Kronisk Hjertesvikt Epidemiologi, etiologi og patofysiologi

Koronarsykdom og hjertesvikt

19/10-2017

Lars Gullestad

Disposisjon

• Epidemiologi

• Etiologi

• Patofysiologi

Definisjon (Nytt)

Hva er hjertesvikt

Prevalence of heart failure in cross-sectional

population echocardiographic studies and

proportion of patients with preserved left

ventricular systolic function

JJ McMurray Lancet 2005;365:1877

Forekomst av hjertesvikt

• Ulik forekomst avhengig av

– Hvor: populasjonsstudier,kliniske studier, registere

– Geografisk område

– Definisjon av HF

– Metode brukt: Framingham kriterie, Ekko etc

HF: Framingham Criteria

• Major Criteria

– Clinical Findings

– Diagnostic Findings

• Minor Criteria*

– Clinical Findings

– Diagnostic Findings

Minimum requirement

• 2 major findings, or

• 1 major finding plus 2 minor findings

In both cases at least

• 1 clinical finding, and

• 1 diagnostic finding

*Minor findings are accepted

only if they cannot be attributed

to another disease process

Prevalence of HF

The Rotterdam study

0

2

4

6

8

10

12

14

16

55-64 65-74 75-84 85-94 Total

Men

Women

A Mosterd Eur Heart J1999;20:447

N=5540

1990-93

%

Prevalens av VV dysfunksjon

Studie n LVSD

kriterie

% LVSD % LVSD-

HF

symptomer

Strong Heart 3184 <40% 2.9 2.1

HyperGEN 2086 <40% 4.0 3.4

Davies 3960 <40% 1.8 0.9

Glasgow 1467 <40% 7.7 5.9

Glasgow 1467 <40% 2.9 1.4

D Levy N Engl J Med 2002; 347:1397

Incindence of heart failure

The Framingham Study

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

MEN0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

WOMEN

1950-69

1970-79

1980-89

1990-99

Temporal Trends in Heart Failure Incidence Rates

Overall and by Reduced or Preserved Ejection

Fraction Among Women and Men in Olmsted

County, Minnesota, 2000 to 2010

Y Gerber JAMA Int Med 2015;175:996

5 år og livstid risiko for utvikling av HF

Framingham studie

Alder 5 års risiko

menn

Livstid

risiko menn

5 års risik

kvinner

Livstid

risiko

kvinner

40 0.2% 21% 0.1% 20%

50 0.8% 21% 0.1% 21%

60 1.3% 21% 0.7% 21%

70 4.0% 21% 2.2% 20%

Age-Adjusted Hospitalization Rates for Heart Failure.

National Hospital Discharge Survey, and Sweden

J Fang JACC 2008;52:428

National Hospital Discharge Survey, USA Sverige

Schaufelberger, M. et al. Eur Heart J

2004 25:300

Reinnleggelser etter sykehusopphold

Studie HF hosp Alle Hosp

Follow-up HFpEF/HFrEF HFpEF/HFrEF

Philbin (1229) 6 mnd 23%/23% 44%/42%

Malki (187) 6 mnd - 26%/33%

Ahmed (438) 6 mnd 14%/23% _

Smith (413) 6 mnd 16%/22% 46%/46%

Dauterman (782) 6 mnd 31%/31% 58%/58%

Tsutsui (172) 6 mnd 36%/48% -

Hjertesvikt i Norge

Norsk hjerte karregister 2016

46735

17552

25884

12070

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

Episoder Pasienter

Hjertesvikt 2016

Mann

Kvinne

20

31

3

67

42

26

42

2

10

81

0

74

35

26

33

18

44

9

94

37

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

EPISODER PASIENTER

Hjertesvikt 2016

Mann ≤70

Mann >70

Kvinne ≤70

Kvinne >70

Utvikling av kardiovaskulær dødelighet i Norge,

hjerteinfarkt og hjertesvikt i England

Iskjemisk hjertesykd menn

Iskjemisk hjertesykdom kv

Kardiovaskulær død i Norge

Endring

hjerteinfarkt

Hospitaliser

ing

hjertesvikt

Utvikling av andel fete i Tromsøundersøkelse

og andel som bruke blodsukkerreduserende

medikament i Norge

Redfield M. N Engl J Med 2002;347:1442-1444

Projected Increases in the U.S. Population 65 Years of Age or Older, and HF admissions in USA

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1991 2000 2037

Projected Increases in the U.S.

Population 65 Years of Age or Older

Expected increase in HF

admissions in USA

Owan T et al. N Engl J Med 2006;355:251-259

Secular Trends in the Prevalence of Heart Failure with

Preserved Ejection Fraction

Non-kardiale lidelser ved CHF

n=122630 Medicare

0

10

20

30

40

50

60

HT DM KOLS Øye Kol CI Gon Thyr

JM Braunstein JACC 2003;42:1226

Dødelighet ved hjertesvikt

Mortality at 1 year after first diagnosis

of CHF in Ontario

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

29-49 50-64 65-74 >75 Total

Male

Female

N=39710

1994-97

Vowinkel et al J Cardiac Failure 2000

5 years survival following first admission for heart

failure: Scotland 1991

Levy D et al. N Engl J Med 2002;347:1397-1402

Temporal Trends in Age-Adjusted Survival after the Onset of Heart Failure among Men (Panel A) and Women (Panel B): Framingham study

Dødsårsak etter type hjerte4svikt

Henkel DM..Readfield M Circ Heart Fail 2008;1:91

MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive

heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

Severity of Heart Failure Modes of Death

12%

24%

64%

CHF

Other

Sudden Death

n = 103

NYHA II

26%

15%

59%

CHF

Other

Sudden Death n = 103

NYHA III

56%

11%

33%

CHF

Other

Sudden Death

n = 27

NYHA IV

Epidemiologi HF: oppsummering

• Hyppig: 1-3% av befolkning, >75 år:10%

• Prevalens øker kraftig, Insidens stabil?

• Asymptomatisk VV dysfunksjon vanlig

• HFrEF og HFpEF like vanlig, forekomst HFpEF

stiger mest

• Høy dødelighet>de fleste cancer typer

• Hyppige reinnleggelser

• Høye kostnader

Sentrale spørsmål ved hjertesvikt

• Epidemiologi

• Etiologi

• Patofysiologi

Etiologies

Etiology of LV dysfunction:

the SOLVD Registry n=6271 (26% women)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Hypert CAD Klaff CMP

Menn

Kvinner

A Cohen-Solal Eur Hert J 2000,21:763

%

Disposisjon

• Epidemiologi

• Etiologi

• Patofysiologi

CHF treatment: change in

pathophysiological thinking

Pathofysiol Technique Treatment Goal

1960 Fluidretention

Observation Symptoms

1970 Loading Catheters Symtoms

1980 Inotropia Catheters/imaging

Symptoms

1990 Neuro-Hormones

Hormones Slow progression

2000 Remodeling Molecularbiology

Stop/reverse

Utvikling av hjertesvikt

Working hypothesis of heart failure.

35

Cardiac structural abnormalities occur as a

result of injury and remodeling in patients with

HFrEF

HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; MI=myocardial

infarction Konstam et al. J Am Coll Cardiol 2011;4:98–108

Cardiac injury

(e.g. MI)

Infarct zone

thinning and elongation

Spherical ventricular

dilation

Fibrous scar Myocyte hypertrophy

Increased Interstitial

collagen

Ventricle

Venstre ventrikkel remodelering

omfatter:

• Myocytter: endret biologi

– Excitasjon-kontraksjon

kobling

– MHC gen ekspresion

– Β-receptor desensitivisering

– Hypertrofi

– Myocytolyse

– Cytoskjelett protein

• Endret Myokard

– Myocytt tap

(necrose/apoptose)

– Endret ekstracellulær matriks

• Endret Ventrikkelgeometri

– Dilatasjon

– Øket sfærisitet

– Veggfortynning

– Mitralklaff-insuff

37

Decline in systolic function leads to

activation of three major neurohormonal

systems

Ang=angiotensin; AT1R=angiotensin II type 1 receptor;

HF=heart failure; NPs=natriuretic peptides; NPRs=natriuretic peptide receptors; RAAS=renin-

angiotensin-aldosterone system

Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8

Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42

Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–71

Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577–85

Sympathetic

nervous system

Renin-angiotensin-

aldosterone system

Vasoconstriction Blood pressure

Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy

Fibrosis

Ang II AT1R

HF SYMPTOMS &

PROGRESSION

Natriuretic peptide

system

Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy

NPRs NPs

Epinephrine

Norepinephrine α1, β1, β2

receptors

Vasoconstriction RAAS activity

Vasopressin Heart rate

Contractility

Det sympatiske nervesystem

Renin angiotensin systemet

HFpEF

Nomenklatur

• Kun 2/3 av pasienter med klinisk HF har DD

• Lignende DD hos pas med HT uten HF

• Andre vesentlige patologiske funn:

o Unormal systolisk reserve

o Unormal volumregulering

o Unormal ventrikkel-arteriell interaksjon

Hjertesvikt med diastolisk dysfunksjon

Hjertesvikt med normal ejeksjonsfraksjon

• Systolisk funksjon ofte unormal

Hjertesvikt med preservert ejeksjonsfraksjon

HFpEF

The many faces of heart failure with

preserved ejection fraction

Shah, A. M. & Pfeffer, M. A. Nat. Rev. Cardiol. 9, 555-556 (2012)

Multiple pathophysiologic contributors to the HFpEF

syndrome.

SJ Shah et al, Heart Failure Clin 10 (2014) 407-418

Illustration of a targeted diagnostic approach

(eg, cancer) versus a one-size-fits-all approach

(eg, HF).

SJ Shah et al, Heart Failure Clin 10 (2014) 407-418

Theoretic schema of HFpEF patient types with sample

patients, risk profiles, and matched therapies.

SJ Shah et al,

Heart Failure Clin

Kliniske karakteristika ved HFpEF

• Eldre: som oftest >65 år, mange > 85 år

• Hypertensjon: de fleste

• Fedme: 30-50%

• Diabetes mellitus: 30-50%

• Atrieflimmer: 20-40%

• Redusert nyrefunksjon: vanlig

• CAD vanlig, men hyppigere ved HFrEF

• Søvnapnoe: ikke uvanlig

Owan T et al. N Engl J Med 2006;355:251-259

Dødelighet hos pas med HFrEF og HFpEF

Konklusjon

• HF er hyppig (1-3% av befolkning, aldersavhengig).

• Høy morbiditet

• Høy mortalitet, verre enn cancer

• Koronar hjertesykdom viktigste årsak

• HF forstås best ut fra et cellebiologisk/molekylærbiologisk perspektiv