o doente cirúrgico - cld.pt · falecimento) dos parentes em 1º grau deve também ser registada....

O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha

Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016

O Doente Cirúrgico

“We say to you: with so much power, walk carefully and humbly; do no harm; walk

carefully so that the granite weight of that power does not crush; Abide with us.”

Berger, 1996

A avaliação inicial de um doente, cirúrgico ou não, é o cerne do diagnóstico, e

consequentemente, do tratamento. A recolha da história médica e o exame objectivo

devem, por isso, ser realizados de forma ordenada e sequenciada, de modo a oferecermos

as melhores e mais apropriadas soluções aos doentes nos procuram. Os meios

complementares de diagnóstico são meios adjuvantes e orientados em função da nossa

observação. Porém, ordem e sequência não significam rigidez e inflexibilidade!

A avaliação do doente cirúrgico compreende:

Avaliação clínica;

Avaliação da indicação;

Avaliação do risco.



A Avaliação Clínica

A avaliação clínica, que é composta pela anamnese, história pregressa e exame objectivo,

inicia-se no momento em que vamos buscar o doente à sala de espera. Sempre que se

trate de uma consulta de primeira vez devemo-nos apresentar enquanto o

cumprimentamos. Enquanto o acompanhamos ao gabinete podemos introduzir algumas

perguntas orientadas, como “Tem passado bem? O que o traz cá hoje?”, obtendo assim já

alguma informação referente ao motivo da consulta. Já no gabinete verificamos se os

dados referentes à sua identificação estão completos e correctos. O nome, género, idade,

raça, estado civil, profissão, religião, naturalidade, residência e médico assistente são

importantes, pois permitem o enquadramento bio-socio-cultural do doente. Por último

vamos preocuparmo-nos com o motivo da consulta, identificando a queixa principa,

sintomas associados e o tempo de evolução destes.

Um aspecto importante na recolha dos dados é a interpelação directa do doente, seja este

uma criança, jovem, adulto ou idoso. Quando existem dificuldades de comunicação, por

exemplo um doente surdo, mesmo que acompanhado, não deve ser ignorado enquanto

colocamos as questões ao acompanhante. Afinal, este pode nos fornecer alguns dados

objectivos, mas representa uma interferência significativa na descrição dos sintomas uma

vez que o que nos relata é a sua interpretação das queixas do doente. Uma forma simples

de ultrapassar esta barreira é a utilização de escalas de dor. Qualquer doente é capaz de

indicar onde lhe dói e identificar qual a intensidade que atribui à sua dor.

Anamnese

A anamnese não é mais do que a história da doença actual, incluindo a descrição dos

sintomas iniciais (o que sente?, onde sente?, quando começou?, qual a frequência e

duração?, há desencadeantes ou atenuantes?, a dor irradia?,…), dos sintomas associados

(quando, onde e como começaram?, como evoluíram?,…) e da repercussão na saúde e

qualidade de vida do doente. Não devemos esquecer de indagar sobre tratamentos



prévios realizados para aliviar a queixa actual. É importante saber quais os tratamentos e

resultados obtidos, como e quais eram as queixas na altura e como evoluíram.

História Pregressa

A história pregressa é a história médica passada do doente. Inclui a pesquisa das doenças

anteriores e doenças associadas, assim como dos internamentos hospitalares, com a

respectiva causa e duração, das intervenções cirúrgicas, das possíveis alergias (sempre

que um doente afirma ser alérgico, é nossa obrigação explorar o episódio inicial, saber

como e quando foi a exposição inicial, o que aconteceu, se foi necessária intervenção

médica, ou mesmo se foram realizados testes cutâneos), das vacinas, dos acidentes e

traumatismos relevantes, de transfusões sanguíneas e procurar doenças de transmissão

genética ou tendência familiar (hemofilias, diabetes, …). Os hábitos alcoólicos, tabágicos,

dieta alimentar e a prática de exercício físico são também relevantes.

Uma parte fundamental, mas por vezes complicada de realizar, é a recolha de dados sobre

a medicação, actual e passada, que acompanhe o doente. A história da medicação

passada pode ser quase impossível de registar, e o valor clínico desta informação pode ser

questionável, porém o conhecimento da medicação actual é fundamental para a correcta

orientação clínica do doente. Se este não sabe quais os fármacos que está a tomar, então

numa próxima consulta deve trazer uma lista com toda a informação, fármaco, posologia

e duração do tratamento, para podermos avaliar e prever possíveis complicações ou

interacções resultantes do nosso plano de tratamento.

Nunca devemos tratar um doente, em especial do ponto de vista cirúrgico, sem termos

reunidos estes dados.

A história médica resumida (idade, estado de saúde e doenças associadas, e causa do

falecimento) dos parentes em 1º grau deve também ser registada.

Revisão Geral de Órgãos

A revisão geral de órgãos é como o nome indica uma revisão do estado global do doente.

Na nossa área deve ser sucinta e abreviada, compreendendo:

Geral Astenia, adinamia, anorexia, perda ponderal, sono, arrepios, febre, sudorese nocturna…

Pele Coloração, hidratação, prurido, exantemas, icterícia, infecções cutâneas, alterações das unhas (coiloníquia, dedos em baqueta)…

S. Hematopoiético Anemia, petéquias, equimoses, aranhas vasculares, diáteses hemorrágicas, esplenomegália…

SNC Cefaleias, orientação no espaço e no tempo, convulsões, vertigens,



paralisias, parestesias, atrofias musculares, tremores…

Olhos Visão, presença de óculos, dor, lacrimejo, epífora, edema, escotomas…

Ouvidos Zumbidos, surdez, otorreia, otorragia, otorráquia…

Nariz Epistáxis, coriza, rinorreia, sinusite…

Boca/Dentes Peças dentárias, cáries, próteses, abcessos, higiene oral…

Pescoço Dor, tumefacções, fístulas, adenopatias…

Exame Objectivo

O exame objectivo é composto pela inspecção, palpação, percussão e auscultação. Este

pode ser geral ou aplicado a um ou mais sistemas de órgãos específicos. Grosso modo a

inspecção é uma observação cuidada e orientada na qual podemos incluir o registo dos

sinais vitais (pulso, tensão arterial, temperatura), do tipo constitucional, da postura e

idade aparente/idade real e do Índice de Massa Corporal (IMC = peso Kg/(altura m)2).

Sinais Vitais

O pulso, o número de ciclos cardíacos por minuto, pode ser palpado em várias áreas. Por

ser fácil e bastante acessível o pulso radial é a

primeira escolha. Este é sentido colocando os

dedos indicador e médio na superfície flexora

externa do pulso. Para além de contarmos a

pulsação, devemos ainda notar o ritmo e a

amplitude do pulso. Os valores normais para

um adulto variam entre os 60 e 100 batimentos

por minuto.

A tensão arterial é uma medida periférica da função cardiovascular. Os

esfingomanometros eléctricos são bastante sensíveis, tendo a vantagem de nos

apresentarem também uma medição do pulso, porém não nos informam dos restantes

parâmetros de avaliação do pulso. Quando necessitamos de várias medições, ou quando

encontramos dificuldade em obter uma leitura clara, devemos esperar 15 segundos entre

medições de modo a evitar congestão venosa e, consequentemente leituras incorrectas.

Para uma medição correcta o braço deve estar ligeiramente flectido e confortavelmente

apoiado numa mesa, almofada ou na nossa mão. Idealmente o braço deve estar livre de

roupa, ou pelo menos devemos eliminar ao máximo a interferência desta. Roupa elástica

ou muito apertada vai alterar a medição e deve, por isso, ser evitada.



Envolvemos, então, o braço com uma braçadeira apropriada, sendo que o bordo inferior

desta deve ficar a cerca de 2 dedos da fossa antecubital. Depois de identificarmos

correctamente, por palpação, a artéria braquial pousamos o estetoscópio sobre esta e

insuflamos a braçadeira até cerca de 20 a 30 mmHg após deixarmos de sentir o pulso

periférico e iniciamos a desinsuflação com diminuições de 2 a 3 mmHg (por uma questão

de comodidade o mais comum é a insuflação inicial até cerca dos 200 mmHg). O primeiro

som audível, normalmente duplo, corresponde ao valor sistólico, os sons vão-se repetindo

e quando este se torna abafado e desaparece registamos, então, o valor diastólico. O

intervalo entre os valores da pressão sistólica e diastólica, a pressão do pulso, considerado

saudável é de 30 a 50 mmHg.

O intervalo considerado normal para a tensão arterial no adulto é 90 – 140 mmHg.

Inspecção: observação “com olhos de ver” dos sistemas de órgãos de interesse;

Palpação: utiliza as mãos e os dedos para, através do tacto, reunir informação; pode ser

superficial ou profunda, dependendo da pressão empregue (cerca de 1 cm ou 4 cm,

respectivamente); uma nota de atenção: a abordagem deve ser sempre gentil, de

preferência com unhas curtas, para evitar desconforto, e luvas, para evitar a

contaminação (NUNCA FAZER PALPAÇÃO EXTRAORAL SEGUIDA DE INTRAORAL COM AS

MESMAS LUVAS!!, os comensais e patogéneos cutâneos e orais são diferentes) e as mãos

devem estar quentes, não só por uma questão prática, mas, principalmente, por uma

questão simbólica que representa o nosso respeito pelo doente e pelo privilégio que ele

nos concede em observá-lo!;

A palpação do pescoço, com identificação da posição da traqueia em relação à linha média

(com ambos os polegares) e a identificação da cartilagem tiroideia (com o indicador e

polegar) deve ser realizada de frente e ligeiramente lateral ao doente. Quanto à palpação

dos lobos da tiróide, esta deve ser feita a partir de uma posição posterior ou lateral ao



doente. Não devemos palpar a glândula tiróide a doentes que estejam sob suspeita de ou

diagnosticados com hipertiroidismo.

Percussão: vibração e respectivas ondas sonoras obtidas através do contacto entre dois

objectos, um contra o outro. Na nossa avaliação apenas a percussão dos seios peri-nasais

pode ser relevante como forma de identificar e despistar situações de sinusite. A

percussão dentária é feita, por exemplo, com o cabo do espelho, e é particularmente útil

na identificação de patologia pulpar.

Auscultação: escutar os sons produzidos pelo corpo com a amplificação produzida pelo

estetoscópio. Na Medicina Dentária aplica-se apenas para a auscultação dos sons

articulares produzidos pela ATM.

Observação Extra-oral

A observação extra-oral compreende:

INSPECÇÃO PALPAÇÃO AUSCULTAÇÃO

Região peri-oral Esqueletos craniofacial ATM

Lábios Tecidos moles e músculos da mastigação Simetria e desvios nas

comissuras

Sulcos nasogenianos Gânglios

DVO

Mímica facial ATM



Um dos aspectos mais relevantes para a realização de um bom acto cirúrgico é um bom

acesso e boa visualização da área a ser intervencionada. Assim, a avaliação da abertura

bucal é relevante; uma abertura bucal com menos de 40mm, corresponde a uma limitação

desta e um movimento de lateralidade com menos de 8mm, representa também uma

limitação.

Seguidamente a observação da face deve incluir uma visão frontal e uma de perfil. Para

detectar pequenos desvios ou tumefacções a inspecção cefalocaudal, observando o

doente já reclinado na cadeira, é também fundamental. Para ajudar a avaliar a simetria

podemos utilizar uma espátula de madeira, comparando a hemiface direita com a

esquerda, o plano bipupilar e o plano oclusal e o alinhamento do plano oclusal com a face.

Exame Neurológico Extra-oral

Nervo Trigémio (V)

O nervo trigémio é responsável pela enervação motora dos músculos da mastigação,

estando, por isso, envolvido nos movimentos de abertura, clenching (apertamento) e

mastigação, pelo que para o avaliar devemos procurar atrofias, tremores e desvios

mandibulares em função. É conveniente, ainda, proceder à palpação dos músculos da

mastigação.



FUNÇÃO POSIÇÃO DO OPERADOR

PALPAÇÃO EXTRA-ORAL

PALPAÇÃO INTRA-ORAL

MÚSCULO TEMPORAL

Encerramento e reposicionamento da mandíbula

Atrás do doente. Pedir ao doente para apertar facilita na identificação dos feixes.

Feixe Anterior (adiante da ATM e acima da apófise zigomática) Feixe Médio (acima da ATM) Feixe Posterior (atrás da ATM)

Bimanual, permite sentir o tendão de inserção na apófise coronóideia. (uma mão intra-oral, outra mão extra-oral)

MÚSCULO MASSÉTER

Encerramento mandibular Porção superficial faz protusão Porção profunda estabeliza os côndilos

Lateralmente, do lado oposto ao que se pretende palpar. Atrás do doente na palpação bimanual extra-oral. Apertamento facilita identificação dos feixes.

Porção profunda (abaixo da arcada zigomática) Porção superficial (deslizando de cima a baixo)

Não se aplica.

MÚSCULO PTERIGOIDEU

INTERNO

Encerramento e protusão na contacção simultânea. Lateralidade na contracção unilateral.

Atrás do doente. Rolos de algodão em intercuspidação.

Muito difícil. Bordo inferior e interno da mandíbula.

Não se aplica.


EXTERNO

Feixe superior faz encerramento forçado. Feixe inferior faz abaixamento, protusão (simultânea) e lateralidade (unilateral).

Atrás ou lateralmente ao doente.

Avalia-se pela resistência ao movimento. Colocar a mão por baixo do queixo e pedir para abrir contra resistência.

Não se aplica.



MÚSCULO TEMPORAL

MÚSCULO MASSÉTER


INTERNO


EXTERNO



Dois reflexos estão presentes no território de enervação do nervo trigémio: o reflexo

corneano, estimulado pela percussão das córneas, sobrancelhas ou pálpebras,

observando-se a contracção bilateral dos músculos orbiculares dos olhos, e o reflexo da

contractura mandibular (Jaw Jerk), desencadeado pela percussão do mento ou incisivos

inferiores na posição de repouso, observando-se a contracção dos músculos masséteres.

Ambos estes reflexos podem estar ausentes sem que isso signifique lesão do nervo.

Uma lesão periférica do nervo trigémio vai,

então, caracterizar-se pela diminuição do

tónus muscular dos músculos da

mastigação, com evidente encovamento na

região superior ao malar, clenching muito

diminuído e a capacidade de abrir contra-

resistência vai evidenciar um desvio

mandibular para o lado paralisado. Uma

lesão central não vai apresentar sinais

clínicos evidentes porque o suprimento

para o respectivo núcleo é bilateral.

Nervo Facial (VII)

A componente motora do nervo facial é responsável pela importante função da mímica

facial. A sua avaliação inicia-se no primeiro momento em que falamos cara-a-cara com o

doente, procurando assimetrias na expressão facial, pequenos “tics” ou movimentos

anormais, o articular dos sons “b, m e p” e sinais de fraqueza muscular, como comissuras

invertidas, sulco naso-labial esbatido e fraqueza da pálpebra inferior. A fraqueza da

pálpebra inferior caracteriza-se pela exposição da esclera do lado paralisado quando o

doente encerra os olhos, uma vez que desse lado a pálpebra não vai encerrar; este é o

sinal de Bell.

Este fenómeno é importante na distinção

entre paralisia central e periférica. Na

paralisia central apenas a hemiface inferior

contralateral vai ser afectada, pois a testa

recebe enervação bi-hemisférica, o que não

acontece com as porções média e inferior da

face. Na paralisia periférica toda a face

homolateral vai ser afectada e vamos

encontrar o sinal de Bell.



Se a lesão tiver origem no interior do canal do facial, antes da saída do nervo do buraco

estilo-mastoideu, vai ocorrer alteração ou perda do gosto nos 2/3 anteriores da língua,

porém se a lesão for já após a saída do buraco estilo-mastoideu tal não acontecerá. Outro

aspecto relevante, indicativo da duração da lesão, é que quando a lesão já é duradoura ou

ocorreu uma recuperação incompleta ao tentarmos activar um grupo muscular vai ocorrer

uma contracção difusa de todos os músculos da face. Este fenómeno denomina-se de

sinquinese.

AVALIAÇÃO DA EXPRESSÃO FACIAL

Elevação das sobrancelhas Encerramento forçado dos olhos Enrugar da testa Franzir da face Sorrir Mostrar os dentes Assobiar Encher as bochechas com ar (“cara de macaco”)

Para finalizar o exame extra-oral devemos agora proceder à palpação dos gânglios da

cabeça e pescoço, da ATM e auscultação desta nos casos em que se justifique.

A palpação do pescoço deve ser realizado por

detrás do doente e é bilateral. Deve ser

realizada pela seguinte ordem: gânglios

occipitais, gânglios pós-auriculares, gânglios

pré-auriculares, gânglios parotídeos, gânglios

retro-faríngeo, gânglios submandibulares,

gânglios submentonianos, gânglios cervicais

antriores, gânglios cervicais profundos e

gânglios cervcais posteriores profunfos.



A importância da palpação

dos gânglios prende-se, não

só com o seu aumento nas

infecções dentárias e de

garganta, mas

principalmente por serem

vias de disseminação de

células tumorais para os

tumores da cabeça e

pescoço. Assim foram

determinados níveis de

invasão ganglionar para o carcinoma pavimento-celular (CPC) que são também utilizados

para orientação do prognóstico, uma vez que quantos mais níveis envolvidos ou se

verificar a invasão do nível V pior é o prognóstico.

NÍVEL GANGLIONAR

I II III IV V

GÂNGLIOS ENVOLVIDOS

Gânglios submentonianos e submandibulares

Gânglios jugulares superiores

Gânglios jugulares médios

Gânglios jugulares inferiores

Triângulo cervical posterior Cadeias cervical transversa e espinhal acessória

CPC DA CAVIDADE ORAL

+

+++

+

CPC DA GLÂNDULAS SUBMANDIBULAR

+

+

CPC DA GLÂNDULA PARÓTIDAS

+

+

+

CPC DA LÍNGUA +

A palpação da ATM deve ser simultânea e bilateral colocando os dedos adiante do tragus

e sentindo os pólos externos dos côndilos. Deve ser feita uma ligeira pressão interna

durante a palpação e esta deve realizar-se na posição de repouso, movimentos de

abertura e excursivos e na abertura máxima. Na abertura máxima os dedos devem

deslizar para dentro e para trás de modo a sentirem o pólo posterior dos côndilos. Outra



forma de avaliar o pólo posterior do côndilo é pela palpação dentro da porção externa do

meato auditivo externo. O posicionamento incorrecto dos dedos adiante da articulação

permite a palpação do feixe profundo do músculo masséter, podendo originar erros na

correcta identificação do local da sintomatologia!

A auscultação da ATM é útil para confirmação dos sons articulares, estalidos ou

crepitações, e é realizada colocando o estetoscópio sobre a articulação. Não se deve

tentar avaliar os sons articulares colocando o dedo no interior do canal auditivo externo,

pois estão descritos sons que não estão presentes na função normal.

Observação Intra-oral

A observação intra-oral compreende:

INSPECÇÃO PALPAÇÃO

Mucosas Tonicidade

Rebordos residuais Fundos de vestíbulo e sulcos paralinguais

Fístulas Rebordos residuais

Palato Pavimento bucal

Língua (bordos, papilas, movimentos, simetria, atrofia ou fasciculações)

Orifícios de drenagem das glândulas salivares

A observação intra-oral deve ser feita com boa iluminação, utilização de espelhos ou

afastadores e a língua deve ser manipulada com recurso a uma compressa para coreccta

observação dos bordos posteriores. Para

permeabilização e avaliação dos canais

excretores das glândulas salivares deve ser

utilizada uma sonda lacrimal e aconselha-se

a utilização de réguas metálicas para a

medição das dimensões de lesões intra-

orais.

Exame Neurológico intra-oral

Nervo Grande Hipoglosso (XII)

O nervo grande hipoglosso é um nervo motor responsável pela motilidade da língua.

Então para avaliar este nervo vamos inspeccionar a língua em repouso e em protusão,

avaliando a simetria, presença de tremores, fasciculação, atrofia ou desvio da linha média

e articulação dos sons l, t, d e n. O doente pode ainda referir dificuldade em deglutir.



Os movimentos da língua para fora, para os lados, para cima,

para baixo e o tónus contra o indicador através da bochecha

são sequencialmente testados. Em caso de lesão unilateral

central a língua desvia para o lado

oposto da lesão, enquanto que nas

lesões unilaterais periféricas a língua

desvia para o lado afectado. Em

repouso porém a ponta da língua

encontra-se desviada para o lado

saudável.

Nervo Glossofaríngeo (IX)

O nervo glossofaríngeo tem função

motora na deglutição e é responsável

pelo reflexo do vómito. É avaliado

pelo posicionamento da úvula e do

véu palatino. Pede-se ao doente para

dizer “Ah” e “Eh” e observa-se o

comportamento da úvula, que vai ser

puxada para o lado saudável,

enquanto a sua ponta “aponta” para

o lado afectado. Este fenómeno

denomina-se sinal de cortina de

Vernet. Tal só se verifica em lesões centrais que são, portanto, contralaterais ao desvio. As

lesões periféricas são assintomáticas pois o núcleo ambíguo recebe informação de ambos

os hemisférios.

A Avaliação da Indicação

A avaliação da indicação prende-se com a opção pelo tratamento cirúrgico como a mais

correcta e adequada ao caso. É uma indicação clínica, mas que tem que ser discutida,

obrigatoriamente, com o doente e é este que decide se aceita ou não o tratamento

cirúrgico. Apesar da indicação cirúrgica pode ser possível recuperar ou manter um dente

por algum tempo sem que isso signifique doença activa ou risco para o doente, e é

exactamente este equilíbrio entre patologia, indicação absoluta (fractura vertical

radicular) /indicação relativa (i.e. lesão periapical ou lesão avançada de furca) e vontade

do doente que nos permite prosseguir, ou não, com o tratamento pretendido.



As principais indicações para o tratamento cirúrgico são:

1. Patologia pulpar sem indicação para tratamento endodôntico;

2. Doença periodontal grave;

3. Traumatismos;

4. Raízes ou fragmentos dentários;

5. Motivos ortodônticos, protéticos e estéticos;

6. Dentes inclusos, supranumerários, retidos e sem função (também decíduos);

7. Focos de infecção em doentes de risco;

8. Dentes que traumatizam os tecidos;

9. Dentes na linha de radiação terapêutica;

10. Condições patológicas do osso vizinho;

11. Motivos socioeconómicos.

A Avaliação do Risco

A avaliação do risco diz respeito ao tipo de tratamento a efectuar, electivo (não urgente) e

não electivo (urgente) e ao risco médico que o doente representa. Para avaliar esse risco

foi desenvolvido, em 1962, um sistema de classificação pela Sociedade Americana do

Anestesiologistas (American Society of Anesthesiologists, ASA) que considera 6 níveis:

I Normal, paciente saudável. Sem modificações ao tratamento, Protocolo de Redução de Ansiedade (PRA).

II Doença sistémica ligeira a moderada. Possibilidade de modificações, PRA.

III Doença sistémica severa, limitante, mas não incapacitante.

Modificações. PRA e consulta com médico assistente mandatórias.

IV Doença sistémica severa, limitante e com risco de vida.

Tratamento electivo contra-indicado. Tratamentos não invasivos de emergência no consultório. Tratamentos invasivos em meio hospitalar. Consulta com médico assistente obrigatória.

V Moribundo, com 24 horas com ou sem cirurgia. Apenas tratamento paliativo em meio hospitalar.

VI Clinicamente morto, aguardando colheita de órgãos.



Os doentes ASA I são 100% saudáveis, não sendo portadores de qualquer patologia

sistémica, não necessitando, por isso, de qualquer alteração ou cuidado extra na rotina

operatória.

Os doentes ASA II são já portadores de alguma patologia sistémica, tolerando menos a

ansiedade resultante do procedimento cirúrgico, mas com ligeiras modificações na rotina

operatória podem receber tratamento sem riscos acrescidos. São exemplos de doentes

ASA II a grávida saudável, o indivíduo saudável com mais de 60 anos, o doente com

alergias medicamentosas, o doente com hipertensão arterial controlada, o doente

diabético não insulino-dependente (tipo II), o doente epiléptico bem controlado (sem

crises no último ano), o doente asmático estável e os doentes com hiper ou hipotiroidismo

controlados.

No caso dos doentes ASA III algum cuidado é recomendado. Estes doentes não exibem

sinais e sintomas quando em repouso, mas têm muito pouca tolerância a esforços e

ansiedade, obrigando a cuidados redobrados, modificações significativas na rotina

operatória e recomenda-se o contacto com o médico assistente (tanto para confirmação

da condição exacta do doente, como para possíveis ajustes a alguma terapêutica

fundamental para o doente). São exemplos de doentes ASA III o doente diabético insulino-

dependente (tipo I) bem controlado, o doente com hiper ou hipotiroidismo sintomático, o

doente pós EAM ou AVC com mais de 6 meses e sem complicações residuais, o doente

com hipertensão arterial avançada (160-199 mmHg/95-114 mmHg), o doente epiléptico

com crises no último ano, o doente asmático com crises recentes e não controladas, o

doente com angina estável, o doente com ICC com ortopneia (edema nos tornozelos ou

com necessidade de mais de 2 almofadas) e o doente com DPOC.

Nos doentes ASA IV o tratamento electivo é possível, mas deve ser realizado em meio

hospitalar onde todos os meios de suporte avançado de vida estão presentes. No caso de

tratamentos não electivos deve-se proceder de forma não invasiva, aguardando a

estabilização do quadro clínico do doente. Toda a intervenção invasiva que seja necessária

tem obrigatoriamente que ser realizada em meio hospitalar. Exemplos de doentes ASA IV

são o doente com angina instável, o doente com EAM ou AVC com menos de 6 meses, o

doente com hipertensão descontrolada (200 mmHg/115 mmHg ou mais elevada), o

doente com disritmias, o doente com ICC ou DPOC severa com necessidade de cadeira de

rodas ou terapia suplementar com oxigénio e o doente diabético insulino-dependente

descontrolado.



Outro aspecto relevante na avaliação do risco é a indicação para profilaxia antibiótica.

O protocolo, simplificado, recomendado pela OMD para os doentes com risco de

endocardite bacteriana é o seguinte:

Regimes de Terapêutica Profilática da Endocardite Bacteriana em Doentes de Risco antes das Intervenções Dentárias

FÁRMACO (per os) DOSE ADULTOS DOSE CRIANÇAS

Amoxicilina 2 g 1 hora antes 50 mg / kg 1 hora antes

Clindamicina 600 mg 1 hora antes 20 mg / kg 1 hora antes

Azitromicina 500 mg 1 hora antes 15 mg / kg 1 hora antes

Para a aplicação prática deste protocolo é necessário reconhecer quais os procedimentos

que originam bacteriémias significativas e quais os doentes de risco que beneficiam desta

abordagem:

PROCEDIMENTOS COM PROFILAXIA ANTIBIÓTICA RECOMENDADA

PROCEDIMENTOS SEM PROFILAXIA ANTIBIÓTICA RECOMENDADA

Exodontia Anestesia local

Tratamentos periodontais (cirurgia, alisamento radicular, sondagem, TSP, colocação de dispositivos subgengivais)

Restaurações e preparação dentária em prótese fixa com ou sem fio de retracção gengival

Cirurgia de implantes e reimplantação dentária

Colocação e cimentação de espigões

Endodontia e cirurgia endodôntica (sempre que se ultrapasse o apex)

Colocação do dique de borracha

Cimentação de bandas ortodônticas Remoção pós-operatória de suturas

Anestesia intraligamentar Colocação de próteses removíveis ou dispositivos ortodônticos

Destartarização de dentes ou implantes quando se prevê hemorragia

Activação de aparelhos ortodônticos

Impressões dentárias, aplicação tópica de flúor e radiografias

Esfoliação de dentes decíduos

De referir, para nossa sorte, que a maioria dos doentes que necessitam de fazer profilaxia

antibiótica por risco de endocardite bacteriana estão devidamente informados do facto e

são eles os primeiros a alertarem-nos para a necessidade de tal procedimento. É, porém,

conveniente termos sempre à mão uma listagem com as patologias de risco elevado e de

risco moderado para consulta em caso de dúvida.



Doenças associadas ao risco de Endocardite Bacteriana

Profilaxia Recomendada Profilaxia Não Recomendada RISCO ELEVADO RISCO MODERADO

Antecedentes de endocardite bacteriana

Maioria das restantes cardiopatias congénitas

Comunicação inter-auricular tipo ostium secundum isolada

Reparação com sucesso de comunicação inter-auricular ou inter-ventricular (após 6 meses)

Próteses valvulares (biológicas e homoenxertos)

Disfunção valvular adquirida (cardiopatia reumática)

Cirurgia prévia de revascularização coronária ou angioplastia

Prolapso da válvula mitral sem insuficiência

Cardiopatias congénitas cianóticas (ventrículo único, transposição dos grandes vasos, tetralogia de Fallot)

Cardiomiopatia hipertrófica Sopros fisiológicos, funcionais ou inocentes

Prévia doença de Kawasaki sem disfunção valvular

Construções cirúrgicas de “shunts” ou canais sistémicos pulmonares

Prolapso da válvula mitral com insuficiência valvular ou espessamento dos folhetos

Prévia cardiopatia reumática sem disfunção valvular

Uso de “pacemakers” ou de desfibrilhadores implantados

Alguns doentes beneficiam também de um regime antibiótico profilático, não por risco de

uma endocardite bacteriana, mas devido ao seu comprometimento sistémico e risco de

infecção e cicatrização alteradas. Estes doentes requerem uma regime de antibioterapia

adequada por um período mínimo de 7 dias a começar 2 ou 3 dias antes ou no dia do acto

cirúrgico, consoante as necessidades específicas de cada doente de acordo com a sua

patologia de base e o quadro clínico do momento.

Doentes que requerem profilaxia antibiótica pelo comprometimento sistémico

Diabéticos mal controlados Anemia falciforme

Transplantados com terapia imunosupressora Corticoterapia em doses elevadas

Doentes em diálise

Próteses articulares recentes (menos de 6 meses)

Doentes imunodeprimidos (SIDA)

Alcoolismo crónico “ Shunt” por hidrocefalia



Após a avaliação do risco devemos lembrar-nos de alguns cuidados básicos que são

mandatórios na abordagem de doentes medicamente comprometidos. Em todos os casos

uma história médica é fundamental para identificar atempadamente todos os factores de

risco presentes.

PATOLOGIA CONSULTA E POSIÇÃO

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS

INTERACÇÃO MEDICAMENTOSA

ALTERAÇÕES DENTÁRIAS

{!}

CARDIOVASCULAR (angina, AVC, EAM,

arritmias)

½ ou fim da manhã Início da tarde Sentada

Anticoagulantes

Bloqueadores canais de Cálcio

Dor ramificada à mandícula esquerda no EAM Reacções liquenóides e AVG

ANSIEDADE Não usar vasoconstrictor 6 meses após AVC ou EAM

Nos doentes com pacemaker devem ficar na posição supina e afastados cerca de 30 cm dos aparelhos eléctricos!

PULMONAR (asma, DPOC)

Curta duração Fim da manhã Sentada

Os leucotrienos aumentam o tempo de hemorragia e INR elevado

Na DPOC evitar eritromicina, claritromicina, clindamicina e azitromicina, porque aumentam os níveis séricos da teofilina CE Penicilina

ANSIEDADE Não usar: vasoconstrictor, AAS e AINEs (asma) Evitar bloqueio mandibular e palatino posterior bilateral

Os bissulfitos (preservante da adrenalina) estão contra-indicados na asma e a adrenalina pode provocar arritmias nos doentes medicados com teofilina. Não administrar oxigénio em elevada concentração na DPOC!!!

RENAL (IRC,

transplantados)

No dia seguinte à diálise (heparina)

Risco hemorragia aumentado pela alteração da função plaquetar Sem alterações da coagulação

Atraso na erupção dentária Doença periodontal Parestesias

Osteoporose e osteodistrofia renal Alteração actividade fagocitária (profilaxia Ab) Atraso na cicatrização Evitar vasoconstrictor (HTA)

Na diálise peritoneal é obrigatória a profilaxia Ab.







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HEPÁTICA (HBV, HCV, HDV,

alcoolismo)

Aumento do risco hemorrágico (tempo protrombina)

Dificuldade em metabolizar a lidocaína Sensibilidade à maioria dos fármacos (AAS, AINEs)

Articaína é anestésico de 1ª escolha Atraso cicatrização Maior risco de infecção

ENDÓCRINA Depende do controlo da doença em cada doente. CADA CASO É UM CASO!

Diabetes

(tipo I, insulino-dependente

tipoII, não insulino-dependente)

Início e ½ manhã Hipotensão ortostáticas

Doença vascular periférica Possível alteração da coagulação

C.E., AAS (interferem com controlo da diabetes) Tetraciclinas (hipoglicemizante)

Sialose Glosite Doença periodontal

HIPOGLICÉMIA Atraso cicatrização Maior risco de infecção

Saber se o doente está em jejum. No Tipo I as consultas devem ser de acordo com o tipo de

insulina utilizada e sua administração; no Tipo II devem ser 1 a 2 horas após a refeição.

Insuficiência Adrenal

Manhã A ansiedade ou o stress pode desencadear choque hipotensivo!! Stress pode ser infecção, trauma ou cirurgia!! Suplementação de C.E. nos doentes com mais de 10mg ou equivalente por 3 meses:

1. menos de 10mg..ok 2. mais de 10mg

cirurgia menor – 25mg hidrocortisona na indução (In) cirurgia moderada – 25mg In mais 100mg nas 24h cirurgia major – 25mg In mais 100mg/dia por 48 a72 h

Risco elevado infecção Atraso da cicatrização Boa analgesia fundamental Candidíase Melanose bucal (gengiva,língua)

Hipotiroidismo

Doença Von Willerbrand adquirida

Respiração bucal Gengivite Edemalingual

Coma mixedematoso Risco doença cardiovascular

Hipertiroidismo

Consultas curtas

Agranulocitose pelo carbimazol

Benzodiazepinas Desenvolvi- mento dentário precoce

ANSIEDADE Não usar: vasoconstrictor (arritmia ventricular) desinfectantes com iodo Maior risco de infecção Osteoporose

Idealmente não devemos tratar nenhum doente com patologia da tiróide sem que esta esteja correctamente diagnosticada, controlada e tratada.







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HEMATOLÓGICA E ANTICOAGULANTES

Manhã Início da semana (evitar pós-operatórios no fim de semana)

Hemorragia Hematomas Equimoses Anemia: diminuição da cicatrização Hemofílico: risco de dça hepática (reposição do plasma)

Paracetamol afecta INR 18-48 h após a toma Anemia hemolítica não dar AAS

Pedir INR (véspera ou 1 semana nos controlados) Medidas hemostáticas locais Antifibrinolíticos Evitar bloqueio dentário inferior Suturas reabsorvíveis Evitar AAS e AINEs

NÃO DAR ALTA AO DOENTE ANTES DE CONFIRMAR EFICÁCIA DA HEMOSTASE!!! UMA VEZ QUE A INFECÇÃO PRODUZ FIBRINÓLISE, ESTES DOENTES TÊM INDICAÇÃO Ab!

NEUROLÓGICA Nos toxicómanos devemos contar com falta de compliance acrescida e distúrbios de comportamento.

Alcoolismo

Manhã Trombocitopénia Diminuição dos factores coagulação Anemia

Evitar: Paracetamol Metronidazol Cefalosporinas

ATM Bruxismo Cancro oral Negligência

Risco de infecção Osteomielite Sialose Tolerância anestesia

Epilepsia

De acordo com o horário das crises

Agranulocitose Diminuição agregação plaquetária

Evitar: Tramadol Metronidazol Eritromicina AAS, AINEs Antifúngicos(azóis)

Traumatismos dentários Lacerações dos tecidos moles

Petéquias palatinas AVG induzido pela fenitoina

GRÁVIDA

2º trimestre Tarde (diminuição reflexo vómito) Decúbito lateral esquerdo no 3º trimestre

Hipercoagulabilidade com risco de trombose venosa Anemia

Evitar: AAS, C.E., AINEs, Diazepam PROIBIDOS: Aminoglicósidos Tetraciclinas Cresofene (endo)

Manifestações orais surgem no 2º mês

Desmistificar o tratamento dentário na gravidez e promover um check-up prévio! HTA (assintomática, pré-eclâmpsia, eclâmpsia)

Evitar ao máximo exposição à radiação e intervenções nos 1º e 3º trimestres.



Alguns termos úteis:

Agêusia Ausência de sabor

Disgêusia Alteração da sensibilidade gustativa

Hipogêusia Diminuição da sensibilidade gustativa

Cacogêusia Atribuição pelo doente de um sabor anormal

Anosmia Ausência de olfacto

Hiposmia Diminuição da sensibilidade olfactiva

Parosmia Perversão qualitativa do olfacto (alteração da sensibilidade olfactiva)

Cacosmia Atribuição pelo doente de um cheiro anormal

Anestesia Ausência de sensibilidade táctil

Hipostesia Diminuição da sensibilidade táctil

Parestesia Alteração qualitativa da sensibilidade táctil (formigueiro)

Disestesia Sensibilidade táctil muito aumentada

Hiperestesia Resposta muito aumentada a um estímulo

Hiperalgesia Resposta a um estímulo doloroso aumentada

Hiperalgesia secundária

Resposta a um estímulo doloroso numa localização diferente da estimulada

Alodínia Baixo limiar para que haja uma resposta dolorosa a um estínulo

Dor espontânea Resposta dolorosa mesmo na ausência de estímulo

Paralisia Ausência de resposta motora

Parésia Diminuição da resposta motora

Neuropraxia Trauma, pressão, inflamação ou isquémia local, sem lesão da bainha epineural (regenera dias/semanas)

Axonotmesis Trauma, tracção excessiva, esmagamento, com bainha epineural intacta, mas sem solução de continuidade (regeneração em 2 a 6 meses)

Neurotmesis Iatrogenia, fractura mandibular, com perda da continuidade da bainha do axónio. Possibilidade remota de regeneração após neuro-rafia (sutura dos dois fragmentos) num período superior a um ano

FIM

o doente cirúrgico - cld.pt · falecimento) dos parentes em 1º grau deve também ser registada....

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