neuro-infecties op de seh: herkennen en (be)handelenacuteneurologie.nl/brouwer.pdf · 1 neoplastic...

Neuro-infecties op de SEH: herkennen en (be)handelen

Matthijs C. Brouwer Neurologie, Academisch Medisch Centrum,

Amsterdam

Conflicts of interest

• Geen • Funding: NWO, AMC

Casus

68 jarige vrouw

Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2

Presentatie interne SEH: Algehele malaise bij UWI

Casus

68 jarige vrouw



Anamnese: Sinds 4 dagen niet lekker

Temp 38.6°C, stinkende urine

Hoofdpijn, wat in de war

Casus

68 jarige vrouw






Laboratorium: CRP 90, Sediment stampvol leukocyten

Casus

68 jarige vrouw






Laboratorium: CRP 90, Sediment stampvol leukocyten

Consult neurologie: Desoriëntatie, plukkerig

Stijve nek alle richtingen

(Differentiaal) diagnose?

Urineweginfectie met delier

Urosepsis met septische encephalopathie




Aspecten verdacht voor neurologische infectie?

- Verwardheid? 30% patienten UWI >50 jaar

- Hoofdpijn? 2-4% patiënten UWI heeft hoofdpijn

- Stijve nek?




Aspecten verdacht voor neurologische infectie?

- Verwardheid? 30% patienten UWI >50 jaar

- Hoofdpijn? 2-4% patiënten UWI heeft hoofdpijn

- Stijve nek?

Toch maar lumbaalpunctie

Aanvullend onderzoek

Indicatie CT-hersenen voor lumbaalpunctie?

Tekenen van hersenverplaatsing

papiloedeem nee

focale neurologische verschijnselen nee

Glasgow Coma Scale score < 10 14

Ernstige immuundeficiëntie (HIV) nee

Recent ontstane insulten nee

Aanvullend onderzoek

Lumbaalpunctie Openingsdruk 28 cm H2O

Aspect troebel, gelig

Diagnose Hoge verdenking bacteriële meningitis

Beleid Amoxicilline 6dd2gr

Ceftriaxon 2dd2gr

Dexamethason 4dd10mg

Beloop

Liquoruitslagen 620 leukocyten/ul eiwit 2.5 gr/L liquorglucose 3 (bloedglucose 10) Gram preparaat geen micro-organismen Kweek na 5 dagen Listeria monocytogenes Beloop 3 weken Amoxicilline volledig herstel

Verdenking neurologische infectie

• Vaak voorkomend probleem

• Lastige patiëntengroep

Centrale vraag: Moet er een lumbaalpunctie gebeuren?

Brede differentiaal diagnose

Centraal zenuwstelsel infectie

– Bacteriële meningitis

– Virale meningitis of encefalitis

Inflammatoire aandoening zenuwstelsel

– Auto-immuun meningitis / encefalitis

Infectie buiten CZS

Andere neurologische diagnose

Andere niet neurologische diagnose

Hoe differentiëren?

Eerder onderzoek: bacteriële vs. virale meningitis

Negeren andere diagnoses

1 studie “verdenking bacteriële meningitis”

Klinische kenmerken: lage sensitiviteit / specificiteit

Maar, slechts 1% had bacteriële meningitis

Thomas et al, CID 2002

Nieuwe studie AMC

PACEM: Paediatric and Adult Causes of Encephalitis and Meningitis

Doel: Beschrijven diagnostische waarde van klinische en laboratorium

kenmerken CZS infectie in patiënten met verdenking CZS infectie.

Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted

Inclusie

• Consecutieve episodes

• Verdenking CZS infectie liquoronderzoek

• Volwassenen >16 jaar

• Online database

• Exclusie:

– neurochirurgie, neurotrauma <1 maand

– neurochirugisch implantaat


‘Gouden’ standaard

Diagnostische classificatie 3 neurologen 1) Central zenuwstelsel infectie

– Bacteriële meningitis – Virale meningitis – Andere CZS infectie

2) Inflammatoire aandoening CZS 3) Overige neurologische diagnose 4) Infectie buiten CZS 5) Overige systeemaandoening


2012-2015 – 364 episodes

Vrouw/man 50:50 Mediane leeftijd 50 jaar (IQR 34-65) ‘Community-acquired’ 90% Stoornis immuniteit 45% HIV 9% Hoofdpijn 60% Koorts 40% Gedaald bewustzijn (GCS <14) 31% Nekstijfheid 17%


Diagnostische classificatie CNS infection (n=89, 24%)

CNS inflammatory disease (n=36, 10%)

Systemic infection(n=111; 31%)

Other neurological disease(n=119; 33%)

Other systemic disease(n=8; 2%)

28 Viral meningitis 32% 27 Bacterial meningitis 30% 14 Viral encephalitis 16% 3 Progressive multfocal leucencephalopathy 3% 3 Cryptococcal meningitis 3% 3 Tuberculous meningitis 3% 3 Parasitic encephalitis 3% 2 Cerebral toxoplasmosis 3% 2 Leptospirosis meningitis 3% 4 Other* 5%

10 Auto-immune encephalitis 28% 9 Chronic meningitis 25% 5 Recurrent aseptic meningitis 14% 3 HaNDL 8% 3 Neurosarcoidosis 8% 2 Cerebral vasculitis 6% 1 Paraneoplastic encephalitis 3% 1 Guillain-Barré syndrome 3% 1 Transverse myelitis 3% 1 Neoplastic meningitis 3%

26 Respiratory tract infection 23% 19 Bacteremia 17% 15 Systemic viral infection 14% 15 Ear, nose or throat infection 14% 12 Gastro-intestinal infection 11% 11 Genito-urinary tract infection 10% 9 Skin/ soft tissue infection 8% 4 Fever or sepsis eci 4%

37 Headache syndrome 31% 29 Metabolic or toxic 24% encephalopathy 24 Epilepsy 20% 12 Stroke 10% 5 Intracerebral tumor 4% 3 Idiopathic cranial nerve palsy 3% 3 Functional neurologic 3% symptoms 2 Graft vs. host encephalopathy 2% 4 Other† 3%

4 Psychiatric condition 50% 2 Systemic auto-immune 25% disease 2 Anaphylaxis 25%

Κappa=0.76

Leeftijd per diagnosecategorie

‘Infectielab’ per categorie

Liquorbepalingen

47% liquor leukocyten >5/ul 31% liquoreiwit >0.6 g/l 59% liquor:bloed glucose <0.6

Diagnostische waarde bij CZS infectie

Sens Spec PPV NPV Hoofdpijn 71% 44% 29% 83% Koorts 47% 62% 29% 78% Gedaald bewustzijn 29% 66% 23% 73% Nekstijfheid 33% 88% 48% 80% Trias 8% 97% 44% 77% Leukocyten liquor>5 94% 68% 49% 97% Leukocyten liquor>1000 13% 100% 100% 78%

Diagnostische waarde bij bacteriële meningitis

Sens Spec PPV NPV Hoofdpijn 63% 41% 7% 94% Koorts 38% 65% 7% 93% Gedaald bewustzijn 44% 71% 11% 94% Nekstijfheid 63% 87% 28% 97% Trias 26% 97% 44% 94% Leukocyten liquor>5 100% 57% 16% 100% Leukocyten liquor>1000 44% 100% 100% 96%

Geen hoofdpijn, nekstijfheid, gedaald bewustzijn of koorts: NPV 100% (95%CI 91-100%)

ROC analyse

Bacteriele meningitis CZS infectie

Conclusie PACEM

Patiënten met verdenking op neurologische infectie

47% pleiocytose liquor

24% infectie zenuwstelsel

Diagnostische waarde klinische kenmerken laag

Celgetal liquor beste voorspeller


Conclusie PACEM

Patiënten met verdenking op neurologische infectie

47% pleiocytose liquor

24% infectie zenuwstelsel

Diagnostische waarde klinische kenmerken laag

Celgetal liquor beste voorspeller laagdrempelig LP

Plannen: Nieuwe diagnostische tests bekijken

Liquor 90% patiënten bewaard


De toekomst:

- Multiplex PCR

- Op SEH

- ~€30.000 apparaat

- ~€150 per patiënt

- 10-20 firma’s

Opvang en behandeling bacteriële meningitis

• Diagnose lastig • Duurt soms even • Tijd behandeling ~ uitkomst • “Time is brain” ook voor meningitis

Koster et al, J Inf 2008


• Diagnose lastig • Duurt soms even • Tijd behandeling ~ uitkomst • “Time is brain” ook voor meningitis • Belangrijkste vertraging

– Wachten op CT-hersenen

Koster et al, J Inf 2008


• Richtlijn NvN 2012 • Aanbevelingen

1) Alleen CT voor LP bij: Glasgow Coma Schaal Score <10 Focale uitval Papiloedeem Ernstige stoornis immuunsysteem (bijv HIV) Insulten bij presentatie

Costerus et al, submitted


• Richtlijn NvN 2012 • Aanbevelingen

1) Alleen CT voor LP bij criteria 2) Start behandeling indien CT voor LP 3) Iedereen Amoxicilline / Ceftriaxon 4) Iedereen Dexamethason


Implementatiestudie

• Episodes voor en na invoeren NvN richtlijn

• Prospectief landelijk cohort

• Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriele Meningitis

• Volwassenen “community-acquired” bacteriele meningitis

• Informed consent

• Online database


Resultaten

1536 episodes

1326 episodes 2006-2012

210 episodes 2013-2014

83 (40%) indicatie CT

528 (40%) indicatie CT

AB – CT – LP sequentie

Volgorde Voor Na

CT voor LP (nodig) 428/518 (83%) 71/77 (93%)

CT voor LP (niet nodig) 526/781 (67%) 78/119 (66%)

AB voor CT 298/877 (34%) 67/134 (50%)


Behandeling

Behandeling Voor Na

Amoxicilline/Ceftriaxon 454/1309 (35%) 134/207 (65%)

Dexamethason 1157/1304 (89%) 185/207 (89%)


Behandeling

Behandeling Voor Na

Amoxicilline/Ceftriaxon 454/1309 (35%) 134/207 (65%)

Dexamethason 1157/1304 (89%) 185/207 (89%)


Inadequaat antibioticabeleid voor richtlijn 15/115 (13%) - na 1/21 (6%)

Samenvatting

• Uitsluiten neurologische infectie kan niet met klinische kenmerken

• Beste voorspeller celgetal liquor

• Ook bij lage verdenking lumbaalpunctie doen

• Nieuwe diagnostiek op komst

• Opvang bacteriële meningitis patiënten

– Veel onnodige CTs

– Verbetering in behandeling na invoering richtlijn

Vragen / discussie?

Matthijs C. Brouwer Neurologie, Academisch Medisch Centrum,

Amsterdam

neuro-infecties op de seh: herkennen en (be)handelenacuteneurologie.nl/brouwer.pdf · 1 neoplastic...

Documents