microvasculaire encefalopathie - az herentals · cat scan: lage sensitiviteit 30-44% nmr: hogere...
TRANSCRIPT
Huisartsensymposium – 12 maart 2016
Microvasculaire encefalopathie
dr. Johan Paulussen
Huisartsensym
posium 2016
Vasculaire hersenpathologie
• Macrovasculair: MIE-MID
• Microvasculair Subcorticale isch. encefalopathie Etat lacunaire
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopathie
• Beeldvorming
• Anatomopathologisch substraat
• Klinisch beeld
• Risicofactoren
• Behandeling en preventie
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopathie
• Beeldvorming NMR gevoeliger dan CAT Computerberekend volume en ernst Relatie met kans op dementie Snelheid van progressie is bepalend Lokalisatie van de letsels Subcorticaal (minder) Periventriculair (meer)
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopathie
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopahthie
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopathie
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopathie
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopathie
• Anatomopathologie Ischemische letsels
met verdwijnen neuronendemyelinisatieperivasculaire gliosis
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopathie
• Anatomopathologie Kleinere arteriën in de
periventriculaire witte stof Ook belangrijk voor lacunaire
infarcten Aangetast door lipohyalinosis Vaak ook microatheromata
Huisartsensym
posium 2016
Lipohyalinosis
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopathie
• Klinisch beeld Gang- en evenwichtsstoornissen Cognitieve veranderingen Pseudo-bulbaire parese Urine-incontinentie en urgency Persoonlijkheid en stemming
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopathie
• Gang- en evenwichtsstoornissen Gangapraxie, wijdbeens, onzeker
met gestoorde dubbeltaken. Startproblemen. Valneiging naar alle zijden Geen andere typische
parkinsonverschijnselen
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopathie
• Klinisch beeld Geheugenstoornissen, minder
prominent zeker in begin Vooral vertraging en gestoorde
executieve functie Planning Selectieve informatieverwerking Organisatie
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopathie
• Risicofactoren Leeftijd….. (veralgemeend) Hypertensie ++ Roken Geen genetische predispositie Sterke associatie met lacunair infarct
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopathie
• Diagnose Hachinski Ischemie Score niet
bruikbaar Combinatie van Klinisch beeld Extensieve witte stof letsels op
NMR, CT
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopahtie
• Preventieve behandeling Controle hypertensie Niet roken Diabetes controle
Huisartsensym
posium 2016
Subcorticale encefalopathie
• Behandeling Geen indicatie cholinesterase
inhibitie (beperkt effect) AP therapie meestal weinig effectief Geen bewezen effect aspirine en co Geen bewezen effect chirurgie
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Beeldvorming• Anatomopathologie• Klinisch beeld• Risicofactoren• Behandeling en preventie
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Beeldvorming CAT scan: lage sensitiviteit 30-44% NMR: hogere sensitiviteit, maar
negatief initieel (6uur) en DD oud en nieuw letsel is een probleem DWI beter onderscheid oud- en
nieuw letsel, hogere gevoeligheid acute fase
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Anatomopathologie Kleine infacten 0,2 – 1,5 cm Non-corticaal Occlusie perforerende eindarterie Lipohyalinosis (AP) Microatheromata (AP) Embolisatie (beeldvorming) Vooral takken afkomstig van circulus
van Willis, cerebellaire arteriën, arteria basilaris
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Incidentie Stijgt met de leeftijd (8% per jaar) Incidentie van silentieuze lacunes 5x
hoger dan symptomatische lacunes Incidentie nog hoger bij
autopsiereeksen
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Incidentie en leeftijd (autopsie) +40 j 8,9% +50 j 33,3% +60 j 51,8% +70 j 56,8%
Hypertensie: 66%
Huisartsensym
posium 2016
Figure 2. Prevalence (%) of silent and symptomatic infarcts visible on MRI per 5-year age category.
Sarah E. Vermeer et al. Stroke. 2002;33:21-25
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Huisartsensym
posium 2016
Figure 1. Distribution of localization of silent and symptomatic infarcts visible on MRI.
Sarah E. Vermeer et al. Stroke. 2002;33:21-25
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Lokalisaties bij autopsie Frontale witte stof 34,7% Putamen 16,4% Pons 8,8% Pariëtale witte stof 8,1% Thalamus 7,8% Nucleus caudatus 7,7% Capsula interna 4,6%
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Klinisch beeld Asymptomatisch, waarschijnlijk veel
meer dan geweten, vooral kleintjes (200Um)
Symptomatisch: klassieke beelden Puur motorhemiparese Puur sensorisch hemibeeld Atactische hemiparese Sensimotorisch hemibeeld Faciobrachiale parese
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Talrijke andere minder frequente beelden Aspecifieke vertigineuze beelden Gang- en evenwichtsstoornissen Transcorticale fatische stoornissen Geheugenstoornissen (thalamus) Dysarthrie, incontinentieNooit zuiver corticale symptomen(hemianopsie, afasie, hemineglect)
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Aanvang van de symptomen Acuut (volledig) Progressief Fluctueren (capsular warning)
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Risicofactoren Leeftijd Hypertensie Roken Diabetes VKF (embolen)
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Behandeling Trombolyse Geen studies bij zuiver lacunaire
infarcten Prognose is sowieso beter Moeilijkheid is diagnose in eerste uren Studies van trombolyse: resultaten bij
een mixed populatie
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Behandeling Prognose overleving Large vessel lacunair
– 30d 85% 30d 96%– 1j 65% 1j 87%
Prognose zelfstandigheid Large vessel lacunair
– 1j 50% 1j 70-80%
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Trombolyse: ja… Maar nood aanbetere differentiatie en minder nodeloos risico…
NNH is niet gering..Voordeel is zeker beperkter.
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Preventie - Microvasculair Controle risicofactoren Hypertensie Hypercholesterolemie Diabetes en BMI (vrouwen) Roken (mannen)
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Aspirine in lage dosis Meta-analyse van subgroepen met
lacunaire infarcten: RR -0,52 (CL -0,32 tot -0,70)
Studies met uitsluiten van cardio-embolische lacunaire infarcten
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Duale therapie met plaatjesaggregatie remmers: negatieve resultaten met verhoogde mortaliteit
Geen indicatie !!
Huisartsensym
posium 2016
Etat lacunaire
• Preventie Nuteffect? Onrechtstreeks
Vooral uit longitudinale onderzoekenafname van de leeftijdsspecifieke incidentie van lacunaire infarcten
Autopsiereeksen uit Japan:belangrijke afname incidentie vanlacunaire infarcten (meer dan 50%)met betere BD controle en minder roken
Huisartsensym
posium 2016
Dementie-incidentie
• Preventie Onderzoeken US, UK en Zweden,
maar ook recent onderzoek Framingham studie toont een afname van de leeftijdsspecifieke incidentie van dementie (westerse wereld) 1970 - 1980: 2,8/100 1980 - 1990: 2,2/100 1990 - 2000: 2,0/100 VERKLARING??? Educatie
Vasculair