minimum maximum quantity maximum age …...serax 30 mg capsule oxazepam max qty 62 - max ds 30 2 per...

LABEL_NAME GENERIC NAME

MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

CATAPRES-TTS 1 PATCH CLONIDINE max QTY 9 - max DS 48

CLONIDINE 0.2 MG/DAY PATCH CLONIDINE max QTY 9 - max DS 48

CATAPRES-TTS 3 PATCH CLONIDINE max QTY 9 - max DS 48

CAPTOPRIL-HCTZ 25-15 MG TABLET CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 12




CAPTOPRIL 100 MG TABLET CAPTOPRIL 12

CAPTOPRIL 12.5 MG TABLET CAPTOPRIL 12



GUAIFENESIN DAC ORAL SOLUTION PSEUDOEPHED/CODEINE/GUAIFEN 18 max QTY 120 - max DS 30

CUPRIMINE 250 MG CAPSULE PENICILLAMINE max QTY 248 - max DS 30 8 per day

DEPEN 250 MG TITRATAB PENICILLAMINE max QTY 248 - max DS 30 8 per day

SYPRINE 250 MG CAPSULE TRIENTINE HCL max QTY 248 - max DS 30 5 per day

LUDENT FLUORIDE 0.25 MG TB CHW FLUORIDE (SODIUM) 1 per day

FLUORIDE 0.5 MG TABLET CHEW FLUORIDE (SODIUM) 1 per day

SODIUM FLUORIDE 1 MG (2.2 MG) FLUORIDE (SODIUM) 1 per day

LOMOTIL 2.5-0.025 MG TABLET DIPHENOXYLATE HCL/ATROPINE 13

QC ANTI-DIARRHEAL 2 MG SOFTGEL LOPERAMIDE HCL max QTY 90 - max DS 23

TESTOSTERON CYP 1,000 MG/10 ML TESTOSTERONE CYPIONATE M max QTY 10 - max DS 133

DEPO-TESTOSTERONE 200 MG/ML VL TESTOSTERONE CYPIONATE M max QTY 10 - max DS 133

TESTOSTERON ENAN 1,000 MG/5 ML TESTOSTERONE ENANTHATE M max QTY 10 - max DS 133

ANDROID 10 MG CAPSULE METHYLTESTOSTERONE M max QTY 31 - max DS 30 1 per day

METHITEST 10 MG TABLET METHYLTESTOSTERONE M max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ANDROXY 10 MG TABLET FLUOXYMESTERONE M max QTY 31 - max DS 30 1 per day

OXANDRIN 2.5 MG TABLET OXANDROLONE max QTY 112 - max DS 28 4 per day

DEPO-ESTRADIOL 5 MG/ML VIAL ESTRADIOL CYPIONATE 10 F

DELESTROGEN 10 MG/ML VIAL ESTRADIOL VALERATE 10 F

ESTRADIOL VALERATE 20 MG/ML VL ESTRADIOL VALERATE 10 F


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

ESTRADIOL VALERATE 40 MG/ML VL ESTRADIOL VALERATE 10 F

ESTRADIOL 0.05 MG PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 10 - max DS 26

ALORA 0.1 MG PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 10 - max DS 26

ESTRACE 1 MG TABLET ESTRADIOL 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ESTRADIOL 2 MG TABLET ESTRADIOL 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PREMARIN 25 MG VIAL ESTROGENS, CONJUGATED 10 F

PREMARIN 0.3 MG TABLET ESTROGENS, CONJUGATED 10 F




MENEST 0.3 MG TABLET ESTROGENS,ESTERIFIED 10 F




ESTROPIPATE 0.625(0.75 MG) TAB ESTROPIPATE 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ESTROPIPATE 1.25(1.5 MG) TAB ESTROPIPATE 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ESTROPIPATE 2.5(3 MG) TAB ESTROPIPATE 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PROGESTERONE OIL 50 MG/ML VL PROGESTERONE 10 F

DEPO-PROVERA 400 MG/ML VIAL MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F

PROVERA 10 MG TABLET MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F

PROVERA 2.5 MG TABLET MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F

MEDROXYPROGESTERONE 5 MG TAB MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F

NORETHINDRONE 5 MG TABLET NORETHINDRONE ACETATE 10 F

NORINYL 1+50-28 TABLET NORETHINDRONE-MESTRANOL 10 F max QTY 28 - max DS 28

OVCON-35 28 TABLET NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD 10 F max QTY 28 - max DS 28

NECON 0.5-35-28 TABLET NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD 10 F max QTY 28 - max DS 28

NECON 1-35-28 TABLET NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD 10 F max QTY 28 - max DS 28

NECON 10-11-28 TABLET NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD 10 F max QTY 28 - max DS 28

DASETTA 7/7/7-28 TABLET NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD 10 F max QTY 28 - max DS 28

TRI-NORINYL 28 TABLET NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD 10 F max QTY 28 - max DS 28

BLISOVI FE 1.5-30 TABLET NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28

GILDESS FE 1-20 TABLET NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28

MICROGESTIN 21 1.5-30 TAB NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28

LARIN 21 1-20 TABLET NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28

KELNOR 1-35 28 TABLET ETHYNODIOL D-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

ZOVIA 1-50E TABLET ETHYNODIOL D-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28

LOW-OGESTREL-28 TABLET NORGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28

OGESTREL TABLET NORGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28

SHAROBEL 0.35 MG TABLET NORETHINDRONE 10 F max QTY 28 - max DS 28

LILLOW-28 TABLET LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28

LEVONOR-ETH ESTRAD TRIPHASIC LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28

SECONAL SODIUM 100 MG CAPSULE SECOBARBITAL SODIUM 1 per day

TEMAZEPAM 15 MG CAPSULE TEMAZEPAM 1 per day

RESTORIL 30 MG CAPSULE TEMAZEPAM 1 per day

FLURAZEPAM 15 MG CAPSULE FLURAZEPAM HCL 1 per day

FLURAZEPAM 30 MG CAPSULE FLURAZEPAM HCL 1 per day

TRIAZOLAM 0.125 MG TABLET TRIAZOLAM 1 per day

HALCION 0.25 MG TABLET TRIAZOLAM 1 per day

DORAL 15 MG TABLET QUAZEPAM 1 per day

MEPROBAMATE 200 MG TABLET MEPROBAMATE max QTY 496 - max DS 365 4 per day

MEPROBAMATE 400 MG TABLET MEPROBAMATE max QTY 496 - max DS 365 4 per day

M-TRAN 10 MG CAPSULE CHLORDIAZEPOXIDE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

SK-LYGEN 25 MG CAPSULE CHLORDIAZEPOXIDE HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

CHLORDIAZEPOXIDE 5 MG CAPSULE CHLORDIAZEPOXIDE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

CLORAZEPATE 15 MG TABLET CLORAZEPATE DIPOTASSIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

CLORAZEPATE 3.75 MG TABLET CLORAZEPATE DIPOTASSIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

CLORAZEPATE 7.5 MG TABLET CLORAZEPATE DIPOTASSIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

ATIVAN 0.5 MG TABLET LORAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

ATIVAN 1 MG TABLET LORAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

LORAZEPAM 2 MG TABLET LORAZEPAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DIAZEPAM 10 MG TABLET DIAZEPAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day



OXAZEPAM 10 MG CAPSULE OXAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

SERAX 15 MG CAPSULE OXAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

SERAX 30 MG CAPSULE OXAZEPAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ALPRAZOLAM 0.25 MG TABLET ALPRAZOLAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

ALPRAZOLAM 0.5 MG TABLET ALPRAZOLAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

XANAX 1 MG TABLET ALPRAZOLAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

CHLORPROMAZINE 25 MG/ML AMP CHLORPROMAZINE HCL 7


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

CHLORPROMAZINE 10 MG TABLET CHLORPROMAZINE HCL 10





FLUPHENAZINE DEC 125 MG/5 ML FLUPHENAZINE DECANOATE 18

FLUPHENAZINE 2.5 MG/ML VIAL FLUPHENAZINE HCL 7

FLUPHENAZINE 2.5 MG/5 ML ELIX FLUPHENAZINE HCL 10

FLUPHENAZINE 5 MG/ML CONC FLUPHENAZINE HCL 10

FLUPHENAZINE 1 MG TABLET FLUPHENAZINE HCL 10


FLUPHENAZINE 2.5 MG TABLET FLUPHENAZINE HCL 10


PERPHENAZINE 16 MG TABLET PERPHENAZINE 10




TRIFLUOPERAZINE 1 MG TABLET TRIFLUOPERAZINE HCL 10




THIORIDAZINE 10 MG TABLET THIORIDAZINE HCL 10




PROMETHAZINE 25 MG/ML AMPUL PROMETHAZINE HCL 2

PROMETHAZINE 50 MG/ML AMPUL PROMETHAZINE HCL 2

PROMETHAZINE 25 MG/ML SYRINGE PROMETHAZINE HCL 2

PROMETHAZINE 25 MG/ML VIAL PROMETHAZINE HCL 2

PHENERGAN 50 MG/ML VIAL PROMETHAZINE HCL 2

PROMETHAZINE 6.25 MG/5 ML SOLN PROMETHAZINE HCL 2

PROMETHAZINE 12.5 MG TABLET PROMETHAZINE HCL 2

PROMETHAZINE 25 MG TABLET PROMETHAZINE HCL 2

PROMETHAZINE 50 MG TABLET PROMETHAZINE HCL 2

ORAP 2 MG TABLET PIMOZIDE 10


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

DROPERIDOL 2.5 MG/ML VIAL DROPERIDOL 7

HALOPERIDOL DECAN 50 MG/ML AMP HALOPERIDOL DECANOATE 18

HALOPERIDOL DEC 50 MG/ML VIAL HALOPERIDOL DECANOATE 18

HALOPERIDOL LAC 5 MG/ML AMPUL HALOPERIDOL LACTATE 5

HALOPERIDOL LAC 5 MG/ML VIAL HALOPERIDOL LACTATE 5

HALOPERIDOL LAC 2 MG/ML CONC HALOPERIDOL LACTATE 10

HALOPERIDOL 0.5 MG TABLET HALOPERIDOL 10

HALOPERIDOL 1 MG TABLET HALOPERIDOL 10





LOXITANE 10 MG CAPSULE LOXAPINE SUCCINATE 10

LOXAPINE 25 MG CAPSULE LOXAPINE SUCCINATE 10

LOXAPINE 5 MG CAPSULE LOXAPINE SUCCINATE 10

LOXITANE 50 MG CAPSULE LOXAPINE SUCCINATE 10

MOLINDONE HCL 10 MG TABLET MOLINDONE HCL 18



THIOTHIXENE 1 MG CAPSULE THIOTHIXENE 10




METHYLPHENIDATE 10 MG TABLET METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

RITALIN 20 MG TABLET METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 93 - max DS 30 3 per day

RITALIN 5 MG TABLET METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

METHYLPHENIDATE ER 20 MG TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 93 - max DS 30 3 per day

MEPERIDINE 10 MG/ML CARTRDGE MEPERIDINE HCL max QTY 930 - max DS 30 30 per day

DEMEROL 100 MG/ML VIAL MEPERIDINE HCL max QTY 180 - max DS 30 6.7 per day

DEMEROL 50 MG/ML VIAL MEPERIDINE HCL max QTY 360 - max DS 30 15 per day

MEPERIDINE 50 MG/5 ML SOLUTION MEPERIDINE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day

MEPERIDINE 100 MG TABLET MEPERIDINE HCL 7 6 per day

MEPERIDINE 50 MG TABLET MEPERIDINE HCL 7 6 per day

MORPHINE 10 MG/ML SYRINGE MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day



MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY




MORPHINE 100 MG/10 ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 558 - max DS 30 18 per day

MORPHINE 15 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 372 - max DS 30 12 per day

MORPHINE SULFATE 2 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day



MORPHINE SULF 10 MG SUPPOS MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day




MORPHINE SULF 10 MG/5 ML SOLN MORPHINE SULFATE max QTY 620 - max DS 30 30 per day



MORPHINE SULFATE IR 15 MG TAB MORPHINE SULFATE 7 6 per day

MORPHINE SULFATE IR 30 MG TAB MORPHINE SULFATE 7 6 per day

MORPHINE SULF ER 30 MG TABLET MORPHINE SULFATE 7 3 per day

MS CONTIN 60 MG TABLET MORPHINE SULFATE 7 3 per day

DILAUDID 1 MG/ML AMPUL HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day



HYDROMORPHONE 1 MG/ML CARPUJCTHYDROMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

HYDROMORPHONE 2 MG/ML VIAL HYDROMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

HYDROMORPHONE 3 MG SUPPOS HYDROMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

HYDROMORPHONE 2 MG TABLET HYDROMORPHONE HCL 7 6 per day

DILAUDID 4 MG TABLET HYDROMORPHONE HCL 7 6 per day

OPANA 1 MG/ML INJ AMPULE OXYMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

BUTALBITAL COMP-CODEINE #3 CAP CODEINE/BUTALBITAL/ASA/CAFFEIN 12 6 per day

BUTALB-CAFF-ACETAMINOPH-CODEIN BUTALBIT/ACETAMIN/CAFF/CODEINE 12 6 per day

CAPITAL WITH CODEINE SUSP ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 max QTY 620 - max DS 30 30 per day

ACETAMINOPHEN-COD #2 TABLET ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 6 per day

TYLENOL WITH CODEINE #3 TABLET ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 6 per day

ACETAMINOPHEN-COD #4 TABLET ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 6 per day

CODEINE SULFATE 15 MG TABLET CODEINE SULFATE 18 6 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY



STAGESIC 5-500 CAPSULE HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

HYDROCODON-ACETAMINOPH 2.5-500HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

HYDROCODON-ACETAMINOPHEN 5-500HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

LORTAB 7.5-500 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

LORCET PLUS TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-750HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

TREZIX CAPSULE ACETAMINOPHEN/CAFF/DIHYDROCOD 12 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 5-500 OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

ROXICET 5-325 ORAL SOLUTION OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day

OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 5-325 OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day

OXYCODONE HCL 5 MG/5 ML SOLN OXYCODONE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day

OXYCODONE HCL 5 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 6 per day

LEVORPHANOL 2 MG TABLET LEVORPHANOL TARTRATE 7 6 per day

NALBUPHINE 10 MG/ML AMPUL NALBUPHINE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

NALBUPHINE 20 MG/ML AMPUL NALBUPHINE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

NALBUPHINE 100 MG/10 ML VIAL NALBUPHINE HCL max QTY 500 - max DS 23 20 per day

NALBUPHINE 200 MG/10 ML VIAL NALBUPHINE HCL max QTY 250 - max DS 30 10 per day

METHADONE 10 MG/5 ML SOLUTION METHADONE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day

METHADONE 5 MG/5 ML SOLUTION METHADONE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day

METHADOSE 10 MG/ML ORAL CONC METHADONE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day

METHADONE HCL 10 MG TABLET METHADONE HCL 7

DOLOPHINE HCL 5 MG TABLET METHADONE HCL 7

BELLADONNA-OPIUM 16.2-30 SUPP OPIUM/BELLADONNA ALKALOIDS max QTY 186 - max DS 30 6 per day

OPIUM TINCTURE 10 MG/ML OPIUM TINCTURE max QTY 75 - max DS 30 2.4 per day

BUPRENEX 0.3 MG/ML AMPUL BUPRENORPHINE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

MEFENAMIC ACID 250 MG CAPSULE MEFENAMIC ACID max QTY 30 - max DS 25

BUTORPHANOL 1 MG/ML VIAL BUTORPHANOL TARTRATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day

BUTORPHANOL 2 MG/ML VIAL BUTORPHANOL TARTRATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day

PENTAZOCIN-ACETAMINOPHN 25-650 PENTAZOCINE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

PENTAZOCINE-NALOXONE TABLET PENTAZOCINE HCL/NALOXONE HCL 7 6 per day

TALWIN 30 MG/ML AMPUL PENTAZOCINE LACTATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day

TALWIN 30 MG/ML VIAL PENTAZOCINE LACTATE max QTY 150 - max DS 30 5 per day

FIORINAL 50-325-40 MG CAPSULE BUTALBITAL/ASPIRIN/CAFFEINE 12 6 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

BUTALBITAL COMPOUND TABLET BUTALBITAL/ASPIRIN/CAFFEINE 12 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

DIFLUNISAL 500 MG TABLET DIFLUNISAL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

MESALAMINE 4 GM/60 ML ENEMA MESALAMINE max QTY 1680 - max DS 21

BUTALBIT-ACETAMINOPHEN-CAFF CP BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 6 per day

FIORICET 50-325-40 MG TABLET BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 6 per day

PHRENILIN FORTE CAPSULE BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN 12 max QTY 124 - max DS 30 5 per day

BUTALBITAL-ACETAMINOPHN 50-325 BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN 12 6 per day

PROMACET 50-650 MG TABLET BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN 12 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

ACETAMINOPHEN 120 MG SUPPOS ACETAMINOPHEN max QTY 1033 - max DS 30 1.25 per day

FEVERALL 650 MG SUPPOSITORY ACETAMINOPHEN max QTY 191 - max DS 30 7 per day

MAPAP 160 MG/5 ML LIQUID ACETAMINOPHEN max QTY 3875 - max DS 30 125 per day

INFANTS PAIN RELIEVER DROPS ACETAMINOPHEN max QTY 1240 - max DS 30 40 per day

SM PAIN RELIEVER 325 MG TABLET ACETAMINOPHEN max QTY 382 - max DS 30 13 per day

MIGERGOT SUPPOSITORY ERGOTAMINE TARTRATE/CAFFEINE max QTY 12 - max DS 30

REVIA 50 MG TABLET NALTREXONE HCL max QTY 31 - max DS 30

MYSOLINE 50 MG TABLET PRIMIDONE max QTY 372 - max DS 30 12 per day

CLONAZEPAM 0.5 MG TABLET CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

KLONOPIN 1 MG TABLET CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

CLONAZEPAM 2 MG TABLET CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 2 per day

TESSALON PERLE 100 MG CAP BENZONATATE 10

METHOCARBAMOL 500 MG TABLET METHOCARBAMOL max QTY 248 - max DS 30 8 per day

METHOCARBAMOL 750 MG TABLET METHOCARBAMOL max QTY 248 - max DS 30 8 per day

PARAFON FORTE DSC 500 MG CAPLT CHLORZOXAZONE max QTY 186 - max DS 30 6 per day

FLEXERIL 10 MG TABLET CYCLOBENZAPRINE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

DRONABINOL 10 MG CAPSULE DRONABINOL 18 2 per day

DRONABINOL 2.5 MG CAPSULE DRONABINOL 18 2 per day

DRONABINOL 5 MG CAPSULE DRONABINOL 18 2 per day

CESAMET 1 MG CAPSULE NABILONE 18 3 per day

SCOPOLAMINE 1 MG/3 DAY PATCH SCOPOLAMINE max QTY 10 - max DS 30

DICLEGIS DR 10-10 MG TABLET DOXYLAMINE SUCCINATE/VIT B6 max QTY 124 - max DS 30 4 per day

RA NICOTINE 2 MG CHEWING GUM NICOTINE POLACRILEX max QTY 504 - max DS 30

DEXTROAMP-AMPHETAMINE 5 MG TABDEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DEXTROAMP-AMPHETAMIN 10 MG TABDEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day


AMPHETAMINE SULFATE 10 MG TAB AMPHETAMINE SULFATE max QTY 62 - max DS 30


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

EVEKEO 5 MG TABLET AMPHETAMINE SULFATE max QTY 62 - max DS 30

DEXTROAMPHETAMINE ER 10 MG CAP DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 124 - max DS 30 2 per day



DEXEDRINE 10 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ZENZEDI 15 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DEXTROAMPHETAMINE 5 MG TAB DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DESOXYN 5 MG TABLET METHAMPHETAMINE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SANTYL OINTMENT COLLAGENASE CLOSTRIDIUM HIST. max QTY 30 - max DS 7

DESMOPRESSIN 0.01% SOLUTION DESMOPRESSIN ACETATE max QTY 15 - max DS 31

ESTRADIOL 0.01% CREAM ESTRADIOL 10 F

PREMARIN VAGINAL CREAM-APPL ESTROGENS, CONJUGATED F

FLUOROURACIL 5% CREAM FLUOROURACIL max QTY 40 - max DS 112

FLUOROURACIL 2% TOPICAL SOLN FLUOROURACIL max QTY 10 - max DS 112

FLUOROURACIL 5% TOPICAL SOLN FLUOROURACIL max QTY 10 - max DS 112

LINDANE 1% LOTION LINDANE 13 max QTY 60 - max DS 180

LINDANE 1% SHAMPOO LINDANE 13 max QTY 60 - max DS 180

OVIDE 0.5% LOTION MALATHION 6 max QTY 118 - max DS 28

ZOVIRAX 5% OINTMENT ACYCLOVIR max QTY 30- max DS 60

MURO-128 5% EYE OINTMENT SODIUM CHLORIDE max QTY 7 - max DS 31

SODIUM CHLORIDE 5% EYE DROP SODIUM CHLORIDE max QTY 60 - max DS 31

NAPHAZOLINE 0.1% EYE DROPS NAPHAZOLINE HCL max QTY 30 - max DS 31

ALTAFRIN 10% EYE DROPS PHENYLEPHRINE HCL max QTY 10 - max DS 31

MYDFRIN 2.5% EYE DROPS PHENYLEPHRINE HCL max QTY 30 - max DS 31

ISOPTO CARBACHOL 1.5% DROPS CARBACHOL max QTY 30 - max DS 31

ISOPTO CARBACHOL 3% DROPS CARBACHOL max QTY 30 - max DS 31

PILOPINE HS 4% EYE GEL PILOCARPINE HCL max QTY 8 - max DS 31

PILOCARPINE 1% EYE DROPS PILOCARPINE HCL max QTY 30 - max DS 31

PILOCARPINE 2% EYE DROPS PILOCARPINE HCL max QTY 30 - max DS 31

ISOPTO CARPINE 4% EYE DROPS PILOCARPINE HCL max QTY 30 - max DS 31

PHOSPHOLINE IODIDE 0.125% ECHOTHIOPHATE IODIDE max QTY 10 - max DS 31

TIMOLOL MALEATE 0.25% EYE DROP TIMOLOL MALEATE max QTY 30 - max DS 31

TIMOPTIC 0.5% EYE DROPS TIMOLOL MALEATE max QTY 30 - max DS 31

BETAXOLOL HCL 0.5% EYE DROP BETAXOLOL HCL max QTY 30 - max DS 31

BETAGAN 0.5% EYE DROPS LEVOBUNOLOL HCL max QTY 30 - max DS 31


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

ALCAINE 0.5% EYE DROPS PROPARACAINE HCL max QTY 30 - max DS 31

ATROPINE 1% EYE OINTMENT ATROPINE SULFATE max QTY 7 - max DS 31

ATROPINE 1% EYE DROPS ATROPINE SULFATE max QTY 30 - max DS 31

ISOPTO HYOSCINE 0.25% DROPS SCOPOLAMINE HYDROBROMIDE max QTY 30 - max DS 31

ISOPTO HOMATROPINE 2% DROPS HOMATROPINE HBR max QTY 10 - max DS 31

ISOPTO HOMATROPINE 5% DROPS HOMATROPINE HBR max QTY 30 - max DS 31

TROPICAMIDE 0.5% EYE DROP TROPICAMIDE max QTY 30 - max DS 31

MYDRIACYL 1% EYE DROPS TROPICAMIDE max QTY 30 - max DS 31

CYCLOPENTOLATE 0.5% EYE DROPS CYCLOPENTOLATE HCL max QTY 30 - max DS 31

CYCLOPENTOLATE 1% EYE DROP CYCLOPENTOLATE HCL max QTY 30 - max DS 31

CYCLOPENTOLATE HCL 2% DROPS CYCLOPENTOLATE HCL max QTY 30 - max DS 31

PRED MILD 0.12% EYE DROPS PREDNISOLONE ACETATE max QTY 20 - max DS 31

OMNIPRED 1% EYE DROPS PREDNISOLONE ACETATE max QTY 30 - max DS 31

PREDNISOLONE SOD 1% EYE DROP PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE max QTY 30 - max DS 31

DEXAMETHASONE 0.1% EYE DROP DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE max QTY 10 - max DS 31

MAXIDEX 0.1% EYE DROPS DEXAMETHASONE max QTY 30 - max DS 31

FML S.O.P. 0.1% OINTMENT FLUOROMETHOLONE max QTY 7 - max DS 31

FML LIQUIFILM 0.1% EYE DROP FLUOROMETHOLONE max QTY 30 - max DS 31

FML FORTE 0.25% EYE DROPS FLUOROMETHOLONE max QTY 30 - max DS 31

OCUFEN 0.03% EYE DROPS FLURBIPROFEN SODIUM max QTY 5 - max DS 31

BLEPHAMIDE EYE OINTMENT SULFACETAMIDE/PREDNISOLONE max QTY 7 - max DS 31

BLEPHAMIDE EYE DROPS SULFACETAMIDE/PREDNISOLONE max QTY 20 - max DS 31

SULF-PRED 10-0.23% EYE DROPS SULFACETAMIDE/PREDNISOLONE SP max QTY 20 - max DS 31

SULFACETAMIDE 10% EYE OINTMENT SULFACETAMIDE SODIUM max QTY 7 - max DS 31

BLEPH-10 10% EYE DROPS SULFACETAMIDE SODIUM max QTY 30 - max DS 31

ARTIFICIAL TEARS 1.4% DROPS POLYVINYL ALCOHOL max QTY 60 - max DS 31

TRIFLURIDINE 1% EYE DROPS TRIFLURIDINE max QTY 15 - max DS 31

ILOTYCIN 0.5% EYE OINTMENT ERYTHROMYCIN BASE max QTY 7 - max DS 31

NEOMYCIN-POLY-HC EYE DROPS NEOMYCIN/POLYMYXIN B/HYDROCORT max QTY 15 - max DS 31

PRED-G 1% EYE DROPS GENTAMICIN SULF/PREDNISOLONE max QTY 20 - max DS 31

GENTAMICIN 3 MG/GM EYE OINT GENTAMICIN SULFATE max QTY 7 - max DS 31

GENTAMICIN 0.3% EYE DROP GENTAMICIN SULFATE max QTY 30 - max DS 31

TOBRADEX EYE OINTMENT TOBRAMYCIN/DEXAMETHASONE max QTY 7 - max DS 31

TOBRAMYCIN-DEXAMETH OPHTH SUSPTOBRAMYCIN/DEXAMETHASONE max QTY 20 - max DS 31

BACITRACIN 500 UNIT/GM OPHTH BACITRACIN max QTY 7 - max DS 31


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

NATACYN EYE DROPS NATAMYCIN max QTY 30 - max DS 31

TYZINE 0.1% NOSE SPRAY TETRAHYDROZOLINE HCL 7 max QTY 15 - max DS 86

TYZINE PEDIATRIC 0.05% DROP TETRAHYDROZOLINE HCL max QTY 15 - max DS 86

TYZINE 0.1% NOSE DROPS TETRAHYDROZOLINE HCL 7 max QTY 30 - max DS 31

BECONASE AQ 0.042% SPRAY BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 50 - max DS 38

FLUNISOLIDE 0.025% SPRAY FLUNISOLIDE max QTY 75 - max DS 30

ACETIC ACID 2% EAR SOLUTION ACETIC ACID max QTY 30 - max DS 31

PINNACAINE 20% OTIC DROPS BENZOCAINE max QTY 30 - max DS 31

THIOLA 100 MG TABLET TIOPRONIN max QTY 310 - max DS 30 10 per day

COLCHICINE 0.6 MG TABLET COLCHICINE max QTY 124 - max DS 30

INDOMETHACIN 25 MG CAPSULE INDOMETHACIN max QTY 124 - max DS 30 4 per day

INDOMETHACIN 50 MG CAPSULE INDOMETHACIN max QTY 124 - max DS 30 4 per day

INDOMETHACIN ER 75 MG CAPSULE INDOMETHACIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day

INDOCIN 50 MG SUPPOSITORY INDOMETHACIN max QTY 124 - max DS 30 4 per day

INDOCIN 25 MG/5 ML SUSPENSION INDOMETHACIN max QTY 1200 - max DS 30 40 per day

IBU 400 MG TABLET IBUPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day

IBUPROFEN 600 MG TABLET IBUPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day

IBU 800 MG TABLET IBUPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day

NALFON 600 MG TABLET FENOPROFEN CALCIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day

TOLMETIN SODIUM 400 MG CAP TOLMETIN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

TOLMETIN SODIUM 200 MG TAB TOLMETIN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

TOLMETIN SODIUM 600 MG TAB TOLMETIN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

NAPROXEN SODIUM 275 MG TAB NAPROXEN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

ANAPROX DS 550 MG TABLET NAPROXEN SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

NAPROXEN 250 MG TABLET NAPROXEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day

NAPROSYN 375 MG TABLET NAPROXEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day

NAPROSYN 500 MG TABLET NAPROXEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day

FLURBIPROFEN 100 MG TABLET FLURBIPROFEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day

FLURBIPROFEN 50 MG TABLET FLURBIPROFEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day

SULINDAC 150 MG TABLET SULINDAC max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SULINDAC 200 MG TABLET SULINDAC max QTY 62 - max DS 30 2 per day

MECLOFENAMATE 100 MG CAPSULE MECLOFENAMATE SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day

MECLOFENAMATE 50 MG CAPSULE MECLOFENAMATE SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

PIROXICAM 10 MG CAPSULE PIROXICAM max QTY 31 - max DS 30 1 per day

FELDENE 20 MG CAPSULE PIROXICAM max QTY 31 - max DS 30 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

DICLOFENAC SOD EC 25 MG TAB DICLOFENAC SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day

DICLOFENAC SOD DR 50 MG TAB DICLOFENAC SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day

DICLOFENAC SOD EC 75 MG TAB DICLOFENAC SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

KETOPROFEN 25 MG CAPSULE KETOPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day



PENICILLIN G NA 5 MILLION UNIT PENICILLIN G SODIUM max QTY 155 - max DS 30 5 per day

PFIZERPEN 20 MILLION UNIT VIAL PENICILLIN G POTASSIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PENICILLIN G K 5 MILLION UNIT PENICILLIN G POTASSIUM max QTY 155 - max DS 30 5 per day

BICILLIN C-R 900-300 SYRINGE PEN G BENZ/PEN G PROCAINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

BICILLIN L-A 600,000 UNIT/ML PENICILLIN G BENZATHINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

OXACILLIN 1 GM VIAL OXACILLIN SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day

OXACILLIN 10 GM VIAL OXACILLIN SODIUM max QTY 37.2 - max DS 30 1.2 per day

OXACILLIN 2 GM VIAL OXACILLIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

UNASYN 1.5 GM PIGGYBACK BOTTLE AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA max QTY 248 - max DS 30 8 per day

UNASYN 1.5 GM VIAL AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA max QTY 248 - max DS 30 8 per day

UNASYN 3 GM VIAL AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA max QTY 124 - max DS 30 4 per day

AMPICILLIN 1 GM VIAL AMPICILLIN SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day

AMPICILLIN 10 GM VIAL AMPICILLIN SODIUM max QTY 24.8 - max DS 30 .8 per day

AMPICILLIN 125 MG VIAL AMPICILLIN SODIUM max QTY 1984 - max DS 30 64 per day

AMPICILLIN 2 GM VIAL AMPICILLIN SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day



NAFCILLIN 1 GM VIAL NAFCILLIN SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day

NAFCILLIN 10 GM BULK VIAL NAFCILLIN SODIUM max QTY 37.2 - max DS 30 1.2 per day

NAFCILLIN 2 GM VIAL NAFCILLIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

TIMENTIN 3.1 GM VIAL TICARCILLIN/K CLAVULANATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day

TIMENTIN 31 GM BULK VIAL TICARCILLIN/K CLAVULANATE max QTY 18.6 - max DS 30 .6 per day

CEFAZOLIN 1 G/50 ML-DEXTROSE CEFAZOLIN SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 9300 - max DS 30 300 per day

CEFAZOLIN 1 GM VIAL CEFAZOLIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

CEFAZOLIN 10 GM VIAL CEFAZOLIN SODIUM max QTY 18.6 - max DS 30 .6 per day

CEFAZOLIN 20 GM BULK VIAL CEFAZOLIN SODIUM max QTY 9.3 - max DS 30 .3 per day

CEFAZOLIN 500 MG VIAL CEFAZOLIN SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day

MEFOXIN 1 GM/50 ML PIGGYBACK CEFOXITIN SODIUM/D5W max QTY 18600 - max DS 30 600 per day

MEFOXIN 2 GM/50 ML PIGGYBACK CEFOXITIN SODIUM/D5W max QTY 9300 - max DS 30 300 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

CEFOXITIN 10 GM VIAL CEFOXITIN SODIUM max QTY 37.2 - max DS 30 1.2 per day

CLAFORAN 500 MG VIAL CEFOTAXIME SODIUM max QTY 744 - max DS 30 24 per day

CEFOTAXIME SODIUM 1 GM VIAL CEFOTAXIME SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day

CEFOTAXIME SODIUM 10 GM VIAL CEFOTAXIME SODIUM max QTY 37.2 - max DS 30 1.2 per day

CEFOTAXIME SODIUM 2 GM VIAL CEFOTAXIME SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

ZINACEF 1.5 GM VIAL CEFUROXIME SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day

ZINACEF 1.5 GM VIAL CEFUROXIME SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day

CEFUROXIME SOD 7.5 GM VIAL CEFUROXIME SODIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ZINACEF 750 MG VIAL CEFUROXIME SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day

CEFTRIAXONE 1 GM PIGGYBACK CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day

CEFTRIAXONE 2 GM PIGGYBACK CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

CEFTRIAXONE 1 GM VIAL CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day

CEFTRIAXONE 10 GM VIAL CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 12.4 - max DS 30 .4 per day


CEFTRIAXONE 250 MG VIAL CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 496 - max DS 30 16 per day

ROCEPHIN 500 MG VIAL CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day

CEFTAZIDIME 1 GM VIAL CEFTAZIDIME max QTY 186 - max DS 30 6 per day


FORTAZ 500 MG VIAL CEFTAZIDIME max QTY 31 - max DS 30 1 per day


CEFOTETAN 10 GM VIAL CEFOTETAN DISODIUM max QTY 18.6 - max DS 30 .6 per day

CEFOTETAN 1 GM VIAL CEFOTETAN DISODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

CEFOTETAN 2 GM VIAL CEFOTETAN DISODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

DOXYCYCLINE HYC 100 MG VIAL DOXYCYCLINE HYCLATE max QTY 93 - max DS 30 3 per day

ERYTHROCIN 500 MG VIAL ERYTHROMYCIN LACTOBIONATE max QTY 248 - max DS 30 8 per day

STREPTOMYCIN SULF 1 GM VIAL STREPTOMYCIN SULFATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

KANAMYCIN 1 GM/3 ML VIAL KANAMYCIN SULFATE max QTY 140 - max DS 30 4.5 per day

GENTAMICIN 20 MG/2 ML VIAL GENTAMICIN SULFATE max QTY 2790 - max DS 30 90 per day

GENTAMICIN 80 MG/2 ML VIAL GENTAMICIN SULFATE max QTY 713 - max DS 30 23 per day

TOBRAMYCIN 1.2 GM VIAL TOBRAMYCIN SULFATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

TOBRAMYCIN 10 MG/ML VIAL TOBRAMYCIN SULFATE max QTY 2790 - max DS 30 90 per day

TOBRAMYCIN 1.2 GRAM/30 ML VIAL TOBRAMYCIN SULFATE max QTY 713 - max DS 30 23 per day

VANCOMYCIN 1 GM VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

VANCOMYCIN HCL 10 GM VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VANCOMYCIN HCL 5 GM VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

VANCOMYCIN 500 MG VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 372 - max DS 30 12 per day

LINCOCIN 300 MG/ML VIAL LINCOMYCIN HCL max QTY 837 - max DS 23 27 per day

CLINDAMYCIN PH 900 MG/6 ML VL CLINDAMYCIN PHOSPHATE max QTY 558 - max DS 30 18 per day

BACITRACIN 50,000 UNIT VIAL BACITRACIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day

AZACTAM 1 GM VIAL AZTREONAM max QTY 248 - max DS 30 8 per day

AZACTAM 2 GM VIAL AZTREONAM max QTY 124 - max DS 30 4 per day

IMIPENEM-CILASTATIN 250 MG VL IMIPENEM/CILASTATIN SODIUM max QTY 496 - max DS 30 16 per day

PRIMAXIN 500 MG VIAL IMIPENEM/CILASTATIN SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day

SULFAMETHOXAZOLE-TMP INJ VIAL SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM max QTY 4650 - max DS 30 150 per day

AMPHOTERICIN B 50 MG VIAL AMPHOTERICIN B max QTY 124 - max DS 30 4 per day

METRONIDAZOLE 500 MG/100 ML METRONIDAZOLE/SODIUM CHLORIDE max QTY 24800 - max DS 30 800 per day

PENTAM 300 VIAL PENTAMIDINE ISETHIONATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

EMVERM 100 MG TABLET CHEW MEBENDAZOLE max QTY 1 - max DS 30 1 per day

ACYCLOVIR SODIUM 500 MG VIAL ACYCLOVIR SODIUM max QTY 496 - max DS 30 16 per day

CYTOVENE 500 MG VIAL GANCICLOVIR SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

HALOPERIDOL DEC 100 MG/ML VIAL HALOPERIDOL DECANOATE 18



VOLTAREN-XR 100 MG TABLET DICLOFENAC SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

LEVOBUNOLOL 0.25% EYE DROPS LEVOBUNOLOL HCL max QTY 20 - max DS 31

ESGIC-PLUS 50-500-40 MG TABLET BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

CLINDAMYCIN-D5W 300 MG/50 ML CLINDAMYCIN PHOSPHATE/D5W max QTY 13950 - max DS 30 450 per day


HALOPERIDOL DEC 100 MG/ML AMP HALOPERIDOL DECANOATE 18


NICOTINE 4 MG CHEWING GUM NICOTINE POLACRILEX max QTY 504 - max DS 30

RIFAMPIN IV 600 MG VIAL RIFAMPIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

CLOZAPINE 25 MG TABLET CLOZAPINE 18


MONO-LINYAH 28 TABLET NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28

BETOPTIC S 0.25% EYE DROPS BETAXOLOL HCL max QTY 30 - max DS 31

FLUCONAZOLE-NS 200 MG/100 ML FLUCONAZOLE IN NACL,ISO-OSM max QTY 6200 - max DS 30 200 per day

PRED-G S.O.P. EYE OINTMENT GENTAMICIN SULF/PREDNISOLONE max QTY 7 - max DS 31

OXYCODON-ACETAMINOPHEN 2.5-325 OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day

ACYCLOVIR SODIUM 1 GM VIAL ACYCLOVIR SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

RETROVIR 200 MG/20 ML VIAL ZIDOVUDINE max QTY 2480 - max DS 30 80 per day

AZACTAM-ISO-OSMOT 1 GM/50 ML AZTREONAM/DEXTROSE-WATER max QTY 12400 - max DS 30 400 per day

AZACTAM-ISO-OSMOT 2 GM/50 ML AZTREONAM/DEXTROSE-WATER max QTY 6200 - max DS 30 200 per day

LIDOCAINE 5% OINTMENT LIDOCAINE max QTY 60 - max DS 30

METIPRANOLOL 0.3% EYE DROPS METIPRANOLOL max QTY 20 - max DS 31

OXYCODONE HCL 100 MG/5 ML SOLN OXYCODONE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day

HYDROMORPHONE 8 MG TABLET HYDROMORPHONE HCL 7 6 per day

ISO GENTAMICIN 120 MG/100 ML GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM max QTY 23250 - max DS 30 750 per day

FLUCONAZOLE-NACL 400 MG/200 ML FLUCONAZOLE IN NACL,ISO-OSM max QTY 6200 - max DS 30 200 per day

TIMENTIN 3.1 GM/100 ML ISO TICARCILLIN/K CLAVULANATE max QTY 18600 - max DS 30 600 per day

NAFCILLIN 1 GM/ 50 ML INJ NAFCILLIN IN DEXTROSE,ISO-OSM max QTY 18600 - max DS 30 600 per day

TOBRAMYCIN 60 MG/50 ML NS TOBRAMYCIN/SODIUM CHLORIDE max QTY 23250 - max DS 30 750 per day

ZINACEF 1.5 GRAM/50 ML CEFUROXIME SODIUM/WATER max QTY 6200 - max DS 30 200 per day

ZINACEF-DEXTROSE 750 MG/50 ML CEFUROXIME SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 12400 - max DS 30 400 per day

FORTAZ-ISO-OSMOTIC 1 GM/50 ML CEFTAZIDIME IN IS-OSM DEXTROSE max QTY 9300 - max DS 30 300 per day

FORTAZ-ISO-OSMOT 2 GM/50 ML CEFTAZIDIME IN IS-OSM DEXTROSE max QTY 4650 - max DS 30 150 per day

CAPEX SHAMPOO FLUOCINOLONE ACETONIDE max QTY 120 - max DS 30

XANAX 2 MG TABLET ALPRAZOLAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

KETOCONAZOLE 2% SHAMPOO KETOCONAZOLE max QTY 120 - max DS 30

ESTAZOLAM 1 MG TABLET ESTAZOLAM 1 per day

ESTAZOLAM 2 MG TABLET ESTAZOLAM 1 per day

CILOXAN 0.3% EYE DROPS CIPROFLOXACIN HCL max QTY 20 - max DS 31

DURAGESIC 25 MCG/HR PATCH FENTANYL max QTY 10 - max DS 30


FENTANYL 75 MCG/HR PATCH FENTANYL max QTY 30 - max DS 30


NEUPOGEN 300 MCG/ML VIAL FILGRASTIM max QTY 14 - max DS 30

CIPROFLOXACN-D5W 200 MG/100 ML CIPROFLOXACIN IN 5 % DEXTROSE max QTY 18600 - max DS 30 600 per day

CIPROFLOXACN-D5W 400 MG/200 ML CIPROFLOXACIN IN 5 % DEXTROSE max QTY 18600 - max DS 30 600 per day

PEN G K 1 MILLION UNIT/50 ML PEN G POT/DEXTROSE-WATER max QTY 37200 - max DS 30 1200 per day



CONDYLOX 0.5% TOPICAL SOLN PODOFILOX 18 max QTY 7 - max DS 365

CEFOXITIN 1 GM VIAL CEFOXITIN SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day

CEFOXITIN 2 GM VIAL CEFOXITIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

ETODOLAC 200 MG CAPSULE ETODOLAC max QTY 124 - max DS 30 4 per day

ETODOLAC 300 MG CAPSULE ETODOLAC max QTY 93 - max DS 30 3 per day


DICLOFENAC 0.1% EYE DROPS DICLOFENAC SODIUM max QTY 10 - max DS 31

SODIUM FLUORIDE 1 MG (2.2 MG) FLUORIDE (SODIUM) 1 per day

CARAFATE 1 GM/10 ML SUSP SUCRALFATE max QTY 1240 - max DS 30

HYDROMORPHONE 1 MG/ML SOLUTIONHYDROMORPHONE HCL max QTY 620 - max DS 30 30 per day

KETOROLAC 10 MG TABLET KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 4 per day

KETOPROFEN ER 200 MG CAPSULE KETOPROFEN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NICODERM CQ 7 MG/24HR PATCH NICOTINE max QTY 31 - max DS 30

NICOTINE 14 MG/24HR PATCH NICOTINE max QTY 31 - max DS 30

NICOTINE 21 MG/24HR PATCH NICOTINE max QTY 31 - max DS 30

CARTEOLOL HCL 1% EYE DROPS CARTEOLOL HCL max QTY 30 - max DS 31

MS CONTIN 200 MG TABLET MORPHINE SULFATE 7

NABUMETONE 500 MG TABLET NABUMETONE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

NABUMETONE 750 MG TABLET NABUMETONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SIMVASTATIN 5 MG TABLET SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day




BUTORPHANOL 10 MG/ML SPRAY BUTORPHANOL TARTRATE max QTY 10 - max DS 30

FLAREX 0.1% EYE DROPS FLUOROMETHOLONE ACETATE max QTY 10 - max DS 31

ESTRADIOL 0.025 MG PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 10 - max DS 26

OXACILLIN 1 GM/ 50 ML INJ OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) max QTY 18600 - max DS 30 600 per day

OXACILLIN 2 GM/ 50 ML INJ OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) max QTY 9300 - max DS 30 300 per day

HYDROMORPHONE 10 MG/ML VIAL HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 150 - max DS 30 5 per day

LORCET 10-650 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

INFANTS' MAPAP 160 MG/5 ML ACETAMINOPHEN max QTY 3875 - max DS 30 125 per day

INFANT'S PAIN RELIEF SUSP DROP ACETAMINOPHEN max QTY 1240 - max DS 30 40 per day

ITRACONAZOLE 100 MG CAPSULE ITRACONAZOLE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

TRI-VYLIBRA 28 TABLET NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 18

CLOBAZAM 10 MG TABLET CLOBAZAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

IMITREX 100 MG TABLET SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 9 - max DS 30 1 per day

OXAPROZIN 600 MG CAPLET OXAPROZIN max QTY 93 - max DS 30 3 per day

DEPO-PROVERA 150 MG/ML VIAL MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F max QTY 1 - max DS 80


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

ISIBLOOM 28 DAY TABLET DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28

XENAZINE 25 MG TABLET TETRABENAZINE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

ZEBETA 10 MG TABLET BISOPROLOL FUMARATE 2 per day

ZEBETA 5 MG TABLET BISOPROLOL FUMARATE 1 per day

FRAGMIN 2,500 UNITS/0.2 ML SYR DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 12.4 - max DS 31 .4 per day


BUDESONIDE 1 MG/2 ML INH SUSP BUDESONIDE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

DICLOFENAC SODIUM 1% GEL DICLOFENAC SODIUM max QTY 300 - max DS 30

ZOVIRAX 5% CREAM ACYCLOVIR max QTY 5 - max DS 60

FLONASE 0.05% NASAL SPRAY FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 32 - max DS 60

BACTROBAN NASAL 2% OINTMENT MUPIROCIN CALCIUM 12 max QTY 10 - max DS 30

EC-NAPROSYN EC 375 MG TABLET NAPROXEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day

NAPROXEN EC 500 MG TABLET NAPROXEN max QTY 93 - max DS 30 3 per day

TINIDAZOLE 500 MG TABLET TINIDAZOLE max QTY 20 - max DS 90 4 per day

KETOROLAC 0.5% OPHTH SOLUTION KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 31

FLUCONAZOLE-DEXT 200 MG/100 ML FLUCONAZOLE IN DEXTROSE,ISO-OS max QTY 6200 - max DS 30 200 per day

FLUCONAZOLE-DEXT 400 MG/200 ML FLUCONAZOLE IN DEXTROSE,ISO-OS max QTY 6200 - max DS 30 200 per day

SORIATANE 10 MG CAPSULE ACITRETIN max QTY 60 - max DS 30

SORIATANE 25 MG CAPSULE ACITRETIN max QTY 60 - max DS 30

TEMAZEPAM 7.5 MG CAPSULE TEMAZEPAM 1 per day

ZOLPIDEM TARTRATE 5 MG TABLET ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day

AMBIEN 10 MG TABLET ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day

ALSUMA 6 MG/0.5 ML AUTO-INJECT SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day

IMITREX 6 MG/0.5 ML VIAL SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day

IMITREX 6 MG/0.5 ML CARTRIDGES SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day

COREG 25 MG TABLET CARVEDILOL 2 per day

FLOVENT 100 MCG DISKUS FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 120 - max DS 60



ENOXAPARIN 30 MG/0.3 ML SYR ENOXAPARIN SODIUM max QTY 18.6 - max DS 30 .6 per day

PIMOZIDE 1 MG TABLET PIMOZIDE 10

OFLOXACIN 0.3% EYE DROPS OFLOXACIN max QTY 20 - max DS 31

PAREMYD EYE DROPS HYDROXYAMPHETAMINE/TROPICAMIDE max QTY 30 - max DS 31


ETODOLAC 400 MG TABLET ETODOLAC max QTY 62 - max DS 30 2 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

DICLOFENAC-MISOPROST 50-200 TB DICLOFENAC SODIUM/MISOPROSTOL max QTY 124 - max DS 30 4 per day

VANCOMYCIN-D5W 500 MG/100 ML VANCOMYCIN HCL IN 5 % DEXTROSE max QTY 37200 - max DS 30 1200 per day

ONFI 20 MG TABLET CLOBAZAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

IOPIDINE 0.5% EYE DROPS APRACLONIDINE HCL max QTY 20 - max DS 31

MEGESTROL ACET 40 MG/ML SUSP MEGESTROL ACETATE max QTY 620 - max DS 30

RISPERDAL 1 MG TABLET RISPERIDONE 10


RISPERIDONE 3 MG TABLET RISPERIDONE 10


ZOSYN 2.25 GRAM VIAL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 248 - max DS 30 8 per day



FLOVENT HFA 110 MCG INHALER FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 24 - max DS 60

FLOVENT HFA 44 MCG INHALER FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 21.2 - max DS 60

ETODOLAC ER 600 MG TABLET ETODOLAC max QTY 31 - max DS 30 1 per day

DICLOFENAC POT 50 MG TABLET DICLOFENAC POTASSIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day

TIMOPTIC-XE 0.25% EYE SOLN TIMOLOL MALEATE max QTY 10 - max DS 31

TIMOPTIC-XE 0.5% EYE SOLN TIMOLOL MALEATE max QTY 10 - max DS 31

ESTRADIOL 0.5 MG TABLET ESTRADIOL 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PULMOZYME 1 MG/ML AMPUL DORNASE ALFA max QTY 155 - max DS 30 5 per day

BELLADONNA-OPIUM 16.2-60 SUPP OPIUM/BELLADONNA ALKALOIDS max QTY 186 - max DS 30 6 per day

FLOVENT HFA 220 MCG INHALER FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 36 - max DS 38

ANDRODERM 4 MG/24HR PATCH TESTOSTERONE M max QTY 60 - max DS 60 1 per day

ZOSYN 40.5 GRAM BULK VIAL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 13.8 - max DS 30 .5 per day

PRUDOXIN 5% CREAM DOXEPIN HCL max QTY 45 - max DS 30

CANASA 1,000 MG SUPPOSITORY MESALAMINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VORTEX HOLDING CHAMBER INHALER, ASSIST DEVICES 20

LAMOTRIGINE 5 MG DISPER TABLET LAMOTRIGINE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

UNASYN 15 GM VIAL AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA max QTY 31 - max DS 30 1 per day

STIMATE 1.5 MG/ML NASAL SPRAY DESMOPRESSIN ACETATE max QTY 5 - max DS 30

FLUCONAZOLE 150 MG TABLET FLUCONAZOLE max QTY 2 - max DS 30

MAXAIR AUTOHALER 0.2 MG AERO PIRBUTEROL ACETATE max QTY 14 - max DS 30

COREG 12.5 MG TABLET CARVEDILOL 2 per day

FENTANYL CITRATE OTFC 200 MCG FENTANYL CITRATE 4 per day



MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

ESTRING 2 MG VAGINAL RING ESTRADIOL 10 F

SUMATRIPTAN SUCC 50 MG TABLET SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 9 - max DS 30 1 per day

CALCIPOTRIENE 0.005% SOLUTION CALCIPOTRIENE max QTY 60 - max DS 30

KETOROLAC 30 MG/ML CARPUJECT KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 4 - max DS 60 4 per day

SM IBUPROFEN IB 100 MG TABLET IBUPROFEN max QTY 248 - max DS 30 8 per day

SM IBUPROFEN IB 100MG CHEW TAB IBUPROFEN max QTY 248 - max DS 30 8 per day

PREMPRO 0.625-5 MG TABLET ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET 10 F

PREMPRO 0.625-2.5 MG TABLET ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET 10 F

TRAMADOL HCL 50 MG TABLET TRAMADOL HCL 17 max QTY 124 - max DS 30 8 per day

KETOROLAC 15 MG/ML ISECURE SYR KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 4 per day

VIVELLE-DOT 0.075 MG PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 10 - max DS 26


LOSARTAN POTASSIUM 25 MG TAB LOSARTAN POTASSIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

LOSARTAN POTASSIUM 50 MG TAB LOSARTAN POTASSIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

MEPRON 750 MG/5 ML SUSPENSION ATOVAQUONE max QTY 310 - max DS 30 10 per day

LOSARTAN-HCTZ 50-12.5 MG TAB LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ESTRADIOL TDS 0.1 MG/DAY ESTRADIOL 10 F max QTY 9 - max DS 48


DORZOLAMIDE HCL 2% EYE DROPS DORZOLAMIDE HCL max QTY 10 - max DS 30

ALOCRIL 2% EYE DROPS NEDOCROMIL SODIUM max QTY 10 - max DS 31

BETIMOL 0.25% EYE DROPS TIMOLOL max QTY 30 - max DS 31

BETIMOL 0.5% EYE DROPS TIMOLOL max QTY 30 - max DS 31

DILAUDID-HP 250 MG VIAL HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 6 - max DS 30 1 per day

IMITREX 25 MG TABLET SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 9 - max DS 30 1 per day

VEXOL 1% EYE DROPS RIMEXOLONE max QTY 20 - max DS 31

MAXIPIME 1 GRAM VIAL CEFEPIME HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

MAXIPIME 2 GRAM VIAL CEFEPIME HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

ATROVENT 0.06% SPRAY IPRATROPIUM BROMIDE max QTY 15 - max DS 30

ATROVENT 0.03% SPRAY IPRATROPIUM BROMIDE max QTY 30 - max DS 30

OXYCODONE HCL 5 MG CAPSULE OXYCODONE HCL 10 6 per day

RILUZOLE 50 MG TABLET RILUZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

MINIVELLE 0.0375 MG PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 10 - max DS 26

NILUTAMIDE 150 MG TABLET NILUTAMIDE M max QTY 62 - max DS 30


GASTROCROM 100 MG/5 ML CONC CROMOLYN SODIUM 2


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

FORADIL AEROLIZER 12 MCG CAP FORMOTEROL FUMARATE max QTY 120 - max DS 60

ENTOCORT EC 3 MG CAPSULE BUDESONIDE max QTY 93 - max DS 30 3 per day

PROVIGIL 100 MG TABLET MODAFINIL 16 1 per day

MEDROXYPROGESTERONE 150 MG/MLMEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F max QTY 1 - max DS 80

TOPIRAMATE 50 MG TABLET TOPIRAMATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day

RISPERIDONE 1 MG/ML SOLUTION RISPERIDONE 10

LORTAB 10-500 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

MERREM IV 500 MG VIAL MEROPENEM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

MEROPENEM IV 1 GM VIAL MEROPENEM max QTY 93 - max DS 30 6 per day

NASACORT AQ NASAL SPRAY TRIAMCINOLONE ACETONIDE max QTY 33 - max DS 53


CIDOFOVIR 375 MG/5 ML VIAL CIDOFOVIR max QTY 310 - max DS 30 10 per day

ETODOLAC 500 MG TABLET ETODOLAC max QTY 62 - max DS 30 2 per day

LATANOPROST 0.005% EYE DROPS LATANOPROST max QTY 5 - max DS 31

PANTOPRAZOLE SOD DR 40 MG TAB PANTOPRAZOLE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

VIRAMUNE 200 MG TABLET NEVIRAPINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

MAXIPIME 1 GM ADD-VANTAGE VL CEFEPIME HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-660HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

ZEBUTAL CAPSULE BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 6 per day

BRIMONIDINE 0.2% EYE DROP BRIMONIDINE TARTRATE max QTY 30 - max DS 31

HELIDAC THERAPY BISMUTH SSAL/METRONID/TETRACYC max QTY 224 - max DS 365

ZYPREXA 7.5 MG TABLET OLANZAPINE 10

ZYPREXA 10 MG TABLET OLANZAPINE 10


LOVENOX 60 MG/0.6 ML SYRINGE ENOXAPARIN SODIUM max QTY 37.2 - max DS 30 1.2 per day


LOVENOX 100 MG/ML SYRINGE ENOXAPARIN SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

VENTOLIN HFA 90 MCG INHALER ALBUTEROL SULFATE max QTY 16 - max DS 30



ZYPREXA 2.5 MG TABLET OLANZAPINE 10

COMBIVENT INHALER IPRATROPIUM/ALBUTEROL SULFATE max QTY 29.4 - max DS 30

MOBIC 7.5 MG TABLET MELOXICAM max QTY 31 - max DS 30 1 per day

MOBIC 15 MG TABLET MELOXICAM max QTY 31 - max DS 30 1 per day

CYSTADANE 1 GRAM/1.7 ML POWDER BETAINE max QTY 180 - max DS 30


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

BUPRENORPHINE 2 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL max QTY 15 - max DS 186 3 per day

BUPRENORPHINE 8 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL max QTY 15 - max DS 186 3 per day

DONEPEZIL HCL 10 MG TABLET DONEPEZIL HCL 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day


TOPAMAX 25 MG TABLET TOPIRAMATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day

AZELASTINE 0.1% (137 MCG) SPRY AZELASTINE HCL max QTY 60 - max DS 50

LEVOFLOXACIN 250 MG/50 ML-D5W LEVOFLOXACIN IN DEXTROSE 5 % max QTY 46500 - max DS 30 150 per day

LEVOFLOXACIN 500 MG/20 ML VIAL LEVOFLOXACIN max QTY 930 - max DS 30 30 per day


TIMOPTIC 0.25% OCUDOSE DROP TIMOLOL MALEATE/PF max QTY 120 - max DS 31

TIMOPTIC 0.5% OCUDOSE DROP TIMOLOL MALEATE/PF max QTY 120 - max DS 31

LANSOPRAZOLE DR 15 MG CAPSULE LANSOPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PREVACID DR 30 MG CAPSULE LANSOPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

TRI-LEGEST FE-28 DAY TABLET NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28

NORCO 10-325 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 6 per day

IMITREX 5 MG NASAL SPRAY SUMATRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day

IMITREX 20 MG NASAL SPRAY SUMATRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day

AMBISOME 50 MG VIAL AMPHOTERICIN B LIPOSOME max QTY 465 - max DS 30 15 per day

PATANOL 0.1% EYE DROPS OLOPATADINE HCL max QTY 10 - max DS 31

CONDYLOX 0.5% GEL PODOFILOX 18 max QTY 7 - max DS 365

ZIRGAN 0.15% OPHTHALMIC GEL GANCICLOVIR max QTY 5 - max DS 180

LEVONOR-ETH ESTRAD 0.1-0.02 MG LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28

DIVIGEL 1 MG GEL PACKET ESTRADIOL 10 F

ZOLMITRIPTAN 2.5 MG TABLET ZOLMITRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day

IMIQUIMOD 5% CREAM PACKET IMIQUIMOD 12 max QTY 48 - max DS 112

NASONEX 50 MCG NASAL SPRAY MOMETASONE FUROATE max QTY 51 - max DS 37

SEREVENT DISKUS 50 MCG SALMETEROL XINAFOATE max QTY 120 - max DS 60

ZYBAN SR 150 MG TABLET BUPROPION HCL max QTY 62 - max DS 30

AZITHROMYCIN I.V. 500 MG VIAL AZITHROMYCIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

MORPHINE SULFATE 50 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE max QTY 111.6 - max DS 30 3.6 per day

NARATRIPTAN 2.5 MG TABLET NARATRIPTAN HCL max QTY 9 - max DS 30 1 per day

NAFCILLIN 2 GM/ 100 ML INJ NAFCILLIN IN DEXTROSE,ISO-OSM max QTY 18600 - max DS 30 600 per day

DESMOPRESSIN 10 MCG/0.1 ML SPR DESMOPRESSIN (NONREFRIGERATED) max QTY 15 - max DS 31

KETOROLAC 60 MG/2 ML VIAL KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 4 per day

CLIMARA 0.025 MG/DAY PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 9 - max DS 48


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

MEMANTINE HCL 10 MG TABLET MEMANTINE HCL 50 2 per day

BUPRENORPHINE 0.3 MG/ML CRPJCT BUPRENORPHINE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

PRILOSEC DR 20 MG CAPSULE OMEPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SUMATRIPTAN 6 MG/0.5 ML SYRNG SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day

VICOPROFEN 7.5-200 MG TABLET HYDROCODONE/IBUPROFEN 7 6 per day

SEROQUEL 25 MG TABLET QUETIAPINE FUMARATE 10



ADDERALL 30 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

CRINONE 4% GEL PROGESTERONE, MICRONIZED 10 F

LIDOCAINE-PRILOCAINE CREAM LIDOCAINE/PRILOCAINE max QTY 30 - max DS 30

DICLOFENAC-MISOPROST 75-200 TB DICLOFENAC SODIUM/MISOPROSTOL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PRAMOXINE-HC OTIC DROPS HYDROCORTISONE/PRAMOXINE/C-XYL max QTY 30 - max DS 31

KETOROLAC 15 MG/ML SYRINGE KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 4 per day

MONTELUKAST SOD 5 MG TAB CHEW MONTELUKAST SODIUM 2 16 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PENLAC 8% SOLUTION CICLOPIROX max QTY 6.6 - max DS 30

ZOLMITRIPTAN 5 MG TABLET ZOLMITRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day

TOBRAMYCIN 300 MG/5 ML AMPULE TOBRAMYCIN IN 0.225% SOD CHLOR max QTY 280 - max DS 50

LANSOPRAZOL-AMOXICIL-CLARITHRO LANSOPRAZOLE/AMOXICILN/CLARITH max QTY 112 - max DS 365

REGRANEX 0.01% GEL BECAPLERMIN max QTY 30 - max DS 180 15 per day


NARATRIPTAN HCL 1 MG TABLET NARATRIPTAN HCL max QTY 9 - max DS 30 1 per day

CILOXAN 0.3% OINTMENT CIPROFLOXACIN HCL max QTY 7 - max DS 31

EMADINE 0.05% EYE DROPS EMEDASTINE DIFUMARATE max QTY 10 - max DS 31

SINGULAIR 10 MG TABLET MONTELUKAST SODIUM 15 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

TOBREX 0.3% EYE OINTMENT TOBRAMYCIN max QTY 7 - max DS 31

TOBREX 0.3% EYE DROP TOBRAMYCIN max QTY 10 - max DS 31

COZAAR 100 MG TABLET LOSARTAN POTASSIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ENOXAPARIN 300 MG/3 ML VIAL ENOXAPARIN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

REPAGLINIDE 0.5 MG TABLET REPAGLINIDE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

REPAGLINIDE 1 MG TABLET REPAGLINIDE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

PRANDIN 2 MG TABLET REPAGLINIDE max QTY 248 - max DS 30 8 per day

ACYCLOVIR 1,000 MG/20 ML VIAL ACYCLOVIR SODIUM max QTY 4464 - max DS 30 144 per day

ALREX 0.2% EYE DROPS LOTEPREDNOL ETABONATE max QTY 20 - max DS 31

LOTEMAX 0.5% EYE DROPS LOTEPREDNOL ETABONATE max QTY 30 - max DS 31


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

LOVENOX 40 MG/0.4 ML SYRINGE ENOXAPARIN SODIUM max QTY 24.8 - max DS 30 .8 per day

AZOPT 1% EYE DROPS BRINZOLAMIDE max QTY 30 - max DS 31

KETOROLAC 15 MG/ML VIAL KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 4 per day

KETOROLAC 30 MG/ML VIAL KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 4 per day

FRAGMIN 25,000 UNITS/ML VIAL DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 29.45 - max DS 30 3.8 per day

DORZOLAMIDE-TIMOLOL EYE DROPS DORZOLAMIDE HCL/TIMOLOL MALEAT max QTY 20 - max DS 31

PROTONIX DR 20 MG TABLET PANTOPRAZOLE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

CIPRO HC OTIC SUSPENSION CIPROFLOXACIN/HYDROCORTISONE max QTY 20 - max DS 31

DICLOFENAC SODIUM 3% GEL DICLOFENAC SODIUM max QTY 100 - max DS 90

BEKYREE 28 DAY TABLET DESOG-E.ESTRADIOL/E.ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 18

RIVASTIGMINE 1.5 MG CAPSULE RIVASTIGMINE TARTRATE 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

RIVASTIGMINE 3 MG CAPSULE RIVASTIGMINE TARTRATE 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

EXELON 4.5 MG CAPSULE RIVASTIGMINE TARTRATE 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

RIVASTIGMINE 6 MG CAPSULE RIVASTIGMINE TARTRATE 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

MAXALT 5 MG TABLET RIZATRIPTAN BENZOATE max QTY 18 - max DS 34

RIZATRIPTAN 10 MG TABLET RIZATRIPTAN BENZOATE max QTY 18 - max DS 34

RIZATRIPTAN 5 MG ODT RIZATRIPTAN BENZOATE max QTY 18 - max DS 34

MAXALT MLT 10 MG TABLET RIZATRIPTAN BENZOATE max QTY 18 - max DS 34

ZOCOR 80 MG TABLET SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ACTONEL 30 MG TABLET RISEDRONATE SODIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ESTRADIOL 0.075 MG/DAY PATCH ESTRADIOL 10 F max QTY 9 - max DS 48

SANDOSTATIN LAR 10 MG KIT OCTREOTIDE ACETATE,MI-SPHERES max QTY 2 - max DS 60

ARAVA 10 MG TABLET LEFLUNOMIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ARAVA 20 MG TABLET LEFLUNOMIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

COMBIPATCH 0.05-0.14 MG PTCH ESTRADIOL/NORETHINDRONE ACET 10 F

OPTIVAR 0.05% DROPS AZELASTINE HCL max QTY 12 - max DS 31

XENICAL 120 MG CAPSULE ORLISTAT max QTY 93 - max DS 30 3 per day

ZOSYN 2.25 GM/50 ML GALAXY BAG PIPERACILLIN-TAZO-DEXTROSE,ISO max QTY 12400 - max DS 30 400 per day

ZOSYN 3.375 GM/50 ML GALAXY PIPERACILLIN-TAZO-DEXTROSE,ISO max QTY 9300 - max DS 30 300 per day

ZOSYN 4.5 GM/100 ML GALAXY BAG PIPERACILLIN-TAZO-DEXTROSE,ISO max QTY 12400 - max DS 30 400 per day

FRAGMIN 10,000 UNITS/ML SYRING DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ENBREL 25 MG KIT ETANERCEPT max QTY 16 - max DS 49

LOPREEZA 1 MG-0.5 MG TABLET ESTRADIOL/NORETHINDRONE ACET 10 F

PREMPHASE 0.625-5 MG TABLET ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET 10 F

LOSARTAN-HCTZ 100-25 MG TAB LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

COMBIPATCH 0.05-0.25 MG PTCH ESTRADIOL/NORETHINDRONE ACET 10 F

ACIPHEX DR 20 MG TABLET RABEPRAZOLE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PV PRENATAL FORMULA TABLET PRENATAL VIT/IRON FUM/FOLIC AC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day





OXYBUTYNIN CL ER 5 MG TABLET OXYBUTYNIN CHLORIDE 1 per day


CELECOXIB 100 MG CAPSULE CELECOXIB max QTY 62 - max DS 30 2 per day




FENTANYL CIT OTFC 1,200 MCG FENTANYL CITRATE 4 per day

FENTANYL CIT OTFC 1,600 MCG FENTANYL CITRATE 4 per day

ZYDONE 5-400 MG TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

ZYDONE 7.5-400 MG TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

ZYDONE 10-400 MG TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

FRAGMIN 12,500 UNITS/0.5 ML DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 15.5 - max DS 30 .5 per day

FRAGMIN 15,000 UNITS/0.6 ML DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 18.6 - max DS 30 .6 per day

FRAGMIN 18,000 UNITS/0.72 ML DALTEPARIN SODIUM,PORCINE max QTY 22.32- max DS 30 .72 per day

PROVIGIL 200 MG TABLET MODAFINIL 16 1 per day


XOPENEX 0.63 MG/3 ML SOLUTION LEVALBUTEROL HCL max QTY 288 - max DS 30 9 per day


XIFAXAN 200 MG TABLET RIFAXIMIN max QTY 9 - max DS 3 3 per day

BICILLIN C-R 1.2 MILLION UNIT PEN G BENZ/PEN G PROCAINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

CENESTIN 0.625 MG TABLET ESTROGENS,CONJ.,SYNTHETIC A 10 F



AVANDIA 2 MG TABLET ROSIGLITAZONE MALEATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day



RISPERIDONE 0.25 MG TABLET RISPERIDONE 10

RISPERIDONE 0.5 MG TABLET RISPERIDONE 10


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

PIOGLITAZONE HCL 15 MG TABLET PIOGLITAZONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ACTOS 30 MG TABLET PIOGLITAZONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ACTOS 45 MG TABLET PIOGLITAZONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ZALEPLON 5 MG CAPSULE ZALEPLON 1 per day

ZALEPLON 10 MG CAPSULE ZALEPLON 1 per day

ZADITOR 0.025% (0.035%) DROPS KETOTIFEN FUMARATE max QTY 10 - max DS 31

RELENZA 5 MG DISKHALER ZANAMIVIR max QTY 20 - max DS 30



MAXIPIME 2 GM ADD-VANTAGE VL CEFEPIME HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

BICILLIN L-A 1,200,000 UNITS PENICILLIN G BENZATHINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

BICILLIN L-A 2,400,000 UNITS PENICILLIN G BENZATHINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ADVAIR 100-50 DISKUS FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 120 - max DS 60



SYNERCID 500 MG VIAL QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN max QTY 186 - max DS 30 6 per day

ULTRAM ER 200 MG TABLET TRAMADOL HCL 18 1 per day

ULTRAM ER 300 MG TABLET TRAMADOL HCL 18 max QTY 62 - max DS 30 1 per day

HYPOTEARS EYE DROPS POLYETHYLENE GLYCOL/POLYVINYL max QTY 60 - max DS 31

PERCOCET 7.5-500 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

PERCOCET 10-650 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

PROGESTERONE 100 MG CAPSULE PROGESTERONE, MICRONIZED 10 F

PROMETRIUM 200 MG CAPSULE PROGESTERONE, MICRONIZED 10 F

NEXT CHOICE 0.75 MG TABLET LEVONORGESTREL 10 F

VANCOMYCIN HCL 1G/200 ML BAG VANCOMYCIN HCL IN 5 % DEXTROSE max QTY 37200 - max DS 30 1200 per day

IMPLANON 68 MG IMPLANT ETONOGESTREL 10 F


PREFEST TABLET ESTRADIOL/NORGESTIMATE 10 F

RHINOCORT AQUA NASAL SPRAY BUDESONIDE max QTY 25.8 - max DS 38

NAPROXEN SOD CR 500 MG TABLET NAPROXEN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

TARGRETIN 75 MG SOFTGEL BEXAROTENE 18

NORETHIN-ETH ESTRAD 1 MG-5 MCG NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL 10 F

NITROLINGUAL 0.4 MG SPRAY NITROGLYCERIN max QTY 24 - max DS 31

DOFETILIDE 125 MCG CAPSULE DOFETILIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

TIKOSYN 250 MCG CAPSULE DOFETILIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

TIKOSYN 500 MCG CAPSULE DOFETILIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ACETAMINOPH-CAFF-DIHYDROCODEINACETAMINOPHEN/CAFF/DIHYDROCOD 12 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

LOTRONEX 1 MG TABLET ALOSETRON HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ZOLMITRIPTAN 2.5 MG ODT ZOLMITRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day

LOVENOX 150 MG/ML SYRINGE ENOXAPARIN SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day


CROMOLYN 4% EYE DROPS CROMOLYN SODIUM max QTY 20 - max DS 31

ALOMIDE 0.1% EYE DROPS LODOXAMIDE TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 31

VINATE CALCIUM PRENATAL TABLET PRENATAL4/IRON/FOLIC/DOCUSATE 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

SINGULAIR 4 MG TABLET CHEW MONTELUKAST SODIUM 2 16 max QTY 31 - max DS 30 1 per day


LUPRON DEPOT 22.5 MG 3MO KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 80

LEUPROLIDE 2WK 14 MG/2.8 ML KT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 10

LUPRON DEPOT-4 MONTH KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 110

LUPRON DEPOT 11.25 MG 3MO KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 80

SYNAREL 2 MG/ML NASAL SPRAY NAFARELIN ACETATE max QTY 16 - max DS 31

LUPRON DEPOT 3.75 MG KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 30

ACTONEL 5 MG TABLET RISEDRONATE SODIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ZYVOX 200 MG/100 ML-D5W LINEZOLID IN DEXTROSE 5% max QTY 8400 - max DS 14 600 per day

ZYVOX 600 MG/300 ML-D5W LINEZOLID IN DEXTROSE 5% max QTY 8400 - max DS 14 600 per day

ACETAMINOP-CODEINE 120-12 MG/5 ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 max QTY 620 - max DS 30 30 per day

ZYPREXA ZYDIS 5 MG TABLET OLANZAPINE 10


ANDROGEL 1%(2.5G) GEL PACKET TESTOSTERONE M max QTY 75 - max DS 30 2.5 per day

TESTOSTERONE 50 MG/5 GRAM PKT TESTOSTERONE M max QTY 150 - max DS 30 5 per day


IOPHEN-C NR LIQUID CODEINE PHOSPHATE/GUAIFENESIN 18 max QTY 120 - max DS 30

TARGRETIN 1% GEL BEXAROTENE 18

PEGINTRON 50 MCG KIT PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 9 - max DS 48




NEUPOGEN 300 MCG/0.5 ML SYR FILGRASTIM max QTY 7 - max DS 30

NEUPOGEN 480 MCG/0.8 ML SYR FILGRASTIM max QTY 11.2 - max DS 30

NEUPOGEN 480 MCG/1.6 ML VIAL FILGRASTIM max QTY 22.4 - max DS 30


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

AMITRIPTYLINE HCL 10 MG TAB AMITRIPTYLINE HCL 4






PAMELOR 10 MG CAPSULE NORTRIPTYLINE HCL 4




NORTRIPTYLINE 10 MG/5 ML SOLN NORTRIPTYLINE HCL 4

TOFRANIL 10 MG TABLET IMIPRAMINE HCL 4



TOFRANIL-PM 100 MG CAPSULE IMIPRAMINE PAMOATE 4




VIVACTIL 10 MG TABLET PROTRIPTYLINE HCL 4

VIVACTIL 5 MG TABLET PROTRIPTYLINE HCL 4

AMOXAPINE 100 MG TABLET AMOXAPINE 4




DOXEPIN 10 MG CAPSULE DOXEPIN HCL 4






DOXEPIN 10 MG/ML ORAL CONC DOXEPIN HCL 4

NORPRAMIN 10 MG TABLET DESIPRAMINE HCL 4





MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY



TRIMIPRAMINE MALEATE 100 MG CP TRIMIPRAMINE MALEATE 4

TRIMIPRAMINE MALEATE 25 MG CAP TRIMIPRAMINE MALEATE 4

TRIMIPRAMINE MALEATE 50 MG CAP TRIMIPRAMINE MALEATE 4

CLOMIPRAMINE 25 MG CAPSULE CLOMIPRAMINE HCL 4



MAPROTILINE 25 MG TABLET MAPROTILINE HCL 4



PERPHEN-AMITRIP 2 MG-10 MG TAB PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE HCL 10





CITALOPRAM HBR 20 MG TABLET CITALOPRAM HYDROBROMIDE 4 1A 2 per day

CITALOPRAM HBR 40 MG TABLET CITALOPRAM HYDROBROMIDE 4 1 per day

CITALOPRAM HBR 10 MG/5 ML SOLN CITALOPRAM HYDROBROMIDE 4 20 per day

CITALOPRAM HBR 10 MG TABLET CITALOPRAM HYDROBROMIDE 4 2 per day 4 per day

FLUVOXAMINE MALEATE 25 MG TAB FLUVOXAMINE MALEATE 4 4 per day 12 per day



FLUOXETINE HCL 10 MG CAPSULE FLUOXETINE HCL 2 per day 8 per day

PROZAC 20 MG PULVULE FLUOXETINE HCL 4 1 per day 4 per day

FLUOXETINE HCL 40 MG CAPSULE FLUOXETINE HCL 4 0.5 per day 2 per day

SARAFEM 10 MG TABLET FLUOXETINE HCL 4 2 per day 8 per day

FLUOXETINE 20 MG/5 ML SOLUTION FLUOXETINE HCL 4 20 per day

SARAFEM 20 MG TABLET FLUOXETINE HCL 4 1 per day 4 per day

PAXIL 10 MG TABLET PAROXETINE HCL 4 3 per day 6 per day

PAROXETINE HCL 20 MG TABLET PAROXETINE HCL 4 1.5 per day 3 per day

PAROXETINE HCL 30 MG TABLET PAROXETINE HCL 1 per day 2 per day

PAXIL 40 MG TABLET PAROXETINE HCL 4 1 per day 1.5 per day

PAXIL 10 MG/5 ML SUSPENSION PAROXETINE HCL 4 30 per day

ZOLOFT 25 MG TABLET SERTRALINE HCL 4 4 per day 8 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY



ZOLOFT 20 MG/ML ORAL SOLN SERTRALINE HCL 4 10 per day

WELLBUTRIN 75 MG TABLET BUPROPION HCL 4 3 per day 6 per day

WELLBUTRIN 100 MG TABLET BUPROPION HCL 4 2 per day 4 per day

WELLBUTRIN SR 150 MG TABLET BUPROPION HCL 4 1 per day 3 per day


TRAZODONE 50 MG TABLET TRAZODONE HCL 4




NEFAZODONE HCL 50 MG TABLET NEFAZODONE HCL 4 6 per day 12 per day



NEFAZODONE HCL 200 MG TABLET NEFAZODONE HCL 4 1.5 per day 3 per day

NEFAZODONE HCL 250 MG TABLET NEFAZODONE HCL 4 1.5 per day 2 per day

VENLAFAXINE HCL 25 MG TABLET VENLAFAXINE HCL 4 6 per day 15 per day

VENLAFAXINE HCL 37.5 MG TABLET VENLAFAXINE HCL 4 4 per day 10 per day

VENLAFAXINE HCL 50 MG TABLET VENLAFAXINE HCL 4 3 per day 7.5 per day

VENLAFAXINE HCL 75 MG TABLET VENLAFAXINE HCL 4 2 per day 5 per day

VENLAFAXINE HCL 100 MG TABLET VENLAFAXINE HCL 4 1.5 per day 3.5 per day

VENLAFAXINE HCL ER 37.5 MG CAP VENLAFAXINE HCL 4 4 per day 10 per day

VENLAFAXINE HCL ER 75 MG CAP VENLAFAXINE HCL 4 2 per day 5 per day

VENLAFAXINE HCL ER 150 MG CAP VENLAFAXINE HCL 4 1 per day 2 per day


REMERON 15 MG TABLET MIRTAZAPINE 4 2 per day 4 per day



ROXICODONE 15 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 6 per day

ROXICODONE 30 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 6 per day

PULMICORT 0.25 MG/2 ML RESPUL BUDESONIDE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

PULMICORT 0.5 MG/2 ML RESPULE BUDESONIDE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

CAROSPIR 25 MG/5 ML SUSPENSION SPIRONOLACTONE 18

QVAR 40 MCG ORAL INHALER BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 8.7 - max DS 30

QVAR 80 MCG ORAL INHALER BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 43.5 - max DS 60


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY


LEVOFLOXACIN 0.5% EYE DROPS LEVOFLOXACIN max QTY 10 - max DS 31

MAXIDONE 10-750 MG TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

RAZADYNE 12 MG TABLET GALANTAMINE HBR 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

RAZADYNE 4 MG TABLET GALANTAMINE HBR 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

GALANTAMINE HBR 8 MG TABLET GALANTAMINE HBR 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ALENDRONATE SODIUM 70 MG TAB ALENDRONATE SODIUM max QTY 9 - max DS 48

BENZNIDAZOLE 100 MG TABLET BENZNIDAZOLE 2

DEXTROAMP-AMPHETAM 7.5 MG TAB DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ADDERALL 12.5 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day


QUETIAPINE FUMARATE 300 MG TAB QUETIAPINE FUMARATE 7



STARLIX 120 MG TABLET NATEGLINIDE max QTY 93 - max DS 30 3 per day


EXELON 2 MG/ML ORAL SOLUTION RIVASTIGMINE TARTRATE 50 max QTY 240 - max DS 30 7.74 per day

TOLTERODINE TART ER 4 MG CAP TOLTERODINE TARTRATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

TOLTERODINE TART ER 2 MG CAP TOLTERODINE TARTRATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

STARLIX 60 MG TABLET NATEGLINIDE max QTY 93 - max DS 30 3 per day

PROTOPIC 0.03% OINTMENT TACROLIMUS 2 max QTY 100 - max DS 30

PROTOPIC 0.1% OINTMENT TACROLIMUS 16 max QTY 100 - max DS 30

ALENDRONATE SODIUM 35 MG TAB ALENDRONATE SODIUM max QTY 9 - max DS 48

AXERT 12.5 MG TABLET ALMOTRIPTAN MALATE max QTY 12 - max DS 34 1 per day

NORCO 5-325 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 6 per day

NORCO 7.5-325 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 6 per day

FLUOROURACIL 0.5% CREAM FLUOROURACIL max QTY 30 - max DS 112

REMERON 15 MG SOLTAB MIRTAZAPINE 4 2 per day 4 per day

REMERON 30 MG SOLTAB MIRTAZAPINE 4 1 per day 2 per day

CYCLOBENZAPRINE 5 MG TABLET CYCLOBENZAPRINE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

ABREVA 10% CREAM DOCOSANOL max QTY 2 - max DS 60

NEXIUM DR 20 MG CAPSULE ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

NEXIUM DR 40 MG CAPSULE ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ZIPRASIDONE HCL 20 MG CAPSULE ZIPRASIDONE HCL 10



MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY



PROZAC WEEKLY 90 MG CAPSULE FLUOXETINE HCL 4 max QTY 9 - max DS 48

CALCITRIOL 3 MCG/G OINTMENT CALCITRIOL max QTY 100 - max DS 30

LUMIGAN 0.03% EYE DROPS BIMATOPROST max QTY 15 - max DS 31

REMERON 45 MG SOLTAB MIRTAZAPINE 4 1 per day

LAMICTAL 2 MG DISPER TABLET LAMOTRIGINE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

LUPRON DEPOT-PED 11.25 MG KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 30

LUPRON DEPOT-PED 7.5 MG KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 30

CASPOFUNGIN ACETATE 50 MG VIAL CASPOFUNGIN ACETATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

CASPOFUNGIN ACETATE 70 MG VIAL CASPOFUNGIN ACETATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

DROSPIRENONE-EE 3-0.03 MG TAB ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE 10 F max QTY 28 - max DS 28

CAZIANT 28 DAY TABLET DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28

LUPRON DEPOT-PED 15 MG KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 30

NATALVIT TABLET PRENATAL VIT/IRON FUM/FOLIC AC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

COMPLETENATE TABLET CHEW PRENATAL VIT 14/IRON FUM/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

AXERT 6.25 MG TABLET ALMOTRIPTAN MALATE max QTY 8 - max DS 30 1 per day

OFLOXACIN 0.3% EAR DROPS OFLOXACIN max QTY 20 - max DS 31

BRIMONIDINE TARTRATE 0.15% DRP BRIMONIDINE TARTRATE max QTY 30 - max DS 31

TACLONEX OINTMENT CALCIPOTRIENE/BETAMETHASONE 18 max QTY 400 - max DS 28 100 per day

RAZADYNE 4 MG/ML ORAL SOLUTION GALANTAMINE HBR 50 max QTY 200 - max DS 30 6.45 per day

ULTRACET TABLET TRAMADOL HCL/ACETAMINOPHEN 16 10 per day

PROMETHAZINE-CODEINE SYRUP PROMETHAZINE HCL/CODEINE 18 max QTY 120 - max DS 30

PROMETHAZINE-DM SYRUP PROMETHAZINE/DEXTROMETHORPHAN 2

PROMETHAZINE-PHENYLEPHRINE SYR PHENYLEPHRINE HCL/PROMETH HCL 2

PROMETHAZINE-PE-CODEINE SYRUP PROMETHAZINE/PHENYLEPH/CODEINE 18 max QTY 120 - max DS 30

PHENYLHISTINE DH LIQUID PSEUDOEPHED/COD/CHLORPHENIR 18 max QTY 120 - max DS 30

CARISOPRODOL CPD-CODEINE TAB CARISOPRODOL/ASPIRIN/CODEINE 12 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

CORTISPORIN OINTMENT NEOMYC/BACIT/POLYMYX/HYDROCORT max QTY 15 - max DS 30

CORTISPORIN CREAM NEOMYCIN/POLYMYXIN B/HYDROCORT max QTY 7.5- max DS 23

CYCLOMYDRIL EYE DROPS CYCLOPENTOLATE/PHENYLEPHRINE max QTY 10 - max DS 31

NEO-BACIT-POLY-HC EYE OINTMENT NEOMYCIN/BACIT/P-MYX/HYDROCORT max QTY 7 - max DS 31

NEO-POLYCIN EYE OINTMENT NEOMYCIN SULF/BACITRACIN/POLY max QTY 7 - max DS 31

NEOMYC-POLYM-DEXAMET EYE OINTMNEOMYCIN/POLYMYXIN B/DEXAMETHA max QTY 7 - max DS 31

MAXITROL EYE DROPS NEOMYCIN/POLYMYXIN B/DEXAMETHA max QTY 10 - max DS 31


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

ACETIC ACID-ALUMINUM DROPS ACETIC ACID/ALUMINUM ACETATE max QTY 120 - max DS 31

ACETASOL HC EAR DROPS HYDROCORTISONE/ACETIC ACID max QTY 20 - max DS 31

AURODEX OTIC SOLUTION ANTIPYRINE/BENZOCAINE max QTY 30 - max DS 31

CORTISPORIN EAR SOLUTION NEOMYCIN/POLYMYXIN B/HYDROCORT max QTY 20 - max DS 31

NEOMYCIN-POLYMYXIN-HC EAR SUSP NEOMYCIN/POLYMYXIN B/HYDROCORT max QTY 20 - max DS 31

POLYTRIM EYE DROPS POLYMYXIN B SULF/TRIMETHOPRIM max QTY 20 - max DS 31

COLY-MYCIN S OTIC SUSP DROP NEOMYC/COLIST/HYDROCORT/THONZN max QTY 20 - max DS 31

ZOMIG ZMT 5 MG TABLET ZOLMITRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day

RIBAVIRIN 200 MG CAPSULE RIBAVIRIN max QTY 196 - max DS 21 7 per day

ALBUTEROL SUL 0.63 MG/3 ML SOL ALBUTEROL SULFATE 16

ALBUTEROL SUL 1.25 MG/3 ML SOL ALBUTEROL SULFATE 16

DEXTROAMP-AMPHET ER 10 MG CAP DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ADDERALL XR 20 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day




KINERET 100 MG/0.67 ML SYRINGE ANAKINRA 18

PERCOCET 7.5-325 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day

PERCOCET 10-325 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day

SPECTRACEF 200 MG DOSE PACK TB CEFDITOREN PIVOXIL 12

FOCALIN 2.5 MG TABLET DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

FOCALIN 5 MG TABLET DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DEXMETHYLPHENIDATE 10 MG TAB DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

FROVATRIPTAN SUCC 2.5 MG TAB FROVATRIPTAN SUCCINATE 5 max QTY 12 - max DS 30 1 per day

TRACLEER 125 MG TABLET BOSENTAN 3 2 per day

TRACLEER 62.5 MG TABLET BOSENTAN 3 2 per day

RELPAX 20 MG TABLET ELETRIPTAN HYDROBROMIDE max QTY 6 - max DS 30 1 per day

RELPAX 40 MG TABLET ELETRIPTAN HYDROBROMIDE max QTY 6 - max DS 30 1 per day

ELIDEL 1% CREAM PIMECROLIMUS 2 max QTY 100 - max DS 30

MOXIFLOXACIN 400 MG/250 ML BAG MOXIFLOXACIN IN NACL (ISO-OSM) max QTY 7750 - max DS 30 250 per day

FONDAPARINUX 2.5 MG/0.5 ML SYR FONDAPARINUX SODIUM max QTY 15.5 - max DS 30 .5 per day

AVONEX 30 MCG VIAL KIT INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 8 - max DS 46

ORTHO EVRA PATCH NORELGESTROMIN/ETHIN.ESTRADIOL 10 F max QTY 3 - max DS 28

INVANZ 1 GM VIAL ERTAPENEM SODIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NORETHIND-ETH ESTRAD 0.5-2.5 NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL 10 F


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY


NEULASTA 6 MG/0.6 ML SYRINGE PEGFILGRASTIM max QTY 1.2 - max DS 30

REBIF 22 MCG/0.5 ML SYRINGE INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 7 - max DS 25

REBIF 44 MCG/0.5 ML SYRINGE INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 7 - max DS 25

PENICILLIN G 600,000 UNIT/1 ML PENICILLIN G PROCAINE max QTY 248 - max DS 30 8 per day

PEN G 1.2 MILLION UNIT/2 ML PENICILLIN G PROCAINE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

GEODON 20 MG/ML VIAL ZIPRASIDONE MESYLATE 5

PAXIL CR 25 MG TABLET PAROXETINE HCL 4 2 per day

PAXIL CR 12.5 MG TABLET PAROXETINE HCL 4 5 per day

PAXIL CR 37.5 MG TABLET PAROXETINE HCL 4 1 per day


GLATOPA 20 MG/ML SYRINGE GLATIRAMER ACETATE max QTY 30 - max DS 30

MORPHINE SULFATE ER 120 MG CAP MORPHINE SULFATE 7

MORPHINE SULFATE ER 90 MG CAP MORPHINE SULFATE 7 2 per day



OLMESARTAN MEDOXOMIL 20 MG TABOLMESARTAN MEDOXOMIL F

RISEDRONATE SODIUM 35 MG TAB RISEDRONATE SODIUM max QTY 4 - max DS 30

ZYPREXA 10 MG VIAL OLANZAPINE 5

XANAX XR 0.5 MG TABLET ALPRAZOLAM 1 per day

ALPRAZOLAM ER 1 MG TABLET ALPRAZOLAM 1 per day

ALPRAZOLAM ER 2 MG TABLET ALPRAZOLAM 1 per day

ADDERALL XR 5 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day



VORICONAZOLE 200 MG VIAL VORICONAZOLE max QTY 248 - max DS 30 8 per day

NUVARING VAGINAL RING ETONOGESTREL/ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 1 - max DS 18


VINATE AZ TABLET PRENATAL VIT/IRON BISGLY/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day


LEXAPRO 10 MG TABLET ESCITALOPRAM OXALATE 4 1 per day 3 per day

SPIRIVA 18 MCG CP-HANDIHALER TIOTROPIUM BROMIDE max QTY 90 - max DS 90

PEGASYS 180 MCG/0.5 ML SYRINGE PEGINTERFERON ALFA-2A max QTY 4.5 - max DS 48

LEXAPRO 20 MG TABLET ESCITALOPRAM OXALATE 4 0.5 per day 1.5 per day

XYREM 500 MG/ML ORAL SOLUTION SODIUM OXYBATE 18 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

TRI-LO-MARZIA TABLET NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28


OXANDROLONE 10 MG TABLET OXANDROLONE max QTY 56 - max DS 28 2 per day

AVANDAMET 2 MG-500 MG TABLET ROSIGLITAZONE/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

AVANDAMET 4 MG-500 MG TABLET ROSIGLITAZONE/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PEGASYS 180 MCG/ML VIAL PEGINTERFERON ALFA-2A max QTY 9 - max DS 48

VOSPIRE ER 4 MG TABLET ALBUTEROL SULFATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

VOSPIRE ER 8 MG TABLET ALBUTEROL SULFATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

DUTASTERIDE 0.5 MG CAPSULE DUTASTERIDE M

ARIPIPRAZOLE 10 MG TABLET ARIPIPRAZOLE 10




STRATTERA 10 MG CAPSULE ATOMOXETINE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30





SINGULAIR 4 MG GRANULES MONTELUKAST SODIUM 2 max QTY 30 - max DS 22 1 per day

HUMIRA PED CROHNS 40 MG/0.8 ML ADALIMUMAB max QTY 3 - max DS 730

RIBAVIRIN 200 MG TABLET RIBAVIRIN max QTY 196 - max DS 21 7 per day

ZOMIG 5 MG NASAL SPRAY ZOLMITRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day

SUBOXONE 2 MG-0.5 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

SUBOXONE 8 MG-2 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

LEXAPRO 5 MG TABLET ESCITALOPRAM OXALATE 4 2 per day 6 per day

ASMANEX TWISTHALR 220 MCG #120 MOMETASONE FUROATE max QTY 1 - max DS 30

LANSOPRAZOLE ODT 15 MG TABLET LANSOPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PREVACID 30 MG SOLUTAB LANSOPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

LEXAPRO 5 MG/5 ML SOLUTION ESCITALOPRAM OXALATE 4 30 per day

RISPERIDONE 1 MG ODT RISPERIDONE 10

RISPERIDONE 2 MG ODT RISPERIDONE 10

RESTASIS 0.05% EYE EMULSION CYCLOSPORINE max QTY 60 - max DS 30

LOPROX 1% SHAMPOO CICLOPIROX max QTY 120 - max DS 30

CEFAZOLIN 1 G/50 ML-DEXTROSE CEFAZOLIN SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 9300 - max DS 30 300 per day

FUZEON CONVENIENCE KIT ENFUVIRTIDE max QTY 2 - max DS 53


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

OXYTROL 3.9 MG/24HR PATCH OXYBUTYNIN max QTY 9 - max DS 30

PENNSAID 1.5% SOLUTION DICLOFENAC SODIUM max QTY 150 - max DS 30

CLONAZEPAM 0.125 MG DIS TAB CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

CLONAZEPAM 0.25 MG ODT CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

CLONAZEPAM 0.5 MG DIS TABLET CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

CLONAZEPAM 1 MG DIS TABLET CLONAZEPAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

CLONAZEPAM 2 MG ODT CLONAZEPAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

VANATOL S ORAL SOLUTION BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 max QTY 1860 - max DS 30 60 per day

RISPERIDONE 0.5 MG ODT RISPERIDONE 10

VIGAMOX 0.5% EYE DROPS MOXIFLOXACIN HCL max QTY 6 - max DS 31

FEMRING 0.05 MG/DAY VAG RING ESTRADIOL ACETATE 10 F max QTY 1 - max DS 80

FEMRING 0.10 MG/DAY VAG RING ESTRADIOL ACETATE 10 F max QTY 1 - max DS 80

FLUNISOLIDE 29 MCG-0.025% SPR FLUNISOLIDE max QTY 75 - max DS 30

XANAX XR 3 MG TABLET ALPRAZOLAM 1 per day

PREMPRO 0.45-1.5 MG TABLET ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET 10 F

INFUMORPH 200 MG/20 ML AMPUL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day

MORPHINE 0.5 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day

ASTRAMORPH-PF 10 MG/10 ML VIAL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day

MITIGO 200 MG/20 ML VIAL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day

INFUMORPH 500 MG/20 ML AMPUL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day

MITIGO 500 MG/20 ML VIAL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day

STRIANT 30 MG MUCOADHESIVE TESTOSTERONE M max QTY 120 - max DS 60 2 per day




AVONEX PREFILLED SYR 30 MCG KT INTERFERON BETA-1A max QTY 2 - max DS 48


CIPRODEX OTIC SUSPENSION CIPROFLOXACIN HCL/DEXAMETH max QTY 15 - max DS 31

RISPERDAL CONSTA 25 MG SYR RISPERIDONE MICROSPHERES 18 max QTY 5 - max DS 50

RISPERDAL CONSTA 37.5 MG SYR RISPERIDONE MICROSPHERES 18 max QTY 5 - max DS 50

RISPERDAL CONSTA 50 MG SYR RISPERIDONE MICROSPHERES 18 max QTY 5 - max DS 50

ACULAR LS 0.4% OPHTH SOL KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 10 - max DS 31

AVANDAMET 2 MG-1,000 MG TAB ROSIGLITAZONE/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

AVANDAMET 4 MG-1,000 MG TABLET ROSIGLITAZONE/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

WELLBUTRIN XL 150 MG TABLET BUPROPION HCL 4 2 per day 3 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

WELLBUTRIN XL 300 MG TABLET BUPROPION HCL 4 1 per day 1 per day

METHYLPHENIDATE ER(CD) 10MG CP METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day


METHYLPHENIDATE CD 30 MG CAP METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

RITALIN LA 20 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 5 1 per day



INTROVALE 0.15-0.03 MG TABLET LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL 10 F max QTY 91 - max DS 75

RYBIX ODT 50 MG TABLET TRAMADOL HCL 16 8 per day

FOSAMPRENAVIR 700 MG TABLET FOSAMPRENAVIR CALCIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day

DAPTOMYCIN 500 MG VIAL DAPTOMYCIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PREMPRO 0.3 MG-1.5 MG TABLET ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET 10 F

NAMENDA 5 MG TABLET MEMANTINE HCL 50 max QTY 93 - max DS 30 3 per day

NAMENDA 5-10 MG TITRATION PK MEMANTINE HCL 50 max QTY 49 - max DS 365

CLIMARA PRO PATCH ESTRADIOL/LEVONORGESTREL 10 F max QTY 9 - max DS 48

PEXEVA 10 MG TABLET PAROXETINE MESYLATE 4 3 per day 6 per day

PEXEVA 20 MG TABLET PAROXETINE MESYLATE 4 1.5 per day 3 per day

PEXEVA 30 MG TABLET PAROXETINE MESYLATE 4 1 per day 2 per day

PEXEVA 40 MG TABLET PAROXETINE MESYLATE 4 1 per day 1.5 per day

SYMBYAX 6-25 MG CAPSULE OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL 18 3 per day




LORTAB 7.5-500 MG/15 ML ELIXIR HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day

EPINASTINE HCL 0.05% EYE DROPS EPINASTINE HCL max QTY 10 - max DS 31

HYDROCODONE-ACETAMN 7.5-325/15 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day

PEGASYS 180 MCG/0.5 ML SYRINGE PEGINTERFERON ALFA-2A max QTY 2 - max DS 42

CEFUROXIME 1.5G/50 ML BAG CEFUROXIME SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 6200 - max DS 30 200 per day

CEFUROXIME 750 MG/50 ML BAG CEFUROXIME SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 12400 - max DS 30 400 per day

LOTRONEX 0.5 MG TABLET ALOSETRON HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

GRANULEX SPRAY TRYPSIN/BALSAM PERU/CASTOR OIL max QTY 26.8 - max DS 31

CLODAN 0.05% SHAMPOO CLOBETASOL PROPIONATE max QTY 118 - max DS 30

SENSIPAR 30 MG TABLET CINACALCET HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day




MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

O-CAL PRENATAL TABLET PRENATAL VIT NO.127/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

METHYLPHENIDATE ER(LA) 10MG CP METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day


CLOZAPINE ODT 25 MG TABLET CLOZAPINE 18

FAZACLO 100 MG ODT CLOZAPINE 18

DOLGIC PLUS TABLET BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 max QTY 124 - max DS 30 5 per day

ESTRASORB PACKET ESTRADIOL 10 F

MIRTAZAPINE 7.5 MG TABLET MIRTAZAPINE 4 4 per day 8 per day

HYDROCODONE-IBUPROFEN 5-200 MGHYDROCODONE/IBUPROFEN 7 6 per day

METHYLPHENIDATE 2.5 MG CHEW TB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

METHYLPHENIDATE 5 MG CHEW TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

METHYLPHENIDATE 10 MG CHEW TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 186 - max DS 30 6 per day

METHYLPHENIDATE 5 MG/5 ML SOLN METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 480 - max DS 23 30 per day

METHYLPHENIDATE 10 MG/5 ML SOL METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 9300 - max DS 30 30 per day

MENOSTAR 14 MCG/DAY PATCH ESTRADIOL 10 F

ZELAPAR 1.25 MG ODT TABLET SELEGILINE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

TINIDAZOLE 250 MG TABLET TINIDAZOLE max QTY 40 - max DS 83 8 per day

XODOL 10-300 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 6 per day

LYRICA 25 MG CAPSULE PREGABALIN 18 3 per day







CIPROFLOXACIN 400 MG/40 ML VL CIPROFLOXACIN LACTATE max QTY 3720 - max DS 30 120 per day

CIPROFLOXACIN 200 MG/20 ML VL CIPROFLOXACIN LACTATE max QTY 3720 - max DS 30 120 per day

VYTORIN 10-10 MG TABLET EZETIMIBE/SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day



EZETIMIBE-SIMVASTATIN 10-40 MG EZETIMIBE/SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VOGELXO 12.5 MG/1.25 GRAM PUMP TESTOSTERONE M max QTY 150 - max DS 30

XOPENEX CONC 1.25 MG/0.5 ML LEVALBUTEROL HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

DULOXETINE HCL DR 20 MG CAP DULOXETINE HCL 4 max QTY 62 - max DS 30 2 per day 2 per day

DULOXETINE HCL DR 30 MG CAP DULOXETINE HCL 4 max QTY 62 - max DS 30 1.5 per day 2 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

DULOXETINE HCL DR 60 MG CAP DULOXETINE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

LACRISERT 5 MG EYE INSERT HYDROXYPROPYL CELLULOSE max QTY 120 - max DS 31

VESICARE 5 MG TABLET SOLIFENACIN SUCCINATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VESICARE 10 MG TABLET SOLIFENACIN SUCCINATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

TAKE ACTION 1.5 MG TABLET LEVONORGESTREL 10 F

ENBREL 50 MG/ML SYRINGE ETANERCEPT max QTY 7.84 - max DS 21

GALANTAMINE ER 8 MG CAPSULE GALANTAMINE HBR 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

RAZADYNE ER 16 MG CAPSULE GALANTAMINE HBR 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

RAZADYNE ER 24 MG CAPSULE GALANTAMINE HBR 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

FONDAPARINUX 10 MG/0.8 ML SYR FONDAPARINUX SODIUM max QTY 24.8 - max DS 30 .8 per day

FONDAPARINUX 5 MG/0.4 ML SYR FONDAPARINUX SODIUM max QTY 12.4 - max DS 33 .4 per day

FONDAPARINUX 7.5 MG/0.6 ML SYR FONDAPARINUX SODIUM max QTY 24.8 - max DS 30 .6 per day

OXYCODONE-IBUPROFEN 5-400 TAB IBUPROFEN/OXYCODONE HCL 7 4 per day

LUNESTA 3 MG TABLET ESZOPICLONE 1 per day



LOVAZA 1 GM CAPSULE OMEGA-3 ACID ETHYL ESTERS max QTY 124 - max DS 30 4 per day

SUBVENITE TAB START KIT (BLUE) LAMOTRIGINE max QTY 35 - max DS 730

LAMOTRIGINE TAB START KT-GREEN LAMOTRIGINE max QTY 98 - max DS 730

LAMOTRIGINE TAB START KT-ORANG LAMOTRIGINE max QTY 49 - max DS 730

TEMAZEPAM 22.5 MG CAPSULE TEMAZEPAM 1 per day

ENABLEX 7.5 MG TABLET DARIFENACIN HYDROBROMIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

DARIFENACIN ER 15 MG TABLET DARIFENACIN HYDROBROMIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ARIPIPRAZOLE 1 MG/ML SOLUTION ARIPIPRAZOLE 10

ZYLET EYE DROPS TOBRAMYCIN/LOTEPRED ETAB max QTY 20 - max DS 31

ALVESCO 80 MCG INHALER CICLESONIDE max QTY 12.2 - max DS 60

ALVESCO 160 MCG INHALER CICLESONIDE max QTY 17.4 - max DS 60

ZOMIG 2.5 MG NASAL SPRAY ZOLMITRIPTAN max QTY 6 - max DS 30 1 per day

REBIF TITRATION PACK INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 4.2 - max DS 25

NIRAVAM 0.25 MG ODT ALPRAZOLAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

NIRAVAM 0.5 MG ODT ALPRAZOLAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

NIRAVAM 1 MG ODT ALPRAZOLAM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

NIRAVAM 2 MG ODT ALPRAZOLAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

MYCAMINE 50 MG VIAL MICAFUNGIN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

PEGINTRON REDIPEN 120 MCG PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 9 - max DS 48


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

PEGINTRON REDIPEN 80 MCG 4PK PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 9 - max DS 48

PEGINTRON REDIPEN 50 MCG PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 9 - max DS 48

PEGINTRON REDIPEN 150 MCG 4PK PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 9 - max DS 48

XOPENEX HFA 45 MCG INHALER LEVALBUTEROL TARTRATE max QTY 30 - max DS 30

IBANDRONATE SODIUM 150 MG TAB IBANDRONATE SODIUM max QTY 1 - max DS 30

BROMFENAC SODIUM 0.09% EYE DRP BROMFENAC SODIUM max QTY 10 - max DS 31

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SYRINGE MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 10 F max QTY 0.65 - max DS 80

FOSAMAX PLUS D 70 MG-2,800 IU ALENDRONATE SODIUM/VITAMIN D3 max QTY 9 - max DS 48

MEMANTINE HCL 2 MG/ML SOLUTION MEMANTINE HCL 50 99 11.62 per day

DONEPEZIL HCL ODT 5 MG TABLET DONEPEZIL HCL 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

DONEPEZIL HCL ODT 10 MG TABLET DONEPEZIL HCL 50 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ANGELIQ 0.5 MG-1 MG TABLET DROSPIRENONE/ESTRADIOL 10 F

BYETTA 5 MCG DOSE PEN INJ EXENATIDE max QTY 1.2 - max DS 30

BYETTA 10 MCG DOSE PEN INJ EXENATIDE max QTY 2.4 - max DS 30

TIMOLOL 0.5% EYE DROP TIMOLOL MALEATE max QTY 2.4 - max DS 30

ATROVENT 17 MCG HFA INHALER IPRATROPIUM BROMIDE max QTY 25.8 - max DS 30

FENTANYL 12 MCG/HR PATCH FENTANYL max QTY 10 - max DS 30

AZILECT 1 MG TABLET RASAGILINE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ZEMPLAR 1 MCG CAPSULE PARICALCITOL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PARICALCITOL 2 MCG CAPSULE PARICALCITOL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ZEMPLAR 4 MCG CAPSULE PARICALCITOL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

MIGRANAL NASAL SPRAY DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE max QTY 8 - max DS 30

FOCALIN XR 5 MG CAPSULE DEXMETHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day



RECTIV 0.4% OINTMENT NITROGLYCERIN max QTY 30- max DS 60

BUPRENORPHINE 0.3 MG/ML VIAL BUPRENORPHINE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

SILDENAFIL 20 MG TABLET SILDENAFIL CITRATE max QTY 93 - max DS 30 3 per day

SYNAGIS 50 MG/0.5 ML VIAL PALIVIZUMAB max QTY 0.5 - max DS 15

SYNAGIS 100 MG/1 ML VIAL PALIVIZUMAB max QTY 1 - max DS 30

TYGACIL 50 MG VIAL TIGECYCLINE max QTY 93 - max DS 30 3 per day

ZMAX 2 G/60 ML ORAL SUSPENSION AZITHROMYCIN max QTY 1 - max DS 7

ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #14 MOMETASONE FUROATE max QTY 1 - max DS 30




MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

MEGESTROL 625 MG/5 ML SUSP MEGESTROL ACETATE max QTY 155 - max DS 30

SYNERA PATCH LIDOCAINE/TETRACAINE 3

TRUST NATAL DHA PRENATAL 2/IRON/FOLIC ACID/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day


RISPERDAL M-TAB 3 MG ODT RISPERIDONE 10

RISPERDAL M-TAB 4 MG ODT RISPERIDONE 10

CEFTRIAXONE 1 GM-D5W BAG CEFTRIAXONE IN IS-OSM DEXTROSE max QTY 6200 - max DS 30 200 per day

CEFTRIAXONE 2 GM-D5W BAG CEFTRIAXONE IN IS-OSM DEXTROSE max QTY 3100 - max DS 30 100 per day

CEFTRIAXONE 1 GM PIGGYBACK CEFTRIAXONE IN IS-OSM DEXTROSE max QTY 6200 - max DS 30 200 per day

CEFTRIAXONE 2 GM PIGGYBACK CEFTRIAXONE IN IS-OSM DEXTROSE max QTY 3100 - max DS 30 100 per day

ROZEREM 8 MG TABLET RAMELTEON max QTY 31 - max DS 30 1 per day



BUTRANS 5 MCG/HR PATCH BUPRENORPHINE max QTY 4 - max DS 30 1 per day



ALPHAGAN P 0.1% DROPS BRIMONIDINE TARTRATE max QTY 30 - max DS 31

NEVANAC 0.1% DROPTAINER NEPAFENAC max QTY 6 - max DS 31

PIOGLITAZONE-METFORMIN 15-500 PIOGLITAZONE HCL/METFORMIN HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

PIOGLITAZONE-METFORMIN 15-850 PIOGLITAZONE HCL/METFORMIN HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

ZOLPIDEM TART ER 6.25 MG TAB ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day

ZOLPIDEM TART ER 12.5 MG TAB ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day

POLYCIN EYE OINTMENT BACITRACIN/POLYMYXIN B SULFATE max QTY 7 - max DS 31

CEFAZOLIN 1 GM ADD-VAN VIAL CEFAZOLIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

CLAFORAN 1 GM ADD-VANTAGE VL CEFOTAXIME SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day

CLAFORAN 2 GM ADD-VANTAGE VL CEFOTAXIME SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

CLINDAMYCIN 900 MG/6 ML ADDVAN CLINDAMYCIN PHOSPHATE max QTY 558 - max DS 30 18 per day

ERYTHROCIN 1 GM ADDVANT VIAL ERYTHROMYCIN LACTOBIONATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

ERYTHROCIN 500 MG ADDVNT VL ERYTHROMYCIN LACTOBIONATE max QTY 248 - max DS 30 8 per day

GENTAMICIN 10 MG/ML VIAL GENTAMICIN SULFATE/PF max QTY 2790 - max DS 30 90 per day

MORPHINE SULFATE 25 MG/ML VL MORPHINE SULFATE max QTY 230 - max DS 30 10 per day

TAZICEF 1 GM ADD-VANTAGE VIAL CEFTAZIDIME max QTY 186 - max DS 30 6 per day

TAZICEF 2 GM ADD-VANTAGE CEFTAZIDIME max QTY 93 - max DS 30 3 per day

VANCOMYCIN 1 GM ADD-VAN VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

VANCOMYCIN 500 MG A-V VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 372 - max DS 30 12 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

SELECT-OB CHEWABLE CAPLET PRENATAL VIT128/IRON/FOLIC ACD 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

DEMEROL 50 MG/ML AMPUL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day

DEMEROL 100 MG/2 ML AMPUL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day

DEMEROL 75 MG/1.5 ML AMPUL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day

DEMEROL 25 MG/0.5 ML AMPUL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day

MEPERIDINE 50 MG/ML VIAL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day


DEMEROL 25 MG/ML CARPUJECT MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day



DEMEROL 100 MG/ML AMPUL MEPERIDINE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day



OXACILLIN 1 GM ADD-VANTAGE VL OXACILLIN SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day

OXACILLIN 2 GM ADD-VANTAGE VL OXACILLIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

AMPICILLIN 1 GM ADD-VANTAGE VL AMPICILLIN SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day

AMPICILLIN 2 GM ADD-VANTAGE VL AMPICILLIN SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day

NAFCILLIN 1 GM ADD-VAN VIAL NAFCILLIN SODIUM max QTY 372 - max DS 30 12 per day

NAFCILLIN 2 GM ADD-VANT VIAL NAFCILLIN SODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

ZINACEF 750 MG TWISTVIAL CEFUROXIME SODIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day

ZINACEF 1.5 GM TWISTVIAL CEFUROXIME SODIUM max QTY 124 - max DS 30 4 per day


CEFTRIAXONE 2 GM ADD VIAL CEFTRIAXONE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day



PIPERACIL-TAZO 2.25 GM ADD VL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 248 - max DS 30 8 per day

PIPERACIL-TAZOBACT 3.375 GM VL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

PIPERACIL-TAZOBACT 4.5 GM VIAL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 124 - max DS 30 4 per day

AMPICILLIN-SULBACTAM 1.5 GM VL AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA max QTY 248 - max DS 30 8 per day

AMPICILLIN-SULB 3 GM ADD VIAL AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA max QTY 124 - max DS 30 4 per day

LOSARTAN-HCTZ 100-12.5 MG TAB LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day






MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

MORPHINE SULFATE 25 MG/ML VL MORPHINE SULFATE max QTY 92 - max DS 30 8 per day

AVANDARYL 4 MG-1 MG TABLET ROSIGLITAZONE/GLIMEPIRIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day



MOBIC 7.5 MG/5 ML SUSPENSION MELOXICAM max QTY 300 - max DS 30 10 per day

CORLANOR 5 MG TABLET IVABRADINE HCL 18 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

CORLANOR 7.5 MG TABLET IVABRADINE HCL 18 max QTY 62 - max DS 30 2 per day


MAPAP INFANT 80 MG/0.8 ML DROP ACETAMINOPHEN max QTY 1240 - max DS 30 40 per day

IBANDRONATE 3 MG/3 ML SYRINGE IBANDRONATE SODIUM max QTY 1 - max DS 80

ULTRAM ER 100 MG TABLET TRAMADOL HCL 18 1 per day



ARIPIPRAZOLE ODT 10 MG TABLET ARIPIPRAZOLE 10

ARIPIPRAZOLE ODT 15 MG TABLET ARIPIPRAZOLE 10

RANEXA ER 500 MG TABLET RANOLAZINE max QTY 124 - max DS 30 2 per day

XODOL 5-300 TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 6 per day

AMITIZA 24 MCG CAPSULES LUBIPROSTONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day





NOXAFIL 40 MG/ML SUSPENSION POSACONAZOLE 13


ATOMOXETINE HCL 100 MG CAPSULE ATOMOXETINE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30

VUSION OINTMENT MICONAZOLE NITRATE/ZINC OX/PET max QTY 50 - max DS 50

ERAXIS(WATER DIL) 50 MG VIAL ANIDULAFUNGIN max QTY 32 - max DS 30 2 per day

EMSAM 6 MG/24 HOURS PATCH SELEGILINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day



MICROGESTIN 24 FE 1 MG-20 MCG NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28

ZEGERID 20 MG CAPSULE OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ZEGERID 40 MG CAPSULE OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ZEGERID 20 MG PACKET OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ZEGERID 40 MG PACKET OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

DAPTOMYCIN 350 MG VIAL DAPTOMYCIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day

NEUPRO 2 MG/24 HR PATCH ROTIGOTINE max QTY 30 - max DS 30 1 per day




DIVIGEL 0.5 MG GEL PACKET ESTRADIOL 10 F

SUMATRIPTAN 4 MG/0.5 ML INJECT SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day

SUMATRIPTAN 4 MG/0.5 ML CART SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day

XODOL 7.5-300 MG TABLET HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN 7 6 per day




YAZ 28 TABLET ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE 10 F max QTY 28 - max DS 28

ENJUVIA 0.625 MG TABLET ESTROGENS,CONJ.,SYNTHETIC B 10 F




DAYTRANA 10 MG/9 HR PATCH METHYLPHENIDATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

DAYTRANA 15 MG/9 HR PATCH METHYLPHENIDATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

DAYTRANA 20 MG/9 HOUR PATCH METHYLPHENIDATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

DAYTRANA 30 MG/9 HOUR PATCH METHYLPHENIDATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PERCODAN 4.8355-325 MG TABLET OXYCODONE HCL/ASPIRIN 7 6 per day

VINATE IC CAPSULE PRENATAL VITAMINS NO.2 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRIMLEV 5-300 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day

PRIMLEV 7.5-300 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day

PRIMLEV 10-300 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 6 per day

CHANTIX 0.5 MG TABLET VARENICLINE TARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

CHANTIX 1 MG CONT MONTH PAK VARENICLINE TARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

CHANTIX STARTING MONTH BOX VARENICLINE TARTRATE max QTY 53 - max DS 365

CEFOXITIN 1 GM PIGGYBACK BAG CEFOXITIN SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 372 - max DS 30 12 per day

CEFOXITIN 2 GM PIGGYBACK BAG CEFOXITIN SODIUM/DEXTROSE,ISO max QTY 186 - max DS 30 6 per day

RASAGILINE MESYLATE 0.5 MG TAB RASAGILINE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

LEVONO-E ESTRAD 0.15-0.03-0.01 L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD 10 F max QTY 91 - max DS 75

TRIVEEN-U CAPSULE PNV NO.5/FERROUS FUM/FOLIC AC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

OXYMORPHONE HCL 5 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 6 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

OXYMORPHONE HCL 10 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 6 per day

XOLOX 10-500 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

OXYMORPHONE HCL ER 5 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 2 per day

OXYMORPHONE HCL ER 10 MG TAB OXYMORPHONE HCL 7 2 per day



VINATE PN CARE TABLET PRENATAL 7/IRON/DOCUSATE/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

HUMIRA PEN CROHN-UC-HS 40 MG ADALIMUMAB max QTY 6 - max DS 730

VOGELXO 50 MG/5 GRAM GEL TESTOSTERONE M max QTY 150 - max DS 30 1 per day


ADVAIR HFA 45-21 MCG INHALER FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 24 - max DS 60



XOLEGEL 2% GEL KETOCONAZOLE 12 max QTY 45 - max DS 30

WYMZYA FE CHEWABLE TABLET NORETH-ETHINYL ESTRADIOL/IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28

PIOGLITAZONE-GLIMEPIRIDE 30-4 PIOGLITAZONE HCL/GLIMEPIRIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PIOGLITAZONE-GLIMEPIRIDE 30-2 PIOGLITAZONE HCL/GLIMEPIRIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

APTENSIO XR 10 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 7 1 per day







ELITE OB DHA SOFTGEL PRENATAL VIT 7/IRON/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

FENTORA 100 MCG BUCCAL TABLET FENTANYL CITRATE 4 per day





ZOLINZA 100 MG CAPSULE VORINOSTAT max QTY 120 - max DS 30 4 per day

JANUVIA 25 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOSPHATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day



OMNARIS 50 MCG NASAL SPRAY CICLESONIDE max QTY 25 - max DS 31


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

MYCAMINE 100 MG VIAL MICAFUNGIN SODIUM max QTY 47 - max DS 30 2 per day




VITAFOL-OB CAPLET PRENATAL VIT 10/IRON FUM/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day


DORZOLAMIDE-TIMOLOL 2%-0.5% DORZOLAMIDE/TIMOLOL/PF max QTY 60 - max DS 30

ABILIFY 9.7 MG/1.3 ML VIAL ARIPIPRAZOLE 7

ENBREL 50 MG/ML SURECLICK SYR ETANERCEPT max QTY 7.84 - max DS 21

PALIPERIDONE ER 3 MG TABLET PALIPERIDONE 10 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PALIPERIDONE ER 6 MG TABLET PALIPERIDONE 10 2 per day

PALIPERIDONE ER 9 MG TABLET PALIPERIDONE 10 max QTY 31 - max DS 30 1 per day


ISOTON GENTAMICIN 60 MG/50 ML GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM max QTY 23250 - max DS 30 750 per day




ISO GENTAMICIN 100 MG/100 ML GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM max QTY 27900 - max DS 30 900 per day

GENTAMICIN 90 MG/NS 100 ML PB GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM max QTY 31000 - max DS 30 1000 per day

GENTAMICIN 70 MG/NS 50 ML PB GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM max QTY 20150 - max DS 30 650 per day

PATADAY 0.2% EYE DROPS OLOPATADINE HCL max QTY 5 - max DS 31

MAGNACET 5 MG-400 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

MAGNACET 7.5 MG-400 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

MAGNACET 10 MG-400 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

FLECTOR 1.3% PATCH DICLOFENAC EPOLAMINE max QTY 62 - max DS 30 1 per day 2 per day

VITAFOL-OB+DHA COMBO PACK PRENATAL VIT 10/IRON/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PULMICORT 90 MCG FLEXHALER BUDESONIDE max QTY 2 - max DS 50

PULMICORT 180 MCG FLEXHALER BUDESONIDE max QTY 2 - max DS 50

NEXIUM DR 20 MG PACKET ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

NEXIUM DR 40 MG PACKET ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

VYVANSE 30 MG CAPSULE LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day



TEKTURNA 300 MG TABLET ALISKIREN HEMIFUMARATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

TEKTURNA 150 MG TABLET ALISKIREN HEMIFUMARATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

KADIAN ER 200 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE 7 1 per day

SYNALGOS-DC CAPSULE ASPIRIN/CAFFEIN/DIHYDROCODEINE 12 6 per day

PYLERA CAPSULE BISMUTH/METRONID/TETRACYCLINE max QTY 120 - max DS 10

FEXMID 7.5 MG TABLET CYCLOBENZAPRINE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

JANUMET 50-500 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

JANUMET 50-1,000 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

TESTOSTERONE 10 MG GEL PUMP TESTOSTERONE M max QTY 60 - max DS 30 1 per day

MIMVEY LO 0.5-0.1 MG TABLET ESTRADIOL/NORETHINDRONE ACET 10 F

INVANZ 1 GM ADD-VANTAGE VIAL ERTAPENEM SODIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day

EXTAVIA 0.3 MG KIT INTERFERON BETA-1B max QTY 14 - max DS 30

TRAVOPROST 0.004% EYE DROP TRAVOPROST (BENZALKONIUM) max QTY 10 - max DS 31

ENBREL 25 MG/0.5 ML SYRINGE ETANERCEPT max QTY 4.08 - max DS 21

RISPERDAL CONSTA 12.5 MG SYR RISPERIDONE MICROSPHERES 18 max QTY 5 - max DS 50

VERAMYST 27.5 MCG NASAL SPRAY FLUTICASONE FUROATE max QTY 20 - max DS 53

NEOSPORIN EYE DROPS NEOMYCIN/POLYMYXN B/GRAMICIDIN max QTY 20 - max DS 31

UCERIS 2 MG RECTAL FOAM BUDESONIDE max QTY 133.6 - max DS 365

ELESTRIN 0.06% GEL ESTRADIOL 10 F


SYMBICORT 80-4.5 MCG INHALER BUDESONIDE/FORMOTEROL FUMARATE max QTY 20.4 - max DS 60

SYMBICORT 160-4.5 MCG INHALER BUDESONIDE/FORMOTEROL FUMARATE max QTY 20.4 - max DS 60


SODIUM CHLORIDE 7% VIAL SODIUM CHLORIDE FOR INHALATION max QTY 480 - max DS 60 8 per day


SEROQUEL XR 200 MG TABLET QUETIAPINE FUMARATE 10 max QTY 31 - max DS 30 1 per day



VP-ERA OB PLUS TABLET PRENATAL8/IRON PS,HEM PP/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

LEVONOR-ETH ESTRA 0.09-0.02 MG LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL 10 F max QTY 28 - max DS 28

DIVIGEL 0.25 MG GEL PACKET ESTRADIOL 10 F

LETAIRIS 5 MG TABLET AMBRISENTAN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

LETAIRIS 10 MG TABLET AMBRISENTAN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NUVIGIL 150 MG TABLET ARMODAFINIL 16 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ARMODAFINIL 50 MG TABLET ARMODAFINIL 16


DILAUDID 4 MG/ML SYRINGE HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

DILAUDID 1 MG/ML SYRINGE HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day

DILAUDID 2 MG/ML SYRINGE HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30

HYDROMORPHONE HCL 10 MG/ML AMPHYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 5 per day

RIVASTIGMINE 4.6 MG/24HR PATCH RIVASTIGMINE 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

RIVASTIGMINE 9.5 MG/24HR PATCH RIVASTIGMINE 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

SYMBYAX 3-25 MG CAPSULE OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL 18 1 per day 3 per day

EVAMIST 1.53 MG/SPRAY ESTRADIOL 10 F max QTY 16.2 - max DS 31

RANEXA ER 1,000 MG TABLET RANOLAZINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SELZENTRY 150 MG TABLET MARAVIROC max QTY 62 - max DS 30 2 per day


ERAXIS(WATER DIL) 100 MG VIAL ANIDULAFUNGIN max QTY 32 - max DS 30 2 per day

GENTAMICIN PED 20 MG/2 ML VIAL GENTAMICIN SULFATE/PF max QTY 2790 - max DS 30 90 per day

SE-TAN DHA CAPSULE PRENATAL VIT 10/IRON/FOLIC/OM3 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

FAZACLO 12.5 MG ODT CLOZAPINE 18

KETODAN 2% FOAM KETOCONAZOLE 12


MIRCERA 200 MCG/0.3 ML SYRINGE METHOXY PEG-EPOETIN BETA max QTY 0.6 - max DS 30

NAPROXEN SOD ER 375 MG TABLET NAPROXEN SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day

VIRT-ADVANCE TABLET PRENATAL VITS15/IRON/FOLIC/DSS 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VIRT-VITE GT TABLET PRENATAL VITS16/IRON/FOLIC/DSS 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

TRINATAL ULTRA TABLET PRENATAL VITS18/IRON/FOLIC/DSS 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

TRIVEEN-DUO DHA COMBO PACK PRENATAL 53/IRON/FOLIC AC/OMG3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PR NATAL 400 EC COMBO PACK PNV19/IRON BG,S.P/FOLIC AC/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DORIPENEM 500 MG VIAL DORIPENEM max QTY 93 - max DS 30 3 per day


TASIGNA 200 MG CAPSULE NILOTINIB HCL max QTY 112 - max DS 30 4 per day

CEFOTETAN-DEXTR 1 G DUPLEX BAG CEFOTETAN DISOD/ISOSM DEXTROSE max QTY 9300 - max DS 30 300 per day

CEFOTETAN-DEXTR 2 G DUPLEX BAG CEFOTETAN DISOD/ISOSM DEXTROSE max QTY 4650 - max DS 30 150 per day

VINACAL PRENATAL TABLET PNV 22/IRON CBN,GLUC/FOLIC/DSS 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

TRAMADOL ER 100 MG TABLET TRAMADOL HCL 18 max QTY 62 - max DS 30 1 per day

TRAMADOL ER 200 MG TABLET TRAMADOL HCL 18 max QTY 62 - max DS 30 1 per day

TRAMADOL ER 300 MG TABLET TRAMADOL HCL 18 1 per day

TROSPIUM CHLORIDE ER 60 MG CAP TROSPIUM CHLORIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VEREGEN 15% OINTMENT SINECATECHINS 18 max QTY 60 - max DS 365

GRANISETRON HCL 1 MG/ML VIAL GRANISETRON HCL/PF 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

PAMINE FQ DOSE PACK KIT METHSCOPOL/LA/S.THM/L.PARA/BIF max QTY 2 - max DS 53

MOXATAG ER 775 MG TABLET AMOXICILLIN max QTY 10 - max DS 30 1 per day




XYLON 10-200 MG TABLET HYDROCODONE/IBUPROFEN 7 6 per day

HYDROCODONE-ACETAMIN 5-334/10 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day

HUMIRA 20 MG/0.4 ML SYRINGE ADALIMUMAB max QTY 2 - max DS 21

HYDROCODONE-ACETAMIN 2.5-167/5 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day

SYMLINPEN 120 PEN INJECTOR PRAMLINTIDE ACETATE 18 max QTY 10.8 - max DS 30

PRISTIQ ER 50 MG TABLET DESVENLAFAXINE SUCCINATE 4 max QTY 31 - max DS 30 1 per day 1 per day

PRISTIQ ER 100 MG TABLET DESVENLAFAXINE SUCCINATE 4 max QTY 31 - max DS 30 0.5 per day 1 per day

ARCALYST 220 MG INJECTION RILONACEPT max QTY 4 - max DS 21 1 per day

LUVOX CR 100 MG CAPSULE FLUVOXAMINE MALEATE 4 1 per day 3 per day

LUVOX CR 150 MG CAPSULE FLUVOXAMINE MALEATE 4 1 per day 2 per day

OXYMORPHONE HCL ER 7.5 MG TAB OXYMORPHONE HCL 7 2 per day


OXYMORPHONE HCL ER 30 MG TAB OXYMORPHONE HCL 2 per day

LAMISIL 125 MG GRANULES PACKET TERBINAFINE HCL max QTY 42 - max DS 31 1 per day

LAMISIL 187.5 MG GRANULES PACK TERBINAFINE HCL max QTY 42 - max DS 31 1 per day

SYMLINPEN 60 PEN INJECTOR PRAMLINTIDE ACETATE max QTY 6 - max DS 31

ROPINIROLE HCL ER 2 MG TABLET ROPINIROLE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day



TREXIMET 85-500 MG TABLET SUMATRIPTAN SUCC/NAPROXEN SOD max QTY 9 - max DS 30 1 per day

PATANASE 665 MCG NASAL SPRAY OLOPATADINE HCL max QTY 61 - max DS 60

CIMZIA 200 MG VIAL KIT CERTOLIZUMAB PEGOL max QTY 1 - max DS 30

TRINATAL RX 1 TABLET PRENATAL VIT27,CALCIUM/IRON/FA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

AMITIZA 8 MCG CAPSULE LUBIPROSTONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PRADAXA 75 MG CAPSULE DABIGATRAN ETEXILATE MESYLATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PRADAXA 110 MG CAPSULE DABIGATRAN ETEXILATE MESYLATE 2 per day

TOVIAZ ER 4 MG TABLET FESOTERODINE FUMARATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

TOVIAZ ER 8 MG TABLET FESOTERODINE FUMARATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

RELISTOR 12 MG/0.6 ML KIT METHYLNALTREXONE BROMIDE max QTY 14 - max DS 30

ASMANEX TWISTHALER 110 MCG #30 MOMETASONE FUROATE 16 max QTY 1 - max DS 30


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

RELISTOR 12 MG/0.6 ML VIAL METHYLNALTREXONE BROMIDE max QTY 9 - max DS 30


MORPHINE 5 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 930 - max DS 30 30 per day

MORPHINE SULFATE 1 MG/ML VIAL MORPHINE SULFATE/PF max QTY 930 - max DS 30 30 per day

PROCENTRA 5 MG/5 ML SOLUTION DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 465 - max DS 30 15 per day

PRENAISSANCE DHA COMBO PACK PNV 22/IRON,GLUC/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ZAMICET 10-325 MG/15 ML SOLN HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day

SETONET PRENATAL VITAMIN PRENATAL 54/IRON/FOLIC AC/OMG3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DUREZOL 0.05% EYE DROPS DIFLUPREDNATE max QTY 5 - max DS 31

RELNATE DHA PRENATAL SOFTGEL PNV 11/IRON FUM/FOLIC ACID/OM3 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

CEFEPIME 1 GM INJECTION CEFEPIME IN ISO-OSM DEXTROSE max QTY 9300 - max DS 30 300 per day

CEFEPIME 2 GM INJECTION CEFEPIME IN ISO-OSM DEXTROSE max QTY 4650 - max DS 30 300 per day

ULTIMATECARE ONE NF CAPSULE PNV,CALC 35/IRON/FOLIC/DSS/OM3 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VERSACLOZ 50 MG/ML SUSPENSION CLOZAPINE 18

VIMPAT 50 MG TABLET LACOSAMIDE max QTY 62 - max DS 30 2 per day




SANCUSO 3.1 MG/24 HR PATCH GRANISETRON max QTY 4 - max DS 30

VENLAFAXINE HCL ER 37.5 MG TAB VENLAFAXINE HCL 4 4 per day

VENLAFAXINE HCL ER 75 MG TAB VENLAFAXINE HCL 4 2 per day 5 per day



VIRT-CARE ONE CAPSULE PNV,CALCIUM37/IRON/FOLIC/OMEG3 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

XARELTO 10 MG TABLET RIVAROXABAN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PR NATAL 430 EC COMBO PACK PRENATAL VIT 55/IRON/FOLIC/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PRENAISSANCE PROMISE COMBO PCK PNV38/IRON,CRB,G/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

FIRAZYR 30 MG/3 ML SYRINGE ICATIBANT ACETATE 18

XENAZINE 12.5 MG TABLET TETRABENAZINE max QTY 93 - max DS 30 3 per day


TARON-PREX PRENATAL DHA CAP PNV 39/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PROMACTA 25 MG TABLET ELTROMBOPAG OLAMINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day


REPAGLINIDE-METFORMIN 1-500 MG REPAGLINIDE/METFORMIN HCL max QTY 155 - max DS 30 5 per day

REPAGLINIDE-METFORMIN 2-500 MG REPAGLINIDE/METFORMIN HCL max QTY 155 - max DS 30 5 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

BETHKIS 300 MG/4 ML AMPULE TOBRAMYCIN max QTY 224 - max DS 50

NAPRELAN CR 750 MG TABLET NAPROXEN SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ZATEAN-PN TABLET PRENATAL,CALC.40/IRON/FOLATE 1 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ABSTRAL 100 MCG TAB SUBLINGUAL FENTANYL CITRATE 4 per day









HYDROCODON-ACETAMIN 7.5-500/15 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day

HYDROCODONE-ACETAMIN 10-325/15 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30

HYDROCODONE-ACETAMIN 5-163/7.5 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30

REPREXAIN 2.5-200 MG TABLET HYDROCODONE/IBUPROFEN 7 6 per day

DEXILANT DR 30 MG CAPSULE DEXLANSOPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30

DEXILANT DR 60 MG CAPSULE DEXLANSOPRAZOLE max QTY 62 - max DS 30

ULORIC 40 MG TABLET FEBUXOSTAT max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ULORIC 80 MG TABLET FEBUXOSTAT max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VITASPIRE TABLET PNV COMB.NO.44/IRON/FOLIC ACID max QTY 31 - max DS 30 1 per day

APLENZIN ER 348 MG TABLET BUPROPION HBR 4 1 per day 1 per day

APLENZIN ER 522 MG TABLET BUPROPION HBR 4 1 per day

LOSEASONIQUE TABLET L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD 10 F max QTY 91 - max DS 75

AFINITOR 5 MG TABLET EVEROLIMUS max QTY 31 - max DS 30

AFINITOR 10 MG TABLET EVEROLIMUS max QTY 31 - max DS 30

KETOROLAC 300 MG/10 ML VIAL KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 20 - max DS 60 20 per day

SAVELLA 12.5 MG TABLET MILNACIPRAN HCL 4

SAVELLA 25 MG TABLET MILNACIPRAN HCL 4



SAVELLA TITRATION PACK MILNACIPRAN HCL 4


FOLIVANE-OB CAPSULE PNV 15/IRON FUM,PS/FOLIC ACID 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VIRT-C DHA SOFTGEL PNV 16/IRON FUM,PS/FOLIC/OM-3 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

MORPHINE 30 MG/30 ML SYRINGE MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day

LAMOTRIGINE ODT KIT (ORANGE) LAMOTRIGINE max QTY 35 - max DS 730

LAMOTRIGINE ODT KIT (BLUE) LAMOTRIGINE max QTY 28 - max DS 730

LAMOTRIGINE ODT KIT (GREEN) LAMOTRIGINE max QTY 56 - max DS 730

CIMZIA 200 MG/ML STARTER KIT CERTOLIZUMAB PEGOL max QTY 3 - max DS 730

ZATEAN-PN DHA CAPSULE PRENATAL 47/IRON/FOLATE 1/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NATAZIA 28 TABLET ESTRADIOL VALERATE/DIENOGEST 10 F max QTY 28 - max DS 28

PNV-TOTAL SOFTGEL PRENAT VIT 17/IRON/FOLIC/OM3,6 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

CAVAN-EC SOD DHA VITAMINS PRENATAL VIT 48/IRON/FOLIC/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

BESIVANCE 0.6% SUSP BESIFLOXACIN HCL max QTY 10 - max DS 31

RISPERIDONE 0.25 MG ODT RISPERIDONE 10

LAMICTAL XR START KIT (BLUE) LAMOTRIGINE max QTY 28 - max DS 730

LAMICTAL XR START KIT (GREEN) LAMOTRIGINE max QTY 35 - max DS 730

LAMICTAL XR START KIT (ORANGE) LAMOTRIGINE max QTY 35 - max DS 730

VANCOMYCIN HCL 750 MG VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 248 - max DS 30 8 per day

NUCYNTA 50 MG TABLET TAPENTADOL HCL 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day



EDLUAR 10 MG SL TABLET ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day

EDLUAR 5 MG SL TABLET ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day

VICTOZA 3-PAK 18 MG/3 ML PEN LIRAGLUTIDE max QTY 9 - max DS 30

APLENZIN ER 174 MG TABLET BUPROPION HBR 4 2 per day 1 per day



TADALAFIL 20 MG TABLET TADALAFIL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

LUMIGAN 0.01% EYE DROPS BIMATOPROST max QTY 15 - max DS 31

CALDOLOR 400 MG/4 ML VIAL IBUPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day

CALDOLOR 800 MG/8 ML VIAL IBUPROFEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day

ZIPSOR 25 MG CAPSULE DICLOFENAC POTASSIUM max QTY 124 - max DS 30 1 per day 4 per day

ONGLYZA 2.5 MG TABLET SAXAGLIPTIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ONGLYZA 5 MG TABLET SAXAGLIPTIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

INVEGA SUSTENNA 39 MG/0.25 ML PALIPERIDONE PALMITATE 18 max QTY 0.25 - max DS 30



INVEGA SUSTENNA 156 MG/ML SYRG PALIPERIDONE PALMITATE 18 max QTY 1 - max DS 30


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY


TYVASO INHALATION STARTER KIT TREPROSTINIL/NEBULIZER/ACCESOR max QTY 11.6 - max DS 30

GESTICARE DHA COMBO PACK PRENATAL,CALC60/IRON/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SAPHRIS 5 MG TABLET SUBLINGUAL ASENAPINE MALEATE 18

SAPHRIS 10 MG TAB SUBLINGUAL ASENAPINE MALEATE 18

ONSOLIS 200 MCG SOLUBLE FILM FENTANYL CITRATE 4 per day




ONSOLIS 1,200 MCG SOLUBLE FILM FENTANYL CITRATE 4 per day

INTUNIV ER 1 MG TABLET GUANFACINE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day




AZELASTINE 0.15% NASAL SPRAY AZELASTINE HCL max QTY 60 - max DS 50

ELLA 30 MG TABLET ULIPRISTAL ACETATE 10 F

ZIOPTAN 0.0015% EYE DROPS TAFLUPROST/PF max QTY 90 - max DS 90

BEPREVE 1.5% EYE DROPS BEPOTASTINE BESILATE max QTY 20 - max DS 31

FOLIVANE-PRX DHA NF CAPSULE PNV 39/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PALIPERIDONE ER 1.5 MG TABLET PALIPERIDONE 10 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

APTIOM 800 MG TABLET ESLICARBAZEPINE ACETATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VIBATIV 250 MG VIAL TELAVANCIN HCL max QTY 155 - max DS 30 5 per day

VIBATIV 750 MG VIAL TELAVANCIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

TRIVEEN-ONE CAPSULE PNV, CALCIUM 62/IRON/FOLIC/DHA max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRAMIPEXOLE ER 0.75 MG TABLET PRAMIPEXOLE DI-HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

MIRAPEX ER 0.375 MG TABLET PRAMIPEXOLE DI-HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day


PRAMIPEXOLE ER 3 MG TABLET PRAMIPEXOLE DI-HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day


VOTRIENT 200 MG TABLET PAZOPANIB HCL max QTY 124 - max DS 30

ZYPREXA RELPREVV 405 MG VL KIT OLANZAPINE PAMOATE 18 max QTY 1 - max DS 30



NALFON 400 MG CAPSULE FENOPROFEN CALCIUM max QTY 248 - max DS 30 8 per day

FANAPT 1 MG TABLET ILOPERIDONE 18 max QTY 62 - max DS 30 2 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

FANAPT 2 MG TABLET ILOPERIDONE 18 max QTY 62 - max DS 30






FANAPT TITRATION PACK ILOPERIDONE 18 max QTY 8 - max DS 30 2 per day


CAYSTON 75 MG INHAL SOLUTION AZTREONAM LYSINE max QTY 84 - max DS 50

TRIVEEN-TEN TABLETS PNV NO.18/IRON/FOLIC/UBI/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PRENAISSANCE 90 DHA COMBO PACK PNV,CAL64/IRON CB,G/FA/DSS/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

TARON-BC TABLET PNV WITH CALC63/IRON/FOLIC/B6 12 55 F max QTY 93 - max DS 30 3 per day

MARNATAL-F CAPSULE PRENATAL,CALC NO.65/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

YUVAFEM 10 MCG VAGINAL TABLET ESTRADIOL 10 F

SORIATANE 17.5 MG CAPSULE ACITRETIN max QTY 60 - max DS 30

ILARIS 150 MG/ML VIAL CANAKINUMAB/PF max QTY 1 - max DS 49

VIRTPREX CAPSULE PNV 66/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

CAVAN-ALPHA KIT COMBO PACK PNV67/IRON/FOLIC ACID/OMEGA-3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ZYCLARA 3.75% CREAM IMIQUIMOD 12 max QTY 28 - max DS 56

DALFAMPRIDINE ER 10 MG TABLET DALFAMPRIDINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PREFERA-OB ONE SOFTGEL PNV 19/IRON PS,HEME/FOLIC/DHA 12 55 F 1 per day


ZATEAN-PN PLUS SOFTGEL PRENATAL 68/IRON/FOLIC NO1/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ZATEAN-CH CAPSULE PNV 69/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

HYDROMORPHONE HCL ER 12 MG TAB HYDROMORPHONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ULTIMATE OB DHA COMBO PACK PRENATAL VITS 8/IRON/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

XIFAXAN 550 MG TABLET RIFAXIMIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day

VIMOVO DR 500-20 MG TABLET NAPROXEN/ESOMEPRAZOLE MAG max QTY 62 - max DS 30 1 per day 2 per day

VIMOVO DR 375-20 MG TABLET NAPROXEN/ESOMEPRAZOLE MAG max QTY 62 - max DS 30 1 per day 2 per day

TRANEXAMIC ACID 650 MG TABLET TRANEXAMIC ACID max QTY 30 - max DS 30 6 per day

VEMAVITE-PRX 2 CAPSULE PNV 66/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NATELLE ONE CAPSULE PNV, CALCIUM 70/IRON/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ORBIVAN CAPSULE BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 12 6 per day

ZYMAXID 0.5% EYE DROPS GATIFLOXACIN max QTY 5 - max DS 31

TRICARE PRENATAL DHA ONE SFTGL PNV20/IRON/FOLIC/DOCUSATE/OM3S 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

PROLIA 60 MG/ML SYRINGE DENOSUMAB max QTY 1 - max DS 175

CEFEPIME-DEXTROSE 1 GM/50 ML CEFEPIME HCL IN DEXTROSE 5 % max QTY 9300 - max DS 30 300 per day

CEFEPIME-DEXTROSE 2 GM/50 ML CEFEPIME HCL IN DEXTROSE 5 % max QTY 4650 - max DS 30 150 per day

PREPLUS CA-FE 27 MG-FA 1 MG TB PNV,CALCIUM 72/IRON/FOLIC ACID 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PIPERACIL-TAZOBACT 13.5 GM VL PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM max QTY 42 - max DS 30 1.5 per day

OLEPTRO ER 150 MG TABLET TRAZODONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

OLEPTRO ER 300 MG TABLET TRAZODONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRENATE PLUS TABLET PRENATAL VIT,CAL 74/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

AMIKACIN SULF 500 MG/2 ML VIAL AMIKACIN SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day

AMIKACIN SULF 1,000 MG/4 ML VL AMIKACIN SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day


DULERA 100 MCG/5 MCG INHALER MOMETASONE/FORMOTEROL max QTY 26 - max DS 60

DULERA 200 MCG/5 MCG INHALER MOMETASONE/FORMOTEROL max QTY 26 - max DS 60

AFINITOR 2.5 MG TABLET EVEROLIMUS max QTY 31 - max DS 30

FLUOR-A-DAY 1 MG TABLET CHEW SODIUM FLUORIDE/XYLITOL 1 per day

FLUOR-A-DAY 0.25 MG TAB CHEW SODIUM FLUORIDE/XYLITOL 1 per day

THRIVITE RX TABLET PRENATAL VIT,CALC76/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day


VENATAL COMPLETE DHA COMBO PNV77/SOD IRON EDTA& PS/FA/OM3 max QTY 62 - max DS 30 2 per day



VIRT-NATE TABLET PRENATAL VIT,CAL 73/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRETAB 29 MG-1 MG TABLET PRENATAL VIT,CALC78/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

SILENOR 3 MG TABLET DOXEPIN HCL 1 per day

SILENOR 6 MG TABLET DOXEPIN HCL 1 per day


DALIRESP 500 MCG TABLET ROFLUMILAST 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

SUBOXONE 2 MG-0.5 MG SL FILM BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

SUBOXONE 8 MG-2 MG SL FILM BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

RAJANI 28 TABLET DROSPIR/ETH ESTRA/LEVOMEFOL CA 10 F max QTY 28 - max DS 28

VP-HEME OB TABLET PNV 21/IRON PS,HEME PPEP/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRADAXA 150 MG CAPSULE DABIGATRAN ETEXILATE MESYLATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

VP-HEME OB + DHA COMBO PACK PRENATAL VIT22/IRON/FOLIC/OM3S 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

TEFLARO 400 MG VIAL CEFTAROLINE FOSAMIL ACETATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

TEFLARO 600 MG VIAL CEFTAROLINE FOSAMIL ACETATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

KOMBIGLYZE XR 5-500 MG TABLET SAXAGLIPTIN HCL/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

KOMBIGLYZE XR 5-1,000 MG TAB SAXAGLIPTIN HCL/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

KOMBIGLYZE XR 2.5-1,000 MG TAB SAXAGLIPTIN HCL/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VENA-BAL DHA COMBO PACK PNV81/IRON EDTA,PS/FOLIC/OMEG3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DORIPENEM 250 MG VIAL DORIPENEM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

ZOLVIT 10 MG-300 MG/15 ML SOLN HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day

LO LOESTRIN FE 1-10 TABLET NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F

OB COMPLETE CHEWABLE TABLET PNV NO.84/IRON,CARB/FOLIC/DHA 12 55 F

OB COMPLETE PREMIER TABLET PNV83/IRON,CARB,ASP/FOLIC ACID 12 55 F

OB COMPLETE ONE SOFTGEL PNV 85/IRON/FOLIC/DHA/FISH OIL 12 55 F

KAPVAY ER 0.1 MG TABLET CLONIDINE HCL 7 max QTY 93 - max DS 30 3 per day

CUVPOSA 1 MG/5 ML SOLUTION GLYCOPYRROLATE max QTY 1200 - max DS 30

LATUDA 40 MG TABLET LURASIDONE HCL 18


TYDEMY TABLET DROSPIR/ETH ESTRA/LEVOMEFOL CA max QTY 28 - max DS 28

LASTACAFT 0.25% EYE DROPS ALCAFTADINE max QTY 6 - max DS 31

TETRACAINE 0.5% STERI-UNIT SOL TETRACAINE HCL/PF max QTY 60 - max DS 31

VIRT-SELECT CAPSULE PNV 80/IRON FUM/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

V-NATAL TABLET PRENATAL VIT86/IRON/FOLIC ACID 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

V-NATAL DHA COMBO PACK PRENATAL 87/IRON BIS/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PRENAISSANCE PLUS SOFTGEL PNV 69/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NEEVO COMBO PACK PNV#88/IRON/FA/LMFOLATE CA/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

TESTOSTERONE 30 MG/1.5 ML PUMP TESTOSTERONE M

TARON-DUO EC COMB PACK PNV19/IRON BG,SUC2/FOLIC/OM-3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SETONET-EC PRENATAL VITAMINS PNV55/IRON BISGL,SUCC#2/FA/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

MOXEZA 0.5% EYE DROPS MOXIFLOXACIN HCL max QTY 6 - max DS 31

LAYOLIS FE CHEWABLE TABLET NORETH-ETHINYL ESTRADIOL/IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28

VIRAMUNE XR 400 MG TABLET NEVIRAPINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NUCYNTA ER 50 MG TABLET TAPENTADOL HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day





SYLATRON 200 MCG KIT PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 8 - max DS 30

SYLATRON 888 MCG 4-PACK PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 4 - max DS 30


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

SYLATRON 300 MCG KIT PEGINTERFERON ALFA-2B max QTY 4 - max DS 30

CAPRELSA 100 MG TABLET VANDETANIB max QTY 62 - max DS 30 2 per day

CAPRELSA 300 MG TABLET VANDETANIB max QTY 30 - max DS 30 1 per day

ZYTIGA 250 MG TABLET ABIRATERONE ACETATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

TRADJENTA 5 MG TABLET LINAGLIPTIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

LUPRON DEPOT 7.5 MG KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 30

TESTOSTERONE 1.62% GEL PUMP TESTOSTERONE M max QTY 75 - max DS 30

VIIBRYD 10 MG TABLET VILAZODONE HCL 4



SPRIX 15.75 MG NASAL SPRAY KETOROLAC TROMETHAMINE max QTY 5 - max DS 60 1 per day

POTIGA 50 MG TABLET EZOGABINE 18




TOBI PODHALER 28 MG INHALE CAP TOBRAMYCIN max QTY 224 - max DS 50

DIFICID 200 MG TABLET FIDAXOMICIN 18

VITAFOL-ONE CAPSULE PRENATAL 26/IRON PS/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NATAFORT TABLET PNV NO.27/IRON CARB,FUM/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

LUPRON DEPOT 45 MG 6MO KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 170

MIRAPEX ER 2.25 MG TABLET PRAMIPEXOLE DI-HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day


OB COMPLETE 400 CAPSULE PNV 29/IRON/FOLIC/DHA/FISH OIL 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

TAMIFLU 6 MG/ML SUSPENSION OSELTAMIVIR PHOSPHATE 12

OB COMPLETE WITH DHA SOFTGEL PNV 30/IRON CARB,AG/FOLIC/OM3 12 55 F 2 per day

SIKLOS 100 MG TABLET HYDROXYUREA 2

ARCAPTA NEOHALER 75 MCG CAP INDACATEROL MALEATE max QTY 60 - max DS 60 1 per day

CEFTAZIDIME 1 GM PIGGYBACK CEFTAZIDIME IN DEXTROSE5%WATER max QTY 186 - max DS 30 6 per day

CEFTAZIDIME 2 GM PIGGYBACK CEFTAZIDIME IN DEXTROSE5%WATER max QTY 93 - max DS 30 3 per day

AVONEX PEN 30 MCG/0.5 ML KIT INTERFERON BETA-1A max QTY 2 - max DS 48

PUREFE PLUS CAPSULE MULTIVIT-MIN 62/IRON FUM/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ELIQUIS 2.5 MG TABLET APIXABAN 2 per day

PUREFE OB PLUS CAPSULE PRENATAL NO4/IRON FUM,PS/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ORENCIA 125 MG/ML SYRINGE ABATACEPT max QTY 4 - max DS 30

LOTEMAX 0.5% EYE OINTMENT LOTEPREDNOL ETABONATE max QTY 7 - max DS 31


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY



ZELBORAF 240 MG TABLET VEMURAFENIB max QTY 248 - max DS 30 8 per day

LUPRON DEPOT-PED 30 MG 3MO KIT LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 80

LUPRON DEPOT-PED 11.25 MG 3MO LEUPROLIDE ACETATE max QTY 1 - max DS 80

TRAMADOL HCL ER 100 MG CAPSULE TRAMADOL HCL 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day



XALKORI 250 MG CAPSULE CRIZOTINIB max QTY 62 - max DS 30 2 per day

XALKORI 200 MG CAPSULE CRIZOTINIB max QTY 62 - max DS 30 2 per day

AURAX OTIC SOLUTION ANTIPYRINE/BENZOCAINE max QTY 28 - max DS 31

DUEXIS 800-26.6 MG TABLET IBUPROFEN/FAMOTIDINE max QTY 93 - max DS 30 1 3 per day

JUVISYNC 100-10 MG TABLET SITAGLIPTIN/SIMVASTATIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day



SELECT-OB + DHA PACK PRENATAL VIT 33/IRON/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PEGASYS PROCLICK 180 MCG/0.5 PEGINTERFERON ALFA-2A max QTY 4.5 - max DS 48

PEGASYS PROCLICK 135 MCG/0.5 PEGINTERFERON ALFA-2A max QTY 4.5 - max DS 48

VIRT-BAL DHA PLUS COMBO PACK PNV94/SOD IRON EDTA,PS/FA/OMG3 12 55 F

ANDRODERM 2 MG/24HR PATCH TESTOSTERONE M max QTY 60 - max DS 60 1 per day

FLUOXETINE HCL 60 MG TABLET FLUOXETINE HCL 4 1 per day

XARELTO 15 MG TABLET RIVAROXABAN max QTY 42 - max DS 30

XARELTO 20 MG TABLET RIVAROXABAN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

CAMBIA 50 MG POWDER PACKET DICLOFENAC POTASSIUM max QTY 9 - max DS 30 1 per day 1 per day

JAKAFI 5 MG TABLET RUXOLITINIB PHOSPHATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day





SM PRENATAL VITAMINS TABLET PNV NO.95/FERROUS FUM/FOLIC AC 12 55 F 1 per day

PREQUE 10 TABLET PRENATAL 18/IRON/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

VIRAMUNE XR 100 MG TABLET NEVIRAPINE max QTY 93 - max DS 30 3 per day

PRENATAL TABLET PRENATAL VITS96/IRON FUM/FOLIC 12 55 F

VP-GGR-B6 TABLET PNV/FOLIC AC/B6/CALCIUM/GINGER max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ISENTRESS 100 MG TABLET CHEW RALTEGRAVIR POTASSIUM 16


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

ISENTRESS 25 MG TABLET CHEW RALTEGRAVIR POTASSIUM 16

VP-CH-PNV PRENATAL SOFTGEL PRENATAL 34/IRON/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRENATE ESSENTIAL SOFTGEL PRENATAL NO35/IRON/FOLATE6/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PROMACTA 12.5 MG TABLET ELTROMBOPAG OLAMINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRENATE ELITE TABLET PRENATAL VIT 36/IRON/FOLATE 6 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRENATA CHEWABLE TABLET PRENATAL VIT37/IRON/FOLIC ACID 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

SUBSYS 100 MCG SPRAY FENTANYL 4 per day





PRENATE DHA SOFTGEL PRENATAL 38/IRON/FOLATE 6/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day


OXECTA 7.5 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 max QTY 124 - max DS 30 6 per day

ZETONNA 37 MCG NASAL SPRAY CICLESONIDE max QTY 6.1 - max DS 30

RELISTOR 12 MG/0.6 ML SYRINGE METHYLNALTREXONE BROMIDE max QTY 8.4 - max DS 30

RELISTOR 8 MG/0.4 ML SYRINGE METHYLNALTREXONE BROMIDE max QTY 5.6 - max DS 30

INLYTA 1 MG TABLET AXITINIB max QTY 180 - max DS 30 6 per day

INLYTA 5 MG TABLET AXITINIB max QTY 60 - max DS 30 2 per day

PICATO 0.015% GEL INGENOL MEBUTATE 18 max QTY 3 - max DS 60

PICATO 0.05% GEL INGENOL MEBUTATE 18 max QTY 2 - max DS 60

BYDUREON 2 MG VIAL EXENATIDE MICROSPHERES max QTY 4 - max DS 30

ERIVEDGE 150 MG CAPSULE VISMODEGIB max QTY 28 - max DS 21 1 per day

KALYDECO 150 MG TABLET IVACAFTOR max QTY 56 - max DS 30 2 per day

JENTADUETO 2.5 MG-500 MG TAB LINAGLIPTIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day



JANUMET XR 50-500 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

JANUMET XR 50-1,000 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

JANUMET XR 100-1,000 MG TABLET SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

GIAZO 1.1 GM TABLET BALSALAZIDE DISODIUM max QTY 186 - max DS 30 6 per day

AFINITOR 7.5 MG TABLET EVEROLIMUS max QTY 31 - max DS 30

HYDROCODONE-ACETAMN 7.5-325/15 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day

ZYCLARA 3.75% CREAM PUMP IMIQUIMOD 12 max QTY 7.5 - max DS 56

KORLYM 300 MG TABLET MIFEPRISTONE 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

FUZEON 90 MG VIAL ENFUVIRTIDE max QTY 120 - max DS 60

ZOLPIDEM TART 1.75 MG TAB SL ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day

ZOLPIDEM TART 3.5 MG TABLET SL ZOLPIDEM TARTRATE 1 per day

SUBSYS 1,200 MCG SPRAY FENTANYL 4 per day

SUBSYS 1,600 MCG SPRAY FENTANYL 4 per day

ORBIVAN CF TABLET BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN 12 6 per day

QNASL 80 MCG NASAL SPRAY BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 56 - max DS 56

VITAFOL-PLUS CAPSULE PRENATAL VITS #43/IRON/FA/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VIIBRYD 10-20-40 MG STARTER PK VILAZODONE HCL 4 max QTY 30 - max DS 730

BAL-CARE DHA ESSENTIAL PACK PRENATAL VIT100/IRON/FOLIC/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PRENATE MINI SOFTGEL PRENATAL VIT NO.44/IRON/FA/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ROXYBOND 5 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 6 per day

VIVA CT PRENATAL CHEWABLE TAB PRENATAL VITAMINS #45/IRON/FA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

DYMISTA NASAL SPRAY AZELASTINE/FLUTICASONE max QTY 23 - max DS 30

OMECLAMOX-PAK COMBO PACK OMEPRAZOLE/CLARITH/AMOXICILLIN max QTY 80 - max DS 365

CITRANATAL B-CALM COMBO PACK PRENATAL 48/IRON/FOLIC ACID/B6 12 55 F max QTY 93 - max DS 30 3 per day

SORILUX 0.005% FOAM CALCIPOTRIENE max QTY 60 - max DS 30

TRICARE PRENATAL TABLET PRENATAL VIT103/IRON FUM/FOLIC 12 55 F 1 per day

CODEINE SULFATE 30 MG/5 ML SOL CODEINE SULFATE 18 max QTY 620 - max DS 30 30 per day

LYRICA 20 MG/ML ORAL SOLUTION PREGABALIN 30 per day

COMBIVENT RESPIMAT 20-100 MCG IPRATROPIUM/ALBUTEROL SULFATE max QTY 8 - max DS 33

ANGELIQ 0.25 MG-0.5 MG TABLET DROSPIRENONE/ESTRADIOL 10 F

PRENAISSANCE DHA HARMONY CMBPKPNV105/IRON/FA/OMEGA 3/DHA/EPA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DUET DHA 400 MG COMBO PACK PRENATAL VIT106/IRON/FOLIC/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DUET DHA 430 MG COMBO PACK PRENATAL VIT106/IRON/FOLIC/OM3 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DUET DHA EC 400 MG COMBO PACK PNV 107/IRON/FOLIC/OM3/DHA/EPA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DUET DHA EC 430 MG COMBO PACK PNV 107/IRON/FOLIC/OM3/DHA/EPA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

NATA KOMPLETE PRENATAL TABLET PRENATAL#50/IRON FUM,BISGLY/FA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

MYRBETRIQ ER 25 MG TABLET MIRABEGRON max QTY 31 - max DS 30 1 per day

MYRBETRIQ ER 50 MG TABLET MIRABEGRON max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VP-PNV-DHA SOFTGEL PRENATAL NO.52/IRON/FA/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ZYCLARA 2.5% CREAM PUMP IMIQUIMOD 18 max QTY 7.5 - max DS 56

NEXA PLUS SOFTGEL PNV53/IRON FUM/FA/DOCUSATE/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

KAPVAY 0.1-0.2 MG DOSEPACK CLONIDINE HCL 7 max QTY 60 - max DS 30

FOCALGIN-B TABLET PNV/FOLIC AC/B6/CALCIUM/GINGER max QTY 62 - max DS 30 2 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

BINOSTO 70 MG TABLET EFF ALENDRONATE SODIUM max QTY 9 - max DS 48

FORFIVO XL 450 MG TABLET BUPROPION HCL 4 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

TUDORZA PRESSAIR 400 MCG INH ACLIDINIUM BROMIDE max QTY 2 - max DS 53





MORPHINE SULFATE ER 40 MG CAP MORPHINE SULFATE 2 per day




XTANDI 40 MG CAPSULE ENZALUTAMIDE 4 per day

REVATIO 10 MG/ML ORAL SUSP SILDENAFIL CITRATE max QTY 224 - max DS 31

LINZESS 145 MCG CAPSULE LINACLOTIDE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

LINZESS 290 MCG CAPSULE LINACLOTIDE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

BOSULIF 100 MG TABLET BOSUTINIB 4 per day


VANCOMYCIN HCL 750 MG VIAL VANCOMYCIN HCL max QTY 248 - max DS 30 8 per day

RIVASTIGMINE 13.3 MG/24HR PTCH RIVASTIGMINE 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VASCEPA 1 GM CAPSULE ICOSAPENT ETHYL max QTY 124 - max DS 30 4 per day

FYCOMPA 2 MG TABLET PERAMPANEL max QTY 31 - max DS 30 1 per day






MORPHINE 2 MG/ML CARPUJECT MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day

MORPHINE 4 MG/ML CARPUJECT MORPHINE SULFATE 6 per day



STIVARGA 40 MG TABLET REGORAFENIB max QTY 84 - max DS 21 4 per day

LOTEMAX 0.5% OPHTHALMIC GEL LOTEPREDNOL ETABONATE max QTY 10 - max DS 31

TESTOSTERONE 1.62%(1.25 G) PKT TESTOSTERONE M max QTY 75 - max DS 30 2.5 per day

TESTOSTERONE 1.62% (2.5 G) PKT TESTOSTERONE M max QTY 75 - max DS 30 2.5 per day

CYSTARAN 0.44% EYE DROPS CYSTEAMINE HCL max QTY 135 - max DS 60


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY




OB COMPLETE PETITE SOFTGEL PRENATAL56/IRON/FOLIC ACID/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

OXTELLAR XR 150 MG TABLET OXCARBAZEPINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day



MEGESTROL ACET 400 MG/10 ML MEGESTROL ACETATE max QTY 620 - max DS 30

ACETAMINOP-CODEINE 120-12 MG/5 ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 max QTY 620 - max DS 30 30 per day

ACETAMINOP-CODEIN 240-24 MG/10 ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 max QTY 620 - max DS 30 30 per day

ACETAMIN-CODEIN 300-30 MG/12.5 ACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 max QTY 620 - max DS 30 30 per day

ACETAMINOPHEN-CODEINE SOLUTIONACETAMINOPHEN WITH CODEINE 12 max QTY 620 - max DS 30 30 per day

XELJANZ 5 MG TABLET TOFACITINIB CITRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day




TL-SELECT DHA SOFTGEL PRENATAL 57/IRON/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

OPANA ER 7.5 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 2 per day

OPANA ER 15 MG TABLET OXYMORPHONE HCL 7 2 per day

PRENATAL PLUS IRON TABLET PNV,CALCIUM 72/IRON,CARB/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 32 1 per day

ILEVRO 0.3% OPHTH DROPS NEPAFENAC max QTY 3.4 - max DS 31

SIGNIFOR 0.3 MG/ML AMPULE PASIREOTIDE DIASPARTATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day



QUILLIVANT XR 25 MG/5 ML SUSP METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 360 - max DS 30 12 per day

NEXA SELECT SOFTGEL PRENATAL #58/IRON/FA/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

COMETRIQ 140 MG DAILY-DOSE PK CABOZANTINIB S-MALATE 1 per day

COMETRIQ 100 MG DAILY-DOSE PK CABOZANTINIB S-MALATE 1 per day

COMETRIQ 60 MG DAILY-DOSE PACK CABOZANTINIB S-MALATE 1 per day

JUXTAPID 5 MG CAPSULE LOMITAPIDE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day







MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY



SIRTURO 100 MG TABLET BEDAQUILINE FUMARATE max QTY 68 - max DS 30 1 per day

ELIQUIS 5 MG TABLET APIXABAN 2 per day

FULYZAQ 125 MG DR TABLET CROFELEMER max QTY 62 - max DS 30

VP-CH PLUS SOFTGEL PRENATAL 59/IRON/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRENATE CHEWABLE TABLET PRENATAL VIT NO.112/FOLATE NO6 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ZECUITY 6.5 MG/4 HOUR PATCH SUMATRIPTAN SUCCINATE 18 max QTY 4 - max DS 31

LUPANETA PK 11.25-5 MG 3MO KIT LEUPROLIDE/NORETHINDRONE ACET max QTY 1 - max DS 80

LUPANETA PK 3.75-5 MG 1MO KIT LEUPROLIDE/NORETHINDRONE ACET max QTY 1 - max DS 30

UCERIS 9 MG ER TABLET BUDESONIDE max QTY 60 - max DS 179 1 per day

NESINA 25 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZOATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

OSENI 25-15 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITAZONE max QTY 31 - max DS 30 1 per day



OSENI 12.5-15 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITAZONE max QTY 31 - max DS 30 1 per day



NESINA 12.5 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZOATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NESINA 6.25 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZOATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

KAZANO 12.5-500 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZ/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

KAZANO 12.5-1,000 MG TABLET ALOGLIPTIN BENZ/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

POMALYST 1 MG CAPSULE POMALIDOMIDE max QTY 21 - max DS 30 1 per day




REBIF REBIDOSE TITRATION PACK INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 4.2 - max DS 25

REBIF REBIDOSE 22 MCG/0.5 ML INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 7 - max DS 25

REBIF REBIDOSE 44 MCG/0.5 ML INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN max QTY 7 - max DS 25

PNV FOLIC ACID + IRON TABLET PRENATAL VIT 60/IRON FUM/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ABILIFY MAINTENA ER 300 MG VL ARIPIPRAZOLE 18 max QTY 1 - max DS 30

ABILIFY MAINTENA ER 400 MG VL ARIPIPRAZOLE 18 max QTY 1 - max DS 30

FARXIGA 10 MG TABLET DAPAGLIFLOZIN PROPANEDIOL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

INVOKANA 100 MG TABLET CANAGLIFLOZIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

INVOKANA 300 MG TABLET CANAGLIFLOZIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

TRICARE PRENATAL COMPLEAT PACK PNV103/IRON/FOLIC/DHA/EPA/OM3S 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

RIVELSA TABLET L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD 10 F max QTY 91 - max DS 75

ACIPHEX SPRINKLE DR 5 MG CAP RABEPRAZOLE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ACIPHEX SPRINKLE DR 10 MG CAP RABEPRAZOLE SODIUM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DESVENLAFAXINE ER 50 MG TAB DESVENLAFAXINE 4 1 per day

DESVENLAFAXINE ER 100 MG TAB DESVENLAFAXINE 4 0.5 per day

PROLENSA 0.07% EYE DROPS BROMFENAC SODIUM max QTY 3 - max DS 31

NAMENDA XR 7 MG CAPSULE MEMANTINE HCL 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day




NAMENDA XR TITRATION PACK MEMANTINE HCL 50 max QTY 28 - max DS 365

ESBRIET 267 MG CAPSULE PIRFENIDONE max QTY 279 - max DS 30 9 per day

TAYTULLA 1 MG-20 MCG CAPSULE NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28

SIMBRINZA 1%-0.2% EYE DROPS BRINZOLAMIDE/BRIMONIDINE TART max QTY 16 - max DS 31

AFINITOR DISPERZ 2 MG TABLET EVEROLIMUS max QTY 62 - max DS 30 1 per day



BREO ELLIPTA 100-25 MCG INH FLUTICASONE/VILANTEROL max QTY 120 - max DS 60

PROCYSBI DR 25 MG CAPSULE CYSTEAMINE BITARTRATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

PROCYSBI DR 75 MG CAPSULE CYSTEAMINE BITARTRATE max QTY 806 - max DS 23 26 per day

GUAIFEN-CODEINE 100-10 MG/5 ML CODEINE PHOSPHATE/GUAIFENESIN 18 max QTY 120 - max DS 30

GUAIFEN-CODEINE 200-20 MG/10ML CODEINE PHOSPHATE/GUAIFENESIN 18 max QTY 120 - max DS 30

HYDROMORPHONE 0.5 MG/0.5 ML HYDROMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day

TAFINLAR 50 MG CAPSULE DABRAFENIB MESYLATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

TAFINLAR 75 MG CAPSULE DABRAFENIB MESYLATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

NORETH-ESTRAD-FE 1-0.02(24)-75 NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28

MEKINIST 0.5 MG TABLET TRAMETINIB DIMETHYL SULFOXIDE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

MEKINIST 2 MG TABLET TRAMETINIB DIMETHYL SULFOXIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ZENZEDI 2.5 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ZENZEDI 7.5 MG TABLET DEXTROAMPHETAMINE SULFATE 5 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

NESTABS ABC PRENATAL COMBO PK PRENATAL 86/IRON/FOLIC/DHA/EPA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PROVIDA OB CAPSULE PRENATAL VIT 65/IRON FUM,PS/FA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ACTIVE OB SOFTGEL PNV NO.66/IRON,CARB/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRENATE AM TABLET PRENATAL VIT114/FOLATE6/GINGER 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

PNV-FERROUS FUMARATE-DOCU-FA PRENAT 115/IRON FUM/FOLIC/DSS 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

HYDROMORPHONE HCL 1 MG/ML AMPHYDROMORPHONE HCL max QTY 186 - max DS 30 6 per day



INFANATE BALANCE SOFTGEL PRENATAL 34/IRON/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PAROXETINE MESYLATE 7.5 MG CAP PAROXETINE MESYLATE 4 1 per day

ZUBSOLV 1.4-0.36 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day


GILOTRIF 20 MG TABLET AFATINIB DIMALEATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day



FIORICET-COD 50-300-40-30 CAP BUTALBIT/ACETAMIN/CAFF/CODEINE 12 6 per day

ONFI 2.5 MG/ML SUSPENSION CLOBAZAM max QTY 240 - max DS 30

LO MINASTRIN FE TABLET CHEW NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON 10 F max QTY 28 - max DS 28

ESOMEPRAZOLE DR 24.65 MG CAP ESOMEPRAZOLE STRONTIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ESOMEPRAZOLE DR 49.3 MG CAP ESOMEPRAZOLE STRONTIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day

HYDROCODONE-ACETAMIN 2.5-108/5 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day

HYDROCODONE-ACETAMIN 5-217/10 HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN max QTY 620 - max DS 30 30 per day

VITAFOL ULTRA SOFTGEL PNV 67/IRON PS/FOLATE NO.1/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day



PRENATE ENHANCE SOFTGEL PRENATAL VIT68/IRON/FA NO6/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRENATE RESTORE SOFTGEL PRENATAL VIT69/IRON/FOLATE6/DH 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

SE-NATAL 19 CHEWABLE TABLET PNV NO.118/IRON FUMARATE/FA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

SE-NATAL 19 TABLET PNV119/IRON FUM/FOLIC/DOCUSATE 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

FETZIMA ER 20 MG CAPSULE LEVOMILNACIPRAN HCL 4 max QTY 31 - max DS 30 1 per day




FETZIMA 20-40 MG TITRATION PAK LEVOMILNACIPRAN HCL 4 max QTY 28 - max DS 720 1 per day

TRINTELLIX 5 MG TABLET VORTIOXETINE HYDROBROMIDE 4



ADEMPAS 0.5 MG TABLET RIOCIGUAT max QTY 93 - max DS 31 3 per day

ADEMPAS 1 MG TABLET RIOCIGUAT max QTY 93 - max DS 31 3 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY


ADEMPAS 2 MG TABLET RIOCIGUAT max QTY 93 - max DS 31 3 per day


OTREXUP 10 MG/0.4 ML AUTO-INJ METHOTREXATE/PF max QTY 1.6 - max DS 30


RASUVO 20 MG/0.4 ML AUTOINJ METHOTREXATE/PF max QTY 1.6 - max DS 30


OPSUMIT 10 MG TABLET MACITENTAN 1 per day

ACTEMRA 162 MG/0.9 ML SYRINGE TOCILIZUMAB max QTY 3.6 - max DS 23

ZOHYDRO ER 10 MG CAPSULE HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day






GRANIX 300 MCG/0.5 ML SYRINGE TBO-FILGRASTIM max QTY 7 - max DS 23

GRANIX 480 MCG/0.8 ML SYRINGE TBO-FILGRASTIM max QTY 11.2 - max DS 30

KHEDEZLA ER 50 MG TABLET DESVENLAFAXINE 4 1 per day

KHEDEZLA ER 100 MG TABLET DESVENLAFAXINE 4 0.5 per day

IMBRUVICA 140 MG CAPSULE IBRUTINIB max QTY 124 - max DS 30 4 per day

PRENAISSANCE NEXT-B TABLET PNV/FA/B6/CALCIUM CARB/GINGER max QTY 62 - max DS 30 2 per day

NOXAFIL DR 100 MG TABLET POSACONAZOLE 13

FARXIGA 5 MG TABLET DAPAGLIFLOZIN PROPANEDIOL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

SOVALDI 400 MG TABLET SOFOSBUVIR max QTY 168 - max DS 168

AEROSPAN 80 MCG INHALER FLUNISOLIDE max QTY 17.8 - max DS 60

GRASTEK 2,800 BAU SL TABLET GRASS POLLEN-TIMOTHY, STANDARD max QTY 62 - max DS 30

ISENTRESS 100 MG POWDER PACKET RALTEGRAVIR POTASSIUM 16

TRESIBA FLEXTOUCH 100 UNITS/ML INSULIN DEGLUDEC max QTY 15 - max DS 30

TRESIBA FLEXTOUCH 200 UNITS/ML INSULIN DEGLUDEC max QTY 9 - max DS 30

ANORO ELLIPTA 62.5-25 MCG INH UMECLIDINIUM BRM/VILANTEROL TR max QTY 120 - max DS 60

MUCUS RELIEF ER 600 MG TABLET GUAIFENESIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DUAVEE 0.45-20 MG TABLET ESTROGENS,CONJ/BAZEDOXIFENE 10 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PENNSAID 2% PUMP DICLOFENAC SODIUM max QTY 112 - max DS 30

GLATOPA 40 MG/ML SYRINGE GLATIRAMER ACETATE max QTY 12 - max DS 30

INFANATE PLUS SOFTGEL PNV59/IRON,CARB,FUM/FA/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY





VINATE DHA RF GELCAP PRENATAL64/IRON/LMFOLATE/ALGAL 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

OTEZLA STARTER PACK APREMILAST max QTY 27 - max DS 730

STRIVERDI RESPIMAT INHAL SPRAY OLODATEROL HCL max QTY 8 - max DS 60

RITALIN LA 60 MG CAPSULE METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

AVEED 750 MG/3 ML VIAL TESTOSTERONE UNDECANOATE M max QTY 3 - max DS 63

MORPHINE 2 MG/ML ISECURE SYR MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day

MORPHINE 4 MG/ML ISECURE SYR MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30 6 per day

TOPIRAMATE ER 25 MG CAPSULE TOPIRAMATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day





XARTEMIS XR 7.5-325 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN max QTY 124 - max DS 30 4 per day

NOXAFIL 300 MG/16.7 ML VIAL POSACONAZOLE 18

DESVENLAFAXINE FUM ER 50 MG DESVENLAFAXINE FUMARATE 4 1 per day

DESVENLAFAXINE FUM ER 100 MG DESVENLAFAXINE FUMARATE 4 0.5 per day

NUVESSA VAGINAL 1.3% GEL METRONIDAZOLE F max QTY 5 - max DS 30

VP CH ULTRA SOFTGEL PNV34/IRON/FOLIC ACID/DSS/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

BYDUREON 2 MG PEN INJECT EXENATIDE MICROSPHERES max QTY 4 - max DS 30

FOCALGIN 90 DHA COMBO PACK PNV72/IRON,GLUC/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

RAGWITEK SUBLINGUAL TABLET WEED POLLEN-SHORT RAGWEED max QTY 62 - max DS 30

ZYKADIA 150 MG CAPSULE CERITINIB max QTY 140 - max DS 30

FOCALGIN CA COMBO PACK PNV73/IRON,GLUC/FOLIC/DSS/DHA 12 55 max QTY 62 - max DS 30 2 per day



TYBOST 150 MG TABLET COBICISTAT max QTY 31 - max DS 30

ZONTIVITY 2.08 MG TABLET VORAPAXAR SULFATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

SITAVIG 50 MG BUCCAL TABLET ACYCLOVIR max QTY 2 - max DS 30

VITAFOL NANO TABLET PRENATAL NO.75/IRON/FOLATE NO1 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

INCRUSE ELLIPTA 62.5 MCG INH UMECLIDINIUM BROMIDE max QTY 7 - max DS 30

SELECT-OB CHEWABLE CAPLET PRENATAL NO13/IRON PS/FOLATE 1 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

CITRANATAL DHA PACK PNV 76/IRON,GLUC/FOLIC/DSS/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

TANZEUM 30 MG PEN INJECT ALBIGLUTIDE max QTY 4 - max DS 30

TANZEUM 50 MG PEN INJECT ALBIGLUTIDE max QTY 4 - max DS 30

JUBLIA 10% TOPICAL SOLUTION EFINACONAZOLE max QTY 8 - max DS 30

BUNAVAIL 2.1-0.3 MG FILM BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

BUNAVAIL 4.2-0.7 MG FILM BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 93 - max DS 30 3 per day

BUNAVAIL 6.3-1 MG FILM BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PRENATE STAR TABLET PRENATAL NO.77/IRON ASP GLY/FA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRENATE DHA SOFTGEL PRENATAL 78/IRON/FOLATE 1/DHA 12 55 F 1 per day

PRENATE ELITE TABLET PRENATAL 114/IRON A-G/FOLATE 1 12 55 F max QTY 31 - max DS 30

SIVEXTRO 200 MG VIAL TEDIZOLID PHOSPHATE 18 max QTY 6 - max DS 30

SIVEXTRO 200 MG TABLET TEDIZOLID PHOSPHATE 18 max QTY 6 - max DS 30

JARDIANCE 10 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN max QTY 31 - max DS 30

JARDIANCE 25 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN max QTY 31 - max DS 30

INVOKAMET 50-1,000 MG TABLET CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30

INVOKAMET 150-1,000 MG TABLET CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30

XARELTO 2.5 MG TABLET RIVAROXABAN max QTY 62 - max DS 30 2 per day

CITRANATAL RX TABLET PRENATAL81/IRON/FOLIC/DOCUSATE 12 55 F max QTY 31 - max DS 30

BUTRANS 7.5 MCG/HR PATCH BUPRENORPHINE max QTY 4 - max DS 30

PLEGRIDY SYRINGE STARTER PACK PEGINTERFERON BETA-1A max QTY 1 - max DS 730

PLEGRIDY 125 MCG/0.5 ML SYRING PEGINTERFERON BETA-1A max QTY 2 - max DS 48

INVOKAMET 150-500 MG TABLET CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30

INVOKAMET 50-500 MG TABLET CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30

PLEGRIDY PEN INJ STARTER PACK PEGINTERFERON BETA-1A max QTY 1 - max DS 730

PLEGRIDY 125 MCG/0.5 ML PEN PEGINTERFERON BETA-1A max QTY 2 - max DS 48

BELSOMRA 5 MG TABLET SUVOREXANT max QTY 31 - max DS 30




VIMPAT STARTER KIT LACOSAMIDE max QTY 28 - max DS 730

ORBACTIV 400 MG VIAL ORITAVANCIN DIPHOSPHATE max QTY 3 - max DS 30

TL FOLATE TABLET PRENATAL NO.82/IRON/FOLATE NO2 12 55 F max QTY 31 - max DS 30

OXYCONTIN 10 MG TABLET OXYCODONE HCL 7 3 per day




MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY




OXYCONTIN 80 MG TABLET OXYCODONE HCL 7

TRULICITY 0.75 MG/0.5 ML PEN DULAGLUTIDE max QTY 2 - max DS 30

TRULICITY 1.5 MG/0.5 ML PEN DULAGLUTIDE max QTY 2 - max DS 30

MITIGARE 0.6 MG CAPSULE COLCHICINE max QTY 124 - max DS 30

PRENATE ESSENTIAL SOFTGEL PRENATAL VIT 84/IRON/FA 1/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30

XARELTO STARTER PACK RIVAROXABAN max QTY 51 - max DS 730

HARVONI 90-400 MG TABLET LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR max QTY 56 - max DS 56

MORPHINE 8 MG/ML ISECURE SYRNG MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30

MORPHINE 10 MG/ML ISECURE SYRG MORPHINE SULFATE max QTY 186 - max DS 30


OFEV 100 MG CAPSULE NINTEDANIB ESYLATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

OFEV 150 MG CAPSULE NINTEDANIB ESYLATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

PRENATE PIXIE SOFTGEL PRENATAL VIT 85/IRON/FA 1/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30

XIGDUO XR 5 MG-500 MG TABLET DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

XIGDUO XR 10 MG-500 MG TABLET DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

XIGDUO XR 5 MG-1,000 MG TABLET DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

XIGDUO XR 10 MG-1,000 MG TAB DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRENATE MINI SOFTGEL PRENATAL VIT 87/IRON/FOLIC/DHA max QTY 31 - max DS 30

ACETAMIN-CAFF-DIHYDROCOD 320.5 ACETAMINOPHEN/CAFF/DIHYDROCOD 12 6 per day

HYSINGLA ER 20 MG TABLET HYDROCODONE BITARTRATE max QTY 31 - max DS 30







ASMANEX HFA 200 MCG INHALER MOMETASONE FUROATE max QTY 1 - max DS 30

ASMANEX HFA 100 MCG INHALER MOMETASONE FUROATE max QTY 1 - max DS 30

ZERBAXA 1.5 GRAM VIAL CEFTOLOZANE/TAZOBACTAM max QTY 93 - max DS 30

LYNPARZA 50 MG CAPSULE OLAPARIB max QTY 448 - max DS 30 16 per day

VIEKIRA PAK OMBITA/PARITAP/RITON/DASABUVIR max QTY 672 - max DS 168

QNASL CHILDREN'S 40 MCG SPRAY BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 9.8 - max DS 60


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY


SAVAYSA 15 MG TABLET EDOXABAN TOSYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day



ABILIFY MAINTENA ER 300 MG SYR ARIPIPRAZOLE 7 max QTY 1 - max DS 30

ABILIFY MAINTENA ER 400 MG SYR ARIPIPRAZOLE 18 max QTY 1 - max DS 30

EMBEDA ER 20-0.8 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE/NALTREXONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day


EMBEDA ER 50-2 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE/NALTREXONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day



EMBEDA ER 100-4 MG CAPSULE MORPHINE SULFATE/NALTREXONE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

RYTARY ER 23.75 MG-95 MG CAP CARBIDOPA/LEVODOPA max QTY 93 - max DS 30




MOVANTIK 12.5 MG TABLET NALOXEGOL OXALATE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

MOVANTIK 25 MG TABLET NALOXEGOL OXALATE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

OTEZLA 28 DAY STARTER PACK APREMILAST max QTY 55 - max DS 730

ZUBSOLV 8.6-2.1 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL max QTY 31 - max DS 30


IBRANCE 75 MG CAPSULE PALBOCICLIB max QTY 21 - max DS 30 1 per day



DUOPA 4.63 MG-20 MG/ML SUSPENS CARBIDOPA/LEVODOPA max QTY 62 - max DS 30

PRENATAL VITAMIN TABLET PRENATAL VIT NO.124/IRON/FOLIC 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PAZEO 0.7% EYE DROPS OLOPATADINE HCL max QTY 5 - max DS 31

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE LENVATINIB MESYLATE max QTY 62 - max DS 30

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE LENVATINIB MESYLATE max QTY 62 - max DS 30

FENTANYL 62.5 MCG/HR PATCH FENTANYL max QTY 10 - max DS 30



AVYCAZ 2.5 GRAM VIAL CEFTAZIDIME/AVIBACTAM 18 max QTY 42 - max DS 14 3 per day




MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

ZOHYDRO ER 20 MG CAPSULE HYDROCODONE BITARTRATE 2 per day



NATESTO NASAL 5.5 MG/0.122 GM TESTOSTERONE M max QTY 21.96 - max DS 30 .732 per day

ZARXIO 480 MCG/0.8 ML SYRINGE FILGRASTIM-SNDZ max QTY 11.2 - max DS 30

ZARXIO 300 MCG/0.5 ML SYRINGE FILGRASTIM-SNDZ max QTY 7 - max DS 30

CRESEMBA 372 MG VIAL ISAVUCONAZONIUM SULFATE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

CRESEMBA 186 MG CAPSULE ISAVUCONAZONIUM SULFATE 18 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

KALYDECO 50 MG GRANULES PACKET IVACAFTOR max QTY 56 - max DS 30 2 per day

KALYDECO 75 MG GRANULES PACKET IVACAFTOR max QTY 56 - max DS 30 2 per day

CHOLBAM 50 MG CAPSULE CHOLIC ACID max QTY 124 - max DS 30 4 per day

CHOLBAM 250 MG CAPSULE CHOLIC ACID max QTY 124 - max DS 30 4 per day

PREFERA-OB PLUS DHA COMBO PACK PNV NO.88/IRON PS,HEME/FA/DHA 12 55 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

DESVENLAFAXINE SUC ER 25 MG TB DESVENLAFAXINE SUCCINATE 4 max QTY 713 - max DS 30 1 per day

JADENU 90 MG TABLET DEFERASIROX 2 1 per day



PROAIR RESPICLICK INHAL POWDER ALBUTEROL SULFATE max QTY 2 - max DS 30

VIIBRYD 10-20 MG STARTER PACK VILAZODONE HCL 4 max QTY 30 - max DS 730

NAMZARIC 14 MG-10 MG CAPSULE MEMANTINE HCL/DONEPEZIL HCL 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NAMZARIC 28 MG-10 MG CAPSULE MEMANTINE HCL/DONEPEZIL HCL 50 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PROVIDA DHA CAPSULE PRENAT90/IRON FUM,PS/FOLIC/DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

TIVORBEX 20 MG CAPSULE INDOMETHACIN, SUBMICRONIZED max QTY 93 - max DS 30 3 per day

TIVORBEX 40 MG CAPSULE INDOMETHACIN, SUBMICRONIZED max QTY 93 - max DS 30 3 per day

SAPHRIS 2.5 MG TAB SUBLINGUAL ASENAPINE MALEATE 18

ENBRACE HR SOFTGEL PRENATAL92/IRON/FOLATE8/PS-DHA 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day




STIOLTO RESPIMAT INHAL SPRAY TIOTROPIUM BR/OLODATEROL HCL max QTY 4 - max DS 30

INVEGA TRINZA 273 MG/0.875 ML PALIPERIDONE PALMITATE 7




IRENKA DR 40 MG CAPSULE DULOXETINE HCL 4 1 per day 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

TRISTART DHA SOFTGEL PRENATAL 93/IRON/FOLATE 9/DHA 12 55 F 1 per day

SYNJARDY 5-1,000 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SYNJARDY 12.5-1,000 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

ORKAMBI 200 MG-125 MG TABLET LUMACAFTOR/IVACAFTOR 12 max QTY 124 - max DS 30 4 per day

ENTRESTO 24 MG-26 MG TABLET SACUBITRIL/VALSARTAN 2 per day



REXULTI 0.25 MG TABLET BREXPIPRAZOLE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

REXULTI 0.5 MG TABLET BREXPIPRAZOLE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

REXULTI 1 MG TABLET BREXPIPRAZOLE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day




ODOMZO 200 MG CAPSULE SONIDEGIB PHOSPHATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VIBERZI 75 MG TABLET ELUXADOLINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

VIBERZI 100 MG TABLET ELUXADOLINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SYNJARDY 5-500 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SYNJARDY 12.5-500 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day


TOLAK 4% CREAM FLUOROURACIL max QTY 40 - max DS 112

VRAYLAR 1.5 MG CAPSULE CARIPRAZINE HCL 18 max QTY 30 - max DS 30 1 per day

VRAYLAR 3 MG CAPSULE CARIPRAZINE HCL 18 max QTY 30 - max DS 30 1 per day

VRAYLAR 4.5 MG CAPSULE CARIPRAZINE HCL 18 max QTY 30 - max DS 30 1 per day

VRAYLAR 6 MG CAPSULE CARIPRAZINE HCL 18 max QTY 30 - max DS 30 1 per day



ARISTADA ER 441 MG/1.6 ML SYRN ARIPIPRAZOLE LAUROXIL 18 max QTY 1.6 - max DS 30



MORPHABOND ER 15 MG TABLET MORPHINE SULFATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day



DYANAVEL XR 2.5 MG/ML SUSP AMPHETAMINE max QTY 240 - max DS 30 8 per day

JYNARQUE 90 MG-30 MG TABLET TOLVAPTAN max QTY 62 - max DS 30 2 per day



MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY


BELBUCA 75 MCG FILM BUPRENORPHINE HCL 2 per day







SEEBRI NEOHALER 15.6 MCG INHAL GLYCOPYRROLATE max QTY 120 - max DS 60

CLASSIC PRENATAL TABLET PRENATAL VIT NO.126/IRON/FOLIC 12 55 F 1 per day

XADAGO 50 MG TABLET SAFINAMIDE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

XADAGO 100 MG TABLET SAFINAMIDE MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PRENATAL ONE DAILY TABLET PRENATAL VIT NO.129/IRON/FOLIC 12 55 F 1 per day

GENVOYA TABLET ELVITEG/COB/EMTRI/TENOF ALAFEN 12 1 per day

UTIBRON NEOHALER 27.5-15.6 MCG INDACATEROL/GLYCOPYRROLATE max QTY 120 - max DS 60

COTELLIC 20 MG TABLET COBIMETINIB FUMARATE 18 max QTY 63 - max DS 21 3 per day

NINLARO 2.3 MG CAPSULE IXAZOMIB CITRATE max QTY 3 - max DS 30

NINLARO 3 MG CAPSULE IXAZOMIB CITRATE max QTY 3 - max DS 30

NINLARO 4 MG CAPSULE IXAZOMIB CITRATE max QTY 3 - max DS 30

VIVLODEX 5 MG CAPSULE MELOXICAM, SUBMICRONIZED max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VIVLODEX 10 MG CAPSULE MELOXICAM, SUBMICRONIZED max QTY 31 - max DS 30 1 per day

SELENIUM SULFIDE 2.5% LOTION SELENIUM SULFIDE max QTY 120 - max DS 30

NARCAN 4 MG NASAL SPRAY NALOXONE HCL max QTY 4 - max DS 30

QUILLICHEW ER 20 MG CHEW TAB METHYLPHENIDATE HCL 5 max QTY 30 - max DS 30 1 per day



ALECENSA 150 MG CAPSULE ALECTINIB HCL max QTY 240 - max DS 30 8 per day

UPTRAVI 200 MCG TABLET SELEXIPAG max QTY 60 - max DS 30 2 per day




UPTRAVI 1,000 MCG TABLET SELEXIPAG max QTY 60 - max DS 30 2 per day





MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

OB COMPLETE GOLD SOFTGEL PNV NO.106/IRON/FOLATE NO6/DHA 12 55 F 1 per day

UPTRAVI 200-800 TITRATION PACK SELEXIPAG max QTY 200 - max DS 730

ZURAMPIC 200 MG TABLET LESINURAD max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ONZETRA XSAIL 11 MG SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 16 - max DS 31

ADZENYS XR-ODT 3.1 MG TABLET AMPHETAMINE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day






SERNIVO 0.05% SPRAY BETAMETHASONE DIPROPIONATE 18

VRAYLAR 1.5 MG-3 MG PACK CARIPRAZINE HCL 18 1 per day

BRIVIACT 10 MG/ML ORAL SOLN BRIVARACETAM 16 max QTY 620 - max DS 30

BRIVIACT 10 MG TABLET BRIVARACETAM 16 max QTY 62 - max DS 30

BRIVIACT 25 MG TABLET BRIVARACETAM 16 max QTY 62 - max DS 30 2 per day




SPRITAM 250 MG TABLET LEVETIRACETAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SPRITAM 500 MG TABLET LEVETIRACETAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SPRITAM 1,000 MG TABLET LEVETIRACETAM max QTY 62 - max DS 30 2 per day

MTERYTI COMBO PACK PRENATL VIT6/IRON/FA/B12/CA/D3 12 55 F max QTY 62 - max DS 60 1 per day

MTERYTI FOLIC 5 COMBO PACK PRENATL VIT6/IRON/FA/B12/CA/D3 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

XELJANZ XR 11 MG TABLET TOFACITINIB CITRATE max QTY 30 - max DS 30

ZEMBRACE SYMTOUCH 3 MG/0.5 ML SUMATRIPTAN SUCCINATE max QTY 4 - max DS 30 1 per day

TALTZ 80 MG/ML AUTOINJ (3-PK) IXEKIZUMAB 18

TALTZ 80 MG/ML SYRINGE (3-PK) IXEKIZUMAB 18

DESCOVY 200-25 MG TABLET EMTRICITABINE/TENOFOV ALAFENAM 12 1 per day

VENCLEXTA 10 MG TABLET VENETOCLAX 2 per day



BROMSITE 0.075% EYE DROPS BROMFENAC SODIUM max QTY 10 - max DS 31

VANCOMYCIN 1 G/200ML-0.9% NACL VANCOMYCIN/0.9 % SOD CHLORIDE max QTY 37200 - max DS 30 1200 per day

CABOMETYX 20 MG TABLET CABOZANTINIB S-MALATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day



MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY


BEVESPI AEROSPHERE INHALER GLYCOPYRROLATE/FORMOTEROL FUM max QTY 10.8 - max DS 30

NUPLAZID 17 MG TABLET PIMAVANSERIN TARTRATE max QTY 60 - max DS 30 2 per day

XTAMPZA ER 9 MG CAPSULE OXYCODONE MYRISTATE 18 max QTY 60 - max DS 30

XTAMPZA ER 13.5 MG CAPSULE OXYCODONE MYRISTATE 18 max QTY 60 - max DS 30




FYCOMPA 0.5 MG/ML ORAL SUSP PERAMPANEL 12

TRICARE PRENATAL WITH DHA PACK PRENATAL 113/IRON/LMFOL/OMEG3S F max QTY 31 - max DS 30

OTOVEL 0.3%-0.025% EAR DROPS CIPROFLOXACIN HCL/FLUOCINOLONE max QTY 14 - max DS 30 2 per day

TRUVADA 100 MG-150 MG TABLET EMTRICITABINE/TENOFOVIR (TDF) 12 1 per day



OCALIVA 5 MG TABLET OBETICHOLIC ACID 1 per day

OCALIVA 10 MG TABLET OBETICHOLIC ACID 1 per day

BYVALSON 5 MG-80 MG TABLET NEBIVOLOL HCL/VALSARTAN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

JENTADUETO XR 2.5 MG-1,000 MG LINAGLIPTIN/METFORMIN HCL 1 per day

JENTADUETO XR 5 MG-1,000 MG TB LINAGLIPTIN/METFORMIN HCL max QTY 30 - max DS 30 1 per day

GONITRO 0.4 MG SUBLINGUAL PWD NITROGLYCERIN max QTY 36 - max DS 30

ORENCIA CLICKJECT 125 MG/ML ABATACEPT max QTY 4 - max DS 30

EPCLUSA 400 MG-100 MG TABLET SOFOSBUVIR/VELPATASVIR max QTY 28 - max DS 21

OTREXUP 12.5 MG/0.4 ML AUTOINJ METHOTREXATE/PF max QTY 1.6 - max DS 30

REPATHA 420 MG/3.5ML PUSHTRONX EVOLOCUMAB max QTY 1 - max DS 21

XIIDRA 5% EYE DROPS LIFITEGRAST max QTY 60 - max DS 30

RELISTOR 150 MG TABLET METHYLNALTREXONE BROMIDE max QTY 90 - max DS 23 3 per day

VIEKIRA XR TABLET OMBITA/PARITAP/RITON/DASABUVIR max QTY 84 - max DS 21

QBRELIS 1MG/ML SOLUTION LISINOPRIL max QTY 150 - max DS 30

NAMZARIC 7 MG-10 MG CAPSULE MEMANTINE HCL/DONEPEZIL HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NAMZARIC 21 MG-10 MG CAPSULE MEMANTINE HCL/DONEPEZIL HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

INVOKAMET XR 50-500 MG TABLET CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

INVOKAMET XR 50-1,000 MG TAB CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

INVOKAMET XR 150-500 MG TABLET CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

INVOKAMET XR 150-1,000 MG TAB CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

TREXIMET 10-60 MG TABLET SUMATRIPTAN SUCC/NAPROXEN SOD max QTY 9 - max DS 30 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

VASCEPA 0.5 GM CAPSULE ICOSAPENT ETHYL max QTY 124 - max DS 30 4 per day

ORKAMBI 100 MG-125 MG TABLET LUMACAFTOR/IVACAFTOR 6 11 max QTY 124 - max DS 30 4 per day

TRICARE PRENATAL CHEWABLE TAB PRENATAL VIT 113/IRON/LMFOLATE 12 55 F max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NAMZARIC TITRATION PACK MEMANTINE HCL/DONEPEZIL HCL 50 max QTY 28 - max DS 365

BONJESTA ER 20-20 MG TABLET DOXYLAMINE SUCCINATE/VIT B6 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SYNJARDY XR 5-1,000 MG TABLET EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

SYNJARDY XR 12.5-1,000 MG TAB EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day



EUCRISA 2% OINTMENT CRISABOROLE max QTY 60 - max DS 30

RUBRACA 200 MG TABLET RUCAPARIB CAMSYLATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day

RUBRACA 300 MG TABLET RUCAPARIB CAMSYLATE max QTY 124 - max DS 30 4 per day


ESBRIET 267 MG TABLET PIRFENIDONE max QTY 279 - max DS 30 9 per day

ESBRIET 801 MG TABLET PIRFENIDONE max QTY 93 - max DS 30 3 per day

TRULANCE 3 MG TABLET PLECANATIDE max QTY 30 - max DS 30 1 per day

DILAUDID 0.5 MG/0.5 ML SYRINGE HYDROMORPHONE HCL/PF max QTY 186 - max DS 30 6 per day

RHOFADE 1% CREAM OXYMETAZOLINE HCL max QTY 30- max DS 60

FLUTICASONE-SALMETEROL 55-14 FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 3 - max DS 60

FLUTICASONE-SALMETEROL 113-14 FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 3 - max DS 60

AIRDUO RESPICLICK 232-14 MCG FLUTICASONE/SALMETEROL max QTY 1 - max DS 30

VYVANSE 10 MG CHEWABLE TABLET LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

LINZESS 72 MCG CAPSULE LINACLOTIDE max QTY 31 - max DS 30 1 per day



ARMONAIR RESPICLICK 55 MCG FLUTICASONE PROPIONATE max QTY 2 - max DS 60



NARCAN 2 MG NASAL SPRAY NALOXONE HCL max QTY 2 - max DS 30






GANCICLOVIR 500 MG/250 ML BAG GANCICLOVIR max QTY 23250 - max DS 30 750 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

XERMELO 250 MG TABLET TELOTRISTAT ETIPRATE max QTY 84 - max DS 21

QTERN 10 MG-5 MG TABLET DAPAGLIFLOZIN/SAXAGLIPTIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

KISQALI 200 MG DAILY DOSE RIBOCICLIB SUCCINATE F max QTY 21 - max DS 30



ZYTIGA 500 MG TABLET ABIRATERONE ACETATE M max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SYMPROIC 0.2 MG TABLET NALDEMEDINE TOSYLATE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ZEJULA 100 MG CAPSULE NIRAPARIB TOSYLATE 18 F max QTY 93 - max DS 30 3 per day

DUPIXENT 300 MG/2 ML SAFE SYRG DUPILUMAB 18 max QTY 4 - max DS 21

KEVZARA 150 MG/1.14 ML SYRINGE SARILUMAB max QTY 2.4 - max DS 30

KEVZARA 200 MG/1.14 ML SYRINGE SARILUMAB max QTY 2.4 - max DS 30

AUSTEDO 6 MG TABLET DEUTETRABENAZINE max QTY 62 - max DS 30 2 per day



GELNIQUE 10% GEL PUMP OXYBUTYNIN CHLORIDE max QTY 30 - max DS 30

PANLOR 325-30-16 MG TABLET ACETAMINOPHEN/CAFF/DIHYDROCOD 7 6 per day

INGREZZA 40 MG CAPSULE VALBENAZINE TOSYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

CLINDAMYCIN 300 MG/50 ML-NS CLINDAMYCIN IN 0.9 % SOD CHLOR max QTY 13950 - max DS 30 450 per day



ALUNBRIG 30 MG TABLET BRIGATINIB max QTY 120 - max DS 30 4 per day


RYDAPT 25 MG CAPSULE MIDOSTAURIN max QTY 224- max DS 21 8 per day

TYMLOS 80 MCG DOSE PEN INJECTR ABALOPARATIDE max QTY 1.6 - max DS 30

KISQALI FEMARA 200 MG CO-PACK RIBOCICLIB SUCCINATE/LETROZOLE F max QTY 49.6 - max DS 30

KISQALI FEMARA 400 MG CO-PACK RIBOCICLIB SUCCINATE/LETROZOLE F max QTY 75 - max DS 30

KISQALI FEMARA 600 MG CO-PACK RIBOCICLIB SUCCINATE/LETROZOLE F max QTY 93 - max DS 30

ORENCIA 50 MG/0.4 ML SYRINGE ABATACEPT max QTY 4 - max DS 30

ORENCIA 87.5 MG/0.7 ML SYRINGE ABATACEPT max QTY 4 - max DS 30

RUBRACA 250 MG TABLET RUCAPARIB CAMSYLATE F max QTY 124 - max DS 30 4 per day

OLUMIANT 2 MG TABLET BARICITINIB max QTY 31 - max DS 30

ARISTADA ER 1064 MG/3.9 ML SYR ARIPIPRAZOLE LAUROXIL 18 max QTY 3.9 - max DS 60


HUMIRA 40 MG/0.4 ML PEN ADALIMUMAB max QTY 2 - max DS 21

BAXDELA 300 MG VIAL DELAFLOXACIN MEGLUMINE 18 2 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

BAXDELA 450 MG TABLET DELAFLOXACIN MEGLUMINE 18 2 per day

COTEMPLA XR-ODT 8.6 MG TABLET METHYLPHENIDATE 5 max QTY 31 - max DS 30 1 per day



MYDAYIS ER 12.5 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 13 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

MYDAYIS ER 25 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 13 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

MYDAYIS ER 37.5 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

MYDAYIS ER 50 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

OB COMPLETE CAPLET PRENATAL NO.123/IRON/FOLIC AC 12 55 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NERLYNX 40 MG TABLET NERATINIB MALEATE F

ZYPITAMAG 1 MG TABLET PITAVASTATIN MAGNESIUM max QTY 31 - max DS 30 1 per day



IDHIFA 50 MG TABLET ENASIDENIB MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

IDHIFA 100 MG TABLET ENASIDENIB MESYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

MAVYRET 100-40 MG TABLET GLECAPREVIR/PIBRENTASVIR max QTY 84 - max DS 21 3 per day

QVAR REDIHALER 40 MCG BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 10.8 - max DS 30

QVAR REDIHALER 80 MCG BECLOMETHASONE DIPROPIONATE max QTY 10.8 - max DS 30

LYNPARZA 150 MG TABLET OLAPARIB F max QTY 150 - max DS 30 5 per day

LYNPARZA 100 MG TABLET OLAPARIB F max QTY 240 - max DS 30 8 per day

GOCOVRI ER 68.5 MG CAPSULE AMANTADINE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

GOCOVRI ER 137 MG CAPSULE AMANTADINE HCL max QTY 62 - max DS 30 2 per day

BENZNIDAZOLE 12.5 MG TABLET BENZNIDAZOLE 2

TRACLEER 32 MG TABLET FOR SUSP BOSENTAN 3

VABOMERE 2 GRAM VIAL MEROPENEM/VABORBACTAM 18 6 per day

ADZENYS ER 1.25 MG/ML SUSP AMPHETAMINE max QTY 465 - max DS 30

SOLOSEC 2 GM GRANULE PACKET SECNIDAZOLE 18 F

HUMIRA PED CROHNS 80 MG/0.8 ML ADALIMUMAB max QTY 3 - max DS 730

VERZENIO 200 MG TABLET ABEMACICLIB 18 F max QTY 62 - max DS 30 2 per day



VERZENIO 50 MG TABLET ABEMACICLIB 18 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

TRELEGY ELLIPTA 100-62.5-25 FLUTICASONE/UMECLIDIN/VILANTER max QTY 60 - max DS 30

ENBREL 50 MG/ML MINI CARTRIDGE ETANERCEPT max QTY 7.84 - max DS 21

INGREZZA 80 MG CAPSULE VALBENAZINE TOSYLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

SYMTUZA 800-150-200-10 MG TAB DARUNAVIR/COB/EMTRI/TENOF ALAF max QTY 31 - max DS 30 1 per day

LYRICA CR 82.5 MG TABLET PREGABALIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

LYRICA CR 165 MG TABLET PREGABALIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

LYRICA CR 330 MG TABLET PREGABALIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

HUMIRA PEN CROHN-UC-HS 80 MG ADALIMUMAB max QTY 3 - max DS 365

CALQUENCE 100 MG CAPSULE ACALABRUTINIB 18 max QTY 62 - max DS 30 2 per day

BYDUREON BCISE 2 MG AUTOINJECT EXENATIDE MICROSPHERES max QTY 3.4 - max DS 31

PREVYMIS 240 MG TABLET LETERMOVIR 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PREVYMIS 480 MG TABLET LETERMOVIR 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PREVYMIS 240 MG/12 ML VIAL LETERMOVIR 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PREVYMIS 480 MG/24 ML VIAL LETERMOVIR 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

VYZULTA 0.024% OPHTH SOLUTION LATANOPROSTENE BUNOD max QTY 5 - max DS 30

VORTEX VHC LADYBUG TODDLER MSK INHALER,ASSIST DEV,SMALL MASK max QTY 1 - max DS 175

VORTEX VHC FROG CHILD MASK INHALER,ASSIST DEVICE,MED MASK max QTY 1 - max DS 175

VORTEX HOLDING CHAMBER INHALER,ASSIST DEVICE,LG MASK max QTY 1 - max DS 175

JULUCA 50-25 MG TABLET DOLUTEGRAVIR/RILPIVIRINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day


OZEMPIC 0.25-0.5 MG DOSE PEN SEMAGLUTIDE max QTY 1.5 - max DS 30

OZEMPIC 1 MG DOSE PEN SEMAGLUTIDE max QTY 3 - max DS 30

LONHALA MAGNAIR 25 MCG STARTER GLYCOPYRROL/NEBULIZER/ACCESSOR max QTY 30 - max DS 180

LONHALA MAGNAIR 25 MCG REFILL GLYCOPYRROLATE/NEB.ACCESSORIES max QTY 62 - max DS 30

STEGLUJAN 5-100 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN/SITAGLIPTIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

STEGLUJAN 15-100 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN/SITAGLIPTIN max QTY 31 - max DS 30 1 per day

RELEXXII ER 72 MG TABLET METHYLPHENIDATE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day

STEGLATRO 5 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN PIDOLATE max QTY 62 - max DS 30 2 per day

STEGLATRO 15 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN PIDOLATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

KEVZARA 150 MG/1.14 ML PEN INJ SARILUMAB max QTY 2.4 - max DS 30

KEVZARA 200 MG/1.14 ML PEN INJ SARILUMAB max QTY 2.4 - max DS 30

ENDARI 5 GRAM POWDER PACKET GLUTAMINE 5 6 per day

SEGLUROMET 2.5-500 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN/METFORMIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SEGLUROMET 2.5-1,000 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN/METFORMIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SEGLUROMET 7.5-500 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN/METFORMIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day

SEGLUROMET 7.5-1,000 MG TABLET ERTUGLIFLOZIN/METFORMIN max QTY 62 - max DS 30 2 per day

XIGDUO XR 2.5 MG-1,000 MG TAB DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day



MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY

ALUNBRIG 90 MG-180 MG TAB PACK BRIGATINIB max QTY 30 - max DS 180

BALCOLTRA TABLET LEVONORGEST/ETH.ESTRADIOL/IRON 10 F

ELIQUIS 5 MG STARTER PACK APIXABAN max QTY 80 - max DS 365

KAPSPARGO SPRINKLE 25 MG CAP METOPROLOL SUCCINATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day




BIKTARVY 50-200-25 MG TABLET BICTEGRAV/EMTRICIT/TENOFOV ALA max QTY 31 - max DS 30 1 per day

SYMDEKO 100/150 MG-150 MG TABS TEZACAFTOR/IVACAFTOR 12 max QTY 56 - max DS 30 2 per day

ERLEADA 60 MG TABLET APALUTAMIDE 18 M max QTY 124 - max DS 30 4 per day

IMBRUVICA 140 MG TABLET IBRUTINIB max QTY 31 - max DS 30 1 per day




OSMOLEX ER 129 MG TABLET AMANTADINE HCL max QTY 31 - max DS 30 1 per day



IMBRUVICA 70 MG CAPSULE IBRUTINIB max QTY 31 - max DS 30 1 per day

DALIRESP 250 MCG TABLET ROFLUMILAST 18 max QTY 31 - max DS 30 1 per day

CIMDUO 300-300 MG TABLET LAMIVUDINE/TENOFOVIR DISOP FUM max QTY 31 - max DS 30


SYMFI 600-300-300 MG TABLET EFAVIRENZ/LAMIVU/TENOFOV DISOP max QTY 31 - max DS 30

GANCICLOVIR 500 MG/10 ML VIAL GANCICLOVIR SODIUM max QTY 93 - max DS 30 3 per day



HUMIRA PEDIATR CROHN'S 80-40MG ADALIMUMAB max QTY 2 - max DS 21

ARNUITY ELLIPTA 50 MCG INH FLUTICASONE FUROATE max QTY 30 - max DS 30


PALYNZIQ 2.5 MG/0.5 ML SYRINGE PEGVALIASE-PQPZ 18

PALYNZIQ 10 MG/0.5 ML SYRINGE PEGVALIASE-PQPZ 18

PALYNZIQ 20 MG/ML SYRINGE PEGVALIASE-PQPZ 18

YONSA 125 MG TABLET ABIRATERONE ACET,SUBMICRONIZED M max QTY 120 - max DS 30 4 per day



XELJANZ 10 MG TABLET TOFACITINIB CITRATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day


MINIMUM

AGE

ALLOWED

MAXIMUM

AGE

ALLOWED

GENDER

ALLOWED LIMITATION

MINIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER

DAY

MAXIMUM

QUANTITY

ALLOWED PER DAY



BRAFTOVI 50 MG CAPSULE ENCORAFENIB 8 per day

BRAFTOVI 75 MG CAPSULE ENCORAFENIB 6 per day

MEKTOVI 15 MG TABLET BINIMETINIB max QTY 180 - max DS 30 6 per day

NUPLAZID 10 MG TABLET PIMAVANSERIN TARTRATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

NUPLAZID 34 MG CAPSULE PIMAVANSERIN TARTRATE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

ORILISSA 150 MG TABLET ELAGOLIX SODIUM F max QTY 31 - max DS 30

ORILISSA 200 MG TABLET ELAGOLIX SODIUM F max QTY 62 - max DS 30

HUMIRA PEN PSOR-UVEI 80MG-40MG ADALIMUMAB max QTY 3 - max DS 365

MULPLETA 3 MG TABLET LUSUTROMBOPAG max QTY 7 - max DS 365 1 per day

NIVESTYM 300 MCG/0.5 ML SYRING FILGRASTIM-AAFI max QTY 7 - max DS 23

NIVESTYM 480 MCG/0.8 ML SYRING FILGRASTIM-AAFI max QTY 11.2 - max DS 30

PERSERIS ER 90 MG SYRINGE KIT RISPERIDONE max QTY 1 - max DS 30

PERSERIS ER 120 MG SYRINGE KIT RISPERIDONE max QTY 1 - max DS 30

OBTREX DHA COMBO PACK PNV 12/IRON/METHYLFOLATE/DHA F max QTY 62 - max DS 30 2 per day

TAKHZYRO 300 MG/2 ML VIAL LANADELUMAB-FLYO max QTY 4 - max DS 30

DELSTRIGO 100-300-300 MG TAB DORAVIRINE/LAMIVU/TENOFOV DISO max QTY 31 - max DS 30 1 per day

PIFELTRO 100 MG TABLET DORAVIRINE max QTY 31 - max DS 30 1 per day

XOFLUZA 20 MG TABLET BALOXAVIR MARBOXIL 12 max QTY 2 - max DS 60

XOFLUZA 40 MG TABLET BALOXAVIR MARBOXIL 12 max QTY 2 - max DS 60

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