo. Una descripcin breve de las destrezas,

ejemplos de cmo se usan las destrezas en la prctica y ejemplos de niveles de destrezas

superiores e inferiores, proporcionan a los consejeros la oportunidad de avaluar su propia

eficiencia. Se incluyen resmenes de auto-avalo para:

Estilo y Esencia de EM Atmsfera Colaboradora Preguntas Abiertas Afirmaciones Planteamientos Reflexivos Motivacin para el Cambio Desarrollando Discrepancias


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Seccin D

Resultados de las Pruebas Clnicas de NIDA

Tema Pgina

1. Publicacin de la Investigacin 2

2. Transparencias de Power Point 17

Resultados

delasPruebasClnicasde

NIDA


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Seccin D: Resultados de las Pruebas Clnicas de NIDA

2

Entrevista Motivacional para mejorar el compromiso con el tratamiento y el resultado enindividuos que buscan tratamiento para abuso de sustancias: Un estudio de efectividad en

varias facilidades

Kathleen M. Carrolla, Samuel A. Balla, Charla Nicha, Steve Martinoa, Tami L. Frankfortera,

Christiane Farentinosb, Lynn E. Kunkelc, Susan K. Mikulich-Gilbertsond, Jon Morgensterne,

Jeanne L. Obertf, Doug Polcin

g, Ned Snead

h, George E. Woody

i,

para la Red de Pruebas Clnicas del Instituto Nacional de Abuso de Drogas

a Divi sion of Substance Abuse, Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, 950 Campbell Avenue, West Haven, CT 06516, USAbChangepoint, I nc., 1949 SE 122 Avenue, Portland, OR 97292, USA

cOregon Health & Science Uni versity, 3181 SW Sam Jackson Park Road, Portland, OR 97239, USA

dUni versity of Colorado Health Science Center, Department of Psychiatry and Preventive Medicine/Biometrics,

4200 East Ninth Avenue, C268-35, Denver, CO 80262, USAeColumbia Un iversity Medical School, 180 For t Washington Avenue, HP 240, New York, NY 10032, USA

fMatri x I nstitute on Addictions, 12304 Santa Monica Boulevard, #100, West Los Angeles, CA 90025, USA

gHaight Asbury Fr ee Clin ic, 529 Clayton street, San Fr ancisco, CA, USA

hChesterfi eld County Department of M ental Health Support Servi ces, 6801 Lucy Corr Boulevard, Chesterfield, VA 23832, USA

iUni versity of Pennsylvania/Phi ladelphia VAM C, 600 Publi c Ledger Buil ding, Phil adelphi a, PA 19106, USA

Recibido el 24 de mayo, 2005; revisin recibida el 29 de julio, 2005; aceptado el 8 de agosto, 2005

Abstracto

A pesar del nfasis reciente en integrar en la prctica clnica el tratamiento validado empricamente, existen pocos datosacerca de si se pueden implantar terapias conductuales guiadas por medio de manuales en la prctica clnica estndar y de si laincorporacin de dichas tcnicas est asociada con mejores resultados. La efectividad de integrar las tcnicas de entrevistamotivacional (EM) en el contacto y sesin de evaluacin iniciales, se evalu en una prueba clnica al azar en varias facilidades.

Los participantes fueron 423 usuarios de sustancias que ingresaban a tratamiento ambulatorio en una de cinco facilidades deprogramas de tratamiento con sede en comunidades, quienes fueron seleccionados al azar para recibir o bien la sesin estndar deadmisin/evaluacin en cada una de las facilidades o la misma sesin en la que se integraron tcnicas y estrategias de EM. Losclnicos se escogieron del personal de los programas participantes y fueron seleccionados al azar para aprender e implantar la EMo para realizar la sesin estndar de admisin/evaluacin. Los anlisis independientes de 315 sesiones grabadas en cintas deaudio, sugirieron que las dos formas de tratamiento son altamente diferenciales y que los clnicos adiestrados en EM tendan atener calificaciones ms altas en las destrezas. En cuanto a los resultados, para la muestra en general, los participantes que fueronasignados a la EM tuvieron una retencin significativamente mayor a lo largo del seguimiento de 28 das que los que fueronasignados a la intervencin estndar. No hubo efectos significativos de la EM en los resultados del uso de sustancias ni en elseguimiento a los 28 das, ni en el seguimiento a los 84 das. Los resultados sugieren que los clnicos con sede en la comunidad

pueden implantar efectivamente la EM cuando se les proporciona adiestramiento y supervisin, y que integrar las tcnicas de EMen las fases iniciales del tratamiento, puede tener efectos positivos en la retencin al comenzar el curso del tratamiento.2005 Elsevier Ireland Ltd. Todos los derechos reservados

Palabras claves: Investigacin de efectividad; Entrevista Motivacional; Prctica basada en la evidencia

1. Introduccin

La Entrevista Motivacional (EM), una estrategia de tratamiento desarrollada para aumentar la motivacin parael cambio (Miller y Rollnick, 2002, 1991), tiene un apoyo emprico slido en pruebas con una cantidad de

poblaciones que usan sustancias, particularmente los bebedores problemticos (Miller y Wilbourne, 2002, Dunn etal., 2001; Burke et al., 2003; McCambridge y Strang, 2004). La base emprica cada vez mayor de la EM y sunaturaleza a corto plazo, unida a las presiones provenientes del sistema de tratamiento y pagadores terceros para


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reducir los costos y mejorar la retencin del cliente y los resultados del tratamiento, han llevado a que se aplique laEM abarcadoramente en una gama de ambientes de tratamiento para abuso de sustancias.

Sin embargo, quedan cantidad de aspectos importantes por abordar en cuanto a la eficacia de la EM enambientes de la comunidad, que an no se han investigado, y entre diversas poblaciones de usuarios de sustancias.En primer lugar, a pesar de que la mayora de los estudios que evalan la EM con poblaciones de usuarios de drogashan sugerido es ms efectiva que ningn tratamiento o acercamientos comparables (Burke et al., 2003; Dunn et al.,2001), varios estudios bien manejados que evalan la EM con muestras comparativamente grandes de individuosque usan drogas, han dado por resultado pocas diferencias significativas entre la EM y las condiciones comparadasde cuidado estndar (Miller et al., 2003; Donovan et al.,2001). En segundo lugar, puesto que la mayora de losestudios que evalan la EM con usuarios de drogas, han evaluado la eficacia de aadir una sesin adicional altratamiento estndar, relativamente hay pocos datos acerca de la efectividad de la EM bajo las condiciones en quecon ms probabilidad se aplicara en la prctica clnica estndar, es decir, integrar las tcnicas de EM en losacercamientos de tratamiento estndar (Dunn et al., 2001).

En tercer lugar, tambin hay considerablemente pocos datos acerca de la efectividad de la EM en la prcticaclnica y de cul es la mejor forma de diseminar la EM entre la comunidad clnica. Tan slo un puado de estudioshan evaluado la capacidad de los clnicos del mundo real , en ambientes con sede en las comunidades paraaprender e implantar la EM efectivamente. Rubel et al. (2000) reportaron, por medio de una evaluacin sincontrolar, el impacto que tuvo un taller de adiestramiento clnico de 2 das en el conocimiento y prctica de EM en44 participantes. El conocimiento en la EM de los participantes (evaluada mediante una prueba de seleccin mltiplede 15 tems) aument despus de asistir al taller, al igual que la articulacin de sus planteamientos para reflejar las

tcnicas de EM como respuesta a las vietas escritas. Las pruebas de talleres subsecuentes, han sugerido que un solotaller se puede asociar con ciertos cambios en el comportamiento del clnico, pero estos cambios puede que no seanlo suficientemente significativos como afectar la respuesta del cliente (Miller y Mount, 2001) y que adiestrar yreaccionar parecen ser claves para que se implante la EM efectivamente (Miller et al., 2004). Por ltimo, encomparacin son menos estudios los que han abordado los aspectos de validez interna y crtica en cuanto a laefectividad del adiestramiento, como por ejemplo, proporcionar datos en cuanto a monitorear el compromiso de losclnicos al implantar con fidelidad y destreza la EM, y en cuanto a si la EM se logra diferenciar del tratamientoestndar (Miller et al., 2003; Burke et al., 2003).

El Instituto de Medicina (1998) prepar un informe resaltando la brecha entre el conocimiento emprico y laprctica clnica en el tratamiento de abuso de sustancias en EEUU. El informe del Instituto de Medicina pidi eldesarrollo de asociaciones de investigacin-prctica en ambientes comunitarios para mejorar la calidad deltratamiento de abuso de drogas y para ampliar la base de conocimiento acerca de la efectividad de los tratamientosapoyados empricamente cuando se implantaron en ambientes comunitarios. La Red de Pruebas Clnicas (CTN, por

sus siglas en ingls, Clinical Trials Network)del Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA, por sus siglas eningls,National Institute on Drug Abuse), una red de 17 centros acadmicos y ms de 100 programas de tratamientocomunitarios en EEUU, fue instituida en 1999 para abordar la brecha entre la investigacin y la prctica. Como unode los primeros protocolos del CTN, se desarroll una prueba clnica al azar para evaluar la efectividad de la EMen mejorar la retencin y los resultados del tratamiento para el uso de sustancias en ambientes con sede en lacomunidad.

Esta prueba abordaba las siguientes preguntas de investigacin. En primer lugar, evaluar la efectividad deintegrar las tcnicas y estrategias de la EM en una sola sesin de admisin/evaluacin en los programas participantescon sede en comunidades, en relacin con la consejera estndar de admisin/evaluacin, en: (1) aumentar elcompromiso con el tratamiento y (2) reducir el uso de sustancias. La hiptesis era que la EM sera ms efectiva quela prctica clnica estndar en retener pacientes durante el mes inicial de tratamiento (en funcin de la proporcin de

participantes que seguan registrados en el programa de tratamiento 28 das despus de la muestra al azar) y enreducir su uso de sustancias (en funcin de das de uso de la sustancia principal de abuso del participante 28 das

despus de la muestra al azar). En segundo lugar, tenamos la hiptesis de que la EM sera ms efectiva que eltratamiento usual para retener pacientes en tratamiento y reducir el uso de sustancias a los 84 das del seguimiento.Los objetivos secundarios importantes de la prueba incluan la evaluacin de: (1) la capacidad de los clnicos en lasclnicas participantes para aprender e implantar efectivamente la EM, segn se evaluara por medio de calificacionesindependientes de compromiso y competencia dejndose llevar por las sesiones grabadas (por ejemplo, podran losclnicos seleccionados entre el personal de las clnicas participantes aprender la EM adecuadamente y desempearsecon un nivel aceptable de fidelidad durante la duracin de la prueba?); (2) si la EM podra distinguirse de la prcticaestndar en las facilidades participantes. Es decir, dada la gran disponibilidad de manuales y otros materiales deadiestramiento en EM, una pregunta importante era hasta qu punto estaban presentes las tcnicas y estilos de la EMen las clnicas participantes.


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2. Mtodos

2.1 Visin General

Se ha realizado una prueba clnica al azar en varias facilidades, para comparar el efecto de una sesin estndarde admisin/evaluacin en los resultados de retencin y abuso de sustancias para individuos que buscabantratamiento en cinco facilidades de tratamiento con sede en la comunidad, con los resultados de la misma sesinestndar de admisin/evaluacin a la cual se le integraron tcnicas de la EM . Las cinco facilidades participantes(ADAPT, Inc. En Rosenburg, Oregon; Changepoint, Inc., en Prtland, Oregon; Chesterfield Substance AbuseServices, en Chesterfield, Virginia; Lower Eastside Service Center, en Nueva York; Willamette Family TreatmentServices, en Eugene, Oregon) se asociaron con el CTN y ofrecieron principalmente tratamiento con base grupal.Puesto que la EM ha sido evaluada ante todo como un acercamiento individualizado de consejera y podra no

prestarse para un formato grupal (Walters Ogle y Martin, 2002), el objetivo de la prueba era evaluar si integrar laEM tan pronto como fuera posible en la sesin individual de admisin/evaluacin, que suele venir antes de asignar

pacientes a terapia grupal, mejorara los resultados en la retencin y el abuso de sustancias en comparacin con losacercamientos estndar de admisin/evaluacin. La duracin del tratamiento era diferente en cada una de lasfacilidades y se determin por las caractersticas del participante (por ejemplo, severidad del uso de sustancias ycondiciones comrbidas). En consecuencia, debido a que homogenizar el contexto/duracin del tratamiento en loscentros de tratamiento donde se llev a cabo el estudio habra limitado la variabilidad en la muestra de pacientes, laduracin del tratamiento vari entre las facilidades. Las facilidades tendieron a ofrecer exclusivamente sesiones

grupales semanales; el tratamiento en una de las facilidades (facilidad 4) fue un poco ms intensa e incluy sesionesfamiliares. En estas facilidades, se ofrecieron pocas o ninguna sesin individual como parte del tratamiento estndar.

Un estudio independiente, pero sumamente paralelo, que evala la efectividad de un procedimiento msduradero (tres sesiones) de EM individual en comparacin con el tratamiento estndar, fue desarrollado por losprogramas del CTN en los que se ofreca principalmente tratamiento individual. Puesto que el diseo y la razn de

ser de estos estudios han sido descritos en detalle en otras fuentes (Carroll et al., 2002; Ball et al., 2002), acontinuacin slo se resumen brevemente.

2.2 Participantes

Los participantes fueron individuos que buscaban tratamiento para un problema de uso de sustancias en uno delos cinco programas participantes. Como la intencin de la prueba era evaluar la efectividad de la EM en unamuestra tan diversa y representativa como fuera posible, se hicieron un mnimo de exclusiones en cuanto a los

participantes potenciales: por eso, fueron elegibles los que hablaran ingls y estuvieran: (1) buscando tratamientoambulatorio para cualquier condicin por abuso de sustancias y que hubieran consumido alcohol o cualquier drogailcita al menos una vez durante los ltimos 28 das, (2) tuvieran 18 aos o ms, y (3) estuvieran dispuestos a

participar en el protocolo (por ej., ser parte de una seleccin al azar para tratamiento, ser contactado para un avalode seguimiento y que una de las sesiones fuera grabada en cintas de audio). Los individuos que fueron excluidos: (1)no estaban ni fsica ni mentalmente estables para participar en el tratamiento ambulatorio o no haba muchas

probabilidades de contactarlos para seguimiento debido a su inestabilidad residencial o encarcelacin eminente, o(2) slo buscaban desintoxicacin, tratamiento con mantenimiento de metadona o tratamiento con hospitalizacin.Cada una de las facilidades trat de reclutar y seleccionar al azar a 100 participantes.

2.3 Procedimientos y avalos

Luego del contacto inicial con la clnica, los participantes potenciales se reunieron con un asistente de la

investigacin que les explic el estudio y consigui el consentimiento informado escrito. El protocolo del estudiocomn, los procedimientos de consentimiento informados y el formulario de consentimiento, fueron aprobadostodos por la Junta de Revisin Institucional correspondiente del centro acadmico con el que estaban afiliados cadauno de los programas comunitarios (Oregon Health & Sciences University, con Virgina Commonwealth University, Johns Hopkins School of Medicine, New York University y Yale University School ofMedicine). Una Junta de Monitoreo y de Seguridad de Datos, convocada por el Instituto Nacional de Abuso deSustancias (NIDA), aprob tambin el protocolo y revis los datos del estudio y los sucesos adversos serios durantela duracin del protocolo.

La batera de avalo de la investigacin bsica, tom menos de 1 hora en completar, a pesar de que en todas lasfacilidades a menudo se requera documentacin adicional en la sesin de admisin para cumplir con las


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regulaciones estatales y la poltica de la clnica. Despus del avalo bsico, los participantes se seleccionaban al azarpara el proceso (EM o evaluacin estndar) usando el urn randomization program (programa de seleccinaleatoria) (Wei, 1978; Scout et al., 1994) usado en varias pruebas clnicas multicntricas (MTP Research Group,2004; Grupo de Investigacin del Proyecto MATCH, 1997). El programa de seleccin aleatoria se us para

balancear los participantes entre las distintas facilidades por gnero, grupo tnico, sustancia principal usada,condicin laboral y si el participante fue ordenado a recibir tratamiento. Despus de completar su sesin inicial de

protocolo, los participantes fueron asignados, usando procedimientos clnicos regulares, a tratamiento estndar en laclnica (tpicamente tratamiento grupal semanal). Las entrevistas de seguimiento se llevaron a cabo a los 24 y 84das despus de la seleccin al azar para evaluar el impacto de la intervencin de una sola sesin (EM o estndar) enla retencin y la frecuencia del uso de sustancias.

Puesto que este protocolo se concibi como una prueba de efectividad al azar enfatizando la generalidad, sehizo todo lo posible para minimizar el impacto del protocolo de investigacin en la prctica clnica en las distintasfacilidades, para no cambiar los procedimientos estndares de admisin/evaluacin en cada una de las clnicas

participantes y para proporcionar a cada uno de los participantes con sesiones de protocolo tan pronto como fueraposible despus de la aplicacin inicial del tratamiento. Por tanto, la batera de avalo fue diseada para ser breve,para tener una alta coincidencia con los avalos que ya estn vigentes en las clnicas y para completarse en una solasesin. La batera incluy: (1) anlisis de orina y muestras de aliento, que se tomaron en cada una de las sesiones deavalo de la investigacin (bsica, en el seguimiento de 24 das, y en el de 84). (2) Los auto-informes del uso desustancias (marihuana, cocana, alcohol, metanfetaminas, opioides, benzodiacepinas, y otras drogas ilcitas) serecopilaron por medio del Calendario de Uso de Sustancias, que usa el mtodo Time-Line-Follow-Back (registro

de consumo de bebida) el cual ha demostrado ser confiable y vlido para monitorear el uso de sustancias y otrosresultados en estudios longitudinales (Miller y Delboca, 1994; Sobell y Sobell, 1992; Fals-Stewart et al; 2000); esteinstrumento avalo todas las clases de uso de sustancias (alcohol, marihuana, cocana, opioides, benzodiacepinas,metanfetaminas y otras drogas) a diario y permiti una evaluacin flexible, continua, del uso de sustancias. (3) Unaversin breve del ndice de Severidad de Adiccin (ASI, por sus siglas en ingls, Addiction Severity Index)(McLellan et al., 1992), una entrevista clnica ampliamente difundida que evala la frecuencia y la severidad del usode sustancias y los problemas psiquitricos asociados, se administr en cada una de las sesiones de avalo (bsica,en el seguimiento de 24 das, y en el de 84). El ASI tiene un nivel alto de apoyo psicomtrico (Alterman et al.,1994, 2001); la versin breve que us la CTN elimin algunas preguntas que la batera de avalo las recopilaba

por otro lado y/o no se usaban en el clculo de las puntuaciones compuestas. (4) La escala de Evaluacin para elCambio por la Universidad de Rhode Island (URICA, por sus siglas en ingls, University of Rhode Island ChangeAssessment Scale)(DiClemente y Hugues, 1990), un auto-informe ampliamente difundido que evala la posicinactual del individuo en cuanto a su preparacin para el cambio (por ejemplo; precontemplacin, contemplacin y

mantenimiento) (Carey et al., 1999; Sobell et al., 1994) se recopil tanto al inicio como en los seguimientos. (5) Unaversin abreviada del Inventario Breve de Problemas (SIP-R, por sus siglas en ingls, Short Inventory of Problems)se us para avaluar la percepcin de los participantes de las consecuencias adversas de su uso de sustancias. El SIP-R se modificpartiendo del Inventario de Consecuencias por la Bebida ( DrINC, por sus siglas en ingls,DrinkerInventory of Consequences) (Miller et al., 1995) para usarse con los usuarios de drogas y cuyas propiedadespsicomtricas han demostrado ser aceptables en varias pruebas (Miller et al., 1995). (6) El nivel bsico de loscomportamientos de riesgo de VIH y el cambio en esos comportamientos a lo largo del seguimiento, se avaluaronusando la Escala de Comportamiento de Riesgo para HIV (HRBS, por sus siglas en ingls, HIV Risk BehaviorScale), un cuestionario de 12 tems desarrollado por Darke y sus colegas (Darke et al., 1991; Darke, 1998). Losdatos de retencin del tratamiento se recopilaron y confirmaron con los rcords de los clientes; los asistentes deinvestigacin recibieron un adiestramiento abarcador y especfico en el protocolo y los datos de la investigacin nose compartieron con las clnicas.

Los anlisis de orina y muestras de aliento indicaron una correspondencia elevada con los auto-informes de los

participantes en cuanto a su uso reciente de sustancias. Por ejemplo, de las 1,059 muestras de aliento tomadas, slo 3de las lecturas arrojaron resultados por encima de .08. De los especmenes de orina tomados en los seguimientos de24 y 84 das, slo 7.5% indicaron uso reciente de drogas cuando el participante haba negado haber usado su drogade consumo principal en los ltimos 3 das. Esta tasa compara favorablemente con los estudios anteriores de lasmuestras de dependientes a sustancias que haban apoyado la exactitud de los datos de los auto-informes que usabanlos mtodos que se han descrito en este documento (Zanis et al., 1994; Hersh et al., 1999; Ehrman y Robbins, 1994).


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2.4 Intervenciones

Para minimizar el tiempo entre la aplicacin para el tratamiento y la sesin del protocolo, la sesin de avalo eintervencin fueron diseadas para que se dieran el mismo da. Cuando esto no era posible, se exiga que la sesinde intervencin ocurriera dentro de un plazo de 1 semana desde la muestra al azar. Entre las distintas facilidades, lacantidad media de das que transcurrieron desde la muestra al azar y la sesin fue de 2.0 (S.D. (desviacinestndar)= 3.4); la cantidad media de das fue de 0. Todas las sesiones del protocolo (estndar y EM) se grabaron

para el avalo del proceso.

2.4.1 Sesin estndar de admisin/evaluacinLos participantes que fueron asignados a este proceso, recibieron una sesin de avalo/evaluacin de 2 horas

durante la cual el clnico recopil informacin estndar de acuerdo a las guas de su agencia. sta suele incluirtpicamente recopilar informacin del historial del paciente y del nivel actual de uso de sustancias, historial detratamiento y funcionamiento psicosocial; luego, el clnico proporcion una orientacin a la clnica. Despus de estasesin de protocolo, el participante era referido a un tratamiento grupal estndar en cada una de las facilidades. Enalgunos casos, los grupos eran dirigidos por el clnico, que haba proporcionado la sesin de protocolo, pero en lamayora de los casos era dirigida por ot

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