A. IDENTITAS PASIEN

Nama: An. J S

Umur: 4 tahun gimana mey ?

Jenis kelamin: Laki-laki

Agama: Islam

Alamat: Batan Miroto I/41 E Semarang Tengah

Bangsal: Parikesit

Masuk RS: 20 Oktober 2014

No. CM: 302804

Nama Ayah: Tn. M

Umur: 45 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan: SMA

Nama ibu: Ny. I

Umur: 37 tahun

Pekerjaan: Wiraswasta

Pendidikan: SMA

B. DATA DASAR

I. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 20 Oktober 2014 di bangsal parikesit dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : sesak nafas

Keluhan tambahan: batuk berdahak, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit

2 hari sebelum masuk RS, pasien mengalami batuk berdahak. Dahak berwarna kekuningan tanpa ada bercak darah. Batuk disertai pilek maupun bersin-bersin. Pasien tidak demam, menggigil maupun berkeringat pada malam hari. Buang air besar dan kencing lancar seprti biasa. Nafsu makan dan minum baik, berat badan tidak menurun.

1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami sesak nafas. Sesak nafas timbul diawali dengan batuk, pilek dan sesak nafas disertai bunyi ngik-ngik. Lama serangan kurang lebih 20 menit. Saat serangan ibu pasien tidak memberikan obat apapun. Tidak ada demam maupun menggigil.

Pagi hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa sesak nafas lagi, sesak nafas disertai bunyi ngik-ngik dan lama serangan kurang lebih 30 menit. Karena masih terdengar suara ngik-ngik saat menghela nafas siang harinya ibu pasien memutuskan utuk membawa pasien ke RSUD kota Semarang dan disarankan untuk rawat inap.

Sesudah masuk rumah sakit

1 hari setelah dirawat, pasien masih merasa sesak nafas, tetapi karena sudah di nebulizer sesak nafas berkurang. Pasien masih mengeluh batuk berdahak dan pilek, dahak sulit dikeluarkan, dahak yang dapat dikeluarkan berwarna kekuningan dan tidak ada bercak darah. Saat menghela nafas masih terdengar bunyi ngik-ngik dan saat batuk terdengar bunyi grok-grok. Pasien masih dapat mengucapkan kalimat ketika timbul serangan sesak nafas. Tidak ada demam, menggigil, berkeringat malam hari, pilek, mual maupun muntah. Pasien masih mau makan dan minum. Kencing dan buang air besar lancar.

2 hari setelah dirawat pasien merasakan sudah tidak sesak nafas lagi, tetapi masih menggunakan nebulizer. Batuk berdahak dan pilek masih dirasakan, tidak ada bercak darah pada dahak yang dikeluarkan. Terkadang masih terdengar suara ngik-ngik saat menghela nafas. Tidur pasien tidak terganggu.

3 hari setelah dirawat pasien sudah tidak merasakan sesak nafas, batuk berdahak sudah berkurang dan nebulizer sudah dilepas.

4 hari setelah dirawat pasien sudah tidak sesak nafas dan tidak batuk. Pasien dibolehkan pulang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat asma sejak 1 tahun yang lalu. Biasanya sebelum terjadi serangan asma biasanya mucul setelah penderita melakukan aktivitas berat seperti setelah bermain lari-larian dan serangan didahului dengan batuk-batuk. Saat serangan asma, nafas akan terdengar bunyi ngik-ngik, dada terasa berat dan tertekan, tetapi masih dapat mengucapkan kalimat, pasien masih dapat berbaring saat terjadi serangan asma. Selama 1 tahun pasien mengalami serangan asma sebanyak kurang lebih 6 kali. Aktivitas pasien tidak begitu terganggu. Ibu pasien tidak memiliki obat untuk serangan asma yang dialami oleh anaknya, sehingga tiap kali terjadi serangan ibu pasien langsung mebawa anaknya ke rumah sakit. Pasien memiliki riwayat kejang saat masih usia 3 bulan setelah demam tinggi. Pasien memiliki riwaya alergi makanan (udang), tiap sehabis makan udang badan pasien langsung bentol-bentol kemerahan. Tidak ada riwayat alergi obat maupun debu. Riwayat batuk-batuk lama dan minum obat selama 6 bulan disangkal. Riwayat pasien bersin-bersin di pagi hari disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat asma sejak masih muda sekarang sudah tidak pernah kambuh lagi. Riwayat batuk lama maupun flek pada keluarga disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 hamil 39 minggu, lahir spontan di bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3400 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu mengaku secara teratur memeriksaan kehamilan di bidan. Pernah 1x mendapatkan suntik tetanus selama kehamilan. Tidak ada perdarahan selama hamil. Tidak ada penyakit yang diderita ibu selama hamil. Tidak ada riwayat trauma selama hamil. Ibu mengaku tidak pernah minum obat-obatan, jamu selama kehamilan.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Petumbuhan

Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan saat 51 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 16 kg gimana ? ntar liat z scoe ya tinggi badan sekarang xcm.

Perkembangan

Senyum: ibu lupa

Miring: 3 bulan

Tengkurap: 3 bulan

Duduk: 6 bulan

Tumbuh gigi: antara 7-8 bulan (ibu lupa)

Merangkak: 10 bulan

Berdiri: 12 bulan

Berjalan: 11 bulan

Berlari: ibu lupa

Berbicara: 12 bulan

Saat ini anak berusia 4 tahun, anak bersekolah di Penddidikan Anak Usia Dini. Tidak ada ganguan perkembangan mental dan emosi.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak

Anak mendapatkan ASI eksklusif hingga usia 6 bulan. Saat usia 6 bulan anak mulai diberi susu formula dan pendamping ASI lain seperti bubur susu. Saat usia anak 8 bulan anak diberi nasi tim. Mulai usia 1 tahun hingga sekarang makan nasi, lauk-pauk dan sayur. Makanan yang diberikan saat sekarang

Jenis Makanan

Frekuensi & Jumlah

Nasi

3x/hari @ 1 piring

Sayur

2x/ hari, porsi tidak teratur

Daging

2-3x/minggu, frekuensi dan jumlah tidak menentu

Telur

3-4x/minggu

Ikan

2-3x/minggu

Tahu/Tempe

4-5x/minggu

Buah

2-3x/minggu

Susu

3-4x/minggu

Kesan : kualitas dan kuantitas gizi cukup baik.

Riwayat Imunisasi

BCG: 1x (1 bulan)

Hepatitis B: 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

Polio: 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

DPT: 3x (2,4 dan 6 bulan)

Campak: 1x (9 bulan)

Kesan : imunisasi dasar lengkap dan sesuai umur.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien tidak pernah mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan rata-rata Rp.1.500.000,00/bulan. Ibu pasien juga bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan rata-rata Rp.1.000.000,00/bulan. Menanggung 1 orang anak dan 1 nenek pasien. Biaya pengobatan ditanggung ASKES.

Kesan : sosial ekonomi cukup baik.

Data keluarga

Ayah

Ibu

Perkawinan ke

1

1

Umur

45 tahun

37 tahun

Pendidikan Terakhir

SMA

SMA

Agama

Islam

Islam

Keadaan Kesehatan

Sehat

Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah: rumah sendiri

Keadaan rumah: dinding rumah dari tembok, memiliki 3 kamar tidur, 1 kamar mandi. Sumber air menggunakan air PDAM.

Keadaan Lingkungan: jarak rumah berdekatan. Limbah buangan ke selokan dan septic tank, pencahayaan dan ventilasi cukup.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 20 Oktober 2014 pukul 14.00 dilakukan pemeriksaan fisik pada anak laki-laki usia 4 tahun dengan BB = 16 kg, TB = 135 cm.

Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, gizi baik.

Tanda vital :

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Nadi: 104x/menit

Laju nafas: 28x/menit, reguler.

Suhu: 37,5 0C(aksila)

Status internus :

Kepala: mesocephal, LK = 54 cm

Rambut: hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabut.

Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung: bentuk normal, simetris, sekret (-/-)

Telinga: bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)

Mulut: bibir kering (-), bibir sianosis (-)

Tenggorok: arcus faring tidak hiperemis, tosil T1/T1 tenang.

Leher: simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax: gerakan dinding thorax simetris

Cor:

Inspeksi: pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea

midclavicularis sinistra, tidak melebar.

Perkusi: batas jantung normal

Batas jantung kanan di ICS IV garis sternalis dextra.

Batas jantung atas di ICS III garis parastrenal sinistra.

Batas jantung kiri di ICS V garis midclavicula sinistra.

Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:

Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (+)

Palpasi: stem fremitus dextra dan sinistra (+) sama kuat

Perkusi: sonor dikedua lapang paru

Auskultasi: suara nafas vesikuler, wheezing (+/+), rhonki (-/-)

Abdomen

Inspeksi: datar

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani

Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar.

Genitalia: laki-laki, dalam batas normal

Anorektal: anus (+), dalam batas normal

Ekstremitas:

Superior

Inferior

Akral Dingin

-/-

-/-

Akral Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Petechie

-/-

-/-

Capillary Refill Time