o rthopaedienederlands tijdschrift voor · o v l 19 dec ’1 2 o rthopaedie nederlands tijdschrift...

December 2012, Vol. 19, Nummer 4

rthopaedieONederlands Tijdschrift voor

Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

22,691 patients can‘t be wrong...

The NexGen® Complete Knee Solution

* NexGen Knees analysed in this study were both posterior-stabilized and cruciate retaining systems.1 The effect of surgical factors on early patient-reported outcome measures (PROMS) following total knee replacement ; Baker et al.; The Journal of Bone and Joint Surgery: British Volume 2012, 94(8):1058-1066

A recent study analysing 22,691 NJR-PROMs reports demonstrates that patients implanted with the NexGen System* show the largest improvements in both OKS and EQ-5D when compared to all other knee implants (p < 0.001) listed in the National Joint Registry for England and Wales1.

Should you need more information on the NexGen Knee System, contact your Zimmer representative, or visit www.zimmer.nl or simply scan the QR code with your smartphone.06.02392.012 2012-09 Copyright 2012 by Zimmer GmbH

06.02392.012_ADV_NexGen_205x275_NL.indd 1 20.11.12 18:37

Inhoud

VoorwoordTaco Gosens

CasuïstiekTuberculeuze spondylitis van de wervelkolom na Bacillus Calmette-Guérin TherapieMaria-Anne Julie van der Lingen, Kim E. Wamper, Tim U. Jiya, Rob J.T.J. Welten en Wouter L.W. van Hemert

Pseudoaneurysma van de arterie dorsalis pedis na electieve, anterieure arthroscopie van de enkel. Een atypische presentatie.Mark J.M. Zee en Jos J.A.M van Raay

Een Tillaux fractuurThomas D. Tilkema, Erwin J. Peters, Peter F. Doorn en Paul C. Rijk

Antebrachium refractuur met titanium elastic nails in situ - een case reportFrank Jonkers, Niek C. Schepel en Arnold T. Besselaar

RichtlijnenAntibioticaprofylaxe in geval van tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese. Huidige richtlijnen niet volmaakt.Geert H.I.M. Walenkamp

BoekbesprekingTaco Gosens

ProefschriftbesprekingenDenise Eygendaal en Michel van den Bekerom

Van de Vereniging

122

124

131

134

137

141

145

146

149

December 2012, Vol. 19, Nummer 4

oorwoord

Voor sommige artikelen is additioneelmateriaal beschikbaar op de websitewww.ntv-orthopaedie.nl, waaronderkleurenfoto’s en/of videobeelden.Deze artikelen zijn herkenbaar aande volgende pictogrammen:

i

Het eerste jaar in de vernieuwde samenstelling van de redactieraad is verstreken, 4 edities zijn op de mat geploft en er is wel een en ander veranderd dit jaar: de PICO benadering van case reports verhoogt de wetenschappelijke waarde, het NTVO is een open access journal geworden en niet in de laatste plaats: vanaf editie 3 worden artikelen alleen in de Engelse taal ter beoordeling aangenomen.Deze veranderwoede is een samenspel van vele mensen. Van het bestuur van de NOV die de nieuwe redactieraad benoemde tot de vele reviewers in het land, maar ook de inspanningen van de auteurs die af en toe moeite hadden de veranderingen bij het Tijdschrift bij te houden. In het colofon werden de reviewers van de gepubliceerde artikelen bedankt, maar in de “struggle for improval” werden ook manuscripten afgewezen door reviewers, veelal een nog lastiger taak dan accepteren. Vandaar dat in het voorwoord van deze editie alle reviewers van 2012 worden genoemd en bedankt: zonder hen is progressie naar een fraaiere toekomst van het NTVO niet mogelijk. Voor het gemak zijn de huidige redactieleden niet in deze lijst opgenomen, hoewel zij allen meerdere artikelen hebben (mee)beoordeeld en hun inspanningen dus onmisbaar zijn geweest en ook zij kunnen niet voldoende bedankt worden voor hun werk.

Denkende aan de toekomst, is de meest gestelde vraag wanneer het NTVO nu eens PUBMED genoteerd wordt. Een dergelijke notering is afhankelijk van vele factoren, maar uiteraard is de wetenschappelijk inhoud van het Tijdschrift de meest bepalende. In 2013 zullen wij als redactieleden met uw hulp het Tijdschrift verder proberen te brengen richting dit fraaie lange termijn doel door vele inzendingen van hoge kwaliteit te mogen publiceren.

Prettige feestdagen en maak er een kwalitatief mooi 2013 van!

Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur

Dr. L. Paul A. BomDr. P. Koen BosIgor C.J.B van den BrandDr. Bart J. BurgerJoost W. ColarisDr. Ruud DeijkersLeon H.G.J. ElmansDr. Pieter J. EmansRien (M.)P. HeijboerRob P.A. JansenProf. dr. Albert van KampenDr. Gino M.M.J. KerkhoffsDr. Peter Kloen

Dr. Nanne P. KortDr. Corné J.M. van LoonJan Willem van OmmerenDr. Tom M. van RaaijEric E.J. RavenA. Boni M. RietveldDr. Christiaan RompenDr. Ralph J.B. SakkersDr. Cees C.P.M. VerheijenProf. dr. Jan D. VisserDr. Paul C.P.H. WillemsMelinda M.E.H. WitbreukAngelique G.H. Witteveen

Kleurenfoto's

Videobeelden

Vol 19

dec ’12

rthopaedieONederlands Tijdschrift voor

UITGEVER & REDACTIESECRETARIAATSerendipity PublishingDorpsweg 811676 GE TwiskTelefoon: 0651-174410E-mail: [email protected]

WEBSITEwww.ntv-orthopaedie.nl

INZENDEN VAN KOPIJDe richtlijnen voor auteurs worden regelmatig gepubli-ceerd en zijn beschikbaar op de website

OPLAGE1.275 exemplaren, verschijnt elk kwartaal

ABONNEMENTENHet Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Abonnementen Beneluxlanden 59,44 en studenten 38,97 per jaar (Excl. 6 % BTW)

COPYRIGHT© 2012 NOV & Serendipity Publishing

ISSN 1 380-653X

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.

De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis

van de conservatieve en operatieve ortho pedie onder artsen.

- Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereni-ging als daar buiten.

Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïn-teresseerden te informeren over ontwikkelingen op ortho-pedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwe-zenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, edito-rials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.

Beweringen en meningen, geuit in de artikelen en medede-lingen in deze publikatie, zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldig-heid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwik-kelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medi-cijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst, geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaar-diger van dergelijke produkten gedane bewering.

Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezond-heidszorg (sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitin-gen voor en productinformatie van receptgeneesmid-delen door farmaceutische bedrijven in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen voor te schrijven.

REDACTIEDr. Taco Gosens, hoofdredacteurDr. Harmen B. EttemaDr. Wouter L.W. van HemertDr. Hans (J).G.E. HendriksDr. Rudolf W. Poolman Dr. Job L.C. van Susante

CORRECTORDr. Ernst L.F.B. Raaymakers

REVIEWERSLeon H.G.J. ElmansDr. Wouter L.W. van HemertDr. Peter KloenDr. Rudolf W. PoolmanDr. Christiaan RompenDr. Job L.C. van SusanteAngelique G.H. Witteveen

123 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 4, december 2012

Vol 19

dec ’12

Patiënt

Een 74-jarige niet -zieke man presenteerde zich op de spoedeisende hulp met acute niet- uitralende lage rugpijn zonder voorafgaand trauma. Bij navraag bleek de patiënt al vier maanden rugklachten te hebben, aanvankelijk geduid als aspecifieke lage rugklachten. Lichamelijk onderzoek toonde geen tekenen van abdominale problematiek en hij had geen koorts. Het onderzoek van de wervelkolom toonde geringe lokale kloppijn zonder neurologische afwijkingen.

De voorgeschiedenis van de patiënt vermeldt een TaG3 urotheelcelcarcinoom van de blaas, waarvoor hij 3 jaar voordien succesvol behandeld werd door middel van transurethrale tumorresectie (TURT) en Bacillus Calmette-Guérin (BCG) blaasspoelingen. BCG blaasspoelingen worden gebruikt als nabehandeling om de recidiefkans te verklei-nen. Een recente cystoscopie toonde geen recidief.

Laboratoriumonderzoek toonde minimaal verhoogde infec-tieparameters (CRP 64, BSE 34, leukocyten 9.5). Een CT-abdomen toonde een ruptuur van een sacculair aneurysma van de abdominale aorta met een juxta-aortale massa van onbekende aard (figuur 1). Er werd toen geen specifieke beeldvorming verricht van de wervelkolom, behoudens een röntgenfoto, welke geen afwijkingen toonde. Wel bleek eerder, door analyse van de uroloog, op zowel MRI- als een PET-CT-scan een paravertebrale massa bij de m. psoas met een nauwe relatie tot de aorta te zien. De PET-CT toonde destructie van de corpora L1 en L2 (figuur 2). Histologisch onderzoek was echter niet conclusief.

Tuberculeuze spondylitis van de wervelkolom na Bacillus Calmette-Guérin Therapie

Maria-Anne Julie van der Lingen, Kim E. Wamper, Tim U. Jiya, Rob J.T.J. Welten en Wouter L.W. van Hemert

Een 74-jarige man presenteerde zich op de spoedeisende hulp met acute rugklachten zonder neurologische uitvals-verschijnselen. De voorgeschiedenis vermeldde een blaascarcinoom dat drie jaar voordien behandeld was door middel van een transurethrale tumorresectie en herhaalde Bacillus Calmette-Guérin (BCG) blaasspoelingen. Na radiologisch onderzoek bleken de klachten enerzijds te berusten op een lekkend sacculair aneurysma van de abdominale aorta, waarvoor met spoed een aortabuisprothese werd geplaatst, en anderzijds op een spondylitis met psoasabces, dat een nauwe relatie stond tot de abdominale aorta. De spondylitis werd veroorzaakt door Mycobacterium Bovis (M. Bovis), een zeldzame complicatie van BCG-therapie. De patiënt werd behandeld met tuberculostatica, maar vanwege therapieresis-tentie werd in een later stadium een posterieure spondylodese verricht, waarbij de aortabuisprothese werd behouden.

M.A.J. van der Lingen1, K.E. Wamper1, T.U. Jiya2, Dr. R.J.T.J. Welten3 en Dr. W.L.W. van Hemert1

1 Afdeling orthopedie, Atrium Medisch Centrum, Heerlen2 Afdeling orthopedie, VU Medisch Centrum, Amsterdam3 Afdeling chirurgie, afdeling vaatchirurgie, Atrium

Medisch Centrum, HeerlenCorrespondentie: W.L.W. van Hemert, MD, PhDEmail: [email protected]

Ned

erla

nds T

ijdschrift voor Orthopaedie

Tijdens een spoedoperatie werd via een open procedure een aortabuisprothese geplaatst. Per-operatief werd een tumoreus proces waargenomen. Ook werden twee losse bot-fragmenten verwijderd en werden enkele biopten genomen. Histologie toonde het beeld van een granulomateuze ontste-king met uitgebreide necrose. Bacteriologische standaard-kweken waren negatief. De patiënt werd 10 dagen na de operatie in goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen.

Drie maanden na plaatsing van de aortabuisprothese werd de patiënt met toenemende rugklachten opnieuw opgenomen. Vanwege verhoogde infectieparameters werd gestart met intraveneuze antibiotica (Augmentin 1200mg 3dd). MRI en CT-scan toonden een psoasabces met een toename van de

Figuur 1. CT-scan (zonder contrast), lekkage sacculair aneurysma aorta abdominale met een juxta-aortale massa van onbekende aard. De begrenzing van de abdo-minale aorta versus de tumormassa is minder scherp dan op eerdere beeldvormende diagnostiek, door de radio-loog geduid als passend bij lekkage van het aneurysma.

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 4, december 2012 ■ 124

Vol 19

dec ’12

prothese gedurende twee maanden behandeld met HRE therapie (isoniazide 300mg 1dd1, rifampicine 600 mg. 1dd1 en ethambutol 400 mg. 4dd1) en gedurende twaalf maanden met HR therapie (iso-niazide 300 mg. 1dd1 en rifampicine 600 mg. 1dd1). Na zes weken werd besloten om de behandeling po-liklinisch voort te zetten met een thoracolumbale orthese en tuberculostatica. Bij ontslag werd op een staande röntgenfoto van de wervelkolom geen progressieve kyfosering gezien en waren de infectieparameters vrijwel genormaliseerd (tabel 1).

Wederom vijf maanden later werd de patiënt, ondanks antibiotische therapie voor de derde maal opgenomen in verband met recidiverende progressieve rugklachten, berustend op een toe-nemende spondylitis, met een epiduraal abces en infectie van de aortagraft. PCR was opnieuw positief voor M. Bovis.

Het werd noodzakelijk geacht de aortabuisprothese te verwijderen, de epidurale infectie te draineren en de wervelkolom te stabiliseren. Wegens de benodigde uitgebreide vaatreconstructie werd de patiënt overgeplaatst naar een tertiair centrum. Ondanks de bewezen infectie werd aldaar besloten de aortabuisprothese te behouden, maar wel werd een posterieure spondylodese van de niveaus Th11-L4 en een laminectomie van L1-L2 verricht (figuur 3a en 3b). Herhaalde kweken en Ziehl-Neelsen kleuring waren positief voor M. Bovis.

Bespreking

Bovenstaande casus beschrijft een M. Bovis spondy-litis, drie jaar na BCG-blaasspoelingen voor blaas-

cysteuze tumormassa, ingroeiend in de aorta en progres-sieve destructie van de lumbale wervelkolom.

Aanvullende diagnostiek op zoek naar tuberculose werd nu voor het eerst ingezet. De Auramine- kleuring toonde zeer sporadisch zuurvaste staafjes, maar de Ziehl-Neelsen (ZN) kleuring was negatief. Het PCR onderzoek en een kweek van een CT-geleide punctie waren beide positief voor Mycobacterium Bovis (M. Bovis). Een Mantoux test werd niet verricht wegens vaccinatie met BCG in militaire dienst.

Interventie

Op basis van het antibiogram werden de tuber-culeuze spondylitis en geïnfecteerde aortabuis-

Figuur 2. MRI-scan , een paravertebrale massa met protrusie in de musculus psoas, een nauwe relatie met de abdominale aorta en aantasting van corpus L1 en L2.

Tabel 1: laboratoriumuitslagen 29/04/2009 t/m 25/03/2010

Datum CRP (0 – 10)1 BSE (1 – 20)2 Leukocyten (4.0-10.0)

17/07/2009 64 34 9.525/07/2009 54 6.121/10/2009 78 38 9.817/12/2009 24 35 8.104/03/2010 28 6.125/03/2010 36 45 7.7

1 CRP: C-reactive protein, 2 BSE: bezinkingssnelheid erytrocyten 18/07/2009 – 27/07/2009: opname afdeling chirurgie 21/10/2009 – 21/12/2009: opname afdeling chirurgie04/03/2010 – 08/03/2010: opname afdeling chirurgie24/03/2010 – 31/03/2010: opname afdeling chirurgie14/04/2010 – 14/05/2010: opname afdeling orthopedie Amsterdam


■ Tuberculeuze spondylitis van de wervelkolom na Bacillus Calmette-Guérin Therapie

SPORTS MEDICINEAll trademarks herein are the property of Biomet, Inc. or its subsidiaries unless otherwise indicated.

1.) Data on file at Biomet Sports Medicine. Testing was performed in bone block. Bench test results not indicative of clinical performance.

2.) Barber FA, Herbert Ma, Hapa O. Rapley JH. Barber CA, Bynum JA, Hrnack SA. “Biomechanical Analysis of Pullout Strength of Rotator Cuff and Glenoid Anchors. 2011 Update.” Arthroscopy 2011.

*Testing was performed in bone block. **Testing was performed in porcine bone.

biometsportsmedicine.com

This material is intended for the sole use and benefit of the Biomet sales force and physicians. It is not to be redistributed, duplicated or disclosed without the express written consent of Biomet.

For indications, risks and warnings, visit:

Introducing the FamilyThe JuggerKnot™ Soft Anchor Sutures are small, decreasing the removal of healthy bone and providing additional points of fixation, are strong, with up to 140 lbs pull-out strength1 and are all-suture to eliminate the possibility of rigid material loose bodies in the joint.

The award winning JuggerKnot™ Soft Anchor began with a 1.4 mm diameter, 100% suture based anchor system and has quickly grown into a family of anchors that offer sizing options for 25 different procedures.

With more than 50,000 anchors sold and counting, the family of JuggerKnot™

Soft Anchors remain the first of their kind.

Introducing the Family

JuggerKnot™ Soft Anchor–2.9 mm (New)

strength1

MaxBraid™ Suture


strength1

™ Suture

JuggerKnot™ Soft Anchor–1.4 mm Short

strength2

™ Suture with needles

JuggerKnot™ Soft Anchor–1.4 mm

strength2

™ Suture

JuggerKnot™ Soft Anchor– 1.0 mm Mini (New)

1

MaxBraid™ Suture options with needles

They’re small. They’re strong.1,2

And they’re all suture.














strength1

MaxBraid™ Suture


strength1

™ Suture


strength2



strength2

™ Suture


1

















strength1

MaxBraid™ Suture


strength1

™ Suture


strength2



strength2

™ Suture


1




Juggerknot_def.indd 1 22-11-2012 10:32:28

Vol 19

dec ’12

neerd met chirurgische interventie.20 Dit protocol had vergelijkbare resultaten met een protocol van 18 maanden medicamenteuze therapie. Jain et al beschreven een gecombineerde therapie bestaande uit rifampicine, isoniazide, ethambutol en pyra-zinamide voor een periode van twee maanden, gevolgd door een onderhoudsfase met rifampicine en isoniazide gedurende zes, negen, 12 of 18 maan-den.19 Er is geen consensus over de duur van deze onderhoudsfase, hoewel in de meeste gevallen ten minste 12 maanden behandeld wordt.

Chirurgische interventie is geïndiceerd in het geval van epidurale abcedering, aanwezigheid van neurologische uitvalsverschijnselen, falen van medicamenteuze behandeling, instabiliteit van de wervelkolom of onhoudbare pijn. De chirurgische behandeling bestaat uit debridement, al dan niet met een anterieure of posterieure stabilisatie en eventueel gecombineerd met bottransplantatie of cages. Instrumentatie is geïndiceerd bij insta-biliteit van de wervelkolom of een kyfose van >60 graden.21,22 Ondanks de aanwezigheid van een actieve infectie is instrumentatie van de wervelko-lom niet gecontraïndiceerd.21

Verschillende studies toonden geen nadelige effec- ten van het gebruik van cages in de aanwezigheid van een actieve tuberculeuze infectie, waarbij eerst radicaal debridement moet worden verricht.18,21,23 Wei-Hua Chen et al suggereerden dat recidief- infecties door de conditie van de patiënt werden veroorzaakt en niet door de implantaten.18 De pos-terieure benadering wordt het meest gebruikt en de keuze voor een single- of two-stage operatie moet gemaakt worden op basis van de ervaring van de operateur en de conditie van de patiënt.18

Resultaat

Twaalf maanden na de chirurgische behandeling, was de patiënt pijnvrij en waren de infectiepara-meters genormaliseerd. De patiënt stond echter nog steeds onder tuberculostatische behandeling.

Relevante literatuur

Vertebrale osteomyelitis (spondylitis) is een zeldza-me aandoening (1-2/100.000 inwoners per jaar), die voornamelijk voorkomt bij patiënten ouder dan 50 jaar. De klinische presentatie is vaak aspecifiek. In 40-66% van de gevallen wordt spondylitis veroorzaakt door de verwekker Staphylococcus Areus (S. Aureus). Andere verwekkers zijn gramnegatieve staven (23-39%), met name Escherichia Coli en Pseudomonas Aeruginosa. Minder vaak voorkomende verwekkers

carcinoom, meer dan 50 jaar na BCG vaccinatie en mogelijk secundair aan een geïnfecteerde aorta-buisprothese. Spondylitis is een zeldzame compli-catie na lokale BCG-therapie. Doordat eerder een lekkend sacculair aneurysma van de abdominale aorta gediagnosticeerd werd, is een delay in diag-nostiek en behandeling opgetreden.

Er zijn 14 casus beschreven van ossale complica-ties na intravesicale BCG-therapie (tabel 2).1,2, 3-14 In 12 casus werd een BCG-gerelateerde spondylitis beschreven. In de andere twee ging het om een beenmerginfectie en een geïnfecteerde heuppro-these. De patiënten waren tussen de 64 en 90 jaar oud. De infectie trad gemiddeld drie jaar na de BCG-therapie op met een spreiding van twee weken tot 12 jaar na BCG-therapie. In alle gevallen bleek M. Bovis de verwekker. De behandeling bestond uit een combinatie van isoniazide, rifampicine en ethambutol voor een periode van gemiddeld 12 maanden. Alle patiënten herstelden, maar bij zes patiënten was daarvoor een decompressie nodig van het spinale kanaal, al dan niet gecombineerd met instrumentatie nodig vanwege een instabili-teit van de wervelkolom of uitvalsverschijnselen.

Verder zijn 13 casus beschreven met een BCG-gerelateerde M. Bovis infectie van de abdomina-le aorta13,15, drie gevallen van perifere arteriële infecties en één infectie van de aortaboog15. Infecties van implantaten7,16 en psoasabcessen8,17

zijn ook beschreven.

Patiënten met een tuberculeuze spondylitis kunnen succesvol conservatief behandeld worden met tuberculostatica, bedrust en vervolgens mobilisatie met een orthese.18,19 Upadhyay et al beschreven een effectief behandelprotocol bestaande uit zes maanden medicamenteuze behandeling gecombi-

Figuur 3a en 3b. AP en laterale opname na posterieure spondylodese van de niveaus Th11 t/m L4.

A B



Vol 19

dec ’12

Tabel 2: een samenvatting van de in de literatuur beschreven gevallen van BCG-gerelateerde complicaties van het skelet1 (deel 1)

Isoniazide, rifampicine, ethambutol; geen lange termijn follow-up

Isoniazide,rifampicine; ontslagen na 2 mnd.

Isoniazide, rifampicine, ethambutol (patient ontving isoniazide prophylaxes voor 6 wk.); niet omschreven

Isoniazide, rifampicine voor 12 mnd.; levend na 1 jr. follow-up

Isoniazide, rifampicine, ethambutol voor 6 mnd, vervolgens isoniazide en rifampicine voor 6 mnd.; levend na 1jr. follow-up

Isoniazide, rifampicine; klinisch beter gedurende 8 mnd. Overleden aan myocardinfarct

Isoniazide en rifampicine; overleden aan longcarcinoom 3 jaar later

Isoniazide, rifampicine voor 12 mnd.; levend na 1 jr. follow-up

Verkazende granulomen en zuurvaste bacillen; negatieve kweken

Positieve kweek van weefselbiopt voor M. bovis

Chirurgisch biopt; bloedkweek positief voor M. bovis

Chirurgisch biopt; bloedkweek positief voor M. bovis

Naaldbiopt; kweek positief voor M. bovis


Chirurgisch biopt; kweek positief voor M. bovis

Chirurgisch biopt; kweek positief voor M. bovis

3 jr.

16 mnd.

4 wk.

7 mnd.

2 wk.

5 jr. en9 mnd.

20 mnd.

2.5 jr.

Vertebraal

Vertebraalof psoas abscess

Vertebraal

Vertebraal

Vertebraal

Vertebraal en aorta

Totale heup-prothese

Vertebraal

64

67

90

81

77

76

66

79

1. Strausser et al., 1981

2. Katz et al., 1992

3. Fishman et al., 1993

4. Civen et al., 1994

5. Morgan et al., 1996

6. Rozenblit et al., 1996

7. Guerra et al., 1998

8. Aljada et al., 1999

9.6x 107 organismen/lokaal/niet omschreven

40mg/mnd voor 12 mnd./ intravesicaal/Connaught

1x/week gedurende 6 wk./ intravesicaal/Japans

1x/week gedurende 6 wk., vervolgens 1x/maand voor 2mnd./intravesicaal/niet omschreven

2 cycli (6 behandelin-gen per cyclus)/ intra-vesicaal/niet omschreven

Intravesicaal/niet omschreven

60mg./wk. voor 12 wk./ intravesicaal/TICE

1x/week gedurende 8 wk. /intravesicaal/TICE

Referentie Leeftijd Dosis/route/BCG stam Lokatie van Tijd na Diagnose Antibiotische patient (jr) de infectie BCG en kweek therapie therapie en uitkomst


Maria-Anne Julie van der Lingen, Kim E. Wamper, Tim U. Jiya, Rob J.T.J. Welten en Wouter L.W. van Hemert ■

VERILAST™ OXINIUM with XLPE

*smith&nephew

Vol 19

dec ’12

Tabel 2: een samenvatting van de in de literatuur beschreven gevallen van BCG-gerelateerde complicaties van het skelet1 (deel 2)

Isoniazide, rifampicine, ethambutol 12 mnd; geen lange termijn follow-up

Isoniazide, rifampicine, ethambutol; geen recidief osteomyelitis of blaascar-cinoom na 1jr. Overleden aan hartfalen. Isoniazide, rifampicine, ethambutol 9 mnd.; volledig hersteld

Isoniazide, rifampicine, ethambutol 12 mnd.

Isoniazide, rifampicine, ethambutol 12 mnd.

Rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, ethambutol 2 mnd + rifampicine en isoniazide 5 mnd

2 mnd: rifampicine, isoniazide, ethambutol

+

7 mnd: isoniazide en rifampicine


PCR; positief voor M. tuberculo-sis complex. PCR van een gekweekt monster; positief voor M. bovis

Beenmerg-biopt; gra-nulomateuze infalmmatie. Urinekweek; positief voor M. bovis

Naaldbiopt; positief voor M. bovis

CT-geleide punctie; kweek positief voor M. bovis



PCR positief voor M. bovis

7 jr.

1.8 jr.

2 jr.

12 jr.

5 mnd.

5 jr.

3 jr.

Vertebraal

Vertebraal

Beenmerg

Vertebraal

Vertebraal

Discus

Vertebraal

76

86

68

72

66

67

74

9. Abu-Nader et al., 2002

10. Nikaido et al., 2007

11. Nemeth et al., 2008

12. Mavrogenis et al., 2009

13. Patel et al., 2009

14. Colebach et al., 2010

15. van der Lingen et al., 2011

1x/week gedurende 6 wk. /intravesicaal/ niet omschreven

1x/week gedurende 8 wk./ intravesicaal/Tokyo

Intravesicaal

1x/week gedurende 6 wk. / intravesicaal/ niet omschreven

1x/week gedurende 6 wk./intravesicaal

Intravesicaal

21 instillaties1x/week gedurende 6 weken> 3 mnd: 3weken 1x/week> 6 mnd: 3weken 1x/week> 12 mnd: 3weken 1x/week> 18 mnd: 3weken 1x/week> 24 mnd: 3weken 1x/week

Intravesicaal

M4a, m4b, m4c

Referentie Leeftijd Dosis/route/BCG stam Lokatie van Tijd na Diagnose Antibiotische patient (jr) de infectie BCG en kweek therapie therapie en uitkomst



Vol 19

dec ’12

vrijwel alleen voor bij pasgeborenen en kinderen. De diagnose ‘osteomyelitis na BCG-vaccinatie’ mag alleen gesteld worden als er korter dan 4 jaar geleden een BCG-vaccinatie geweest is, er geen bekend contact is geweest met M. Tuberculosis, er radiologische veranderingen zijn met symptomen typisch voor osteïtis en als zuurvaste staafjes aangetoond kunnen worden in de afwijking. Deze criteria worden de Foucard-criteria genoemd. 36 De patiënt is in militaire dienst gevaccineerd met BCG en dit is derhalve te lang geleden om als oorzaak te kunnen worden aangemerkt.

De pathogenese van spondylitis secundair aan intra-vesicale BCG-therapie is waarschijnlijk een hema-togene verspreiding via de anterieure wervelkolom, waar de bloedvoorziening samenkomt. De thoracolumbale wervelkolom is het meest aangedaan met de hoogste incidentie van spondylitis in de laag-thoracale wervels.2 Radiologisch zijn vroege laesies te herkennen aan verlies van corticale begrenzing, hoogteverlies en versmalling van de discus.6

Een aantal risicofactoren, die geassocieerd worden met een toegenomen incidentie van complicaties na BCG-therapie, zijn: schade aan het epitheel van de blaas na catheterisatie, resectie van een blaastumor of beschadiging van de urethra bij BCG-instillatie, obstructie in de blaas, bestraling in de bekkenregio of een immuungecompromitteerde status.4,17,33,34 Transurethrale resectie van de prostaat en biopsie van de blaas twee weken voor de BCG blaasspoelingen verhogen ook het risico op complicaties.37

Aanbevelingen

Bij een spondylitis is het belangrijk om alvorens te starten met antimicrobiële therapie de verwekker te isoleren, waarbij rekening gehouden dient te worden met een mycobacterie uit het M.Tuberculosis complex. In dat geval wordt gead-viseerd ten minste 12 maanden te behandelen met antimicrobiële therapie. Chirurgische interventie is geïndiceerd in het geval van epidurale abcedering, aanwezigheid van neurologische uitvalsverschijn-selen, falen van medicamenteuze behandeling, in-stabiliteit van de wervelkolom of onhoudbare pijn.

Literatuur

1. Nikaido T, Ishibashi K, Otani K, Yabuki S, Konno S, Mori S, et al. Mycobacterium bovis BCG vertebral osteo-myelitis after intravesical BCG therapy, diagnosed by PCR-based genomic deletion analysis. J Clin Microbiol. 2007 45:4085-4087.

zijn a- en b-Hemolytische streptokokken (3-19%). Een verwekker uit het Mycobacterium Tuberculosis complex kan een belangrijke rol spelen.24

Spondylitis wordt conservatief behandeld met antimicrobiële therapie. Voor spondylitis met als verwekker de penicillineresistente S. Aureus is in-traveneus flucloxacilline de initiële therapiekeuze. Over de optimale therapieduur bestaat discussie, maar langdurige antimicrobiële therapie wordt geadviseerd. Chirurgische interventie voor spinale instabiliteit, myelumcompressie, abcessen en klinisch therapiefalen, eventueel gecombineerd met reconstructie en stabilisatie, is noodzakelijk bij een minderheid van de patiënten.24

BCG is een levende, verzwakte stam van M. Bovis, die in 1921 voor het eerst werd gebruikt als vaccin tegen tuberculose. M. Bovis is een onderdeel van het mycobacterium tuberculose complex, dat bestaat uit vijf verschillende mycobacteriën die alle tuber-culose kunnen veroorzaken. Morales et al. waren in 1976 de eersten die BCG met succes gebruikten als intravesiculaire behandeling voor oppervlakkige blaascarcinomen.25,1 Sindsdien is BCG-therapie de behandeling van eerste keus bij Ta en T1 tumoren en carcinoma in situ. Deze therapie heeft een belangrijke rol gespeeld in het voorkómen van reci-dieven en in het verlengen van de ziektevrije over-leving na chirurgische behandeling. 2,26

Vaccinatie met BCG zorgt voor immuniteit tegen tuberculose. Echter, de anti-tumoractiviteit van BCG is een lokaal fenomeen dat alleen optreedt op de plaats van toediening.27,28 Tijdens en na intra-vesicale BCG-therapie nemen kankercellen in de blaas sommige eigenschappen aan van BCG- geïn-fecteerde fagocyten. Dit is een belangrijke factor in het ‘doden’ van de tumorcellen. Dierstudies hebben aangetoond dat een intact immuunsy-steem van de gastheer noodzakelijk is om de an-ti-tumoractiviteit van BCG te bewerkstelligen.29

Immuungecompromitteerden reageerden niet op intravesicale BCG-therapie bij blaascarcinoom.30

Bij de introductie van intravesicale BCG-therapie leken er weinig bijwerkingen te zijn, maar later werden potentiëele complicaties beschreven.25,26

Lamm et al.31 rapporteerden cystitis (>90%) en arthritis (0.5%). Extravesicale complicaties waren zeldzaam. Granulomateuze ontstekingen van ver-schillende organen zoals de longen32-34, de lever34, de nieren35 en het beenmerg31,34 werden zelden geassocieerd met BCG-therapie.

Systemische complicaties na BCG vaccinatie komen



Vol 19

dec ’12

carcinoma. Urology. 1992;40:63-66.20. Upadhyay SS, Saji MJ, Yau AC. Duration of antitubercu-

losis chemotherapy in conjunction with radical surgery in the management of spinal tuberculosis. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21:1898-1903.

21. Rayes M, Colen CB, Bahgat DA, Higashida T, Guthikonda M, Rengachary S, et al. Safety of instrumentation in patients with spinal infection. J Neurosurg Spine. 2010;12:647-659

22. Tuli SM. Tuberculosis of the spine: a historical review. Clin Orthop Relat Res. 2007;460:29-38.

23. Ruf M, Stoltze D, Merk HR, Ames M, Harms J. Treatment of vertebral osteomyelitis by radical debridement and stabilization using titanium mesh cages. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32:E275-280.

24. De Vries JJC, Kuijlen JMA, Manson WL. Vertebrale os-teomyelitis: een potentiële diagnostische valkuil. Ned Tijdschr Infect. 2009;4(1):30-34

25. Morales A, Eidinger D, Bruce AW. Intracavitary Bacillus Calmette-Guerin in the treatment of superficial bladder tumors. J Urol. 1976 116:180-183

26. Lamm DL. Efficacy and safety of bacille Calmette-Guerin immunotherapy in superficial bladder cancer. Clin Infect Dis. 2000;31 Suppl 3:S86-90.

27. Bast RC, Jr., Zbar B, Borsos T, Rapp HJ. BCG and cancer. N Engl J Med. 1974;290:1458-1469.

28. Bast RC, Jr., Zbar B, Borsos T, Rapp HJ. BCG and cancer (first of two parts). N Engl J Med. 1974 290:1413-1420.

29. Ratliff TL, Gillen D, Catalona WJ. Requirement of a thymus dependent immune response for BCG-mediated antitumor activity. J Urol. 1987 137:155-158.

30. Prescott S, Jackson AM, Hawkyard SJ, Alexandroff AB, James K. Mechanisms of action of intravesical bacille Calmette-Guerin: local immune mechanisms. Clin Infect Dis. 2000;31 Suppl 3:S91-93

31. Lamm DL, van der Meijden PM, Morales A, Brosman SA, Catalona WJ, Herr HW, et al. Incidence and treatment of complications of bacillus Calmette-Guerin intra-vesical therapy in superficial bladder cancer. J Urol. 1992;147:596-600.

32. McParland C, Cotton DJ, Gowda KS, Hoeppner VH, Martin WT, Weckworth PF. Miliary Mycobacterium bovis induced by intravesical bacille Calmette-Guerin immunotherapy. Am Rev Respir Dis. 1992;146:1330-1333.

33. Palayew M, Briedis D, Libman M, Michel RP, Levy RD. Disseminated infection after intravesical BCG immuno-therapy. Detection of organisms in pulmonary tissue. Chest. 1993;104:307-309.

34. Steg A, Leleu C, Debre B, Boccon-Gibod L, Sicard D. Systemic bacillus Calmette-Guerin infection, ‘BCGitis’, in patients treated by intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for bladder cancer. Eur Urol. 1989;16:161-164.

35. Seelig MH, Oldenburg WA, Klingler PJ, Blute ML, Pairolero PC. Mycotic vascular infections of large arteries with Mycobacterium bovis after intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy: case report. J Vasc Surg. 1999;29:377-381.

36. Foucard T, Hjelmstedt A. BCG-osteomyelitis and –osteo-arthritis as a complication following BCG-vaccination. Acta Orthop Scand 1971;42:42-51

37. Lamm DL. Complications of bacillus Calmette-Guerin immunotherapy. Urol Clin North Am. 1992;19:565-572.

2. Abu-Nader R, Terrell CL. Mycobacterium bovis vertebral osteomyelitis as a complication of intravesical BCG use. Mayo Clin Proc. 2002 77:393-397.

3. Aljada IS, Crane JK, Corriere N, Wagle DG, Amsterdam D. Mycobacterium bovis BCG causing vertebral osteomy-elitis (Pott’s disease) following intravesical BCG therapy. J Clin Microbiol. 1999;37:2106-2108.

4. Civen R, Berlin G, Panosian C. Vertebral osteomyelitis after intravesical administration of bacille Calmette-Guerin. Clin Infect Dis. 1994;18:1013-1014.

5. Colebatch AN, Mounce KE. Mycobacterium bovis discitis as a complication of intravesical Bacillus Calmette-Guerin therapy. J Clin Rheumatol. 2010;16:74-75.

6. Fishman JR, Walton DT, Flynn NM, Benson DR, deVere White RW. Tuberculous spondylitis as a complication of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy. J Urol. 1993;149:584-587.

7. Guerra CE, Betts RF, O’Keefe RJ, Shilling JW. Mycobacterium bovis osteomyelitis involving a hip ar-throplasty after intravesicular bacille Calmette-Guerin for bladder cancer. Clin Infect Dis. 1998;27:639-640.

8. Katz DS, Wogalter H, D’Esposito RF, Cunha BA. Mycobacterium bovis vertebral osteomyelitis and psoas abscess after intravesical BCG therapy for bladder carcinoma. Urology. 1992;40:63-66.

9. Mavrogenis AF, Sakellariou VI, Tsiodras S, Papagelopoulos PJ. Late Mycobacterium bovis spondylitis after intrave-sical BCG therapy. Joint Bone Spine. 2009;76:296-300.

10. Morgan MB, Iseman MD. Mycobacterium bovis vertebral osteomyelitis as a complication of intravesical ad-ministration of Bacille Calmette-Guerin. Am J Med. 1996;100:372-373.

11. Nemeth J, Stoiser B, Winkler HM, Mullauer L, Graninger W, Winkler S. Bone marrow infection with bacillus Calmette-Guerin (BCG) after intravesical immunothe-rapy. Wien Klin Wochenschr. 2008;120:121-123.

12. Patel AR, Sabanegh ES, Jones JS, Gordon SM, Ballin M, Ruggieri PM, et al. Bacillus Calmette-Guerin Osteomyelitis Mimicking Spinal Metastasis from Urothelial Cell Carcinoma of the Bladder. Eur Urol. 2010 Dec;58(6):934-7.

13. Rozenblit A, Wasserman E, Marin ML, Veith FJ, Cynamon J, Rozenblit G. Infected aortic aneurysm and vertebral osteomyelitis after intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy. AJR Am J Roentgenol. 1996;67:711-713.

14. Strausser JL, Quindlen EA. Pott’s disease following BCG therapy of melanoma. Cancer. 1981;48:1154-1156.

15. Harding GE, Lawlor DK. Ruptured mycotic abdominal aortic aneurysm secondary to Mycobacterium bovis after intravesical treatment with bacillus Calmette-Guerin. J Vasc Surg. 2007;46:131-134.

16. Stone DR, Estes NA, 3rd, Klempner MS. Mycobacterium bovis infection of an implantable defibrillator following intravesical therapy with bacille Calmette-Guerin. Clin Infect Dis. 1993;16:825-826.

17. Hakim S, Heaney JA, Heinz T, Zwolak RW. Psoas abscess following intravesical bacillus Calmette-Guerin for bladder cancer: a case report. J Urol. 1993;150:188-189.

18. Chen WH, Jiang LS, Dai LY. Surgical treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis with spinal instrumentation. Eur Spine J. 2007;16:1307-1316.

19. Katz DS, Wogalter H, D’Esposito RF, Cunha BA. Mycobacterium bovis vertebral osteomyelitis and psoas abscess after intravesical BCG therapy for bladder



Vol 19

dec ’12

Casusbeschrijving

Een 42-jarige, overigens gezonde, vrouw presenteerde zich in 2010 op de polikliniek orthopedie vanwege enkelklach-ten links. De voorgeschiedenis vermeldde een ongecom-pliceerde enkelarthroscopie twee jaar eerder in verband met anterieure weke delen impingement na een inversie-trauma. De belangrijkste klacht was pijn, zowel mediaal als lateraal gelokaliseerd, en een beperkte beweeglijkheid. De pijn was belastingafhankelijk, maar de actieradius was ongestoord. Bij belasten gaf patiente een Visueel Analoge pijn Score (VAS) van 4 aan. De klachten hadden niet ge-reageerd op conservatieve therapie (fysiotherapie, tape, steunzolen, pijnstilling). Bij lichamelijk onderzoek was er inderdaad een beperkte dorsiflexie tot 0 graden. Er was sprake van herkenbare drukpijn anteromediaal en antero-lateraal. Er was een normale morfologie van de voet en specifieke testen waren alle ongestoord. De littekens na de eerdere enkelarthroscopie waren fraai genezen. Röntgenonderzoek toonde behoudens een kleine botappo-sitie aan de plantaire zijde van de calcaneus, geen ossale pathologie. Laboratoriumonderzoek liet geen verhoogde infectieparameters zien. Differentiaal-diagnostisch werd een recidief voorste weke delen impingement van het synovium met persisterende chondromalacie het meest waarschijnlijk geacht. Daarom werd patiënt geadviseerd opnieuw een weke delen decom-pressie van het anterieure synovium door middel van een enkelarthroscopie te ondergaan. De procedure werd onder bloedleegte verricht, zoals be-schreven door van Dijk en Scholte.11

Er vond peroperatief intermitterende distractie plaats door de assistent–operateur, wanneer nodig geacht door de operateur. Iimpingement van een verlittekening werd gezien op de anterieure rand van de distale tibia. Met behulp van

Pseudoaneurysma van de arterie dorsalis pedis na electieve, anterieure arthroscopie van de enkel. Een atypische presentatie.Mark J.M. Zee en Jos J.A.M van Raay

Een anterieure arthroscopie van het bovenste spronggewricht kan als relatief veilig worden beschouwd bij gebruik van een anteromediale en anterolaterale portal.1 Ferkel beschreef een complicatierisico van 9% na arthroscopie van de enkel en voet, in de meeste gevallen van neurogene aard.2 Formatie van een pseudoaneurysma na een arthroscopie is extreem zeldzaam.3 Gedegen kennis van de anatomie van de enkel, voet en intra-articulaire structuren is van belang om complicaties te vermijden.2 Een pseudoaneurysma van de arteria dorsalis pedis is pas 9 keer eerder beschreven in de internationale literatuur, en nog nooit in de Nederlandse literatuur.1, 3-10 In dit case report wordt een iatrogeen letsel van de arterie dorsalis pedis als complicatie van een anterieure enkelarthroscopie besproken. Patiënte heeft ingestemd met publicatie van de casus.

M.J.M. Zee, ANIOS orthopedie Medisch Spectrum Twente Enschede. Dr. J.J.A.M van Raay, orthopedisch chirurg, Martini Ziekenhuis GroningenCorrespondentie: M.J.M. ZeeE-mail: [email protected]

Ned

erla

nds T


de weke delenshaver werd deze fibrotische laesie, welke het impingement veroorzaakte, verwijderd. De ossale rand van de distale tibia werd ongemoeid gelaten. Postoperatief had patiënt immense pijn, met VAS scores 7-8. Bij onderzoek waren de pulsaties van de a. tibialis posterior en de a. dorsalis pedis intact en waren er geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek. Derhalve werd patiënte later die dag ontslagen. Twee weken later presenteerde patiënte zich op de spoedei-sende hulp van ons ziekenhuis met persisterende pijn in de linker enkel, met VAS scores 6-7. Klinisch onderzoek toonde een diffuse zwelling van de gehele enkel en voet. Alle bewe-gingen en aanrakingen waren pijnlijk. Differentiaal- diag-nostisch werd gedacht aan een haemarthros, arthritis, com-partiment syndroom, een complex regionaal pijn syndroom (CRPS) of een neurinoom. Een compartimentsyndroom werd uitgesloten door de in medebehandeling gevraagde vaatchi-rurg. Besloten werd om patiënte op te nemen voor nadere diagnostiek en medebeoordeling door de revalidatiearts. Er werden door de revalidatiearts onvoldoende aanwijzingen gevonden om te spreken van een CRPS. Röntgenonderzoek en echografie van de enkel lieten geen afwijkingen zien. Met name geen aanwijzingen voor een haemarthros of arthritis. Er werd gedacht om een MRI scan te vervaardigen Échter, patiente was niet in staat voldoende stil te liggen om deze te ondergaan. Derhalve werd patiënte behandeld met rust en adequate pijnstilling. De VAS scores daalde gedurende opname naar 4-5 onder opiaatgebruik. Na twee weken werd ze naar huis ontslagen met pijnstilling onder de ontslagdiagnose postoperatieve pijn e.c.i. Echter, na twee dagen presenteerde patiënte zich opnieuw op de spoedei-sende hulp met verder toegenomen pijn in de linker enkel met VAS scores 7-8. Om een arthritis aan te tonen dan wel uit te sluiten werd opnieuw een echografie van de enkel gemaakt. Ditmaal toonde de echografie van de enkel een pseudoaneurysma van de a. dorsalis pedis aan. Tevens werd deze diagnose met behulp van een MRI-onderzoek vastge-legd (zie afbeeldingen). Beide onderzoeken toonden een vochtcollectie welke voortkwam uit de a.dorsalis pedis. Patiënte werd verwezen naar de vaatchirurg van ons zieken-huis die vervolgens een exploratie verrichte. Peroperatief


ORALE, ZEER EFFECTIEVE VTE PREVENTIE

Pradaxa®:Zeer effectieve VTE preventie voor thuis en in het ziekenhuis2,3

• Veiligheid en effectiviteit die u verwacht**,1-3

• Eenvoudig eenmaal daags oraal1

Pradaxa® nu ook:Geregistreerd voor preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met atrium� brilleren*,1

ORALE PREVENTIE VAN VTE (VENEUZE TROMBO-EMBOLIE)NA ELECTIEVE TOTALE HEUP- EN KNIE VERVANGENDE OPERATIES

NL/PRA-121

408

* Non-valvulair atrium� brilleren met: CVA, TIA of systemische embolie in de anamnese, en/of LVEF < 40%, en/of sympto m atische hartfalen (≥ NYHA 2), en/of ≥ 75 jaar en/of ≥ 65 jaar in combinatie met diabetes mellitus, coronair vaatlijden of hypertensie.

** Pradaxa is vergeleken met LMWH enoxaparine.

1. IB-tekst Pradaxa, 20122. Eriksson BI et al., J Thromb Haemost 2007; 5:2178-21853. Eriksson BI et al., Lancet 2007; 370:949-956

Zie voor de verkorte IB-tekst elders in dit blad.

12281-PRA - Adv Vrouw VTE+AF 205x275 JULI2012.indd 1 12-07-12 12:01

Vol 19

dec ’12

pseudoaneurysma na arthroscopie wordt in het algemeen geschat op 0.008%.1 Een pseudoaneurys-ma ontwikkelt zich wanneer een arterie gedeelte-lijk beschadigd wordt en de bloeding wordt ingekap-seld door de omliggende structuren. Risicofactoren voor het ontstaan van een pseudoaneurysma zijn stollingsstoornissen, trauma, anatomische variatie, en chirurgische techniek. Verschillende anatomische variaties van de a. dorsalis pedis zijn beschreven. In een kadaverstu-die bleek bij 5,5% van de onderzochte populatie een laterale deviatie aanwezig, terwijl in 3,5% van de onderzochte populatie een mediale deviatie bestond.3,4 Daarom kan het nuttig zijn om preoperatief de a.dorsalis pedis in kaart te brengen met Duplex Doppler echografie, zeker wanneer deze niet palpabel is preoperatief. Gebruik van distractie leidt er toe dat de neuro-vasculaire bundel dichter op het bovenste sprong-gewricht komt te liggen waardoor de intracapsu-laire ruimte kleiner wordt.12 Door peroperatief dorsoflecteren wordt deze werkruimte daaren-tegen groter en de ingreep dus veiliger.13 In onze casus vond intermitterend distractie plaats door de assistent-operateur wanneer nodig geacht door de operateur. Het kan niet worden uitgesloten dat dit heeft geleid tot het ontwikkelen van het pseudo-aneurysma. Het ontstaan van het pseudoaneurysma is in onze casus waarschijnlijk iatrogeen. Gebruik van de anterolaterale en anteromediale portals wordt als relatief veilig beschouwd.1,5 Dit in tegen-stelling tot gebruik van de anterocentrale portal.2

Hoewel de shaver onder visuele controle werd gebruikt is het waarschijnlijk dat hierbij de wand van de a. dorsalis pedis is beschadigd. Door het feit

werd een pseudoaneurysma gezien met een diameter van ongeveer 3 cm. Het pseudoaneurysma was juist anterieur van het bovenste spronggewricht gelokaliseerd. Er was geen anterieur gewrichtskapsel meer aanwezig. In de aanwezig-heid van adequate pulsaties van de a. tibialis posterior besloot de vaatchirurg tot het ligeren van de a. dorsalis pedis. De pijn in de enkel was postoperatief verdwenen. Een aantal dagen later werd patiente in goede conditie naar huis ontslagen. Bij poliklinische controle functioneert zij redelijk, maar blijft er sprake van chronische pijn (VAS 2-3) in de enkel waardoor zij met twee krukken loopt. Zij werd hiervoor verwezen naar de revalidatiearts welke haar klinische revalidatie in een revalidatiecentrum aanbood; echter, hier wenste patiënte niet aan mee te werken.

Bespreking

Enkelarthroscopie heeft voordelen ten opzichte van een open arthrotomie van de enkel.2 De intra-arti-culaire structuren kunnen worden gevisualiseerd zonder uitgebreide chirurgische benaderingen.2 Daardoor wordt een lagere morbiditeit, minder dis-comfort, snellere revalidatie en snellere terugkeer naar dagelijkse activiteiten en sportactiviteiten bereikt.2 Complicaties van een enkelarthroscopie omvatten neurovasculaire schade, tendinogene schade, ligamentaire schade, wondinfecties, diepe infecties, kraakbeenschade, compartimentische-mie en compartimentsyndroom, haemarthros, re-flexdystrofie, stressfracturen en instrumentfalen.2

Het ontstaan van een pseudoaneurysma na een electieve arthroscopie van de enkel is extreem zeldzaam. Een zoekopdracht op PubMed toont 9 eerder beschreven gevallen van een pseu-doaneurysma van de a. dorsalis pedis na een enkelartrhoscopie.1,3-10 De incidentie van een

Figuur 1 en 2. T2 gewogen MRI beelden van de enkel. Anterieur van het bovenste spronggewricht wordt een massa gezien welke voortkomt uit de a.dorsalis pedis.

1 2


■ Pseudoaneurysma van de arterie dorsalis pedis na electieve, anterieure arthroscopie van de enkel. Een atypische presentatie.

Vol 19

dec ’12

Literatuur

1. P. P. Mariani, L. Mancini, and T. L. Giorgini. Pseudo-aneurysm as a complication of ankle arthroscopy. Arthroscopy 17 (4):400-402, 2001.

2. R. D. Ferkel, H. N. Small, and J. E. Gittins. Complications in foot and ankle arthroscopy. Clin Orthop Relat Res. (391):89-104, 2001.

3. A. Darwish, O. Ehsan, H. Marynissen, and H. Al-Khaffaf. Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery after ankle arthroscopy. Arthroscopy 20 (6):e63-e64, 2004.

4. A. L. Ramavath, J. A. Cornish, M. Ganapathi, and D. T. Williams. Missed diagnosis of ankle pseudoaneurysm following ankle arthroscopy: a case report. Cases J. 2:162, 2009.

5. C. J. Salgado, D. Mukherjee, M. A. Quist, and S. Cero. Anterior tibial artery pseudoaneurysm after ankle ar-throscopy. CardiovascSurg. 6 (6):604-606, 1998.

6. E. C. Jang, B. K. Kwak, K. S. Song, H. J. Jung, J. S. Lee, and J. J. Yang. Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery after ankle arthroscopy treated with ultrasound-guided compression therapy. A case report. J Bone Joint SurgAm. 90 (10):2235-2239, 2008.

7. R. S. Kotwal, A. Acharya, and D. O’Doherty. Anterior tibial artery pseudoaneurysm in a patient with hemop-hilia: a complication of ankle arthroscopy. JFoot Ankle Surg. 46 (4):314-316, 2007.

8. D. O’Farrell, S. Dudeney, S. McNally, and R. Moran. Pseudoaneurysm formation after ankle arthroscopy. Foot Ankle Int. 18 (9):578-579, 1997.

9. E. Jacobs, D. Groot, M. Das, and J. P. Hermus. Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery after ankle arthroscopy. J Foot Ankle Surg. 50 (3):361-363, 2011.

10. A. Kashir, P. Kiely, W. Dar, and L. D’Souza. Pseudoaneurysm of the dorsalis pedis artery after ankle arthroscopy. Foot Ankle Surg. 16 (3):151-152, 2010.

11. C. N. van Dijk and D. Scholte. Arthroscopy of the ankle joint. Arthroscopy 13 (1):90-96, 1997.

12. P. A. de Leeuw, P. Golano, J. A. Clavero, and C. N. van Dijk. Anterior ankle arthroscopy, distraction or dorsi-flexion? KneeSurgSports TraumatolArthrosc. 18 (5):594-600, 2010.

13. Z. U. Coskun, C. E. Stewart, M. Robinson, G. Beisert, F. J. Rivera, and O. K. Oz. Fortuitous detection of pseu-doaneurysm by three-phase bone scan. ClinNuclMed. 30 (10):685-687, 2005.

dat er onder bloedleegte is geopereerd is dit per-operatief niet opgemerkt. Uit feedback van de vaat-chirurg bleek dat er geen anterieur gewrichtskapsel meer aanwezig was en het pseudoaneurysma direct op het bovenste spronggewricht lag. Er leek geen directe relatie met de portals te bestaan. Derhalve kan worden aangenomen dat het pseudoaneurysma is gevormd na iatrogene beschadiging door de weke delen-shaver. Het kan echter niet worden uitgeslo-ten dat dit is gebeurd tijdens het introduceren van een van de instrumenten door de portals. Er dient te worden opgemerkt dat het van belang is de shaver altijd naar het bot toe te richten. Belangrijke neurovasculaire structuren, welke over het bovenste spronggewricht naar het dorsum van de voet lopen, worden hierdoor gespaard. Vanwege het feit dat de eerste echografie niet con-clusief was, is er sprake van delay in het stellen van de diagnose. Een goede verklaring voor de postoperatieve pijn werd niet gevonden. Patiënte werd op de dag van de enkelarthroscopie met pijn naar huis ontslagen, men kan zich afvragen of dit een verstandige keuze is geweest. Postoperatieve wondpijn zou snel minder moeten worden volgens Ferkel.2 Wanneer dit niet gebeurt, is dit een reden voor verder onderzoek. Wanneer patiënte niet was ontslagen en de volgende dag persisterende pijn-klachten zou hebben gehad met hoge VAS scores had eerder aanvullend onderzoek kunnen geschieden. Men kan zich afvragen of een echografie in deze het juiste onderzoek is geweest om de diagnose te stellen, in plaats van bijvoorbeeld een arteriogram of een MRI scan. De literatuur beschrijft echter dat voor het aantonen van een pseudoaneurysma, echografie nog altijd de gouden standaard is.13

Opgemerkt dient te worden dat er in onze casus, in tegenstelling tot eerder beschreven casus, geen sprake was van een pulserende massa op het dorsum van de voet. Het enige symptoom was pijn. Dit stelde ons voor een diagnostisch dilemma en maakt deze casus uniek. Wij willen er op wijzen dat een pseudoaneurysma van de a. dorsalis pedis overwogen dient te worden als zeldzame compli-catie van een enkelarthroscopie. Ook in de afwe-zigheid van typische symptomen, zoals een pulse-rende zwelling op de voetrug.


Mark J.M. Zee en Jos J.A.M van Raay ■

Ned

erla

nds T


Steelloze Schouderprothese

Arthrex EclipseTM

Ontwikkeld in samenwerking met Prof. Dr. Peter Habermeyer

‘t Kempke 1, 5845 GB St. [email protected]

© 2012, Arthrex Medizinische Instrumente GmbH. All rights reserved.

Vol 19

dec ’12

Introductie

De Tillaux fractuur heeft een zeer specifieke patho-fysiologie, waarbij een geforceerde exorotatie van de voet door tractie aan het ligamentum tibiofibula-re anterius inferior een intra-articulaire avulsiefrac-tuur van de distale anterolaterale epifyse van de tibia teweegbrengt.1 De fractuur treedt op gedurende de sluitingsfase van de distale epifysairschijf, waardoor het karakteristieke fractuurfragment ontstaat.2,3 Het belangrijkste doel van de behandeling is het creëren van een congruent gewrichtsoppervlak om posttraumatische artrose te voorkomen.4,5

Ziektegeschiedenis

Een 13-jarig meisje presenteerde zich op de spoedeisende hulp met een pijnlijke, niet belastbare linker enkel na een trauma tijdens de schaatstraining. Tijdens het zijwaarts naar rechts springen was het linker been weggegleden, waardoor er een gecombineerd exorotatie- en dorsoflexietrauma van de linker enkel optrad. Bij lichamelijk onderzoek bestond er diffuse haematoomvorming over de ventrale zijde van de linker enkel. Er was sprake van drukpijn ter hoogte van de distale 10 cm van zowel fibula als tibia. Sensibiliteit en vascularisatie van de voet waren intact. Conventionele röntgenfoto’s (figuur 1) van de linker enkel werden gemaakt. Hierop was een Salter-Harris type III fractuur van de distale tibia zichtbaar. Er was sprake van een lateroventrale dislocatie van 2-3 mm. van het losse epi-fysaire fragment.

Een Tillaux fractuur

Thomas D. Tilkema, Erwin J. Peters, Peter F. Doorn en Paul C. Rijk

De Tillaux fractuur is een intra-articulaire avulsiefractuur van de anterolaterale epifyse van de distale tibia en wordt veroorzaakt door een geforceerde exorotatie van de voet waardoor het caudale deel van het ligamentum tibiofibulare anterius onder spanning komt te staan. Hier wordt een casus beschreven van een Tillaux fractuur bij een meisje van 13 jaar. De behandeling is gericht op het herstellen van het gewrichtsoppervlak. In de literatuur wordt een dislocatie van meer dan 2 mm. genoemd als absolute operatieindicatie. Anderen zijn van mening dat deze grens in de praktijk moeilijk te hanteren is door de grote kans op meetfouten wanneer de dislocatie bepaald wordt met standaard rönt-genonderzoek. Recent onderzoek trekt zelfs de toegevoegde waarde van aanvullende CT-scans in twijfel. Ons inziens verdient het de voorkeur in eerste instantie gesloten te reponeren en bij twijfel over de congruentie van het gewrichts-oppervlak alsnog operatief in te grijpen.

T.D. Tilkema, ANIOS orthopedie, Dr. P.F. Doorn, orthopedisch chirurg, Dr. P.C. Rijk, orthopedisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden. E.J. Peters, AIOS orthopedie, Isala klinieken, ZwolleCorrespondentieadres: T.D. TilkemaE-mail: [email protected]

Ned

erla

nds T


Figuur 1. Röntgenfoto’s na het trauma tonen een distale lateroventraal gedisloceerde Salter-Harris 3 fractuur, met dislocatie van 2-3 mm. A: anterior-posterior, B: laterale opname

Figuur 2. Röntgenfoto’s 6 weken na het trauma. Gecanuleerde spongiosatrekschroef in situ. Goede stand en gevorderde consolidatie. A: anterior-posterior, B: laterale opname


Vol 19

dec ’12

Nealy een incidentie van de Tillaux fractuur van 13,9% in een groep van 194 fracturen, tegenover 2,9% gerapporteerd door Spiegel.3,7 Anderen rap-porteren een incidentie van 5,2% tot 21% van alle fracturen van de epifyse van de distale tibia.6,8 Het doel van de behandeling van de Tillaux fractuur is het herstellen van de congruentie van het tibiale gewrichtsoppervlak om posttraumatische artrose te voorkomen. Tijdens het optreden van de fractuur is de groeischijf bezig te sluiten en is er niet veel groei meer te verwachten, waardoor er nauwelijks enkelzijdige verkorting of scheefgroei te verwach-ten is ten gevolge van premature sluiting van het getraumatiseerde deel van de epifysairschijf.9 Dit werd bevestigd door Leary et al die bij geen van 26 patiënten met een Tillaux fractuur een premature sluiting van de epifysairschijf zagen.8

In eerste instantie dient gesloten repositie en gipsimmobilisatie toegepast te worden.6,9,10 In de meeste gevallen is dit voldoende, tenzij er een dis-locatie van meer dan 2 mm. blijft bestaan. In die gevallen wordt open repositie en interne fixatie genoemd als de voorkeursbehandeling, door middel van de anterolaterale benadering en het fixeren van de fractuur met een enkele gecanuleerde schroef in de epifyse.11 Duchesneau meldde een grens van 1 mm. dislocatie voor de noodzaak tot operatief ingrijpen.4 Horn et al toonden echter in kadaver-onderzoek aan dat de gemeten dislocatie zowel op standaard röntgenfoto’s, als op CT-scans vaak niet overeenkomt met de werkelijke verplaatsing van het fractuurfragment.12 Wel bleken CT-scans sensitiever dan röntgenfoto’s in het differentiëren tussen dislocaties >2 mm. en <2mm. In tegenstelling tot dit onderzoek stellen Liporace et al dat het toevoegen van CT-scans aan standaard röntgenfoto’s geen significante bijdrage levert aan het bepalen van de mate van dislocatie bij Tillaux fracturen.13 De klinische consequenties van de ver-schillen in nauwkeurigheid tussen röntgenfoto’s en CT-scans lijken op basis van dit onderzoek dan ook niet groot.In de hierboven gepresenteerde casus over een Tillaux fractuur bestond er een dislocatie van 2-3 mm. van het fractuurfragment naar anterolate- raal op conventionele röntgenopnames. Na een vergeefse poging tot gesloten repositie, werd door middel van open repositie en interne fixatie een congruent gewrichtsoppervlak verkregen. De toe-gevoegde waarde van CT-scans is beperkt wanneer het gaat om het stellen van een operatieindicatie. Bij patiënten die naar aanleiding van de röntgenfo-to’s conservatief zouden worden behandeld, werd na het toevoegen van een CT-scan aan de diagnos-tiek slechts in 13% van de gevallen alsnog een ope-ratie-indicatie gesteld.13 Ons inziens dient onafhan-

Onder algehele anesthesie en bloedleegte werd tevergeefs getracht door middel van endorotatie en compressie het fragment te reponeren. Met open repositie via een an-terolaterale benadering werd wel een anatomische stand verkregen en kon het fractuurfragment gefixeerd worden met een gecanuleerde kleinfragment spongiosatrekschroef.De nabehandeling bestond uit immobilisatie in een onder-beengips gedurende zes weken, waarbij de eerste drie weken onbelast en daarna belast gemobiliseerd werd. Op röntgenopnames na zes weken was er sprake van een goede stand bij vorderende consolidatie (figuur 2). Bij poliklinische controle 9 maanden na het trauma was er een goede enkelfunctie zonder pijn. De röntgenopnames lieten een congruent gewrichtsoppervlak zien en de fractuurlijn was niet langer zichtbaar.

Discussie

De Tillaux fractuur werd voor het eerst beschre-ven door Cooper in 1822.1 Tillaux was degene die het mechanisme van deze avulsiefractuur nader beschreef in 1872. Het betreft een Salter-Harris type III fractuur van de anterolaterale zijde van de epifyse van de distale tibia.1

De epifysairschijf is het minst sterke gedeelte van het bot omdat de verbinding tussen de proliferende cellen en de gecalcificeerde cellen niet zo sterk is als in volgroeid bot.2,5 Het ontstaan van de Tillaux fractuur wordt verklaard door de richting waarin de distale epifairschijf van de tibia sluit. Over deze sluitingsrichting zijn verschillende theorieën beschreven. Love beschrijft dat het proces van sluiting van mediaal naar lateraal plaatsvindt.2 Mac Nealy stelt daarentegen dat de sluiting van centraal naar mediaal verloopt en vervolgens naar posterior en lateraal.3

Bij geforceerde exorotatie van de voet of endoro-tatie van het been bij gefixeerde enkel trekt het ligamentum tibiofibulare anterius aan het distale anterolaterale deel van de tibia. Hierbij treedt de avulsiefractuur op.4 De grootte van het frac-tuurfragment hangt af van de mate waarin de de sluiting van de epifysairschijf voltooid is: in een vroege fase ligt het vastgegroeide deel meer mediaal, en zal de fractuurlijn ook meer mediaal verlopen, waardoor het fragment groter zal zijn. In een latere fase is de groeischijf verder dicht-gegroeid en zal het fragment kleiner zijn door een meer lateraal gelokaliseerde fractuurlijn.5

Gezien de pathofysiologie treedt dit type fractuur uitsluitend op tijdens het sluiten van de epifysair-schijf. Bij meisjes is dit tussen de 12 en 14 jaar en bij jongens tussen de 15 en 18 jaar.2 De Tillaux fractuur is vaker gerapporteerd bij meisjes dan bij jongens, uiteenlopend van een verhouding meisjes : jongens van 2:1 tot 5:4.3,6 Van alle epify-saire fracturen van de distale tibia rapporteert Mac


■ Een Tillaux fractuur

Ondersteuning bij uw revisies

NIEUW

COPAL® G+V

Revisiecement met gentamicine en va

ncom

ycin

e

COPAL® – Copal de productlijn voor de revisieprothesiologie

Alles uit één enkele bron:

COPAL®G+V – speciaal cement met gentamicine en vancomycine voor gebruik bij septische revisies bijv. bij bewezen MRSA/MRSE infecties

COPAL® G+C – dubbele bescherming en zekerheid bij 1 –en 2 stage revisies

COPAL® spacem – speciaal cement ter vervaardiging van spacers

Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Nederland · Tel.: 023 543 42 56 · www.heraeus-medical.com

45102_AZ_Copal_G+V_Nederlandse_205x275.indd 1 21.11.12 09:04

Vol 19

dec ’12

3. Mac Nealy GA, Rogers LF, Hernandez R, Poznanski AK. Injuries of the distal tibial epiphysis: systematic ra-diographic evaluation.AJR Am J Roentgenol. 1982 Apr;138(4):683-9.

4. Duchesneau S, Fallat LM. The Tillaux fracture. J Foot Ankle Surg. 1996 Mar-Apr;35(2):127-33.

5. Von Laer L. Classification, diagnosis, and treatment of transitional fractures of the distal part of the tibia. J Bone Joint Surg Am. 1985 Jun;67(5):687-98.

6. Dias LS, Giegerich CR. Fractures of the distal tibial epiphysis in adolescence. J Bone Joint Surg. 65A:438-44, 1983.

7. Spiegel PG, Cooperman DR, Laros GS. Epiphyseal fractures of the distal ends of the tibia and fibula. A re-trospective study of two hundred and thirty seven cases in children. J Bone Joint Surg. Am 1978;60:1046-50.

8. Leary JT, Handling M, Talerico M, Yong L, Bowe JA. Physeal fractures of the distal tibia: predictive factors of premature physeal closure and growth arrest. J Pediatr Orthop. 2009 Jun;29(4):356-61.

9. Stefanich RJ, Lozman J. The juvenile fracture of Tillaux. Clin Orthop Relat Res. 1986 Sep;(210):219-27.

10. Manderson EL, Ollivierre CO. Closed anatomic reduction of a juvenile tillaux fracture by dorsiflexion of the ankle. A case report. Clin Orthop Relat Res. 1992 Mar;(276):262-6.

11. Kaya A, Altay T, Ozturk H, Karapinar L. Open reduction and internal fixation in displaced juvenile Tillaux fractures. Injury. 2007 Feb;38(2):201-5.

12. Horn BD, Crisci K, Krug M, et al. Radiologic evaluation of juvenile Tillaux fractures of the distal tibia. J Pediatr Orthop. 2001;21:162-4.

13. Liporace FA, Yoon RS, Kubiak EN, Parisi DM, Koval KJ, Feldman DS, Egol KA. Does adding computed tomograp-hy change the diagnosis and treatment of tillaux and triplane pediatric ankle fractures? Orthopedics. 2012 Feb 17;35(2):e208-12.

kelijk van de fractuurdislocatie in eerste instantie gepoogd te worden een Tillaux fractuur gesloten te reponeren. Er dient alsnog operatief ingegrepen te worden wanneer standaard- röntgenopnames geen congruent gewrichtsoppervlak laten zien.

Abstract

The Tillaux fracture is an intra-articular avulsion fracture of the anterolateral epiphysis of the distal tibia. The mechanism of trauma is forced external rotation of the foot, which causes traction of the anterior tibiofibular ligament on the distal tibial epiphysis, resulting in the fracture of the epiphyseal fragment. This is a case report on a Tillaux fracture in a 13-year-old girl. The goal of the treatment is restoration of the articular surface. According to the lite-rature, a fracture displacement of more than 2 mm. is an absolute indication for operative stabilisation. This cut-off point can be hard to apply in clinical practice due to inaccu-racy of measurements of displacement on standard x-rays. Furthermore, a recent article even doubts the value of ad-ditional CT-scans. We prefer to try closed reduction at first, independent of the amount of fracture displacement. We suggest to proceed to open reduction and internal fixation in case of residual incongruency in the joint.

Literatuur

1. Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am. 1963;45:587-622.

2. Love SM, Ganey T, Ogden JA. Postnatal epiphyseal de-velopment: the distal tibia and fibula. J Pediatr Orthop. 1990;10:298-305.

Ned

erla

nds T



■ Een Tillaux fractuur

Vol 19

dec ’12

Relevante literatuur

De literatuur over het beleid bij antebrachium re-fracturen met ESIN in situ is beperkt. Volgens de beschikbare literatuur zijn er drie behandelopties. Zowel wisseling van de titanium pennetjes na gesloten repositie, gesloten repositie zonder de ESIN te wisselen en verplaatsing van de ESIN naar distaal worden als succesvol beschreven.

Aanbeveling

Als een maximale postoperatieve stabiliteit gewenst is, lijkt een wisseling van de ESIN ons de beste optie, aangezien de stabiliteit van de ESIN significant vermindert door alleen een gesloten repositie.

Casus

Een 7-jarige Nederlandse jongen presenteerde zich op de spoedeisende hulp (SEH) van ons ziekenhuis met een linker midschacht antebrachium fractuur. Het betrof een aantal dagen oude fractuur die initieel conservatief werd behandeld in het buitenland. Er werd aldaar onbloedige repositie uit-gevoerd en een bovenarmgipsspalk aangelegd. Vanwege een nieuwe val en een daardoor ontstane angulatie, werd besloten naar Nederland terug te keren (figuur 1a en 1b). Vanwege de lokalisatie en het type fractuur (AO Pediatric: 22-D/4.1) werd besloten tot een behandeling met E(lastic) S(table) I(ntramedullary) N(ails) ook wel T(itanium) E(lastic) N(ails) genoemd (Synthes BV, Zeist, Nederland).

Onder algehele anesthesie werd retrograad één ESIN in de ulna en één ESIN in de radius geplaatst. Beide pennetjes hadden een dikte van 2.0 mm. Er werd een dorsale, distale intrede plaats gekozen, proximaal van de epifysairschijven.

De pennetjes werden voorgebogen ter plaatse van de frac-tuurregio en vervolgens divergerend geplaatst.1

Normaal gesproken bestaat de nabehandeling in ons zie-kenhuis uit een onderarmgipsspalk gedurende twee weken, waarna functioneel wordt verder behandeld en een afneem-bare onderarmbrace wordt gedragen bij sportactiviteiten.

Antebrachium refractuur met titanium elastic nails in situ - een case report

Frank Jonkers, Niek C. Schepel en Arnold T. Besselaar

PICOPatiënt: Een 7-jarige jongen met een antebrachium refractuur met Elastic Stable Intramedullary Nails (ESIN) in situ.Interventie: Repositie onder narcose, waarna de ESIN gewisseld werden voor nieuwe ESIN.Bespreking: Is de patiënt behandeld volgens de aanbevelingen uit de beschikbare literatuur?Resultaat : Stabiliteit van de fractuur.

F. Jonkers, arts-assistent orthopedie, N.C. Schepel, orthopedisch chirurg en A.T. Besselaar, orthopedisch chirurg, Catharina Ziekenhuis EindhovenCorrespondentie: A.T. BesselaarE-mail: [email protected]

Ned

erla

nds T


Figuur 1a en 1b. antero-posterieure en laterale röntgenopnamen van de linker onderarm na primair trauma. Te zien is een midschacht antebrachium fractuur (AO Pediatric: 22-D/4.1).

A B


WELCOME!DePuy and Synthes have come together, creating the most innovative and comprehensive orthopedic and neurological business in the world.

JOINT RECONSTRUCTION

TRAUMA

SPINE

SPORTS MEDICINE

NEUROLOGICAL

CRANIOMAXILLOFACIAL

POWER TOOLS

BIOMATERIALS

Huis ter Heideweg 283705 LZ Zeistthe NetherlandsT. +31 30 69 34 150F. +31 30 69 34 [email protected]

Computerweg 143821 AB Amersfoortthe NetherlandsT. +31 33 45 00 500F. +31 33 45 00 [email protected]

www.depuysynthes.com

Vol 19

dec ’12

werden eenvoudig één voor één vervangen volgens dezelfde procedure als primair werd gebruikt. Opnieuw werd een anatomische stand bereikt en werden de pennetjes diver-gerend geplaatst. De nabehandeling bestond uit een bo-venarmgipsspalk gedurende 2 weken, waarna functioneel verder werd behandeld en een afneembare onderarmbrace werd gedragen bij sportactiviteiten. Bij de poliklinische controle 2 maanden na de re-operatie werd een goed ge-consolideerde fractuur, een volledige functie en een verder ongecompliceerd verloop gezien (figuur 4a en 4b).

Bespreking

Fernandez et al. beschrijven in een grote serie van 553 kinderen met antebrachium fracturen, die alle met ESIN werden behandeld, een refrac-tuurpercentage van 5% (n = 27).2 Bij 52% (n = 14) van deze refracturen waren de ESIN net als in onze casus nog in situ, bij de overige patiënten waren de pennetjes reeds verwijderd. De titanium pennen werden nooit eerder verwijderd dan 6 maanden na plaatsing.

De patiënten waarbij de titaniumpennetjes nog in situ waren, hadden allen opnieuw een adequaat

In verband met een verre reis die de patiënt enkele dagen postoperatief ging maken werd van de standaardnabehan-deling afgeweken en werd vier in plaats van twee weken een onderarmgipsspalk gedragen.Röntgencontrole twee maanden postoperatief toonde een goede stand en consolidatie van de fractuur (figuur 2a en 2b). Een afspraak om beide ESIN te verwijderen werd voor 6 maanden na plaatsing van de pennetjes gemaakt.

Vier maanden postoperatief werd patiënt echter gezien op de SEH van ons ziekenhuis, nadat hij wederom een adequaat trauma had doorgemaakt, waarbij hij op de linker arm was gevallen. Röntgenonderzoek liet een fors geangu-leerde antebrachium fractuur zien aan de linkerzijde met de pennetjes in situ. De lokalisatie van de fractuur was identiek aan de eerdere breuk. Op de laterale opname werd een angulatie naar dorsaal van respectievelijk 40º en 58º voor de ulna en de radius gezien (figuur 3a en 3b).

Patiëntje werd derhalve opnieuw geopereerd, waarbij de arm eerst werd rechtgebogen onder narcose. De ESIN

Figuur 2a en 2b. antero-posterieure en laterale röntgenopnamen van de linker onderarm 2 maanden na primaire operatie. De consolidatie van de fractuur is zichtbaar.

A B

Figuur 3a en 3b. antero-posterieure en laterale röntgenopnamen van de linker onderarm. Te zien is de refractuur met ESIN in situ en de forse angulatie op exact hetzelfde niveau als de primaire fractuur.

A B


Frank Jonkers, Niek C. Schepel en Arnold T. Besselaar ■

Vol 19

dec ’12

minimaal 4-6 maanden in situ te laten en vooral bij distale antebrachium fracturen extra aandacht te schenken aan de voorbuiging.

Literatuur over het beleid bij refracturen van de onderarm, waarbij de ESIN-pennetjes nog in situ zijn, is beperkt. In het verleden werd door Muensterer et al. succesvol een gesloten repositie uitgevoerd onder narcose, zonder daarbij de in-tramedullaire pennetjes te wisselen. In vitro onderzoek laat zien dat de kracht die nodig is om de pennetjes permanent te deformeren na een dergelijke procedure significant verminderd met 37%. Hoewel de mechanische stabiliteit van de pennetjes dus significant vermindert, zou gesloten repositie van antebrachium fracturen een veilig, niet-invasief en effectief alternatief zijn ten opzichte van wisseling van de ESIN.4 Griffet et al. voerden ook een gesloten repositie uit, zonder de ESIN te wisselen, maar hierbij trad een ulnaire pseudarthrose op, waarvoor een revisie operatie en een plaatfixatie noodzakelijk was. Zij adviseren dan ook om de ESIN te wisselen bij re-fracturen met de ESIN in situ.5

In een recent artikel van Shadid et al. wordt een refractuur van de radius na een antebrachium-fractuur met goed resultaat behandeld door de ESIN operatief naar distaal te verplaatsen. Het idee hierachter is dat het verbogen gedeelte van het pennetje wordt verplaatst naar de wijdere metafyse van de radius, zodat het rechte deel van het pennetje de refractuur stabiliseert. Er wordt in dit artikel echter geen onderzoek gedaan naar de (mogelijke) afname van mechanische stabiliteit na een dergelijke procedure.6

Conclusie

Een eenduidig beleid bij deze zeldzame antebra-chium refracturen met ESIN in situ is er volgens de literatuur niet. Zowel van wisseling van de titanium pennetjes na gesloten repositie, gesloten repositie zonder de ESIN te wisselen en verplaatsing van de ESIN naar distaal wordt succes beschreven. Als een maximale postoperatieve stabiliteit gewenst is, lijkt een wisseling van de ESIN ons de beste optie, aangezien de stabiliteit van de ESIN significant vermindert door alleen een gesloten repositie. De patiënt en ouders dienen goede instructies te krijgen over het vermijden van buitensporige belasting van de onderarm, tot volledige radiolo-gische consolidatie is opgetreden. Radiologische controle dient 6 weken postoperatief plaats te vinden en ons advies zou zijn om de pennetjes in ieder geval 6 maanden in situ te laten.

trauma doorgemaakt. De refracturen konden niet worden toegeschreven aan materiaalproblemen of inadequate plaatsing. In 35.7% (n = 5) van de gevallen trad het tweede trauma op binnen 6 weken na de primaire operatie. Hier was volgens Fernandez dus niet echt sprake van een refrac-tuur, maar eerder van een verlies van de repositie, aangezien de breuk nog niet volledig was gecon-solideerd. In de overige gevallen was de fractuur al volledig geconsolideerd en kon wel gesproken worden over een refractuur.

In onze casus trad het trauma 4 maanden na plaatsing van de ESIN-pennetjes op. Bovendien was er 2 maanden postoperatief al volledige con-solidatie gezien op de röntgenopnames. Er is hier dus sprake van een refractuur, ondanks een relatief voorzichtige nabehandeling. Wij denken dat het activiteitsniveau van kinderen in deze leeftijd groep een belangrijke risicofactor is die tegelijker-tijd maar ten dele kan worden beïnvloed.

Slongo laat in zijn artikel over refracturen bij ESIN zien dat vooral iatrogeen technisch falen de kans op refracturen vergroot.3 Hij adviseert de pennetjes

Figuur 4a en 4b. antero-posterieure en laterale röntgenopnamen van de linker onderarm 6 weken na de revisie operatie. Er is opnieuw een goede consolidatie van de fractuur zichtbaar.

A B


■ Antebrachium refractuur met titanium elastic nails in situ - een case report

Vol 19

dec ’12

3. Theddy F. Slongo: Complications and failures of the ESIN technique. Injury, Int. J. Care Injured (2005) 36, S-A78—S-A85

4. O.J. Muensterer, M.P.J. Regauer: Closed reduction of forearm refractures with flexible intramedullary nails in situ. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85: 2152-2155.

5. J. Griffet, T. el Hayek, M. Baby: Intramedullary nailing of forearm fractures in children. J Pediatr Orthop B. 1999; 8: 88-89.

6. Mohammad Shahid, Mildrid Yeo, John Graham Smibert: Closed reduction of radius refracture: A case report. Int J Surg Case Rep. 2011; 2: 275–277.

Literatuur

1. Hans-Georg Dietz, Peter P Schmittenbecher, Theddy Slongo, Kaye E Wilkins: AO Manual of Fracture Management—Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children, 2006 Thieme USA, 2e druk, pp 71-75

2. F. F. Fernandez, M. Langendörfer, T. Wirth, O. Eberhardt: Failures and complications in intramedullary nailing of children’s forearm fractures. J Child Orthop 2010 4:159–167

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA® Samenstelling: 75 mg, 110 mg of 150 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trom-bineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: 1. Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atrium� brilleren met: CVA, TIA of systemische embolie in de anamnese, en/of LVEF < 40%, en/of symptomatische hartfalen (≥ NYHA 2), en/of ≥ 75 jaar en/of ≥ 65 jaar in combinatie met diabetes mellitus, coronair vaatlijden of hypertensie 2. Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Capsules niet openen. Preventie van CVA of systemische embolie: 300 mg per dag, ingenomen als één capsule van 150 mg tweemaal daags. Patiënten van 80 jaar en ouder: 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal daags. Preventie VTE na electieve TKO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten, daarna 10 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling bin-nen 1-4 uur na de operatie starten met 1 capsule, daarna 28-35 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Na TKO of THO is bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinine-klaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinine-klaring < 30 ml/min), actieve, klinisch signi� cante bloedingen, laesie of aandoening met signi� cant risico op majeure bloedingen, gelijktijdige behandeling met andere anticoagulantia, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met systemische ketoconazol, ciclosporine, itraconazol, tacrolimus en dronedarone.Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Voor de start van de behandeling met dabigatran dient de nierfunctie bepaald te worden door berekening van de crea-tinineklaring (m.b.v. de Cockgroft-Gaultmethode). Tijdens de behandeling dient de nierfunctie be-

paald te worden in klinische situaties waarbij verwacht wordt dat de nierfunctie zal afnemen of verslechteren en tenminste eens per jaar bij patiënten ≥ 75 jaar of met nierinsuf� ciëntie. Bij pati-enten met een verhoogde kans op bloedingen dient een dosis van 220 mg dabigatran, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag, overwogen te worden voor de preventie van CVA of systemische embolie. Een stollingstest (dTT, ECT of aPTT) kan worden gebruikt om patiënten met verhoogde dabigatran concentraties te identi� ceren. Een INR-test is onbetrouwbaar bij patiënten die Pradaxa gebruiken. Patiënten die dabigatran etexilaat gebruiken, hebben, wanneer zij een operatie of invasieve procedure ondergaan, een verhoogd risico op bloedingen. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Niet gebruiken tijdens zwangerschap of borstvoeding. Interacties met andere geneesmiddelen: Er is geen of weinig ervaring met de volgende behan-delingen die de kans op bloedingen, in combinatie met het gebruik van Pradaxa, kunnen verhogen: anticoagulantia zoals UFH, LMWH en heparinederivaten, trombolytische middelen, vitamine K-an-tagonisten, rivaroxaban of andere orale anticoagulantia en plaatjesaggregratie remmers zoals GPI-Ib/IIIa-receptorantagonisten, ticlopidine, prasugrel, ticagrelor, dextran en sul� npyrazon. Zowel het gebruik van acetylsalicylzuur, clopidogrel, SSRI’s, SNRI’s als chronisch gebruik van NSAID’s ver-hoogden in de RE-LY-studie het risico op bloedingen bij zowel dabigatran als warfarine. Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en heeft geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Dabigatran etexilaat is een substraat voor de ef� uxtrans-porter P-glycoproteïne. Proteaseremmers beïnvloeden P-glyco proteïne en gelijktijdige behandeling met dabigatran en deze middelen wordt daarom niet aanbevolen. Gelijktijdige toediening van P-glycoproteïne-inductoren (zoals rifampicine, sint-janskruid (Hypericum Perforatum), carbamazepi-ne of fenytoïne) dient vermeden te worden. Preventie van CVA en systemische embolie: Nauwgezet medisch toezicht (met aandacht voor verschijnselen van bloeding of anemie) is vereist wanneer dabigatran gelijktijdig wordt toegediend met sterke P-glycoproteïneremmers (zoals amiodaron, verapamil, kinidine, ketoconazol en claritromycine), in het bijzonder bij patiënten met een licht tot matig verminderde nierfunctie. Bij patiënten die tegelijk dabigatran etexilaat en verapamil krijgen,

dient de dosis dabigatran te worden verlaagd naar 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag. Gelijktijdige behandeling met protonpompremmers (PPI) leek de werkzaam-heid van dabigatran niet te verminderen. De toediening van ranitidine samen met dabigatran had geen klinisch relevant effect op de mate waarin dabigatran werd geabsorbeerd. Preventie van VTE: Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran eenmaal daags. Bij patiënten met matige nierinsuf� ciëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg da-bigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsuf� ciëntie. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke a� oop tot ge-volg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Andere vaak voorko-mende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid en abnormale leverfunctie / lever-functietest (minder dan 10%). Preventie van CVA en systemische embolie: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 16,5% van de patiënten voor; ernstige bloedingen werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 3,5%). Dabigatran werd in de RELY studie gerelateerd aan een hogere incidentie van majeure gastro-intestinale bloedingen. De toediening van een proton-pompremmer kan overwogen worden om een gastro-intestinale bloeding te voorkomen. Preventie van VTE: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd (minder dan 2%). Verpakking: Pradaxa 75 mg, 110 en 150 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 60 stuks. A� ever-status: U.R. Registratie: EU/1/08/442/003, EU/1/08/442/007, EU/1/08/442/011. Registratieda-tum 18 maart 2008 (VTE) en 4 augustus 2011 (CVA). Vergoeding en prijzen: Preventie van VTE: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS, Preventie van CVA en systemische embolie: ver-goeding nog niet beoordeeld door VWS. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinfor-matie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Telefoon: 0800 - 22 55 889. Datum herziening van de tekst: 30 augustus 2012.

123xx/PRA - IB 160x60 SEPT2012.indd 1 26-09-12 11:561. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Dolenio 1178 mg, filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVESAMENSTELLING Eén filmomhulde tablet bevat 1884,60 mg glucosaminesulfaat natriumchloride, equivalent aan 1500 mgglucosaminesulfaat of 1178 mg glucosamine. Hulpstof met bekend effect: natrium 151 mg. 3. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet. Witte tot bijna witte, ovaalvormige en biconvexe filmomhulde tabletten met breukstreep aan één zijde.De breukstreep is alleen om het breken te vereenvoudigen zodat het inslikken makkelijker gaat en niet voor de verdeling ingelijke doses. 4.1 Therapeutische indicaties Verlichting van symptomen bij milde tot matige osteoartritis van de knie. 4.2Dosering en wijze van toediening Dosering Volwassenen: Eén tablet per dag. Glucosamine is niet geïndiceerd voor debehandeling van acute pijnlijke symptomen. Verlichting van de symptomen (vooral van pijnklachten) kan soms pas na eenaantal weken behandeling merkbaar zijn, en in sommige gevallen duurt het zelfs langer. Indien er na 2-3 maanden geenverlichting van symptomen optreedt, dient verdere behandeling met glucosamine opnieuw geëvalueerd te worden. Ouderen:Er zijn geen specifieke studies uitgevoerd bij ouderen, maar uit klinisch onderzoek is gebleken dat het niet nodig is om dedosering aan te passen voor de behandeling van verder gezonde, oudere patiënten. Pediatrische patiënten: Het gebruikvan Dolenio door kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar wordt niet aanbevolen, vanwege een gebrek aan gegevensover veiligheid en werkzaamheid. Verminderde nieren/of leverfunctie: Er kunnen geen aanbevolen doseringen voorpatiënten met een verminderde nieren/of leverfunctie worden gegeven, aangezien geen onderzoek is verricht binnen dezegroep. Wijze van toediening: De tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen. 4.3 Contra-indicaties Doleniodient niet te worden gebruikt door patiënten die allergisch zijn voor schaaldieren, aangezien het actieve bestanddeelafkomstig is van schaaldieren. Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Kinderenjonger dan twee jaar. 4.8 Bijwerkingen De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met de behandeling metglucosamine zijn misselijkheid, buikpijn, indigestie, constipatie en diarree. Daarnaast komen hoofdpijn, vermoeidheid,huiduitslag, jeuk en blozen voor. De gerapporteerde bijwerkingen zijn over het algemeen mild en van voorbijgaande aard.In de onderstaande tabel worden alle causale bijwerkingen gerangschikt per orgaanklasse en frequentie (zeer vaak ≥1/10;vaak ≥1/100, <1/10; soms ≥1/1.000, <1/100; zelden ≥1/10.000, <1/1.000; zeer zelden <1/10.000; niet bekend (kan met de be-schikbare gegevens niet worden bepaald)). Gevallen van hypercholesterolemie, astma, verergerde astma en ontoereikendecontrole van diabetes mellitus zijn gerapporteerd, maar het causale verband is nog niet vastgesteld. Dolenio kan eenverhoging van leverenzymen en zelden geelzucht veroorzaken. Patiënten met Diabetes mellitus Controle van de bloedsui-kerspiegel verslechterde bij patiënten met diabetes mellitus. Frequentie is onbekend. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BIOCODEX Benelux – Driebomenstraat 16A – 1180 - BrusselBELGIE 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN RVG 103441 9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verleningvan de vergunning: 25 februari 2009 Datum van laatste hernieuwing: 20 september 2011 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Laatste gedeeltelijke wijziging betreft rubriek 9: 5 oktober 2011

AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel niet op medisch voorschrift. Uitsluitend apotheek en drogist

MedDRA systeem Vaak Soms Niet bekend orgaanklasse (≥1/100, <1/10) (≥1/1000, <1/100) (kan met de beschikbare

gegevens niet worden bepaald)

Zenuwstelsel- Hoofdpijn – Duizeligheidaandoeningen Vermoeidheid

Ademhalingsstelsel-, – – Astma / verergering borstkas- en van astmamediastinum-aandoeningen

Maagdarmstelselaan- Misselijkheid – Overgevendoeningen Buikpijn

IndigestieDiarreeConstipatie

Huid- en – Huiduitslag Angio-oedeemonderhuidaan- Jeuk Urticaria doeningen Blozen

Voedings- en – – Ontoereikende controle van stofwisselings- diabetes mellitusstoornissen Hypercholesterolemie

Algemene aandoenin- – – Oedeem / gen en toedienings- perifeer oedeemplaatsstoornissen

ProjetSKP160x60 nl_SKP nl 160x60 14/03/12 17:14 Page1


Frank Jonkers, Niek C. Schepel en Arnold T. Besselaar ■

Vol 19

dec ’12

Tabel 1: Gegevens van de origine van de bacterie bij 189 hematogene infecties van prothesen.1

Mond 29 Tr. UroGenitalis 30 Huid 70 Tr. Respiratorius 28Tr. Digestivus. 11Ander gewricht 6Sepsis 3

Totaal 189

Orthopedische richtlijnen

In 2003 zijn in de Verenigde Staten door de AAOS samen met de American Dental Association en ook samen met de American Urological Association richt-lijnen voor antibioticaprofylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese gepubliceerd.5,6 In Nederland is in 2008 een goed geformuleerd overzicht over postope-ratieve antibioticaprofylaxe voor diverse indicaties bij gewrichtsprotheses gepubliceerd door Rompen et al.7 Een officiële profylaxerichtlijn is voor de Nederlandse orthopeden sinds 1987 steeds onderdeel geweest van de diverse consensus richtlijnen totale heupprothe-se, in 2010 voor het laatst herzien.8,9 Daarbij is er,

zoveel mogelijk op grond van de beperkt beschikba-re evidence, naar gestreefd om het geven van antibioticaprofylaxe te beperken. Met name omdat een te ruim profylaxebeleid meer problemen zal opleveren door bijwerkingen van antibiotica dan dat morbiditeit door geïnfecteerde protheses wordt voorkomen.

In de richtlijn totale heupprothese uit 2010 worden de volgende indicaties voor antibioticaprofylaxe, door relevante literatuur onderbouwd, genoemd:

De werkgroep adviseert bij het ondergaan van de volgende invasieve ingrepen kortdurende anti-biotische profylaxe:- alle invasieve procedures als de patiënt een

verminderde weerstand heeft. - tandheelkundige ingrepen in geïnfecteerd

gebied;- cystoscopie als de urinekweek positief is bij

een symptomatische infectie; - endoscopie(sche ingreep) in geïnfecteerd

gebied; - oesofagoscopische ingrepen.

De keuze van het middel zou kunnen zijn een eenmalige gift van amoxicilline en clavulaanzuur (Augmentin®, twee tabletten van 500/125 mg per os één uur vóór de ingreep).

Onduidelijkheid zou kunnen bestaan over de vraag wanneer sprake is van verminderde weerstand van een patiënt. De beantwoording daarvan blijft lastig. Van verminderde weerstand zou men kunnen spreken bij patiënten met reumatoïde artritis,

Antibioticaprofylaxe in geval van tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese. Huidige richtlijnen niet volmaakt.Geert H.I.M. Walenkamp

Diepe infectie van een gewrichtsprothese ten gevolge van hematogene besmetting is doorgaans het gevolg van een bacte-riëmie, meestal vanuit een infectiehaard elders in het lichaam (tabel 1). Bacteriëmieën komen zeer veel voor maar ver-oorzaken slechts zelden een hematogene infectie van de prothese. De incidentie bij heupprotheses is ongeveer 0,1-0,5%, en circa 50% treedt op in de eerste 2 jaar na plaatsing.1 De relatie tussen een infectiehaard en een hematogeen ge- ïnfecteerde prothese is vaak moeilijk aan te tonen. Het meest bekend bij orthopeden is de waarschijnlijke relatie met urineweginfecties en tandheelkundige ingrepen, maar in verschillende studies is aangetoond dat de relatie met huidin-fecties nog belangrijker is.2,3 Patiënten met verminderde weerstand blijken het grootste risico op hematogene infectie van de prothese te hebben.1,3 Bij manipulaties in de mondholte treden frequent bacteriëmieën op, niet alleen bij tandheelkundige ingrepen maar ook bij kauwen, tanden poetsen, flossen en het gebruik van tandenstokers (tabel 2).4 Bij sommige scopische ingrepen bestaat eveneens een verhoogde kans op bacteriëmie, met name bij scopieën en mani-pulaties van de oesophagus (tabel 3). Omdat bij tandheelkundige ingrepen en bij scopiën bacteriëmien zeer frequent zijn, maar daardoor veroorzaakte hematogene prothese infecties echter zeer zeldzaam, is het niet vanzelfsprekend dat bij die ingrepen altijd antibiotische profylaxe moet worden gegeven. Deze onzekerheid wordt zichtbaar in de wisselende inhoud van de diverse richtlijnen , en in de wijze waarop die in de praktijk worden gebracht.

Ned

erla

nds T


Prof. dr. G.H.I.M. Walenkamp, emeritus hoogleraar orthopedie, afdeling Orthopedie, Maastricht Universitair Medisch Centrum. E-mail: [email protected]


Vol 19

dec ’12

kan veroorzaken.13 Dit betekende een rigoureu-ze verruiming van het indicatiegebied, maar die werd niet ondersteund door adequate wetenschap-pelijke onderbouwing. De AAOS bracht daarmee tandartsen in de Verenigde Staten in medico- legale problemen. Er werd dan ook krachtig stelling genomen door de American Academy of Oral Medicine, die adviseerde de richtlijn uit 2003 toch te blijven volgen en de herziening uit 2009 meer te zien als een opinie dan als een richtlijn.14 Menig ander commentaar gaf ook aan de verruiming van het indicatiegebied voor antibioticaprofylaxe niet te begrijpen.15,16

In 2010 werd een prospectieve case control studie van de Mayo Clinics gepubliceerd naar het risico voor protheseinfectie na tandheelkundige ingrepen. In de periode 2001-2006 kon in een groep van 339 patiënten met een protheseinfectie en 339 controles géén verhoogd risico gevonden worden door tandheelkundige behandelingen. Bovendien verminderde antibioticaprofylaxe het risico op pro-theseinfectie niet.17,16 Goede mondhygiëne bleek het risico op protheseinfectie wel te verminderen.

De indicaties voor antibioticaprofylaxe zoals beschreven in de laatste richtlijn totale heupprothese van de NOV zijn gebaseerd op de relevante literatuur tot en met 2009, met name over kosten-effectiviteit.18-20 Net zoals over het begrip “ver-minderde weerstand” is er over het begrip “ge- ïnfecteerd gebied” in de mondholte onduidelijkheid mogelijk. In de tandheelkunde is de grens tussen bacterieel gecontamineerd en geïnfecteerd immers moeilijk te trekken. Men zou dat kunnen oplossen door voor gewrichtsprothesen dezelfde indicaties in de tandheelkunde te gebruiken als voor endo-carditisprofylaxe (tabel 4), en daarbij de indicatie “manipulaties van de gingiva” beperken tot de 4 tandheelkundige behandelingen met de hoogste bacteriëmie kans (tabel 3). In de praktijk blijft echter, net als bij de indicaties voor endocarditis het geval is, de kans op het te ruim toepassen van

SLE, HIV en Aids, insuline afhankelijke diabetes en bij patiënten die immunosuppressieve therapie ondergaan. De vraag of de weerstand bij een indi-viduele patiënt inderdaad verminderd is zou echter het beste door de orthopeed in overleg met de behandelend internist, reumatoloog of longarts in overleg vastgesteld kunnen worden.

Profylaxe richtlijnen voor tandheelkundige ingrepen vaak onduidelijk

De indicaties voor antibioticaprofylaxe bij tandheel-kundige ingrepen zijn voor patiënten met een ge-wrichtsprothese vergelijkbaar met die ter preventie van endocarditis. In 2008 werd een Amerikaanse cardiologische richtlijn uit 2003 door de American Heart Association gewijzigd en die werd in dat jaar vrijwel integraal door de Nederlandse Hartstichting overgenomen (tabel 4).10 De indicatie voor antibi-oticaprofylaxe werd daarbij beperkt tot alleen de patiënten met het hoogste endocarditisrisico. Voor deze beperkte categorie van patiënten werd een aantal ingrepen in de mondholte gedefinieerd die als risicovol werden beschouwd, waaronder alle extracties en alle ingrepen met manipulatie van het tandvlees. Dat betekent echter in feite iedere tandheelkundige of mondhygiënische behande-ling.11 De tandartsen in Nederland kunnen in de praktijk daardoor eigenlijk niets met deze richtlijn, hetgeen resulteert in antibioticaprofylaxe bij vrijwel alle tandheelkundige ingrepen bij patiënten met endocarditis risico.12 Waarschijnlijk is dit te duiden als overbehandeling.

In 2009 gaf de AAOS bij de herziening van haar oor-spronkelijke richtlijn uit 2003 in een “information statement” aan dat antibioticaprofylaxe altijd is geïndiceerd bij iedere ingreep die een bacteriëmie

Tabel 3: Incidentie van bacteriëmiën na diverse scopische procedures.1

Oesophagusdilatatie 31%Cystoscopie 19%Sclerother.oesoph.varices 18%ERCP 11%Sigmoïdoscopie 5%Endoscopie prox. tr. Dig. 4%Colonoscopie 4%Transoesoph.echocardiogr. 2%

Tabel 2: Incidentie van bacteriëmie bij tandheel-kundige handelingen.4,21

Extracties 51 – 100 %Intraligamentaire anaesthesie 97 %Paradontale chirurgie 36 – 88 %Scalen en rootplanen 8 – 88 %Endodontie 0 – 54 %Matrixbandjes en wiggen aanbrengen 32 %Rubberdam aanbrengen 30 %Polishing 24 %Flossen 20 – 58 %Kauwen 8 – 51 %Tandenstokers 20 – 86 %Tandenpoetsen (Sonicare) 0 – 68 (78) %


Geert H.I.M. Walenkamp ■

1 tablet per dag

Glucosamine 1178 mgin de vorm van glucosaminesulfaat 1500 mg

1 tabletper dagNL

/Dol

10 6

62 /

03/2

012/

02

Aan onze stand op het NOV

jaarcongres ontvangt u een verrassing.

Dolenio_205x137,5_new_.indd 1 06-12-2012 10:45:15

NTVO_205x137.indd 1 29-05-12 12:16

Vol 19

dec ’12

de prothese. Daarnaast kunnen ook andere, aan-getoond effectieve preventieve maatregelen zoals een goede mondhygiëne benadrukt worden.

Conclusie

Richtlijnen waarin indicaties voor antibioticapro-fylaxe worden beschreven hebben onder andere als doel overbodig gebruik van antibiotica zoveel mogelijk te beperken. Het beperkte wetenschap-pelijke inzicht over dit onderwerp maakt dat enige onduidelijkheid en compromisvorming in de richtlijn niet te vermijden is. De orthopedisch chirurg zal, eventueel in overleg met collega specialisten, moeten aangeven of een patiënt behoort tot de groep met verminderde weerstand. Daarnaast zou de tandheelkundige beroepsgroep moeten aangeven wanneer in de tandheelkunde gesproken moet worden van geïnfecteerd gebied. De huidige passage over antibioticaprofylaxe in de richtlijn totale heupprothese van de NOV zou het best in een volgende versie herzien kunnen worden in overleg met beroepsverenigingen van tand-artsen, internisten, MDL-artsen, reumatologen, dermatologen en huisartsen. Aldus kan een breed gedragen landelijk uniform beleid bijdragen aan het zinvol gebruik van antibioticaprofylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese. Referenties

1. Deacon J, Pagliaro A, Zelicof S, Horowitz H. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint re-placement. J Bone Jt Surg. 1996; 78-A:1755-1770.

2. Ainscow D, Denham R. The risk of hematogenous infection in total joint replacements. J Bone Jt Surg. 1984; 66-B:580-582.

3. Kaandorp C. Prevention of bacterial arthritis. Amsterdam: VU; 1998.

4. Kotzé MJ. Prosthetic joint infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopaedic Review. 2009; 1:22-26.

5. American Dental Association, American Academy of Orthopaedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc. 2003; 134:895-899.

6. American Urological Association, American Academy of Orthopaedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for uro-logical patients with total joint replacements. J Urol. 2003; 169:1796-1797.

7. Rompen JC, Schrier JCM, Walenkamp GHIM, Verheyen CCPM. Indicaties voor antibiotische profylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese. Ned Tijdschr Geneeskunde. 2008; 152:2282-2286.

8. Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Totale heup-prothese. 2010 [cited 2012 november 04]; http://www.kwaliteitskoepel.nl/kwaliteitsbibliotheek/richtlijnen/?search=totale+heup&periode%5Bvan%5D=0&periode%5Btot%5D=0&_type=&specialisme=47].

antibioticaprofylaxe ook bij een dergelijke richtlijn zeker aanwezig. Onzekerheid over definities en de-fensieve toepassing kunnen tot gevolg hebben dat alle patiënten met een prothese bij alle tandheel-kundige ingrepen antibioticaprofylaxe krijgen. Dat is, zeker ook gezien de afnemende steun voor deze profylaxe in de recente literatuur, ongewenst.

Patiënten informeren

Er zijn maatschappen van orthopedisch chirurgen die patiënten een informatiefolder verstrekken waarin de indicaties voor antibioticaprofylaxe worden beschreven. Gebleken is echter dat de in-dicaties voor antibioticaprofylaxe in deze folders soms veel ruimer zijn geformuleerd dan in de NOV-richtlijn totale heupprothese. Zelfs worden alle ingrepen in de mondholte en luchtwegen bij de in-dicaties genoemd. Het geven van informatie, die niet aansluit bij de vigerende richtlijnen van de be-roepsvereniging, leidt tot verwarring bij patiënten, huisartsen, tandartsen en medisch-specialisten. De vraag of het wenselijk is om schriftelijk infor-matie aan patiënten te geven over zeer zeldzame complicaties kan onderwerp van discussie zijn. Het is mijns inziens meer de verantwoordelijkheid van de behandelend huisarts of specialist om rekening te houden met de medische voorgeschiedenis van patiënten. In het algemeen kan gesteld worden dat, indien patiënten schriftelijk worden geïnfor-meerd, deze informatie zou moeten aansluiten bij de beschikbare richtlijnen. In dit kader zou advies met name gericht moeten zijn op het benoemen van het (kleine) risico van een late hematogene protheseinfectie en het onmiddellijk en adequaat behandelen – en bij voorkeur voorkómen – van infecties, met name aan dezelfde extremiteit als

Tabel 4: Tandheelkundige indicaties voor anti-bioticaprofylaxe bij endocarditis risico volgens de Nederlandse Hartstichting.10

Behandelingen met manipulatie van de gingiva

Wortelkanaalbehandelingen waarbij met instrumen-tarium door het foramen apicale wordt gegaan

Extracties of verwijdering van wortelresten

Alle overige operatieve ingrepen in de mond, inclusief abscesincisie, paradontale chirurgie

Operatieve ingrepen ten behoeve van orthodontische behandelingen


Geert H.I.M. Walenkamp ■

Vol 19

dec ’12

9. Swierstra BA, Vervest AMJS, Walenkamp GHIM, Schreurs BW, Spierings PTJ, Heyligers IC, et al. Dutch guideline on total hip prosthesis. Acta Orthopaedica. 2011; 82:567-576.

10. Nederlandse Hartstichting. Preventie bacteriële en-docarditis. 2008 [cited 2012 november 09]; http://www.webshop.hartstichting.nl/producten/producten.aspx?CatID=71&pID=3765:[

11. Meer van der JTM. Richtlijnen voor preventie van en-docarditis herzien. Ned Tijdschr Geneeskunde. 2009; 153:728-729.

12. Abraham-Inpijn L. pers. mededeling. 2012.13. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Informatory

statement: antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements. 2009 [cited 2012 november 11]; http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp].

14. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements. A position paper from the American Academy of Oral Medicin. J Am Dent Assoc. 2010; 141:667-671.

15. Olsen I, Snorrason F, Lingaas E. Should patients with hip joint prosthesis recieve antibiotic prophylaxis before dental treatment ? Review article. J Oral Microbiology.

2010; 2:5265 - DOI: 5210.3402/jom.v5262i5260.5265.16. Zimmerli W, Sendi P. Antibiotics for prevention of post-

prosthetic joint infection following dentistry: time to focus on data. Editorial commentary. Clin Inf Dis. 2010; 50:17-19.

17. Berbari EF, Osmon DR, Hanssen AD, Baddour LM, Green D, Kupp LI, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital based pros-pective cas-control study. Clin Inf Dis. 2010; 50:8-16.

18. Krijnen P, Kaandorp CJE, Steyenberg EW, Schaardenburg van D, Bernelot-Moens HJ, Habbema JDF. Antibiotic prophylaxis for haematogenous bacterial arthritis in patients with joint disease: a cost effectiveness analysis. Ann Rheum Dis. 2001; 60:359-366.

19. Gillespie W. Infection in total joint replacement. In: Norden, C., editor. Osteomyelitis. Philaelphia: Saunders; 1990. p. 465-484.

20. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedu-res in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg (Br). 2008; 90:833-888.

21. Abraham-Inpijn L. Prothesen en antibioticaprofylaxe. rubriek “Feedback post”. tandartspraktijk (wwwtand-artspraktijknl). 2009; januari:37-41.


■ Antibioticaprofylaxe in geval van tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese. Huidige richtlijnen niet volmaakt.

Vol 19

dec ’12

Boekbespreking

Het vierde deel van de serie “een consult kinder-orthopedie” van Jan Douwes Visser en Minne Heeg verscheen in het najaar van 2011 en met dit laatste dubbeldikke deel is de serie compleet.In het eerste deel werden de afwijkingen aan de borstwand en bovenste extremiteit, in het tweede deel de heup, infecties en congenitale deficiënties

en in deel drie de groei, groeistoornissen en letsels tijdens de groei beschreven. Deel vier bespreekt de afwijkingen aan de knie, enkel, voet en tenen alsmede de nek, de rug en het bekken. Ook worden beenlengteverschillen en afwijkende looppatronen besproken.Door de gehele serie heen worden de diverse ziekte- beelden besproken aan de hand van de klacht die bij het kind (of de ouders) aanwezig is en van daaruit wordt de differentiaal diagnose uitgewerkt. Deze indeling is zeer praktijkgericht en daarmee is deze serie uitermate geschikt voor hen die zich dagelijks met kinderorthopedie bezig houden, maar ook voor hen die zoeken naar een houvast in de praktijk waar de kinderorthopedie maar sporadisch voorkomt. Ook voor de huisarts, fysiotherapeut, revalidatie-arts en voor hen die hiervoor in opleiding zijn, is deze serie boeken uitermate geschikt.Deze beide (inter)nationaal gelouwerde kinder-orthopeden uit Assen hebben in mijn ogen het enig juiste format gekozen om de kinderorthopedie inzichtelijk te maken. Door overvloedig gebruik te maken van illustraties en het vermelden van diverse enorm handige tabellen geven zij blijk van niet alleen een enorme ervaring in de kinderorthopedie, maar ook van een grote ervaring in het overbrengen van kennis. Met dit Nederlandstalige leerboek voor de kinderorthopedie in de geeste- lijke bagage is de Nederlandse orthopedisch chirurg goed uitgerust voor een consult kinderorthopedie.

Taco Gosens

Een consult kinderorthopedie, deel 4. Jan Douwes Visser en Minne Heeg. www.jdvisser.nl, 2011. ISBN 978-90-803330-0-0

Ned

erla

nds T



Vol 19

dec ’12

Proefschriftbesprekingen

Een mooi, ’nieuw boek’ in de reeks fraaie proef-schriften, voortgekomen uit de vruchtbare samenwerking van het AMC en MGH in Boston. In de inleiding wordt een fraai overzicht gegeven van de functionele anatomie van de elleboog, gebaseerd op de evolutie. Klaarblijkelijk is er veel veranderd in 544 miljoen jaar. Dit deel van de orthopedie is in weinig leerboe-ken en proefschriften terug te vinden, en maakt het lezen ervan des te meer interessant. In hoofdstuk 2 wordt een classificatie voorgesteld van verschil-lende typen distale humerus fracturen. In hoofdstuk 3 en 4 worden twee minder frequent voorkomen-de letsels van de distale humerus beschreven; de mediale kolomfractuur en de lage transcondylaire fracturen. Voor beide fractuurtypen geldt dat het relatief kleine patiëntenseries betreft en is een

deel van de conclusie dat er meer onderzoek nodig is naar deze zeldzame letsels. In hoofdstuk 5 wordt de zin bediscussieerd van een 3D CT en het preope-ratief vervaardigen van driedimensionale modellen; beide gaan gepaard met meer kosten en materiaal-gebruik en vergen extra tijd, maar zowel de chirurg als de patiënt lijken hier significant baat bij te hebben. Ook naar dit onderwerp is meer onderzoek nodig waarbij idealiter met 1 druk op de knop een 3D model op korte termijn te vervaardigen is op de locatie waar de patiënt geopereerd wordt. In hoofdstuk 6 wordt verder ingegaan op de normale anatomie in relatie tot de anterieure translatie en het probleem van bewegingsbeperking post-traumatisch, als gevolg van de standsafwijking. De conclusie is dat dit probleem mogelijk deel uitmaakt van de multi-factoriele etiologie van de posttraumatische contractuur van de elleboog. In hoofdstuk 7 worden de eerste ervaringen met 3-di-mensionale computed tomography ( Q3DCT) bij de distale humerus beschreven.Hoofdstuk 8, 9 en 10 gaan over de complicaties na complexe fracturen als heterotope ossificaties, osteo-necrose, infecties, dislocaties, ulnaris dysfunctie ( 13% (0-51%(!) en nonunions. In hoofdstuk 9 wordt gemeld dat de osteonecrose en infectie bij distale humerus fracturen vaker voorkomen dan eerder beschreven; in hoofdstuk 10 wordt beschreven dat in een groep van 108 patiënten er 22 een ulnaris dysfunctie hadden; er is uitgebreid naar veel variabelen gekeken teneinde factoren vast te stellen die samenhangen met ulnaris dysfunctie; deze konden niet worden aangetoond. De vraag waarom maar een deel van de patiënten met fracturen van de distale humerus ulnaris dysfunctie ontwikkelt blijft onopgelost.Concluderend kan gesteld worden dat er een fraai proefschrift is geschreven over complexe letsels van de distale humerus, dat de behandelend ortho-pedisch-, of traumachirurg zeker meer inzicht in de pathologie verschaft en handvaten reikt om de be-handeling ervan te verbeteren.

Denise Eygendaal

Complex distal humerus trauma. Kim M. Brouwer, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, 14 maart 2012

Ned

erla

nds T



Best of both worlds

Best of both worlds

Best of both worlds

Best of both worlds

schouderspecialist

Vol 19

dec ’12

Radial head fracture: a potentially complex injury. Laurens Kaas, AMC Amsterdam, 10 april 2012

radiuskopfracturen is weinig omvangrijk. In hoofdstuk 3 beschrijft de auteur de epidemiologie van radiuskopfracturen en begeleidende fracturen in de Nederlandse populatie met specifieke aandacht voor de geslachts- en leeftijdsdistributie. De retrospectieve gegevens van 322 patiënten met 328 radiuskopfracturen met een gemiddelde leeftijd van 48 jaar in de periode van 2006 tot 2009 worden geanalyseerd. Vrouwen met een radiuskopfractuur waren gemiddeld ouder (52.8 jaar) vergeleken met mannen (40.5 jaar) (P < 0,001). Bij patiënten ouder dan 50 jaar is het aantal vrouwen significant hoger dan het aantal mannen (P < 0,001). Begeleidende ossale letsels van de ipsilaterale bovenste extre-miteit, zoals scaphoïd- en olecranonfracturen, kwamen voor bij 12.4% van de patiënten. De auteur concludeert dat deze bevindingen suggereren dat er een mogelijk verband is tussen radiuskopfractu-ren en osteoporose. Daarnaast moet de behande-laar rekening houden met, en actief zoeken naar, de begeleidende fracturen die kunnen voorkomen bij een patiënt met een radiuskopfractuur.

In het 4de hoofdstuk wordt de relatie tussen radius-kopfracturen en osteoporose verder onderzocht bij een relatief kleine groep vrouwen ouder dan 50 jaar met een retrospectieve case-control studie. De 35 vrouwen met een radiuskopfractuur hadden een verhoogd risico op osteoporose in vergelijking met de 57 voor leeftijd gepaarde controles, met een odds ratio van 3.4 (P = 0.027). Kaas en collega’s concluderen dat aangezien radiuskopfracturen gemiddeld op vroegere leeftijd voorkomen (in vergelijking met andere bekende osteoporotische fracturen) herkenning van radiuskopfracturen als potentiële osteoporotische fracturen van klinisch voordeel kan zijn.

In hoofdstuk 5 wordt de incidentie van de bege-leidende letsels op een MRI van 46 ellebogen bij 45 patiënten met een radiuskopfractuur gerap-porteerd. Zeventien ellebogen hadden een Mason type I, 23 een Mason type II, 6 een type III fractuur en 35 ellebogen vertoonden begeleidende letsels. Achtentwintig ellebogen hadden letsel van het LCL en bij 18 ellebogen werd letsel van het capitellum gezien. Een fractuur van het processus coronoï-deus en een letsel van het MCL werden ieder in 1 elleboog gevonden. In een kleine, zeer diverse populatie van 40 patiënten met 42 radiuskopfracturen en een follow-up van gemiddeld 13.3 maanden, wordt de klinische relevantie bestudeerd van de juist

Op 14 april promoveerde Laurens Kaas aan de Universiteit van Amsterdam op zijn proefschrift “Radial head fracture: a potentially complex injury”. Een project dat hij als agnio orthopedie o.l.v. Denise Eygendaal in het Amphia Ziekenhuis is gestart en uiteindelijk heeft afgerond tijdens zijn vooropleiding. Naast het feit dat de auteur vaak op zijn fiets geniet van de natuur spaart hij het milieu ook door zijn proefschrift in overleg met de N.O.V. niet in een papieren versie te verspreiden onder de lezers. Een voorbeeld dat toekomstige promovendi ter harte zouden kunnen nemen.Het proefschrift bestaat uit 5 delen en 12 hoofd-stukken die de verschillende aspecten van ra-diuskopfracturen behandelen. Het eerste deel, bestaande uit 2 hoofdstukken, beschrijft de algemene aspecten zoals de anatomie, het trauma-mechanisme, de diagnose en de behandeling van deze letsels. Tevens worden de doelen van het proefschrift geformuleerd. Op moment van drukken van het proefschrift waren 4 van de 9 artikelen slechts “submitted for publication”. Inmiddels zijn er 7 van de 9 “accepted for publication”. Dit proef-schrift illustreert dat ook in Nederland gedegen traumatologisch onderzoek plaatsvindt.De literatuur betreffende de epidemiologie van


Vol 19

dec ’12

conservatieve, dan wel operatieve behandeling een beter resultaat geeft. Er werden slechts 9 (metho-dologisch zwakke) retrospectieve case series met 224 patiënten en een korte follow-up gevonden. Conservatieve behandeling was succesvol bij 114 van de 142 van de patiënten (80%) en open repositie en interne fixatie (ORIF) was succesvol bij 76 van de 82 patiënten (93%). Hoewel chirurgische behan-deling beter is (P = 0.01), is het vanzelfsprekend dat deze conclusie met enige voorzichtigheid geïn-terpreteerd moet worden. Een randomised clinical trial heeft hier dus zeker een plaats en deze zal binnenkort van start gaan in het Amphia ziekenhuis in samenwerking met het AMC in Amsterdam.In hoofdstuk 10 worden de korte termijnresultaten beschreven van 33 patiënten met gecementeerde en ongecementeerde bipolaire Judet radiuskop-prothesen. Een uitstekend resultaat op de MEPS werd bereikt bij 19 patiënten, 10 scoorden goed, 1 redelijk en 3 slecht. De mediane MEPS was 100 (range: 55-100) en de mediane Elbow Function Assessment score was 94 (range: 60-100). Een goede conclusie trekken is lastig aangezien de kenmerken (type letsel, begeleidend letsel en revisiechirur-gie) van de patiëntgroepen erg verschillen tussen de gerefereerde studies. De functionele resulta-ten van de gecementeerde en ongecementeerde bipolaire radiuskopprothese zijn over het algemeen goed, maar de klinische relevantie en de oorzaak (waarschijnlijk stress shielding) van osteolyse van de proximale radius bij 69% van de ongecementeer-de implantaten zijn vooralsnog onbekend.

Belangrijkste conclusie van dit proefschrift is dat radiuskopfracturen veel voorkomen, potentiële osteoporotische fracturen zijn, vaak geassocieerd zijn met andere letsels echter zonder grote klinische relevantie. Chirurgische behandeling lijkt superieur voor Mason II radiuskop fracturen en de resultaten van de gecementeerde en press-fit Judet bipolaire radiuskopprothese zijn goed met onbekende relevantie van de radiolucentie bij de ongecementreerde prothesen.

Michel van den Bekerom

genoemde letsels (Hoofdstuk 6). Er was geen verschil in Mayo Elbow Performance Score tussen patiënten met en zonder begeleidende letsels (P = 0.8). Drie ellebogen toonden klinisch laxiteit van het LCL of MCL, waarvan er bij 2 géén ligamen-tair letsel te zien was bij de MRI scan. Eén patiënt met een los osteochondraal letsel had af en toe slotklachten. We kunnen dus concluderen dat de meeste letsels die worden gevonden met MRI niet klinisch relevant zijn of symptomatisch worden op korte termijn. In hoofdstuk 7, gepubliceerd als een hoofdstuk in een “evidence based orthopedics” boek wordt een overzicht gegeven over MCL letsels. Conclusies worden vooral getrokken op basis van retrospec-tieve studies met een korte follow-up. Dit relatief zeldzame letsel (de precieze incidentie is niet bekend) kan gepaard gaan met een radiuskopfrac-tuur, maar kan ook het gevolg zijn van een postero-laterale luxatie van de elleboog (evt. met radi-uskopfractuur), van chronische overbelasting bij werpsporters, of van een geïsoleerd letsel. Bij patiënten met (posttraumatische) klachten aan de mediale zijde van de elleboog kan dit letsel het meest accuraat gediagnosticeerd worden met MRI arthrografie. De behandeling (afhankelijk van ernst van het letsel en de functionele eisen) start conservatief (fysiotherapie en NSAID) met 42% goed resultaat. Bij falen hiervan kan er voor chirurgische reconstructie gekozen worden met goed resultaat in 63-95% van de patiënten. In hoofdstuk 8 concludeert de auteur dat de inter-observer overeenkomst substantieel en de intra-observer overeenkomst van de Mason-Hotchkiss classificatie redelijk tot substantieel is. Ervaren chirurgen scoren een hogere (maar niet-significant verschillende) inter-observer overeenkomst, ver-geleken met de overeenkomst tussen arts-assisten-ten. De k-waarde voor intra-observer overeenkomst voor chirurgische of conservatieve behandeling is 0.69, en voor inter-observer overeenkomst tussen 0.38 en 0.57.In hoofdstuk 9 wordt een systematisch review verricht naar de behandeling van geïsoleerde Mason type II radiuskopfracturen met als doel te kijken of


DonJoy brand of choice for protective knee braces and supports

DJO BENELUXWelvaartstraat �� HerentalsBELGIUMTel Belgium: �� Tel Netherlands: �� Tel Luxemburg: �� Email: [email protected]

DonJoy Armor FourcePoint™

Performance & Lifestyle

DJO Global provides solutions for musculoskeletal health, vascular health and pain management. Our products help prevent injuries or rehabilitate after surgery, injury or from degenerative disease, enabling patients regain or maintain their natural motion. Visit www.DJOglobal.eu

Vol 19

dec ’12

Van de VerenigingNed

erla

nds T


NOV Kwaliteitsdag 2012Patiëntencommunicatie: service en noodzaak

De jaarlijkse NOV Kwaliteitsdag stond afgelopen 7 november in het teken van Patiëntencommunicatie. Oude en nieuwe media passeerden de revue, evenals het nut en de noodzaak van kwalitatief hoogstaande communicatie in relatie tot de beste zorg.Dagvoorzitter Frank van Oosterhout heette iedereen welkom in Hilton Royal Parc Soesterduinen en verzorgde met Gert Jan Geysen de inleiding. Ze refereerden onder andere aan de verschillen in aandacht voor communicatie tijdens de opleiding. Effectief communiceren leerde je met vallen en opstaan in de praktijk. Tegenwoordig is er ‘competentiegericht opleiden’ waarvan ‘communicatie’ een belangrijke pijler is.

De patiënt-dokter relatieProf. Jan Kremer schetste de toekomst van de relatie tussen patiënt en dokter. Er vindt een ver-schuiving plaats; de regie ligt meer bij de patiënt en de communicatie moet daarop afgestemd worden. Na een gesprek met patiënten die in 2003 op de IVF-poli van het Radboud kwamen, startte Kremer de digitale poli Mijn IVF-poli. Hier kunnen patiënten in een afgeschermde, digitale omgeving al hun gegevens inzien en communiceren met het zieken-huis. Kremer geeft aan dat deze vragen veelal door verpleegkundigen worden beantwoord. Hierdoor ligt tijdens de polibezoeken de focus veel meer op de vragen waar het echt om gaat. Het principe van de digitale poli wordt inmiddels breed toegepast onder de naam Mijn Zorgnet.

Niemand wil zorgVanuit commercieel perspectief leerde Jan Goossen ons dat ‘zorg’ een niet te verkopen product is: geen mens wil ziek zijn en dus wil niemand zich met zorg bezighouden. Daarnaast ontstaat ruis in de communicatie tussen patiënten en dokters omdat er sprake is van kennisachterstand bij de patiënt. Vervolgens gaat het er volgens Goossen om dat de ervaring van elke patiënt (elke klant) positief is. Om die ervaring voor de patiënt zo aangenaam mogelijk te maken, moet ten eerste het geleverde product goed zijn, ten tweede moet de behande-ling goed worden uitgevoerd en ten derde moet de

patiënt de geboden service als optimaal ervaren. Hier zit de crux. Een uitstekend product en een goede behandeling – dat is wat de patiënt altijd verwacht en mag verwachten. Op het derde niveau kan meerwaarde geboden worden; daar onderscheidt het ziekenhuis/de maatschap/de vakgroep zich met de service en patiëntgerichte communicatie.

Twee praktijkvoorbeeldenVanuit orthopedisch perspectief gaf Marco van de Biezen een voorbeeld vanuit het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ). Patiënten met een indicatie voor een heup- of knieprothese krijgen een dvd met pa-tiënteninformatie mee naar huis. De orthopeden in het JBZ hebben de indruk dat patiënten de dvd bekijken en positief zijn. Maar het filmpje wordt

Service en patiëntgerichte communicatie bieden onderscheidend vermogen

Enkele vuistregels bij het bepalen van de omvang van de informatieplicht:

- Bij ingrijpende, ongebruikelijke of experimentele behandelingen dient meer en specifiekere informa-tie te worden gegeven.

- Bij hogere frequentie en ernstiger aard van het risico is het belangrijker om hierover te informeren.

- Ook de mogelijkheid en consequenties van niet-behandelen moeten duidelijk gemaakt worden.

- Als in het buitenland alternatieven worden geboden, moet de patiënt hiervan op de hoogte worden gebracht.

- Specifieke omstandigheden kunnen aanleiding zijn tot het geven van uitvoeriger informatie.

- De vragen van de patiënt dienen zo goed mogelijk beantwoord te worden.

Binnen de NOV zal verder gesproken worden over informed consent.


Vol 19

dec ’12

nog weinig bekeken op de JBZ-site en is slecht vindbaar op YouTube.

Vervolgens lichtte Hans Hendriks een onderzoek uit het Máxima Medisch Centrum toe. Daaruit bleek dat circa 50% van de patiënten de behoefte voelde om via social media met hun orthopedisch chirurg te commu-niceren. De helft van de patiëntenpopulatie maakt al gebruik van social media. Het is nog onduidelijk hoe deze communicatie kan worden vormgegeven.

Wat is een goed informed consentDe presentatie van Diederik van Meersbergen, jurist KNMG, over informed consent gaf veel discussie in de zaal. Juridisch gezien is adequate informatie-verstrekking verankerd in de wet en het schenden hiervan kan leiden tot aansprakelijkheid. Het lijkt

onmogelijk om waterdicht te maken dat een patiënt goed geïnformeerd is, ook het tekenen van een toestemmingsformulier voldoet in sommige gevallen niet. Vanuit de discussie kwamen enkele vuistregels naar voren (zie tabel vorige pagina).

Zorg voor beweging nieuwe stijlDe NOV campagne Zorg voor beweging ondergaat een restyling. NOV-directeur Chris van der Togt gaf een toelichting op de achterliggende gedachten. Het nieuwe Jaarmagazine en de nieuwe website staan dichter bij de patiënt en ademen meer na-drukkelijk de state of the art, het ambacht en de trots van de orthopedie uit. Maatschappen en vak-groepen kunnen het Jaarmagazine 2013 tot en met 14 december 2012 bestellen: www.orthopeden.org/bestellijst-jaarmagazine.

Advies NOV Commissie Kwaliteit:Maak meer gebruik van de PROMs-potenties

Patient Reported Outcome Measures (PROMs) worden op steeds grotere schaal gebruikt als meetinstrument voor zorgkwaliteit. In haar Kwaliteitsbeleidsplan beschrijft de Commissie Kwaliteit (CK) dat wanneer PROMs worden ingezet als kwaliteitverbeterend instrument, dat terug-koppeling van de resultaten naar de professionals cruciaal is. De NOV wil daarom komen tot een PROMs-set die in de toekomst via vastlegging in registraties zoals de LROI, bijdraagt aan voortgaande kwaliteitsverbetering in de or-thopedische zorg. Hierover stelde de CK een advies op, dat in de ALV van 4 oktober 2012 is vastgesteld.

Patient Reported Outcome Measures (PROMs) be-schrijven zorguitkomsten vanuit het patiëntper-spectief. Meestal betreft dit vragenlijsten waarop de patiënt zijn kwaliteit van leven of zijn niveau van functioneren aangeeft. PROMs zijn waardevol voor het evalueren van de behandeling op patiënt-niveau. Het is goed dat te realiseren, want op dit moment zijn zorgverzekeraars, samen met patiën-tenorganisaties, Stichting Miletus en KPMG-Plexus, al op grote schaal bezig PROMs uit te vragen.

In het Verenigd Koninkrijk heeft de National Health Service (NHS) al geruime tijd ervaring opgedaan met PROMs, ook in de orthopedie. Een van de belang-

rijke lessen is dat de professionals terugkoppeling moeten krijgen over de bevindingen – deze les heeft de CK overgenomen in haar kwaliteitsbeleidsplan. PROMs als zodanig zijn niet geschikt voor onderlinge vergelijking tussen ziekenhuizen, omdat mogelijke verschillen tussen de patiëntpopulaties vertekening geven. Deze vergelijkingswens is er wel; hiervoor moeten casemix-variabelen worden verzameld die voor vertekenende factoren corrigeren. De NOV werkt aan een implementatieplan voor het op de ALV goedgekeurde PROMs-advies. Idealiter worden PROMs systematisch en aan de bron verzameld en vervolgens vastgelegd in de LROI.

Het PROMs-advies voor heupprothesechirurgie bestaat uit het meten van de EQ-5D en VAS-pijn als generieke maten en de HOOS PS als gewricht-specifieke uitkomstmaat. Eventueel kan hieraan de Oxford Hip Score worden toegevoegd. De meet-momenten zijn ten tijde van indicatiestelling, drie maanden postoperatief en een jaar postoperatief. Het volledige advies vindt u op de NOV-site.

-> www.orthopeden.org [Kwaliteit] [Bestanden] [PROMs Orthopedie 2012]


Vol 19

dec ’12

Reputatiemanagement in de orthopedie

Reputatiemanagement in de zorg is een hot issue. Vanwege de marktwerking moeten organisaties zich zichtbaar on-derscheiden op kwaliteit, dienstverlening en maatschap-pelijk verantwoord handelen. Dat geldt ook voor ortho-pedisch chirurgen en ziekenhuizen. Maar wat is reputatie nu eigenlijk precies? Waarom is het zo belangrijk dat orthopedisch chirurgen zich bezighouden met reputatie-management? En wat is de rol van de NOV daarbij? Op 11 mei jongstleden gaf ik tijdens de Voorjaarsvergadering van de NOV in de Jaarbeurs in Utrecht een lezing over dit onderwerp. Dit artikel vormt de weerslag van die lezing.

Reputatie is de waardering die de ‘buitenwereld’ heeft voor een organisatie – in het geval van or-thopedisch chirurgen: waardering voor de chirurg zelf, diens maatschap/vakgroep of het zieken-huis waarin gewerkt wordt. Reputatie is als een spiegel die weergeeft hoe succesvol je je klanten en stakeholders weet te overtuigen van de juistheid van je strategie. Daarbij spelen de media – tv, internet, krant en radio – een belangrijke rol. Tegenwoordig ontstaat tachtig procent van de beeldvorming over een organisatie via de media, terwijl slechts tien procent voortkomt uit persoonlijke ervaring en de overige tien procent uit mond-tot-mondreclame. Zo kunnen de strengere normen voor volume en kwaliteit zorgen voor herverdeling van de zieken-huiszorg en daarmee grote gevolgen hebben voor de reputatie van ziekenhuizen. Berichtgeving in de media heeft hierop veel invloed.

Ook potentiële klanten zijn zich veel meer bewust van de mediamogelijkheden. Zeven van de tien mensen gaan via internet op zoek alvorens een arts te bezoeken. Er wordt gezocht naar kwaliteit en reputatie van zorgaanbieders via websites als Independer, kiesBeter, Zorgkaart Nederland en ZorgKiezer. Op sommige sites kunnen mensen niet alleen de zorg vergelijken, maar ook zelf een be-oordeling over een arts plaatsen. Potentiële klanten baseren hun oordeel daarnaast steeds vaker op ranglijsten zoals die van AD en Elsevier. Van groot belang dus dat een arts zich bewust is van de invloed van het gehele mediaveld en er gericht op stuurt. Een goede reputatie voor orthopedie gaat immers veel verder dan waardering van de eigen patiënt: die reputatie is een bredere set aan associ-aties in de hoofden van vele mensen die op een dag wellicht op zoek gaan naar orthopedische zorg.

Een goede reputatie is voor de orthopedisch chirurg en zijn ziekenhuis een kostbaar bezit, omdat de zorgwereld een complex, dynamisch netwerk van partijen is die samen de zorglevering mogelijk maken. Binnen dit veld zijn goede contacten en

een goede naam een ‘must’. Zeker nu traditionele verwijspatronen in de gezondheidszorg wijzigen door een verschuiving van de lokale markt naar een meer regionale. Dat maakt het voor verwij-zers lastiger om te overzien welke orthopedisch chirurg, ziekenhuis of orthopedische kliniek zij moeten aanbevelen. Het beleid van zorgverzeke-raars, het toetreden van specialistische aanbieders in de orthopedische behandeling en een bredere oriëntatie van patiënten, dragen daaraan bij. Alle reden om aan de slag te gaan met reputatie: het levert klanten op, trekt betere medewerkers aan, zorgt voor continuïteit en geeft een voorkeursposi-tie bij inkopers. Ook voor orthopedisch chirurgen is de tijd dus aan-gebroken om hun reputatie te managen. Dat vereist een mentaliteitsverandering: het inzicht moet rijpen dat de marktwaarde van een maatschap/vakgroep of ziekenhuis méér is dan alleen het financieel vermogen. In deze tijd van grote veranderingen in de zorgsector dient een arts, maatschap of zieken-huis te investeren in reputatiedimensies als product, dienstverlening, leiderschap en niet te vergeten maatschappelijke verantwoordelijkheid. Dáár zal het reputatiemanagement zich op moeten richten.

Reputatiemanagement: drie stappenMaar hoe doe je dat dan, je reputatie managen? Hierin zijn drie stappen te onderscheiden (figuur 2). Belangrijk is om allereerst de bestaande reputatie – van chirurg, maatschap/vakgroep of ziekenhuis – in kaart te brengen. Dat kan eenvoudig met een repu-tatiescan of een diepgaander reputatieonderzoek,

Figuur 1. Reputatie is de waardering die de ‘buitenwe-reld’ heeft voor een organisatie. Het is als een spiegel die weergeeft hoe succesvol u uw klanten en stakehol-ders weet te overtuigen van de juistheid van uw stra-tegie op bovenstaande aspecten.


Vol 19

dec ’12

bestaande uit bijvoorbeeld interviews met stake-holders, deskresearch, media-analyse of enquêtes en vragenlijsten onder klanten. Het reputatieon-derzoek kan bijvoorbeeld uitwijzen dat de dimensie dienstverlening slecht scoort: klanten vinden de sfeer niet prettig, moeten ver lopen om bij een parkeergarage te komen, twijfelen aan de deskun-digheid van de medisch specialisten of voelen zich onvoldoende juist bejegend. Dienstverlening is een belangrijke factor binnen reputatie, waar zieken-huis én chirurg in deze tijd onmiddellijk op worden afgerekend.

De tweede stap is om een verbeterplan op te stellen waarin de prioriteitsdimensies vermeld staan en waarin per dimensie acties worden geformuleerd die leiden tot een hogere waardering door klanten en stakeholders. Een belangrijk voordeel van zo’n gericht plan is dat je de verbeteracties heel gericht kunt inzetten en dus niet verkeerd of met alles aan de slag hoeft te gaan, wat veel organisaties geneigd zijn te doen.

De derde en laatste stap is vanzelfsprekend dat het verbeterplan wordt uitgevoerd. Ziekenhuizen kunnen daar optimaal aan bijdragen door heldere afspraken te maken, de plannen te coördineren en de resultaten te controleren. Maar individuele chirurgen spelen in dit geheel een nog grotere rol. Zij moeten zichtbaar, transparant en consistent de onmisbare basis leggen voor het vertrouwen van de patiënt. Naast authenticiteit en onderscheidend vermogen zijn dit reputatiefactoren die bepalend zijn in het behalen van een goede reputatie. Voor orthopedisch chirurgen is het heel belangrijk dat zij hun expertise beter voor het voetlicht brengen, zodat ze het publiek duidelijker maken wat ze te bieden hebben en hoe ze het doen. Daarmee sa-menhangend moeten ze hun transparantie ter hand

nemen, bijvoorbeeld door de verslagen van audits openbaar te maken. Het publiek verlangt die trans-parantie. Het is daarom noodzakelijk om als arts elke dag met deze basis voor reputatie bezig te zijn.

De rol van de NOVDe reputatie van de individuele chirurg is afhan-kelijk van die van de beroepsgroep als geheel. De NOV speelt als belangenbehartiger van orthope-disch chirurgen een belangrijke rol in het sturen van de beeldvorming rond orthopedie. Door te monitoren wat er speelt en tijdig in te spelen op landelijke of regionale ontwikkelingen, kan de NOV de boodschap van orthopeden helder maken en een belangrijke bijdrage leveren aan de reputatie van de beroepsgroep. Kwaliteit en keuze van prothesen, de relatie met de industrie, inkomensontwikkeling en bovenal bekendheid voor het werk van de be-roepsgroep zijn bekende issues binnen de orthope-die. Juist vanuit de landelijke rol die de NOV speelt is een reputatiedimensie als visie en leiderschap cruciaal: welke richting wil de beroepsgroep op? Wat willen we uitstralen?

Reputatiemanagement door de NOV vindt plaats via interventies in de media, in de politiek en bij belanghebbenden. Getuige dit Tijdschrift, de ambities van de NOV en haar zichtbaarheid in de media, wordt er aan de weg getimmerd. De NOV staat daarnaast altijd klaar om in een crisissituatie direct naar buiten te treden met een reactie en standpunt. Maatschappen/vakgroepen en chirurgen kunnen bovendien synergie behalen door op be-langrijke punten dezelfde lijn te volgen als de NOV. Een eenduidige uitstraling versterkt de boodschap en zorgt voor een betere reputatie van de beroeps-groep als geheel, waar de individuele chirurg weer baat bij heeft.

Het begint echter bij de orthopedisch chirurgen zelf. Bij u ligt de basis voor de goede naam van de beroepsgroep. Die goede reputatie is essentieel: in het veranderende zorglandschap is het niet meer vanzelfsprekend dat klanten en stakeholders zich blijven melden zonder zich te laten leiden door de reputatie van arts en ziekenhuis. Reputatie is een moeilijk grijpbaar fenomeen, maar met gericht re-putatiemanagement is het wel degelijk mogelijk om de beeldvorming te beïnvloeden.

Figuur 2. U managet uw reputatie in drie stappen.

1

2

3

Auteur van dit artikel is Christina Bierma MCC. Ze is actief in de gezondheidszorg met advies, onderzoek en interim-management op het gebied van reputatie en communicatie.-> www.christinabierma.nl


Based on a survival rate of over 94.7 % after 20 years

RM Pressfit vitamys®

www.mathysmedical.com

PR-Anzeige_205x275_cmyk_E_9-2012.indd 2 02.10.2012 09:54:11

The most widely used and clinically proven1 partial knee system in the world, combined with an industry leading image-based approach to personalised patient care offers surgeons tools for preoperative planning and creation of patient-specific positioning guides designed to increase OR efficiency.

Signature System Partial and Total Knee Applications Available Now. Only from Biomet.

Introducing Signature Personalised Patient Care* with the Oxford Partial Knee

Proven meets Innovation

©2012 Biomet®. All trademarks herein are the property of Biomet, Inc. or its subsidiaries unless otherwise indicated.

0081.0 KW | soxnt

biomet.nl +31 786 292 929

*A collaborative partnership with Materialise N.V.

1. Price, A. and Svard, U. A Second Decade Lifetable Survival Analysis of the Oxford Unicompartmental Knee Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research. Published Online 13 August 2010. One Surgeon. One Patient.SM

0081.0_Oxford_Sig_Ad_nl.indd 1 13/03/2012 14:39

o rthopaedienederlands tijdschrift voor · o v l 19 dec ’1 2 o rthopaedie nederlands tijdschrift...

Documents