Micrométastases,ganglion sentinelle

Carcinome  métastatique  d’origine  inconnue

• biopsie  du  site  métastatique  (os,  poumon,  foie,  …)ex. histologique standard < 100 $

• batterie  complète  d’anticorps     < 2000 $ prédiction du site 67% (DeYoung, 2000)

• imagerie,  endoscopies,  etc… 17 973 $site trouvé : 4 / 56 (Schapira, 1995)

3- Marqueurs spécifiques d’organes, utiles si métastases inaugurales

Anticorps « spécifiques » d’organe

Prostate: PSAPSAP parfois plus sensible

TTF1: poumon,thyroide (+ thyroglobuline)

Récepteur hormonaux (RO, RP) : sein, tractus génital mullérien

Exemple de métastase (os)

Métastase  osseuse  d’un  adénocarcinome peu différencié, PSA+ (prostate)

Histopronostique { Adénocarcinome mammaire:

z Récepteurs hormonaux:{ R  Œstrogènes{ R Progestérone

z Récepteur C-erb2

4- Certains marqueurs sont histopronostiques (ex : anticipation de la réponse au traitement)

Cerb2 (HER-2)Récepteur RO

Lumière

Muqueuse

5- IHC peut être nécessaire dans la définition OMS d’une tumeur stromale

Positivité des cellules tumorales avec anti C-Kit (CD117), marqueur disgnostique→  Tt par GlivecTumeur stromale gastrique

Autres analyses{ Sur tissus congelés : analyses

moléculaires z Analyses « en tubes » PCR, en gel Western  blot,  séquençages,  etc…

z Biopuces { Sur tissus fixés et inclus en

paraffine : Analyses in situ (= sur lame histologique) z ARN, ADN : HIS, FISH, CISH ADN

ARNProtéine

Hybridation in situ (+/- en routine)

{ Propriétés d’hybridation  de  l’ADN  ou  de  l’ARN

{ Mise en évidence de translocation et d'amplification de gènes.

{ De délétions chromosomiques ou de surexpression

FISH (Fluorescence in situHybridisation)

SISH (Silver in situ Hybridisation)

Exemple d’amplificationavec la sonde HER2

CISH (Chromogenic in situHybridisation)

Anatomie pathologique et Cancer

{ Dépistage { Diagnostic { Pronostic

z Scores histopronostiques : plus le score est élevé, plus le cancer est agressif (peu différencié){Gleason (prostate), {Scarff-Bloom-Richardson  (sein),  …

z Classification pTNM (tumor, Node, Metastasis)

z Immunohistochimie pronostique

Rôle du pathologiste dans l’évaluation des critères pronostiques d’une tumeur

{ Les critères histo-pronostiques utilisées pour la prise en charge des cancers ont été enrichis à partir du début des années 1970

{ Pronostic  affiné  depuis  l’apparition  de  critères immuno histochimiques

{ Année 2000 : application des outils de la génomique et la protéomique pour permettre  l’établissement  d’un  pronostic  individuel (médecine personnalisée)

Paramètres histopathologiques influençant le pronostic

{ Taille tumorale{ Epaisseur tumorale du mélanome (indice de

Breslow) mesurée au microscope = principalfacteur pronostique depuis plus de 30 ans!

{ Scores histopathologiques{ Scarff Bloom Richardson : carcinomes

mammaires{ grading histopathologique des sarcomes des

tissus mous et des os (FNCLCC){ Marqueurs (IHC)

{ Index de prolifération ki67 et TNE

Facteurs histopronostics etClassification pTNM

{ Taille tumorale{ Type histologique{ Grade de différenciation

tumorale{ Degré  d’extension{ Statut ganglionnaire et

métastatique à distance{ Emboles vasculaires

tumoraux{ Index mitotique{ Qualité  de  l’exérèse

Statut ganglionnaire

{ Examen histopathologique standardz Pièces opératoires / curage ganglionnaire

systématique ou complémentaire z Soit après repérage du ganglion(s)

sentinelle(s)

{ Examen extemporané d’un  ganglion  suspect  ou  d’un  groupe  ganglionnaire  permet  de  guider le traitement chirurgical et  d’éviter  la  morbidité  d’une  ré-intervention  ou  d’un  curage  ganglionnaire inutile

Valeur prédictive de l’évaluation des métastases ganglionnaires

{ la probabilité pour le pathologiste de trouver unemétastase ganglionnaire est directement liée aunombre de ganglions disséqués et examinés dansla pièce opératoire et au nombre de coupesréalisées.

{ le nombre de ganglions est le meilleur reflet de laqualité du couple chirurgien-pathologiste.

Anatomie pathologique et Cancer

{ Dépistage { Diagnostic { Pronostic { Aide à la thérapeutique

z proposition thérapeutique, z réponse au traitement, z quelques marqueurs devenus

indispensables :{ Récepteurs hormonaux (cancer du sein){ Her-2 (cancer du sein) →  herceptin°{ C-kit (tumeurs stromales) →  glivec°

Facteurs Biologiques et moléculaires pronostics

{ Récepteurs hormonaux en IHC

{ Index de prolifération KI67

{ Statut HER2{ Statut  MSI…

Immunomarquage  avec  l’anticorps  KI67

Facteurs prédictifs

{ Ki67 avant chimiothérapie néoadjuvantesur biopsie de cancer du sein

{ HER2    et  réponse  à  l’Herceptine

{ MSI et réponse au 5FU/oxaliplatine

{ ALK/EML4 / ROS1 et Crizotinib

Facteurs pronostics et prédictifs, l’exemple du sein (HER2)

{ Pronostic

z HER2 : chez les patiente N+ est de mauvais pronostic.

z Ki67 : index élevé est de moins bon pc

{ Prédictif

z HER2 surexpression et réponse à l’‛HERCEPTINE.

z Ki67 : index élevé, prédictif de réponse à la chimiothérapie néoadjuvante

Anatomie pathologique et Cancer

{ Dépistage { Diagnostic { Pronostic { Aide à la thérapeutique (proposition

thérapeutique, réponse au traitement)

{ Recherche z Tumorothèquez CGH-array, DNA-array,  …

Exemples stratégies

Cancer du poumon

Cancer du Poumon

{ Un homme de 65 ans, tabagique, consulte pour une opacité pulmonaire périphérique, unique, non symptomatique, de découverte fortuite lors d'un bilan systématique.

Cancer du Poumon

{ 1) Quels sont les examens anatomo-pathologiques qui vont être pratiqués dans un premier temps?

{ 2) Si ces examens sont négatifs, quel examen conseillez-vous?

Cancer du Poumon

{ 1) Quels sont les examens anatomo-pathologiques qui vont être pratiqués dans un premier temps?z Fibroscopie bronchique (Aspi+biopsies)

{ 2) Si ces examens sont négatifs, quel examen conseillez-vous? z Biopsie sous scanner

Biopsie sous scanner

Biopsie sous scanner:Adénocarcinome pulmonaire invasif

Anti TTF1+

Bleu Alcian+

Suite Cas

{ Si biopsie sous scan non contibutive ou impossible à réaliser

{ Mais forte suspicion de malignité!

{ Que  faire  si  pas  d’ADP,  pas  de  lésion 2re?

Résection chirurgicale « wedge » + Examen extemporané

{ Nodule périphériquez Malin vs béninz Tumeur primitive vs métastase

{ La  petite  taille  de  la  lésion  n’est  pas  une contre-indication  à  l’examen  extemporané

Pas de chirurgie complémentaireMétastase  d’un  adénocarcinome  colique  CK20+

Résection chirurgicale complémentaireavec curage

Adénocarcinome pulmonaire avec une composante bronchioloalvéolaire

Le pathologiste et thérapie ciblée

Exemple de thérapie ciblée dans le cancer du poumon et EGFR

Ère de la thérapie ciblée

{ 2006 INCA DGOS{ Tests moléculaires

innovants z Diagnostic

z Pronostic

z Prédictif

« Biopathologie » et cancer

Définition

Epidémiologie

Clinique

Histopathologie

Moléculaire

Facteurs pronostiques etprédictifs

« Biopathologie »

Rôle transversal fondamental du pathologiste : de la réception du prélèvent    à  l’analyse  moléculaire,  dont  le  résultat  est  conditionné  

par  la  qualité  de  l’échantillon  transmis

EGFR en routine depuis 2010

{ Depuis AMM pour Iressa® (géfitinib)

z Patients  atteint  d’un  CBNPC  localement  avancé ou métastatique ET Mutation activatrice  du  récepteur  à  l’EGF  (EGF : facteur de croissance épidermique) :Bénéfice d’une  thérapie  ciblée

{ Un biomarqueur des mutations somatiques de la tumeur (acquises par  l’ADN  tumoral+++)

Qui est impliqué?

{Oncologues / Pneumologues{Médecins préleveurs

(endoscopistes, radiologues, chirurgiens)

{Pathologistes{Biologistes moléculaires

Pathologiste

{ Diagnostic +++{ Test EGFR:z +/- Désarchivagez Envoi à un pathologiste

associé à une plateforme de génétique moléculairepour  l’étude  pré  analytique +/-extraction  d’ADN

Deux situations

{ Patient opéré: pièce opératoirez Matériel tumoral abondantz Demande  au  pathologiste  d’un  bloc  

tumoral (désarchivage / étude pré-analytique)

{ Patient non opérable: biopsie/cytologiez Matériel tumoral de petite taillez Importance  d’un  bon  prélèvement+++z Flécher le patient pour avertir les

médecins intervenants

ADN tumoral

{ Pièce opératoire: Matériel tumoral+++{ Faible quantité sur biopsie!

Inclusion en

paraffineDiagnostic

HistologiqueAdK invasif

Congélation

(Tumorothèque)

Le circuit d’une pièce opératoire

Envoi plateformePour examen pré-analytique

Fixation en Formol

Macroscopie

Pièce  à  l’état  frais

Désarchivage

Deux situations

{ Patient opéré: pièce opératoirez Matériel tumoral abondantz Demande  au  pathologiste  d’un  bloc  

tumoral (désarchivage / étude pré-analytique)

{ Patient non opérable: biopsie/cytologiez Matériel tumoral de petite taillez Importance  d’un  bon  prélèvement+++z Flécher le patient pour avertir les

médecins intervenants

Congélation si frais

Le circuit d’une biopsie

Désarchivage

Inclus en totalité en paraffine

Fixation en Formol

Envoi plateformePour examen pré-analytique

DiagnosticHistologiqueAdK invasif

Congélation si frais

Le circuit d’une biopsie

Désarchivage

Inclus en totalité en paraffine

Fixation en Formol

Envoi plateformePour examen pré-analytique

DiagnosticHistologiqueAdK invasif

Que faut-il envoyer?

{Si pièce: le bloc tumoral le plus représentatif +/- lame HES et le compte rendu anapath

{Si prélèvement de petite taille: bloc et une lame HES ayant servi au diagnostic et le compte rendu anapath

Que faut-il envoyer?

{ Toujours préciser: z Fixateur  (proscrire  fixateur  à  base  d’acide  

picrique)z Médecin prescripteur avec coordonnées

{ A qui et où?{ Un des pathologistes associé à une

plateforme de génétique moléculaire de  l’INCa  (correspondant  EGFR):  site  web

INCa: http://www.e-cancer.fr/

Étapes pré analytiques

1- Contrôle de la richesse cellulaire +++- sélection du bloc

2- Récupération matériel tumoral3- Extraction  de  l’ADN  tumoral

Contrôle de la richesse cellulaire+++

Sélection  d’une  zone  riche  en  cellules  tumoralesEstimation du % de cellules tumorales

Récupération matériel tumoral

+/- Macro dissectionMatériel stérile / éviter contamination

Lame blanche

3 coupes épaisses 20 µm ou prise directe

Extraction de l’ADN tumoral

Déparaffinage

Digestion par la protéinase K

Extraction utilisant une colonne  d’affinité

ADN

Transmission de l’ADN tumoral

{Au biologiste moléculaire{Nom et coordonnées du

prescripteur pour résultats{% de cellules tumorales pour

valider (>20%){Concentration

Analyse par le Biologiste Moléculaire

{ Identification des mutations

1. Sharma SV, Bell DW, Settleman J, et al. Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. Nat Rev Cancer 2007;7:169-812. Rosell R, Moran T, Queralt C, et al. Screening for epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. N Engl J Med 2009;361:958-67.

Le spectre des mutations de l’EGFRUne prévalence de 10 à 16,6% de mutations dans la population caucasienne (1,2)

D’après  Sharma  SV,  et  al. (1)

et KRAS (20%)

Résultats:double signature

pathologiste +

biologiste moléculaire

Ce qu’il faut retenir

{ Importance des renseignements cliniquesz Pour éviter errance diagnostiquez Pour diminuer le nombre (donc la pénibilité et le

coût) des examens

{ Missions des anatomo-pathologistesz Dépistage z Diagnostic T primitive et/ou secondairez Pronostic z Aide à la Thérapeutique (proposition

thérapeutique, appréciation de la réponse au traitement, thérapie ciblée)

z Recherche

Remerciements

Dr Peggy DARTIGUES, IGRDr Mathilde SIBONYDr Julie GONINPathologistes de la Faculté médecine Paris Descartes