mola y coriocarcinoma
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OJEDA RAMOS DIANA JAZMÍN
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
DEFINICION
La ETG son un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de UNA PROLIFERACIÓN ANORMAL DEL TROFOBLASTO de la placenta humana(hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional.*
*REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGIA Vol. 35 Num. 2,2003
Enfermedad Trofoblástica Gestacional:
TROFOBLASTO
FACTORES DE RIESGO
Epidemiology an Etiology of Gestational trophoblastic Disease. The Lancet Oncology. Volume 4, Number11, November2003
Primigesta añosa.
Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años (35 años) .Estado socioeconómico bajo.
Dieta baja en proteínas , ácido fólico y β- caroteno(vit A)Factores genéticos.
Mola previa
Tabaquismo
Grupo sanguíneo AB,A,B
Nuliparidad
Anticonceptivos orales
Clasificación histológica de la EGT de la OMS y la Sociedad Internacional de Patologos-Ginecologos (ISG) y su correlación con la clasificación clínica
de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)M
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Mola hidatiforme
El embarazo molar se caracteriza histológicamente por
ANORMALIDADES DE LAS VELLOSIDADES CORIÓNICAS
Proliferación trofoblástica y edema del estroma velloso.
Obstetricia, Reproducción y Ginecología básicas, F.Bonilla-Musoles. A.Pellicer- Panamericana pag. 250
MOLA COMPLETA
Se forman cuando un ovulo vacío es fecundado por un espermatozoide HAPLOIDE Duplica su material genético.Estudios citogenéticos Cariotipo 46XX 90%
Cariotipo 46xy 10%Los cromosomas Molares son de origen PATERNOMecanismos
-Haploidia diándrica -Dispermia Diándrica.
Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
* MOLA HIDATIFORME COMPLETA:
-La estructura histológica muestra:
1- Degeneración hidrópica y edema del estroma velloso 2- Ausencia de vasos sanguíneos en las vellosidades edematosa.3- Proliferación del epitelio trofoblásticos, en grado variable.4- Ausencia de feto y de amnios.
Las vellosidades coriónicas se
transforman en una masa de
vesículas claras.
* MOLA HIDATIFORME PARCIAL:
Los cambios hidatiformes son parciales y menos avanzados y se identifican algunos elementos de
tejido fetal.
MOLA PARCIAL: patogenia
Vellosidades coriónicas de tamaño variable con tumefacción hidatiforme focal, cavitación e hiperplasia trofoblástica
Inclusiones trofoblásticas prominentes en el estroma
Tejidos Embrionarios o Fetales identificables.
GENETICACariotipo TRIPLOIDE (69 cromosomas).El juego extra de cromosomas se deriva del padre.
GTD
Mola Completa
Mola Parcial
Patología
Mola completa
Vellosidad muy distendida por líquido; en su periferia hay proliferación del trofoblasto.
Mola parcial
Corte a bajo aumento que muestra alternancia de vellosidades edematosas con vellosidades más pequeñas, de contorno anguloso; no se aprecia proliferación del trofoblasto.
Características
Características Mola completa Mola parcial
Tejidos fetales o embrionarios
Ausentes Presentes
Engrosamiento hidatiforme de las
vellosidades coriónicas
Difuso Focal
Hiperplasia trofoblástica
Difusa Focal
Festoneado de las vellosidades coriónicas
Ausente Presente
Inclusiones trofoblásticas del
estroma
Ausentes Presentes
Cariotipo 46XX, 46XY Triploide 69XXY,XXX,XYY
Dx y manejo del paciente
Dx y manejo del paciente
Hemorragia: • Desde unas gotas de sangre hasta
abundante; de manera intermitente o durante semanas incluso hasta meses.
Tamaño de útero: • Crece con mayor rapidez de lo usual y
rebasa el tamaño previsto para la edad gestacional. Consistencia blanda.
Actividad fetal: • No se detecta latido cardiaco en el feto.
Evolución clínica:
Hipertensión gestacional:• Se identifica antes de la 24 semanas = mola
hidatiforme o degeneración molar extensa.
Hiperémesis: • Náuseas y vómitos intensos Deshidratación.
Tirotoxicosis: Niveles aumentados de tiroxina (hipertiroidismo clínico)
Embolización: Células trofoblásticas Corriente venosa (evacuación molar)= embolia pulmonar aguda o edema pulmonar.
Signos de diagnóstico:
Expulsión: 16 semanas -Dx. Ecosonografia y niveles
aumentados de hCG. (>100,000 mUI/mI)
Dx. ≠ mioma uterino y embarazo múltiple.
Ausencia de feto y de líquido amniótico
“Panal de Abejas” o “Copos de
nieve”.
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICOMOLA COMPLETA
DIAGNOSTICO ECOGRÁFICOMOLA PARCIAL
Presencia de tejido fetal
Líquido Amniótico Espacios anecoicos Incremento en la
ecogenicidad de las vellosidades coriónicas
PATRÓN DE QUESO SUIZO
Aparecen en la mitad de las pacientes (10cm de diámetro) debido a la elevación de hCG que provocan hiperestimulación ovárica.
Después de la evacuación de la mola desaparecen espontáneamente a los 2-4 meses.
Si los quistes grandes presentan síntomas de presión pélvica debe realizarse una laparoscopía para estudiar la torsión o rotura del quiste.
QUISTES TECALUTEÍNICOS
IMAGEN ECOGRÁFICA DE QUISTES TECALUTEÍNICOS
Factores de Riesgo de ETG maligna
Tratamiento:
El tratamiento de la mola hidatiforme consta de dos fases:
1- Evacuación inmediata.2- Evaluación subsiguiente Para identificar proliferación trofoblástica o cambios cancerosos persistentes.
-Quimioterapia profiláctica-Legrado por aspiración:-Histerectomía-Seguimiento
Tratamiento:
-Quimioterapia profiláctica: No mejora el pronóstico a largo plazo.Efectos graves----muerte.
Tratamiento:
-Legrado por aspiración:Es el tratamiento más indicado en la mola
hidatiforme, independiente del tamaño.
Tratamiento:
LEGRADO POR ASPIRACIÓN
En pacientes que desean conservar su fertilidad. Incluye:
Debido a que las células del trofoblasto expresan RhD, las pacientes Rh (-) deben recibir inmunoglobulinas anti-Rh en el momento de la evacuación.
Infusión de oxitocina
Dilatación cervical
Legrado por aspiración
Legrado cortante
Legrado por aspiración
HISTERECTOMÍA
Se realizará si la paciente desea una anticoncepción quirúrgica definitiva, una histerectomía con mola in situ.
La histerectomía no previene metástasis, se requerirá de seguimiento mediante determinación de los niveles de hCG.
Vigilancia del embarazo molar:
Es importante vigilar minuciosamente y constante mente a estas mujeres:
1- Evitar el embarazo durante 1 año (utilizar anticonceptivos hormonales).2- Medir cada 2 semanas los niveles séricos de hCG 3- La quimioterapia no está indicada mientras persista la regresión de los niveles séricos 4- Cuando se ha normalizado la hCG se les medirá cada mes durante 6 meses y cada 2 meses pasando este lapso se interrumpe la vigilancia y se permite a la mujer embarazarse.
Niveles de hCG
Vigilancia del embarazo molar
TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL
Es aquella situación en que la enfermedad sobrepasa los límites del útero .
Tipos.1. Mola invasiva
2. Coriocarcinoma3. Tumor trofoblastico del
sitio placentario.4. Tumor trofoblastico
epitelioideo.
Choriocarcinoma and Gestational Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)661-684
Criterios diagnósticos de neoplasia trofoblástica gestacional después de una mola
CORIOCARCINOMA
Definición
• Forma extremadamente maligna de un tumor trofoblástico
• Epitelio coriónico• Comportamiento
Sarcoma• Invade músculo
uterino y vasos sanguíneosAUSENCIA DE
PATRÓN VELLOSO
Estas células son derivadas después de :
Un parto normal
Embarazo ectópico
extrauterino
Embarazo molar
Dos tercios
Un tercio
Epidemiología
En México existe un promedio de un caso de coriocarcinoma gestacional por 10,000 embarazos.
La edad promedio de presentación es a los 29 años
Es más frecuente en la raza negra con una relación de 1.8 a 2.1 en relación con mujeres de raza blanca
Otros factores de riesgo son nuliparidad, múltiples embarazos y edad
mayor a 35 años o menor de 17 años
Revista de Hospital General de México Vol 69, año 2006. Coriocarcinoma gestacional: Estudio clínico patológico de 22 casos , Danny Soria Céspedes, Minerva Lazos Ochoa, Vanesa Ventura Molina,
Revista de Hospital General de México Vol 69, año 2006. Coriocarcinoma gestacional: Estudio clínico patológico de 22 casos , Danny Soria Céspedes, Minerva Lazos Ochoa, Vanesa Ventura Molina,
Patología
Alteración en la regulaciónde la invasión de las células del trofoblasto al endometrio
-Disminuyen células CD56 y -Linfocitos CD8
Interviene sistema inmune
MACRO
Es un tumor blando, carnoso y blanco amarillento, con
zonas de necrosis
Robbins & Cotran, Patología funcional y estructural, 8° edición, ELSEVIER SAUNDERS, 2010, pág 1059-1061
Coriocarcinoma que se presenta como una masa hemorrágica voluminosa invasora de la pared uterina
Robbins & Cotran, Patología funcional y estructural, 8° edición, ELSEVIER SAUNDERS, 2010, pág 1059-1061
Manifestaciones clínicas
Sangrado transvaginal y, debido a los sitios de metástasis, le siguen los síntomas respiratorios
Metástasis hematógenas tempranas; los sitios más frecuentes son:
Pulmones 80 % Vagina y vulva 30 % Hígado 10 % Cerebro 10 %
Revista de Hospital General de México Vol 69, año 2006. Coriocarcinoma gestacional: Estudio clínico patológico de 22 casos , Danny Soria Céspedes, Minerva Lazos Ochoa, Vanesa Ventura Molina,
Estadificación
I: las pacientes tienen unos niveles persistentemente elevados de hCG y el tumor está confinado al cuerpo uterino
II: las pacientes tienen metástasis en la vagina, pelvis o ambas.
III: las pacientes tienen metástasis pulmonares, con o sin afectación uterina, vaginal o pélvica.
IV: las pacientes tienen enfermedad avanzada y afectación del cerebro, hígado, riñones o del aparato digestivo.
Diagnóstico
Datos clínicos
Cuantificar hCG
Buscar metástasi
s
EstudioPatológico
Estudios de
gabinete
Revista de Hospital General de México Vol 69, año 2006. Coriocarcinoma gestacional: Estudio clínico patológico de 22 casos , Danny Soria Céspedes, Minerva Lazos Ochoa, Vanesa Ventura Molina,
Clasificación
Tratamiento
El tratamiento depende del tipo y fase del tumor e incluye
Cirugía
Quimioterapia Se informan tasas de curación de hastael 100% en los casos limitados al útero y del 85% en casos con metástasis
Revista de Hospital General de México Vol 69, año 2006. Coriocarcinoma gestacional: Estudio clínico patológico de 22 casos , Danny Soria Céspedes, Minerva Lazos Ochoa, Vanesa Ventura Molina,
Quimioterapia
Williams Obstetricia 23 edicion Mc Graw Hill pag 257-265
Obstetricia, Reproducción y Ginecología básicas, F.Bonilla-Musoles. A.Pellicer- Panamericana pag.248 – 249
Ginecologia y Obstetricia de Dewhurts 7 ed. Mc Graw Hill pag 117
Guias Clínicas de Ginecologia y Obstetricia
BIBLIOGRAFIA