M I C O S I S H U M A N A S f M

^ edicin

P r o c e d i m i e n t o s diagnsticos Exmenes d i r e c t o s

M y r t h a A r a n g o A r t e a g a E l i z a b e t h Castaeda D e l G o r d o

I N S T I T U T O

N A C I O N A L D E

S A L U D

C O N T E N I D O

I N T R O D U C C I N 1

CAPTULO 1 M U E S T R A S : OBTENCIN, P R O C E S A M I E N T O Y REMIS IN 3

E s c a m a s 3 Uas, d e t r i t o s u b u n g u e a l 4 C a b e l l o s 5 M a t e r i a l o c u l a r 6 M a t e r i a l tico 7 M u c o s a s 7

O r a l 7 N a s a l 8 V a g i n a ] 9 O t r a s : g e n i t a l m a s c u l i n a y p e r i a n a l 1 0

T r a c t o r e s p i r a t o r i o b a j o 1 1 E s p u t o s 1 1 S e c r e c i o n e s b r o n q u i a l e s 1 2 C e p i l l a d o b r o n q u i a l 1 2 L a v a d o b r o n c o a l v e o l a r ( L B A ) 1 3

Lquidos c o r p o r a l e s . 1 3 Lquido cefalorraqudeo ( L C R ) 1 3 S a n g r e 1 4 O r m a 1 4 O t r o s lquidos c o r p o r a l e s : p l e u r a l , p e r i t o n e a l , pericrdico, a r t i c u l a r 1 6

T e j i d o s 1 7 B i o p s i a y a u t o p s i a 1 7 Mdula sea 1 8

S e c r e c i o n e s 1 8 M a t e r i a l p u r u l e n t o 1 9 L a v a d o gstrico 1 9

CAPTULO 2 M I C O S I S S U P E R F I C I A L E S 2 1

L e s i o n e s cutneas a s o c i a d a s c o n Malassezia s p p 2 1 P i t i r i a s i s v e r s i c o l o r 2 1 F o l i c u l i t i s 2 3 D e r m a t i t i s s e b o r r e i c a 2 3 D e r m a t i t i s atpica y o t r a s patologas 2 4

T i n e a n i g r a 2 6 P i e d r a n e g r a 2 8 P i e d r a b l a n c a 3 1

C A P T U L O 3 M I C O S I S C U T N E A S 3 4

Dermatoftosis ( t i n e a s , t i n a s , dermatoftomicosis) 3 4

D e r m a t o m i c o s i s 4 3

CAPTULO 4 O T I T I S M I C T I C A 4 8

C A P T U L O 5 Q U E R A T I T I S M I C T I C A 5 2

CAPTULO 6 M I C O S I S S U B C U T N E A S 5 6

E s p o r o t r i c o s i s 5 6 C r o m o b l a s t o m i c o s i s 5 9 M i c e t o m a s 6 3 L o b o m i c o s i s 6 6 C o n i d i o b o l o m i c o s i s y b a s i d i o b o l o m i c o s i s 7 0 ( E n t o m o f t o r o m i c o s i s )

C A P T U L O 7 M I C O S I S SISTMICAS 7 3

H i s t o p l a s m o s i s ( H i s t o p l a s m o s i s clsica o c a p s u l a t i ) 7 3 H i s t o p l a s m o s i s a f r i c a n a ( H i s t o p l a s m o s i s d u b o i s i i ) 8 0 P a r a c o c c i d i o i d o m i c o s i s 8 3 C o c c i d i o i d o m i c o s i s 8 9 B l a s t o m i c o s i s 9 3

CAPTULO 8 M I C O S I S O P O R T U N I S T A S 9 7

C r i p t o c o c o s i s 9 7 C a n d i d i a s i s 1 0 2 A s p e r g i l o s i s 1 0 8 M u c o r m i c o s i s ( Z i g o m i c o s i s ) 1 1 4 H i a i o h i f o m i c o s i s 1 1 8

F e o h i f o m i c o s i s 1 2 1 N e u m o c i s t o s i s 1 2 5 A d i a s p i r o m i c o s i s 1 2 9 Penicillium M a r n e f f e i 1 3 1

CAPTULO 9 O T R A S E N T I D A D E S N O M I C T I C A S 1 3 3

R i n o s p o r i d i o s i s 1 3 3 P r o t o t e c o s i s 1 3 5

CAPTULO 1 0 E S T R U C T U R A S Q U E D I F I C U L T A N 1 3 8

E L D I A G N S T I C O

CAPTULO 1 1 N O R M A S D E B I O S E G U R I D A D 1 4 2

CAPTULO 1 2 R E A C T I V O S Y TCNICAS 1 4 6

Hidrxido d e p o t a s i o a l 1 0 % ( K O H a l 1 0 % ) 1 4 6 Hidrxido d e p o t a s i o a l 1 0 % c o n t i n t a a l 1 0 % 1 4 6 Hidrxido d e p o t a s i o c o n a z u l d e E v a n s 1 4 8 N e g r o d e c l o r a z o l E 1 4 8 Calcoflor b l a n c o c o n a z u l d e E v a n s . 1 4 9 T i n t a c h i n a ( P e l i k a n ) 1 5 0 N i g r o s i n a 1 5 1 C o l o r a c i o n e s d e hematologa 1 5 1

W r i g h t 1 5 1 G i e m s a 1 5 2 D i f f - Q u i k 1 5 4

Coloracin d e G r a m 1 5 4 K i n y o u n (modificacin d e Z N ) 1 5 5 Solucin mucoltica ( r e a c t i v o d e C l e l a n d ) 1 5 7 C o l o r a c i o n e s d e histologa 1 5 7

H e m a t o x i h n a e o s i n a ( H E ) 1 5 7 cido perydico d e S c h i f f ( P A S ) 1 6 0 P l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i ( G r o c o t t ) 1 6 1 F o n t a n a Masn 1 6 3 M u c i c a r m i n a d e M e y e r 1 6 4 A z u l d e Alcin 1 6 6 A z u l d e t o l u i d i n a O 1 6 7

C A P T U L O 13 T A B L A S 1 6 9

T a b l a 1 . T i p o d e m u e s t r a 1 6 9 T a b l a 2 . Tcnica d e l e x a m e n d i r e c t o 1 7 1 T a b l a 3 . E s t r u c t u r a s o b s e r v a d a s a l e x a m e n d i r e c t o 1 7 2 T a b l a 4 . I n f o r m e s d e l l a b o r a t o r i o 1 7 5 T a b l a 5 . Taxonoma d e l o s h o n g o s 1 7 7

C A P T U L O 14 L I B R O S Y A R T C U L O S D E C O N S U L T A 1 7 8 L I B R O S R E C O M E N D A D O S 1 7 8 A R T I C U L O S R E C O M E N D A D O S 1 7 9

CAPTULO 15 G L O S A R I O 1 8 5

CAPTULO 1 6 NDICE A L F A B T I C O 1 9 9

I N T R O D U C C I N

C o n e l fin d e e s t a b l e c e r e l diagnsdco y d e t e r m i n a r e l m a n e j o d e l a s i n f e c c i o n e s micficas, e s i n d i s p e n s a b l e l a accin c o o r d i n a d a d e l clnico y d e l l a b o r a t o r i s t a . E l clnico e l a b o r a u n a h i s t o r i a , r e a M z a u n e x a m e n fsico d e t a l l a d o , o r d e n a l o s exmenes paraclnicos a d e c u a d o s y obene u o r d e n a l a s m u e s t r a s a p r o p i a d a s , l a s q u e d e b e n s e r e n v i a d a s a l l a b o r a t o r i o ; stas v a n acompaadas d e u n a h o j a d e remisin, e n l a c u a l s e s o l i c i t a e l e x a m e n y s e c o n s i g n a l a impresin diagnsca.

P a r a e l a d e c u a d o p r o c e s a m i e n t o d e l a s m u e s t r a s , e l l a b o r a t o r i o d e b e c o n o c e r c i e r t o s d a t o s , l o s q u e p u e d e n q u e d a r c o n s i g n a d o s e n u n a b r e v e h i s t o r i a clnica, t a l e s c o m o i n f o r m e s demogrficos, u p o d e t r a t a m i e n t o s ( a n t i m i c r o b i a n o , anfineoplsico, i n -m u n o s u p r e s o r ) , ocupacin, h i s t o r i a d e v i a j e s o r e s i d e n c i a s p r e v i a s , c o n t a c t o c o n a n i m a l e s , r e s u l t a d o s d e exmenes a d i c i o n a l e s (radiografas, b a c i l o s c o p i a s , citoqumicos). E s i n d i s p e n s a b l e c o n o c e r l a f e c h a y h o r a d e t o m a d e l a m u e s t r a . E l mdico s o l i c i t a n t e d e b e tambin i n f o r m a r s o b r e e l r i e s g o a d i c i o n a l a s o c i a d o a l m a n e j o d e l a m u e s t r a ( p a c i e n t e s i n f e c t a d o s c o n e l V I H , c o n h e p a t i t i s B , u o t r a s ) .

C u a n d o l a m u e s t r a p u e d e s e r o b t e n i d a d i r e c t a m e n t e e n e l l a b o r a t o r i o , l a s o U c i t u d d e l e x a m e n d e b e i g u a l m e n t e i n c l u i r l a informacin sealada a n t e r i o r m e n t e y e n e l c a s o d e q u e l a m u e s t r a d e b a s e r o b t e n i d a p o r e l p a c i e n t e m i s m o , e l l a b o r a t o r i o d e b e p r o p o r c i o n a r , p o r e s c r i t o , l a s i n s t r u c c i o n e s y e l r e c i p i e n t e a d e c u a d o p a r a l a r e c o l e c -cin d e l m a t e r i a l .

L o s p r o c e d i m i e n t o s r e a l i z a d o s e n e l l a b o r a t o r i o c o n m i r a s a l e s t a b l e c i m i e n t o d e l diagnstico i n c l u y e n :

1 . Visualizacin d e l a g e n t e etiolgico e n l a s d i f e r e n t e s m u e s t r a s o b t e n i d a s d e l p a c i e n t e , i n c l u y e n d o l a demostracin d e l a g e n t e e n l o s t e j i d o s .

2 . P r o c e s a m i e n t o d e l a s m u e s t r a s y s i e m b r a e n l o s m e d i o s d e c u l t i v o a d e c u a d o s p a r a l a recuperacin e identificacin d e l a g e n t e .

3 . E m p l e o d e tcnicas inmunolgicas p a r a l a determinacin d e a n t i c u e r p o s o antgenos c i r c u l a n t e s e n e l s u e r o y e n fluidos c o r p o r a l e s .

4 . Aphcacin d e tcnicas d e biologa m o l e c u l a r p a r a l a demostracin d e l A D N o A R N especficos d e l h o n g o .

E n u n a b u e n a p a r t e d e l o s c a s o s , e s t o s p r o c e d i m i e n t o s c o n f i r m a n o e x c l u y e n l a etiologa fngica; u n a v e z e s t a b l e c i d o e l diagnstico, e l l a b o r a t o r i o contina j u g a n d o u n p a p e l i m p o r t a n t e a l a y u d a r e n l a seleccin y e n e l p o s t e r i o r c o n t r o l d e l t r a t a m i e n t o , as c o m o tambin e n l a confirmacin d e l a curacin micolgica.

1

M u e s t r a s : Obtencin, p r o c e s a m i e n t o y remisin

E S C A M A S

L a s e s c a m a s estn r e p r e s e n t a d a s p o r clulas epidrmicas q u e s e d e s p r e n d e n e s p o n -tnea y mecnicamente d e l a p i e l ; s u e l e n s e r ms a b u n d a n t e s e n p r o c e s o s i n f e c c i o s o s e i n f l a m a t o r i o s . L o s h o n g o s q u e o c a s i o n a n l a s m i c o s i s s u p e r f i c i a l e s y cutneas s e e n c u e n t r a n a s o c i a d o s c o n e l e s t r a t o crneo d e l a e p i d e r m i s , p o r l o c u a l e s n e c e s a r i o t r a t a r l a s e s c a m a s p a r a e l i m i n a r l a q u e r a t i n a l i b e r a n d o as l a s e s t r u c t u r a s micticas, l o q u e p e r m i t e s u ptima visualizacin. E s t e t r a t a m i e n t o tambin p u e d e s e r d e u t i l i d a d e n e l diagnstico d e l a s m i c o s i s subcutneas q u e c o m p r o m e t e n l a e p i d e r m i s g r a c i a s a l fenmeno d e eliminacin transepidrmica, as c o m o e n l a s m i c o s i s sistmicas q u e o c a s i o n a n l e s i o n e s s e c u n d a r i a s e n l a p i e l .

Obtencin

A n t e s d e t o m a r l a m u e s t r a , i n t e r r o g u e a l p a c i e n t e s o b r e e l u s o d e t a l c o s o c r e m a s e n e l da d e l e x a m e n , p o r q u e p u e d e n p r o d u c i r a r t e f a c t o s q u e o b s t a c u l i z a n l a v i s u a l i -zacin d e l h o n g o y d a n r e s u l t a d o s f a l s o s n e g a t i v o s o p o s i t i v o s . I g u a l m e n t e , d e b e a b s t e n e r s e d e t o m a r l a m u e s t r a c u a n d o e l p a c i e n t e h a y a r e c i b i d o t r a t a m i e n t o antimictico e n l o s ltimos 1 0 das, y a q u e l o s r e s u l t a d o s p u e d e n s e r f a l s a m e n t e n e g a t i v o s . S e r e c o m i e n d a h m p i a r e l rea a f e c t a d a c o n u n a g a s a h u m e d e c i d a e n a l c o h o l o e n a g u a d e s t i l a d a estril, c o n e l f i n d e e l i m i n a r e l p o l v o y l o s c o n t a m i n a n t e s a m b i e n t a l e s d e p o s i t a d o s e n l a p i e l . N o s e r e c o m i e n d a e l u s o d e t o r u n d a s d e algodn,

y a q u e s u s f i b r a s p u e d e n i n t e r f e r i r c o n e l e x a m e n d i r e c t o .

L a s e s c a m a s s u e l e n s e r r e c o l e c t a d a s c o n bistur r o m o , r a s p a n d o l o s mrgenes d e l a lesin, d o n d e est e l c r e c i m i e n t o a c t i v o d e l h o n g o . S e a c o n s e j a t o m a r m u e s t r a s d e v a r i a s l e s i o n e s p a r a o b t e n e r l a m a y o r c a n t i d a d d e m a t e r i a l ; ste p u e d e r e c o g e r s e d i r e c t a m e n t e s o b r e l a lmina p o r t a o b j e t o s . E n c a s o d e l e s i o n e s e r i t e m a t o s a s , hmedas o c o n e x u d a d o s , l a m u e s t r a d e b e t o m a r s e tambin c o n bistur y , s i h a y vesculas, stas p u e d e n r o m p e r s e y e l m a t e r i a l r e c o l e c t a d o s e t r a n s f i e r e a u n a lmina p o r t a o b j e t o s .

E n e l c a s o especfico d e l a c r o m o b l a s t o m i c o s i s , c u a n d o l a lesin p r e s e n t a p u n t o s n e g r o s , q u e s o n pequeas reas hemorrgicas l o c a l i z a d a s e n e l s i t i o a c t i v o d e l a lesin, stos d e b e n s e r extrados c o n l a a y u d a d e l a p u n t a d e l bistur.

E n l a p i t i r i a s i s v e r s i c o l o r e s p o s i b l e e m p l e a r l a tcnica d e l a c i n t a p e g a n t e , l a c u a l c o n s i s t e e n c o l o c a r p e d a z o s d e c i n t a p e g a n t e t r a n s p a r e n t e , n o o p a c a , s o b r e l a s l e s i o n e s ; s e p r e s i o n a s o b r e l a s c i n t a s y despus d e u n o s p o c o s s e g u n d o s , s e r e t i r a n y s e a d h i e r e n s o b r e lminas p o r t a o b j e t o s l i m p i a s .

P r o c e s a m i e n t o

L a m u e s t r a r e c o g i d a c o n e l bistur s e c o l o c a s o b r e u n a lmina p o r t a o b j e t o s y s e a d i c i o n a u n a g o t a d e K O H c o n t i n t a o a z u l d e E v a n s , n e g r o d e c l o r a z o l E , calcoflor u o t r a solucin a d e c u a d a ; s e c u b r e c o n u n a l a m i n i l l a ( c u b r e o b j e t o s ) y s e p r o c e s a s i g u i e n d o l a tcnica d e s c r i t a p a r a c a d a r e a c t i v o (Seccin 1 2 ) . L a lmina c o n l a c i n t a p e g a n t e s e o b s e r v a d i r e c t a m e n t e a l m i c r o s c o p i o e n b u s c a d e l a s e s t r u c t u r a s caractersticas.

L a observacin a l m i c r o s c o p i o s e r e a l i z a p r i m e r o c o n b a j o a u m e n t o ( l O x ) y l u e g o c o n o b j e t i v o d e 4 0 x , c o n e l c o n d e n s a d o r b a j o y p o c a l u z p a r a o b t e n e r m a y o r c o n t r a s t e .

Remisin

L a m u e s t r a i d e a l e s a q u e l l a q u e s e t o m a y p r o c e s a i n m e d i a t a m e n t e e n e l l a b o r a t o r i o ; s i n e m b a r g o , s i e l l o n o e s p o s i b l e , l a s e s c a m a s p u e d e n s e r r e m i t i d a s e n u n s o b r e n u e v o , e n t r e d o s lminas p o r t a o b j e t o s u n i d a s c o n c i n t a a d h e s i v a o e n u n a c a j a d e P e t r i plstica estril, acompaadas d e l a identificacin c o m p l e t a d e l p a c i e n t e y d e l a descripcin d e l a lesin y d e l rea d e d o n d e f u e r o n t o m a d a s . E s i m p o r t a n t e e n v i a r m a t e r i a l s u f i c i e n t e p a r a e l e x a m e n d i r e c t o y l o s c u l t i v o s .

U A S , D E T R I T O S U B U N G U E A L

L a afeccin p u e d e o c u r r i r e n e l l e c h o u n g u e a l ( o n i c o m i c o s i s s u b u n g u e a l d i s t a l o p r o x i m a l ) , e n l a ua m i s m a ( o n i c o m i c o s i s s u p e r f i c i a l b l a n c a , e n d o n i x i s y tambin e n e t a p a s tardas d e l a o n i c o m i c o s i s d i s t a l y p r o x i m a l s u b u n g u e a l ) , o e n e l r e b o r d e u n g u e a l ( o n i c o m i c o s i s p r o x i m a l s u b u n g u e a l o p a r o n i q u i a ) . L a t o m a d e l a m u e s t r a p a r a e l e s t u d i o micolgico depender d e l tipo d e lesin.

Obtencin

S e d e b e n c o n s i d e r a r l a s m i s m a s p r e c a u c i o n e s sealadas p a r a l a t o m a d e m u e s t r a s d e e s c a m a s . E n c u a n t o a l t r a t a m i e n t o p r e v i o , e s i m p o r t a n t e c o n o c e r l a p e r s i s t e n c i a d e l antimictico e n l a p l a c a u n g u e a l , l a c u a l e s v a r i a b l e , d e 1 4 das a 6 m e s e s . Tambin d e b e i n d i c a r s e a l p a c i e n t e q u e d e b e r e m o v e r e l e s m a l t e p a r a uas y n o r e c o r t a r l a s uas a n t e s d e t o m a r l a m u e s t r a .

En la parte distal Ubre de la ua, es frecuente que el hongo no sea viable en la zona ms e x t e r n a y l a m u e s t r a all t o m a d a t i e n e e l m a y o r r i e s g o d e contaminacin. P r e v i a l i m p i e z a c o n a l c o h o l , l a m u e s t r a d e b e o b t e n e r s e c o n e l bistur, h a c i e n d o r a s p a d o p r o f u n d o d e l l e c h o u n g u e a l o d e l a lmina a f e c t a d a , segn e l t i p o d e lesin, p a r t i e n d o d e l e x t r e m o d i s t a l a l p r o x i m a l y r e c o l e c t a n d o e l d e t r i t o s u b u n g u e a l d e l a p a r t e i n c o l o r a , p i g m e n t a d a , distrfica y ms dbil d e l a ua; s i l a s uas s o n distrficas, p u e d e n r e c o r t a r s e c o n t i j e r a s o cortauas estriles. E n c a s o s d e p a r o n i q u i a , l a m u e s t r a d e b e t o m a r s e p o r presin s o b r e e l r e b o r d e u n g u e a l , o p o r d e b a j o d e ste, t r a t a n d o d e r e c u p e r a r e l m a t e r i a l c a s e o s o . E n l a o n i c o m i c o s i s s u p e r f i c i a l b l a n c a y e n l a e n d o n i x i s , s e r a s p a n l a s reas a l t e r a d a s o s e c o r t a n pequeos f r a g m e n t o s d e l a ua a f e c t a d a .

P r o c e s a m i e n t o

E l m a t e r i a l r e c o l e c t a d o s e c o l o c a s o b r e u n a lmina p o r t a o b j e t o s y s e a d i c i o n a u n a g o t a d e K O H a l 1 0 2 0 % c o n t i n t a o a z u l d e E v a n s , n e g r o d e c l o r a z o l E o d e calcoflor y s e c u b r e c o n u n a l a m i n i l l a ; e l p r o c e s a m i e n t o s e r e a l i z a s i g u i e n d o l a s tcnicas d e s c r i t a s e n l a Seccin 1 2 .

L a digestin d e l m a t e r i a l u n g u e a l p u e d e r e q u e r i r u n t i e m p o m a y o r q u e l a s e s c a m a s , p o r l o q u e l a observacin a l m i c r o s c o p i o d e b e h a c e r s e a p r o x i m a d a m e n t e u n a h o r a despus d e r e a h z a r l a preparacin.

Remisin

S a l v o e n e l c a s o d e l e x u d a d o p r o v e n i e n t e d e l r e b o r d e u n g u e a l , q u e d e b e s e r t o m a d o e n e l l a b o r a t o r i o , e l d e t r i t o , l o s r a s p a d o s u n g u e a l e s y l o s f r a g m e n t o s d e uas p u e d e n e n v i a r s e e n s o b r e s o c a j a s d e P e t r i plsticas estriles, acompaados d e l a h o j a d e remisin d e b i d a m e n t e d i l i g e n c i a d a .

C A B E L L O S

Obtencin

E l c a b e l l o o e l v e l l o p u e d e n e x h i b i r a n o r m a l i d a d e s q u e c o r r e s p o n d e n a u n a p i e d r a o a u n a t i n e a ; e n e l p r i m e r o d e l o s c a s o s s e e s c o g e n , e m p l e a n d o u n a l u p a , a q u e l l o s d o n d e a p a r e z c a n n o d u l o s y s e c o r t a n c o n t i j e r a s p a r a s e r s o m e t i d o s a l e s t u d i o .

E n l a t i n e a c a p i t i s y e n a l g u n o s c a s o s d e t i n e a b a r b a e , l a m u e s t r a d e b e i n c l u i r t a n t o c a b e l l o s a l t e r a d o s c o m o e s c a m a s d e l c u e r o c a b e l l u d o o d e p i e l ; p a r a l a obtencin d e l o s c a b e l l o s d e b e n p r e f e r i r s e a q u e l l o s q u e estn t r u n c o s , o p a c o s y p a r e z c a n ms g r u e s o s ; i g u a l m e n t e a q u e l l o s q u e s e e x t r a i g a n fcilmente c o n u n a p i n z a d e d e p i l a -cin. M u c h a s v e c e s l a s e s t r u c t u r a s micticas s e e n c u e n t r a n e n l o s folculos p i l o s o s . L a s e s c a m a s s e o b t i e n e n p o r r a s p a d o c o n u n bistur, c o m o qued e x p h c a d o . D e s e r

p o s i b l e , e s c o n v e n i e n t e e x a m i n a r l a z o n a a f e c t a d a c o n lmpara d e W o o d ( l u z u l t r a v i o l e t a , 3 6 6 n m ) , e n b u s c a d e z o n a s fluorescentes q u e indicarn l a p r e s e n c i a d e c a b e l l o s i n f e c t a d o s p o r d e r m a t o f i t o s , l o c u a l p e r m i t e r e c o l e c t a r m u e s t r a s a p r o p i a d a s c o n m a y o r s e g u r i d a d . E s c o n v e n i e n t e o b t e n e r d e 1 0 a 2 0 c a b e l l o s .

P r o c e s a m i e n t o

E n e l c a s o d e l a s p i e d r a s , d e b e n o b s e r v a r s e l o s c a b e l l o s o v e l l o s c o n u n a l u p a o c o n u n e s t e r e o s c o p i o , p a r a s e l e c c i o n a r a q u e l l o s q u e p r e s e n t e n n o d u l o s . E l p e l o s e c o r t a e n p e d a z o s pequeos y s e c o l o c a n v a r i o s f r a g m e n t o s s o b r e u n a lmina p o r t a o b j e t o s , s e a d i c i o n a u n a g o t a d e a g u a , K O H o n e g r o d e c l o r a z o l E (Seccin 1 2 ) . S e h a c e presin s u a v e s o b r e l a l a m i n i l l a c o n e l b o r r a d o r d e u n lpiz; e s t o p e r m i t e d i s o c i a r l a s e s t r u c t u r a s d e l n o d u l o , f a c i h t a n d o l a observacin d e l a s f o r m a s d e reproduccin caractersticas d e c a d a m i c o s i s . S e o b s e r v a a l m i c r o s c o p i o p r i m e r o c o n o b j e t i v o d e l O x y despus d e 4 0 x .

P a r a e l diagnstico d e u n a dermatoftosis, l o s p e l o s ( o v e l l o s ) s e o b s e r v a n a l m i c r o s c o p i o e m p l e a n d o K O H c o n t i n t a o a z u l d e E v a n s , n e g r o d e c l o r a z o l E o calcoflor (Seccin 1 2 ) .

Remisin

L o s c a b e l l o s o v e l l o s p u e d e n s e r e n v i a d o s a l l a b o r a t o r i o e n s o b r e s , t u b o s o c a j a s d e P e t r i plsticas estriles, identificndolos a d e c u a d a m e n t e c o n e l n o m b r e , e d a d d e l p a c i e n t e y p r o c e d e n c i a d e l a m u e s t r a .

M A T E R I A L O C U L A R

Obtencin

A n t e l a s o s p e c h a d e u n a q u e r a t i t i s mictica, e s e l oftalmlogo q u i e n d e b e t o m a r l a m u e s t r a c o n u n a espmla d e p l a t i n o , r a s p a n d o l a s reas necrticas, u l c e r a d a s y s u p u r a t i v a s . No deben emplearse escobillones (hisopos), d e b i d o a q u e stos a b s o r -b e n g r a n p a r t e d e l a m u e s t r a y l i b e r a n m u c h o s a r t e f a c t o s q u e i n t e r f i e r e n e n l a observacin microscpica.

P r o c e s a m i e n t o

I d e a l m e n t e , y d e b i d o a q u e l a c a n t i d a d d e m a t e r i a l e s u s u a l m e n t e p o b r e , l a m u e s t r a d e b e i n o c u l a r s e d i r e c t a m e n t e e n l o s m e d i o s d e c u l t i v o a p r o p i a d o s ; c o n e l m a t e r i a l r e s t a n t e s e prepararn v a r i o s e x t e n d i d o s s o b r e lminas p o r t a o b j e t o s . S i e s p o s i b l e , e l m a t e r i a l an hmedo d e b e o b s e r v a r s e e n t r e lmina y l a m i n i l l a ; d e o t r a f o r m a , e l e x t e n d i d o s e d e j a s e c a r y s e enva a l l a b o r a t o r i o . L a deteccin d e l a s e s t r u c t u r a s s e r e a l i z a c o n l a adicin d e solucin s a l i n a , K O H , c o n o s i n t i n t a o a z u l d e E v a m s , n e g r o

d e c l o r a z o l E o calcoflor (Seccin 1 2 ) . S i p o r l a clnica o p o r l o s h a l l a z g o s e n o t r a s p r e p a r a c i o n e s s e s o s p e c h a n l e v a d u r a s d e l gnero Candida, d e b e c o l o r e a r s e u n e x t e n d i d o p o r l a tcnica d e G r a m (Seccin 1 2 ) . P a r a e s t e t i p o d e m u e s t r a s , e l p r o c e d i m i e n t o ms i n d i c a d o e s e l calcoflor d e b i d o a s u a l t a s e n s i b i h d a d y definicin, p a r a d e t e c t a r l a s e s c a s a s e s t r u c t u r a s micticas q u e s u e l e n s e r o b s e r v a d a s .

Remisin

S i n o s e p u e d e p r o c e s a r l a m u e s t r a d e l a m a n e r a i n d i c a d a a n t e r i o r m e n t e , l o s e x t e n d i d o s d e b e n s e r p r e p a r a d o s p o r e l oftalmlogo e n e l l u g a r d e t o m a d e l a m u e s t r a y e n v i a d o s a l l a b o r a t o r i o .

M A T E R I A L TICO

Obtencin

N o r m a l m e n t e e l m a t e r i a l s e o b t i e n e d e l c a n a l a u d i t i v o e x t e r n o frotando c o n u n escobilln, h u m e d e c i d o p r e v i a m e n t e e n solucin s a l i n a o a g u a d e s t i l a d a estril. L a s l e s i o n e s s o n g e n e r a l m e n t e s e c a s , e x c e p t o c u a n d o o c u r r e u n a sobreinfeccin b a c t e -riana. :

P r o c e s a m i e n t o

S e e x p r i m e c u i d a d o s a m e n t e e l escobilln s o b r e u n a lmina y e l m a t e r i a l o b t e n i d o s e o b s e r v a d i r e c t a m e n t e e n t r e lmina y l a m i n i l l a , c o n l a adicin d e K O H , n e g r o d e c l o r a z o l E o calcoflor (Seccin 1 2 ) . S e o b s e r v a a l m i c r o s c o p i o c o n b a j o y m e d i a n o a u m e n t o . S e p u e d e tambin p r e p a r a r u n e x t e n d i d o p a r a c o l o r e a r c o n G r a m (Seccin 1 2 ) .

Remisin . .

S e p u e d e e n v i a r e l escobilln o h i s o p o e n u n t u b o estril c o n t a p a d e r o s c a y p r o v i s t o d e a l g u n a s g o t a s d e solucin s a l i n a estril.

M U C O S A S

M U C O S A O R A L

Obtencin

E n g e n e r a l , l a s m u e s t r a s d e e s t a s l e s i o n e s d e b e n s e r o b t e n i d a s p o r r a s p a d o d e l a s s u p e r f i c i e s e p i t e l i a l e s a f e c t a d a s , e m p l e a n d o u n a esptula o u n bistur r o m o . E n l a s l e s i o n e s u l c e r a d a s s e d e b e o b t e n e r m a t e r i a l d e l o s b o r d e s i n f i l t r a d o s d e l a lesin p o r r a s p a d o c o n bistur o m e d i a n t e u n a b i o p s i a .

E n l o s c a s o s d e c a n d i d i a s i s o r a l d o n d e s e o b s e r v a n p l a c a s b l a n q u e c i n a s , l a s m u e s t r a s p u e d e n t o m a r s e c o n escobilln, e l c u a l s e i n t r o d u c e p o s t e r i o r m e n t e e n u n t u b o estril c o n t a p a d e r o s c a , p r o v i s t o d e u n a s g o t a s d e solucin s a l i n a estril.

P r o c e s a m i e n t o

L a s m u e s t r a s q u e s e o b t i e n e n p o r r a s p a d o o c o n escobilln n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o e s p e c i a l . E l e x a m e n d i r e c t o s e r e a l i z a c o n l a observacin a l m i c r o s c o p i o d e l m a t e r i a l c o l o c a d o e n t r e u n a lmina p o r t a o b j e t o s y u n a l a m i n i l l a . Tambin s e p u e d e aadir s o b r e l a m u e s t r a u n a g o t a d e K O H c o n o s i n t i n t a , n e g r o d e c l o r a z o l E , calcoflor, t i n t a c h i n a o n i g r o s i n a , d e a c u e r d o c o n l a s o s p e c h a clnica (Seccin 1 2 ) . A d i c i o n a l -m e n t e , s e p u e d e n p r e p a r a r e x t e n d i d o s p a r a c o l o r e a r c o n G r a m , G i e m s a , W r i g h t o p l a t a m e t e n a m i n a (Seccin 1 2 ) .

S i s e t r a t a d e b i o p s i a o m a t e r i a l quirrgico, e l t e j i d o p u e d e c o r t a r s e e n pequeos f r a g m e n t o s c o n u n a h o j a d e bistur o p u e d e m a c e r a r s e e n u n m o r t e r o estril, p e r o s u a v e m e n t e , p a r a e v i t a r e l dao a l a s e s t r u c t u r a s micticas q u e s o n m u y lbiles. L a observacin a l m i c r o s c o p i o s e r e a l i z a c o n l a s tcnicas d e s c r i t a s a n t e r i o r m e n t e .

Remisin

L o s d i f e r e n t e s m a t e r i a l e s d e b e n e n v i a r s e e n t u b o s e c o o q u e c o n t e n g a solucin s a l i n a estril y est p r o v i s t o d e t a p a d e r o s c a . I d e a l m e n t e , l a m u e s t r a d e b e s e r p r o c e s a d a e n l a h o r a s i g u i e n t e a s u recoleccin; p o r e l l o d e b e a n o t a r s e e n l a o r d e n d e remisin l a h o r a d e l a t o m a .

Nota: d e b e t e n e r s e m u c h o c u i d a d o c o n l a solucin s a l i n a s u m i n i s t r a d a p o r l o s s e r v i c i o s mdicos y p u e s t o s d e enfermera, y a q u e e s u t i l i z a d a p a r a mlt iples f i n e s y u s u a r i o s , f a c i l i t a n d o l a contaminac in d e l l quido. E s ms r e c o m e n d a b l e q u e e l l a b o r a t o r i o s u m i n i s t r e l o s t u b o s o f r a s c o s n e c e s a r i o s c o n l a solucin s a l i n a estril .

M U C O S A N A S A L

Obtencin

L a s d e s c a r g a s n a s a l e s p u e d e n r e c o g e r s e c o n esptula a s a . L a s m u e s t r a s d e lceras y l e s i o n e s necrticas p u e d e n o b t e n e r s e p o r r a s p a d o c o n bistur o esptula. Debe evitarse el uso de escobillones.

E n l o s c a s o s e n q u e s e s o s p e c h e a s p e r g i l o s i s , m u c o r m i c o s i s , e n t o m o f t o r o m i c o s i s , h i a i o h i f o m i c o s i s o f e o h i f o m i c o s i s , p u e d e r e q u e r i r s e u n p r o c e d i m i e n t o quirrgico p a r a r e t i r a r e l m a t e r i a l a d e c u a d o .

8

P r o c e s a m i e n t o

L a s m u e s t r a s q u e s e o b t i e n e n p o r r a s p a d o y l a s d e s c a r g a s n a s a l e s n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o e s p e c i a l . E l e x a m e n d i r e c t o s e r e a l i z a o b s e r v a n d o a l m i c r o s c o p i o e l m a t e r i a l c o l o c a d o e n t r e u n a lmina p o r t a o b j e t o s y u n a l a m i n i l l a . Tambin s e p u e d e aadir s o b r e l a m u e s t r a u n a g o t a d e K O H c o n o s i n t i n t a , n e g r o d e c l o r a z o l E , calcoflor, t i n t a c h i n a o n i g r o s i n a d e a c u e r d o c o n l a s o s p e c h a clnica (Seccin 1 2 ) . A d i c i o n a l m e n t e , s e p u e d e n p r e p a r a r e x t e n d i d o s p a r a c o l o r e a r c o n G r a m , G i e m s a , W r i g h t , p l a t a m e t e n a m i n a o P A S (Seccin 1 2 ) .

S i l a m u e s t r a e s b i o p s i a o m a t e r i a l quirrgico, e l t e j i d o p u e d e c o r t a r s e e n pequeos f r a g m e n t o s c o n e l e m p l e o d e u n bistur, o p u e d e m a c e r a r s e e n u n m o r t e r o estril o e n u n h o m o g e n i z a d o r d e t e j i d o s , p e r o s u a v e m e n t e , p a r a e v i t a r e l dao a l a s e s t r u c t u r a s m i c e l i a r e s q u e s o n m u y lbiles; l a observacin a l m i c r o s c o p i o s e r e a l i z a c o n e l e m p l e o d e l a s tcnicas d e s c r i t a s a n t e r i o r m e n t e . D e b e a d v e r t i r s e q u e e n e l c a s o d e m i c o s i s d i f e r e n t e s a l a c a n d i d i a s i s , e l e x a m e n microscpico r e q u i e r e e s p e c i a l c u i d a d o , p u e s l a s e s t r u c t u r a s micticas p u e d e n s e r e s c a s a s o traslcidas.

Remisin

L o s d i f e r e n t e s m a t e r i a l e s d e b e n e n v i a r s e e n t u b o s e c o o q u e c o n t e n g a u n a s g o t a s d e solucin s a l i n a estril y est p r o v i s t o d e t a p a d e r o s c a . I d e a l m e n t e , l a m u e s t r a d e b e s e r p r o c e s a d a e n l a h o r a s i g u i e n t e a s u recoleccin, p o r e l l o d e b e a n o t a r s e e n l a h o j a d e remisin l a h o r a e n l a q u e f u e t o m a d a . C u a n d o e l m a t e r i a l e s e s c a s o , c o m o e n l a s lceras, s e r e c o m i e n d a q u e e l l a b o r a t o r i s t a t o m e l a m u e s t r a a l a c a b e c e r a d e l e n f e r m o .

M U C O S A V A G I N A L

Obtencin

L a s m u e s t r a s d e flujo v a g i n a l s e t o m a n c o n e s c o b i l l o n e s e i d e a l m e n t e c o n espculo; e l escobilln s e c o l o c a e n u n t u b o c o n t a p a d e r o s c a , c o n u n a s g o t a s d e solucin s a l i n a estril.

P r o c e s a m i e n t o

L a m u e s t r a s e o b s e r v a d i r e c t a m e n t e e n t r e lmina y l a m i n i l l a o c o n l a adicin d e K O H c o n t i n t a o calcoflor. Tambin p u e d e n p r e p a r a r s e e x t e n d i d o s p a r a c o l o r e a r c o n G r a m . D e b i d o a q u e l a s e s p e c i e s d e l gnero Candida s o n h a b i t a n t e s n o r m a l e s d e l a s m u c o s a s d e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l y g e n i t a l f e m e n i n o , l a s m u e s t r a s o b t e n i d a s d e e s t o s s i t i o s d e b e n p r o c e s a r s e i n m e d i a t a m e n t e p a r a e v i t a r l a proliferacin d e l a s p o c a s l e v a d u r a s n o r m a l m e n t e p r e s e n t e s e n e l l a s .

9

Remisin

L a m u e s t r a d e flujo v a g i n a l d e b e s e r r e m i t i d a rpidamente a l l a b o r a t o r i o . S i l a m u e s t r a n o p u e d e p r o c e s a r s e i n m e d i a t a m e n t e , p a r a l a observacin d i r e c t a s e r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n e x t e n d i d o a l m o m e n t o d e s u obtencin; t a l e x t e n d i d o s e remitir a l l a b o r a t o r i o p a r a c o l o r e a r c o n G r a m .

O T R . 4 S M U C O S A S :

G e n i t a l m a s c u l i n a , p e r i a n a l

Obtencin

T L a m u c o s a g e n i t a l m a s c u l i n a e s f r e c u e n t e m e n t e a f e c t a d a p o r e s p e c i e s d e Candida c o n produccin d e b a l a n i t i s y d e b a l a n o p o s t i t i s . L a m u e s t r a p u e d e t o m a r s e p o r r a s p a d o c o n bistur r o m o d e l rea d e l g l a n d e q u e p r e s e n t e p u n t o s b l a n q u e c i n o s o

' s e u d o m e m b r a n a s , o d e l p r e p u c i o e n d o n d e p u e d e n e n c o n t r a r s e , adems, vesculas. C u a n d o l a s l e s i o n e s b l a n q u e c i n a s s o n a b u n d a n t e s o h a y e x u d a d o , s e p u e d e e m p l e a r u n escobilln ( h i s o p o ) .

L a m u c o s a p e r i a n a l p u e d e p r e s e n t a r l e s i o n e s b l a n q u e c i n a s c o m o l a s a n o t a d a s p a r a Candida, o u l c e r a t i v a s d e a s p e c t o g r a n u l o m a t o s o r e l a c i o n a d a s c o n m i c o s i s sistmicas;

^ ' o necrticas r e l a c i o n a d a s c o n h o n g o s o p o r m n i s t a s c o m o l o s M u c o r a l e s . E n l a s p r i m e r a s , Z^^^ l a m u e s t r a s e o b t i e n e e n l a f o r m a i n d i c a d a p a r a l a s l e s i o n e s d e l g l a n d e , e n t a n t o q u e e n "^^^ l a s u l c e r a t i v a s y necrticas, s e o b t i e n e p o r r a s p a d o c o n bistur o p o r b i o p s i a .

P r o c e s a m i e n t o

D e b i d o a q u e l a s e s p e c i e s d e l gnero Candida s o n h a b i t a n t e s n o r m a l e s d e l a s m u c o s a s , l a s m u e s t r a s o b t e n i d a s d e e s t o s s i t i o s d e b e n p r o c e s a r s e i n m e d i a t a m e n t e p a r a e v i t a r l a proliferacin d e l a s p o c a s l e v a d u r a s p r e s e n t e s e n e l l a s .

L a m u e s t r a s e o b s e r v a d i r e c t a m e n t e e n t r e lmina y l a m i n i l l a , c o n l a adicin d e K O H o c o n calcoflor. Tambin p u e d e n p r e p a r a r s e e x t e n d i d o s p a r a c o l o r e a r c o n G r a m c u a n d o s e s o s p e c h a c a n d i d i a s i s . E n e l c a s o d e lceras, p u e d e n p r e p a r a r s e adems, e x t e n d i d o s p a r a teir c o n G i e m s a , G r a m y o t r o s , segn e l a g e n t e s o s p e c h a d o .

Remisin

L a m u e s t r a d e b e s e r r e m i t i d a i n m e d i a t a m e n t e a l l a b o r a t o r i o , s i n o e s p o s i b l e , p a r a l a observacin d i r e c t a s e r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n e x t e n d i d o a l m o m e n t o d e s u obtencin; t a l e x t e n d i d o s e remitir a l l a b o r a t o r i o p a r a c o l o r e a r c o n G r a m , c o n e l f i n d e c o n t r o l a r l a c a n t i d a d d e b l a s t o c o n i d i a s y s e u d o h i f a s a l m o m e n t o d e t o m a r l a m u e s t r a . E l l a b o r a t o r i o d e b e p r o c e s a r l a a l m o m e n t o d e r e c i b i r l a .

T R A C T O R E S P I R A T O R I O B A J O

L a s p o s i b l e s m u e s t r a s e n l a s q u e p u e d e e s t a b l e c e r s e u n diagnst ico s o n : e s p u t o s , s e c r e c i o n e s b r o n q u i a l e s , c e p i l l a d o b r o n q u i a l , l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r y b i o p s i a s .

E s p u t o s

E l e s p u t o e s u n a m e z c l a d e s e c r e c i o n e s d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o b a j o y a l t o ; e l p r i m e r o s u e l e s e r estril p e r o e l s e g u n d o s e e n c u e n t r a c o l o n i z a d o p o r b a c t e r i a s y l e v a d u r a s . L a m u e s t r a i d e a l e s l a q u e r e p r e s e n t a l a s vas b a j a s y q u e h a s i d o r e m i t i d a a l l a b o r a t o r i o s i n t a r d a n z a . , ~ -

Ob tenc in

S e l e s u m i n i s t r a a l p a c i e n t e u n f r a s c o estril d e b o c a a n c h a , recomendndole e l l a \e b i e n l a b o c a , l o s d i e n t e s y h a c e r grgaras c o n a g u a a n t e s d e e x p e c t o r a r . L a m u e s t r a ms r e p r e s e n t a t i v a e s l a p r i m e r a m u e s t r a d e l a maana, l a q u e s e t o m a e n a y u n a s , p a r a e v i t a r l a s partculas d e c o m i d a . E n l o s p a c i e n t e s q u e n o e x p e c t o r a n fcilmente, l o s e s p u t o s p u e d e n i n d u c i r s e p o r n e b u l i z a c i o n e s c o n solucin s a l i n a hipertnica o c o n l a a y u d a d e f i s i o t e r a p i a .

P r o c e s a m i e n t o

S e e s c o g e l a p a r t e p u r u l e n t a d e l a m u e s t r a y s e r e a l i z a u n a preparacin e n t r e lmina y l a m i n i l l a ; s e o b s e r v a d i r e c t a m e n t e a l m i c r o s c o p i o ; s i e l m a t e r i a l p a r e c e a d e c u a d o , s e a d i c i o n a a l p o r t a o b j e t o s K O H c o n t i n t a , n e g r o d e c l o r a z o l E , calcoflor, t i n t a c l i m a o n i g r o s i n a (Seccin 1 2 ) . A d i c i o n a l m e n t e , p a r a f a c i l i t a r l a observacin e i n c r e m e n t a r l a s e n s i b i l i d a d d e l e x a m e n d i r e c t o s e r e c o m i e n d a d i g e r i r l o s e s p u t o s c o n s u s t a n c i a s mucolticas t a l e s c o m o l a n - a c e t i l cistena o e l r e a c t i v o d e C l e l a n d Seccin 1 2 ) l o q u e p e r m i t e c o n c e n t r a r l o s p o r centrifugacin a 1 . . 5 0 0 g e n centrfuga

c o n r a d i o d e 1 0 c m ( 3 . 5 0 0 r p m ) . E l s e d i m e n t o o b t e n i d o s e o b s e r v a e n f r e s c o , e n t r e lmina y l a m i n i l l a , c o n l o s r e a c t i v o s d e s c r i t o s a n t e r i o r m e n t e ; l o s e x t e n d i d o s tambin p u e d e n c o l o r e a r s e c o n W r i g h t , G i e m s a , G r a m , K i n y o u n , p l a t a m e t e n a m i n a o a z u l d e T o l u i d i n a O , segn l a s o s p e c h a clnica ( T a b l a 2 ) .

P a r a o b t e n e r u n a m a y o r c o b e r t u r a diagnstica, s e r e c o m i e n d a p r o c e s a r p o r l o m e n o s t r e s m u e s t r a s d i f e r e n t e s d e e s p u t o s , t o m a d a s e n das s u c e s i v o s .

Remis in

L a m u e s t r a d e b e s e r e n v i a d a i n m e d i a t a m e n t e a l l a b o r a t o r i o p a r a s u p r o c e s a m i e n t o , el tiempo transcurrido entre la toma y el procesamiento de la muestra no debe exceder 2 horas.

S E C R E C I O N E S B R O N Q U I A L E S

Obtencin

U s u a l m e n t e s e o b t i e n e n d e l p a c i e n t e q u e t i e n e i m p l a n t a d o u n t u b o e n d o t r a q u e a l p r o v i s t o d e u n a t r a m p a estril i n t e r p u e s t a e n l a lnea d e succin.

P r o c e s a m i e n t o

E l m a t e r i a l o b t e n i d o s e o b s e r v a d i r e c t a m e n t e e n t r e lmina y l a m i n i l l a ; s i l a m u e s t r a e s a b u n d a n t e p u e d e n h a c e r s e p r e p a r a c i o n e s c o n K O H , n e g r o d e c l o r a z o l E , calcoflor y e x t e n d i d o s p a r a c o l o r e a r c o n G r a m , G i e m s a o K i n y o u n (Seccin 1 2 ) . Adems, l a m u e s t r a p u e d e t r a t a r s e c o n a g e n t e s mucolticos y c o n c e n t r a r s e p o r centrifugacin c o m o s e d e s c r i b e e n l a Seccin 1 2 .

Remisin

E l m a t e r i a l d e b e s e r e n v i a d o i n m e d i a t a m e n t e a l l a b o r a t o r i o e n t u b o s o f r a s c o s c o n t a p a d e r o s c a ; s i e l l o n o e s p o s i b l e p u e d e n h a c e r s e e x t e n d i d o s q u e s e d e j a n s e c a r a l a i r e p a r a e n v i a r l o s p o s t e r i o r m e n t e a l l a b o r a t o r i o s o l i c i t a n d o u n a coloracin. E l m a t e r i a l r e s t a n t e d e b e r e f r i g e r a r s e h a s t a e l m o m e n t o d e s u envo a l l a b o r a t o r i o , s i n e m b a r g o , e s t e ltimo p r o c e d i m i e n t o d i s m i n u y e l a s e n s i b i l i d a d d e l diagnstico.

C E P I L L A D O B R O N Q U I A L

Obtencin

E s t e p r o c e d i m i e n t o d e b e s e r r e a l i z a d o p o r e l mdico c o n u n b r o n c o s c o p i o flexible d e f i b r a ptica. D u r a n t e l a f i b r o b r o n c o s c o p i a s e i n t r o d u c e u n c e p i l l o c o n e l c u a l s e f r o t a n l a s p a r e d e s d e l s i t i o p r e s u m i b l e m e n t e c o m p r o m e t i d o .

- P r o c e s a m i e n t o

E l m a t e r i a l o b t e n i d o p o r c e p i l l a d o s e e x t i e n d e i n m e d i a t a m e n t e e n u n a lmina p o r t a o b j e t o s p a r a e s t u d i o s d e citologa o d e c o l o r a c i o n e s especficas p a r a h o n g o s . E s t a s p u e d e n s e r G r a m , G i e m s a , D i f f - Q u i k , calcoflor, p l a t a m e t e n a m i n a o a z u l d e t o l u i d i n a O (Seccin 1 2 ) .

Remisin

U n a v e z s e c a s y d e b i d a m e n t e i d e n t i f i c a d a s , l a s lminas s e envan a l l a b o r a t o r i o acompaadas d e l a h o j a d e remisin c o n l o s d a t o s d e l p a c i e n t e , e l diagnstico p r e s u n t i v o y e l e x a m e n s o h c i t a d o . - -

L A V A D O B R O N C O A L V E O L A R

Obtencin

E s t e p r o c e d i m i e n t o e s r e a l i z a d o p o r e l mdico c o n u n b r o n c o s c o p i o flexible d e fibra ptica, s e i n t r o d u c e l a solucin d e l a v a d o , s e a s p i r a y s e d e p o s i t a e n u n frasco estril c o n t a p a d e r o s c a . L a c a l i d a d y e l v o l u m e n d e l l a v a d o s o n m u y i m p o r t a n t e s .

P r o c e s a m i e n t o

E l m a t e r i a l o b t e n i d o e s u s u a l m e n t e a b u n d a n t e , p o r l o q u e d e b e c e n t r i f u g a r s e d u r a n t e 3 0 m i n u t o s a 1 . 5 0 0 g ( a p r o x i m a d a m e n t e 3 . 5 0 0 r p m ) ; e l s e d i m e n t o s e o b s e r v a d i r e c t a m e n t e o c o n K O H , n e g r o d e c l o r a z o l E o calcoflor; i g u a l m e n t e , s e p r e p a r a n e x t e n d i d o s , l o s c u a l e s s e c o l o r e a n c o n G i e m s a , W r i g h t , G r a m , K i n y o u n , p l a t a m e t e n a m i n a o a z u l d e t o l u i d i n a O (Seccin 1 2 ) , d e a c u e r d o c o n l a s o s p e c h a clnica.

Remisin

E l m a t e r i a l d e b e s e r e n v i a d o i n m e d i a t a m e n t e a l l a b o r a t o r i o e n f r a s c o estril c o n t a p a d e r o s c a , d e b i d a m e n t e i d e n t i f i c a d o y acompaado c o n l a h o j a d e remisin.

LQUIDOS C O R P O R A L E S

LQUIDO C E F A L O R R A Q U D E O ( L C R )

Obtencin

S e o b t i e n e p o r puncin l u m b a r , l a c u a l s e r e a l i z a b a j o c o n d i c i o n e s d e e s t r i c t a a s e p s i a . S e r e q u i e r e n 5 - 1 0 m i d e L C R p a r a u n e s t u d i o micolgico i d e a l . E l L C R e s , p o r s u n a t u r a l e z a , u n a m u e s t r a estril, p o r l o t a n t o c u a l q u i e r g e r m e n a i s l a d o p u e d e c o n s i d e r a r s e c o m o a g e n t e etiolgico p o t e n c i a l . E l L C R s e r e c o g e e n t u b o estril p r o v i s t o d e t a p a r o s c a . Nunca debe recogerse en tubos con tapn de algodn.

P r o c e s a m i e n t o

L a m u e s t r a s e c e n t r i f u g a a 1 . 5 0 0 g ( 3 . 5 0 0 r p m ) d u r a n t e 3 0 m i n u t o s ; e l s o b r e n a d a n t e s e e m p l e a p a r a l a s p r u e b a s inmunolgicas , m i e n t r a s q u e e l s e d i m e n t o s e u t i l i z a p a r a l a observacin e n f r e s c o e n t r e lmina y l a m i n i l l a , as c o m o c o n t i n t a c h i n a o n i g r o s i n a . Tambin p u e d e n h a c e r s e e x t e n d i d o s p a r a c o l o r e a r c o n G r a m y G i e m s a .

S i e l L C R n o p u e d e p r o c e s a r s e i n m e d i a t a m e n t e , s e p u e d e d e j a r a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e , n o e n n e v e r a d e b i d o a q u e l a refrigeracin a f e c t a l a v i a b i l i d a d d e Cryptococcus neoformans. E l c u l t i v o c o m p l e m e n t a e l diagnstico.

Remisin

L a s c o n d i c i o n e s d e envo y t r a n s p o r t e d e l a m u e s t r a s o n , e n e s t e c a s o , d e e x c e p c i o n a l i m p o r t a n c i a p a r a g a r a n t i z a r l a recuperacin d e l a g e n t e . S e enva l a m u e s t r a e n e l t u b o c o n t a p a d e r o s c a , nunca en tubos con tapn de algodn, y a q u e d u r a n t e s u t r a n s p o r t e ste p u e d e m o j a r s e , l o q u e c o n d u c e a prdida i m p o r t a n t e d e l m a t e r i a l , c o n t a m i n a -cin d e l lquido y d e l a s p e r s o n a s q u e l o t r a n s p o r t a n y p r o c e s a n . L a m u e s t r a s e d e b e t r a n s p o r t a r a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e .

S A N G R E

E s e x c e p c i o n a l q u e l a s a n g r e s e a til p a r a exmenes d i r e c t o s ; s i n e m b a r g o , e n a l g u n o s c a s o s g r a v e s d e h i s t o p l a s m o s i s y c a n d i d i a s i s d i s e m i n a d a s , e n p a c i e n t e s i n m u n o s u p r i m i d o s , s e h a d e s c r i t o e l h a l l a z g o d e l a s b l a s t o c o n i d i a s r e s p e c t i v a s e n e x t e n d i d o s d e s a n g r e perifrica.

Obtencin

D e b e t o m a r s e s a n g r e perifrica; n o s e d e b e e m p l e a r s a n g r e o b t e n i d a a travs d e u n catter. : - .

P r o c e s a m i e n t o

E n a l g u n a s o c a s i o n e s , p a r a e l diagnstico d e l a h i s t o p l a s m o s i s p u e d e n h a c e r s e f r o t i s d e s a n g r e perifrica, l o s c u a l e s s e d e j a n s e c a r a l a i r e , s e f i j a n c o n m e t a n o l y s e c o l o r e a n c o n G r a m , G i e m s a o calcoflor (Seccin 1 2 ) . P a r a i n c r e m e n t a r l a s e n s i b i l i d a d d e l mtodo, s e e m p l e a s a n g r e h e p a r i n i z a d a , l a c u a l s e d e j a s e d i m e n t a r espontnea-m e n t e a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e o e n u n g r a d i e n t e (dextrn, f i c o U - h y p a q u e ) ; p o s t e -r i o r m e n t e s e t o m a l a c a p a d e l e u c o c i t o s , s e e x t i e n d e s u a v e m e n t e s o b r e u n a lmina, s e d e j a s e c a r , s e f i j a c o n m e t a n o l y s e c o l o r e a c o n G i e m s a , W r i g h t o G r a m (Seccin 1 2 ) .

Remisin

P u e d e e n v i a r s e a l l a b o r a t o r i o e l e x t e n d i d o d e s a n g r e perifrica, c o m o tambin l a s a n g r e h e p a r i n i z a d a .

O R I N A

L a o r i n a e s u n a m u e s t r a til p a r a exmenes d i r e c t o s , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s c o n c a n d i d i a s i s , c r i p t o c o c o s i s e h i s t o p l a s m o s i s . Adems, s e e m p l e a e n p r u e b a s i n m u n o -lgicas p a r a d e t e r m i n a r l a p r e s e n c i a d e antgenos micticos ( a n t i g e n u r i a ) .

1 4

Obtencin

L a o r i n a , e n u n v o l u m e n d e 2 0 - 4 0 m i , p u e d e o b t e n e r i a d i r e c u a m e n t e e l p a c i e n t e , m e d i a n t e l a tcnica d e l a m i t a d d e l a miccin d e l a p r i m e r a m u e s t r a d e l a maana. p r e v i a l i m p i e z a r i g u r o s a d e l rea g e n i t o - u r i n a r i a . Tambin p u e d e s e r t o m a d a p o r ; puncin suprapibica, o d i r e c t a m e n t e d e u n catter c o l o c a d o p a r a t a l f i n , nunca d e u n catter p r e v i a m e n t e i n s t a l a d o y m e n o s an d e l a b o l s a e n l a q u e d r e n a e l catter.

L a puncin suprapbica a s e g u r a l a a u s e n c i a d e contaminacin u r e t r a l o g e n i t a l d e l a m u e s t r a , dndole ms i m p o r t a n c i a a l h a l l a z g o d e l e v a d u r a s c o m o i n d i c a d o r d e infeccin d e l t r a c t o u r i n a r i o . S i n e m b a r g o , e l p r o c e d i m i e n t o e s p o c o u t i l i z a d o .

P r o c e s a m i e n t o

E s n e c e s a r i o p r o c e s a r l a m u e s t r a i n m e d i a t a m e n t e ; n o s e d e b e d e j a r a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e ; s i h a y a l g u n a d e m o r a e n e l p r o c e s o d e b e g u a r d a r s e a 4 C p a r a e v i t a r l contaminacin c o n l a s b a c t e r i a s d e rpido c r e c i m i e n t o , p e r o r e c o r d a n d o q u e e s t o d i s m i n u y e l a v i a b i h d a d d e a l g u n o s h o n g o s c o m o C . neoformans.

P a r a c o n c e n t r a r e l nmero d e m i c r o o r g a n i s m o s q u e p u e d e n e s t a r p r e s e n t e s , s e e m p l e a l a centrifugacin a 1 . 5 0 0 g ( a p r o x i m a d a m e n t e 3 . 5 0 0 r p m ) d u r a n t e 1 0 m i n u t o s ; c o n e l s e d i m e n t o o b t e n i d o s e r e a l i z a u n a observacin d i r e c t a , u n a p r e p a -racin c o n t i n t a c h i n a o n i g r o s i n a y e x t e n d i d o s p a r a c o l o r e a r c o n calcoflor, G i e m s a o G r a m , segn l a s o s p e c h a diagnstica (Seccin 1 2 ) . C u a n d o s e o b s e r v a n b l a s -t o c o n i d i a s o s e u d o h i f a s c o m p a t i b l e s c o n Candida s p o b l a s t o c o n i d i a s c o m p a t i b l e s c o n C. glabrata d e b e r e p e t i r s e l a observacin c o n o r i n a n o c e n t r i f u g a d a .

Remisin

L a m u e s t r a d e b e s e r e n v i a d a a l l a b o r a t o r i o i n m e d i a t a m e n t e despus d e r e c o l e c t a d a p a r a e v i t a r l a multiplicacin d e l a flora n o r m a l . N u n c a d e b e n s o l i c i t a r s e exmenes micolgicos e n m u e s t r a s d e 2 4 h o r a s .

Nota: e l v a l o r d e l o s e s t u d i o s micolgicos c o n l a m u e s t r a d e o r i n a e s v a r i a b l e . C u a n d o s e t r a t a d e h o n g o s q u e n o s o n r e g u l a r m e n t e c o m e n s a l e s n i c o l o n i z a d o r e s d e l t r a c t o g e n i t o u r i n a r i o c o m o Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis y Blastomyces dermatitidis, e n c o n t r a r e l e m e n t o s micticos e s t a b l e c e e l diagnstico. S i n e m b a r g o , d e b e a c l a r a r -se q u e s e d e s c r i b e n c a s o s asintomticos d e c r i p t o c o c o s i s e n l o s q u e e l h o n g o p u e d e p e r m a n e c e r l o c a l i z a d o e n prstata e n u n e s t a d o d e l a t e n c i a o r e s e r v o r i o , " c o n t a m i n a r l a o r i n a " y d a r r e s u l t a d o s p o s i t i v o s a l e x a m e n d i r e c t o . E n e s t a o p o r t u n i d a d e s e l clnico q u i e n d e b e i n t e r p r e t a r e l r e s u l t a d o .

1 5

E n e l c a s o d e h o n g o s c o m o a l g u n a s l e v a d u r a s d e l gnero Candida, q u e s o n c o m e n s a l e s o c o l o n i z a d o r e s d e l t r a c t o g e n i t a l f e m e n i n o , l a observacin e n e l s e d i m e n t o u r i n a r i o d e b l a s t o c o n i d i a s , c o n o s i n s e u d o h i f a s , e s d e p o c o v a l o r diagnstico; s i n e m b a r g o , s i s e o b s e r v a n e n u n a m u e s t r a f r e s c a y s i n c e n t r i f u g a r , i n d i c a n u n a u m e n t o d e l a poblacin mictica q u e p u e d e r e f l e j a r u n a v e r d a d e r a infeccin p o r e s t a s l e v a d u r a s . L a interpretacin d e e s t e r e s u l t a d o d e p e n d e d e l a clnica y d e o t r o s e s t u d i o s c o m p l e m e n t a r i o s .

O T R O S LQUIDOS C O R P O R A L E S :

P l e u r a l , p e r i t o n e a l , pericrdico, a r t i c u l a r .

T o d a s l a s c a v i d a d e s c o r p o r a l e s n o r m a l m e n t e c o n t i e n e n pequeas c a n t i d a d e s d e lquidos, l o s c u a l e s p u e d e n a u m e n t a r e n a l g u n a s e n f e r m e d a d e s . L o s fluidos q u e s e a c u m u l a n d u r a n t e u n p r o c e s o i n f e c c i o s o o i n f l a m a t o r i o s e l l a m a n t r a s u d a d o s o e x u d a d o s d e p e n d i e n d o d e s u g r a v e d a d especfica, l a c u a l e s m a y o r e n l o s e x u d a d o s . E n m u c h o s d e e s t o s lquidos s e e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d a u n a s u s t a n c i a s e m e j a n t e a l a t r o m b o p l a s t i n a y a l o s p r e c u r s o r e s d e l a f i b r i n a , p o r l o q u e s e r e c o m i e n d a a d i c i o n a r h e p a r i n a a l t u b o d e recoleccin y a l a j e r i n g a c o n l a q u e s e o b t i e n e l a m u e s t r a p a r a e v i t a r s u coagulacin, p u e s l o s m i c r o o r g a n i s m o s p u e d e n q u e d a r a t r a p a d o s e n e l cogulo, d i f i c u l t a n d o s u observacin.

Obtencin

T o d o s l o s lquidos c o r p o r a l e s s e o b t i e n e n p o r aspiracin percutnea o d r e n a j e , c o n e l e m p l e o d e p r o c e d i m i e n t o s estriles ms o m e n o s i n v a s i v o s , p r a c t i c a d o s p o r e l mdico. S e d e b e r e c o l e c t a r t a n t o lquido c o m o s e a p o s i b l e , d e 2 a 1 0 m i , p u e s l a concentracin d e m i c r o o r g a n i s m o s u s u a l m e n t e e s m u y b a j a . D e b e n u t i l i z a r s e r e c i p i e n t e s c o n t a p a d e r o s c a , c o n h e p a r i n a a l 1 : 1 , 0 0 0 , e n u n a proporcin a p r o x i m a -d a d e 1 m i p o r 1 0 m i d e lquido.

P r o c e s a m i e n t o

C e n t r i f u g a r l a m u e s t r a a 1 . 5 0 0 g ( a p r o x i m a d a m e n t e 3 . 5 0 0 r p m ) d u r a n t e 3 0 m i n u t o s y r e m o v e r e l s o b r e n a d a n t e c o n u n a p i p e t a P a s t e u r estril; e l s e d i m e n t o s e e m p l e a p a r a observacin microscpica. T a l observacin p u e d e h a c e r s e d i r e c t a m e n t e , c o l o -c a n d o u n a g o t a d e l s e d i m e n t o e n t r e lmina y l a m i n i l l a ; tambin s e r e c o m i e n d a h a c e r o b s e r v a c i o n e s c o n calcoflor y t i n t a c h i n a o n i g r o s i n a , l o m i s m o q u e p r e p a r a r e x t e n d i d o s p a r a c o l o r e a r c o n G r a m o G i e m s a d e a c u e r d o c o n e l p o s i b l e a g e n t e etiolgico (Seccin 1 2 ) .

Remisin 1

D e b e e n v i a r s e e l m a t e r i a l s i n d e m o r a a l l a b o r a t o r i o , e n t u b o s o f r a s c o s estriles c o n t a p a d e r o s c a , nunca e n t u b o s c o n t a p a d e algodn.

T E J I D O S

B i o p s i a o a u t o p s i a

Obtencin

E n l o s c a s o s e n q u e s e a p o s i b l e , d e b e n o b t e n e r s e m u e s t r a s d e l c e n t r o y d e l o s b o r d e s d e l a lesin; e l m a t e r i a l d e b e s e r r e p r e s e n t a t i v o d e l a patologa o b s e r v a d a .

P r o c e s a m i e n t o -

C o l o c a r l a m u e s t r a e n u n a c a j a d e P e t r i estril y c o r t a r e l t e j i d o c o n u n bistur; s l o s f r a g m e n t o s o b t e n i d o s s o n b l a n d o s , p u e d e n o b s e r v a r s e d i r e c t a m e n t e e n t r e lmina y l a m i n i l l a , e s p e c i a l m e n t e p a r a e l e s t u d i o d e l a s z i g o m i c o s i s , d e b i d o a l a f r a g i l i -d a d d e l a s h i f a s a s e p t a d a s q u e c a r a c t e r i z a n a e s t o s a g e n t e s etiolgicos. O t r o s f r a g m e n t o s d e l t e j i d o p u e d e n c o r t a r s e c o n u n bistur o m a c e r a r s e m u y s u a v e m e n t e , e m p l e a n d o u n h o m o g e n e i z a d o r d e t e j i d o s , e l mbolo d e u n a j e r i n g a o u n m o r t e r o \estril. C o n l o s m a t e r i a l e s p r o c e s a d o s s e r e a h z a n p r e p a r a c i o n e s microscpicas, l a s c u a l e s s e o b s e r v a n d i r e c t a m e n t e o a d i c i o n a d a s d e K O H c o n t i n t a , n e g r o d e c l o r a z o l E . calcoflor, t i n t a c h i n a o n i g r o s i n a (Seccin 1 2 ) . Tambin s e p r e p a r a n e x t e n d i d o s s o b r e lminas p o r t a o b j e t o s , s e d e j a n s e c a r a l a i r e , s e f i j a n c o n m e t a n o l y s e ^ c o l o r e a n c o n G i e m s a , G r a m , K i n y o u n , o c o n c o l o r a c i o n e s p a r a histologa c o m o p l a t a m e t e n a m i n a , P A S , a z u l d e Alcin, h e m a t o x i h n a - e o s i n a , segn e l a g e n t e q u e s e s o s p e c h e ( T a b l a 2 ) (Seccin 1 2 ) .

Remisin

P a r a e v i t a r l a desecacin d e l m a t e r i a l , e s n e c e s a r i o c o l o c a r l o e n t u b o o f r a s c o estril c o n 1 -2 m i d e solucin s a l i n a estril y r e m i t i r l o i n m e d i a t a m e n t e a l l a b o r a t o r i o acompaado d e l a h o j a d e remisin c o n l o s d a t o s clnicos y epidemiolgicos d e l p a c i e n t e . N o d e b e e m p l e a r s e g a s a , y a q u e sta f a v o r e c e l a contaminacin d u r a n t e e l t r a n s p o r t e . N o e s r e c o m e n d a b l e e n v i a r a l l a b o r a t o r i o d e micologa l a s m u e s t r a s f i j a d a s e n f o r m o l , y a q u e e l l o i n v a l i d a l o s c u l t i v o s y h a c e ms difcil l a maceracin y observacin microscpica d i r e c t a . . .

1 7

M D U L A SEA

Obtencin

L a m u e s t r a s e t o m a e m p l e a n d o p r o c e d i m i e n t o s d e rigurosa a s e p s i a ; p u e d e n o b t e n e r -s e c a n t i d a d e s d e 2 - 3 m i c o n j e r i n g a h e p a r i n i z a d a .

P r o c e s a m i e n t o

S e c o l o c a u n a g o t a d e l a m u e s t r a e n u n a lmina p o r t a o b j e t o s , l a c u a l s e o b s e r v a d i r e c t a m e n t e e n t r e lmina y l a m i n i l l a , a d i c i o n a n d o u n a g o t a d e solucin s a l i n a o d e calcoflor (Seccin 1 2 ) . Adems, s e p r e p a r a n e x t e n d i d o s q u e s e d e j a n s e c a r a l a i r e , s e f i j a n c o n m e t a n o l y s e c o l o r e a n c o n G i e m s a , W r i g h t o G r a m , d e a c u e r d o c o n l a s o s p e c h a clnica (Seccin 1 2 ) .

Remisin

L a m u e s t r a d e b e e n v i a r s e i n m e d i a t a m e n t e a l l a b o r a t o r i o , e n u n t u b o c o n t a p a d e r o s c a c o n h e p a r i n a o , a l t e r n a t i v a m e n t e , e n l a j e r i n g a h e p a r i n i z a d a ; tambin p u e d e n r e m i t i r s e l o s e x t e n d i d o s p a r a e x a m e n microscpico.

S E C R E C I O N E S

L a s s e c r e c i o n e s s o n e l p r o d u c t o d e c i e r t o s rganos o t e j i d o s , l a s c u a l e s p u e d e n v e r t e r s e e n l a s s u p e r f i c i e s e x t e m a s o e n e l i n t e r i o r d e u n a c a v i d a d . C u a n d o l a s s e c r e c i o n e s p a s a n d i r e c t a m e n t e d e l rgano s e c r e t o r a l a s a n g r e o l i n f a , c o n s t i t u y e n l a s d e n o m i n a d a s s e c r e c i o n e s i n t e r n a s . E n a m b o s c a s o s , s i e l t e j i d o p r o d u c t o r est c o n t a m i n a d o , l a s s e c r e c i o n e s p u e d e n t r a n s p o r t a r e l a g e n t e i n f e c c i o s o .

Obtencin

P u e d e n o b t e n e r s e p o r aspiracin c o n j e r i n g a , puncin, o c o n l a a y u d a d e u n bistur o esptula, d e p e n d i e n d o d e l a c a n t i d a d y a c c e s o a l s i t i o d e depsito. As m i s m o , p u e d e n c o l o c a r s e e n t u b o s s e c o s o c o n u n a s g o t a s d e solucin s a l i n a estril. A l g u n a s d e l a s s e c r e c i o n e s ms f r e c u e n t e m e n t e r e m i t i d a s p a r a e x a m e n micolgico sern c o n s i d e r a d a s s e p a r a d a m e n t e .

P r o c e s a m i e n t o

S e r e a h z a u n a observacin e n f r e s c o y u n a preparacin c o n K O H , n e g r o d e c l o r a z o l E , calcoflor, t i n t a c h i n a o n i g r o s i n a ; tambin d e b e n p r e p a r a r s e e x t e n d i d o s q u e s e d e j a n s e c a r a l a i r e y s e f i j a n c o n m e t a n o l p a r a c o l o r e a r c o n , G r a m , G i e m s a o K i n y o u n (Seccin 1 2 ) . S i l a c a n t i d a d d e m u e s t r a e s a b u n d a n t e , sta d e b e c e n t r i f u g a r s e a 1 5 0 0 g ( 3 . 5 0 0 r p m ) d u r a n t e 3 0 m i n u t o s y c o n e l s e d i m e n t o h a c e r l a s p r e p a r a c i o n e s d e s c r i t a s

1 8

a n t e r i o r m e n t e . C u a n d o c o n t i e n e n a b u n d a n t e m o c o , l a m u e s t r a d e b e s e r t r a t a d a c o n a g e n t e s mucolticos (Seccin 1 2 ) .

Remis in

L a m u e s t r a d e b e e n v i a r s e rpidamente a l l a b o r a t o r i o , e n u n t u b o o f r a s c o c o n t a p a d e r o s c a , d e b i d a m e n t e i d e n t i f i c a d o y acompaado d e l o s d a t o s d e l p a c i e n t e y d e l o s p o s i b l e s diagnsticos.

> L \ T E R I A L P U R U L E N T O

Obtencin

L a m u e s t r a d e l o s a b s c e s o s c e r r a d o s s e t o m a p o r puncin, c o n j e r i n g a estril, o p o r d r e n a j e , p r e v i a l i m p i e z a d e l a z o n a i m p l i c a d a . C u a n d o e l a b s c e s o h a d r e n a d o espontneamente, e l m a t e r i a l p u r u l e n t o d e b e r e c o g e r s e c o n u n a esptula, bistur o a s a y t r a n s f e r i r s e a u n t u b o estril d e t a p a d e r o s c a , c o n u n p o c o d e solucin s a l i n a , s i l a m u e s t r a e s e s c a s a .

En e l c a s o d e l o s m i c e t o m a s , e l m a t e r i a l p u r u l e n t o c o n t i e n e l o s g r a n u l o s o e s c l e r o t e s , m u c h o s d e e l l o s v i s i b l e s macroscpicamente; stos d e b e n s e r s e l e c c i o n a d o s y e f e c t u a r c o n e l l o s l a s p r e p a r a c i o n e s p a r a exmenes d i r e c t o s . C u a n d o s e d i f i c u l t a l a t o m a d e l m a t e r i a l p u r u l e n t o d e l a s fstulas caractersticas d e l a e n t i d a d , s e r e c o m i e n -d a c o l o c a r u n a g a s a s o b r e l a s u p e r f i c i e d e l a fstula d u r a n t e 1 8 - 2 4 h o r a s l a q u e , a l r e t i r a r s e , p e r m i t e r e c u p e r a r l o s g r a n u l o s p a r a s u e s t u d i o .

P r o c e s a m i e n t o

C u a l q u i e r a s e a e l o r i g e n d e l m a t e r i a l p u r u l e n t o , d e b e o b s e r v a r s e microscpicamente e n f r e s c o , e n t r e lmina y l a m i n i l l a , a d i c i o n a l m e n t e c o n K O H c o n t i n t a , n e g r o d e c l o r a z o l E , t i n t a c h i n a o n i g r o s i n a ; tambin d e b e n p r e p a r a r s e e x t e n d i d o s p a r a teir c o n G r a m , K i n y o u n u o t r a s c o l o r a c i o n e s p a r a histologa (Seccin 1 2 ) .

Remisin

C u a n d o e l m a t e r i a l e s e s c a s o , l o i d e a l e s t o m a r l a m u e s t r a e n e l l a b o r a t o r i o . S i e s t o n o e s p o s i b l e , d e b e e n v i a r s e p r o n t a m e n t e a l l a b o r a t o r i o p a r a e v i t a r s u desecacin. E l m a t e r i a l p u e d e r e m i t i r s e e n j e r i n g a o e n t u b o c o n t a p a d e r o s c a .

L a m u e s t r a d e b e e s t a r d e b i d a m e n t e i d e n t i f i c a d a y acompaada d e l o s d a t o s c h ' n i c o s y epidemiolgicos d e l p a c i e n t e .

L A V A D O G S T R I C O

E l l a v a d o gstrico est i n d i c a d o e n a l g u n o s c a s o s d e h i s t o p l a s m o s i s , b l a s t o m i c o s i s , g e o t r i c o s i s y c a n d i d i a s i s , a u n q u e l a p o s i t i v i d a d d e e s t a m u e s t r a e s b a j a .

Obtencin

E l l a v a d o gstrico d e b e r e a l i z a r s e e n a y u n a s p a r a e v i t a r l a contaminacin c o n a l i m e n t o s . P a r a e s t u d i o s micolgicos, s e p r e f i e r e i n t u b a r a l p a c i e n t e a travs d e l a b o c a ms q u e d e l a n a r i z , p a r a d i s m i n u i r l a contaminacin. P a r a e l l a v a d o , e l estmago s e i r r i g a c o n a g u a estril a travs d e l t u b o estril; l u e g o s e a s p i r a y s e r e c o l e c t a l a m u e s t r a e n u n r e c i p i e n t e estril c o n t a p a d e r o s c a o s e d e j a e n l a j e r i n g a .

P r o c e s a m i e n t o

E s t a m u e s t r a n o r e q u i e r e d e t r a t a m i e n t o s e s p e c i a l e s , b a s t a c o n c e n t r a r l a p o r centrifugacin a 1 . 5 0 0 g ( 3 . 5 0 0 r p m ) p o r 3 0 m i n u t o s , r e m o v e r e l s o b r e n a d a n t e c o n u n a p i p e t a P a s t e u r estril; e l s e d i m e n t o s e e m p l e a p a r a observacin microscpica. T a l observacin p u e d e h a c e r s e d i r e c t a m e n t e , c o l o c a n d o u n a g o t a d e l s e d i m e n t o e n t r e lmina y l a m i n i l l a ; tambin s e r e c o m i e n d a h a c e r o b s e r v a c i o n e s c o n calcoflor y t i n t a c h i n a o n i g r o s i n a , l o m i s m o q u e p r e p a r a r e x t e n d i d o s p a r a c o l o r e a r c o n G r a m o G i e m s a d e a c u e r d o c o n e l p o s i b l e a g e n t e etiolgico (Seccin 1 2 ) .

Remisin

E n v i a r e l m a t e r i a l s i n d e m o r a a l l a b o r a t o r i o e n t u b o s o f r a s c o s estriles c o n t a p a d e r o s c a , nunca e n t u b o s c o n t a p a s d e algodn.

2 0 ' V . s 1 ^

M i c o s i s s u p e r f i c i a l e s

L E S I O N E S C U T N E A S A S O C I A D A S C O N MALASSEZIA S P P .

P I T I R I A S I S V E R S I C O L O R

G e n e r a l i d a d e s

L a p i t i r i a s i s v e r s i c o l o r e s u n a m i c o s i s s u p e r f i c i a l o c a s i o n a d a p o r l e v a d u r a s Jipoflicas d e l c o m p l e j o Malassezia frfur. E l gnero Malassezia c o n l a e s p e c i e frfur f u e c o n s i d e r a d o h a s t a h a c e p o c o e l a g e n t e c a u s a l . A c t u a l m e n t e c o n b a s e e n e s t u d i o s m o l e c u l a r e s , fisiolgicos, morfolgicos y serolgicos, s e r e c o n o c e n 7 e s p e c i e s d e p e n d i e n t e s d e lpidos: M. globosa, M. sympoclialis, M. frfur, M. restricta, M. slooffiae, M. obtusa y M. dermatis y u n a e s p e c i e l ipolica M. pachydermatis. A u n q u e c o n v a r i a c i o n e s segn e l pas, l a s t r e s p r i m e r a s s e h a n a s o c i a d o c o n m a y o r f r e c u e n c i a c o n c a s o s d e p i t i r i a s i s v e r s i c o l o r , c o n p r e d o m i n i o d e M. globosa y slo l a e s p e c i e M. obtusa n o h a s i d o i n f o r m a d a .

E l o r i g e n d e l a infeccin p u e d e s e r exgeno ( f o m i t e s , c o n t a c t o d i r e c t o ) o endgeno, p u e s e s t a s l e v a d u r a s h a c e n p a r t e d e l a f l o r a n o r m a l d e l a p i e l , e s p e c i a l m e n t e e n l a s reas ms r i c a s e n cidos g r a s o s t a l e s c o m o e l c u e r o c a b e l l u d o , l trax y l a e s p a l d a . E l h o n g o s e t r a n s f o r m a d e c o m e n s a l a patgeno b a j o c o n d i c i o n e s e s p e c i a l e s q u e p e r m i t e n e l c r e c i m i e n t o m a s i v o d e l a s b l a s t o c o n i d i a s y l a produccin d e h i f a s q u e i n v a d e n e l e s t r a t o crneo. Adems d e l a s l e s i o n e s cutneas, l a s l e v a d u r a s d e l gnero Malassezia p u e d e n p r o d u c i r b r o t e s d e e n f e r m e d a d sistmica e s p e c i a l m e n t e e n l a c t a n t e s d e b a j o p e s o , c o n alimentacin p a r e n t e r a l r i c a e n lpidos.

L a s l e s i o n e s d e l a p i t i r i a s i s v e r s i c o l o r s e c a r a c t e r i z a n p o r l a p r e s e n c i a d e mculas h i p o e h i p e r p i g m e n t a d a s y r a r a v e z l i g e r a m e n t e e r i t e m a t o s a s ; s o l i t a r i a s o c o n f l u e n -t e s , p u n t i f o r m e s , r e d o n d e a d a s a m a p i f o r m e s y d e b o r d e s b i e n d e f i n i d o s . E s t a s l e s i o n e s n o s o n a p a r e n t e m e n t e i n f l a m a t o r i a s p e r o s u e l e n acompaarse d e d e s c a m a -cin f i n a y e l p a c i e n t e p u e d e r e l a t a r p r u r i t o , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o h a y e x c e s o d e sudoracin. L o s l u g a r e s ms comnmente a f e c t a d o s s o n e l trax, i o s h o m b r o s y e l c u e l l o . G e n e r a l m e n t e e l m o t i v o d e c o n s u l t a t i e n e r a z o n e s cosmticas.

E l r n e c a a i s m o p o r e l c u a l l a pigmentacin d e l a p i e l s e a l t e r a n o e s c l a r o ; s e p o s t u l a q u e l a hipopigmentacin p u e d e r e l a c i o n a r s e c o n l a filtracin d e l a l u z u l t r a v i o l e t a d e b i d o a l c r e c i m i e n t o d e l h o n g o e n l a p i e l , a l b l o q u e o e n l a t r a n s f e r e n c i a d e m e l a n o s o m a s a q u e r a t i n o c i t o s o p o r l a inhibicin d e l a produccin d e m e l a n i n a p o r e l cido a z e l a i c o o p o r l a l i p o x i g e n a s a p r o d u c i d a p o r e l h o n g o . A s u v e z , l a hiperpigrnentacin s e h a t r a t a d o d e e x p l i c a r c o m o e l r e s u l t a d o d e l p r o c e s o i n f l a m a -t o r i o , e l i n c r e m e n t o d e l e s p e s o r d e l a p i e l , l a g r a n c a n t i d a d d e l h o n g o o a l a activacin d e l o s m e l a n o c i t o s .

L a m i c o s i s s e h a d e s c n t o e n a m b o s s e x o s , e n t o d a s l a s e d a d e s c o n p r e d o m i n i o d e a d o l e s c e n t e s y a d u l t o s jvenes; s e p r e s e n t a e s p e c i a l m e n t e e n reas t r o p i c a l e s y s u b -t r o p i c a l e s . S o n c o n t r o v e r t i d o s l o s f a c t o r e s d e r i e s g o c o m o e l e m b a r a z o , l a o b e s i d a d y l a s e n f e r m e d a d e s crnicas; p e r o , l a t e r a p i a c o n c o r t i c o s t e r o i d e s , l a infeccin p o r V I H , l a s u s c e p t i b i l i d a d gentica, l a t e m p e r a t u r a y h u m e d a d a l t a s , s o n a c e p t a d o s c o m o f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s .

A g e n t e etiolgico L e v a d u r a s d e l c o m p l e j o Malassezia frfur ( M . frfur, sensu latu)

M u e s t r a E s c a m a s o b t e n i d a s p o r r a s p a d o c o n bistur o c o n l a tcnica d e l a c i n t a p e g a n t e

E x a m e n d i r e c t o K O H a l 1 0 % a d i c i o n a d o d e t i n t a N e g r o d e c l o r a z o l E Calcoflor G r a m

H a l l a z g o s

S e o b s e r v a n b l a s t o c o n i d i a s d e 3 - 8 | i m , c o n gemacin u n i p o l a r y p a r e d g r u e s a r e f r i n g e n t e ; e s m a r c a d a l a t e n d e n c i a d e e s t a s e s t r u c t u r a s p a r a p r e s e n t a r s e e n acmulos, y a s o c i a r s e c o n h i f a s d e 2 . 5 a 4 \im d e dimetro, c o r t a s , g r u e s a s , p o c o r a m i f i c a d a s ( F i g u r a s 2 . 1 . a , b , c , d ) .

S i g n i f i c a d o

C o n e s t o s h a l l a z g o s s e e s t a b l e c e e l diagnstico d e p i t i r i a s i s v e r s i c o l o r ; p o r r e g l a g e n e r a l n o s e r e q u i e r e d e l c u l t i v o , a m e n o s q u e l o s r e s u l t a d o s s e a n atpleos o q u e s e d e s e e d e t e r m i n a r l a e s p e c i e i m p l i c a d a .

I n f o r m e d e l o s h a l l a z g o s ^

A l e x a m e n d i r e c t o s e o b s e r v a n b l a s t o c o n i d i a s y f r a g m e n t o s d e h i f a s d e Malassezia s p p . Tambin p u e d e r e f e r i r s e a l c o m p l e j o Malassezia frfur o i n f o r m a r s e c o m o Malassezia frfur sensu latu.

F O L I C U L I T I S

G e n e r a l i d a d e s

S e d e s c r i b e c o m o l a p r e s e n c i a d e l e s i o n e s f o l i c u l a r e s e r i t e m a t o s a s , p a p u l a r e s y p u s t u l a r e s e n t r o n c o s u p e r i o r y h o m b r o s ; l o s folculos a f e c t a d o s s e e n c u e n t r a n d i l a t a d o s y l l e n o s d e u n m a t e r i a l q u e r a t i n o s o c o n g r a n nmero d e b l a s t o c o n i d i a s u n i g e m a n t e s esfncas a o v a l a d a s .

L a foculitis p o r Malassezia s p p . s e p r e s e n t a e n p a c i e n t e s c o n c o n d i c i o n e s d e b a s e t a l e s c o m o t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n antibiticos d e a m p l i o e s p e c t r o , d i a b e t e s m e l l i t u s , e m b a r a z o , l e u c e m i a , t r a n s p l a n t e s , g r a n u l o m a a n u l a r , a l o p e c i a a r e a t a y p a c i e n t e s q u e r e c i b e n a n t i - c o n v u l s i v a n t e s y c o r t i c o s t e r o i d e s . A c t u a l m e n t e s e d i a g n o s -t i c a r e g u l a r m e n t e e n p a c i e n t e s c o n s i d a e n q u i e n e s l a s l e s i o n e s s o n e x t e n s a s .

H a l l a z g o s

L o s h a l l a z g o s microscpicos r e v e l a n l a p r e s e n c i a c a s i nica d e b l a s t o c o n i d i a s u n i g e m a n t e s r e d o n d e a d a s u o v a l a d a s d e Malassezia s p p . s i n l a p r e s e n c i a d e h i f a s , c o m o l o o b s e r v a d o e n l a d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a ( F i g u r a s 2 . 1 . e , f ) .

I n f o r m e d e l o s h a l l a z g o s

AL e x a m e n d i r e c t o s e o b s e r v a n b l a s t o c o n i d i a s c o m p a t i b l e s c o n Malassezia s p p .

D E R ^ L \ T I T I S S E B O R R E I C A

G e n e r a l i d a d e s

1 - - e r m a t i t i s s e b o r r e i c a s e d e f i n e c o m o u n a inflamacin crnica c a r a c t e r i z a d a p o r r ' - ; e c i m i e n t o y descamacin e n reas d e l c u e r p o r i c a s e n glndulas sebceas, : - ' ; : r a l m e n t e e l c u e r o c a b e l l u d o , l a c a r a (rea n a s o g e n i a n a , regin s u p r a c i l i a r ) y - r ^ - t e s u p e r i o r d e l t r o n c o (regin i n t e r e s c a p u l a r y e s t e r n a l ) . A l g u n o s a u t o r e s

. ^ l e r a n l a d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a c o m o u n a e n t i d a d d i f e r e n t e a l a c a s p a , m i e n t r a s - _ - c o n s i d e r a n q u e l a c a s p a e s u n a f o r m a l e v e n o i n f l a m a t o r i a o u n a e t a p a ; ' r : _ r - a d e e s t a d e r m a t i t i s .

m

m

e x a c t o d e Malassezia s p p . e n l a etiologa d e l a d e r m a t i t i s s e b o n - e i c a n o e s e \ i d e n c i a s q u e e x i s t e n a s u f a v o r s o n l a r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o c o n a n t i -

2 3

micticos, e l i n c r e m e n t o e n l o s n i v e l e s sricos d e I g G an-Malassezia s p p . y e l a u m e n t o e n e l nmero d e b l a s t o c o n i d i a s d e l h o n g o e n l a s reas a f e c t a d a s .

L a i n c i d e n c i a d e d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a e n l a poblacin n o r m a l e s d e 1 a 3 % y s e a u m e n t a e n p a c i e n t e s c o n p i t i r i a s i s v e r s i c o l o r , e n f e r m e d a d d e P a r k i n s o n , depresin e infeccin c o n V I H .

An n o e s c l a r a l a participacin d e l a s d i s t i n t a s e s p e c i e s d e Malassezia e n l a d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a ; s e h a n a i s l a d o p r i n c i p a l m e n t e c o m o flora nica o m i x t a M. restricta, y e n m e n o r f r e c u e n c i a M . globosa, M. sympoclialis y M. slooffiae. N o h a y c o n s e n s o s o b r e l a relacin c o n M. frfur.

H a l l a z g o s

L o s h a l l a z g o s microscpicos e n l a d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a , r e v e l a n l a p r e s e n c i a c a s i nica d e b l a s t o c o n i d i a s u n i g e m a n t e s , r e d o n d e a d a s u o v a l a d a s d e Malassezia s p p . s i n l a p r e s e n c i a d e h i f a s , c o m o l a s o b s e r v a d a s e n l a p i t i r i a s i s v e r s i c o l o r ( F i g u r a 2 . 1 . e , f ) .

I n f o r m e d e l o s h a l l a z g o s

A l e x a m e n d i r e c t o s e o b s e r v a n b l a s t o c o n i d i a s c o m p a t i b l e s c o n Malassezia s p p .

D E R M A T I T I S A TP IC A Y O T R A S P A T O L O G A S

L a d e r m a t i t i s atpica o e c z e m a atpico e s u n a inflamacin crnica d e l a p i e l c u y a etiologa an n o h a s i d o a c l a r a d a . L o s sntomas i n i c i a l e s y l a exacerbacin d e l o s m i s m o s p u e d e n s e r d i s p a r a d a s p o r f a c t o r e s t a l e s c o m o estrs, infeccin, i r r i t a n t e s mecnicos o qumicos, sudoracin y alrgenos. C o m o alrgenos s e h a n i m p l i c a d o a e r o a l e r g e n o s , a l i m e n t o s y m i c r o o r g a n i s m o s c o m e n s a l e s c o m o Candida y Malassezia. E s t a ltima h a s i d o a s o c i a d a e s p e c i a l m e n t e c o n d e r m a t i t i s atpica d e c a b e z a y c u e l l o y s u relacin s e h a e s t a b l e c i d o , ms p o r l a p r e s e n c i a d e r e s p u e s t a cutnea i i m i e d i a t a e I g E especfica a antgenos d e l a Malassezia, q u e p o r e l i n c r e m e n t o e n l a poblacin d e b l a s t o c o n i d i a s e n l a p i e l a f e c t a d a , c u y o s r e s u l t a d o s n o h a n s i d o c o n s i s t e n t e s .

Malassezia tambin h a s i d o a s o c i a d a c o n u n a m p l i o r a n g o d e o t r a s e n f e r m e d a d e s s u p e r f i c i a l e s c o m o acn v u l g a r i s , d a c r i o c i s t i t i s , b l e f a r i t i s s e b o r r e i c a , p u s t u l o s i s n e o n a t a l , p a p i l o m a t o s i s c o n f l u e n t e y r e t i c u l a r , o n i c o m i c o s i s e infeccin n o d u l a r d e l c a b e l l o . E n m u c h o s d e e s t o s c a s o s , e l a i s l a m i e n t o d e Malassezia s e h a c o n s i d e r a d o c o m o p r u e b a c o n f i r m a t o r i a y d a d o s u carcter d e ^ r n e n s a l , s o n n e c e s a r i a s o t r a s p r u e b a s p a r a c o n f i r m a r s u v e r d a d e r a relacin c o n d i c h a s patologas. \

Tambin s e h a a s o c i a d o c o n e n f e r m e d a d e s ms p r o f u n d a s c o m o p e r i t o n i t i s , a r t r i t i s sptica, s i n u s i t i s y d e s d e 1 9 7 9 c o n f u n g e m i a r e l a c i o n a d a c o n catter e n p a c i e n t e s q u e r e c i b e n aumentacin p a r e n t e r a l c o n emulsin pdica, ms f r e c u e n t e e n n e o n a t o s p r e m a t u r o s , a u n q u e tambin e n a d u l t o s i n m u n o c o m p r o m e t i d o s e i n m u n o c o m p e t e n t e s .

2 4

e . f . Malassezia s p p . ( e ) K O H c o n t i n t a , 4 0 x . G r a m , l O O x . ( f ) K O H c o n t i n t a , l O O x .

T I N E A N I G R A

G e n e r a l i d a d e s

L a t i n e a n i g r a e s u n a afeccin s u p e r f i c i a l p r o d u c i d a p r i n c i p a l m e n t e p o r u n h o n g o p e r t e n e c i e n t e a l o s D e u t e r o m y c o t a d e l a f a m i l i a D e m a t i a c e a e , Phaeoannellomyces werneckii (Hortaea werneckii). E s t e h o n g o h a s i d o a i s l a d o d e p l a n t a s y m a t e r i a l v e g e t a l e n descomposicin; a r e n a , a g u a y m o l u s c o s d e m a r ; t i e r r a s y a u m e n t o s c o n a l t o c o n t e n i d o d e s a l .

B a k e r s p i g e l e n 1 9 7 0 inform l a asociacin d e Phoma hibemica c o n l e s i o n e s s e m e j a n t e s a t i n e a n i g r a . Borel y M a r c a n o e n 1 9 7 3 i n f o r m a r o n aStenella araguata (Cladosporium castenalli), p o r p r i m e r a v e z , c o m o c a u s a d e t i n e a n i g r a e n V e n e z u e l a .

L a e n t i d a d clnica est c a r a c t e r i z a d a p o r mculas h i p e r p i g m e n t a d a s d e c o l o r caf a n e g r o , e n l a s l e s i o n e s e x t e n s a s l a pigmentacin n o e s u n i f o r m e y a s e m e j a n u n a m a n c h a c a u s a d a p o r n i t r a t o d e p l a t a ; l a s l e s i o n e s , h m i t a d a s a l e s t r a t o crneo, n o s o n d e s c a m a t i v a s , n i i n f l a m a t o r i a s y e n p o c o s c a s o s s o n p r u r i g i n o s a s . S o n nicas, mltiples, i n d i v i d u a l e s o c o n f l u e n t e s c o n b o r d e s b i e n d e f i n i d o s p e r o d e f o r m a i r r e g u l a r . L a s reas ms f r e c u e n t e m e n t e a f e c t a d a s s o n l a s p a l m a s , l a s p l a n t a s y r a r a v e z , e l d o r s o . O c a s i o n a l m e n t e s e h a d e s c r i t o e n o t r o s s i t i o s t a l e s c o m o l a s e x t r e m i -d a d e s i n f e r i o r e s , s u p e r i o r e s y e l c u e l l o . E n l a mayora d e l o s c a s o s e l m o t i v o d e c o n s u l t a l o c o n s t i t u y e l a esttica o e l diagnstico d i f e r e n c i a l c o n u n a f o r m a s u p e r f i c i a l d e m e l a n o m a o c o n u n n e v u s p i g m e n t a d o . O t r o s diagnsticos d i f e r e n c i a -l e s i n c l u y e n l a e n f e r m e d a d d e A d d i s o n y l a tincin c o n qumicos y c o l o r a n t e s .

E s t a m i c o s i s s e h a d e s c r i t o e n t o d a s l a s e d a d e s , e n t o d o e l m u n d o p e r o c o n p r e d o m i n i o e n pases t r o p i c a l e s ; a u n q u e s e p r e s e n t a e n a m b o s s e x o s , e x i s t e u n a m a y o r i n c i d e n c i a e n m u j e r e s m e n o r e s d e 2 0 aos. N o s e c o n o c e u n f a c t o r p r e d i s p o n e n t e , s a l v o e l c o n t a c t o c o n m a t e r i a l c o n t a m i n a d o c o m o p l a n t a s , m a t e r i a l v e g e t a l e n descomposicin, m a d e r a s o t i e r r a s .

A g e n t e etiolgico Phaeoannellomyces werneckii {Hortaea werneckii) O c a s i o n a l m e n t e Stenella araguata (Cladosporium castenalli) y Phoma hibemica

M u e s t r a E s c a m a s

E x a m e n d i r e c t o K O H a l 1 0 % i

2 6

2 . 2 . a , b . H i f a s s e p t a d a s dematiceas. K O H , 4 0 x .

: v ,

2 . 2 , c. H i f a s s e p t a d a s dematiceas. K O H , l O x ,

2 . 2 . d . H i f a s s e p t a d a s . H E , l O O x .

O '

2 . 2 . e , f . H i f a s s e p t a d a s y b l a s t o c o n i d i a s . ( e ) K O H , 4 0 x . ( f ) K O H c o n a z u l d e E v a n s , 4 0 x .

H a l l a z g o s ,

S e o b s e r v a n f r a g m e n t o s d e h i f a s s e p t a d a s , p i g m e n t a d a s d e c o l o r marrn, r a m i f i c a d a s y d e p a r e d g r u e s a ; tienen u n dimetro d e 1 , 5 - 5 | i m , s u e l e n tambin o b s e r v a s e b l a s t o c o n i d i a s o v a l a d a s c o n gemacin u n i p o l a r , a v e c e s s e p t a d a s , ms d e f i n i d a s c o n a z u l d e E v a n s ; a l g u n a s v e c e s l a s p o r c i o n e s t e r m i n a l e s d e l a s h i f a s s o n h i a l i n a s ( F i g u r a s 2 . 2 . a , b , c , d , e , f ) .

S i g n i f i c a d o

C o n e s t o s h a l l a z g o s y c o n l a s caractersticas clnicas d e l a s l e s i o n e s , e s p o s i b l e e s t a b l e c e r e l diagnstico d e t i n e a n i g r a . Slo e l c u l t i v o c o n f i r m a c o n e x a c t i t u d e l a g e n t e etiolgico i m p l i c a d o .

I n f o r m e d e l o s h a l l a z g o s

A l e x a m e n d i r e c t o s e o b s e r v a n h i f a s s e p t a d a s , p i g m e n t a d a s c o n o s i n b l a s t o c o n i d i a s , c o m p a t i b l e s c o n Phaeoannellomyces werneckii (Hortaea werneckii).

P I E D R A N E G R A

Definicin

L a p i e d r a n e g r a e s u n a infeccin d e l a cutcula d e l c a b e l l o y v e l l o , p r o d u c i d a p o r u n h o n g o dematiceo d e l a c l a s e A s c o m y c e t e s d e n o m i n a d o Piedraia hortae. E l h o n g o tambin c o m p r o m e t e e l p e l o d e a l g u n o s mamferos c o m o o s o s y p r i m a t e s .

Macroscpicamente, l o s c a b e l l o s a f e c t a d o s p r e s e n t a n n o d u l a c i o n e s nicas o mlti-p l e s c o m o e n r o s a r i o ; l o s n o d u l o s s o n d e c o l o r o s c u r o , d e caf a n e g r o , d u r o s , f u s i f o r m e s , g e n e r a l m e n t e ms g r u e s o s e n u n e x t r e m o , f i r m e m e n t e a d h e r i d o s a l a v a i n a d e l p e l o y d e tamao v a r i a b l e . E l n o d u l o c o n s t i t u y e u n a e s t r u c t u r a d e reproduccin s e x u a d a d e n o m i n a d a a s c o c a r p o d e t i p o a s c o s t r o m a , q u e c o n t i e n e a s e a s c o n a s c o s p o r o s ( g l o s a r i o ) . L o s p e l o s a f e c t a d o s s o n g e n e r a l m e n t e l o s d e l c u e r o c a b e l l u d o , p e r o o c a s i o n a l m e n t e s e h a n d e s c r i t o e n l a b a r b a , e l b i g o t e y e n e l v e l l o pbico o a x i l a r . N o c o m p r o m e t e e l folculo p i l o s o n i e l c u e r o c a b e l l u d o .

L a e n t i d a d e s f r e c u e n t e e n reas hmeda t r o p i c a l e s ; s e h a r e g i s t r a d o e n a m b o s s e x o s y e n t o d a s l a s e d a d e s . N o s e c o n o c e n f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s a u n q u e s e m e n c i o n a

2 8

l a h u m e d a d _ y p o s i b l e m e n t e e l c o n t a c t o f r e c u e n t e c o n m a t e r i a l v e g e t a l c o m o f a c t o r e s

d e s e n c a d e n a n t e s .

A g e n t e etiolgico Piedraia hortae

M u e s t r a C a b e l l o s , v e l l o s

E x a m e n d i r e c t o K O H a l 1 0 %

H a l l a z g o s

Macroscpicos

S e o b s e r v a n n o d u l o s n e g r o s , d u r o s , firmemente a d h e r i d o s a l p e l o , a l q u e t i e n d e n a f r a c t u r a r ; a l t a c t o e l p e l o e s g r a n u l a r o a r e n o s o ( F i g u r a 2 . 3 . a ) .

Microscpicos

E l n o d u l o e s u n a e s t r u c t u r a d e reproduccin s e x u a d a d e t i p o a s c o s t r o m a d e c o l o r caf o s c u r o y c o n s t i t u i d o p o r t e j i d o d e t i p o s e u d o p a r e n q u i m a t o s o , s e m e j a n t e a a r t r o c o n i d i a s i r r e g u l a r e s , d e p a r e d e s g r u e s a s , r e g u l a r m e n t e e m p a c a d a s , e h i f a s dictomas, s e p t a d a s , e n t r e l a z a d a s . T o d a s e s t a s e s t r u c t u r a s s e m a n t i e n e n u n i d a s p o r u n a s u s t a n c i a s e m e j a n t e a l c e m e n t o . A l p r e s i o n a r l a preparacin s e r o m p e n l o s n o d u l o s y s e l i b e r a n l a s a s e a s d e 2 5 - 5 5 | x m ; stas c o n t i e n e n d e d o s a o c h o a s c o s p o r a s ms c l a r a s , d e a s p e c t o f u s i f o r m e , c u r v a s , u n i c e l u l a r e s , b i t u n i c a d a s y p r o v i s t a s d e u n f i l a m e n t o d e 1 0 | J , m d e l a r g o e n c a d a e x t r e m o ( F i g u r a s 2 - 3 . b , c , d , e , f ) . ,

S i g n i f i c a d o

C o n e s t o s h a l l a z g o s s e e s t a b l e c e e l d iagnst ico d e l a p i e d r a n e g r a . E l c u l t i v o e s difcil y m e n o s caracters t ico q u e e l e x a m e n d i r e c t o , p u e s n o s i e m p r e s e f o r m a e l a s c o c a r p o .

I n f o r m e d e l o s h a l l a z g o s

A l e x a m e n d i r e c t o s e o b s e r v a n n o d u l o s d e Piedraia hortae ( p i e d r a n e g r a ) .

/ 2 9

a. C a b e l l o s c o n n o d u l o s d e p i e d r a n e g r a . 2 . 3 . b . N o d u l o s d e p i e d r a n e g r a . K O

2 . 3 . e. A s e a s e n a s c o s n - o m a . K O H , 4 0 x . 2 . 3 . f . A s c o s p o r a s d e Piedraia he K O H , l O O x . Calcoflor, 1 0 0 :

P I E D R A B L A N C A

G e n e r a l i d a d e s

L a p i e d r a b l a n c a e s u n a infeccin d e l a cutcula d e l p e l o p r o d u c i d a p o r a l g u n a s e s p e c i e s d e h o n g o s d e l a subdivisin D e u t e r o m y c o t a , f a m i l i a M o n i l i a c e a e , gnero Tchosporon, t r a d i c i o n a l m e n t e c l a s i f i c a d o s e n l a e s p e c i e beigelii o cutaneum, p e r o a c t u a l m e n t e i d e n t i f i c a d a s v a r i a s e s p e c i e s c o m o T. inkin, T. ovoides, T. mucoides y T. beigelii. D a d a l a g r a n d i f i c u l t a d p a r a i d e n t i f i c a r c o r r e c t a m e n t e l a s e s p e c i e s , p u e d e n s e r i n f o r m a d o s c o m o p e r t e n e c i e n t e s a l c o m p l e j o Tchosporon cutaneum.

S o n h o n g o s s a p r o f i t o s q u e s u e l e n e n c o n t r a r s e e n a g u a s e s t a n c a d a s y e n asociacin c o n p l a n t a s ; a l g u n a s e s p e c i e s f o r m a n p a r t e d e l a flora n o r m a l d e l a p i e l , d e m u c o s a s y a l r e d e d o r d e l a n o . E n a l g u n o s p a c i e n t e s l a infeccin s u e l e s e r s e x u a l m e n t e t r a s m i t i d a . Adems d e l a p i e d r a b l a n c a , tambin p u e d e n p r o d u c i r e n f e r m e d a d sistmica e n p a c i e n t e s neutropnicos, as c o m o l e s i o n e s u n g u e a l e s . ^

L a e n t i d a d s e c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e n o d u l o s b l a n d o s , d e c o l o r c r e r h a o grisceo, nicos o mltiples, q u e s e d e s p r e n d e n fcilmente a l p r e s i o n a r l o s ; e s t o s n o d u l