MonitoringECGintraopératoire etobstructiondelachambredechasseduVG

ÉtienneRenaud-RoyetGabrielPaquin-LanthierInstitutdecardiologiedeMontréal

28septembre2016

ObjectifsNationalCurriculum

4.3Demonstrate knowledgewith respecttothefollowing:4.3.6Monitoring4.3.6.1Demonstrateanability to:4.3.6.1.1Interpret a12-leadECGforischemia,infarction andarrhythmia.RecognizethelimitationsofECGmonitoring,andbe aware ofthesensitivity/specificityofECGasischemiamonitor4.3.6.1.2Describe thecommon placementsofintra-operative ECGmonitoringleads.Understand thelimitationsof3- and5-leadsystems ascompared to12-leadECGfordiagnosing ischemia andarrhythmia.Befamiliar with alternativeleadplacementsandtheir indications.Beaware ofthecommon artifacts present onintra-operative ECGmonitors

Plandematch

1. PositionnementélectrodesECG2. Limitations3et5dérivationsvs12dérivationspourischémieet

arrhytmie3. Interpretation deL’ECG12dérivationspour

1. Ischémie2. sensibilité/specificitédel’ECGpourlemonitoringdel’ischémie

4. Positionnementalternatifsdesélectrodesetindications5. Artefactsetfiltresdel’ECG

QCM

• 32.Which is NOTanindicator ofperioperative ischemia?

a)flattened T waves (41,7%)b)STdepression downsloping of1mm(33,3%)c)STdepression upsloping 2mm(25%)d)STelevation innonQlead(0%)

1.Placementélectrodesd’ECG12dérivations 5dérivations 3dérivations

I,II,III,aVL,aVR,aVFV1,V2,V3,V4,V5,V6

I,II,III,aVL,aVR,aVF1precordiale:V1àV6

I,II,III,aVL,aVR,aVF

2.Limitations12dérivations 5dérivations 3dérivations

Faciled’utilisation rapided’installation

• Arhythmie complexe:• BBD/BBG vsVT vs SVTavecconductionabérante

•MonitoringsegmentST

1dérivationprécordialepour: arhytmies complexeetmonitoring ST

Moinssensibleque12dérivationcar1dérivationprécordiale

« Goldstandard »

Complexitéd’implémentation enSOP

3.1Interprétationischémie

Critère:dépression>1mm+horizontaleoupentedescente60-80msecpostJpoint+3complexesconsécutifs

3.1Interprétationischémie

Aussi:• Aplatissementonde-Taccompagnedépression• Sidépressionpentemontante:>1,5mm• ÉlévationSTdérivationnon-Q:rare1%maishautementprédictif.

3.2SensibilitéetspécificitéECG

Dérivation IntraopératoireChxnon-cardiaque

IntraopératoireChx vasculaire

II

V3 87%

V4 61% 79%

V5 75% 66%

V4+V5 90%

II+V5 80%

V3+V5 97%

II+V4+V5 96%

MoniteursdetendancedesegmentST:Sensibilitéglobale:74%(60-78%)Spécificitéglobale:73%(69-89%)

4.AstucespourV53dérivations CS5:

1. RAa/nclaviculeD2. LA a/nV53. Monitorer I

CB51. RAa/ncentreclavicule D2. LA a/nV53. MonitorerI

CM51. RA droitedusternum(V1)2. LAa/n V53. MonitorerI

CS5CM5CB5

CM5

CB5

5.ArtefactECGetfiltres

Bassesfréquences(de<0,05à0,5Hz)• Exemples:• Respiration• Mouvements

• Problématiqueducutoff:distortion signalST• Filtreanalogue:0,05Hz• Filtredigital:0,67Hz

5.ArtefactECGetfiltres

Hautefréquence(de>40à>130Hz)• Exemples:• Fasciculationmusculaire• Tremblement• Champsélectromagnétique

• Problématique:pertede∆amplitudesrapides• Filtreadulte:>150Hz• Filtrenéonat:>250Hz

QCM

• 32.Which is NOTanindicator ofperioperative ischemia?

a)flattened T wavesb)STdepression downsloping of1mmc)STdepression upsloping 2mmd)STelevation innonQlead

Références

• Milleretal.,eds.,Miller's Anesthesia,7thed.Philadelphia:ChurchillLivingstone.• Lee A.Fleisher,M.D.,Richard B.Weiskopf,Editor;Real-timeIntraoperativeMonitoringofMyocardial Ischemia inNoncardiac Surgery.Anesthesiology 2000;92(4):1183-1188.• Fawzy G.Estafanous,Paul G.Barash,J.G.Reves (2001).Cardiac Anesthesia:Principles andClinical Practice.

ObstructiondynamiquedelachambredechasseduVG

What would causeoutflow tractobstructioninHOCM?a)Ketamine (58,3%)b)Verapamil (8,3%)c)Phenylephrine (16,7%)d)Propranolol (0%)e)Halothane(16,7%)

Objectifs

• 4.3.3.1Demonstrate anunderstanding ofthepre-existing cardiacdisease inplanningfornon-cardiac aswell ascardiac surgery forpatientswith cardiac disease.Theanesthesiologist mustdemonstrateanability tomanagepatientswith:• 4.3.3.1.7Cardiomyopathies• 4.3.3.1.7.3Obstructive(Hypertrophic ObstructiveCardiomyopathy(HOCM)with orwithout Systolic Anterior Motion(SAM),Dynamic leftventricular obstructionintheelderly)

Plan

1- ObstructiondynamiquedelachambredechasseduVG(CCVG)

2- Cardiomyopathiehypertrophique(CMH)

3- Priseenchargeanesthésique

ObstructiondelaCCVG• Plusieurscausesdécrites:• CMH• HVG(surtoutseptalbasal)• Hypovolémie• Hyperdynamisme /inotropes• Vasodilatation/chocseptique• Takotsubo• Corpulmonale• Hémodialyse• Anomaliedufeuilletantérieurmitral• …

• Pathophysiologiecomplexe• SAM>obstructionparleseptum

SAM– physiopatho• EffetVenturi?Passuffisantpourdéclencher• SéquenceEject-Obstruct-Leak• Déviationduflotsystoliqueverslefeuilletantérieurdelamitrale• Obstructionparcontactseptum/mitrale• Régurgitationmitralesecondaireenmid/télé-systolique

• Associéàanomaliesdel’appareilmitral

• HypertrophieseptalepasnécessairepourproduireleSAM

• Hypertrophiedesmusclespapillaireschez50%desCMH

• Musclespapillairesaccessoires• Longsfeuilletsmitraux• …

SAM– pathophysio

SAMethypertrophiedesmusclespapillaires

MPnormaux

Hypertrophie desMPavecfusionantérieure

SAMethypertrophiedesmusclespapillaires(2)

ObstructiondynamiquedelaCCVG– facteursprécipitants• Diminutiondelaprécharge• Valsalva,stationdebout,hypovolémie,vasoplégie,pressionpositive,tachycardie,…

• Diminutiondelapostcharge• Hypotension,vasodilatation

• Augmentationdel’inotropie• Stimulationsympathique• Inotropes(digitale,dobu,milrinone,épi,...)

Cardiomyopathiehypertrophique(CMH)• Cardiomyopathieprimaired’étiologiegénétique(>1400mutations)• Transmissionautosomale dominanteavecpénétrancevariable• >80nomsdanslalittérature(HOCM,IHSS,…)• Prévalence1/500(maladiecardiaquegénétiquelaplusfréquente)• Morphologiesdiverses(hypertrophiesymétriquevsasymétrique)

CMH– variantesmorphologiques

CMH– présentationscliniques• AnomaliesECG(75-90%):HVG,anomaliesST-T,ondesQ,hypertrophieOG• Insuffisancecardiaque• Dysfonctiondiastolique(plusfréquentequel’obstructionLVOT)• ObstructiondynamiqueduLVOT(effortvsrepos)• Insuffisancemitrale• Ischémiemyocardique(angorsansMCAS)• Dysfonctionsystolique(enfindecourse)

• Arrythmies supraventriculaires(FA)• Arrythmies ventriculaires/mortsubite(surtout<35ans)

CMH- diagnostic

• HVGavecépaisseurdelaparoiVG>15mmdansn’importequelsegment• 13-14mmzonegrise(considérersihistoirefamiliale)• 2déviationsstandardchezenfants• Surtoutseptumbasalantérieur>paroilibreVG

• Pasdedilatationventriculaire• Pasd’autreexplicationpourl’HVG• Mutationpathogèned’uneprotéinedusarcomère• +/- obstructiondelaCCVG

CMHetobstructiondelaCCVG• Présentechez70%desCMHenclinique• Corréléauxsymptômes,FA,embolies,décès• Altèrelemanagementmédicaletanesthésique• Dynamique(selonprécharge,postcharge,contractilité)• Peutvarierd’heureenheure

Mesuredel’obstructiondelaCCVG• ETTvsKTG• Repos• Provocationàl’effortdebout=goldstandardpourl’obstructionlabile• Stressnon-physiologique(Valsalva,amyl nitrite,NTG,dobu,isoprotérénol,ESV,…)

CMH- DDX

• Cœurd’athlète• HTA• Sténoseaortique• Maladiesinfiltratives• Autresmaladiesgénétiques(métaboliques,mitochondriales,syndromique)• CMPdilatée(siprésentationdeCMHenfindecourse)

Ventricular septalbulge

• Pasdecritèresconsensuels• Épaississementduseptumbasal≥12-13mmavecratioseptumproximalvsmid/distal≥1.3–1.5• Associéàl’âge(autourde7%à65ans)• Rôledel’HTA?(50à80%vs40à60%chezCMHadulte)• Significationincertaine• Casereports d’obstructiondynamiquedelaCCVG• Pasd’étudesprospectivesavectestàl’effort

CMH- traitement• Selonsymptômes,échographie,épreuved’effort,génétique,…• Traitementmédical• Bêta-bloqueurs• BCCnon-DHP(diltiazem prévientleremodelageduVG)

• Contrôle durythmeàconsidérersiFA(antiarrythmiques,isolationveinespulmonaires,maze…)• Défibrillateurimplanté(préventionprimairevssecondaire)• Septotomie(alcoolvschirurgicale)• Désynchronisationcardiaque• Plastie/remplacementvalvemitrale• Greffecardiaque

Priseenchargeanesthésique

CMH– managementpréopératoire• Évaluationpréop :présenced’obstructiondynamiquedelaCCVG?• Histoirefamilialedemaladiecardiaqueoudemortsubite• Symptômes cardiaques(CF,IC,angor,syncope)• Soufflesystolique(augmentéparleValsalva)• ECG+ETTpourlaplupartdeschx• Considérerconsult cardio(testàl’effortPRN)

• Managementpréop• Poursuivrelesbêta-bloqueursetBCC• Gestiondudéfib• Anxiolyse• Maintiendelavolémiepréop

CMH– managementintra-opératoire

• SiobstructiondynamiqueCCVG:• MonitoringTAinvasif• Canuleartérielle• ETO• TVC/PAP/wedge peufiables

• Évitertachycardie/inotropie+• Analgésie(opioïdes,régionale)• Bêta-bloqueurs aubesoin• Halogénés(dépressionmyocardiquemodérée)• Éviterkétamine,éphédrine,dopamine,dobutamine,épinéphrine,pancuronium…)

• Maintenirlaprécharge• Maintiendelavolémie(maisattentionàladysfonctiondiastolique)• MinimiserVT,pressionsdeventilation,PEEP• Minimiserpressionsd’insufflationenlaparoscopie• Évitervasodilatateurs

• Maintenirlapostcharge• Attentionavecl’anesthésierégionale• Alpha-agonistesPRN

• Maintenirlerythmesinusal• CardioversionPRN

CMH– managementintra-opératoire(suite)

CMH– managementpost-op

• PoursuivremonitoringenSDR• ConsidérerUSIpost-op• Contrôle desstimulantssympathiques:• Douleur• Frissons• Anxiété• Hypoxie• Hypercapnie• …

• Traitementdel’hypotensionetdel’hypovolémie

CMHetgrossesse

• DiminutionphysiologiquedelaRVSengrossesse• Compressionaortocave peutdiminuerlaprécharge• Travailpeutexacerberl’obstruction(Valsalva,douleur,…)• Pasd’augmentationdescomplicationsaveclarégionale• Phényléphrinesihypotension• Attentionàl’oxytocine(VD,tachycardiecompensatrice)• Oedèmepulmonairepostpartum(tx avecphényl,bêta-bloqueurs,éviterdiurétiquesetdérivésnitrés)

ObstructiondynamiquedelachambredechasseduVG

What would causeoutflow tractobstructioninHOCM?a)Ketamineb)Verapamilc)Phenylephrined)Propranolole)Halothane

Bibliographie

• CanepaM,Pozios I,Vianello PF,etal.Distinguishingventricular septalbulgeversushypertrophiccardiomyopathy intheelderly.Heart2016;102:1087–1094.

• Gersh BJ,Maron BJ,Bonow RO,Dearani JA,Fifer MA,LinkMS,NaiduSS,Nishimura RA,Ommen SR,Rakowski H,SeidmanCE,Towbin JA,Udelson JE,YancyCW.2011ACCF/AHAguidelineforthediagnosis andtreatmentofhypertrophic cardiomyopathy:areportoftheAmericanCollege ofCardiology Foundation/AmericanHeartAssociationTask ForceonPracticeGuidelines.JAmColl Cardiol 2011;58:e212– 60.

• Hines RLetKRMarschall.Stoelting’s Anesthesia andCoexistingDisease,Sixth Edition,Saunders2012

• MaronMS,McKennaWJ,DowneyBC.Hypertrophiccardiomyopathy:Morphologicvariants andthepathophysiologyofleft ventricular outflow tractobstruction.UpToDate,Lastupdated Jul 72016.

• Silbiger,JJ.Abnormalities oftheMitralApparatus inHypertrophicCardiomyopathy:Echocardiographic,Pathophysiologic,andSurgical Insights.JournaloftheAmericanSocietyofEchocardiography2016;29(7):622-639