monitorizaciÓn del consumo hospitalario de … · “quinolonas an bacterianas” con 29,02% y en...

Originales

11

MONITORIZACIÓN DEL CONSUMO HOSPITALARIO DE ANTIMICROBIANOS

Dr. Alejandro González Álvarez¹ / Dra. Irene Navarro Pardo1 / Dña. Pilar Folgado Carratalá2

1 Facultativo Especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital Obispo Polanco, Teruel2 Diplomada en Enfermería. Servicio de Medicina Interna. Hospital Obispo Polanco, Teruel

Revista Atalaya Medica nº 15 / 2019Pág. 11-17

Original entregado 05/05/2019 Aceptado 30/05/2019

RESUMEN

La monitorización del consumo de an mi-crobianos en los hospitales es una medida nece-saria. Los indicadores habituales no refl ejan cla-ramente la presión del an microbiano sobre el paciente. El obje vo es evaluar dos métodos de consumo basados en las DDD por estancia, antes y después de un Programa de Op mización de An¬ microbianos (PROA). Estudio compara vo del consumo de an microbianos en seguimiento por un PROA u lizando las DDD/100 estancias.

El consumo de an bacterianos J01DH car-bapenems aumentó por estancias destacando fundamentalmente meropenem. Es necesaria una respuesta rotunda, coordinada y protocoliza-da por parte de todos los profesionales sanitarios y autoridades implicadas, así como una adapta-ción de los sistemas de salud que permita su con-trol precoz y minimice su impacto.

PALABRAS CLAVE

Carbapenemasas, Enterobacterias, Resis-tencia extensa a an bió cos.

STANDARDIZED MONITORING OF HOSPITAL CONSUMPTION OF ANTIBIOTICS

Monitoring an microbial consump on in hospitals is a necessary measure. The indicators commonly em¬ployed do not clearly refl ect the an bio c selec on pressure. The objec ve of this study is to evaluate two diff erent meth¬ods that analyze an microbial consump on based on DDD, per stay and per discharge, before and a er the implementa on an an microbial stewardship program. Compara ve pre-post study of an mi-crobial consump on with the implementa on of an an microbial stewardship program using DDD per 100 bed-days and DDD per 100 discharges as indicators. The consump on of an bacterials J01DH carbapenems increased in DDD per 100 bed-days highligh ng mainly meropenem.

A defi ni ve and coordinated ac on by all health professionals and authori es involved, and an adapta on of health systems to facilitate their early control and minimize their impact is neces-sary.

KEYWORDS

Carbapenemases, Enterobacteriaceae, Ex-tensive drug-resistance.

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud, el obje vo principal del conocimiento acerca de la u lización de medicamentos es facilitar el uso racional de los mismos. Sin conocer cómo se prescriben y u lizan los medicamentos, es di cil iniciar intervenciones sobre el uso racional de los mismos o plantear medidas para mejorar los hábitos de prescripción1.

La monitorización del consumo de an bió cos en el ámbito hospitalario se considera una de las medidas más importantes para guiar la polí ca de an bió cos des nada a mejorar la efi cacia terapéu -ca, la seguridad del paciente y prevenir la aparición de bacterias resistentes. En relación a los Programas de Op mización de An bió cos (PROA), la monitorización permite establecer obje vos y medidas de mejora, así como evaluar su impacto. También permite comparar los perfi les de prescripción entre dife-rentes servicios y centros tanto con ellos mismos a lo largo del empo como con otros centros semejan-tes que dispongan del mismo sistema de medida de la prescripción2,3.

En el ámbito del sistema sanitario de Aragón, las Comisiones de Infecciones y Polí ca An bió ca y

12

Originales


las Comisiones de Farmacia han sido los órganos técnicos consul vos a nivel de los centros sanita-rios que han venido trabajando en la implemen-tación de programas orientados tanto a la vigilan-cia y control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) como a la puesta en marcha de de acciones encaminadas a mejorar el uso de los an bió cos. En este sen do, median-te la Resolución de 5 de febrero de 2018 de la Dirección General de Asistencia Sanitaria del De-partamento de Sanidad de Aragón se aprobó el programa integral de vigilancia y control de IRAS y op mización del uso de an bió cos en el ám-bito de la Comunidad Autónoma y que pretende desarrollar este aspecto.

Por tanto el obje vo principal de este es-tudio es implantar un sistema estandarizado de monitorización del consumo hospitalario de an -bió cos en el hospital Obispo Polanco de Teruel que nos permita analizar las diferencias de con-sumo por grupos y subgrupos terapéu cos así como las tendencias temporales evolu vas del consumo a nivel global y por servicios.

MATERIAL Y MÉTODO

Las unidades de medida u lizadas para medir el uso o consumo de medicamentos son la DDD (dosis diaria defi nida), la DDP (dosis diaria prescrita) y los DDT (días de terapia). El programa contempla que, para la monitorización del consu-mo de los an bió cos, se u lice como metodolo-gía el sistema ATC/DDD desarrollado por el “Drug U liza on Research Group” y el “Nordic Council of Medicines”, revisado y actualizado periódica-mente por el “WHO Interna onal Working Group for Drug Sta s cs Methodology”4.

La metodología ATC/DDD

El propósito del sistema ATC/DDD es ser-vir como herramienta de inves gación en el uso y consumo de fármacos, siendo una medida de comparación entre hospitales, regiones y países.

La clasifi cación ATC (anatómica, terapéu -ca y química) es un sistema de clasifi cación inter-nacional de los fármacos u lizado en los estudios de consumo. Los clasifi ca en diferentes grupos según el órgano o sistema sobre el que actúan y según sus propiedades químicas, farmacológicas y terapéu cas. Concretamente dentro de este es-tudio se analizarán los consumos de los an bió -

cos, grupo J01, según la clasifi cación ATC5.

La DDD es la dosis media habitual de man-tenimiento diaria de un fármaco u lizada para su principal indicación en adultos. Es una unidad técnica de medida que no refl eja necesariamente la dosis diaria recomendada o prescrita.

Indicadores de Consumo Hospitalario

Se expresó el consumo de an bió cos en el medio hospitalario mediante el cociente en-tre las DDD prescritas en función de la población potencialmente expuesta (estancias) según la si-guiente fórmula:

Se calcularon las DDD/100 estancias para un periodo anual a par r del consumo anual y número de estancias lo que permi ó el cálculo de tendencias y evolución. También se desglosa-ron el consumo para subgrupos terapéu cos y principios ac vos para el periodo comprendido entre 2014-2017.

La recogida de datos se realizó a través de los aplica vos del Servicio de Farmacia del hos-pital incluyendo los consumos de los servicios o unidades del hospital de agudos que generaron estancias. Se incluyeron los quirófanos con el obje vo de registrar el consumo de la profi laxis an bió ca. Por otra parte se excluyeron los con-sumos de aquellos servicios que no generaron estancias, tales como: servicio de urgencias, con-sultas externas, dispensación ambulatoria, resi-dencias, centros de salud, hospital de día, hemo-diálisis y similares. Así como pediatría, ya que las DDD estaban referidas a adultos.

RESULTADOS

A nivel global, el consumo se redujo duran-te el periodo 2014-2016 para experimentar un li-gero incremento en 2017 con respecto a los años anteriores (Fig. 1 y 2).

El consumo para los dis ntos grupos tera-péu cos de an bacterianos de uso sistémico (ni-vel 3 de clasifi cación ATC) mostró que el grupo que representó en el hospital el mayor porcen-taje durante el año 2017 fue para el J01D “Otros an bacterianos betalactámicos” con un 33,71%

13

Originales

Revista Atalaya Médica nº 15 / 2019

del total, seguido en segundo puesto por el J01M “Quinolonas an bacterianas” con 29,02% y en tercer lugar por el J01C “An bacterianos betalac-támicos penicilinas” con 21,79% (Fig. 3).

Para el nivel 4 de la clasifi cación ATC, el gru-po que representó mayor consumo fue el J01MA “Fluoroquinolonas” con un 29,02%, seguido de J01CR “Combinaciones de penicilinas incluyendo inhibidores de betalactamasas” 18,86% y fi nal-mente el J01DD “Cefalosporinas de tercera gene-ración” con un valor de 16,92% (Fig. 4).

Los cambios en el consumo de an bacte-rianos en función de DDD/100 estancias en el periodo 2014-2017 mostraron ligeros aumentos para la piperacilina-tazobactam, siendo estos in-crementos más marcados para otros principios ac vos como ce riaxona y meropenem (Tabla 1).

En el grupo de los carbapenem (J01DH) se observa una tendencia claramente el alza en el periodo de estudio, llegando a valores de DDD/100 estancias de 7,35 en 2017 (Tabla 1). Dentro de este grupo, para los principios ac vos

Fig. 1. Tendencia global de consumo de an bió cos para el periodo 2014-2017. Gráfi co de barras.

Fig. 2. Tendencia global de consumo de an bió cos para el periodo 2014-2017. Gráfi co de líneas.

Fig. 3. Consumo de an bacterianos de uso sistémico nivel 3 clasifi cación ATC periodo 2017. Diagrama de sectores.

Fig. 4. Consumo de an bacterianos de uso sistémico nivel 4 clasifi cación ATC periodo 2017. Diagrama de sectores.

14

Originales


An bió co DDD/100E

2014

DDD/100E

2015

DDD/100E

2016

DDD/100E

2017Tigeciclina 0.35 0.19 0.48 0.41Ampicilina 1.30 0.77 0.84 0.93Cloxacilina 1.11 0.39 0.82 1.02Amoxicilina-clavulánico 8.60 9.00 6.25 8.42Piperacilina-Tazobactam 3.61 3.74 4.03 4.10

CEFALOSPORINAS 13.86 14.14 14.10 14.84Cefazolina 2.51 2.24 2.85 2.14Ce azidima 1.11 0.91 1.03 1.18Ce riaxona 8.24 9.52 8.54 10.05Cefepima 0.48 0.04 0.32 0.23Cefuroxima 1.52 1.43 1.36 1.24

MONOBACTAMASAztreonam 0.24 0.06 0.11 0.19

CARBAPENEMS 5.17 6.01 6.44 7.35Ertapenem 1.15 1.26 1.60 1.41Imipenem-Cilasta na 2.39 2.54 2.72 2.28Meropenem 1.63 2.21 2.12 3.66

Clindamicina 0.70 0.81 0.89 1.01Claritromicina 2.03 1.63 1.03 1.25

AMINOGLUCOSIDOS 4.20 2.49 3.46 3.02Amikacina 1.49 0.80 1.17 1.14Gentamicina 2.20 1.19 1.31 1.17Tobramicina 0.51 0.50 0.98 0.71

QUINOLONAS 17.99 20.12 18.55 19.26Ciprofl oxacino 5.98 6.63 6.07 6.60Levofl oxacino 12.01 13.49 12.48 12.66

Vancomicina 0.55 0.48 0.52 0.64Colis na 2.42 1.26 0.75 0.82Linezolid 2.78 2.28 2.28 2.50Daptomicina 0.07 0.07 0.27 0.63Consumo Total 64.98 63.44 60.82 66.39

Tabla 1. Cambios en el consumo de an bacterianos en función de DDD/100 estancias en el periodo 2014-2017.

15

Originales


ertapenem e imipenem-cilasta na los consumos se mantuvieron rela vamente estables e incluso en el caso de imipenem-cilasta na este dismi-nuyó de forma considerable. Sin embargo, para meropenem la tendencia de consumo en los cua-tro años fue incrementándose progresivamente y de forma marcada hasta valores de DDD/100 estancias de 3,66, prác camente duplicando el consumo inicial (Fig. 5).

Si atendemos a la diferencia en el consumo de meropenem por servicio médico-quirúrgico en el hospital, el principal consumo recayó en el servicio de medicina intensiva (UCI), seguido de cirugía y medicina diges va (Fig. 6).

DISCUSIÓN

La monitorización del consumo de an mi-crobianos en el medio hospitalario es una me-dida necesaria tanto para op ¬mizar el gasto, como para desarrollar estrategias que eviten la aparición y diseminación de las resistencias. Por otra parte, permite realizar comparaciones entre diferentes centros y cuan fi car la presión sobre los microorganismos6-8.

Para analizar las tendencias de consumo dentro de un mismo hospital y entre dis ntos hospitales adquiere gran importancia la u liza-ción de otro parámetro de consumo que comple-mente la información proporcionada únicamente por las DDD/100 estancias9.

En nuestro estudio se pudo obje var que el consumo global de an bacterianos fue rela -vamente estable en el periodo de estudio, con un ligero repunte en el úl mo año. Este aspecto pudo ser debido al descenso en el consumo de determinados grupos de an bió cos que com-pensaron el mayor incremento de otros.

Cuando se realizó una división por grupo terapéu co (nivel 3) se constató que el grupo que representó mayor porcentaje de consumo fue el grupo J01D “Otro an bacterianos betalac-támicos”, donde se encuentran incluidos los an- bió cos carbapenémicos, seguido por el grupo

J01M “Quinolonas an bacterianas”.

Si comparamos los datos de nuestro hos-pital con los datos facilitados por la ECDC (Euro-pean Centre for disease Preven on and Control) para nuestro pais, el primer grupo lo cons tuye el J01C “An bacterianos betalactámicos penicili-nas” y el segundo el J01D “Otros an bacterienos betalactámicos”10.

Este aspecto pone de relieve una tenden-cia en el excesivo consumo de carbapenems en nuestro centro, lo que se puede ver con mayor claridad en la división por subgrupo terapéu co (nivel 4) que muestra la Figura 4, donde el gru-po de los carbapenems (J01DH) supone el cuarto mayor consumo dentro del arsenal terapéu co an bió co.

Con mayor claridad, en la Tabla 1 se apre-

Fig. 5. Tendencia consumo fármacos carbapenémicos (J01DH) en el pe-riodo 2014-2017.

Fig. 6. Tendencia de consumo de meropenem por servicio médico-quirúrgico en el periodo de 2014-2017.

16

Originales


cian los cambios en el consumo de an bacte-rianos u lizados en el centro, donde existe un incremento mantenido en el consumo de este grupo. Además se puede apreciar que es funda-mentalmente el meropenem el que genera este incremento, mientras que para ertapenem e imi-penem-cilasta na no solo no se man ene el con-sumo sino que se ve reducido (Fig. 5).

Según la OMS el consumo excesivo de este grupo de an bió cos puede generar la apari-ción de resistencia an bió ca bacteriana. Son clasifi cados como an bió cos de reserva (cons- tuyendo la cúspide actual de la pirámide an -

bió ca), que sólo deben u lizarse como úl mo recurso para el tratamiento de infecciones espe-cífi cas causadas por bacterias resistentes a múl -ples fármacos. Sin embargo, durante los úl mos años se ha producido la aparición y dispersión de enterobacterias productoras de enzimas que confi eren resistencia a todos los an bió cos be-ta-lactámicos, incluyendo los an bió cos carba-penémicos11, lo cual limita de manera importante el arsenal terapéu co frente a estas bacterias.

Existen propuestas específi cas por parte de los miembros del panel representa vo de GEIH/GEMARA-SEIMC12, con un obje vo de conciencia-ción, compromiso y de acción como: el diseño y

la implantación de un Plan nacional para la de-tección, vigilancia, control y tratamiento de las infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas en España, así como la creación de un grupo cien fi co y técnico mul disciplinar de expertos, con inclusión de microbiólogos, in-fectólogos, intensivistas, epidemiólogos o pre-ven vistas, farmacéu cos y enfermeras, para la asesoría en la elaboración y el seguimiento del Plan.

En conclusión, la emergencia y la disemi-nación de bacterias productoras de carbapene-masas, como paradigma actual de la resistencia extensa y de la panresistencia a an bió cos, en nuestro ámbito sanitario, requiere una respuesta rotunda, coordinada y protocolizada por parte de todos los profesionales sanitarios y autoridades implicadas, así como una adaptación de los sis-temas de salud que permita su control precoz y minimice su nega vo impacto.

FINANCIACIÓN Y DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no haber recibido fi -nanciación para la realización de este estudio y no tener ningún confl icto de intereses.

17

Originales


BIBLIOGRAFÍA

1. Rodriguez-Bano J, Pano-Pardo JR, Alvarez-Rocha L, Asensio A, Cal¬bo E, Cercenado E, et al. Programs for op mizing the use of an bio¬ cs (PROA) in Spanish hospitals: GEIH-SEIMC, SEFH and SEMPSPH consensus document. Enferm Infecc Micro-biol Clin 2012;30(1):22. e1-22.e23.

2. MacDougall C, Polk RE. An microbial stewardship programs in health care systems. Clin Microbiol Rev 2005;18(4):638-656.

3. Filius PM, Liem TB, van der Linden PD, Janknegt R, Natsch S, Vulto AG, et al. An addi onal measure for quan fying an bio c use in hospitals. J An microb Chemother 2005;55(5):805-808.

4. WHO Collabora ng Centre for Drug Sta s cs and Methodology. About the ATC/DDD system. Available at: h p://bit.ly/1jENsrF. Consultado en noviembre de 2018.

5. WHO Collabora ng Centre for Drug Sta s cs and Methodology. Disponible en: h p://www.whocc.no/atc_ddd_index/. Consultado en noviembre de 2018.

6. Ruef C. What’s the best way to measure an bio c use in hospitals? Infec on 2006;34(2):53-54.

7. Bolufer A TC. Estudio de la u lización de an bió cos de un hospital comarcal. Años 1998-2002. Farm Hosp 2004;28(6):410-418.

8. Grau S, Bou G, Fondevilla E, Nicolas J, Rodriguez-Maresca M, Mar nez-Mar nez L. How to measure and monitor an micro-bial consump on and resistance. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013;31 Suppl 4:16-24.

9. Kuster SP, Ruef C, Ledergerber B, Hintermann A, Deplazes C, Neuber L, et al. Quan ta ve an bio c use in hospitals: com-parison of mea¬surements, literature review, and recommenda ons for a standard of repor ng. Infec on 2008;36(6):549-559.

10. European Centre for disease Preven on and Control (ECDC). Disponible en h ps://ecdc.europa.eu/en/home. Consultado en noviembre de 2018.

11. Grundmann H, Livermore DM, Giske CG, Canton R, Rossolini GM, Campos J, et al. Carbapenem-non-suscep ble Entero-bacteriaceae in Europe: Conclusions from a mee ng of na onal experts. Euro Surveill. 2010;1:5.

12. J. Oteo et al. La amenaza de las enterobacterias productoras de carbapenemasas en España: documento de posiciona-miento de los grupos de estudio GEIH y GEMARA de la SEIMC. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(10):666–670.

Originales

18

CALIDAD DE LA ASISTENCIA AL PACIENTE MORIBUNDO EN EL HOSPITAL DE AGUDOS DE TERUEL. PERSPECTIVA DE LOS FAMILIARES

Dra. Paloma González García1 / Dr. Rafael Gómez Navarro2 / Dra. Concepción Thomson Llisterri3 / Dña. Concepción Gómez Cadenas4 / Dra. Mercedes Forcano García5

1 Médico Geriatra. Unidad de Valoración Sociosanitaria. Sector Sanitario de Teruel2 Médico de Familia. Centro de Salud Teruel Centro. Sector Sanitario de Teruel3 Médico especialista en Aparato Digestivo. Hospital Obispo Polanco, Teruel4 Enfermera. Centro de Salud Monreal del Campo. Sector Sanitario de Teruel5 Médico Geriatra. Hospital San José. Sector Sanitario de Teruel



RESUMEN

Obje vo: conocer la percepción que enen los familiares de pacientes fallecidos en un hospital de agudos sobre la calidad de la asistencia sanitaria recibida.

Método: estudio descrip vo que recoge las opiniones de los familiares de pacientes fallecidos en el Hospital Obispo Polanco sobre la asistencia sanitaria prestada a los mismos. Período de estudio: 1/9/2015 a 31/12/2015. Se contactó con los familiares de referencia por carta y posterior entrevista tele-fónica (3 a 9 meses desde el fallecimiento). Se recogieron datos demográfi cos del fallecido y del familiar y se pasó una versión modifi cada de la encuesta A er-Death Bereaved Family Member Interview en la que se valoran cues ones relacionadas con el confort sico y emocional del paciente, la promoción de la toma compar da de decisiones, el enfoque en el paciente, el apoyo emocional a los cuidadores y la coordinación de la asistencia.

Resultados: se produjeron 69 defunciones que cumplían los criterios de inclusión (edad media 79 años, 70’5% varones). El número fi nal de entrevistas fue de 38 (4 excluidos por ausencia de familiar, 21 no localizados, 6 rechazaron par cipar). La valoración por parte de los familiares del grado de control de síntomas es de 7’5/10; del grado en que los profesionales se aseguraban de que la atención correspondía a los deseos del paciente/familia la mediana es de 8; el 90% considera que su familiar fue tratado con respeto y amabilidad; 44’7% de los moribundos no tenían arreglado testamento ni cues ones pendien-tes; sólo el 50% de los familiares recibió alguna información sobre qué esperar y hasta el 60’5% niega haber sido informado sobre qué hacer en el momento del exitus; con el 92’1% no se habló acerca de sus creencias, 50% tuvo menos ayuda de la que necesitaba para afrontar sus sen mientos, y sólo al 31’6% le fue ofrecida directamente; la valoración global del grado en que los profesionales sanitarios se asegura-ron de que los allegados recibían sufi ciente soporte emocional sólo llega al 4’4%3’4.

Conclusiones: la percepción global que enen los familiares de los pacientes fallecidos en el hospital Obispo Polanco sobre la calidad de la asistencia sanitaria recibida durante los úl mos días de vida alcanza una media de notable. Se han detectado como áreas más importantes de mejora: 1) atención a las necesidades emocionales, psicológicas y espirituales de la familia; 2) información sobre el pronós co de la enfermedad y sobre el proceso; 3) habilidades de comunicación de los profesionales sanitarios.

PALABRAS CLAVE

Calidad de atención; atención al fi nal de la vida; carga del cuidador; habilidades de comunicación; atención centrada en el paciente; hospital de agudos.

19

Originales


QUALITY OF DYING PATIENTS’ CARE IN ACUTE SETTING IN TERUEL. RELATIVE’S PERSPECTIVE

Objec ve: To evaluate the percep on of the rela ves of deceased pa ents in an acute care hospital about the quality of care received.

Methodology: We conducted a descrip ve study to evaluate the opinions of the rela ves of de-ceased pa ents in Obispo Polanco Hospital about the health care provided to them. Study period from 9/1st/2015 to 12/31th/2015. We recruited the main rela ve of each pa ent and made an interview by pho-ne with a modifi ed version of the survey A er-Death Bereaved Family Member Interview (3 to 9 months a er death). Demographic data from the deceased pa ent and their rela ves were recorded. The in-terview included several ques ons about the physical and emo onal comfort of the pa ent, the promo on of shared decision-making, the focus on the pa ent, the emo onal support for caregivers and the coordina on of the assistance.

Results: 69 pa ents met the inclusion criteria. The average age was 79 years and 70.5% of them were male. The fi nal number of interviews was 38 (4 pa ents were excluded due to rela ve’s absence, in 21 cases rela ves were not found, and 6 rela ves rejected par cipa on). The evalua on from the rela -ves concerning the degree of symptom-control was 7.5/10. The median of the score that evaluated the degree by which the professionals ensured that the a en on corresponded to the wishes of the pa ent/family was 8. Ninety percent of the par cipants considered that their rela ve had been treated with res-pect and kindness. 44.7% of the pa ents hadn’t arranged last will or testament. Only 50% of the rela ves had received any informa on about what to expect and up to 60.5% hadn’t been advised about what to do at the me of pa ent’s death. 92.1% of the par cipants were not enquired about their beliefs; 50% had found less help than needed to face their feelings, and only 31.6% received any off er of help. The global valua on of the degree of how the professionals made sure that the rela ves received enough emo onal support only reaches 4.4%±3.4.

Conclusions: The overall percep on of the rela ves of deceased pa ents about the quality of health-care during the last days of life was good. We detected the following areas of improvement: 1) A en on to emo onal, psychological and spiritual needs of the family; 2) Informa on about the prognosis of the disease and about the process; 3) Communica on skills of sanitary professionals.

KEYWORDS

Quality of care, end-of-life care, caregiver burden, communica on skills, pa ent-centered care, acute hospital.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento de la población ene como consecuencia inevitable que las defun-ciones se produzcan a edades más avanzadas: el perfi l del paciente que muere hoy en día en los hospitales españoles es un anciano, muchas veces mayor de 85 años, que fallece por enfer-medad avanzada de órgano en fase terminal1,2. La es mación de número anual de muertes en el mundo en 2030 alcanza los 74 millones, por en-fermedades que producen fallo orgánico y fragili-dad sica y cogni va3. Los hospitales generales se diseñaron para diagnos car y curar, en un plazo breve de empo, enfermedades agudas; los mé-dicos aún pensamos que los pacientes deben pa-sar el menor empo posible en el hospital y que el único des no deseable al alta es el domicilio

par cular4. Sin embargo, se da la paradoja de que actualmente alrededor de un 25% de las camas hospitalarias son ocupadas por pacientes que es-tán en su úl mo año de vida5 -en Aragón 40.595 pacientes presentan estas caracterís cas6.

El diagnós co de fi nal de vida, sobre todo en pacientes no oncológicos, es especialmente di cil. Son pacientes incómodos por su hetero-geneidad, de pronós co incierto7, cuya difi cultad hace necesaria, de forma previa a la toma de de-cisiones, una valoración exhaus va de los aspec-tos sicos, funcionales, mentales, psicológicos y sociales. Y debemos hacer todo ello sin olvidar los valores y preferencias de los pacientes, de ahí la importancia de la planifi cación an cipada de decisiones8. Lo deseable, a pesar de las barreras que difi cultan esta comunicación (Tabla 1), sería

20

Originales


Del paciente FALTA DE INFORMACIÓN/PACTO DE SILENCIO

• Miedo al rechazo por parte de la familia/profesionales

• Miedo a las consecuencias sobre su estado de salud

• No saber cuándo preguntar, cómo ni a quién

• Desconocimiento de sus derechos como paciente

• Desconocimiento del profesional de referencia

• Desconfi anza acerca de la confi dencialidad

• Negación de su enfermedad

• Analfabe smo funcional o real

• Prejuicios ideológicos o morales

• Factores culturales, étnicos, lingüís cos o religiosos

• Deseos contradictorios

De la familia PACTO DE SILENCIO

• Factores culturales, étnicos, lingüís cos o religiosos


• Bloqueo emocional

• Condicionamientos económicos

• Desconfi anza ante los profesionales sanitarios

• Desconocimiento de los derechos del paciente, las obligaciones de los profesionales y el marco jurídico

Del profesional • Falta de conocimiento sobre la planifi cación an cipada de decisiones y el marco é co y jurídico.

• Falta de empo

• Escasez de recursos y/o mala organización de los mismos

• Falta de coordinación entre profesionales/niveles asistenciales

• Consideración de baja prioridad

• No considerar el soporte emocional como parte de su responsabilidad profesional

• Carencia de habilidades en la comunicación

• Bloqueo emocional

• Percepción de fracaso profesional

• Condicionamientos culturales, étnicos o religiosos


• Temor a desencadenar confl ictos familiares

Tabla 1. Barreras para el inicio de procesos de planifi cación an cipada de decisiones.

Modifi cada de ref. 7: Planifi cación an cipada de las decisiones. Guía de apoyo para profesionales. Consejería de Salud y Bienestar Social. Junta de Andalucía;2013.

21

Originales


que todos los pacientes crónicos y/o complejos hubieran tratado estos temas al menos con su médico de cabecera y que esta información es-tuviera disponible en la historia clínica, ya que en muchas ocasiones los profesionales sanitarios que han de intervenir en el proceso de toma de decisiones a enden por primera vez al paciente. En este escenario, la mejora de la calidad de la atención a los pacientes ingresados en la úl ma fase de su vida cons tuye un reto para el sistema sanitario y una obligación moral para los profe-sionales del mismo4. “La forma como muere la gente permanece en la memoria de los que les sobreviven”10: probablemente sean los familia-res quienes mejor nos puedan orientar acerca de cómo lo estamos haciendo. El presente estudio ene como obje vo principal conocer la percep-

ción que enen los familiares de los pacientes fallecidos en un hospital de agudos sobre la cali-dad de la asistencia sanitaria recibida durante los úl mos días de vida.

El Hospital General Obispo Polanco e-ne 240 camas distribuidas en servicios médicos (Medicina Interna, Cardiología, Cuidados Inten-sivos, Neurología, Neumología, Nefrología, Pe-diatría, Psiquiatría) y quirúrgicos (Traumatología y Cirugía Ortopédica, Cirugía General, Urología, Ginecología y Obstetricia, Otorrinolaringología). En el Sector existen dos hospitales monográfi cos: el San José, hospital sociosanitario en el que se ubica el servicio de Geriatría, con 50 camas distri-buidas en unidades de agudos, subagudos, con-valecencia y rehabilitación y cuidados palia vos; y el San Juan de Dios, hospital monográfi co de Psiquiatría. El hospital general no dispone espe-cífi camente de camas dedicadas a cuidados pa-lia vos: la atención a pacientes con necesidad de estos cuidados se hace en los propios servicios, bien por los especialistas correspondientes, bien mediante interconsulta a los servicios de Aneste-sia/Unidad del Dolor y/o a Geriatría.

PACIENTES Y MÉTODO

Estudio descrip vo transversal mediante cues onario que inves ga variables relaciona-das con la asistencia sanitaria en la fase fi nal de vida realizado en el Hospital Obispo Polanco de Teruel, tanto en servicios médicos –incluyendo Cuidados Intensivos– como quirúrgicos. Se re-cogió la valoración de los familiares de todos los

pacientes fallecidos entre el 1 de octubre y el 31 de diciembre de 2016. Se excluyeron únicamente aquéllos casos en los que que no constaba perso-na de referencia, los menores de edad y los falle-cimientos por intento autolí co. No se realizó por lo tanto ningún po de muestreo. Se recogieron además los comentarios de la pregunta abierta del cues onario.

El Comité de É ca Asistencial (CEAS) del Sector Teruel, como promotor del estudio, envió una carta de presentación al familiar de referen-cia. En ella se explicaba el obje vo de la inves -gación y se solicitaba su colaboración mediante entrevista telefónica. Cada familiar contactado tenía derecho a dar su consen miento, a recha-zar par cipar, a la privacidad y a la confi denciali-dad, y así se les informó tanto en la carta como durante la llamada telefónica. Entre 3 y 6 meses después del fallecimiento se interrogó a los fami-liares que pudieron localizarse y aceptaron par- cipar en el estudio empleando el cues onario

telefónico de duelo A er-Death Bereaved Family Member Interview, desarrollado y validado por Teno en Massachussets11. Cabe reseñar que el cues onario no está validado en idioma español, aunque ha sido u lizado en ocasiones anteriores por inves gadores españoles12 con la fi nalidad de medir la calidad de los cuidados proporcionados al fi nal de la vida desde la perspec va de los fami-liares (se ha contactado con la Dra. Teno con in-tención de solicitar permiso para u lizar el cues- onario, sin obtener respuesta). Las encuestas

fueron realizadas por varios miembros del CEAS, todos ellos con formación en bioé ca y técnicas de comunicación, y sin relación con los casos.

Los datos se incorporaron a una base u li-zando un código asignado al inicio. En todo mo-mento su procesamiento se realizó bajo el marco de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente en lo refe-rente a usos de la historia clínica y la Ley 14/2007 de Inves gación Biomédica. No existen confl ictos con los principios é cos fundamentales: el prin-cipio de no malefi cencia y el principio de benefi -cencia se garan zan porque es una inves gación sin intervención, sin riesgo para los sujetos que son tulares de la historia clínica ya que los datos se anonimizan, y ene como obje vo mejorar la atención médica que reciben. El estudio no impli-ca riesgos, ni la realización de pruebas invasivas,

22

Originales


ni estudios sobre muestras biológicas o gené -cas.

En todo momento se preserva la dignidad y el anonimato de los sujetos de inves gación. El estudio fue aprobado por el Comité de É ca para la Inves gación Clínica de Aragón.

El análisis descrip vo se llevó a cabo u -lizando la frecuencia absoluta (n) y rela va (%) para las variables cualita vas. Las variables cuanta vas se expresaron como media ± desviación

estándar (DE) o mediana [rango intercuar lico] (RIQ), en función de la distribución gaussiana de la variable tras la realización del test de Kolomo-gorov-Smirnov. Los cálculos se han realizado te-niendo en cuenta el total de casos en los que se registró la variable a estudiar. Los datos fueron procesados con el paquete estadís co SPSS Sta- s cs v21.

RESULTADOS

En el período de estudio se produjeron 69 defunciones (edad media 79,36 9,97 años, 70,5% varones); 95,6% cumplían criterios de Ollero para paciente pluripatológico13, y de los

3 que no los cumplían sólo uno tenía menos de 75 años. Fueron excluidos 4 casos por no cons-tar familiar de referencia. Se enviaron 65 cartas y se hizo el primer contacto telefónico 2 sema-nas después. 38 familiares aceptaron par cipar, 6 rechazaron hacerlo y en 21 casos no fue posi-ble localizarlos (se hicieron al menos 3 llamadas telefónicas). La tasa de respuesta es del 58,4%. La causa más frecuente de fallecimiento fue la in-fecciosa (29’41%), seguida de la insufi ciencia res-piratoria (16’17%) y cardiaca (11’7%). El 54’41% de los pacientes estaba ingresado en la planta de Medicina Interna, 16’17% en Cuidados Intensi-vos y el 7’35% en Cirugía General. Todos los ca-sos que aceptaron estaban dentro del grupo de pacientes pluripatológicos, y ninguno tenía una estancia hospitalaria inferior a 24 horas. La Tabla 2 presenta los resultados de la encuesta.

En nuestro estudio la valoración por parte de los familiares del grado de confort sico del paciente, concretamente del grado de control de síntomas como el dolor, la disnea y la angus a, alcanza una puntuación de 7’5/10, lo que pue-de interpretarse muy posi vamente, aunque el 31’6% de los familiares entrevistados considera que la información sobre el tratamiento u lizado

Tabla 2: Resultados de la encuesta a familiares en situación de duelo.

23

Originales


para calmar el dolor de su familiar no fue clara. En relación con la promoción de la toma de deci-siones compar da la mediana es de 8, también notable; sin embargo, hasta el 15’8% de los fami-liares decía que no se sen a escuchado. En cuan-to al enfoque en el individuo, los profesionales sanitarios deben tratar al paciente de acuerdo a sus propios deseos: cerca del 90% de los familia-res entrevistados consideraba que su familiar fue tratado con respeto y con amabilidad siempre o habitualmente, aunque cerca del 40% de los fa-miliares tenía la preocupación de que no se aten-

dieran las necesidades básicas de su familiar si ellos no estaban presentes. Sobre comunicación con el paciente: únicamente el 36’8% de los mori-bundos que fallecieron en el hospital en el perío-do estudiado tenía arreglados todos los asuntos rela vos al testamento. En cuanto a las necesida-des de la familia, los familiares consideran que fueron informados de forma correcta sobre el tratamiento para el manejo del dolor y otros sín-tomas, sobre las pruebas y sobre la enfermedad (mediana de 8); sin embargo, la valoración global del grado en que los profesionales sanitarios se

24

Originales


25

Originales


26

Originales


aseguraron de que los familiares y amigos reci-bían sufi ciente soporte emocional sólo llega al 4’43’4. En lo que se refi ere a la coordinación en la asistencia, sólo el 68’4% de los familiares era capaz de iden fi car a un profesional (médico o enfermera) responsable de su familiar.

DISCUSIÓN

El cues onario u lizado explora varios aspectos de la atención a los pacientes y a sus cuidadores: confort sico y soporte emocional al paciente, promoción de la toma de decisiones compar da, grado de enfoque en el individuo, atención a las necesidades de la familia y coor-dinación en la asistencia, y fi naliza con una pre-gunta abierta, que permite añadir las narra vas de los familiares. Puede medir la experiencia real porque formula las preguntas de modo que en la respuesta se eviten interferencias derivadas de expecta vas de los usuarios o de la aceptación

social14. Siempre que la respuesta no sea estricta-mente posi va indica una oportunidad para me-jorar. Como ejemplo, en la pregunta: “¿Cuánta información sobre la enfermedad de su familiar le proporcionaron…? ¿Diría usted que… dema-siada/insufi ciente/la justa/no sabe/no contesta”, cualquier respuesta diferente a “la justa” se con-sidera una oportunidad para mejorar.

La percepción global que enen los fami-liares de los pacientes fallecidos en el Hospital Obispo Polanco sobre la calidad de la asistencia sanitaria recibida durante los úl mos días de vida alcanza una media de notable en lo que se refi ere al enfoque en el paciente, confort sico y sopor-te emocional al mismo, promoción de la toma de decisiones compar da y coordinación en la asis-tencia sanitaria, con comentarios francamente posi vos: “murió de acuerdo a sus propios deseos y a los de mi madre y los nuestros”. Sin embargo, como hemos visto, la valoración global del grado en que los profesionales sanitarios se aseguraron

27

Originales


de que los allegados recibían sufi ciente soporte emocional no llega al aprobado. Un familiar se queja del “vacío de conversación” que sufren los pacientes y las familias, de que hace falta “una psicóloga o alguien que hable un poco con la fa-milia”. Son resultados similares a los de otros es-tudios15 que evidencian que el personal sanitario no es consciente del impacto emocional que re-presenta la situación de terminalidad de un fami-liar, evita el contacto con los allegados, y peca de falta de información y de falta de verifi cación de su comprensión. Tenemos difi cultades a la hora de comunicar malas no cias16,17,18, tanto por falta de empo y de condiciones adecuadas como por inseguridad. Los familiares de los pacientes nos perciben como poco sensibles, muy ocupados, tomando decisiones sobre pruebas y tratamien-tos sin consultar ni al paciente ni a sus allegados y u lizando palabras muy técnicas o expresiones muy vagas19. Por el contrario, la percepción de los profesionales, especialmente de los médicos, es que los familiares “no quieren ver”: nos sorpren-demos de que no tomen conciencia de la proxi-midad del exitus tras una única conversación, cuando es habitual que los cuidadores recurran a las enfermeras para que les “traduzcan” nuestras palabras (“¿qué ha querido decir?”)20. Sadler et

al, que entrevistan mediante cues onario postal a familiares de pacientes fallecidos en un hospital canadiense21, iden fi can como obje vos prio-ritarios de mejora una mayor accesibilidad del médico, mejor atención del paciente en ausencia del familiar, la coordinación del equipo asisten-cial y la escucha atenta a pacientes y familiares.

La sociedad actual lucha contra el enveje-cimiento y la muerte. Esto, unido al cambio en los patrones de evolución de la enfermedad cró-nica, con reagudizaciones y mejorías sucesivas22, hace que las expecta vas de recuperación de pa-cientes y familiares no sean realistas en muchas ocasiones. Los médicos enden a ser op mistas al es mar el pronós co de supervivencia de los pacientes terminales, más cuanto menor expe-riencia y cuanto mayor empo de relación con el paciente23. Singer et al realizan un estudio cuali-ta vo para valorar la perspec va de los pacientes crónicos en relación con los cuidados al fi nal de la vida, incluyendo específi camente a 38 ancianos ins tucionalizados24. Comparada con la de los profesionales, su descripción de “calidad de vida” es mucho más sencilla y centrada en los resulta-dos: lo más importante es evitar la prolongación de la agonía, tener sensación de control sobre su fi nal de vida, el dolor y otros síntomas, aliviar

28

Originales


la responsabilidad de sus seres queridos sobre toma de decisiones y cuidados y estrechar lazos con ellos. Para ello es imprescindible una comu-nicación efi ciente, que falla tanto en nuestro caso (“no se habló nunca del pronós co ni de la cerca-nía de la muerte”) como en otros sistemas sani-tarios en circunstancias similares: las entrevistas a 513 pacientes ancianos canadienses hospita-lizados con riesgo elevado de fallecer revelaron que, aunque el 76% habían refl exionado sobre la atención al fi nal de la vida, sólo el 20% había hablado de pronós co con un médico, y de éstos sólo el 30% con el suyo25. En nuestro estudio cer-ca de la mitad de los moribundos que fallecieron en el hospital en el período estudiado no tenían arreglado nada del testamento, ni las cues ones pendientes con familiares y amigos. Después de escuchar a algunos de los familiares en la pregun-ta abierta (“…en ese aspecto se lo dijimos, para que pudiera despedirse”), y teniendo en cuanta las opiniones de los ancianos entrevistados por Singer sobre la importancia de estrechar lazos con los seres queridos, consideramos que un punto importante de mejora sería la adquisición por parte de los profesionales sanitarios de habi-lidades en la comunicación, para proporcionar a pacientes y allegados la oportunidad de resolver temas pendientes y despedirse. Resulta curioso

que, en lo referente a cues ones espirituales/religiosas los porcentajes se invierten. Pensamos que el trasfondo de esta diferencia estriba en una cues ón cultural: España sigue siendo un país de tradición católica, muy especialmente en pobla-ción de edad, más si es de ámbito rural. De he-cho, en los comentarios hay rechazo a la cues ón sobre el testamento, mientras que nadie hace re-ferencia nega va a la pregunta sobre la situación religiosa/espiritual.

Existe un estudio previo, u lizando la mis-ma encuesta y en un medio que puede asimilar-se al nuestro, el Hospital de Navarra (12), donde los resultados son similares, con porcentaje de respuesta Inferior (45’92%), valoración global de la calidad de la atención recibida equiparable (7,91/10) y siendo igualmente el apoyo emocio-nal a la familia del enfermo el primer punto de mejora (6,08/10).

Nuestro estudio ene varias limitaciones que es necesario puntualizar: la primera de ellas el porcentaje de par cipación, que consideramos bajo, aunque es similar e incluso superior al de otros estudios12,21 y la tasa de respuesta es buena (86,23%). En el caso de nuestra población, muy envejecida, en muchas ocasiones tras el falleci-miento se cierran las casas de los pueblos y los

1. Saber que la muerte es cercana y prever lo que pueda ocurrir.

2. Ser capaz de mantener el control de los acontecimientos a medida que se vayan presentando.

3. Ser respetado en la dignidad y en la privacidad.

4. Mantener el control sobre el dolor y otros síntomas.

5. Poder elegir el lugar donde morir (en el hogar o en otro lugar).

6. Tener acceso a la información deseada y al asesoramiento en los temas que se deseen.

7. Tener acceso a todo po de soporte espiritual o emocional.

8. Tener acceso a los cuidados palia vos en cualquier ámbito, no solamente en el hospital.

9. Poder elegir quién estará presente y con quién se compar rá el fi nal.

10. Ser capaz de redactar las voluntades an cipadas que aseguren que los deseos del

paciente son respetados.

11. Tener empo para despedirse y poder organizarse en el empo que queda por vivir.

12. Poder morir cuando llegue el momento, sin intentar prolongar la vida sin sen do.

Tabla 3: Los 12 principios de la buena muerte.

Traducido de ref. 27: Debate of the Age Health and Care Study Group. The future of health and care of older people: the best is yet to come. London: Age Concern England; 1999.

29

Originales


viudos se trasladan a las ciudades, con los hijos, haciendo muy di cil su localización. Otra limita-ción es el hecho de que se basa en la sa sfacción de los familiares, y no siempre las opiniones de pacientes y familiares coinciden26,27. Por úl mo, la escala u lizada no está validada en español: no es un aspecto éste muy trabajado en nuestro medio y decidimos u lizarla al conocer la expe-riencia previa de los compañeros del Hospital de Navarra.

Tras el estudio se han detectado como áreas más importantes de mejora en la atención sanitaria a los pacientes en situación de úl mos días de vida en el Hospital Obispo Polanco: 1) la consideración de las necesidades emocionales,

psicológicas y espirituales de la familia; 2) la in-formación sobre el pronós co de la enfermedad y sobre el proceso; y 3) las habilidades de comu-nicación de los profesionales sanitarios. Debe-mos hacer nuestros los obje vos prioritarios de Callahan para la medicina del siglo XXI28, cen-trándonos no sólo en la prevención y curación de enfermedades, sino también en ayudar a morir en paz (Tabla 329), empezando por reconocer la situación de terminalidad y adecuar el esfuerzo terapéu co30,31: para ello son imprescindibles co-municación –con el paciente y su familia y entre profesionales– y conocimientos –aún tenemos pendiente algo tan básico como desterrar la con-vicción de que los cuidados palia vos acortan la vida32.

BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo de trabajo para ESH. Equipos de soporte hospitalario de cuidados palia vos. Propuesta de organización y funciona-miento. Madrid: Consejería de Sanidad;2007.

2. Estrategia en cuidados palia vos del sistema nacional de salud. Actualización 2010-2014. Ministerio de Sanidad, Polí ca Social e Igualdad. Centro de publicaciones. Madrid, 2011. Catálogo general de publicaciones ofi ciales h p://publicacionesofi ciales.es

3. Alonso-Renado FJ, González-Ercilla L, Iráizoz. Apezteguía I. El anciano con enfermedad avanzada de órgano. Consideracio-nes desde la geriatría, la medicina palia va y la bioé ca. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014;48(5):228-34.

4. Delgado Antolín JC, Monzón Torres M. Estudio sobre la vivencia de la muerte entre los sanitarios. Cultura de los cuidados; 2002;12:81-90.

5. Clark D. Between hope and acceptance: the medicaliza on of dying. BMJ 2002;324:905-7.

6. Sistema de información de atención especializada, Dirección General de Planifi cación y Aseguramiento. Departamento de Salud y Consumo. Gobierno de Aragón. Año 2006.

7. Gómez-Ba steX, Mar nez-Muñoz M, Blay C, Amblás J, Vila L, Costa X. Iden fi cación de personas con enfermedades cróni-cas avanzadas y necesidad de atención palia va en servicios sanitarios y sociales: elaboración del instrumento NECPAL-CCOMS- ICO©. Med Clin (Barc). 2013;140:260-2.

8. Detering KM, Hancock AD, Reade MC, Silvester W. The impact of advance care planning on end of life care in elderly pa- ents: randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c1345. h p://dx.doi.org/10.1136/bmj.c1345.

9. Planifi cación an cipada de las decisiones. Guía de apoyo para profesionales. Consejería de Salud y Bienestar Social. Junta de Andalucía;2013.

10. Saunders C. Pain and impending death. In: Wall D, Melzack R, eds.

11. Teno JM, Clarridge B, Casey V, Edgman-Levitan S, Fowler J. Valida on of Toolkit a er-death bereavement family member interview. J Pain Sympton Managem 2001;22:752-8.

12. Osés I, Mar nez K, Díaz A. Estudio de la calidad de la asistencia al moribundo en un hospital. An Sist Navar 2007;30(Supl.3):177-88.

13. Ollero Baturone M, Orozco Beltrán D, Domingo Rico C, et al. Declaración de Sevilla, conferencia nacional para la atención al paciente con enfermedades crónicas. Rev Clin Esp. 2011;211:604–6.

30

Originales


14. Engelberg RA. Measuring the quality of dying and death: methodological considera ons and recent fi ndings. Current Opinion Crit Care 2006;12:381-7.

15. Casswell G, Pollock C, Harwood R & Porock D. Communica on between family carers and health professionals about end-of-life care for older people in the acute hospital se ng: a qualita ve study. BMC Pallia ve Care (2015) 14:35 DOI 10.1186/s12904-015-0032-0.

16. Fallowfi eld LJ, Jenkins VA, Beveridge HA. Truth may hurt but deceit hurts more: communica on in pallia ve care. Palliat Med. 2002;16:297-303.

17. Barclay S, Maher J. Having the diffi cult conversa ons about the end of life. BMJ. 2010;341:653-5.

18. Al-Qurainy R, Collis E, Feuer D. Dying in an acute hospital se ng: the challenges and solu ons. Int J Clin Pract. 2009;63(3):508-15. doi:10.1111/j.1742-1241.2008.01991.

19. Ahronheim JC, Morrison RS, Baskin SA, Morris J, Meier DE. Treatment of the dying in the acute care hospital. Arch Intern Med. 1996;156:2094-100.

20. Warnock D, Tod A, Foster J, Soreny C. Breaking bad news in inpa ent clinical se ngs: role of the nurse. J Adv Nurs. 2010;66(7):1543-55.

21. Sadler E, Hales B, Henry B, Xiong W, Myers J, Wynnychuk L, Taggar R, Heyland D, Fowler R. Factors aff ec ng family sa s-fac on with inpa ent end-of-life care. PLOS ONE 2014;9(11):e110860.

22. Murray S, Kendall M, Boyd K. Illness trajectories and pallia ve care. BMJ 2005;330:1007-11.

23. Christakis N, Lamont E. Extent and determinants of error in doctors’ prognoses in terminally ill pa ents: prospec ve co-hort study. BMJ 2000;4:312-8.

24. Singer PA, Mar n DK, Kelner M. Quality end-of-life care: pa ents’ perspec ves. JAMA 1999;281(2):163-8.

25. Heyland DK, Barwich DB, Pichora D, Dodek P, Lamontagne F, et al. Failure to engage hospitalized elderly pa ents and their families in advance care planning. JAMA Intern Med 2013;1:1-10.

26. Nolan MT, Kub J, Hughes MT, Terry PB, Astrow AB, Crbo Ca et al. Family health care decision making and self-effi cacy with pa ents with ALS at the endo of life. Pallia ve and Suppor ve Care 2008;6(3):273-80.

27. Vig EK, Starks H, Taylor JS, Hopley EK, Fryer-Edwqrds K. Surviving surrogate decision-making: What helps and hampers the experience of making medical decisions fr others. Journal of General Internal Medicine 2007;22(9):1274-9.

28. Los fi nes de la medicina. Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas, Nº11, 2ª ed. Barcelona, 2007.

29. Debate of the Age Health and Care Study Group. The future of health and care of older people: the best is yet to come. London: Age Concern England; 1999.

30. Lynn J, Teno J, Phillips R. Percep on by family members of the dying experience of older and seriously ill pa ents: SUP-PORT Inves gators Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risk of Treatments. Ann Intern Med 1997;126:97-106.

31. Middlewood Ss, Garcner G, Gardner A. Dying in hospital: medical failure or natural outcome. J Pain Symptom Manage 2001;22:1035-41.

32. Skyes N, Thorns A. The use of opioids and seda ves at the end of life. Lancet Oncol 2003;4:312-8.

Originales

31

PERFIL DE EFICIENCIA DE RESPIRADORES DOMICILIARIOS BAJO DISTINTAS CONDICIONES DE OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS

Dr. Mario Nicolás Albani Pérez1 / Dra. Laura Anoro Abenoza2 / Dr. Joaquín Costán Galicia3

1 Servicio de Neumología. Hospital Obispo Polanco. Teruel2 Servicio de Neumología. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Zaragoza3 Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza



RESUMEN

Introducción: La adaptación a la ven lación mecánica no invasiva (VMNI) debe realizarse en el medio hospitalario. Cuando existe indicación de con nuar este tratamiento en el domicilio, en ocasiones se sus tuye el modelo del disposi vo que ha servido para la adaptación, ya que sólo se exigen una serie de parámetros en su instalación. Se desconocen las variaciones entre las dis ntas marcas comerciales y su repercusión sobre la mecánica ven latoria del paciente en el domicilio. El obje vo fue demostrar si existen diferencias en los volúmenes aportados y en la FiO2 entre los dis ntos modelos de equipos domiciliarios de VMNI bajo diferentes condiciones de obstrucción de la vía aérea.

Método: Se realizó un estudio cuasi-experimental, en el que se valoraron 6 diferentes equipos. Cada uno fue evaluado y conectado a un pulmón ar fi cial con ajuste a dos grados de resistencia (20 y 50 cmH2O/L/s), bajo una compliance fi ja (50 ml/cmH2O). Todos los respiradores se confi guraron igual, se empleó un circuito único y una fuga fi ja. Los valores evaluados y testados fueron: IPAP, EPAP, Fr, Vt y Vm. La FiO2 se cualifi có en dos puntos del circuito.

Resultados: Cuando se incrementó el nivel de obstrucción, los volúmenes de ven lación disminu-yeron. Los volúmenes obtenidos en pantalla de los respiradores estaban por debajo de los testados en la mayoría de los equipos. Al incrementar la obstrucción, se observaron cambios signifi ca vos entre las FiO2.

Conclusiones: Tras la adaptación a la VMNI hospitalaria, se recomienda mantener el mismo equi-po en el domicilio para garan zar un adecuado soporte ven latorio.

PALABRAS CLAVE

Ven lación Mecánica No Invasiva; cuidados respiratorios domiciliarios; obstrucción al fl ujo aéreo.

EFFICIENCY PROFILE OF HOME NON INVASIVE VENTILATORY DEVICES UNDER DIFFERENT OBSTRUCTIVE AIRWAY CONDITIONS

Introduc on: Noninvasive mechanical ven la on (NIV) adapta on should be performed in hospi-taliza on. When there is an indica on to con nue this treatment at home, some mes the model of the device that has served for adapta on is replaced, because only some ven latory parameters are required for the installa on. The varia ons between diff erent models and their impact on pa ents ven latory me-chanics in home ven la on are unknown. The aim was to demonstrate whether there are dis nc ons in volumes and FiO2 between diff erent NIV devices under diff erent condi ons of airway obstruc on.

AGRADECIMIENTOS

José Cuén Mermejo. Servicio de electrofi siología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Dr. Raúl Pérez, Sr. Salvador Jornet, Empresa Esteve-Teijin Healthcare Zaragoza.

32

Originales


Methods: A quasi-experimental study was performed, in which 6 models of ven lators were as-sessed and connected to an ar fi cial lung with two degrees of resistance (20 and 50 cmH2O/L/s) under a fi xed compliance (50 ml/cmH2O). All respirators were similarly confi gured. A single circuit and a contro-lled leak was used. The parameters evaluated and tested were: IPAP, EPAP, Rr, Tv and Mv. The FiO2 was measured in two points of the circuit.

Results: When the level of obstruc on increased, the volumes tended to decrease in all ven lators. The volumes shown in the screen of all respirators were lower than the tested in almost all the devices. By increasing the obstruc on, signifi cant changes in FiO2 were observed.

Conclusions: The overall percep on of the rela ves of deceased pa ents about the quality of health-care during the last days of life was good. We detected the following areas of improvement: 1) A en on to emo onal, psychological and spiritual needs of the family; 2) Informa on about the prognosis of the disease and about the process; 3) Communica on skills of sanitary professionals.

KEYWORDS

Non-invasive mechanical ven la on; home respiratory care; airway obstruc on.

INTRODUCCIÓN

La ven lación mecánica no invasiva (VMNI) es reconocida como un tratamiento aplicable a nivel domiciliario en pacientes con obstrucción crónica de la vía aérea y fracaso respiratorio cró-nico1,2.Recientes estudios han demostrado que en pacientes con obstrucción crónica la VMNI re-duce las necesidades de hospitalización, mejora el intercambio gaseoso y la esperanza de vida en la insufi ciencia respiratoria crónica3–5.

Al escoger un po específi co de ven la-dor domiciliario, se recomienda que se indique aquel equipo con el que el paciente se encuentre adaptado y perciba un mejor confort, además de proporcionar un volumen minuto adecuado, me-jorar el intercambio gaseoso y disminuir el tra-bajo respiratorio. De igual forma, se debe tener un conocimiento básico de sus especifi caciones y comprender racionalmente sus implicaciones funcionales6.

La adaptación intrahospitalaria a la VMNI domiciliaria permite que el paciente se familia-rice con la terapia a la vez que se comprueba la interrelación paciente-ven lador.2 Cuando exis-te indicación de con nuar este tratamiento en el domicilio, en ocasiones se sus tuye el modelo del disposi vo que ha servido para la adaptación, ya que sólo se exigen una serie de parámetros en su instalación.

En nuestro medio contamos con varios pro-veedores de equipos de ven lación para el domi-cilio con caracterís cas similares en estructura y funcionamiento (pequeño tamaño, ajuste senci-

llo de parámetros, fácil manejo, etc.). Las diferen-cias entre estos no están claramente detalladas lo cual puede difi cultar la elección del disposi vo más idóneo para cada paciente. Estudios recien-temente publicados indican que las variaciones técnicas entre las dis ntas marcas comerciales son un aspecto más a tener en cuenta para ga-ran zar la efi ciencia de la terapia ven latoria do-miciliaria7.

Existe controversia a la hora de determinar los parámetros más adecuados para cubrir las necesidades de los pacientes cuando se encuen-tran en un entorno domiciliario.8 Los ven lado-res empleados en la actualidad son controlados por algoritmos complejos con monitorización integrada, permi endo un soporte ven latorio individualizado. Desde el punto de vista prác co, las variaciones en la obstrucción de la vía aérea podría ocasionar una efec vidad clínica varia-ble9–11.

Para comparar el funcionamiento de los disposi vos de VMNI domiciliarios sería ideal comprobar su efecto por separado, de forma in-dividualizada y bajo un sustrato común. Con el uso de un pulmón simulado, se pueden eviden-ciar de forma más clara las diferencias de actua-ción entre los dis ntos ven ladores12.

Cuando se realiza el cambio de un disposi -vo de VMNI de uso hospitalario a otro domicilia-rio, puede exis r un comportamiento diferente a pesar de haber pautado los mismos parámetros; esto podría producir una ven lación inefi caz y re-sultar en un fallo terapéu co. Por estas razones,

33

Originales


es importante analizar las posibles diferencias de efi ciencia entre dis ntos modelos de equipos de VMNI domiciliaria empleados en la prác ca clíni-ca habitual.

Los obje vos del estudio fueron determi-nar las diferencias entre los volúmenes aportados por los dis ntos equipos domiciliarios de VMNI, así como comparar los niveles de FiO2 alcanza-dos bajo condiciones variables de obstrucción de la vía aérea.

MÉTODOS

Se ha realizado un estudio prospec vo, cuasi-experimental, en el que se valoraron seis equipos empleados en VMNI domiciliaria actual. La inves gación se realizó en el servicio de Neu-mología del Hospital Clínico Universitario “Loza-no Blesa” de Zaragoza, entre mayo y noviembre de 2017.

Los disposi vos de uso domiciliario eva-luados fueron: BiPAP AVAPS (Respironics), BiPAP Harmony S/T (Respironics), BiPAP Synchrony S/T (Respironics), iSleep 25 (Breas), VPAP ST III (Res-Med) y Good Knight 460 (Puritan Bennet).

Se empleó como testador el equipo Fluke VT PLUS HF Gas Flow Analyzer, Biomedical, aso-ciado a un pulmón ar fi cial con ajuste a dos gra-dos de resistencia a la vía aérea (Rva) de 20 y 50 cmH2O/L/s, y una compliance fi ja de 50 ml/cmH2O.

Todos los respiradores analizados se pro-gramaron de la misma manera. Se estableció un

modo ven latorio predeterminado de los dispo-si vos binivel en asis do/controlado (S/T); pre-sión posi va inspiratoria en la vía aérea (IPAP): 15 cmH2O, Presión posi va espiratoria (EPAP): 5 cmH2O, Frecuencia respiratoria de respaldo (FrR): 14 rpm, Tiempo inspiratorio (Ti): 1,2 s, Tiempo de rampa o Rise Time (Rt): 2. Aquellos equipos con ciclado espiratorio ajustable se de-jaron en automá co. Se empleó un circuito único (a excepción del equipo Good knight 460, el cual está provisto de una tubuladura propia), y una fuga controlada fi ja en todos los análisis.

Los parámetros evaluados en los equipos fueron: IPAP, EPAP, Frecuencia respiratoria (Fr), y otros valores monitorizados por el propio equipo en los que pudiese obtener los datos en su pan-talla al momento de ser analizados (AVAPS, VPAP ST, isleep 25, Good Knight 460): volumen dal (Vt) y volumen minuto (Vm). Los valores testados por el analizador Fluke VT PLUS HF Gas Flow fue-ron: IPAP, EPAP, frecuencia respiratoria, volumen dal y volumen minuto.

La FiO2 se cuan fi có a través de una célula intrínseca contenida en el equipo Fluke VT PLUS HF Gas Flow Analyzer. Se administró el oxígeno en dos si os dis ntos de la tubuladura: en el extre-mo proximal (próximo al disposi vo binivel ana-lizado) y distal (próximo al testador), con la fi na-lidad de establecer comparaciones de la Fracción inspirada de oxígeno (FiO2) aportadas acuerdo al si o de administración (Fig. 1).

La medición de los valores de FiO2 se rea-lizó cuando el sistema se mantuvo estabilizado y a la vez que los parámetros ven latorios antes

Fig. 1. Esquema del modelo experi-mental empleado en la inves gación.

34

Originales


mencionados. El oxígeno se obtuvo de una fuente con sello de garan a que contenía oxígeno seco.

El análisis de cada ven lador domiciliario se obtuvo a través de un informe automa zado que registraba los datos en empo real. Se realizaron mediciones repe das (3 mediciones sucesivas) de la respuesta de cada uno de los ven ladores tras someterlos a las dis ntas condiciones de obstrucción, para comprobar la veracidad de los resultados. El análisis de los datos recogidos se efectuó mediante el programa estadís co SPSS versión 22.0.

RESULTADOS

Al evaluar el comportamiento de los respi-radores domiciliarios en el grupo de obstrucción al fl ujo aéreo de 20 cmH2O/l/s, se obtuvieron las siguientes medias en los valores testados: IPAP: 15.03 cmH2O; EPAP: 4.80 cmH2O; Fr: 14.57 rpm; Vt: 466.27 l; Vm: 6.89 l; mientras que para el gru-po con Rva: 50 cmH2O/l/s, se obtuvieron los si-guientes datos: IPAP: 15.10 cmH2O; EPAP: 4.92 cmH2O; Fr: 14.77 rpm; Vt: 265.52 l; Vm: 4.01 l.

Se observó que al aumentar la resistencia de la vía aérea ar fi cial (de 20 a 50 cmH2O/L/s), los volúmenes de ven lación disminuyeron.

EQUIPO Valores Aportados por el Equipo Valores Testados Valores Diferenciales

IPAP (cmH2O)

EPAP (cmH2O)

Fr (rpm)

Vt (ml) Vm (l) IPAP (cmH2O)

EPAP (cmH2O)

Fr (rpm)

Vt (ml) Vm (l) Dif Vt (ml)

(VtT-VtE)

Dif Vm (L) (VmT-VmE)

AVAPS 14,9 4,9 14,0 414,0 5,796 14,8 4,9 14,0 421,4 5,893 7,4 0,097

Harmony S/T - - - - - 16,5 5,3 17,0 521,1 8,857 - -

Synchrony S/T 14,9 5,0 14,0 - - 14,7 4,6 14,1 443,9 6,237 - -

iSleep 25 15,0 5,0 14,0 420,0 5,880 15,2 4,9 14,2 508,9 7,323 88,9 1,443

VPAP ST III 15,0 5,0 14,0 488,0 6,832 14,7 4,8 14,0 517,1 7,457 29,1 0,625

Good Knight 15,0 5,0 - - 5,796 14,3 4,3 14,1 385,2 5,547 - -0,249

Tabla 1. Valores aportados y testados en los equipos domiciliarios con Rva de 20 cmH20/l/s y compliance media fi ja de 50 ml/cmH2O.

Leyenda: Rva: Resistencia a la vía aérea; IPAP: presión posi va inspiratoria en la vía aérea; EPAP: Presión posi va espiratoria; Fr: Frecuencia respiratoria de respaldo; Vt: Volumen corriente; Vm: Volumen minuto. Dif. VtT-VtE: diferencial absoluto del volumen corriente del testador – equipo. Dif. VmT-VmE: diferencial absoluto del volumen minuto del testador – equipo.

Fuente: Datos propios.

EQUIPO Valores Aportados por el Equipo Valores Testados Valores Diferenciales

IPAP (cmH2O)

EPAP (cmH2O)

Fr (rpm)

Vt (ml) Vm (l) IPAP (cmH2O)

EPAP (cmH2O)

Fr (rpm)

Vt (ml) Vm (l) Dif Vt (ml)

(VtT-VtE)

Dif Vm (L) (VmT-VmE)

AVAPS 14,9 4,9 14,0 226,0 3,164 14,8 4,9 14,0 240,0 3,364 14 0,2

Harmony S/T - - - - - 16,8 5,6 18,5 282,2 5,209 - -

Synchrony S/T 15,0 5,0 14,0 - - 14,6 4,7 14,0 251,5 3,525 - -

iSleep 25 15,0 5,0 14,0 230,0 3,220 15,1 4,9 14,0 288,9 4,352 58,9 1,132

VPAP ST III 15,0 5,0 14,0 320,0 4,480 14,6 4,8 14,1 331,5 4,780 11,5 0,3

Good Knight 15,0 5,0 - - 3,164 14,7 4,6 14,0 199,0 2,825 - -0,339

Tabla 2. Valores aportados y testados en los equipos domiciliarios con Rva de 50 cmH20/l/s y compliance media fi ja de 50 ml/cmH2O.

Leyenda: Rva: Resistencia a la vía aérea; IPAP: presión posi va inspiratoria en la vía aérea (cmH2O); EPAP: Presión posi va espiratoria (cmH2O); Fr: Frecuencia respiratoria de respaldo (rpm); Vt: Volumen corriente (ml); Vm: Volumen minuto (l). Dif. VtT-VtE: diferencial ab-soluto del volumen corriente del testador – equipo (ml). Dif. VmT-VmE: diferencial absoluto del volumen minuto del testador – equipo (l).


35

Originales


Los volúmenes de ven lación mostrados en pantalla por los respiradores capaces de ha-cerlo, estaban por debajo de los testados en la mayoría de los equipos (AVAPS, iSleep 25, VPAP ST III), al someterse a ambos grados de obstruc-ción de la vía aérea (20 y 50 cmH2O/L/s). La dife-rencia entre los valores testados y los informados en la pantalla del ven lador se muestran en las Tablas 1 y 2.

De los disposi vos evaluados, el que pre-sentó mayor similitud entre valores informados en pantalla y testados bajo diferentes condicio-nes de obstrucción, fue el equipo AVAPS (Respi-ronics).

Al evaluar el disposi vo iSleep 25 (Breas), los volúmenes alcanzados fueron menores que los aportados por los otros cinco equipos analiza-dos (Tablas 1 y 2) (Como par cularidad, reseñar que es el único equipo con trigger espiratorio au-tomá co).

En el test del ven lador Harmony S/T (Res-pironics), a diferencia de los demás disposi vos, las presiones y frecuencias respiratorias obteni-das fueron superiores a las fi jadas. Esto podría deberse a que es un equipo de confi guración manual, lo cual puede alterar la exac tud de los valores programados.

Con respecto a la FiO2, se observó que al incrementar la resistencia a la vía aérea se incre-mentaron los valores testados. Las diferencias de la FiO2 de acuerdo a la condición obstruc va y al si o de colocación de la fuente de oxígeno se

resumen en la Tabla 3.

Se encontraron diferencias estadís camen-te signifi ca vas al comparar la FiO2 obtenida en el extremo distal respecto del proximal de la tu-buladura al asociar un grado de obstrucción de 50 cmH2O/L/s (p=0.02). Estos hallazgos no fue-ron obje vados cuando la presión establecida era de 20 cmH2O/L/s.

DISCUSIÓN

El trabajo de inves gación presentado se basó en un modelo simulado de dos niveles de obstrucción de la vía aérea con una compliance fi ja, para valorar el comportamiento individual de seis disposi vos de VMNI de uso domiciliario habitualmente usados en nuestro medio.

Desde el punto de vista clínico, se ha de-mostrado que pueden exis r cambios de la vía aérea que a nivel domiciliario pueden estar de-terminados por la enfermedad de base del pa-ciente (retenciones de fl uidos, variabilidad en el grado de obstrucción, etc.) o alteraciones del ritmo circadiano que afecten la mecánica respira-toria nocturna y a la resistencia de la vía aérea.9 A pesar de que las inves gaciones experimenta-les en relación a la efi ciencia de los disposi vos domiciliarios no se ajustan completamente a la realidad de la prác ca clínica, estas permiten de-mostrar la existencia de diferencias de actuación entre ellos13,14.

La efec vidad de los ven ladores domici-

EQUIPO FiO2 (%)

O:20 ; C:50 O:50 ; C:50

p=NS p <0.02

D P (D-P) D P (D-P)

AVAPS 38,6 31,6 7.0 43,6 29,7 13.9

Harmony S/T 33,9 28,7 5.2 37,9 30,7 7.2

Synchrony S/T 33,6 29,7 3.9 43,2 30,7 12.5

iSleep 25 32,1 39,0 -6.9 37,0 35,0 2.0

VPAP ST III 36,8 36,6 0.2 41,7 36,5 5.2

Good Knight 39,8 38,5 1.3 51,1 34,5 16.6

Tabla 3. FiO2 aportada de acuerdo a dos grados de obstrucción de la vía aérea y al si o de administración de oxígeno.

Oxígeno aplicado: fl ujo a 2 l/min.

Leyenda:FiO2: Fracción inspirada de oxígeno (%). Si os de colocación de oxígeno: D (Distal al equipo); P (proximal al equipo); O: obstruc-ción; C: Compliance. D-P: diferencial de FiO2 entre D y P.


36

Originales


liarios evaluada desde un punto de vista expe-rimental no ha sido ampliamente estudiada en nuestro medio. Estudios previos empleando un modelo ar fi cial, han demostrado que los dispo-si vos de ven lación controlados por presión en-tregan un menor fl ujo y volumen al incrementar la resistencia de la vía aérea15.Estos resultados son concordantes con los obtenidos en nuestra inves gación, en donde se obtuvo una disminu-ción del volumen corriente y minuto que fue pro-porcional al incremento de las resistencias, su-mado a que la programación de los equipos fue a una presión fi ja. Además, se puede afi rmar que los equipos analizados diferían en efi ciencia de acuerdo a las casas comerciales, entregando vo-lúmenes dis ntos al ser some dos a una misma condición ar fi cial de vía aérea.

En el estudio realizado por Smith y Shneer-son, se compararon cuatro disposi vos binivel concluyendo que las dis ntas marcas de ven la-dores tenían una actuación dis nta cuando ex-perimentalmente se establecían cambios en los parámetros ven latorios y las fugas, por lo que es importante conocer el funcionamiento de los ven ladores cuando estos se someten a variacio-nes en su programación16.

En ocasiones, los individuos que reciben VMNI y presentan pobres resultados clínicos, enden a mejorar cuando el ven lador es sus- tuido por otro. El mo vo de esto no es bien

conocido, pero puede deberse a diferencias in-trínsecas de los disposi vos17. En ocasiones se prescriben modelos binivel dis ntos a los em-pleados en la adaptación hospitalaria. Este po de actuación conlleva riesgos de desadaptación del paciente en el domicilio, así como de un posi-ble tratamiento inadecuado, ya que cada equipo actúa de una forma dis nta a pesar de tener la misma confi guración de parámetros14.

En el estudio realizado por Chen y colabo-radores, se empleó un simulador de pulmón con una resistencia a la vía aérea de 20 cmH2O/L/s, correspondiente a un paciente EPOC moderado a severo, y se evaluaron siete disposi vos domici-liarios comúnmente usados en China, demostran-do que casi todos tuvieron una buena actuación y sincronización18. Estos resultados difi eren proba-blemente de los nuestros por el hecho de haber empleado modelos de ven ladores diferentes. Por otra parte, otros estudios experimentales re-

cientes han demostrado la gran variabilidad de actuación en los ven ladores comúnmente co-mercializados y sus tendencias a infraes mar en un 25-30% los volúmenes aportados, sobre todo si se programa bajo un sustrato común de obs-trucción de la vía aérea, se incrementan las fugas y aumenta la presión de soporte19,20,21.

Por otra parte, las nuevas tecnologías per-miten una evaluación más estricta de la efi ciencia de los ven ladores. En el estudio de Stagnara y cols. se valoró el volumen corriente aportado por 3 disposi vos dis ntos, comparando los resulta-dos obtenidos por un testador (modelo pulmo-nar) con los datos registrados en el so ware del propio ven lador. Se concluyó que hubo discre-pancias en los resultados, con una infraes ma-ción del volumen corriente a expensas del regis-tro intrínseco de los disposi vos evaluados22.

El oxígeno suplementario recibido por el paciente en la VMNI domiciliaria está infl uen-ciado por diversas situaciones que ocurren en la interacción paciente-ven lador23. Goutorne se-ñala que la ven lación domiciliaria no está bien supervisada y que las fugas en el sistema pueden afectar la FiO2 con variaciones de la misma de hasta un 30%24.

No se cuenta con referencias bibliográfi cas que demuestren cómo el nivel de obstrucción de la vía aérea infl uye sobre la FiO2. Por este mo- vo, los datos de nuestro estudio son valiosos

a la hora de tener en cuenta la variabilidad que puede experimentar la FiO2 cuando se modifi ca el grado de obstrucción de la vía aérea.

En un estudio experimental publicado por Thys y colaboradores, se concluye que al emplear oxígeno suplementario, la FiO2 depende de tres factores primordiales: el si o de colocación de oxígeno en el circuito, el nivel de IPAP y el fl ujo de oxígeno aportado. De igual forma, se señala que pueden exis r diferencias en sus resultados entre dis ntos modelos de ven ladores25.Estos aspectos se relacionan con los resultados obte-nidos en nuestro estudio donde se evidenciaron variaciones de la FiO2. Estos cambios en los valo-res obtenidos pueden ser dependientes de la re-sistencia de la vía aérea, de los parámetros ven- latorios, e incluso del modelo del disposi vo de

ven lación.

En cuanto a la determinación de la FiO2 en

37

Originales


diferentes puntos del circuito, Schwartz y colabo-radores obje varon diferencias entre las dis ntas localizaciones de administración de oxígeno, que coinciden con las obtenidas en nuestro estudio. No obstante, tanto este estudio como el nues-tro no han sido diseñados para predecir la FiO2 específi ca recibida por el paciente en la prác ca clínica real, sino para obtener una aproximación ante las variabilidades previamente expuestas23.

En conclusión, es relevante seleccionar el disposi vo de ven lación más adecuado para el paciente, y valorar su efi cacia llevando a cabo una adaptación preferiblemente intrahospitalaria.

La selección del po de ven lador domi-ciliario es un aspecto clave para mejorar el ren-dimiento terapéu co y la calidad de vida en pa-cientes que lo precisen. Es de suma importancia valorar que el cambio de disposi vo hospitalario a domiciliario puede determinar un comporta-miento diferente a pesar de haber fi jado los mis-mos parámetros ven latorios.

Sería recomendable que el equipo emplea-do en la adaptación hospitalaria coincida con el indicado en el domicilio. Probablemente, este aspecto logís co pueda prevenir consecuencias derivadas de una ven lación inefi ciente.

El modelo de nuestro estudio represen-ta dos condiciones básicas está cas que no se relacionan con la realidad de una interacción paciente-ven lador, lo que supone una limita-ción. Por este mo vo, serían necesarias nuevas inves gaciones que valoren las diferencias entre los dis ntos disposi vos domiciliarios cuando los empleados en la adaptación intrahospitala-ria son dis ntos. Por otra parte, sería adecuado comparar la validez externa de esta inves gación con otro disposi vo testador, así como ampliar el rango a otros disposi vos comercializados y someterlos a otras condiciones de la vía aérea, para ahondar más en las diferencias intrínsecas de cada modelo de ven lador.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mansell SK, Cu s S, Hackney I, et al. Using domiciliary non-invasive ven lator data downloads to inform clinical decision-making to op mise ven la on delivery and pa ent compliance. BMJ Open Respir Res. 2018;5(1):e000238. doi:10.1136/bmjresp-2017-000238

2. Muir JF, Ambrosino N SA. Muir JF, Ambrosino N. Eur Respir Monogr. 2001;16(6).

3. Storre JH, Callegari J, Magnet FS, et al. Home noninvasive ven latory support for pa ents with chronic obstruc ve pulmo-nary disease: pa ent selec on and perspec ves. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;Volume 13:753-760. doi:10.2147/COPD.S154718

4. Lewarski JS. Current issues in home mechanical ven la on. CHEST J. 2007;132(2):671. doi:10.1378/chest.07-0558

5. Windisch W. Impact of home mechanical ven la on on health-related quality of life. Eur Respir J. 2008;32:1328-1336. doi:10.1183/09031936.00066407

6. Gregore C, Navalesi P, Ghannadian S, Carlucci A, Pelosi P. Choosing a ven lator for home mechanical ven la on. Breathe. 2013;9(5):394-409. doi:10.1183/20734735.042312

7. Chiner E, Barreiro E, Lucas P De. ˜ SEPAR 2014 del paciente crónico y las terapias respiratorias A no domiciliarias . Puntos para la refl exión SEPAR Year of the Chronic Pa ent and Domiciliary Respiratory Care . Points for Refl ec on. 2015;50(5):159-160.

8. Luján M, Pomares X. Ven lación mecánica no invasiva. Refl exiones sobre la monitorización a domicilio. Arch Bronconeu-mol. 2014;50(3):85-86. doi:10.1016/j.arbres.2013.11.021

9. Ellio MW. Non-invasive ven la on during sleep: me to defi ne new tools in the systema c evalua on of the technique. Thorax. 2011;66(1):82-84. doi:10.1136/thx.2010.142117

10. Oto J, Chenelle CT, Marchese a D, Kacmarek RM. A comparison of leak compensa on in acute care ven lators during nonin-vasive and invasive ven la on: A lung model study. Respir Care. 2013;58(12):2027-2037. doi:h p://dx.doi.org/10.4187/respcare.02466

38

Originales


11. Farré R, Navajas D, Prats E, et al. Performance of mechanical ven lators at the pa ent’s home: a mul centre quality con-trol study. Thorax. 2006;61(5):400-404. doi:10.1136/thx.2005.052647

12. Highcock MP, Shneerson JM, Smith IE. Func onal diff erences in bi-level pressure preset ven lators. Eur Respir J Off J Eur Soc Clin Respir Physiol. 2001;17(2):268-273. doi:10.1183/09031936.01.17202680

13. Highcock MP, Morrish E, Jamieson S, Shneerson JM, Smith IE. An overnight comparison of two ven lators used in the treatment of chronic respiratory failure. Eur Respir J. 2002;20(4):942-945. doi:10.1183/09031936.02.00299402

14. Vitacca M, Barbano L, D’Anna S, Porta R, Bianchi L, Ambrosino N. Comparison of fi ve bilevel pressure ven lators in pa ents with chronic ven latory failure: A physiologic study. Chest. 2002;122:2105-2114. doi:10.1378/chest.122.6.2105

15. Mehta S, McCool FD, Hill NS. Leak compensa on in posi ve pressure ven lators: A lung model study. Eur Respir J. 2001;17(2):259-267. doi:10.1183/09031936.01.17202590

16. Smith IE, Shneerson JM. A laboratory comparison of four posi ve pressure ven lators used in the home. Eur Respir J. 1996;9(11):2410-2415. doi:10.1183/09031936.96.09112410

17. Smith IE, Shneerson JM. Secondary failure of nasal intermi ent posi ve pressure ven la on using the Monnal D : e ff ects of changing ven lator. 1997:89-91.

18. Zhou X. Performance Characteris cs of Seven Bilevel Mechanical Ven lators in Pressure-Support Mode with Diff erent Cycling Criteria: A Compara ve Bench Study. Med Sci Monit. 2015;21:310-317. doi:10.12659/MSM.892080

19. Contal O. Monitoring of Noninvasive Ven la on by Built-in So ware of Home Bilevel Ven lators. CHEST J. 2012;141(2):469. doi:10.1378/chest.11-0485

20. Lujan M, Sogo A, Pomares X, Monso E, Sales B, Blanch L. Eff ect of Leak and Breathing Pa ern on the Accuracy of Tidal Volume Es ma on by Commercial Home Ven lators: A Bench Study. Respir Care. 2013;58(5):770-777. doi:10.4187/resp-care.02010

21. Luján M, Sogo A, Monsó E. So ware de monitorización de ven lación mecánica domiciliaria: ¿medir más o medir mejor? Arch Bronconeumol. 2012;48(5):170-178. doi:10.1016/j.arbres.2011.10.010

22. Stagnara A, Baboi L, Nesme P, Sub l F, Louis B, Guérin C. Reliability of Tidal Volume in Average Volume Assured Pressure Support Mode. Respir Care. 2018;63(9):1139. doi:10.4187/respcare.05917

23. Schwartz AR, Kacmarek RM, Hess DR. Factors aff ec ng oxygen delivery with bi-level posi ve airway pressure. Respir Care. 2004;49(3):270-275.

24. Goutorbe P, Daranda E, Asencio Y, et al. Leaks can drama cally decrease FiO2 on home ven lators: a bench study. BMC Res Notes. 2013;6(1):282. doi:10.1186/1756-0500-6-282

25. Thys F, Liistro G, Dozin O, Marion E, Rodenstein DO. Determinants of Fi,O2 with oxygen supplementa on during noninva-sive two-level posi ve pressure ven la on. Eur Respir J. 2002;19:653-657. doi:10.1183/09031936.02.00263102

monitorizaciÓn del consumo hospitalario de … · “quinolonas an bacterianas” con 29,02% y en...

Documents