pré-eclampsie(drdeloupy).ppt [mode de compatibilité]´me-d... · ou hta modérée + s. souffrance...
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PREECLAMPSIEMaladie de l’endothélium maternelSpécifique à la gestationSpécifique à l’espèce humaineD’origine placentaire
disparaît à la délivrance PE sans embryon (GS molaire)sans lien avec l’utérus (GS abdominale)
PRE-ECLAMPSIEDéfinition
ACOG = American College Obstetrics and Gynecology – 1972
ISSHP = International Society for the Study of HTA in Pregnancy –1988
NHBPEP = National High Blood PressureEducation Program - 1988
Pourquoi une définition ?NON INDISPENSABLE POUR DIAGNOSTIC
S. CLINIQUES ++– Même sans HTA ni PROTEINURIE
PREMONITOIRES– Complications maternelles et/ou fœtales
UTILE– Sélection patientes
SURVEILLANCE GROSSESSE
• PA = assise ou DLGau niveau cœurà répéter
• PROTEINURIE = bandeletteUrines des 24 h
HTA GRAVIDIQUE = GESTATIONNELLE= induite par la GROSSESSE
• HTA = PAS 140 mmHget/ou PAD 90 mmHg
• ISOLEE 20 SAdisparaissant avant 42ème j post-partum
• Si HTA avant GSet/ou 20 SA HTA chroniqueet/ou 42ème j PP
PRE-ECLAMPSIE• HTA GRAVIDIQUE+ protéinurie
– Bandelette = (+) 2 fois à 4 h d’intervalleou (++) 1 fois
En l’absence d’infection urinaire ou RPM– Protéinurie des 24 h 0,3 g
• Si protéinurie avant GSet/ou 20 SA néphropathie, lupus et/ou 42ème j PP préexistant
PE SEVEREPas 160 et/ou PAD 110et protéinurie (+) 0,3 g
Ou HTA modérée + S. SOUFFRANCE D’ORGANE
– Rein = oligurie 500 mlprotéinurie 3,5 g/l (+++)
– Foie = Hellp– Cerveau = éclampsie– Unité foeto-placentaire = RCIU, oligoamnios
PE SURAJOUTEE
= Protéinurie chez une hypertenduechronique
EVOLUTION CHRONOLOGIQUE DU PLACENTA
PLACENTATION NORMALE
0 = Stade lacunaire 1 = Villosité primaire
2 = Villosité secondaire 3 = Villosité tertiaire
4 = Coque cytotrophoblastique
DEFAUT DE REMODELAGE VASCULAIRE UTERIN(1)
• 1°niveau de la maladie:interface CTBfœtal/decidua maternelle entre la 6° et20°SA
• Protéinases sécrétées par le CTB(uPA,MMP)
• Tension en O2 du placenta(HIF)• Défaut d’expression de molécules
d’adhésion à la surface de CTB
DEFAUT DE REMODELAGE VASCULAIRE UTERIN(2)
• SYSTÈME IMMUNITAIRE MATERNEL ACTIVE
• Macrophages et TNFα• Lymphocytes T CD8 (Ag CD 95)↑et
défaut d’expression FaSL par CTB• uNK cells et défaut d’expression HLA-G
et HLA-E par le CTB
DYSFONCTION PLACENTAIRE(1)
• HYPOXIE PLACENTAIRE ET STRESS OXYDANTentraînant un dysfonctionnement généralisé du SCT.
• Le 2° niveau de la maladie se joue à l’interface entre SCT et sang maternel dans l’espace intervilleux entre la 16° et la 42° SA
• Aponécrose et/ou apoptose SCT et libération accrue de débris activant réponse inflammatoire systémique maternelle ( TNF , IL 12,18 , ROS )
• Activation leucocytes maternels au contact peroxydes lipidiques générés par le SCT
• Autres facteurs libérés par le SCT
DYSFONCTION PLACENTAIRE(2)
FACTEURS ANTIANGIOGENIQUES (1)
SFlt-1 (KARUMANCHI, LEVINE, MAYNARD 2004)
• Production accrue par l’hypoxie placentaire• 6 à 11 semaines avant S. cliniques et toute durée maladie• Antagonise VEGF et PlGF• Modèle animal = sFlt-1 + Rat non gravide
HTA + protéinurie• Très bon marqueur,corrélé à la gravité
DYSFONCTION PLACENTAIRE(3)FACTEURS ANTIANGIOGENIQUES (2)
sEng (VENKATESCHA, 2006)
• Placenta + ¢ endothéliales maternelles• Avant S. cliniques et toute durée maladie• Antagonise TGFß• Modèle animal = sFlt 1 + sEng + Rat gravide
HTA + protéinurie+ Hellp + RCIU
1er niveau6è - 20è SA DEFAUT DE PLACENTATION
HYPOXIE PLACENTAIREStress Oxydatif
DYSFONCTIONNEMENT ENDOTHELIALMaternel et Fœtal
2è Niveau16è- 42è SA SYDROME MATERNO FŒTAL
REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE MATERNELLE
Débris SCTB et autressEng ; sFlt-1
Défaut de placentation et réponse maternelle exagérée sont deux choses
différentes
• RCIU sans PE• PE sans RCIU
– gros placentas : diabète, GS multiple– terme dépassé– contexte infectieux
ROLE DES FACTEURS CONSTITUTIONNELS MATERNELS
• GS normale: réaction inflammatoire maximale au 3° trimestre
• PE: exagération du processus physiologique et dépassement des capacités antioxydantes maternelles
Placenta Anormal
GrossesseNormale
Pas de Grossesse
TÔT 3°TNon RÉCURRENTERCIU
Placenta Normal
Pas de GrossesseInflammationchronique
Tardives (prés terme)RÉCURRENTESsans RCIU
AgeMaladie artérielle
Inflammation Chronique
Haute
Moyenne
Basse
Intensitéréponse inflammatoire
Seuil pour déclencherune maladie inflammatoire
PLACENTALPE
MATERNALPE
Pronostic à long terme
Grossesse normale(réaction inflammatoire)
Défaut de perfusion placentaire
EndothéliumFœtal/Maternel
Sd Fœtal Sd Maternel
PRONOSTIC FŒTALA LONG TERMEathérosclérose précoce
PRONOSTIC MATERNELA LONG TERME
•récidive PE•maladie CV
Facteurs constitutionnels
maternels
MALADIE ENDOTHELIALEMATERNELLE (1)
• Altération de la fonction barrière et de transport
perméabilité capillaire↑ pression oncotique plasmatique ↓ avec
fuite protéines stockées dans le secteur interstitiel
MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE (2)
• Altération de la réactivité aux substances vasomodulatrices
Diminution de la production de facteurs myorelaxants ( NO , PGI2) et augmentation de production de facteurs vasoconstricteurs ( ET-1,TXA2 )
Activation SRA et ↑ A IISynthèse d’un autoAc antirécepteur AT1à
l’angiotensine(AT AA) qui augmente sa sensibilité à AII
MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE(3)
• Activation pathologique de l’hémostase proportionnelle à la gravité de la maladie et variable dans le temps
Correspondant à l’activation endothélialeQui est une composante du syndrome
inflammatoire systémique maternel.
PLAQUETTES
Adhésion
Activation
Agrégation
Facteur tissulaire
VIIaIXa
XIIa , XIa
FvWVIIIa
Xa
VaGPI,GPIIb-IIIaADPF4 plaquettairePLTXA2
ENDOTHELIUM
ATIIIProt CProt S
TFPI
PDF , d dimères
IIaXIIIa
Plasminogène
t- PA / PAI
endothélium
MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE(4)
1°stade
excès d’hypercoagulabilité gravidique compensée par consommation des inhibiteurs de la thrombine et hypofibrinolyse relative sans signes cliniques de microthrombose
MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE ( 5 )
1° stade Lésion endothéliale : fibronectine et FvW↑ACTIVATION PLAQUETTAIRE cte et précoce
avant les S cliniquesTHROMBOPENIE par destruction périphérique
avec ↑turn-over plaquettaireµthrombiAc antiplaquettaires
MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE ( 6)
1°stadeExcès de génération de thrombine :
TAT↑avec diminution compensatrice des inhibiteurs physiologiques corrélée à la gravité maternelle et fœtale : pas de microthrombose clinique Hypofibrinolyse placentaire : I ↔
MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE (7)
2° stade
Excès d’hypercoagulabilité décompensée et fibrinolyse : « CIV »chronique.Stade de la microangiopathie
thrombotique avec signes cliniques de microthromboses
MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE (8)
2° stade
Excès de formation de thrombine et dépassement des inhibiteurs physiologiques
Excès de formation de fibrine et fibrinolysePDF, d dimères↑↑ parallèlement à thrombopénieMicroangiopathie thrombotique avec anémie
hémolytique et thrombopénie profonde.
MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE (9)
3° stade: excès d’hypercoagulabilité décompensée
thrombino-fibrino formation non contrôléePlaquettes < 50000V = 20 – 80 %I < 1 g/lPDF > 40 mg/mlD-dimères > 3000 ng / ml
MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE (10)
3° stade: Fibrinolyse prédominante : CIVD aigüe
hémorragique ( HPP) Forme thrombotique : ischémies aigües
MFIU ( RCIU sévères , HRP), AIT ou coma, cytolyse hépatique massiveHemorragies viscérales
uteroplacentaires ( HRP) , cérébrales , hématome sous capsulaire du foie
SYNDROME MATERNEL
SYSTEMIQUE
Hémodynamique Respiratoire Rénal Hépatique (HELLP Syndrome) Cérébral ( éclampsie)
HEMODYNAMIQUE
• Debut de GS : TA limite supérieure de la normale ,RVP no ou basses , DC ↑
• PE : HTA, RVP ↑, DC ↓ (hypercinésie ds formes graves)
• Pressions de remplissage ↔ malgré hypovolémie ( VSC ↓)
• Fonction cardiaque préservée• Accouchement : PAPO et précharge VG↑
RESPIRATOIRE• oedème VAS et intubation difficile• œdème pulmonaire interstitiel
EFR : CV forcée , VEMS et débit de pointe ↓Tendance à hypoxémie
• OAP─ à coup HTA ─ surcharge liquidienne iatrogène─ post partum ++++─ cardiomyopathie associée
RENALENDOTHELIOSE glomérulaire
PROTEINURIE > 300 mg /j
Hypovolémie relative , augmentation des RVR , diminution du flux plasmatique rénal , de FG ,du DPR
diminution clearance urée et créatinine , insuffisance rénale ( fonctionnelle) si
urée > 7 mmoles / lcréatinine > 90 mmoles / ldiminution clearance acide uriqueuricémie > 350 µmoles / l
IRA organiqueComplication PE , réversible 48h PPMaT : thrombopénie et anémie
hémolytique microangiopathiqueSHU : tardif
pas de CIVD, LDH ↑↑↑, persistant après délivrance
PTT : 23° SAsignes neurologiques
SHAG
HELLP SYNDROME (1)• Définition
– Hémolyse intravasculaire (haptoglobine↓ LDH ↑)– EL : cytolyse ( ALAT > ASAT x 50 à 70 maximum)– LP : thrombopénie ( cinétique décroissante)– Complet ou incomplet
• Incidence– 4 à 12 % des PE sévères– 20 % sans PE, 30 % post partum
• Evolution– Thrombopénie : nadir 24 h post partum, N 5 à 6 j– Gravité : associée à d’autres signes cliniques de
microthrombose ( eclampsie , RCIU , ins rénale )
• Clinique– Douleur épigastrique – Nausées, vomissements, malaises– Symptomatologie digestive surtout douloureuse au 3°T : PE
avec HELLP jusqu’à preuve du contraire
• Diagnostic – Formes bénignes
• Hépatite, lithiase biliaire, pancréatite
– Formes graves persistantes• Autres µ-angiopathies • Stéatose aiguë gravidique
─ Ictère avec hyperbilirubinémie majeure─ Insuffisance hépatique avec hypoglycémie─ CIVD franche─ Diabète insipide central avec polyuro - polydipsie─ Nné : mutation enzymatique avec défaut d’oxydation des AG
à longue chaîne
HELLP syndrome (2)
ECLAMPSIE (1)
Manifestation convulsive et/ou troubles de la conscience survenant dans un contexte de PE et ne pouvant être rapportés à un problème neurologique préexistant
50000 décès maternels dans le mondeLésions de leucoencéphalopathie
postérieure généralement réversibles sans séquelles
ECLAMPSIE (2)
Œdème vasogénique: perte de l’autorégulation cérébrale lors à – coups HTA
Œdème cytotoxique: phénomènes ischémiques locaux Prodromes
PAS↑↑ CEPHALEES TROUBLES VISUELS ( photopsie, cécité
corticale temporaire )
agitation , mvts anormaux ( frissons ;clonus)
ECLAMPSIE (3)
IRM , SCANNERsi signes focalisation neurologique ou
troubles de la conscience persistants► encéphalopahie herpétique► thrombophlébite cérébrale►autres EPR
SAPL , déficit prot S , embolie amniotique et CIVD
SYNDROME FOETO PLACENTAIRE (1)
PLACENTAThromboses, ischémie, nécroseHRP
FŒTUS─ RCIU, oligoamnios, MFIU─ Anomalies des dopplers utérins
▪ Notchs▪ Diastole nulle ou inversée
Syndrome foetoplacentaire (2)HRP
TYPE : métrorragies sang noircontracture utérine avec douleur
abdominale et ventre de boisanomalies du RCF→ MFIU
HTA et protéinurie d’emblée ou secondairement
+/- choc hémorragique1/3 des cas
Syndrome foeto placentaire (3)HRP
Pas de saignementDouleur dorsalePas d’anomalies RCFTableau MAP +/- ARCF ( MFIU)Pendant le travail : hypercinésie , hypertonie
et ARCFAsymptomatique : découverte à
l ’échographie ou à l’anatomie pathologique du placenta.
EPIDEMIOLOGIE
• 1 à 3% des nullipares• 0,5 à 1,5% des multipares• Facteurs de risque identifiés sont associés
à la PE mais ne l’expliquent ni ne la prédisent
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIEFacteurs génétiques
• Association PE et génôme (enquêtes familiales)
• PAS de gène de la PE
EPIDEMIOLOGIEFacteurs immunologiques
• Nulliparité• Premier ou nouveau partenaire• Effet protecteur de l’exposition au sperme avant
la grossesse• Insémination avec donneur
EPIDEMIOLOGIEFacteurs liés à la grossesse
• Grossesse multiple• Grossesse molaire• Anomalie congénitale fœtale• Infection urinaire
EPIDEMIOLOGIEFacteurs constitutionnels
maternels
• PHYSIOLOGIGUES : origine africaine, âge avancé, naissance prématurée de la mère
• Conditions de vie : stress (au travail)
EPIDEMIOLOGIEPathologies maternelles
• HTA chronique• Néphropathies• Obésité• Diabète• Thrombophilie : mutation II, V, MTHFR =
homocystéinémie , déficit AT III , Prot C, Prot S
• SAPL, Lupus
EPIDEMIOLOGIELe tabac
Diminue de 20 à 50% le risque de PENicotine proangiogénique et sFlt-1↓Mais ↑risque autres complications
vasculaires gravidiques: RCIU , HRP
PRISE EN CHARGE PE SEVERE
Organisation en réseauInformation des parents et transfert in
utero médicaliséStructure niveau 3 : prématurité,
hypotrophie
Surveillance de la mère Clinique quotidienne
– TA– Auscultation pulmonaire et SaO2– Etat de conscience, ROT– Barre épigastrique– Diurèse 24 heures
Biologique– NFS plaquettes, haptoglobine– Foie : ASAT, ALAT, LDH, bilirubine , glycémie.– Reins : iono, urée, créat, acide urique, protidémie, protéinurie
des 24 heures– Coagulation : TP, TCA, I, d-dimères– Bilan prétransfusionnel
SURVEILLANCE DU FOETUS RYTHME CARDIAQUE FŒTAL
monitorage classique analyse informatisée ( OXFORD)
ECHOGRAPHIE et biométrie foetale
EXAMENS DOPPLERS
SITUATION OBSTETRICALE Terme ATCD obstétricaux Statut cervical
TRAITEMENTSYMPTOMATIQUE
à visée hémodynamique : antihypertenseurs , remplissage vasculaire et diurétiques
maturation pulmonaire fœtale : corticoïdes
prévention primaire et secondaire de la crise d’éclampsie et neuroprotection fœtale : Sulfate de MagnésiumETIOLOGIQUE : EXTRACTION FOETALE
TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR (1)
Mère:↓OAP, éclampsie, AVC hémorragique ( PAS )Fœtus :↓à coups TA ( PAD) et éviter les
hypoTA iatrogènesPAS ≤ 155PAD = 95 à 105 mmHgPAM =105 à 125 mmHg
TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR (2)
NICARDIPINE (LOXEN)Inhibiteur calcique, VD artériel
1ère intentionBolus : 0,5 à 1 mg PSE : 2 à 6 mg/hEffets secondaires : tachycardie, flush,nausées, céphalées, étourdissements, ARCF
TAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR (3)
LABETALOL (TRANDATE)α ß bloquant
PSE : 5 à 20mg/hEn association avec la nicardipine siefficacité et/ou tolérance insuffisantesPeu ou pas d’effets néonataux :bradycardie, hypotension, hypoglycémie,RCIU
REMPLISSAGE VASCULAIRESi • Oligurie• bloc périmédullaire• instauration traitement antihypertenseur VDSurveillance hémodynamique non invasiveAvec :Cristalloïdes, Albumine 4%, Hydroxyéthylamidons
DIURETIQUES : OAP
CORTICOÏDES
• NNé :↓ MMH, hémorragie intraventriculaire et mortalité néo-natale
• Mère : peu d ’effets secondaires ( sauf diabète)amélioration TRANSITOIRE d’une thrombopénie ( ALR )
aucun bénéfice au-delà de 48h
BETAMETHASONE (CELESTENE)2 doses de 12 mg à 24h d’intervalle
SULFATE DE MAGNESIUM(1)
Prévention primaire:– Eclampsie imminente => Céphalées et troubles
visuels persistants et ROT polycinétiques
Prévention secondaire en même temps que prise en charge de la crise
éviter morsure de langue , libérer VASoxygénation , IOT si hypoxie ou non réveil
rapide
Association avec un traitement antihypertenseur
SULFATE DE MAGNESIUM(2)
Vasodilatateur par effet direct anticalciqueet effet sympatholytique
DOSE CHARGE : 4g x 20minDOSE ENTRETIEN: 1g /h pendant 24h
Traitement TEMPORAIRE, ni étiologique ni conservateur
SULFATE DE MAGNESIUM(3)Toxicité Mg++: dépresseur SNC et
excitabilité neuromusculaire si OLIGURIE DIURESE ( > 30 ml /h )
Contrôle TA et ECGROTfréquence respiratoire ( >12 / mn)CONSCIENCE ( GLASGOW > 15 )
GLUCONATE Ca++: 1g IVL
SULFATE DE MAGNESIUM(4)EFFETS SECONDAIRES : Nausées,
vomissements, ébriété, vertiges, bouffées de chaleurdiminue légèrement l’agrégation plaquettairediminue la rétraction utérine INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Potentialise curares non dépolarisantsEffet synergique inotrope négatif avec inhibiteurs
calciques et halogénés mais association possibleCI : MYOPATHIES
Critères d’interruption de la grossesse
Améliorer le pronostic fœtalMoindre risque maternel
PE SEVERE
Selon le terme
< 24SA: IMG
> 34 SA: arrêt de la grossesse
24 – 34 SA : traitement « conservateur » en dehors complications 7 à 14 j
ARRET POUR RAISONS FOETALES
Anomalies du RCFdisparition de la variabilité à long terme ,
décélérations tardives
RCIU sévère après 30 à 32 SAHypotrophie fœtale < 5° percentile isolée avant 30 SA
n’est pas un critère isolé suffisant
Diastole ombilicale artérielle inversée après 32SAAvant 32 SA , temps pour la maturation et neuroprotection
foetales
ARRET POUR RAISONS MATERNELLES (1)
HTA incontrôlable malgré 2 ttts antihypertenseursOAPOLIGURIE < 500ml/24h réfractaire au
remplisssageIRA de novo , créatininémie > 120µml/l• Protéinurie sévère ( >5g/24h) ou massive ( 10g/24h)
seule n’est pas un argument pour interrompre• Uricémie non contributive à la décision d ’arrêt
ARRÊT POUR RAISONS MATERNELLES (2)
ECLAMPSIE Traitement symptomatique de la crise (VAS ,
O2) Sulfate de Mg (BZDZ en pré-hospitalier)
jusqu’à 24 h après la crise Césarienne rapide. ALR possible si conscience et examen
neuro normaux et stables AG si convulsions subintrantes et/ou
troubles de la conscience.
ARRET POUR RAISONS MATERNELLES (3)
ECLAMPSIE IMMINENTEAu moins 2 signes
céphalées persistantestroubles visuels persistantsROT vifsbarre épigastrique persistante
Interruption à court terme
ARRET POUR RAISONS MATERNELLES (4)
HELLP SdPlaquettes < 50 000 interruptionPlaquettes > 50 000
si < 34 SA , cinétique stable , RCF normal ,expectative 24 à 48h pour maturation pulmonaire et neuroprotectionfoetale
ARRET POUR RAISONS MATERNELLES (5)
HEMATOME SOUS CAPSULAIRE DU FOIE
Non rompu surveillance
Rompu interruption immédiate , stabilisation
hémodynamique ,transfusion prudente embolisation
ARRET POUR RAISONS MATERNELLES (6)
HRPEnfant vivant : césarienne urgenteEnfant décédé : AVB
Atonie utérineChoc hémorragique et CIVD à
fibrinolyse réactionnelle prédominanteHPPIRA
PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE (ALR)
Seuil plaquettes:75 000 APD50 000 RASTABLE (cinétique ++)
ET pas d’aspirine depuis 3j, opérateur entraîné et surveillance neurologique
Effets hémodynamiques favorables ( PA maternelle , circulation utéroplacentaire)
PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE (AG)
Induction en séquence rapide Intubation ( œdème VAS) A - coup hypertensif et risque AVC
hémorragique:morphiniques,poursuite traitement antihypertenseur
PRISE EN CHARGE DE LA CIVD HEMORRAGIQUE
CG ; PFC : 15ml/kg
Fibrinogène: 0,5 – 0,8g/kg dès que < 1,5g/l
Antifibrinolytiques ( acide tranexamique)
Plaquettes si persistance saignement après normalisation autres facteurs
Supplémentation renouvelée si consommation persiste sur bilans répétés toutes les 6h
EVOLUTION PE SEVERE
POST PARTUM : risque de complications persistant dans les 24 à 72h PPHTA se normalise en quelques jours à
quelques semainesProtéinurie persiste plusieurs semaines et
doit avoir disparu au 6°moisFonction rénale récupère dans 60 à 90 %des
cas
PRONOSTIC DE LA PE SEVERE
Risque de récidive lors prochaine grossesse
Facteur de risque ultérieur d’ artériosclérosede maladie cardiovasculaire
ANNALES FRANCAISES D’ANESTHESIE REANIMATION
Volume 29Issue 3(mars) 4(avril) 5(mai)2010