nitratos en la cardiología
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Nitratos
Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Centro de Investigación CardiológicaGuadalajara, México
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Mecanismo de acciónFuente exógena de óxido nítrico
Su uso crónico produce tolerancia
Peroxinitrito es un metabolito dañino
Efectos vasodilatadores: Dilatan coronarias Dilatan arteriolas mayores de 100 micras no inducen
robo coronario (dipiridamol y calcioantagonistas)
Reducen precarga y poscarga
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Mecanismo de acciónReducen demanda de oxígeno
Incrementan capacitancia venosa
Disminuye retorno venoso al corazón
Menor estrés de la pared miocárdica
Menor demanda de oxígeno
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Mecanismo de acciónEfectos en el endotelio
Formación de óxido nítrico No requieren de un endotelio intacto (ACHO
vasodilata con endotelio sano, vasoconstriñe con endotelio dañado)
Tratamiento prologando se inhibe sin taza de ON taquifilaxia
Provocan vasoconstricción adrenériga refleja (mejores venodilatadores e inducen taquicardia refleja)
Efecto antiagregante ???
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Mecanismo de acción
Vasodilatación
No se libera calcio en el miocito
GMPc
Estimula guanilato ciclasa
Se convierte en ON
Entra a la pared del vaso
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FarmacocinéticaBiodisponibilidad y vida media
Se absorben en las mucosas, piel y tracto gastrointestinal
NTG vida media de pocos minutos Isosorbide necesita primer paso hepático para
convertirse en mononitrato (VM 4-6 h con excreción renal)
Mononitratos no necesitan metabolismo hepático Idealmente 10 h libres de nitratos
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FarmacodinamiaInteracción con inhibidores de la PDE-5
Sildenafil disminuye la TA 8/5 per se Contraindicada la combinación por hipotensión seria
o fatal Iniciar nitrato 24 h después de la última dosis de
sildenafil o vardenafil y 48 h después de tadalafil
Interacción con heparina NTG IV > 350 ug/min induce resistencia a la heparina
Interacción con hidralacina Hidralacina disminuye producción de radicales libres
mejora taquifilaxia a nitratos (combinación aceptada por FDA)
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FarmacodinamiaNitratos de acción corta
Alivio de angina Idealmente sentado (parado provoca síncope y
acostado aumenta poscarga) 0.3-0.6 mg c/5 min máximo 5 tabletas Spray de NTG es una alternativa (pacientes con boca
seca) Dinitrato de isosorbide puede darse sublingual (5 mg)
con efectos de 1 h (inicio de acción 3.4 min porque requiere conversión hepática)
NTG sublingual tiene inicio de acción en 1.9 min
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FarmacodinamiaNitratos de acción prolongada
Dinitrato de isosorbide: efecto antianginoso por 8 h con dosis individuales y por 2 h con dosis múltiples al día
Mononitratos: misma dosis y efectos similares a los dinitratos Aparentemente menor taquifilaxia Imdur de acción prolongada disminuye taquifilaxia sólo a
dosis mayores de 120 mg /día Parches de NTG transdérmico: sin mejoría en la
capacidad al ejercicio comparado con placebo
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Efectos colateralesCefalea
• Más común, cede con tratamiento crónico
Hipotensión
• El más serio
Hipoxemia
• En personas con EPOC por vasodilatación pulmonar
Metahemoglobinemia
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Nitratos para angina inestable
NTG IV: No efectiva por más de 48 h
Dosis de 5-200 ug/min y hasta 1000 ug/min No bajar PAM más del 10% No usar parches ni gel de NTG
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Nitratos en IAMNo mejoran sobrevidaIndicaciones:
IAM con angina residual
Insuficiencia cardiaca
Hipertensión severa
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Nitratos en IAMDosis:
5 ug/min con incrementos de 5-20 ug/min cada 5-10 min
Meta: Disminuir PAM 10% en normotensos y 30% en
hipertensosMantener infusión por 12 h y disminuir progresivamenteDosis > de 200 ug/min = resistencia a nitratos =
suspender infusión Contraindicados en IAM del VD
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Nitratos en ICCMejoran síntomas en ICC
Disminuyen el edema pulmonar
Mejoran tolerancia al ejercicio
Isosorbide + hidralacina, aprobado por FDA
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Tolerancia1.- Bioconversión alterada
• Por deficiencia de la enzima aldehído deshidrogenasa
2.- Radicales libres
• El exceso de nitratos produce peroxinitritos que inhiben la guanilatociclasa (dar Vit C)
3.- Depleción del sulfidril vascular
• La síntesis de ON requiere de grupos sulfidril (dar N-acetilcisteína)
4.- Hipótesis neurohumoral
• La venodilatación induce vasoconstricción arterial refleja y activación del SRAA (dar IECA´s concomitantes)
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Prevención de tolerancia
1.Dosis mañana y tarde
2.Tabletas de liberación extendida (120-240 mg)
3.Hidralacina concomitante
4.IECA concomitante
5.Acido fólico concomitante (mejora la ON sintasa)
6.Vitamina C
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Terapia combinada1.Betabloqueadores:
Disminuyen la taquicardia inducida por nitratos
2.Calcioantagonistas: Mejoran la tolerancia al ejercicio. Se tolera más la
combinación con verapamil o diltiacem (con dihidropiridinas hay hipotensión excesiva)
3.Triple terapia (máxima): Puede provocar hipotensión excesiva
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Nuevos antianginosos
Nicorandil
• Es un nitrato de nicotinamida. Activa canales de potasio y donador de ON
Ranolazina y Trimetazidina
• Inhiben el metabolismo de ácidos grasos consumidores de oxígeno
Ivabradina
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¿Son los nitratos seguros?
1.Favorecen producción de radicales libres2.Provocan disfunción endotelial3.Taquicardia refleja4.Activan al SRAA5.Ensayos mostraron mortalidad con RR de
1.6 a 3.8
Combinar nitratos con aspirina, IECA’s y estatinas
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