nutricion artificial en pacientes con pancreatitis
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NUTRICION ARTIFICIAL EN PACIENTES CON PANCREATITIS. HUERTA FCO ANA CAROLINA. OBJETIVO DEL SOPORTE NUTRICIO. Satisfacer las necesidades metabólicas y nutricionales del paciente y en reponer estos ultimo en quien padece posible desnutrición subyacente. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
NUTRICION ARTIFICIAL EN
PACIENTES CON PANCREATITIS
HUERTA FCO ANA CAROLINA
OBJETIVO DEL SOPORTE NUTRICIO
Satisfacer las necesidades metabólicas y nutricionales del paciente y en reponer estos ultimo en quien padece posible desnutrición subyacente.
PROVEER UN ADECUADO APORTE DE NUTRIENTES CON MINIMA ESTIMULACION DE LA RESPUESTA SECRETORA EXOCRINA PANCREATICA
PANCREATITIS
•Es el conjunto de enfermedades inflamatorias pancreáticas de intensidad variable que van del edema leve a la necrosis parcial o generalizada.
Pancreatiti
s Agud
a
Pancreatiti
s Cróni
ca
PANCREATITISCRONICA AGUDA
• Se presentan como episodios de inflamación aguda en un páncreas previamente lesionado o como una lesión crónica con dolor persistente y mala absorción.
• Suele aparecer insuficiencia endocrina (DM) o insuficiencia exocrina (Esteatorrea)
• Es el proceso inflamatorio no infeccioso del páncreas con afección variable de otros tejidos regionales o de órganos o sistemas alejados
COMPLICACIONES PANCREATITIS CRONICA
• Mala absorción de cobalamina en 40% de los casos
• Intolerancia a la glucosa
• Hemorragia digestiva
• Ictericia
• Peritonitis
CARACTERISTICAS METABOLICAS DE LAS PANCREATITIS AGUDA
HIPERCATABOLICO
HIPERLIPIDEMIA
HIPERGLUCEMIA
HIPOCALCEMIA
HIPOALBUMINEMIA
HIPOMAGNESEMIA
CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA
Insulina y GlucagonCatecolaminas•Cambios en el sustrato
Glucosa, urea y Triglicéridos en sueroA.A aromáticos
Liposlisis periférica
Proporción entre insulina y Glucagon
A.A totales en plasma: Glutamina y AACR• A.A Gluconeogenicos:
alanina, treonina y serina
Oxidación de glucosa
CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA
Uso de Energía PANCREATITIS LEVE
Gasto de energía en reposoConsumo de oxigeno
Glucosa, urea y Triglicéridos en sueroA.A aromáticos
Consumo de Oxigeno
Utilización de energía
CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA
CAMBIOS EN EL MUSCULO ESQUELETICO
Contenido de agua y Grasa
Aminoácidos libres totales, glutamina y AACR
PANCREATITIS NECROSANTE
• Hipercatabolismo
• Desnutrición
• Emaciación rápida
• Fallo multiorgánico
• Aumento de hasta
un 20% en la
mortalidad
•Gasto energético en reposo•Gluconeogénesis endógena•Catabolismo proteico•Pérdidas netas de nitrógeno pueden alcanzar los 20-40 g/día
PANCRFEATITIS NECROSANTE• El proceso inflamatorio retroperitoneal
necrosante produce dolor posprandial grave, nauseas, vomito, estasis gástrica e íleo duodenal, todos los cuales impiden la alimentación oral, gástrica o duodenal.
Alimentación yeyunal o
intravenosa
PX CON PANCREATITIS NECROSANTE GRAVE
Alimentación yeyunal o intravenosa
• Numerosas operaciones abdominales
• Periodos largos de íleo gástrico e
intestinal
• Incapacidad para comer
• Incapacidad de satisfacer al inicio sus
elevadas necesidades calóricas por vía
oral o entérica debido al ileo y al tiempo
que les toma adaptarse a la alimentación
entérica de potencia total.
ETIOLOGIA
FármacosTeoría de la autodigestiónAlcoholColelitiasis
TEORIA DE LA AUTODIGESTION
Enzimas proteolíticas (Tripsinogeno, protelasa y Fosfolipasas A) se activan en el páncreas en vez de en la luz intestinal por diversos factores (virus, toxinas, isquemia, traumatismo directo)
Estas enzimas digieren el tejido pancreático y activan otras enzimas que digieren otras membranas ocasionando edema, hemorragia, lesión vascular, protelisis y necrosis
La muerte de este tejido libera histamina (sustancia vasoactiva) lo que produce edema y vasodilatacion, para finalmente producir lesión pancreatica
DIAGNOSTICO•Examen sanguineo•Niveles de Proteina C reactiva•Pruebas de Rason•Escala APACHE II (cute Physiology and Chronic Health Evaluation II)
EXAMEN SANGUINEO
•El diagnostico se establece por la elevación de la amilasa sérica que suele normalizarse tras 48- 72 hr.
•Valores elevados de Lipasa o Tripsina sérica (Dx Pancreatitis aguda grave)
•Leucocitos
EXAMEN SANGUINEO
•Hiperglucemia secundaria ( insulina, liberación de glucagon, producción de glucocorticoides y catecolaminas suprarrenales)
•Hipocalcemia (25% de los casos)
• Albumina sérica < 3 g/L (asociada a pancreatitis grave y >mortalidad)
PROTEINA C REACTIVA
•La gravedad se relaciona directamente con los niveles séricos de proteína C reactiva
•Valores superiores a 100 mg/L sugieren pancreatitis severa
DIAGNOSTICO POR ESCALA APACHE II Y PUNTUACION RASON
PANCREATITIS LEVE PANCREATITIS GRAVE
• Puntuación de APACHE II < 9
• Puntuación Rason <2
Índice de complicaciones bajo
Por lo general comen a los 5 días
No necesitan apoyo nutricional
• Puntuación de APACHE II > 9
• Puntuación Rason >2
Alta probabilidad de complicaciones
Paciente catabólicoNecesidad de una o mas
operacionesPeriodos largos de íleo
gástrico y duodenalImplantación y uso temprano
de apoyo nutricional
CRITERIOS DE RASON
Admisión o diagnóstico Durante las primeras 48 horas
Edad > 55 años Caída del Hemátocrito > 10 %
Leucocitos > 16000 / mm3 ↑ BUN > 5 mg / dl(VOLUMEN DE N+ UREICO EN SANGRE)
Glucemia > 200 mg / dl PaO2 < 60 mmHgDéficit de Base > - 4 mmol / L(80- 100mmHg)
LDH > 350 UI Calcemia < 8 mg / di
TGO > 250 UI Déficit estimado de fluidos > 6 L
Mortalidad
0 – 2 puntos : 2 %3 – 4 puntos : 15 %5 – 6 puntos : 40 %7 – 8 puntos : 100%
PUNTUACION APACHE II
PUNTUACION APACHE IIVENTAJAS: • Es el más exacto predictor,
con aceptables tasas de sensibilidad y especificidad.
• Puede evaluarse en las primeras 24 horas.
• Puede cotejarse continuamente.
DESVENTAJAS: • Es complejo y demasiado
engorroso para su uso en la práctica clínica.
• Presenta variantes, que todavía lo hace menos manejable.
NUTRICION ARTIFICIAL EN PX CON PANCREATITIS
NO DAR ALIMENTACION POR VIA ORALPANCREATITIS LEVE-
MODERADAPANCREATITIS GRAVE
PROLONGADA
Ayuno durante 2 a 4 días
Iniciar dieta liquida simple
de los días 3 al 6
siguientes
Dieta regular del día 5 al 7
NPT
NE distal al ángulo de
Treinz iniciadas 48hrs tras
el ingreso
PANCREATITIS AGUDA
FORMA GRAVELA PANCREATITIS GRAVE CURSA CON ESTRÉS METABÓLICO, Y PRECISA DE
SOPORTE NUTRICIONAL PRECOZ.
FORMA LEVE5-7 DIAS SE
REANUDA LA ALIMENTACION ORAL NORMAL
FORMA EDEMATOSA
LEVE
RECOMENDACIONES DIETETICAS
•Moderada en contenido de grasa (30%)
•Elevado contenido proteico (15- 22%)
•Bajo contenido de HC (50%)
•Limitar el consumo de TCL
•Administrar TCM (no requieren lipasa
para su digestión)
NECESIDADES SUGERIDAS DE ENERGIA Y COMBUSTIBLE PARA NPT DURANTE
PANCREATITIS AGUDA• Energía se calcula:
▫ Calorimetría indirecta▫ 2 veces el gasto energético basal
con la ecuación de HB para los no infectados; 2.5 X GEB para la necrosis infectada
• Fracción de la carga calórica totalGlucosa 50 a 60 o < 4.0
mg/kg/min
Proteína 15 a 20% o 2 a 2.5 g/kg/dia
Lípidos 20 a 30%
Calorías no proteínicas /Nitrógeno
100 kcal/g de proteína
CALCULO NECESIDADES ENERGETICAS
•ECUACION HARRIS- BENEDICTHombre: 66.5+ (13.8 x Peso en Kg) + (5 x
Talla en cm)- (6.8 x Edad)Mujeres: 655 (9.6 x Peso en Kg) + (1.8 x
Talla en cm)- (4.7 x Edad)
• FACTOR DE ESTRÉS: 1.3 A 1.4
(Harris, Benedict, 1919)
(Roza, 1989)
APORTE DE LIPIDOS
•Administrar dieta de bajo contenido de lípidos cuando exista insuficiencia pancreática o mala absorción
APORTE DE LIPIDOS
•La administración intravenosa de lípidos (TCM: se absorben en vena porta) no aumenta la secreción pancreática exocrina
•NP puede administrarse 30% de las calorías no proteicas en forma de Ls.
•Las emulsiones de lípidos IV son útiles en los pacientes con intolerancia a la glucosa, al proporcionar una menor cantidad de calorías en forma HC.
PRECAUCION CON LOS LIPIDOSMonitoreo de las
concentraciones de triglicéridos séricos tendrán que mantenerse en cifras inferiores a 400 mg/dl.
No se aconseja la administración de NP sin emulsiones de lípidos durante más de 2 semanas, por el riesgo de desarrollar una deficiencia de ácidos grasos esenciales
APORTE CARBOHIDRATOS• 4 a 6
G/Kg/Dia
• Puede existir intolerancia hasta en un 40 a 90%
APORTE CARBOHIDRATOS• Realizar controles
glucémicos periódicos (cada 24 hr, o cada 6-8 hr en caso de pacientes con hiperglucemia) y evitar la misma, bien reduciendo el aporte de HC o añadiendo suplementos de insulina.
• La insulina puede administrarse por vía subcutánea cada 6-8 horas, por vía IV conjuntamente con la solución de NP, o combinando ambas técnicas
APORTE PROTEICOOBJETIVO INDICACIONES
• Minimizar la perdida de
proteína
• Equilibrar el balance de
nitrógeno
• 1– 1.5 g/Kg peso/dia
• Se recomienda AACR y
Glutamina
• Ps por perfusión yeyunal
• Dieta elemental
• Hidrolizados de proteína
IV
APORTE HIDROELECTRICO, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
Las necesidades de líquidos vienen dadas por la suma de las pérdidas habituales (diuresis, pérdidas insensibles) y las no habituales (drenajes, vómitos), y oscilan habitualmente entre 2.500-3.000 ml/día.
Los antioxidantes (Se, vit. A, C, E, y metionina)parecen disminuir la inflamación pancreática y el dolor, y pueden administrarse dentro de la NP, vía oral o a través de la sonda enteral
CRITERIOS EN LA NUTRICION ARTIFICIAL (ASPEN Y AGA)
LINEAMIENTOS ASPEN (American Society of
Parenteral and Enteral Nutrition)
“La alimentación entérica debe utilizarse para prevenir deficiencias nutricionales en sujetos con pancreatitis aguda cuando el dolor abdominal, ascitis o aumento en la amilasa sérica no restrinja el uso del conducto gastrointestinal. La TPN debe utilizarse cuando la alimentación entérica exacerba el dolor abdominal, la ascitis o el gasto fistuloso en pacientes con pancreatitis y consumo oral limitado”
LINEAMIENTOS DEL Patient Care Committee Of American Gastroenterology Association
No obstante el efecto del proceso patológico subyacente, la decisión de instituir TPN debe tomarse con base en
1) El grado de desnutrición2) La duración anticipada de la
discapacidad3) El estado de tensión metabólica
LINEAMIENTOS•De acatarse los lineamientos de ASPEN y AGA
no se indicara apoyo nutricional en individuos: Pancreatitis leve ( puntuación APACHE II< 9 o
puntuación Rason < 2) Px con un índice de complicaciones bajo Px que comerán a los 5 días
FORMULAS PARA PACIENTE CON PANCREATITISNUTRICION ENTERALNUTRICION PARENTERAL
OBJETIVOS
• Disminuir la secreción pancreática (“reposo
pancreático”)
• Tratar la malnutrición asociada y/o prevenir la
• Malnutrición en una situación de necesidades
nutricionales aumentadas
• Modular la respuesta inflamatoria
• Prevenir el desarrollo de infecciones
sistémicas
¿CUÁNDO EMPEZAR LA ALIMENTACION ARTIFICIAL?
•Presencia de complicaciones, o la incapacidad de conseguir una adecuada ingesta de nutrientes (al menos el 50% de los requerimientos) en la primera semana de ingreso
•Pacientes malnutridos previamente, y que no van a poder iniciar una dieta oral en los días siguientes
CRITERIOS PARA ELEGIR EL SOPORTE NUTRICIONAL
PANCREATITIS
ESTADO NUTRICIONAL
BUENO
LA GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS
LEVE < 2 RS
GRAVE >3 RS INCAPAZ DE TOLERAR ALIMENTOS
PO DURANTE 7 DIAS
¿REQUIERE OPERACIÓN?
SI
CONSIDERAR GASTROSTOMIA QUIRURGICA Y YEYUNOSTOMIA
DE ALIMENTACION
NO
MALO
TEN POR SONDA DE ALIMENTACION NASOYEYUNAL
TOLERANCIA
SI
CONTINUAR TEN AVANZAR A ALIMENTACION PO CUANDO SEA
ADECUADO
NO
TPN/ PPN
•IV: Intravenoso•PO: Por vía Oral•PPN: Nutrición Parenteral Central•RS: Puntuación de Criterios de Rason•TEN: Nutrición Entérica Total•TPN: Nutrición Parenteral Total
Ventajas e inconvenientes de la NE y NP(*)
Ventajas e inconvenientes de la NE y NP(*)
NUTRICION ENTERALSondas de poliuretano de 10 Fr
EFECTO DE LOS NUTRIENTES ENTERALES SOBRE LA SECRECION PANCREATICAESTIMULAN LA SECRECION
PANCREATICA
• Infusión gástrica de formulas elementales
• Formulas con Ps intactas y TCL (estimula lipasa)
• pH acido
• Infusión yeyunal de formulas elementales
• Infusión yayunal de formulas elementales o hidrolizadas cerca de ser libres de grasa
• Infusión yayunal de formulas polimerica inmunomoduladora
• pH alcalino
NO ESTIMULAN LA SECRECION PANCREATICA
NUTRICION ENTERAL
Administrar fluidos, electrolitos y micronutrientes por vía IV, que se reducirán
gradualmente según se aumenta la NE
Fórmula oligomérica reduce la estancia hospitalaria y la
pérdida de peso, en comparación que con las
poliméricas
Fórmulas de NE inmunomoduladoras, que
contienen glutamina, arginina, nucleótidos y ácidos grasos
poliinsaturados omega 3
RECOMENDACIONES•Fórmula oligomérica isocalórica, pobre en
grasas (1,7 g/100 ml), el 50% de las cuales corresponden a TCM.
•Suplementar una pequeña cantidad de bicarbonato (1 g de bicarbonato 1 Molar/1.000 ml de NE), para elevar el pH.
•Elevar el pH duodenal y produce una menor respuesta de la secreción pancreática
PRECAUCIONES CON LA NE
•El volumen aspirado de la sonda colocada en el yeyuno debe ser bajo (<10 cc), si excede (25- 50 cc) es probable que la sonda colocada en el ID haya migrado al estomago o duodeno proximal
•Dolor persistente
Glutapak- 10 (PISA)• Pacientes en estrés
metabólico (Recuperación de enfermedades críticas): Pancreatitis.
Inmunex (PISA)• Para pacientes donde se
presenta un periodo de inmunosupresión secundario a estrés metabólico con o sin malnutrición: Pancreatitis
Alitraq (Abbott)
Dieta elemental
Pacientes con estrés metabólico con
alterada función gastrointestinal.
Ayuda a mantener el estado
nutricional
Glutamina adicional para nutrir el
tracto gastrointestinal y restablecer la
glutamina perdida durante estados
catabólicos.
Dieta de transición de nutrición
parenteral total.
Perative (Abbott)• Formula elemental
• Fórmula específica completa hipercalórica hiperproteica con arginina y MCT
• Perfi l nutricional Proteínas: 21% Carbohidratos: 54% Grasas: 25%
Peptamen (Nestlé)• A base de péptidos• Indicado en personas con
compromiso en la función gastrointestinal que requieran apoyo nutricio
• Prevención y la corrección de la desnutrición a corto y largo plazo.
• En el paciente critico con hipoalbuminemia y periodo de transición de NPT a NET.
ENSURE Plus Live (Abbott)• Dietas para pacientes con
limitación en la ingesta de grasa
Riesgo nutricional o malnutrición,
Necesidades energéticas incrementadas
Pancreatitis
• F. Semielemental
RESOURSE Instant Protein (Nestlé)
• CARACTERÍSTICAS NUTRICIONALES
100 g de producto aportan:90,3 g de proteína de alto valor
biológico
• INDICADO PARASituaciones que comportan
requerimientos aumentados de proteína:
Estrés metabólico
IMPACT Enteral (Nestlé)
• Dieta completa hiperproteica enriquecida en L-arginina, ácidos grasos ω3, nucleótidos y antioxidantes para pacientes con alto grado de estrés metabólico
• Polimérica
RESOURCE Glutamina (Nestlé)• Estados de
catabolismo severo
• Un sobre aporta:5 g L-glutaminaFácil disolución
NUTRICION PARENTERAL
UTILIDAD DE LA NP
Cuando la NE aumenta el dolor y la ascitis
Fístula pancreática
No se tolera la NE por existir complicaciones de
la pancreatitis aguda (pseudoquistes y abscesos
pancreáticos y las fístulas intestinales y
pancreáticas)
Ante la existencia de un íleo prolongado, que
imposibilite la NE
UTILIDAD DE LA NP
Obstrucción gástrica o mal vaciamiento gástrico
Al no haberse conseguido progresar una sonda de
alimentación distalmente al lugar de la obstrucción
Cuando la NE no consigue cubrir las necesidades
calóricas, en cuyo cayo se utilizarán “nutrición
mixta”
INGRESO DEL PACIENTE GRAVE
•Si no se espera que el paciente inicie VO por un lapso de 5 a 7 días , iniciar NPT por vía central
•Lo mas importante en esta etapa:▫Restaurar líquidos por vía IV▫Corregir desequilibrio hidroelectrolitico y
suministrar analgésicos
ProcalAmine (PISA)
Solución de aminoácidos y electrolitos
• Px en ayuno• Px con desnutrición
moderada• Transición entre la NPT y la
NE• Mejorar el balance
nitrogenado
Bilevite (PISA)• Indicado en pacientes cuya
condición requiere de glutamina adicional.
• Tales pacientes en estado hipercatabólico e hipermetabólico
Frasco con 100 ml1.5- 2.0 ml/kg
Levamin 80CR (PISA)• Tratamiento para
pacientes críticos (Hipercatabolicos)
• Solucion de AA especializados al 8% con 42% de AACR
Lipofundin MCT/LCT (PISA)• Indicado como fuente
calórica para pacientes que requieren nutrición parenteral durante períodos prolongados (más de 5 días)
• Indicado como fuente de ácidos grasos esenciales para prevenir las manifestaciones clínicas de la deficiencia de los mismos
CROMIFUSIN (PISA)• El cromo potencia la
acción de la insulina a nivel celular.
• Desempeña una función importante en el metabolismo de las lipoproteínas.
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Vademecum NestleVademecum PisaVademecum Abbott