MÖTET EKONOMI OCH MEDICIN -- KONSEKVENSER AV NYAEKONOMISKA STYRMODELLER INOM SJUKVihDJXN

Hans Hasselbladh

ABSTRACT

This paper discusses current administrative reforms in the SwedishHealth Care System. More specifically. changes in cost accounting.principles for resource allocation and criteria for evaluation ofresults in health care. Diverse and still developing models arereviewed and discussed in the light of what research inaccounting, infused with constructivist social theory, has arguedin later years.

The reform ambitions can be categorized under two labels;panopticon and the market metaphore. Many of the well-knownproblems related to sophisticated management accounting seem toemerge also in the tontext of health care. Apart from those, wepropose that health care has some intrinsic characteristics thatcreate special problems. The social goals in terms of health,which motivate the entire system, cannot be measured in economicfigures and hence not used for cost-revenue purposes, which is thebase for much of management accounting. It is also problematic toapply the industrial logit of separation on medieal staffs,patients, treatments and results, which intermingle in severalways in health care. Further, health care as a social field isconstituted by and through the medieal profession and its praxis.Medieal action and discourse are based on quite different forms ofcategorization, judgement and values compared to management ofproduction by economic figures.

The merging of management accounting and medicine isconnected both to conceptual and moral problems. The polititiansand administrators pushing for administrative reforms are probablyfacing unintentional effects due to two factors.

First, they overestimate management accounting as a means toeliminate or suppress micro-politics, opportunism and self-seekingguile. Setond, they underestimate management accounting as aconstituting and transforming mechanism. They adopt a traditionalview that regards accounting as a neutral device, operating on aself-sufficient material world. In the long-run, the merging ofmanagement accounting and medicine can transform our conception ofhealth and health care in ways unpredictable today.

Uppsala universitetReprocentralen HSCUppsala 1992

1. Inledninq

Uppsatsen kommer att behandla införandet av ny, företags-influerad ekonomistyrningspraxis inom svensk sjukvård.Utvecklingen av nya styrsystem sker parallellt med förändringav organisation och interna spelregler. Det finns explicitaambitioner bland chefer och politiker att förändra struktur,processer och ideologier, man vill uppnå förändring genomadministrativa reformer (Brunsson & Olsen, 1990, s. 12 f.).Bakgrunden till det är att sjukvården inte omfattats av enekonomisk regim på samma vis som andra organisationer. Ekonomioch medicin har i sjukvårdsorganisationer varit separataaktiviteter och som diskurs har medicinen varit helt dominer-ande. Preston formulerar det på följande vis : "..medicalretords contributed to the creation of medieal knowledge andpractice which reflected and produced the power and theautonomy of the medieal profession rather than leading to thecreation of regimes of economic visibility and managerialcontrol." (1992, s. 86). Olika gruper inom sjukvården, främstpolitiker och administratörer, har kommit att önska för-ändringar på den punkten, man vill ställa medicinen underekonomins regim. 1 denna process utgör det varuproducerandeföretaget en förebild i flera avseenden: man eftersträvaromvärldsorientering, målstyrning, markerade chefsroller,lokalt verksamhetsansvar kombinerat med stark central kontrolloch utvärdering. Det är således fråga om social förändring avden typ som uppstår genom att metoder och principer medvetetinförs i en kontext efter att ha utvecklats i en annan miljö(Hasselbladh, 1991, s. 1). Det bör dock betonas att avsedd ochrealiserad förändring är två artskilda fenomen, där orsak ochverkan ofta ligger bortom de enskilda aktörernas och eliternassynfält och möjligheter till styrning.

1 detta sammanhang finns två manifesta ambitioner ochintressen. Den första är att förbättra den inreeffektiviteten; att få mer sjukvård för pengarna genomdetaljerad registrering, prissättning och kostnadsansvar.

Den andra är att förbättra den yttre effektiviteten genom attbedöma och utvärdera vad man gör och med ledning av detfördela resurser. Diskussionen i denna artikel kommer attgälla förutsättningarna för sådana förändringar inom densomatiska sjukhusvården.

Den litteratur som behandlar ekonomistyrning i företag(management accounting) har allt mer kommit att se införandetoch tillämpningen av modeller, mått och system som socialaprocesser. Inre och yttre effektivitet åstadkoms inte medmaskinmässig förutsägbarhet, givet en viss uppsättning medeloch mål (Burchell, et al 1985, s. 381 f.). Det anknyter tillde två begränsningar för rationellt handlande som organisa-tionsforskningen påvisat.

Dels har aktörer och grupper en begränsad förmåga att hanterainformation vilket blir särskilt tydligt om tidshorisonten förbeslut och handling är lång och alternativ och utfallförknippas med osäkerhet (March, 1981, s. 210-212). Vidarefinns olika intressen inom en organisation vilket göranslutningen till gemensamma mål mer villkorlig (Ibid, s. 215-221). Personliga, professionella och funktionella perspektivoch prioriteringar får en central roll i organisationer närman bedömer vad som är viktigt liksom hur det skall uppnås(Perrow, 1986, s. 132). Det är uppenbart att dessabegränsningar har stor betydelse för hur nya inslag iekonomistyrning mottas i organisationer liksom hur praxisutformas.

När betingelser för förändringar inom sjukvårdens ekonomi-styrning behandlas i denna uppsats är det de domänspecifikabetingelserna som står i centrum. Några är av allt att dömatemporära och möjliga att påverka som huvudmannaskap ochfinansieringsformer. Åtminstone tre aspekter är däremot icketemporära och fundamentala för sjukvården som instrumentellaktivitet. De anförs ofta som typiska för sjukvård medvarierande termer, som serviceproduktion, icke vinstmål ochprofessionalism (Anell, 1991, s. 63).

Verksamheter som i stor utsträckning består av mänskliginteraktion, med motsvarande mindre inslag av materiella,påtagliga medel och resultat är svåra att styra och indelaefter den industriella logiken. Det beskrivs ofta som service-organisationens dilemma. Detta gör det svårt att omfattasjukvården i termer av subjekt, objekt, medel och resultat.Ett tecken på det är de konceptuella problemen i utformningenav en kalkyleringspraxis, hur skall objekten för kalkyleringoch prissättning avgränsas och definieras?

Den andra är ett utslag av den problematik som finns i allabudgetstyrda, icke vinstdrivna organisationer, nämligen attyttre effektivitet inte kan mätas i termer av ekonomiskaresultat (Anthony, et al, 1984, s, 746). 1 fråga om sjukvårdenhävdar vi att avståndet är stort mellan vad som produceras,hur det kan mätas och bedömas och de enkla och entydiga måttsom finns i ekonomiska modeller för verksamhetsstyrning.Sådana förutsätter att inriktning och omfattning påverksamheter kan bestämmas med hänsyn till differanser mellanintäkter och kostnader.

Den tredje är den medicinska professionens sätt att indela,bedöma och ytterst prioritera. Det avviker starkt frånekonomins och administrationens logik. Om styrning med hjälpav ekonomiska mått skall användas för att befrämja yttreeffektivitet måste medicinska och ekonomiska representations-system sammanföras och en ny typ av praxis utvecklas. Deetablerade kriterierna för bedömning och prioritering somutvecklats inom den medicinska professionen utgör en starkbegränsning för de former prissättning och kalkylering kanges. Det kommer således att uppstt! konflikter om nya kriterieroch bedömningsgrunder som avviker från medicinsk praxis påförsläkarprofessionen uppifrån.

Dessa tre aspekter är inte unika för sjukvården. De återfinnsi många andra verksamheter såväl budget- som marknadsstyrda.

4

Däremot finns inte samma problem att mäta yttre effektivitetdå vinsten anses vara ett tillfredsställande mått på hur välföretaget förmår uppfylla sina mål. Det speciella medsjukvården är snarare att dessa tre aspekter finns samtidigtoch att de blir manifesta när reformplaner av det slag sombeskrivs här formuleras. 1 dem finns ett starkt inslag avsträvan att byråkratisera. Man vill åstadkomma förutsägbarhetoch kontroll genom att påföra en domän representationssystemsom bygger på strikt avskilda och därmed kalkylerbara element(Kallinikos, 1991, s. 23). Sjukvården skall få en ekonomiskregim men hur skall den tidigare dominerade medicinska regimenkunna sammanföras med och kanske underordnas det nya?

Nedan behandlas först några av de förhållanden som genererarrationella reformambitioner inom sjukvården. Därefterbehandlas frågan om vilka sjukvårdens "produkter" är?Därefter hur den ökade differentieringen i de ekonomiskastyrsystemen är tänkt att användas och vilka följder det kanf%. Tv& indelningar föreslås här : den första är "Panopticon"- kostnadskontroll och inre effektivitet, den andra ärmarknadsmetaforen - intern handel och institutionelltdefinierade köpare. 1 båda fallen syftar förändringarna tillatt stimulera nya handlingsmönster. Till sist diskuteras vissabegränsningar som finns inom sjukvården för att uppnå yttreeffektivitet och effektivitetsbestämda organisationsgränser,de effekter av ekonomistyrning som uppmärksammas mest iföretag.

1 uppsatsen finns en betydande avgränsning i fråga om vadtermen sjukvård står för. Med sjukvård menas här somatisksjukhusvård, vilket exkluderar psykiatri, sjukhem ("långvård"och primärvård som tillsammans utgör en betydande del avområdet. Arbetsfördelningen mellan primärvård och slutenvårdär en viktig del av reformambitionerna. 1 vissa modeller förköpar-säljar relationer inom sjukvården ges primärvårdenköparrollen i förhållande till sjukhusen.

2. Att reformera sjukvården

De reformambitioner som utvecklas i samhället och riktas motsjukvården är inte unika. Liksom för den offentliga sektorn iövrigt finns ambitioner att göra den kostnadseffektiv och"styrbar". Många av medlen för det återkommer här;decentralisering, målstyrning, bättre "management", nyaincitament och utveckling av interna marknadsmekanismer.

Däremot finns mycket speciella förhållanden i sjukvården somverksamhet. Uttryckt i organisationsforskningens termer harden en långt driven intern differentiering (Anell, 1991, s.81). Det gäller dock den slutna sjukhusvården, den öppna äromvänt nästan enbart geografiskt differentierad. Graden avdifferentiering i marknadskopplade företag anses ofta varavara ett resultat av de krav som omgivningen ställer påorganisationen (Scott, 1981, s. 114). 1 detta fall hardifferentieringen både andra grunder och drivkrafter. Densomatiska sjukhusvårdens organisatoriska utveckling, ochmönstret för differentieringen, är starkt förknippad medförståelsen av den mänskliga kroppen inom medicinen. Inomsjukvården har politiker, administratörer och läkar-professionen över tiden definierat vad som är sjukvårdens inreoch yttre gränser. Differentieringen har således inte varitresultatet av externa krav utan följt av den medicinskapraxisens möjligheter, vars specifika utfall formats i internaprocesser.

Den medicinska vetenskapen har utvecklat ett mycket kraftfulltkomplex av "technoscience" (Latour, 1987, s. 174-175); avmaskiner, representationssystem, tillträdesgränser och publiktilltro som både möjliggör och vidmakthåller gränsdragningar.Men det förefaller finnas en motsättning i denna utveckling.Differentieringen innebär att ett fält av praxis riktas mot endel av kroppen och reser anspråk på att kunna definiera ochbehandla anomalier. Samma utveckling skapar också möjligheteratt ifrågasätta relationer mellan ekonomiska resurser ochutövandet av sjukvård.

6

Utanför den medicinska domänen finns de administratörer ochpolitiker som kanaliserar institutionaliserade förväntninydl- Isamhället; att skattefinansierade verksamheter skall utvarde-ras och bedömas med hänsyn till "nyttan" i förhållande tillkostnader samt att sjukvården skall bidra till hälsa isamhället.

Denna utveckling bör förstås mot bakgrund av hur sjukvårdensobjekt, den mänskliga kroppen oberoende av dess specifikauppenbarelse, har behandlats praktiskt och konceptuellt.Människokroppen har blivit alltmer uppdelad längs olika vägarinom sjukvården, från den ursprungliga mellan medicin ochkirurgi, som motsvarar kroppens inre och yttre (Gustavsson,1987, b1.a. s. 220-221 ) Den går inte bara mellan olika delarav kroppen utan också mellan olika åldrar, olika delar i eninsats (laboratorium-röntgen-kirurgi osv) och faser i ettsjukdomsförlopp. Utvecklingen har en lång historia, men detfinns ett mönster som varit beständigt, en viss typ av logikligger bakom dessa indelningar. Gustavsson benämner denakutmodellen (ibid, s. 6-9), medan Borgenhammar identifieraren biomekanistisk sjukdomsbild (1982, s. 122-125, 133).

Sjukvårdens historiskt dramatiska framgångar har baserats påen utveckling av förmågan att fokusera specifika tillstånd ochprocesser i den mänskliga organismen och en parallellutveckling av förmågan att kontrollera och påverka dessa.Sjukvårdens utveckling och resultat bör dock inte förväxlaseller likställas med folkhälsans förbättring, vars utvecklingvarit beroende av en rad andra faktorer.

Inom den moderna medicinen har olika fysiska tillstånd kunnatobserveras och påverkas genom teknologi. När man inte uppnåttvad man föresatt sig eller när nya prioriteringar förts in harfokuseringsstrategin fortsatt. Man har utvecklat mer spe-cialiserade typer av kirurgi, kraftfullare instrument somkunnat gå bortom cellens förstoringsnivå etc. Kriterierna förframgång har varit relaterade till etablerade och framväxandespecialiteters problemformuleringar, som varit beroende av vad

7

man kunnat fokusera, bra resultat har varit att kunna kontrol-lera och påverka vad man kunnat fokusera, oförmåga att göradet har lett till ytterligare specialisering, som när denetablerats också givit nya problemdefinitioner. Över tiden hardenna utveckling kommit allt längre från vardagslivetsuppfattningar om hälsa och sjukdom. Sjukv%rdens officiellamålsättningar är mer besläktade med dessa än med motsvarandebegrepp inom medicinen. Det har lett till en motsättningmellan sjukvårdens tilldelade och påtagna mål, att bota sjukamänniskor och hur den varit möjlig att praktiskt utforma.Målen är relaterade till det svåravgränsade hälsobegreppetmedan verksamheten är inriktad mot avgränsade delar ellerfunktioner i kroppen.(l)

Varje indelning av världen är möjlig att ifrågasätta och blirifrågasatt om det finns andra möjliga grunder för indelning,som kan ges lika kraftfulla motiveringar. Det har skett ochsker vad gäller sjukvården men i mindre utsträckning mot deövergripande grunderna för indelning. Attacker mot etableradedefinitioner och anspråk inom "technoscience" kräveromfattande social mobilisering (Latour, 1987, s. 104).

De attacker som varit aktuella har sin grund i frågan hur despecialiteter som uppstår ur differentieringen skalladministreras, styras och utvärderas. Det illustreras tydligtav det senaste decenniets debatt om resursfördelning inomsjukvården. Den frågan gäller hur resurser fördelas inomsjukvården; mellan primärvård och sjukhus och mellan olikaspecialiteter.

1. Man kan hävda att de medicinska sjukdomsbegreppensammantaget tenderar att omfatta allt större delar av detmänskliga livet, medan de enskilda begreppen blir alltmeravgränsade. Förväntningar på behandlingsbarhet uppstår genastnär sjukdomsbegreppet utvidgats till en ny sfär. Kritiker motden medicinska begreppsbildningen föreslår att självasjukdomsbegreppen bör ersättas av olika kategorier "kliniskaproblem" (Engelhardt jr, 1984, s. 36 f.). Det är en kunskaps-teoretiskt pragmatiskt ansats som ser klassificeringar avfysiska tillstånd som direkt avhängiga den kliniska praxisensproblemlösning.

8

Vardagens friskhets- och sjukdomspoler sammanförs då med nagonform av ekonomiskt resursfördelningstänkande. De specialist-interna kriterierna för sjukdom och resultat blir då problcm-atiska. Inom specialiteterna ställs i princip aldrig resurs-förbrukning i relation till olika behandlingar. All behandlingsom kan utföras, utförs om den påverkar vad man definierar somsjukdom.

När politiker och administratörer får ambitionen att utvärderasjukvård blandas vaga hälsobegrepp och uppskattningar avkostnader i olika avseenden med medicinska behandlings-möjligheter och definitioner på resultat. När ekonomiskakriterier införs som grund för prioriteringar uppstår oftasituationen att de medicinska specialiteterna saknar argumentoch motiv för sin verksamhet som kan vinna trovärdighetutanför specialitetens gränser. Den allt mer differentieradeverksamheten har lett till att politiker och tjänstemän kanutnyttja motsättningar mellan institutionaliserademålsättningar och verksamhetens praktiska utformning för attatt genomdriva nya styr- och kontrollformer. Den historisktframgångsrika vägen att definiera resultat och problem samtuppnCi dem genom fortgående specialisering förefaller blisvårare att fortsätta driva.

Politikernas och administratörernas ifrågasättanden avexisterande gränser mellan specialiteter och former förarbetsfördelning inom sjukvården samt deras önskan attutvärdera verksamhetens resultat har kanaliserats i debatterom nya principer för organisering av verksamheten och nyagrunder för fördelning av resurser. Det har varit en svåröver-skådlig debatt med blandningar av etik, politisk ideologi ochrationellt orienterade reformambitioner. Är allt som ärbehandlingsbart ohälsa? Skall allt som kan göras ocksåutföras? Är åldrandet och dess ofrånkomliga fysiska följdersjukdom? Finns andra mekanismer för fördelning av resurser änden traditionella budgetprocessen?

9

Ett sätt att beskriva diskussionerna om gränser och resurs-fördelning samt ansvar för patienten är att etablerade gränsermellan de symboler som sjukvårdens verklighet representerasgenom ifrågasätts; helhetssyn centra specialiseringsstrate-gin, vad som anses vara regler för förhållandet mellan symbol-er och det de representerar blir problematiskt; relationenmellan "hälsa-sjukdom" och medicinska representationer avohälsa liksom ytterst den mening olika domäner i verksamhetenanses ha; är det gott, rätt och riktigt att alltid göra vissasaker?

Ett inslag i debatten håller möjligen på att etableras som ettsammanhållet alternativt sätt att konceptuellt och praktisktomdana sjukvården. Det kallas här marknadsmetaforen och kansammanfattas i två delar. Dels är det förslag till nya spel-regler; en ny institutionell logik, dels är det ett nytt sättatt konceptualisera vårdens mål och mening.

De nya spelreglerna formuleras i olika försök att definierainterna köpar- och säljarrelationer där efterfrågan blirkriterium för resursfördelning till olika specialiteter. Dehar givits en mer detaljerad form i några landstings reform-planer, med olika etiketter och en viss variation iutformningen. Det mest kända exemplet är "Dala-modellen" iKopparbergs län (Welin, 1991, s. 4-7). Verksamheten påsjukhusens kliniker blir intäktsfinansierad istället förbudgetfinansierad. Någon instans inom landstinget skall köpatjänster från specialistvården vars omfattning och inriktningdå antas bli bestämd av vad som efterfrågas. Det bör betonasatt det inte är nya idéer, grunddragen finns formulerade försvenska förhållanden som modell (Svalander, 1982) ochorganisation i andra länder (t.ex. de amerikanska HMO, Ds Fi,1986:3).

Som motivering för de nya spelreglerna anförs att sjukvårdeninte förmått tillfredsställa den moderne medborgarens behov.

10

SjukvCirden bör uppvisa samma lyhördhet inför den kompetentemedborgaren, som ofta benämns kund istället för patient, somman menar att marknadskopplade företag gör. 1 botten finnssåledes en inte helt uttalad strävan låta sjukvårdensinriktning och former bör bestämmas i högre grad av andrakrafter än den medicinska professionens problemformuleringar.

3. Kalkylerinq för prissättninq

Det har alltid funnits ett starkt intresse inom företag föratt fördela kostnader på det som lämnar organisationen i formav varor och tjänster. Det har skett genom att direktakostnader i form av lön och material beräknats medan deindirekta gemensamma kostnaderna fördelas i två steg, tillkostnadställen (avgränsade funktioner och enheter) ochdärefter till produkterna, kostnadsbärarna.

De problem som Jonsson & Kaplan (1987, kap. 8) diskuterar, ochsom de menar är akuta inom moderna flerproduktföretag, gällerhur "bra" metoder för fördelning av indirekta kostnader kanutvecklas, så att inte oönskade effekter uppstår. Grund-problemet är att det är svårt och förenat med stora kostnadereller omöjligt att veta hur mycket olika produkter tar ianspråk av gemensamma resurser. Problemet är mindre viktigt omde indirekta kostnaderna uppgår till 25%, det är akut om de är60-70 % vilket lär vara vanligt inom modern tillverknings-industri.

Utvecklingen av kalkyler och fördelningsprinciper har varitoch är förknippad med prissättning av produkter. Av det följeratt det är ett av de viktigaste instrumenten för att uppnåmåluppfyllelse, om man begränsar perspektivet till ägare ochledning. Inom den svenska sjukvården har kalkylering ochprissättning haft en annan och väsentligt mindre roll än inomföretag .

11

Verksamheten är anslagsfinansierad och prissättning av vad somproduceras har inte förekommit. En mycket liten del avintäkterna kommer från patientavgifter som utgår som enhets-taxor. Prissättning har endast förekommit mellan landsting förremitterade patienter till regionsjukhusen. Det har varit enomstridd fråga där berörda landsting ansett att de schablon-mässiga priserna inte motsvarat ianspråktagna resurser förremitterade patienter. Sjukvårdens prestationer har mätts ienkla genomsnitt, vanligen antal besök och vårddagar per enhetoch tidsperiod och kostnad per vårddag och besök (Ds Fi1986:3, s. 34). De senare måtten, som tas fram med mycket långeftersläpning, räknas fram genom att slå ut totala kostnaderför olika enheter per vårddag och besök. Utvärdering har varitinriktad mot budgetgränser. "Produkterna" har aldrig varitfokuset för kalkylering i form av separata åtgärder eller helabehandlingar.

Under det senaste decenniet har sjukvCirden i Sverige, liksom imånga andra i-länder blivit en alltmer uppmärksammad ochifrågasatt del av samhället (se t. ex. Economist, 1991, 6.Juli). Fenomenet har flera aspekter men en är gemensam förflera länder, bl. a. Sverige, USA och Storbrittanien. Deorganisationer som uppbördar de medel som betalar vården, idessa tre länder landsting/stat, försäkringsbolag/stat ochstat, har blivit intresserade av att minska ökningstakten avde totala sjukvårdskostnaderna och att få mer sjukvård förpengarna.(2)

Det har i Sverige lett till en förskjutning av redovisningensfokus från koncentration på kostnadsställen och fördelningardärifrån till kostnadsbärare som vårddag till utveckling avdetaljerade fördelningsmetoder för att kunna sätta pris påspecifika patientkategorier och behandlingar. Det växer framen praxis som i vissa avseenden liknar produktkalkylering inomindustrin.

2. Den svenska sjukvårdens "kris" och problem förefaller varamindre unika och allvarliga i en internationell jämförelse, seCulyer, 1991.

12

Det är ett försök att hantera frånvaron av entydigtdefinierade slutprodukter inom sjukvården. Intresset för DRG,den amerikanska modellen för standardprissättning på diagnos-grupper är det tydligaste uttrycket för den ambitionen(Paulsson, 1990, s. 31). DRG utvecklades för att ligga til;grund för den statliga ersättningen till sjukhus som bcharldlal-patienter inom det federala Medicareprogrammet (SPRI, 1989-262).

Vid kalkylering är kostnaders "delbarhet" en central fråga,någotsom i den traditionella begreppsapparaten fångas av deetablerade begreppen sär- och samkostnad. Fördelning avsamkostnader kan dels ske på aktiviteter och funktioner; perröntgen, besök, operation eller behandling. Då fokuserar manpå hur aktiviteter skiljer sig åt i konsumtion av resurser:vad kostar "hotelldelen" på en klinik?, en blindtarms-operation?, en provtagning? osv. Vissa av priserna kan direkthänföras till en patient även om det inte är syftet. 1 deenklaste fallen är sambanden enkla och linjära. Kirurgersoperationstid är klart avgränsad och kan delas i tidsenheter,variabiliteten finns i tid per operation och i utnyttjande-graden av kirurgernas totala arbetstid.

En kontrast till det är kostnaden för patienter inlagda på enklinik. Om man önskar en mer detaljerad bild av aktiviteternaän det tidigare måttet vårddag måste kategorier för olikabehandlingar definieras, "vårdtyngd" (SPRI, 1989:262, s. 56).Kalkylen utgår då från en bedömning av hur mycket en specifiktyp av behandling eller åtgärder tar av personaltid ochmaterial/utrustning. Om mätkostnaden skall hållas nere tordeäven denna fördelning få begränsas till robusta schabloner.Det viktiga här är att dessa metoder skapar förutsättningarför kostnadsmedvetenhet inom ramen för samma verksamhet, menmed fokusering på den inre effektiviteten.

En enhet eller funktion inom sjukvården utför åtgärder ochbehandlingar med stor spännvidd i arbetsbelastning ochsvårighetsgrad.

13

Inom en klinik kan kan det gå från öppenvårdsavdelningenskorta besök och begränsade undersökningar och behandlingartill vårdavdelningens långvariga inläggningar, stora ochkomplicerade undersökningar och behandlingar. Även inom denmindre enheten, avdelningen, kan skillnaden vara stor mellande enklaste och mest komplicerade behandlingarna. Den tidigaredominerande formen för nedbrytning av kostnader förmådde inteavspegla den heterogenitet som finns mellan behandlingsformeroch därmed i anspråk tagna resurser per patient eller besök.Det skapade problem genom att en enhets inre effektivitet ärsvår att utvärdera om man saknar instrument för att bedöma vadvariationer i totala kostnader beror på.

En viktig aspekt av kalkylering inom sjukvården är attåtgärder och behandling sällan sker inom ramen för en enhetmed kostnadsansvar (klinik/basenhet). Kliniker som harpatienter inlagda har betydande "upstream costs". Exempelvisanlitar en kirurgklinik ofta laboratorie-, röntgen- ochoperationsklinikers tjänster. 1 tidigare praxis har det iprincip varit fria nyttigheter för beställande kliniker.Nu avser många landsting att rena servicekliniker (de utaninlagda patienter) skall vara nollbudgeterade och få intäkteri förhållande till efterfrågan från de som debiteras förutfört arbete. En operationsklinik debiterar således kirurgenför alla de åtgärder som utförs i samband med en operation.

De köpande klinikernas kostnadsansvar skall då utgöra enrestriktion för möjlig "överkonsumtion" av medicinsk service.Interndebitering av detta slag kan knappast liknas vid internhandel av den typ som finns i företag. Flera av de omständig-heter som då finns saknas här, vilket kommer att utvecklassenare. Det är snarare en metod för att skapa kostnads-medvetenhet bland de läkare som beställer åtgärder inom denegna kliniken och från serviceklinker. Utan att förändraverksamhetens inriktning kan besparingar uppnås genom färreprover, billigare mediciner, förändrad bemanningspolicy,snabbare utskrivning till hemmet eller annan vårdform.

14

4. Synliqqörande eller marknad?

övergången till prissättning inom sjukvården innebär såledesatt kostnader fördelas till vad som skall anses varaprodukterna, det som olika verksamheter tillhandahåller. Detkan ske dels i form av specifika %tgärds- och behandlings-typer, dels i form av patienter/patientgrupper. Vi gör här ettförslag till begreppslig indelning som utgår från både avsiktmed förändringen och de tänkbara effekterna som diskuterashär. 1 det första fallet syftar förändringarna tillrationalisering av en given verksamhet, s% som beskrevs iföregående avsnitt. Då eftersträvas en stark "genomlysning" avverksamheten som skall göra den synlig i en ny form, deekonomiska måtten, för både ledare i verksamheten ochhuvudmännen. Den benämns här panopticon och utgår från teorierom synliggörande som praktik och dess konsekvenser i form avsjälvpåtagen disciplinering (Loft, 1986, s. 140, Zuboff, 1988,s. 342-349 ). Kostnadsramar som inte kompletteras medtilläggsanslag om de överskrids kan i kombination med internapriser skapa självpåtagen disciplinering. Om utfört arbeteregistreras med stor detaljrikedom och tillgänglighet inom ochutom kliniken kan handlingsmönster förändras utan att nyaincitament skapas eller att personalen påverkas direkt.(3)

1 det andra fallet utvecklas priser och interndebiteringar föratt ligga till grund för en ny typ av relation mellan enheterinom vården och mellan dem och köparna.

3. På ett mer principiellt plan har "panopticon" och marknads-metaforen en likhet. De bygger båda på kvantifiering av socialhandling i syfte att göra små snitt ur en instrumentellverksamhet kalkylerbara (Kallinikos, 1992, s. 82-87). Aktörer,resurser och "produkter" i en mycket vid bemärkelse översättstill en kvantitativ mall, priset/kostnaden, som gör demmöjliga att jämföra och flytta mellan de kontexter de ärlokaliserade till. Latour (1987, s. 219 ff.) har utförligtbehandlat detta tema under rubriken "action at a distance".Vår åtskillnad baseras på olikheter i disciplineringenslokalisering; intern kontroll som skapar självpåtagendisciplinering vs efterfrågan från en extern marknad sombidrar till disciplinering genom beroende av resurser.

15

Då är ambitionerna mer omfattande och begränsar sig inte tillinre effektivitet. Marknadsmekanismer skall då göra att sjuk-vården uppnår bättre yttre effektivitet. Genom att tydligaköparroller utvecklas och dessa utövar inflytande över vårdensinriktning genom att köpa specificerade tjänster skapas denyttre förändringskraft som reformatörerna anser att sjukvårdensaknat. Upphandlingen av sjukvård skall ytterst grundas pånyttokalkyler och prioriteringar mellan olika patient-kategorier och behandlingar. Denna andra och mer ambitiösaansats kallas här marknadsmetaforen.

Den viktigaste skillnaden mellan "Panopticon" och marknads-metaforen när de tillämpas är att i det senare falletdefinieras en köpare. 1 Sverige har endast Kopparbergslandsting nått längre än till planeringsstadiet. Det börnoteras att uttalade köparroller är ett nytt fenomen även iUSA. Tidigare fungerade där försäkringsbolag och stat somersättare på löpande räkning till sjukvården. Det är förstunder det senaste decenniet som de intagit en mer aktiv roll,vilket bl. a. lett att DRG-systemet vunnit stor spridning.Den amerikanska utvecklingen förefaller inriktad mot att skapakostnadspress, bland annat genom att DRG används för attåstadkomma jämförbarhet, än att åstadkomma strukturfor-ändringar i sjukvården.

1 de marknadsinspirerade modeller för upphandling av sjukvårdsom presenterats i Sverige ges någon instans inom landstingeten budget för vilken den skall köpa sjukvård. Köparfunktionenkan innehas av en lokal sjukvårdsstyrelse (Dalamodellen) ellerav de som först möter patienten, primärvård och akutvård,under överinseende lokala politiker. Då blir det aktuellt medkalkylering som underlag för prissättning, inte bara förinterndebiteringar. Den köpande instansen vill ha priser somgäller för behandlingen av en patient/ett sjukdomstillstånd,inte för olika aktiviteter. Upphandlingen gäller helabehandlingar, t. ex. inläggning, undersökning, operation ocheftervård, vilket gör patienten/patientkategorier till objektför prissättningen.

16

Det torde också vara nödvändigt att de som köper vård kan utgåfrån priser som gäller för en längre period; för derasbudgetår. Priset för jämförbara typer av vård skall fungerasom ett viktigt urvalskriterium för vilken klinik inom länetsom skal.1 anlitas. Man vill således skapa ett konkurrens-förhållande inom ett geografiskt område. Det gäller endastplanerad vård. All akut vård kommer liksom nu att lokaliserasenligt närhetsprincipen som nu. Akutvårdens omfattning ochvariation är inte problematisk. Den uppvisar små säsongs-eller årsmässiga variationer och kan snarast ses som en formav basbeläggning på berörda kliniker.

Kliniker kommer att få olika roller i ett sådant system.Köparen ersätter den klinik som patienten är inlagd på vilketskall täcka dess egna kostnader och det som betalats tillandra kliniker för tjänster som ingår i behandlingen. Det blirsåledes den första kategorin kliniker som har direkt kontaktmed den institutionellt definierade köparen (som inte ärpatienten). De kommer att bedömas i förhållande till andrakliniker i länet och föra förhandlingar om vilka priser somskall sättas på behandlingen. Däremot kommer knappast service-kliniker att ha sådana relationer till köparen. Behandlingarmåste köpas i ett stycke från samma sjukhus på grund av destarka kopplingar i tid och rum som finns mellan olikaverksamheter. Kostnaden för serviceklinikens tjänster kangöras synliga för köparen, men påverkan kan svårligen ske utomvia den klinik som erhåller patientersättningen. Påverkan kanske med hänvisning till hotet att hela behandlingen förläggstill ett annat sjukhus. Serviceklinikerna behöver dock intevara lika beroende av att en viss typ av behandling fortgårvid sjukhuset då de betjänar flera kliniker. En annankomplikation är att kliniker kan utveckla en prissamverkaninom en region. Det finns starka professionella band, formellaoch informella, mellan läkare inom en specialitet.

17

5. Att sätta pris på vad? och hur?

Både panopticon och marknadsmetaforen vilar på en gemensamförutsättning, vilket utvecklades i not 3. 1 praktiska termerär möjligheterna till tillämpning avhängiga att produkter kandefinieras och priser sättas på dessa. Prissättning som utg4rfrån kalkylerade kostnader syftar inte till att exakt motsvaraförbrukade resurser för varje produkt. De aktiviteter som ärodelbara eller endast kan fördelas genom extrema %tgärder(mätningar som tar stora resurser) måste fördelas genommetoder som är lätthanterliga och som upplevs vara rimliga avchefer i de delar av organisationen som skall bära dem(Anthony, et al, 1984, s. 279).

Valet av tillvägagångssätt kan framställas som resultat avöverenskommelser melllan ansvarsfulla ledare. Den bilden kanbåde kompletteras och motsägas, om begränsningarna förrationalitet som togs upp i inledningen beaktas. 1 enverksamhet som utvärderas på grundval av ekonomiska data(kostnads- eller resultatansvar) reser prissättningsproblemalltid indirekt frågor om fortlevnad och inriktning, vilketengagerar, oroar och berör alla. Fördelning av kostnader ochprissättning kan bli strategiska i en vidare bemärkelse.

Exempel på sådana strategiska överväganden är att gefavoriserade projekt kostnadstäckning. Det kan bli fallet nären viss typ av behandling inte genererar tillräckligt medintäkter men anses vara intressant och utvecklande ur denmedicinska professionens synvinkel. Den interna prissättningenkan också påverkas av sådana överväganden. Prissättning mellankliniker påverkas starkt av de sociala och professionellarelationerna mellan klinikledningarna. Prissättning påprodukter är inte maskinmässiga, programmerbara processer.De bestäms också under inflytelse av böjelser och begär,lojaliteter och konflikter.

18

Den andra sidan av problemet gäller vad det är man prissätter,vad produkten är. 1 detta sammanhang, prissättning påkonstruerade marknader för vård, skall några problem tas uppsom är speciella för den verksamheten. Köpare av sjukvårdanvänder medel som uppbördats från andra, de är ställföre-trädande köpare. Frågan om vad de köper och skall köpa blirmer central än vad som varit fallet i Sverige tidigare d8köpar- och producentrollen sammanföll på den politiska nivån.Tidigare har sjukvårdens verksamhet kunnat motiveras medallmänt önskvärda tillstånd som längre liv, mindre lidande ochbättre hälsa. Den publika tilltron till såväl praxis som dessuttolkare och företrädare har troligen varit hög.

Inom projektet interna marknader i sjukvården kan inteupphandlingen inriktas mot att jämföra, utvärdera och köpaproduktion av längre liv, mindre lidande och bättre hälsa.Fokuset måste bli snävare och riktas mot specificeradekategorier av sjukdomar och behandlingar. Utvärdering ochupphandling av dessa kan inte ske med hjälp av de mått somanvänts tidigare, kostnad per besök och vårddag. Därvid kantvå vägar följas.

Den första är att tillämpa DRG. Då upprättas en rad diagnos-kategorier för vilka samma ersättning utgår till sjukhusen ochutgör således en form av standardpris på behandlingar.Patienter inom diagnosgruppen skall därför vara ganska lika ivårdtyngd och vårdtid, vilket uttrycks av en poängvikt. Denandra vägen har diskuterats i några landsting i Sverige ochutgår från utförd behandling. Standardpriser upprättas även idetta fall, men för njurstensbehandling istället för diagnosennjursten som ifallet DRG.

Skillnaden mellan dessa vägar är inte klar. 1 DRG användsoperationer som diagnoskategori fastän det är en behandling,liksom många behandlingar är omöjliga att skilja från en vissåkomma.

19

En indelning som utgår från åtgärder torde också i många fallvara nödvändig att komplettera med diagnosinformation.DRG-systemet har också mött kritik i flera avseenden. Denviktigaste är att tillämpningen sägs befrämja en "inflation"(patienterna hänförs till svårare kategorier) i självadiagnosställandet vilket kompenseras med tidiga utskrivningar(SPRI 1990-281). Oavsett vilket system som tillämpas tordeeffekten bli en starkare genomlysning av vården. Det ärtroligen önskade och förutsedda effekter. Huvudmännen/köparnavill förmå läkare och annan sjukvårdspersonal att prioriterainre effektivitet i mycket högre utsträckning än tidigare. Menkan man därutöver åstadkomma andra förändringar; att med hjälpav efterfrågan bestämma omfattning och inriktning på verksam-heten? Införandet av marknadsmetaforen som organisations-princip i sjukvården motiveras av ett sådant anspr%k.

6. Marknadsmetaforens möiliqheter inom siukvården

Tidigare konstaterades att man inom sjukvården kan uppnå lägrekostnader för en given verksamhet genom tillämpning av detekniker som sammanförs under begreppet "Panopticon".Tilldelat ansvar, differentiering av hur verksamhetenrepresenteras i fråga om resursfördelning och förbrukning kanskapa en självpåtagen disciplinering hos både ledare ochanställda inom sjukvården. När resurser och händelser görssynliga och flyttbara, oberoende av sina sammanhang, genomöversättning till en enhetlig måttstock tenderar nyahandlingsmönster uppstå. Det finns en kondenserad beskrivningav detta skeende som ofta upprepas i organisationer där deekonomiska styrsystemen förtätats. "Vi har fått/får/kommer attfå en ny medvetenhet om de ekonomiska realiteterna". Så inledsen process där människor konstitueras som organisatoriskasubjekt (Rabinow, 1984, s. 11).

20

De nya handlingsmönstren uppstår i lokala miljöer där cheferoch administratörer utövar självpåtagen disciplinering. Deutvecklas ur sammanförandet av alla de lokala miljöer somfinns i en organisation. Genom informationssystemens utdataoch "dialog" med ledningen påförs de lokala miljöerna bilderav sin verksamhet i en avkontextualiserad form, de ekonomiskamåtten. Den lokala miljön utvärderas och diskuteras i termerav differenser, till abstrakta mått och andra lokala miljöersresultat i samma dimensioner. Den praktiska sjukvården kommeratt utföras i ett nytt sammanhang. De ekonomiska måtten skaparnya tids- och rumsdimensioner i vilka tidigare handlings-mönster kan ges nya meningar (Zuboff, 1988, s. 180 f.).

Vi ska nu peka på de begränsningar som finns för att utnyttjade mer sofistikerade mekanismerna från företag; köpa vsproducera beslut och val av inriktning efter resultat. Närföretag inför decentraliserat resultatansvar och intern-prissättning önskar man uppnå två saker. Den inreeffektiviteten skall förbättras dels genom incitament förrationalisering, men köpa - producera frågan är lika viktig(Anthony, et al, 1984, s. 268). Sådant som en fokal enhet intekan utföra kostnadseffektivt skall föras ut ur verksamheten,externaliseras. Detta blir grunden för den interna handel somdrivs mellan enheter med resultatansvar inom ett företag, detsom inte kan leva på marknadsmässiga villkor genom internefterfrågan skall läggas ned och köpas utifrån. Det omvändagäller naturligtvis också, möjligheten att själv göra någotbilligare än vad marknaden erbjuder. Detta sker under derestriktioner som begränsad rationalitet ålägger kollektivhandling i organisationer, liksom under inverkan avorganisatoriskt genererade, men motstridiga perspektiv ochmålsättningar.

Det andra målet är att decentraliserat resultatansvarkompletterat med marknadskrafter inom företagen skall geunderlag för att bedöma vad som är rätt inriktning förföretaget.

21

Bedömningen kan ske med hänsyn till enstaka produkterslönsamhet, produktgruppers eller resultatenheter. Sådanabedömningar påverkas också av andra krafter än marknaden ochföretagets förmåga att producera effektivt såsom osäkerhet,trögheter, intressen osv. Trots det existerar en endimen-sionell skala efter vilken företagets handlingar kan bedömas.Andra faktorer kan intervenera, metoderna att räkna framlönsamhet kan ifrågasättas men som kriterium betraktat ärlönsamhet oomtvistat, i bemärkelsen institutionaliseradlegitim norm, som grund för val av produkter och aktiviteteroch var organisationens gränser skall gå. "Det andra" måstepassera genom de ekonomiska bedömningarnas samtalsform.

Sjukvårdens aktiviteter består av starkt specialiseradetjänster utförda inom separata delar av sjukhusorganisationenmed starka tids- och rumsband mellan dem (Ds Fi 1986:3, s.43). En sådan kedja är svår att förändra genom externaliseringoch internalisering; genom löpande utvärdering av huruvida manskall köpa eller producera. Köpare av sjukvård kan endastvälja mellan olika kedjor, köpet av en behandling är i storutsträckning odelbar. För de kliniker som har patienterinlagda kan en mycket begränsad del av de servicetjänster manköper tas från en annan geografisk enhet, möjligen vissalaboratorietjänster. De instanser som köper kan välja mellande enheter, 3-6 i ett län, som tillhandahåller samladebehandlingar. Om de systematiskt väljer att förlägga sina köpmed hänsyn till pris kan den absoluta storleken minska på dekliniker som inte förmår konkurrera och omvänt. Däremot är detinte troligt att behandlingskedjans utseende, organisationensgränser, förändras. Sjukhusens sätt att strukturera behand-lingskedjan kommer troligen inte att påverkas. Däremot kanförändringar ske genom att fler patienter behandlas i öppen-vård och motsvarande färre inom slutenvård.

Den viktigaste begränsningen i marknadsmetaforens tillämpninggäller de ekonomiska måttens möjligheter att fungera somunderlag för beslut om sjukvårdens inriktning.

22

1 termer från företag motsvarar det beslut om produktval ochproduktstrategier. Inom sjukvård kan kostnader, oavsett vadsom definieras som fokus för kalkylerandet, inte direktrelateras till intäkter. En behandlingstyp kan inte utvärderasmed hjälp av relationer mellan kostnader och vad den åstad-kommer, vilket också gör jämförelser mellan olika behand-lingar, patienter eller diagnoser omöjliga. Man arbetar"direkt" på sina avnämare och söker bota, lindra smärta ochrädda liv. Det är intäkter som är svåra att relatera till deentydiga värde- och tidsbegreppen i ekonomisk redovisniny.

Det vinstdrivna, varutillverkande företagets mindre problemmed detta är ett resultat av att intäkterna är av samma slagsom det som uppoffras vid tillverkningen och att intäkten ärdirekt förbunden med att varan säljs. Samma enheter i sammatid. Det är en gemensam egenskap hos en viss kategoriorganisationer ("nonprofit-organisations", Anthony, et al,1984, s. 746); att kostnader kan mätas så som i andraverksamheter medan intäkter är svåra att definiera och måstemätas i andra m%tt än pengar. Resultaten av det som utförs medresurserna avläses på andra skalor med andra mått; som sjuk-slutbehandlad-återställd-frisk eller etiskt oavvisliga tilletiskt diskutabla insatser. Det finns en diskussion blandhälsoekonomer där man tagit sig an problemet att klarläggavilka sjukvårdens intäkter är. De möter snabbt problemet medjämförbarhet mellan intäkter som mäts med skalor förlivskvalitet etc och de monetära måtten på kostnaderna förbehandlingen. Diskussionen om intäktssubstitut är fyllda avreservationer för kvantifierandets begränsningar och syften(se exempelvis Borgqvist, 1990, s. 11 och Brooks, 1991, s. P-12).

De förhoppningar som politiker och tjänstemän inom vårdensätter till olika former av rationalisering genom interna ochexterna marknadsmekanismer sägs ofta ytterst syfta till att"hjälpa oss att göra prioriteringar".

23

Resultatet kan till och med bli tvärtom. Inte ens den mestsofistikerade metoden DRG gör sjukvård jämförbar mer än ibegränsade avseenden. Syftet med DRG i USA var att görabehandlingen av samma typ av sjukdom jämförbar för skapakostnadspress bland vårdproducenterna, inte att utgöraunderlag för prioriteringar mellan behandlingar av olikasjukdomar. Samma diagnoser skall motsvara likartad vårdtyngdoch utgör därmed en extern norm för sjukhusen för hur mycketersättning som utgår för en viss typ av diagnos. Jämförelsermellan olika kategorier av diagnoser är däremot inte menings-fulla. Olika poäng uttrycker endast olika kostnader för olikatyper av diagnoser eller behandlingar. Behandling av njursviktoch starr blir inte jämförbara i fråga om nytta eller värde.Vidare, även om en vårdköpares budget i princip är heltobunden uttrycker inte poängerna priser som medger stora ochsnabba omprioriteringar. Sjukvårdens produktionsresurser ärinte så homogena att det är möjligt. Mer komplicerade ochdifferentierade metoder för att fördela kostnader inomsjukvården i syfte att etablera någon form av interna priserskapar inte förutsättningar för beslut om organisationensgränser eller verksamhetens inriktning. Däremot kanexisterande verksamhet bli föremål för kostnadskontroll.

De ambitioner politiker och administratörer har att användaekonomiska data som grund för prioriteringar mellan vårdformer(akut-förebyggande, öppen-sluten) och mellan specialiteter ärsom framgått förenat med vissa problem. Det betyder inte attdet är omöjligt. Återkommande beslutssituationer där likartadefall skall behandlas efter samma grunder och således fåförutsägbara utfall kräver en stabil och hanterbar uppsättningregler. Ett av villkoren för stabilitet torde vara attkriterierna uppfattas som legitima eller åtminstone intemoraliskt förkastliga.

Svårigheten med att utveckla sådana inom sjukvården ligger iskillnaden mellan de monetärt mätbara kostnaderna för olikaformer av vård och de svårklassificerbara utfallen av vård.

24

Därvid förefaller hälsoekonomer inte alltid skilja mellanhuruvida fysiologiska förändringar kan iaktas till följd av enbehandling och den helt artskilda frågan hur denna förändringskall värderas. Om ekonomiska bedömningar skall integreras medmedicinska måste klara nyttodifferanser mellan kostnader ochhälsa kunna konstrueras. Om kostnader för viss typ av vårdendast blir ytterligare en variabel som man "bör" ta hänsyntill när man väljer att fördela resurser mellan olikaspecialiteter och behandlingar, kommer knappast besluts-processerna att bli enklare. Då tillförs bara ytterligare enfaktor till de medicinska, etiska och sociala som finns sedantidigare.

7. Att sammanföra ekonomi och medicin

Utg$ngspunkten för den diskussion som förts om nya metoder förekonomisk styrning i sjukvården har varit att den socialaverkligheten uppträder som begriplig och hanterbar genom attkonceptuella och praktiska tekniker tillämpas (Kallinikos,1991, s. 6-9). Ekonomiska mått och kalkyler är sådana. Denståndpunkt som drivs här avser för det första att undvikanaivistiska tolkningar, att betrakta ekonomiska mått somoskyldiga avbilder av en verklighet "där ute". För det andraatt inte avfärda ekonomiska mått som betydelselösa, dödaartefakter som inte spelar någon roll för vad som "egentligen'sker i en verksamhet. Alla former för att summera, kalkyleraoch bedöma ting, händelser och aktörer bygger på ett mer ellermindre medvetet antagande om att dessa kan representeras genomenheten x, kostnaden, betyget etc. Förhållandet är dock aldrigoproblematiskt avbildande. Måttet i sig är alltid enkonvention som accepteras och i stor utsträckning konstituerardet som skall mätas. Denna tillämpning innebär att enhandlingsdomän åtminstone kommer att uppfattas och förstås påett nytt sätt, eller i vissa fall först genom detta formeras.

25

Formen för avbildning kommer att bli en väsentlig utgångspunktför hur intentioner och handling formas när ekonomiskaindelningsgrunder förändras och differentieras, som är falletinom sjukvården. De ekonomiska måtten har en stark legitimitetoch intersubjektivitet i vårt samhälle, åtminstone inomeliterna av ägare, politiker och administratörer i formellaarbetsorganisationer. Det betyder att "det andra", intressen,böjelser och motiv maste förmedlas genom de ekonomiskakategorierna, m%tten och argumenten. De kan inte bara avfärdassom legitimerande utanverk.

Om den första utgångspunkten var att världen blir begripliggenom de indelningsformer och handlingsscheman vi konstrueraroch påför den, är den andra att det nästan alltid finnskonkurrerande sådana former, såväl explicita och formaliseradesom implicita och oartikulerade. Det är ett vanligt fenomen iorganisationer att konflikter uppstår mellan olika sådanagenom de grupper som tillämpar dem, Det är en ansats attanalysera konflikter mellan ledning och anställda, olikafunktioner eller professioner i en organisation. 1 falletsjukvården är konflikten mycket tydlig då den går mellanexplicita och formaliserade former med långa traditioner ochstark legitimitet, ekonomi och medicin. De reformambitionersom utvecklas har delvis till syfte att utveckla de ekonomiskaformerna så att de kan omfatta sjukvården som handlingsdomän.Det viktigaste villkoret för det är att åstadkomma enkonceptuell uppdelning av verksamheten så att den blir möjligatt förstå i termer av orsak och verkan och utvärdera genomnyttodifferanser. Detta var vad som kallades brist påavskildhet i inledningen. Dominans uppnås dock inte bara medatt etablera nya former för att indela, förstå och bedöma. Denya formerna måste accepteras, tillämpas och bli betraktadesom legitima eller åtminstone inte som illegitima. Dessa tvåaspekter kommer att utvecklas som avslutning.

26

Avskildhet i flöden av handling och intryck är ett av delogiska villkoren för instrumentell handling (ibid, 1991, s.26). Det skapas delvis genom konceptuella operationer men ärockså beroende av "materialet" i sig och medlen. Det betyderatt avskildhet inte är en renodlad mental konstruktion ellerett givet faktum beroende på teknologin. Den är olikartadmellan teknologier, vilket illustreras av det vanligapedagogiska exemplet ståltillverkning centra utbildning. Menden är också ett resultat av de specifika traditioner, normeroch tekniker som tillämpas i den aktuella kontexten, som kanförstås av en jämförelse mellan exempelvis två former avutbildning, som en kadettskola och en waldorfskola.

Om varuproduktion jämförs med sjukvård framträder en radaspekter av separation, avskildhet. Varuproduktion betyder idetta sammanhang den verksamhet som förutsätts i planerings-,styr- och kontrollmodeller, snarare än varuproduktion i någonempirisk och specifik form. Det varuproducerande företagetsprodukter är skilda från dem och det som tillverkar dem,människor och maskiner. De som köper produkterna är avskildafrån produkten, liksom produktens egenskaper och förmåga kansepareras från dem som använder den. Till sist kan dettillverkande företagets ekonomiska resultat skiljas från detsom tillverkas, vilket för övrigt varit en stor del avkritiken mot industrialismen.

Ett uttryck för svårigheterna med att upprätta avskildhet påett begreppsligt plan mellan olika aspekter inom sjukvården äroklarheten kring vad som skall vara kalkylerandets fokus,sjukvårdens produkter. Är det åtgärder, diagnoser ellerpatienter och vad skiljer dessa åt? Observera att var och enav dessa är svSra att separera. Det hänger samman med sjuk-vårdens karaktär av "tät" process. Arbetet utförs direkt påpatientens kropp, vilket sammanför sjukvårdspersonal ochbehandling, behandling och patient, patient och resultat psett svårhanterligt vis, sett ur den industriella kalkylerings-logikens perspektiv.

27

Införandet av DRG bör mot den bakgrunden förstås som enstrategi för att åstadkomma separation och avskildhet och såmöjliggöra kalkylering. Man bör då hålla i minnet i sjukvårdenhar framstått som odifferentierad ur ett visst perspektiv.Politiker och administratörer har inte förmått sammanföraekonomiska resurser med sjukvårdens aktiviteter. Däremot har,som berördes tidigare, sjukvården ur ett medicinskt perspektivblivit alltmer organisatoriskt differentierad och begreppsligtavgränsad.

Denna utveckling har blivit allmer ifrågasatt av politiker ochadministratörer. De hävdar att sjukvården inte längre kantillhandahålla hälsa på ett ekonomiskt försvarbart vis. Vad deinte förefaller beakta är att den grundregel som medicinen harbyggt på är publikt tilltalande, särskilt i det enskildafallet som när medborgaren är i direkt kontakt med sjukvårdeneller möter exempel i massmedia. Läkare i chefsställning harundvikit prioriteringar riktade mot grupper av patienter ochsjukdomar. Den medicinska praxisen har varit att patienter somefter medicinska kriterier anses ha en sjukdom som kanpåverkas genom behandling, skall behandlas. Den ekonomiskalogik som politiker och administratörer lanserar talar omprioriteringar på en aggregerad nivå, mellan åldersgrupper,sjukdomskategorier etc. När den skall omsättas i handlingkommer personal i sjukvården vara tvungna att ansikte motansikte meddela patienter att behandling inte kommer att ges,eller göras i mindre skala eller senare.

I vilken utsträckning medicinska och ekonomiska kriterierkommer att sammanföras är ännu svårt se, men redan denutveckling som varit visar att de ekonomiska kriterierna ärmycket svåra att etablera bland anställda i sjukvården och iden offentliga debatten som värderingsmässigt giltiga iförhållande till de förhärskande medicinska.

28

8. Sammanfattninq och slutsatser

Uppsatsen har behandlat hur administrativa reformer formulerasoch genomförs inom svensk sjukvård, med diskussionen begränsadtill den somatiska slutenvården. De uttalade ambitionerna äratt införa en mer markerad ekonomisk regim inom sjukvården änvad som varit fallet tidigare. Sjukvården skall bli merrationell både genom att prestera mer för varje krona ochgenom att bättre uppfylla samhälleliga mål.

Inom ramen för detta projekt har tre olika inriktningar kunnaturskiljas. De har gemensamt att de grundas på ekonomiskakalkyler, som knyter samman representationer av aktiviteteroch resurser till detaljerade kostnadfördelningar sommöjliggör prissättning i olika former. Den första av dessa ärutvecklingen på klinikerna av mer detaljerad kostnadsredo-visning. Det sker genom introduktion av lokala ekonomisystemoch kartläggning av resursförbrukning i olika avseenden.Klinikernas inre effektivitet skall förbättras genom attchefer och anställda får vetskap om kostnader och därmed motivatt göra en given verksamhet så billig som möjlig. Det ärtroligen den minst problematiska av de tre inriktningarna.Kostnadspress kan dock få effekter på kvaliteten i vården, dådet är svårt att klarlägga restriktioner i termer av vad somär en "given" behandling.

Den andra inriktningen följer delvis av den andra och avserutvecklingen av interna priser inom sjukhus. Då används deunderlag som klinikernas interna ekonomisystem resulterar iför att sätta priser på hela aktiviteter som ingår i enbehandling, som en röntgen. Kliniker med patientansvar köperdärefter delar av behandlingar från andra kliniker. 1 dettafall är ambitionen mer omfattande, nämligen att ersätta enviss logik för resursfördelning med en annan. Budgetprocessensmikropolitiska spel skall ersättas av den interna marknadens"rena spel", där efterfrågan och effektivitet avgör resurs-fördelning istället för politisk skicklighet. Förutom alla deväl dokumenterade praktiska problemen med sätta interna priser

29

bortser man här från möjligheten att prisförhandlingarna inomsjukhuset får samma karaktär som budgetprocessen.

Den tredje inriktningen är den mest anspråksfulla, att användapriser för hela behandlingar eller diagnoser som grund föraktiv upphandling av vård. De offentliga instanser som gesrollen som upphandlare i dessa modeller skall också arbeta medprioriteringar mellan patientgrupper och olika former avbehandlingar. 1 detta arbete skall medicinska och ekonomiskakriterier för val sammanföras. Man har varken uppmärksammat derent logiska problemen med stabila beslutskriterier eller depraktiska och etiska problem som uppstår i mötet mellanmedicinen och ekonomin som fundamentalt olika former förindelning av verkligheten och handling.

I detta fall ställs motsättningen mellan ekonomi och medicinpå sin spets. Den finns dock även i de två tidigare. Vadgäller den första kan kostnadsjakt och ett tilltagande utrymmeför ekonomiska överväganden i det dagliga sjukvårdsarbetet påklinikerna på sikt förändra uppfattningen om vad som är rimligoch bra vård. Tanken att intern resursfördelning blirrationell om den sker med ledning av interna priser bortserfrån möjligheten att "det andra", det som skall eliminerasgenom interna priser, kan artikuleras genom de ekonomiskamåtten. Man tillskriver ekonomiska mått orimliga egenskaper,att kunna skapa "light without heat" (Zuboff, 1988, s. 349).

De reformambitioner som formuleras av politiker ochadministratörer och riktas mot sjukvården bör granskas som enkamp om dominans inom en samhällelig sfär, inte ett oskyldigtprojekt för samhällsnyttans bästa. Även om många aktörersjälva tror på dessa motiveringar blir resultatet de facto enkonflikt mellan olika sätt att beskriva, värdera och handlainom en domän, sjukvårdens. De bärs upp av två välsammanhållna diskurser, den medicinska och den ekonomiska/administrativa som artikuleras av lika distinkta grupper.

30

1 början av artikeln sades att grunden för de attacker somriktas mot den medicinska professionens och diskursensdominans inom sjukvården inte primärt finns att söka iobjektiva problem "där ute". Istället har avståndet ökatmellan hur sjukvbrden motiveras och förklaras publikt i termerav enkla hälsomål och hur den faktiskt bedrivs, i högtspecialiserade former där omedelbara kopplingar tillvardagsspråkets hälsobegrepp är svåra att se. Det har övertiden skapat ett allt större utrymme för politiker ochadministratörer att ifrågasätta inriktning och arbetsformerinom sjukvården. De medicinska motiveringarna till stort ochsmått har konfronterats med enkla, men för läkarna svår-hanterade frågor. Prestationer har ställts mot resurser ochanalyserats i termer av nytta.

Politikerna och administratörerna frånkänns inte legitima skälatt utmana läkarprofessionens dominans. Men det bör framhållasatt intentioner som riktas mot komplicerade sammanhang oftafår ickeintentionella effekter. Det är särskilt två som fram-hållits här. För det första har inte styrning med ekonomiskamått den enorma potential som ofta förutsätts i rationellareform- och förändringsplaner. Konflikter, böjelser och begärkan inte elimineras utan blir en integrerad del av de nyastyrformerna. För det andra fungerar inte styrning medekonomiska mått som ett neutralt instrument, för att bearbetaen av instrumentet oberoende värld. Ekonomi som ett sätt attindela världen har vissa specifika former. Det är bland annatlångt driven avskildhet mellan aktörer, processer ochresultat, kvantitativt nyttotänkande och avkontextualiseradebedömningar. När ekonomi i form av mätning, indelning, tal,planer och beslutskriterier utvecklas i en kontext kommer detinte att ligga som ett skikt ovanpå tidigare etablerad praxis.Med tiden kan själva sättet att förstå och värderaverksamheten ändras radikalt. Sådana icke intentionellakonstituerande effekter är svåra att förutse vid förändrings-arbete men kan leda till mer omfattande konsekvenser än de merpraktiska och omedelbara problemen.

31

Litteraturförteckninq

Anell, A., 1990, Från central planerinq till lokalt ansvar.Budqeterinqens roll i landstinuskommunal verksamhet, Lund:Lund University Press (ak. avhandling).

Anthony, R. N., Dearden, J. & Bedford, N. M., 1984, ManaqementControl Svstems. Homewood 111.: Irwin.

Borgenhammar, E., 1982, Hälsans pris. En hälsokontroll avsjukvården. Kristianstad: Studieförbundet Näringsliv ochSamhälle.

Borgqvist, L., 1990, Medicinsk kunskap, resultatmått ochutvärderinq av svensk hälso- och sjukvård. Working PaperSeries 1990/5, Institutet för ekonomisk forskning, LundsUniversitet.

Brooks, R. G., 1991, Health Status and Qualitv of LifeMeasurement. Issues and Developments. Lund: Swedish Institutefor Health Economics.

Brunsson, N. & Olsen, J. P., 1990, "Kan organisationsformerväljas?" i Brunsson, N. & Olsen, J. P. (red.) Makten attreformera, Stockholm: Carlssons förlag, s. 11-26.

Burchell, S., Clubb, C. & Hopwood, A. G., 1985, "Accounting inits Social Context: Towards a History of Value Added in theUnited Kingdom", Accountinq, Orqanizations and Societv, 10, 4,s. 381-413.

Culyer, A. J., 1991, Health Care and Health Care Finante inSweden: The crisis that never was: the tensions that ever Willbe. Occasional Paper Nr 33 November 1991, Stockholm: SNS.

DsFi 1986:3, "Effektivare sjukvård genom bättre ekonomi-styrning", Rapport till expertgruppen för studier i offentligekonomi, Stockholm: Liber Förlag.

32

Economist, 1991, Survey Health Care, July 6th.

Engelhardt jr., H. T., 1984, "Clinical Problems and theConcept of Disease" i Nordenfelt, L. & Lindahl, B. 1. B.(red.), Health, Disease and Causal Exolanations in Medicine,Dordrecht: D. Reidel Publishing Company, s. 27-41.

Gustavsson, R. Å., 1987, Traditionernas ok. Den svenska hälso-och sjukvårdens orqaniserinq i ett historiesocioloqisktperspektiv. Falköping: Esselte Studium.

Hasselbladh, H., 1991, "Administrativa innovationer iorganisationer", Workinq Pater, 1991/5, Företaqsekonomiskainstitutionen, Uppsala universitet.

Johnson, H. T. & Kaplan, R. S., 1987, Relevante Lost. The Riseand Fall of Manaqement Accountinq, Boston, Mass.: HarvardBusiness School Press.

Kallinikos, J., 1991, Techniques of Notation and Behaviour,uppsats presenterad vid konferensen "Management as an Author",Utrecht, 7-10 januari, 1991.

Kallinikos, J., 1992, Orqanizations and Society: Essays onLanquaqe, Technoloqv and Knowledqe, mimeo, Företagsekonomiskainstitutionen, Uppsala Universitet.

Latour, B., 1987, Science in Action, Milton Keynes: OpenUniversity Press.

March, J. G., 1981, "Decisions in Organizations and Theoriesof Choice", i Perspectives on Orqanizational Desiqn andBehaviour, Van de Ven, A. & Joyce, W. (red.), New York: Wiley,s. 205-244.

Paulsson, G., 1990, Ekonomistyrninq med hjälp av DRG - En_metod för förbättrad produktivitet och effektivitet?, Lund:Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE.

33

Perrow, C., 1986, Complex Orqanizations A Critical Essay. NewYork: Random House.

Preston, A. M., 1992, "The Birth of Clinical Accounting: AStudy of the Emergence and Transformations of Discourses or1Cost and Practices of Accounting in U.S. Hospitals",Accountinq, Orqanizations and Societv, 17, 1, s. 63-100.

Rabinow, P., 1984, The Foucault Reader, New York: PantheonBooks.

Scott, W. R., 1981, Orqanizations- Rational, Natural and OoenSvstems, Englewood Cliffs, N.J.: Pretice Hall.

Spri, 1989, Vad kostar patienten?, Rapport 262.

Spri, 1990, DRG i Sveriqe- Anpassninq och reqisterstudier,Rapport 281.

Svalander, P. A., 1982, Primärvårdspolitikerna och makten,Deleqationen för Social Forskninq, Rapport 1982:3, Stockholm:Liber.

Welin, B., 1991, "Dalamodellen", Ekonomi och Stvrninq, 2,Oktober, s. 4-7.

Zuboff, S., 1988, In the Ase of the Smart Machine. The Futureof Work and Power. New York: Basic Books.