obesidad-pobreza

La obesidad en la pobreza:un nuevo reto para

la salud pública

Publicacóin Científica No. 576

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD525 Twenty-third St., N.W.

Washington, D.C. 20037, E.U.A.

Se publica también en ingles (2000) con el titulo:Obesity and Poverty: A New Public Health Challenge

PAHO Scientific Publication 576ISBN 92 75 11576 1

Catalogación por la Biblioteca de la OPS

Organización Panamericana de la Salud.La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la

salud pública.—Washington, D.C.: OPS, © 2000.xii, 132 p.—(Publicación Científica No. 576)

ISBN 92 75 31576 0

I. Título II. (serie)1. OBESIDAD—epidemiologia 2. POBREZA3. SALUD PÚBLICA 4. AMERICA LATINA5. REGION DEL CARIBE

NLM WD210

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© Organización Panamericana de la Salud, 2000

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CONTENIDO

PRÓLOGO v

Introducción vii

Obesidad y condicionamientos económicos, socioculturales y ambientales

La obesidad en la pobreza: un problema emergente en las Americas 3Manuel Peña y Jorge Bacallao

Aspectos socioantropológicos de la obesidad en la pobreza 13Patricia Aguirre

Factores determinantes de la obesidad: opinion actual 27Albert J. Stunkard

Patrones de actividad física en America Central 33Benjamin Torún

La transición epidemiológica en países seleccionados: estudios de casos

Obesidad y pobreza: un desafío pendiente en Chile 47Cecilia Albala y Fernando Vío

La transición epidemiológica en Cuba 57Carmen Porrata, Arturo Rodríguez-Ojea y Santa Jimenez

La transición epidemiológica en el Brasil 73Carlos Monteiro

Transición epidemiológica y demográfica: tipologíade los países de America Latina y el Caribe 85forge Bacallao

Aspectos metodológicos para el estudio de la obesidad desde unaperspectiva de salud pública

Cuestiones de interés para la vigilancia de la obesidad en salud pública:prevalencia, incidencia y tendencias seculares 95David F. Williamson

iii

iv Contenido

Indicadores antropométricos de la obesidad:aspectos epidemiológicos y de salud pública para su establecimiento y empleo ... 103John H. Himes

Factores en la vida intrauterina y la adolescencia ligadosa la obesidad del adulto

Deficiencia del crecimiento fetal e infantil, y obesidad y enfermedadcrónica en la edad adulta: importancia para America Latina 111Dirk G. Schroeder y Reynaldo Martorell

La obesidad en la adolescencia 125Manuel A. Amador

PRÓLOGO

Históricamente, en los paíises de America Latina y el Caribe la obesidad y el sobrepesohan sido subestimados como problemas de salud pública. Sin embargo, ambos mues-tran una tendencia innegable al incremento en la region, aunque sea difícil documentarla situación en cifras debido a la dispersión y a la poca representatividad de los estudiosrealizados. Durante mucho tiempo se ignoraron sus consecuencias negativas para la sa-lud y, cuando se cobró conciencia del hecho, se lo interpretó como una realidad distante,solo válida para otros contextos socioeconómicos, e insignificante o secundaria frente ala desnutrición energeticoproteica y a otras deficiencias específicas asociadas con lapobreza.

Esa tendencia ascendente de la obesidad y el sobrepeso forma parte del proceso globalde transición demográfica y epidemiológica que experimentan los países de la region.No obstante, la misma no debe ser interpretada como un signo externo concomitantecon el fenómeno del desarrollo y, por lo tanto, como un mal menor que sobreviene cuan-do desaparecen otros males mayores. Si bien el término "transición" puede evocar no-ciones de cambio, sustitución e irreversibilidad en las transformaciones de los perfilesdemográficos, socioeconómicos y epidemiológicos, es engañoso suponer que en los pai-ses de America Latina y el Caribe la obesidad es el mismo subproducto nocivo del excesoque caracteriza a las sociedades de ingresos altos.

También es falaz creer que la diferencia entre los rasgos que caracterizan al llamadoproceso de "transición epidemiológica" en los países desarrollados y en desarrollo sedebe a un simple fenómeno temporal por el cual los primeros entran antes al proceso.Además, es un error pensar que las acciones que algunos países ricos han emprendidopara enfrentar los efectos adversos de la obesidad y el sobrepeso pueden copiarse o adap-tarse: el problema es otro, esencialmente diferente y probablemente mas grave en lospaíses pobres.

La Organización Panamericana de la Salud se complace en presentar esta obra quecontiene los aportes de un grupo de investigadores reconocidos del campo de las cien-cias de la nutrition. El libro es el producto de un esfuerzo editorial orientado a caracteri-zar el problema de la obesidad, sus particularidades en el ámbito regional, sus tenden-cias y sus principales determinantes, y a señalar las líneas de investigación y acción másauspiciosas en el futuro inmediato.

Con el estímulo y apoyo a la elaboration y difusión de esta obra reafirmamos nuestrocompromiso de ser consecuentes con la concepción integradora de los hechos, la infor-mation, la investigación, el conocimiento y la acción. Si este mensaje alcanza tanto a lacomunidad científica como a quienes toman las decisiones, se habrán cumplido los obje-tivos que inspiraron su publication.

George A. O. AlleyneDirector

V

Esta página dejada en blanco al propósito.

1NTRODUCCI6N

En este libro se presenta un panorama actualizado de la prevalencia del exceso de peso yla obesidad en los países de América Latina y el Caribe, sus efectos adversos a medianoy largo plazo, y las implicaciones desde el punto de vista de la planificación de accionesde salud pública. Se analizan asimismo las características propias que tiene en esos paí-ses el proceso mundial de transición nutricional relacionado, a su vez, con los procesosde transición demográfica y epidemiológica.

En el proceso de transición epidemiológica coexisten las más diversas manifestacio-nes del cuadro de morbimortalidad: enfermedades crónicas no transmisibles, enferme-dades infecciosas, enfermedades emergentes y reemergentes, violencia, adicción y en-fermedades asociadas al deterioro del medio ambiente. En ese contexto, el incrementode la obesidad y el exceso de peso que se observa en la región se superpone con un factorde riesgo adicional que difiere de los factores de riesgo tradicionales en los países desa-rrollados: la persistencia o el aumento de las desigualdades e inequidades en salud.

Las cuatro partes que integran esta publicación no pretenden agotar la complejidaddel problema regional, sino presentar sus condicionamientos económicos, socioculturalesy ambientales, y describir las características peculiares de la transición epidemiológicaen algunos países seleccionados de las Americas. Asimismo, plantean algunos aspectosmetodológicos para el estudio de la obesidad desde la perspectiva de la salud pública, yseñalan la relación entre ciertos factores de la vida intrauterina y de la adolescencia quepueden vincularse con la obesidad en el adulto.

En la primera parte, el artículo de Manuel Peña y Jorge Bacallao ubica la obesidad enel contexto de la transición demográfica, epidemiológica y nutricional en America Lati-na y el Caribe. Con un enfoque de promoción y prevención de la salud, los autores pro-ponen que la vigilancia de la obesidad sea el fundamento de una estrategia para enfren-tar la creciente prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a lanutrición, tendencia que se presenta como resultado de la transición mencionada. Losautores destacan que el aumento de la prevalencia de obesidad no debe interpretarsecomo signo de la transición hacia el desarrollo y que la obesidad no debe considerarsesolo como un trastorno originado en un desequilibrio energético, sino como un trastornonutricional que puede coexistir con el deficit de micronutrientes y otras enfermedadescarenciales, sobre todo en los grupos socioeconómicos mas desprotegidos. En conse-cuencia, plantean que existen "varias obesidades", con probables diferencias en los pa-trones geográficos, étnicos y culturales, cuya comprensión debe reflejarse en la investi-gación, la formulación de políticas y la toma de decisiones.

El artículo de Patricia Aguirre aborda los aspectos socioantropológicos de la obesidaden la pobreza: los hábitos alimentarios y la predisposición a la obesidad se generan me-diante un proceso de interrelación permanente con las condiciones sociales, y dependenmás de la influencia de los factores económicos que de la educación nutricional, porquelos alimentos se eligen en función de su precio, el nivel de saciedad que provocan y la

VII

viii Introducción

situación de la economía familiar. La autora señala que en la Argentina existe un meca-nismo de protección familiar de los miembros más vulnerables de la familia que, entérminos generates, reciben una dieta más balanceada y adecuada a sus requerimientosa expensas de la dieta de la madre de familia. Otro aspecto importante en la prevalenciade la obesidad en las mujeres de situación socioeconómica baja es el condicionamientode género. La impronta cultural hace a la mujer víctima de un proceso de segregaciónurbana que reduce su espacio vital y sus fuentes de estímulos culturales y, a la vez, dis-minuye el valor social de su cuerpo pues la condena a la procreación como únicorol social.

Albert J. Stunkard analiza la influencia relativa de los factores genéticos, socioeconó-micos y culturales en la obesidad e interpreta los estudios que calculan la contribuciónde los factores hereditarios y ambientales a la obesidad. También incorpora una revisiónde trabajos que fundamentan la existencia de una asociación inversa entre la condiciónsocioeconómica y la prevalencia de la obesidad en las mujeres. El autor toma como refe-renda la gran cantidad de estudios realizados en mujeres, hombres y niños, tanto enpaíses desarrollados como en desarrollo, en donde los condicionamientos socioeconó-micos y culturales de la obesidad son diferentes. Como corolario plantea la necesidad deestudiar la relatión entre la condición socioeconómica, los procesos de aculturación y losefectos generacionales, y la prevalencia de la obesidad.

En el artículo sobre los patrones de actividad física en America Central, Benjamin Torúndescribe el efecto de la urbanization y la industrializatión sobre los modos de vida de laspoblaciones rurales. Las presiones económicas y los incentivos que promueven la migra-tión hacia las periferias urbanas (más centres de salud, escuelas y canales de comunica-ción, y mas tiempo libre para actividades recreativas) determinan un aumento del riesgode obesidad. Una población que antes de emigrar desarrollaba una gran actividad físicaasociada a la production agrícola, pasa a convertirse en una población urbana marginalque realiza un reducido trabajo físico, consume una dieta no equilibrada rica en grasa ycon gran densidad energética, incrementa la ingestión de bebidas alcohólicas y bebidasdulces, y adopta un modo de vida sedentario. A partir de la hipótesis de que en el serhumano existe una tendencia natural a mantener el equilibrio energético, el autor indicaque los cambios que promueven hábitos alimentarios inadecuados y desestimulan laactividad física crean condiciones favorables para el aumento del riesgo de obesidad yde otras morbilidades asociadas.

La segunda parte de la publication comprende cuatro artículos que describen la tran-sición epidemiológica en Chile, Cuba y el Brasil, así como la propuesta para una tipologíade los países de America Latina y el Caribe según las características de la etapa de tran-sición demográfica y epidemiológica en que está cada uno.

En el artículo sobre la transición epidemiológica en Chile, Cecilia Albala y FernandoVío analizan los factores socioeconómicos, demográficos y epidemiológicos, y los mo-dos de vida relacionados con la obesidad en Chile; asimismo, describen las característi-cas de los factores de riesgo de las enfermedades crónicas de origen nutricional. Losautores afirman que, como consecuencia de la transición nutricional ocurrida en Chileen menos de 20 años, las enfermedades cardiovasculares pasaron a ser la primera causade muerte y las que contribuyen con el mayor porcentaje a la carga global nacional deenfermedad. Debido al incremento del consumo total de grasas, a la disminución delconsumo de antioxidantes, a las deficiencias de micronutrientes esenciales y alsedentarismo, la obesidad y las hiperlipidemias aumentaron de modo alarmante, enparticular en los niños pequeños y las embarazadas y, sobre todo, en los grupos de ingre-

Peña y Bacallao ix

sos más bajos. Se concluye que es imperativo intervenir en forma activa para reducir losfactores de riesgo de origen nutricional de las enfermedades crónicas y que, para evitarel peligro de una verdadera epidemia de esas enfermedades, se deben aplicar medidasde prevención primaria desde la infancia, centradas en torno a acciones que fomenten elcambio de los modos de vida.

Carmen Porrata, Arturo Rodríguez-Ojea y Santa Jimenez describen las característicasde la transición epidemiológica en Cuba durante los últimos decenios y destacan losaspectos alimentarios y nutricionales asociados a la misma. Comienzan con un análisisde las características socioeconómicas de la población, su nivel de educación, el acceso alos servicios comunitarios y de salud, la dinámica de la comercialización de los alimen-tos, la disponibilidad y las tendencias del consumo de alimentos, la lactancia materna,los hábitos alimentarios y el perfil de morbimortalidad. A continuación, exponen losefectos de los cambios económicos que tuvieron lugar como consecuencia de la desapa-rición de la Union de las Repúblicas Socialistas Soviéticas y del campo socialista de Eu-ropa del este. Ubican a Cuba en una etapa avanzada de la transición epidemiológica,similar a la de los países desarrollados pero con mayor retraso económico. Los autoresconsideran que la prevalencia de obesidad es elevada para ambos sexos. Los patronesalimentarios inadecuados, el sedentarismo, la influencia cultural en la estimación positi-va del sobrepeso y el desconocimiento de principios nutricionales adecuados serían al-gunos de los factores que determinan esa alta prevalencia. Proponen, en consecuencia,un enfoque integral de la atención primaria que dé prioridad a la promoción de la saludy la participación comunitaria para abordar los factores de riesgo de la obesidad, tomarmedidas preventivas y realizar diagnósticos precoces.

Carlos Monteiro presenta los resultados de su investigación sobre algunos aspectos dela transición nutricional en el Brasil durante los últimos decenios. La prevalencia de ni-ños desnutridos disminuyó 60% en todos los estratos socioeconómicos y la prevalenciade la obesidad infantil, relativamente baja en el país, se mantuvo invariable. La propor-ción de adultos desnutridos también se redujo de modo considerable, pero la proporciónde adultos obesos casi se duplicó. Los cambios también reflejan que se mantiene la fuerterelación inversa entre el ingreso familiar y la prevalencia de desnutrición y el aumentode la frecuencia de obesidad en las familias más pobres. También se observa un cambioen la relación entre el ingreso familiar y el índice de masa corporal en las mujeres. Loscambios favorables en la alimentación no parecen haber sido una consecuencia de latoma de conciencia de la población sobre los beneficios de un régimen alimentario salu-dable, sino de la oferta y de los precios relativos de los alimentos. La mayor laguna deinformación se refiere a las pautas de actividad física de la población, de gran importan-cia para explicar el aumento de la obesidad. El autor destaca que el proceso de transiciónnutricional en el Brasil debe tenerse en cuenta para establecer las prioridades y estrate-gias de acción que se formulan en el campo de la salud pública: se deben incorporar enforma definitiva la prevención y el control de las enfermedades crónicas no transmisi-bles y la educación sobre alimentación y nutrición para todos los estratos socioeconómi-cos, así como promover la oferta de alimentos saludables y el acceso a los mismos.

En su propuesta de una tipología de los países de América Latina y el Caribe en elcontexto de la transición epidemiológica y demográfica, Jorge Bacallao expone e inter-preta los resultados de un análisis exploratorio sobre indicadores demográficos yepidemiológicos en 22 países de América Latina y el Caribe. El análisis se orienta hacia laconstrucción de una tipología de países que podría usarse para formular una estrategiade investigación de las tendencias y los factores determinantes de los cambios en los

Introducción

perfiles de salud. Los elementos más importantes de la tipología serían dos ejes de clasi-ficación (el primero que oponga a los países con prevalencia alta de enfermedades infec-ciosas a los que tienen prevalencia alta de enfermedades crónicas no transmisibles, y elsegundo que separe a estos últimos según el mayor o menor predominio de las enferme-dades cardiovasculares y su evolución dentro de los últimos 10 a 20 años); una clasifica-cion en tres grupos según la etapa de transición demográfica y epidemiológica en que seencuentren los países, y un análisis de esa clasificación que demuestre la existencia defases o ritmos diferentes de transición.

La tercera parte de la obra incluye dos artículos sobre los aspectos metodológicos quese deben tener en cuenta para estudiar la obesidad desde la perspectiva de la salud pú-blica. El trabajo de David F. Williamson explica las mediciones básicas de la presencia deuna enfermedad que son indispensables para la vigilancia de la obesidad: la prevalencia,la incidencia y las tendencias seculares. El autor realiza un análisis comparado para laaplicación de esos tres indicadores y, a partir de la conocida relación funcional entreellos, desarrolla procedimientos de cálculo de la incidencia y la duración media de laobesidad y destaca la necesidad de conocer las tendencias seculares o cambios tempora-les en la prevalencia empleando diseños longitudinales o de cohorte.

John J. Himes afirma en su artículo que la elaboración de indicadores antropométricosapropiados para la obesidad plantea tres interrogantes críticos: el objetivo concreto deidentificar a las personas obesas o con exceso de peso, la selección de un indicadorantropométrico y la elección de un punto de corte óptimo para dicho indicador. Losobjetivos deben prestar atención al nivel de análisis (individual o poblacional), al uso(tamizaje, evaluación de la prevalencia o evaluación de programas) y a las medidas pre-visibles vinculadas a la obtención de la information. La selección del indicador debeconsiderar el objetivo, los atributos intrínsecos del indicador (sensibilidad, especificidady valor predictivo) y los factores prácticos de su obtención en el entorno socioculturalconcreto. Por último, la elección del punto de corte óptimo dependerá del objetivo y delatributo del indicador al que se le conceda mayor importancia en función del objetivo(especificidad y valor predictivo positivo). Además, la elección del punto de corte conpropósitos de tamizaje debe ajustarse a los recursos disponibles para la intervention.

La ultima parte de la publication presenta dos trabajos. En el primero, Dirk G. Schroedery Reynaldo Martorell analizan la llamada hipótesis de la programación o del origen fetalde las enfermedades crónicas y de la obesidad en el contexto de la transición epidemio-lógica y nutricional de los países de América Latina. Sugieren que, si se confirmara, lahipótesis aportaría pistas valiosas para explicar y anticipar los efectos a largo plazo de latransición epidemiológica y nutricional. Aunque hasta el momento las pruebas son me-nos concluyentes en el caso de la obesidad que en el caso de la hipertensión, la diabetesy otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, ello podría deberse a proble-mas metodológicos asociados a las dificultades intrínsecas del control de las variables deconfusion para la confirmation empírica de la hipótesis en el caso de la obesidad. Sinembargo, si la hipótesis se confirmara habría que esperar un incremento impresionantede la prevalencia de enfermedades cardiovasculares durante las próximas décadas, alque también contribuirían los cambios alimentarios y de los modos de vida. Ante estaposibilidad, se debe conceder la más alta prioridad a la formulatión de estrategias efec-tivas para proveer una adecuada nutrition durante la vida fetal y la infancia temprana, ypara prevenir la obesidad y otros factores de riesgo de enfermedades cardiovascularesen el adulto.

x

Peña y Bacallao xi

Manuel A. Amador divide su artículo en tres secciones: los cambios en la adiposidad yen la distribución de la grasa durante la pubertad; las características del adolescenteobeso, y la reductión de los riesgos de obesidad y de la morbilidad asociada en el adulto.En la primera sección, el autor presenta varios hallazgos sobre los cambios producidosen la grasa corporal y en el proceso de crecimiento en cada estadio de la maduraciónsexual. Uno de los hallazgos es la capacidad predictiva del índice de masa corporal (IMC)con respecto a la talla alcanzada a los 14 años y al proceso de maduración. Las pruebasde la interacción entre el crecimiento y la maduración durante la pubertad indican quedeben tenerse en cuenta esos procesos de crecimiento y maduración para diseñar cual-quier interventión dirigida al adolescente obeso. La segunda sección fundamenta la te-sis de que la obesidad puede estar relacionada con algunas otras carencias específicas yreafirma la importancia de caracterizar a cada individuo para manejar su caso en formaadecuada. En la ultima sección se analiza el valor predictivo de la obesidad en la niñezcon relation a la obesidad del adulto. El autor propone algunas medidas que deben con-siderarse en la adolescencia para reducir o prevenir los riesgos asociados con la obesi-dad en la edad adulta.

Si bien esta obra no agota el problema de la obesidad en la pobreza, intenta informar ymantener el interés activo del público en general, los investigadores, estudiantes,comunicadores y políticos responsables de planificar y ejecutar actividades encamina-das a promover la salud y el bienestar de toda la población.

Manuel Peña y Jorge Bacallao

Obesidad y condicionamientos económicos,socioculturales y ambientales

LA OBESIDAD EN LA POBREZA: UNPROBLEMA EMERGENTE EN LAS AMERICAS

Manuel Peña1 y Jorge Bacallao2

CAMBIOS ECON6MICOSY SITUACIÓN NUTRICIONAL

La década de 1980 fue adversa para el creci-miento económico en America Latina y el Ca-ribe. Las condiciones de inequidad entre losgrupos sociales, caracterizada por una dis-tribución muy desigual del ingreso, se agra-varon con la aplicación de medidas de esta-bilización que contribuyeron a aumentar lapobreza y sus forrnas extremas. Las migra-ciones de los pobladores rurales hacia las pe-riferias urbanas y de los países más pobreshacia otros en mejor situación, generaroncambios importantes en las condiciones y elmodo de vida de dichos grupos. Por ejem-plo, en 1983 hubo más de 917.000 desplaza-dos y refugiados por los conflictos armadosen America Central (1).

Las transformaciones sociales, económicas ydemográficas ocurridas durante los dos últimosdecenios coincidieron con modificaciones delperfil epidemiológico y de los patrones ali-mentarios (2) y de actividad física en la region.Los procesos de transición demográfica, epi-demiológica (3,4) y nutricional exhiben rasgospropios encada país, asociados al momento delinicio y a la velocidad de los cambios. Esa he-

1Representación de la OPS/OMS, Kingston, Jamaica.2Instituto Superior de Ciencias Médicas, La Habana,

Cuba.

terogeneidad concuerda con los distintos mo-delos descritos por Omran (4, 5).

Una característica global de la transición epi-demiológica en America Latina y el Caribe es elaumento de la expectativa de vida y la reduc-ción de las tasas de mortalidad en diferentesgrupos de edad para la mayoría de las enferme-dades infecciosas. El uso de las sales de re-hidratación oral, la planificación familiar y eléxito de las campañas de inmunización masiva,entre otras tecnologías, han desempeñado un pa-pel decisivo en la reducción de la mortalidad,especialmente durante los primeros años devida. Sin embargo, el hecho de que algunas en-fermedades infecciosas todavía persisten oreemergen plantea retos nuevos para la saludpública.

A pesar de la reducción global de la preva-lencia de desnutrición energeticoproteica (6),en América Latina y el Caribe, en 1995 habíaalrededor de 6 millones de niños menores de5 años con deficit de peso para la edad. Esacifra (11% de la población de ese grupo deedad) (7) es una de las manifestaciones másvisibles de la pobreza. En la Figura 1 se obser-va que el déficit de talla para la edad debido auna nutrición insuficiente, asociado a episo-dios infecciosos frecuentes y prolongados y aun medio ambiente desfavorable, es la mani-festación antropométrica más común de la de-ficiencia nutricional en la region (8).

3

4 La obesidad en la pobreza: un problema emergente en las Americas

FIGURA 1. Porcentaje de prevalencia de bajo peso para la edad, talla para la edad y pesopara la talla en preescolares, 1987-1996.

Las deficiencias de micronutrientes (hierro,yodo y vitamina A) constituyen también pro-blemas nutricionales relevantes. La deficien-cia de hierro y sus consiguientes efectos sobrela capacidad física, funcional e intelectual afec-ta a la mayor parte de los niños de áreas po-bres en America Latina y el Caribe. Se estimaque 45% de los niños entre 6 y 23 meses deedad, 30% de los niños preescolares y escola-res, 20% de las mujeres no embarazadas y 35%de las mujeres embarazadas (9) sufren de al-gún grado de anemia por deficiencia de hie-rro. En 1997 se estimó que 25% de los niñosmenores de 5 años en America Latina sufrende deficiencia subclínica de vitamina A (10)

(promedio ponderado de la prevalencia me-dia en los países con información disponible),lo que contribuye a la alta incidencia de en-fermedades infecciosas.

LA OBESIDAD: UN PROBLEMAEN AUMENTO

En muchos países de América Latina y elCaribe se notificó un aumento notable de laprevalencia del exceso de peso (IMC3 de 25 a

3IMC = índice de masa corporal: es el cociente entre elpeso (kg) y la estatura2 (m).

Peña y Bacallao 5

29 kg/m2 ) y la obesidad (IMC >30 kg/m2).Por ejemplo, en Chile, 3,7% de los niños me-nores de 6 años están por debajo de una des-viación estándar de la mediana del peso dereferencia establecido por el Centro Nacio-nal de Estadísticas de Salud de los EstadosUnidos de América (NCHS) y la proporciónde quienes se ubican por encima de esa des-viación es de 21,6%. Esos valores reflejan unnotable desplazamiento hacia la derecha enla distribución del indicador peso para laedad (11).

Las encuestas de hogares realizadas en elBrasil de 1974 a 1975 y durante 1989 (12) mos-traron un aumento notable de sobrepeso en-tre esos dos períodos en todos los intervalosde edad entre 18 y 65 años, tanto en mujerescomo en hombres. La tendencia ascendente seconfirma en un informe de 1996 (23) que indi-ca una prevalencia de sobrepeso aun mayor.En Sao Paulo, Brasil, en un estudio de 535 fa-milias (2.411 individuos) de una poblaciónurbana marginal (14) se observó que 30%de los niños presentaban un déficit relativo deestatura, y que 5,8% de los varones y 6,8% delas niñas tenían exceso de peso; además, 9%de los miembros adultos de las familias eranobesos. Esos hallazgos demuestran la coexis-tencia de la malnutrición y la obesidad en elmismo escenario.

Los resultados de la encuesta ENDES reali-zada en el Peru en 1996 (15), en la que se exa-

minó a 9.600 mujeres que habían dado a luzpor lo menos un niño durante los cinco añosprecedentes, mostraron un IMC de 25,1 (± 3,8kg/m2). También se estimó que 34,5% de lasmujeres tenían un IMC de 25 kg/m2 a 29,9kg/m2, y que 9,4% tenían un IMC de más de 30kg/m2. El IMC promedio en la zona metropo-litana de Lima fue de 25,8 kg/m2. Los estudiosdiacrónicos realizados en Costa Rica y Pana-má también muestran un aumento de la pre-valencia de obesidad en los adultos (16).

El Cuadro 1 muestra la prevalencia de ex-ceso de peso y de obesidad en mujeres de va-rios países de America Latina y el Caribe conbase en las encuestas de demografía y salud(Demographic and Health Surveys-DHS) pa-trocinadas por la Agencia de los Estados Uni-dos de América para el Desarrollo Internacio-nal (AID) (17).

ESTUDIOS SOBRE LA OBESIDAD

La obesidad es una pandemia actual cuyoestudio como tema prioritario de la salud pú-blica se justifica por las razones siguientes:

• Es un factor de riesgo de varias enfermeda-des crónicas no transmisibles asociadas a lanutrition (ECNT), algunas de las cuales soncausas importantes de muerte en la Region,por ejemplo, la enfermedad isquémica del

CUADRO 1. Prevalencia de exceso de peso y de obesidad en mujeres de 15a 49 años de edad en países de América Latina y el Caribe.

País/Año

Bolivia/1994Brasil/1996Colombia/1995Guatemala/1995Haití/1994-1995Honduras/1996Mexico/1 987Perú/1996República Dominicana/1996

Tamañode la

muestra

2.3473.1583.3194.9781.896

8853.681

10.7477.356

Exceso de peso(25-29,9 kg/m2)

IMCa/DE1) %

24,3/3,724,0/4,324,5/4,024,2/3,921,2/3,423,5/4,723,7/4,325,1/3,624,3/4,9

26,225,031,426,2

8,923,823,135,526,0

Obesidad(-30 kg/m2)

%

7,69,79,28,02,67,8

10,49,4

12,1aIMC = índice de masa corporal.bDE = desviación estándar.Fuente: Martorell R, et al. (17).


corazón, la diabetes mellitus no insulino-dependiente o de tipo II (DMNID), la hiper-tensión arterial, algunos tipos de cáncer, laosteoartritis y la osteoporosis, entre otras.

• Las medidas para prevenir la obesidad, es-pecialmente las que tienden a mejorar lacalidad de la alimentación e incrementar laactividad física sistemática, coinciden engran parte con las medidas para prevenirotras ECNT.

• La obesidad es un indicador útil para la vi-gilancia porque es fácil detectarla median-te las mediciones antropométricas tradicio-nales.

Desde el punto de vista antropométrico, ladistribución de la grasa, la cantidad total oproporción de grasa y el peso corporal, en eseorden, tienen una gran capacidad explicativacomo factor de riesgo adicional de las ECNT.Según datos de la segunda encuesta de saludy nutrición de los Estados Unidos (NHANES)(18), las personas obesas entre 20 y 75 años deedad tienen un riesgo relativo 2,9 veces ma-yor de enfermar de DMNID que las personasde peso normal. La misma encuesta muestraque ese riesgo relativo es de 3,8 para los obe-sos de 45 a 75 años, y de 2,1 para los de 20 a 25años. La encuesta también señala la importan-cia del tipo de distribución de la grasa corpo-ral. Pi-Sunyer (19), se refirió al efecto de la re-ducción de peso sobre la disminución de lamorbilidad y la mortalidad de individuos dia-béticos y recomendó que los valores de IMCno fueran superiores a 25 kg/m2. Must (20)afirma que el riesgo de sufrir trastornos desalud a lo largo del ciclo vital se duplica enlos individuos que tuvieron exceso de peso enla niñez, y que los riesgos son mayores si elexceso de peso se mantuvo durante la adoles-cencia. Meisler y St. Jeor (21) consideran queel exceso moderado de peso también se aso-cia a una mortalidad alta durante la vida adul-ta. Los datos del estudio de Framingham (22)muestran que el exceso de peso incrementaen forma notable la frecuencia de las ECNT.Después de 26 años de seguimiento longi-tudinal se observó que el aumento de una

desviación estándar de peso relativo se aso-ciaba con una mayor frecuencia de trastornoscardiovasculares: 15% en las mujeres y 22%en los hombres.

Existen sugerencias específicas de "pesosaludable" o recomendable para prevenir lasECNT; entre otras, las cardiovasculares (22) yla DMNID (19). También se ha demostradoque hay asociación entre la reducción de pesoy la mejoría en ciertos parámetros clínicos; sinembargo, no se dispone de datos confiablespara hacer recomendaciones en enfermedadescomo la hipertensión (23) y el cáncer de colón(24). Asimismo, hay unanimidad sobre la ne-cesidad de estudiar con mas profundidad elexceso de peso en niños y ancianos antes depoder hacer recomendaciones específicas so-bre un "peso ideal" (25). La promoción de com-portamientos alimentarios adecuados y lapráctica regular de ejercicio físico, en concor-dancia con las realidades económicas, socia-les y culturales, es un recurso importante paraprevenir la obesidad en cualquier edad.

La obesidad como marcador de riesgo deODElas ECNT asociadas a la nutrición

En comparación con las enfermedades re-lacionadas con otras condiciones ambientalesy con las que tienen origen genético, las ECNTasociadas a la nutrición representan un por-centaje muy alto de todas las ECNT. La obesi-dad, en particular el exceso de peso, puedeser un marcador muy útil para las accionesde vigilancia por su sensibilidad y porque eltamizaje y la detección de sujetos en riesgo sonprocedimientos de fácil aplicación y bajo cos-to. Cualquier otra condición mas específicasería, sin duda, mucho más costosa y difícilde detectar.

Con fines epidemiológicos, la obesidad seevalúa por medio de técnicas antropométricas,habitualmente la medición del peso y la altu-ra, y el empleo de referencias y puntos de cor-te establecidos. La medición de esas variablesrequiere una tecnología sencilla y de bajo cos-to relativo que permite saber si existe una aso-ciación alta con los factores de riesgo de la

Peña y Bacallao 7

obesidad y otras ECNT (25). Además, el en-trenamiento para realizar las mediciones esmas simple que el necesario para aplicar lastécnicas diagnósticas para evaluar otras ECNT.Por ejemplo, para detectar la hipertensiónarterial se debe utilizar el esfigmomanómetroy el sujeto debe cumplir con condiciones mí-nimas de reposo y relajación; en el caso de laDMNID, se utilizan técnicas bioquímicas, sedebe preparar al sujeto y observar las normasde conservación de las muestras.

Prevención de la obesidad y las ECNT

Las acciones de prevención de la obesidadcoinciden con muchas de las que se realizanpara prevenir la mayoría de las ECNT: debencomenzar desde la conception y continuar alo largo de todo el ciclo vital. Así, la nutritionadecuada de la embarazada permite evitar ladesnutrición intrauterina y sus consecuenciasen el futuro (26), y la alimentación exclusivadel lactante con leche materna durante el pri-mer cuatrimestre de vida y una adecuada ali-mentación complementaria en los 12 meses si-guientes hasta incorporarlo a la dieta familiar,establece las bases para evitar futuros trastor-nos asociados a la nutrición. Posteriormente,un regimen adecuado de alimentación y acti-vidad física sistemática son dos elementos cla-ves para prevenir la mayoría de las ECNT.

A partir de los 4 años de edad debe reducir-se la contribution relativa de las grasas comofuente energética, controlar la calidad de lasgrasas de consumo mediante la reductión deácidos grasos saturados y el aumento relativode consumo de ácidos grasos poliinsaturados(omega-3) y monoinsaturados cis, reducir elconsumo de carbohidratos simples y aumen-tar el consumo de los complejos, aumentar elconsumo de fibra, reducir el de sodio y satis-facer en forma sistemática las necesidades detodos los nutrientes esenciales. El beneficio dela práctica regular de actividad física no solopermite mantener un balance energético ade-cuado sino que tiene efectos favorables sobrelos sistemas circulatorio, respiratorio, endocri-no y osteomuscular, entre otros (27, 28).

OBESIDAD Y CONDICIONESSOCIOECON6MICAS

Las asociaciones de la desnutrición y lasenfermedades transmisibles con la pobreza, yde la obesidad y las enfermedades crónicascon el bienestar económico, ya no tienen vi-ógencia en los países desarrollados y se redu-cen diariamente en los países en desarrollo dela region (29). En las areas metropolitanasperiféricas urbanas es común que haya en lasfamilias un padre hipertenso, obeso o no, debaja talla y con probables antecedentes de des-nutrición, una madre anémica, probablemen-te obesa y de estatura baja, e hijos que pade-cen procesos infecciosos frecuentes y tienenretraso del crecimiento.

En 1989, Sobal y Stunkard (30) hicieron unaamplia revision de 144 publicaciones que re-lacionaban el estado socioeconómico con laobesidad. Treinta estudios de mujeres de paí-ses desarrollados encontraron una relationdirecta entre esos factores, 28 estudios halla-ron una relación inversa y dos no encontra-ron ninguna relación. En el caso de los hom-bres, 12 estudios hallaron una relación inversa,11 una relación directa y 3 no encontraron nin-guna relación. Contrariamente, los estudiosrealizados en países en desarrollo encontra-ron una relación directa entre la obesidad y lacondición socioeconómica (CSE), tanto enhombres como en mujeres (Figura 2). Si bienla heterogeneidad de indicadores y puntos decorte empleados para calificar la obesidad ycaracterizar la condición socioeconómica cons-tituye una limitatión de esos estudios, las ten-dencias son elocuentes.

En estudios realizados en la década de 1980en la region metropolitana de Santiago, Chile,se encontró que 5% de la población masculinay 28% de la femenina era obesa (los valores delpeso para la estatura fueron 120% mas altos queel valor de referencia) (31). La estratificaciónde la muestra de acuerdo con la condiciónsocioeconómica permite advertir que la obesi-dad es más frecuente en los sectores socioeco-nómicos más pobres. Por su parte, Monteiro etal. (32) analizaron dos muestras diacrónicas de


FIGURA 2. Asociación entre obesidad y condición socioeconómica (CES).

nivel nacional en el Brasil y notaron que huboun aumento de la obesidad en los grupos denivel socioeconómico mas pobre en un perío-do de 15 años. Trabajando con los mismos da-tos, Sichieri et al. (12) mostraron que, duranteel mismo período, disminuyó la proporción demujeres con bajo peso y aumentó la proporciónde hombres y mujeres con exceso de peso. Enun documento del Instituto de Alimentationcitado en el informe del Uruguay a la Confe-rencia Internacional sobre Nutritión celebradaen Roma en 1992, Bove, Severi y González se-ñalaron una mayor proporción de obesidadentre las mujeres de nivel socioeconómico bajo(37,6%) que entre las mujeres de niveles altos(33) y, al considerar los factores relacionadoscon el género, las mayores diferencias tambiénse registraban en los niveles bajos. En otro es-tudio realizado en comedores populares de losbarrios pobres de un distrito del area metropo-litana de Lima se encontró una asociación di-recta entre la obesidad y la CSE: la prevalen-cia de exceso de peso y de obesidad entre lasmujeres fue de 32,6% y 13,1%, respectiva-mente (33).

Es muy difícil establecer conclusiones defi-nitivas sobre la asociación entre la obesidad yla CSE por dos razones. Por un lado, la aso-ciación puede variar de un país a otro o deuna región a otra en el mismo país; por el otro,la asociación puede quedar disimulada porfactores culturales, ecológicos o sociales. Enalgunos países de la Region de las Americas,la asociación entre obesidad y CSE se asemejaa la que exhiben los países desarrollados; enotros, la relatión puede ser inversa. Probable-mente, ese patron variable de comportamien-to se esté encaminando hacia un patrón deasociación inversa, de acuerdo al ritmo y almodelo de transitión epidemiológica y nutri-cional característico de cada país.

EL OBESO ''POBRE" Y EL OBESO "RICO"

Las características de la obesidad podríanser diferentes entre los individuos más pobresy más ricos del mismo país, o entre los indi-viduos más pobres y más ricos de los paí-ses desarrollados o en desarrollo. Para anali-

Peña y Bacallao 9

zar esas diferencias es importante tener encuenta la acción de factores de diferente natu-raleza.

Factores genético adaptativos

Según la hipótesis del "genotipo de ahorro"(thrifty genotype) (34), los obesos pobres po-drían haber desarrollado un mecanismo deadaptación metabólica. La hipótesis postulaque las poblaciones expuestas a un consumoinadecuado o fluctuante de alimentos gene-ran formas adaptativas para lograr un nivelalto de eficiencia en el uso de la energía y eldepósito de grasa. Si se mantienen esas for-mas cuando esos grupos logran disponer dealimentos en forma regular, puede presentar-se un aumento en la prevalencia de exceso depeso y de DMNID.

Factores alimentarios

Las poblaciones urbanas de diversos paíseshan modificado su regimen alimenticio a ex-pensas del aumento del consumo de grasas yazúcares y de la disminución del consumo defibra (35-37). En algunos sectores urbanos debajos ingresos, la proporción de grasa en laingestión energética diaria experimentó unaumento considerable en los últimos 25 años(38). Los precios elevados de las frutas y ve-getales frescos y de otros alimentos de alta ca-lidad nutricional los hacen inaccesibles paralos grupos de ingresos más bajos (39). Por otraparte, la industria alimentaria ofrece diversosalimentos de alta densidad energética (ricosen grasas y azúcares) pero deficientes en otrosnutrientes esenciales: su gran poder de sacie-dad, su sabor agradable y su bajo costo loshacen socialmente aceptables y son los prefe-ridos de los grupos más pobres.

Factores socioculturales

El ambiente de agresividad e inseguridadque se vive en los cordones periféricos urba-nos impide que la población pobre practiqueejercicios físicos en forma sistemática. Ade-

más, los habitantes de esas localidades suelenrecibir menos información sobre los beneficiosdel ejercicio para la salud y la calidad de vida.Las inequidades en el acceso a los mensajesde promoción de la salud, a la educación sa-nitaria y a los servicios adecuados de atenciónde la salud, impiden conocer la importanciade los cambios de comportamiento necesariospara lograr un modo de vida más sano (40, 4)

Aculturación a distancia

Como resultado del contacto con los patro-nes culturales de los países desarrollados, elproceso de aculturación de America Latina yel Caribe a lo largo del siglo XX adquirió ma-tices particulares por la rapidez de los avan-ces de la ciencia y de la industria de la comu-nicación. Esa "aculturación a distancia",manipulada hábilmente por la industria deconsumo, tiende a despertar en los individuosla necesidad de incorporar algunos elemen-tos de la imagen proyectada y los impulsa aadoptar hábitos y modos de vida inadecua-dos. En estudios de poblaciones estadouni-denses de origen mexícano se observó la in-fluencia diferencial de la aculturación en loshombres y en las mujeres (42, 43) y que el pro-ceso genera más obesidad en las mujeres (43).

Los grupos más prósperos consiguen adap-tarse más fácilmente a esos cambios. Por elcontrario, los más pobres padecen el conflictoentre sus capacidades y la imagen ideal con laque se identifican. Como resultado, los quetienen espacios culturales y sociales más li-mitados y habitan en un ambiente violento einseguro muestran deficiencias de micro-nutrientes y exceso de grasa corporal, y estánsometidos simultáneamente al riesgo de con-traer enfermedades infecciosas y enfermeda-des crónicas no transmisibles asociadas a suregimen alimentario.

Factores de género

Si se toman en cuenta los factores asocia-dos con el género, la diferencia entre las "dosclases de obesidad" es aun más marcada: las


mujeres tienen oportunidades más limitadas,llevan cargas sociales más pesadas y tienenuna imagen subvalorada de su cuerpo. Ade-más, su tradicional subordinación social a loshombres aumenta su susceptibilidad a esecomplejo conjunto de influencias desfavora-bles. La suma de esos factores demuestran lanecesidad de realizar estudios que considerenesos aspectos.

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ASPECTOS SOCIOANTROPOLOGICOS DE LAOBESIDAD EN LA POBREZA

Patricia Aguirre1

La observación de la relación directa entre ladesnutrición y la obesidad en los sectores máspobres de la sociedad argentina, en especiallas mujeres, mostró la necesidad de investi-gar las causas del problema y de los factoresque facilitan su evolutión. Se decidió enton-ces realizar un estudio retrospectivo de laspersonas que viven en un ambiente de pobre-za para analizar los aspectos socioeconómicosque condicionan el acceso a la alimentatión,la práctica de ejercicios físicos y las percep-ciones acerca de su propio cuerpo. El estudiotomó en cuenta la information obtenida entre1965 y 1995 por el Consejo Nacional de Desa-rrollo (CONADE) (1), el Instituto Nacional deEstadística y Censos (INDEC) (2-4) y el Siste-ma de Informatión y Monitoreo de ProgramasSociales (SIEMPRO) (5).

Se puede afirmar que los pobres no comenlo que quieren, ni lo que saben que deben co-mer, sino lo que pueden. Las restricciones alacceso a los alimentos determinan dos fenó-menos simultáneos que son las caras de unamisma moneda: los pobres están desnutridosporque no tienen lo suficiente para alimentar-se y son obesos porque se alimentan mal, conun desequilibrio energético importante. Losalimentos que tienen a su alcance son produc-

1Ministerio de Salud y Acción Social, Directión de SaludMaterno Infantil, Buenos Aires, Argentina.

tos industrializados, de productión masiva,indiferenciados y baratos. En el area metro-politana de Buenos Aires (AMBA), principalconglomerado urbano de la Argentina, losprecios de las frutas y verduras, las carnesmagras y los lácteos tienden a aumentar másque los promedios de la inflation. Ante esasituatión, los pobres seleccionan alimentosricos en carbohidratos, grasas y azúcares que,aunque les impiden gozar de una nutritiónadecuada, satisfacen su apetito, se integranbien a su patrón de consumo traditional y asus pautas de comensalismo (comidas colec-tivas). Por su parte, la industria de la alimen-tation favorece ese comportamiento al seg-mentar la oferta y comercializar productosmasivos, de baja calidad y mayor contenidode grasas y azúcares que son dirigidos a lossectores con menor poder adquisitivo.

Asimismo, se observa que la estrecha aso-ciación entre la obesidad y la desnutriciónafecta más a las mujeres pobres. Como conse-cuencia de su autoexclusión de las comidasen favor de los niños y del esposo que sale atrabajar, obtienen la sensation de saciedad enbase a infusiones y pan. Ese régimen de ali-mentatión, sumado a la desvalorización so-cial del cuerpo de la mujer pobre, favorece unproceso de deterioro cuyo aspecto mas visi-ble es la obesidad. En la Argentina, esos pro-cesos ocurren dentro de un contexto social yeconómico en el que se propicia un modelo

13

14 Aspectos socioantropológicos de la obesidad en la pobreza

de acumulación de capital y apertura de losmercados para mantener la estabilidad eco-nómica. El modelo tiene ventajas y desventa-jas: si bien el descenso de la inflación hace dis-minuir el "impuesto inflacionario" que pesamás sobre los más pobres, favorece al mismotiempo una fuerte concentratión de los ingre-sos. Como resultado, los pobres son cada vezmás pobres y la magnitud de su pobreza escada vez mayor.

La situatión descrita sirvió como marco dereferencia y justification para estudiar las va-riaciones en los patrones de consumo de lapoblación pobre del area metropolitana deBuenos Aires durante el período 1965-1995 ylas consecuencias de esas variaciones sobre elestado nutricional de las personas. Conside-rando que los patrones de consumo o hábitosalimentarios se construyen en el largo plazopor medio de la selectión de los alimentos quereportan más ventajas económicas y nutri-cionales, se trató de determinar las ventajasrelativas que encuentran los pobres en los ali-mentos que comen. El enfoque antropológicoutilizado para describir las estrategias y la ra-cionalidad del consumo de alimentos entre lospobres, permitió analizar los condicionantesmacroeconómicos que determinan el nivel deacceso a los alimentos y los factores micro-sociales que condicionan ese acceso en el ám-bito de los hogares.

En la Argentina, con una población urbanade 86,4% y una economía de mercado virtual-mente irrestricta, los patrones de consumoestán fuertemente condicionados por los com-ponentes del acceso a los alimentos: la capaci-dad de compra, las políticas compensadorasy las estrategias de consumo. La capacidad decompra de alimentos, que es la relatión entrelos precios de los productos y los ingresos delos compradores, cambia con las fluctuacio-nes del ciclo económico (determinante de losingresos) y del ciclo agroindustrial (determi-nante de los precios de los alimentos). En laactualidad, ambos aspectos tienen un efectomás importante sobre la alimentación de lospobres que los planes de salud y educatiónpara la salud, pues las políticas gubernamen-

tales de ajuste causaron una sensible dismi-nución de la inversión en esos rubros.

Aunque la población pobre conozca las ven-tajas de una alimentación armónica y equi-librada, basa sus consumos en aquellos ali-mentos que le permiten obtener el mayorrendimiento posible (principalmente econó-mico) de sus escasos ingresos. Al hacerlo, surégimen alimentario se torna monótono y elcontenido nutricional de los productos queconsume es inadecuado por su elevado con-tenido de carbohidratos y grasas. Sin embar-go, las ventajas comparativas en el acceso nodeterminan por sí mismas la adoption de unhábito de consumo si no están asociadas a laspautas de comensalismo y actividad por sexoy edad características de cada grupo social. Deese modo, la obesidad de las mujeres pobresno solo está relacionada con el acceso restrin-gido a los alimentos sino, también, con suscondiciones particulares de vida, el conceptoque tienen de sí mismas, las tareas que reali-zan y su comportamiento alimentario.

El problema de saber comer

Una idea muy difundida es que la malanutritión es el resultado del desconocimien-to; que los pobres arman sus canastas de con-sumo con pan y fideos porque ignoran las ca-racterísticas de una alimentación adecuada.Para demostrar la falacia del argumento secompararon las canastas de consumo con unintermedio de 20 años (Cuadro 1). Se pudoobservar que los mismos productos estuvie-ron vigentes a lo largo del tiempo, mostrandoun patrón estable de consumo, pero que elpromedio del volumen total de alimentos con-sumidos disminuyó 20%.

Las razones de esa disminución pueden atri-buirse al aumento de la pobreza (de 9% a27%) en los sectores que redujeron el consumodurante los años considerados. El cuadro mues-tra que el consumo aumentó solamente en cin-co rubros y descendió en otros 14. Entre los queaumentaron más figuran tres productos que,por su precio, son consumidos en mayor pro-portión por los sectores de ingresos medios y

Aguirre 15

CUADRO 1. Variación en kilogramos del consumo de productosalimentarios, 1965 y 1985.

Productos

CerealesCame de vaca (cortes grasos)Carne de vaca (cortes magros)Carne de cerdo y corderoCarne de aveFiambres y embutidosPescados y mariscosLeche frescaLeche en polvoQuesos (blandos y duros)Manteca (mantequilla)Frutas (frescas y en conserva)Verduras y legumbresAzúcar y dulcesCafeYerba mateAgua embotellada y

bebidas gaseosasCervezaVino

1965(kg)

105,7113,1938,24

5,4011,007,926,78

102,450,31

10,143,49

64,26129,5673,454,217,06

87,005,15

55,78

1985(kg)

79,088,16

47,521,20

16,805,884,56

71,400,60

11,281,68

48,1291,6866,32

1,687,20

51,724,68

32,16

Variación(%)

-25,2-38,124,3

-77,852,7

-25,8-32,7-30,393,511,2

-51,9-25,1-29,2-9,7

-60,120,0

-40,6-9,1

-42,3Fuente: CONADE e INDEC.

altos (los cortes magros del cuarto trasero en elrubro carne bovina, la carne de ave y los que-sos). El único producto de consumo masivo queaumentó 1,9% fue la yerba mate. Con respectoa la leche en polvo, debe señalarse que el au-mento obedece a distintas razones en los dife-rentes sectores: mientras los sectores de ingre-sos medios y altos modificaron el consumoinducidos por la industria alimentaria que pusoa su disposición leches descremadas, fortifica-das y semidescremadas, la leche en polvo fueel producto principal que la asistencia socialdel Estado entregó a los sectores pobres. Aun-que la magnitud de esa asistencia varía con losaños y las políticas, siempre es importante paralos pobres y para la industria. Por ejemplo, en1985 la asistencia alimentaria representó 12%de los ingresos totales de los hogares ubicadosdebajo de la línea de pobreza, pero el Estadocompró 30% de la leche en polvo producidaen el país para destinarla a sus programasasistenciales. En conclusión, el análisis indicaque el patrón alimentario se mantiene estable

pero que la caída global del consumo de ali-mentos no puede atribuirse solamente a unproblema de educación sino, también, deacceso.

Evolución de los componentes del acceso

Distribución del ingreso

La distribución del ingreso en la sociedadargentina durante los últimos años muestra quetodos los grupos de población, con excepciónde los más ricos, han sufrido una pérdida. Enel Cuadro 2 se observa que, entre 1980 y 1995,se produjo una caída de los ingresos en los ochoprimeros deciles y un ascenso en los dos últi-mos. La pauperizatión progresiva de la socie-dad no se refleja únicamente en el aumento delnúmero de pobres; la pobreza se torna másacentuada en los hogares pobres debido a quedisminuyen los ingresos. Por ejemplo, los gru-pos más pobres del primer decil recibían 3,6%del total de ingresos en 1980, pero en 1995 so-


CUADRO 2. Porcentaje de distribución del ingreso familiar per capita en el area metropolitana deBuenos Aires, Argentina, 1980,1985,1989-1995.

Deciles

12345678910

1980

3,64,55,46,27,28,7

10,512,515,425,9

1985

3,34,76,15,36,99,1

10,912,216,625,0

1989

2,63,44,85,14,77,79,0

11,617,034,2

1990

3,44,16,06,15,88,69,3

11,915,629,0

1991

3,24,46,05,36,09,59,9

11,814,129,9

1992

3,04,73,96,27,79,0

10,112,516,526,6

1993

2,64,25,06,17,68,5

10,212,416,826,5

1994

2,94,44,96,27,38,39,9

12,716,027,4

1995

2,74,34,55,97,27,89,6

11,716,030,3

Fuente: INDEC (4).

lamente recibieron 2,6%; es decir, perdieron25% (6). Como lo indica la reducción observa-da en las encuestas, cuando los hogares pobresperciben menores ingresos, modifican su régi-men alimentario y también comen menos.

Precio de los alimentos

La comparación entre el Índice de PreciosRelativos de Alimentos y Bebidas y el Índicede Precios al Consumidor (IPC) entre 1991 y1995, indica que la caída de los ingresos estu-vo acompañada por un aumento permanentedel precio de los alimentos; aun en pleno pe-ríodo de estabilidad, el precio de los alimen-tos y las bebidas se mantuvo por encima delpromedio de la inflación (Cuadro 3). La com-binación de precios en alza e ingresos en bajadeterminó que toda la sociedad argentina de-dicara un mayor porcentaje del gasto globaldel hogar a la alimentación. En 1970, los máspobres gastaban 45,23% de sus ingresos en

CUADRO 3. Comparación entre el nivel generaldel Índice de Precios al Consumidor (IPC) y elÍndice de Precios Relativos de Alimentos yBebidas, Argentina, 1991-1995.a

Años Precios al consumidor Alimentos y bebidas

19911992199319941995

100130145153160

100143158162168

alimentos; en 1985, la cifra había ascendido a53% y las encuestas no oficiales indican queese gasto fue de 67,27% en 1992 (Cuadro 4).

El análisis de las características del regimende alimentación de los pobres resulta aún másjustificado ante la evidencia de que las restric-ciones al acceso afectan a la mitad de la po-blación y se extienden a todos los estratos so-ciales (7). En el caso de los más pobres, lareducción del consumo debe asociarse tam-bién a las diferencias en los alimentos que co-men. Tal como se señala en el Cuadro 5, lascanastas de alimentos de los pobres contienenmás pan, cereales, papas, tubérculos y azúcar,igual cantidad de aceites, menos carnes, lác-teos, frutas y verduras, huevos, vinos y gaseo-sas que las canastas de los demás estratossocioeconómicos.

Evolución de los precios relativosde los alimentos

Para determinar las causas que subyacen ala composición de la canasta de alimentos, se

CUADRO 4. Costo de los alimentos según nivelde ingreso, Argentina, 1970,1985 y 1992.

Quintiles

Años

197019851992a

1

45,2353,0067,27

2

41,1540,5052,38

3

35,9644,2049,14

4

29,8439,0045,00

5

22,9129,5025,48

Total

31,2238,2047,86

aMarzo de 1991 = 100.Fuente: INDEC (2).

aEstimaciones no oficiales.Fuente: INDEC (4).

Aguirre 17

CUADRO 5. Porcentaje de consumo mensualpromedio de alimentos según el nivel de ingresoper cápita, Argentina, 1992.

Quintil 1Productos (%)

AceitesAzúcaresCarnesCerealesEspeciasFrutas y hortalizasGaseosasHuevosInfusionesLácteosPapasVinos

2,204,03

14,8617,770,78

13,6915,62

1,491,27

13,479,405,32

Quintil 3(%)

2,123,56

15,9313,430,86

16,3117,35

1,761,31

14,337,275,77

Quintil 5(%)

2,183,45

15,9510,300,89

19,3919,10

1,691,53

14,135,525,87

Fuente: INDEC (4).

analizaron los aspectos que determinan el ac-ceso de los pobres a los productos que consu-men más, a los productos que consumen siem-pre y a los que dejaron de consumir. Segúnlas encuestas generales de gastos del INDEC,el consumo de productos alimentarios depen-de del monto de los ingresos: los alimentosque se consumen más cuando disminuyen losingresos (pan, papas, fideos, harina de trigo,

azúcar, aceite de soja, yerba mate y cortes decarne populares) son los que se consumenmenos cuando los ingresos aumentan. La Fi-gura 1 muestra que los precios de los alimen-tos que los pobres consumen cuando sus in--gresos bajan se mantuvieron por debajo delaumento inflacionario (Índice de Precios alConsumidor Nivel General), aunque en los úl-timos tiempos tendieron a igualarse. Las ven-tajas comparativas de los carbohidratos y lascarnes grasas son evidentes: no solo son másbaratos sino que también producen mayorsensación de saciedad. Las personas pobresno eligen ese grupo de productos porque nosaben sino porque no pueden consumir otrosmás costosos. Reconocen que "no alimentan"(conditión de las proteínas en el saber popu-lar), sino que "llenan" o "engañan el estóma-go". Por otro lado, la evolución de los preciosde los productos alimentarios que consu-men los sectores de ingresos medios coinci-dió con el aumento inflacionario (Figura 2), ylos precios de los alimentos de los sectores deingresos altos superaron el promedio de la in-flation (Figura 3). De acuerdo con la Encues-ta de Gastos e Ingresos de los Hogares del

FIGURA 1. Evolución de los precios relativos ponderados de los alimentostrazadores del consumo de los sectores de ingresos bajos, Argentina,

marzo de 1991 a junio de 1994.

Fuente: INDEC. Encuesta de Gastos e Ingresos de los Hogares e Índice de Precios al Consumidor.


FIGURA 2. Evolución de los precios relativos ponderados de los alimentostrazadores del consume de los sectores de ingresos medios, Argentina,



FIGURA 3. Evolución de los precios relativos ponderados de los alimentostrazadores del consumo de los sectores de ingresos altos, Argentina,



INDEC (EGIH), el costo de 1.000 kcal paracada sector según el nivel de ingresos mues-tra una relación costo-beneficio positiva paralos sectores de menores ingresos (Cuadro 6).

Sin embargo, los pobres no seleccionan losproductos que forman sus canastas con losalimentos mas baratos y que proveen 1.000kcal a menor precio guiados solamente por el

Aguirre 19

CUADRO 6. Costo de 1.000 kcal según nivel deingresos, Argentina, 1992 y 1994.

Diciembre de 1992 Diciembre de 1994Quintiles ($Arg) ($Arg)

5,57,68,79,6

12,4

6,60

8,20

9,9811,1514,34

Fuente: INDEC. Encuesta de Gastos e Ingresos de los Hogares eÍndice de Precios al Consumidor.

criterio de costo-beneficio. También tienen encuenta la saciedad y la satisfacción que obtie-nen con esos alimentos, y si estos se integranbien con las formas de comensalismo del gru-po, con el modo habitual de procesar los pro-ductos y con las creencias sobre el aporte queproporciona cada alimento a la imagen social-mente construida del propio cuerpo.

Precios comparados

La comparación de los precios de los ali-mentos que los pobres consumen más (pan,fideos y cortes de carne con alto contenido

graso) y los que consumen menos (verdurasy frutas) indica que entre 1980 y 1994 pudie-ron comprar 700 g de carne bovina o 1,5 k defideos o 1,3 k de pan, por el precio de 500 g delechuga y 500 g de tomates. Es evidente quelas verduras frescas o las frutas no cumplencon los criterios de satisfacción o de conve-niencia porque sus precios son muy altos y espoca la saciedad que brindan (Cuadro 7).

La estructura de los precios es contradicto-ria en un país de clima templado: los produc-tos frutihortícolas son tan caros como la carnebovina, pese a que esta exige un proceso in-dustrial mas costoso y complejo (faena,destace, conservación en frío, envasado, dis-tribución, etc.), además del tiempo de crianzadel animal. Sin embargo, la relación estableentre los precios desde 1980 indica que el pre-cio que debe pagar el consumidor impediráque los pobres consuman esos productos si nocambian las características de la comercia-lización de las frutas y verduras (7). Asimis-mo, se observa que los cortes de carne selec-cionados difieren según los ingresos de losdistintos sectores. La población que percibeingresos altos elige las cames magras, jugo-

CUADRO 7. Equivalencia entre el precio promedio del kilogramo de frutasy verduras frescas y del kilogramo de carne bovina, fideos secos y pan,Argentina, 1980, 1985, 1990 y 1994.Productos

DuraznosCarne de faldaCarne picadaFideosPan

LechugaCarne de faldaCarne picadaFideosPan

ManzanasCarne de faldaCarne picadaFideosPan

TomatesCarne de faldaCarne picadaFideosPan

1980

0,7020,5061,1291,340

0,9530,6871,5321,821

0,5370,3870,8631,026

0,9140,6591,4691,745

1985

0,9900,7141,0751,593

0,6450,4650,8591,226

0,6910,4980,7501,111

0,9440,6811,0251,519

1990

1,3600,9811,4182,045

0,6330,4570,6600,952

0,7570,5460,7891,139

1,0420,7521,0861,567

1994

0,7430,6791,6761,188

0,7170,6551,6181,146

0,7350,6711,6571,174

0,6130,5601,3280,979

Fuente: INDEC. Índice de Precios al Consumidor.


sas y blandas del cuarto trasero del animal,que son las más caras; los pobres eligen loscortes de carne más dura y grasosa (carne defalda y carnasa) del cuarto delantero porqueson más baratos. Todos los sectores socialesconsumen los tres cortes "multifunción" (car-ne picada, nalga y bola de lomo). Debe subra-yarse que los cortes de carne que consumenlos sectores de menores ingresos los proveende proteínas a menor precio, pero el tenor gra-so también es mucho mayor. Si se compara lacomposición de 100 g de carne de carnasa yde 100 gr de carne para bifes, se puede obser-var que la carnasa aporta mas kilocalorías quelos bifes (331 kcal y 248 kcal, respectivamen-te), pero provee menor cantidad de proteínas(15,9 g y 17,8 g, respectivamente) y mayor can-tidad de grasas (29,7 g y 19,7 g, respectivamen-te). En conclusión, para que los pobres varíenla selección de sus alimentos y consuman me-nos carbohidratos y grasas y más frutas, ver-duras, pescados y quesos, se deben modificarlas condiciones de acceso real a estos últimosproductos.

Integratión a las pautasde comensalismo

Los pobres consumen alimentos ricos encarbohidratos y grasas porque, además de sermás baratos, se adecuan a sus pautas decomensalismo. Las comidas preparadas enbase a fideos, harinas, papas y aceites (guisosy sopas) se integran bien a las comidas colec-tivas. El pan, que es el producto que más seconsume, permite "estirar" cualquier comiday obtener la sensación de saciedad. El azúcarse integra al régimen de alimentación paraendulzar el mate, la infusión de yerba mateque acompaña toda la Jornada y de la cual lospobres hacen uso abundante.

Las canastas de consumo de la poblaciónde menores ingresos se llenan con alimentos"rendidores", que son baratos, "llenan" y"gustan"; de nada le serviría un alimento ba-rato y que sacia si queda en el plato. Antesque la calidad nutricional de los alimentos, laestrategia familiar de consumo busca asegu-

rar que cada comida brinde satisfaction y sa-ciedad, y que se pueda comer todos los días(6). Además, si la ventaja en los precios esgrande, las personas más pobres no incluiránlos alimentos más nutritivos en su régimen decomidas. Los consejos de los mensajes de edu-cation alimentaria no pueden cumplirse si nomejora la posibilidad de acceder a una alimen-tación armónica y balanceada: saben cuálesalimentos deben comer, pero no pueden. Sepuede observar que, a medida que disminu-ye la pobreza porque aumentan los ingresos,aumenta el consumo de frutas y lácteos. Encaso contrario, se reserva la variedad para losniños hasta tal punto que se considera que lasfrutas son un alimento infantil (costumbre queestá en camino a desaparecer por la compe-tencia del jugo envasado bebido como postre).

Si se mantienen las tendencias al descensode los ingresos y al aumento de los precios,puede inferirse que la alimentación de la po-blación urbana más pobre va a contener cadavez más carbohidratos y grasas. La compara-ción entre la evolución del índice de aumentode precios de alimentos y bebidas y la evolu-ción del índice de aumento de precios de fru-tas y verduras entre 1991 y 1994 muestra queel orden en los asuntos económicos y la esta-bilidad de los precios no han logrado revertiresa tendencia histórica cada vez más marca-da (Cuadro 8). Los alimentos y las bebidas si-guen aumentando más que la inflation gene-ral y los mayores aumentos se concentran enlos precios de las frutas y verduras.

CUADRO 8. Evolución de ios precios dealimentos y bebidas, y frutas y verduras,Argentina, 1991-1994.a

Años

1991199219931994

a1991 =Fuente:

Precios alconsumidor

100,0130,3144,5155,6

100.INDEC.

Alimentosy bebidas

100,0143,8155,3162,2

Frutas yverduras

100,0165,9175,6183,5

Aguirre 21

Costo ideal de una alimentación adecuada

Para determinar el costo de una alimenta-ción nutricionalmente adecuada, se comparóel precio de una canasta ideal que contiene losproductos necesarios para seguir un buen ré-gimen alimentario y el precio de la canasta querealmente se consume (Cuadro 9). El mayorcontenido de carbohidratos y grasas abaratala canasta en 31,78%. Si se proyecta en el tiem-po el costo de una canasta minima y adecua-da de alimentos, una familia pobre ubicadaen los dos primeros deciles de la distribuciónde ingreso, podría comer 20,7 días en un mes;con los alimentos que componen la canasta enla realidad, con abundancia de cereales, car-nes grasas, aceites y azúcares, la familia pue-de comer durante todo el mes (30,2 días).

El papel de la industria

La encuesta de 1965 muestra que los alimen-tos que consumían los pobres en ese entoncestenían poco valor agregado. En aquel momen-to, la agroindustria daba prioridad a la ofertade alimentos frescos, a granel y poco elabora-dos, cuyo procesamiento estaba a cargo de lasmujeres. Además, la población femenina eco-nómicamente activa representaba 11% de lapoblación total y un solo salario bastaba paramantener el hogar. A lo largo de los añosochenta, esa industria segmentó el mercadode acuerdo con el nivel de los ingresos y co-menzó a producir alimentos de consumo ma-sivo, diferenciados por marca y calidad. Ladisminucion generalizada de la capacidad decompra durante esos años determinó que lasempresas que eligieron esa estrategia tuvie-ran que trabajar durante la mayor parte de la

década con una capacidad ociosa inusual (laproducción avícola con 50%, la molienda con30%, la panificación con 45%).

En contraste, en la década de 1990 la indus-tria de los alimentos ofreció un precio relati-vo mejor para sus productos y el sector infor-mal se ocupó cada vez más de distribuir losalimentos frescos. Reconociendo la existenciadel "mercado de los pobres", los industrialestratan de explotarlo por medio del cambio enla orientación de su producción: ofrecen ali-mentos industrializados, masivos, indiferen-ciados, con baja calidad y marcas secundarias,a la vez que conservan la oferta de alimentosartesanales, de alta calidad y marcas de pri-mera línea para los sectores de ingresos altos.De esa manera, se pasó de la configuracióntriangular de los mercados de la década de1950, con una gran base que consumía alimen-tos con poco valor agregado, un sector medioque consumía alimentos industrializados, ma-sivos e indiferenciados y una cúspide máspequeña que consumía alimentos diferencia-dos, a la configuración romboidal presente enla que un pequeño grupo de la población quevive en condiciones de pobreza extrema con-sume alimentos con poco valor agregado, unagran cantidad de personas que perciben in-gresos bajos y medios consume productosmasivos e industrializados, y un pequeño sec-tor muy exclusivo consume productos convalor agregado alto y muy diferenciados (7).

Los productos de consumo popular no di-fieren solamente en el embalaje, la publicidady la distribución; también la calidad cambiacon el precio: la misma empresa que fabricafideos, los comercializa con dos marcas, cali-dades y precios diferentes para cada sector deingresos. Si se observa el rótulo de contenido

CUADRO 9. Costo comparativo de una canasta de consumo con alimentos

nutritivos y la canasta que habitualmente se consume, Argentina, 1992.

Costo mensual de una canasta familiar nutricionalmente adecuada $Arg 346,74Ingresos necesarios para cubrir todas las necesidades

además de la canasta adecuada $Arg 717,75Costo real de la canasta familiar consumida $Arg 236,56Ingresos promedio de las familias $Arg 473,12


22 Aspectos socioantropol6gicos de la obesidad en la pobreza

CUADRO 10. Porcentaje de contenido graso y precios de 10s productos comercializados para diferentes grupos socioecon6micos, Argentina, 1992.

Grupo Grasas Precio Productos Fabricante socioecon6mico ('10) ($Arg)

Galletitas Terrabusy lndiferenciado masivo 13,O 1,69 Gold Mundo Diferenciado pobre 19,0 1,45

Leche La Serenisima Diferenciado alto 1,5 0,88 La Serenisima lndiferenciado masivo 3,0 0,62 Sancor Diferenciado bajo 3,O 0,59

Fideos Buitoni Diferenciado alto 0,0 1,lO

Fideos para sopa Terrabussi lndiferenciado masivo O,o 0,99 Irene Diferenciado baio 0,o 0,90

de 10s productos, se puede afirmar que cuan- to mhs bajo es el poder de compra del pciblico que 10s consume, mPs alto es el contenido de grasas (Cuadro 10). En el caso de las galletitas, la diferencia en precio es del orden de 30% per0 la diferencia del tenor graso es mayor. La diferencia de precio desapareceria si se descontaran las galletitas que se rompen porque el mayor contenido de grasas las torna mPs frPgiles y se rompen dentro del envase. En 10s sectores m b pobres, el valor de la compra no se pierde por la costumbre de remojar ("ensopar") las galletitas, el pan o las migas, en la taza de la merienda. Puede concluirse entonces que la agroindustria encontro un "nicho vacio" y lo explot6 con la Ibgica de la economia de mercado.

Por otra parte, el consumo de alimentos con niveles altos de carbohidratos, grasas y azci- cares es funcional a1 rCgimen de vida de 10s pobres y anterior a la creacidn del modelo eco-

n6mico actual. La agroindustria ofrece ahora productos que refuerzan esas caracteristicas dentro de un circuito de retroalimentacibn positiva donde la demanda condiciona la oferta y, a su vez, la oferta especifica crea la demanda; unos comen barato lo que les gusta y otros ganan dinero. Desde el punto de vista nutricional, el circuito se retroalimenta en forma negativa y es cada vez mPs dificil modificar 10s hPbitos de consumo.

Las tendencias en la distribucih de 10s ingresos pronostican que lo que una vez fuera un nicho, un segment0 marginal, se transfor- mara en el "sector normal" por el aumento del numero de personas que ingresan a1 sector de la pobreza. En la dhcada de 1960, el sector informal y las pequefias y medianas industrias (PYMES) abastecian a 10s sectores pobres. En la dkcada de 1990, las PYMES dedicadas a la alimentacidn estdn desapareciendo a consecuencia de la fuerte reconversih del sector y

CUADRO 11. Evoluci6n de la tasa de desempleo por quintiles de ingreso seglin sexo, Argentina, 1980, 1986, 1989, 1992 y 1993.

Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres

Aiios (YO) ( O h ) ( O l d ( O l d (%) ( O h )

1980 5 2 4 2 6 1 1986 12 a 6 4 7 2 1989 12 16 11 8 7 7 1992 15 13 11 8 7 9 1993 28 19 19 12 14 7 Fuente: Banco Mundial; INDEC. Encuesta Perrnanente de Hogares.

Aguirre 23

de las ventajas competitivas de la integracih vertical y la concentracion industrial. Por lo tanto, el mercado de 10s pobres es abastecido cada dia mas por 10s grandes conglomerados industriales que producen alimentos con marcas "secundarias" y por un mercado informal que tambien esta cambiando y se dedica a transformar 10s productos industriales co- piando el modelo de 10s productores mas poderosos.

Pautas de consumo y actividad por gCnero

Pese a que todos 10s individuos pertenecien- tes a 10s sectores de ingresos bajos consumen carbohidratos, grasas y azGcares, la obesidad de 10s pobres es mas visible entre las mujeres. Para explicar la diferencia es necesario considerar las pautas de actividad fisica y de comensalismo se@n el sex0 y la edad. Esas pautas son diferentes para 10s hombres y las mujeres adultas por la influencia de condicionamientos y prejuicios de gknero sumamente arraigados. Los hombres pobres trabajan en actividades que requieren mano de obra intensiva y un nivel alto de esfuerzo fisico, duermen un promedio de dos horas mas que las mujeres, y trabajan menos horas que ellas debido a1 gran gasto energetic0 que exigen sus labores. Ademas, toman tres comidas (desayuno, merienda y cena) y, como disponen de dinero propio, pueden tomar otra comida fuera del hogar. En contraste, las mujeres pobres realizan tareas domesticas variadas, no espe- cializadas y, aunque pueden altemar las ta-

reas que exigen mayor o menor gasto energe- tico, tienen una jornada laboral mas larga que la de 10s hombres. Se podria pensar que esas mujeres toman las cuatro comidas que se ce- lebran en el hogar, per0 no es asi: su regimen alimentario cotidiano comprende solamente mate dulce y pan. La unica comida familiar en la que participan es la cena, per0 tambih entonces se autoexcluyen de 10s alimentos mas nutritivos para permitir que 10s coman 10s ni- fios y 10s adultos que trabajan fuera del hogar (6). De ese modo, la obesidad y la desnutri- ci6n se concentra en estas mujeres: trabajado- ras domesticas y pobres.

Del total de la poblacih economicamente activa del pais, 35% son mujeres. De ese porcentaje, 28% estaban desocupadas en 1993 porque la desocupacidn afecta mas a las mujeres en general y a las mujeres de 10s grupos mas pobres en particular (Cuadro 11). Ade- mas de su relativa exclusion del mundo del trabajo asalariado, la segregation urbana (8) y las percepciones que tienen de sus propios cuerpos favorecen la limitada actividad fisica que practican. Asi, las restricciones en 10s ingresos que impiden que se muevan dentro de un mayor radio de accion y reducen su movilidad a circuitos que muchas veces no supe- ran 10s limites del barrio, se suman a las con- cepciones tradicionales todavia vigentes que las obligan a recluirse en el hogar. Paralela- mente, la difundida creencia de que 10s deportes y la actividad social forman parte de la masculinidad de 10s varones ayuda a reducir aGn mas la escasa participacion de las mujeres. Un ejemplo claro de esa situacion se ob-

Quintil 4 Quintil 5 Total Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres

( O M (%) (%) ( O h ) ( O 4 (YO)

1 1 1 1 3 2 2 2 2 1 5 3 6 3 2 2 7 7 5 4 2 1 6 6

10 6 5 3 13 a


serva en los casos de la apropiación de las tie-rras: cuando se levantan asentamientos en te-rrenos fiscales tomados ilegalmente, se dejanespacios libres para los locales de las institu-ciones que el grupo más necesita (correo, es-cuela, comisaría, sala de primeros auxilios) yuna plaza. En la practica, el espacio para lafutura plaza funciona como lugar de esparci-miento adonde concurren los varones de dis-tintas edades para jugar al fútbol, pero muypocas mujeres (8).

Las mismas condiciones que segregan a lasmujeres y las inmovilizan son las causas de ladesvalorización de sus propios cuerpos y desus personas como sujetos sociales. Las per-cepciones y los "usos" del propio cuerpo sondiferentes para cada sector de ingresos y cla-se social. Por ejemplo, el cuerpo ideal del hom-bre pobre es "corpulento", producto de su ali-mentación, sus tareas manuales y sus pautasde actividad; por el contrario, el cuerpo idealde la población que percibe ingresos mediosy altos es "delgado" y comprende tanto crite-rios estéticos como de salud. En esos sectores,la práctica de los deportes, la gimnasia y ladanza ocupan un lugar importante para lamujer. Si bien todos los cuerpos son herra-mientas de trabajo, ya sea el cuerpo de unamodelo o el de un picapedrero, el cuerpo dela modelo es una herramienta valorizada a laque cuida y atiende; el cuerpo del picapedre-ro está desvalorizado y recibe menos atención.Y esa diferencia puede afectar hasta la percep-ción del dolor: un dolor de la misma intensi-dad impulsa a la modelo a recurrir inmedia-tamente al médico; el picapedrero espera a queel dolor desaparezca o aumente para realizaruna consulta (9).

Para la mujer profesional o de sectores deingresos altos, su cuerpo es parte de su valory lo cuida con los medios que la cultura, lasociedad y la moda indican. En su imaginariosocial, "estar delgada" permite satisfacer loscriterios de "salud y belleza"; por lo tanto, esasmujeres se alimentan, maquillan y someten aintervenciones quirúrgicas para embellecerse,y practican deportes como parte de un "mo-

vimiento hacia el ideal" (10). A semejanza delpicapedrero, el cuerpo de las mujeres pobreses una herramienta de trabajo desvalorizada,excepto como sostén del valor social de lamaternidad. Como el ideal social de la pobla-ción a la que pertenece es tener un cuerpo"fuerte", no necesita acercarse al ideal socialde delgadez y belleza de los sectores de ma-yores ingresos. El silencio en torno a su cuer-po solo se rompe cuando el organismo se de-teriora o se presenta el dolor, y esa situaciónse presenta generalmente en una etapa tardía.Los procesos que llevan a la obesidad con de-ficiencias nutricionales son lentos; por esa ra-zón, el deterioro no se registra hasta que noestá completo y sus consecuencias aparecendespués de varios años de iniciado. En conse-cuencia, los trastornos quedan encubiertas porel alto valor social de ser "fuerte" y no se tra-tan en los estadios tempranos de su aparición.

En el lenguaje popular hay dos expresionesque designan a dos tipos de mujeres: la que"se cuida" y la que "es dejada". La primeraresponde al ideal de los sectores altos y se lereconoce el esfuerzo que realiza cuando cum-ple dietas y hace gimnasia. La mujer que "esdejada" no se preocupa por su propio cuerpoy no es voluntariosa para trabajar, "es perezo-sa". La mujer pobre se representa a sí mismacomo una persona sin energía, permanente-mente cansada, que realiza todo lentamente ya desgano. Aunque su cansancio típico obe-dece a un estado de depresión y falta denutrientes, el encubrimiento del lenguaje con-vierte a la víctima en culpable al hacerla res-ponsable de su situación. Además, vacía designificado la determinación social que la co-loca en una difícil situación alimentaria ynutricional. Esa mujer pertenece a un grupode población que no percibe suficientes ingre-sos, que no tiene acceso a una alimentaciónadecuada ni a un trabajo bien remunerado nia una educación sanitaria apropiada. Cuandose consideran simultáneamente el regimen dealimentación de las mujeres pobres (basadoen productos con un elevado contenido decarbohidratos y grasas); las características del

Aguirre 25

comensalismo grupal que las impulsa a satis-facerse con pan y mate dulce; el gasto energé-tico ligero o moderado que realizan por sufalta de acceso a actividades físicas recreati-vas, y la percepción de sus cuerpos como he-rramientas desvalorizadas, no resulta extra-ño que esas mujeres conformen el grupo depoblación que exhibe los niveles más altos desobrepeso y obesidad.

REFERENCIAS

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2. Argentina, Instituto Nacional de Estadística y Cen-sos. Estadística Mensual. Índice de Precios al Consumi-dor, serie 1980-1996. Buenos Aires: INDEC; 1997.

3. Argentina, Instituto Nacional de Estadística y Cen-sos. Encuesta de Gastos e Ingresos de los Hogares: canti-dad.es consumidas. Buenos Aires: INDEC; 1985.

4. Argentina, Instituto Nacional de Estadística y Cen-sos. Encuesta de Gastos e Ingresos de los Hogares: canti-dades consumidas. Buenos Aires: INDEC; 1992.

5. Argentina, Sistema de Informatión y Monitoreo deProgramas Sociales. Actualizatión de Hogares con Ne-cesidades Básicas Insatisfechas. Buenos Aires: SIEMPRO;1995. (Documento 2).

6. Aguirre P. Papel de las estrategias de consumo en el acce-so a la alimentatión de los sectores pobres de Argentina.Seminario FAO-Slan sobre Seguridad Alimentaria;1995. (Documento Temático No. 4.32.70).

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9. Boltansky L. Usos sociais do corpo. São Paulo: Maseneti;1985.

10. Fischler C. L'homnivore: le goût, la cuisine et le corps.París: Odile Jacob; 1990.

FACTORES DETERMINANTES DE LAOBESIDAD: OPINION ACTUAL

Albert J. Stunkard1

Esta discusión de los factores de la obesidadabordará tres temas de importancia: los de-terminantes genéticos de la obesidad, la dis-tribución de la grasa corporal en casos de obe-sidad y la influencia de los factores sociales,en particular, las condiciones socioeconómicas(CSE).

En cualquier examen de la importancia delos factores sociales en la determinación de laobesidad, hoy en día es preciso tener en cuen-ta lo que sabemos sobre el papel de los deter-minantes genéticos de la obesidad. Esa infor-mación es de origen reciente y es necesarioubicarla dentro de un contexto determinadopara no exagerar ni minimizar las influenciasgenéticas.

DETERMINANTES GENÉTICOSDE LA OBESIDAD

Por algún tiempo, la existencia de variasformas de obesidad de origen genético en losanimales y la facilidad con que se puede pro-ducir adiposidad mediante el mejoramientoselectivo de los animales para la explotaciónagropecuaria han indicado que los factoresgenéticos pueden desempeñar un papel deimportancia similar en la obesidad humana.

1 Profesor emérito de psiquiatría. Universidad dePensilvania, Escuela de Medicina, Departamento de Psi-quiatría, Filadelfia, Estados Unidos de América.

Los asombrosos adelantos en nuestros cono-cimientos en el decenio precedente han deja-do en claro que los factores genéticos realmen-te desempeñan una función de importanciaen la obesidad humana.

En un estudio previo en el que se utilizó elmétodo clásico de gemelos, se estimaron ni-veles muy altos de heredabilidad (porcentajede la varianza que daría razón de la influen-cia genética) para el índice de masa corporal(IMC = peso [kg]/estatura2 [m]). En ese estu-dio se calculó que la heredabilidad se aproxi-maba a 80% (1). Aun en estudios de gemelosidénticos separados al nacer, un método queevita algunos de los sesgos inherentes a losestudios clásicos de gemelos, se calculó quela heredabilidad era de 66% (2). Esos estudiosse citan mucho todavía, pero hay un consen-so cada vez mayor de que sobrestiman la in-fluencia de la herencia.

Los resultados de los estudios de adopcióny de complejos análisis de segregatión coinci-den en que la heredabilidad del IMC se aproxi-ma a 33% (3, 4), un valor considerado actual-mente como una estimation más razonableque la indicada en los estudios de gemelos.Al parecer, las influencias genéticas son másimportantes para determinar la distributiónde la grasa corporal, con una influencia parti-cularmente fuerte en el crítico depósito de gra-sa en las vísceras que se describe en la secciónsiguiente.

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28 Factores determinantes de la obesidad

El reciente ingreso de la genética molecularal estudio de la obesidad, con la identificaciónde las mutaciones de dos genes (5-7) que cau-san obesidad en los ratones, promete un granavance en nuestra comprensión de los deter-minantes genéticos de la obesidad humana.Sin embargo, si la heredabilidad de la obesi-dad humana no es superior a 33%, como pa-rece ser el caso, se deduce que 66% de lavarianza del IMC debe ser de origen ambien-tal. Por ende, aunque la obesidad humanaevolucione dentro de ciertas restriccionesgenéticas, los determinantes ambientales dela obesidad desempeñan un papel de sumaimportancia en su desarrollo.

Los determinantes genéticos y ambientalesde la obesidad no están en conflicto. No se tra-ta de escoger entre los genes o el medio am-biente ni de poner a los genes en contra delambiente, sino de considerar a ambos determi-nantes: ninguno actúa solo para determinar elresultado clínico. Ese resultado está determi-nado más bien por la combinación de la vulne-rabilidad genética y los acontecimientos adver-sos de origen ambiental (8). Esa combinaciónse presenta en un diagrama en la Figura 1, don-

FIGURA 1. Efecto combinado de la predispositióngenetica a un trastorno y la expositión acondiciones ambientales adversas en los

resultados clínicos.

de el pequeño círculo interior representa a laspersonas con predisposición genética a un tras-torno. La parte triangular representa las condi-ciones ambientales adversas a las que puedenestar expuestas esas personas. El modelo indi-ca que solo las personas con predisposicióngenética que están expuestas a condicionesambientales adversas sufren una afección clí-nica, como es el caso de la obesidad.

DISTRIBUCIÓN DE LA GRASACORPORAL

En el pasado, las distintas clasificaciones deobesidad se basaron en el carácter del tejidoadiposo predominante, la gravedad de la obe-sidad y la edad de aparición. Todos esos mé-todos de clasificación todavía se usan hastacierto punto, pero han sido reemplazados engran parte por la distribución de la grasacorporal.

El interés en la distribución de la grasa cor-poral se despertó a comienzos del decenio de1980 al descubrirse que las personas cuyosdepósitos de grasa se ubicaban principalmenteen la parte superior del cuerpo presentabanmayor mortalidad y morbilidad por cardio-patía isquémica que las personas cuya grasase ubicaba sobre todo en la parte inferior delcuerpo (9). La distribución de la grasa corpo-ral se mide clínicamente por medio de la pro-porción entre la cintura y las caderas, calcula-da a partir del perímetro de la cintura —enun punto intermedio entre el margen inferiorde las costillas y la cresta ilíaca—, y el perí-metro de las caderas —a la altura del trocán-ter mayor—. La obesidad de la parte superiordel cuerpo se define como una proporcióncintura:caderas superior a 1,0 en los hombresy a 0,8 en las mujeres. Sin embargo, el riesgoes directamente proporcional al valor de laproporción cintura:caderas, independiente-mente del sexo; la mortalidad y morbilidadmayores de los hombres es una función de sumayor proporción cintura:caderas.

Aunque la proporción cintura:caderas es to-davía la medida clínica de distribución de la

Stunkard 29

grasa corporal de uso más amplio, se ha intro-ducido un importante refinamiento con la apli-cación de las técnicas de imaginología que hanmostrado que, en lo esencial, todo el riesgo deobesidad de la parte superior del cuerpo pro-viene del depósito de grasa en las víscerasdentro de la pared abdominal (9). Ese descu-brimiento ha ampliado mucho nuestra com-prensión de las complicaciones de la obesidady nos ha dado un fundamento racional paraentender la cascada metabólica que desenca-dena la producción de muchas hormonasesteroides, aumenta la libre circulación delípidos, y causa el descenso de la elimina-ción hepática de insulina así como la hiper-insulinemia, la hiperlipidemia, la hipertensióny, a la larga, la enfermedad cardiovascular.

DETERMINANTES SOCIALESDE LA OBESIDAD

El hecho de que las influencias genéticasrepresenten solamente una tercera parte de lavarianza del peso corporal significa que elmedio ambiente ejerce una profunda influen-cia. Una medida del grado de esa influenciaes el drástico aumento (33%) de la prevalen-cia de la obesidad en los Estados Unidos deAmérica durante el último decenio (10). Pordesgracia, nuestra comprensión de esos im-portantes determinantes ambientales de laobesidad es limitada y son raros los estu-dios sistemáticos sobre el tema. La mayoríade esos estudios se concentra en la situaciónsocioeconómica.

Un destacado informe publicado en 1965delineó la influencia de la CSE sobre la obesi-dad. En una muestra estratificada de 1.660 per-sonas incluidas en el estudio realizado en elcentro de Manhattan,2 la obesidad fue seisveces más prevalente entre las mujeres de CSEbaja que entre las de CSE alta (Figura 2) (11).Si bien esos resultados fueron importantespor la estrecha relación de la CSE actual con

la obesidad, el estudio fue más allá: midió laCSE de los padres cuando los entrevistadostenían 8 años de edad (la llamada "condicionsocioecónomica de origen"), y evaluó su rela-ción con la prevalencia de la obesidad. Comose indica en la Figura 2, la CSE de origen serelacionó de manera tan estrecha con la pre-valencia de obesidad como la CSE actual delos entrevistados. La obesidad de esos indivi-duos difícilmente podría haber influido en laCSE de origen, lo que indica a todas luces queesta última fue un determinante de la obesi-dad por lo menos en esa población. Sin em-bargo, cabe señalar que la prevalencia de laobesidad en la CSE de origen fue más baja queen la CSE actual de las personas de CSE baja ymayor en las de CSE alta. Esas diferencias in-dican que, además de la influencia de la CSEen la obesidad, la obesidad también influyeen el sentido contrario pues deteriora la CSE.Así, la prevalencia de la obesidad llegó casi aldoble (22%) entre las mujeres que bajaron declase social, en contraste con las mujeres queascendieron en la escala social (12%). La rela-ción de los factores sociales con la obesidadfue mucho menos importante entre los hom-bres que entre las mujeres. Un reciente estu-dio prospectivo proporcionó sólido apoyo ala opinión de que la obesidad tiene una in-fluencia perjudicial en el funcionamiento so-cial: las mujeres que habían sido obesas en la

FIGURA 2. Prevalencia de obesidad en lasmujeres, según la condición socioeconómica

propia y de origen.

2 Midtown Manhattan Study.

30 Factores deterrninantes de la obesidad

adolescencia sufrieron una marcada discapa-cidad social en la vida adulta (12).

El estudio de Manhattan también revelóotro factor social relacionado con la prevalen-cia de la obesidad: la aculturación al estilo devida en los Estados Unidos. La prevalencia dela obesidad registró una disminución unifor-me en cuatro niveles de aculturación crecien-te, a saber, las personas nacidas en el extran-jero, la segunda generación nacida en losEstados Unidos, la segunda generación de unode los padres y, por último, las generacionestercera y posteriores.

Esos hallazgos se han confirmado en por lomenos 54 estudios realizados en países de-sarrollados, en los que se observó una fuerterelación inversa entre la CSE y la obesidaden las mujeres (13). Además, dos estudioslongitudinales prospectivos realizados en elReino Unido de Gran Bretaña e Irlanda delNorte han permitido confirmar en forma con-tundente que la CSE es un determinante de laobesidad. Esos estudios mostraron que tantolas niñas como los niños nacidos en un mediode CSE baja tenían más exceso de peso en laedad adulta que los nacidos en una CSE alta(14, 15).

La explicación más sencilla de esos hallaz-gos es que la relación de la CSE con la obesi-dad es bidireccional. La CSE determina la pre-valencia de la obesidad y esta conduce a undescenso de la CSE. Sin embargo, hay unacomplicación porque uno o más factores pue-den influir en la CSE y en la obesidad (16). Unejemplo de un factor común de esa naturale-za es la herencia. Como hemos señalado, losfactores genéticos influyen en la obesidad.Menos conocido es el hecho de que los facto-res genéticos también pueden influir en laCSE. Así, los estudios de niños daneses adop-tados revelaron que la CSE de los padres bio-lógicos influye en la de sus hijos, aunque nohaya habido contacto personal entre ellos (17).Un análisis de cadenas causales ayuda a ex-plicar ese asombroso hallazgo al mostrar quela influencia de la CSE en la obesidad estámediada por el cociente de inteligencia (CI).Los padres biológicos influyen en el CI de sus

hijos y este, a su vez, influye en la obesidad:cuanto más alto sea ese CI será más baja laprevalencia de la obesidad. Vale la pena seña-lar que esa influencia se observó aun al con-trolar la CSE del niño adoptado. Al parecer, larelación entre la CSE y la obesidad es realmen-tecompleja (26).

La relación entre la CSE y la obesidad enlas mujeres de las sociedades desarrolladas nose encuentra habitualmente en los hombres nien los niños. Un gran porcentaje de esos gru-pos no manifiesta ninguna relación entre laCSE y la obesidad o muestra una relación di-recta: cuanto más alta es la CSE, más alta es laprevalencia de la obesidad.

Cuando pasamos de las sociedades desarro-lladas a las sociedades en desarrollo, hay unainversión completa de la relación entre la CSEy la obesidad. En cada sociedad en desarrolloestudiada hay una relación directa, y a menu-do muy estrecha, entre la CSE y la prevalen-cia de la obesidad en los hombres, las mujeresy los niños (13).

¿Cuál es la razón de esta sorprendente di-ferencia en la relación entre la CSE y la obesi-dad en las sociedades desarrolladas y en de-sarrollo? Hay cuatro factores que median enla relación inversa entre la CSE y la obesidaden las mujeres de las sociedades desarrolla-das; en particular, los que controlan la obesi-dad en las mujeres de CSE alta.

Una influencia, quizá la más importante,que restringe la prevalencia de obesidad enlas mujeres de CSE alta en las sociedades de-sarrolladas es el hábito de hacer dieta y de res-tringir el consumo de alimentos. Las mujeresde CSE alta hacen dieta más a menudo quelas mujeres de CSE más baja, tienen mayoracceso a los recursos que facilitan hacer la die-ta, tienen más conocimientos sobre nutritióny confían mas en la idea de que la delgadez esdeseable y, por lo tanto, están mas motivadaspara lograrla.

Una segunda influencia directa en el con-trol de la obesidad entre las mujeres de CSEalta es su mayor práctica de actividad física,derivada del hecho de tener más tiempo librey mayores oportunidades de hacer ejercicio

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con fines recreativos. Es interesante señalarque un aumento patológico de la actividad fí-sica es característico de las mujeres jóvenes deCSE alta, cuyo régimen de alimentacíon cau-sa anorexia nerviosa.

Un tercer factor que interviene en la rela-ción inversa entre la CSE y la obesidad de lasmujeres es la movilidad social. Como se seña-ló en el estudio realizado en el centro deManhattan, la prevalencia de la obesidad escasi dos veces más alta en las mujeres que des-cienden de clase social que entre las mujeresque ascienden (11). Uno de los estudioslongitudinales realizados en el Reino Unidoconfirmó y amplió ese hallazgo. Mostró quela obesidad era significativamente menosprevalente (5%) entre las mujeres que ascen-dieron de clase social que entre quienes per-manecieron en la clase social de origen (11%)(14). Como es el caso con la CSE en sí misma,la movilidad social desempeña un papel mu-cho menos importante para determinar la pre-valencia de obesidad entre los hombres.

Un cuarto factor que influye en la relaciónentre la CSE y la obesidad es la herencia. Comohemos visto, los estudios de niños danesesadoptados han revelado una influencia signi-ficativa de la CSE de los padres biológicos enla prevalencia de obesidad de sus hijos, conquienes no han tenido contacto personal. Estainfluencia parece transmitirse genéticamentepor medio del CI.

La estrecha relación directa entre la CSE yla obesidad en las sociedades en desarrollo tie-ne un fundamento racional más directo quela relación inversa entre esos dos factores enlas sociedades desarrolladas. La baja preva-lencia de obesidad en las sociedades en desa-rrollo parece deberse a la falta de alimentos,acompañada de valores culturales que favo-recen los cuerpos gruesos. Al contrario de loque significa en las sociedades desarrolladas,la obesidad puede ser una señal de salud yriqueza en las sociedades en desarrollo. Enesas sociedades, la propensiónbiológica a acu-mular grasa guarda relación con la evolucióncultural que selecciona la "gordura" como unacaracterística apreciada y hasta puede influir

en esa evolución. En la mayoría de las 58 cul-turas tradicionales sobre las que se disponede información, se considera a la "corpulen-cia" como el ideal de belleza femenina y unsímbolo de prestigio (18). En circunstancias derelativa privación, las personas de CSE altapueden tener acceso a suficientes alimentospara engordar, lo que no les sucede a las deCSE baja.

Debido a la enorme importancia de los fac-tores ambientales para determinar la obesi-dad, es lamentable que nuestra informaciónsobre los factores que influyen en la prevalen-cia de la obesidad se limite mayormente a laCSE. El esfuerzo por controlar la obesidadexigirá una comprensión mucho mejor quela actual de los factores sociales que la fo-mentan. Por lo tanto, existe una urgente nece-sidad de explorar otros factores sociales dis-tintos a la CSE. Algunos ejemplos recientesilustran la dirección en la que se puede reali-zar ese estudio de una forma provechosa.

En los Estados Unidos, la relación inversaentre la CSE y la obesidad, tan arraigada en-tre las mujeres, está ausente entre las niñasadolescentes de origen afroamericano. Evi-dentemente, estas niñas no fueron afectadaspor los mensajes sobre la forma del cuerpo quepredominan en la cultura de ese país.

El análisis de la encuesta sobre exámenesde salud y nutrición3 realizada hace poco en-tre la población hispana reveló la ausencia derelación entre la CSE y la obesidad en ciertosgrupos, por ejemplo, entre las mujeres puerto-rriqueñas y entre los hombres y las mujeresestadounidenses de origen mexicano y cuba-no (19). Este estudio sugiere también que haydeterminantes sociales de la obesidad distin-tos de los estudiados en la mayor parte de lasinvestigaciones realizadas hasta la fecha (KahnLK, comunicación personal).

Junto con esos hallazgos esencialmente ne-gativos, ha surgido un hallazgo positivo inte-resante del análisis de la encuesta HANES. La

3 Hispanic Health and Nutrition Examination Survey(HANES).

32 Factores determinantes de la obesidad

aculturación al estilo de vida en los EstadosUnidos por parte de los hombres de origenmexicano guarda relación con una mayor pre-valencia de la obesidad.

ORIENTACIONES FUTURAS

En el futuro, los estudios epidemiológicosde obesidad se beneficiarán de la medición yel control de las influencias genéticas. Aun-que se puede obtener la medida de la influen-cia genética por medio de la evaluación de laobesidad de los padres, para tener una medi-da más precisa se deben detectar los marca-dores genéticos.

Hay una urgente necesidad de ir más alláde la medición tradicional de la CSE del am-biente como factor determinante de la preva-lencia de la obesidad. Una medida útil ha sidola desagregación de los tres componentes tra-dicionales de la CSE —el ingreso, la ocupa-ción y la educación— y el establecimiento dela relación de cada uno con la prevalencia deobesidad. Entre esos tres componentes, losaños de educación son los más fáciles de me-dir y los de mayor importancia intercultural.Quizá sea también el componente de máspeso.

Se deben buscar nuevas medidas de la in-fluencia social y América Latina ofrece unaexcelente oportunidad para esa búsqueda; porejemplo, la aculturación es una posibilidadprometedora. Sin duda alguna, para el inves-tigador curioso habrá otras mediciones quese presentarán por sí mismas y que debenexplorarse con tesón y prontitud.

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PATRONES DE ACTIVIDAD FÍSICAEN AMERICA CENTRAL

Benjamin Torún1

La actividad física desempeña un papel im-portante en el control del peso y la preven-ción de la obesidad por su influencia en lasfunciones metabólicas y el comportamiento,y su relación con la ingesta de energía ali-mentaria. Como el ser humano tiende a man-tener un equilibrio de la energía, cualquierdisminución o aumento de la ingesta de ener-gía suelen ir acompañados frecuentementecon cambios correspondientes en el gasto ener-gético, sobre todo, por modificaciones de laactividad física. Se ha demostrado que esoocurre en los niños (1-3) y en los adultos ensu ambiente natural (4,5) y en condiciones ex-perimentales (6). Por ejemplo, un grupo de tra-bajadores rurales de Guatemala con unaingesta alimentaria de 2.693 ± 441 kcal/día,tenían un gasto energético medio diario de2.700 ± 432 kcal/día. Cuando se mejoró el ré-gimen de alimentación de otro grupo de hom-bres con caracteristícas culturales, étnicas ysociales similares para proporcionar 3.555 ±712 kcal/día, su gasto energético fue de 3.694 ±464 kcal/día (4). El incremento del gastoenergético observado ocurrió mientras loshombres vivían en su ambiente cotidiano, encondiciones atractivas para realizar tareas

1 Organización Panamericana de la Salud, Institutode Nutritión de Centro América y Panamá, Ciudad deGuatemala, Guatemala.

complementarias remuneradas y actividadesno remuneradas o de recreo.

LA ACTIVIDAD FÍSICAY EL ENVEJECIMIENTO

La actividad física tiene efectos beneficiosospara la función cardiovascular, respiratoria,osteomuscular, metabólica y psicológica más omenos hasta los 30 años. Después de esa edad,casi todas las funciones se reducen a una tasaaproximada de 0,75% a 1% al año y se produceuna serie de cambios fisiológicos (Cuadro 1) (7,8). Como consecuencia, el buen estado físico yla capacidad de trabajo disminuyen, el tiempode reactión es más lento, se pierde fuerza, lasestructuras corporales tienen menos resisten-cia y se prolonga la recuperatión después delesfuerzo. Por tanto, el proceso de envejecimien-to conduce a un modo de vida menos activo,acentuado por factores sociales, culturales yeconómicos que reducen la actividad física delas personas maduras y de edad avanzada encasi todas las sociedades. Eso coincide con elaumento de la prevalencia de la obesidad quese observa a menudo.

El ejercicio regular, ya sea por medio de ac-tividades recreativas o laborales, tiene un efec-to de entrenamiento que otorga un nivel másalto de rendimiento físico en todas las edades.

33

34 Patrones de actividad física en América Central

CUADRO 1. Efectos fisiológicos del envejecimiento y su importancia funcional.Efecto Importancia funcional

CardiovascularRelación vasos capilares: fibraMúsculo cardíaco y volumen del corazón

Elasticidad de los vasos sanguíneos

Miosina-ATPasa del miocardioEstímulo simpático del nudo SA

RespiraciónEstado de las estructuras elásticas de soporte pulmonarElasticidad de las estructuras de soporteTamaño de los alvéolosNúmero de vasos capilares pulmonares

Músculos y articulacionesMasa muscularNúmero de fibras del Tipo II a y bTamaño de las unidades motorasUmbral potencial de acción(Ca++, miosina)-ATPasaConcentración total de proteína y N2

Tamaño y número de mitocondriasEnzimas oxidativas: SDH, citocromo-oxidasa y MDHLactatodeshidrogenasaRigidez del tejido conjuntivo de las articulacionesEsfuerzo mecánico acumulado en las articulacionesContenido de agua del cartílago intervertebral

HuesoMinerales óseos

Composición corporal y estaturaGrasaCifosis

Reducción de la corriente sanguínea muscularReducción del volumen sistólico máximo y del gasto

cardíacoAumento de la resistencia periférica, la tension arterial y

la poscarga cardíacaReducción de la contractilidad del miocardioReducción de la frecuencia cardíaca máxima

Mayor esfuerzo para respirarMenor capacidad de retracción elástica pulmonarMenor capacidad de difusión y mayor espacio muertoMenor igualdad del volumen de ventilación/perfusión

Pérdida de fuerza y potencia

Reducción de la capacidad respiratoria/muscularReducción de la capacidad respiratoria/muscularDesaceleración de la glucólisisMenor estabilidad y movilidad de las articulacionesRigidez, pérdida de flexibilidad y osteoartritisAtrofia y mayor posibilidad de fracturas por compresión

en la columna vertebral

Osteoporosis, mayor riesgo de fractura

Deterioro de la movilidad y mayor riesgo de enfermedadPérdida de estatura

Fuente: Brooks GA, et al. (7).

Aunque el ejercicio no detiene el proceso deenvejecimiento, permite que las personas seanmás activas físicamente, con lo cual se contra-rrestan o retardan algunos de los efectos fisio-lógicos del envejecimiento. Eso se ilustra porel contraste entre los efectos de la edad sobrela capacidad aeróbica máxima de los hombresentrenados y de los hombres sedentarios (Fi-gura 1). Se puede inferir que las personas enbuenas condiciones físicas seguirán activashasta una edad más avanzada que aquellascon un estado físico menos bueno.

Los indicadores demográficos muestranque la población de América Central está en-vejeciendo. La reducción de la mortalidad delos lactantes y los niños pequeños (Figura 2,

Cuadro 2) y el aumento de la esperanza devida (Figura 3, Cuadro 2) están modificandola estructura por edad de la población desdeuna forma piramidal con una amplia base depersonas jóvenes a una forma rectangular ode botella. Se prevé que los niños menores de15 años, que representaban 42% la poblaciónen 1995, constituirán solamente 30% de la po-blación en el año 2025 (9). A la in versa, la pro-porción de personas mayores de 64 años au-mentará de 4% a 6% en ese mismo período.

A menos que se introduzca un programaacertado y continuo para estimular a la po-blación a mantenerse físicamente activa du-rante toda la vida, se prevé que la proporciónde personas sedentarias seguirá aumentando

Torún 35

FIGURA 1. Efectos de la edad sobre la capacidadaeróbica máxima de los hombres

entrenados y sedentarios.

Fuente: Adaptación de: Brooks GA, et al. (8).

en America Central. Esa tendencia probable-mente estará asociada con una mayor preva-lencia de la obesidad.

ACTIVIDAD FÍSICA Y URBANIZACI6N

Durante el proceso de desarrollo, las comu-nidades suelen evolucionar desde sociedadesrurales en las que la actividad física es nece-saria para la producción agropecuaria, a so-ciedades más industrializadas, urbanizadas yopulentas en las que disminuye progresiva-mente la demanda de trabajo físico (10). Ade-más, el uso de artefactos mecánicos y eléctri-cos para realizar los quehaceres domésticos esmás común en el medio urbano, los vehículosmotorizados se usan con mas frecuencia, ygran parte del tiempo de descanso se dedica aactividades físicas pasivas, tales como culti-var contactos sociales, ir cine o mirar televi-sión. Por tanto, el modo de vida sedentario seconvierte en una característica destacada dela urbanización.

A veces, eso se contrarresta con la prácticaregular de actividades recreativas que exigenuna intensa actividad física, tales como ca-

minatas rápidas, deportes activos, trote y ejer-cicios aeróbicos y de otra índole. Sin embar-go, eso se observa mayormente en los círcu-los socioeconómicos medio y alto. Muchaspersonas empobrecidas emigran desde laszonas rurales a los tugurios urbanos, dondeuna atmósfera de violencia los inhibe paracaminar, trotar o andar en bicicleta por la ca-lle, y donde carecen de instalaciones cerra-das o cercadas para ejercitarse en forma re-gular. A menos que se dedique a ocupacionesque exijan una vigorosa actividad física, elpobre urbano tiene grandes posibilidades devolverse sedentario. Además, si su ingesta esrica en alimentos fritos y grasosos y si tomamuchas bebidas gaseosas dukes, cerveza yotras bebidas alcohólicas, el riesgo de obesi-dad puede ser alto.

America Central tiene un crecimiento de-mográfico anual de 2,5%, que oscila entre 1,4%y 2,8% en los países que la conforman (Cua-dro 3). Ese crecimiento ha sido mayor en lasciudades: la población urbana ha aumentadoen términos absolutos y relativos, y se prevéque continuará esa tendencia (Cuadro 3,Figura 4).

Una proporción importante de la poblaciónurbana está formada por personas recién emi-gradas de zonas rurales y pequeños pobladoshacia las grandes ciudades, que en AmericaCentral son casi exclusivamente las capitalesde cada país (11). Como sucede en la mayoríade los otros países latinoamericanos, el núme-ro de personas pobres ha aumentado más enlas ciudades que en las zonas rurales (12). Esaspersonas viven en tugurios y barrios periur-banos marginados y carecen de acceso a mu-chas de tales ventajas que ofrece la vida en laciudad como mejor vivienda, educación, sa-neamiento, servicios de salud e instalacio-nes para actividades recreativas.

La actividad física en las zonas ruralesde América Central

La población de las zonas rurales de Amé-rica Central suele ser muy activa. Recorre apie largos trayectos, a menudo con pesadas


FIGURA 2. Tendencia de la mortalidad infantil en América Central, 1960-2000.

Fuente: Centro Latinoamericano de Demografía, ed. Latin America. Population projections calendar years 1950-2000. DemographicBulletin 1991.

cargas, por terrenos escarpados o escabrosos,trabaja en la agricultura no mecanizada y rea-liza quehaceres domésticos enérgicos, talescomo buscar agua, cortar y recoger leña y la-var ropa a mano.

El gasto total de energía de los hombres la-dinos de Guatemala (no indígenas) se ha me-dido en varios estudios con técnicas de análi-sis de tiempo-movimiento y de calorimetríaindirecta (4,5,13-15). La ingesta media de losgrupos ha variado entre 2.700 y 3.694 kcal/día (CV: 12%-16%), según las condiciones delregimen de alimentation de los hombres y lanaturaleza de las faenas agrícolas. Esto corres-

ponde a índices de actividad física (o a múl-tiplos de la tasa metabólica basal) de 1,85 a2,35, que han sido clasificados como modera-damente intenso o muy intenso, respectiva-mente (16).

Varias medidas similares tomadas en mu-jeres ladinas mostraron un gasto energéticomedio de entre 1.878 kcal/día y 2.055 kcal/día (CV: 10%-14%) (17), que corresponde aíndices de actividad física de 1,58 (leve) y 1,73(moderadamente intenso). Las mujeres indí-genas de las montañas de Guatemala, evalua-das por medio del monitoreo de la frecuenciacardíaca, gastaron entre 2.224 kcal/día y

Torún 37

CUADRO 2. Mortalidad infantil y esperanza devida en América Central, 1995 [Proyecciones parael año 2005].

Riesgo de mortalidad Esperanza de vida< 5 años por 1.000 al nacer

Honduras

Nicaragua

Guatemala

El Salvador

Bel ice

Panama

Costa Rica

62[44]52

(34]50

[35]50

[34]40

[27]20[14]16

[12]

67[70]68

[71]66

[69]67[70]71

[74]74

[76]76

[78]Fuentes: World Bank. Trends in developing economies, 1991.

Washington, DC: World Bank; 1991. United Nations DevelopmentProgram. Human Development Report 1993. New York: OxfordUniversity Press; 1993.

2.837 kcal/día, según las condiciones de viday la época del año (Diaz E. et al., inédito). Susíndices de actividad física se situaron entre1,85 y 2,35 (2 6).

Cabe señalar que, aunque no es común enesas comunidades rurales, la obesidad tiendea ser más prevalente entre los ladinos que en-tre los indígenas, y más prevalente entre lasmujeres que entre los hombres.

La actividad física en las ciudadesde América Central

Hay un marcado contraste entre la intensaactividad física que predomina en las zonasrurales y el nivel de actividad física observa-do en las ciudades. Eso queda demostrado porlos hallazgos de varios estudios sobre los fac-

FIGURA 3. Tendencias de la esperanza de vida de hombres y mujeres de América Central, 1960-2000.

Fuente: Centra Latinoamericano de Demografía. Latin America. Population projections calendar years 1950-2000. Demographic Bulletin1991.

38 Patrones de actividad física en America Central

CUADRO 3. Estimaciones demográficas para America Central, 1995[Proyecciones para el año 2005].

America Central

Guatemala (32%)a

El Salvador (18%)a

Honduras (18%)a

Nicaragua (14%)a

Costa Rica (9%)a

Panamá (8%)a

Bel ice (0,7%)a

Población(millones)

32,7[41,5]10,6

[13,8]5,8

[7,2]5,9

[7,7]4,5

[5,9]3,1

[3,6]2,6

[3,0]0,22

[0,28]

Crecimientoanual (%)

2,5

2,7

2,2

2,8

2,8

1,7

1,4

2,6

Densidadpor km2

—97

[127]281[348]

53[70]

37[49]

61[71]

35[40]

9[12]

Poblaciónurbana

(%)(1991)

45[53]38[44]44

[52]44

[54]60

[67]47

[55]53

[59]50

[58]aPorcentaje de la población centroamericana.Fuentes: World Bank. Trends in developing economies, 1991. Washington, DC: World Bank; 1991.

United Nations Development Program. Human Development Report 1993. New York: OxfordUniversity Press; 1993.

FIGURA 4. Tendencias de la urbanización en America Central, 1970-2000.

Fuente: Centro Latinoamericano de Demografía, ed. Latin America. Population projections calendar years 1950-2000. Demographic Bulletin1991.

Torún 39

tores de riesgo de las enfermedades crónicasasociadas al régimen de alimentación y elmodo de vida en una muestra representativade adultos residentes en un barrio de ingre-sos bajos de la ciudad de Panamá (San Mi-guelito) (18) y en un barrio de ingresos me-dios y medios bajos de San José (Tibás) (39).

En una encuesta de hombres y mujeres de35 a 60 años edad, 98% de los 98 hombres y156 mujeres entrevistados en San Miguelito,y 96% de los 40 hombres y 73 mujeres entre-vistados en Tibás creían que el ejercicio erabeneficioso para su salud. Sin embargo,50% de los hombres y 75% de las mujeres deSan Miguelito informaron que hacían poco oningún ejercicio regular y no participaban enningún trabajo físico vigoroso (Cuadro 4).Treinta y cinco por ciento de los hombres y21% de las mujeres dijeron que realizaban algode ejercicio, pero no lo suficiente. En Tibás,25% de los hombres y mujeres dijeron que ha-cían poco o ningún ejercicio regular y otro 50%creía que debía hacer más ejercicio (Cuadro4). Además, 89% de los hombres y mujeres delbarrio panameño y 73% de los vecinos del ba-rrio costarricense no practicaban ningún de-porte. Las razones citadas con más frecuenciafueron similares en ambas comunidades: fal-ta de tiempo o de interés, y pereza.

Cabe señalar que aunque el sedentarismoera muy común en el barrio de los costarri-censes, era mucho más común en el barrio depanameños de bajos ingresos. La obesidad

también fue más prevalente en el grupo de lospanameños (Cuadro 5), pero debe tenerse pre-sente que, además de sus diferencias socio-económicas, los dos grupos tienen distintascaracterísticas étnicas, culturales y de régimenalimentario.

Esa prevalencia alta de sedentarismo ysobrepeso excesivo es compatible con loshallazgos notificados por la OrganizaciónPanamericana de la Salud en un estudiomulticéntrico realizado en Porto Alegre y SãoPaulo (Brasil), La Habana (Cuba), Santiago(Chile), Ciudad Acuña y Piedras Negras(México) y Caracas (Venezuela) (20). Como semuestra en la Figura 5, el sedentarismo —de-finido como la realización de menos de dossesiones semanales de ejercicio de 15 minutoscada una—, varió de 42% a 68% entre los hom-bres y de 65% a 82% entre las mujeres de esasciudades.

MODIFICACIONES DEL MEDIOAMBIENTE, LA ALIMENTACI6N

Y LOS PATRONES DE ACTWDAD

En la mayoría de las zonas rurales de Gua-temala y de otras comunidades centroameri-canas, la ingesta media de energía alimentariade los hombres adultos es de 2.900 kcal/día a3100 kcal/día, aunque como se señaló antes,esa cifra varía según las comunidades y laépoca del año (5, 21, 22).

CUADRO 4. Porcentaje de personas sedentarias y activas de 35 a 60 años

de edad, San Miguelito (Panama) y Tibás (Costa Rica).

Ejercicio realizado regularmente

PanamaHombres (n =Mujeres (n =

Costa RicaHombres (n =Mujeres (n =

= 98)156)

= 40)73)

Nada omuy poco

5072

2327

Algo, pero nosuficiente

3521

5047

Suficiente

135

2522

No sabe si essuficiente

22

24

Fuentes: Datos inéditos y Cooperativa de Salud Integra! y Nutrición; Instituto de Nutrición deCentra América y Panamá (INCAP), para Costa Rica; y Panamá, Ministerio de Salud; Panamá. SeguroSocial; INCAP, para Panama.


CUADRO 5. Porcentaje de personas de 35 a 60

años de edad con peso excesivo y obesas, San

Miguelito (Panamá) y Tibás (Costa Rica).

índice de masa corporal (kg/m2

<25 25-29,9 >30

PanamaHombres (n = 98)Mujeres (n = 1 56)

Costa RicaHombres (n = 40)Mujeres (n = 73)

4232

4841

3343

4044

2525

1215

Fuentes: Datos inéditos y Cooperativa de Salud Integral y Nutri-ción; Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP),para Costa Rica; y Panamá, Ministerio de Salud; Panamá. SeguroSocial; INCAP, para Panama.

Se puede suponer que, en general, los hom-bres tienen equilibrio energético pues mantie-nen un peso bastante constante, excepto cuan-do hay fluctuaciones estacionales relacionadascon las migraciones temporales y los cambios

de trabajo físico relacionados con el ciclo deproducción agrícola.

La influencia de los cambios del medioambiente sobre la actividad física y la compo-sición corporal de los hombres de ingresosbajos está ilustrada en un estudio realizado enla Ciudad de Guatemala sobre campesinosconvertidos en soldados (23, 24). Se estudióun grupo de esos hombres, de 20 ± 2 años enel momento del reclutamiento para el servi-cio militar y después de 16 meses de su ingre-so al ejército (23, 24). Su ingesta alimentariadiaria antes de ingresar al ejército era compa-rable a la de otros hombres de las zonas rura-les de Guatemala en condiciones similares(21). A los 16 meses, se calculó la ingesta me-dia de ese grupo con el método de inventarioy el análisis compuesto de regímenes de ali-mentación representativos. Se supuso que elgasto energético total antes del reclutamiento

FIGURA 5. Prevalencia de hábitos sedentarios en seis ciudades latinoamericanas, 1987.

Fuente: Pan American Health Organization. Risk factors for chronic disease study. Datos preliminares.

Torún 41

era equivalente a la ingesta energética media,ya que todos los hombres declararon que ha-bían tenido un peso estable durante variosmeses antes entrar al ejército. A los 16 meses,se hizo una evaluación del peso corporal uti-lizando diarios de actividades y mediciones oestimaciones del costo energético de las acti-vidades. Se evaluó la composición corporalpara tomar mediciones del agua total y extra-celular del cuerpo (con técnicas de diluciónde antipirina y tiocianato).

Después de las primeras semanas de entre-namiento básico, los soldados informaron quesu actividad física era sustancialmente menorque la exigida por su modo de vida agrícolaanterior a su entrada al ejército. Como indicael Cuadro 6, después de 16 meses en el ejérci-to su ingesta energética media excedía el gas-to en 470 kcal/día. En promedio, habían au-mentado 6,4 kg de peso, sobre todo en formade grasa, que aumentó 88%.

Los cambios observados en 12 cadetes de18 ± 1 años, estudiados en el momento de in-gresar a la escuela militar de Guatemala y 8 y16 meses después, son un ejemplo del efectocontradictorio que tiene la actividad física enla composicíon corporal de los hombres jé-venes sanos (23, 24). La ingesta energéticamedia del grupo se calculó con el método deinventario y el análisis compuesto de regíme-nes de alimentación representativos. El gastoenergético y la composición corporal se eva-luaron de la manera descrita en el caso de lossoldados.

Después de ingresar a la academia militar,los cadetes se volvieron más activos y perma-necieron así mediante la participación diariaen ejercicios físicos y deportes. Su ingesta deenergía aumentó en proporción del gasto ener-gético, pero aumentaron 4,3 kg de peso en 16meses (Cuadro 7). Ese aumento fue, sobretodo, de masa corporal magra pues mostra-ron una reducción de la grasa corporal, unaumento de la excreción urinaria de creatininay cambios en las medidas antropométricasindicativas de crecimiento muscular.

Esos estudios muestran que cuando loshombres se trasladan a un ambiente dondeconsumen más alimentos, tendrán más masacorporal magra si aumenta la actividad física.Si esta se reduce, engordarán.

CONCLUSIONES

Aunque no hay estudios longitudinales so-bre la actividad física de las personas en Amé-rica Central, a medida que envejecen o se tras-ladan de las zonas rurales a las urbanas, losefectos del envejecimiento en la actividad fí-sica, los cambios de la estructura de la pobla-ción por edad, los resultados de estudios so-bre el gasto energético y los patrones deactividad en algunas comunidades rurales yurbanas de America Central, y las tendenciasde la urbanización en la region indican a to-das luces que hay una tendencia hacia elsedentarismo, acompañada de aumentos en

CUADRO 6. Ingesta energética media diaria, gasto energético y cambios

del peso y la composición corporal de los hombres de las zonas rurales en

el momento de entrar al ejército guatemalteco y 16 meses después (n = 17,

20 ±2 años de edad).a

Inicial16 meses

Ingestaenérgetica(kcal/día)

3.0003.170

Gastoenergético(kcal/día)

3.0002.700

Peso

(kg)

54,9 ±6,661 ,3 ±7,5

Estatura(cm)

155 ± 6156 ± 6

Índicede masacorporal

22,8 ±2,825,2 ±3,0

Grasa(%)b

7,8 + 5,514,7 + 5,8

aMedia ± desviación típica. Se citan solamente los valores medios de la ingesta y del gasto energé-ticos por causa de los métodos de estimación empleados.

''Calculado a partir del total de agua en el cuerpo determinado con una dilución de antipirina.Fuentes: Saravia-Camacho F (23); Viteri FE (24).


CUADRO 7. Ingesta energética media diaria, gasto enérgetico, peso ycomposición corporal de los cadetes en el momento de su ingreso a laescuela militar y 8 y 16 meses despues (n = 12,18 ± 1 años de edad en elmomento del ingreso).'

Inicial8 meses16 meses

Ingestaenergética(kcal/día)

3.031

3.279

Gastoenergético(kcal/día)

3.000

3.200

Peso(kg)

59,9 ±8,161 ,5 ±9,164,2 ±8,6

Estatura(cm)

168 ± 6169 ± 6169 ± 6

Índicede masacorporal

21,2 ±2,921,5±3,022,5 ±3,1

Grasa(%)b

15,2 ±6,39,3 ±4,78,1 ±5,8

aMedia ± desviación típica. Se citan solamente los valores medios de la ingesta y del gasto energé-ticos debido a los métodos de estimatión empleados.

bCalculado a partir del total de agua en el cuerpo determinado con una dilución de antipirina.Fuentes: Saravia-Camacho F (23); Viteri FE (24).

el sobrepeso y la grasa corporal. Eso afecta alas personas de nivel socioeconómico bajo, yprobablemente a otras también. Por lo tanto,todo programa integral para reducir el riesgode la obesidad debe incluir medidas para au-mentar la actividad fisica de la población y re-ducir el sedentarismo.

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Torún 43

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La transición epidemiológica en paísesseleccionados: estudios de casos

OBESIDAD Y POBREZA: UN DESAFíOPENDIENTE EN CHILE

Cecilia Albala1 y Fernando Vío2

La situación de salud en América Latina haexperimentado importantes transformacionesen las ultimas décadas debido a los cambiosdemográficos y socioeconómicos que se pro-dujeron, especialmente la rápida urbanizacióny el creciente proceso de industrialización. Eldescenso de las tasas de mortalidad y fecun-didad han modificado la estructura de edadde la población y las causas de mortalidad ymorbilidad, dando como resultado un aumen-to de la expectativa de vida y un incrementode la población mayor de 60 años. Asimismo,las muertes por causas evitables se desplaza-ron desde la niñez hacia las edades mayores,y las enfermedades transmisibles dieron pasoa las enfermedades crónicas como causas demuerte (1).

En Chile, esos cambios ocurrieron con no-table rapidez. En la década de 1960, los indi-cadores de salud eran semejantes, en prome-dio, a los indicadores de los otros países deAmérica Latina: tasas elevadas de mortalidadmaterna e infantil y alta prevalencia de lasenfermedades infecciosas y la desnutrición. Enlos años noventa, el escenario nacional semodíficó completamente: las inversiones pú-blicas en education, agua potable, saneamien-

1 Universidad de Chile, Instituto de Nutrición y Tecno-logía de los Alimentos, Departamento de EpidemiologíaNutricional, Santiago, Chile.

2 Universidad de Chile, Instituto de Nutrición y Tecno-logía de los Alimentos, Santiago, Chile.

to ambiental, salud y nutrición (2) jugaron unpapel muy importante en la reducción de lasenfermedades transmisibles y la desnutricióny, por extensión, en la mejora de la situacióngeneral de salud de la población (3).

Los cambios epidemiológicos en el país secaracterizaron por la disminución de las pa-tologías de origen infeccioso y el incrementoprogresivo de las enfermedades crónicas y losaccidentes. En 1970, los accidentes represen-taban 53,7% de todas las causas de muerte; en1990, el porcentaje llegó a 75,1% (1). Simultá-neamente, aumentó en forma notable la pre-valencia de los factores de riesgo de las enfer-medades crónicas. El regimen inadecuado dealimentatión, la obesidad, el tabaquismo, elalcoholismo, la delincuencia, el sedentarismoy las condiciones laborales deficientes, hancontribuido al predominio de las enfermeda-des cardiovasculares, el cáncer y los acciden-tes (4). También han adquirido importancialas enfermedades mentales en los adultos ylas enfermedades perinatales y congénitasen los niños.

La inversión de la situación nutricional, conuna importante disminución de la desnutri-ción infantil y un aumento de la obesidad entodos los grupos de edad (5, 6), es un hechomuy evidente en los estratos socioeconómicobajos (7). Es importante señalar que, si bien larelation causal entre obesidad, salud y enfer-medad no está claramente establecida, los es-

47

48 Obesidad y pobreza en Chile

tudios epidemiólogicos indican que la obesi-dad de los adultos se relaciona directamentecon el aumento de los índices de mortalidady constituye un factor de riesgo importantede la hipertensión, la diabetes, las dislipi-demias y la cardiopatía coronaria (8).

El estudio colaborativo multicéntrico de laRed Internacional de Epidemiología Clínica(International Clinical Epidemiology Network,INCLEN) efectuado en poblaciones urbanas decinco países latinoamericanos y siete paísesasiáticos (9), investigó la relación entre el índi-ce de masa corporal (IMC), las variablesbiomédicas y el nivel socioeconómico. Losresultados del estudio mostraron una asocia-ción positiva entre el IMC y el colesterol y lahipertensión arterial, y subrayaron la irnpor-tancia de los esfuerzos por reducir el IMC paradisminuir el riesgo de padecer enfermedadescardiovasculares. También se encontró una aso-ciación semejante entre la obesidad y otrasenfermedades crónicas como la colelitiasis, al-gunos tipos de cáncer y enfermedades osteo-musculares, respiratorias y mentales (10-12).

Aunque existe consenso con respecto aque la obesidad es el resultado de una vul-nerabilidad genética que se suma a condi-ciones ambientales adversas, la sola influen-cia del atributo familiar no es suficiente paraexplicar el aumento de esta enfermedad enla mayoría de los países. La clara contribu-cíon de los factores del ambiente en el desa-rrollo de la obesidad se observa en el hechode que en los últimos 50 años aumentó la

proporción de obesos, pero no hubo modi-ficaciones en la composición genética de lapoblación chilena. Este capítulo analiza losfactores socioeconómicos, demográficos yepidemiológicos, y los modos de vida rela-cionados con la obesidad en Chile; asimis-mo, describe las características de los facto-res de riesgo de las enfermedades crónicasde origen nutricional.

SITUACI6N SOCIOECON6MICA,DEMOGRÁFICA Y EPIDEMIOL6GICA

EN CHILE

Situación socioeconómica

Chile ha vivido un proceso progresivo deurbanización a partir de la década de 1930, lle-gando a tener una población urbana de 83,5%en 1994. Concomitantemente, se redujo el anal-fabetismo y se lograron importantes mejorasen las condiciones de saneamiento ambientaly disponibilidad de agua potable (Cuadro 1).En los últimos años, el país ha experimentadoun sostenido crecimiento económico con unpromedio anual de 6,4% durante el período1990-1995. Sin embargo, la distribution del in-greso es muy asimétrica y no ha variado desdelos años setenta: el quintil con ingresos más al-tos representa 20% del total de la población peropercibe 51,6% del ingreso nacional; el quintilcon ingresos más reducidos recibe solamente4,6% de ese ingreso (Cuadro 2).

CUADRO 1. Cambios socioeconómicos, Chile, 1970-1994.

Población urbana (%)Viviendas urbanas con agua potable (%)Viviendas urbanas con alcantarillado (%)Adultos analfabetos (%)PIBa per cápita (US$)PIB quintil superior de ingreso (%)PIB quintil inferior de ingreso (%)

1970

75,158,035,011,0

2.230,044,5

7,6

1994

83,595,284,4

5,73.020,0

57,85,4

Variación entre1970 y 1994

(%)

+11,2+64,1

+141,1-48,2+35,4+29,9-28,9

aPIB = Producto interno bruto.Fuente: Chile, Instituto Nacional de Estadísticas. Anuario Demográfico 1994. Santiago: INE; 1994.

Albala y Vío 49

CUADRO 2. Distribución del ingreso total, Chile,1978 y 1994.

Ingreso total

Quintiles de ingreso

I (más pobre)IIIIIIVV (más rico)

1978 (%)

4,69,5

14,119,951,9

1994 (%)

4,68,5

12,418,456,1

Fuente: Chile, Ministerio de Planificación y Cooperación (13).

Variables demográficas

En los últimos anos, la tasa de fecundidadtotal se ha mantenido baja (2,6) y la mortali-dad general ha disminuido; en especial, la tasade mortalidad infantil fue de 12 por 1.000 na-cidos vivos en 1995. Como resultado, la es-peranza de vida al nacer aumentó casi 10 añosentre 1970 y 1993 (4), y tanto la estructura deedades de la población como la proporción demuertes por grupos de edad cambiaron demodo notable: los valores de ambas variablesaumentaron en el grupo de las personas ma-yores de 64 años de edad y disminuyeron enel grupo de personas menores de 15 años deedad (Cuadro 3).

Situación epidemiológica

Entre 1970 y 1995, la tasa de mortalidad in-fantil disminuyó de 82,2 a 12,0 por 1.000 naci-dos vivos (-85%). Esas cifras representan al-rededor de la tercera parte del valor promedioen los países de América Latina y la mitad delvalor en América Latina y el Caribe en con-junto durante el mismo período (-46,3%); noobstante, el porcentaje duplica el valor pro-

medio de los países desarrollados. Con res-pecto a la mortalidad para todas las edades,aunque las defunciones por enfermedadesinfecciosas y parasitarias disminuyeron de10,9% a 2,7% en el total de las muertes, au-mentó la proporción de defunciones por en-fermedades cardiovasculares y tumores ma-lignos (las dos primeras causas de muerte)(Cuadro 4). Si bien entre 1970 y 1992 las tasasde mortalidad por enfermedades cardio-vasculares descendieron de 189,6 a 161,1 por100.000 habitantes, esas enfermedades siguensiendo la primera causa de muerte en Chile,y su participación relativa entre todas lascausas de muerte aumentó de 22,3% a 28,5%durante el período. Por otra parte, aunque des-de aproximadamente 1975 las tasas de morta-lidad por enfermedad isquémica del corazóny enfermedades cerebrovasculares tuvieronuna pequeña disminución en el grupo de 34 a74 años de edad, aumentó el riesgo de con-traer Cáncer, particularmente en aquellas lo-calizaciones relacionadas con los modos devida poco saludables, por ejemplo, el cáncerde vesícula, próstata, mama, pulmón y el cán-cer colorrectal, asociados con la obesidad, ladieta y el tabaquismo (8). En forma similar alo que ocurre en los países desarrollados, lasenfermedades mentales aparecieron comoimportantes causas de morbilidad e invalidezy como factores de riesgo de enfermedadescrónicas a causa del alcoholismo, la drogadic-ción y su secuela de accidentes y violencias.

En los últimos años, los factores de riesgode enfermedades crónicas son muy frecuen-tes y presentan un aumento alarmante entrela población chilena. Los estudios efectuados

CUADRO 3. Distribución proporcional de la población y de las defuncionespor grupos de edad, Chile, 1970-1993.

Población Defunciones

Grupos de edad(años)

0-1415-6465 y más

1970

39,255,85,0

1993

29,464,06,6

Variación

-25,0+14,7+32,0

1970

31,833,634,6

1993

7,832,260,0

Variación

-75,5-4,2

+73,4

Fuente: Chile, Instituto Nacional de Estadisticas (14).


CUADRO 4. Porcentaje total de defunciones por grupos de causas, Chile,1970, 1982 y 1993.Grupos de causas

Enfermedades del aparato circulatorio(A80-88)a, (390-459)b

Tumores malignos (A45-59)a, (140-208)b

Accidentes y violencias (AN138-150+AE138-149),(800-999)b

Enfermedades del aparato respiratorio (A89-96)a,(460-519)b

Enfermedades del aparato digestivo (A97-104)a,(520-579)b

Signos, síntomas y estados morbosos mal definidos(A137)a, (780-799)b

Enfermedades infecciosas y parasitarias(A1-44)a, (1-139)b

Causas perinatales (A131-135)", (760-779)b

Todas las otras causasTotal

aCIE-8.hCIE-9.Fuente: Chile, Instituto Nacional de Estadísticas (74).

1970

22,312,0

19,0

17,4

6,9

4,5

10,95,02,0

100,0

1982

27,616,8

12,1

8,5

8,6

8,8

3,83,5

10,3100,0

1993

28,520,9

12,0

11,8

6,2

5,8

2,71,6

10,5100,0

por Berríos et al. entre 1988 y 1992 (7, 15) enmuestras poblacionales representativas de laRegion Metropolitana de Santiago muestranun incremento de todos los factores de riesgo,con excepción del hábito de fumar en los hom-bres (16) (Cuadro 5).

SITUACIÓN NUTRICIONALY OBESIDAD

El perfil nutricional de Chile ha cambiadorápidamente en las dos últimas dácadas. Lasaltas tasas de desnutrición infantil de la dáca-da de 1970 (15,5% en 1975), descendieron avalores muy bajos en los años noventa (5% en1995), y el bajo peso al nacer descendió de11,0% a 5,1% (5). Por el contrario, la obesidaden los niños menores de 6 años aumentó 57%entre 1985 y 1995 (Cuadro 6) y es, junto con eldeficit de talla, el problema de crecimientoanormal más importante de la población in-fantil de las clases medio baja y baja. El Siste-ma Nacional de Servicios de Salud (SNSS) deChile señaló que la prevalencia de la obesi-dad3 en los menores de 6 años (1,2 millones

3 Proporción entre el peso y la talla cuyo valor superalas dos desviaciones estandar, según la norma del Centro

de niños) era de 7,2% en 1995 (17,18). Por suparte, en marzo de 1996 la Junta Nacional deJardines Infantiles (JUNJI) daba a conocer unaprevalencia de 9% entre sus beneficiarios, uti-lizando el mismo punto de corte (6). Esos da-tos también coinciden con los que entrega laJunta Nacional de Auxilio Escolar y Becas(JUNAEB): los alumnos de primer año del ci-clo de enseñanza básica alcanzaron promediosde obesidad de 7,7% y 12,4% en 1994 y 1995,respectivamente, usando el mismo patrón dereferencia (19).

En un estudio de casos y controles de niñosobesos y normales de 4 a 5 años de edad queconcurrían a los consultorios de atención pri-maria en Santiago entre 1995 y 1996, Kain J,et al. (19) encontraron que los niños obesosdesde el nacimiento tenían un peso mayor quelos niños normales y que ya eran obesos a los36 meses de vida. Asimismo, observaron quelos niños obesos tenían una talla significativa-mente mayor que los normales, coincidiendocon lo observado por Amador M, et al. en unainvestigación longitudinal realizada en Cuba(20). En el estudio de Santiago, el análisis del

Nacional de Estadísticas de Salud de los Centros para elControl y la Prevención de Enfermedades de los EstadosUnidos de América (NCHS/CDC), adoptada por la OMS.

Albala y Vío 51

CUADRO 5. Porcentaje de variación de los factores de riesgo de lasenfermedades crónicas según sexo, Santiago, Chile, 1988-1992.

Hombres Mujeres

Factor de riesgo

TabaquismoSedentarismoAlcoholismoSobrepesoa

Hipertensión arterialHipercolesterolemia

1988

47,155,457,133,019, 733,8

1992

43,657,861,747,935,543,3

Variación1988-1992

-7,4+4,3+8,1

+45,2+80,2+28,1

1988

40,377,419,245,116,734,0

1992

44,780,129,858,833,445,8

Variación1988-1992

+10,9+3,5

+55,2+30,45

+100,0+34,7

aÍndice de masa, corporal > 25 kg/m2,Fuente: Berríos X, et al. (7), Berríos X (76).

efecto combinado de las variables antro-pométricas y socioecónomicas sobre la obesi-dad infantil indicó que la obesidad de la ma-dre era la variable que tenía mayor valorexplicativo.

Según se observa en el Cuadro 7, la situa-ción es similar en las embarazadas. Entre 1987y 1994 disminuyó el número de embarazadasde peso bajo y aumentó el número de emba-razadas con sobrepeso y obesidad (21). A pe-sar de la alta prevalencia de obesidad, la ane-mia nutricional durante el embarazo tambiénes muy prevalente: 20% de las madres presen-ta anemia al final del embarazo. Esa propor-ción se duplica cuando se define la deficien-cia de hierro por medio de indicadores conmayor sensibilidad (como los índices de satu-ración de transferrina, ferremia, etc.).

Aunque Chile carece de un sistema de vigi-lancia nacional del estado nutricional de losadultos, similar al que existe para los niños y

las embarazadas, se cuenta con informaciónrepresentativa de la población de Santiago,ciudad donde vive más de 45% de la pobla-ción chilena. En 1987, Berríos et al. (7) efec-tuaron una encuesta sobre factores de riesgode enfermedades crónicas en una muestra re-presentativa de la Region Metropolitana. Losresultados de la encuesta indicaron que 13,2%de los hombres y 22,7% de las mujeres eranobesos, utilizando como indicador el índice demasa corporal (IMC) con un punto de cortede >27,3 kg/m2 para las mujeres y >27,8 kg/m2 para los hombres. La obesidad fue más fre-cuente en las edades mayores y en las muje-res; en los niveles socioeconómicos más po-bres la situación era aun peor: 29,3% de lasmujeres entrevistadas eran obesas. En 1992 sevolvió a estudiar la misma población con unametodología similar (15): la prevalencia seaproximó a 20% en los hombres y a 40% enlas mujeres. Utilizando el punto de corte de

CUADRO 6. Prevalencia de la obesidad en losniños de 0 a 6 años atendidos en el SistemaNacional de Servicios de Salud, Chile, 1985-1995.

Obesidada

Grupo de edad(meses)

0-1112-2324-72

Total

1985

3,83,85,04,6

1995

8,26,67,17,2

Variación1985-1995

+115,8+74,0+42,0+57,0

aObesidad = % P/T > + 2 DE (patrón NCHS/CDC).Fuente: Chile, Ministerio de Salud (18).

CUADRO 7. Prevalencia de sobrepeso y obesidaden las embarazadas atendidas en los servicios delSistema Nacional de Servicios de Salud, Chile,1987-1994.

Estado nutricionala

NormalPeso bajoSobrepesoObesa

1987(%)

42,625,718,812,9

1994(%)

35,716,923,523,9

Variación1987-1994

(%)

-16,2-34,2+25,0+85,3

aSegún patrón Rosso-Mardones, en Rosso P, et al. (21).Fuente: Chile, Ministerio de Salud (18).


30 kg/m2, la prevalencia en 1988 bajó a 6,0%en los hombres y a 14,0% en las mujeres. Se-gún las estimaciones del Estudio de Carga deEnfermedad en Chile, la prevalencia global deobesidad en los adultos sería de 17% en loshombres y 27% en las mujeres, con el mismopunto de corte (22). Los datos concuerdan conlos obtenidos en 1996 en una muestra repre-sentativa de adultos en Valparaíso por la en-cuesta base del proyecto CARMEN (dirigidoa prevenir y controlar los factores de riesgocomunes a las enfermedades no transmisi-bles): la prevalencia de la obesidad (IMC >30kg/m2) fue de 15,7% en los hombres y 23% enlas mujeres, con valores más altos en las eda-des mayores y en los estratos socioeconómicosbajos.

Régimen de alimentación

El regimen habitual de alimentación se aso-cia con muchas de las principales causas demuerte en Chile. La información disponibleen el ámbito nacional permite suponer que ladistribución calórica promedio de los macro-nutrientes se aproxima a las recomendacionesinternacionales. Sin embargo, el promedio decarbohidratos (entre 60% y 65%), de proteínas(entre 12% y 18%) y el bajo contenido en gra-sas (entre 20% y 25%) probablemente escon-de grandes diferencias entre los estratossociales. Se han constatado importantes di-ferencias entre la alimentación de la poblaciónque percibe ingresos más altos y la que perci-be ingresos más bajos (13): el patron de con-sumo de grasas y los perfiles lipídicos son másaltos en los grupos de mayores ingresos (23).Por otra parte, tanto la industria de la alimen-tación como los hábitos alimentarios de lapoblación de Chile han experimentado gran-des cambios durante las ultimas décadas. Elcrecimiento económico y el desarrollo tecno-lógico del país se reflejan en nuevos modosde vida; además, la incorporación progresivade la mujer al ámbito laboral y el aumento delnúmero de personas que consumen una o máscomidas fuera del hogar provocaron la expan-sión de los negocios que ofrecen comidas rá-

pidas y de las empresas de servicios en el rubrode la alimentación.

Consecuentemente, el regimen alimentarioactual de la población es muy diferente al dehace 10 años. La Encuesta Continuada del Es-tado Nutricional (ECEN), realizada en el pe-ríodo 1973-1974 fue el último estudio de se-guimiento representativo del consumo dealimentos en la población chilena. El estudiode Atalah et al. (24) sobre consumo de an-tioxidantes en los adultos realizado en 1994,indicó que 70% de los entrevistados consumíamenos de dos frutas, que 59% consumía me-nos de dos porciones diarias de verduras, yque la cantidad de verduras y frutas consu-midas por la población no alcanza para ob-tener el efecto protector necesario contra de-terminados tipos de cáncer. Por su parte,Espinosa et al. (25) analizaron la evolutión delconsumo aparente de 11 alimentos índice y demacronutrientes en Chile, entre 1975 y 1994;entre los resultados se destacó el aumento delconsumo de carnes y cecinas y la disminucióndel consumo de cereales (Cuadro 8).

En el marco del desarrollo de las GuíasAlimentarias para Chile (26), en octubre de1995 se realizó una encuesta en hombres ymujeres de 20 a 55 años que concurrieron a120 establecimientos de salud de la RegiónMetropolitana, donde se atiende a la pobla-ción de los estratos socioeconómicos mediobajo y bajo. Los encuestados debían recordar

CUADRO 8. Consumo aparente de alimentosíndice, Chile, 1980-1994.

Alimentos[(kg/persona)/año] 1980

Variación1980-1994

1994

Todas las carnesCarne bovinaCarne ovinaCarne porcinaAvesPescadosCecinasHuevos (unidades)PanLeche (litros)PapasPorotos

32,615,0

1,15,0

10,34,93,5

116,097,0

115,050,0-54,0

4,5

55,221,20,7

11,021,5

4,49,9

132,090,0

145,050,0-54,0

2,0

+69,3+41,3-36,4

+120,0+109,0

-10,2+183,0

+13,8-7,2

+26,10,0

-55,6Fuente: Espinosa F, et al. (25).

Albala y Vio 53

que alimentos habian consumido durante las ultimas 24 horas. Los resultados de las entre- vistas a 412 hombres y 449 mujeres indicaron un aumento importante del consumo diario de grasas en comparaci6n con otros estudios anteriores (Cuadro 9). El mismo estudio indi- c6 que ninguna persona de la muestra habia comido pescado el dia anterior, que el consumo promedio de vegetales en 10s hombres era de solo una fruta y dos porciones de verdura, y que las mujeres consumian mas frutas y lac- teos y menos pan (Cuadro 10).

Actividad fisica

La urbanizaci6n creciente se asocia con la disminuci6n de la actividad fisica y con 10s cambios en 10s habitos alimentarios de la poblacion. Una de las causas principales de la disminucion de la actividad fisica es la disponibilidad del transporte de vehiculos de mo- tor y de elementos sofisticados que facilitan el trabajo en todos 10s Qmbitos de la actividad. En esas condiciones, disminuye el gasto ener- gdtico, es mayor el desequilibrio con respecto a1 consumo y, como consecuencia, aumenta la obesidad (27).

Berrios et al. estudiaron el sedentarismo en Chile por medio de una encuesta a una muestra representativa de Santiago (7). A1 aplicar el criterio de la Organizacidn Mundial de la Salud, que considera que una persona es sedentaria cuando realiza menos de dos sesio- nes semanales de ejercicios de 20 minutos cada una, encontraron que 55,4% de 10s hombres y

CUADRO 9. Promedio de ingesta diaria de nutrientes y porcentaje del c6mputo caldrico total diario en la poblaci6n atendida en 10s establecimientos del Servicio de Salud Metropolitano, Santiago. Chile, 1995.

Hombres Mujeres Prornedio Calorias Promedio Calorias

lneesta diaria diario (%) diario (%)

Proteinas (gr) 84 14,4 58 13,9 Crasas (gr) 70 27,l 53 28,6 Carbohidratos (er) 340 58.5 240 57,5 " Energia (cal) 2.324 100,O 1.668 100,O

Fuente: Benavides X, et at. (26).

CUADRO 10. Mediana de consumo diario de alimentos seleccionados en la poblaci6n seleccionada de la Regi6n Metropolitana de Santiago, Chile, 1995.

Consumo diario Productos Hombres Muieres

Licteos (ml) 180 2 00 Azlicares (g) 2 8 20 Pan (g) 2 80 2 00

Pescados (g) 0 0 Carnes (g) 100 60

Frutas (9) 83 140 Verdurz (g) 190 178

Fuente: Benavides X, et al. (26).

77,4740 de las mujeres eran sedentarios. La misma encuesta, repetida cuatro aiios mas tarde, indic6 que esa proporci6n habia aumentado a 57,8740 entre 10s hombres y a 80,1% entre las mujeres (25). Con respecto a la poblaci6n infantil, diversos estudios han demostrado que 10s juegos y las actividades educativas pasivas ayudan a disminuir el gasto energetic0 (28), constituyhdose asi en factores de riesgo de la obesidad en 10s niiios. Un estudio reciente efectuado en Santiago (29) sefiala que tanto 10s niiios obesos como 10s normales pasan m8s de tres horas diarias frente a1 televisor y que esa cifra aumenta a cuatro horas en 10s dias feriados.

Colesterol

La relaci6n que existe entre 10s niveles sericos elevados de colesterol y las enfermedades cardiovasculares es bien conocida; asimismo, es sabido que la obesidad produce alteraciones del perfil lipidico, especialmente en lo que se refiere a1 colesterol asociado a las lipoproteinas de alta densidad (8-22). Los estudios de mas de 2.000 niiios y adolescentes de ambos sexos realizados en Concepcidn por Casanueva et al. (29), demostraron un promedio de colesterol total de 160 mg/dl; 9% de 10s niiios y 12% de las niiias presentaban niveles superiores a 200 mg/dl. En un estudio previo (30), el mismo autor habia demostrado una importante diferencia entre 10s nitios de las zonas urbanas y rurales: 10s niiios que


habitaban en areas rurales tenian un promedio de colesterol de 130 mg/dl atribuido a diferencias en la alimentacih, con mayor pro- porci6n de vegetales, frutas y tubbrculos.

Con respecto a 10s adultos, el estudio de mayores de 15 aiios de edad realizado por Berrios et al. (31), mostrd un promedio de colesterol total de 179,6 mg/dl en 10s hombres y de 187,9 mg/dl en las mujeres. A pesar de esos bajos promedios, 34% de 10s hombres y 40% de las mujeres tenian valores superiores a 200 mg/dl. De esas cifras, 40,8% de 10s hombres y 42,3% de las mujeres perte- necian a1 nivel socioecon6mico alto. En contraste, solamente 27,1% de 10s hombres y 30,770 de las mujeres mas pobres tenia niveles de colesterol superiores a 200 mg/dl. La observaci6n coincide con el estudio de Albala C, et al. sobre el perfil lipidico de las mujeres obesas de niveles socioeconomicos alto y bajo: las mujeres mas pobres tenian perfiles lipidicos significativamente inferiores a 10s de las mujeres de nivel socioecon6mico alto (23).

CONCLUSIONES

La situacibn nutricional mundial ha experimentado rapidos cambios en pocos aiios. Especialmente en 10s paises de Ambrica Lati- na y Asia se pas6 de 10s problemas originados en el dbficit nutricional a 10s problemas de obesidad e hiperlipidemia causados por el exceso de ciertos alimentos. La urbanizacion creciente se asoci6 a cambios en 10s modos de vida de las poblaciones (27), principalmente en lo que se refiere a1 r6gimen de alimenta- ci6n y a la actividad fisica. La alimentacih tradicionalmente rica en cereales, plantas y tubQculos, y baja en grasa y proteina animal, fue reemplazada por productos procesados con alto contenido de grasas y azljcar (32,33). El cambio no afect6 solamente a1 contenido y a la forma de preparacion de 10s alimentos sino, tambibn, a toda la cultura de la alimen- taci6n. Asi, la estrategia publicitaria dirigida a estimular el consumo de alimentos procesa-

dos bombardea a1 ptiblico con mensajes emi- tidos durante la transmisi6n de programas populares de televisih, cuya sintonia tambikn contribuye a1 sedentarismo.

El rapido proceso de urbanizacih, el aumento de la oferta de productos procesados y envasados de alto contenido cal6rico y la ins- talacidn de restaurantes internacionales de comida rapida en 10s paises de America Lati- na han tenido una gran influencia en 10s habitos alimentarios de la poblacion urbana. El cambio de 10s hibitos firmemente establecidos ocurri6 con una velocidad sorprendente, sobre todo en 10s grupos de menores ingresos que tienden a imitar conductas asociadas a 10s grupos de mayor bienestar socioecon6mico.

En el caso de Chile, la transici6n nutricional se produjo en menos de 20 afios. Actualmen- te, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el pais y son tam- b i h las enfermedades que contribuyen con el mayor porcentaje a la carga global nacional de enfermedad (22). El sedentarismo, la obesidad y las hiperlipidemias, importantes factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (a), han aumentado en forma alarmante como consecuencia del incremen- to en el consumo total de grasa y la disminu- c i h del consumo de antioxidantes. Cuando se tiene en cuenta que el problema afecta particularmente a 10s niiios pequefios y a las embarazadas, el aumento de la obesidad en todos 10s grupos de edad plantea un desafio urgente por sus graves consecuencias futuras. Tambibn tiene especial relevancia el hecho de que la obesidad y las deficiencias de minerales y micronutrientes esenciales, cuyos sinto- mas pueden estar enmascarados por la obesidad, son mds frecuentes en 10s grupos de menores ingresos. La mayor prevalencia de casi todos 10s factores de riesgo de las enfermedades crbnicas, sumada a1 limitado acceso a 10s servicios de atencih de la salud y a1 tratamiento oportuno, hace que las personas que pertenecen a esos grupos Sean especialmente vulnerables, pues consultan en forma tardia y, en consecuencia, sus trastornos se tornan mas graves y tienen efectos mis catastr6ficos.

Albala y Vio 55

Los graves riesgos para la salud que entra- iia la obesidad, hacen necesario incorporar la problematica de esta enfermedad en la agen- da de aplicaci6n de las politicas chilenas de alimentacidn y nutrici6n. Si bien es cierto que el tratamiento de la obesidad tiene un alto porcentaje de fracasos por sus frecuentes re- caidas, no es menos cierto que las acciones de prevenci6n secundaria dirigidas a la mujer (que es quien mas sufre la enfermedad), tienen el beneficio agregado de la prevencidn primaria que puede practicar la mujer en favor de la familia y las generaciones futuras. Para evitar el peligro de una verdadera epidemia de enfermedades crbnicas, es imperativo intervenir en forma activa para reducir 10s factores de riesgo de origen nutricional mediante la aplicaci6n de medidas de preven- ci6n primaria desde la infancia, centradas en torno a acciones que fomenten el cambio de 10s modos de vida.

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LA TRANSlClON EPIDEMIOL6GICA EN CUBA

Carmen Porrata I , Arturo Rodrkuez-Ojea' y Santa Jimhez'

La transicion epidemioldgica comprende las modificaciones a largo plazo en 10s perfiles de mortalidad, enfermedad e invalidez que caracterizan a una poblaci6n especifica. Por lo general, esas modificaciones coinciden con cambios demogrbficos, sociales, economicos y de las pautas alimentarias. La transicion tiene una direccih caracteristica: las enfermedades infecciosas asociadas a carencias vitales primarias (nutricidn, agua, vivienda) van siendo reemplazadas por enfermedades cro- nicas y degenerativas, lesiones y trastomos mentales relacionados con factores geneticos y carencias vitales secundarias (seguridad personal o ambiental, apoyo afectivo y oportunidades para la realizacih plena de la po- tencialidad individual) (1).

En America Latina y el Caribe esa transi- ci6n epidemiologica comenz6 a manifestarse en la segunda mitad del siglo XX ( I ) . En el caso de Cuba, el fen6meno aparecid hacia fines de la decada de 1950 con el descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas en 10s grupos mbs j6venes y la ubicaci6n de las enfermedades cardiovasculares y 10s tumores malignos entre las cinco primeras causas de muerte (2). Sin embargo, 10s cambios sociales y la aplicaci6n de una politica integral de salud a partir de 1959 provocaron una mejora progresiva de la situacidn de salud y tuvieron

Instituto de Nutricih e Higiene de 10s Alimentos, La Habana, Cuba.

un efecto importante en el proceso de transicidn epidemiologica.

El presente trabajo describe las caracteristicas de la transicion epidemioldgica en Cuba durante 10s ultimos decenios y destaca 10s aspectos alimentarios y nutricionales asociados a la misma.

METODOS OS

La descripcidn de la transicih epidemiol6- gica en Cuba parte del anrilisis de 10s aspectos mbs estrechamente asociados a la misma: la situacidn demogrbfica, las caracteristicas socioecon6micas, el nivel de education de la poblacion, el acceso a 10s servicios comunitarios y de salud, la dinrimica de la comercia- lizaci6n de 10s alimentos, la disponibilidad y las tendencias del consumo de alimentos, la lactancia materna, 10s hribitos alimentarios de la poblaci6n y el perfil de morbimortalidad.

Los datos primarios se tomaron de la infor- maci6n oficial publicada en medios nacionales e intemacionales, el informe de Cuba a1 Proyecto Multicentro de la Red Operativa Regional de Instituciones de Alimentacion y Nutrition (RORIAN) (3), el Sistema Nacional de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN), el Departamento de Estadisticas del Ministerio de Salud Publica, el Instituto de Investigaciones Estadisticas del Comite Estatal de Estadisticas, el Instituto Cubano de Investigaciones y Orientacidn de la Demanda

57

58 La transición epidemiológica en Cuba

Interna, el Instituto de Investigaciones para laIndustria Alimenticia, la Junta Central de Pla-nificación, el Instituto Nacional de Higiene yEpidemiología, y el Instituto de Nutrición eHigiene de los Alimentos (INHA).

La disponibilidad per cápita de energía ynutrientes se obtuvo de las hojas de balancenacional de alimentos; el consumo aparenteper cápita se calculó sustrayendo, de la dis-ponibilidad total, las cantidades asignadas alturismo internacional y al personal extranje-ro en general y los desperdicios estimadospara cada alimento. Asimismo, se analizaronlas tasas anuales de mortalidad, estandariza-das y específicas por grupos de edad y sexo,según las pautas para la población tipo reco-mendada por la Organización Mundial de laSalud (OMS). Las causas de mortalidad fue-ron agrupadas según la Clasificación Estadis-tica Internacional de Enfermedades, NovenaRevisión (4), y las tendencias de mortalidadse estudiaron analizando las tasas anuales delperíodo 1970-1993.

Los datos de morbilidad sobre la diabetesmellitus se tomaron del Registro Nacional deDispensarización, establecido en 1979; para losdatos originados a partir de 1980 se utilizó elcriterio diagnóstico establecido por la OMS (5).A partir de 1992, los datos del Registro pro-vienen de las notificaciones de los médicos defamilia, que ya entonces atendían a 90% de lapoblación. La información sobre morbilidadpor tumores malignos para el período 1979-1990 se obtuvo del Registro Nacional de Cán-cer. La repercusión de los cambios económi-cos en el suministro de alimentos y en el estado

nutricional de la población a partir de 1989 sedescribe separadamente.

RESULTADOS

Aspectos demográficos

En 1993, la población total de Cuba era de10.939.714 habitantes, 50,26% hombres y49,73% mujeres; el aumento desde 1960 fue de3.911.199 personas. La distribución por sexoera muy similar, aun en las edades avanza-das. Desde 1960 se comenzó a observar unatendencia descendente en el volumen de lapoblación menor de 15 años de edad (11,7%)y un aumento de 4% a 8% de la población enel grupo de los individuos mayores de 65 añosde edad. La tendencia indica con claridad elenvejecimiento paulatino de la población.

Entre 1960 y 1990, la densidad de la pobla-ción aumento cerca de 32 habitantes/km2, cre-cimiento que se considera de lento a modera-do. La población urbana aumentó 15,9%(Cuadro 1), y la corriente migratoria internase dirigió de las provincias orientales hacia lasoccidentales y de las zonas rurales a las urba-nas. Como resultado, 75,7% de la poblaciónresidía en asentamientos urbanos en 1990.

La tasa de natalidad disminuyó 62% entre1963 (35,1 por 1.000 habitantes) y 1994 (13,4 por1.000 habitantes). La esperanza de vida al na-cer aumentó 9,93 anos en las últimas tres déca-das y alcanzó a 75,03 anos para ambos sexos,con una diferencia entre los sexos de 3,8 años;una diferencia relativamente pequeña si se la

CUADRO 1. Datos demográficos de la población, Cuba, 1960, 1970,1980y 1990.

Densidad (habitantes/km2)Urbanización (%)Tasa de crecimiento poblaciona!

(por 1 .000 habitantes)

1960

63,4

58,4

1 8,2 a

1970

77,3

60,5

19,8

1980

87,8

68,4

12,7

1990

95,9

74,3

8,9aComprende el período de 1950 a 1960.Fuente: Cuba, Instituto de Investigaciones Estadísticas.

Porrata, Rodríguez-Ojea y Jiménez 59

compara con la de países desarrollados con si-milar esperanza de vida (Cuadro 2).

Aspectos económicos

Hasta 1989 y durante casi 30 años, el paísconsolidó un modelo de relaciones económi-cas con los países del Consejo de Ayuda Mu-tua Económica (CAME), que le permitió esta-blecer un programa de desarrollo e integracióneconómica muy especializado, pero tambiénmuy dependiente del comercio exterior. Lasimportaciones del mercado del CAME a Cubasumaron 63% en alimentos, 86% en materiasprimas, 98% en combustibles y 80% en ma-quinarias y equipos (6).

Educación

En 1961 se logró reducir el analfabetismode la población general de 23,6% a 3,9%. En1995, la tasa de analfabetismo de la poblaciónde 10 a 49 años era de 1,9% y el promedio deescolaridad, que en 1953 no alcanzaba al ter-cer grado, era superior al octavo grado. De lapoblación de 6 a 14 años, 98,5% está escola-rizada, y se gradúa en noveno grado alrede-dor de 80% de los jóvenes.

Servicios de salud y comunitarios

Todos los habitantes del país tienen la mis-ma oportunidad de acceder a la atención dela salud, que es completa y gratuita desde laaplicación del Programa Nacional de Inmu-nización (1960), el Programa de Control deEnfermedades Diarreicas Agudas (1962), elPrograma Nacional de Atención Materno-

CUADRO 2. Esperanza de vida al nacer, Cuba,1960 a 1995.Años

1960-19651969-19711981-19821988-19891990-1995

Mujeres

67,0571,2875,7776,8076,98

Hombres

63,2668,5572,3272,8973,18

Total

65,1070,0473,9374,7575,03

Diferencia

3,792,733,453,913,80

Infantil (1980) y los programas de educaciónsanitaria (7). A partir de 1984 se materializouna nueva concepción de atención primariacon la introducción y rápida extension delmodelo del medico de familia, que cubre ac-tualmente a 94% de la población.

En 1993, la cobertura de los servicios deabastecimiento de agua potable alcanzó a94,2% de la población urbana y 83,0% de lapoblación rural, y el total nacional fue de91,5% En ese mismo año, 96,6% de la pobla-ción urbana y 72,0% de la población rural re-cibió servicios de saneamiento, por la red dealcantarillado o por fosas y letrinas, y el totalnacional fue de 90,6% (6).

Comercialización de los alimentos

La importación de alimentos hasta 1985permitió aumentar la disponibilidad y lograrque el consumo alimentario fuera más acordecon las necesidades nutricionales. La impor-tación se concentró en los alimentos que el paísno estaba en condiciones de producir (Cua-dro 3). En 1989 se importaron 99% de los frijo-les disponibles, 94% de las grasas, 79% de loscereales, 44% de los pescados, 38% de la lechey sus derivados y 21% de las carnes. Esta si-tuation originó una gran dependencia del co-mercio exterior. Las importaciones de ese año

CUADRO 3. Importación de alimentos seleccio-nados, Cuba, 1975, 1980, 1983-1985 y 1986-1989a.

Alimentos

TrigoHarina de trigoArrozPapasFrijolesFrutas y vegetales

en conservaLeche en polvoCarne de aveCarnes en conservaPescado

1975

54,434,521,53,08,2

0,85,43,33,66,7

1980

89,330,523,5

4,110,7

2,74,02,03,64,2

1983-1985

123,817,521,22,9

12,0

1,63,62,14,34,7

1986-1989

113,617,220,6

1/911,2

0,73,42,43,44,6

Fuente: Cuba, Instituto de Investigaciones Estadísticas.

a Cifras en (kg/año)/cápita.Fuente: Cuba, junta Central de Planificación. Informe estadísti-

co, 1989.


representaron 53% y 56% de la energía y lasproteínas disponibles, respectivamente.

Desde principios de la década de 1960 seestableció un sistema de distribución raciona-da para permitir un acceso equitativo de lapoblación a los alimentos disponibles, conprecios regulados y subsidiados por el Esta-do. A partir de 1981 se estableció una red quecomercializaba una amplia gama de produc-tos alimentarios no racionados, a precios su-periores. Además, la alimentación social dis-tribuía a precios bajos una parte importantede la oferta de alimentos a los estudiantes detodos los niveles de enseñanza, la poblaciónhospitalaria y los trabajadores. Hasta 1989, elsistema de racionamiento y la alimentaciónsocial permitieron el acceso equitativo de unagran parte de la población a 72% del aporteenergético y de las proteínas consumidas.

Disponibilidad y consumo de alimentos

En las tres décadas estudiadas, la dispo-nibilidad de alimentos permitió el aumentopaulatino de la ingestión de energía (11%) yproteínas (33%) (Cuadro 4). Los datos de lasencuestas de consumo de alimentos entre 1980y 1989 indican que los porcentajes de adecua-ción para la ingestión de energía y proteínasse ubicaban dentro de límites normales (3), yque el aporte de las proteínas a la energía to-tal fue de 11% a 15%, el de los carbohidratosde 40% a 58% y el de las grasas de 27% a 48%.En un informe técnico de 1990, el INHA indi-có que, a pesar de las cifras alcanzadas en la

CUADRO 4. Disponibilidad per cápita de energíay nutrientes, Cuba, 1960, 1970, 1980, 1989.

Energía (kcal)Proteínas (g)

Animal (g)Vegetal (g)

Grasas (g)Carbohidratos (g)

1960

2.550571740

1970

2.56569313861

436

1980

2.86775344176

470

1989

2.83576354174

466aDatos no disponiblesFuente: Cuba, Instituto Cubano de Investigaciones y Orientación

de la Demanda Interna, y Oficina Central de Estadísticas.

ingestión de energía, el consumo de vitaminaA, vitamina C, hierro y calcio, entre otrosnutrientes, fue insuficiente en muchos casos.

Las características del regimen alimentariocubano que favorecieron la presencia de en-fermedades crónicas y degenerativas en eseperíodo son, entre otras, la ingestión excesivade azúcar con un consumo de 52,7 kg percapita en 1988 (19% del consumo total de ener-gía); el consumo bajo de cereales integrales; elconsumo bajo de hortalizas y frutas, debido asu disponibilidad estacional y la falta de há-bitos adecuados de alimentación; la propor-ción baja de grasas de origen vegetal, menosde la tercera parte de la grasa total consumi-da; el consumo excesivo de alimentos fritos;el uso habitual de grasas recalentadas; el con-sumo bajo de pescado, y la distribución ina-decuada en la ingestión de energía entre lasdiferentes comidas del día: un desayuno defi-ciente en el que se ingiere 4,4% de la energíatotal consumida a diario, y una cena excesi-va en la que se ingiere 42,6% de esa energíatotal (3).

Lactancia materna

En el estudio nacional de prevalencia de lalactancia materna realizado en 1973, se encon-tró que 90% de los niños eran amamantadoscon leche materna hasta los siete días de vida;esa proporción disminuía a 45% a los 3 me-ses, incluidos los lactantes y los niños que re-cibían una alimentación mixta. En 1990, la pre-valencia de la lactancia materna exclusivadurante la primera semana de vida fue de 63%,25% a los 3 meses y 16% a los 6 meses. En lasáreas rurales, la prevalencia y duración de lalactancia materna fue mayor. Además, se ob-servó un índice alto en la introducción precozde jugos de frutas y carnes y en la introduc-ción tardía de verduras y pescados (8, 9).

MORTALIDAD

Las tasas de mortalidad infantil y de meno-res de 5 años descendieron en forma llamati-


va a partir de 1970. También se redujeron lastasas estandarizadas de mortalidad general dela población (Cuadro 5). En 1994, la tasa demortalidad infantil llegó a 9,9 por 1.000 naci-dos vivos y a 12,8 por 1.000 nacidos vivos paralos menores de 5 años.

Con respecto a las 10 primeras causas demuerte durante los años 1970, 1980 y 1990, lasenfermedades del corazón ocuparon el primerlugar a partir de 1970 y los tumores malignosel segundo. Las enteritis y las anomalías con-génitas dejaron de figurar entre las 10 prime-ras causas después de 1980. Otro cambio im-portante fue el ascenso de la diabetes mellitus(DM) del octavo al sexto lugar (Cuadro 6). Lastasas estandarizadas de mortalidad por enfer-medades del aparato circulatorio (códigos 390a 459 en la CIE-9) (4) tendieron a disminuir,con excepción de la mortalidad por enferme-dades isquémicas del corazón que aumentóen los hombres de 25 a 64 años de edad. Laexpresión clínica más frecuente de esas enfer-medades fue el infarto agudo del miocardiocon una letalidad de 72% en 1991 (un valoralto si se lo compara con el de los países masdesarrollados).

Las principales localizaciones de los tumo-res en los hombres fueron, en orden decrecien-te de frecuencia, el pulmón, la próstata, el co-lon y el recto, y el estómago. En las mujeresfueron la mama, el pulmón, el colon y el rec-to, y el cuello del útero. Las tasas estan-darizadas de mortalidad por tumores malig-nos (códigos 140 a 208 de la CIE-9) (4) semantuvieron estables, con excepción de lamortalidad por cáncer de próstata que aumen-

CUADRO 5. Tasas de mortalidad brutas yestandarizadas por 1.000.000 habitantes, y tasasde mortalidad infantil y de menores de 5 años por10.000 nacidos vivos, Cuba, 1970, 1980 y 1990.Mortalidad

Tasas brutasTasas estandarizadasInfantilMenores de 5 años

1970

627,4688,838,743,8

1980

569,6582,4

19,624,3

1990

680,4607,0

10,713,1

tó en los hombres mayores de 45 años de edad.También aumentó la tendencia a la mortali-dad por cáncer de mama en las mujeres ma-yores de 65 años. La mortalidad por DM tuvouna tendencia ascendente, con tasas específi-cas por edad y sexo similares hasta los 45 añosde edad. En las edades mayores, las tasas fue-ron más altas en las mujeres. La mortalidadpor enfermedades infecciosas y parasitarias(códigos 001 a 139 de la CIE-9), y por infeccio-nes respiratorias agudas (códigos 460 a 487 dela CIE-9) (4) tuvo una franca tendencia al des-censo, con excepción del aumento de la mor-talidad por enfermedades diarreicas en el gru-po de los mayores de 45 años.

MORBILIDAD

Obesidad

De acuerdo con los datos del SISVAN, en-tre los años 1985 y 1990 el porcentaje de obe-sos se redujo de 2,3% a 1,9% en los niños me-nores de 1 año, y de 1,6% a 1,0 % en los niñosde 1 a 4 años.2 En algunos estudios aisladosen los que se analizaron ambos sexos, el inter-valo de frecuencia de obesidad en los adultosen la década de 1980 fue de 15% a 31%. Enotros estudios, la frecuencia observada fue de8% a 39 % en los hombres y de 20% a 47% enlas mujeres. En los menores de 15 años deedad, el intervalo de frecuencia fue de 7% a19% (3).

Para obtener datos antropométricos de losadultos de 20 a 60 años de ambos sexos, semidió a los padres de los individuos seleccio-nados en la muestra para la Segunda Encues-ta Nacional de Crecimiento y Desarrollo de1982 (n = 31.662), residentes de áreas urbanasy rurales de las 14 provincias del país. Segúnlos valores del índice de masa corporal (IMC),26,4% de los hombres y 27,2% de las mujerespresentaban obesidad de grado I, y 5,1% de

Fuente: Cuba, Ministerio de Salud Pública, Departamento deEstadísticas.

2 Criterio diagnóstico: > percentil 97 de peso para latalla, de acuerdo con las normas nacionales (Informe téc-nico del INHA, 1991).


CUADRO 6. Tasas de mortalidad por 100.000 habitantes, según las princi-

pales causas de muerte, Cuba, 1970, 1980 y 1990.

Causas

Enfermedades del corazónTumores malignosEnfermedades cerebrovascularesAccidentesInfluenza y neumoníaDiabetes mellitusSuicidioBronquitis, enfisema y asmaCirrosis y otras enfermedades crónicas del hígadoCiertas afecciones perinatalesa

Enteritisb

Anomalías congénitasb

1970

85,2115,370,837,243,612,113,114,37,9

300,715,212,3

1980

165,3108,755,233,341,711,121,3

7,36,0

170,74,0

11,3

1990

173,6114,956,943,025,519,118,49,87,8

89,9

aTasa específica.bNo incluida entre las 10 primeras causas de muerte.cDatos no disponibles.Fuente: Cuba, Ministerio de Salud Pública, Departamento de Estadísticas.

los hombres y 11,7% de las mujeres presenta-ban obesidad de grado II. Solo en las mujeres,se detectó obesidad de grado III en 0,5% deltotal. Por otra parte, se observó una relacióndirecta entre un nivel educacional alto y elgrado de obesidad en los hombres; en lasmujeres, la observación fue válida solamentepara la obesidad de grado I (10).

Hipertensión arterial

A partir de 1979, las estadísticas sobre pa-cientes atendidos en los dispensarios mostra-ron una tendencia ascendente de las tasas deprevalencia e incidencia de la hipertensiónarterial en los adultos de ambos sexos (Figu-ras 1 y 2). En un estudio de adultos de ambossexos iniciado en Ciudad de La Habana en1988 (n = 3.011), se encontró una tasa de pre-valencia de esa enfermedad de 27,4% (A.Dueñas, Instituto de Cardiología y CirugíaCardiovascular, comunicación personal).

Diabetes mellitus

Los estudios aislados de prevalencia de DMrealizados entre 1968 y 1981 con criterios diag-nósticos no uniformes, indicaron valores en-tre 0,5% y 11%, con cifras más altas en las zo-

nas de mayor desarrollo socioeconómico yurbanización. En los adultos de 30 a 59 añosde edad, las cifras de prevalencia de intole-rancia a la glucosa fueron más altas en lasmujeres (13,9%) que en los hombres (5,6%) (In-forme técnico, Instituto de Endocrinología yEnfermedades Metabólicas, 1985). Las tasas deprevalencia (Figura 3) e incidencia de la DMtendieron a aumentar, en especial las prime-ras. En todos los grupos de edades esas tasasfueron más altas en las mujeres. Las personasmayores de 60 años fueron las más afectadas,con una tasa de 76,4 por 1.000 habitantes de60 a 64 años atendidos en los dispensarios, yuna tasa de 66,6 por 1.000 habitantes mayoresde 65 años. El grupo de 25 a 29 años tuvo unatasa de 15,0, y el grupo de 15 a 24 años unatasa de 2,7. Se observó una mayor prevalen-cia e incidencia en las provincias occidenta-les, que son las más urbanizadas. En el areade Ciudad de La Habana, la prevalencia fuemás alta (Informe técnico, Instituto de Endo-crinología y Enfermedades Metabólicas, 1985).

Tumores malignos

Las tasas más altas de incidencia de tumo-res malignos en las mujeres se observaron enlas siguientes localizaciones: mama, pulmón


FIGURA 1. Prevalencia de hipertensión arterial según sexo, Cuba, 1979-1993.

Fuente: Cuba, Ministerio de Salud Pública, Departamento de Estadísticas.

FIGURA 2. Incidencia de hipertensión arterial según sexo, Cuba, 1979-1991.



FIGURA 3. Prevalencia de diabetes mellitus según sexo, Cuba, 1979-1993.


y colon. En los hombres, las localizaciones contasas más altas de incidencia fueron el pulmón,la próstata y el colon, en ese orden. La ten-dencia de las tasas de tumores malignos depulmón fue ascendente, y las tasas masculi-nas triplicaron a las femeninas (Figura 4) (11),También fue ascendente la tendencia de lastasas de los tumores malignos de la mama, lapróstata (Figura 5) y el colon (Figura 6). Lastasas de los tumores malignos del estómagose mantuvieron estacionarias en ambos sexos,con valores más altos en los hombres. Las ta-sas de los tumores malignos del cuello del úte-ro también se mantuvieron estables. En el casode los tumores malignos del hígado, la ten-dencia de las tasas fue ascendente, pero convalores más altos en los hombres.

Enfermedades transmisibles

Las tasas de incidencia de enfermedades res-piratorias y diarreicas (Figuras 7 y 8), de hepa-titis infecciosa y de infecciones de transmisiónsexual (Figura 9), mostraron tendencias fran-cas al ascenso en el período estudiado.

Deficiencias nutricionales

La desnutrición energeticoproteica no cons-tituye un problema de salud pública en Cuba(12). En 1985, 10,9% de las embarazadas co-menzaron la gestación con un peso deficien-te; esa cifra se redujo a 8,7% en 1990. Duranteese mismo período, también disminuyó elporcentaje de embarazadas que tuvieron unaganancia deficiente de peso. El porcentaje derecién nacidos con bajo peso al nacer descen-dió progresivamente hasta alcanzar su nivelmás bajo en 1991 (7,8%) (12). La deficienciade hierro fue la carencia nutricional másprevalente en el país durante los años ochen-ta. La frecuencia de la anemia ferropénica enlas embarazadas durante el tercer trimestre degestación aumentó de 22% a 32%; en los ni-ños de 6 a 11 meses de edad, de 40% a 60%; enlos niños de 12 a 36 meses, de 25% a 40%, yen los adolescentes y las mujeres en edadreproductiva, de 20% a 30%. En general, pre-dominó la anemia leve. Asimismo, se obser-vó una deficiencia marginal de vitamina A enalgunos grupos de la población (3).


FIGURA 4. Incidencia de cáncer de pulmón según sexo, Cuba, 1979-1989.


FIGURA 5. Incidencia de cáncer de mama y próstata, Cuba, 1979-1991.


66 La transicion epidemiologica en Cuba

FIGURA 6. Incidencia de cancer de colon segiin sexo, Cuba, 1979-1991.

Fuente: Cuba, Ministerio de Salud Publica, Departamento de Estadi'sticas.

FIGURA 7. Morbilidad por infeccion respiratoria aguda, Cuba, 1979-1991.

Fuente: Cuba, Ministerio de Salud Publica, Departamento de Estadfsticas.


FIGURA 8. Morbilidad por enfermedad diarreica aguda, Cuba, 1970-1990.

FIGURA 9. Morbilidad por enfermedades de transmisión sexual (ETS) y sífilis, Cuba, 1970-1991,


CAMBIOS ECONÓMICOS Y SITUACIÓNALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

La desaparición de la Unión de las Repú-blicas Socialistas Soviéticas y del campo so-cialista en Europa del este, provocó una re-ducción de las importaciones: de más deUS$ 8.000 millones en 1989 se pasó a US$ 1.700millones a fines de 1993 (13). En esos cuatroaños, el producto social global se redujo 50%.En el mismo período disminuyó notablemen-te la producción agropecuaria para su venta ala población: la producción anual per cápitade leche de vaca disminuyó de 84 a 29 litros,la de huevos de 230 a 125 unidades, la de cer-do (en pie) de 9 a 2 kg, la de aves (vivas) de11 kg a 2,5 kg, la de arroz (con cáscara) de48 kg a 22 kg, la de verduras y vegetales de57 kg a 38 kg, y la de frutas cítricas de 78 kg a58 kg. Por otra parte, no se logró el incremen-to que se esperaba de la producción nacionalde tubérculos, raíces y plátanos.

A partir de 1990, la oferta no racionada dealimentos desapareció paulatinamente, y se re-dujo la oferta presentada a través de la red degastronomía y el sistema de racionamiento.Esa situación provocó el descenso del consu-

CUADRO 7. Consumo diario recomendado y

aparente de energía y nutrientes, Cuba, 1992 y

1993.

ConsumoNutrientes recomendado

Energía (kcal)Proteína (g)Grasas (g)Tiamina (mg)Riboflavina (mg)Niacina (mg)Piridoxina (mg)Vitamina B12 (µg)Folatos µ(g)Vitamina A (µg)Vitamina C (mg)Hierro (mg)Calcio (mg)

2.400,0072,0075,00

1,201,50

17,001,502,80

225,00700,0057,0014,00

850,00

Consumo aparente

1992

2.183,0050,3036,90

0,790,868,811,151,94

177,00415,00

73,0011,91

738,00

1993

1.863,0046,0026,00

0,910,787,701,051,70

152,00285,00

58,0011,00

706,00Fuente: Cuba, Instituto de Investigaciones de la Industria Alimen-

ticia; Oficina Central de Estadísticas, e Instituto de Nutrición e Hi-giene de los Alimentos.

mo aparente per cápita de energía y nutrientes(Cuadro 7). En 1993, las proteínas aportaron10% al total de la energía consumida, las gra-sas 13% y los carbohidratos el restante 77%.El azúcar proporcionó 26% de la energía to-tal, y aproximadamente la mitad de la ener-gía fue aportada por solo dos alimentos: elazúcar y el arroz (pulido).

Las nuevas modalidades de comercia-lización de los alimentos no subsidiados porel Estado limitan su acceso a los sectores de lapoblación con menores ingresos. Por consi-guiente, en los últimos años se ha podido ob-servar que la alimentación ha sido insuficien-te, desequilibrada, de baja densidad energéticay poco variada. Esa tendencia se ha reflejadoen los resultados de las encuestas nutricionalesrealizadas en grupos de población abierta (si-tios centinela para la vigilancia alimentaria ynutricional) y de algunos estudios aislados. Entodos ellos se destaca la baja ingestión de pro-teínas de origen animal, grasas, vitaminas delcomplejo A y B, hierro y calcio, y el exceso re-lativo en el consumo de carbohidratos, parti-cularmente de azúcar (6). A esa situación nue-va, que produjo modificaciones del estadonutricional en algunos grupos de la población,se sumó, a partir de 1990, el aumento forzosode la actividad física: a consecuencia de la es-casez generalizada del transporte motoriza-do y de portadores energéticos, la poblaciéncomenzó a caminar y a usar la bicicleta parasus desplazamientos cotidianos.

Una encuesta antropométrica aplicada aadultos de ambos sexos residentes en Cuidadde La Habana (n = 3.995) durante 1993 y 1994,indicó una disminución apreciable en la pro-porción de obesos en comparación con un es-tudio similar realizado en 1982 (n = 5.833).Además, se constató un aumento marcado enla proporción de individuos con deficienciaenergeticoproteica crónica (IMC <18,5). En ge-neral, la distribución de los pesos relativos sedesplazó en forma marcada hacia valores in-feriores, sin diferencias apreciables entre lossexos (Cuadro 8) (A. Berdasco y M. Esquivel.Informe técnico. Facultad de Medicina JulioTrigo, 1995).


CUADRO 8. Estado nutricional de la poblaciónnpor sexos, según el índice de masa corporal, LaHabana, Cuba, 1982 y 1984.

Hombres MujeresIMC (kg/m2)

<18,518,5 a 19,925 a 30>30

1982

4,06,835,97,1

1994

7,514,117,82,7

1982

5,87,1

31,813,6

1994

13,614,619,26,2

Fuente: Cuba, Departamento de Crecimiento y Desarrollo.

El porcentaje de embarazadas con peso in-suficiente al principio de la gestación aumen-tó de 8,7% en 1990 a 10,4% en 1994 y, de igualforma, el porcentaje de recién nacidos con bajopeso al nacer aumentó gradualmente de 7,8%en 1991 a 8,9% en 1994 (6,12). De 1991 a 1994se observó un aumento de la frecuencia de laanemia en las gestantes y las mujeres en edadfértil. En un estudio realizado en Ciudad deLa Habana en 1992, que incluyó a 10% de to-das las gestantes de cada área de salud, seencontró anemia en 56,8%, aunque 66% de esacifra fue clasificada como anemia ligera (14).

La vigilancia mediante sitios centinela, ini-ciada en 1993 en las provincias de Ciudad deLa Habana y Pinar del Rio, señaló que 20% delos niños de 1 a 5 años y 35% de las mujeresen edad fértil que se estudiaron, presentabananemia. Además, se encontró deficiencia devitamina A sérica en 3,8% de los niños de 1 a 5años; 4,9% de los niños de 7 a 11 años, y 4,3%de los adolescentes de 12 a 15 años. Tambiénse encontraron niveles bajos de vitamina Aen 40% a 45% de los integrantes de los gru-pos mencionados. El estado nutricional detiamina, evaluado por los niveles de trans-cetolasa eritrocitaria, era deficiente en 25,5%de los adolescentes de 12 a 15 años y en18,4% de los adultos de 20 a 59 años, y era bajoen 20,6% y 14,4% en cada grupo, respectiva-mente (15).

DISCUSIÓN

Los resultados presentados provienen de unestudio descriptivo en el que no se aplicaron

las técnicas estadísticas complejas que se em-plean actualmente en la epidemiología. Por esemotivo, la información no está sometida alriesgo de los efectos de la ausencia de énfasisde la biología ni al del énfasis exagerado delos llamados estudios "positivos" (16). Pornodisponer de estudios representativos, en al-gunos casos se ha dado valor a la repro-ducibilidad de los resultados de estudiospequeños.

Chile, Costa Rica y Cuba son los países lati-noamericanos que presentan los indicadoresde salud más favorables (1). Sin embargo, enel análisis de la transición epidemiológica re-sulta de interés conocer el ritmo con el quecada país atraviesa las diferentes etapas. Se-gún Omran, entre los países de América Lati-na y el Caribe, Cuba estaba en una etapa avan-zada de la transición epidemiológica desde ladécada de 1970, con una modalidad similar ala de los países desarrollados pero con unmayor retraso económico. Ese autor ubicó aCuba, junto con Chile y Costa Rica, en el mar-co de lo que denominó el "modelo tardío" (17).

Los cambios sociales y, en especial, la co-bertura nacional de los servicios de salud, de-terminaron el rápido descenso de la mortali-dad por enfermedades transmisibles. De esemodo, las enfermedades infecciosas y para-sitarias representaron solamente 1,4% de lamortalidad total en 1990. A partir del trienio1972-1974 quedaron bien definidas las cincoprimeras causas de muerte, entre las cualeslas enfermedades del corazón, los tumores ma-lignos y las enfermedades cerebrovasculareshan tenido el mayor peso. En el trienio 1972-1974, las cinco causas representaban 69% deltotal de defunciones; en el trienio 1988-1990llegaron a 75%. Así, Cuba pasó a la situationepidemiológica actual en la que el cuadro demortalidad está dominado por las enferme-dades crónicas. En cuanto a la morbilidad, seencontró una alta prevalencia de DM, obesi-dad, hipertensión arterial, enfermedades in-fecciosas y deficiencia de hierro. En esa tran-sición influyó el incremento notable de laesperanza de vida que, como consecuencia,aumentó el grado de expositión de la pobla-


ción a los factores de riesgo de las enfermeda-des crónicas y degenerativas.

La disminución de la mortalidad infantil,con un gradiente en dirección contraria a lade las enfermedades cardiovasculares, es laque más incidió en el aumento de la esperan-za de vida. Además, a pesar de las limitacio-nes económicas, Cuba presenta la mortalidadinfantil más baja de América Latina, con ci-fras comparables a las de los países desarro-llados. Los avances logrados en la educacióny la incorporatión de la mujer al mercado detrabajo influyeron en el descenso de los nive-les de fecundidad de 2,2 a 0,89 hijos por mu-jer en aproximadamente dos décadas. Ese esotro elemento que debe considerarse al obser-var el cambio del perfil de la morbilidad.

Entre los factores condicionantes del au-mento de las enfermedades crónicas y de-generativas en el país, se destacan la inges-tión excesiva de grasas saturadas, colesterol yazúcar, la ingestión insuficiente de frutas yvegetales, el consumo bajo de leche, la inges-tión excesiva de alimentos durante la ultimacomida del día, el índice bajo de lactanciamaterna y la ablactation precoz, los hábitosalimentarios incorrectos, la educaciónnutricional insuficiente, el aumento delsedentarismo, y el consumo elevado de pro-ductos del tabaco y bebidas alcohólicas. A pe-sar de que entre 1990 y 1994 se observó unadisminución aparente del tabaquismo y lahipercolesterolemia, dos de los principalesfactores de riesgo para la enfermedadisquémica del corazón, se destaca la tenden-cia ascendente de la mortalidad por enferme-dades del corazón en los hombres en edadproductiva como la causa más frecuente demortalidad en ese grupo. La situación deman-da un análisis integral de los riesgos asocia-dos y la ejecución de acciones inmediatas.

El aumento de la mortalidad por DM haconvertido a la enfermedad en un problemade salud pública importante en el ámbito na-cional, especialmente en las personas mayo-res de 60 años. Aunque la coincidencia delaumento de la esperanza de vida con los mo-dos de vida inadecuados permite suponer que

continuará esa tendencia ascendente, la inci-dencia y prevalencia de la DM han disminui-do en los primeros años de la década de 1990.El fenómeno podría atribuirse en parte a loscambios en el regimen alimentario, al aumen-to de la actividad física y a la resultante deesos factores (por ejemplo, la disminución dela prevalencia de la obesidad); sin embargo,deberían identificarse y estudiarse mejor losfactores que contribuyen a esa situación.

La amplitud de los intervalos encontradosen la prevalencia de obesidad podría estar re-lacionada con los criterios diagnósticos uti-lizados y con las características diferentes delos grupos estudiados (por ejemplo, la inten-sidad de la actividad física). No obstante, losporcentajes hallados pueden clasificarse comoaltos para ambos sexos. Los patrones ali-mentarios inadecuados influyeron en la evo-lutión de la obesidad en Cuba; en especial, elconsumo excesivo de carbohidratos y la inges-tión excesiva en la comida de la noche —quecontribuye a que la obesidad se asocie con fre-cuencia a deficiencias de micronutrientes—,así como el sedentarismo. Otro tanto ha sidoaportado por la tendencia popular a subesti-mar el sobrepeso y la obesidad en la auto-evaluación de la imagen corporal. Ese fenó-meno podría obedecer a los patrones estéticosy culturales nacionales y al desconocimientode principios nutricionales adecuados.

Con relatión a los tumores malignos, losresultados de estudios epidemiológicos indi-can que esas enfermedades pueden atribuirsea factores nutricionales en 20% a 30% de loshombres y en aproximadamente 60% de lasmujeres (18). Entre los elementos destacadosdel regimen alimentario del país se cuentanla baja ingestión de fibras, el uso excesivo degrasas recalentadas, el consumo bajo de vita-mina A y betacarotenos y, en general, de vita-minas antioxidantes. Las mayores tasas deincidencia de los tumores malignos de pulmóny estómago en los hombres podrían explicar-se por el mayor consumo de cigarrillos y be-bidas alcohólicas.

Entre los factores que condicionan la altamorbilidad por enfermedades infecciosas y


deficiencias nutricionales específicas, se des-tacan la calidad deficiente del agua, el con-tenido bajo de hierro en la alimentación, elconsumo bajo de alimentos portadores de vita-minas (en especial, vitaminas A y C), y la ma-nipulación incorrecta de los alimentos y losmétodos de cocción inadecuados que des-truyen las vitaminas sensibles al calor y a laoxidación. Pese a que las enfermedades infec-ciosas prevenibles por vacunación estánprácticamente erradicadas, las infecciones res-piratorias y las enfermedades diarreicas agu-das son todavía la primera y segunda causasde morbilidad, respectivamente. Además,aunque la mortalidad por esas enfermedadesdisminuyó en forma drástica, todavía preva-lecen factores ambientales que determinan sualta incidencia y cuyo control es muy costosoen el país.

Los cambios económicos desfavorables ocu-rridos después de 1989 han provocado la dis-minución de la prevalencia de la obesidad yde las tasas de incidencia de DM, junto con elaumento del porcentaje de recién nacidos conbajo peso al nacer, del número de gestantesque inician el embarazo con bajo peso y de lasdeficiencias nutricionales específicas, como lade hierro, vitamina A y tiamina. La deficien-cia de esas vitaminas y de las restantes delcomplejo B, el consumo bajo de proteínas yaminoácidos esenciales y la ingestión excesi-va de carbohidratos, estuvieron estrechamenteasociados a la epidemia de neuropatía que semanifestó en Cuba en 1993 y que afectó a másde 50.000 personas (19).

Para modificar favorablemente el patrón dela transición epidemiológica en la region, lospaíses de America Latina y el Caribe debensuperar los problemas de morbilidad por en-fermedades infecciosas y carencias nutri-cionales específicas, sin copiar los modos devida y de consumo alimentario de los paísesdesarrollados. La región enfrenta un desafíodistinto y difícil en la transición epidemioló-gica: la coexistencia del ascenso de la mortali-dad por enfermedades crónicas no transmisi-bles, obesidad e hipertensión arterial, la altamorbilidad por enfermedades infecciosas, los

retrasos del crecimiento y las deficienciasnutricionales específicas. Para desviar esastendencias es necesario identificar a la breve-dad las regiones y los grupos de población yfamilias en condiciones de mayor riesgo, y ela-borar cuidadosamente guías de alimentacióny proyectos de intervención que concilien eldesarrollo de hábitos y modos de vida apro-piados para cada país con la accesibilidad des-de el punto de vista socioeconómico.

El enfoque integral de la atención primariacon un modelo que privilegie la promociónde la salud permitirá abordar los factores deriesgo, tomar medidas preventivas y realizardiagnósticos precoces. Pese a las dificultadesoriginadas en la situación económica que atra-viesa el país, la experiencia acumulada porCuba en la aplicación de ese modelo señala laimportancia de mejorar de modo sustanciallas actividades de prevención, promoción yparticipación comunitaria.

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LA TRANSICIÓN EPIDEM1OLÓGICAEN EL BRASIL

Carlos Monteiro1

El concepto de transición nutricional se refie-re a los cambios seculares en las pautas denutrición debidos a la modificación de la es-tructura de la alimentación de las personas,como consecuencia de transformaciones eco-nómicas, sociales, demográficas y sanitarias(1). Si bien en todos los países y regiones delmundo se observan aspectos singulares de latransición nutricional que se produjo duranteeste siglo, los aspectos comunes son un ré-gimen de alimentación rico en grasas (parti-cularmente de origen animal), azúcar y ali-mentos refinados, y pobre en carbohidratoscomplejos y fibras; es decir, lo que con frecuen-cia se denomina "la alimentación occidental".Las modificaciones concomitantes en la com-posición del cuerpo, en particular el aumentode la obesidad, están relacionadas con el pre-dominio de ese régimen alimentario y con ladisminución gradual de la actividad física.

Hay muchos indicios de la relación entre ladifusión de la "alimentación occidental" y elaumento de la obesidad por una parte, y laalta prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas y la disminución del tiempo devida libre de enfermedades, por la otra (2-4).La interdependencia entre los cambios demo-gráficos, socioeconómicos y epidemiológicosque llevan a la transición nutricional es muy

1 Universidad de São Paulo, Escuela de Salud Pública,Departamento de Nutrición, Sao Paulo, Brasil.

compleja; como en general las cohortes másjóvenes están cambiando con mayor rapidez,crece el predominio de esa alimentación occi-dental y aumenta la obesidad. Los cambios,acompañados de un modo de vida sedenta-ria, parecen originarse en las zonas urbanas yse extienden luego a los estratos de la pobla-ción rural con ingresos mas altos, dondefrecuentemente pueden encontrarse gruposde población que todavía exhiben déficitenergético (5).

Los cambios en las pautas de alimentacióndescritos se produjeron en los Estados Unidosde América y en la mayoría de los países eu-ropeos en forma lenta y gradual desde la se-gunda mitad del siglo XIX hasta la actualidad(2). En contraste, el ritmo del cambio ha sidomucho más rápido en los países en desarro-llo. Los datos sobre países tan diferentes comoCorea del Sur, China, Tailandia, Sudáfrica ylos países del Caribe indican una modificaciónacelerada de la estructura de la alimentacióndespués de haber alcanzado la autosuficien-cia nacional en materia de energía. De la mis-ma manera, la progresión de la obesidad esmuy notable en muchos de estos países (5).En America Latina se observa una rápida tran-sición demográfica y epidemiológica (6,7): enla mayoría de los países más desarrollados deAmérica Central y del Sur se advierte la ten-dencia clásica hacia tasas de morbilidad ymortalidad en las que predominan las enfer-

73

74 La transición epidemiológica en el Brasil

medades cardiovasculares, el cáncer y otrasenfermedades crónico-degenerativas. Al mis-mo tiempo, las tasas de fecundidad indican latendencia hacia un número menor de hijos yel envejecimiento gradual de la población.

El papel de la transición nutricional comocausa y consecuencia de la transición epi-demiológica es un fenómeno que todavía nose comprende con claridad. De hecho, en in-vestigaciones recientes sobre la transición epi-demiológica en el campo de la salud en América Latina, se pasó por alto la transiciónnutricional como dimension importante quese debe tener en cuenta. Ese hecho contrastacon el espíritu pionero de los estudios latino-americanos que, en el pasado, ya habían indi-cado el papel fundamental de las carenciasnutricionales como causas de morbilidad ymortalidad por enfermedades infecciosas(8-11).

En el caso del Brasil, entre los años sesentay noventa se produjeron grandes cambios eco-nómicos y demográficos. En ese período, elingreso nacional aumentó a mas del triple yla participación del sector agropecuario en laeconomía bajó de 17,8% a 6,9% (12). Al mis-mo tiempo, la población se duplicó y la po-blación urbana aumentó de 45% a 75%, mien-tras las tasas de fecundidad bajaron de másde seis hijos por mujer a menos de tres (13).Las tradicionales disparidades sociales delpaís aumentaron durante ese período, produ-ciendo lo que actualmente se considera comola sociedad moderna mas desigual del mun-do (14). El objetivo del presente estudio fueinvestigar algunos aspectos de la transiciónnutricional en el Brasil durante los últimosdecenios.

MATERIALES Y MÉTODOS

Evaluación del estado nutricional

Los datos sobre el estado nutricional de lapoblación brasileña provienen de dos encues-tas nacionales sobre nutrición realizadas porel Instituto Brasileño de Geografía y Estadís-

tica (IBGE): el Estudio Nacional de GastosFamiliares (ENDEF 1974-1975) y la Investiga-ción Nacional sobre Salud y Nutrición (P1989) realizada por el Instituto Nacional deAlimentation y Nutrición del Ministerio deSalud (15, 16). La encuesta del ENDEF abar-có más de 55.000 hogares y la PNSN más de14.000 hogares. En ambas encuestas se usó elmuestreo estratificado por conglomerados enetapas múltiples y, a pesar de haberse limita-do a estudiar a los niños de 1 a 4 años (27.960en 1974 y 5.969 en 1989) y a los adultos de 25 a64 años (94.699 en 1974 y 23.544 en 1989), seobtuvieron datos de todas las personas domi-ciliadas en cada hogar. Los métodos para re-colectar los datos sobre edad, sexo, peso, tallae ingresos familiares per capita fueron simila-res: para determinar la edad se usaron parti-das de nacimiento o documentos equivalen-tes; el peso y la talla los midió una personadebidamente preparada empleando técnicasnormalizadas, y los datos sobre los ingresosfamiliares se obtuvieron por medio de cues-tionarios normalizados del IBGE que abarca-ban todas las fuentes de ingresos familiares.

Para evaluar el estado nutricional de losniños se usaron los indices antropométricosde peso para la edad y peso para la talla, ex-presados con la puntuación Z de desviacio-nes estándar, que es la norma recomendadapor la Organizatión Mundial de la Salud y elCentro Nacional de Estadísticas de Salud delos Estados Unidos (Sistema OMS-NCHS)(17). Los niños cuyo peso para la edad estabapor debajo de dos puntos Z de desviaciónestándar fueron clasificados como desnutri-dos, y los que tenían un peso para la talla porencima de dos puntos Z fueron clasificadoscomo obesos. Se usó el índice de masa corpo-ral (IMC) para clasificar a los adultos. Los in-dividuos clasificados como desnutridos teníanun IMC < 18,5 kg/m2 (18) y los clasificadoscomo obesos un IMC > 30,0 kg/m2 (19).

Los cambios en el estado nutricional de lapoblación brasileña se determinaron compa-rando las prevalencias y los respectivos erro-res estándar de la desnutrición y la obesidadobservados en los dos estudios. Para evaluar

Monteiro 75

la importancia relativa de ingerir una canti-dad insuficiente o excesiva de alimentos, seusó la razón entre la prevalencia de la desnutrición y la prevalencia de la obesidad. Se com-paró a los niños y a los adultos por separado,teniendo en cuenta el número total de la po-blación y los diferentes estratos económicos alos que pertenecían los individuos.

Evaluación del consumo de alimentos

Los datos sobre consumo de alimentos ana-lizados en el presente estudio se tomaron dedos encuestas sobre presupuestos familiaresrealizadas en el país en los períodos 1961-1962y 1987-1988 (20, 21), así como del citadoENDEF. Las encuestas sobre presupuestos fa-miliares abarcaron una muestra representati-va de hogares de siete zonas metropolitanasdel país: Belo Horizonte, Rio de Janeiro y SãoPaulo en el sudeste del país; Fortaleza, Salva-dor y Recife en el nordeste, y Curitiba en elsur. En estas siete zonas combinadas, se con-centra 90% de la población metropolitana delpaís y casi un cuarto de toda la población bra-sileña. En el período 1961-1962, se estudiaron7.309 hogares, y en el período 1987-1988 seestudiaron 13.611 hogares. Los procedimien-tos para calcular el consumo medio diario percapita de alimentos en la familia fueron seme-jantes en las dos encuestas sobre presupues-tos familiares. El cálculo del ENDEF se res-tringió a las familias que vivían en las zonasmetropolitanas comprendidas en las encues-tas sobre presupuestos familiares, y se estimóel consumo medio diario per cápita de las fa-milias en forma directa, pesando los alimen-tos que se comían en cada hogar durante sietedías consecutivos (22).

La pauta de alimentación correspondientea cada una de las encuestas se describió te-niendo en cuenta la participación relativa delos distintos grupos de alimentos en la alimen-tación y el consumo relativo de carbohidratossimples o complejos, proteínas de origen ani-mal o vegetal y lípidos de origen animal ovegetal por cada 1.000 kcal. Además, se calcu-ló el consumo relativo de colesterol y de áci-

dos grasos saturados y poliinsaturados. Losgrupos de alimentos que se usaron fueron:cereales y sus derivados (arroz, harina demaíz, harina de trigo, pan, pastas y galletas);raíces, tubérculos y sus derivados (mandioca,harina de mandioca y papas); carnes (vacuna,caprina y de pescado); leche y sus derivados(leche fresca, en polvo y quesos), y frutas (na-ranjas y bananas). La transformation de lacantidad de alimentos en nutrientes se basóen los cuadros de compositión de los alimen-tos del ENDEF (23) y en la obra sobre com-posición de los alimentos de McCance yWiddowson (24).

Dado que en las investigaciones sobre elpresupuesto familiar no se recopilaron datossobre los ingresos familiares, se decidió tomarlas regiones del país como sustitutos de la si-tuatión económica de la población. En estesentido, además de presentar la evolución delas pautas de alimentación del conjunto de loshabitantes de las zonas metropolitanas brasi-leñas, se presenta la evolución diferenciada dela región nordeste, que es la menos desarro-llada del país, y de la regiíón sudeste, que es lamás desarrollada.

RESULTADOS

Estado nutricional de niños y adultos

En el período de 15 años que va de 1974 a1989, la prevalencia de niños desnutridos de1 a 4 años se redujo más de 60%; la prevalen-cia de obesidad infantil, relativamente baja enlas dos encuestas analizadas, permaneció in-variable. En el mismo período, la proporciónde adultos desnutridos tambión se redujo con-siderablemente, pero la proporción de adul-tos obesos casi se duplicó, pasando de 5,7% a9,6%. Los cambios no influyeron en las dife-rencias entre los sexos. En ambas encuestaslos niños y las niñas presentaron una frecuen-cia similar de desnutrición y de obesidad, ylas mujeres superaron a los hombres tantoen desnutrición como en obesidad (Cuadros1 y 2). La razón entre la prevalencia de la des-


CUADRO 1. Porcentaje de prevalencia y desviación estándar de la

desnutrición y la obesidad en niños, Brasil, entre 1974-1975 y 1989.

Niños de 1 a 4 años

Desnutrición

Años

1974-1975

1989

Hombres

(DE)a

20,2(0,48)7,1

(0,66)

Mujeres

(DE)a

19,3(0,47)8,20,72)

Total

(DE)a

19,8(0,33)7,6

(0,48)

Obesidad

Hombres

(DE)a

4,6(0,25)3,8

(0,49)

Mujeres

(DE)a

4,6(0,25)5,3

(0,58)

Total

(DE)a

4,6(0,17)4,6

(0,38)aDE = desviación estándar.

nutrición y la prevalencia de la obesidadcomo indicador de la importancia relativade cada problema en la población, cambiódrásticamente de una encuesta a otra. En elcaso de los niños, la alta prevalencia de des-nutrición observada en el período 1974-1975con más de cuatro niños desnutridos por cadaobeso, se redujo en 1989 a un poco menos dedos desnutridos por cada obeso. En el caso delos adultos, esa razón se invirtió: en 1974 ladesnutrición era 1,5 veces más alta que la obe-sidad, mientras que en 1987 la obesidad fuemás de 2 veces más alta que la desnutrición.

Con respecto al porcentaje de niños desnu-tridos y niños obesos en los distintos estratossocioeconómicos, los datos de las encuestas de1974-1975 y de 1989 indican que todos los es-tratos económicos tuvieron una disminuciónmarcada de la prevalencia de la desnutricióny diferencias pequeñas en la prevalencia de laobesidad. Debe señalarse que esos cambios noinfluyeron en la fuerte relación entre los in-gresos familiares per cápita y la frecuencia de

la desnutrición y la obesidad infantiles: enambas encuestas, a medida que aumentaronlos ingresos familiares disminuyó la desnutri-ción y aumentó la obesidad (Cuadro 3). Unavez más, lo que cambió de una encuesta a laotra es la importancia relativa de la desnutri-ción y de la obesidad: en las familias más po-bres (30% de la población con los ingresos másbajos), la prevalencia de la desnutrición bajoligeramente, de 7:1 a 5:1; en las familias coningresos medianos (40% de la población), larazón desnutrición/obesidad se invirtió pa-sando de 2,5:1 a 1:1,3, y en las familias masricas (30% de la población con los ingresos másaltos), el exceso relativo de niños obesos quese observó en 1974 se triplicó en 1989 pasan-do de una razón de 2,3:1 a otra de 7,6:1.

El porcentaje de adultos desnutridos en lasencuestas de 1974-1975 y de 1989 en los mis-mos tres niveles de ingreso familiar per capitadescritos anteriormente, presenta una dismi-nución relativamente uniforme en ambossexos e indica que se mantiene la fuerte rela-

CUADRO 2. Porcentaje de prevalencia y desviación estándar de ladesnutrición y la obesidad en adultos, Brasil, entre 1974-1975 y 1989.

Adultos de 25 a 64 años

Desnutrición

Años

1974-1975

1989

Hombres

(DE)a

6,8(0,16)3,4

(0,24)

Mujeres

(DE)a

10,4(0,19)5,1

(0,28)

Total

(DE)a

8,6(0,13)4,2

(0,18)

Obesidad

Hombres

(DE)a

3,1(0,11)5,9

(0,31)

Mujeres

(DE)a

8,2(0,17)13,3(0,44)

Total

(DE)a

5,7(0,10)9,6

(0,27)aDE = desviación estándar.

Monteiro 77

CUADRO 3. Porcentaje y desviación estándar de niños desnutridos y obesos, según nivel de ingresos

familiares per cápita, Brasil, 1974-1975 y 1989.

1974-1975

Desnutrición

Nivel de ingresos (%)

Ingresos bajos (30%)Ingresos medios (40%)Ingresos altos (30%)

%

26,5

11,6

3,9

DEa

0,49

0,490,44

Obesidad

%

3,84,59,0

DEa

0,210,320,65

1989

Desnutrición

%

12,23,81,4

DEa

0,830,630,59

Obesidad

%

2,54,9

10,6

DEa

0390,711,54

aDE = desviación estándar.

ción inversa entre los ingresos familiares y laprevalencia de la desnutrición; asimismo, se-ñala la virtual desaparición del problema enlos adultos del segmento de mayores ingre-sos. En los tres segmentos se observa un au-mento en la frecuencia de la obesidad en am-bos sexos, pero que tiende a ser mayor en lasfamilias más pobres. Esa característica deter-mina importantes cambios en la relación di-recta entre los ingresos familiares y la obesi-dad de los adultos: si bien entre los hombres,el gradiente de obesidad disminuyó li-nealmente desde los estratos económicos deingresos altos a los de estratos de ingresosbajos, en el caso de las mujeres la prevalenciamás alta de la obesidad se observó en los es-tratos intermedios. También puede observar-se que, en 1989, la pobreza dejó de ser un fac-tor que protegía a la mujer de la obesidad:alrededor de 10% de las mujeres más pobreseran obesas, mientras que en los estratos deingresos medios y altos el porcentaje de obe-sidad era de 15,4% y 14,1%, respectivamente.

Además, el mayor aumento de la prevalenciade la obesidad se observa precisamente entrelas mujeres más pobres (Cuadro 4).

En general, la relación entre la desnutricióny la obesidad cambió mucho de una encuestaa otra y reveló un aumento de la importanciadel problema de la obesidad en los adultos detodos los estratos económicos. En el período1974-1975, la obesidad superó a la desnutriciónsolamente entre los adultos de altos ingresos;en contraste, en 1989 la obesidad superó a ladesnutrición entre los hombres de ingresos al-tos y medianos y entre las mujeres de todos losniveles de ingresos. Por otra parte, los datos dela última encuesta revelan un cambio en la re-lación entre los ingresos familiares y el índicede masa corporal (IMC) de las mujeres.

Pautas de alimentación de la poblaciónbrasileña

Los cambios en las pautas de alimentaciónobservados en el curso de las tres encuestas

CUADRO 4. Porcentaje y desviación estándar de adultos desnutridos y obesos, según nivel de ingresos

familiares per cápita, Brasil, 1974-1975 y 1989.

Hombres Mujeres

1974-1975 1989 1974-1975

Desnu-trición Obesidad



Nivel de ingresos (%) (DE)a (DE)a (DE)a (DE)a (DE)a (DE)a

a DE = desviación estándar.

1989


(DE)a (DE)a

Ingresos bajos (30%)

Ingresos medios (40%)

Ingresos altos (30%)

9,0(0,37)7,2

(0,27)4,1(0,22)

0,7(0,10)2,8(0,17)5,7

(0,26)

4,8(0,49)3,4

(0,38)1,9

(0,35)

2,7(0,37)5,5

(0,48)9,3

(0,74)

16,7(0,47)9,9(0,30)5,4

(0,24)

3,6(0,23)9,8

(0,30)10,4(0,33)

7,7(0,60)4,6

(0,44)3,2

(0,45)

9,7(0,66)15,4(0,75)14,1(0,88)


son semejantes para la población urbana delsudeste y del nordeste del país. Esos cambiosincluyen la disminución del consumo de ce-reales y derivados, frijoles, raíces y tubércu-los, que se produjo principalmente durante losaños setenta y ochenta; el aumento sostenidodel consumo de huevos, leche y sus deriva-dos; la sustitución de la grasa, el tocino y lamantequilla por aceites vegetales y margari-na; y el aumento del consumo de carne, prin-cipalmente a partir de la segunda mitad delos años setenta (Cuadro 5). Esos cambios in-dican una tendencia generalizada a una me-nor contribución de los carbohidratos a laingesta total de calorías y a la sustitución delos carbohidratos con grasas, especialmente enlas décadas de 1970 y 1980. En el caso de lasproteínas, su participación en el régimen dealimentación cambió muy poco a lo largo delperíodo comprendido en el estudio (Cuadro6). El Cuadro 7 se presenta información adi-cional sobre la tendencia del consumo de ali-mentos en la población urbana del país. Allíse puede observar que el azúcar representócerca de un cuarto del total de carbohidratosalimentarios en las tres encuestas, con pocasdiferencias entre el nordeste y el sudeste; elconsumo de proteínas de origen animal tuvouna tendencia ascendente en ambas regionesde 1% a 2% entre la encuesta de 1962 y la de1975, y un aumento de 8% a 10% entre la en-cuesta de 1975 y la de 1988. Los cambios másimportantes se observan en el gran aumento

del consumo de grasas de origen vegetal y laconsiguiente disminución del consumo degrasas de origen animal: la relatión grasas deorigen vegetal/grasas de origen animal era de4:6 en el conjunto de las ciudades estudiadasen la primera encuesta; en la segunda encues-ta pasó a ser de 5,5:4,5 y en la tercera fue de4:6. Además, la disminución del consumo re-lative de grasas de origen animal en la regiónsudeste es mayor entre la primera encuesta yla segunda; en el nordeste, la disminución esigualmente importante en todo el períodocomprendido por las tres encuestas.

El Cuadro 8 muestra la evolutión en el paísde ciertas características del regimen de ali-mentación en el país, en comparación con losvalores recomendados por la OMS en 1990.En primer lugar, el consumo relativo de gra-sas en el sudeste según la encuesta de 1988,ya sobrepasó el máximo recomendado por laOMS y debe ser motivo de preocupación comoproblema de salud pública. Asimismo, el con-sumo excesivo de azúcar observado en los tresestudios de referencia y en todas las zonasestudiadas es otro motivo de preocupación.Por último, el consumo insuficiente de car-bohidratos complejos que se observó desde laencuesta de 1962 en el sudeste y en la ultimaencuesta en el nordeste, también señala la se-riedad del problema de alimentación en lasáreas analizadas. Las características positivasde los cambios comprenden el aumento ge-neralizado del consumo de ácidos grasos

CUADRO 5. Porcentaje relativo de diferentes grupos de alimentos en el consumo calórico total, areasmetropolitanas del Brasil, 1962, 1975 y 1988.

Regiones

Alimentos

Cereales y derivadosFideosRaíces y tubérculosCarnesHuevosLeche y derivadosFrutasMantecaMargarina y aceiteAzúcar

1962

37,27,24,08,61,15,53,87,98,9

15,8

Sudeste

1975

37,98,83,08,61/46,62,23,5

13,614,3

Nordeste

1988

35,96,22,79,41,68,92,41,6

17,014,3

1962

34,19,1

12,811,50,53,13,84,64,7

15,6

1975

34,89,9

14,010,41,04,82,12,36,1

14,3

1988

31,77,7

11,011,11,66,03,31,3

10,815,7

1962

36,77,65,69,11,05,13,87,28,1

15,8

Brasi!

1975

37,88,94,88,81,46,32,13,3

12,314,3

1988

35,46,44,09,61,68,42,51,6

16,014,5

Monteiro 79

CUADRO 6. Porcentaje relativo de la participación de los carbohidratos, proteínas y lípidos en elconsumo total de alimentos, áreas metropolitanas del Brasil, 1962, 1975 y 1988.

Carbohidratos

Regiones

SudesteNordesteBrasil

1962

60,967,462,1

1975

60,066,961,2

1988

56,462,457,4

1962

11,912,211,9

Proteínas

1975

12,713,412,8

1988

12,813,212,8

1962

27,220,426,0

Lípidos

1975

27,319,726,0

1988

30,824,429,8

poliinsaturados —hasta el punto de inver-tirse su relación con los ácidos grasos satura-dos—, y la tendencia descendente en el con-sumo de colesterol alimentario en la regiónsudeste.

DISCUSI6N

Tal como muestran los resultados, el pro-blema del consumo excesivo de alimentos enel Brasil está sustituyendo rápidamente al dela escasez. La desnutrición, aunque sigue exis-tiendo especialmente en los niños de las fa-milias de ingresos más bajos, ha disminuidoen todas las edades y en todos los estratossocioeconómicos. El aumento de la prevalen-cia de la obesidad en los adultos también sepresenta en todos los estratos socioeconó-micos, con un aumento proporcional mas ele-vado en los individuos de las familias de in-gresos más bajos. A fines de los años ochenta,las mujeres brasileñas de ingresos más bajostendían mas a volverse obesas; en contraste,se observa en la actualidad una proporción

más alta de obesos en el segmento de ingre-sos medios que en el segmento de ingresosaltos.

En cuanto al consumo de alimentos, la com-paración de las tres encuestas domiciliarias alo largo de un período de 26 años revela cam-bios importantes en la composición del regi-men alimentario de la población urbana delpaís. Mientras se observa una contribuciónmenor de los carbohidratos a la ingesta caló-rica total y su sustitución por grasas, con ma-yor participación relativa de grasas de origenvegetal, la participación de las proteínas en elregimen alimentario habitual prácticamenteno cambió. Cabe destacar también que no haypruebas de que el consumo energético totalhaya disminuido y se haya vuelto insuficien-te durante el período comprendido en el es-tudio. Por el contrario, el aumento sostenidodel consumo relativo de productos de origenanimal (que son los alimentos más apreciadosy de mayor costo relativo) indica la evoluciónfavorable de una ingesta calórica suficientedurante el período. Los productos de origenanimal (carne, huevos, leche y sus derivados)

CUADRO 7. Porcentaje de consumo de nutrientes según el origen, áreas metropolitanas del Brasil,1962, 1975 y 1988.

Nutrientes

Regiones

Sudeste Nordeste

1962 1975 1988 1962 1975 1988

Brasil

1962 1975 1988

CarbohidratosComplejosAzúcar

ProteínasAnimalVegetal

LípidosAnimalVegetal

100,074,026,0

100,047,852,2

100,060,040,0

100,076,123,9

100,049,450,6

100,043,256,8

100,074,725,3

100,057,142,9

100,037,962,1

100,076,823,2

100,045,654,4

100,064,335,7

100,078,621,4

100,046,653,4

100,054,445,6

100,074,725,3

100,056,143,9

100,045,055,0

100,074,525,5

100,047,852,2

100,060,739,3

100,076,623,4

100,048,751,3

100,045,454,6

100,074,725,3

100,056,543,5

100,039,360,7


CUADRO 8. Porcentaje relativo de nutrientes seleccionados en el consumo total de calorías, áreasmetropolitanas del Brasil, 1962,1975 y 1988.

Regiones

Nutrientes

LípidosGrasas saturadasGrasas poliinsaturadasColesterolCarbohidratos

ComplejosAzúcar

Proteínas

1962

27,27,76,5

205,960,945,115,811,8

Sudeste

1975

27,36,98,4

166,060,045,714,312,7

Nordeste

1988

30,87,4

10,0165,256,442,114,312,8

1962

20,45,33,8

154,967,451,815,612,2

1975

19,74,94,2

128,266,952,614,313,4

1988

24,45,86,3

147,762,446,615,813,2

1962

26,07,36,0

195,762,146,415,811,9

Brasi!

1975

26,06,67,7

158,561,246,914,312,8

1988

29,87,08,8

160,857,442,914,512,8

Valoresrecomendados

por la OMS

15% a 30%0% a 10%

3% a 7%0 a 300 mg/dia

55% a 75%50% a 70%0%a 10%

10% a 15%

representaron 15,7%, 16,5% y 19,6%, respecti-vamente, del total de calorías alimentarias enlas encuestas de 1962,1975 y 1988.

Los resultados presentados proporcionaninformación sobre la transición nutricional enel Brasil, difícil de encontrar en los países endesarrollo ya sea porque las encuestas sobrenutrición se realizan en grupos de poblaciónde ingresos bajos o porque se limitan a la po-blación de niños preescolares; en general, muyraramente se estudian muestras representati-vas del ámbito nacional. En consecuencia, laúnica pauta obvia que se observa actualmen-te en muchos países es la disminución de ladesnutrición (25).

Aunque la transición nutricional en el Bra-sil se asemeja a la de China (26-28), la dife-rencia principal es que el aumento de la obe-sidad entre los adultos es mayor en los gruposde ingresos bajos del Brasil y no en los gruposde ingresos medianos o altos, como ocurre enChina. Otra diferencia es el aumento de ladesnutrición en la población rural de bajosingresos que se observa solo en China, circuns-tancia sorprendente si se tiene en cuenta lahistoria de ambos países con respecto a la equi-dad social. En relación con las pautas de ali-mentación, la principal diferencia entre am-bos países está en el aumento de la densidadenergética del regimen de alimentación quese produjo en China, pero no en el Brasil, comoconsecuencia del aumento del consumo degrasas de origen animal.

Los resultados del presente estudio indicanque la disminución de la desnutrición infantilen el Brasil entre 1974 y 1989, podría atribuirsea un aumento moderado de los ingresos fami-liares sumado a la ampliatión excepcional delos servicios públicos de salud, saneamiento yeducatión, y una situation demográfica favo-rable caracterizada por la rápida urbanizationdel país y el marcado descenso de las tasas defecundidad (29). Los mismos factores podríanexplicar, por lo menos en parte, la disminuciónde la desnutrición en los adultos.

La tendencia que se observa en el Brasil aconsumir menos cereales y tubérculos, reem-plazar carbohidratos por lípidos y elegir lasproteínas de origen vegetal en lugar de las deorigen animal, ya se observó en décadas pa-sadas en varios países desarrollados (30) y,más recientemente, en países en desarrollo (1).En los primeros, los cambios estuvieron rela-cionados con el aumento de la obesidad y devarias enfermedades crónicas no transmisibles(2-4); en particular, el aumento de la preva-lencia de la obesidad en los Estados Unidosentre 1910 y 1976 coincidió con el aumento dela proportión relativa de grasas en la alimen-tación y fue independiente del aumento de laingesta calórica total (31). En el Brasil, mien-tras el consumo energético relativo de grasa ytocino bajó de 4,9% a 1,0% entre la primera yla tercera encuestas, el consumo energético re-lativo de los aceites subió de 7,7% a 13,5%.También fue importante la sustitución de la

Monteiro 81

mantequilla por margarina, pues el consumode mantequilla bajó de 2,2% a 0,6% y el demargarina subió de 0,4% a 2,5% en el mismoperíodo.

Los cambios en la composición de la ingestade lípidos son importantes porque producenun aumento considerable del consumo relati-vo de ácidos grasos poliinsaturados y una re-lación mas favorable entre esos ácidos y losácidos grasos saturados. La situación permiteinferir la existencia de efectos beneficiosossobre la incidencia de algunas enfermedadescrónicas no transmisibles, en particular laarterosclerosis (32). La magnitud del cambioen la relación ácidos grasos poliinsaturados/ácidos grasos saturados parece haber sido tangrande que no sería infundado atribuirle unainfluencia en la disminución de la mortalidadpor enfermedades cardiovasculares observa-da en ciudades como Belém, Curitiba, Forta-leza, São Paulo y Salvador (33).

La mayor laguna de información sobre losfactores determinantes del equilibrio energé-tico se refiere a las pautas de actividad físicade la población, de gran importancia explica-tiva del aumento de la obesidad. Por ejemplo,en China se constató que el aumento de laobesidad, que coincidió con el desarrollo y lamodernización del país, estuvo directamenterelacionado con los grandes cambios en la ac-tividad física de los trabajadores (5,27). En elBrasil, la disminución progresiva de la pobla-ción dedicada a tareas agropecuarias, laautomatización del sector fabril y la amplia-ción del sector de servicios, donde predomi-nan las actividades que no exigen un alto gas-to energético, indican que se podría producirun fenómeno semejante.

La transición nutricional en el Brasil tieneimportantes repercusiones en la formulaciónde prioridades y estrategias de acción en elcampo de la salud pública. Entre las priorida-des principales deben figurar la incorporacióndefinitiva de la prevención y el control de lasenfermedades crónicas no transmisibles en eltemario de la salud pública nacional, un com-promiso firme para que las actividades edu-

cativas sobre alimentación y nutrición llegueneficazmente a todos los estratos socioeconó-micos de la población, y la responsabilidad delas instituciones del Gobierno en la promociónactiva de la oferta de alimentos saludables yel acceso a ellos.

Los cambios favorables observados en la ali-mentación de la población brasileña no pare-cen ser consecuencia de una toma de concien-cia de la población sobre los beneficios para lasalud de un régimen alimentario saludable,como ocurre en algunos países desarrollados(19, 30, 34). La hipótesis se funda en la ausen-cia de campañas de promoción y educaciónpara mejorar el acceso y el consumo de los ali-mentos en el país y en que los cambios de laspautas de alimentación se iniciaron entre losaños sesenta y setenta, cuando todavía la po-blacion del Brasil ignoraba la relación del regi-men de alimentación con la salud personal.

El principal factor explicativo de la sustitu-ción de cereales, frijoles y tubérculos por acei-tes vegetales y el predominio de las grasas deorigen vegetal sobre las grasas de origen ani-mal sería el comportamiento de la oferta y delos precios relativos de los alimentos. En esesentido, los datos sobre la disponibilidad in-terna de alimentos en el país indican que elacceso a los productos como el arroz, los frijo-les y el trigo se estancó o disminuyó durantelas décadas de 1970 y 1980, mientras aumentóen forma considerable la oferta y el precio ac-cesible de la soja (35). Por otra parte, los datosde una serie histórica sobre las variaciones delos precios de los alimentos en la ciudad deSao Paulo muestran que, entre 1962 y 1975,aumentó el precio relativo de los frijoles, loscereales y los derivados, y bajó el precio de laleche y los huevos (36).

Finalmente, el problema de la desnutricióncontinúa existiendo en el país aunque, a dife-rencia de la obesidad, afecta a grupos mas re-ducidos de población. Por ese motivo, debenestablecerse programas de prevención y con-trol de la desnutrición que definan cuidado-samente a sus beneficiarios y concentren enellos medidas de eficacia comprobada.


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TRANS1CION EPIDEMIOLÓGICAYDEMOGÁFICA: TIPOLOGÍA DE LOS PAÍSES

DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Jorge Bacallao1

En los dos últimos decenios, los perfiles sani-tarios y demogràficos de numerosos países debajos ingresos han tenido un cambio gradual,aunque no siempre al mismo ritmo ni al mis-mo tiempo. En algunos países de AmericaLatina y el Caribe coexisten varias formas ygrados de desnutrición junto a la obesidad yel exceso de peso. El presente artículo ofreceun breve metanálisis descriptivo de los infor-mes del Proyecto Multicentro Dieta y saluden Latinoamérica y el Caribe (1) y de la edi-ción de 1994 del libro Las condiciones de saluden las Americas (2). El análisis exploratorio yconfirmatorio de los datos sobre las variablesepidemiológicas, demográficas y nutricionalesha producido tres conglomerados de paísesque difieren en su composición y crecimientodemográficos y en el ritmo de la transición deun perfil de salud a otro.

El presente artículo amplía un trabajo ex-ploratorio (3) que fue la base de una ponenciapresentada en un taller sobre la obesidad y lapobreza celebrado en La Habana, Cuba, enmayo de 1995 (4). Ese trabajo también se basóen los informes nacionales compilados por elInstituto de Nutrition de Centro América yPanama (INCAP) (1).

'Institute Superior de Ciencias Médicas, La Habana,Cuba.

Los países se agruparon en conglomeradosexclusivamente según la contributión relati-va de las enfermedades infecciosas, las enfer-medades crónicas no transmisibles y otras cau-sas externas a la tasa global de mortalidad. Losejes de clasificación provinieron de un anali-sis de correspondencia (5), que genera unarepresentation simultánea de los países y losfactores del perfil de mortalidad en el pianodefinido por los ejes factoriales. Se notifica-ron cinco conglomerados relativamente com-pactos de países. El primer conglomeradoagrupó a casi todos los países de habla ingle-sa del Caribe, Costa Rica, Panamá y PuertoRico; todos ellos son países pequeños que ex-perimentan un descenso rápido del crecimien-to demográfico y un aumento claro de las en-fermedades crónicas no transmisibles. Elsegundo comprendió a Chile, Cuba y, con ca-racterísticas menos típicas, la Argentinaque, si bien tiene un perfil epidemiológicomuy similar al del primer conglomerado, tuvoun comienzo más temprano de la transición ysu proceso fue mas lento. El tercer conglome-rado incluyó a Guatemala, Honduras, el Peru,y a países con una tasa alta de prevalencia deenfermedades infecciosas, un porcentaje ele-vado de población menor de 15 años y tasasaltas de malnutrición y mortalidad infantil. ElBrasil y Venezuela, países extensos y con va-

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86 Transición epidemiológica y demográfica en America Latina y el Caribe

lores intermedios en los indicadores de mor-talidad y morbilidad, conformaron el cuartoconglomerado. El quinto conglomerado inclu-yó a Colombia y a tres de los países más po-bres de habla inglesa del Caribe y con simila-res tasas altas de mortalidad por accidentes yviolencia: Belice, Dominica y Guyana.

En el presente artículo se han agregado nue-vas variables. Algunas se emplearon para ob-tener los ejes de clasificación y establecer latipología, y otras para probar su coherencia yformular hipótesis de asociación. La tipologíagenerada por este estudio provee apoyo em-pírico al modelo teórico de transición deOmran (6) y, en particular, al "modelo pola-rizado prolongado" propuesto por Frenket al. (7).

PROCEDIMIENTOSOS

El punto de partida para este estudio es unamatriz de datos cuyas filas son los países cita-dos en el Recuadro 1 y cuyas columnas co-rresponden a las variables del Recuadro 2. Delos países de habla inglesa del Caribe, sola-mente se incluyó a Barbados, Jamaica, yTrinidad y Tabago. La información sobre elresto de los países del Caribe y Bolivia fue ina-decuada para realizar el análisis descrito acontinuación.

Se realizó un análisis de los componentesprincipales (8) en la matriz de correlación de-finida por las siguientes variables notificadaspor los distintos países alrededor de 1990: tasade fecundidad, esperanza de vida, ingesta dia-ria de energía y mortalidad por enfermeda-des transmisibles, cancer, enfermedadescardiovasculares y causas externas de morta-lidad. Las cuatro ultimas variables se expre-saron como porcentajes y miden el aporte re-lativo de cada causa de muerte a la mortalidadglobal.

Los dos primeros ejes, que explicaron masde 70% de la varianza global, se emplearonpara estructurar una tipología basada en elalgoritmo de agrupación de las K-medias (9).Entre las posibles opciones de K se escogió una

de tres conglomerados porque era la que per-mitía una interpretatión mejor y era mas com-patible con los resultados previos (1, 2, 6, 7).Mexico y el Paraguay fueron atípicos y, portanto, no se asignaron a ningún conglomera-do. Las variables restantes se utilizaron paracaracterizar los conglomerados e interpretarlos resultados.

RESULTADOS

El Cuadro 1 muestra las coordenadas delos vectores latentes que definen los dos pri-meros ejes factoriales, junto con su varianzarelativa explicada. En el lado negativo de este

RECUADRO 1. Países incluidos en el estudio.

CaribeBarbadosCubaJamaicaPuerto RicoRepública DominicanaTrinidad y Tabago

America CentralCosta RicaEl SalvadorGuatemalaHondurasNicaraguaPanamá

America del Norte* México

America del SurArgentinaBrasilChileColombiaEcuadorParaguayPeruUruguayVenezuela

Bacallao 87

RECUADRO 2. Variables incluidas en eI estudio.

DemográficasTasas de fecundidad (1950, 1970, 1990}Esperanza de vida (1950, 1970, 1990)Tasa de natalidada

Tasa general de mortalidada

Edad mediana de la poblacióna

Porcentaje de población urbanaa

Porcentaje de población ecóndmicamente activaPorcentaje de población de 15 años de edad o menos (1950,1990)Porcentaje de población de 65 años de edad o más (1950, 1990)

EpidemiológicasTasa de mortalidadinfantil3

Tasa de mortalidad maternaa

Tasa de mortalidad por enfermedades infecciosasa

Tasa de mortalidad por cáncer (hombres y mujeres)3

Tasa de mortalidad por cáncer en la población mayor de 65 años de edad (1960,1990)Tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares (hombres y mujeres)3

Tasa de mortalidad por enfermedades cafdiovasculares en la población mayor de 65 años de edad(1960,1990)Tasa de mortalidad por causas externas (accidentes y muertes violentas) (hombres y mujeres)a

Tasa de mortalidad por causas externas de la población mayor de 65 años de edad (1960 y 1990)Prevalencia de bajo peso para la edad en niños menores de 5 años de edada

Ingesta alimentaria• Ingesta diaria de energía (1970,1990)• Ingesta diaria de protefnaa

Otras variables• Gasto en salud como porcentaje del producto nacional brutoa

• Gasto anual per cápita en saluda

aEn cada país, eI indicador corresponde al año más próximo a 1994 en el período 1990-1994. Todas las tasas se han ajustado.

primer eje (que explica cerca de 60% de lavarianza total) están los países con tasas altasde fecundidad y de mortalidad por enferme-dades infecciosas y causas externas. En el ladopositivo, están los países con tasas altas demortalidad por enfermedades crónicas notransmisibles y con la mayor esperanza devida. El segundo eje está dominado práctica-mente por las enfermedades cardiovasculares.Entre los países que se encuentran en una eta-pa tardía de transición epidemiológica, ese ejesepara a los países donde el predominio de

las enfermedades cardiovasculares sobre elcáncer es más marcado. Hay una asombrosacoincidencia entre la clasificación que permi-te obtener este eje y la distinción entre losmodelos de transición rápida e intermediaidentificados por Omran (6).

En el Recuadro 3 se presenta la tipología pro-ducida por el algoritmo de agrupación aplica-do a los países en el piano definido por los ejesfactoriales. El conglomerado 1 está compuestopor países pequeños (Costa Rica, Panamá, elUruguay y varias islas del Caribe). El Ecuador,


CUADRO 1. Parámetros de los dos primeros ejesfactoriales (componentes principales).

ComponentesVariablesa

FERLEENERINFCANCVEXTVarianza explicada (%)

PER: tasa de fecundidad.LE: esperanza de vida.

I

-0,890,840,77

-0,810,760,59

-0,6558,4

II

-0,200,430,250,110,03

-0,740,34

13,8

ENER: ingesta diaria de energía.INF: mortalidad por enfermedades infecciosas (%).CAN: mortalidad por cáncer (%).CV: mortalidad por enfermedades cardiovasculares (%).EXT: mortalidad por causas externas (violencia y accidentes)

el Perú y los países mas pobres de AméricaCentral están agrupados en el conglomerado2, que corresponde al modelo "lento" de Omran(6). El tercero conglomerado está compuestopor cuatro países grandes de America del Sur(la Argentina, el Brasil, Colombia y Venezue-la), la República Dominicana, y Trinidad yTabago. Mexico y el Paraguay son paísesatípicos dentro de esta taxonomía por su posi-tión extrema en el segundo eje: en términosrelativos, la mortalidad por enfermedades car-diovasculares es demasiado baja en Mexico ydemasiado alta en el Paraguay.

El Cuadro 2 contiene estadísticas descripti-vas de cada variable en los tres conglomera-dos. En casi todas las variables, los países delconglomerado 1 se ajustan a los patrones delllamado modelo "acelerado no occidental"; losdel conglomerado 2, a los patrones del mode-lo "lento"; y los del conglomerado 3, a los pa-trones del modelo "alto o intermediobajo" (6).

CARACTERIZACIÓN DE LA TIPOLOGÍA

Indicadores demográficos

Desde 1950, los países del conglomerado 1han tenido las menores tasas de fecundidad;las mayores corresponden a los del conglome-

RECUADRO 3. Tipología de los paísesde América Latina y el Caribe.

Conglomerado 1BarbadosChileCosta RicaCubaJamaicaPanamáPuerto RicoUruguay

Conglomerado 2EcuadorEl SalvadorGuatemalaHondurasNicaraguaPeru*

Conglomerado 3ArgentinaBrasilColombiaRepública DominicanaTrinidad y TabagoVenezuela

Países no clastficados• México» Paraguay

rado 2. La tendencia hacia tasas de fecundi-dad decrecientes ha sido más o menos similaren los tres conglomerados, aunque un pocomás rápida en el conglomerado 2 durante elúltimo decenio. Eso sugiere que los países delconglomerado 1 entraron antes al período detransición, no que avanzaron más rápido den-tro de ese período.

Además, desde 1950 la esperanza de vidaha sido más alta en los países del conglome-rado 1 y más baja en los del conglomerado 2.La diferencia entre esos dos grupos extremostiende a disminuir en forma pareja (15 añosen el decenio de 1950, 13 en el de 1970, y 8 en

Bacallao 89

CUADRO 2. Medias Y desviaciones estindar Dor condomerados.

Variables Conglornerados

1 2 3

Demogrhficas Fecundidad (hijos por mujer) (1 950) Fecundidad (hijos por mujer) (1 970) Fecundidad (hijos por mujer) (1 990) Esperanza de vida (aiios a l nacer) (1950) Esperanza de vida (aiios a l nacer) (1970) Esperanza de vida (aiios al nacer) (1 990) Tasa de natalidad (por 1.000 habitantes)” Tasa general de mortalidad (por 1 .OOO habitantes)” Edad mediana de la poblaci6n (aiios)” Poblaci6n urbana (%)a Poblaci6n econ6micamente activa (YO)” Poblaci6n S 15 aiios ( O h ) (1 950) Poblaci6n 5 15 aiios ( O h ) (1 990) Poblacion t 65 aiios (Oho) (1 950) Poblacion 2 65 aiios (%) (1990)

Epidemiol6gicas Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos)’ Tasa de mortalidad maternaa,b Mortalidad por enferrnedades infecciosasa, Mortalidad por cdncer (hornbrespb Mortalidad por cdncer (mujeresp Mortalidad por cdncer > 65 aiiosb (1960) Mortalidad por cdncer > 65 aiiosb (1990) Mortalidad por enferrnedades cardiovasculares (hombres)” Mortalidad por enferrnedades cardiovasculares (mujeresp Mortalidad por enferrnedades cardiovasculares > 65 aiiosb (1 960) Mortalidad por enfermedades cardiovasculares > 65 aiiosb (1 990) Mortalidad por causas externas (hombresp Mortalidad por causas externas (mujeres)”,b Mortalidad por causas externas > 65 afiosb (1960) Mortalidad por causas externas > 65 aiiosb (1990) Niiios

lngesta alimentaria lngesta diaria de energia (kcal) (1 970) lngesta diaria de energia (kcal) (1 990) lngesta diaria de proteina (g)”

5 afios con bajo peso para la eda& (Oh)

4,78 (1,12) 3,77 (0,89) 2,40 (0,47)

58,90 (4,4) 68,50 (2,7) 74,20 (1,7) 20,60 (3,9)

6 3 0 (2,1) 27,20 (3,3) 66,90 (1 6,9) 44,60 (9,9) 39,20 (4,3) 29,80 (5,l)

4 2 0 (03) 7,oo ~ 7 )

6,96 (0,32) 6,46 (0,554) 4,43 (0,78)

44,lO (2,5) 56,lO (2,2) 65,80 (0,9) 34,80 (4,8)

19,lO (2,l) 55,30 (11,8) 38,70 (3,O) 43,20 (1,3) 41,lO (4,2)

3,10 (03) 3 3 (OA)

7,20 (0,4)

5,54 (1,49) 4,43 (0,94) 2,90 (0,27)

53,90 (5,9) 62,40 (3,3) 69,30 (2,l) 24,20 (2,7)

6,60 (1,2) 24,lO (2,l) 77,OO (11,2) 38,80 (5,4) 40,40 (4,9) 33,60 (3,7)

3 2 0 (0,9) 5,40 (22)

14,50 (3,2) 59,80 (16,6) 36,80 (19,4) 45,80 (30,8) 170,OO (48,2) 88,50 (42,4) 53,30 (7,9) 137,90 (8,6) 91,40 (24,5)

11 6,OO (33,8) 90,30 (23,O) 103,60 (1 8,2) 106,70 (24,5) 124,70 (12,2) 106,40 (7,9)

1.244,OO (341) 664,OO (202) 1.197,OO (375) 1.294.00 (294) 760.00 (302) 1.037.00 (1 70)

211,90 (37,l) 205,70 (30,8)

3.288,OO (477) 2.663,OO (331)

91,40 (26,O) 28,70 (9,5)

182,40 (64,6) 197,OO (75,8)

8 2 0 (4,4)

173,60 (28,l) 267;OO (30,7) 176,30 (93,9) 280,80 (28,O)

1.694,OO (548) 3.077,OO (1061) 2.161,OO (341) 3.226,OO (304)

168,OO (67,O) 132,80 (61,7) 41,80 (9,3) 35,OO (7,l)

258,70 (45,9) 188,30 (45,l) 333,70 (120,4) 228,50 (47,2) 20,70 (11,4) 9,00 (2,8)

2.702,OO (226) 2.219,OO (39) 2.644,OO (326) 2.738,OO (321) 2.224,OO (116) 2.595,OO (271)

76,90 (12,9) 57,70 (3,6) 68,30 (1 7,3)

Otras variables Casto en salud como porcentaje del product0 nacional bruto” 4,80 (3,5) 4,80 (1,3) 5,80 ( L O ) Casto anual per cdpita en salud (US$)a 114,80 (18,2) 45,60 (18,8) 166,50 (14,4)

Segundo componente principal“ 0,60 (0,63) 0,11 (0,661 a , 8 3 (0,33) Primer componente principal’ 0,82 (0,49) -1,35 (0,53) 0,29 (0,47)

cada pais, el indicador corresponde al aiio m6s pr6xirno a 1994 en el period0 1990-1994. hPor 100.000 habitantes. Valores de 10s factores del primer componente de un andlisis de 10s componentes principales. Walores de 10s factores del segundo componente de un andlisis de 10s componentes principales.

el de 1990). Las tasas de crecimiento de 10s conglomerados 1 y 3 son casi iguales y mucho mas bajas que en el 2. La tasa de mortalidad global es muy similar en 10s conglomerados 1 y 3 y ligeramente mayor en el 2. La poblacion del conglomerado 1 tiene la mayor

edad mediana y la poblaci6n del2, la menor. La diferencia promedio es de 3 afios entre 10s conglomerados 1 y 3, y de 8 afios entre 10s conglomerados 1 y 2.

El conglomerado 2 riene el porcentaje m6s bajo de poblaci6n urbana y econ6micamente

90 Transici6n epiderniologica y dernogrfifica en Arngrica Latina y el Caribe

activa. El mayor porcentaje de poblacidn urbana se encuentra en el conglomerado 3 (Argentina, Brasil, Colombia y Venezuela) y 10s porcentajes mas altos de poblacidn econ6micamente activase encuentran en el conglomerado 1.

Por lo menos desde el decenio de 1950, el conglomerado 1 ha tenido la proporcidn mis baja de poblacidn menor de 15 aiios y la mayor proporcidn de poblaci6n mayor de 65 aiios. Con respecto a esas proporciones, se han ampliado las diferencias entre 10s conglomerados.

I ndicadores epidem iol6gi cos

Las tasas de mortalidad maternoinfantil muestran las tendencias previstas: son bajas en el conglomerado 1, altas en el conglomerado 2 e intermedias en el conglomerado 3. Las tasas del conglomerado 3 equivalen a mAs del doble de las del conglomerado 1.

Las mayores tasas de mortalidad por chcer en 10s hombres ocurren en el conglomerado 1 y en las mujeres, en el conglomerado 2. En la po- blaci6n mayor de 65 aiios de edad, la mortalidad por cheer se ha mantenido pricticamente constante en 10s hltimos 30 aiios en el conglomerado 1, se ha reducido en el conglomerado 3 y ha aumentado en el conglomerado 2.

Las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en hombres y mujeres son considerablemente m6s altas en el conglomerado 3 que en el conglomerado 1. En 10s hltimos tres decenios, 10s conglomerados 1 y 3 han mostrado tendencias opuestas en las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la poblacidn mayor de 65 afios: 10s paises del conglomerado 1 han mostrado una Clara disminuci6n, en tanto que 10s paises de 10s conglomerados 2 y 3 han tenido un notable aumen- to. Esa polarizacibn de 10s conglomerados 1 y 3 con respecto a las dos causas de defuncion mas frecuentes por enfermedades no transmisibles es compatible con la afirmacidn de Omran de que 10s paises del conglomerado 1 tienen un modelo de transicidn acelerado, semejante al modelo clasico de transicidn observado en 10s Estados Unidos y el Canada (6).

En la poblaci6n mayor de 65 aiios, la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas tiende a reducirse en 10s tres conglomerados, per0 a una tasa mis acelerada en el conglomerado 2, que esta en una etapa de transicidn tardia.

Las tasas de mortalidad por causas externas (que incluyen accidentes y muertes violentas) muestran el mismo patrdn para 10s hombres y las mujeres: el conglomerado 2 tiene las tasas mis altas y el conglomerado 1, las mAs bajas. Tal como era de esperarse, las diferencias son mayores en 10s hombres. Las tasas de mortalidad por causas externas aumentan constantemente en 10s tres conglomerados.

El porcentaje de niiios menores de 5 aiios con bajo peso para la edad en el conglomerado 2 es el doble del observado en 10s conglomerados 1 y 3, que son muy similares. No hay informaci6n fidedigna sobre la prevalencia de obesidad. Casi todos 10s datos disponibles se basan en algunos estudios de baja cobertura.

lndicadores de la ingesta alimentaria

Falta informacion suficiente como para comparar la composicidn actual del r6gimen alimentario o sus tendencias entre 10s tres conglomerados. La Gnica informacih disponible sobre ese regimen se refiere a la ingesta de proteina y energia. La ingesta diaria de proteina es mayor en el conglomerado 1 que en el 3, a pesar de que el pais con la ingesta m6s alta -la Argentina- forma parte del conglomerado 3. Aunque se observa la misma rela- ci6n en la ingesta de energia entre 1970 y 1990, es interesante seiialar que la ingesta de energia ha sido pricticamente constante en 10s paises del conglomerado 1 y se ha reducido en 10s del conglomerado 3. No es posible rela- cionar este hecho con nin@n acontecimiento epidemiol6gic0, ya que se desconoce la fuente de 10s cambios de la ingesta de energia.

Otros indicadores y variables compuestas

Los paises del conglomerado 3 dedican el mayor porcentaje del product0 nacional bru-

Bacallao 91

to al gasto en salud pública. Los países de esteconglomerado también tienen el mayor gastoanual per cápita en salud. Esas estadísticasindican que los sistemas de salud de los paí-ses de este conglomerado son menos eficien-tes que los del conglomerado 1. Sin embargo,su relación con los indicadores epidemio-lógicos es difícil de interpretar por causa devariables tales de confusión como los costosde los servicios de salud, la proporción entrelos servicios públicos y los privados y los cos-tos del resto de los servicios no relacionadosdirectamente con la salud pública.

El factor 12 separa al conglomerado 2 delconglomerado 1 y del conglomerado 3, y elfactor 2 separa al conglomerado 1 del conglo-merado 3. La capacidad de discriminación delfactor 1 obedece a una mortalidad alta o bajapor enfermedades infecciosas; en tanto, la ca-pacidad de discriminación del factor 2 se debea la prevalencia relativa de enfermedadescardiovasculares entre las enfermedades cró-nicas no transmisibles. Cuando se correlacionaa los países dentro del sistema de ejes defini-dos por esos factores, su posición relativacoincide de forma llamativa con la clasifica-ción derivada de los modelos de transición deOmran (6).

CONCLUSIONES

El enfoque adoptado en este artículo estásujeto a las limitaciones bien conocidas de losestudios exploratorios: no se verifica ningunahipótesis ni se establecen relaciones que pu-dieran generalizarse o extrapolarse a otroscontextos. Otra limitación debida al tema delestudio es que la descripción de cada país anivel nacional oculta la gran heterogeneidady las grandes desigualdades internas del país,que son algunas de las características distinti-vas de la transición epidemiológica en laRegion (7).

2Los términos factor y componente se usan indistinta-mente en el texto. Los factores 1 y 2 se emplean para de-signar los valores del primero y segundo componente,respectivamente.

A partir de fuentes de informatión dispo-nibles y bien conocidas (4), el enfoque induc-tivo exploratorio-confirmatorio (9,10) confir-ma o indica las siguientes conclusiones:

• Está en marcha un proceso de transición queafecta a la composición demográfica y a losperfiles epidemiológicos. La propiedad deltérmino transición —que ya fuera criticadopor varios autores (7, 11)— es discutibleporque implica la sustitución de ciertas ca-racterísticas esenciales por otras. La Regiónmuestra signos claros de coexistencia derasgos de morbilidad y mortalidad, predo-minantes en distintas etapas del modelo clá-sico. Esto respalda la teoría de la transiciónprolongada y la polarization epidemio-lógica propuesta por varios autores (1,7,11).

• El proceso de cambio no es uniforme en todala Region. Sin embargo, existe cierta unifor-midad cuando los países se estratifican se-gún la modalidad natural de clasificaciónseñalada inductivamente por los indica-dores que definen el cambio demográfico yepidemiológico. La tipología resultante escompatible con los modelos teóricos que sehan empleado para tipificar los cambios (6).

• El procedimiento métrico que produce latipología no emplea ninguna suposiciónprevia, ni siquiera cuando la propia tipo-logía guarda una estrecha relación con eltamaño de los países, su situatión geográfi-ca y varios indicadores macroeconómicosde desarrollo. Esa tipología podría emplear-se como base para una estrategia regionalpara abordar el desafío de la transiciónepidemiológica.

• Los países de conglomerados diferentesexperimentan cambios epidemiológicos condistinto ritmo y en momentos diferentes.Por ejemplo, desde el decenio de 1970, losperfiles demográf icos y epidemiológicos delos países habrían producido esencialmen-te la misma tipología. Las relaciones de or-den entre los grupos con respecto a la ma-yoría de los indicadores se han mantenidoprácticamente in variables, al menos durantelos últimos 20 años. En el decenio de 1970 y,


probablemente mucho antes, los países delconglomerado 1 estaban pasando por unproceso de transición más acelerado. Sinembargo, durante el último decenio ha ha-bido un descenso relativo más rápido de losindicadores demográficos (tasas de natali-dad y fecundidad) y un aumento relativomás rápido de la mortalidad por enferme-dades crónicas no transmisibles en los paí-ses del conglomerado 2 que en los paísesde los otros conglomerados.

• Entre los países que están más avanzadosen el proceso de cambio epidemiológico ydemográfico (conglomerado 1), algunos hanexperimentado una reducción de las tasasde mortalidad por enfermedades cardio-vasculares. Las tasas de mortalidad por di-ferentes formas de cáncer han permaneci-do estables o aumentado ligeramente(conglomerado 1), aunque otras tasas demortalidad han mostrado la tendencia con-traria, particularmente el aumento llamati-vo de la tasa de mortalidad por enfermeda-des cardiovasculares (conglomerado 3). Estehallazgo es compatible con los modelos pro-puestos por Omran (6) y podría indicar quelos países del conglomerado 1 han entradoa la etapa de cambio del modo de vida y dereducción de la mortalidad por enfermeda-des cardiovasculares, o que la reducción dela mortalidad se debe a un cambio del modode vida (7).

• A pesar de sus limitaciones, el enfoque pre-sente podría emplearse en el ámbito nacio-nal o subnacional para revelar similitudeso diferencias entre las regiones de un país,

que podrían ser útiles para planear y dise-ñar las estrategias de intervención.

REFERENCIAS

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Aspectos metodológicos para el estudiode la obesidad desde una perspectiva

de salud pública

CUESTIONES DE INTERÉS PARALA VIGILANCIA DE LA OBESIDAD

EN SALUD PÚBLICA:PREVALENCIA, INCIDENCIAY

TENDENCIAS SECULARES

David F. Williamson1

Aunque la obesidad2 se ha considerado unproblema clínico por muchos siglos (1), soloúltimamente se la ha reconocido como pro-blema de salud pública. Eso se debe a que lascondiciones necesarias para que la obesidadse convirtiera en un padecimiento común dela población humana se originaron hace rela-tivamente poco tiempo. Entre esas condicio-nes cabe citar la vida sedentaria, la amplia dis-ponibilidad de alimentos ricos en energía,baratos y de muy buen sabor, y un riesgo bajode enfermedades infecciosas debilitantes. Esascondiciones han causado un notable aumen-to de la prevalencia de obesidad en variospaíses, incluso en los Estados Unidos de Amé-rica (2) y el Brasil (3).

Además de ser un trastorno cuya prevalen-cia es cada vez mayor, la obesidad constituyeun problema de salud pública debido a loscostos que entraña la atención de la salud. Seha calculado que en los Estados Unidos, es lacausa de hasta 8% del costo total de la aten-

lCentros para el Control y la Prevención de Enfermeda-des (K-10), Atlanta, Georgia, Estados Unidos de América.

2En todo este artículo se emplea el término "obesidad"en lugar de "peso excesivo", aun al referirse a estudiosen los que se han determinado solamente la estatura y elpeso.

ción de salud (4). Asimismo, es un problemade salud pública porque representa un factorde riesgo etiológico de varias otras afeccionescrónicas debilitantes que también son de granimportancia para la salud pública, tales comola diabetes mellitus, la cardiopatía coronaria,la osteoartritis y algunos tipos de cáncer (5).

El acopio, análisis e interpretación de losdatos relacionados con la obesidad en formasistemática y continua para su empleo en laplanificación, ejecución y evaluación de losprogramas y políticas de salud pública, sontareas indispensables para establecer un en-foque racional de la salud pública orientado ala prevención y el control de la obesidad. Esteproceso de emplear datos objetivos como basepara la adopción de decisiones se define comovigilancia de la salud pública (6). A pesar dehaberse apartado desde hace tiempo de la vi-gilancia de las personas que padecen algunaenfermedad para concentrarse en la vigilan-cia de los datos sobre la enfermedad, la vigi-lancia de la salud pública sigue enfocándosesobre todo en las enfermedades infecciosas.La vigilancia de los trastornos crónicos de lasalud, tales como la obesidad, está muchomenos desarrollada dentro del campo de lasalud pública. Eso se debe a que los cambios

95

96 Vigilancia de la obesidad en salud pública

en la manifestación de los trastornos crónicosson mucho más lentos que los observados enel caso de las enfermedades infecciosas, el efec-to de los trastornos crónicos en la morbilidady la mortalidad se produce durante un perío-do mucho más largo, y los métodos de pre-vención y control de esos trastornos suelenconsiderarse menos eficaces y más complica-dos en su aspecto logístico que los métodosde control de las enfermedades infecciosas. Noobstante, sin un enfoque organizado y siste-mático de vigilancia de la obesidad no se pue-de responder a tales preguntas críticas como¿cuál es la proporción de la población obesaen la actualidad?; ¿hay algún cambio de esaproporción?; de ser así, ¿por qué?; y, ¿en quégrupos de población ha cambiado más la pro-porción de personas obesas?

Este artículo explica las mediciones básicasde la presencia de una enfermedad que sonindispensables para la vigilancia de la obesi-dad en el sector de la salud pública.

MEDICIONES EPIDEMIOL6GICASPARA ESTUDIAR LA PRESENCIA

DE UNA ENFERMEDAD

En epidemiología se emplean tres medidasbásicas para estudiar la presencia de unaenfermedad (7):

Prevalencia

La prevalencia es la proporción de una po-blación que padece un trastorno en un mo-mento dado. Su valor puede variar de 0 a 1(0% a 100%), no se expresa en unidades y pue-de calcularse a partir de datos de estudiostransversales. Los términos "prevalencia pun-tual" y "tasa de prevalencia" son sinónimosde prevalencia.

Incidencia acumulada

La incidencia acumulada es la proporciónde una población que se enferma en un perío-do determinado. Su valor puede variar de 0 a

1 (0% a 100%), no se expresa en unidades ypuede calcularse solamente a partir de datosde estudios longitudinales. El término "ries-go" es sinónimo de incidencia acumulada.

Densidad de incidencia

La densidad de incidencia es la tasa de lapresencia de una enfermedad en un períodode tiempo definido. Su valor puede variar de0 a 4, se expresa en unidades de tiempo me-nos uno y puede calcularse solamente a par-tir de datos de estudios longitudinales. Lostérminos "tasa de incidencia", "tasa de riesgopuntual" y "fuerza de la morbilidad" son si-nónimos de densidad de incidencia.

Al estudiar la presencia de las enfermeda-des y afecciones que ocurren durante perío-dos prolongados, tales como la obesidad, losepidemiólogos suelen estimar que la densidadde incidencia es la mejor medida de la pre-sencia de una enfermedad porque toma encuenta no solamente el número de individuosde la población en los que se manifiesta el tras-torno, sino también los períodos de tiempodurante los cuales los individuos están afec-tados por el trastorno durante el período deobservación (tiempo de seguimiento).

COMPARACIÓN DE LAS DOSMEDIDAS DE INCIDENCIA

La prevalencia es una medida muy limita-da de la presencia de una enfermedad porqueno permite diferenciar entre la aparición deuna afección y la supervivencia con ésta. Loque es menos obvio es por qué la incidenciaacumulada es inferior a la densidad de inci-dencia como medida de la presencia de unaenfermedad. Por ejemplo, considérense dospoblaciones hipotéticas de cuatro personascada una, sujetas a seguimiento prospectivodesde el nacimiento hasta que cada una sevuelve obesa. En la población 1, las cuatropersonas estudiadas se volvieron obesas a los40, 43, 45 y 45 años de edad. En la población 2,a los 3, 7, 30 y 33 años de edad. En el momen-

Williamson 97

to en que la persona se vuelve obesa, se regis-tra su edad para poder computar el períodode seguimiento. Si ignoramos la informaciónsobre el período de seguimiento, podemoscomputar la incidencia acumulada de obesi-dad (llamada "el riesgo" de aquí en adelante)en cada población. En este ejemplo, a la larga,todas las personas se vuelven obesas; por lotanto, el riesgo de obesidad de ambas pobla-ciones es idéntico: 1 ó 100%. Sin embargo, esoes engañoso porque la población 2 se volvióobesa mucho más rápido (es decir, a una edadmenor) que la población 1. Si tenemos en cuen-ta el período de seguimiento de cada perso-na, podemos computar la densidad de inci-dencia de la obesidad (llamada "tasa" de aquíen adelante) de cada población. Eso se hacedividiendo el número de personas que se vol-vieron obesas por la suma de los períodos deobservación de todos los integrantes de lapoblación. En la población 1, la tasa de inci-

dencia de obesidad es 4 ÷ (40 + 43 + 45 + 45años) = 4/173 años = 0,023 años-1. De la mis-ma manera, la tasa de incidencia de obesidadde la población 2 se calculó en 0,055 años-1.Esos resultados indican que la tasa de inci-dencia de obesidad en la población 2 equivalea más del doble de la registrada en la pobla-ción 1.

Puesto que las unidades de la tasa guardanuna correlación inversa con el tiempo (años-1

o "por año"), su interpretación quizá no seacompletamente clara. Sin embargo, se puedepensar en la tasa de incidencia de obesidadcomo una correlación inversa con el "tiempode espera" promedio hasta que la persona sevuelve obesa (8). Por ejemplo, si tomamos lacorrelación inversa de las dos tasas de la Fi-gura 1, vemos que el tiempo de espera pro-medio en la población 1 hasta el comienzo dela obesidad fue de 43,3 años, en comparacióncon solo 18,3 años en la población 2.

FIGURA 1. Comparación hipotética de dos poblaciones con el mismo riesgode obesidad pero con distintas tasas.

98 Vigilancia de la obesidad en salud publica

LA RELACI6N DE LA PREVALENCIA La prevalencia, la tasa de incidencia y laCON LA TASA DE INCIDENCIA duracion tienen una relacion exacta cuando

las corrientes de entrada y salida de la agru-La prevalencia tiene una relacion matema- pacion de prevalencia de obesidad son igua-

tica formal con la tasa de incidencia. Conside- les. Para equiparar esas corrientes de entra-rese una poblacion total de personas obesas y da y salida de la agrupacion de prevalenciano obesas de un tamano N, dentro de la cual de obesidad, debemos suponer que durantehay dos "agrupaciones de prevalencia" de el periodo de observacion el tamano de lapersonas obesas y no obesas de un tamano P poblacion se mantiene estable (es decir, ely N - P, respectivamente (Figura 2) (7). En esa total de nacimientos y de inmigrantes espoblacion hay una tasa basica de incidencia igual al total de defunciones y de emigran-de obesidad (I). Durante cualquier intervalo tes) y que tanto la tasa de prevalencia comode tiempo (At), el mimero de personas no obe- la de incidencia se mantienen constantes.sas que entran a la agrupacion de prevalencia (Esas suposiciones pueden ser bastante ra-de obesidad (corriente de entrada) es igual a I zonables con respecto a las poblaciones quex At x (N - P). Al mismo tiempo, la corriente son observadas solamente por pocos anos)de salida de la agrupacion de prevalencia de (7, 8).obesidad es igual a I' x At x P, donde I' es latasa de incidencia de ausencia de obesidad (es Corriente de entrada = Corriente de salidadecir, la tasa en la cual las personas obesas 6abandonan la agrupacion de prevalencia de I x At x (N - P) = (1 /D) x At x Pobesidad porque adelgazan o mueren). Como IxD = P/(N-P)se indic6 antes, la correlacion inversa de unatasa de incidencia es equivalente al tiempo de Si dividimos el lado derecho de la ecuacionespera medio hasta que se manifieste una en- por N (poblacion total), convertimos el nume-fermedad o afeccion. En el caso de I' (la tasa ro absolute de personas obesas en la propor-de volverse no obeso), la correlacion inversa cion de la poblacion que es obesa (P*); es de-(1 •+• I') es la duracion media de la obesidad cir, la prevalencia de obesidad. La ecuacion es(D). Por lo tanto I'= 1 -*• D. la siguiente:

FIGURA 2. Interrelation entre las agrupaciones de prevalencia de personas obesas y no obesas.

Williamson 99

Por lo tanto, la prevalencia de un trastornoestá directamente relacionada con su tasa deincidencia y la duración media del trastorno.Si se conocen dos de los componentes de laecuación de prevalencia se podrá calcular eltercero.

CÁLCULO DE LA TASA DE INCIDENCIAY LA DURACI6N MEDIA

DE LA OBESIDAD

Lamentablemente, en la práctica no es po-sible calcular directamente la tasa de inciden-cia de obesidad de una muestra longitudinalde la población en general. Eso se debe a queel peso de cada persona se debe registrar consuficiente frecuencia para saber con exactitudel momento inicial de la aparición de la obesi-dad. Además, es posible que al estar inscritosen un estudio en el que se vigila estrictamen-te el peso, los participantes logren controlarmejor su peso que los integrantes de la pobla-ción en general; esto podría llevar a una sub-estimación sumamente sesgada de la verda-dera tasa de incidencia de la obesidad. Porrazones análogas, es poco probable que laduración media de la obesidad de una pobla-ción se pueda calcular directamente y con pre-cision en un estudio longitudinal.

Al parecer, no se han publicado cálculos de laduración media de la obesidad y hay un solocálculo publicado sobre la tasa de incidencia dela obesidad (9). Ese cálculo se hizo en una cohortede personas con diabetes mellitus insulino-dependiente inscritas en un ensayo aleatoriocontrolado de 10 años para prevenir las com-plicaciones microvasculares de la diabetes (20).A partir de los pesajes trimestrales a lo largo delensayo, los autores calcularon que la tasa de in-cidencia de sobrepeso (hombres: >27,8 kg/m2;mujeres: >27,3 kg/m2) era de 5,0 por 100 años-persona en el grupo testigo y de 8,7 por 100 años-persona en el grupo de tratamiento.

Sin embargo, tal vez sea posible calcular laduración media de la obesidad a partir dedatos de estudios transversales. Se ha demos-trado con valores matemáticos que la dura-ción media de una enfermedad en los casosde incidencia puede calcularse a partir de "laduración hasta la fecha" notificada en unamuestra representativa de los casos de preva-lencia (8,9). En el caso de muchas enfermeda-des de presentación aguda, tales como la va-ricela o la influenza, los pacientes puedenindicar con bastante precision cuál fue la fe-cha de aparición. No obstante, cuando se tra-ta de un trastorno de aparición lenta como laobesidad, quizá sea más difícil para las perso-nas obesas recordar cuándo comenzaron a serobesos. Aunque se ha demostrado en variosestudios que el recuerdo del peso anterior ge-neralmente es bastante preciso (11-15), no seha dedicado ningún esfuerzo a crear métodosde rememoración para calcular la duración dela obesidad hasta la fecha.

CÁLCULO DE LA INCIDENCIAACUMULADA DE OBESIDAD

La incidencia acumulada o el riesgo de obe-sidad se puede calcular directamente a partirde estudios longitudinales de la población engeneral. Para calcular el riesgo de obesidad,se pesa a una cohorte de personas no obesasal comienzo del período de observación (pe-ríodo de riesgo) y se las vuelve a pesar des-pués de un período fijo de tiempo. El riesgose calcula dividiendo el número de personasobesas al final del período de riesgo por elnúmero total de integrantes de la cohorte.Hace poco se modificaron algunos de los es-casos cálculos publicados sobre la incidenciaacumulada de la obesidad (16-18).

A menudo es difícil comparar los cálculosde incidencia acumulada de obesidad de di-versos estudios debido a las diferencias en ladefinición de obesidad y la duración de losperíodos de riesgo. Los estudios con períodosde riesgo más prolongados pueden registrarun mayor riesgo de obesidad porque los par-

100 Vigilancia de la obesidad en salud pública

ticipantes tienen más tiempo para engordar ysuperar el límite, pasando así a clasificarsecomo obesos. Las diferencias del peso corpo-ral inicial de los integrantes de la cohorte tam-bién pueden confundir la comparación de losriesgos entre los distintos estudios porque laspersonas que son más pesadas al comienzodel período de riesgo estarán más cerca dellímite definido para la obesidad que otras per-sonas más delgadas (ese sería también el casoal comparar las tasas de incidencia de obesi-dad). Por ejemplo, es posible que las diferen-cias de peso corporal inicial ofrezcan una ex-plicación parcial de la razón por la cual loshabitantes de Samoa tienen constantementeun mayor riesgo de obesidad que los esta-dounidenses, aunque el período de riesgo delestudio de Samoa (27) sea solo la mitad delperíodo estudiado en los Estados Unidos deAmérica (18).

Lamentablemente, la incidencia acumuladano se puede usar en reemplazo de la densi-dad de incidencia en la ecuación de prevalen-cia, porque la incidencia acumulada no semide en unidades de tiempo. Sin embargo, sien los estudios demográficos representativosse calculara la incidencia acumulada de obe-sidad en distintos períodos, se podría comen-zar por lo menos a determinar si la incidenciade la obesidad registra algún cambio.

TENDENCIAS SECULARES DE LAPREVALENCIA DE OBESIDAD

En el campo de la vigilancia de la saludpública, una tendencia secular es una tenden-cia cronológica de la prevalencia de obesidadque no se debe a cambios de la estructura de-mográfica (es decir, cambios en la edad o elsexo de la población). Una tendencia secularse puede calcular con una comparación de laprevalencia de una afección ajustada según laedad a partir de dos o más encuestas trans-versales de la población realizadas en perío-dos diferentes. Kuczmarski y sus colegas do-cumentaron hace poco un marcado aumentosecular de la prevalencia de obesidad en adul-

tos estadounidenses de 20 a 75 años de edadentre 1976-1980 y 1988-1991 (2). Definieronla obesidad como un índice de masa corporal(kg/m2) de 27,8 para los hombres y de 27,3para las mujeres y hallaron que la prevalenciahabía aumentado casi ocho puntos porcentua-les —de 25,4% en 1976 a 33,3% en 1991— loque representa un aumento relativo de 31%.Esta marcada tendencia secular pareció serbastante uniforme en los distintos grupos cla-sificados por edad, sexo y origen étnico racial.

Como se demostró antes, solamente dos fac-tores permiten explicar este aumento de laprevalencia de obesidad. O bien los esta-dounidenses se están volviendo obesos a unritmo más acelerado (mayor tasa de inciden-cia) porque consumen más calorías y hacenmenos ejercicio o ambos, o se mantienenobesos durante un período mucho mayor (au-mento de la duración) porque tienen menosprobabilidades de perder peso o viven mástiempo o ambos. Por supuesto, también esposible que hayan aumentado tanto la tasa deincidencia como la duración media de la obe-sidad en los Estados Unidos. Aunque la in-formación sobre las tendencias seculares dela prevalencia de obesidad se puede usar paradeterminar si la obesidad es más o menos co-mún, resulta difícil determinar exactamentepor qué está cambiando la prevalencia de laobesidad sin datos sobre los cambios de la tasade incidencia y en la duración. En la actuali-dad, no hay datos disponibles sobre los cam-bios de la tasa de incidencia ni sobre la dura-ción media de la obesidad en los EstadosUnidos. Sin embargo, en el caso de ese país,es dudoso que la mayor longevidad de las per-sonas obesas explique la tendencia secularporque se observó un notable aumento de laprevalencia de obesidad en adultos de 20 a 29años y de 65 a 74 años de edad (2).

Se debe tener mucho cuidado al interpre-tar los datos de las tendencias seculares, espe-cialmente cuando se calculan en pequeñossubgrupos de la población de un país. Porejemplo, si se vigila la tendencia secular de laobesidad en una zona urbana, la influencia demigrantes más delgados provenientes de las

Williamson 101

zonas rurales puede causar una disminuciónespuria de la prevalencia de la obesidad. Esemarco hipotético se documentó hace poco enun estudio de las tendencias seculares de laobesidad entre los hombres daneses (19).

CONCLUSI6N

La vigilancia de la salud pública es parteintegral de cualquier programa de salud pú-blica para el control de una enfermedad o tras-torno de la salud. En el caso de los programasde control de la obesidad, las metas de la vigi-lancia deben incluir el cálculo preciso y opor-tuno de la prevalencia de obesidad en lossubgrupos pertinentes de la población clasifi-cados por edad, sexo, origen étnico, clase so-cial y región geográfica. Además, los cálculosde los cambios de la prevalencia a lo largo deltiempo, o las tendencias seculares, revistenimportancia crítica para determinar si la obe-sidad se está tornando más o menos común.Sin embargo, los datos de prevalencia en símismos no proporcionarán información sobrela razón del cambio de la prevalencia de obe-sidad. Para eso se necesita conocer la tasa depresencia y la duración de la obesidad en lapoblación. Aunque no es posible hacer cálcu-los directos de la tasa de incidencia y dura-ción de la obesidad en la población en con-junto, se puede calcular en forma empírica laincidencia acumulada o el riesgo de obesidadcon enfoque longitudinal de cohortes. Es po-sible usar la información de varios estudiosseparados de cohortes realizados en diferen-tes épocas para determinar si la incidencia dela obesidad registra algún cambio.

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INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS DE LAOBESIDAD: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y

DE SALUD PÚBLICA PARA SUESTABLECIMIENTO Y EMPLEO

John H. Himes1

Omran fue el primer investigador en describirla transición epidemiológica por la que laspandemias y las enfermedades infecciosas pier-den su predominio como fuentes principalesde morbilidad y mortalidad, y las enfermeda-des degenerativas y crónicas se convierten enlas principales causas (1). En esa formulación,ese autor vinculó los cambios fundamentalesde los patrones históricos de mortalidad y fe-cundidad con determinantes relacionados confactores ambientales, socioeconómicos, políti-cos, culturales, médicos y de salud pública.Omran empleó la esperanza de vida al nacercomo el principal indicador de la etapa de tran-sición epidemiológica. Según ese criterio, losdatos obtenidos recientemente por la Organi-zación Panamericana de la Salud (OPS) indi-can que la esperanza de vida al nacer en todoslos países de las Américas excede actualmentelos 50 años (2), el nivel que Omran distinguecomo la "edad de las enfermedades degenera-tivas y las causadas por el hombre".

Sin embargo, en los países en desarrollo delas Americas, las medidas socioeconómicas y

1 Universidad de Minnesota, División de Epidemio-logía, Minneapolis, Estados Unidos de America.

políticas para mejorar la situación de pobre-za, la higiene general y la nutrición, por logeneral no se han establecido con tanta rapi-dez como las medidas de atención médica yde salud pública para prolongar la vida. Poresa razón, la esperanza de vida al nacer en unaetapa correlativa a la transición epidemio-lógica es probablemente mayor que la obser-vada en los patrones históricos de los paísesindustrializados de Europa. Una consecuen-cia de ese patrón en muchos países en desa-rrollo es el hecho de que las enfermedadesinfecciosas y las carencias nutricionales queacompañan a la pobreza pueden coexistir conenfermedades crónicas cada vez más pre-valentes que caracterizan a la población deedad avanzada. Los datos presentados en lareunión sobre la obesidad y la pobreza cele-brada en La Habana, Cuba, en mayo de 1995,dejan en claro que la obesidad y otras enfer-medades crónicas son cada vez más prevalen-tes en los países en desarrollo de las Américasy que, en muchos casos, también persisten lasenfermedades infecciosas y la desnutrición.

El establecimiento de indicadores antropo-métricos de obesidad apropiados exige que seresponda a tres preguntas: 1) ¿cuál es el pro-

103

104 Indicadores antropométricos de la obesidad

pósito específico de identificar a las personascon exceso de peso u obesas?, 2) ¿cuál es elindicador antropométrico que sirve mejor aese propósito?, y 3) ¿cuál es el mejor punto decorte del indicador?

PROP6SITOS ESPECÍFICOS DE LAIDENTIFICACI6N DE LAS PERSONAS

CON EXCESO DE PESO U OBESAS

Los propósitos apropiados de los indica-dores antropométricos de la obesidad debenguardar relación con las acciones a tomar, di-rigidas a individuos o poblaciones, según losdatos recolectados. Los propósitos y las accio-nes específicos para establecer indicadoresantropométricos han sido elaborados en de-talle en un informe de un Comité de Expertosde la Organizatión Mundial de la Salud (OMS)(3). Por ejemplo, los propósitos apropiadospara la salud pública de los indicadores an-tropométricos de los individuos pueden in-cluir identificar a las personas para una eva-luatión médica más detallada o para referirlosa otros servicios; cuando los indicadores serefieren a las poblaciones, pueden incluir laevaluación de la prevalencia o la planificaciónde programas en el contexto de las activida-des de vigilancia nutricional.

Los propósitos del establecimiento deindicadores deben ser lo suficientemente de-tallados como para incluir a los grupos espe-cificos que se desea enfocar. Por ejemplo, elmejor indicador para los adolescentes quizáno sea el mejor indicador para las mujeresembarazadas, aunque se emplee con el mis-mo propósito. Asimismo, el propósito debeincluir el lugar previsto para tomar las medi-ciones, de manera que se pueda dar la debidaconsideration a las limitaciones y requisitesde personal, la capacitación y las instalacionescuando se seleccionen los mejores indicadores.

Un aspecto decisivo de la definition del pro-posito de un indicador antropométrico deobesidad es la respuesta a la siguiente pregun-ta: ¿Indicador de qué"? Los indicadores an-tropométricos comunes se presentan en el

Recuadro 1 y representan diversas medicio-nes de la grasa corporal, la grasa subcutánea,la distribución de grasa y las estimaciones deltotal de la masa corporal.

Las mediciones de la gordura y la obesidadno son intercambiables; no solamente midendiferentes aspectos de la gordura, sino queno pueden identificar a las mismas personasdentro de una población. El Cuadro 1 presentala concordancia ajustada según los efectosaleatorios (coeficientes) entre los indicadoresantropométricos para los adultos clasificadoscomo los más gordos de esa población (4). Engeneral, las diferentes mediciones concuerdanpobremente en la identificación de las perso-nas más gordas. La mediana de la concordan-cia ajustada según los efectos aleatorios es de0,57 para los hombres y 0,64 para las mujeres,con valores simples minimos tan ibajos como0,4. Por ejemplo, de las personas sometidas aprueba y clasificadas según el porcentaje degrasa corporal determinado con dosimetríahidrostática, solo alrededor de la mitad son con-siderados los más gordos cuando se usa el es-pesor de los pliegues cutaneos del triceps.

RECUADRO 1. Indicadores antropométricoscomunes de obesidad y distribución de grasa.

• Peso• Indices de peso: estatura

* índice de masa corporal (IMC)IMC = peso (kg)/estatura2 (m)

* Peso relativo100 x peso/peso objetivo

• Espesor de los pliegues cutaneos* Triceps, subescapulares, otros* Suma de multiples pliegues cutáneos* Relación de los pliegues cutáneos (sub-

escapulantrfceps)• Circunferencias del cuerpo

* Brazo, cintura, caderas* Relación de las medidas de circunfe-

rencia (cintura:caderas)» Ecuaciones de prediction del total de gra-

sa corporal

Himes 105

CUADRO 1. Coeficiente de concordancia ajustado según los efectos aleatorios (kappa) en los quintilessuperiores de las mediciones relacionadas con la obesidad (hombres, triángulo superior; mujeres,triángulo inferior).a

Pesoíndice de masa corporalPeso relativob

Pliegue cutáneo del trícepsPliegue cutáneo subescapularSuma de los pliegues cutáneosc

% grasa corporald

Peso

0,640,710,470,500,540,49

índicede masacorporal

0,72

0,920,570,550,640,58

Pesorelativob

0,790,86

0,570,510,650,56

Plieguecutáneo

del tríceps

0,430,420,46

0,540,750,54

Plieguecutáneo

subescapular

0,500,460,460,58

0,700,55

Suma de lospliegues

cutáneosc

0,530,500,600,640,74

0,70

Grasacorpora ld

(%)

0,550,550,570,510,400,50

'N= 225 hombres; 212 mujeres.bEn relacion con los cuadros de la companfa Metropolitan Life Insurance.cSuma de los pliegues cutáneos del tríceps, del bíceps, subescapulares y suprailíacos.dDeterminado por el peso tornado debajo del agua.eNo se aplica.Fuente: Himes JH, et al. (4).

En la práctica, tenemos que decidir exacta-mente qué se supone que indican las medicio-nes antropométricas. El total de grasa corpo-ral, los patrones específicos de distribución dela grasa, la morbilidad concurrente o subsi-guiente y la mortalidad subsiguiente, puedenser metas de los resultados de los indicadores.En la mayoria de las situaciones relacionadascon la salud publica, la gordura, la obesidad yla distribución de la grasa son motivo de preo-cupación solamente porque están relacionadascon la morbilidad y la mortalidad. Las princi-pales causas de morbilidad relacionadas conel exceso de peso o la obesidad incluyen a lasenfermedades cardiovasculares, la diabetesmellitus no insulinodependiente (DMNID), laenfermedad de la vesícula biliar, la osteoartritisy el cáncer de mama, del endometrio, de lapróstata y del colon. Los patrones de aumentodel riesgo relativo de mortalidad subsiguientepor aumento del sobrepeso, indicados pormedidas como el índice de masa corporal(IMC), son impresionantes y se han publicadoextensamente (3,5).

SELECCI6N DEL MEJOR INDICADOR

Los indicadores antropométricos deben eva-luarse de una manera cuantitativa y práctica

para determinar cuál es el mejor para el pro-pósito expresado. En otros trabajos se han dis-cutido ampliamente los métodos generales ylos fundamentos para indicar explicitamenteel mejor indicador empleando criterios cuan-titativos (3, 6). Como ejemplo para discusión,emplearemos el monitoreo de adultos en lasclínicas de salud pública para determinar elriesgo de alteración subsiguiente de la tole-rancia a la glucosa y de la DMNID como pro-pósito del indicador. En nuestro ejemplo, laspersonas con resultados positives en el exa-men correspondiente serán remitidas a servi-cios para una evaluación médica mas detalla-da y un diagnóstico.

Un método fundamental consiste en esco-ger el indicador que maximice tanto la sensi-bilidad (la proporción de quienes se enferma-rán, que son correctamente identificados porel indicador) como la especificidad (la propor-cion de quienes no se enfermarán, que soncorrectamente identificados por el indicador)en relación con el resultado especéfico, es de-cir, el riesgo ulterior de DMNID (Figura 1). Esemétodo de selección permite obtener el indi-cador con la mejor eficiencia general, o la cla-sificación correcta de las personas en relacióncon el resultado. De ser posible, esos análisisse deben hacer empleando datos obtenidos enel lugar previsto, y con los métodos y el per-

106 Indicadores antropométricos de la obesidad

FIGURA 1. Características de validez de un indicador hipotético dealteración de la tolerancia a la glucosa o de diabetes mellitus no

insulinodependiente subsecuente.Estado real

Indicador antropométrico Anormal Normal Total

Positivo(Anormal)

Negatio(Normal)

Totales

A36

C24

A + C60

B31

D409

B + D440

A + B67

C + D433

A + B + C + D500

Prevalencia (%) - (A + C)/(A + B + C + D)x100 = 600/500 x 100 - 12%Sensibilidad (%) = A/(A + C) x 100 = 36/60 x 100 = 60%Especificidad (%) = D/(B + D) x 100 = 409/440 x 100 = 93%Valor positive de prediccion (%) = A/(A + B) x 100 = 36/67 x 100 = 54%Eficiencia (%) = (A + D)/(A + B + C + D)x100 = 445/500 x 100 = 89%

sonal correspondientes a los usos previstos,porque la fiabilidad y los sesgos de la medi-ción afectarán la sensibilidad y especificidadde los indicadores observados.

La Figura 2 presenta las curvas operativascaracterísticas del receptor de dos indicadoreshipotéticos analizados en diferentes puntos decorte. Para este ejemplo, se prefiere el indica-dor correspondiente a los círculos oscuros porcausa del patrón de mayores niveles de sensi-bilidad y especificidad en relación con el re-sultado escogido como objetivo.

A menudo, las consideraciones prácticasrelacionadas con la ejecución de las evalua-ciones antropométricas en establecimientos desalud pública son factores decisivos para se-leccionar el indicador antropométrico másapropiado. La localización, las instalacionesfísicas y el personal tienen importantes reper-cusiones en las necesidades de equipo, capa-citación, control de la calidad y fiabilidad delas mediciones. La aceptabilidad cultural delas mediciones, la frecuencia de las visitas ne-cesarias y el transporte o los requisitos de cui-

FIGURA 2. Curva operativa característica del receptor (COR) de dosindicadores hipotéticos evaluados en diferentes puntos de corte.

Especificidad (%)

Himes 107

dado de los niños pueden imponer limitacio-nes sobre cuáles grupos objetivo o indicadoresantropométricos se consideran más factibles.

SELECCI6N DEL MEJOR PUNTODE CORTE

Como se indica en la Figura 2, los diferentespuntos de corte del mismo indicador guardanrelation con distintos grades de sensibilidad yespecificidad. En teoría, se puede discutir laselección de un punto de corte con base en lamaxima sensibilidad, la maxima especificidado la máxima eficiencia de un indicador o untamizaje, según el propósito (6). En la práctica,la escala de propósitos probables de los indi-cadores antropométricos del exceso de peso ola obesidad en los establecimientos de saludpública sugiere que, en la mayoría de los ca-sos, los indicadores deben seleccionarse segúnsu máxima especificidad (7).

Aunque la selecciòn de un indicador basa-do mas en la especificidad que en la sensibili-dad pueda parecer contraria a lo esperado, lasrazones para ello se aprecian con mas facili-

dad en términos del valor positivo de predic-ción (VPP) resultante, o sea la proporción depersonas que realmente se enfermaron delconjunto de personas que el indicador consi-dera que están expuestas al riesgo (Figura 1).Al seleccionar la especificidad maxima tam-bién se selecciona el VPP máximo (6). Cuantomayor sea el VPP, mayor sera la eficacia conque se gastarán recursos en las personas so-metidas a examen con resultados positivos ymenor será la proporción de recursos que segastarán en quienes no los necesitan.

Cuando la sensibilidad y la especificidadson fijas, el VPP aumenta con la prevalenciadel resultado escogido como objetivo (Figura3). Con el empleo de niveles típicos de sensi-bilidad y especificidad de los indicadores antropométricos (0,6 y 0,9, respectivamente), elVPP no pasa de 50% hasta que la prevalenciasube hasta cerca de 15%. Como el VPP estátan íntimamente vinculado a la prevalencia,la selección de un indicador basado en un VPPalto evita situaciones en las que el examenantropométrico, aun con buenos indicadores,sería ineficaz en función del costo y, por lodemás, inapropiado. Es posible elevar los va-

FIGURA 3. Valor positivo de predicción en función de la prevalencia deniveles fijos de sensibilidad y especificidad.

Prevalencia

lores de especificidad y del VPP aumentando a1 extremo el punto de corte de 10s indicadores antropomCtricos. El punto de corte ideal debe hacer coincidir 10s resultados del examen antropometrico con 10s recursos disponibles en la comunidad (3).

Cuando el prop6sito del indicador antropo- metric0 es calcular la prevalencia de un trastorno concurrente (por ejemplo, obesidad, DMNID), se puede usar cualquier indicador con sensibilidad y especificidad conocidas. La prevalencia del trastorno subyacente en la poblacidn puede entonces calcularse con for- mulas establecidas (8).

INDICADOR DE EXCESO DE PESO RECOMENDADO POR LA OMS

Un ComiM de Expertos de la OMS recomen- d6 hace poco que se empleara el IMC (kg/m2) como indicador antropomCtrico de exceso de peso en adultos menores de 60 aiios de edad (3). Las razones principales para momendar el IMC se enumeran en el Recuadro 2. Lamentablemen- te, 10s diferentes puntos de corte del IMC (25 , s 29,99, exceso de peso de grado 1; 30,O-39,99, exceso de peso de grado 2, y 240,3, exceso de peso de grado 3) no se han evaluado sistedticamente para prop6sitos distintos a la determinacibn de la mortalidad total subsiguiente.

El tkrmino "obesidad" no se consider6 apropiado para este indicador basado en la estatura y el peso porque denota niveles altos de grasa corporal, en tanto que el IMC mide solamente la masa corporal y distingue los teji- dos grasos de 10s magros.

1. Omran AR. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. The Milbank Mem Fund 1971:49(4):509-538.

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6. Kraemer HC. Evaluating medical tests: objective and quantitative guidelines. Newbury Park Sage Publica- tions; 1992.

7. Himes JH, Dietz WH. Guidelines for overweight in adolescent preventive services: recommendations from an expert committee. Am j Clin Nutr 1994;59

CONCLUSION

Factores en la vida intrauterina y la adolescencia ligados a la obesidad

del adulto

DEFICIENCIA DEL CRECIMIENTO FETAL EINFANTIL, Y OBESIDAD Y ENFERMEDAD

CRÓNICA EN LA EDAD ADULTA:IMPORTANCIA PARA AMÉRICA LATINA

Dirk C. Schroeder1 y Reynaldo Martorell1

América Latina está en medio de lo que se hallamado una "transición epidemiológica" (1).Los problemas de salud pública (tales comola desnutrición y las enfermedades infeccio-sas) característicos de los países pobres endesarrollo han sido reemplazados por otros(como la enfermedad cardiovascular y el cán-cer) comúnmente observados en los paísesindustrializados del mundo occidental. Losmecanismos basicos de la transición epidemio-logica son complejos y relativamente ambi-guos, pero pueden incluir los cambios extre-mes del modo de vida, la actividad física y elregimen de alimentación que acompañan a laurbanización y al desarrollo económico ace-lerado (2). Dentro de ese marco, la sustituciónde los regímenes de alimentación tradiciona-les por otros con alto contenido de grasa y dealimentos elaborados se conoce con el nom-bre de transición "nutricional" (2-5).

Una característica sobresaliente de esas tran-siciones epidemiológica y nutricional es laexistencia simultánea, dentro de un determi-nado país, de condiciones de salud y regíme-nes de alimentación típicos tanto de los paises

1 Universidad Emory, Departamento de Salud Interna-tional, Atlanta, Georgia, Estados Unidos de América.

en desarrollo como de los países industriali-zados del mundo occidental. Cabe senalar queesas circunstancias opuestas no están aisladasunas de otras. Por ejemplo, las personas naci-das en un medio de pobreza rural suelen emi-grar a las zonas urbanas al comienzo de laedad adulta y, por tanto, sufren de desnutri-ción y sobrepeso durante el curso de su vida.Se puede observar un fenomeno similar den-tro de las familias (por lo general, ide las zo-nas urbanas) en las que los niños malnutridosson criados por padres obesos. La coexisten-cia de condiciones nutricionales tan diversasdentro de una sola sociedad, restringe la ca-pacidad de los gobiernos para establecer cam-pos prioritarios y determinar la distributionoptima de los recursos.

Los intentos realizados para entender laetiología y las repercusiones de las transicio-nes epidemiológica y nutricional han llevadoa un extenso debate de la llamada hipótesisde los "origenes fetales" o de "programacion".Esta hipótesis se basa en el principio de quelas carencias nutricionales sufridas durante lasetapas críticas del desarrollo fetal o en la pri-mera infancia, seguidos de relativa prosperi-dad, aumentan el riesgo de enfermedad cró-nica en la edad adulta (6-8). El defensor mas

111

1 12 Deficiencia del crecimiento fetal e infantil y obesidad en la edad adulta

ardiente de esta hip6tesis es David J.P. Barker del Reino Unido de Gran Bretaiia e Irlanda del Norte, a quien se atribuye la evoluci6n de esa teoria a su forma actual y el foment0 de un extenso debate a1 respecto (9); popularmente, la hipdtesis de 10s origenes fetales suele lla- marse "hip6tesis de Barker" (20).

A pesar de su larga historia, la hip6tesis de 10s origenes fetales sigue siendo un asunto polbmico. Las pruebas que apoyan la hip6te- sis han sido muy criticadas por las deficiencias del diseiio del estudio, el control indebi- do de las variables de confusi6n y 10s resultados contradictorios (22, 22). Sin embargo, si esa hip6tesis fuera vdida, pudiera ser una guia importante para explicar y prever 10s efectos a largo plazo de las transiciones epidemioldgica y nutricional en America Latina y en otros lugares.

En el presente capitulo se resumen las pruebas de la hip6tesis de 10s origenes fetales y se discute su importancia para la obesidad en America Latina. Tambien se examinan resultados tales como la hipertension arterial y la diabetes no insulinodependiente porque, por lo general, se han estudiado con mas detalle y suelen coexistir con la obesidad. Se resume la actual base te6rica de la hip6tesis de 10s origenes fetales y se aplica el modelo a un analisis en el que se sometio a prueba dicha hip6tesis en relaci6n con la obesidad y la dis- tribuci6n de la grasa corporal en Guatemala. El capitulo termina seiialando las caracteristicas 6ptimas de futuros estudios de la hipbte- sis de 10s origenes fetales.

PRUEBAS DE LA HIP6TESIS DE LOS OR~CENES FETALES

La idea de que las experiencias tempranas de la vida determinan el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular tuvo su origen en estudios ecol6gicos que hallaron, por ejemplo, una estrecha correlaci6n entre las tasas regionales de cardiopatia arterioscler6tica y la mortalidad infantil en el pasado (8), o entre las tasas de defuncidn y la baja estatura en

la edad adulta aparentemente como consecuencia de un ambiente peor a1 comienzo de la vida que en la edad adulta (2326) . Cabe seiialar, que la relaci6n ecoldgica entre la baja estatura en la edad adulta y 10s patrones de morbilidad y mortalidad persisten aunque se controlen las condiciones socioecon6micas y algunas variables de confusi6n tales como el tamaiio del cuerpo del adulto (es decir, el indice de masa corporal y el peso) (1 7). Con todo, esos estudios ecoldgicos muestran solamente pruebas dbbiles de una relacidn causal (11).

Con un diseiio de un estudio retrospectivo de cohortes, Barker y sus colegas rastrearon 10s registros de nacimiento de mas de 15.000 hombres y mujeres nacidos en Hertfordshire, Reino Unido (18-20). En una amplia variedad de analisis en 10s que se empled ese conjunto de datos, se encontr6 una relacidn entre las medidas del crecimiento del recien nacido y del lactante, y la enfermedad cardiovascular y mortalidad por esa causa en la edad adulta (22,22). Por ejemplo, observaron una relaci6n entre el aumento de la tasa de defuncion por cardiopatia coronaria y el reducido peso a1 nacer de esa poblacion (Figura 1). En 10s estudios del grupo de Barker y en otros se ha tra- tad0 de descubrir 10s mecanismos en que se basa esa asociacion entre crecimiento temprano y mortalidad mediante un examen de la relaci6n entre el crecimiento fetal y 10s facto-

FIGURA 1. Tasas de defunci6n por cardiopatia coronaria en 15.726 hombres y mujeres,

segh el peso at nacer.

Fuente: Barker DJP, et al. ( 7 8 ) .

Schroeder y Martorell 113

res de riesgo de enfermedad cardiovascular,incluso la hipertension, la diabetes no in-sulinodependiente, la dislipidemia, la obesi-dad y la gordura abdominal. También se haexaminado el "sindrome X", caracterizado porla coexistencia de esos factores de riesgo deenfermedad cardiovascular en la misma pe-sona (23). Las secciones siguientes contienenun breve resumen de las pruebas de una rela-cion causal entre los indicadores del crecimien-to fetal deficiente y cada uno de esos resulta-dos, por separado o como sindrome X.

Hipertensión, diabetesno insulinodependientee hiperlipidemia

La hipertensión arterial es el resultado másestudiado dentro de la línea de investigacióncentrada en la hipótesis de los orígenes fetales(24-26). Law y Shiell encontraron 32 traba-jos en los que se examinó la relación entre elpeso al nacer y la hipertensión arterial en laedad adulta, en 17 de los cuales se controló elpeso o el índice de masa corporal (IMC) en unexamen de personas adultas (27). Existe unaclara tendencia a un aumento de la tensionarterial cuando el peso al nacer es bajo, aun enlos estudios en los que se hicieron los ajustescorrespondientes a las condiciones socioeco-nómicas y al peso o al IMC en el momento delestudio. De hecho, el ajuste correspondiente alpeso o al IMC en el momento de tomar la ten-sión arterial, en general, aumentó la fuerza deesa asociación, quizá porque el peso al nacertuvo una correlación positiva con el peso en laedad adulta, o porque la tension arterial secorrelaciona con el peso y el IMC en el momen-to del estudio, o por ambas razones (9). La re-gulation del cortisol puede ser el posible me-canismo biológico en que se basa la relación dela hipertensión arterial con el retardo del creci-miento fetal, como se demuestra en varies es-tudios hechos con animales (28, 29).

La diabetes no insulinodependiente es unfactor de riesgo de enfermedad cardiovascularbien conocido y es otro resultado ampliamen-te estudiado de la investigacion centrada en la

hipotesis de los orígenes fetales (30-35). Porejemplo, con la misma cohorte empleada enHertfordshire, Hales et al. observaron que elpeso al nacer guarda una relación inversa conla deficiencia de la tolerancia a la glucosa o ladiabetes (Cuadro 1) (33). En una reseña de esaspublicaciones, McKeigue llegó a la conclusionde que hay pruebas fehacientes de la relaciónque existe entre el crecimiento fetal deficientey la diabetes no insulinodependiente, aun des-pués de hacer los ajustes correspondientes aposibles variables de confusión y ial índice demasa corporal en la edad adulta (36). El meca-nismo biológico propuesto como fundamentode la relación entre el crecimiento fetal deficien-te y la diabetes mellitus no insulinodependientees que la malnutritón intrauterina ocasionadeficiencias en la producción de células ß (37)debido a una reduction de la concentration delfactor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) en respuesta a la hipoglucemia fetal (Figu-ra 2) (34, 35).

La hiperlipidemia es otro factor de riesgobien conocido de enfermedad cardiovascular.Sin embargo, las pruebas de la existencia deuna relación entre el crecimiento fetal deficien-te y la hiperlipidemia no son tan firmes. Enun estudio hecho por el grupo de Barker sedescubrió que una circunferencia abdominalpequeña en el momento de nacer pronósticoconcentraciones séricas elevadas de colesterolde lipoproteínas de baja densidad (38). Porotra parte, otro estudio de ese grupo (39) y unohecho en Croacia (40) no hallaron relación al-guna entre el peso al nacer y los niveles delípidos en la sangre.

En resumen, parece haber pruebas fehacien-tes de que el crecimiento fetal deficiente pro-duce hipertensión arterial y aumenta el ries-go de diabetes no insulinodependiente en laedad adulta y se ha indicado que esa relaciónse basa en mecanismos biológicos razonables.No obstante, el efecto del crecimiento fetaldeficiente en la hiperlipidemia es más débil.En la próxima section se examinan las prue-bas de que los traumatismos fetales ocasionanmás obesidad y tienen efectos perjudiciales enla distribución de la grasa corporal.

114 Deficiencia del crecimiento fetal e infantil y obesidad en la edad adulta

CUADRO 1. Prevalencia de diabetes no insulinodependiente y de deficienciade la tolerancia a la glucosa en hombres de 59 a 70 años de edad.

Peso al naceren I i bras (kg)

< 5,50 (2,49)

5,51 - 6,50(2,50-2,94)

6,51-7,50(2,95-3,40)

7,51-8,50(3,41-3,85)

8,51-9,50(3,86-4,31)

> 9,50 (4,31)

Total

No.hombres

20

47

104

117

54

28

370

% con deficiencia de latolerancia a la glucosa

o con diabetes

40

34

31

22

13

14

25

Razón de posibilidadesajustada según el IMC

(ICb de 95%)

6,6(1,5-28)

4,8(1,3-17)

4,6(1,4-16)

2,6 (0,8-8,9)

1,4(0,3-5,6)

1,0

aIMC = índice de masa corporal.bIC = intervalo de confianza.Fuente: Hales CN, et al. (33).

LA OBESIDAD Y LA DISTRIBUCIÒNDE GRASA CORPORAL

El peso excesivo, particularmente la gordu-ra abdominal, es un factor de riesgo bien esta-blecido de enfermedad cardiovascular, diabe-tes de comienzo en la edad adulta, accidentescerebrovasculares y mortalidad (41).

Se ha indicado que la exposición a la ham-bruna en el período prenatal o al comienzo dela vida acarrea un mayor riesgo de gorduramás tarde en el curso de la vida (42). Algunasde las evidencias epidemiológicas mas inte-resantes de esa observación provienen de unestudio de varies hombres expuestos in uteroa la hambruna ocurrida en Holanda entre 1944y 1945 (43). Las raciones de alimentos se re-dujeron de 1.800 kcal/día a 600 kcal/día du-rante la hambruna provocada por el embargode seis meses y aumentaron a 1.700 kcal/díadespués de que terminó el embargo. Los hom-bres expuestos a la hambruna durante los dosprimeros trimestres de gestación mostrarontasas de obesidad significativamente mayores

al ingresar al ejército a los 19 años de edad,mientras que los expuestos durante el ultimotrimestre o los primeros meses de vida pre-sentaron tasas de obesidad significativamentemenores; no se hicieron estudios de las muje-res. Los estudios del grupo de Barker lleva-ron a determinar que, en Inglaterra, los hom-bres (44) y las mujeres (39) con bajo peso alnacer tenían una mayor proporción entre lacintura y las caderas (indicador de obesidadabdominal) que los de mayor peso al nacer.Sin embargo, un examen detallado de los re-sultados del estudio de 297 mujeres de 60 a 71años indica que esa relación es poco clara,aunque se controle el IMC (Cuadro 2) (39).

Hay pruebas complementarias de que exis-te una relación entre la malnutricion al co-mienzo de la vida y el peso excesivo en la edadadulta. La evidencia proviene de estudios enlos que se descubrió que los niños con retardodel crecimiento en ciertos países en desarro-llo presentan mayores posibilidades de tenerun peso relativamente alto para la talla (45-47). Con dates de China, el Brasil, Rusia y la


FIGURA 2. Diabetes no insulinodependiente: hipótesis del fenotipo adaptativo.

Síndrome X

Representación gráfica de las principales características de la hipótesis del "fenotipo adaptativo"de la etiología de la diabetes no insulinodependiente (tipo II). También se esboza la indicación de quelos orígenes de las características del síndrome X pueden estar estrechamente relacionados con defi-ciencias del crecimiento y desarrollo tempranos. En aras de la simplicidad y la claridad, no se presen-tan otras posibilidades, por ejemplo, (i) una reducción temprana de la producción de insulina podríatener consecuencias secundarias para el crecimiento y desarrollo de otros órganos afectados por elsíndrome X; (ii) la malnutrición infantil puede desencadenar los procesos que contribuyen a los com-ponentes del síndrome X.

Fuente: Hales CN, et at. (34).


CUADRO 2. Proporción media entre la cintura ylas caderas, según el peso al nacer y el índice demasa corporal en la edad adulta.

índice de masa corporalen la edad adulta (kg/m2)

<24,5 -28 >28 TodosPeso a I nacerin libras (kg)

< 7,0 (3,18) 0,78 0,81 0,83 0,80

7,1-8,0 (3,22-3,63) 0,78 0,79 0,83 0,80

> 8,0 (3,63) 0,76 0,79 0,82 0,80

Todos 0,78 0,80 0,83 0,80

Fuente: Fall CHD, et al. (39).

República de Sudáfrica, Popkin et al. hallaronuna relación significativa entre el retraso delcrecimiento y el peso excesivo, def inida comoun valor z de peso para la estatura caracteri-zado por dos desviaciones típicas por encimadel valor de referencia establecido para losniños de 3 a 6 y de 7 a 9 años de edad por elCentro Nacional de Estadísticas de Salud delos Estados Unidos y la Organization Mun-dial de la Salud (47). Sin embargo, es impor-tante señalar que el peso excesivo puede serun indicador débil de gordura. En el Perú,Trowbridge et al. emplearon una dilutión deisótopes estables de H2

18O para examinar lagordura y la distribution de grasa en 139 ni-nos de edad preescolar con retardo del crecimiento pero gordos, y encontraron que el es-pesor de los pliegues de la piel y el area de lagrasa eran menores, pero que la concentrationtotal de agua corporal en esos niños era ma-yor que los valores de referencia. Por ende,los investigadores llegaron a la conclusion deque los valores altos de peso para la talla ob-servados en esos niños debaja estatura no de-ben considerarse casos de obesidad, sino unindicio de más tejido magro o de más hidra-tación de ese tejido (46). Otra explication po-sible es que los niños malnutridos puedensufrir alteraciones en la proportion del cuer-po, con piernas cortas y un tronco relativamen-te largo, lo que da mayores valores de pesopara la talla. Por consiguiente, los estudios delos ninos con peso excesivo en los países en

desarrollo deben incluir la medida de los plie-gues de la piel de varies sitios. A pesar de esassalvedades, la constitution física gorda deun niño de baja estatura puede exponerlo alriesgo de obesidad en la edad adulta enlas poblaciones en proceso de transition nutri-tional (47).

Los estudios hechos con animales han re-velado que la relation entre la malnutritionintrauterina y la adiposidad ulterior se basaen posibles mecanismos biológicos (48-51).Por ejemplo, los efectos en las ratas suelen pre-sentar diferencias por sexo que sugieren unaposible interacción de las hormonas con la pri-vación en las primeras etapas de crecimiento(50). Esos estudios tambien comprueban laimportancia del momento en que se producela malnutrition intrauterina. De conformidadcon el estudio de la hambruna ocurrida enHolanda, las ratas macho cuya madre habíasufrido restricciones alimentarias durante lasdos primeras semanas de gestation (equiva-lentes a los dos primeros trimestres del emba-razo humano) eran más obesas a las cinco se-manas en comparación con los controles queno sufrieron ninguna restriction (49) y el au-mento de grasa corporal fue consecuencia dela hiperfagia. Un mecanismo postulado paraentender el efecto de la malnutrition tempra-na en la composition corporal de alto riesgo yla obesidad es que la malnutrition durante elperiodo de desarrollo hipotalámico (a media-dos del período de gestación del ser humano)tiene efectos desfavorables permanentes en loscentros de regulation del apetito y del consu-mo de alimentos del hipotálamo (22).

Cabe señalar que en varios estudios epi-demiológicos con sujetos humanos no se haencontrado relación alguna entre la mal-nutrition a temprana edad y una mayor adi-posidad. Un examen del peso al nacer y desus resultados para la salud en la edad adultahecho a 564 adultos jóvenes estadounidensesde origen mexicano y no hispanos blancos(edad promedio de unos 30 años) reveló queno había relation alguna del peso al nacer conla proporción entre la cintura y las caderas de


los hombres y de las mujeres de esas etnias(52). En otro estudio, los análisis de 4.020 pa-res de gemelos del Registro de Gemelos deMinnesota descubrieron que el bajo peso alnacer guardaba relación con una estatura me-nor en la edad adulta pero no con un menorpeso relativo (53). En estudios de seguimien-to de recién nacidos con retardo del crecimien-to intrauterino (RCI) se determinó que ese re-tardo se relacionaba con un índice ponderalmenor a los 7 años de edad (54) y menor gro-sor de los pliegues de la piel subescapular alos 19 años de edad (55). Por otra parte, se haobservado que el índice de masa corporal enla edad adulta es similar en los niños con osin RCI (56).

Una explicación de los resultados incompa-tibles puede surgir del extenso número depublicaciones que sugieren que el peso "dejahuellas" desde el nacimiento hasta la edadadulta (42). En esos estudios, se observó quelos bebés muy pesados tienen más posibilida-des de ser adultos obesos. Popkin et al. indi-can que las hipótesis de los orígenes fetales yde la continuidad no son incompatibles. MasMen, podrían reflejar dos mecanismos sepa-rados, uno relacionado con la desnutricióndurante el embarazo y el otro con la diabetesgravídica y una alimentación poco sana du-rante el embarazo (47). Las pruebas de esosmecanismos paralelos pueden observarse enestudios en los que se encuentra un mayorriesgo en los valores mas altos del peso al na-cer (Figura 1). Por lo tanto, se ha formulado lateoría de que existe una relación en forma de"J" invertida, en lugar de una relación linealentre el crecimiento fetal y el riesgo de enfer-medad cardiovascular en el futuro (9).

En resumen, aunque en la literatura sobreexperimentos con animales se encuentra co-múnmente una relación entre la malnutriciónfetal y la adiposidad posterior, las pruebasepidemiológicas de esa relación en el ser hu-mano son poco convincentes. En la próximasección se examina una cuestión metodológicaque puede haber contribuido a la incongruen-cia de esos resultados.

CUESTIONES METODOLÓGICASY TEÓRICAS

Indicadores de deficiencia delcrecimiento fetal e infantil

Uno de los problemas observados al inter-pretar las publicaciones sobre la hipótesis delos orígenes fetales es el gran numero deindicadores de deficiencia del crecimiento fe-tal que se han empleado y la dificultad parainterpretar lo que reflejan esas medidasantropométricas en lo que respecta al mediode crecimiento del feto. Este campo se com-plica más porque, a pesar de que a veces se lallama hiptesis "de los origenes fetales", tam-bien se ha propuesto y examinado en la hipo-tesis del efecto a largo plazo de la deficienciadel crecimiento posnatal. Cabe señalar que nose han definido claramente los mecanismosbiológicos de la hipótesis de la deficiencia delcrecimiento posnatal y los resultados cardio-vasculares en el futuro. El Cuadro 3 es unamuestra de los numerosos indicadores demalnutricion temprana y de las posibles va-riables de confusion en diferentes edades quese emplean para examinar esta hipótesis.

Aun el peso al nacer, que es el indicador decrecimiento prenatal empleado con mas fre-cuencia, puede ser un indicador vago del crecimiento fetal. Por ejemplo, se cree que los recién nacidos con retardo del crecimientointrauterino, pero con un índice ponderalapropiado (es decir, de estatura baja pero nodelgados) han estado malnutridos durante elembarazo, pero que quienes sufren RCI y tie-nen un índice ponderal bajo (es decir, son del-gados, pero no de baja estatura) se han desa-rrollado bien hasta el tercer trimestre. En elRecuadro 1 se presenta una description masdetallada del RCI y de la proporcionalidad.

MARCO TEÒRICO DE BARKER

Parte de la dificultad para encontrar unaexplicación lógica en las publicaciones tan di-


CUADRO 3. Indicadores de malnutrición temprana (variables independientes) y posibles variables deconfusión encontradas en las publicaciones en las que se examina la relación entre la malnutrición

temprana y el riesgo de enfermedad cardiovascular en la edad adulta.

Indicadores(variables independientes) Posibles variables de confusión

Atención prenatal(mujer embarazada)

Recién nacido

Nino

Adulto

Peso, pliegue de la piel del tríceps, aumentode peso durante el embarazo, índice de masacorporal, estado de anemia, regimen dealimentación (especialmente consume deprotefna).

Peso al nacer, largo, perímetro cefálico, pesode la placenta, perímetro cefálico/largo,retardo del crecimiento intrauterino (edadgestacional apropiada e inapropiada), sexo,herencia.

Peso, aumento de peso, largo, velocidad delcrecimiento.

Estatura (como indicador del crecimientoinicial).

Edad, talla, paridad, embarazo, hipertensiónarterial, condiciones socioeconómicas de lamadre (CSE), antecedentes familiares deenfermedad cardiovascular.

Edad gestacional, además de todas lasenumeradas antes.

CSE en la infancia, infección, regimen dealimentación, además de todas las enumera-das antes.

CSE del adulto, potencial genético, regimende alimentacion, tabaquismo, regiongeográfica, metabolismo de los Iípidos,"efecto de cohorte", además de todas lasenumeradas antes.

versas sobre la hipótesis de los orígenes fetalesha sido la falta de acuerdo sobre la base teóri-ca de las relaciones observadas. David Barkerresumió hace poco su interpretacion de laspublicaciones sobre el tema en el marco teóri-co presentado en la Figura 3. Ese autor creeque los efectos de la desnutrición intrauterinaen el crecimiento fetal y en los resultados ul-teriores varían mucho según la etapa (es de-cir, el trimestre) de embarazo. Aunque no haysiquiera acuerdo sobre el momento en que lamalnutrición intrauterina afecta los resulta-dos al nacer que indica Barker (57) y, muchomenos, sobre los resultados a largo plazo enlo que se refiere al riesgo de enfermedadcoronaria, el marco sirve de referencia básicapara futuras investigaciones. En la sección si-guiente se resumen los análisis en los que seprobaron los orígenes fetales con datos reco-lectados en un estudio longitudinal a largoplazo realizado en Guatemala.

CRECIMIENTO DEL LACTANTEY DEL NIÑO PEQUEÑO Y OBESIDAD

Y DISTRIBUCIÒN DE LA GRASAEN ADULTOS GUATEMALTECOS

Hace poco analizamos la relación que exis-te entre el crecimiento del lactante y del niñopequeño, y la gordura y la distribución de lagrasa en la población rural de Guatemala (58).Los datos de esos análisis provienen de unestudio longitudinal de niñes dirigido por elInstituto de Nutrición de Centro America yPanamá y varias universidades colaborado-ras de los Estados Unidos entre 1969 y 1977, yde estudios de seguimiento de esos niñios rea-lizados desde 1988 (59). Las mediciones de losadultos se tomaron una vez en 1988-1989 enhombres y mujeres, y una vez al año desde1991 en mujeres solamente.

Se empleó una muestra de 372 mujeres y161 hombres malnutridos y con retardo del


RECUADRO 1. Notas sobre el retardo del crecimiento intrauterino (RCI) y la proporcionalidad.

RCI y prematuridadSi bien alrededor de 55% de los recién nacidos con bajo peso en países desarrollados tales como losEstados Unidos de América son también prematures (< 37 semanas de gestación), solo son prematu-res cerca de 25% de los recién nacidos en países en desarrollo tales como Guatemala.1 En un análisisde 36 estudios, la prevalencia de prematuridad en los países en desarrollo duplica la prevalenciaregistrada en las naciones más ricas (6,7% frente a 3,3% de los recién nacidos, respectivamente), perode esas cifras, la prevalencia de lactanxtes pequeños para su edad es mucho mayor (17% frente a 2,6%,respectivamente).1 La mayor prevalencia de niños nacidos a término pero pequeños para su edadgestacional explica la mayor prevalencía de bajo peso al nacer en los países en desarrollo.

RCI y proporcionalidadEl índice ponderal permite distinguir entre los casos de RCI con malnutrición fetal tardía (índice ponderalbajo [IPB]) y los casos con malnutrición fetal y crónica (índice ponderal apropiado [IPA]) (carecemosde mediciones ultrasonográficas del crecimiento in utero para proporcionar mediciones mejores). Elaumento de peso es rápido en las últimas etapas del embarazo en relación con el aumento de la talla;los lactantes con RCI-IPB pueden representar a los que padecen desnutrición aguda hacia el final delembarazo. Los bebés con RCI-IPA, pequeños pero proporcionados, pueden representar a los quesufren desnutrición crónica durante todo el embarazo. El RCI-IPA es el tipo predominante en lospaíses en desarrollo (67% a 69% de los casos de RCI) en tanto que el RCI-IPB es el tipo predominanteen los países desarrollados (60%-80% de los casos de RCI) según Villar et al.2

Kramer et al.3 creen que la desproporcionalidad es una medida representativa de los casos graves deRCI y que el riesgo que acarrea es poco o nulo fuera del relacionado con el grado de RCI. Esta opiniónse basa en estudios realizados en los países desarrollados y es posible que la conclusión difiera conrespecto a los países en desarrollo, donde predomina un conjunto diferente de casos de RCI.2

1Villar y Belizán, 1982.2Villar et al., 1986.3Kramer MS, et al. (57).

crecimiento a los 3 años de edad (media = 2,57valores z de la talla para la edad) para probarla relación entre el crecimiento infantil tem-prano y la gordura en la edad adulta. En elseguimiento, las mujeres tenían entre 17 y 28años de edad y eran de estatura baja (media150,1 cm), pero no eran delgadas (porcentajemedio de grasa corporal = 26,2). Los hombrestenían entre 18 y 24 años de edad y eran del-gados (porcentaje medio de grasa corporal =12,8). Los indices de masa corporal de lasmujeres y los hombres se aproximaban a lospercentiles 50 y 15, respectivamente, en com-paración con los valores de referencia (60). Enlas mujeres, la proporción entre la cintura y

las caderas guardó una correlación signifi-cativa con el porcentaje de grasa corporal(coeficiente de correlación de Pearson = 0,80,p <0,0001, IMC (0,5; p <0,0001), paridad (0,41;p <0,0001) y edad (0,2; p <0,0001). En los hom-bres, la proporción entre la cintura y las cade-ras guardó una correlación significativa, aun-que menos estrecha, con el porcentaje de grasacorporal (0,3; p <0,0001) y el IMC (0,3;p < 0,0001) y una correlación inversa con eltabaquismo (-0,15; p = 0,05).

Se examinaron los indicadores de gordurasegún el tercil de los valores z de la talla infan-til para la edad, dos de los cuales se presentanen la Figura 4. Las mujeres y los hombres con


FIGURA 3. Marco ideológico de la hipótesis de los orígenes fetales quevincula la desnutrición fetal con anomalías posteriores en la vida.

retardo grave del crecimiento en la infanciapresentaron menor estatura, menos peso e ín-dices más bajos de masa corporal en la edadadulta. En las mujeres, el porcentaje de grasacorporal tendió a ser más alto cuando habíansufrido retardo del crecimiento en la infancia,pero esa relación no fue estadísticamente sig-nificativa. La proporción entre la cintura y lascaderas de las mujeres guardó una relación sig-nificativa (p = 0,003) con casos graves de retar-do del crecimiento al controlar el IMC, pero esarelación se atenuó al controlar el porcentaje degrasa corporal (p - 0,08). En los varones, el re-tardo grave del crecimiento infantil guardó re-lación con un porcentaje más bajo de grasa cor-

poral (p = 0,01). Sin embargo, la proporciónentre la cintura y las caderas en los hombresmostró una relación positiva significativa conel retardo del crecimiento al controlar el IMC oel porcentaje de grasa corporal (p <0,05).

Se examinó la relación entre el peso al na-cer y la gordura en la edad adulta y la impor-tancia relativa del crecimiento intrauterino encomparación con el posnatal en términos dela talla en 137 mujeres con datos completos alnacer, en la infancia y en la edad adulta. ElCuadro 4 presenta los resultados de una seriede modelos de regresión múltiple en los quecada variable antropométrica de interés se re-gistró por separado junto con las posibles va-


FIGURA 4. Proporción entre la cintura y las caderas y porcentaje de grasa corporal de un grupo deadultos guatemaltecos, según el grado de retardo del crecimiento en la niñez, con el ajuste

correspondiente a la edad adulta, las condiciones socioeconómicas, el poblado de residencia, la paridad(mujeres), el consumo de alcohol (hombres), el tabaquismo (hombres) y el índice de masa corporal.

riables de confusión. Tanto el peso al nacercomo el índice ponderal a los 15 días de edadguardaron una relación significativa con elporcentaje de grasa corporal en la edad adul-ta. Al controlar el porcentaje de grasa corpo-ral de la persona adulta, el peso al nacer mos-tró una relación inversa significativa con laproporción entre la cintura y las caderas. Los

análisis complementarios en los que se reali-zó un registro simultáneo del peso al nacer yde los indicadores antropométricos en el pe-ríodo perinatal y durante la infancia, sugirie-ron que la insuficiencia ponderal al nacer fueel mejor factor de predicción del aumento dela gordura abdominal en el adulto (no se pre-sentan los resultados).

CUADRO 4. Análisis de regresión del porcentaje de grasa corporal de la mujer adulta y mediciones de laproporción entre la cintura y las caderas del recién nacido y del niño pequeño.

Porcentaje degrasa corporala Cintura:caderasb

Variables independientes

Peso al nacer (kg)Talla a los 15 días (cm)índice ponderal al nacer (g/cm3 x 100)Talla para la edad a los 3 años (valor z)

Media (DEC)

3,017 (0,41)49,3 (1,92)2,52 (0,33)

-2,49 (0,92)

Pendiente

1,27

-0,032,28

0,17

Pd

0,03

0,84

0,0070,55

Pendiente

-1,58-0,19-1,61-0,37

pd

0,01

0,17

0,08

0,22aCada variable antropométrica independiente se incluyó en un modelo separado junto con la edad gestacional, la medición de la edad

tomada en la infancia, el poblado de residencia, la edad y las condiciones socioeconómicas en la edad adulta y la paridad.bCada variable antropométrica independiente se incluyó en un modelo separado junto con la edad gestacional, la medición de la edad

tomada en la infancia, el poblado de residencia, la edad y las condiciones socioeconómicas en la edad adulta, la paridad y el porcentaje degrasa corporal.

cDesviación estándar.dProbabilidad.Fuente: Schroeder DG, et al. (58).


En conclusión, en este estudio prospectivose observó que los guatemaltecos que habíansufrido retardo del crecimiento en la niñez te-nían más gordura abdominal medida por laproporción entre la cintura y las caderas en laedad adulta, una vez controlada la gordurageneral (es decir, el índice de masa corporal).Los análisis de las mujeres indicaron que ladeficiencia de la nutrición intrauterina era unfactor de predicción más importante de lamayor gordura abdominal que la deficienciadel crecimiento posnatal.

RECOMENDACIONES PARA EL DISEÑODE FUTURAS INVESTIGACIONES

Como se señaló repetidamente más arriba,una de las razones por la que la hipótesis delos orígenes fetales sigue siendo un tema po-lémico, es el uso frecuente de diseños de estu-dio relativamente débiles para probarla. Porsupuesto, se necesitan estudios metodológica-mente superiores para resolver ese debate. Esindispensable realizar estudios bien diseñadosen los países en desarrollo, incluso en los deAmérica Latina. Las características óptimas deesos estudios se esbozan a continuación:

• La población objeto de investigation debeser una cohorte seguida en forma prospec-tiva desde las etapas vitales tempranas hastala edad adulta.

• La cohorte debe haber sufrido una gama deprivaciones en la primera infancia: desde ungrado extremo a nada.

• La cohorte debe tener movilidad social o geo-gráfica (por ejemplo, poblaciones migrantes).

• Es preciso acopiar information detalladasobre los factores biológicos, los determi-nantes sucesivos del crecimiento deficienteen la infancia y los factores de riesgo de en-fermedades crónicas en la edad adulta.

• Se debe disponer de varias mediciones dela clase social en la infancia para entenderlos factores básicos determinantes del cre-cimiento deficiente.

Se deben acopiar datos precisos y extensossobre las posibles variables de confusión enla edad adulta (clase social, tabaquismo,grado de actividad, régimen de alimenta-tion y otros).

CONCLUSIONES Y REPERCUSIONESPARA AMÉRICA LATINA

En esta reseña se encontró en forma siste-

mática u n a relatión entre l o s indicadores d e l a deficiencia d e l crecimiento intrauterino y

la enfermedad cardiovascular, y ciertas clasesde factores de riesgo de esta última (por ejem-plo, hipertensión arterial y diabetes no insu-linodependiente, o ambos). La evidencia so-bre resultados tales como la obesidad es másvariada. Sin embargo, los problemas metodo-lógicos con esos estudios, tales como la am-plia gama de indicadores del crecimiento fe-tal empleados y la dificultad para controlarlos efectos de confusion en la situatión de laspersonas adultas, exigen una cuidadosa inter-pretatión de esas relaciones.

También es importante señalar que la ma-yoría de los estudios epidemiológicos en losque se ha examinado esa hipótesis se han rea-lizado en países industrializados del mundooccidental. Sin embargo, en un estudio lleva-do a cabo en Jamaica (61) y en nuestro análi-sis de Guatemala, se han encontrado resulta-dos aparentemente compatibles con los de lospaíses industrializados. Se necesitan con ur-gencia otros estudios adicionales bien dise-ñados que cumplan con las condiciones yaseñaladas.

Si, después de un estudio más detenido, lahipótesis de los orígenes fetales resulta serválida, las repercusiones para América Latinaserán de amplio alcance (62, 63). Los nivelesde pobreza y desnutrición que todavía sufrengrandes sectores de América Latina, junto conlos extraordinarios cambios de los patrones dealimentatión y el modo de vida que ocurrencon el acelerado grado de desarrollo econó-mico y la urbanization, indicarían que las ta-


sas de enfermedad cardiovascular aumenta-rán de modo drástico en América Latina enlos próximos decenios. Para evitar esa epi-demia de enfermedad cardiovascular será ne-cesario proporcionar nutrición adecuada du-rante el período de crecimiento fetal y de laprimera infancia y, a la vez, prevenir la obesi-dad y otros factores de riesgo de enfermedadcardiovascular en la edad adulta. Convieneasignar máxima prioridad a la formulatión deestrategias eficaces para hacer frente a esos dosperíodos de riesgo en forma simultánea.

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LA OBESIDAD EN LA ADOLESCENCIA

Manuel A. Amadort1

INTRODUCCI6N

La adolescencia es sumamente vulnerable alos factores ambientales, en particular los re-lacionados con la alimentación y la nutrición.A su vez, el comienzo y el ritrno del desarro-llo sexual pueden influir en el consumo dealimentos. En un estudio longitudinal de ni-ños holandeses, Post y Kemper (1) observaronque la maduración biológica que se producedurante la adolescencia afecta el consumoalimentario: los individuos que madurabantemprano consumían menos cantidad de ener-gía y proteínas por kilogramo de peso corpo-ral que los que maduraban tarde, pero eranmás gruesos en la edad adulta; por otra parte,una maduración tardía coincidía con un equi-librio más apropiado de la energía durante losaños de la pubertad (2). Así, los indicadoresde una nutrición inadecuada pueden reflejarinteracciones complejas entre las necesidadesnutricionales, los factores ambientales y losvalores sociales del consumo de alimentos (2).Por ejemplo, la ingestión diaria total de ali-mentos poco variados y el consumo alto desodio afectan la ingesta diaria de nutrientesen los adolescentes (3).

El comportamiento alimentario del adoles-cente está influido, por un lado, por los hábi-tos familiares, la mayor vinculación social consus pares y la creciente preocupación acerca

1Institute de Nutrición e Higiene de los Alimentos, LaHabana, Cuba.

de la imagen corporal y, por el otro, por lasnecesidades de energía alimentaria. Truswell(4) señala 10 factores que caracterizan ese com-portamiento: 1) omisión de comidas, especial-mente el desayuno; 2) consumo de confiturasy alimentos dulces; 3) ingestión de alimentosde preparación rápida; 4) consumo de alimen-tos no convencionales; 5) inicio del hábito deconsumir bebidas alcohólicas; 6) consumo ex-cesivo de bebidas gaseosas u otros refrescos;7) preferencia o aversión por determinadosalimentos; 8) consumo de cantidades altas deenergía; 9) consumo inadecuado de algunosnutrientes; 10) práctica de "dietas" para redu-cir el peso.

Con respecto a la omisión del desayuno oel consumo de un desayuno inadecuado, va-rios estudios indican que esos comportamien-tos pueden conducir a insuficiencias alimen-ticias que rara vez se compensan con las otrascomidas (5-7). La ingestión reducida de de-terminados nutrientes como consecuencia deun régimen de alimentación distorsionado, enparticular, de hierro, cinc, calcio y vitamina A,puede favorecer la aparición de carenciasmarginales o provocar trastornos por deficien-cias específicas. En un estudio realizado enNueva Zelandia, casi la mitad de las adoles-centes ingerían diariamente menos de 70% delvolumen de calcio recomendado, y más de untercio de todos los adolescentes encuestadosingerían diariamente menos de 70% de losvolúmenes de cinc y vitamina B6 recomenda-dos (8).

125

126 La obesidad en la adolescencia

El curso de la obesidad desde la niñez hastala edad adulta (9, 10) y el riesgo asociado depadecer enfermedades crónicas no transmisi-bles, destacan la importancia de las medidaspreventivas durante la pubertad: a medida queuna mayor cantidad de individuos se tornanobesos en edades tempranas, crece la repercu-sión de la obesidad como problema de saludpública. Sin embargo, el problema puede solu-cionarse porque la mayoría de los numerososfactores relacionados con el desarrollo de laobesidad durante la primera infancia, la niñezy la adolescencia (11) son susceptibles a las in-tervenciones de carácter preventivo.

CAMBIOS EN LA ADIPOSIDAD Y EN LADISTRIBUCIÓN DE LA GRASA

DURANTE LA PUBERTAD

Los cambios en la adiposidad y la distri-bución de la grasa durante la pubertad soncaracterísticos de la variabilidad biológicahumana y se originan en las interaccionesentre los factores genéticos y los ambientalesque ocurren durante el crecimiento. Aunqueel conocimiento de los mecanismos causalesde esas interacciones y el papel que desem-peñan en cada cambio estructural y funcio-nal es todavía muy incompleto (12-14), sesabe que hay una estrecha relación entre lamaduración sexual y los cambios en la grasacorporal. En general, los adolescentes quemaduran más temprano suelen ser más grue-sos (15, 16); también suelen ser más gruesoslos que tuvieron una reacción temprana deadiposidad en la niñez (17); asimismo, lamadurez temprana de los adolescentes estávinculada con un porcentaje mayor de grasaen el tronco (18). Por otro lado, varios estu-dios demostraron que los niños y las niñasmás gruesos son más altos y alcanzan la ma-durez somática y sexual antes que los másdelgados (19-23), y otra hipótesis aún no con-firmada sostiene que el inicio de la menarquíaen las niñas depende de que tengan ciertacantidad de grasa corporal (24, 25).

Amador et al. (26) estudiaron la asociacióndel índice de masa corporal (IMC) al año deedad y a los 4, 6 y 12 años, con la evolucióndel proceso de crecimiento y con la estaturaalcanzada a los 14 años. Los resultados sugie-ren que el IMC en las distintas edades y la es-tatura alcanzada a los 14 años se relacionancon el proceso de crecimiento y que esa aso-ciación tiene un componente directo y otroindirecto mediado por el desarrollo puberal.Otro estudio de los mismo casos (27) tambiénseñaló una asociación entre el peso al nacer yla estatura a los 14 años.

EL ADOLESCENTE OBESO

La obesidad es uno de los trastornosnutricionales más comunes en la adolescen-cia y, a diferencia de otros trastornos que afec-tan la salud, tiene mayores consecuencias ad-versas en los pianos individual, económicoy social (28). El elevado aporte de energía queproveen las grasas (29, 30) puede producirun desequilibrio energético que aumenta laacumulación de grasa corporal, especialmen-te en aquellos individuos genéticamente pre-dispuestos (31). El aumento de la incidenciade la obesidad durante la pubertad, la ten-dencia en ambos sexos a presentar una dis-tribución de grasa androide o centralizada(32, 33) y la alta probabilidad de que la obe-sidad persista después de la adolescencia, tie-nen efectos importantes sobre la salud puesaumentan el riesgo de morbilidad y mortali-dad por enfermedades crónicas no transmi-sibles (10,15, 32, 34).

Dado que los fenómenos que ocurren en lapubertad están relacionados estrechamentecon el desarrollo de la adiposidad, la restric-ción de energía es un método ineficaz y peli-groso para controlar el peso corporal (35). Conel fin de evaluar el aporte de energía y denutrientes, y su adecuación a las recomenda-ciones cubanas (36), en 1992 Borroto et al. (29)parearon, según sexo, edad y estatura, a 40adolescentes (20 varones y 20 mujeres) con

Amador 127

obesidad moderada y edades entre 10,7 a 12,7años, con 40 adolescentes no obesos, todosalumnos de dos escuelas del municipio Boye-ros en Ciudad de La Habana. Cada adolescen-te fue sometido a una evaluación clínica yantropométrica, se analizó su perfil de lípidosséricos (colesterol total, colesterol HDL,colesterol LDL + VLDL y triglicéridos) y seregistraron los alimentos que ingirió durantetres días (36). Además, se registró la media dela distribución proporcional de energía paracada nutriente y para cada comida. El Cua-dro 1 presenta los resultados de la caracteri-zación clínica, antropométrica y bioquímica,y el Cuadro 2 presenta la caracterización se-gún el aporte y la distribución de la energíaalimentaria. Solo seis adolescentes obesos,cuatro varones y dos mujeres, tuvieron unaingesta de energía superior a 110% de los va-lores recomendados; en contraste, la adecua-ción del aporte de energía de todos los sujetosno obesos estuvo dentro del margen de 91%-110%. Además, los sujetos obesos mostraronniveles más altos de colesterol total y nivelesmás bajos de colesterol HDL, las adolescentesobesas tuvieron niveles mayores de trigli-céridos séricos, y los adolescentes obesos con-sumieron una proportión mayor de energíaen forma de proteínas y grasas que los consu-midos por los no obesos. En ambos grupos, laingestión de energía por comida fue conside-rablemente alta en la comida vespertina (cena)y considerablemente baja en el desayuno. ElCuadro 3 muestra las estadísticas descriptivassobre el aporte de las vitaminas y los minera-les: en todos los grupos se observaron nivelesbajos de folato, niacina, piridoxina y vitami-na E, pero los niveles de folato y piridoxinafueron más bajos en los obesos de ambossexos, los niveles de vitamina E fueron másbajos en las mujeres obesas y los niveles deniacina fueron más bajos en los varones obe-sos. También fue baja la ingestión de hierro,cinc y cobre y, aunque la ingestión de calcio seacercó mas a los niveles recomendados, fuesignificativamente inferior en los obesos deambos sexos.

OBESIDAD Y MORBILIDAD EN LAADOLESCENCIA Y EN LA EDAD

ADULTA

Uno de los aspectos más importantes sobrela obesidad se refiere a la posibilidad de pre-venir o reducir durante la adolescencia los fac-tores de riesgo para la salud asociados con elexceso de grasa. Como lo demuestra un estu-dio realizado en el Reino Unido que incluyó auna gran cohorte nacional de individuos des-de el nacimiento hasta los 36 años (37), aun-que la magnitud y la edad del inicio de la obe-sidad influyen en la probabilidad de que eltrastorno persista hasta la edad adulta, el va-lor predictivo de la obesidad en la niñez esescaso (38). Sin embargo, el riesgo aumentacuando hay exceso de grasa desde la puber-tad (39) y aumenta aún más cuando los indi-viduos tienen predisposicián genética.

La identification del segmento de la pobla-cián con predisposición genética permite orien-tar las medidas de preventión apropiadas. Es-tudios realizados en gemelos señalaron que, alos 10 u 11 años de edad, más de 70% de la va-riation en el peso para la estatura o en el espe-sor de la grasa subcutánea puede explicarse porfactores genéticos (40, 41). Además, hay algu-nos factores ambientales que actúan en etapastempranas de la vida y pueden constituirse enfactores de riesgo para la edad adulta; por ejem-plo, el bajo o el alto peso al nacer (42) o la nutri-tión deficiente durante los primeros dos trimes-tres de vida intrauterina (43). También se harelacionado el crecimiento temprano con la dis-tribución de la grasa en determinadas zonasdel cuerpo en la vida adulta. Por su parte, lasmedidas de la adiposidad también son buenospredictores de los factores de riesgo de las en-fermedades cardiovasculares y la hipertensión.

La distribución de la grasa corporal al finalde la adolescencia también se asocia con al-gunos indicadores de morbilidad. En ese sen-tido, Himes y Dietz (44) propusieron puntosde corte para el IMC que pueden incluirsecomo parte del examen de rutina de los ado-lescentes: los sujetos con valores del IMC

CUADRO 1. Medias, desviaciones estándar y resultados del análisis de varianza por variables clínico-antropométricas y bioquímicas, Cuba, 1992.Varones

No obesos (n=20)

Variable

Edad cronológica (años)Peso corporal (kg)Talla (cm)Grado de maduraciónCircunferencia braquial (cm)Pliegue cutáneo de tríceps

(mm)Pliegue cutáneo de bíceps

(mm)Pliegue cutáneo subescapular

(mm)Pliegue cutáneo suprailíaco

(mm)Pliegue cutáneo a media

pantorrilla (mm)Peso corporal graso (kg)Peso graso relativo (%)Peso corporal magro (kg)Indice de masa corporal

(kg/m2)índice energía/proteínaíndice de sustancia activaColesterol total (mmol/l)Colesterol HDL (mmol/l)Colesterol LDL + VLDL

(mmol/l)Triglicéridos (mmol/l)

*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001Fuente: Borroto JM, et al. (29).

X

12,0836,60

146,423,80

20, 17

6,52

3,33

6,42

5,22

7,27

7,31

20,0829,28

16,991,330

0,93

4,79

1,19

1,34

1,09

DE

0,53

4,95

5,67

0,41

1,25

0,67

0,59

0,81

0,53

0,72

1,12

2,46

4,29

1,29

0,0630,05

0,70

0,14

0,10

0,12

Obesos (n=20)

X

12,0453,26

146,473,60

28,88

23,48

15,11

23,77

24,21

18,5917,4632,2736,52

25,091,811

1,15

5,72

0,90

1,39

1,13

DE

0,51

5,79

5,73

0,50

1,27

2,94

2,86

3,31

2,57

1,96

2,03

1,80

4,75

1,17

0,0580,04

0,69

0,21

0,24

0,12

Mujeres

No obesas (n=20)

X

11,4841,68

148,623,95

20,77

9,94

5,02

9,32

8,30

8,51

10,6525,0531,03

18,711,530

0,94

4,69

1,26

1,23

1,09

DE

0,50

7,62

6,02

0,22

1,59

1,33

0,70

1,98

1,37

0,812,67

2,66

5,09

2,22

0,0520,06

0,55

0,09

0,09

0,11

Obesas (n=20)

X

11,4864,58

148,713,90

31,26

24,20

15,45

23,41

25,88

18,7822,3235,0341,35

28,681,771

1,27

5,02

1,00

1,251,14

DE Total

0,49 1,55™8,95 112,60***6,05 1,65™0,31 2,58*2,46 216,02***

3,07 328,07***

3,07 182,19***

2,02 342,02***

2,07 695,71***1

2,79 244,08***3,93 129,85***1,97 182,81***5,78 24,03***

2,71 156,15***0,064 284,19***0,10 123,67***0,86 8,71***0,21 19,33***

0,17 4,35"0,11 1,17ns

Análisis de la varianza (F)

No obesos/obesos

Varones

0,72ns

15,22***1,06™1,62ns

258,41***

566,71***

303,86***

614,33***

.105,63***

399,90***147,07***293,03***

20,91***

171,46***652,24***111,61***17,40***29,26***

0,83™1,18ns

Mujeres

0,00ns

17,46***1,16ns

1,24ns

374,39***

400,63***

238,21***

405,15***

946,99***

329,16***194,52***196,33***42,53***

260,21***164,28***240,37***

2,20*23,49***

0,2 5ns

2,33*

Varones/Mujeres

No obesos

1,62ns

1,58ns

1,63ns

1,77*19,35ns

1,02™

0,25ns

0,26™

8,49ns

0,11™33,73***15,06***9,33***

33,72***4,47™

30,85***9,90***3,62*

7,04"0,09ns

Obesos

1,64ns

5,02"1,61™1,92*1,27™

23,04***

6,2 5ns

17,16***

29,08***

4,79ns

15,90***48,83***

1,22ns

7,68™112,52***

0,38™0,21™1,79*

5,01"0,02™

; ns = no significativo.

CUADRO 2. Medias, desviaciones estándar y resultados del análisis de varianza por aporte y distributión de energía alimentaria, Cuba, 1992.Varones

No obesos (n=20) Obesos (n=20)

Variable

Aporte diario de energía(kcal)

Adecuación del aportede energía (%)

x DE

2.341,10 181,57

100,82 3,75

X

2.388,09

104,09

DE

268,61

9,87

Mujeres

No obesas (n=20) Obesas (n=20)

X

2.143,30

97,88

DE

296,66

4,11

X

2.222,13

101,24

DE Total

300,29 3,51"

5,14 3,33"

Análisis de la varianza (F)

No obesos/obesos

Varones

0,31ns

2,76*

Mujeres

0,87ns

2,91*

Varones/Mujeres

No obesos

3,88*

2,09*

Obesos

5,52"

2,23*

Consumo diario de energía según nutrienteProteínas (%)Carbohidratos (%)Grasas (%)

10,81 0,9963,96 1,9225,23 1,37

14,1851,3634,38

2,454,213,63

10,8263,8725,31

0,842,231,68

14,6246,6938,45

1,61 33,79***4,00 146,13***3,56 115,75***

44,47***149,59***109,71***

56,51***130,35***229,02***

0,75ns

20,55***21,71***

0,01ns

0,01 ns

0,01ns

Consumo diario de energía según comidaDesayuno (%)Merienda (%)Almuerzo (%)Cena (%)

12,80 1,5120,52 2,4427,24 2,7239,71 3,64

11,0018,3228,6442,10

4,935,115,205,52

12,9021,6227,0038,44

1,622,731,912,63

11,4017,4228,3342,93

5,91 1,22ns

4,12 5,31***3,70 0,97ns

7,94 2,91"

1,97*2,95*1,54ns

3,64*

1,64ns

0,63ns

1,29ns

4,94"

0,06ns

1,19ns

0,06ns

0,18ns

0,01ns

1,24ns

0,02ns

0,01ns

*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001;Fuente: Borroto JM, et al. (29)

ns = no significativo

CUADRO 3. Estadísticas descriptivas y resultados del análisis de la varianza del aporte de vitaminas y minerales, Cuba, 1992.Varones

No obesos (n=20)

Variable

Vitamina A

Vitamina C

Tiamina

Riboflavina

Folato

Niacina

Piridoxina

Vitamina E

Hierro

Cinc

Calcio

Cob re

Aporte diario (g)Adecuado (%)Aporte diario (mg)Adecuado (%)Aporte diario (mg)Adecuado (%)Aporte diario (mg)Adecuado (%)Aporte diario (mg)Adecuado (%)Aporte diario (mg)Adecuado (%)Aporte diario (mg)Adecuado (%)Aporte diario (mg)Adecuado (%)Aporte diario (mg)Adecuado (%)Aporte diario (mg)Adecuado (%)Aporte diario (mg)Adecuado (%)Aporte diario (mg)Adecuado (%)

X

764,4988,7244,58

100,470,82

93,031,16

96,32244,47

63,9310,2970,74

1,2472,176,10

77,2511,2366,70

9,8868,55

978,0492,97

1,5778,53

DE

141,099,677,578,150,15

10,200,167,12

58,9711,321,549,270,22

12,020,94

10,872,32

10,801,71

10,66182,69

10,790,21

10,64

Obesos (n=20)

X

686,0372,1042,1987,220,74

81,151,16

92,09210,12

57,989,73

64,131,15

66,745,80

74,7910,2068,32

8,8067,93

901,4286,00

1,4874,22

DE

161,1718,7511,5322,77

0,1313,260,19

13,1653,6213,922,74

15,560,24

13,671,31

15,023,01

13,672,02

15,63169,67

13,340,37

18,46

Mujeres

No obesas (n=20)

X

760,3896,2549,77

100,470,82

93,021,16

96,31244,47

63,9310,2974,74

1,5285,966,83

85,3711,2366,709,88

68,551110,24

95,621,43

71,51

DE

84,8410,185,170

9,150,15

10,190,167,12

58,9711,321,549,270,20

10,850,889,892,32

10,801,71

10,66158,97

8,460,27

14,02

Obesas (n=20)

X

697,2191,1052,88

106,710,82

94,241,19

100,15221,98

56,639,48

65,981,31

73,536,37

79,6011,1165,279,69

67,111.040,55

92,971,57

78,53

DE

143,7714,127,1213,50,14

15,240,15

12,0261,8814,38

1,629,860,25

14,111,28

15,642,69

15,052,44

15,82181,03

10,790,21

10,63

Total

1,84*1,41ns

7,05***6,25***0,71ns

5,50"0,25ns

2,60*2,41*4,29*3,11"3,46"9,88***8,14***3,05"2,38*1,07ns

4,32***1,44ns

2,09*5,27***3,15*1,71*1,63*

Análisis de la

No obesos/obesos

Varones

3,34*0,27ns

0,86ns

1,02n5

1,66nc

0,97ns

0,01ns 0,05ns

5,49"3,54*5,93**8,54***1,64™1,82*0,74ns

0,35ns

3,11*6,10**3,59*4,04*1,95*4,34*0,81ns

0,81ns

Mujeres

2,16*1,51ns

1,45ns

1,63ns

0,00ns

0,10ns

0,58ns

1,40ns

1,68*0,12ns

1,50ns

1,62ns

9,19***9,53***1,67ns

1,93*0,02ns

0,13ns

0,09ns

0,12ns

1,62ns

3,49*0,45ns

0,45ns

varianza (F)

Varones/Mujeres

No obesos

0,07ns

3,9217,09***15,84***

1,25ns

11,75***0,50ns

6,17**0,47ns

0,18ns

0,13ns

0,25ns

4,79"2,85*2,63*1,35ns

1,03ns

0,61ns

1,89*0,04ns

6,44**1,01ns

1,64ns

1,52ns

Obesos

0,009ns

0,055ns

4,02 2,87'

0,02ns

4,52**0,03ns

1,17ns

0,13ns

1,66ns

2,48*1,33ns

15,54***11,74***4,20**3,83*0,38ns

8,33**0,05ns

3,46*5,82**0,63ns

2,27*2,14*

*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001; ns = no significativo.Fuente: Borroto JM, et al. (29).

Amador 131

ubicados entre el percentil 85 y el 90 debenconsiderarse en situación de riesgo y enviarsea un segundo nivel de estudio en el cual seincorporen los antecedentes familiares, el exa-men de la presión arterial y el nivel del co-lesterol total. Si esos factores de riesgo estánpresentes, el adolescente debe recibir asisten-cia médica.

CONCLUSIONES

• En el ámbito individual, las medidas pre-ventivas de la obesidad en los adultos de-ben comprender la identificación de los ries-gos genéticos y ambientales a los que estánexpuestos los adolescentes.

• La gran corpulencia o su tendencia a au-mentar en la niñez, en especial cerca de lapubertad o durante la misma, requiere in-vestigar para discernir si la causa es sola-mente el exceso de peso o si también hayun aumento de la grasa corporal.

• Los fenómenos de maduración durante lapubertad pueden contribuir a desarrollar unexceso de grasa, pero su conocimiento pue-de también orientar la búsqueda del trata-rniento adecuado.

• La caracterización del obeso es esencial parala evaluación del diagnóstico, el tratamien-to y el pronóstico.

• La obesidad puede coexistir con carenciasespecíficas de determinados nutrientes quedeben estudiarse y tratarse de inmediato.

• Los riesgos para la salud asociados con laobesidad pueden reducirse o prevenirsecuando disminuye el exceso de grasa.

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