neuroanestesia ortopedia cirugía de raquis dr. francisco gil servicio de anestesia, reanimación y...

NEUROANESTESIA NEUROANESTESIA ORTOPEDIA ORTOPEDIA

Cirugía de RaquisCirugía de Raquis

Dr. Francisco GilDr. Francisco Gil

Servicio de Anestesia, Reanimación y Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor.Tratamiento del Dolor.

Consorcio Hospital General Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.Universitario de Valencia.

Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 24 de EneroValencia 24 de Enero 2006 2006

SARTDCONSORCIO HOSPITAL GENERAL

UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24-01-2006

Desafíos Desafíos

Algunos pacientes tienen condiciones Algunos pacientes tienen condiciones comorbidas importantes como disfunción comorbidas importantes como disfunción cardiovascular y respiratoria. cardiovascular y respiratoria.

El manejo de la vía aérea puede ser difícil. El manejo de la vía aérea puede ser difícil. La propia cirugía La propia cirugía

• Pérdida significativa de sangrePérdida significativa de sangre• Duración prolongada Duración prolongada • El control del dolor postoperatorio El control del dolor postoperatorio



Principales patologíasPrincipales patologías

Trauma (ejemplo una fractura vertebral Trauma (ejemplo una fractura vertebral inestable) inestable)

Infección (ejemplo absceso vertebral) Infección (ejemplo absceso vertebral) Neoplasias (primaria o metastática, con Neoplasias (primaria o metastática, con

inestabilidad, compromiso neurológico y inestabilidad, compromiso neurológico y dolor) dolor)

Alteraciones congénitas/idiopáticas Alteraciones congénitas/idiopáticas (ejemplo escoliosis) (ejemplo escoliosis)

Enfermedad degenerativa. Enfermedad degenerativa.



EscoliosisEscoliosis Implica la deformidad lateral y la rotación de la Implica la deformidad lateral y la rotación de la

columna dorsal.columna dorsal. Incidencia: 4% del población. En el 70% es Incidencia: 4% del población. En el 70% es

idiopática, con mayor frecuencia en el varón (1:4). idiopática, con mayor frecuencia en el varón (1:4). La cirugía se realiza para frenar la progresión y La cirugía se realiza para frenar la progresión y

corregir la deformidad, el deterioro respiratorio y corregir la deformidad, el deterioro respiratorio y prevenir el deterioro cardiovascular. prevenir el deterioro cardiovascular.

La escoliosis idiopática no tratada es progresiva y a La escoliosis idiopática no tratada es progresiva y a menudo rápidamente fatal como resultado de la menudo rápidamente fatal como resultado de la insuficiencia respiratoria con hipertensión pulmonar insuficiencia respiratoria con hipertensión pulmonar e insuficiencia ventricular derecha.e insuficiencia ventricular derecha.



Distrofias musculares. Duchenne (DMD)Distrofias musculares. Duchenne (DMD)

Alta incidencia de anormalidades cardiacas (50-Alta incidencia de anormalidades cardiacas (50-70%) 70%) • Suelen presentar disritmias (hasta el 50% tienen Suelen presentar disritmias (hasta el 50% tienen

defectos de la conducción intracardíacos) defectos de la conducción intracardíacos) • En las fases más posteriores, puede presentar En las fases más posteriores, puede presentar

cardiomiopatía dilatada asociada a cardiomiopatía dilatada asociada a incompetencia de la válvula mitral. incompetencia de la válvula mitral.

• Hay referencias de parada cardiaca durante la Hay referencias de parada cardiaca durante la cirugíacirugía

Los pacientes con distrofias musculares presentan Los pacientes con distrofias musculares presentan una sensibilidad aumentada relajantes no una sensibilidad aumentada relajantes no despolarizantes, y el uso de la succinilcolina puede despolarizantes, y el uso de la succinilcolina puede producir hipercalemia. producir hipercalemia.



NeoplasiasNeoplasias Perdida de peso y reducción de reserva Perdida de peso y reducción de reserva

fisiológica. fisiológica. Complicaciones respiratorias (infección, derrame Complicaciones respiratorias (infección, derrame

pleural y toxicidad pulmonar por agentes pleural y toxicidad pulmonar por agentes alquilantes) alquilantes)

Lesión del miocardio (secundaria al uso de Lesión del miocardio (secundaria al uso de quimioterapia)quimioterapia)

Trastornos metabólicos como hipercalcemia y Trastornos metabólicos como hipercalcemia y SIHA. SIHA.

Disfunción medular (candidatos a la estabilización Disfunción medular (candidatos a la estabilización columna). columna).

Problemas de dolor agudo o crónico (aumento en Problemas de dolor agudo o crónico (aumento en las necesidades analgésicas por tolerancia a las necesidades analgésicas por tolerancia a opioides, y factores farmacocinéticos como opioides, y factores farmacocinéticos como inducción enzimática).inducción enzimática).



Lesión traumáticaLesión traumática Los efectos clínicos dependen del nivel de lesión.Los efectos clínicos dependen del nivel de lesión. Choque medular (hasta 3 semanas).Choque medular (hasta 3 semanas). Simpatectomía (hipotensión secundaria a Simpatectomía (hipotensión secundaria a

vasodilatación). vasodilatación). Bradicardia en lesiones o por encima de T6 (T2-Bradicardia en lesiones o por encima de T6 (T2-

T6). T6). Pueden presentar taquicardia y vasoconstricción Pueden presentar taquicardia y vasoconstricción

en lechos superiores. en lechos superiores. Disreflexia autonómica. (ejemplo, estímulo rectal, Disreflexia autonómica. (ejemplo, estímulo rectal,

urológico, peritoneal). urológico, peritoneal). Restricción respiratoriaRestricción respiratoria

• Músculos abdominales e intercostalesMúsculos abdominales e intercostales• Diafragma (C4)Diafragma (C4)



Lesión traumáticaLesión traumática La hipotensión responde mal a la carga de fluidosLa hipotensión responde mal a la carga de fluidos

• Puede causar edema pulmonar Puede causar edema pulmonar • Tratamiento de elección Vasopresores.Tratamiento de elección Vasopresores.

Excluir otras causas de hipotensión Excluir otras causas de hipotensión • pérdida de sangre, pérdida de sangre, • hipoxiahipoxia• manipulación de la laringe o de la tráquea (pueden manipulación de la laringe o de la tráquea (pueden

causar bradicardia profunda) causar bradicardia profunda) • ventilación con presión positiva (IPPV)ventilación con presión positiva (IPPV)

Otras.Otras.• Aumento del riesgo de tromboembolismo venoso, Aumento del riesgo de tromboembolismo venoso, • Vaciado gástrico retrasadoVaciado gástrico retrasado• Alteración de la termorregulación. Alteración de la termorregulación.



Evaluación preoperatoriaEvaluación preoperatoria

Evaluación de la vía aéreaEvaluación de la vía aérea Sistema respiratorioSistema respiratorio Sistema cardiovascularSistema cardiovascular Sistema neurológicoSistema neurológico Profilaxis tromboembólicaProfilaxis tromboembólica



Evaluación de la vía aéreaEvaluación de la vía aérea Dificultad anterior intubación, radioterapia Dificultad anterior intubación, radioterapia

restricción del movimiento del cuello, y restricción del movimiento del cuello, y inestabilidad dorsal o cervical. inestabilidad dorsal o cervical.

Inestabilidad clínica (presencia del dolor o del Inestabilidad clínica (presencia del dolor o del déficit neurológico),déficit neurológico),

I. Radiológica (lateral o flexo-extensión, TAC, RM)I. Radiológica (lateral o flexo-extensión, TAC, RM)• por debajo de C2: destrucción de los elementos por debajo de C2: destrucción de los elementos

anteriores o posteriores; desplazamiento anteriores o posteriores; desplazamiento horizontal 3,5 milímetros o rotación > 11° (Rx horizontal 3,5 milímetros o rotación > 11° (Rx lateral). lateral).

• Por encima de C2: interrupción del lig transverso Por encima de C2: interrupción del lig transverso del atlas (distancia > 3 mm entre los arcos C1 y del atlas (distancia > 3 mm entre los arcos C1 y la odontoides en Rx lateral); fractura de la odontoides en Rx lateral); fractura de Jefferson; interrupción de ligs tentorial y alar y Jefferson; interrupción de ligs tentorial y alar y fracturas condilares.fracturas condilares.



Sistema respiratorio Sistema respiratorio

Deterioro de la función respiratoria (examen Deterioro de la función respiratoria (examen físico y pruebas complementarias) :físico y pruebas complementarias) :• Traumatismo cervical o torácico alto, lesiones Traumatismo cervical o torácico alto, lesiones

múltiples (ventilación preoperatioria). múltiples (ventilación preoperatioria). • Infecciones respiratorias recurrentes. Infecciones respiratorias recurrentes. • Escoliosis (déficit pulmonar restrictivo, alteración V/Q). Escoliosis (déficit pulmonar restrictivo, alteración V/Q).

Optimizar La función respiratoria tratando Optimizar La función respiratoria tratando cualquier causa reversible con fisioterapia y cualquier causa reversible con fisioterapia y

broncodilatadoresbroncodilatadores..



Sistema cardiovascularSistema cardiovascular

Compromiso cardiaco Compromiso cardiaco • Resultado directo de la patología subyacente (distrofias Resultado directo de la patología subyacente (distrofias

musculares). musculares). • Secundario a la escoliosis (distorsión del mediastino, Secundario a la escoliosis (distorsión del mediastino,

hipoxemia crónica con hipertensión pulmonar y cor hipoxemia crónica con hipertensión pulmonar y cor pulmonale secundario) pulmonale secundario)

Las pruebas funcionales mínimas deben incluir un Las pruebas funcionales mínimas deben incluir un ECG y ecocardiografía (función ventricular ECG y ecocardiografía (función ventricular izquierda y las presiones arteriales pulmonares). izquierda y las presiones arteriales pulmonares).



Sistema neurológicoSistema neurológico En cirugía cervical, evitar un deterioro En cirugía cervical, evitar un deterioro

neurológico adicional durante la intubación neurológico adicional durante la intubación traqueal y la colocación traqueal y la colocación

Las distrofias musculares pueden implicar los Las distrofias musculares pueden implicar los músculos bulbares, aumentando el riesgo de la músculos bulbares, aumentando el riesgo de la aspiración. aspiración.

Determinar el nivel de lesión y el tiempo Determinar el nivel de lesión y el tiempo transcurrido ya que son predictores de los transcurrido ya que son predictores de los trastornos perioperatorios de los sistemas trastornos perioperatorios de los sistemas cardiovascular y respiratorio. cardiovascular y respiratorio. • Si la cirugía se contempla en el plazo de 3 semanas de Si la cirugía se contempla en el plazo de 3 semanas de

lesión, el choque espinal puede estar presente. lesión, el choque espinal puede estar presente. • Después puede ocurrir la disreflexia autonómica.Después puede ocurrir la disreflexia autonómica.



Profilaxis tromboembólicaProfilaxis tromboembólica

Mayor riesgo de tromboembolismo Mayor riesgo de tromboembolismo consecuencia de cirugía prolongada, la consecuencia de cirugía prolongada, la posición prona, enfermedad maligna, y de posición prona, enfermedad maligna, y de largos períodos de recuperación largos períodos de recuperación postoperatorios. postoperatorios.

Algunos cirujanos prefieren no administrar Algunos cirujanos prefieren no administrar los anticoagulantes ya que pueden los anticoagulantes ya que pueden asociar complicaciones hemorrágicas, asociar complicaciones hemorrágicas, incluyendo el incremento en la pérdida de incluyendo el incremento en la pérdida de sangre y hematoma epidural.sangre y hematoma epidural.



PremedicaciónPremedicación Los broncodilatadores pueden ser útiles para la Los broncodilatadores pueden ser útiles para la

optimización de la función respiratoria. optimización de la función respiratoria. Los anticolinérgicos (atropina o glucopirrolato Los anticolinérgicos (atropina o glucopirrolato

200-400 mg i.v. o i.m.) en pacientes con una 200-400 mg i.v. o i.m.) en pacientes con una lesión alta que necesitan intubación con lesión alta que necesitan intubación con fibroncoscopio fibroncoscopio

Anti-H2 (ranitidina) o inhibidores de la bomba de Anti-H2 (ranitidina) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). Riesgo aumentado de protones (omeprazol). Riesgo aumentado de aspiración del contenido gástricoaspiración del contenido gástrico• administración reciente de opioides administración reciente de opioides • lesión alta de la columna lesión alta de la columna • lesión traumática reciente. lesión traumática reciente. • portadores de SNG (disminuye la competencia portadores de SNG (disminuye la competencia

del esfínter esofágico)del esfínter esofágico)



InducciónInducción Es recomendable la preoxigenación en todos los Es recomendable la preoxigenación en todos los

pacientes. pacientes. La inducción puede ser i.v. o inhalatoria, La inducción puede ser i.v. o inhalatoria,

condicionada por la facilidad para la intubación y condicionada por la facilidad para la intubación y por el estado del paciente (i.v. de elección salvo por el estado del paciente (i.v. de elección salvo dificultad mantenimiento de la estabilidad de la dificultad mantenimiento de la estabilidad de la columna cervical o de la vía aérea).columna cervical o de la vía aérea).

La succinilcolina debe evitarse en las distrofias La succinilcolina debe evitarse en las distrofias musculares (paro cardiaco secundario a musculares (paro cardiaco secundario a hiperkalemia) y en pacientes denervados hiperkalemia) y en pacientes denervados (aumento del nº de receptores nicotínicos). Es (aumento del nº de receptores nicotínicos). Es seguro utilizar succinilcolina en las primeras 48 h seguro utilizar succinilcolina en las primeras 48 h y trascurridos 9 meses tras lesión medular.y trascurridos 9 meses tras lesión medular.



IntubaciónIntubación Preoperatorio: decidir si intubación Preoperatorio: decidir si intubación

despierto/dormido, y la necesidad de fibroncoscopio.despierto/dormido, y la necesidad de fibroncoscopio. Las indicaciones para intubación despierto:Las indicaciones para intubación despierto:

• riesgo de aspiración por vaciado gástrico retrasado,riesgo de aspiración por vaciado gástrico retrasado,• necesidad de valoración neurología después de la necesidad de valoración neurología después de la

intubación (columna cervical inestable)intubación (columna cervical inestable)• presencia de un dispositivo de estabilización del cuello presencia de un dispositivo de estabilización del cuello

(tracción).(tracción). Laringoscopia directa.Laringoscopia directa. Fibrobroncoscopio: dificultad IOT (prevista o por Fibrobroncoscopio: dificultad IOT (prevista o por

deformidad) o lesión inestable. deformidad) o lesión inestable. • La instilación de anestesia local por punción cricotiroidea La instilación de anestesia local por punción cricotiroidea

puede causar tos vigorosa puede causar tos vigorosa Tubo de doble luzTubo de doble luz



Monitorización intraoperatoriaMonitorización intraoperatoria

M. respiratoria debe incluirM. respiratoria debe incluir• bióxido de carbono espiratorio. bióxido de carbono espiratorio. • saturación arterial del oxígeno saturación arterial del oxígeno

M. TemperaturaM. Temperatura• La termorregulación puede estar deteriorada La termorregulación puede estar deteriorada • La anestesia prolongada causa pérdida de La anestesia prolongada causa pérdida de

calor significativa. calor significativa. • Se recomienda dispositivos para calentar al Se recomienda dispositivos para calentar al

paciente y todos los líquidos de i.v.paciente y todos los líquidos de i.v.



Monitorización cardiovascularMonitorización cardiovascular

Debe ser precisa por:Debe ser precisa por:• Anestesia prolongada en posiciones inusualesAnestesia prolongada en posiciones inusuales• Pérdida significativa de la sangrePérdida significativa de la sangre• Efectos hemodinámicos de la cirugía torácicaEfectos hemodinámicos de la cirugía torácica• Hipotensión controlada, Hipotensión controlada,

Catéter arterial es obligatorio en cirugía mayorCatéter arterial es obligatorio en cirugía mayor PVC puede ser un indicador engañoso del relleno PVC puede ser un indicador engañoso del relleno

cardiaco adecuado en la posición prona cardiaco adecuado en la posición prona (probablemente por aumento de la presión (probablemente por aumento de la presión intratorácica)intratorácica)

No hay correlación ETO, PVC o PAOP en tales No hay correlación ETO, PVC o PAOP en tales condiciones. condiciones.



Colocación del pacienteColocación del paciente

La posición varía dependiendo del nivel de la La posición varía dependiendo del nivel de la lesión y de la naturaleza de la cirugía propuesta. lesión y de la naturaleza de la cirugía propuesta.

Se requiere con frecuencia control radiográfico Se requiere con frecuencia control radiográfico intraoperatoria (foco operatorio lejos del centro intraoperatoria (foco operatorio lejos del centro de la mesa)de la mesa)

Los pacientes pueden ser recolocados Los pacientes pueden ser recolocados intraoperatoriamente. intraoperatoriamente.

ImportanteImportante• Evitar la dislocación de fracturas inestables. Evitar la dislocación de fracturas inestables. • Presiones venosas en el sitio quirúrgico bajas (anti-Presiones venosas en el sitio quirúrgico bajas (anti-

Trendelenburg, abdomen libre)Trendelenburg, abdomen libre)• Proteger los nervios periféricos, prominencias óseas y Proteger los nervios periféricos, prominencias óseas y

los ojos. los ojos.



Cirugía lumbarCirugía lumbar

Los abordajes anteriores requieren Los abordajes anteriores requieren laparotomía (se puede requerir en casos laparotomía (se puede requerir en casos difíciles) difíciles)

La cirugía posterior requiere paciente La cirugía posterior requiere paciente prono con un abdomen libre mantener la prono con un abdomen libre mantener la presión venosa epidural baja (marco de presión venosa epidural baja (marco de Wilson) Wilson)

En la cirugía del disco se utiliza la posición En la cirugía del disco se utiliza la posición maometana apoyando el peso en rodillas y maometana apoyando el peso en rodillas y pecho (discos intervertebrales verticales) pecho (discos intervertebrales verticales)



Cirugía torácicaCirugía torácica

Los abordajes anteriores se realizan Los abordajes anteriores se realizan a través de toracotomía en decúbito a través de toracotomía en decúbito lateral.lateral.• Tubo de doble lumen Tubo de doble lumen • Fibrobroncoscopio para comprobar la Fibrobroncoscopio para comprobar la

situación del tubo después de la situación del tubo después de la colocación final. colocación final.

Los abordajes posteriores requieren Los abordajes posteriores requieren al paciente prono con un abdomen al paciente prono con un abdomen sin comprimir.sin comprimir.



Cirugía cervicalCirugía cervical El respirador se coloca a los pies del paciente El respirador se coloca a los pies del paciente

permitiendo el acceso quirúrgico a la cabeza y permitiendo el acceso quirúrgico a la cabeza y cuello. cuello. • Extensiones para tubos respirador y líneas de i.v., Extensiones para tubos respirador y líneas de i.v., • Un tubo traqueal reforzadoUn tubo traqueal reforzado

Abordaje anterior Abordaje anterior • Tracción Tracción • Anti-Trendelenburg. Anti-Trendelenburg.

Abordajes posterioresAbordajes posteriores• Apoyo de la cabeza (órbitas, el nervio orbital superior y Apoyo de la cabeza (órbitas, el nervio orbital superior y

la piel maxillar) la piel maxillar) • La altura y el grado de flexión La altura y el grado de flexión • Riesgo de embolia gaseosaRiesgo de embolia gaseosa



Mantenimiento Mantenimiento Se recomienda una técnica i.v. con propofol Se recomienda una técnica i.v. con propofol

(isoflurano > 0,87 CAM no permite la interpretación (isoflurano > 0,87 CAM no permite la interpretación de los potenciales evocados).de los potenciales evocados).

Los neurofisiólogos deben conocerLos neurofisiólogos deben conocer• cualquier disminución de la presión arterialcualquier disminución de la presión arterial• cuando se administran opioidescuando se administran opioides• las modificaciones de la profundidad anestésica. las modificaciones de la profundidad anestésica.

Cuando se registran las respuestas evocadas Cuando se registran las respuestas evocadas motoras, el bloqueo neuromuscular debe motoras, el bloqueo neuromuscular debe monitorizarse para mantenerlo constantemonitorizarse para mantenerlo constante..• Se recomienda un agente no-despolarizante (atracurio) en infusión Se recomienda un agente no-despolarizante (atracurio) en infusión

continua.continua. Hipotensión inducida: PAM 60 mmHg sin taquicardiaHipotensión inducida: PAM 60 mmHg sin taquicardia

• bloqueantes ganglionares, antagonistas de los canales del calcio, bloqueantes ganglionares, antagonistas de los canales del calcio, NTP, NTG y, en niños, fenoldopam NTP, NTG y, en niños, fenoldopam



Pérdida sanguíneaPérdida sanguínea Procedimientos simplesProcedimientos simples Cirugía extensa, puede ser considerable (10-30 Cirugía extensa, puede ser considerable (10-30

ml/kg) resultado de la descortización, pérdida del ml/kg) resultado de la descortización, pérdida del hueso e interrupción de ricas redes vasculareshueso e interrupción de ricas redes vasculares

El grado de pérdida se relaciona con: El grado de pérdida se relaciona con: • número de niveles implicadosnúmero de niveles implicados• peso corporalpeso corporal• presión intraabdominal (posición prona)presión intraabdominal (posición prona)• cirugía tumoral cirugía tumoral • DMD DMD

El grado de pérdida se asocia: El grado de pérdida se asocia: • mayor tiempo quirúrgico mayor tiempo quirúrgico • retraso en la curación e infeccion de la herida retraso en la curación e infeccion de la herida • aumento en la necesidad de transfusión sanguínea. aumento en la necesidad de transfusión sanguínea.



Disminución de la necesidad de Disminución de la necesidad de transfusión transfusión

Disminución de la pérdida sanguíneaDisminución de la pérdida sanguínea• Colocación cuidadosa reduciendo al mínimo la Colocación cuidadosa reduciendo al mínimo la

presión intrabdominalpresión intrabdominal• Adecuada técnica quirúrgicaAdecuada técnica quirúrgica• Hipotensión controladaHipotensión controlada• Agentes antifibrinolíticos. Agentes antifibrinolíticos.

Dilución normovolémica intraoperatoriaDilución normovolémica intraoperatoria Recuperador celularRecuperador celular Predeposito antólogoPredeposito antólogo



Monitorización medular Monitorización medular

Prueba de clonus del tobilloPrueba de clonus del tobillo Prueba del despertar de StangnaraPrueba del despertar de Stangnara Potenciales evocados Potenciales evocados

• somatosensoriales somatosensoriales • motores motores



Prueba del clonus del tobilloPrueba del clonus del tobillo Movimiento rítmico repetido motivado por el reflejo Movimiento rítmico repetido motivado por el reflejo

del estiramiento del estiramiento En individuo neurológicamente intacto y despierto, En individuo neurológicamente intacto y despierto,

los centros corticales tienen una influencia los centros corticales tienen una influencia inhibitoria en el reflejo, y el clonus no se observa inhibitoria en el reflejo, y el clonus no se observa

VentajasVentajas• No precisa la colaboración del pacienteNo precisa la colaboración del paciente• fácil de realizar fácil de realizar • alta sensibilidad y especificidadalta sensibilidad y especificidad

InconvenientesInconvenientes• solo se puede realizar intermitentementesolo se puede realizar intermitentemente• Se debe revertir la parálisis muscular Se debe revertir la parálisis muscular • la ausencia del clonus podría ser resultado de anestesia la ausencia del clonus podría ser resultado de anestesia

residualresidual• la presencia del clonus no excluye el daño de otras partes la presencia del clonus no excluye el daño de otras partes

de la médulade la médula



Prueba del despertar de StangnaraPrueba del despertar de Stangnara Preoperatoriamente, se explica al paciente la Preoperatoriamente, se explica al paciente la

necesidad y como se realiza.necesidad y como se realiza. Técnica anestésicaTécnica anestésica

• rápidamente reversiblerápidamente reversible• despertar tranquilo reduciendo al mínimo el riesgo de despertar tranquilo reduciendo al mínimo el riesgo de

extubación traqueal. extubación traqueal. • no debe experimentar dolor no debe experimentar dolor

Incovenientes. Incovenientes. • requiere la cooperación del paciente. requiere la cooperación del paciente. • riesgos de caer y extubación riesgos de caer y extubación • requiere habilidad del anestesiólogo. requiere habilidad del anestesiólogo. • no permite la monitorización continua no permite la monitorización continua • evalúa las vías motoras pero no las sensiblesevalúa las vías motoras pero no las sensibles• decalaje > 20 min entre cambio en registros lesión decalaje > 20 min entre cambio en registros lesión

neurológicaneurológica



PESPES Estimulo eléctrico n. mixtos y registro en región Estimulo eléctrico n. mixtos y registro en región

cervical o en el cuero cabelludocervical o en el cuero cabelludo• línea de base tras la incisión línea de base tras la incisión

La integridad funcional de las vías sensoriales se La integridad funcional de las vías sensoriales se determina por cambios en amplitud y latenciadetermina por cambios en amplitud y latencia

VentajasVentajas• Alta sensibilidad (92%) y especificidad (98,9%) Alta sensibilidad (92%) y especificidad (98,9%) • Monitorización continuaMonitorización continua• Permite los relajantesPermite los relajantes• Útiles con hipotensión moderada Útiles con hipotensión moderada

InconvenientesInconvenientes• Se modifican por anestésicos y temperaturaSe modifican por anestésicos y temperatura• Monitoriza zonas dorsomediales (propriocepción y tacto) Monitoriza zonas dorsomediales (propriocepción y tacto)

pero no las anterolaterales (motoras, dolor y temperatura) pero no las anterolaterales (motoras, dolor y temperatura) • La experiencia en su utilización modifica el resultado La experiencia en su utilización modifica el resultado



PEMPEM Resultado de los problemas SSEPsResultado de los problemas SSEPs Se subdividen según:Se subdividen según:

• Lugar de estímulo (corteza motora, médula)Lugar de estímulo (corteza motora, médula)• Método de estímulo (eléctrico, magnético)Método de estímulo (eléctrico, magnético)• Lugar de registro (médula, nervio mixto, músculo)Lugar de registro (médula, nervio mixto, músculo)

(respuestas miogénicas o neurogénicas)(respuestas miogénicas o neurogénicas) InconvenientesInconvenientes

• Se modifican por anestésicosSe modifican por anestésicos• Requieren monitorización del BNM (10-20% del control)Requieren monitorización del BNM (10-20% del control)• No totalmente fiables con déficit neurológicoNo totalmente fiables con déficit neurológico

Conclusión: Conclusión: • La monitorización PES estándar, menos dificultades La monitorización PES estándar, menos dificultades

técnicas técnicas • La monitorización del PEM es mas específicaLa monitorización del PEM es mas específica• los dos métodos se deben ver como complementarioslos dos métodos se deben ver como complementarios



PostoperatorioPostoperatorio

Necesidad de ventilación mecánica Necesidad de ventilación mecánica postoperatoriapostoperatoria

CuidadosCuidados AnalgesiaAnalgesia Control de las complicaciones Control de las complicaciones



Asistencia ventilatoria: IndicacionesAsistencia ventilatoria: Indicaciones

Condiciones del pacienteCondiciones del paciente• desorden neuromuscular preexistentedesorden neuromuscular preexistente• restricción severa preoperatoria (CV < del restricción severa preoperatoria (CV < del

35%)35%)• anormalidad cardiaca congénitaanormalidad cardiaca congénita• fallo ventricular derechofallo ventricular derecho• obesidad. obesidad.

Los factores quirúrgicos incluyen Los factores quirúrgicos incluyen • procedimiento prolongadoprocedimiento prolongado• cervical o apertura de la cavidad torácica cervical o apertura de la cavidad torácica • pérdida de la sangre mayor de 30 ml/kgpérdida de la sangre mayor de 30 ml/kg



Cuidados postoperatoriosCuidados postoperatorios

Control de drenajes torácicos, si están Control de drenajes torácicos, si están presentes, su obstrucción puede presentes, su obstrucción puede conducir a neumo/hemotórax.conducir a neumo/hemotórax.

ExpectoraciónExpectoración Fisioterapia respiratoriaFisioterapia respiratoria Normalización de la temperatura y Normalización de la temperatura y

trastornos metabólicostrastornos metabólicos Cirujanos prefieren pacientes Cirujanos prefieren pacientes

despiertos que obedezcan órdenes despiertos que obedezcan órdenes para valoración neurológica tempranapara valoración neurológica temprana



Analgesia Analgesia Puede ser dificil Puede ser dificil

• incisión amplia por varios dermatomasincisión amplia por varios dermatomas• dolor crónico preexistentedolor crónico preexistente• alteraciones mentales (algunos desórdenes alteraciones mentales (algunos desórdenes

neuromusculares)neuromusculares)• muy jóvenes (niños). muy jóvenes (niños).

Abordaje multimodal Abordaje multimodal • AINESAINES• Opioides parenterales Opioides parenterales • A. epiduralA. epidural• A. intratecalA. intratecal



Papel del anestesiólogoPapel del anestesiólogo

Proporcionar condiciones quirúrgicas Proporcionar condiciones quirúrgicas óptimas mientras que se asegura la óptimas mientras que se asegura la oxigenación adecuada al cerebro y a oxigenación adecuada al cerebro y a la médula, evitando la perdida la médula, evitando la perdida excesiva de sangre y permitiendo el excesiva de sangre y permitiendo el uso intraoperatorio de las técnicas de uso intraoperatorio de las técnicas de monitorización medularmonitorización medular

neuroanestesia ortopedia cirugía de raquis dr. francisco gil servicio de anestesia, reanimación y...

Documents

nivel de lesin

lesin traumticala hipotensin

toxicidad pulmonar

hipertensin pulmonar

insuficiencia respiratoria

agentes alquilantes

problemas de dolor agudo

disfuncin cardiovascular