临床诊断（初始诊断）。第一步

明确是否存在急性感染性疾病。

初始诊断主要依靠临床表现（新

近出现的局部或全身感染症状与

体征等）、实验室检查[如血白细

胞计数、C-反应蛋白、降钙素原

（Procalcitonin，PCT）等]及影像学

检查明确是否有病灶等来判断。

综合评价患者基础情况、临

床特点，进一步进行急性感染临

床诊断（基础条件诊断）。

综合评价考虑患者的基础情

况、临床特点进行相关诊断，此

层面诊断有助于判断急诊急性感

染性疾病的发生、发展的趋势及

预后。不少急诊患者临床表现不

典型，尤其是老年患者或存在合

并症或免疫缺陷等的患者，常常

以纳差、消瘦、腹泻、意识障碍

等来就诊，或以其他非感染性疾

病（如心力衰竭、高/低血糖、

肾上腺皮质危象等）的临床表现

为主，而感染的阳性体征，如发

热、感染所在部位的症状（咳

嗽、腹泻、尿路刺激症状等）并

不明显，同时这些患者感染相关

的实验室检查可能为正常或以其

他异常（如电解质紊乱氮、质血

症等）为主，急性感染性疾病的

表现被掩盖而常常造成漏诊或误

诊。因此对于可疑患者，尤其是

老年、有合并症、免疫功能低下

的患者，应常规进行感染相关的

化验检查及影像学筛查感染灶。

综合评价患者各器官功能

（器官功能评价诊断）。急诊急

性感染性疾病患者中部分会发展

为急性重症感染性疾病，且一

般病情进展快，可以迅速导致

MODS。准确地综合评估器官功

能，对评价病情严重度和判断预

后则更有意义。采用序贯器官

衰竭估计评分（Sequential Organ

Failure Assessment，SOFA）有助

于描述器官功能不全或衰竭的发

展。SOFA评分标准主要从呼吸系

统的PaO2/FiO2、凝血系统的血小板

计数、肝脏系统的总胆红素、心

血管系统的平均动脉血压、中枢

神经系统的格拉斯哥昏迷评分、

肾脏的血清肌酐、尿量7个方面进

行器官功能评价。

最后，通过三个阶

段对急诊急性感染性疾

病患者进行病情的整

体诊断后，按照急性

感染性疾病不同的病

情严重程度和基础状

况，对患者进行危险

分层，并且掌握不同危险分层患者

的常见病原学特点及临床病理生理

学特征，对后续选择患者的初始经

验性抗菌治疗方案及其他综合治疗

手段具有重要临床价值。

急诊急性感染临床诊断思维北京朝阳医院急诊医学科 郭树彬

急诊医师对急性感染性

疾病的诊断需养成全面临床诊

断思维，主要包括以下三个方

面：

1. 对急性感染性疾病的现

症诊断，即判断患者是否为急

性感染性疾病；

2. 基础条件诊断，即诊断

患者是在何种基础状态下的急

性感染性疾病；

3. 器官功能评价诊断，即

从整体评估急性感染性疾病病

情严重程度及对器官、系统功

能的影响。

首先根据患者临床表现和

常规检查进行急性感染性疾病

责任编辑 ：陈 松社址：北京西城区红莲南路30号4层B0403 邮编：100055 总机：010-63265066 网址：www.yxckb.com

导 读

2 版

4 版

6 版

8 版

急性胰腺炎

鉴别全身性感染患

者的临床标准

血管紧张素Ⅱ在顽

固性休克中扮演的

角色

卒中后低氧血症：

基础与临床证据进

展

Emergency MedicineNumber 02

医学参考报社网站

已开通，以急诊医学频道为

主的各频道，现正免费注册

网站会员，并可网上阅读报

纸以及参加继续医学教育等

学术活动。

消息

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执行主编简介

主 任 医 师， 教 授，

博士生导师，现任北京

朝阳医院急诊医学科主

任。主要学术任职 ：中

国科协中华医学会医学

科学传播专家团队团长，

中华医学会科学普及分

会侯任主任委员，中国

医师协会医学科学普及

分会主任委员，中国医

师协会急诊医师分会副

会长，中国医师协会胰

腺疾病专业委员会委员，

中国医师协会医学科普

分会医学媒体联盟主任

委员，中国研究型医院

学会心肺复苏专业委员

会主任委员，北京医学

会常务理事，北京医学

会医学科普分会主任委

员，北京医学会灾难医

学分会副主任委员，北

京医师协会急诊医学专

业分会副主任委员，中

国急性感染联盟执行主

席，中国国家突发公共

卫生事件应急专家咨询

委员会临床救治组专家；

中国国家突发公共卫生

事件应急专家 ；国家医

学考试中心试题开发专

家 ；中华医学会医疗鉴

定专家 ；教育部国家科

技奖励评审专家 ；国家

卫生和计划生育委员会

临床医生医学科普专家；

同时兼任《中国急救医

学杂志》、《临床误诊误

治 杂 志 》、《 中 国 急 救

复苏与灾害医学杂志》、

《中国医刊杂志》等常务

编委及编委，先后承担

国家级课题及省部级课

题共 7 项，发表 SCI 10

余篇，核心期刊 40 余篇。

郭树彬 教授

全球健康与急救 ：定义临床研究的重点【据《Academic Emergency

Medicine》2017年1月报道】题：全

球健康与急救：定义临床研究的重

点（作者Hansoti B等）

尽管近期的全球急诊医学得

到了长足的发展，该领域在全球范

围内仍然存在诸多不足，比如应

用科学的方法来确定危险的知识

鸿沟和如何将循证医学解决方案应

用到临床及公共卫生问题当中。

来自约翰霍普金斯医学院急诊科的

Hansoti B等人对在2013年急诊医学

会全球健康和应急救治共识会议上

制定的全球急诊医学研究日程表的

进展进行了评估，并明确了国际

性的急诊医学研究发展的关键领

域。研究者对所有自2013～2015年

在全球急救医学文献编译综述（the

Global Emergency Medicine Literature

Review，GEMLR）数据库中的文献

进行了回顾总结。文章使用描述性

定量方法和结构化数据矩阵进行分

类和分析。全球急救医学智库的临

床研究工作组在急诊医学会2016年

会上进一步地概念化和定义全球急

诊医学的研究优先应用以共识为基

础的决策。

在2013～2015年之间发表的

全球急诊医学研究的研究趋势显

示相对干预性或描述性研究，观

察性研究占主导地位，与大多数

的研究将急诊室或院前的设置与

在院设置进行对比。对传染性疾

病和损伤的研究是最普遍的，与

之相对的缺乏对慢性非传染性疾

病的研究。全球急救医学智库的

临床研究工作组确定了概念框架

来界定高影响的研究重点，包括

传统的使用全球疾病负担定义优

先级，以及急诊医学对个体诊疗

和公共健康机会的影响程度来确

定研究重点。急诊医学研究还通

过聚焦人群的方法，包括不同性

别、儿科、移民和难民健康。

总之，尽管全球急诊研究和

在这一领域学术产出在不断增长，

全球急诊医学的重点研究方向还需

要进一步提倡。该文旨在指导未来

的研究重点，以推进他们在世界范

围内的急诊医学研究的发展。

（李琢 报道）

急性胰腺炎

【据《The New England Journal of Medicine》2016

年11月报道】题：急性胰腺炎（作者Chris E.Forsmark

等）

在下面的表格中列举了急性胰腺炎的病因。其中

胆结石是急性胰腺炎最常见的病因。胆结石的移动引

起胰管瞬时的梗阻，有时候也因为一些诊断性检查导

致（例如：ERCP），也有人说一些其他的原因（例

如：Oddi括约肌松弛）。最近有研究表明Oddi括约肌

功能障碍与胆囊切除术后的胆绞痛有关，但目前还没

有令人信服的对照试验证明Oddi括约肌功能障碍在在

急性胰腺炎和胰腺分裂症中所扮演的角色。

喝酒是急性胰腺炎第二大病因。长期饮酒（每日

饮酒量超过4～5杯，时间达5年以上）引发酒精性胰腺

炎。长期大量饮酒的人群中胰腺炎患病率为2%～5%。

大多数病例发展为慢性胰腺炎，每次急性胰腺炎发作

都是在慢性病的基础上进一步加剧。男性患病风险高

于女性，在一定程度上也反映了饮酒习惯或遗传背景

的差异。饮酒引起急性（或慢性）胰腺炎的机制较为

复杂，主要包括直接毒性作用和免疫两方面机制。

虽然很多种药物都会引发胰腺炎，但药物引起的

胰腺炎不足5%，引发急性胰腺炎概率较高的药物主

要是咪唑硫嘌呤、6-巯基嘌呤、地达诺新、丙戊酸、

ACEI和氨基水杨酸。药物引起的胰腺炎主要为轻度的

胰腺炎。最新的研究不再支持GLP-1引发胰腺炎。人

们常常看到，住院的急性胰腺炎患者服用了某一种可

引发疾病的药物，但很难确定是否就是药物引发的急

性胰腺炎。

基因突变也和急性（或慢性）胰腺炎的有关，包

括编码以下物质的基因：PRSS-1、SPINK1、CFTR、

糜蛋白酶C、钙离子通道受体、封闭蛋白-2。这些突变

基因编码辅助因子，与其他病因相互作用，例如：封

闭蛋白-2与酒精具有协同作用。

急性胰腺炎的病因有时无法找到，且随着年龄的

增加，自发性的胰腺炎呈上升趋势。很多潜在的因素

可能与那些无法解释病因的胰腺炎有关，包括遗传多

态性、烟草暴露、其他环境中的毒素以及一些和急性

胰腺炎共存的疾病（例如：肥胖和糖尿病）。病理性

肥胖是急性胰腺炎甚至是重症急性胰腺炎的一个危险

因素。2型糖尿病患者急性胰腺炎发生风险是正常人的

2～3倍。肥胖和糖尿病同样也是慢性胰腺炎和胰腺癌

的危险因素。

在美国每年有大约275,000人患急性胰腺炎，医

疗费用支出达25亿美元。患病率在过去的10年间增加

20%。人们对胰腺炎的研究越来越广泛，但发病率仍

较高，甚至是儿童的患病率也有明显增加。胰腺炎风

险的增加同步于肥胖和胆石症的增加。大约有80%的

患者是轻度胰腺炎、自限性疾病或短时间内就可以出

院的患者。胰腺炎的死亡率有所下降，目前整体死亡

率在2%左右。死亡患者主要是老年人、多种或严重患

病因素（特别是肥胖）存在于一身的患者、合并有院

内感染的患者以及重症急性胰腺炎患者（特点是一个

或多个器官功能衰竭或胰腺坏死感染）。

急性胰腺炎的诊断需要至少满足以下三个诊断特

点中的两个：急性胰腺炎引起的腹痛、血淀粉酶或血

脂肪酶较正常值升高3倍以上、急性胰腺炎的影像学结

果（腹部CT或MRI）。不典型的腹痛和血清淀粉酶/血

脂肪酶升高不明显不能诊断急性（或慢性）胰腺炎。

胰腺横断面成像在最初诊断胰腺炎时非常重要，可以

帮助评价那些疑似胰腺炎的患者：一些症状不典型的

患者和酶学升高不明显的患者。

根据最新的国际共识，根据全身的和胰腺本身的

并发症对胰腺炎进行了分类。全身系统并发症包括：

一个或多个器官功能衰竭（呼吸系统、心血管系统、

肾脏）、先前存在的疾病恶化加重（例如：COPD、心

力衰竭、慢性肝病等）。胰腺本身的并发症主要是胰

腺周围液体渗出或假囊肿形成、胰腺或胰腺周围坏死

（无论是无菌性或是感染性）。在这个分类系统中，

持续的器官功能衰竭（大于48h）是影响预后的首要原

因。胰腺炎的死亡率为2%，但伴有器官功能衰竭的患

者死亡率高达30%。

这种以标准化的诊断、疾病严重程度的描述以及

影像学特点为内容的胰腺炎分类方法，为临床研究提

供了很大帮助。

明确重症胰腺炎后，我们可以予以更精密的护

理，安排患者及时入住重症监护病房，更早地采取有

医 学 参 考 报

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社 长：魏海明

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急 诊 医 学 频 道

D2 2017.02.02

责任编辑 ：陈 松 综述 Review

表 1 胰腺炎病因原因 概率 诊断要点 备注

胆结石 40% 胆囊结石或污泥，肝酶升高

酗酒 30% 多为慢性胰腺炎急性发作 诊断依靠病史

高甘油三脂 2% ～ 5% 空腹状态下甘油三酯 >1,000mg/dL 或 11.3mmol/L

遗传因素 未知 多为反复发作的胰腺炎或慢性胰腺炎

药物 ＜ 5% 药物过敏等（仅在极少数情况下发生）

通常为轻度胰腺炎

自身免疫性因素 ＜ 1% 一型 ：梗阻性黄疸、血清 IgG4升高、糖皮质激素治疗有效 ；

一型主要累及胰腺、唾液腺、肾脏；

二型：可能表现为急性，年龄小，虽无明显血清 IgG4 升高，但糖皮质激素治疗有效。

二型仅累及胰腺。

ERCP 5% ～ 10%

外伤 ＜ 1% 钝挫伤或穿通伤

感染 ＜ 1% CMV、EBV 常见

手术并发症 5% ～ 10% 发生多是由于胰腺缺血造成，有可能发展为重症胰腺炎

梗阻 极少 乳糜泻、克罗恩病、Oddi 括约肌功能障碍等原因

相关条件 很常见 糖尿病、肥胖、吸烟

一、胰腺炎病因

二、流行病学

三、诊断和分类

四、严重程度预测

下转第 3 版 >>>

D3 2017.02.02

责任编辑 ：陈 松 综述 Review

效的治疗措施。医生可以结合患者的症状体征、实验

室检查结果以及影像学检查来预测疾病严重程度。随

着病情发展，医生可以在很大程度上发现和识别重

症的胰腺炎。通过临床和实验室指标以及各种评分系

统，可以有效地提高临床诊断。

增加急性胰腺炎并发症和死亡率的因素包括：年

龄（≥60岁）、大量的严重的共存疾病（Charlson评

分≥2分）、肥胖（BMI指数＞30）、长期大量酗酒。

一些实验室检查也被用于评估，血管内液体流失（例

如：液体由血管内渗入到组织间隙中）、血液浓缩、

氮质血症以及感染相关指标。这些措施可以更合理地

预测重症胰腺炎。血中尿素氮、肌酐以及红细胞压积

是最有价值的预测指标，特别是在经过充分补液后这

些指标仍无法恢复正常时。血清淀粉酶和血清脂肪酶

的水平不具有预测的价值。

很多严重程度预测系统使用CT检查作为预测指

标，但重症胰腺炎的CT表现落后于临床，早期的CT

影响会低估疾病的严重程度。许多评分系统都是临床

表现、影像学和化验室检查的各种组合，现有的评分

有：APACHE Ⅱ评分、APACHE-O评分、格拉斯哥评

分、HAPS评分、PANC3、JJS、POP、BISAP等。这些

评分都有较高的假阳性率，难以避免的，很多患者未

发展到重症。这些评分繁琐复杂，很少被使用。

这些评分系统无法取代一个有经验的临床医生的

评估。在临床决策中，有几点值得强调。1、SIRS：

以下四项符合两个或两个以上这可诊断SIRS（体温

＜36℃或＞38℃；脉搏＞90次/min；呼吸频率＞20次/

min；白细胞计数＜4,000或大于12,000/mm3）发病48h

或以上仍存在SIRS，提示预后不良。最近指南推荐以

下方法评价是否会发展为重症急性胰腺炎：在入院时

和入院后24～48h评估年龄和临床相关因素（高龄、高

BMI指数、多种伴随疾病）、简单的实验室检查（红细

胞压积＞44%，血尿素氮＞20mg/dL或7mmol/L，血肌

酐＞1.8mg/dL或159μmol/L）、充分补液后是否仍存在

SIRS以及影像学检查中是否存在胰腺及胰周坏死。

急性胰腺炎治疗的基本要求是准确诊断、适当分

类、高质量的支持性治疗、监测和治疗并发症、预防

复发。

充分补液：急性胰腺炎时血管床扩张及液体大

量渗入第三间隙，导致血液浓缩和氮质血症。研究发

现，在疾病发生后的第一个24h内积极地进行补液治疗

可明显降低发病率和死亡率，目前指南推荐尽早予以

有效的补液治疗。

在发病后的第一个12～24h内进行充分的补液

治疗十分重要。通常晶体液补液速度为200～500mL/

hr或5～10mL/kg/hr，首个24h内补液量需达到2，

500～4,000mL。相关研究表明，使用林格氏液进行补

液优于生理盐水，因为前者可以减少炎性标志物。临

床通过监测心肺功能、每小时尿量、监测血尿素氮水

平和红细胞压积等评估补液治疗是否充分。

风险在于补液过量。液体量过多增加腹腔间隙综

合征、脓毒症、甚至气管插管、死亡的风险。补液治

疗需要根据血管内容量损耗和心肺储备能力来调整用

量。所有关于补液治疗的建议都是众多专家的共识。

支持治疗：对于急性胰腺炎患者，全肠外营养

相较于肠内营养价格贵、危险高、有效利用率低。那

些没有器官功能障碍和胰腺坏死的轻度急性胰腺炎患

者，不一定要等到腹痛全部缓解或胰酶完全正常才开

始进食。低脂的软食或固态饮食与从单纯的水到固态

饮食的缓慢过度相比，更安全且能缩短患者的住院天

数。大多数轻度急性胰腺炎患者在没有剧烈腹痛、恶

心、呕吐和肠梗阻（上述症状不应发生在轻度胰腺炎

患者身上）的前提下，入院后就可以开始低脂饮食。

由于前期疾病逐渐加重或腹痛难以忍受，胰腺炎

患者大约在第5天左右才开始人工喂养。尽管鼻十二指

肠管相比鼻胃管可以尽量的减少胰腺分泌，许多随机

试验和荟萃分析提示两者在治疗上无明显区别。

全静脉营养应在肠内营养无法耐受或无法达到营

养目标等罕见的情况下使用。不幸的是，目前全静脉

营养在急性胰腺炎中仍经常使用。

早期（入院后24h内）鼻空肠管喂养并没有比经口

进食（入院后72h内）好，如果无法耐受口服进食带来

的疼痛可以选择经胃管进食（在前2～3d）。随着腹痛

症状的逐渐缓解大约3～5d后就可以尝试经口进食。此

时如果患者仍无法耐受经口进食，可以考虑使用鼻胃

管或鼻空肠管注入混合型配方的营养液。

内窥镜治疗：ERCP主要用于胆源性胰腺炎和/或

合并胆管炎的患者。这项检查也用于影像上有明确胆

总管结石或表现上高度提示胆管结石（例：黄疸持续

加重、肝功能生化指标逐渐上升、单管持续扩张）。

轻度的急性胆源性胰腺炎和胆囊切术术前诊断不建议

行ERCP。超声内镜作为微创手术的平台，被用于胰腺

假性囊肿和胰腺坏死包裹的手术治疗。

积液和坏死的食疗：急性胰腺炎胰周积液不需要

治疗。症状性假性囊肿根据当地的技术水平，可用内

镜技术进行处置。

坏死性胰腺炎包括胰腺坏死和胰周脂肪坏死。在

最初阶段，坏死物质是固态和半固态的混合组织。在4

周或更长时间后，坏死物质变为液态并被包裹。这时

被称为胰腺包裹坏死。这种无菌性坏死不需要处理除

非它影响了邻近器官（十二指肠、胆管、胃等）的功

能。

发展为感染坏死则需要进行治疗。这样的感染通

常发生在疾病的前两周内。多为单一细菌感染，常为

G-杆菌肠杆菌属或G+球菌葡萄球菌属。耐药性致病菌

越来越普遍。这种逐渐出现的发热、白细胞升高、腹

痛加重提示坏死组织感染。CT上可看到坏死组织内形

成小气泡。

治疗开始应使用光谱可渗透进坏死组织的抗生

素。在此时，所有外在的干预措施都被推迟，因为坏

死组织液化、逐渐与健康组织划清界限并进行坏死组

织包裹需要至少4周时间。这种延迟的清创术有利于降

低并发症和死亡风险。这种延迟的清创术主要用于没

有进一步发展为脓毒症、情况稳定的患者。若情况不

是很稳定的患者，经皮穿刺吸出坏死物质通常可以减

少脓毒症的发生，也可在4周后进行。

接近60%的坏死性胰腺炎患者接受非侵袭性治

疗，降低了死亡风险。如果患者坏死组织感染，则需

要进行一系列的治疗，包括：抗生素应用、必要时经

皮刺引流、数周后如果需要进行最低限度的侵入性清

创治疗。这一系列治疗明显优于传统的开腹清创术，

传统的坏死组织清除术并发症和死亡风险较高。采用

这种系列治疗的患者有约三分之二不在需要清创术治

疗。目前有很多微创手术技术用于胰腺炎坏死组织和

囊肿清除。一小部分感染坏死的患者可以单独依靠抗

生素治疗。

急性胰腺炎后约20%～30%患者胰腺内分泌和外分

泌功能受损，1/3～1/2左右患者发展为慢性胰腺炎。胰

腺炎反复发作和转为慢性胰腺炎的危险因素包括最初

的严重程度、胰腺坏死程度、急性胰腺炎的病因。特

别是，长期大量酗酒作为病因以及作为诱发因素的吸

烟，非常有必要戒掉。

胆囊切除术预防胆源性胰腺炎的复发。未行胆

囊切除术患者复发率高达30%。患轻度的胆源性胰

腺 炎 且 在 住 院 期 间 行 胆 囊 切 除 术 者 相 比 较 于 推 后

25～30d手术患者，胆结石相关并发症降低近75%，

那些重症或坏死性胰腺炎患者，因为需要治疗胰腺

炎或需要时间调理身体来满足手术条件而推迟进行

胆囊切除术。对于那些不适合外科手术的患者，内

镜下括约肌切开术可以降低（但不是消除）胆源性

胰腺炎的复发风险，但无法降低胆结石和胆绞痛的

发生风险。

酒精性胰腺炎患者若继续饮酒将有很高的复发甚

至发展为慢性胰腺炎的风险。这样的患者半数以上复

发，而在戒酒的人群中风险明显降低。

严格控制高脂血症。可以降低高甘油三脂血症引

起的胰腺炎复发。减少摄入相关的食物，血清甘油三

酯会有所下降。因此如果无法确定是否是高甘油三酯

引起的急性发作，患者仍像往常一样进食，反复监测

血甘油三酯水平，可以找到证据。

那些可能无法从ERCP中获益的患者（例：Oddi括

约肌松弛患者）尽量避免行ERCP。目前针对ERCP相

关的胰腺炎有两种有效地措施：临时放置胰管支架以

及用非甾体类抗炎药行药物预防。

急性胰腺炎在临床越来越常见。补液治疗新方

法、抗生素应用、营养支持、坏死胰腺组织的治疗等

很多措施还未被广泛应用，ERCP相关胰腺炎有了较

为有效的预防措施，胆源性胰腺炎可以通过及时行胆

囊切除术来有效地预防。胰腺炎的治疗仍需进一步改

善，新的专家共识帮助指导临床治疗。

（杨杰 报道）

【据《Current Opinion of Critical Care》2016年10月

报道】题：炎症介质可对心血管系统产生影响（作者

Müller-Werdan U等）

在感染性心肌病变中，内毒素直接或间接地对心肌

自律细胞内向电流产生作用，能够引起心脏节律紊乱、

心动过速，导致预后不良。心梗患者中，炎症细胞与冠

脉微血管再灌注损伤相关。心源性休克患者全身炎症反

应及进行性MODS对病死率影响巨大。休克患者活化蛋

白C水平降低，内源性危险信号分子过氧化物还原酶1水

平升高。这两者可能成为新的治疗靶点。儿科感染性休

克患者外周血单个核细胞线粒体功能障碍是细胞缺氧最

主要的原因。高龄患者经导管主动脉瓣置换术后的新发

心内膜炎应引起关注，免疫衰老可能是改变其临床进程

的因素。局部瓣膜感染后全身播散可导致感染性休克。

不仅在感染性休克，在经典的心脏疾病如心源性休克和

心内膜炎患者中，越来越多的证据提示炎症介质的有害

作用。但目前仍缺乏有效的抗炎治疗方法。

（张放 报道）

炎症介质对心血管系统产生的影响

五、急性胰腺炎的治疗

六、急性胰腺炎远期后果

七、预防复发

八、总结

<<< 上接第 2 版

【据《JAMA》2016年7月报道】题：

鉴别全身性感染患者的临床标准（作者

Martin Gerdin等）

在全身性感染现行诊断标准被替代之

前，我们相信需要更严格的分析，包括对

于各种临床标准的前瞻性研究，以消除纳

入偏倚。

Seymour医生及其同事在研究中建立了

在普通病房鉴别全身性感染高危患者的简

单模型。斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院的

Martin Gerdin等将qSOFA评分与既

往发表的标准进行

了比较，

同 意 既

往 有 关

需要早期

识 别 全 身

性感染的观

点 及 其 他 观

点 ， 即 该 体

系应当基于器

官 功 能 障 碍 指

标（如容易记录

的生命体征）且

应方便医务人员使

用。研究者说到，qSOFA

评分对住院病死率的预测效度很好，从而

支持该评分用于临床工作。

然而，我们并不确定qSOFA是否已经

可以在临床使用。首先，qSOFA是根据一个

国家大样本资料的数据挖掘方法得到的。

研究者采用了多种检验方法，并使用标准

的统计学差异水平，从而增加了假阳性结

果的风险；而这一问题研究者在研究中以

及讨论中并未涉及。数据主要来源于一个

国家，而且将从生命体征得到的模型应用

于其他场景，可能影响其准确性。其次，

尽管研究者宣称考虑到生物学的合理性，

但我们发现很难相信呼吸频率22次/min与更

加标准的临界值（如30次/min）相比更具合

理性。第三，qSOFA评分的临床用途受到其

研究设计（仅用于怀疑感染的患者）的影

响；鉴别感染患者与其他危重病患者非常

困难。第四，使用生命体征的多数系统均

与病死率具有相关

性 。 很 多 预 测 系

统建立时均宣称

具 有 良 好 的 预

测 准 确 性 ， 有

些简单，有些

较 为 复 杂 。

S e y m o u r 等

人 的 研 究

并 未 证 实

qSOFA是

最 佳 的

系 统 。

第五，与很多

预测临床标准相似，qSOFA

评分也具有很多缺点，即缺乏证据表明使

用这些系统能够改善预后，因此现在就广

泛应用为时尚早。

研究者表示：在正式推出之前，希望

qSOFA评分首先接受以下两个挑战：（1）

将qSOFA评分的辨别力、校验力以及临床意

义在各种场景下与基于学科知识或单一生

命体征的其他模型进行比较；（2）有关临

床应用qSOFA效果（包括患者预后、花费时

间以及费用）的前瞻性研究。

总之，全身性感染患者的临床标准并

不代表万能，还需要我们去进一步验证以

及完善。 （刘鑫 报道）

【据《JAMA》2016年8月报

道】题：早期使用血管加压素或

去甲肾上腺素对感染性休克患者

肾脏功能的影响（作者Anthony C.

Gordon等）

休克早期，机体因应激而产

生 儿 茶 酚 胺 ， 使 肾 皮 质 血 管 痉

挛，产生功能性少尿。如缺血时

间延续，则肾小管因缺血缺氧发

生坏死，间质水肿，从而无尿。

最后导致急性肾功能衰竭。临床

上表现为尿少或无尿。

据估计，2015年美国感染性

休克患者超过230,000例，每年

因该病死亡人数超过40,000人。

去甲肾上腺素是目前治疗感染性

休克的一线升压药（可促进血管

收缩，升高血压）；但是，早期

使用血管加压素已被推荐作为替

代治疗方法。

来自伦敦帝国学院的Anthony

C. Gordon博士及其同事在2013年

2月～2015年5月期间，在英国18

个成人综合ICU中进行的一项析

因（2×2）、双盲、随机临床试

验，入选患者为液体复苏后仍需

升压药物治疗的成年感染性休克

患者，且休克发生不超过6h。休

克后6h内给予补液治疗后仍需升

压 治 疗 的 感 染 性 休 克 患 者 随 机

给 予 血 管 加 压 素 和 氢 化 可 的 松

（n=101），血管加压素和安慰剂

（n=104），去甲肾上腺素和氢化

可的松（n=101），或去甲肾上腺

素和安慰剂（n=103）。主要终点

为：随机给予治疗后28d内无肾功

能衰竭天数，包括未进展为肾功

能衰竭的患者比例和死亡和/或进

展为肾衰竭的中位无肾功能衰竭

天数。

该 研 究 共 入 选 4 0 9 例 患

者 （ 中 位 年 龄 为 6 6 岁 ， 男 性

5 8 . 2 % ） ， 诊 断 休 克 到 开 始

用 药 的 中 位 时 间 为 3 . 5 h 。 血

管 加 压 素 组 1 6 5 例 患 者 中 9 4 例

（57.0%）存活且未发生肾功能

衰竭，去甲肾上腺素组157例患

者中93例（59.2%）存活且未发

生 肾 功 能 衰 竭 ， 血 管 加 压 素 组

死亡和/或肾功能衰竭患者无肾

功 能 衰 竭 中 位 天 数 为 9 d ， 去 甲

肾上腺素组为13d。与去甲肾上

腺 素 组 相 比 ， 血 管 加 压 素 组 使

用 肾 脏 替 代 治 疗 的 患 者 更 少 。

两 组 间 病 死 率 无 显 著 差 异 。 血

管 加 压 素 组 2 0 5 例 患 者 中 2 2 例

（10.7%）出现严重不良反应，

去 甲 肾 上 腺 素 组 2 0 4 例 患 者 中

17例（8.3%）发生严重不良反

应。

研 究 者 认 为 ， 感 染 性 休 克

的 成 人 患 者 早 期 使 用 血 管 加 压

素 的 无 肾 衰 竭 天 数 并 不 高 于 去

甲 肾 上 腺 素 。 虽 然 研 究 结 果 并

不 支 持 感 染 性 休 克 患 者 初 始 治

疗 使 用 血 管 加 压 素 取 代 去 甲 肾

上 腺 素 ， 但 血 管 加 压 素 临 床 获

益 置 信 区 间 ， 仍 需 大 规 模 试 验

评估。

（刘鑫 报道）

【据《NATURE》2016年6月报道】

题：半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶12抑制

炎症的激活吗？（作者Lieselotte Vande

Walle等）

炎性体（inflammasome）是细胞

内 的 一 类 多 蛋 白 复 合 物 ， 在 炎 性 反

应中发挥着至关重要的作用。炎性体

包括半胱天冬酶-1（caspase 1）、

PYCARD和NALP，有时也包括半胱

天冬酶-5[caspase 5，也被称作半胱

天冬酶-11（caspase 11）或ICH-3]。

它是在骨髓细胞（Myeloid Cell）中产

生的，也是先天性免疫系统的一个组

分。炎性体的确切组成依赖于启动炎

性体组装的激活物，如双链RNA和石

棉会引发不同的炎性体组成。炎性体

促进炎性细胞因子IL-1β和IL-18成

熟。

在 一 项 新 的 研 究 中 ， 来 自 比 利

时 法 兰 德 斯 生 物 技 术 中 心 / 根 特 大 学

（VIB/UGen t）的Liese l o t t e Vande

Walle博士、Daniel Jiménez Fernández

以及Mo Lamkanfi教授研究团队对半胱

天冬酶-12（caspase 12）的功能产生

新的认识。基于此，他们打破了这个

领域对caspase 12的固执观念：caspase

12是炎性体的负调节物。这些新的认

识为研究人员挣脱现有的研究路线和

鉴定它的真正生理学功能铺平道路。

VIB研究所的研究人员也指出还

需要大量的重复研究。尽管已被引用

9,000多次，由于常常是建立在错误的

小鼠模型基础上，必须对以往推测的

caspase 12在细胞死亡和应激反应、疟

疾、败血症等情况下的作用进行重新

评估。

Mo Lamkanfi教授说：“我们发现

在许多情况下，针对caspase 12的研究

都是在基因敲除caspase 11和caspase

1 2 的 小 鼠 模 型 上 完 成 。 不 可 能 由 此

推断出有关caspase 12作用的研究结

果。我们现在引进了新型的、选择性

caspase 12基因敲除小鼠，应该使得我

们能够追踪caspase 12的确切作用。”

利用这些新型小鼠，Lamkanfi研

究 小 组 证 实 在 体 外 刺 激 骨 髓 衍 生 巨

噬 细 胞 （ B M D M s ） 及 体 内 遭 受 挑 战

的小鼠中caspase-12缺陷均无法增强

caspase-1激活。删除caspase 12也无

法增加炎性小体信号通路介导的成熟

IL-1β和IL-18释放。

总之，不管caspase 11的表达状

态，caspase 12并未充当caspase 1激活

及炎症小体的生理显性负调控因子。

（刘鑫 报道）

脓毒症休克患者早期血管活性药

对肾功能衰竭影响的 VANISH 随机化对照研究

半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶 12 抑制炎症的激活吗？

鉴别全身性感染患者的临床标准

2017.02.02

责任编辑 ：陈 松D4 临床研究 Clinical Research

图 1 炎性体（inflammasome）是细胞内的一类多蛋白复合物，炎性体包括半胱

天冬酶 -1（caspase 1）、PYCARD 和 NALP，有时也包括半胱天冬酶 -5（caspase

5，也被称作半胱天冬酶 -11 或 ICH-3）

脓毒症 ：发现、管理、控制【据《Journal of Intensive

Care》2016年12月报道】题：

脓 毒 症 ： 发 现 、 管 理 、 治 疗

（作者Jean-Francois Timsit等）

医 生 在 管 理 危 重 患 者 时

总会考虑到脓毒症可能，这是

一种会引起临床症状恶化的疾

病。每年引起近530万患者死

亡，而且逐渐增加。

一、脓毒症的新定义

脓毒症是由感染引起的过

度免疫系统反应继发的器官功

能障碍。旧的定义强调了过度

炎症反应（SIRS）作为定义中

主要因素。然而，SIRS反应很

显然不具有特异性和敏感性，

很可能会从主要标准中取消。

目 前 S e p s i s - 3 . 0 定 义 由

ESICM/SCCM提出，包括2层

含义：脓毒症和脓毒症休克。

脓毒症需满足感染基础上合并

SOFA评分≥2分；脓毒性休克

满足需要血管活性药物维持平

均动脉压≥65mmHg和血乳酸

浓度≥2mmol/L（18mg/dl）而

没有低血容量情况。对定义的

简化是受推崇的，但是由简化

带来的问题不可避免，临界值

的使用、变量选择尚未解决，

而且引起器官功能障碍或休克

原因可能与感染无直接关系。

这个定义并不能体现感染的过

程、器官功能障碍的过程和复

杂的病理生理过程包括固有免

疫、免疫状态、合并疾病和感

染特点如感染源、微生物、接

种物情况。

二、脓毒症 ：流行病学

的挑战

脓毒症和脓毒症休

克数量增多是多方面因

素的，一方面是高危人

群的增多，比如老年、并发

疾病、免疫功能受抑制等；另

一方面可能是这种情况被过分

登记，住院患者中有脓毒症编

码的患者显著增加，相关的临

床指标却是稳定甚至下降的，

这可能和脓毒症编码含义更丰

富而血培养阴性患者也常被诊

断为败血症相关。

尽管许多研究报道脓毒症

死亡率在下降，发病率急剧增

加导致了绝对的死亡人数的上

升。死亡率下降的原因可能与

感染的早期监测、早期治疗，

合理的组织低灌注系统化治疗

有关。River等提出的EDGT治

疗理念有非常重要的意义。许

多RCT研究试图复制River等的

研究但没有取得很好的结果，

我们认为尽量采用无创监测手

段和避免护理带来的不良事件

方面取得一定的成绩，但并不

能区分清楚是治疗措施的那一

部分提高了患者预后。

三、为什么脓毒症没有特

效治疗措施？

脓 毒 症 的 病 理 生 理 过 程

非常复杂，其不同遗传背景的

患者具有异质性，包括不同感

染部位、受累的不同器官系统

和不同的合并症。而且，脓毒

症患者的护理和治疗随治疗机

构 、 治 疗 团 队 、

不同的卫生系统和国

家而不同。目前这样

主要根据生理和经验

用药的干预措施急需干

预，而且对这种复杂的疾

病过程很难区分干预措施的

利弊影响。由于伦理的限制，

这也阻碍了某些新的治疗措施

的研发项目。所有这些因素可

能影响干预效应的随机性和降

低证明某项新治疗措施减少死

亡率的机会。而且，死亡风险

的高影响因素对这种异质性人

群可能并不适用。

四、如何提高脓毒症的研

究？

在 一 般 的 医 学 研 究 中 ，

从 基 础 科 学 到 最 终 测 试 的 试

验，其商业和学术研究项目的

设计，行为和报告可以在各个

方面得到改善。对于脓毒症的

临床研究，我们需要大型队列

研究不同地区患者来提高表型

和基因分型，以指导实验走向

正确的患者正确的干预来评估

结果的设计。此外，有效模型

试验设计，包括适应性包容和

行为，可能优于传统的固定、

平行的组织设计。在欧洲、澳

大利亚和北美洲协作性试验非

常成功，在美国南部，亚洲和

非洲的其他群体，正变得越来

越积极。这种协作性的努力是

必不可少的临床研究在全球范

围内提高脓毒症的护理。学术

界和工业界之间的合作，不同

的模型的开发应向前推进，以

增加成功的可能性和药物开发

计划的有效性。增加与患者、

亲属、医疗保健专业人士和社

会的互动将是重要的，以提高

整体接受脓毒症的研究，提高

患者和社会相关结果的测量。

尽管存在许多不确定因素，我

们在脓毒症护理方面取得了进

展，而现在需要详细分类病理

生理学、临床表型和基因型提

供最佳和及时的护理。

（马帅 报道）

【 据 《 C r i t i c a l C a r e

Research and Practice》2016年

9月报道】题：儿童脓毒症患

者中动脉血乳酸水平与中心静

脉血乳酸水平的相关性（作者

Jaime Fernández Sarmiento等）

脓毒症（SEPSI）据最新

指 南 定 义 为 感 染 引 起 的 宿 主

反 应 社 团 所 导 致 的 致 命 性 器

官功能障碍。器官功能障碍可

以用序贯的器官功能衰竭评估

（SOFA）。发生脓毒症的患

者机体处于高分解代谢状态，

同时组织对氧的需求量增加。

当机体处于氧供与氧耗失衡状

态时，各组织的低灌注及缺氧

状态造成无氧代谢增加，最终

产生乳酸。由于脓毒症患者机

体的稳态被打破，造成机体可

逆或是不可逆转的器官功能衰

竭，后者与器官暴露于危险刺

激 因 素 的 时 间 长 短 有 关 ， 因

此，对于儿童脓毒症或者脓毒

症休克患者的早期有效的治疗

是 非 常 有 必 要 的 。 传 统 意 义

上，我们对器官功能衰竭的判

断 主 要 依 据 临 床 表 现 （ 如 少

尿、意识改变等），或者是循

环 衰 竭 ， 或 者 是 由 于 持 续 性

的、难以纠正的低血压造成的

组 织 的 低 灌 注 。 但 是 这 些 方

法，尤其在儿童脓毒症患者上

缺乏敏感性。所以我们需要一

个更好的替代方法对儿童脓毒

症患者进行早期的诊断及病情

的评估。血清中的乳酸可以作

为一个生物标记物来评估组织

低灌注的程度，以及评估治疗

效果及患者的预后。当重症脓

毒症患者的血清中乳酸水平大

于4mmol/L，就需要行积极地复

苏治疗了。与血流动力学的改

变相比较，动脉血乳酸是一个

理想的生物标记物，但是由于

动脉血较难采集，尤其对于儿

童而言。

因 而 ， 哥 伦 比 亚 博 格 达

的拉萨瓦纳大学儿科急救中心

的Jaime Fernández Sarmiento等

研 究 者 试 图 发 现 在 儿 童 脓 毒

症或者是脓毒症休克患者中动

脉 血 中 与 中 心 静 脉 血 中 乳 酸

水平的关系。Jaime Fernández

Sarmiento等收录了2009年1月1

日～2012年5月31日共226例脓

毒症患儿（诊断标准依据2005

年 儿 童 脓 毒 症 共 识 ） ， 其 中

年龄小于1个月的患儿有114例

（未纳入研究），1个月～17

岁零11个月的有112例，其中

70例因不符合标准被排除，包

括疑似有先天性的代谢相关的

疾病、有过中毒史、具有慢性

或者急性肝功能衰竭，或者是

无论是否透析的慢性肾脏功能

衰竭的患者，最终共有42例患

儿 被 纳 入 研 究 ， 平 均 年 龄 为

4.5岁，其中男性患儿为30例

（71.4%），脓毒症休克的患

儿为33例（78.6%），脓毒症的

患儿为9例（21.4%），肺部感

染为脓毒症或脓毒症休克的主

要来源（50%），其次是胃肠

道来源（26.1%）。动脉血乳

酸的平均水平为1.4mmol/L（SD

0.88mmol/L），中心静脉的血

乳酸平均水平为1.6mmol/L（SD

0.9mmol/L）。利用斯皮尔曼的

秩和检验对动脉血乳酸与中心

静脉血乳酸进行统计学分析，

认为二者的相关性具有统计学

意义（P ＜0.001），

斯 皮 尔 曼 相 关 系

数为0.897，并且

二 者 的 相 关 与 年

龄、体重、血管活

性药物的使用无关。

另外，曼-惠特尼U 检验

（Mann-Whitney U test）认为二

者之间的相关性受到性别、脓

毒症的种类以及血管活性药物

的使用的影响。线性回归分析

认为，在目前的检验水准下尚

不能认为二者之间的差别具有

统计学意义，无论是否使用血

管活性药物（β分别为0.917和

0.92）。

因而，Jaime Fernández

Sarmiento等人得出如下结论，他

们认为，动脉血乳酸水平与中心

静脉血乳酸水平有很好的相关

性，并且中心静脉血乳酸经过校

正（血管活性药物的应用、医疗

介入、人口统计学差异）后可以

作为较好的检测指标对儿童脓毒

症患者的病情判断、诊疗及预后

进行较好的评估。

（杨悦 报道）

D5 2017.02.02

责任编辑 ：陈 松 热点报道 Hot Spot Report

儿童脓毒症患者中动脉血乳酸水平与中心静脉血乳酸水平的相关性

院内急诊 Emergency in Hospital2017.02.02

责任编辑 ：陈 松D6

【据《Shock》2016年11月报道】

题：血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与顽固性

脓毒症休克（作者Elio Antonucci等）

顽固性休克（Refrac to ry Sep t ic

Shock）定义为已被证实的或怀疑感染

的患者，表现为充分的液体复苏或血管

收缩药物或强心药物难以纠正的、持续

性的低血压（平均动脉压MAP）及伴随

的器官功能衰竭。顽固性休克的患者治

疗显然需要高剂量的血管收缩药物，但

是诸如此类的药物多有造成局部缺血及

心律失常的副作用。因失血引起循环血

量减少或肾疾病导致肾血流量减少等，

可促进肾小球旁器的球旁细胞分泌肾素

（一种酸性蛋白酶），进入血液后，使

血中由肝生成的血管紧张素原（属α球

蛋白）水解为血管紧张素Ⅰ（10肽），

它随血液流经肺循环时，受肺所含的转

化酶作用，被水解为8肽的血管紧张素

Ⅱ（AngⅡ）。AngⅡ是一种血管收缩

剂，作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统

（RAAS）的重要产物，可以与其他缩

血管药物联合应用维持脓毒症休克患者

的血压，并可以减少儿茶酚胺类药物的

应用。但是事实上很少有临床数据支持

AngⅡ的应用。

因而，来自意大利皮亚琴察古列

尔莫达医院急诊科的Elio Antonucci和希

腊里翁佩特雷斯大学医院危重症科的

Dimitrios Velissaris等研究者就现有的在

顽固性脓毒症休克患者中应用AngⅡ的

资料进行了进一步的研究分析，并将

实验室研究与临床研究区分开来。同

时Elio Antonucci等也对外源性的AngⅡ

在脓毒症器官衰竭患者中的应用进行

了 思 考 分 析 ， 并 且 认 为 外 源 性 输 入

AngⅡ或许对于AngⅡ在脓毒症中扮演

的角色起到了误导作用。

脓毒症休克属于分布性休克，主

要特征为外周血管阻力减少、相对的

血容量不足、心输出量增加（未合并

脓毒症性心肌抑制时）、微循环衰竭

造成的混合静脉血氧饱和度增加。在

脓毒症休克过程中，大量的炎症因子

释放，使得血管中输血管物质增多，

并可以造成心肌抑制。机体则通过以

下 几 个 方 面 对 上 述 现 象 进 行 对 抗 ：

（1）交感神经活动增强；（2）缩血

管物质释放；（3）抑制心房钠尿肽及

脑钠肽的作用；（4）增加肾素的分泌

作用于RAAS提高AngⅡ的水平。基于

顽固性脓毒症休克患者血清中高水平

的儿茶酚胺考虑，一些研究者认为外

源性AngⅡ的输入可以在脓毒症休克患

者的治疗中占据一席之地，可以促进

儿茶酚胺类的降阶梯治疗，减少后者

的副作用。

首先，Elio Antonucci等对于临床数

据进行了分析研究：（1）儿童患者：

1例是脑膜炎球菌感染的4岁脓毒症患

者，在给予充足的液体复苏的前提下，

给予去甲肾上腺素（NE）及AngⅡ（剂

量高达0.32μg/kg/min）得到了成功的

救治。第2例是1例患有假丝酵母菌感染

的脓毒症患者，给予肾上腺素、去甲

肾上腺素以及AngⅡ（剂量高达0.8μg/

kg/min）后得到了成功救治，并且分别

从应用后第3天、第7天起减少了肾上腺

素、去甲肾上腺素的剂量。（2）成年

患者：第1例1991年的案例是1例患有肺

炎链球菌的脓毒症患者，给予高剂量的

NE及强心药物（多巴胺及多巴）治疗

后患者仍是顽固性休克状态，后给予

AngⅡ（剂量高达205μg/min）后，患者

的MAP升高，NE的应用剂量下降。另外

ATHOS研究中将20例脓毒症患者随机分为

给予AngⅡ组和给予安慰剂组，给予AngⅡ

的患者NE的应用明显下降，且停止应用

AngⅡ后NE的应用有恢复到应用前水平。

但是两组的死亡率并无明显差异。

AngⅡ的应用能够改善大血管的循

环并且减少儿茶酚胺的应用，这一说

法在有证据表明高水平的AngⅡ可以造

成微循环衰竭时被终止了。在一个前

瞻性的研究中，研究者发现高水平的

AngⅡ与微循环衰竭成正相关。更早的

一些发现也同样表明死亡的脓毒症患

者较存活者体内含有更高的AngⅡ。但

是，一项中国的队列研究表明低活性

的RAAS及AngⅡ的脓毒症患者具有更

差的预后。考虑到AngⅡ的下级产物

（如：AngⅠ～Ⅶ，AngⅢ和Ang Ⅳ）

具有舒张血管、参与炎症反应以及损

伤内皮细胞的功能。许多研究者开始

在动物实验中探索ACEI及ARBs的作

用，他们发现ACEI及ARBs可以改善微

血管的功能。

基于上述所有分析，Elio Antonucci

等认为AngⅡ可以潜在的的促进脓毒症

相关的微循环，但是基于维持微血管灌

注的重要因素就是提高血压，而且研究

多有争议，所以对于AngⅡ在顽固性脓

毒症休克中所扮演的角色需要进一步的

临床研究。

（杨悦 报道）

【据《Critical Care Medicine》

2017年1月报道】题：长期机械通气治

疗的危重患者的远期死亡率的预后影

响因素：一项系统评价（作者Matthew

R. Dettmer等）

目前研究表明，长期机械通气治

疗患者的远期生存率是普遍较差，但

与远期死亡率相关的患者自身因素尚

不清楚。来自美国卡姆登市罗文大学

库珀医学院的Matthew R. Dettmer等人

的研究目的旨在系统地回顾长期机械

通气患者预后相关的综合数据，从而

预测患者的远期死亡率。

该 研 究 检 索 了 P u b M e d 、

C I N A H L 和 C o c h r a n e 数 据 库 从

1 9 8 8 ～ 2 0 1 5 年 的 长 期 使 用 机 械 通

气的相关研究。研究筛选的条件：

（1）成人研究；（2）机械通气使

用时间≥14天；（3）可以脱机并转

入普通病房，或 （4）出现急性呼

吸衰竭进行气管切开术治疗。研究

使用多变量分析以明确患者自身因

素与远期死亡率的关系。

在数据处理方面，该研究使用

了标准化数据收集工具和Newcastle-

Ottawa Scale（NOS）标准评价研究质

量，该研究分析了每个预后影响因素

和远期死亡率间的关联强度，每个影

响因素都被分为强、中、弱或不确定4

个等级。

该研究总共纳入7,411篇文章，完

整的回顾分析了其中的419篇，其中14

篇使用了多变量分析。研究选取了19

个与远期死亡率有联系的患者自身水

平因素，初步研究显示，有6个因素

表现出与远期生存率有很强的联系，

这些因素分别是年龄、需要升压者、

血小板减少者、先前存在肾脏病者、

呼吸机撤机失败者和急性肾损伤±血

液透析治疗者。其中，除了先前存在

肾脏病和呼吸机撤机失败的患者，其

他患者均符合长期机械通气治疗的标

准。

研究最终得出结论并呼吁，尽管

长期机械通气治疗是生物医学研究的

重大挑战，目前仅有14篇文章综述了

患者自身水平因素与远期预后的相关

性，我们需要等多的研究以探索需要

长期使用机械通气治疗患者的最优选

择标准。

（于佳女 报道）

【据《Journal of the Royal Army

Medical Corps》2017年1月报道】题：

“混合现实”模拟概念在未来医疗应

急反应团队训练中的应用（作者Stone

RJ等）

英国国防医疗服务院前急救能

力包括快速部署医疗应急响应团队

（Medical Emergency Response Teams，

MERTs）进行创伤会诊、护理和特殊

看护。他们都有资格在极端条件下管

理紧急救治提高战斗伤亡的生存预

期。MERT人员的部署前培训旨在培

养PHEC中的个人知识、技能和能力，

以及在“任务特定”环境中的小团队

表现和凝聚力。到目前为止，机载部

署前MERT培训依赖于是否有可用的

飞机（例如CH-47 Chinook直升机），

或者仅使用Chinook的后部货物/客舱。

虽然MERT培训具有高优先级，但是

与其他军事任务一直存在获得直升机

资源方面的冲突，以及武装部队其他

部门的其他平台。英国伯明翰大学的

Stone RJ等人描述了一种基于“混合现

实”技术的低成本，可重构和可运输

的MERT训练概念的开发，实际上是

将训练相关的真实世界物品与虚拟现

实的重建场景进行“混合”。

（李琢 报道）

长期机械通气

治疗的危险患者的远期死亡率的预后影响因素

“混合现实”模拟概念

在未来医疗应急反应团队训练中的应用

血管紧张素Ⅱ 在顽固性休克中扮演的角色

D7 2017.02.02

责任编辑 ：陈 松 临床实践 Clinical Practice

蜜蜂和黄蜂导致的过敏反应的院前治疗

脓毒症休克患者对激素治疗反应的监测

【 据 《 C l i n C h e m L a b

Med》2016年9月报道】题：

α-酸性糖蛋白：一种新的、

早 期 的 脓 毒 症 诊 断 标 记 物

（作者Péter Kustán等）

脓 毒 症 （ S E P S I ） 据 最

新 指 南 定 义 为 感 染 引 起 的 宿

主 反 应 社 团 所 导 致 的 致 命 性

器 官 功 能 障 碍 。 器 官 功 能 障

碍 可 以 用 序 贯 的 器 官 功 能 衰

竭 评 估 （ S O F A ） 。 尽 管 人

类 在 很 早 的 时 候 就 已 经 可 以

识 别 脓 毒 症 的 症 状 ， 但 是 在

2 1 世 纪 对 于 脓 毒 症 患 者 的 诊

疗 仍 是 一 个 很 大 的 挑 战 。 脓

毒 症 的 死 亡 率 大 约 在 3 0 % ，

并 且 脓 毒 症 患 者 在 重 症 监

护 室 （ I C U ） 内 的 高 花 费 也

对 人 们 造 成 很 大 困 扰 。 为 了

改 善 疾 病 的 预 后 ， S E P S I S

的 早 期 诊 断 以 及 目 标 导 向 的

治 疗 是 非 常 有 必 要 的 。 另 外

除 了 早 期 的 临 床 症 状 以 外 ，

实 验 室 检 查 对 于 快 速 诊 断 以

及 开 始 早 期 的 比 较 确 切 的 治

疗 是 非 常 有 价 值 的 。 现 在 脓

毒 症 相 关 的 指 南 大 多 把 降 钙

素 原 （ P C T ） 和 高 敏 C 反 应

蛋 白 （ h s - C R P ） 作 为 脓 毒

症 诊 断 最 具 有 价 值 的 标 记

物 。 但 是 由 于 其 敏 感 性 和 特

异 性 的 差 异 ， 人 们 已 研 究 了

上 百 种 标 记 物 ， 然 而 泌 尿 系

的 生 物 标 记 物 （ 除 了 广 为 人

知 的 尿 蛋 白 外 ） 并 没 有 很

深 入 的 研 究 。 血 清 黏 蛋 白

（orosomuco id ORM），也

叫 做 α - 酸 性 糖 蛋 白 （ α 1 -

acid glycoprotein，α-AGP，

AAP），分子量约40,000，是

一 种 非 特 异 性 急 性 时 相 反 应

蛋白（Acute Phase Protein，

A P P ） ， 也 是 人 类 血 清 中 含

糖 量 最 多 （ 含 糖 约 4 5 % ） 、

酸性最强（PI为2.7～3.5）糖

蛋 白 。 主 要 由 肝 脏 巨 噬 细 胞

和 粒 细 胞 产 生 ， 癌 细 胞 、 内

皮 细 胞 也 可 合 成 。 既 往 的 文

献研究表明ORM除了具有转

运 功 能 以 外 ， 还 与 抗 炎 以 及

免 疫 调 节 相 关 。 人 体 研 究 表

明，ORM几乎对所有的炎症

细 胞 都 有 影 响 ： 它 可 以 抑 制

淋 巴 细 胞 的 增 值 ， 中 性 粒 细

胞 的 趋 化 ， 过 氧 化 物 的 形 成

以 及 血 小 板 的 聚 集 等 。 动 物

实验证实ORM能够改善多种

不 同 类 型 休 克 患 者 及 脓 毒 症

患 者 的 预 后 ， 能 够 维 持 重 要

脏 器 的 血 供 ， 并 且 能 够 调 节

毛 细 血 管 的 通 透 性 。 血 清 黏

蛋白（se-ORM）的增加在很

多 炎 症 相 关 疾 病 中 已 经 被 报

道 过 ， 比 如 免 疫 相 关 疾 病 、

克 罗 恩 病 、 肿 瘤 、 感 染 等 ，

另外在脓毒症中se-ORM作为

一 种 可 能 性 的 诊 断 性 的 标 记

物 也 有 相 关 报 道 。 但 是 在 一

些慢性炎症疾病中，尿中黏蛋

白（u-ORM）水平也有中度

的增高，虽然具体的生物化学

机制并没有研究清楚，但是也

同样引起了人们的注意，因为

u-ORM或许可以作为一种非特

异性的炎症标记物。

因此基于上述研究，匈牙

利佩奇大学医学院实验科学部

的Péter Kustán等研究者首先

对于重症患者的u-ORM的水平

进行了监测，并提出u-ORM

是 一 种 脓 毒 症 相 关 的 标 记 物

的 假 说 。 Pét e r K u s tán 等 人

对 2 0 1 4 年 9 月 ～ 2 0 1 5 年 1 0 月

I C U 中 收 治 的 全 身 炎 症 反 应

综合征（SIRS）及重症脓毒

症 患 者 进 行 了 回 顾 性 分 析 ，

以便研究u-ORM对于脓毒症

患 者 的 诊 断 价 值 。 该 研 究 排

除 了 未 签 署 知 情 同 意 书 的 、

尿 源 性 脓 毒 血 症 以 及 既 往 有

慢 性 肾 脏 损 伤 的 患 者 ， 共 收

录 了 8 6 例 患 者 ， 平 均 年 龄 为

63岁，男性51例，并将其分

为 3 组 ， 有 1 3 例 S I R S 患 者 ，

43例SEPSIS患者，30名健康

人 作 为 对 照 。 并 收 集 确 定 诊

断 后 的 S E P S I S 患 者 的 2 4 h 、

48h、72h、120h的血液及尿

液 标 本 ， S I R S 患 者 的 2 4 h 、

4 8 h 的 血 液 及 尿 液 标 本 ， 健

康 人 收 集 一 份 血 液 及 尿 液 标

本 ， 并 将 所 有 的 实 验 室 参 数

（ s e - C R E A T 、 s e - C y s C 、

s e - O R M 、 W B C 、 h s C R P 、

P C T 、 u - T P 、 u - O R M 、

u - O R M / u - C R E A T 、

u - O R M 、 u - A L B ） 及 影 响

因 素 （ 糖 尿 病 、 心 血 管 疾

病 、 肺 部 疾 病 、 恶 性 肿 瘤

等 ） 进 行 分 析 ， 发 现 s e -

ORM（P ＜0.001），u-ORM

（P ＜ 0 . 0 0 1 ） ， u - O R M /

u-CREAT（P ＜0.001），三

组 见 存 在 显 著 性 差 异 。 并 且

SEPSIS较SIRS患者在ICU滞

留时间更长（P ＜0.001），

预 后 更 差 （ P ＜ 0 . 0 5 ） 。

Péter Kus tán等 以 u - O R M /

u-CREAT=6.75mg/mmol作为

区别SEPSIS和SIRS患者的截

断值（敏感度为94.7%，特异

度为90%）。既往的文献报道

认为，se-ORM具有较好的预

测 诊 断 价 值 ， 但 是 该 研 究 分

析认为u-ORM较se-ORM具有

更 好 的 预 测 诊 断 价 值 （A U C

ROC ：0.954），甚至要高于

hs-CRP，与PCT相近。该研

究发现，u-ORM/u-CREAT与

APACHE Ⅱ评分有较弱的相

关 性 ， 但 是 幸 存 者 与 死 亡 患

者并无明显差异。

因而，研究者认为u-ORM

及u-ORM/u-CREAT对于脓毒

症患者的诊断具有较高价值，

但 是 由 于 遗 传 的 异 质 性 及 疾

病 的 复 杂 性 ， 其 对 于 患 者 预

后的判断却不是很好，Péter

Kus tán等认为对于患者预后

的 判 断 需 要 开 展 谱 系 标 志 物

的 监 测 ， 以 及 时 调 整 患 者 治

疗方案，改善患者的预后。

（杨悦 报道）

【据《Scandinavian Journal

of Trauma，Resuscitation and

Emergency Medicine》2017年1

月报道】题：蜜蜂和黄蜂导致

的过敏反应的院前治疗：一项

回顾性研究（作者Ruiz Oropeza

A等）

蜜蜂和黄蜂蛰伤是成人全

身性过敏反应的最常见的诱因

之一，大约占所有致命过敏反

应的20%。院前治疗蜜蜂和黄

蜂相关的过敏反应的数据非常

稀少。

来 自 丹 麦 欧 登 塞 大 学 医

院的Ruiz Oropeza A等人进行

了一项回顾性研究，研究目的

旨 在 评 估 蜜 蜂 和 黄 蜂 相 关 的

过 敏 反 应 的 发 病 率 、 反 应 的

严 重 程 度 以 及 院 前 治 疗 和 过

敏 反 应 严 重 程 度 的 相 关 性 。

该 文 章 回 顾 和 描 述 性 研 究 基

于丹麦南部（2008年仅限于

欧登塞，2009～2014年覆盖

全 区 ） 移 动 急 救 单 元 （ t h e

Mobile Emergency Care Units，

MECUs）的数据。通过回顾按

国际疾病分类标准（ICD-10）

诊断为过敏反应的出院小结来

确定其是否是蜜蜂和黄蜂引起

的过敏性反应。对过敏反应的

严重程度则根据桑普森的评分

和缪勒的评分来进行评估。治

疗的评估涉及是否给予肾上腺

素、糖皮质激素和抗组胺药治

疗。

该 研 究 共 确 认 了 2 7 3 例

蜜 蜂 和 黄 蜂 相 关 过 敏 的 病

例 （ 2 0 0 8 年 欧 登 塞n = 1 4 ，

和 2 0 0 9 ～ 2 0 1 4 年 丹 麦 南 部

n =259）。在2009～2014年丹

曼南部区域其发生率约为35.8

例 每 百 万 人 口 每 年 （ 9 5 %C I

25.9～48.2）。按照Sampson严

重程度评分，65%（n =177）

的 病 例 分 级 为 中 到 重 度 过 敏

（ 3 ～ 5 级 ） 。 接 近 三 分 之 一

的病例不能按照Muellery严重

程度评分进行分级。肾上腺素

在54%（96/177）的Sampson

严 重 度 评 分 中 中 到 重 度 的 病

例 中 应 用 ， 相 比 之 下 8 8 % 的

病 例 静 脉 应 用 了 糖 皮 质 激 素

（P ＜0.001）以及91%的病例

接受了静脉应用抗组胺药（P

＜0.001）。即使在严重的过

敏反应病例中（5级）应用肾

上腺素的病例仅占80%。

最终，该研究中可以看到

其应用肾上腺素治疗尚没有依

照国际指南。另外，在回顾研

究中评估过敏反应的严重程度

是非常困难的。

（李琢 报道）

【据《Intensive Care Med》

2016年12月报道】题：血浆

细胞 因 子 水 平 预 测 脓 毒 症 休

克 对 糖 皮 质 激 素 治 疗 的 反 应

（作者Bentzer P等）

来 自 哥 伦 比 亚 大 学 圣 保

罗医院重症医学科的Bentzer

P等进行了一项队列研究，以

探 究 血 浆 细 胞 因 子 浓 度 是 否

对 预 测 脓 毒 症 休 克 患 者 皮 质

类固醇治疗反应有帮助。

该 研 究 纳 入 3 6 3 例 脓 毒

症 休 克 患 者 ， 皮 质 类 固 醇 治

疗 组 与 非 皮 质 类 固 醇 治 疗 组

患 者 相 匹 配 。 每 种 细 胞 因 子

对 皮 质 醇 治 疗 反 应 的 最 佳 阈

值 定 义 为 该 因 子 在 皮 质 类

固 醇 治 疗 组 比 非 治 疗 组 2 8

天 存 活 率 优 势 比 最 高 时 的

浓度。

最终，该试验将165例患

者 经 过 匹 配 分 为 6 1 组 ， 每 组

包 含 皮 质 醇 治 疗 组 和 非 皮 质

醇 治 疗 组 。 检 测 发 现 1 3 个 血

浆 细 胞 因 子 的 最 佳 阈 值 浓 度

对 应 的 皮 质 醇 治 疗 和 非 治 疗

组 患 者 存 活 的 优 势 比 有 显 著

差异。CD40配体的优势比最 高 。 联 合 检 测 三 种 细 胞 因 子

如IL3、IL6和CCL4具有更高

的预测价值。

因 此 ， 选 择 血 浆 细 胞 因

子 浓 度 可 能 作 为 潜 在 生 物 标

志 物 ， 以 确 定 可 能 受 益 于 皮

质 类 固 醇 治 疗 的 脓 毒 症 休 克

患者。

（张放 报道）

U-ORM 在脓毒症患者中的应用

2017.02.02

责任编辑 ：陈 松D8 临床研究 Clinical Research

【据《Exp Transl Stroke Med》2016年12月

报道】题：卒中后低氧血症：基础与临床证据

进展（作者Ferdinand P等）

低氧血症是卒中后常见的临床事件，与患

者的临床预后和神经功能恢复息息相关。英国

皇家伍尔弗汉普顿的Ferdinand P等的综述从氧

输送生理学、脑血管对低氧的病理生理学、卒

中后低氧病因和可能的临床后果进行总结，结

合目前急性脑卒中的支持性氧疗的随机临床实

验提供临床依据。

正常成人动脉PaO2在11.0～14.4kPa之间，

动脉血氧饱和度SaO2在95%～98%，低氧血症指

低于上述正常范围，包括组织缺氧和血液型

乏氧。我们知道大脑耗氧占人体20%，而大

脑缺乏氧或者糖储备，急性脑血流的阻断会

很快形成脑部缺氧、低糖状态，会通过多种

机制引起脑细胞死亡。正常情况下，脑血流

主要受血液中PaCO 2调节，任何病因引起的

低碳酸血症会导致血管收缩和局部脑灌注减

少，相反，高碳酸血症时脑血管会舒张，脑

灌注会增加。低氧时脑血管会舒张来提高氧

输送和CO2引起的效应是相反的。

缺氧的神经学后果取决于发病速度、缺

氧程度和组织灌注水平。急性PaO2下降，例

如心跳呼吸骤停，可在数分钟内导致永久性

神经功能损害。然而，缓慢的PaO2变化，如

果氧减少的发生在一个循序渐进过程中，比

如随着高度增加或者慢性吸烟者，使个人能

够适应较低的氧分压。最初的临床特征包括

判断力的改变，不能完成复杂任务，短期记

忆减退，长期缺氧会引起更广泛的躯体和神

经功能障碍。高达三分之一的人群会在持续

一天的缺氧后出现癫痫，通常为部分复杂型

或肌阵挛型。这些类型的癫痫与较差的预后

相关。认知领域障碍包括失忆、视觉空间障

碍、额叶执行功能受损。基底神经节一个特

别容易缺氧区域，可以导致老年人迟发性帕

金森病、肌张力障碍（主要在年轻人中）、

舞蹈手足徐动症和震颤。不同程度的单侧或

双 侧 运 动 损 害 ， 可 能 表 现 在 解 剖 水 平 及 皮

质脊髓束受累程度。在非常罕见的情况下，

原有疾病的快速恢复后数周出现延迟后缺氧

性白质脑病综合征，主要表现为认知迅速恶

化，出现锥体外系症状，和严重的脱髓鞘引

起执行功能的丧失。磁共振成像可评估脑白

质病变的严重程度，体感诱发电位和MRI能

够对缺氧损伤程度提供有价值的信息，也有

助于预测全面的临床状态。

缺氧与临床预后相关性研究较少。缺氧

已被证明是一个独立的中风后痴呆的临床危

险因素。Rowat等人发现缺氧患者更容易患

呼吸道疾病，这会导致死亡率增加。一个较

小的研究着眼于在接受康复疗法组患者缺氧

患病发现平均血氧饱和度在基线水平无显著

差异。总之，在SaO2和神经功能预后之间没

有找到关联。

肺炎是急性卒中的常见并发症。最近的

共识定义卒中相关肺炎（SAP）作为卒中后

7d内发生下呼吸道疾病的一种表现，脑卒中

后肺炎发生率报道范围在1%～44%之间，已

被证明能增加死亡率和医院整体医疗费用。

最近的两项研究表明，预防性抗生素的效用

降低肺炎感染。STROKE-INF研究将急性脑

卒中合并吞咽困难患者随机分至7d抗生素预

防组（开始48h内发病）或标准治疗组，发

现肺炎的发病率没有降低（OR 1.21，95%CI

0.71～2.08，P =0.489）。PASS研究发现预

防使用头孢曲松尽管降低了总体感染率，但

并不降低肺炎的发生率（OR 0.67，95%CI

0.39～1.15，P =0.18）。因此，目前的证据

并不支持使用抗生素预防肺炎。

吸入是卒中后肺炎的常见原因，尤其是

吞咽困难患者。吞咽困难在缺血性中风患者

中的发生率高达50%，相比没有吞咽障碍的

患者，患者吞咽障碍发生吸入后引起肺炎的

风险会增加11倍。脑中风治疗的一个经常被

忽视的方面是口腔护理，特别是采用鼻胃管

喂养的患者的口腔护理经常被忽视。

睡眠呼吸暂停是卒中后间歇性夜间低氧

血症的常见原因，影响近60%的患者。如果

没有适当的治疗，其将成为远期卒中和卒中

死亡的危险因素。Wisconsin Sleep Study研究

发现，睡眠呼吸紊乱和中风患病率之间有显

著相关性，越严重的睡眠呼吸暂停指数，其

卒中风险越大。

呼吸肌功能也是引起缺氧的一个潜在原

因，或直接由相关的肌肉麻痹或由于继发感

染。一些研究表明辅助呼吸肌及膈肌的损害显

著减少一秒用力肺活量、一秒用力呼气量、呼

气流速峰值以及最大吸气和呼气压力。

急性脑卒中患者氧疗可以维持正常的氧代

饱和/或增加血氧饱和度。后者的理由是，含

氧量较高的血液可以改善缺血脑区的氧作用。

在考虑氧气处理时，权衡潜在的不利影响是非

常重要的。氧中毒更经常发生在使用高浓度的

氧气或高压条件下。在中风患者的临床治疗暴

露，这属于非常不可能发生的情况。

对最近的临床指南进行回顾分析发现，

在急性缺血性卒中的氧疗方法具有一致推荐

意见。英国皇家学院建议只有氧饱和度低于

95%的情况使用补充氧气，不推荐血氧饱和

度95%及以上给予氧疗。欧洲卒中组织也建

议氧饱和度低于95%给予辅助氧疗。美国卒

中指南推荐院前怀疑卒中患者给予氧疗血氧

饱和度94%以上，院内给予持续血氧饱和度

监测，不推荐高流量氧疗。

氧是大脑组织功能和存活的重要底物。

氧分压急剧下降可以迅速导致灾难性和永久

的脑损伤和残疾。虽然证据目前不支持辅助

氧疗对脑卒中患者实施，早期识别和治疗引

起低氧的可逆原因对预防中风患者缺氧非常

重要。还需要进一步脑卒中的研究来提供是

否预防性氧疗可以防止神经功能恶化和提高

存活率的新证据。

（马帅 报道）

卒中后低氧血症 ：基础与临床证据进展

【据《Critical Care》2016

年12月报道】题：输血可改善

脓毒症导致急性肾损伤鼠模型

的 肾 脏 氧 合 和 肾 功 能 （ 作 者

Lara Zafrani等）

目 前 ， 人 们 对 输 血 对 脓

毒症患者肾脏微循环影响并不

是很清楚，来自荷兰鹿特丹大

学附属医院重症医学中心Lara

Zafrani等人以鼠为模型，研究

了输血对脓毒症导致其发生急

性肾损伤时肾脏氧合和肾功能

的影响。

研 究 者 把 2 7 只 W i s t a r 品

系雄性大白鼠随机的分成了4

组：sham组（n =6），LPS组

（n =7），液体复苏治疗LPS

组（n =7），输血治疗LPS组

（n = 7 ） ， 检 测 大 鼠 以 下 指

标：（1）监测并记录这些大

鼠的平均动脉血压、肾脏血流

情 况 、 肾 皮 质 微 循 环 氧 合 情

况；（2）监测大鼠血肌酐、

代谢值和组织病理学改变，以

评估急性肾损伤情况；（3）

使 用 免 疫 组 化 法 评 估 大 鼠 肾

脏硝化应激（检测[eNOS]和

[iNOS]表达）；（4）监测大鼠

血红蛋白、pH、血乳酸和肝

酶。

该 研 究 发 现 ， 大 鼠 输 注

LPS后，液体复苏和输血都可

显著改善其平均动脉压和肾血

流 量 情 况 。 但 与 液 体 复 苏 组

相比，输血组更能改善大鼠肾

微血管氧合、血肌酐水平和肾

小管损伤情况。在内毒素作用

下，肾脏的eNOS表达是显著

受抑制的，与液体复苏大鼠相

比，经过输血治疗的大鼠，可

恢复肾脏eNOS的表达。但在改

善血乳酸水平或对肝酶影响方

面，液体复苏组和输血组无显

著统计学差异。

最终，研究者认为，输血

可显著改善内毒素血症大鼠模

型的肾功能，输血最特征性的

治疗优势体现在通过改善大鼠

肾脏氧合从而改善其肾功能，

通过恢复肾表达eNOS从而改善

脓毒症所致内皮功能障碍。

（于佳女 报道）

【 据 《 C r i t i c a l C a r e

Medicine》2017年1月报道】

题：AECOPD患者住院期间无

创 通 气 肺 通 气 量 和 结 局 关 系

（作者Mihaela S. Stefan等）

来自美国麻省Baystate医

学中心的Mihaela S. Stefan等人

的研究共纳入来自243家美国

医院的13,893例使用无创呼吸

机治疗的COPD患者的临床资

料 ， 并 对 其 进 行 了 横 断 面 研

究，该研究声明对研究患者无

任何干预。每年住院期间无创

呼 吸 机 通 气 量 是 一 种 连 续 变

量，该研究将该变量分为四种

等级。

研究结果：每年院内无创

呼吸机通气量平均为627，上

四分位数为234，下四分位数

为1,529。15.2%患者无创通气

失败，6.5%患者发生了院内

死亡。经过校正和匹配患者特

点，与呼吸机使用低通气量支

持患者比，使用高通气量支持

并未降低无创呼吸机支持的失

败率（下/上四分位数优势比为

1.05，95%CI 0.65～1.68），也

并未减低住院期间死亡率（下

/上四分位数优势比为0.88，

95%CI 0.69～1.22）。在这个

患者特点校正后的分层多变量

分 析 中 ， 肺 通 气 量 为 连 续 变

量，住院期间呼吸机通气支持

量与结局无关，包括无创通气

失败率（P =0.87），住院期间

死亡率（P=0.88），COPD患者

30天住院率（P =0.83）或住院

周期（P=0.12）。

该大型回顾性队列研究最

终得出结论，医院无创呼吸机

高通气容量不能改善AECOPD

患者的结局，低通气量的无创

通 气 支 持 就 能 够 很 好 地 完 成

AECOPD患者的呼吸支持。

（于佳女 报道）

输血对脓毒症导致

AKI 时肾脏氧合和肾功能的影响

AECOPD 患者

住院时间无创通的肺通气量与预后关系