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Gonzalo Tapia Rico
MIR IV Oncología Médica
HGU Gregorio Marañón
Mujer con cáncer de mama y…
ductal in situ de
Antecedentes personales
Mujer de 52 años de edad
Alérgica a β-lactámicos
Obesidad y vida sedentaria
Premenopáusica. G3P3A0
Intervenciones quirúrgicas previas:
amigdalectomizada
No otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de
interés
Historia oncológica (I)
Diagnosticada de carcinoma intraductal de mama
izquierda en Junio de 2005.
Mamografía: lesión espiculada asociada a
microcalcificaciones pleomórficas localizadas en cuadrante
supero-externo de M.I. Categoría BI-RADS 4 sospechosa de
malignidad.
Se realizó el 28/6/2005 biopsia con arpón de lesión
estrellada en CSE de mama izquierda
– AP: carcinoma intraductal de 2 cm, grado 2-3/3 y con un
índice de Van Nuys de 7-8/9. RE: 90%; RPg: 0%; cERB-
B2: positivo (+++)
Van Nuys Prognostic Index
Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breastAm J
Surg 2003;186: 337-343
Van Nuys Prognostic Index
Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breastAm J
Surg 2003;186: 337-343
Historia oncológica (II)
Se realiza una segmentectomía del cuadrante supero-
externo de la mama izquierda (16/7/2005). En la pieza no
se objetivaba tumor residual.
Presentado en Comité de Tumores se decide tratamiento
con radioterapia complementaria.
Dosis 50 Gy fraccionamiento 5 x 200. Radiodermitis Grado
II en la región axilar.
La paciente rechazó tratamiento hormonal
complementario.
Racional tratamiento radioterápico DCIS
1. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Mamounas E, Costantino J, Poller W, et al. Lumpectomy and radiation therapy for the
treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol.
1998 Feb;16(2):441-52.
2. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, Peterse JL, Delledonne V, Rouanet P, et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for
ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative
Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet. 2000 Feb 12;355(9203):528-33
Racional tratamiento radioterápico DCIS
1. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Mamounas E, Costantino J, Poller W, et al. Lumpectomy and radiation therapy for the
treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol.
1998 Feb;16(2):441-52.
2. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, Peterse JL, Delledonne V, Rouanet P, et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for
ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative
Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet. 2000 Feb 12;355(9203):528-33
Racional tratamiento hormonal DCIS
3. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Wickerham DL, Fisher ER, Mamounas E,et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast
cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet. 1999 Jun
12;353(9169):1993-2000.
Historia oncológica (III)
Revisión por Oncología radioterápica en Junio de 2010:
aparición de nódulos pulmonares bilaterales en Rx tórax.
– Analítica sanguínea (25/5/2010): GGT 55 U/L; LDH 263 U/L; resto,
normal. Marcadores tumorales (25/5/2010): CEA 12.1 μg/L; Ca 15.3 49
U/ml.
– Mamografía Bilateral (02/06/2010): Sin datos sospechosos de
malignidad. Categoría Bi-rads 2.
– TAC TAP (23/06/2010): Imágenes compatibles con metástasis
pulmonares bilaterales y metástasis ganglionares axilares
izquierdas y mediastínicas, prevasculares.
– Gammagrafía ósea (29/6/2010): afectación ósea múltiple metastásica.
Historia oncológica (IV)
Con el diagnóstico de sospecha de metástasis
pulmonares, óseas y axilares de carcinoma de
mama es valorada en comité de tumores para
realización de biopsia axilar.
Biopsia de adenopatía axilar izquierda (7/7/2010):
área de infiltración por un carcinoma de probable
origen ductal mamario, grado nuclear 3/3 e
histológico 7/9. Perfil IHQ de las células
neoplásicas: R. estrógenos: 80%; R.
progesterona: 0%; CERB-B2: positivo (+++).
Resultado CISH: positivo para amplificación del
gen HER2-NEU (cociente HER2/CEP17 >2,2); P53:
20%; Ki 67: 60%; EGFR: negativo; Ck 5/6:
negativo; Ck 8/18/19: positivo.
Historia oncológica (V)
1ª línea para enfermedad avanzada según esquema Taxol semanal +
Herceptin + Zometa desde el 6 Agosto de 2010 (FEVI 65,9%).
El seguimiento en el Sº de Oncología Médica objetiva en Septiembre la
aparición de diplopía con estrabismo.
– RMN Cerebral: alteraciones de la base de la calota craneal
compatibles con afectación metastásica con un compromiso del
canal carotídeo derecho y cavum de Merkel ipsilateral con
afectación del sexto par secundario a la lesión de margen posterior
derecho del clivus.
Remitida al Sº de Oncología radioterápica recibe dosis de 20Gy
(fraccionamiento 5 sesiones de 4 Gy fracción) sobre base de cráneo y
cavum con carácter paliativo.
Historia oncológica (VI)
Inicia tratamiento con Paclitaxel-Trastuzumab con
buena respuesta clínico/serológica y radiológica desde
septiembre de 2010 hasta julio de 2011.
Progresión de la enfermedad a nivel pulmonar y
adenopático por lo que es incluida en el Ensayo Clínico
RAD001 (Everolimus Vs placebo)-Vinorrelbina-
Herceptin (x 4 ciclos). FUC: 26/10/11.
Historia oncológica (VII)
Progresión a nivel de carcinomatosis
leptomeníngea (por RM cerebral) con
alteración de la fuerza y la marcha e
incontinencia de esfínter vesical, por
lo que se inicia Capecitabina-
Lapatinib.
Se traslada el 1/12/11 a Centro de
Media estancia para continuidad de
cuidados y tratamiento rehabilitador,
falleciendo en Enero de 2012 por
progresión de la enfermedad.
Carcinoma Ductal in situ (CDIS):
¿tan bueno como parece?
Hasta en un 2% de los CDIS pueden desarrollar metástasis a
distancia.
Células tumorales diseminadas en médula ósea (MO) y ganglios
linfáticos se consideran 2 pasos importantes en la diseminación a
distancia y éstas pueden verse en el DCIS también.
Se postula que estas células invasoras (ITC), incluso, pueden estar
presentes antes de la colonización del estroma por el tumor.
Son cada vez más los estudios a este respecto que tratan de confirmar
estos datos.
1) Banys M, et al. Hematogenous and lymphatic tumor cell dissemination may be detected in patients diagnosed with ductal carcinoma in situ of the
breast. Breast Cancer Res Treat DOI 10.1007/s10549-011-1478-2; 2) Sanger N, et al. Disseminated tumor cells in the bone marrow of patients with
ductal carcinoma in situ. Int. J. Cancer: 129, 2522–2526 (2011); 3) Banys M, et al. Hematogenous and lymphatic tumor cell dissemination may be
detected in patients diagnosed with ductal carcinoma in situ of the breast. Breast Cancer Res Treat DOI 10.1007/s10549-011-1478-2; 4) Tada et al.
Ductal carcinoma in situ and sentinel lymph node metastasis in breast cancer. World Journal of Surgical Oncology 2010, 8:6
Metástasis Ganglio Centinela CDIS
Referencia N GC+ ( DCIS puro) GC+ (DCIS+ microinvasión)
Intra (2003) 41 - 4/41 (10%)
Camp (2005) 43 1/26 (4%) 5/16 (31%)
Farkas (2004) 46 0/46 (0%) -
Mittendorf (2005) 44 5/42 (12%) 2/2
Klauber (2000) 107 9/76 (12%) 3 /31 (10%)
Veronesi (2005) 508 9/508 (2%) -
Yen (2005) 141 3/99 (3%) 1/3
Wilkie (2005) 675 27/559 (5%) 7/51 (14%)
Zavagno (2005) 102 1/102 (1%) -
All 1602 4% (64/1458) 15% (22/144)
Fraile M et al, Nucl Med Commun 2006;27:185 (modificado).
Carcinoma Ductal in situ (CDIS):
Teoría de la diseminación a distancia en estadios precoces
1) Hüsemann et al. Systemic Spread Is an Early Step in Breast Cancer. Cancer Cell 13, 58–68, January 2008
DCIS Score: riesgo de recurrencia de DCIS tras cirugía
DCIS Score: puntuación diseñada con base génica para predecir el
riesgo de recurrencia en DCIS (local y a distancia) [1]
– Desarrollado en base a un conjunto de los genes pronósticos con
independencia de tratamiento adyuvante con Tamoxifeno:
Grupo de proliferación: Ki67, STK15, survivina, CCNB1 (ciclina B1), MYBL2
Grupo receptores hormonales: RPg
GSTM1
Grupo de referencia: ACTB (β-actina), GAPDH, RPLPO, GUS, TFRC
Evaluación sobre muestras y datos del ensayo ECOG E5194 [2]
1. Solin LJ, et al. SABCS 2011. Abstract S4-6. 2. Hughes LL, et al. J Clin Oncol. 2009;27:5319-5324.
DCIS Score: características de los pacientes (N=327)
Edad media: 61 años
Postmenopáusicas: 76%
Tamaño tumoral medio: 7 mm
– ≤ 10 mm: 80%
Márgenes negativos ≥ 5 mm: 65%
RE positivo: 97%
Tratadas con Tamoxifeno: 29%
E5194 Cohorte 1 (bajo/intermedio-grado DCIS, ≤ 2.5 cm): 83%
E5194 Cohorte 2 (alto grado DCIS, ≤ 1 cm): 17%
1. Solin LJ, et al. SABCS 2011. Abstract S4-6.
DCIS Score: Riesgo de eventos ipsilaterales (IBE)
Factor HR (95% IC) Valor P
DCIS Score 2.34 (1.15-4.59) .02
21-gene RS 0.70 (0.15-2.65) .62
Tamoxifeno 0.56 (0.24-1.15) .12
Cu
alq
uie
r IB
E
IBE a 10 años por Grupo de Riesgo
Años
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0 0 2 4 6 8 10
Log-rank P = .02
DCIS Score Group Alto Intermedio Bajo
n
36 45 246
Riesgo 10 años, % (95% IC) 27.3 (15.2-45.9) 24.5 (13.8-41.1) 12.0 (8.1-17.6)
IBE
In
vas
ivo
Años
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0 0 2 4 6 8 10
Log-rank P = .01
DCIS Score Group Alto Intermedio Bajo
n
36 45 246
Riesgo10 años, % (95% IC) 19.1 (9.0-37.7) 8.9 (2.9-25.8) 5.1 (2.8-9.5)
1. Solin LJ, et al. SABCS 2011. Abstract S4-6.
DCIS Score: Conclusiones del estudio
DCIS Score predice el riesgo de IBE en pacientes
afectas de DCIS tratadas con cirugía (en ausencia de
radioterapia complementaria)
– Con independencia de tratamiento adyuvante con Tamoxifeno
– Información pronóstica independente acerca del riesgo de IBE
por encima de lo aportado por variables clínicas o patológicas.
– Las enfermas con intraductales de bajo riesgo podrían ser
tratadas sólo con cirugía, mientras que las que tengan
carcinoma ductal in situ de alto riesgo requerirán sin duda de
un tratamiento adyuvante que incluya radioterapia.
1. Solin LJ, et al. SABCS 2011. Abstract S4-6.
Reflexiones finales CDIS
Diagnóstico cada vez más frecuente; en España, el CDIS representa
entre el 10-20% de todos los cáncer de mama diagnosticados al año.
Se considera una lesión premaligna mamaria aunque se estima las
mujeres lumpectomizadas sin irradiación complementaria tiene un 28%
de riesgo de recurrencia local a 7 años (45% de tumores invasivos).
Existen evidencias de que al diagnóstico del DCIS pueden objetivarse
porcentajes no despreciables de afectación tumoral en médula ósea o
ganglios linfáticos.
Gracias al desarrollo de DCIS score se revela su biología subyacente y
ahora podemos ayudar a cuantificar el riesgo de recidiva que es clave
para planificar un tratamiento personalizado.
Por todo esto, el conocimiento del intraductal de mama está viviendo una
revolución en nuetros días.
Muchas gracias a todos por la atención [email protected]