observation de l’effet du jeu sur tablette tactile le

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Observation de l’effet du jeu sur tablette tactile Lehéros, c’est toi sur le comportement des enfants en

péri-opératoire (étude PREMIOBS)Émilie Langlais

To cite this version:Émilie Langlais. Observation de l’effet du jeu sur tablette tactile Le héros, c’est toi sur le comporte-ment des enfants en péri-opératoire (étude PREMIOBS). Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. �dumas-01781424�

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1

N° d'ordre : ANNÉE 2017

THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1 sous le sceau de l’Université Bretagne Loire

Thèse en vue du DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

présentée par

Émilie Langlais Née le 02/11/1988 à Saint Brieuc

jj

Observation de l’effet du jeu sur tablette tactile « le héros, c’est toi » sur le comportement des enfants en péri-opératoire (étude PREMIOBS)

Thèse soutenue à Rennes le 05/10/2017

devant le jury composé de : Pr Eric WODEY Professeur des universités – Praticien Hospitalier Service d’Anesthésie Réanimation 4, CHU de Rennes Président du jury Pr Claude ECOFFEY Professeur des universités – Praticien Hospitalier Service d’Anesthésie Réanimation 3, CHU de Rennes Juge Pr Philippe VIOLAS Professeur des universités – Praticien Hospitalier Service de Chirurgie Pédiatrique, CHU de Rennes Juge Dr Séverine LARRALDE Praticien Hospitalier Service d’Anesthésie Réanimation 4, CHU de Rennes Directrice de thèse Madame Séverine ERHEL Maître de conférence, enseignant chercheur en psychologie cognitive et ergonomie, Université de Rennes 2 Juge

2

LISTEDESPU-PHetMCU-PHdelaFacultédeMédecine-2017Professeursdesuniversités–praticienshospitaliers

NOMPrénom sous-sectiondeCNU

ANNE-GALIBERTMarie-Dominique Biochimieetbiologiemoléculaire

BELAUD-ROTUREAUMarc-Antoine Histologie,embryologieetcytogénétique

BELLISSANTEric Pharmacologiefondamentaleetclinique

BELLOUAbdelouahab Thérapeutique,médecined’urgence,addictologie

BELOEILHélène Anesthésiologie-réanimation;médecined’urgence

BENDAVIDClaude Biochimieetbiologiemoléculaire

BENSALAHKarim Urologie

BEUCHEEAlain Pédiatrie

BONANIsabelle Médecinephysiqueetderéadaptation

BONNETFabrice Endocrinologie,diabèteetmaladiesmétaboliques

BOUDJEMAKarim Chirurgiegénérale

BOUGETJacques,ProfesseurdesUniversitésensurnombre Thérapeutique;médecined’urgence;addictologie

BOUGUENGuillaume Gastroentérologie;hépatologie;addictologie

BOURGUETPatrick,ProfesseurdesUniversitésEmérite Biophysiqueetmédecinenucléaire

BRASSIERGilles Neurochirurgie

BRETAGNEJean-François Gastroentérologie;hépatologie;addictologie

BRISSOTPierre,ProfesseurdesUniversitésensurnombre Gastroentérologie;hépatologie;addictologie

CARREFrançois Physiologie

CATROSVéronique Biologiecellulaire

CATTOIRVincent Bactériologie-virologie;hygiènehospitalière

CHALESGérard,ProfesseurdesUniversitésEmérite Rhumatologie

CORBINEAUHervé Chirurgiethoraciqueetcardiovasculaire

CUGGIAMarc Biostatistiques, information médicale et

technologiesdecommunication

DARNAULTPierre Anatomie

DAUBERTJean-Claude,ProfesseurdesUEmérite Cardiologie

DAVIDVéronique Biochimieetbiologiemoléculaire

DAYANJacques,ProfesseurdesUniversitésassocié Pédopsychiatrie,addictologie

DECREVOISIERRenaud Cancérologie,radiothérapie

DECAUXOlivier Médecineinterne,gériatrieetbiologiedu

vieillissement,addictologie

DESRUESBenoît Pneumologie;addictologie

DEUGNIERYves,ProfesseurdesUniversitésensurnombre Gastroentérologie;hépatologie;addictologie

DONALErwan Cardiologie

3

DRAPIERDominique Psychiatried’adultes,addictologie

DUPUYAlain Dermato-vénérologie

ECOFFEYClaude Anesthésiologie-réanimation;médecined’urgence

EDANGilles Neurologie

FERREJean-Christophe Radiologieetimageriemédicale

FESTThierry Hématologie,transfusion

FLECHERErwan Chirurgiethoraciqueetcardiovasculaire

FREMONDBenjamin Chirurgieinfantile

GANDEMERVirginie Pédiatrie

GANDONYves Radiologieetimageriemédicale

GANGNEUXJean-Pierre ParasitologieetMycologie

GARINEtienne Biophysiqueetmédecinenucléaire

GAUVRITJean-Yves Radiologieetimageriemédicale

GODEYBenoît Oto-rhino-laryngologie

GUGGENBUHLPascal Rhumatologie

GUIGUENClaude,ProfesseurdesUniversitésEmérite Parasitologieetmycologie

GUILLEFrançois Urologie

GUYADERDominique Gastroentérologie;hépatologie;addictologie

HOUOTRoch Hématologie,Transfusion

HUGESandrine,ProfesseurdesUniversitésassocié Médecinegénérale

HUSSONJean-Louis,ProfesseurdesUEmérite Chirurgieorthopédiqueettraumatologique

HUTENDenis,ProfesseurdesUniversitésEmérite Chirurgieorthopédiqueettraumatologique

JEGOPatrick Médecineinterne,gériatrieetbiologiedu


JEGOUXFranck Oto-rhino-laryngologie

JOUNEAUStéphane Pneumologie,addictologie

KAYALSamer Bactériologie-virologie;hygiènehospitalière

KERBRATPierre Cancérologie,radiothérapie

LAMYDELACHAPELLEThierry Hématologie,transfusion

LAVIOLLEBruno Pharmacologie fondamentale; pharmacologie

clinique;addictologie

LAVOUEVincent Gynécologie-obstétrique;gynécologiemédicale

LEBRETONHervé Cardiologie

LEGUEUTMariannick,ProfesseurdesUensurnombre Médecinelégaleetdroitdelasanté

LETULZOYves Réanimation,médecined’urgence

LECLERCQChristophe Cardiologie

LEDERLINMathieu Radiologieetimageriemédicale

LEGUERRIERAlain,ProfesseurdesUensurnombre Chirurgiethoraciqueetcardiovasculaire

4

LEJEUNEFlorence Biophysiqueetmédecinenucléaire

LEVEQUEJean Gynécologie-obstétrique;gynécologiemédicale

LIEVREAstrid Gastroentérologie;hépatologie;addictologie

MABOPhilippe Cardiologie

MENEREric(ProfesseurassociédesUniversitésdeMG) MédecineGénérale

MEUNIERBernard Chirurgiedigestive

MICHELETChristian Maladiesinfectieuses;maladiestropicales

MOIRANDRomain Gastroentérologie;hépatologie;addictologie

MORANDIXavier Anatomie

MORELVincent(Professeurassocié) Thérapeutique;médecined’urgence;addictologie

MORTEBOUSQUEBruno Ophtalmologie

MOSSERJean Biochimieetbiologiemoléculaire

MOURIAUXFrédéric Ophtalmologie

MYHIEDidier(ProfesseurassociédesUniversitésdeMG) MédecineGénérale

ODENTSylvie Génétique

OGEREmmanuel Pharmacologiefondamentale,clinique

PARISChristophe Médecineetsantéautravail

PERDRIGERAleth Rhumatologie

PLADYSPatrick Pédiatrie

RAVELCélia Histologie;embryologieetcytogénétique

RIFFAUDLaurent Neurochirurgie

RIOUX-LECLERCNathalie Anatomieetcytologiepathologiques

ROBERT-GANGNEUXFlorence Parasitologieetmycologie

ROPARSMickaël Chirurgieorthopédiqueettraumatologique

SAINT-JALMESHervé BiophysiqueetMédecineNucléaire

SEGUINPhilippe Anesthésiologie-réanimation;médecined’urgence

SEMANAGilbert Immunologie

SIPROUDHISLaurent Gastroentérologie;hépatologie;addictologie

SOMMEDominique Médecineinterne,gériatrieetbiologiedu


SULPICELaurent Chirurgiegénérale

TADIEJean-Marc Réanimation;médecined’urgence

TARTEKarin Immunologie

TATTEVINPierre Maladiesinfectieuses;maladiestropicales

TATTEVIN-FABLETFrançoise(Prassociée) MédecineGénérale

THIBAULTRonan Nutrition

THIBAULTVincent Bactériologie-virologie;hygiènehospitalière

THOMAZEAUHervé Chirurgieorthopédiqueettraumatologique

5

TORDJMANSylvie Pédopsychiatrie;addictologie

VERHOYEJean-Philippe Chirurgiethoraciqueetcardiovasculaire

VERINMarc Neurologie

VIELJean-François Epidémiologie,économiedelasantéetprévention

VIGNEAUCécile Néphrologie

VIOLASPhilippe Chirurgieinfantile

WATIEREric Chirurgieplastique,reconstructriceetesthétique;

brûlologie

WODEYEric Anesthésiologie-réanimation;médecined’urgence

Maîtresdeconférencedesuniversités–praticienshospitaliers

NOMPrénom sous-sectiondeCNU

ALLORYEmmanuel(MCassocié–MG) Médecinegénérale

AME-THOMASPatricia Immunologie

AMIOTLaurence Hématologie–Transfusion

BARDOU-JACQUETEdouard Gastroentérologie;hépatologie;addictologie

BEGUEJean-Marie Physiologie

BOUSSEMARTLise Dermato-vénérologie

CABILLICFlorian Biologiecellulaire

CAUBETAlain MédecineetSantéautravail

DAMERONOlivier Informatique

DETAYRACMarie Biochimieetbiologiemoléculaire

DEGEILHBrigitte Parasitologieetmycologie

DUBOURGChristèle Biochimieetbiologiemoléculaire

DUGAYFrédéric Histologie;embryologieetcytogénétique

EDELINEJulien Cancérologie;radiothérapie

GALLANDFrançoise Endocrinologie,diabèteetmaladiesmétaboliques,

gynécologiemédicale

GARLANTEZECRonan Epidémiologieéconomiedelasantéetprévention

GOUINIsabelleépouseTHIBAULT Hématologie;transfusion

GUILLETBenoît Hématologie;transfusion

HAEGUELENClaire Anatomie

JAILLARDSylvie Histologie;embryologieetcytogénétique

KALADJIAdrien Chirurgievasculaire,médecinevasculaire

LAVENUAudrey Sciences physico-chimiques et technologies

pharmaceutiques

LEGALLFrançois Anatomieetcytologiepathologiques

6

LEMAITREFlorian Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie


MAHEGuillaume Chirurgievasculaire;médecinevasculaire

MARTINSPedro-Raphaël Cardiologie

MATHIEU-SANQUERRomain Urologie

MENARDCédric Immunologie

MOREAUCaroline Biochimieetbiologiemoléculaire

MOUSSOUNIFouzia Informatique

PANGAULTCéline Hématologie;transfusion

RENAUTPierric(MCassocié–MG) Médecinegénérale

ROBERTGabriel Psychiatried’adulte,addictologie

SAULEAUPaul Physiologie

SCHNELLFrédéric Physiologie

THEAUDINMarieépouseSALIOU Neurologie

TURLINBruno Anatomieetcytologiepathologiques

VERDIERMarie-Clémence Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie


ZIELINSKIAgata Philosophie

7

REMERCIEMENTS

AMonsieur leProfesseurEricWodey,quimefait l’honneurdeprésidercettethèse.Merci

pourvotreencadrementàl’initiationettoutaulongdecetravail.

AMonsieurleProfesseurClaudeEcoffey,pouravoiracceptédejugermathèseetpourma

formationenanesthésie.

AMonsieurleProfesseurPhilippeViolas,pourl’enthousiasmeaveclequelvousavezaccepté

dejugercetravail.

AMadameleDocteurSéverineLarralde-Delahayequiaacceptédedirigercetravaildethèse.

Merci pour ton soutien, et tout ce que tu m’as appris en anesthésie pédiatrique, en

connaissancesetensang-froid!Mercidem’avoirtransmiscevirus:)

AMadameSéverineErhel,quiaacceptédefairepartiedujurydecettethèse.J’espèrequece

travailnouspermettrad’avancerensembleversd’autresprojetspourainsiaméliorerlaprise

enchargedesenfantsduservice.

AMadameNathalieCostetpour legrandtravaildestatistiquesquetuasfourni.Ungrand

mercipourtonaide,tapatienceettaprécision,touslesaiguillagesquetum’asapportésdans

ledomainedesstatistiques!

ANicolas,mercibeaucouppourtonaideàlaréalisationdecetteétude,collectiondesdonnées

etdesvidéos.

8

AMathieu,mercidetonsoutien,dem’accompagnertouslesjours.C’estgrâceàtoiquej’en

suislàaujourd’hui.Mercipourlebonheurquetum’apportes.

Amesparents,àmafamille.Mercidem’avoirdonnélegoûtdutravail,del’exigenceetde

m’avoirpermisceparcours.

AAnne-Claire,tuasétéunsoutiensansfailledurantceslonguesannées,ungrandmercipour

tonécoute,tapatience,taprésencedanslesbonsmomentscommelesplusdifficiles.

AValérie,j’auraiététellementfièredeteprésentercetravail.Mercidem’avoirfaitpartager

tapassiondelamédecine.NoséchangesdeK7vidéosd’«Urgences»nesontpasinnocentsà

m’avoirtransmislevirusdelamédecined’urgenceetdel’anesthésie!

Amesamisetamiesdemédecineetd’ailleurs.

Amesco-internes,chefsdesdifférentsservices,pourcesannéespasséesensemble,

AuxIADEs,IDE,àl’équipesd’anesthésiedel’hôpitalSudpourlemagnifiquetravailquevous

faiteschaquejour.Mercid’avoirparticipéàcetteétuded’avoirjouélejeuauxquestionnaires,

auxvidéos…

AuxP’titsdoudousduCHUpourtouslesprojetsmisenplaceauseindel’équipeetquiont

permisd’améliorerlesprisesencharge,levécudesenfantsetlequotidiendeséquipes.

APaul,Eloïse,Dalva,Lucile(dontlejourdelachirurgieaétéleplusbeaujourdesavie!),Léa

ettouslesautres,àleursparents,d’avoiracceptédeparticiperàcetteétude.

9

«Askthechildtoblowthroughthemask,itgivesthelittlepatient

somethingtooccupyhisattention»

RobsonCH.Anesthesiainchildren.AnesthAnalg1925;

10

SOMMAIRE page

INRODUCTION………………………………………………………………………………………………………………13

MATERIELETMETHODES

Descriptiondel’étude……………………………………………………………………………………….16

Méthodesd’évaluation……………………………………………………………………………………. 17

Méthodesd’évaluationdel’anxiété

Méthodesd’évaluationdeladouleuretdel’agitation

Méthodesd’évaluationdestroublesducomportementpostopératoire

Méthodesstatistiques……………………………………………………………………………………… 19

RESULTATS

Caractéristiquesdelapopulation…………………………………………………………………….. 23

Statistiquesdescriptivesdel’utilisationdelatablette……………………………25

DescriptiondesscoresmYPASbruts………………………………………………………………….26

Mesuredel’anxiétéparl’InductionComplianceChecklist ……………………………….28

AnalysedescriptivedesscoresmYPASentroisclassesd’anxiété………………………29

DistributionsdesscoresmYPASauxtroistempsdelapriseencharge…. 29

Analysestatistiquesenmodèleunivariédel’association

entrelescaractéristiquesdel’enfantetl’anxiété,àchaquetemps…………30

Effetdel’âgesurl’anxiété

Effetdusexesurl’anxiété

Effetdutypedechirurgiesurl’anxiété

Effetdesantécédentslourdssurl’anxiété

Effetdesantécédentsneuro-psychiatriquessurl’anxiété

EffetduPAS-Rsurl’anxiété

Analysemultivariée……………………………………………………………………………….37

11

Analysedestrajectoiresd’anxiété…………………………………………………………………….40

Analyseunivariée:relationentrelescaractéristiquesdel’enfant

etsatrajectoire………………………………………………………………………………………41

Effetdel’anxiétéper-opératoiresurl’anxiété,ladouleur,laduréede

passageenSSPI……………………………………………………………………………………….42

Analysemultivariée………………………………………………………………………………..43

Analysedestroublesducomportementpost-opératoire(scorePHBQ)àJ1,J7

etJ90………………………………………………………………………………………………………………….44

Etudedulienentrel’anxiétéenpéri-opératoireetl’apparitiondeTCPO..46

CaractéristiquesdesenfantsquivontprésenterdesTCPO……………………..47

Etudeportantsurlestypesdetroublesobservés……………………………………51

Analysedestrajectoiresd’anxiété:relationentrelatrajectoired’anxiétéetla

survenuedeTCPOévaluésaveclescorePHBQ…………………………………………………54

DISCUSSION………………………………………………………………………………………………………………….56

PERMISD’IMPRIMER……………………………………………………………………………………………………..65

REFERENCESBIBLIOGRAPHIQUES…………………………………………………………………………………66

ANNEXES………………………………………………………………………………………………………………………69

GLOSSAIRE……………………………………………………………………………………………………………………..74

RESUME…………………………………………………………………………………………………………………………75

12

LISTEDESDOCUMENTSANNEXES

Annexe1:scoremYPAS………………………………………………………………………………….. page68

Annexe2:scoreICC(InductionComplianceChecklist)……………………………………. Page69

Annexe3:scoreFLACC…………………………………………………………………………………… page70

Annexe4:scoreEPAD……………………………………………………………………………………. page70

Annexe5:scorePHBQ……………………………………………………………………………………. page71

Annexe6:scorePAS-R……………………………………………………………………………………. page72

13

INTRODUCTION

L’anxiété péri-opératoire en pédiatrie est un phénomène important, fréquent et lourd de

conséquences.Dans la littérature, elleest retrouvée chezplusde60% 1, 2 desenfantsqui

doiventbénéficierd’uneinterventionchirurgicale.Ellesuitunecinétiquecroissantetoutau

longdelapriseencharge:laséparationparentaleestlapremièreétapeanxiogène,celaest

d’autantplusmarquéquel’enfantestjeune.L’anxiétéestdécriteàsonmaximumaumoment

del’inductionanesthésiqueetenparticulieraumomentdel’appositiondumasquepourles

inductionsinhalatoires.

L’anxiété pré-opératoire induit des difficultés à l’induction anesthésique avec davantage

d’agitation,depleurs,decris.Enpost-opératoireimmédiat,elleinduitplusd’agitationetde

douleursensallederéveil3.

Les effets de l’anxiété sont également observés à plus long terme : des troubles du

comportementpost-opératoire (TCPO)peuventapparaître : troublesdusommeil, troubles

alimentaires,replisursoi,agressivité.Ilspeuventsurvenirdanslesjoursquisuiventlebloc

opératoireavecunecinétiquedécroissanteau fildu tempsetunedisparitionenquelques

semainesdans lamajoritédes cas 4, 5, 6, 7. Cependant,onobserveparfoisdes troublesqui

semblent perdurer plusieurs mois, générant des difficultés dans la vie quotidienne et

impactantsurleurdéveloppement.

De plus, un mauvais vécu du passage au bloc opératoire chez un petit enfant aura des

conséquencessursonparcoursdesoindanslefuturgénérantuneappréhensiondumonde

hospitalier,etdumondemédicalengénéral.

Laprisedeconsciencedel’importancedecephénomèneaconduitàdenombreusesétudes

danslalittératuredepuislesannées1990notamment.

Desfacteursderisqueontétéidentifiés:lapetiteenfanceetnotammentlapériode1-5ans,

le tempérament timide et anxieux à l’état de base, une expérience préalable négative du

passageenmilieuhospitalieroudevisitesmédicales. L’anxiétédesparentsestelle-même

reliéeàl’anxiétédeleurenfant8.

14

Les outils pour réduire l’anxiété des enfants en préopératoire ont été tout d’abord la

prémédication médicamenteuse avec utilisation de sédatifs : Midazolam, hydroxyzine

administrésenpréopératoire9.Initialementconsidéréecommeun«goldstandard»pourla

préventiondel’anxiété,laprémédicationmédicamenteusetendàêtreremplacéedepuisune

vingtained’annéespard’autrestechniquesnon-médicamenteuses.Eneffet,onapuidentifier

desprofilsd’enfants«non-répondeurs»auMidazolam,onaidentifiédeseffetsparadoxaux

potentiellementinduitsparlessédatifs:agitation,troublesducomportement10,11,12.

CertainstravauxontmontréunallongementduséjourenSSPIchezlesenfantsayantreçudu

Midazolamenprémédication13.

De nombreuses techniques non médicamenteuses ont été utilisées : hypnose, musique,

présence parentale à l’induction. Ces dernières années, les équipes ont développé les

techniques de distraction passive (films, clowns),mais aussi les techniques de distraction

active (jouets, jeu-vidéos notamment). Plusieurs équipes ont évalué l’hypnose avec un

bénéfice retrouvé pour réduire l’anxiété 14. Certaines techniques ont démontré une

supérioritéentermederéductiondel’anxiétéparrapportauMidazolam,ayantrécemment

faitl’objetd’unemétaanalysedelaCochrane15.

En2006,Patelamontrélebénéficesurl’anxiétéàl’inductiondel’utilisationd’unjeuvidéoen

préopératoireassociéàlaprésencedesparentsàl’induction,encomparaisonauMidazolam,

etàlaprésenseparentaleseule,chezdesenfantsâgésde4à12ans16.

En 2014, Seiden a validé l’utilisation de techniques de distraction active dans une étude

randomisée comparant l’utilisation de jeux sur tablette tactile à la prémédication

médicamenteuseparMidazolamchezdesenfantsde1à11ans:lesrésultatssontenfaveur

delatablettes’agissantdelaréductiondel’anxiétéaumomentdelaséparationparentale,

ainsiqu’àl’inductionpourunsous-grouped’enfantsâgésde2à11ans13.

Denouveauxoutilsémergentégalementpourlapréparationenamontdesenfantsetdeleurs

parents,regroupéssous letermede«programmesdepréparationpréopératoires17» :au

traversdevisitedel’hôpital, films,portailsnumériquesavecencoreplusieursquestionsen

suspend:quelsoutilssontlespluspertinentsetcombiendetempsàl’avancedoivent-ilsêtre

utilisés.

15

AuCHUdeRennes,plusieursprojetsontétémisenplaceaucoursdesdernièresannéespour

réduire l’anxiété pré-opératoire. Dans un premier temps on a mis en place l’outil des

«masques à gommettes » : lors de la consultation d’anesthésie, on fournit à l’enfant le

masquequiserviraàl’inductioninhalatoireainsiquedesgommettespourqu’illedécoreavec

sesparents18.Ilyaquatreansaétéconçuunjeuvidéosurtablettetactileintitulé«lehéros,

c’est toi » qui accompagne les enfants opérés en chirurgie ambulatoire : il s’agit d’un jeu

interactifdanslequell’enfant,viaunavatarqu’ilcrééaudébutdujeu,devientlehérosd’un

parcoursimaginaire,inspirédesonparcoursdesoinàl’hôpital:lesdécorssontinspirésde

ceux du bloc opératoire, les personnages également (chirurgiens et anesthésistes ont

égalementleuravatarauseindujeu).Depuissonarrivéedansleserviced’hospitalisationet

jusqu’àl’inductionanesthésique,l’enfantaaccèsàdifférentspetitsjeux,ilcollectedespoints

sousformed’unechasseautrésoretobtientdesrécompenses(laphotodesesparents,un

diplômeàl’issuedelajournée).

Leseffetsconstatésparleséquipessontpositifs:globalementlesenfantssontmoinsanxieux,

les tempsd’attente sont facilités par le jeu, l’induction anesthésiqueest intégrée au jeu :

l’enfantest invitéà respirerdans sonmasquecomme le fait sondoudoudans le jeu,età

gagnerdespointsquis’affichentsurlerespirateur.

L’objectifdel’étudePREMIOBSaétéderéaliserunedescriptiondel’anxiétépéri-opératoire

desenfantsopérésdansnotreservice.Ainsi,nousavonsvouluanalyserleseffetsdujeu«le

héros,c’esttoi»surl’anxiétédesenfantsenpériopératoire.

Par ailleurs, nous avons souhaité réaliser une description du lien entre l’anxiété et ses

conséquencesconnues:douleur,agitation,TCPO;identifierdessouspopulationsd’enfants

quisontplusàrisquedeprésenteruneanxiétéoudesTCPO,évaluercesTCPOàdistance.

Enfin,nousavonssouhaitéanalyserleprofildesenfantsquibénéficientleplusdel’utilisation

dujeu«lehérosc’esttoi»entermederéductiondel’anxiétéetparconséquentidentifierle

oulesprofilsdesenfantspourlesquelslejeusemblemoinsefficace.

16

MATERIELSETMETHODES

Descriptiondel’étude

Uneétudeprospective,observationnelleaétémenéedansleserviced’anesthésiepédiatrique

duCHUdeRennes.Ontétéincluslesenfantsbénéficiantd’unechirurgieenambulatoireet

âgésde3à11ans,toutechirurgieconfondue.

Les critèresd’exclusionétaient l’incapacitépour lesenfantsdu faitd’unhandicapoud’un

retardmentald’utiliserlejeusurtablette,laparticipationàuneautreétudecliniqueencours

dansleservice,lerefusdesparents.

Les enfants et leurs parents recevaient une information et donnaient leur consentement

éclairépourlaparticipationàl’étude.

Commel’exigelaprocéduredanslecadredetouteétudeobservationnelle,unavisfavorable

aétéreçudelapartducomitéd’éthiqueduCHUderennes(avisn°16.05).

Pour chaque enfants inclus, les données suivantes ont été recueillies : âge, sexe, intitulé

opératoire, antécédent anesthésique, présence d’une pathologique neurologique (retard

mental)oupsychiatrique,présenced’unepathologiemédicalenécessitantunsuiviau long

cours.

Certainsenfantsontreçuuneprémédicationmédicamenteuseprescriteparl’anesthésisteà

laconsultationpréopératoire:letypeetladoseontétécolligés.

LesparentsdesenfantsinclusontrempliunquestionnairePAS-R(PreschoolAnxietyScale–

Revised)aucoursde la journéed’hospitalisationpourévaluer lecaractèreanxieuxde leur

enfantal’étatdebase:ainsiunscorede0à112aétéobtenu(cfannexe6).

Ontété identifiéesplusieurscatégoriesd’enfantsenparticulier: lesenfantsbénéficiantde

soinsdentairesd’unepart,etlesenfantsencoursdepriseenchargehématologiqued’autre

part (les interventions programmées étaient dans ce cas des examens sous anesthésie

généraledetypebiopsie-ostéomédullaire,myélogramme,posedechambreimplantable).

17

De même, nous avons identifié les enfants souffrant d’une pathologie neurologique,

psychiatrique,d’un retardmental pourqui les interactionsavec le jeu sur tabletteétaient

possibles.

Les durées d’attente (attente préopératoire dans le service d’hospitalisation ambulatoire,

attenteensalledepermutation)demêmequeladuréedeséjourenSSPIontétérecueillies.

Lapriseenchargeaublocopératoireetlastratégieanesthésiqueutiliséeontétélaisséesà

l’appréciation de l’anesthésiste en charge de l’enfant, appliquant les protocoles

habituellement utilisés dans le service. Pour les chirurgies programmées, l’induction

anesthésiqueestréalisée,saufcontre-indicationmédicale,parvoieinhalatoireenutilisantun

mélange 02/Protoxyde d’azote et Sévorane à 8%. L’analgésie par voie loco-régionale est

utiliséedèsquepossible(chirurgieorthopédique,chirurgiepariétaleouviscérale,blocdela

face).Lesantalgiquessontadministrésenperopératoireparvoieveineuse(classiquementen

associantparacétamoletdexamethasone).

Méthodesd’évaluation

Evaluationdel’anxiété

L’échelle de mesure choisie pour évaluer l’anxiété est le score mYPAS (modified-Yale

PreoperativeAnxietyScale).Ils’agitduscoreleplusutilisédanslesétudessurl’anxiétépéri-

opératoiredepuisunevingtained’années.Ilestreconnucommel’outildechoixpourmesurer

l’anxiété,validédanslapopulationdes2-11ans16.Ilcomprend22itemsdans5catégories

qualifiantl’anxiétéchezl’enfant:activité,comportementverbal,expression/émotions,éveil

etquandilssontprésentsattitudeaveclesparents.(cfannexe1)

LescoremYPASminimumsil’enfantneremplitaucundesitemsd’anxiétéestde23,3lorsque

lescoreestutiliséenUACA(enprésencedesparents),etilestde22,9lorsquelescoreest

utiliséensalledepermutationainsiqu’àl’induction(oulesquestionssurl’attitudevis-à-vis

des parents disparaissent). Nous avons donc considéré qu’avec un score inférieur à 24,

18

l’enfantn’avaitprésentéaucuncomportementanxieuxlorsdelacotationduscoreetétait

définicomme«nonanxieux».

Lechoixd’unscoremYPASà30etpluspourdéfinirlesenfantstrèsanxieuxestbasésurl’étude

deKainvalidantlescoremYPAS19:danscetteétudelaborne«30»permettaitdedéfiniravec

lesmeilleuressensibilitéetspécificitélesenfantstrèsanxieux

LescoremYPASaétécotéà3étapesduparcoursdesoin : lapremièreà l’arrivéedans le

serviced’hospitalisation, lasecondeensalled’attente (ditedepermutation) justeaprès la

séparation d’avec les parents et avant d’entrer dans le bloc opératoire et la troisième au

momentdel’inductionanesthésique.Lescoreétaitcotéparlesoignantprenantencharge

l’enfantàl’étapedonnée,surunquestionnairepapier.

Achacunedes troisétapes,unevidéoétait réaliséepar lesoignantà l’aided’unetablette

tactile, afin de permettre l’analyse de l’anxiété à postériori et en « aveugle » par deux

intervenantsn’ayantpasprisencharge l’enfant :un interned’anesthésieduserviced’une

partetunpsychologued’autrepart.

Autotalpourchaqueenfant,ilyadonc3scoresmYPAS(soignant–interne–psychologue)à

chacunedes3étapes(UACA–permutation–induction),soit9scores.

L’utilisationdelavidéoetde3évaluateursaétéchoisiepourobteniruneévaluationdela

reproductibilité des scores d’une part ; et pour avoir le regard extérieur des évaluateurs

«interne»et«psychologue»,enaveugle,quandaustatutdel’enfant(ATCDanesthésiques,

prémédication,etc.)d’autrepart.

Undeuxièmescored’évaluationdel’anxiétéaétéutilisé:l’ICCInductionComplianceChecklist

(cfannexe2).C’estunoutilobjectif:unscorede0à10quirecueillelaprésenceounonde

comportements anxieux au moment de l’induction anesthésique 20. Il a été évalué par

relecturevidéo(ouparl’évaluateursoignantsilavidéon’avaitpaspuêtreréalisée).`

NousavonssouhaitélecolligerpourtestersaconcordanceaveclescoremYPASd’unepart.

D’autrepartils’agiraaussid’unnouveloutilquipourraserviràd’éventuellescomparaisons

avecd’autresétudes.

19

Evaluationdeladouleuretdel’agitation

LadouleurauréveilaétéévaluéeenSSPIparlescoreFLACC,recueilliauréveilavanttoute

administrationd’antalgique.(cfannexe3).Unscore>à3définitleseuilàpartirduquelun

traitementmédicamenteuxdeladouleurétaitrequis.

L’agitationaétéévaluéeà l’aideduscoreEPAD(cfannexe4).Unevaleursupérieureà10

définitleseuilàpartirduqueluntraitementdel’agitationétaitrequis.

Ontétérecueillieslesadministrationsd’antalgiques:nalbuphine,autresantalgiquesdepalier

2,morphine.Ladosedenalbuphineétaitnotée;0,1mg/kgétantconsidéréecommeunedose

sédativeutiliséedevantunenfantagitéet0,2mg/kgcommeunedoseantalgiquepour les

enfantsdouloureux.

Evaluationdestroublesducomportementpost-opératoire

TroisrappelstéléphoniquesontétéréalisésàJ1,J7etJ90post-opératoirepourrechercherla

présencedechangementsdanslecomportementdesenfantsparrapportaupré-opératoire.

LescorePHBQ(PostHospitalizationBehaviorQuestionnaire)aétésoumisauxparents. (cf

annexe5)

Ce score comprend 26 items répartis en six catégories de troubles : anxiété générale et

régression, angoisse de séparation, anxiété du sommeil, troubles alimentaires, agressivité

enversl’autoritéetenfinapathie,replisursoi.

Comme l’ont faitd’autresétudes 21,22,nousavonsprisencompte lenombred’itemspour

lesquelslesparentsavaientobservédeschangementsnégatifspourobtenirunscoreglobal

sur26;puisprisencomptelenombreetletypedecatégoriesdetroublespourlesquelsdes

changements avaient été observés. Les enfants ayant 6 item ou plus affectés étaient

considéréscommeprésentantdestroublesducomportementmajeurs.Unscoreinférieurà6

étantconsidérécommeunphénomènerelativementnormal.

20

Méthodesstatistiques.

Lesdonnéesontété recueillies sur tableurExcelpuis importéesdans le logicielSAS®pour

réalisertouteslesanalysesstatistiques.

Ladistributiondesscoresd’anxiétém-YPASétéétudiéegraphiquementetàl’aided’untest

denormalitédeShapiro-Wilk,globalement,aux3étapesdelapriseenchargeetselonles3

évaluateurs.Auvudelaforteasymétriedesdistributions,nousavonscatégorisélesscores

selonlesseuilscliniqueshabituellementutilisés19:

<24:enfantnon-anxieux

24-30:enfantmoyennementanxieux

>30:enfanttrèsanxieux

Nousavonsdansunpremiertempstestél’existenced’uneffetévaluateuraux3étapesdela

prise en charge à l’aide d’unmodèle de régression logistique polytomique pour données

répétées.Cemodèlepermetdetesteruneffetdel’évaluateuretdumomentdel’évaluation

surleniveaud’anxiété,expriméen3catégories.Cemodèleestimeparallèlement2ratiosde

probabilité:leratiodelaprobabilitéd’êtreclassé«moyennementanxieux»surlaprobabilité

d’êtreclassé«non-anxieux»etleratiodelaprobabilitéd’êtreclassé«trèsanxieux»surla

probabilitéd’êtreclassé«non-anxieux».Cesratiossontcomparésselon l’évaluateuret le

momentdel’évaluation,cequipermetd’identifierunéventueleffetdel’évaluateuret/ouune

évolutiontemporelledel’anxiété.

Enl’absenced’uneffetsignificatifdel’évaluateur,unscoremYPASmoyendes3évaluateurs

aétécalculéàchaquetempsdel’évaluation.Ilaétéconsidérécommel’indicateurduniveau

d’anxiétédel’enfantàchaqueétapedel’évaluation.Commelesscoresbruts,ilaétémisen

catégoriesselonlesmêmesseuils(<24;[24-30];>30).

21

Nous avons ensuite défini des trajectoires d’anxiété entre lemoment de l’arrivée dans le

serviceetl’induction.Lesenfantsontétéclasséeen5typesdetrajectoires:

- trajectoireA:enfantsnonanxieuxquirestentnonanxieux

- trajectoireB:enfantsnonanxieuxquideviennentanxieux

- trajectoireC:enfantsmoyennementanxieuxquirestentmoyennementanxieux

- trajectoireD:enfantsanxieuxquideviennentnonanxieux

- trajectoireE:enfantsmoyennementanxieuxquideviennenttrèsanxieux,etenfants

trèsanxieuxquilerestent

Figure1:représentationgraphiquedes5trajectoiresd’anxiétéAàEétudiées

Nousavonsrecherchélesassociationsentrelesscoresd’anxiétécatégorisésàchaqueétape

et les caractéristiques des enfants et du contexte de l’intervention chirurgicale. Pour les

caractéristiques qualitatives (sexe, type de chirurgie, présence d’antécédents médicaux

lourds,présenced’unepathologiepsychiatrique),destestsduKhi2ontétémisenœuvre.

Lorsque leseffectifs théoriquesétaient insuffisants (<5),des testsexactsdeFisherontété

utilisés.Pour lescaractéristiquescontinues (âgeetscored’anxiétéhabituelle–Pas-R),des

analysesdelavariance(Anova)ontétéutilisées,ainsiquedestestsdeStudentpermettantde

comparer2à2lesniveauxmoyensdesvariablescaractéristiquesdansles3groupesd’anxiété.

Uneanalysemultivariéeaensuiteétémenée,permettantdeprendreencomptel’ensemble

22

de ces caractéristiques simultanément, à l’aide d’un modèle de régression logistique

polytomiqueàchaqueétape.

Lesmêmesanalysesontétémenéessur lestrajectoiresd’anxiété(variablecatégorielleà5

modalités).

Nousavonsensuiteétudiél’associationentrelaprésencedetroublesducomportementpost-

opératoire(scoreglobalPHBQ>6)àJ1,J7etJ90et lesniveauxd’anxiétédesenfantsaux3

phasesdepriseenchargepré-opératoireetlestrajectoiresd’anxiétéàl’aidedetestsduKhi2.

Nousavonsaussirecherchélescaractéristiquespré-opératoiresdesenfantslesplusàrisque

de présenter des troubles du comportement à J1, J7 et J90 à l’aide de tests du Khi2

(caractéristiquesqualitatives)etd’Anova(caractéristiquescontinues).

Lamêmeétudeplusdétailléeselonletypedetroubles(anxiétégénéraleetrégression,anxiété

de séparation, anxiété du sommeil, troubles alimentaires, agressivité envers l’autorité,

apathie, repli sursoi)aensuiteétémenée, toujoursà l’aidedetestsduKhi2,deFisheret

d’Anova.

23

RESULTATS

Caractéristiquesdelapopulation

Durantlapériodedel’étude,du7Marsau27Mai2016,236enfantsâgésde3à11ansont

bénéficiéd’unechirurgieenambulatoire.

Parmieux,58enfantsontétéinclusdansuneautreétudeencoursdansleservice.

43enfantsn’ontpaspuêtre inclus(refusdesparentsoude l’enfant, languefrançaisenon

maitriséeparlesparents,handicapouretardmentalimportant,problèmetechniqueoude

disponibilitédumatérielvidéo).

Aufinal,134enfantsontétéinclusdansnotreétude(Figure2).

Figure2:Flow-chart,étudePREMIOBS

Enfantsopéréschirurgieambulatoireprogramméesurlapérioded’étude,

Agésde3à11ans;N=236

Enfantsinclusdansl’étude:n=134

Lescaractéristiquesdémographiquesdesenfantssontdécritesdansletableau1.L’âgemoyen

des enfants inclus était de 6,4 ans (±2,7 ans), avec une proportion quasi équivalente

filles/garçons.

Ilestànoterqu’unemajoritéd’enfants(62%)avaitdéjàsubiaupréalableuneanesthésieau

coursdeleurvie.

22%desenfantsprésentaientdesantécédentsmédicauxouchirurgicauxlourdsnécessitant

un suivi médical régulier ; 5% d’entre eux souffraient d’une pathologie neurologique ou

psychiatriqueoud’unretardmental.

Inclusiondansuneautreétude,n=58

Refusdesparentsoudel’enfant,handicapouretardmentalimportant,indisponibilitédumatérielvidéo,

n=43

24

Uneprémédication a été prescrite au besoin chez certains enfants lors de la consultation

d’anesthésieetelleaétéadministréeparl’IDEduserviced’ambulatoire30à60minutesavant

le bloc opératoire. Au total, au cours de l’étude, 12 enfants ont reçu une prémédication

médicamenteuse (soit 9%), dont deux enfants pour unmotif qui n’était pas en lien avec

l’anxiétépréopératoire (hydroxyzineadministréeenprémédicationchezdeuxpetites filles

souffrantd’unemastocytose).

Tableau1:Caractéristiquesdesenfantsinclus(n=134).

caractéristiques moyenne±écarttypeouN(%)

âge(années) 6,4±2,7genre garçons 66(49%)filles 68(51%)ATCDchirurgicalpréalable oui 83(62%)non 51(38%)typechirurgical divers 113(84%)chirurgiedentaire 12(9%)hématologie(myélogramme,BOM,PAC) 9(7%)lourdsATCDmédicaux/chirurgicaux oui 30(22%)non 104(78%)pathologieneuropsychiatrique oui 7(5%)non 127(95%) enfantsprémédiqués 12(9%)typedeprémédication hypnovel® 6(4,5%)atarax® 6(4,5%) scorePAS-R 37,1±17,6 duréesdeséjour(minutes) attenteenUACA 131±83attenteenpermutation 32±25

25

Statistiquesdescriptivessurl’utilisationdelatablette

Enpermutation,93,5%desenfantsontutilisélatablette.Sielleétaitutilisée,94%desenfants

jouaientaujeu«lehéros,c’esttoi».

Al’inductionanesthésique,56,6%desenfantsontutilisélatablette,etsielleétaitutilisée94%

desenfantsjouaientaujeu«lehéros,c’esttoi»

Seulement6enfantsn’ontpasutilisélatablettedutout.

2enfantsl’ontutiliséeseulementàl’induction.

Letauxd’abandonentrelapermutationetl’inductionestde39,2%.

Ni l’âge,ni le sexe,ni le typed’opération, lesantécédentsopératoiresou lesantécédents

lourdsnesontreliésavecl’utilisationounondelatablette.

26

DescriptiondesscoresmYPASbruts

Tableau2:MoyennedesscoresmYPAStousévaluateursconfondus,selonl’étapedepriseencharge

étape N moyenne(écart-type) minimum Q1 médiane Q3 maximumUACA 134 28,9(10,2) 23,3 23,3 25 29,4 78,9

permutation 129 32,9(16,1) 22,9 22,9 26,4 33,3 97,2induction 132 39,3(23,9) 22,9 22,9 27,1 43,4 100

Dansnotrepopulationd’enfants, les scoresmYPASmoyensont tendanceàaugmenterau

coursdelapriseenchargepré-opératoire.

LescoremYPASs’élèveenmoyennede3,7pointsentrel’UACAetlapermutation;etde10,2

pointsentrel’UACAetl’induction.

Tableau3 :Moyenne,écart-typedesscoresmYPASselon l’évaluateur,àchaqueétapeduparcours

pré-opératoire

évaluateur N moyenne écart-typeétape

UACAsoignant 130 29,1 11,3interne 133 27,9 11,2psychologue 133 29,6 12,7

permutationsoignant 122 32,7 19interne 126 31,7 15,7psychologue 126 34,8 17,7

inductionsoignant 119 39,7 23,9interne 115 39,3 24,7psychologue 115 38,7 26,2

27

Figure3:scoremYPASmoyens,selonl’évaluateur,àchaqueétapeduparcourspré-opératoire

Tableau4:Médiane,25eet75epercentilesdesscoresmYPASselonl’évaluateur,àchaqueétapedu

parcourspré-opératoire

évaluateur N min Q1 médiane Q3 maxétape

UACAsoignant 130 23,3 23,3 23,3 31,7 100interne 133 23,3 23,3 23,3 28,3 100psychologue 133 23,3 23,3 23,3 28,3 96,7

permutationsoignant 122 22,9 22,9 22,9 33,3 100interne 126 22,9 22,9 22,9 35,4 95,8psychologue 126 22,9 22,9 29,6 35,4 100

inductionsoignant 119 22,9 22,9 29,1 50 100interne 115 22,9 22,9 27,1 41,7 100psychologue 115 22,9 22,9 22,9 39,6 100

Onobservequelesscoresmédianssonttrèsprochesdesscoresminimumsetdespremiers

quartiles,ettrèséloignésdes3equartilesetdumaximum.

Ladistributiondesscorestrèséloignéed’unedistributiongaussiennen’autorisepasd’analyse

statistiqueparamétriqueet suggère l’utilisationdes scoresmYPASen catégories, selon les

seuilsutilisésenclinique.

23252729313335373941

UACA permutation induction

SCORESMYPASMOYENS

moyenne soignant interne psychologue

28

Lasuitedesanalysesstatistiquesseradoncréaliséesurles«classesd’anxiété»desenfants

etnonsurlesscoresbrutscontinus.

Mesuredel’anxiétéparl’InductionComplianceChecklist

LadistributiondesscoresICC,mesurésàl’inductionàlarelecturevidéochez118enfants,est

présentéedansletableauci-dessous:

tableau5:distributiondesscoresICCmesurésàl’inductionanesthésique(cfannexe)

N moyenne(écart-type) min Q1 médiane Q3 maxscoreICC 118 1,32(2,51) 0 0 0 1 9

NousavonscherchéàvaliderlacorrélationdesdeuxscoresparlecoefficientdeSpearman,

pourchaquecatégoriedemYPASmesuréeà l’induction.Lacorrélationestvalidéeavecun

coefficientde0,62(p<0,0001).

Unecorrélationaétéégalementmiseenévidenceentrel’ICCàl’inductionetlesscoresmYPAS

mesuréàl’UACA(coef0,34,p<0,01)etenpermutation(coef0,49,p<0,01).

29

AnalysedescriptivedesscoresmYPASentroisclassesd’anxiété

Danscettepartiedel’analyse,nousavonsidentifié3classesd’anxiétéenfonctionduscore

mYPAS:

- mYPAS<24:enfantsnonanxieux

- mYPAScomprisentre24et30:enfantsmoyennementanxieux

- mYPAS>30:enfantstrèsanxieux

DistributiondesscoresmYPASauxtroistempsdelapriseencharge

Figure4:distributiondesscoresmYPASen3classes,aux3tempsdelapriseencharge

Onremarquequelaproportiond’enfants«trèsanxieux»augmenteaucoursdutemps,de

mêmequelaproportiond’enfants«nonanxieux»aplutôttendanceàdiminuer.

Ilestintéressantderetrouverquedansnotreétude,laproportiond’enfants«nonanxieux»

àl’induction(49,soit37,1%)estsupérieureàcelledes«non-anxieux»àlapermutation.

30

Analysestatistiqueenmodèleunivariédel’associationentrelescaractéristiquesdel’enfant

etl’anxiété,àchaquetemps

effetdel’âgesurl’anxiété,aux3temps

tableau6:âgemoyendesenfantsenfonctiondeleurcatégoried’anxiété,auxtroistemps

UACA permutation induction N âgemoyen(écart-type) N âgemoyen(écart-type) N âgemoyen(écart-type) (années) (années) (années)

mYPAS<24 61 6,2(2,6) 41 7,1(2,6)1 49 6,9(2,5)2mYPAS24-30 41 6,8(2,6) 44 6,6(2,5) 29 6,9(2,7)3mYPAS>30 31 6,3(3) 44 5,6(2,8)1 54 5,6(2,7)2,3

p-valueanova p=0,50 p=0,03 p=0,03p-value

1p=0,01

2p=0,02comparaison2à2 3p=0,04

A l’arrivée en UACA, on n’observe pas de différence d’âge significative selon les classes

d’anxiété.

Parcontre,uneffetsignificatifdel’âgeestretrouvésurl’anxiétédesenfantsenpermutation

etàl’induction:

- Enpermutation,onretrouveuneffetdel’âgeglobalementavecunep-valueanovaà

0,03.Encomparaisondesgroupesd’anxiétédeuxàdeux,onremarquequelesenfants

trèsanxieuxsontsignificativementplusjeunesquelesenfantsnonanxieux(5,6versus

7,1ans;p=0,01).

- A l’induction, lemêmeeffetglobalde l’âgeest retrouvé (p-valueanovaà0,03).En

comparaison des groupes d’anxiété deux à deux, les enfants très anxieux sont

significativementplusjeunesquelesenfantsnonetpeuanxieux(5,6versus6,9ans;

p=0,02et0,04respectivement).

A noter que l’effet de l’âge est non-significatif lorsqu’il s’agit de distinguer les enfants

moyennementanxieuxdesautres.Cesont lesenfants lesplusjeunesquidéveloppentune

anxiétéplusimportante.

31

effetdusexesurl’anxiété,aux3temps

tableau7:répartitiongarçons/fillesenfonctiondelaclassed’anxiété,auxtroistemps

sexemasculin sexeféminin total n(%) 66(100%) 68(100%)

UACA mYPAS<24 35(53%) 26(38,2%) 61(45,5%)n=134 mYPAS24-30 17(26,8%) 24(35,3%) 41(30,6%)

mYPAS>30 14(21,2%) 18(26,5%) 32(23,9%) testdeKhi2p=0,22


permutation mYPAS<24 24(38,1%) 17(25,8%) 41(31,8%)n=129 mYPAS24-30 14(22,2%) 30(45,4%) 44(34,1%)



induction mYPAS<24 30(46,1%) 19(28,3%) 49(37,1%)n=132 mYPAS24-30 10(15,4%) 19(28,3%) 29(22%)


A l’arrivée des enfants en UACA, on ne met pas en évidence de différence significative

d’anxiétéselonlesexedel’enfant,quelquesoitleniveaud’anxiété.

Ilyauneffetdusexesurl’anxiétédesenfantsenpermutation(testduKhi2globalanalysant

larépartitiondesenfantsavecp=0,02):

- lesgarçonssontsur-représentésdanslacatégoriedesnonanxieux(n=24,soit38,1%

des garçons). Mais ils sont également sur-représentés dans la catégorie des très

anxieux(n=25,soit39,7%desgarçons)

- les filles sontelles sur-représentéesdans la catégoriedesmoyennementanxieuses

(n=30,soit45,4%desfilles).

Cetterépartitionpanachéen’estpasaiséeàinterpréter.

32

Al’inductionanesthésique,ilsembleyavoiruneffetdusexesurl’anxiétédesenfants(testdu

Khi-2globalàlalimitedelasignificativitép=0,06):

- les filles sont sur-représentéesdans les catégoriesmoyennementet très anxieuses

(respectivementn=19etn=29soit28,3%et43,3%desfilles)

- les garçons sont eux sur-représentés dans la catégorie des non anxieux (n=30 soit

46,1%)

Effetdutypedechirurgiesurl’anxiété,aux3temps

Tableau8:répartitiondesenfantsdanschaquecatégoried’anxiété,selonleurtypeopératoire;aux

troistemps

dentaire hémato autres total n(%) 12(100%) 9(100%) 113(100%)

UACA mYPAS<24 2(16,7%) 2(22,2%) 57(50,4%) 61(45,5%)n=134 mYPAS24-30 3(25%) 5(55,6%) 33(29,2%) 41(30,6%)

mYPAS>30 7(58,3%) 2(22,2%) 23(20,3%) 32(23,9%) TestdeFischer:p=0,02


permutation mYPAS<24 3(25%) 2(25%) 36(33%) 41(31,8%)n=129 mYPAS24-30 3(25%) 3(37,5%) 38(34,9%) 44(34,1%)

mYPAS>30 6(50%) 3(37,5%) 35(32,1%) 44(34,1%) testdeFischer:p=0,82


induction mYPAS<24 1(9,1%) 3(33,3%) 45(40,2%) 49(37,1%)n=132 mYPAS24-30 4(36,3%) 0(0) 25(22,3%) 29(22%)

mYPAS>30 6(54,5%) 6(66,7%) 42(35,7%) 54(40,9%) testdeFischer,p=0,07

A l’arrivée en unité d’ambulatoire, il existe un effet du type opératoire sur l’anxiété des

enfants(testdeFischer:p=0,02):

- lesenfantsopérésenchirurgiedentairesontsur-représentésdanslacatégorie«très

anxieux»(n=7soit58,3%desenfants)

33

- lesenfantsencoursdesoinsenhématologiesontsur-représentésdanslacatégorie

«moyennementanxieux»(n=5soit55,6%desenfants)

- c’estunedifférencenotablecomparéauxenfantsopérésdansunautrecontextequi

euxsontmajoritairementnon-anxieux(n=57soit50,4%)

Enpermutation,onneretrouvepasd’effetdutypeopératoiresurl’anxiétédesenfants(test

deFischer,p=0,82)

Al’induction,onmetenévidenceunetendance(nonsignificativenéanmoins)àretrouverun

effetdutypeopératoiresurl’anxiété(testdeFischer:p=0,07).

Lesenfantsopérésenchirurgiedentaireetlesenfantssuivisenhématologiesemblentavoir

unetendanceàêtresur-représentésparmi les«trèsanxieux»encomparaisonauxautres

enfants.(n=6soit54,5%etn=6soit66,7%).

Cesrésultatssontànuancercompte-tenudufaibleeffectifd’enfantsdanscesdeuxgroupes:

parmiles134enfantsétudiés,12enfantsbénéficiaientd’unechirurgiedentaire,et9enfants

étaientencoursdesuivienhématologie.

34

Effetsdesantécédentslourdssurl’anxiété,aux3temps

Tableau9:répartitiondesenfantsdanschaquecatégoried’anxiété,selonl’existenced’antécédents

médico-chirurgicauxlourds,auxtroistemps

ATCDlourds oui non total n(%) 30(100%) 104(100%)

UACA mYPAS<24 11(36,7%) 50(48,1%) 61(45,5%)n=134 mYPAS24-30 10(33,3%) 31(29,8%) 41(30,6%)

mYPAS>30 9(30%) 23(22,1%) 32(23,9%) testduKhi2,p=0,50

oui non total n(%) 28(100%) 101(100%)

permutation mYPAS<24 7(25%) 34(33,7%) 41(31,8%)n=129 mYPAS24-30 9(32,1%) 35(34,7%) 44(34,1%)

mYPAS>30 12(42,9%) 32(31,6%) 44(34,1%) testduKhi2,p=0,51

oui non total n(%) 29(100%) 103(100%)

induction mYPAS<24 6(20,7%) 43(41,8%) 49(37,1%)n=132 mYPAS24-30 4(13,8%) 25(24,3%) 29(22%)

mYPAS>30 19(65,5%) 35(33,9%) 54(40,9%) testduKhi2,p<0,01

Al’arrivéeenunitéd’ambulatoireetenpermutation,onnemetpasenévidenced’effetdes

antécédents lourds de l’enfant sur son caractère anxieux. (test du Khi-2 p=0,50 et p=0,51

respectivement).

Enrevanche,àl’inductionanesthésique,onnoteuneffetdelaprésenced’antécédentslourds

surl’anxiétédesenfants(testduKhi-2p<0,01):lesenfantsquiontdesantécédentslourds

sontsur-représentésparmis lesenfantsqui sont« trèsanxieux» (n=19soit65,5%,contre

40,9%desenfantsengénéral).

35

Effetsdesantécédentsneuro-psychiatriquessurl’anxiété,aux3temps

Tableau10:répartitiondesenfantsdanschaquecatégoried’anxiété,selonl’existenced’antécédents

neuro-psychiatriqueouderetardmental,auxtroistemps

ATCDneuropsy oui non total

n(%) 7(100%) 127(100%) UACA mYPAS<24 1(14,3%) 60(47,2%) 61(45,5%)n=134 mYPAS24-30 1(14,3%) 40(31,5%) 41(30,6%)

mYPAS>30 5(71,4%) 27(21,6%) 32(23,9%) testdeFischer,p=0,03

oui non total n(%) 7(100%) 122(100%)

permutation mYPAS<24 1(14,3%) 40(32,8%) 41(31,8%)n=129 mYPAS24-30 1(14,3%) 43(35,3%) 44(34,1%)


oui non total n(%) 6(100%) 126(100%)

induction mYPAS<24 0(0) 49(38,9%) 49(37,1%)n=132 mYPAS24-30 1(16,7%) 28(22,2%) 29(22%)


Al’arrivéeenUACA,ilexisteuneffetdel’existenced’antécédentsneuro-psychiatriquessur

l’anxiété des enfants (test de Fischer, p=0,03). Les enfants ayant des antécédents neuro-

psychiatriquessontsur-représentésdanslacatégoriedes«très-anxieux»(n=5soit71,4%des

enfantsaveccesantécédents).

Enpermutation,lesrésultatssontnon-significatifs(testdeFischer,p=0,22)

Al’inductionanesthésique,onretrouveunetendancenonsignificativeàl’effetdelaprésence

d’antécédentsneuro-psychiatriquessurl’anxiété:lesenfantsayantcesantécédentssemblent

36

êtresur-représentésdanslacatégoriedesenfantstrèsanxieux(n=5soit83,3%contre40,9%

desenfantsglobalement).

Lefaibleeffectifd’enfantdanslesous-groupe«antécédentsneuro-psychiatriques»inviteà

laprudencequantàl’interprétationdecesrésultats.

EffetsduPAS-Rsurl’anxiété,aux3temps

Tableau11:scoresPAS-Rmoyensetécart-typeselonlaclassed’anxiétédesenfants,auxtroistemps

PAS-R(moyenne,écart-type)

UACA mYPAS<24 36,3(17,8)n=134 mYPAS24-30 35,7(17)

mYPAS>30 41,2(17,9) anova,testdeFisher,p=0,36

permutation mYPAS<24 35,8(17,8)n=129 mYPAS24-30 37,7(19,6)

mYPAS>30 39,1(16) anova,testdeFisher,p=0,71

induction mYPAS<24 32,7(14,6)*n=132 mYPAS24-30 39,6(18,4

mYPAS>30 39,7(19,3)* anova,testdeFisher,p=0,09

*anova,comparaisonmYPAS>30versusmYPAS<24:p=0,04

Onneretrouvepasd’associationsignificativeentrel’anxiétédesenfantsauxtempsUACAet

autempspermutationavecleuranxiétéàl’étatdebaserapportéeparlequestionnairePAS-

R.

Enrevanche,ilexisteuneinfluenceduscorePAS-Ravecl’anxiétéàl’induction,retrouvéeavec

untestanova(p=0,09,globalement).Cetterelationestsignificativepour lesenfants«très

anxieux » à l’induction puisque leur scoremoyen est significativement plus élevé que les

enfants«nonanxieux»(39,7±17,8versus32,7±19,3;p=0,04).

37

Enanalysemultivariée:

Tableau 12 : résultats de l’analyse multivariée : recherche d’interaction entre l’anxiété et les

caractéristiquesrecueillies(âge,sexe,typeopératoire,atcdlourdsouneuro-psychiatriques,PAS-R)

LamodalitéderéférenceestlemYPAS<24.Deuxmodèleslogistiquessontutilisésenparallèle:

- Surlacolonne«mYPAS24-30»,probabilitéd’êtremoyennementanxieuxversusnonanxieux

- Surlacolonne«mYPAS>30»,probabilitéd’êtretrèsanxieuxversusnonanxieux

*aucunenfantd’hématon’étaitdanslacatégoriemYPAS24-30àl’induction

**tous les enfants avec des antécédents psychiatriques étaient dans la catégorie mYPAS >30 à

l’induction

mYPAS<24ORréf OR (IC95%) OR (IC95%)

masculin 1 1 1féminin 1 2,45 (1,02-5,89) 1,98 (0,74-5,32)

1 1,13 (0,97-1,33) 0,99 (0,83-1,19)dentaire 1 3,61 (0,53-24,9) 7,79 (1,35-44,9)hémato 1 7,56 (1,03-55,3) 3,58 (0,36-35,5)autres 1 1 1

1 0,84 (0,26-2,75) 0,89 (0,24-3,28)1 1,54 (0,08-28,7) 10,7 (0,95-121)1 0,98 (0,96-1,01) 1 (0,97-1,03)



1 0,94 (0,79-1,12) 0,75 (0,63-0,91)dentaire 1 0,84 (0,14-4,94) 1,2 (0,24-5,92)hémato 1 1,53 (0,18-13,5) 0,93 (0,11-8,24)autres 1 1 1

1 1,09 (0,29-4,03) 1,53 (0,42-5,54)1 1,22 (0,06-24,3) 7,65 (0,7-84,1)1 1 (0,97-1,03) 1,02 (0,99-1,05)



1 0,97 (0,81-1,17) 0,75 (0,62-0,9)dentaire 1 5,51 (0,53-57,7) 2,76 (0,28-27,7)hémato 1 NA* NA*autres 1 1 1

1 1,41 (0,28-7,19) 3,99 (1,02-15,6)1 NA** NA**1 1,01 (0,98-1,04) 1,03 (1,01-1,07)

mYPAS24-30 mYPAS>30

âge

typed'effet

présenced'atcdlourds

caractèreanxieux:PAS-Rprésenced'atcdpsy

caractèreanxieux:PAS-R

présenced'atcdlourds

UACA

perm

utation

sexe

mYPAS24-30 mYPAS>30

indu

ction

typed'effet

typed'effet

mYPAS24-30 mYPAS>30

âge

sexe

typed'opération

présenced'atcdpsy

sexe

typed'opération

âge

présenced'atcdlourdsprésenced'atcdpsy

caractèreanxieux:PAS-R

typed'opération

38

Pourletemps1:l’UACA

On retrouveuneffet significatifdu sexe concernant lesenfantsqui sont«moyennement

anxieux»:lesfillesontplustendancequelesgarçonsàavoirunmYPAS>30(OR2,4(IC1,02-

5,89))

Onretrouveuneffetdutypeopératoire:encomparaisonaveclesautresenfants:

- Lesenfantsopérésenchirurgiedentairesontsur-représentésdans lacatégoriedes

«trèsanxieux»(OR7,79(IC1,35-44,9))

- Les enfants en cours de prise en charge en hématologie pédiatrique sont sur-

représentésdanslacatégorie«moyennementanxieux»(OR7,56(IC1,03-55,3))

Lesenfantsayantunepathologieneuro-psychiatriqueontaussitendanceàêtreplussouvent

«trèsanxieux»,àlalimitedelasignificativité(OR10,7(IC0,9-121,4))

Pourletemps2:lapermutation

Onretrouveuneffetsignificatifdusexeconcernantlesenfantsquisontdits«moyennement

anxieux»parrapportauxenfants«nonanxieux»:lesfillessontsur-représentéesdanscette

catégorie(OR=3,1(IC1,2-7,8))

Contrairementau tempsUACA,onretrouveuneffetsignificatifde l’âge : lesenfantsplus

jeunessontsignificativementplusanxieuxquelesplusâgésetsontsur-représentésdansla

catégoriedes«trèsanxieux»(ORdel’âgeencontinu=0,7(IC0,6-0,9))

Onneretrouveplusd’effetdutypeopératoiresur l’anxiétédesenfants,niconcernant les

enfants opérés en chirurgie dentaire, ni en cours de prise en charge en hématologie

pédiatrique.

Demêmepourl’effetdelaprésenced’unepathologieneuro-psychiatrique.

Pourletemps3:l’induction

Lesanalysesnesontpaspossiblespourlesenfantsavecunepathologieneuro-psychiatrique

(aucunn’étant«nonanxieux»àl’induction)ainsiquelesenfantsd’hématologiepédiatrique

(aucunn’étant«peuanxieux»).

Onretrouveuneffet«âge»,significatifpourlesenfants«trèsanxieux»,toujoursenfaveur

desenfantsjeunesquisontplussouvent«trèsanxieux»:OR0,7(IC0,6-0,9)

39

Onretrouveuneffetdesantécédentslourds:lesenfantsquiontdesantécédentsouunsuivi

médicallourdontd’avantagedeprobabilitéd’être«trèsanxieux»encomparaisondesautres

enfants(OR3,99(IC1,02-15,6))

LescorePAS-Raégalementuneinfluence,concernantlesenfantsquisont«trèsanxieux»:

pluslescorePAS-Restélevé,pluslesenfantsvontavoirtendanceàêtre«trèsanxieux»à

l’inductionanesthésique(OR1,03(IC1-1,06).

40

Analyse des trajectoires d’anxiété : relation entre les caractéristiques de

l’enfantetlatrajectoire

Figure1:représentationgraphiquedes5trajectoiresd’anxiétéAàEétudiées

Tableau13:scoremYPASdesenfantsselonleurtypedetrajectoire:

mYPASUACA mYPASpermutation mYPASinductiontrajectoire moyenne,écart-type min-max moyenne,écart-type min-max moyenne,écart-type min-max

A n=31 23,3±0 23,3-23,3 25,3±5,3 22,9-47,2 23±0,3 22,9-24,3

B n=28 23,3±0 23,3-23,3 34±15,3 22,9-86,1 44,8±23,4 36,4-100

C n=18 30±4,4 25-38,9 29,5±6,2 22,9-43,8 29±4,8 24,3-43,8

D n=22 29,3±4,7 25-45 25,3±2,3 22,9-29,9 23,3±1,1 22,9-27,9

E n=32 38±16,4 24,4-78,9 45,3±23,3 22,9-97,2 67,4±23,6 31,3-98,6

41

Descriptiondescaractéristiquesdesenfantsselonleurtrajectoire:analyseunivariée

Tableau14:analysedescriptivedescaractéristiquesdesenfants(âge,sexe,typeopératoire,PAS-R

moyen,antécédents),selonleurtrajectoired’anxiété

A B C D E

âgemoyen±écart-type 6,8±2,4 5,6±2,7 7,8±2,4 6,8±2,7 5,6±2,7 p=0,02

PAS-Rmoyen±écart-type 32,2±15 39,8±20,8 39,6±16,2 31,6±16,2 31,6±16,5 NS

sexe(n,%)garçons 22(70%) 11(39%) 7(39%) 10(45%) 14(44%)

P=0,08filles 9(29%) 17(61%) 11(61%) 12(55%) 18(56%)

typed'opdentaires(n=11) 2(18%) 0 3(27%) 0 6(54%)

p<0,01hémato(n=8) 0 1(12,5% 0 2(25%) 4(62,5%)autres(n=112) 29(26%) 27(24%) 15(13%) 20(18%) 21(19%)

ATCDlourds(n=28) 4(14%) 6(21%) 4(14%) 2(7%) 12(43%) p=0,08 ATCDneuropsy(n=6) 0 1(17%) 1(17%) 0 4(66%) P=0,12

duréemoyenneenUACA 117±77 125±73 143±95 149±79 125±86 NS(min,moyenne±écart-type)

duréemoyenneen

permutation 32±25 34±26 25±17 39±35 29±23 NS

Les enfants des catégories B et E sont significativement plus jeunes que ceux des autres

catégories.

Enanalyseunivariée,ilexisteunesur-représentationsignificative:

- desenfantsayantdesantécédentslourdsetdesenfantsayantdesantécédentsneuro-

psychiatriquesdanslatrajectoireE

- desenfantsopérésenchirurgiedentairesdanslestrajectoiresCetE

42

- desenfantssuivisenonco-hématologiedanslatrajectoireE.

Leseffectifsdescatégories«dentaire»et«hémato»étant faibles, lesrésultatsdansces

catégoriesdoiventêtreinterprétésprudemment.

Les durées de passage en UACA et en salle de permutation n’ont pas d’influence sur la

catégoried’anxiétédesenfants.

Effetdel’anxiétéper-opératoiresurl’anxiété,ladouleur,etladuréedepassageenSSPI

Il n’a pas étémis en évidence de relation entre la trajectoire d’anxiété des enfants et la

consommationd’antalgiques,nipourlesscoresFLACCetEPADmesurésensallederéveil.

Iln’yapasnonplusderelationentrelatrajectoired’anxiétédesenfantsetleurduréedeprise

enchargeenSSPI.

Tableau15:consommationd’antalgiques,étatdel’enfantenSSPIselonlatrajectoired’anxiété

trajectoire A B C D E

n=31 n=28 n=18 n=22 n=32

antalgiquesenSSPI

pasd'antalgique 20(65%) 18(64%) 13(72%) 9(41%) 20(62%)

NS

nubain0,1mg/kg 5(16%) 6(21%) 2(11%) 5(23%) 9(28%)nubain0,2mg/kg 3(9%) 1(4%) 1(6%) 4(18%) 2(6%)nubain0,3mg/kg 0 0 0 1(4%) 0autrepalier2 3(9%) 2(7%) 2(11%) 3(14%) 1(3%)

palier3 0 1(4%) 0 0 0 n=27 n=27 n=16 n=22 n=27

scoreFLACCFLACC>3 6(22%) 11(41%) 3(19%) 10(45%) 10(37%)

NSFLACC≤3 21(78%) 16(59%) 13(81%) 12(55%) 17(63%)

n=26 n=26 n=13 n=20 n=27

scoreEPADEPAD>10 5(19%) 6(23%) 0 5(25%) 7(26%)

NSEPAD≤10 21(81%) 20(77%) 13(100%) 15(75%) 20(74%)

duréemoyenneenSSPI(min) 83±32 86±44 94±24 75±27 80±25 NS

43

Analysemultivariée

Enanalysemultivariée,onmetenévidenceunerelationstatistiquementsignificativeentre

l’âgeetlatrajectoired’anxiété(testdetype3,p=0,02)

On ne met pas en évidence de relation statistiquement significative entre la trajectoire

d’anxiétéetlesexe,niletypeopératoire.

Leseffectifsdesenfantsopérésenchirurgiedentaireetenonco-hématologiesonttropfaibles

afinderéaliseruneanalysemultivariéesurcesvariables.

44

Analysedestroublesducomportementpost-opératoire(scorePHBQ),àJ1,J7,

J90

Tableau16:DistributiondesscoresPHBQchezlesenfantsdel’étude

PHBQJ1 PHBQJ7 PHBQJ90

nbd'items n=134 n=133 n=1310 50(37,3%) 56(42,1%) 82(62,6%)1 23(17,2%) 17(12,8%) 14(10,7%)2 16(11,9%) 22(16,5%) 13(9,9%)3 18(13,4%) 6(4,5%) 4(3,1%)4 7(5,2%) 11(8,3%) 5(3,8%)5 3(2,2%) 2(1,5%) 1(0,8%)PHBQ≧66 9(6,7%) 7(5,3%) 2(1,5%)7 4(3%) 3(2,2%) 3(2,3%)8 1(0,7%) 4(3%) 2(1,5%)9 2(1,5%) 3(2,2%) 2(1,5%)10 0(0%) 0(0%) 1(0,8%)11 0(0%) 0(0%) 0(0%)12 1(0,7%) 1(0,8%) 1(0,8%)13 0(0%) 0(0%) 1(0,8%)14 0(0%) 1(0,8%) 0(0%) PHBQ≧6 17(12,7%) 19(14,3%) 12(9,1%)

Parmilesenfantsinclusdansl’étude,onaobservéaurappeldeJ117enfantsquiprésentent

destroublesducomportementsignificatifs,soit12,7%desenfants.

AJ7,cesont19enfants,soit14,3%quiontdestroublesducomportementsignificatifs,évalués

aveclescorePHBQ.

AJ90,ilreste12enfants,soit9,1%quigardentdestroublesducomportementsignificatifs,

évaluésparlesparents,encomparaisonàleurcomportementpré-opératoire.

45

Figure6:DistributiondesscoresPHBQàJ1:

Figure7:DistributiondesscoresPHBQàJ7:

Figure8:DistributiondesscoresPHBQàJ90

46

Étudedulienentrel’anxiétéenpéri-opératoireetl’apparitiondetroublesducomportement

post-opératoire:

Analyse descriptive, mettant en évidence les scores PHBQ des enfants à J1, J7 et J90, en

fonctiondeleurscoremYPAS,àchacundes3temps:

Cestableauxreprésententlaproportiond’enfantsdontlescorePHBQestsupérieurouégalà

6,àJ1,J7etJ90,selonleurniveaud’anxiétéàchaquetempsduparcourspré-opératoire.

Tableau17:scoresmYPASenUACAdesenfantsprésentantunscorePHBQ≥6àJ1,J7etJ90

PHBQ≥6àJ1 PHBQ≥6àJ7 PHBQ≥6àJ90mYPASUACA<24 n=60 11(18,3%) 7(11,7%) 5(8,3%)mYPASUACA24-30 n=41 5(12,2%) 9(22%) 3(7,3%)mYPASUACA>30 n=33 1(3%) 3(9,1%) 4(12,1%)

total(%parmitous) 17(12,7%) 19(14,2%) 12(9%)testduChi-2(p) 0,12 0,22 0,71

Onnemetpasenévidenced’effetdel’anxiétéàl’arrivéeenUACAsurlasurvenuedetroubles

ducomportementàdistance(testduChi-2nonsignificatif).

Tableau18:scoresmYPASenpermutationdesenfantsprésentantunscorePHBQ≥6àJ1,J7etJ90

PHBQ≥6àJ1 PHBQ≥6àJ7 PHBQ≥6àJ90mYPASpermutation<24 n=40 4(10%) 3(7,5%) 2(5%)mYPASpermutation24-30 n=45 7(15,6%) 9(20%) 2(4,4%)mYPASpermutation>30 n=41 4(9,7%) 6(14,6%) 7(17,1%)

total(%parmitous) 15(11,7%) 18(14%) 11(8,5%)testduChi-2(p) 0,54 0,21 0,09

OnretrouveunlienàlalimitedelasignificativitéentrelescorePHBQàJ90etlescoremYPAS

enpermutationavecunetendance,pourlesenfants«trèsanxieux»enpermutationàavoir

davantagedetroublesducomportementsignificatifsàJ90(testduChi-2,p=0,09):parmiles

41enfants«trèsanxieux»enpermutation,7soit17,1%ontunscorePHBQàJ90supérieur

ouégalà6.

47

Parcontre,iln’yapasdelienentrelescoremYPASenpermutationetlasurvenuedetroubles

ducomportementàJ1etJ7.

Tableau19:scoresmYPASàl’inductiondesenfantsprésentantunscorePHBQ≥6àJ1,J7etJ90

PHBQ≥6àJ1 PHBQ≥6àJ7 PHBQ≥6àJ90mYPASinduction<24 n=49 8(16,3%) 7(14,3%) 1(2,1%)mYPASinduction24-30 n=28 4(14,3%) 4(14,3%) 1(3,4%)mYPASinduction>30 n=54 5(9,3%) 8(14,8%) 10(18,5%)

total(%parmitous) 17(12,9%) 19(14,4%) 12(9,1%)testduChi-2(p) 0,56 0,99 <0,01

Il existe un lien entre le score PHBQà J90 et le scoremYPAS à l’induction (test duChi-2,

p<0,01):parmiles54enfantstrèsanxieuxàl’inductionanesthésique,10enfants,soit18,5%

ontun scorePHBQà J90 supérieurouégalà6 : lesenfants« trèsanxieux»à l’induction

anesthésiquesontlesplusàrisquedegarderdes«séquelles»àdistancedel’intervention,

jusqu’à3mois.

Demêmequ’auxdeuxprécédentesétapes,onneretrouvepasde lienentre laprobabilité

d’avoir des troubles du comportement significatif à J1 et J7 et l’anxiété de l’enfant à

l’induction.

Caractéristiquesdesenfantsquivontprésenterdestroublesducomportement

Nousavonsrecherchéàcaractériserlesenfantslesplusàrisquedeprésenterdestroublesdu

comportement,définisparunscorePHBQ>6àJ1,J7etJ90post-opératoire.

Lescaractéristiquesétudiéessontl’âge,lesexe,lescorePAS-R(refletdel’anxiétédel’enfant

àl’étatdebase),letypeopératoire,laprésenced’antécédentslourdsoudetroublesneuro-

psychiatriques.

48

RelationPHBQetâge

Tableau20:âgemoyendesenfantsselonleurscorePHBQàJ1,J7etJ90

PHBQJ1 PHBQJ7 PHBQJ90 N âgemoyen(écart-type) N âgemoyen(écart-type) N âgemoyen(écart-type)

PHBQ≥6 17 7,1(2,9) 19 5,6(2,8) 12 4,7(2,7)PHBQ<6 117 6,3(2,7) 115 6,5(2,6) 122 6,5(2,6)p-value p=0,23 p=0,19 p=0,02

Ilexisteunecorrélationentrel’âgeetlerisquedeprésenterdestroublesducomportement

significatifsà J90 : lesenfants lesplus jeunessont lesplusà risqued’avoirunscorePHBQ

supérieurouégalà6àJ90delachirurgie.

(p=0,02)

RelationPHBQetanxiétéàl’étatdebase(scorePAS-R)

Tableau21:scorePAS-RmoyendesenfantsselonleurscorePHBQàJ1,J7etJ90

PHBQJ1 PHBQJ7 PHBQJ90

N PAS-Rmoyen(écart-type) NPAS-Rmoyen(écart-

type) NPAS-Rmoyen(écart-

type)PHBQ≥6 17 43,2(18,8) 19 40,3(19,5) 12 33,4(15,1)PHBQ<6 117 36,4(17,4) 115 36,8(17,3) 122 37,6(17,9)p-value p=0,14 p=0,40 P=0,43

Onne trouvepasde relationstatistiquementsignificativeentre le scorePAS-Rmoyendes

enfants en pré-opératoire et la probabilité de survenue de troubles du comportement à

distancedel’opération.

49

RelationPHBQetsexe

Tableau22 :proportiondesenfantsprésentantdestroublesducomportementcaractérisésparun

PHBQ≥6selonleursexe

PHBQ≥6àJ1 PHBQ≥6àJ7 PHBQ≥6àJ90sexemasculin n=66 7(10,6%) 6(9,1%) 8(12,1%)sexeféminin n=68 10(14,7%) 13(19,1%) 4(5,9%)total(%parmitous) 17(12,7%) 19(14,2%) 12(9%)testduChi-2(p) 0,47 0,09 0,2

Ontrouveunetendancepresquesignificativedesfillesàavoirdestroublesducomportement

significatifs à J7 de l’intervention. Parmis les 19 enfants qui présentent des troubles du

comportementsignificatifsàJ7,13sontdesfilles(p=0,09).

Cettetendancen’estpasretrouvéeàJ1etJ90.

RelationPHBQettypeopératoire


PHBQ≥6selonleurtypeopératoire

PHBQ≥6àJ1 PHBQ≥6àJ7 PHBQ≥6àJ90

typeopératoire

dentaire n=12 0 1(8,3%) 1(8,3%)hémato n=9 1(11,1%) 2(22,2%) 1(11,1%)autres n=113 16(14,1%) 16(14,1%) 10(8,9%)

total(%parmitous) 17(12,7%) 19(14,2%) 12(9%) testduChi-2(p) 0,37 0,67 0,97

Onnetrouvepasdelienentreletypeopératoireetlaprobabilitédesurvenuedetroublesdu

comportementsignificatifsàdistancedel’intervention.

50

RelationPHBQetantécédentslourds


PHBQ≥6selonlaprésenceounond’antécédentslourds

PHBQ≥6àJ1 PHBQ≥6àJ7 PHBQ≥6àJ90antécédents

lourdsoui n=30 5(16,7%) 7(23,3%) 5(16,7%)non n=104 12(11,6%) 12(11,6%) 7(6,7%)

total(%parmitous) 17(12,7%) 19(14,2%) 12(9%) testdeFischer(p) 0,53 0,13 0,14

Ontrouveunetendanceàlalimitedelasignificativitéchezlesenfantsavecdesantécédents

lourdsàprésenteràJ7etJ90davantagedetroublesducomportementsignificatifs.

A J7, 7 enfants, soit 23,3% des enfants ayant des antécédents lourds ont un score PHBQ

supérieurouégalà6.(testdeFischerp=0,13).

A J90,5enfants, soit16,3%desenfantsayantdesantécédents lourdsontun scorePHBQ

supérieurouégalà6.(testdeFischerp=0,14).

RelationPHBQetantécédentsneuro-psychiatriques


PHBQ≥6selonlaprésenceounond’antécédentsneuro-psychiatriques

PHBQ≥6àJ1 PHBQ≥6àJ7 PHBQ≥6àJ90antécédentsneuro-psy

oui n=7 2(28,6%) 1(14,3%) 1(14,3%)non n=127 15(11,8%) 18(14,2%) 11(8,7%)

total(%parmitous) 17(12,7%) 19(14,2%) 12(9%) testdeFischer(p) 0,21 1 0,48

Onnetrouvepasderelationstatistiquementsignificativeentrelasurvenuedetroublesdu

comportementsignificatifsàdistanceetlaprésenced’antécédentsneuro-psychiatriques.

Autotal:

On ne trouve pas d’interaction significative entre les caractéristiques des enfants et la

survenuedetroublesducomportementspost-opératoireprécoce.

51

En revanche, les troubles du comportement persistants à J90 sont statistiquement plus

fréquentschezlesenfantslesplusjeunes(p=0,02).

Ilexisteégalementunecorrélationàlalimitedelasignificativitépourlesenfantsayantdes

antécédents lourds médico-chirurgicaux : ceux-ci semblent eux aussi présenter plus

fréquemmentdestroublesducomportementàdistance(p=0,13àJ7etp=0,014àJ90).

Etude portant sur les types de troubles observés : description des types de troubles du

comportementobservésàJ1,J7etJ90

Nousavonssouhaitédécrirelestroublesducomportementprésentésparlesenfants,ceux-ci

sontcaractérisésen6sous-typesdanslescorePHBQ:

- anxiétégénéraleetrégression

- anxiétédeséparation

- anxiétédusommeil

- troublesalimentaires

- agressivitéenversl’autorité

- apathie,replisursoi

Laprésencedechacundestypesdetroublesducomportementaétérecueilliepourchaque

enfantàJ1,J7etJ90(sansprendreencomptelescorePHBQtotal,nilenombred’itemretenu

positifdanschaquesous-typeduscorePHBQ)

Tableau26:caractéristiquesdestroublesducomportementprésentésàJ1,J7etJ90

J1 J7 J90 nenfants(%)

typedetroublesprésentés(aumoinsunitem)

anxiétégénérale 9(6,2%) 11(8,2%) 6(4,5%)angoissedeséparation* 25(18,7%) 20(14,9%) 15(11,2%)anxiétédusommeil 10(7,5%) 20(14,9%) 12(9%)troublesalimentaires 11(8,2%) 5(3,7%) 2(1,5%)

agressivitéenversl'autorité 8(6%) 11(8,2%) 12(9%)apathie,replisursoi 7(5,2%) 4(3%) 2(1,5%)

52

Lestypesdetroublesprésentéssontsurtoutdesangoissesdeséparations:àJ1,J7etJ90,

respectivement18,7%,14,9%et11,2%desenfantsprésententcetypedetrouble.

Anoterlestroublesdusommeil,présentschez7,5%desenfantsàJ1,ilssemajorentàJ7à

raisonde14,9%desenfants.IlssecorrigentenpartieàJ90neconcernantplusque9%des

enfants.

*LesitemsdanslescoredePHBQcorrespondantsont:

-latristessequandl’enfantestlaisséseulquelquesminutes,

-lefaitquel’enfantsesentebouleversélorsqu’onévoquelesmédecinsoul’hôpital;

-lefaitquel’enfantsuivesesparentspartoutdanslamaison,

-qu’ilessaied’attirerleurattentiond’avantagequ’avantl’intervention.

RelationentrelescoremYPASàl’inductionetletypedetroublesducomportementprésentés

àdistance

Tableau 27 : proportion des enfants présentant des troubles au PHBQ et type de troubles du

comportementprésentésàJ1,J7etJ90selonlescoremYPASdel’inductionanesthésique

mYPAS<24 n=49 4(8,1%) 7(14,3%) 2(4,1%) 4(8,1%) 2(4,8%) 3(6,1%)mYPAS24-30 n=29 3(10,3%) 5(17,2%) 4(13,8%) 3(10,3%) 1(3,5%) 4(13,8%)mYPAS>30 n=54 2(3,7%) 12(22,2%) 4(7,4%) 3(5,6%) 5(9,3%) 0

9(6,8%) 24(18,2%) 10(7,6%) 10(7,6%) 8(6,1%) 7(5,3%)0,44 0,57 0,3 0,7 0,57 0,23

mYPAS<24 n=49 6(12,2%) 6(12,2%) 5(10,2%) 3(6,1%) 3(6,1%) 2(4,1%)mYPAS24-30 n=29 2(6,9%) 5(17,2%) 3(10,3%) 1(3,5%) 1(3,4%) 1(3,4%)mYPAS>30 n=54 3(5,6%) 9(16,7%) 12(22,2%) 0 6(11,1%) 1(1,9%)

11(8,3%) 20(15,1%) 20(15,2%) 4(3%) 10(7,6%) 4(3%)0,51 0,82 0,19 0,16 0,53 0,83

mYPAS<24 n=49 0 3(6,1%) 3(6,1%) 0 1(2%) 1(2%)mYPAS24-30 n=29 1(3,5%) 2(6,9%) 2(6,9%) 0 1(3,5%) 0mYPAS>30 n=54 5(9,3%) 10(18,5%) 7(13%) 2(3,7%) 10(18,5%) 0

6(4,6%) 15(11,4%) 12(9,1%) 2(1,5%) 12(9,1%) 2(1,5%)0,08 0,12 0,5 0,51 <0,01 1

agressivitéenversl'autorité

apathie,replisursoi

mYPAS

induction

total(%parmitous)testdeFischer(p)


apathie,replisursoi

mYPAS

induction


PHBQàJ90 anxiétégénérale

angoissedeséparation

anxiétédesommeil

troublesalimentaires

PHBQàJ1

PHBQàJ7 anxiétégénérale


anxiétédesommeil


anxiétégénérale


anxiétédesommeil

apathie,replisursoi




mYPAS

induction

53

OnnetrouvepasdecorrélationentrelestroublesprésentésàJ1etJ7etlescoremYPASà

l’induction.

Enrevanche,ontrouveàJ90unlienentrelescoremYPASdel’inductionetcertainstypesde

troublesducomportement:

Lesenfantsquiprésententdes troublesd’agressivitéenvers l’autorité sont surreprésentés

parmilesenfantsquiétaient«trèsanxieux»àl’inductionanesthésique(18,5%,p<0,01).

Demême,lesenfantstrèsanxieuxàl’inductionanesthésiqueprésententdefaçonpresque

significativeplusdetroublesd’anxiétégénérale(9,3%,p=0,08)etd’angoissedeséparation

(18,5%,p=0,12).

54

Analysedestrajectoiresd’anxiété:relationentrelatrajectoired’anxiétéetla

survenuedestroublesducomportementpost-opératoiresévaluésaveclescore

PHBQ

Tableau 28 : scores PHBQ répartis en 2 classes (inférieur à 6 : pas de troubles du comportement

significatif en post-opératoire versus supérieur ou égal à 6 : troubles du comportement post-

opératoiressignificatif),selonlatrajectoired’anxiété

trajectoires

A B C D E n=31 n=28 n=18 n=22 n=32

Total PHBQJ1<6 27(87%) 21(75%) 18(100%) 18(82%) 30(94%) 114(87%) Fischer,

p=0,08PHBQJ1≥6 4(13%) 7(25%) 0 4(18%) 2(6%) 17(13%)

PHBQJ7<6 30(97%) 22(79%) 15(83%) 16(73%) 29(91%) 112(85,5%)p=0,07

PHBQJ7≥6 1(3%) 6(21%) 3(17%) 6(27%) 3(9%) 19(14,5%)

PHBQJ90<6 31(100%) 23(82%) 16(89%) 21(95%) 28(88%) 119(90,8%)p=0,10

PHBQJ90≥6 0 5(18%) 2(11%) 1(5%) 4(12%) 12(9,2%)

AJ1,J7etJ90,onretrouveuneffetàlalimitedelasignificativitédelienentrelatrajectoire

de l’enfant et la survenue de troubles du comportement significatifs (test de Fischer,

respectivementp=0,08,p=0,07etp=0,10).

OnpeutdécrirequelesenfantsdelatrajectoireA,semblentêtresous-représentéschezles

enfantsquiontunPHBQàJ7etJ90supérieurouégalà6(respectivementseulement3et0%

desenfants).

Les enfants qui présentent des troubles du comportement significatifs à J1 sont

surreprésentésparmilesenfantsdelatrajectoireB(25%contre13%detouslesenfants).Il

enestdemêmeàJ7etJ90avec21%contre14,5%detouslesenfantsàJ7et18%contre9,2%

detouslesenfantsàJ90.

55

Analysemultivariée

LesdonnéesdePHBQàJ1et J90nepermettentpasderéaliseruneanalyseenrégression

logistiquecarpourcertainestrajectoiresaucunenfantn’aunPHBQsupérieurà6.

En prenant comme référence la trajectoire A, onmet en évidence que les enfants de la

trajectoireBontstatistiquementplusdetroublesducomportementpost-opératoire.

56

DISCUSSION

Notreétudenouspermetd’analyserlesfacteursderisqued’anxiétépéri-opératoirechezles

enfantsopérésenchirurgieambulatoire.

En intégrant une analyse des trajectoires, elle permet de relier par une vision globale la

trajectoireanxieusedel’enfantetsondevenirenpost-opératoire.

L’intérêtdecetravailest,audelàdeladescriptiondelapopulation,d’identifierlesenfantsà

risque de développer une anxiété péri-opératoire pour ainsi prévenir cette anxiété et les

troublesducomportementquisurviennentenpost-opératoireetquiontdesconséquences

néfastesaudeveniretaudéveloppementdel’enfant.

Dansnotreétude,lesenfantslesplusjeunessontplusàrisqued’êtreanxieux.Ceciestmarqué

enpermutationetàl’induction:celanousenseignequeledéveloppementdujeu«lehéros,

c’esttoi»,devra,àl’avenir,êtreorienténotammentverslesenfantslesplusjeunes.Al’heure

actuelle l’âgede l’enfantestprisencompteà lamiseen routedu jeupourdéterminer le

niveau de difficulté pour chaque petit jeu (nombre de cartes au memory, vitesse de

déroulementdujeupourlesjeuxderapidité).Pardesétudesdedéveloppementsurchaque

tranched’âgeetenparticuliersurles3-6ans,lejeupourraêtreplusadaptéafind’améliorer

lesrésultatspourcessous-populationsplusfragiles.Onpourraimagineràl’avenirplusieurs

versionsdujeuselonl’âge,lesexe.

Certainespopulationsd’enfantssesontrévéléesplusfragilesetplusanxieuses,àcertaines

étapesdupéri-opératoire. Lesenfantsopérésenchirurgiedentaire sontglobalementplus

anxieuxdèsl’arrivée.Cesenfants,chezquilessoinsdentairesontétéimpossiblesàréaliser

envigileontdéveloppéunecertaineappréhensiondumondemédical.

Demême, les enfants ayant des antécédents lourds et les enfants suivis en hématologie

pédiatrique sont d’avantage anxieux à l’induction. Ces enfants développentprobablement

unecertaineappréhension,unrefusmarquédessoins,aufildeshospitalisationsrépétées.

Lesenfantssouffrantd’unretardmentaloudepathologiepsychiatriquesontglobalement

plus anxieux à chaque temps opératoire. C’est une population pour qui l’anxiolyse

57

médicamenteuserestedansnotreéquipeunedesseules indications.Celaestconfirméau

traversdecetteétudequimontreleslimitesdeladistractionavecnotrejeu.L’utilisationdu

jeudanssaformeactuelleleurestprobablementmoinsbénéfiquequ’auxautresenfantset

nous devrons, à l’avenir, réfléchir à adapter le jeu et notre prise en charge globale pour

améliorerleurvécudupassageaublocopératoire.

Pour lesenfantsopérésdans leservice,etparticulierceuxdont l’anxiétéest«prévisible»

(chirurgie dentaire, lourds antécédents, score PAS-R élevé) nous pourrions imaginer de

développer un travail de préparation préopératoire, comme l’ont fait d’autres équipes 17.

Nouspourrionsparexempleproposeràcesenfants,lorsdelaconsultationd’anesthésie,une

versionen lignedu jeu,pourappréhenderà lamaisonetavec lesparents cetoutil.Cette

versionnedevraitpasêtreidentiquemaisplutôtuneversion«démo»,pourquel’enfantne

soitpaslasséderetrouverlemêmejeulejourdel’intervention.Pourautant,celapermettrait

peut-être qu’il retrouve des repères dans un jeu et un environnement qu’il aurait déjà

appréhendé,plussereinement,audomicileetavecsesparents.

Lejourdel’intervention,nousdevonssensibiliserchaquesoignant,àchaqueétapedelaprise

enchargeàêtreattentifàcesenfantsàrisque:favoriserl’écoute,l’accompagnementpour

nepasleslaissers’enfermerdansleuranxiété;encouragerlesparentsàavoiruneattitude

positiveetlesintégreraujeuparexemple.

Demême,lesenfantslesplusanxieuxàl’inductionétaientenmajoritéceuxquiétaientdéjà

anxieuxàl’arrivée.Onpeutpenserquelesenfantsanxieuxàl’arrivéeenunitéd’ambulatoire

étaientdéjàbiensouventanxieuxàlaconsultationd’anesthésie:celainciteàlesdépister,

pourainsimieux les informer, informer leursparentscaronconnaît le lienentre l’anxiété

parentaleetl’anxiétédesenfantsenpériopératoire12.

Nousavonstrouvéquelaproportiond’enfants«nonanxieux»àl’inductionétaitsupérieure

àlaproportiondes«nonanxieux»enpermutation(figure4).Celacontrasteaveclesdonnées

deplusieursétudesquiretrouvaientunecinétiquecroissantedel’anxiétéavecdesenfantsde

58

plusenplusanxieuxaufildutemps,leparoxysmesurvenantaumomentdel’induction.L’effet

del’utilisationdelatabletteenpermutationestunedeshypothèsesàcetteobservation:le

jeu permettant de limiter l’anxiété de l’enfant, le conditionner favorablement, par la

distraction,envuedel’inductionanesthésique.Cettehypothèseestrenforcéeparleforttaux

d’utilisationdelatabletteenpermutation(94,5%desenfants).

Enrevanche,concernantleforttauxd’abandondelatabletteentrel’étapepermutationet

l’étape induction (la tablette est utilisée au moment de l’induction anesthésique pour

seulement56,6%desenfants)nousdevonsremettreenquestionl’étapedujeuutiliséepour

l’inductionanesthésiqueensalled’opération.

Plusieurscasdefiguresontretrouvés.Parfoislesoignantdécidedenepasutiliserlejeu.Il

faudra,suiteàcetravailrenforcerl’informationdeséquipesetorganiserdeséchangesafin

d’analyserlespratiquesdechacun,comprendrelesbesoinsexprimésdessoignantsetavancer

surd’éventuellesadaptationsdujeu.

Parfoisc’estl’enfantquiexprimeunelassitude,notammentlorsquel’attenteenpermutation

aété longue.Parailleurs, lorsque lesenfantssontdéjà trèsanxieuxenpermutation, ilest

difficiledelesfairesereconcentrersurlejeupourl’utiliserlorsdel’inductionanesthésique.

D’où plusieurs questions : le jeu est-il moins bien adapté aux enfants à pour l’induction

anesthésique?Encesens,untravailaétédéjàétéinitiéavecl’équipedepsychologiecognitive

etd’ergonomiedel’UniversitédeRennes2pouranalyserlesinteractionsentrel’enfantetle

jeuetainsiadapterlesprochainesversionsdujeuauxbesoinsdesenfants:queltypedejeu

et pourquel âgepeut-onutiliser ? quel degréd’immersion faut-il donner au jeu, selon le

momentduparcourspré-opératoire,pourquel’enfantgèreaumieuxsonanxiété?Voicides

interrogationsauxquellesnousespéronsrépondrebientôt.

Lorsquel’oncomparenosrésultatsàceuxdelalittératureconcernantlesscoresd’anxiétédes

enfants,on retrouvedansnotreétudedes scoresmYPASglobalementplus faiblesque les

précédentesdonnéesdelalittérature.

En2007,Kainaévaluél’effetd’unprogrammedepréparationpréopératoiresurl’anxiétédes

enfantsmesuréeparlemYPAS22:lesmédianesdesscoresen«holdingarea»équivalentàla

59

permutation allaient de 31±12 dans le groupe interventionnel Advance (programme de

préparationpré-opératoire),à37±17danslegroupeMidazolam,avecdesscoresde36±16

danslegroupecontrôle.Dansnotreétude,lescoremYPASmoyenenpermutationétaitde

32,9±16,1.LesscoresmYPASàl’inductionétaientdanscettemêmeétudede40±24dansle

groupeMidazolam,43±23danslegroupeAdvance,52±26danslegroupecontrôle;contre

39,3±23,9dansnotreétude.Dansl’étudedeKain,l’effetduprogrammedepréparationpré-

opératoireétaitvisibleàl’arrivéeaublocopératoiremaisiln’yavaitplusdebénéficeretrouvé

àl’inductionanesthésique.Auvudesrésultatsquenousavonsobtenus,uneffetbénéfique

du jeuapparaîtperdurer jusqu’à l’inductionanesthésiqueavecdes scoresplus faiblesque

ceuxqueretrouvésdanslalittérature.

Demêmedansuneautreétudede2006,Patel évaluait l’efficacitéd’un jeu vidéoenpré-

opératoire sur la réduction de l’anxiété 16: les scoresmYPAS s’avéraient globalement plus

élevésqu’avecnotrejeu«lehéros,c’esttoi»:scoremYPASavantl’opération37,4±2,3dans

legroupe jeuvidéo,34,3±2dans legroupeprésenceparentaleet45,2±3,1dans legroupe

Midazolam. De même, à l’induction, les scores mYPAS étaient globalement plus élevés :

41,7±4,1danslegroupejeuvidéo,51,5±4danslegroupeprésenceparentaleet53,9±2,7dans

legroupeMidazolam.

Biensûr,cettecomparaisonresteuneextrapolationmaisestnéanmoinsencourageantepour

réaliserunenouvelleétudeàl’avenircomparantcettefois-cilejeu«lehéros,c’esttoi»,au

Midazolamd’unepart,àungroupecontrôled’autrepart.

Audelàdel’analyseàuntempsdonnédel’anxiété,notretravails’estattachéàdéfinirdes

profils d’enfants à risque au travers leurs « trajectoires d’anxiété ». Nous avons identifié

certainestrajectoiresàrisque.LesenfantsdelatrajectoireEsontaudépartmoyennementou

trèsanxieuxetrestentoudeviennenttrèsanxieux.Cesenfantssedistinguentparunâgeplus

faible,sontpourbeaucoupopérésensoinsdentairesousuivisenhématologiepédiatriqueou

bienontdesantécédentslourds.LesenfantsdelatrajectoireB(nonanxieuxquideviennent

anxieux)sedistinguentdesautresenfantsparunâgeplusjeune.Lesenfantsquisuiventces

deux trajectoires sont les plus à risque de développer des TCPO, notamment ceux de la

trajectoireB.

60

Nousavonsobservéquelesenfantslesplusàrisquede«séquelles»comportementalesen

post-opératoiresontceuxlesplusanxieuxàl’inductionanesthésique,maissontsurtoutceux

quisontdevenusanxieuxaucoursde lapriseenchargepéri-opératoireetdont lesscores

d’anxiétésesontmajorésjusqu’àl’inductionanesthésique.

A l’avenir,onpeutpenserque l’évaluationdespratiquesdepréventionde l’anxiétédevra

d’avantages’attacheràtrouverdestechniquesnonpaspouravoirdesscoresd’anxiétéfaibles,

mais pour éviter que les scores d’anxiété ne se majorent. De même, les techniques de

réductiondel’anxiétédevrontsurtoutêtreévaluéesàl’inductionanesthésique,avecunjeu

«efficacejusqu’àl’induction».

Notreétudeamisenévidencequelesenfantslesplusanxieuxenpermutationetàl’induction

anesthésiqueontétéplusà risquedeprésenterdesTCPOsignificatifs àdistancedupost-

opératoire,lorsdurappeldes3mois.Enrevanche,iln’apasétémontrédelienentrel’anxiété

péri-opératoireetlasurvenuedetroublesducomportementsprécoces,àJ1etJ7.

En2015,Hillyaretrouvé,àJ7post-opératoire,desTCPOsignificatifschez3,6%desenfants

qui bénéficiaient d’un programme de préparation préopératoire, contre 35,7% dans un

groupecontrôle21.Dansnotreétude,cesont14,3%desenfantsquiàJ7présentaientdes

TCPOsignificatifset9,1%desenfantsàJ90post-opératoire.

En2006,StargattaretrouvédesTCPOsignificatifschez24%desenfantsàJ3,16%àJ307.Les

facteursderisqueretrouvéspourleslesTCPOàJ3étaientl’âgejeune,l’anxiétéparentale;à

J30 il s’agissait de l’hospitalisation longue, du jeune âge, d’une expérience difficile de

l’anesthésie. Il est intéressant de souligner que dans cette étude, les scores mYPAS à

l’inductionétaientplusélevées:mYPASmoyende43,5pourlesenfantsprésentantdesTCPO

significatifsàJ3versus39,8enl’absencedeTCPOsignificatifs,(p=0,01).Celaconfirmelelien

quenousavonspuretrouverentrel’anxiétéàl’inductionetlerisquedeTCPOàdistance.

Trèspeud’étudessesontintéresséesauxtroublesducomportementàdistanceetlaplupart

se limitentàdesévaluationsàunmoisde la chirurgie.Notreétudeapermisdemontrer,

commebiensouventdécritsparlesparents,quecertainsenfantsvontgarderdestroublesà

61

distance.Ils’agitnotammentd’anxiétédeséparationetd’agressivitéenversl’autorité.Pour

cedernier,onn’oublierapasqu’unenfantquigranditatendanceàdévelopperunrejetde

l’autorité,demêmequ’unenfantconfrontéàdesévènementsdeviecommelanaissanced’un

frèreoud’unesœuretc.Certainsparentsontcritiqué,aucoursdesentretienstéléphoniques,

lestroublesdéveloppésparleurenfantsentrouvantd’autres«excuses»quel’intervention

chirurgicale. Iln’enrestepasmoinsquecestroublesexistentetsontassociésà l’anxiétéà

l’induction.Decefait,onmetunefoisdeplusl’accentsurl’importancedelapréventionde

l’anxiété péri-opératoire : il est primordial de limiter cette anxiété pour en limiter ses

conséquencesàlongterme.

Ilestintéressantdenoterqueparmilescaractéristiquesdesenfantsassociéesàlasurvenue

de l’anxiété en péri-opératoire, tous ne sont pas associés à la survenue de troubles du

comportement à distance. Par exemple, le type opératoire, les antécédents neuro-

psychiatriques n’influencent pas la survenue de troubles du comportement. En revanche,

l’existenced’antécédentslourdsaunlienàlalimitedelasignificativitéaveclasurvenuede

TCPO.D’oùl’importanced’accentuer,danscettepopulation,lapréventiondel’anxiété.

Parailleurs,notonsaussiquelescorePAS-Rn’estpasreliéàlasurvenuedeTCPOsignificatifs

etdoncl’anxiétéàl’étatdebasen’influencepaslasurvenuedeTCPOàdistance,d’oùl’intérêt

d’êtrevigilantmêmechezlesenfantsnon-anxieuxàl’étatdebase.

Tout récemment, l’équipe du CHU de Lyon a publié une étude randomisée contrôlée

comparantlemidazolamàlatablettetactile23:chez118enfantsâgésde4à11ansopérésen

chirurgieambulatoire, l’anxiétéaétémesuréeenunitéd’hospitalisation,aumomentde la

séparationparentale, à l’induction et en salle de réveil. Il n’a pas étémis en évidencede

différencesignificativeentrelesgroupes«tablette»et«midazolam»pourlesscoresmYPAS

à l’induction (40,5±18,6versus41,8±20,7,p=0,99).Etaientexclusde l’étude lesenfants

ayantdestroublespsychiatriquesoudesdésordrescomportementaux,ainsiquelesenfants

ayantdesantécédentschirurgicauxmultiples.ConcernantlesTCPO,lesscoresPHBQontété

recueillisàJ1,J7etJ14.Iln’apasétémisenévidencededifférencesignificativequantàla

62

survenuedetroublesducomportemententrelesdeuxgroupes«tablette»et«midazolam».

Laraisonprincipaleinvoquéeétaitlecaractèreincompletdurecueildesdonnées.

Dans cetteétude, la tablette tactileétaitmiseàdispositiondesenfants20minutesavant

l’anesthésie.L’enfantchoisissaitunjeudesonchoixparmiplusieursapplicationsinstalléessur

latablette,«adaptéesàsonâge»,qu’ilchoisissaitselonsespréférences.Ladémarcheestici

différentedecelledenotreéquipepourquilatabletteaccompagnel’enfantduranttoutle

parcoursdesoin,avecunjeuinteractifévolutifselonletempsduparcours:plusieursmini-

jeux de découverte dans la phase d’attente en UACA, pendant laquelle l’enfant est

accompagnédesesparents,puisunjeuplusaddictif,dédiéàlaphase«permutation»qui

suit laphasedeséparationdesparents,etenfinun jeudédiéà laphased’induction,dans

lequel l’enfantretrouvel’environnementprésentdanslasalled’opération, lemasquedans

lequelsondoudoudoitsoufflerpourgagnerdespoints.

Chaqueétapedu jeu« lehéros, c’est toi»est l’occasion,audelàdedistraire l’enfant,de

l’intégrer à son environnement hospitalier, de favoriser l’interaction de l’enfant avec le

soignant,quileguide,luiexplique,l’encourage:celafavoriselacommunicationpositiveetla

créationd’unliendeconfianceenfant-soignant.

Ondoitsoulignerqu’avecnotreétude,nousn’avonspasseulementmesurél’effetdujeu«le

héros,c’esttoi»,maisplutôt l’effetdel’utilisationdecejeudansnotreservice,etausein

d’une équipe particulièrement sensibilisée à la prévention de l’anxiété des enfants. De

nombreuxsoignantssontformésencommunicationthérapeutiqueouàl’hypnose,etsurtout

ilstravaillentlamajoritédutempsenanesthésiepédiatrique.Plusieursontfaitpartiedela

créationou sontdesmembresactifsde l’association« lesp’titsdoudousduCHU».Nous

avions,avantlacréationdujeu,déjàmisenplaceplusieursoutilsderéductiondel’anxiété

notamment par l’utilisation de masques pour l’induction anesthésiques préalablement

décorés par les enfants et leurs parents à l’aide de gommettes fournies à la consultation

anesthésique.Encesens,laformationdeséquipesestuneétapeindispensableàaméliorerle

ressentidesenfants,audelàdelaseuleutilisationd’unjeu.

63

Lesforcesdenotretravailportentavanttoutsurl’exhaustivitédelapopulationétudiée.56%

desenfantsopérésdurantlapériodedel’étudeontétéinclus.Nousavonschoisi,àl’inverse

denombreusesétudesportantsurlemêmesujetd’inclurelesenfantslesplusàrisqued’être

anxieux (enfants souffrant d’une pathologie psychiatrique, d’un retard mental, d’une

pathologiquechroniquecommelesenfantssuivisenhématologiepédiatrique),pouravoirun

recueilleplusexhaustifpossibledelapopulationopéréedansleservice,etpourconnaître

l’effetdujeusurlespopulationslesplusàrisqued’anxiété.

Lesuiviaégalementétéexhaustifavecseulementunenfantperdudevueaurappeldes7

jours,ettroisaurappeldes3mois.

Pour augmenter la puissancede l’étude, analyser la reproductibilité desmesures, et pour

s’affranchirde l’effetévaluateurnousavonschoisid’évaluer l’anxiétédesenfantspartrois

personnes : un soignant, puis grâce à la vidéo un interne et un étudiant en psychologie,

extérieuràl’équipesoignant.

Laprincipalefaiblessedel’étudeestsoncaractèreobservationnel:latabletteaétémiseà

dispositiondetouslesenfants.Ainsi,ilestdifficiledereliernosrésultatsàl’effetréeldela

tablette,ceux-cidécoulentplutôtdel’effetdelapriseenchargeglobale.

Le nombre d’enfant inclus dans notre étude est critiquable, d’autant qu’il rend difficile

certainesanalysesensous-groupeetnotammentenanalysemultivarié.

Uneautrefaiblesseestlesdifficultésd’analysedesrésultatsconcernantlesconséquencessur

ladouleuretl’agitationensallederéveil:letauxderemplissagedesscoresEPADetFLACC

ensallederéveilétantdeseulementlamoitiédesquestionnaires.

Parailleurs,onpourraégalementcritiquerl’absencederecueild’unscored’anxiétéparentale,

ainsiquelebiaisdemesurepourlescorePHBQ.Cescore,côtéparlesparentsaucoursdu

rappeltéléphoniqueestdecefaitassezsubjectif,demêmequelescorePAS-R.Lesparents

plusanxieuxétantreconnuscommesurcotantlesscoresd’anxiétédeleursenfants.

Lespistesde travail sontdoncnombreusespournotre jeu.Avecce travail,nousespérons

continuer à réduire, dans notre équipe mais aussi dans les autres équipes d’anesthésie

pédiatrique les prémédications médicamenteuses. Cet abandon de la prémédication

64

médicamenteuses’inscritdansunedémarchederéhabilitationprécoce,dedéveloppement

de la chirurgie ambulatoire. Notre outil pourra également être intégré à l’avenir à un

«programmedepréparationpré-opératoire».

Cetteétudeestuntravailpréliminaireetsepoursuivra,nousl’espérons,parunautretravail

interventionnel : Nous travaillons à une étude randomisée d’évaluation en aveugle de

l’anxiétéchezlesenfantsopérés,encomparantlejeu«lehéros,c’esttoi»etleMidazolam.

66

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69

ANNEXESAnnexe1:ScoremYPASActivité

Curiosité,explorel’environnement,comportementsadaptéàl’âge,joue o

Nejouepas,tripoteousucesesdoigts;attendprèsdesesparents o

Activitéconfusesansbut:aggripéàsesparents,bougesurlelit o

Refuselaséparationd’avecsesparents,fuit,repousselespersonnesàl’aidedesesmembres o

Comportementverbal

Questionnecalmement,rires;commentairesadaptés o

Réponsechuchotée,«parlerbébé»,hochementsdetête o

Muet,pasderéponseauxadultes o

Plaintes,gémissements,pleurnichard o

Cris,dit«non» o

Crisforts o

Expression

Heureux,souriant o

Indifférent,sansexpression o

Inquiet,triste,yeuxapeurés o

Anxieux,cris,effrayé o

Eveil

Curiosité,enéveil o

Repliésurlui,sucesonpouce;assissansbouger,regardelesadultes o

Vigilant,tendu,regardsfurtifs o

Paniqué,cris,repousselesadultes o

Attitudeaveclesparents

Jeux,comportementadapté,pasbesoind’eux o

Rechercheleconfort,lasécurité,s’appuiecontreeux o

Epieleursgestes,s’accrocheàeux o

Rejetdesparents,oudésespérémentaccrochéàeux,neleslaissantpass’éloigner o

La5erubriquen’estpasutiliséedanslecalculduscoremYPASaprèslaséparationd’aveclesparents:enpermutationetàl’induction.Danstouteslescatégories,onretientl’itemcorrespondantauniveaud’anxiétédel’enfant.Comptetenudufaitquelescatégoriesontunnombred’itemsdifférents,desquotientssontcalculéspuisadditionnésafind’obtenirunscoretotalallantde0à100.

Danslecasoulescoredanschaquecatégorieest1,lecalculest:(1/4+1/6+

1/4+1/4+

1/4)x100/5=scoretotal.

70

Annexe2:Inductioncompliancechecklist(cotéesurrelecturevidéo)

Checklist Score

«Perfectinduction»:aucuncomportementnégatif,peur,anxiété 0

Pleurs,regardcraintif 1

Détournelatêtedumasque 1

Refusverbal,dit«non» 1

Verbalisesapeurousoninquiétude:«oùestmaman?»,«est-cequeçavafairemal?»

1

Repousselemasqueavecsesmains,repoussel’IADE,l’anesthésiste 1

Recouvresonvisageavecsesmainsousesbras 1

Pleursintenses,cris 1

Donnedescoupsdepied,secambre,sedébat 1

Doitêtrecontentionné 1

Estcomplètementpassif,rigideoubienmou 1

TOTAL

71

Annexe3:échelleFLACC:échelled’hétéro-évaluationdeladouleurpédiatriqueunevaleursupérieureà3définitleseuilàpartirduquelletraitementdeladouleurestrequis.L’itemconsolabilitépermetdedifférencierladouleurdel’anxiété.VisagePasd’expressionparticulière,ousourire 0Grimace,froncementoccasionneldessourcils,retrait,désintéressé 1Froncementfréquentàpermanentdessourcils,mâchoiresserrées,tremblementdumenton 2JambesPositionhabituelleoudétendue 0Gêné,agité,tendu 1Coupsdepied,jambesrecroquevillées 2ActivitéAllongé,calmement,enpositionhabituelle,bougefacilement, 0Setortille,sebalanced’avantenarrière,esttendu 1Arc-bouté,figé,sursaute 2CrisPasdecris(éveilléouendormi) 0Gémissementsoupleurs,plaintesoccasionnelles 1Pleursoucrisconstants,hurlementsousanglots,plaintesfréquentes 2ConsolabilitéContent,détendu 0Rassuréoccasionnellementparletoucher,l’étreinteoulaparole,distrayable 1Difficileàconsoler,àréconforter 2

Annexe4:scoreEPAD:échelled’agitationauréveild’uneanesthésiepédiatriqueune valeur supérieure ou égale à 10 définit le seuil à partir duquel un traitement del’agitationestrequis.

Pas dutout

Juste unpeu

Unpeu Beaucoup Extrêmement Total

L’enfantestencontactvisuelaveclesoignant

4 3 2 1 0

Les actions de l’enfant sontintentionnelles

4 3 2 1 0

L’enfant est conscient de sonentourage

4 3 2 1 0

L’enfantestagité 0 1 2 3 4 L’enfantestinconsolable 0 1 2 3 4

72

Annexe5:QUESTIONNAIREPHBQSCOREAEVALUERAJ1J7ETJ90

Beaucoupmoins

qu’avant

Moinsqu’avant

inchangé Plusqu’avant

Beaucoupplus

qu’avantAnxiétégénéraleetrégression

A-t-ilbesoind’unesucette? 1 2 3 4 5A-t-ilpeurdequittermamaisonavecvous?

1 2 3 4 5

Sedésintéresse-t-ildecequisepasseautourdelui?

1 2 3 4 5

Seronge-t-illesongles? 1 2 3 4 5Semble-t-ilfuirouavoirpeurd’évènementsnouveaux?

1 2 3 4 5

A-t-ildesdifficultésàprendredesdécisions?

1 2 3 4 5

A-t-ildessellesirrégulières? 1 2 3 4 5Suce-t-ilsonpouceousesdoigts? 1 2 3 4 5

Angoissedeséparation

Est-iltristequandvouslelaissezseulquelquesminutes?

1 2 3 4 5

Semble-t-ilbouleverséquandquelqu’unévoquelesmédecinsoul’hôpital?

1 2 3 4 5

Voussuit-ilpartoutdanslamaison? 1 2 3 4 5Essaie-t-ild’attirervotreattention? 1 2 3 4 5Fait-ildescauchemards?sereveille-t-il?crie?

1 2 3 4 5

Anxiétédusommeil

Fait-ildeshistoirespourallersecoucher?

1 2 3 4 5

A-t-ilpeurdunoir? 1 2 3 4 5A-t-ildesdifficultésàs’endormir? 1 2 3 4 5

Troublesalimentaires

Fait-ildeshistoirespourmanger? 1 2 3 4 5Reste-t-ilassisdevantlerepassansmanger?

1 2 3 4 5

A-t-ilunpetitappétit? 1 2 3 4 5Agressivitéenversl’autorité

Fait-ildescrisesdecolère? 1 2 3 4 5Est-ildésobéissant? 1 2 3 4 5

Apathie,replisursoi

Fait-ilpipiaulit? 1 2 3 4 5A-t-ilbesoindebeaucoupd’aidepourfairequelque-chose?

1 2 3 4 5

Est-ildifficiledel’interresseràfairequelque-chose?

1 2 3 4 5

Est-ildifficiledelefaireparler? 1 2 3 4 5Semble-t-iltimideouavoirpeurdel’étranger?

1 2 3 4 5

73

Annexe6:QUESTIONNAIREPAS-R:PreschoolAnxietyScale-Revisedàremplirparlesparentsaucoursdel’hospitalisationConsigne:Indiquezenentourantunchiffreentre0(pasdutoutvrai)et4(trèssouventvrai)àquelpointlesaffirmationsquisuivents’appliquenthabituellementàvotreenfant.Merciderépondreàtouteslesquestionsetdelafaçonlaplussincèrepossible.

Pasd

utoutvrai

Raremen

tvrai

Assezs

ouventvrai

Souven

tvrai

Trèsso

uven

tvrai

1.Il/elleadumalàs’arrêterdes’inquiéter. 0 1 2 3 4

2.Il/ellecraintdefairedeschosesquipourraientparaîtrestupidesauxyeuxdesautres. 0 1 2 3 4

3.Lesmédecinset/oudesdentistesluifontpeur. 0 1 2 3 4

4.Il/ellecraintdedemanderdel’aideàunadulte(parexempleunenseignantàl’école). 0 1 2 3 4

5.Il/elleseraitperturbé(e)àl’idéedenepasdormiràlamaison. 0 1 2 3 4

6.Il/elleapeurduvide. 0 1 2 3 4

7.Il/elleapeurderencontreroudeparleràdesinconnus. 0 1 2 3 4

8.Il/elleestinquietàl’idéequ’ilarrivequelquechosedemalàsesparents. 0 1 2 3 4

9.Il/elleapeurdesorages. 0 1 2 3 4

10.Il/elleapeurdeprendrelaparoledevanttoutesaclasse. 0 1 2 3 4

11.Il/elleapeurqu’illuiarrivequelquechosequil’empêcheraitdevousrevoir(parex.seperdreousefairekidnapper).

0 1 2 3 4

12.Il/elleestnerveux(se)àl’idéed’allernager. 0 1 2 3 4

13.Il/ellecraintdefairequelquechosed’embarrassantdevantd’autrespersonnes. 0 1 2 3 4

14.Il/elleapeurdesinsecteset/oudesaraignées. 0 1 2 3 4

15.Il/elledevientangoissé(e)quandvousle/lalaissezàl’écoleouavecun(e)babysitter. 0 1 2 3 4

16.Il/elleapeurd’allerversungrouped’enfantsafindesejoindreàleursactivités. 0 1 2 3 4

17.Il/elleapeurdeschiens. 0 1 2 3 4

18.Il/ellefaitdescauchemars. 0 1 2 3 4

19.Il/elles’inquiètedenepasfaireleschosescorrectement. 0 1 2 3 4

20.Il/elleapeurdunoir. 0 1 2 3 4

21.Il/elledemandeàêtrerassuré(e)mêmequandcelanesemblepasnécessaire. 0 1 2 3 4

22.Il/elleseméfiedesgrandsanimaux. 0 1 2 3 4

23.Il/ellerestetimideetcalmeencompagniedepersonnesinconnues. 0 1 2 3 4

24.Il/ellesemblenerveux(se)dansdessituationsnouvellesouinhabituelles. 0 1 2 3 4

25.Il/elleestbouleversé(e)quandil/ellefaituneerreur. 0 1 2 3 4

26.Il/elledevientangoissé(e)s’il/elleestséparé(e)desesparents. 0 1 2 3 4

27.Il/elleestbouleversé(e)quandquelquechosed’inattenduseproduit. 0 1 2 3 4

28.Il/elleapeurdesbruitsforts. 0 1 2 3 4

74

GLOSSAIRE

ListedesabréviationsATCD:antécédentsEPAD:enanglaisPAED:pediatricanesthesiaemergencedeliriumFLACC:enanglais:face,legs,activity,cry,consolabilityICC:inductioncompliancechecklistmYPAS:modifiedYalepre-operativeanxietyscalePAS-R:preschoolanxietyscale-revisedPHBQ:posthospitalizationbehavioralquestionnaireTCPO:troublesducomportementpost-opératoiresUACA:unitéd’anesthésieetchirurgieambulatoire

75

U.F.R. DE MEDECINE DE RENNES N°

LANGLAIS Emilie – Titre de la thèse : Observation de l’effet du jeu sur tablette tactile « le héros, c’est toi » sur le comportement des enfants en péri-opératoire (étude PREMIOBS) 74 pages, 28 tableaux, 8 figures, 6 annexes Thèse : Médecine ; Rennes 1; 2017 ; N° . Résumé français

Pré-requis: En pédiatrie, chaque anesthésie peut créer de l’anxiété, et engendrer des troubles du

comportementpost-opératoire(TCPO).Lejeusurtablettetactileenestunmoyendeprévention.

Méthodes: Une étude observationnelle a été menée en 2016 dans le service d’anesthésie ambulatoire

pédiatrique du CHU de Rennes. L’objectif est d’observer l’anxiété et ses conséquences chez des enfants

opérésquibénéficientdujeuinteractif«lehéros,c’esttoi».

Résultats:134enfantsde3à11ansontétéinclus.94,5%ontutilisélejeusurtablette.Lesenfantsàrisque

d’anxiété à l’induction sont plus jeunes et ont plus d’antécédentsmédicaux lourds. Les TCPO surviennent

surtout chez les enfants non anxieux à l’arrivée, et pour qui l’anxiété a été croissante durant la prise en

charge.

Conclusions:Lapréventiondel’anxiétédoitconcernertouslesenfants,mêmeceuxnon-anxieuxàl’arrivéeà

l’hôpital.Nousdevronsrepenserledéveloppementdenotrejeupourlesenfantslesplusjeunesetayantde

lourdsantécédentsmédico-chirurgicaux.

Rubrique de classement :

Anesthésie pédiatrique

Mots-clés : anesthésie, pédiatrie, anxiété, troubles du comportement post-opératoires, TCPO, mYPAS, PHBQ, distraction, jeu, tablette

Mots-clés anglais MeSH : ambulatory surgical procedures; child; premedication ; anxiety; anxiolysis; children; distraction; pediatrics; surgery; tablet

JURY :

Président : Pr Eric Wodey Assesseurs : Pr Claude Ecoffey Pr Philippe Violas Dr Séverine Larralde Delahaye Madame Séverine Erhel

Adresses de l’auteur : [email protected]

observation de l’effet du jeu sur tablette tactile le

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