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MONITORIZACIÓN CONTINUA
DE GLUCOSA
El control intensivo reduce las complicaciones en DT1 (DCCT)
*Subdivided to primary and secondary prevention of retinopathy. Age 27 years, HbA1c 8.8%. Insulin dose (U/kg/d) 0.62 (primary), 0.71 (secondary).
Terapia Insulínica
convencional vs intensiva (n = 1,441)
0
20
40
60
80
Red
ucti
on
(%
) 76%
60%
54%
39%
54%
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Year of study
Hb
A1
c (%
)
Tratamiento conventional (n= 730)
Tratamiento Intensivo (n = 711)
P < 0.001
6
7
8
9
10
11
DCCT Research Group. N Engl J Med 1993; 329:977–986.
16.4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
T1D T2D
Rate
of hypogly
caem
ic e
vents
per
patient
per
year
Los eventos son más frecuentes en aquellos con historia previa de hipoglucemia y aquellos con mayor duración del tratamiento insulínico.
1.2 severe events per patient per year
1. Donnelly et al. Diabet Med 2005;22:749–55; 2. Cryer et al. Diabetes Care 2003;26:1902-12
La hipoglucemia constituye una barrera para el uso de un tratamiento glucémico eficaz Un paciente típico con DMT1 sufre innumerables episodios asintomáticos de hipoglucemia y dos episodios sintomáticos de hipoglucemia por semana
Los pacientes experimentan frecuentes eventos hipoglucémicos alguno de los cuales son severos
Total patient sample, n=335 (T1D, n=202; T2D, n=133) Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186–92
El temor a la hipoglucemia reduce la adherencia y puede llevar a los pacientes a modificar su dosis de insulina afectando a su control glucémico
T1D T2D 74%
79%
43%
58%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Non-severe episodes Severe episodes
Patients
modifyin
g insulin d
ose El 74% de los pacientes con DMT1
modifica las dosis de insulina por miedo
a las hipoglucemias
Un paciente típico con DMT1 sufre innumerables episodios asintomáticos de hipoglucemia y dos episodios sintomáticos de hipoglucemia por semana
Rate
of p
rogre
ssio
n o
f retin
opath
y
(per 1
00 p
atie
nt-y
ears
)
Rate
of severe
hypogly
caem
ia
(per
100 p
atient-
years
)
12
10
8
6
4
2
0
5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 9.5 10.5 8.5 7.5 6.5 5.5
80
60
40
20
0
100
HbA1c (%)
Hypoglycaemia rate Retinopathy risk
NPH insulin Insulin glargine
HbA1c (%)
Rat
e o
f h
ypo
glyc
aem
ia
(eve
nts
/10
0 p
atie
nt-
year
s)
3000
2500
2000
1500
1000
3500
6 8 9 10 7
Clinician’s dilemma Insulin analogues reduce hypoglycaemia events
Confirmed hypoglycaemia threshold <3.6 mmol/L Adapted from DCCT Research Group N Engl J Med 1993;329:977–86 Mullins et al. Clin Ther 2007;29;1607–19
Control glucémico vs Riesgo de hipoglucemia Hasta dónde tenemos que llegar?
Grupo con terapia convencional
con una Hba1c de 9% un 22% de los pacientes tenían riesgo de desarrollar retinopatía
Grupo con terapia intensiva
con una HbA1c de 9% sólo un 8% de los pacientes tenía riesgo de desarrollarla
CONTROL GLUCÉMICO Y COMPLICACIONES
CONTROL GLUCÉMICO Y COMPLICACIONES
Resumiendo...
• El DCCT demostró que, la instauración de un tratamiento intensivo con insulina,
conseguía una mayor reduccción del nivel de HbA1c y una disminución del
desarrollo y la progresión de complicaciones a largo plazo.
• Existían diferencia entre complicaciones micro y macrovasculares:
o Las complicaciones microvasculares parecían ser más sensibles a la
reducción de los valores de HbA1c que las complicaciones cardiovasculares.
o Con el mismo nivel de HbA1c, el porcentaje de complicaciones fue bastante
diferente entre los dos grupos de tratamiento.
• La no existencia de un umbral de HbA1c capaz de evitar que los pacientes sufran
complicaciones, especialmente cardiovasculares, nos llevaría a pensar que el nivel
de HbA1c no sería el único factor implicado en la patogenia de las
complicaciones de la diabetes
• Existen indicios crecientes del papel de la variabilidad glucémica en la
patogenia de las complicaciones vasculares en el curso de la diabetes:
dicha variabilidad debería, por tanto, incluirse, junto a los niveles de
HbA1c y a los factores genéticos, entre los factores de riesgo de
complicaciones en el paciente diabético
VARIABILIDAD GLUCÉMICA Y DAÑO CELULAR
La muerte celular (apoptosis) fue más frecuente entre las células expuestas a
concentraciones variables de glucosa, de 90 a 360 mg/dl, que entre las células
expuestas a concentraciones constantes de 360 mg/dl .
Media o Exposición
Amplitud o Variabilidad
CONTROL GLUCÉMICO EN DOS DIMENSIONES:
EXPOSICIÓN Y VARIABILIDAD
Exposición y Variabilidad
no están relacionados
• Este estudio de 256 valores
consecutivos introducidos en un
medidor demuestra que no
existe correlación entre
Exposición (HbA1c) y
Variabilidad Glucémica (SD)
• La SD varió desde muy estable
(81 mg/dl) a muy inestable (152
mg/dl)
• La SD media fué de 63.3 mg/dl
R. Derr et al: Diabetes Care, 26: 2728-33, 2003
¿QUÉ OCURRE SI SÓLO VIGILAMOS LA HbA1c?
La HbA1c no aporta información sobre
La glucemia en ayunas
La glucemia preprandial
La glucemia postprandial
La frecuencia de las oscilaciones glucémicas
La amplitud de las oscilaciones glucémicas
¿Qué nos
debemos
llevar a
casa?
Variabilidad glucémica y riesgo de complicaciones crónicas
Aunque no se ha demostrado que la variabilidad glucémica sea un factor
adicional específico en el desarrollo de las complicaciones microvasculares,
parece ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de
complicaciones macrovasculares.
Cada vez más autores señalan que la HbA1c no explica completamente el
riesgo de complicaciones crónicas y aportan evidencia científica de cómo
las fluctuaciones glucémicas in vitro son más dañinas en muchos tipos
celulares que las concentraciones elevadas estables de glucosa
desempeñando un papel en la patogénesis de las complicaciones
diabetológicas.
La evidencia del efecto dañino de la hiperglucemia posprandial en las
complicaciones diabetológicas macrovasculares ha empezado a influir en
las guías clínicas de algunas sociedades científicas, por lo que corregir y
mejorar las fluctuaciones glucémicas ha de integrarse en las estrategias
para la prevención y el tratamiento de
las enfermedades cardiovasculares en la diabetes.
R. Derr et al: Diabetes Care, 26: 2728-33, 2003
HbA1c 6,6 % 6,7% MBG 119 mg/dl 121 mg/dl SD 20 mg/dl 61 mg/dl
LBGI 1,5 3,7 HBGI 3,3 11,6 ADRR 5 21
Significado de una SD elevada
♦ Deficiencia insulínica
♦ Pobre aporte de calorias (HdC) en relación con la insulina
♦ Gastroparesis
♦ Retraso del tiempo de inyección de insulina (o ausencia de dosis)
♦ Aportes erráticos
♦ Malos niveles de insulina basal
Adapted from Kovatchev et al. Diabetes Care 2006;29:2433–8
Hypothetical patient
1 4 2 3 6 5 8 7 10 9 11 14 12 13 16 15 18 17 20 19 21 24 22 23 26 25 28 27 30 29
3.0
5.0
2.0
1.0
8.0
4.0
6.0
7.0
9.0
10.0
11.0
12.0
Días
Media GPA
Zona de hipoglucemia
54
90
36
18
144
108
126
162
180
198
216
72
GP
A (
mm
ol/
L)
GP
A (
mg
/d
L) Zona objetivo
Mayor variabilidad GPA = Mayor riesgo de hipoglucemias
La variabilidad de la glucosa predice el riesgo futuro de hipoglucemia
Una menor variabilidad es importante: Variabilidad de la insulina & control de la GPA en una insulina muy variable
1 4 2 3 6 5 8 7 10 9 11 14 12 13 16 15 18 17 20 19 21 24 22 23 26 25 28 27 30 29
3.0
5.0
2.0
1.0
8.0
4.0
6.0
7.0
9.0
10.0
11.0
12.0
Días
54
90
36
18
144
108
126
162
180
198
216
72
Zona de hipoglucemia
Zona objetivo
Media GPA
GP
A (
mm
ol/
L)
GP
A (
mg
/d
L)
Adapted from Kovatchev et al. Diabetes Care 2006;29:2433–8
Hypothetical patient
Mayor variabilidad GPA = Mayor riesgo de hipoglucemias
La variabilidad de la glucosa predice el riesgo futuro de hipoglucemia
Una menor variabilidad es importante: Variabilidad de la insulina & control de la GPA en una insulina poco variable
Hb
A1
c
VG (SD)
- -
- + +
-
EL CONTROL GLUCÉMICO EN
DOS DIMENSIONES
CONCLUSIONES FINALES
La HbA1c sigue siendo la medida estándar para valorar el control glucémico
promedio, pero no aporta toda la información
La Variabilidad Glucémica aparece cada vez más como un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares que
tanto inciden en la mortalidad de estos pacientes.
Parecería necesario combinar la HbA1c con medidas de Variabilidad Glucémica
para disponer de toda la información sobre el control glucémico y sobre el riesgo
de complicaciones a largo plazo .
Los datos de Variabilidad Glucémica aportan criterios objetivables que permiten
establecer categorias de pacientes en la toma de decisiones ante las nuevas y
complejas propuestas terapeúticas.
R² = 0,3411
6
7
8
9
10
11
12
13
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0
Hba1c plotted against # SMBG/ Day
Hb
A1
c %
# SMBG/Day
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0 2 4 6 8 10 12 14SMBG Frequency (BG per day)
Hb
A1
c
ADA:
< 7%% AACE:
< 6.5%
Atlanta Diabetes Associates study
HbA1c vs Frecuencia de GC Data From 378 People On Pumps
P. Davidson et al: Diabetes 53 (suppl 2): abstract 430-P, 2004
Bolus de insulina
Medición capilar
convencional
Valores de referencia
0
3
6
8
11
14
17 V
alo
r d
e G
luco
sa
mm
l/l
8:30 13:30 18:00 23:00
Limitación de la medición
capilar convencional
Medición del Sensor
Bolus de Insulina
Medición capilar
convencional
Valores de referencia
0
3
6
8
11
14
17
Val
ore
s d
e G
luco
sa
mm
l/l
8:30 12:00 16:00 22:30
Limitación de la medición
capilar convencional
QUÉ ES GCMS
DeVries J H Diabetes 2013;62:1405-1408
La Monitorización Continua de Glucosa (CGM) es una herramienta para medir
la Variabilidad Glucémica
(dirección, magnitud, duración frecuencia y fluctuación de los niveles de glucosa
en sangre)
RT-CGM ayuda a detectar y corregir muchas formas de VG: Ejemplo
129 mg%
87mg% 78 mg%
143 mg%
315 mg% 293 mg%
67 mg% 50 mg%
0 h 10 12 14 16 18 20 22 24 8 6 4 2
Niña, 10 años, HbA1c = 8.2%, ISCI
Gly
cem
ia
>300
46%
241-300
26%
180-240
18%
<180
10%
Boland et al, Diabetes Care 24: 1858, 2001
Picos Posprandiales en niños 56 jóvenes con diabetes mellitus tipo1 • 11.6 ± 4.6 años
• HbA1c 7’7 +/- 1’4 %
• 75% con ISCI
The evidence about Retrospective CGM in children
56 children with T1D on MDI or CSII with HbA1c 7.7% ±1.4 and near target pre-meal glucose; R-CGM for 3 days
Retrospective CGM reveals profound post-prandial hyperglycemia
Boland E, et al. Diabetes Care. 2001 Nov;24(11):1858-62.
Retrospective CGM reveals frequent nocturnal hypoglycemia
The evidence about Retrospective CGM in children
Kaufman F, et. al. Diabetes Care. 2001;24(12):2030 – 2034.
47 children with T1D on MDI or CSII; R-CGM vs SMBG for 3 days
Retrospective CGM identifies significantly more glycemic excursions than SMBG (especially in the night)
Retrospective CGM is an useful tool to address the therapeutic modifications
Sistema de Monitorización Continua de Glucosa
Líquido Intersticial refleja glucosa en plasma
Glucosa en líquido intersticial (G2) es casi siempre comparable con la glucosa sangre (G1)
(V2) Plasma (V1)
Rebrin, Kerstin, Garry M. Steil, William P. Van Antwerp and John J. Mastrototaro. Subcutaneous glucose predicts plasma glucose independent of insulin: implications for continuous monitoring. Am. J. Physiol. 277 (Endocrinol. Metab. 40): E561–E571, 1999
Rebrin K, Steil GM. Diabetes Technol Ther. 2000;2: 461–72; Mazze RS et al. Diabetes 2007; 56 (Suppl. 1), A107
Retraso= 5-10 minutos
El sensor es menos seguro
cuando la glucosa en
sangre sube o baja
rápidamente (2-4
mg%/min)
La glucemia varía continuamente en niños
Niños sin Diabetes
Niños con Diabetes
El acceso del paciente a la medición en tiempo REAL y a las alarmas nos
facilita la posibilidad de que intervenga y que por lo tanto reduzca la
variabilidad glucémica y que consiga mejorar su control.
CGMS reduce la Variabilidad Glucémica
2,62
1,53 1,52
2,06
4,75
8,91
6,386,16
7,23
4,57
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
40-55 56-80 81-140 141-240 241-400
Blinded Open
15 pacientes
CGMS cerrado durante los primeros 50 días seguido de
CGMS abierto en los siguientes 44 días
hrs/day
blood sugar
¿Cual es el sentido de comprender la
Variabilidad Glucémica?
“...las diferentes estrategias terapeuticas actualmente en uso
deberían ser evaluadas tanto por su capacidad de disminuir la
HbA1c como por su potencial para minimizar las excursiones
glucémicas”
“.... Un mayor uso de CGMS en tiempo real en la práctica
clínica nos proporcionaria una buena herramienta para
minimizar la variabilidad glucémica y el estress oxidativo”
Brownlee M, Hirsch IB: JAMA: 295:1707, 2006
MiniMed® 640G + MCG
•
•
VEO / LG
640G / PLG
Pacientes con Hipoglucemias inadvertidas,
nocturnas o graves
Pacientes que presentan gran variabilidad del
control glucémico independientemente de su
HbA1C
Pacientes con niveles de HbA1C
persistentemente elevados a pesar de MDI o ISCI
y realizar un correcto control de su GC
¿Qué pacientes pueden obtener un
mayor beneficio del uso de CGMS?
Estado actual y recomendaciones sobre la utilización de los sistemas de monitorización continua de glucosa
en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1
M. Torres Lacruz y grupo de Trabajo de Diabetes Pediátrica de la Sociedad Española de Endocrinología
Pediátrica. Anales de Pediatría 2011
Valorar el perfil glucémico antes de iniciar terapia con ISCI
Evaluación y ajuste de las pautas de tratamiento intensivo
Miedo a las hipoglucemias que impide conseguir un óptimo
control glucémico
Discrepancias entre HbA1C y la Glucemia Capilar
Pacientes con complicaciones derivadas de la diabetes
Como herramienta diagnóstica para conocer el impacto de la
dieta y del ejercicio sobre el perfil glucémico
CGMS (otras indicaciones)
Estado actual y recomendaciones sobre la utilización de los sistemas de monitorización continua de glucosa
en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1
M. Torres Lacruz y grupo de Trabajo de Diabetes Pediátrica de la Sociedad Española de Endocrinología
Pediátrica. Anales de Pediatría 2011
Tratamiento de niños y adolescentes con bombas de insulina
• Lactantes
• Niños pequeños (2-6 años)
• Prepúberes
• Púberes y Adolescentes
Grupos por edades
ISCI en Pediatría
• Totalmente dependientes
• Pesos bajos / Manejo de dosis muy pequeñas (la posibilidad de obstrucción y/o burbujas es mayor)
• Dificultades en la inserción del catéter
– Escaso panículo adiposo
– Incontinencia de esfínteres • Gran variabilidad glucémica
– Importante sensibilidad a la insulina
– Ingesta de alimentos muy variable
– Frecuentes procesos infecciosos intercurrentes
• Evitar Hipoglucemias
– Desarrollo neuronal y sináptico importante
• Manejo de periodos en guardería
• Evitar la sobreprotección
Lactantes
ISCI en Pediatría ISCI en Pediatría
• Manejo de dosis pequeñas • Desarrollo sináptico importante • Importante sensibilidad a la insulina • Fenómeno del atardecer • Ingesta de media mañana fuera de casa • Ingesta de alimentos muy variable • Procesos infecciosos intercurrentes • Manejo de periodos en el colegio • Ejercicio impredecible • Instruir a maestros y cuidadores • Iniciar implicación (punción capilar, alimentos
desaconsejados, identificación de hipoglucemias)
Niños (2-6 años)
ISCI en Pediatría
Prepúberes • Dosis mayores • Fin del desarrollo neurológico • Ingesta de alimentos muy variable • Procesos infecciosos intercurrentes • Manejo de periodos en el colegio/excursiones • Ejercicio impredecible • Días muy distintos • Parte activa de su tratamiento (autoanálisis, inyección
supervisada, suplementos pre ejercicio) • Entendimiento de los beneficios de un buen control
metabólico • Importancia de su participación en actividades con amigos y
compañeros.
ISCI en Pediatría
Púberes y Adolescentes • Importantes cambios (físicos, psicológicos)
• Aumento de la resistencia a la insulina
• Fenómeno del alba marcado
• Necesidad de independencia
• Modificar el patrón de relación profesional
• Manejo de periodos en el colegio/excursiones
• Ejercicio programado
• Implicarlo en la toma de decisiones
• Negociar objetivos
• Nunca dejar de apoyar y supervisar
ISCI en Pediatría
1. Tras CAD y UCI con perfusión IV de Insulina
2. Tras varios días de MDI
3. Bomba al inicio
Inicio de Terapia con Bomba
• Dosis (0,4-0,7 U/kg/día)
• 40-50% Con Insulina Lenta o Análogo de Insulina Lenta
• 50-60% en Bolos de Análogos de Insulina Rápida
12 kg 6-8 Unidades/día
40-50% en Basal 3-4 Unidades/día en 1-2 dosis (DILUIDA)
50-60% en Bolos 3-4 bolos de 1-2 UI (DILUIDAS)
Inicio de Terapia con Bomba
• Dosis (0,4-0,7 U/kg/día)
• Reducción de la dosis inicial 25-30%
• 40-50% en Perfusión Basal
12 kg 6-8 Unidades/día
Reducción del 25-30% 5 Unidades/día
40-50% en Perfusión Basal 2.5 Unidades/día (0.1 U/h)
50-60% en Bolos 3-5 Unidades/día
• Una o dos basales de inicio
• Preferiblemente bajas
• Ampliar a 3-4 tramos en los días siguientes si fuera conveniente
– Fenómeno del atardecer ( necesidades d Insulina en tarde y noche)
– Mayor sensibilidad durante la mañana ( necesidades d Insulina)
Basales
• Enseñar a parar la perfusión si glucemias bajas • Evitar Hipoglucemias • Oscilaciones de 0.025-0.05 UI/h
• Cantidades muy pequeñas • Preferiblemente
cuadrados multibolo duales
• Ratios muy bajos (<0.5) • Diferentes Ratios • Adaptar las Raciones a su forma de comer • FS grandes 150-200 mg • Hacer estimación en hoja de tratamiento y recomendador
de bolo y comparar • Bolo corrector sólo si glucemias>250-300
Bolos
• Aumentar el nº de controles de GC
• Determinar Cuerpos Cetónicos
• Basal Temporal y corregir con Bolos (a/d)
Fiebre de 37º-39º TB en un 20-50%
Fiebre de 39º-40º TB en un 50-80%
Corticoides: TB en función de tipo y dosis
• No dejar de poner insulina aunque no coma Asegurar ingesta de líquidos (HdC si Cetonemia +)
Fiebre e Hiperglucemia
68
C3
69
C4
• Aumentar el nº de controles de GC
• Basal Temporal y corregir con Bolos (si hiperglucemia)
• Si hipoglucemia – Tratarla
– Basal Temporal 30-60 m al 0%
– Valorar minidosis de Glucagón
– Si mantiene vómitos valorar derivación
Vómitos e Hipoglucemia
• Calcular por MDI
• Una o dos basales de inicio. Preferiblemente bajas
Fenómeno del atardecer ( necesidades d Insulina en tarde y noche)
Mayor sensibilidad durante la mañana ( necesidades d Insulina)
• Ampliar a 3-4 tramos en los días siguientes según GC
Basales
• Evitar Hipoglucemias • Oscilaciones de 0.05-0.10 UI/h
age group 2-6 year
• Cantidades pequeñas
• Preferiblemente cuadrados
multibolo
duales
• Ratios bajos (0.5-0.7)
• Diferentes Ratios
• Adaptar las Raciones a su forma de comer
• FS grandes 150 mg
Bolos
Si sólo va a estar picoteando continuamente pequeñas cantidades: bolo ampliado o multionda
Si va a comer sentado con tres plantos y postre : Bolo multionda o dual 50% 15 min antes de comenzar a comer y el otro 50% en 2-4 horas (incrementar la dosis en 10-15% si proteínas y 15-20% si grasas)
Es conveniente ver el control postprandial a las dos horas de iniciar el bolo antes de comer y también el efecto de la rama ampliada.
Mañana por la tarde tenemos una comunión/cumple
Casos Clínicos
¿Qué tipo de Bolo utilizaremos?
Recipiente aislante con:
• Pluma de insulina/ agujas /glucómetro/tiras
• Catéter repuesto /pinchador
• Parches impermeables
• Agua dulce/ jeringa.
Control GC y desconexión
tapón bomba protegida del calor no suspender
Si hace mucho calor: Cambiar insulina del reservorio a diario
Valorar ejercicio y ajuste de bolus y basales
temporales posteriores
¿QUE HACER EN LA PISCINA O EN LA PLAYA?
• Menor de 2 horas – Con actividad física: No hacer nada
– Sin actividad física: Bolo de la basal que no va a pasar
• Mayor de 2 horas (piscina / playa) – Fragmentar la basal que debe pasar en periodos de 2 horas
y ponerlos en forma de bolos cada 2 horas
– Si no se lleva la bomba, poner bolos de insulina con plumas precargadas cada 3-4 horas
DESCONEXIÓN DE BOMBA
Control de GC y aportar HdC de absorción rápida
Menor de 2 horas • Suspender ISCI
Mayor de 2 horas • Pautar Basal Temporal 50-70% hasta 2 horas después
• GC tras ejercicio
• Valorar la ingesta de HdC previamente y durante el ejercicio
EJERCICIO INESPERADO
• Es importante que los cuidadores/profesores conozcan los síntomas de hipoglucemia y darles pautas claras de actuación (parar bomba, retirar catéter, administrar HdC)
• En caso de hiperglucemias, supervisar el estado del catéter y avisar a los padres si no se han dado instrucciones de cómo corregirlas
• Se debe facilitar un listado de alimentos con las equivalencias en HdC y adaptar el menú escolar con el número de raciones que toma habitualmente si se queda en el comedor
• En caso de duda comunicación con niño/educador
COLEGIO
• Informe médico y tfno del Equipo Diabetológico • SI nuevo, bien colocado, apósitos de reserva y en lugar
que no interfiera • Mantener TB aunque el paciente esté en ayunas • Control de GC cada 4 horas
– Basal Temporal ± 20% si GC >200 mg/dl – Basal Temporal ± 20% si GC <100 mg/dl
• Si Hospitalización imprevista o procedimiento con Anestesia General, mantener ISCI sólo si el Servicio receptor está experimentado con esta tecnología
• No suspender ISCI hasta que se haya instaurado MDI
HOSPITALIZACIÓN PROGRAMADA
• Reducir 15-20% la dosis de Insulina Lenta si MDI previa
• Programar perfil adaptado a edad y necesidades
(CGMS previo o nº de controles de GC previamente)
Basal
• Mayor necesidad de insulina en la 2ª parte dela noche (Fenómeno del Alba)
• No fenómeno del atardecer • Menos necesidades por la mañana
Bolos • Ratios mayores: 0.7-1.2
• FS: 1700/DTI
• Bolos simples y duales
• En comidas que no se conocen previamente
• Pequeños bolos repetidos calculando los HdC
• Bolos ampliados
• En bodas, comuniones o comidas prolongadas
• Bolo dual o multionda
• Bolo ampliado
• A partir de los 8-9 años los niños pueden manejar la bomba y el recomendador de bolo con seguridad
• En caso de duda comunicación
• Se debe facilitar un listado de alimentos con las equivalencias en HdC y adaptar el menú escolar con el número de raciones que toma habitualmente si se queda en el comedor
COLEGIO
• Desconexión Total durante el ejercicio
• GC 70-150 Bolo del 50% de la TB que correspondería
• GC>150 Bolo del 70% de la TB que correspondería
• GC<70 No poner Bolo
EJERCICIO/DEPORTE INESPERADO
• No desconexión
• GC 70-150 Ingesta 1R + Basal en un 50%
• GC>150 Basal en un 30%
• GC<70 Ingesta 2R + Basal en un 70-80%
• Desconexión Total durante el ejercicio • Reducción previa de la Basal 1-2 horas antes • Bolo antes de desconexión del 20-50% (según GC) de la Basal
que corresponde a la desconexión
• Comprobar GC tras el ejercicio y ajustar • Si tendencia a Hipoglucemia TB 20-30% de 2-4 horas • Si el ejercicio es esporádico e intenso TB 8 horas • La hiperglucemia postejercicio intenso dura 1-1.5 horas y luego
se produce tendencia a hiperglucemia ¡¡Cuidado con su corrección!!
EJERCICIO PROGRAMADO CON DESCONEXIÓN
Poner bolo 50%
Pautar TB durante las próximas 4-6 horas 20-30%
Realizar control glucémico al acostarse
Si glucemias de 100 mg/dl o menos valorar suplementos sobre todo antes de dormir.
¿Cómo resolvemos la hiperglucemia postejercicio y la hipoglucemia que tiene a las 3:00 h AM?
• Mayor necesidad de insulina en la 2ª parte dela noche (Fenómeno del Alba)
• También por la tarde (pero menos que el niño pequeño)
• Menos necesidades por la mañana
• ≠ Patrones: días de regla; fin de semana
Basal • Reducir 15-20% la dosis de Insulina Lenta si MDI previa
• Programar perfil adaptado a edad y necesidades
(CGMS previo o nº de controles de GC previamente)
Bolos
• Ratios mayores: 0.7-1.2
• FS: 1700/DTI
• Bolos simples y duales
• En comidas que no se conocen previamente
• Pequeños bolos repetidos calculando los HdC
• Bolos ampliados
• En bodas, comuniones o comidas prolongadas
• Bolo dual o multionda
• Bolo ampliado
• Cenar bien antes de salir
• GC antes de acostarse y al levantarse
• Valorar ingerir HdC de absorción lenta dependiendo del control glucémico
• Valorar bajar la basal 50% si ejercicio físico importante
SALIDAS NOCTURNAS
GC<100 mg/dl • Tomar 2 R + Basal resto noche y mañana +control GC a las 4 horas
GC entre 100-180 mg/dl • Tomar 1 R + Basal resto noche +control GC a las 6 horas
GC entre 180-250 mg/dl • Tomar ½ R + Basal resto noche +control GC a las 6 horas
GC>250 mg/dl • Revisar SI y Bomba. Si todo bien, BC hasta 200 y GC a las 2 horas. Si no
está bien, medir CC y actuar en consecuencia
Salidas nocturnas SIN alcohol
Si se ha tomado alcohol, se incrementa el riesgo de hipoglucemia por lo que los niveles de GC para tomar HdC serán más altos
GC<120 mg/dl • Tomar 2 R + Basal al 50% resto noche +control GC a las 4 horas
GC entre 120-250 mg/dl • Tomar 1 R + Basal al 60-70% resto noche +control GC a las 4 horas
GC>250 mg/dl • Revisar SI y Bomba. Medir cetonemia. Si todo bien, BC hasta 200 y GC a las
2 horas. Valorar aportar HdC sin BC o Temporal Basal más baja
Salidas nocturnas CON alcohol
• Es conveniente realizar controles de GC antes, durante y después de cada tipo de ejercicio para conocer cómo reacciona el niño con diabetes
• En cualquier actividad que se realice en las 2 horas siguientes al bolo de una comida, este debe ajustarse de un 25-75% a la baja según el ejercicio que se realice
• Pueden configurarse distintos patrones para los días con y sin ejercicio y manejar bolos en cada situación
• El ejercicio físico continuado durante varias horas puede manejarse mejor sin desconectar bomba. Configurar basal al 20-70% según paciente y tipo de ejercicio antes de iniciar el ejercicio y durante él. Aportar HdC de acción rápida cada 1-3 horas. Al terminar, Basal Temporal reducida las 6 horas siguientes. Se recomienda ingestión de HdC complejos con proteínas en los 90 m siguientes.
• Para prevenir la hiperglucemia postejercicio si este es anaeróbico puede pautarse un bolo del 50% del Bolo Corrector
• Cuidado con la corrección de la hiperglucemia postejercicio (en comidas) por la tendencia a hipoglucemia posterior (BC 50% de la basal perdida y Reducir Basal Temporal las siguientes 4-6 horas)
EJERCICIO
Los domingos se levanta mucho más tarde
¿Qué hacemos?
2º Patrón : Hacer controles
0:00-3:00 0,4ui 3:00-7:00 0,5ui 7:00-12:00 0,2ui 12:00-18:00 0,5ui 18:00-0:00 0.3ui Total 11,5
• Si deporte el sábado intenso la noche del domingo valorar modificar basal nocturna hasta las 3:00
• Al cambiar el patrón hay que ajustar los bolos
CASO CLÍNICO DEPORTE/EJERCICIO
• Carlos, de 12 años, utiliza bomba de insulina desde hace 3 años. • Mantiene buen control glucémico, si bien, en la última visita la HbA1c fue 8,1%.
• Realiza unos 6 controles glucémicos al día, antes y 2 horas después de cada comida.
• Suele presentar unas 3-4 hipoglucemias a la semana, la mayor parte de ellas en las horas posteriores al ejercicio físico.
• Es un niño muy activo. Juega a todas horas. Además juega a fútbol con el equipo de su pueblo. Entrena 3 veces a la semana, de 18h a 19h30’, y tiene partido los fines de semana (siempre a horas diferentes).
ANTECEDENTES
ALIMENTACIÓN HABITUAL Desayuno (7h30’): 1 taza de leche con 45g de cereales de chocolate A media mañana (11h): Bocadillo de 60g de pan con jamón o queso. 1 brick de zumo sin azúcar añadido. Comida (14h): Macarrones (200g peso cocido) con salsa de tomate, 130g de pollo rebozado y una manzana. Merienda (17h30’): Bocadillo con 2 rebanadas de pan de molde y mermelada light. Cena (21h): verdura con 200g de patata, una tortilla y un flan
CASO CLÍNICO DEPORTE/EJERCICIO
PROBLEMA 1. Los martes tiene clase de gimnasia en el colegio, de 10h a 11h de la mañana. 2. Además, por la tarde tiene entrenamiento de fútbol de 18h a 19h30’.
SOLUCIÓN
¿Qué modificaciones de la basal o de los bolos recomendarías para cada situación? Programa los eventos de salud que consideres necesarios.
1. Clase de gimnasia en el colegio - No modificar bolo - No modificar basal - Suplemento de HC según glucemia previa 2. Entrenamiento de 18h a 19h30’ - Reducción bolo merienda 20% - Pautar dosis basal temporal reducida 50% de 17h a 18h. - Pasar un bolo equivalente al 50% de la TB de 18h a 19h45’ (0,5u). - Desconexión de 18h a 19h45’. - Corrección si hiperglucemia post-ejercicio, con reducción del 50% (ejercicio tipo 2) - Aconsejable valorar cuerpos cetónicos. - Pautar dosis basal temporal reducida 10-20% de19h30’ hasta las 21h30’ - Valorar reducción bolo de la cena
CASO CLÍNICO DEPORTE/EJERCICIO
PROBLEMA Este sábado tiene partido de fútbol a las 17h. Normalmente Carlos suele llegar al partido con glucemias inferiores a 150mg/dl. Toma una barrita de cereales antes del partido, pero su glucemia después del partido siempre esta por encima de 200mg/dl.
SOLUCIÓN
¿Qué modificaciones de la basal o de los bolos recomendarías para cada situación? Programa los eventos de salud que consideres necesarios.
- No reducción bolo de la comida. - Pautar dosis basal temporal reducida 50% de 15h30’ a 16h30’ (inicio calentamiento). - Pasar un bolo equivalente al 50% de la TB de 16h30 a 18h (aprox 0,7u). - Control de glucemia antes del partido. Si valor <120mg/dl aportar 10-20g de HC.
Desconexión de la bomba. - A media parte, realizar control de GC y pasar bolo con el 50% de la TB de 18h a 19h (0,3u) - Corrección si hiperglucemia post-ejercicio, con reducción del 50% - Aconsejable valorar cuerpos cetónicos. - Pautar dosis basal temporal reducida 10-20% de 19h hasta las 21h - Valorar reducción bolo de la cena y/o dosis TB reducida 10% de 21h a 7h
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
MdÑ comi Mrd cena
21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8
desy
0,65
0,65
0,45 0,8
Necesidades de insulina: 16.5 UI/día 16,5 U/ 24 h = 0,68 U
Fenómeno del atardecer: Subir basal 20%: 0,8 u/h
Macarena 13 años
Tramos de 0,65 UI/hora
Fenómeno del alba: Subir basal 50 %: 0, 65 + 50% = 0,95 U /h
09:00-15:00: Disminuir un 30%: 0,65 – 30% = 0,45 U/h
0,95U
CASO CLÍNICO DESCONEXIONES
Macarena se va ha pasar a MDI durante tres días para hacer un curso de buceo. Pasar a pauta alternativa con Lantus
0.45 x 7 = 3.15 0.65 x 8 = 5.20 0,80 x 4 = 3.20 0.95 x 5 = 4.75 Total = 16,20 +25%= 20.05 = 20 UI de Lantus
CASO CLÍNICO DESCONEXIONES
