JORNADAS TOCOGINECOLOGICAS DE SOGIU

REGIONAL NORTE EN RIVERA

SETIEMBRE 2012

Complicaciones de los

Pretérminos Tardíos

Dr. Gonzalo Sotero

Clínica Ginecotocológica “C”

Prof. Dr. J.G. Alonso

UN POCO DE HISTORIA…

La prematurez, problema de siempre

1828 C. Billard y su texto sobre RN patológico

1872 A.Gueniot “niños enclenques” (peso)

1880 N. Millar 2500 grs como corte

1880 Tarnier y su incubadora

1884 J. Martí: “nacen niños endebles, descoloridos,

marginados y agonizantes” y compara mortalidad con

y sin incubadora (66% vs 33%)

UN POCO DE HISTORIA…

1970: XI Congreso Europeo de Medicina

Perinatal

Complicaciones como objetivo: S.D.R.,

E.N., H.I.C., etc.

Complicaciones de la terapéutica:

retinopatía

“A CONTROLLED TRIAL OF ANTEPARTUM GLUCOCORTICOID

TREATMENT FOR PREVENTION OF THE RESPIRATORY

DISTRESS SYNDROME IN PREMATURE INFANTS”

G.C. LIGGINS; R.N. HOWLE.

MADURACION PULMONAR FETAL

punto de inflexión histórico

4 OCTUBRE DE 1972; REVISTA “Pediatrics”

MADURACION PULMONAR FETAL

efectos biológicos

EFECTO BUSCADO:

“adquisición de la capacidad de sintetizar

y secretar hacia la luz alveolar los

componentes del complejo surfactante

en calidad y cantidad adecuadas.”

UN POCO DE HISTORIA…

Nada es perfecto, la inducción de la

maduración pulmonar tampoco.

MADURACION PULMONAR FETAL

efectos biológicos

EFECTOS SECUNDARIOS:

1. Hiperglicemia

2. Retención de líquidos

3. Leucocitosis

4. Efecto inmuno-modulador (no asociado a sepsis neonatal)

5. No supresión de eje hipotálamo-adrenal

MADURACION PULMONAR

FETAL

CARACTERISTICAS DEL CORTICOIDE A ADMINISTRAR

1. Cruzar fácilmente la barrera hemato-placentaria

2. No sea inactivado por placenta

3. Efecto glucocorticoide

4. Poco efecto mineralocorticoide

MADURACION PULMONAR

FETAL DEXAMETASONA Y BETAMETASONA:

Cruzan fácilmente la placenta

Escasa inactivación placentaria

Alta eficacia glucocorticoidea/baja actividad mineralocorticoidea

Prolongada vida media biológica

CORTISOL (hidrocortisona) Y PREDNISONA:Alta tasa de inactivacion placentaria

Efecto glucocorticoide menor/glucorticoidea mayor

MADURACION PULMONAR

FETAL¿BETAMETASONA O DEXAMETASONA?

ACOG; 1996; estudio randomizado en ratones.

Valoración de desarrollo del comportamiento neurológico y la madurez pulmonar.

LA UTILIZACION DE CORTICOIDES NO GENERA ALTERACIONES EN EL DESARROLLO NEUROLOGICO. DEXAMETASONA ES MENOS POTENTE COMO INDUCTOR DE LA MADURACION PULMONAR FETAL

MADURACION PULMONAR

FETAL

¿DOSIS UNICA O DOSIS MULTIPLES?

AJOG; 1998; estudios randomizados en ratones.

No corticoides- corticoides una dosis-corticoides-múltiples dosis

MAYOR MADURACION EN MULTIDOSIS/ MENOR PESO PULMONAR (PERSISTE EN ADULTEZ)

Crowley (2003): no existe evidencia

Revisión COCHRANE (3700 pac): no hay evidencia para utilizar dosis repetidas.

MADURACION PULMONAR

FETAL

“The effect of a prolonged time interval

between antenatalcorticosteroid

administration and delivery on outcomes

inpreterm neonates: a cohort study”..

Allison M. Ring, MD; Jeffery S. Garland, MD, SM; Brian R. Stafeil, MD;

Margaret H. Carr, MD; Gail S. Peckman, MS;Richard A. Pircon, MD

Am J Obstet Gynecol 2007;196:457.e1-457.e6.

MADURACION PULMONAR

FETAL

Estudio de cohorte

357 mujeres

98 tuvieron su parto 14 días luego de recibir corticoidoterapia (Dexametasona 4 x 6mg; Betametasona 2 x 12 mg)

254 nacimientos antes de 14 dias; 98 después de 14 dias

Edades gestacionales similares

Necesidad de tto. con surfactante; necesidad de ventilación

MADURACION PULMONAR

FETAL

RESULTADOS

Necesidad de ventilación:

56% t>14 d. vs. 48% t< 14 d.

Necesidad de tto. con surfactante

60% t>14d. vs. 48% t< 14 d

MADURACION PULMONAR

FETAL

CONCLUSIONES

“un intervalo de tiempo mayor de 14 dias

entre la administracion de corticoides

antenatales y el nacimiento esta asociado

con un incremento del riesgo de soporte

ventilatorio y uso de surfactante”

LAS 34 SEMANAS COMO

META34 semanas, surfactante “suficiente”

No corticoides ofrecido por encima de esa

edad

Mayor tamaño como criterio de madurez

pulmonar

Se asume un comportamiento de término

Se asumen como capaces de realizar la

transición a la vida extrauterina

LAS 34

SEMANAS

COMO

META

Medicina y

tecnología, socios vs la prematurez

Enfoque en edades cada vez menores

Prematuros severos, moderados y leves

LAS 34 SEMANAS COMO

META34 semanas, surfactante “suficiente”

No corticoides ofrecido por encima de esa

edad

Mayor tamaño como criterio de madurez

pulmonar

Se asume un comportamiento de término

Se asumen como capaces de realizar la

transición a la vida extrauterina

LAS 34 SEMANAS COMO

META REAL

En realidad se asemajen más a sus semejantes

pequeños

Mayor incidencia de complicaciones como SDR,

Polipnea, HTP, UCI, etc.

Ayer pertérmino leve, hoy

“pretérmino tardío”Definición de la Academia Americana de

Pediatría y del Instituto Nacional de Salud

del Niño y Desarrollo Humano (NICHD)

Falsa sensación de seguridad, grupo

expuesto a complicaciones en su

desarrollo

ALGUNOS NUMEROS

Grupo en crecimiento (1990-2006 6.8% a

8.1% USA)

1/15 a 1/12

Ahorro de hasta U$ 50.000.000 (California

1996)

75% UCIN

4.3% de reingreso precoz

Preterminos por FUM/ECO 2000-

2011

Fuente SIP

Preterminos por ex neonatal 2000-

2011

Fuente SIP

COMPLICACIONES

“Después de las 34 semanas no hay problema,

marchan bien”

FALSO

Menor mortalidad, mayor frecuencia absoluta

de morbilidad

Conocer estas complicaciones

No subestimar

Distribución de nacimientos por edad gestacional

0

500

100

01

50

02

00

0

Fre

que

ncy

20 25 30 35 40 45Gestational age

Centro Hospitalario Pereira Rossell - Sistema Informático Perinatal 2010

Menor frecuencia

Alta mortalidad

Alta frecuencia

Morbilidad menor

(pero frecuente)

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

También Mortalidad

Y porqué?

3 tipos (Wetta 2011)

1.Inevitable

2.Indicación Médica

3.Electiva

Y porqué?

y porqué?

Qué sabemos entonces?

La mortalidad desciende con cada

semana ganada (39 semanas)

La morbilidad en general transitoria es

mayor en pretérminos tardíos

Retrasar los nacimientos tiene impacto en

la salud y mortalidad infantil

Las complicaciones neurointelectuales a

largo plazo preocupan

Qué no sabemos entonces?

Los resultados adversos son todos causas

por el nacimiento precoz o por las causas

que llevaron a él?

Se puede influir en las causas médicas de

interrupción precoz?

Se puede reducir la prematurez

iatrogénica y tardía en forma segura?

Cuál es el lugar de los corticoides?

De donde venimos y hacia donde vamos

TERMINOS PRECOCES

TERMINOS PRECOCES