Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo(U.A.E.H.)Instituto de Ciencias Agropecuarias(I.C.Ap.)rea Acadmica de Medicina Veterinaria y Zootecnia(A.A.M.V.Z.)

Materia: Patologa Clnica

Alumno: Jess Ortz Torres Gustavo Lpez Gutirrez

Catedrtico: Julio Csar Osorio Baos

Trabajo: Interpretacin caso clnico #9

Introduccin ReseaEspecie: Canino Edad: 6 mesesSexo: HembraRaza: Schnauzer miniatura Historia y hallazgos clnicos El paciente fue presentado por la remisin debido a cetoacidosis diabtica. Tres semanas antes de la presentacin, el paciente fue sometido a la castracin (criptorquidia unilateral) y la reparacin de una hernia umbilical. En ese momento, la hiperglucemia intermitente, se encontraba alta (270 mg / dl). Cuatro das antes de la presentacin del paciente se observ con anorexia, poliuria, letargia, y taquipnea.AnalitoResultadosIntervalo de referencia

RGR (x 106/l)4.325.7-8.3

VCE (%)3340-56

HB (g/dL)20.414-20

VGM (fL)76.464.0-74.0

CGMH (g/dL)61.733-38

Plaquetas (x103/l)2044134-396

Leucocitos (x103/l) 11.025.0-13.0

neutrfilos segmentados (x103/l)6.82.7-8.9

AnalitoResultadosIntervalo de referencia

Neutrfilos en banda (x103/ul)0.770-0.3

Linfocitos (x103/l)1.30.9-3.4

Monocitos (x103/l)2.00.1-0.8

Eosinfilos (x103/l)00.1-1.3

Basfilos (x103/l)0.110-0.1

Marcada lipemia presente

En el examen fsico el paciente estaba alerta, sensible y normotrmico. Era ms pequeo de lo normal, con estatura encorvada. El crneo estaba grande para su tamao corporal y tena marcado prognatismo. Tena una moderada taquicardia, taquipnea, y deshidratacin. Con hepatomegalia palpable. Descripcin hematolgica La pelcula de la sangre es de buena calidad. La densidad de los eritrocitos es normal disminuida ligeramente, y se observaron algunos eritrocitos manchados debido a la lipemia del paciente. Se observaron metarubricitos raros, pero no se observ policromasia. Las plaquetas estn presentes en un moderado repunte del nmero con una estimacin de 655 000 por microlitro. El recuento automatizado de plaquetas, HGB y CHCM son probablemente exagerados debido a la lipemia. Los leucocitos estn presentes en cantidades normales, sin embargo, los neutrfilos son ligeramente desviados a la izquierda y algunos son moderadamente txicos (basofilia citoplsmica y / u organismos Dohle). Adems, todos los neutrfilos y la mayora de los linfocitos contienen un nmero variable de pequeos grnulos de color prpura (Figura 1). Algunos de los monocitos tambin contienen grnulos de color prpura similares (Figura 2). Se observa leve monocitosis y basofilia, la mayora de los monocitos con vacuolas. No se identifican otras anormalidades. Resultados adicionales Se realiz la evaluacin de la sangre de uno de sus compaeros de camada del paciente. Los cuales revelaron inclusiones de leucocitos, similares a los descritos en la sangre del paciente, que afectan a todos los neutrfilos, muchos de los linfocitos, y algunos monocitos. Resultado clnicoLos propietarios eligieron la eutanasia a partir del diagnstico presuntivo de EAL y enfermedad pancretica grave.

Hallazgos post mortem Macroscpicamente, haba una marcada hepatomegalia, pancreatomegalia y adelgazamiento cortical con rayas prominentes que afectaban ambos riones exhibiendo palidez difusa. Las vlvulas mitrales tenan endocardiosis moderada. Anomalas esquelticas incluyendo malformacin del crneo con prognatismo marcado, el desplazamiento ventral del foramen magnum, y las vrtebras acortadas.Histolgicamente haba numerosas vacuolas claras intracitoplasmticas presentes dentro de la vena centrolobulillar de hepatocitos (Figura 3A y 3B), de los condrocitos del cartlago bronquial (Figura 3C y 3D), de las clulas epiteliales de las clulas tubulares renales y en macrfagos de mltiples rganos. Estas vacuolas mancharon positivo para mucopolisacridos (glucosaminoglicanos, GAG) con una mancha de hierro coloidal, pero fueron equvocos con Luxol azul rpido y negativo por Alcian azul y cido peridico de Schiff. Tambin se identific la pancreatitis necrotizante con marcado intralesional de bacilos Gram negativos y la saponificacin.Se realizaron pruebas especficas para mucopolisacaridos en el laboratorio de gentica metablica en la Universidad de Pennsylvania. La orina del paciente tuvo una reaccin fuertemente positiva a la prueba de MPS. Resulto contener dermatansulfato mediante electroforesis. En anlisis de enzimas a partir de sangre entera en polvo se encontr una deficiencia grave en la actividad de la Arilsulfatasa B (ASB) y una actividad normal de beta-glucoronidasa. Con este nivel de especificidad se descarta otros padecimientos pertenecientes al grupo de las enfermedades por almacenamiento lisosomal

Desarrollo Interpretacin Anemia macrocitica hipercrmica no regenerativa crnica leve asociada a un mal manejo de la muestra (lipemia). Neutrofilia con desviacin a la izquierda asociada a la enfermedad pancretica grave la cual se corrobora con la historia clnica.Trombocitosis asociada a inflamacin. No se descarta asociacin a las cirugas mencionadas en la historia clnica.Monocitosis asociada a inflamacin crnica (pancreatitis)Existe una asociacin entre la basofilia sin eosinofilia y la lipemia que parece estar relacionada con el dficit de heparina que se encuentra en los basfilos y es necesaria para activar la lipoproteinalipasa; enzima necesaria para eliminar la lipemia ComentarioLa hipercromasia (policromasia) o valor superior se considera ms un artefacto o un procesamiento inadecuado, que una mayor carga de hemoglobina en el eritrocito. La concentracin de hemoglobina puede aumentar en forma artificial por la presencia de lipemia, de ictericia o de cuerpos de Heinz. Sin embargo se confirma con los datos del hemograma la presencia de una marcada lipemia; de esta manera la interpretacin cobra sentido.

Figura1: Pelcula de sangre que muestra la granulacin anormal dentro de neutrofilos y linfocitos de un perro con mucopolisacaridosis (MPS) tipo VI Wrights & Giemsa.Figura 2: pelcula de sangre que muestra la agrandacin anormal dentro de neutrfilos y monocitos de un perro con mucopolisacaridosis (MPS) tipo VI. Wrights & Giemsa.

Figura 3: Los hepatocitos y condrocitos estn hinchados, llenos de numerosas vacuolas claras y tincin positiva con tincin de hierro coloidal. A) Hgado, H&E. B) Hgado, tincin de hierro coloidal. C) Pulmn H&E. D) Pulmn, tincin de hierro coloidal.

Resultados Diagnsticos diferenciales 1. Enfermedad de Neimann PickEs una enfermedad de tipo hereditaria en el que se acumula material adiposo o lpidos en rganos vitales. Es un rango recesivo autosomal.Ocurre cuando las clulas en el cuerpo no tienen una enzima llamada esfingomielinasa cida. Esta sustancia ayuda a metabolizar una sustancia grasa (esfingomielina) que se encuentra en cada clula del cuerpo. 2. GangliosidosisSe clasifica dentro de las enfermedades por almacenamiento lisosomal. Se trata de un desorden gentico que modifica la presencia o actividad de enzimas lisosomales encargadas de degradar metabolitos en forma intracelular con la consecuente acumulacin de lisosomas hipertrofiados con productos de desecho no degradados.Las tesauresmosis lisosomicas consisten en la anormal acumulacin intracelular de metabolitos como esfingolpidos (ganglisidos, cerebrsidos y esfingomielina), glucoprotenas (a y b- mansidos, residuos de a-L-fucsido), mucopolisacaridos (glucosaminoglicanos) o glucgeno.Este mal funcionamiento intracelular, se desarrolla a partir de una mutacin en un gen que codifica el grado de actividad o presencia de una enzima lisosomal especfica o el de una protena activadora, necesaria para permitir una determinada actividad enzimtica in vivo.3. Manosidosis-Es un trastorno de almacenamiento lisosomal causada por la actividad deficiente de la enzima alfa-D-manosidasa. Se sabe que es causada por una mutacin gentica autosmica recesiva.Una enzima alfa-manosidasa defectuosa, que normalmente ayuda a descomponer los azucares complejos derivados de glicoprotenas en el lisosoma, causa que el azcar se acumule y altera la funcin celular. La usencia completa de la enzima funcional conduce a la muerte durante la edad temprana debido al deterioro del S.N.C. 4. -fucosidosisFucosidosis es un trastorno de almacenamiento lisosomal rara en la que el gen fucA1 experimenta mutaciones que reducen severamente o detienen la actividad de la enzima alfa-L-fucosidasa. El resultado es una acumulacin de hasta azcares complejos en partes del cuerpo, lo que conduce a la muerte.El gen fucA1 proporciona instrucciones para hacer una enzima llamada alfa-L-fucosidasa. La enzima juega un papel en la ruptura de azcares complejos en el cuerpo. El trastorno se caracteriza por la acumulacin lisosomal de una variedad de glicoprotenas, glicolpidos, y oligosacridos que contienen restos de fucosa. La deficiencia de la enzima alfa-L-fucosidasa, que se utiliza para metabolizar compuestos complejos en el cuerpo. Con la falta de esta actividad de la enzima, el resultado es la ruptura incompleta de glicolpidos y glicoprotenas. Estos parcialmente descomponen compuestos se acumulan en diferentes partes del cuerpo y comienzan a causar un mal funcionamiento en las clulas.

DiscusinLa anemia macrocitica hipercrmica es el resultado de una elevacin en los valores del VCM y del CGMH donde el aumento del VCM indica macrocitosis, en el caso del CGMH la hipercromasia (policromasia) o valor superior se considera ms un artefacto o un procesamiento inadecuado, que una mayor carga de hemoglobina en el eritrocito. Sin embargo se puede confirmar en los datos del hemograma la existencia de una lipemia marcada, la cual se puede asociar a el dao heptico por las inclusiones intracitoplasmticas en los hepatocitos o bien a que la muestra fue tomada despus de que el animal recibi su alimentacin dando como resultado el aumento del CGMH.La neutrofilia con desviacin a la izquierda se encuentra asociada a la pancreatitis necrosante en conjunto con la monocitosis y trombocitosis debida a la inflamacin crnica. Histolgicamente haba numerosas vacuolas claras intracitoplasmticas presentes dentro de la vena centrolobulillar de hepatocitos (Figura 3A y 3B), de los condrocitos del cartlago bronquial (Figura 3C y 3D), de las clulas epiteliales de las clulas tubulares renales y en macrfagos de mltiples rganos. Estas vacuolas mancharon positivo para mucopolisacridos (glucosaminoglicanos, GAG) con una mancha de hierro coloidal , pero fueron equvocos con Luxol azul rpido y negativo por Alcian azul y cido peridico de Schiff. Tambin se identific la pancreatitis necrotizante con marcado intralesional de bacilos Gram negativos y la saponificacin.Se realizaron pruebas especficas para mucopolisacaridos en el laboratorio de gentica metablica en la Universidad de Pennsylvania. La orina del paciente tuvo una reaccin fuertemente positiva a la prueba de MPS. Resulto contener dermatansulfato mediante electroforesis. En anlisis de enzimas a partir de sangre entera en polvo se encontr una deficiencia grave en la actividad de la Arilsulfatasa B (ASB) y una actividad normal de beta-glucoronidasa. Con este nivel de especificidad se descarta otros padecimientos pertenecientes al grupo de las enfermedades por almacenamiento lisosomal (mencionadas en el diagnstico diferencial)Sin embargo y para no dar cabida a duda alguna se realizaron pruebas de ADN, las cuales confirmaron que el paciente fue homocigoto para una mutacin especfica de ASB que se encuentra en la familia de los Schnauzer miniatura; siendo este el diagnstico definitivo.

ConclusionesLa elaboracin de este tipo de casos clnicos, sumergen al estudiante en el conocimiento y lo obligan indirectamente a incursionar en la bsqueda de informacin sobre enfermedades y su clasificacin con el fin de emitir un diagnstico certero o por lo menos cercano a la realidad. De esta manera nosotros como estudiantes logramos de una manera ms prctica desarrollar habilidades integrativas de los conocimientos adquiridos en el aula.