Üreteropelvik bileşke darlıklarının tedavisinde robotik piyeloplasti · 2014. 6. 26. ·...

Derleme

Endoüroloji Bülteni 1

Rekonstrüktif Laparoskopi & Robotik Cerrahi

Summary

Ureteropelvic junction (UPJ) obstruction (UPJO) is a term of poor urinary drainage from renal pelvis to ure-ter. Historically, open pyeloplasty has been the standard treatment for UPJO. However, this procedure is associ-ated with significant postoperative morbidity and lower cosmetic results due to the flank incision. Therefore, several minimal invasive approaches have been deter-mined since the last three decades. Minimally invasive options like antegrade or retrograde endopyelotomy and endo-pyeloplasty have not provided sufficient and durable clinical efficacy for routine recommendation. In contrast, laparoscopic pyeloplasty is gaining accep-tance and has become the standard treatment at many high-volume centers worldwide. However, the learning curve for laparoscopic suturing and prolonged operative times has led to development of robot-assisted laparos-copic systems. Robot-assisted pyeloplasty offers signifi-cant advantages over conventional laparoscopy without compromising the surgical success. In this study, we aimed to emphasize advantages and disadvantages of robotic surgery and evaluate the operative steps and surgical outcomes of robotic pyeloplasty in the light of current literature. Key words: laparoscopy, pyeloplasty, robot, urete-ropelvic junction

Özet

Üreteropelvikbileşkedarlığı(UPBD)terimi,idrarınrenal pelvisden üretere yetersiz transportunu ifade eder. Açık dismembred piyeloplasti tekniği tarihsel olarakaltınstandartyöntemolarakkabuledilmektedir.Ancakbuyönteminpostoperatifmobiditesianlamlıolarakfaz-ladırveflankinsizyonabağlıolarakkozmetiksonuçlar

kötüdür. Bu sebeple son üç dekadda birçok minimalinvazif yöntem tarif edilmiştir. Antegrad ve retrogradendopiyelotomi ve endopiyeloplasti gibi minimal inva-zifteknikleryeterlivekalıcıklinikbaşarıgösteremediğiiçin rutinolarakönerilmemektedir.Bunakarşılık lapa-roskopikpiyeloplastipopülaritesiniarttırmışvedünya-nınbirçokülkesindestandartuygulamahalinegelmiştir.Bunarağmenlaparoskopikdikişatmanınöğrenmeeğrisiveuzunoperasyonsürelerirobotyardımlılaparoskopiksistemlerin geliştirilmesine sebep olmuştur. Robotikpiyeloplasti, geleneksel laparoskopi ile karşılaştırıldı-ğında,cerrahibaşarıdanödünvermedencerrahabirçokavantaj sağlamaktadır.Buçalışmada,UPBDtedavisinderobotikcerrahininavantajları,dezavantajlarıveoperatifbasamakların belirtilmesi ile cerrahi sonuçların güncelliteratüreşliğindedeğerlendirilmesiamaçlanmıştır. Anahtar kelimeler: laparoskopi, piyeloplasti, robot, üreteropelvikbileşke

Giriş

Üreteropelvikbileşke(UPB)darlığı(UPBD)terimi,sebebe bakılmaksızın idrarın renal pelvisden üretereyetersiztransportunuifadeeder.Budahidronefrozayolaçmakta ve tedavi edilmeyen olgularda obstrüktif nef-ropati ile sonuçlanmaktadır.Yapılacak tedavinin amacıidrarınrenalpelvistenüretereyeterlitransportunusağ-lamak,renalfonksiyonlarıiyileştirmekvesemptomlarındüzelmesini sağlamaktır. 1949 yılında Anderson veHynestarafındantarifedilenaçıkdismembredpiyelop-lastitekniğitarihselolarakaltınstandartyöntemolarakkabul edilmektedir (1). Ancak açık cerrahi ile ilişkilimorbidite ve özellikle laparoskopik cerrahi alanında-ki teknolojik gelişmeler ile laparoskopik piyeloplastiAmerikaBirleşikDevletlerivebirçokAvrupaülkesindestandartuygulamahalinegelmiştir(2).Birçokçalışma-

Üreteropelvik bileşke darlıklarının tedavisinde robotik piyeloplasti

Uğur Boylu, Cem BaşataçÜmraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği

Derleme

2 Endoüroloji Bülteni


da laparoskopik yaklaşımın etkinliği, geleneksel açıkpiyeloplasti ile karşılaştırılmış ve benzer cerrahi başarıoranları bildirilmiştir (3-5). Kısa iyileşme süreleri veinsizyonel morbiditenin olmaması ile yüz güldürücükozmetik sonuçlar yöntemindiğer avantajlarıdır. Bunarağmen uzun operasyon süreleri ve yüksek intrakor-poreal sütür tecrübesi gerektirmesi, LP’nin en önemlidezavantajlarıdır (6). Balon dilatasyon, antegrad ya daretrograd endopiyelotomi (laser, soğuk bıçak ya daelektrokoter) ve endopiyeloplasti gibi minimal invazif tedaviyöntemleriiseuzundönemtakiplerdeyeterlivekalıcıkliniketkinliğesahipolamadıklarıiçinrutinolarakönerilmemektedir(7). UPBD tedavisinde robotik cerrahi ilk defa 1999yılında Sungve ark. tarafındanhayvanmodeli üzerin-deyapılmıştır (8).Bununardından literatürde robotikpiyeloplasti ile ilgili yayınlarda artış yaşanmış ve açıkcerrahiileeldeedilen%90-95’likbaşarıoranları,yakınzamanlardabildirilenrobotikserilerdedeyakalanmıştır(9).Bununyanındarobotunstandartlaparoskopiyegöreenbelirginavantajırekonstrüksiyonunveintrakorporealdikiş atmanın laparoskopiye oranla daha kolay olma-sıdır (10-11). Ayrıca endoskopik yöntemlerin aksineçaprazlayandamarvarlığındaüreterbaşarıiletranspozeedilebilmekte, gerektiğinde ek girişimler uygulanabil-mektedir (12-13). Günümüzde robotik piyeloplastihızlıiyileşmesüresi,kabuledilebiliröğrenmeeğrisiveyüksekcerrahibaşarıoranlarıilekonvansiyonellaparos-kopiyealternatifbirminimalinvaziftedaviseçeneğidir.Bu makalede, UPBD tedavisinde robotik cerrahininavantajları,dezavantajlarıveoperatifbasamaklarınbelir-tilmesi ile cerrahi sonuçların güncel literatür eşliğindedeğerlendirilmesiamaçlanmıştır.

Robotik Cerrahi Sistemleri

İlkrobotikcerrahiuygulamalarıbeyincerrahlarıveortopedistlertarafındanyapılmıştır.BuamaçlaMinervave NeuroMate robotik cerrahi sistemleri kullanılmıştır(14-15). Bunu 1992 yılında “Robodoc” sistemlerininkalça protez cerrahisinde kullanılması izlemiştir (16).Ürolojiderobotikcerrahisistemlerilkdefa1991yılında“Probot” sistemi ile transüretral prostat rezeksiyonla-rındakullanılmıştır(17).BirdiğerdikkatçekicirobotiksistemPAKY(percutaneusneedleaccesstothekidney)robot sistemleridir. PAKY robot sistemi kullanılarak 2boyutlu görüntüler 3 boyutlu görüntülere dönüştü-rülmekte ve operatör radyasyonun zararlı etkilerindenkorunmakta idi. Yapılan bir çalışmada PAKY robotsistemi ile arzu edilen kalikse %87 başarı ile girildiğibildirilmiştir(18).Yenikuşakrobotikteknolojiisemas-ter(operatör)-slave(robot)sistemleriniiçermektedir.Aesop, da Vinci ve Zeus robotik sistemleri bu grubun modernörnekleriniteşkiletmektedirler. AESOP(AutomatedEndoscopicSystemforOptimalPositioning) ilk laparoskopik kamera tutucusudur. Busistemdeamaçlanancerrahaoperasyonsırasındagörün-tü üzerinde kontrol imkânı sağlamak ve kamerayı tut-ması gereken asistan ihtiyacını ortadan kaldırmaktır.Cihaz kamerayı tutmakta ve cerrahın ses komutları ilehareket etmektedir (19). Da Vinci robotik cerrahi sis-temleri(IntuitiveSurgicals,Sunnyvale,CA,USA)2000yılında, ZEUS cerrahi sistemleri (Computer Motion)ise 2001 yılında FDA onayı almıştır. Bununla beraber2003 yılında Intuitive Surgicals ve Computer Motionbirleşmiş ve daVinci robotik cerrahi sistemleri dünyagenelindekullanılantektelecerrahisistemiolmuştur.

Tablo 1: Da Vinci robotik cerrahi sistemlerinin avantajları ve dezavantajları

Avantajlar Dezavantajlar

1. 3boyutlugörüntüsağlaması 1. Yüksek maliyet2. Derinlikhissioluşturması 2. Dokunmaduyusununyokluğu.3. İnsanelininveelbileğininhareketlerineyediderecede 3. Tecrübelihastayanıasistangereksinimi. hareketözgürlüğüsağlaması4. El-göz-hedefaksınınkorunması5. Ergonomik olarak daha konforlu pozisyon6. Robotik sistemde bulunan tremor filtrasyonu sayesinde enstrümanhareketleridahakolayvedahakesindir.7. Cerrahagörerobotikkollarınhareketlerinin3:1ve 5:1oranındaayarlanması.

Derleme



DaVincirobotikcerrahisistemlericerrahikonsol,endovizyonsistemiverobotikkuledenoluşmaktadır.Cerrahınbulunduğukonsoldarobotikkollarınhare-ketlerinin yönetildiği kumanda sahası ve pedallarileameliyat sahasının3boyutlu,büyütmeli,yüksekçözünürlüklü görüntüsümevcuttur. Robotik kule 3ya da 4 adet robotik koldan oluşmaktadır. Merkezikolda 3 boyutlu robotik teleskop bulunmaktadır.İkinci, üçüncü ve varsa dördüncü kolda 8 mm’likrobotik cerrahi enstrümanlar mevcuttur. Endovizyon sisteminde 2 adet kamera kontrol ünitesi, videosenkronizörü, insuflasyon aleti ve asistanlar içinmonitörmevcuttur. Ameliyat sahasında sağ kamerave sol kameranın sağladığı ikigörüntüekrandabir-leşerekkonsolayansıtılır.Böylece3boyutlugörüntüsağlanmış olur. Robotik cerrahinin avantajları vedezavantajlarıTablo1’deözetlenmiştir.

Robotik Piyeloplasti Tekniği

Hastalara 60 derece lateral dekubitus pozisyonuverilir vepnömoperitoneumVeress iğnesi ile sağlanır.12mm’lik kamera portu umblikusun 2 cm lateraline,8mm’lik robotikport spina iliakaanterior süperiorun4 cmmedialine ve kranialine,diğer8mm’lik robotikport isemidklavikularhattınarkuskostayıkestiğinok-taya olmak üzere toplam3 adet robotik port hastanınbaş açısına 45 derece olarak yerleştirilir. 12 mm’likasistanportukameraportuverobotikportarasınayer-leştirilir.Kolonmedializeedilerekretroperitonageçilir.Retroperitonda gonadal ven görülerek korunur. Psoaskası üzerinde üreter bulunur. Üreter üzerinden disek-siyonlailerlenerekrenalpelviseulaşılır.UPB,üreterverenalpelvisuçlarındansoğukmakasilekesilerekçıkar-tılır.Çaprazlayandamarvarlığındatranspozisyonuygu-labilir. Renal pelvis üreter anastomozu posteriordan başlanarak 4-0 RB-1 poliglaktin ile yapılır. Sonrasındaüreteralstent(JJ)antegradolarakintraoperatifyerleştiri-lirekanastomozunanteriorhattıkapatılır.Jackson-Prattdrenyerleştirilerekişlemesonverilir.Tümhastalarope-rasyon sonrası1. aydaUSGve6. aydadiüretikli renalsintigrafiiledeğerlendirilir.Sonrakitakipleryıllıkolarakyapılır.

Robotik Piyeloplastinin Operatif ve Postoperatif Sonuçları

1891yılındaKustertarafındantanımlananilkbaşarı-lıaçıkpiyeloplastininardından,UPBD’lerinaçıkrekons-trüksiyonunda birçok yöntem tarif edilmiştir. 1949yılındaAnderson veHynes tarafından tarif edilen açıkdismembredpiyeloplastitekniğigünümüzekadarstan-dart tedavi yöntemi olarak gelmiştir. Ancak açık piye-loplastinin yüksek başarı oranlarına rağmen insizyonelmorbidite, postoperatif narkotik analjezik gereksinimi veuzuniyileşmeperiyodugibidezavantajlarınınolmasıalternatif minimal invazif tekniklerin gelişmesine yolaçmıştır.Özelliklesonikidekaddalaparoskopikcerrahialanındakiteknolojikgelişmelersayesindelaparoskopikverobotyardımlılaparoskopiktekniklerbirçokmerkez-deUPBDtedavisindebirinciltedaviolarakuygulanmak-tadır.Minimalinvazif tedaviyöntemleri(LPveRP)ileaçıkpiyeloplastininkarşılaştırıldığıbirçalışmadaBoyluve arkadaşları,minimal invazifpiyeloplastidekankay-bınınvepostoperatifanaljeziihtiyacınındahaaz,hasta-nedekalışsürelerininisedahakısaolduğunubildirmiş-lerdir (20). Ayrıcaminimal invazif grupta bir hastadaClaviengrade2komplikasyon (eritrosit transfüzyonu)izlenirken, açık grupta 3 hastada anastomoz kaçağı, 2hastada ise yara yeri enfeksiyonuna bağlı postoperatifkomplikasyonlar rapor edilmiştir. Sonuç olarak,UPBDtedavisinde laparoskopik ve RP tekniklerinin yüksek cer-rahibaşarıvedüşükoperatifmorbiditeileuygulanabilirminimalinvazifyöntemlerolduğuvurgulanmıştır(20). LP birçok merkezde UPBD tedavisinde standartyöntemolarakuygulanmaktadır.Ancakuzunöğrenmeeğrisiveyüksekintrakorporealsütürtecrübesigerektir-mesibuyönteminenönemlidezavantajlarıdır.Robotikcerrahi sistemlerinde amaçlanan ise LP’nin bu dezavan-tajlarınıelemineetmektir.3boyutluve10katbüyütme-ligörüntüimkânı,elvebilekhareketlerinde7derecedeözgürlük, tremor filtrasyonu ve el-göz-hedef aksınınkorunmasıgibiözellikleriilerobotiksistemlerUPB’nindiseksiyonunda ve rekonstrüksiyonunda ileri avantajlar sağlamaktadır. Özellikle intrakorporeal sütür atılmasırobotiksistemlerilekolaylaşmaktadır.Passerottiveark.yaptıkları çalışmada, öncesinde laparoskopi tecrübesi

Derleme



olsunyadaolmasınhercerrahınrobotyardımlılaparos-kopiiledahahızlıUPBanastomozuyapabildiklerinibil-dirmişlerdir(21).Bununlabirliktebirbaşkaçalışmadakompleks laparoskopik ameliyatlarınyapılabilmesi içinenaz50zorlaparoskopikameliyatınyapılmasıgerektiğibildirilmiştir.Aynı çalışmada robotik cerrahide tremorfiltrasyonu, 3 boyutlu görüntü sağlanması ve cerrahagöre robotik kol hareketlerinin 3:1 ve 5:1 oranındaayarlanması gibi avantajlar sayesinde cerrahların robotyardımlılaparoskopikcerrahiyedahakolayadapteoldu-ğubildirilmiştir(22). Güncel literatüre bakıldığında robotik piyeloplastiileilgiliyayınlarda2005yılındanitibarenbirartışgöz-lemlenmektedir.Birçokçalışmadayöntemkonvansiyo-nel tekniklerle karşılaştırılmış ve benzer cerrahi başarıoranları bildirilmiştir (23-24). Patel’in 2005 yılındayayınlanan50hastalıkRPserisindeortalamaoperasyonsüresi122dakika,ortalamakankaybıise40mLolarakbelirtilmiştir. Herhangi bir intraoperatif komplikasyonbildirilmemiştir.BuçalışmadaRP’ninkısadönemtakip-te%100başarı ileUPB rekonstrüksiyonunda etkinbirminimal invazif yaklaşım olduğu bildirilmiştir (25).Minnillo ve ark. ise 2003 ve 2009 yılları arasında RPyapılan155hastanınverileriniretrospektifolarakince-lemişlerdir. Bu çalışmada ortalama operasyon süresi185dakikavehastanedekalışsüresiise1.95günolarakbelirtilmiştir.31,7aylıktakibinsonundacerrahibaşarıoranı%96olarakraporedilmiştir.SonuçolarakRP’ninuzun dönem sonuçlarının ve komplikasyon oranlarınıaçık cerrahi ile karşılaştırılabilirolduğuvurgulanmıştır(26). Bir başka çalışmada ise RP yapılan 85 hastanın

ortalamaoperasyonsüresi,kankaybıvehastanedekalışsüresisırasıyla121dakika,45mililitreve2,5günola-rakyayınlanmıştır.Hastalarınortalama13,6aylıktakipperiyodunda82’sinde(%97)cerrahibaşarıbildirilmiş-tir. Bu çalışmada yazarlar, UPBD tedavisinde RP’nindüşük morbidite, hızlı iyileşme periyodu ve yüksekbaşarı oranları ile oldukça etkin bir yöntemolduğunubildirmişlerdir (27). RP ile ilgili yayınlanmış serilerTablo2’deözetlenmiştir. RP’ninlaparoskopikveaçıkpiyeloplastiyegöreyay-gın kullanımının önündeki tek engelin maliyet oldu-ğu görülmektedir. Robotik cerrahi sistemin kurulmasıyaklaşık 1,5 milyon Dolar, yıllık bakımı ise 150 binDolardır. Robotik cerrahide kullanılan her enstrüma-nın ortalama on kullanımlık ömrü vardır ve yine hervaka başı robotik kollar için steril örtü seti kullanımıciddi bir mali yük getirmektedir. Kavoussi ve ark. LPilekarşılaştırıldığındaRP’ninpiyeloplastimaliyetini2,7kat arttırdığını ve LP’nin operasyon süresinin 6,5 saatolmasıdurumundaancakRPileaynımaliyetteolabile-ceğinivurgulamışlardır(28).Seidemanveark.ise2012yılında RP ve LP’ninmaliyet analizini yaptıkları çalış-mada,RP’ninhastabaşımaliyeti951dolararttırdığınıbelirlemişlerdir(29). Sonuç olarak, UPBD’nin tedavisinde robotik piye-loplasti etkin ve güvenilir bir minimal invazif tedavi alternatifidir.LPilekarşılaştırıldığındadahakolayöğre-nilebilirbirteknikolmasınarağmen,ikiyöntemincer-rahibaşarıoranlarıbenzerdir.Bununyanında robotunveteknikekipmanınmaliyetiazaldıkçadünyagenelindedahafazlakullanımalanıbulacağımuhakkaktır.

Tablo 2: Robotik piyeloplasti serilerinin operatif sonuçları

Hasta Ortalama operasyon Ortalama Hastanede Başarı oranı (%) sayısı (n) süresi (dakika) kan kaybı (ml) kalış süresi (gün)

Patelveark.(25) 50 122 40 1,1 100Minnilloveark.(26) 155 198,5 - 1,95 %96Guptaveark.(27) 85 121 45 2,5 97Lucasveark.(30) 485 204 30 - 96,8Getmannveark.(31) 9 140 <50 4,7 100Eichelveark.(32) 13 350 71 2 100Paleseveark.(33) 35 216 74 2,9 94Yankeveark.(34) 29 196 39 2,2 100Başataçveark.(35) 12 124 80 3,6 100

Derleme



Kaynaklar:

1. PoulakisV,WitzschU,SchultheissD,RathertP,BechtE.Historyof ureteropelvic junction obstruction repair (pyeloplasty). FromTrendelenburg(1886)tothepresent.UrologeA43:1544-1559,2004.

2. SymonsJS,PalitV,BiyaniCS,CartledgeJJ,BrowningAJ,JoyceAD.Minimallyinvasivesurgicaloptionsforureteropelvicjunctionobstruction:asignificantstepintherightdirection.IndianJUrol25:27-33,2009.

3. Pattaras JG,MooreRG. Laparoscopicpyeloplasty. J Endourol14(10):895-904,2000.

4. BauerJJ,BishoffJT,MooreRG,ChenRN,IversonAJ,KavoussiLR.Laparoscopicversusopenpyeloplasty:assessmentofobjectivesandsubjectiveoutcome.JUrol162:692-5,1999.

5. AlbqamiN,JanetschekG.Laparoscopicpyeloplasty.AnnUrol40(6):363-7,2006.

6. JarrettTW,ChanDY,CharamburaTC,FugitaO,KavoussiLR.Laparoscopicpyeloplasty:thefirst100cases.JUrol167:1253-56,2002.

7. ManikandanR,SaadA,BhattRI,NeilsonD.Minimallyinvasivesurgeryforpelviureteraljunctionobstructioninadults:acriticalreviewoftheoptions.Urology65:422-32,2005.

8. Sung GT, Gill IS, Hsu TH. Robotic-assisted laparoscopicpyeloplasty:apilotstudy.Urology53(6):1099-1103,1999.

9. Uberio J, Disick GI,Munver R.Minimally invasive surgicalmanagement of pelvic-ureteric junction obstruction: updateon the current statusof robotic-assistedpyeloplasty.BJU Int104(11):1722-1729,2009.

10. GümüşE,BoyluU,BaşataçC.Ürolojiderobotikcerrahiuygulamaları.TurkiyeKlinikleriJUrology-SpecialTopics4(2):1-6,2011.

11.HeemskerkJ,ZandbergenR,MaessenJG,GreveJW,BouvyND.Advantagesofadvancedlaparoscopicsystems.SurgEndosc20(5):730-3,2006.

12.BoyluU,OommenM,LeeBR,ThomasR.Ureteropelvicjunctionobstruction secondary to crossing vessels-to transpose or not? The roboticexperience.JUrol181:1751-1755,2009.

13.Boylu U, Lee BR, Thomas R. Robotic-assisted laparoscopicpyeloplasty and nephropexy for ureteropelvic junction obstruction and nephroptosis. Journal of Laparoendoscopic & AdvancedSurgicalTechniques.19:379-382,2009.

14.Glauser D, Fankhauser H, Epitaux M, Hefti JL, JaccottetA. Neurosurgical robot Minerva: first results and currentdevelopments.JImageGuidSurg1(5):266-272,1995.

15.LiQH,ZamoranoL,PandyaA,PerezR,Gong J,DiazF.Theapplication accuracy of theNeuroMate robot: a quantitativecomparison with frameless and framebased surgical localization systems.ComputAidedSurg7(2):90-98,2002.

16. SpencerEH.TheROBODOCclinicaltrials.Aroboticassistantfortotalhiparthroplasty.OrthopNurs.15:9-14,1996.

17.HarrisSJ,Armbula-CosioF,etal.Theprobot-anactiverobotforprostateresection.ProcInstMechEng(H)211:317-25,1997.

18. Su LM, Stoianovici D, Jarrett TW, Patriciu A, RobertsWW,CadedduJA,RamakumarS,SolomonSB,KavoussiLR.Roboticpercutaneousaccesstothekidney:comparisonwiththestandardmanualaccess.JEndourol16(7):471-475,2002.

19.MettlerL,IbrahimM,JonatW.Oneyearofexperienceworkingwith the aid of a robotic assistant (the voice-controlled optic holder AESOP) in gynaecological endoscopic surgery. HumReprod13(10):2748-50,1998.

20.BoyluU,BasatacC,TuranT,OnolFF,GumusE.Comparisonofsurgical and functional outcomes of minimally invasive and open pyeloplasty.JournalofLaparoendoscopic&AdvancedSurgicalTechniques.22(10):968-971,2012.

21.PasserottiCC,PasserottiAM,Dall’OglioMF,LeiteKR,NunesRL,SrougiM,RetikAB,NguyenHT.Comparingthequalityofthe suture anastomosis and the learning curves associated with performing open, freehand, and robotic-assisted laparoscopic pyeloplastyinaswineanimalmodel.JAmCollSurg.208(4):576-586,2009.

22. VallancienG,CathelineauX,BaumertH,DoubletJD,GuillonneauB.Complicationsoftransperitoneallaparoscopicsurgeryinurology:Reviewof1311proceduresatasinglecentre.JUrol168:23-6,2002.

23.Braga LH, PaceK,DeMaria J, LorenzoAJ. Systematic reviewand meta-analysis of robotic-assisted versus conventional pyeloplastyforpatientswithureteropelvicjunctionobstruction:effect on operative time, length of hospital stay, postoperative complications,andsuccessrate.EurUrol56:848-858,2009.

24. LucasSM,SundaramCP,WolfJSJr,LeveilleeRJ,BirdVG,AzizM,PautlerSE,LukeP,ErdeljanP,BaldwinDD,EbrahimiK,NadlerRB,RebuckD,ThomasR,LeeBR,BoyluU,FigenshauRS,MunverR,AverchTD,GayedB,ShalhavAL,GundetiMS,CastleEP,AndersonJK,DuffeyBG,LandmanJ,OkhunovZ,WongC,StromKH.Factorsthatimpacttheoutcomeofminimallyinvasivepyeloplasty:resultsof the multi-institutional laparoscopic and robotic pyeloplasty collaborativegroup.JUrol187:522-527,2012.

25.PatelV.Robot-asistedlaparoscopicdismemberedpyeloplasty.Urology66(1):45-9,2005.

26. MinnilloBJ,CruzJA,SayaoRH,PasserottiCC,HouckCS,MeierPM,BorerJG,DiamondDA,RetikAB,NguyenHT.Long-termexperienceand outcomes of robotic assisted laparoscopic pyeloplasty in children andyoungadults.JUrol185:1455-1460,2011.

27.GuptaNP,NayyarR,HemalAK,MukherjeeS,KumarR,DograPN.Outcomeanalysisofroboticpyeloplasty:alargesinglecentreexperience.BJUInt105(7):980-983.2010.

28. LinkRE,BhayaniSB,KavoussiLR.Aprospectivecomparisonofroboticandlaparoscopicpyeloplasty.AnnSurg243:486-491,2006.

29. SeidemanCA,SleeperJP,LotanY.Costcomparisonofrobot-assistedandlaparoscopicpyeloplasty.JEndourol26:1044-1048,2012.

30.LucasSM,SundaramCP,LeveilleeRJ,BirdVG,AzizM,PautlerSE,LukeP,ErdeljianP,ThomasR,LeeBR,BoyluU,WolfJrJS,NadlerRB,RebuckDA,BaldwinDD,EbrahimiK,ShalhavAL,GundetiM,MunverR,AverchTD,GayedB,LandmanJ,OkhunovZ,AndersonK,FigenshauRS,CastleEP,WongC,StromKH.Laparoscopicandroboticpyeloplastycollaborativegroup:analysisoffactorsinfluencingsuccessin800patients.JEndourol(Suppl.)24(1):A31-A32,2010.

31.GettmanMT,NeururerR,BartschG,PeschelR.Anderson-Hynesdismembered pyeloplasty performed using the da Vinci robotic system.Urology60(3):509-13,2002.

32.EichelL,AhleringT,ClaymanR.Roleofroboticsinlaparoscopicurologicsurgery.UrolClinNAm.31:781-792,2004.

33. PaleseMA,StifelmanMD,MunverR,SosaRE,PhilippsCK,DinlencC,DelPizzoJJ.Robot-assistedlaparoscopicdismemberedpyeloplasty:acombinedexperience.JEndourol.19:382-386,2005.

34.Yanke BV, Lallas CD, Pagnani C, Bagley DH. Robot-assistedlaparoscopicpyeloplasty:technicalconsiderationsandoutcomes.JEndourol22:1291-1296,2008.

35.BaşataçC,BoyluU,TurgayT,KüçükEV,GümüşE.Transperitonealrobotikpiyeloplasti: ilkdeneyimlerimiz.TürkÜrolojiDergisi37(2):118-122,2011.

Kısaltma listesi1. UPB:Üretropelvikbileşke2. UPBD:Üreteropelvikbileşkedarlığı3. LP:Laparoskopikpiyeloplasti4. RP:Robotikpiyeloplasti5. FDA:Amerikangıdaveilaçdairesi6. USG:Ultrasonografi

Derleme



Üreteropelvikbileşkeobstrüksiyonunda(ÜPBO)altınstandart tedavi %90-95 gibi yüksek başarı oranları ileaçıkpiyeloplasti olarak kabulgörmekteykenürologlarıntercihialetlerve teknolojidekigelişmelereparalelolarakson yıllardaki değişim göstermiştir. Perkütan antegratveya retrograt endopiyelotomi ve balon dilatasyonu düşükbaşarı oranları nedeniyle primer olgularda tercihedilmemektedir. Schuessler ve ark.ları yetişkin olgularıiçeren 1993 yılındaki yayınından sonra laparoskopikpiyeloplasti(LP)popülarizeolmuştur.Açıkpiyeloplasti-nincerrahiesaslarınıkopyalayarakkozmetikolması,dahaazağrı,kısazamandaiyileşmevehastanedekalmasüresigibiavantajlarınınyanındaaçıkcerrahininbaşarıoranlarıileendopiyelotominindüşükmorbiditeoranlarınıbirleş-tirerekminimalinvazivbirseçenekoluşturmaktadır. Piyeloplasti için en sık kullanılan teknikler; dis-membered veya Anderson-Hynes tekniği, dismem-bered olmayan Foley Y-V ve Fenger piyeloplastidir.Çaprazlayandamarvarlığında,pelvisrenalisinküçültül-mesigerektiğindeveyaböbrektaşıvarlığındadahaçokdismemberedtekniğitercihedilmektedir.Laparoskopikdismembered olmayan yöntemlerle karşılaştırıldığındalaparoskopikdismemberedpiyeloplastininbaşarıoran-larıdahaiyidir. Açıkcerrahininaltınstandartolarakyerinikoruma-sınınenönemlinedeniLPiçinsütüratmadakizorlukveuzun öğrenme eğrisidir. Robot yardımlı laparoskopikpiyeloplasti (RYLP) ise maliyeti göz ardı edersek bu

soruna çözüm getirmiş gözükmektedir. Bazı çalışma-ların sonuçları RYLP tekniğini daha üstün gösterirkendiğerleriaradafarkolmadığınıbelirtmektedir.RYLPileLP yöntemlerini karşılaştıran birmeta-analizin (2009)sonucunda;başarı,komplikasyonveidrarkaçağıoran-larınıbenzerbulunurken,hastanedekalışsüresiveope-rasyonsüresiRYLPlehineolduğugözlenmiştir(1). LPcerrahıntecrübevetercihinegöreretroperitonealveya transperitoneal yaklaşımla yapılabilir. Geçirilmişcerrahi,morbidobeziteveçaprazlayandamaryaklaşımıetkileyen diğer etkenlerdir. Retroperitoneal yaklaşı-mın avantajları; kolonik diseksiyon gerektirmemesi,azalmış organ yaralanma ve intraperitoneal yapışıklıkriski, enfekte idrar drenajının peritonla temas etmesiveaçık cerrahigirişimdeki alışıkolduğumuzanatomikalanının kullanılmasıdır. Kısıtlı çalışma alanı ise özel-likleanastomozsütürleriiçinenönemlidezavantajıdır.Transperitonealalan ise laparoskopikgirişimlerebaşla-yançoğucerrahınilkkullandığıyöntemolupgenişalannedeniylemanipülasyonkolaylığısağlamaktadır.Herikiyaklaşımındanhangisininüstünolduğuüzerineçalışmasayısı sınırlıdır. Bir meta-analizde (2012) yaklaşık 40dakikagibidahaazoperasyonsüresi ileanlamlıdüşükaçık cerrahiye geçiş oranları transperitoneal girişimlehinedir. Hastanede kalış süresi, çaprazlayan damarvarlığı,cerrahibaşarıvekomplikasyonlaraçısındanheriki yöntem arasında anlamlı farklılık gözlenmemiştir(Tablo 1).Operasyon süresindeki farklılık intrakorpo-

Üreteropelvik birleşke darlık cerrahi tedavisinde laparoskopik piyeloplasti

Doç. Dr. Erem Kaan BaşokBahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Medicalpark Göztepe Hastanesi Üroloji Anabilim Dalı

Tablo 1: Transperitoneal laparoskopik piyeloplasti (TLP) ile retroperitoneal laparoskopik piyeloplasti (RLP) sonuçlarının meta-analizi

Hasta sayısı TLP RLP Fark P değeri

Operasyonsüresi(dk) 74 80 -42.85(-58.06,-27.63) <0.001Açıkcerrahiyegeçiş 486 228 0.39(0.21,0.74) 0.004Çaprazlayandamarvarlığı 66 86 1.24(0.83,1.86) 0.28Hastanedenkalışsüresi(gün) 74 80 -0.24(-0.75,0.26) 0.35Komplikasyonlar 517 259 0.83(0.54,1.26) 0.37

Derleme



ral sütür için kısıtlı retroperitoneal alanın ilk cerrahitecrübelerde yarattığı sıkıntı olarak yorumlanırken, busürenin40olgudan sonrakısaldığıvebaşarınınarttığıbelirtilmektedir.Yüksekaçıkcerrahiyegeçişoranlarınınnedeniiseüreteretrafındakiinflamasyonveadhezyon,gergin anastomoz, büyük hidronefroz ve dar çalışmaalanıolarakbelirlenmiştir.Hiçbirçalışmadayaşamkali-tesiincelenmemiştir(2). Piyeloplasti girişiminden sonra başarıyı belirleyenortak bir tanımlama olmaması nedeniyle çalışmalardafarklılıklar göstermektedir. Çoğu çalışmada başarı rad-yolojik bulgulara dayanmaktadır; sabit veya azalmışhidronefroz,nonobstrüktifdiüretikliböbreksintigrafisibulguları, separe renal fonksiyonlarda düzelme veyakötüleşmeme.Başarısızlık ve sekondergirişimgereksi-nimini ön gören risk faktörlerinin analizinin yapıldığıçok merkezli bir çalışmada; bivariate analizde tedavimodeli (konvansiyonel LP veya RYLP), intraoperatifçaprazlayandamarvarlığıvegeçirilmişendopiyelotomivarlığı sekonder girişim oranını arttıran risk faktörleriolarak saptanmıştır. Multivariate analizde ise sadeceçaprazlayandamarvarlığıvegeçirilmişendopiyelotomibaşarıyıetkileyen faktörlerolarakbelirlenmiştir (Tablo2)(3). Çocuklardaki ilk yayın; 1993 yılında Peter ve ark.ları tarafından 7 yaşındaki bir olguya uygulanan lapa-roskopik dismembered piyeloplasti girişimidir. ErişkinÜPBOtedavisindelaparoskopikpiyeloplastioperasyonuhızlakabulgörürken,çocuklardalaparoskopininpotan-siyelavantajlarınıntartışmalıolmasıürologlarıçekimserbırakmıştır.Çocuklardakiaçıkpiyeloplasti(7334olgu)

ile LP (694 olgu) yaklaşımlarının karşılaştırıldığı sonbirmeta-analizin (2011) sonucunda komplikasyonlar,başarıoranlarıarasındaistatistikselanlamlıfarksaptan-mazken operasyon süresi açık piyeloplasti, hastanedekalış süresi LP girişiminde daha kısa olduğu belirlen-miştir. Açık operasyonda ileus ve yara yeri enfeksiyo-nu daha sık gözlenmiştir. En sık görülen komplikas-yon; erişkinlerde olduğu gibi uzamış idrar drenajıdır.Çocuklarda LP için en uygun yaş tartışma konusudur.Meta-analizlerdegözlenenLPgruplarındahastayaşınınaçıkcerrahiuygulananlaraoranlaortalama50.9aydahafazla olduğu gözlenmiştir. Yine bir yaş altında komp-likasyonriskiartımıvedaralannedeniyleaçıkcerrahioranları daha yüksektir. Ancak pediatrik yaş grubunauygunaletleringelişimiiledeneyimliellerdeLPsayılarıhızlaartmaktadır(4). Piyeloplasti sözkonusuolduğunda anatomiyedahaiyi hâkim olmak için en iyi yöntem retroperitonealyaklaşımgibigözükmektedir.Çaprazlayandamarıdise-ke etmek kolaydır, ancak sıkıntı anastomozu etrafın-da damar varken oluşturmak kısmındadır. Üst üreterve pelvisin tam diseksiyonu yapılarak ÜPBO sebebi-nin ortaya konmasıi girişimin başarısı için önemlidir.Düzgündiseksiyon;posteriorda(kaudalde)çaprazlayanalt pol arteri, anteriorda (ventralde) çaprazlayan alt pol arteri, bileşke seviyesinde üreteri çevreleyen küçük ekarterdallarıveüreteriçaprazlayanküçüklumbaryadagonadal venleri saptamamıza yarar. Pelviste tam kesiyapılmadan pelvis eksizyonunu tamamlamak ve sonraüreteri ayırdıktan sonra lateralinden tutup, kendineçekerek spatülizasyonu yapmak, pelvis rezeksiyonu ve

Tablo 2: LP ile RYLP yöntemlerinden sonra sekonder girişim gereksinimini ön gören risk faktörlerinin multivariate analizi

Bivariate Multivariate HR Multivariate P değeri (%95 Cl) P değeri

Laparoskopikpiyeloplasti 0.019 1.99(0.852–4.67) 0.112Geçirilmişendopiyelotomi <0.001 4.35(1.77–11.0) 0.001Çaprazlayandamarvarlığı 0.028 2.73(1.02–7.34) 0.044Non-dismemberedpiyeloplasti 0.083 Ciddihidronefroz 0.099 Eşlikedentaşvarlığı 0.997 PreoperatifD-Jstentolması 0.176 Preoperatifböbrekfonksiyonu<%40 0.486 PreoperatifT1/2>35dk. 0.357 Preoperatifürinerenfeksiyon 0.061

Derleme



üreterin spatülizasyonunu kolaylaştırmaya yarıyabilir.İdrar kaçağı en sık spatüle edilen kısmın dibindenolduğundan anastomozda buraya uygun sütür atmayadikkat edilmelidir. Sütür atılırken3mmara ile3mmkalınlığında doku alınmalıdır. Bazı yazarlar kontinuesütür konulmasının üreterde iskemi riskini arttırdığınıdüşünmektedirler.Ancaktamtersinisavunanyayınlardavardır.İdrarkaçağı;kötüanastomoz,sütürmateryalininyetersizliğiveyaanastomozundistalindefarkedilmemişüreter yaralanmasına bağlı oluşabilir. Tedavisi drenajadevam etmek ve üriner diversiyondur. Üretral katete-rin uzun süreli tutulması veya anastomoza bası yapandrenin yerinindeğiştirilmesi fayda sağlayabilir. Tedavibaşarısızlığının net göstergesi darlıktır. Üreter spatüleedildiktensonrapelvisrenalisbirazdahagenişbırakıla-raküreterinpelvisedoğruevisereedilmesiveyaanasto-mozdaüreterdokusununyeterincesağlamamaçokkabageçilmemesi darlık riskini azaltabilir. Cerrahi sırasındagerilimsizbiranastomozenönemlietkendir(5). DJ stentin operasyon öncesi uzun süreli kalması,pelviste inflamasyon ve ödem oluşturup sütür atmayızorlaştırabilmektedir. DJ stentin, preoperatif tanısalretrogradpyelogramsonrasındayerleştirilmesini tercihedenler yanında renal pelvisin sönmesine neden olupdiseksiyonu zorlaştırdığını belirtip pelvis anatomisinidaha iyi görebilmek içinperoperatif koymayı savunankişisel tercih farklılıklarıgözeçarpmaktadır.BuamaçlaDJstenttakıldıktansonramesane300ccnormalsaliniledoldurulup, renal pelvis insize edilinceye kadar üretral sondanınklemplenmesininherikitercihinortakamacı-na ulaşmasını sağlayabildiğini belirten yayınlar vardır.Pelvis rezeksiyonu sırasında DJ stentin kesilmemesinedikkatedilmelidirvesanıldığındandahasıkgözlenmek-tedir.Geneldeüretralkateterinbirgünkalmasıyeterli-dir,ancakuzamışidrardrenajıolursatekrartakılabilir.Önerilen stent kalınlığı üreteri çok germeyip sütüratmayı kolaylaştırdığı için 4.7 Fr olabilir. Anastomoztamamlandıktansonra10mgfurosemidveyabirampülindigokarminintravenözenjeksiyonuileanastomozunsu geçirmezliği kontrol edilebilir. Eğer üreter boyu

yeterli değilse üreterin dar olan kısmının çıkarılmasışart değildir.Önemli olan iyi ve yeterli bir spatülizas-yondur. Çaprazlayan damar gözlendiği zaman dilatepelvisin olması üreteropelvik bölgenin diseksiyonunukolaylaştırmaktadır.Bunun içinönerilenyöntemlerdenbiri de laparoskopiye başlamadan önce sistoskopi iledarlığakadarbiraçıkuçlubirüreterkateteriniyerleştir-mektir.Ayrıcaüretralkateteranastomozöncesikılavuztelkonulmasınıkolaylaştırır.Dolubirpelvisindiğerbiravantajıda çıkarılacak pelvis doku miktarının daha iyibelirlenebilmesidir. Anastomoz sonrası çaprazlayan damarın anastomozhattına bası yapmaması önemlidir. Aksi durumundaaskısütürüiledamaryukarıalınabilir(Hellstromtekni-ği)veyaarayaperirenalyağdokuyerleştirilebilir.Bazıyazarlar üreterin damar ile transpozisyonunun gerekli olmadığını savunmaktadırlar.Tekbaşınadamarbasısı-nınmı asıl etken, yoksa intrensek darlık eşlik etmedi-ğindebaşarıoranlarınıetkilemiyormusorusutartışmakonusudur.Bazıyazarlardamarıastıktansonraüreterdedarlıkgözlenmezvedüzgünbirperistaltizmsaptanırsa,üreterintranspozisyonununcerrahibaşarıyıetkilemedi-ğini düşünmektedirler. Çaprazlayan damarın popülas-yondagörülmeoranı%22-60arasındadeğişmektedir. Meta-analizlerde ve karşılaştırmalı çalışmalarda bazıkonular göz ardı edilmektedir.Operasyon zamanı dik-kate alındığında robotunoperasyonodasındakihazırlıkkısmıhesaplanmazkenve cerrahın tecrübesi arttıkçaLPsırasındaazalananastomozsüresidedikkatealındığındaaradaki farkçok inandırıcıgelmemektedir.AncakRYLPsırasındakisütüratmadakikolaylıkürologlaracazipgel-mektedir.Ayrıcarobotiksisteminyüksekmaliyetihenüzgüçlüfinansalkaynaklarasahipmerkezlerlesınırlıdır.Bunedenle konvansiyonel laparoskopik girişimlerin üro-loglar tarafından yaygın kullanımı devam etmektedir.Laparoskopikpiyeloplastininsonuçlarınınaçıkcerrahiyebenzerveyaşamkalitesinindahaiyiolduğudüşünülebi-lir.Başarıoranınıyüksektutmakiçinlaparoskopiyeözgübazı püf noktalarını iyi bilmek ve intrakorporal sütüratmateknikleriileolantecrübeönemligözükmektedir.

Derleme



Kaynaklar:

1. BragaLH,PaceK,DeMariaJ,LorenzoAJ.Systematicreviewandmeta-analysis of robotic-assisted versus conventional laparoscopic pyeloplastyforpatientswithureteropelvicjunctionobstruction:effect on operative time, length of hospital stay, postoperative complications,andsuccessrate.EurUrol.2009;56:848-57.

2. WuY,DongQ,HanP,LiuL,WangL,WeiQ.Meta-analysisoftransperitoneal versus retroperitoneal approaches of laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction. J Laparoendosc AdvSurgTechA.2012;22:658-62.

3. LucasSM,SundaramCP,WolfJSJr,LeveilleeRJ,BirdVG,AzizM,etal.Factorsthatimpacttheoutcomeofminimallyinvasivepyeloplasty: results of the Multi-institutional Laparoscopicand Robotic Pyeloplasty Collaborative Group. J Urol. 2012Feb;187(2):522-7.

4. MeiH,PuJ,YangC,ZhangH,ZhengL,TongQ.Laparoscopicversus open pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction inchildren:asystematicreviewandmeta-analysis.JEndourol.2011;25:727-36.

5. TanHJ,YeZ,RobertsWW,WolfJS.Failureafterlaparoscopicpyeloplasty:preventionandmanagement.JEndourol.2011;25:1457-62.

Derleme



Abstract

Laparoskopikcerrahininbulunmasındanberi,cerra-hide‘minimalinvaziv’yaklaşımıgeliştirmekiçinsüreklibir çaba gösterilmiştir. Bu gelişim laparoendoscopicsingle-site (LESS) cerrahinin bulunması ile büyük birilerlemekatetti.LESSingeliştirilmesiilebirliktetekbirgirişyeriileazalmışmorbidite,düşükkankaybı,dahakısaiyileşmesüresivekozmetikolarakiyibirinsizyonelde edilmiştir. Pyeloplasti prosedürün non-extirpativedoğasıgözönünealındığında,buhastagrubununLESScerrahiiçinidealadaygrubuolduğukanıtlanmıştır.Buyeni tekniğinadaptasyonuarkasındaki iticigüç, cihaz-larlardaki, enstrümantasyonlardaki yenilikler ve optik ve robotik tabanlı destektir. Literatürde çocuklar ve yetiş-kinlerdeLESSpyeloplastininfizibiliteveetkinliğinigös-teren bir çok çalışma vardır. Karşılaştırmalı çalışmalarLESS pyeloplasti operasyonunun herhangi bir objektifavantajı olmadığını göstermektedir. Fakat LESS cerrahioldukçayenibir tekniktir.Ayrıca teknolojikgelişmelerveekçalışmalarbutekniğinürolojikcerrahialanındakirolünübelirleyecekvebugelişmelerpyeloplastiprose-dürüiçindeuygulanacaktır.

Giriş

Laparoskopik cerrahi giderek daha fazla benign ve malign ürolojik hastalıkların yönetimindemerkezi birrol üstlenmiştir. Açık operasyonlarla ile karşılaştırıldı-ğında minimal invaziv prosedürlerle ortaya koyulmuşçeşitliçalışmalar,azalmışmorbidite ileeşdeğercerrahisonuçlar sağlayabilir . Bunun bir sonucu olarak, lapa-roskopi bazı durumlarda belli prosedürler için stan-dart tedavihalinegelmiştir (1,2).Bu sonnoktanın ilkörneklerinden biri yetişkin üreteropelvik bileşke obs-trüksiyonutedavisiiçinuygulananpyeloplastiişlemidir.

Laparoendoscopic tekport (LESS) cerrahi, tümcerrahiişlemlerintekbirkarınduvarıkesisiyoluylagerçekleşti-ridiğiyenilikçibirtekniktir(Şekil1).LESSinpotansiyelfaydaları (konvansiyonel laparoskopi ile karşılaştırıldı-ğında) azalmışmorbidite, düşük kan kaybı, daha kısaiyileşmesüresivekozmetikolarakiyibirgörünümdür.Tekinsizyonladahaiyikozmetiksonuçlaralınabilir.Tekinsizyonun,cerrahi insizyonlarla ilişkilikanama,organhasarı,yaraenfeksiyonuveinsizyonelhernigibikomp-likasyonlarıazaltmapotansiyelivardır.Trokargirişlerinebağlıepigastrikdamaryaralanması,viseralorganhasarı,yara enfeksiyonu ve port yeri hernisi hasta için aşırıbir ızdırap ve maliyet getirebilir (3,4). Bu tür teorikavantajlara rağmen, LESS genel ürolojik uygulamalariçinde kabul edilmemiştir (5). Çünkü deneyimli lapa-roskopistlerin ellerinde, LESS, cerrahi ve postoperatifsonuçlar bakımından konvansiyonel laparoskopiye eşitbulunmuştur.HerşeyerağmenerişkinpyeloplastihastagrubuLESS için idealadaylardır.Buderlemede, teknikhususları,mevcutdurumuveLESSpyeloplastiningele-cektekigelişmelerinitartıştık.

Laparoendoscopic Single-Site (LESS) Piyelopasti

Ramazan Kocakaya, Volkan TuğcuBakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Şekil 1

Derleme



LESS in Geçmişine Bir Bakış

2007 yılında, birkaç farklı cerrah grubu LESS’inürolojik tabanlı uygulamalarını sundu. Rane ve Rao,25.DünyaEndoürolojiKongresi’nde(Cancun,Mexico,October 2007) abstract ve video sunumuyla, bir çokfonksiyonlu tek port un (R-Port™,Advanced SurgicalConcepts,Ireland)ilkürolojikkullanımınıbildirdi(6).Aynı yılın sonlarına doğru, Raman ve arkadaşları birdomuz modelinde tek port göbekten yapılan laparos-kopik nefrektomi ile 3 cm’lik kesi yapılarak üç bitişiktrokar(iki5mmandbir10mm)kullanılanklinikvakaserisini yayınladılar (7). Kısa bir süre sonra, Desai vearkadaşları ile Kaouk ve arkadaşları tek port vakalarlailgiliClevelandClinic’tengelençeşitliürolojikpatoloji-lerielealanilkerkenverileripaylaştı(8,9). İlginçtir ki, son yıllarda LESS olgularının hacmin-de hızlı bir büyüme olurken, aslında gerçek kavramdatek port cerrahi son 30 yılda zaten uygulanmaktaydı.Özellikle,1970’liyıllarınbaşında,CliffordWheeless4000olgu üzerinde, bir laparoskop ve optik ofset kullanarak tek port laparoskopik tuba ligasyonunu tarif etmiştir (10).Bir çok çalışmagenel cerrahi literatüründe apendektomive kolesistektomi prosedürlerinin tek port transumbilical yaklaşımiçinmüsaitolduğununaltınıçizmiştir(11,12). Sonolarak,önemlibirhususdaLESSterimininköke-ni ve tanımının sınırlarını belirlemektir. Kısacası, tekport ameliyatıngelişmesibireyselgruplarvekurumlartarafından ortaya atılan kısaltmalar ve terimlerde birbolluk yaratmıştır. Böyle bir raporlama stratejisinindoğal kısıtlılığı enstrümantasyon ve sonuçlar ile ilgi-li standardizasyon eksikliği doğurmuştur. Temmuz2008’de, Cleveland’da bu adlandırmayı daha iyi stan-dardize etmek için, laparoendoscopic tek port ameliyat veyaLESSteriminikazandıranbirkonsensuskonferansıtoplanmıştır (13). Tek port sistem; karın boşluğunatek bir giriş noktası, umbilikal veya göbek dışı girişyerleri(abdomen,pelvis,göğüs)gibibirdençokyerdeuygulanabilirliği, laparoskopik, endoskopik ve robotiktabanlıplatformlarınkullanılabilmesi,intraluminalveyatranslüminalyaklaşımlaraizinvermesi,cerrahivehastagüvenliğiniartırmakiçin2mmiğnearaçlarınyankul-lanılmasıgibiavantajlarsağlar.

Teknik Hususlar

LESS umblikusun üzerinden 2 cm lik bir insizyonaracılığı ile gerçekleştirilir (14). Böylece konvansiyo-nel laparoskopideki birden fazla giriş yerinin aksinedaha az skar dokusu ve daha az ağrı sağlanmış olur(15). Portlar ve el aletleri 2 gruptan oluşur. AppliedMedical den GelPOINT sistemi, Covidien firmasındanSILS sistemi ,Advanced SurgicalConcepts firmasındanTriPort+,TriPort15veQuadPort+vePnavelfirmasındanUni-X sistemi şu an operasyonlarda kullanılan sistem-lerdir. El aletleri iki kategoriye ayrılır; 1 – standart ve2- artikülasyonlu (rotakilatörlü) sistemler. Standartaletler son 30 yılda laparoskopi için geliştirilmiş olanrijit el aletleridir.Artikülasyonlu aletler işlem sırasındatriangulasyonu azaltmak için tasarlanmıştır. Cerrahınbualetlerdenhangisinikullanacığınıbelirleyenbirdizifaktör vardır. Bu aletler standart aletlere göre oldukçapahallıdır. LESS için bazı özel tıbbi cihazların kullanı-mı geliştirilmiştir. Bunlar Covidien tarafından üretilenSILS Çoklu Enstrüman Erişim Portu ve CambridgeEndoskopik Cihazlar, Inc tarafından yapılan Laparo-AngleArticulatingcihazlarıdır.Tekportcerrahibilincicerrahlararasındayüksekolmasınarağmen,böylesınırlıçalışma alanının ve özel araçların kullanımı önemlibeceriveeğitimgerektirir.

LESS Pyeloplasti ile İlgili Klinik Deneyimler

Cerrahiilgibüyüdükçevetekportteknolojigeliştik-çe,sonyıllardaLESScerrahivakalarınınsayısındasüreklibirartışgörülmüştür.Ancakgerçekte,LESSpyeloplastivakaları ile ilgili yayınlanmış çalışmalar büyük ölçüdeüst düzey merkezlerden kaynaklanan bir avuç küçük seri ilesınırlıkalmıştır.

İlk olgu serileri

LESSpiyeloplastiyeilişkinverilerinçoğunluğuçeşitliendikasyonlarlayapılmışLESSserileriilebirlikteyayın-lanmıştır.DesaivearkadaşlarıEkim2007veAralık2008tarihleriarasındaLESSoperasyonuolanilk100hastanın

Derleme



sonuçlarıyayınlamıştır(13).Buhastagrubunda,17LESSpyeloplastiprosedürüözelbirbükülmüş/artikülasyonenstrümantasyon ile R-Port kullanılarak yapıldı (Şekil2).Ayrıca,buvakalarınikisinderobotikcerrahikullanıl-dı.Pyeloplastigrubuiçindekipopülasyonun,ortalamahastayaşı22,ortalamaBMI’i39idi.Ortalamatahminikankaybı79ml(10-150ml)veortalamaameliyatsüre-si 236 dakika (120-360 dakika) olarak kaydedildi. Ikiolgudayardımcıbir5mmtrokaryerleştirilmesigerekir-ken;tümolgularda,sütürükolaylaştırmakiçinaksesuar2mmportyerleştirilmesigerekti.Sonuçolarak,tekbirolgudaüreterinmobilizasyonunzorolmasındandolayıkonvansiyonel laparoskopiyedönmekgerekti. İyileşmesüreci açısındanbakıldığında,ortalamahastanedekalışsüresi2gün,işebaşlama22günveiyileşmesüresi31güniçindeoldu.Pyeloplastigrubundabildirilmişhiçbirkomplikasyonyoktu.Görüntülemeiletakipte16hasta-dabaşarıkaydedildi(%93.5).

Whitevearkadaşlarıbirtekcerrahtarafındanyapılanve kendilerinin ilk 100 ürolojik LESS cerrahi vakasınıkonualanbirçalışmayayınladılar(3).100vakanın8’inirobotik platformun kullanıldığı pyeloplati operasyonuoluşturuyordu.Pyeloplastigrubuiçinortalamatahminikan kaybı 62.5ml, operasyon süresi 233dakika, has-tanedekalışsüresi2.5günvegörselanalogağrı(VAP)skoru2.75/10idi.PostoperatifMAG3diüretikböbreksintigrafisinormalsınırlardaidivesekizolgununbirin-dekomplikasyonolarakinsizyonelhernigörüldü. Choi ve arkadaşları dört olgunun pyeloplasti pro-sedürü olduğu 171 olguluk LESS cerrahi vakası (98

konvansiyonelve73robot)ileilgiliraporsundu(16).Buçalışmadakioperasyonlar,accessyerleriolarakeldi-ven parmakları ile bir retraktöre sabitlenen. pudrasız7 nolu cerrahi eldivenin kullanıldığı tek port sistemiile yapılmıştır. Bu yazarlar yukarıdakiler ile benzergözlemler kaydetti. Pyeloplasti olgularında ortalamaoperasyonsüresi196dakika,80mlkankaybı,4.5günhastanede kalış süresi, %0 transfüzyon oranı bildiril-di. Komplikasyon olarak bir olguda stent migrasyonubildirildi.Uzunsürelihastanedekalış süresininnedeniülkeninsağlıksistemiileilişkililendirildi. Best ve arkadaşları tek cerrah tarafından gerçek-leştirilen 28 hastada LESS pyeloplasti sonuçlarını vekomplikasyonlarınıyayınladılar(17).7hastadatoplam8postoperatifkomplikasyongözlendi.2vakadaürinerobstrüksiyonve2vakadaürinkaçağınedeniylenefros-tomi tüpüyerleştirilmesi(4),1vakada retroperitonealhematomgelişmesivekantransfüyonugereksinimi(1)vehematüri(1)görülenkomplikasyonlarolarakbildi-rildi.Komplikasyonların%71’iilkonhastadaizlendi. Bizim kliniğimizde gerçekleştirdiğimiz 14 vakalıkerişkinLESSpyeloplastive11vakalıkçocukhastagrubuLESS pyeloplasti olgularının sonuçları 2011 yılındayayınlandı (18,19).Mayıs veEkim2009 tarihleri ara-sındayaptığımız14erişkinLESSpyeloplastideneyimi-mizi Anderson-Hynes dismembered pyeloplasti tekni-ğinikullanarakgerçekleştirdik.14hastanın8ikadın6sı erkek idi.9hastada solUPJOvardıortalamayaş39(19-65) idi. Ameliyat sırasında, ön damar basısı yeditane(%50),beşyüksekgiriş(%36),veikiağıradezyon(%14) gözlemledik. Tüm olgularda esnek ve artiküleraraçlarınkombinasyonuveyüksekçözünürlüklürijit5mm30°laparoskopileSILSportu(Covidien,Norwalk,CT)kullanıldı.Tümoperasyonlarbaşarıylasonlandırıl-dı.Birhastadayarakomplikasyonuizlendi.Tümhastalarortalama6.2aylıktakipteradyolojikincelmelerdebaşa-rılısonuçlarkaydadildi.Buçalışmada,radyografikbaşarıintravenözürografiüzerindehidronefrozungerilemesiveya diüretik renal taramada gelişmiş drenaj olaraktanımlanmıştır. 2011 yılında ayrıca pediatrik popülas-yondaOcakveAralık2009tarihleriarasındatedaviedi-len11çocukhastanınLESSpyeloplastisonuçlarınısun-duk.Bugruptakicerrahivakalarda,ortalamaoperasyon

Şekil 2: R-Port

Derleme



süresisüresi182dakika(160-300),tahminikankaybı97ml(80-160)vehastanedekalış süresi2gün(1-3)olarak kaydedildi. Sonuçolarak kozmetik görünümdedahilolmaküzere%100başarıoranıkaydedildi.

Konvansiyonel Laparoskopik Pyeloplasti ile Karşılaştırılması

Erkenkılavuzserileri,LESSpyeloplastininuygulana-bilirliğinigöstermekvebelgelemekiçingerekliolmaklabirlikte, en önemli faktör konvansiyonel laparoskopikyaklaşımileobjektifkarşılaştırılmasıdır.Bukonuda,birprospektif randomize şeklinde I. kanıt düzeyi çalışmayoktur. Bununla birlikte,iki iyi yapılandırılmış vaka

kontrollü retrospektif seride bazı ölçümler için karşı-laştırmasağlar.Bunlaraşağıdadahaayrıntılıolaraktarifedilmektedir. 2009 yılında, Tracy ve arkadaşları 28 konvansiyo-nel laparoskopik pyeloplastinin sonuçları ile 14 LESSpyeloplasti olgularının sonuçlarını karşılaştırdı (20).Bu eşleştirme sürecinde yazarlar preoperatif özelliklerile ilgili olarak gruplar arasında fark kaydetmedi. LESSolgularda ameliyat tekniği üç bitişik 5 mm lik trokarile tek2.5cmperiumbilikalkesidenyapıldı.Ek3mmsubxyphoid karaciğer retraktörü, neredeyse tüm sağtaraflı olgularda kullanıldı. Sütürler olgunun sonundadren olarak görev yapan bir aksesuar 5 mm’lik yanaltrokarilekolaylaştırılmışoldu.Gruplarıkarşılaştırırken,

Tablo 1: Laparo-Endoscopic Single Site (LESS) Piyeloplasti Serileri

Yazarlar Çalışma Kullanılan Vaka Ek trokar Ortalama BMI Ortalama Ortalama Ortalama Komplikas- Dren

dizaynı port sistemi sayısı yerleşti- yaş operasyon kanama yatış yonlar kalış

rilmesi süresi miktarı süresi süresi

Dessaietal. Vaka- R-port 17/100 Evet,tüm 22 39 236dakika 79 2 Tekbirolguda

kontrol vakalarda (120-360 üreterin

dakika) mobilizasyonun

zorolmasından

dolayı

konvansiyonel

laparoskopiye

dönmek gerekti

Whiteetal. Vaka- R-port 8/100 26.2kg/m2. 233 62,5 2,5 Birhastada

kontrol insizyonel herni

Choietal. Vaka- Home-made 4/171 196 80 4,5 Birolguda

kontrol single port stent

migrasyonu

Bestetal. Vaka- GelPOINT® 28 Evet, 33 24.6 197 63 Nefrostomi 1gün

kontrol purpose- 21vakada (19–33) (146–240) (42–144)s tüpü

builtLESS yerleştirilmesi(4),

port retroperitoneal

hematom(1),

kan

transfüyonu(1),

hematüri(1)

Tugcuetal. Vaka- SILSportu 14adult 204,5 102 2 Birhastada

kontrol yara yeri

enfeksiyonu

izlendi

Tugcuetal. Vaka- SILSportu 11child 10(2–17) 182,5dakika 97,3ml 2gün Birhastada

kontrol (160-300) (80-160) (1-3) yarayeri

enfeksiyonu

izlendi

Derleme



hastanekalışsüresi,morfinihtiyacıvekomplikasyonlaraçısından fark görülmedi. İlginçtir, yazarlar LESS pye-loplastiuygulananhastalardaameliyatsürelerini(207vs238dakika)vetahminikankaybını(30vs73ml)düşükortancaseviyedefarklıbuldu.Takiplerde;konvansiyonellaparoskopik pyeloplasti grubunda 14,6 ay ortalamatakipsürecininsonucunda%100veLESSpyeloplastiiçin6,8aylıkortalamtakipsürecinde%100buldu.YazarlaragöreLESScerrahiuygulanabilirveetkiliiken,konvansi-yonel laparoskopiveLESSarasındakiherhangibelirginbirfarkgörünmedi. Dahayakınzamanlarda,Steinvearkadaşlarıstandartlaparoskopik tekniği ile LESS pyeloplastininbenzer birkarşılaştırılmasınısundu(21).Buçalışmada,LESSpye-loplastininuygulananonaltıhastailestandart laparos-kopikonarımıyapılan16hasta1:1eşleştirilmiştir.Tümolgulardasütürkolaylaştırmakiçinekbir2-mmgrasperkullanılabilen ve iyi bir erişim noktası sunan Accessport kullanıldı (TriPort, Advanced Surgical Concepts,Wicklow, İrlanda). LESS grubunda daha düşük vücutkitleindeksi(23vs30)dışında,demografikveyayaşı,yaklaşım (tümü transperitoneal), tahmini kan kaybı,ameliyatsüresi,hastanedekalışsüresivemorfingerek-sinimleri gibi perioperatif değişikliler dahil farklılıkyoktu.Bunaekolarak,herikiseridedehiçbirkompli-kasyonyoktu.Tracyninçalışmasıilekarşılaştırıldığındabuçalışmanıngüzelbiryanınekahatdönemindeanalje-zik tedavigereksinimininkarşılaştırılmasıdır.Özellikle,yazarlariyileşmeveyaşamkalitesidüzeyiileilgiliönem-libiravantajbelirlemedi.Buçalışmadaameliayat izi ileilgilimemnuniyeti sorgulayan bir soru vardı. Standartgruportalama9.5(9-10)verdi;bunakarşılıkLESShas-talarının16sıda10puanilecevapverdi.Herikigrup-taki tüm hastalarda semptomların klinik rezolüsyonugörüldü; bununla birlikte, standart onarım uygulananbirhastada(17aylıkortalamatakip)veLESSuygulananikihastada(13aylıkortalamatakipsüresi)radyonüklidtaramasonuçlarındaT1/220dakikasaptandı.YazarlarLESSpyeloplastininstandartlaparoskopiyeherhangibirüstünlüğününolmadığınıbelirtmiştir. HoJuvearkadaşlarıkliniklerindegerçekleştirdikleriLESSpyeloplasti (9vaka)vekonvansiyonelpyeloplasti(18 vaka) sonuçlarını sundular (22). Preoperatif özel-

liklerarasındafarklılıkyoktu.Operasyonsüresi,kana-ma miktarı, analjezik gereksinimi ve komplikasyonlararasındaherikigruptaönemlibirfarklılıkgözlenmedi.BugrupLESS-Pninoperasyonsüresinistandartlaparos-kopiyeoranladahakısabulmuştur(309.7dkyakarşılık252,2 dk) ve posop 1. günde izlenen ağrı LESS-P’dedaha az saptandı. CL-P nin ortalama 23 aylık izlemdebaşarıoranı%94iken,LESS-P’deortalam14aylıkizlemsonrasındakibaşarıoranı%100idi. BizdekliniğimizdeEkim2009veOcak2012tarih-leri arasındagerçekleştirdiğimiz19LESS-P ve20CL-Polgularının sonuçlarını karşılaştırmalı olarak sunduk(23). Sonuçlara bakıldığında kan kaybı (55,67±6,71vs.45,84±5,22ml,p:0,60),transfüzyonoranları(heriki grup içinde %0) ve yatış süreleri (2,12±0,23 vs.2,06±0,34gün,p:0,72)açısındanherikigruparasındadaanlamlıbirfarklılıkgörülmedi.LESSgrubundanor-malaktiviteleregeridönüşzamanıdahakısa(8,65±1,25vs. 11,53±1,28 gün, p:0,01) ve ortalama operasyonsüresi daha uzun (195,21±12,15 vs. 145,62±15,34)saptandı. Her iki grupta da anlamlı bir komplikasyongözlenmedi. LESS-P prosedüründe kosmetik sonuçlardahaiyiydi.Herikigruptadatakiplerdekibaşarıoranıyaklaşık%95idi.LESS-Puygulananolgulardaanaljezikgereksinimsüresidahakısabulundu.

LESS Pyeloplastinin Komplikasyonları

LESS gibi yeni teknolojilerin hızla gelişmesi veyaygınlaşması, prosedürle ilişkili komplikasyonlarınbelirlenmesinizorunlukılmıştır.Butürbilgileri,komp-likasyonların standart olmayan bir şekilde görüldüğüküçük olgu serilerinde toplamak çok zordur. Açıkçası,konvansiyonellaparoskopidekiaçığadönüşüm,kanama,enfeksiyongibistandartrisklervekomplikasyonlarLESSolgularındadamevcuttur.Butürveriler,cerrahiöncesihastabilgilendirilmesiiçinhayatiönemtaşımaktadır. Bu bağlamda, Irwin ve arkadaşları Eylül 2007 veKasım2008 tarihleri arasındaakademikmerkezlerindegerçekleştirilen altı yüksek hacimli 125 LESS vakasını,komplikasyonlarını ve post op sonuçlarını sundular(24).Yazarlarkomplikasyonlarınbuhastaların125inin19(%15.2)undameydanageldiğinikaydetti.Özellikle,

Derleme



ekstirpatif veya ablatif LESS tekniği ile yapılan vakalarıile (n=77olgu) rekonstrüktifLESS tekniği ileyapılanolgulara(n=48)bakıldığındarekonstrüktifLESS(%7.8vs%27.1)vakalarındadahayüksekkomplikasyonoran-larııgörülmektedir. Özellikle35LESSpyeloplastivakasıgözönünealın-dığında,toplamdokuzhastada(%36)postoperatiftıka-nıklık(3),idraryoluenfeksiyonu(2),idrarkaçağı(2),hematüri(1)veüstekstremitenöropraksisini(1)içerenkomplikasyonlargörüldü. Bubilgiler ışığındaLESS rekonstrüktifoperasyonla-rındadoğrusütürveretraksiyongereksinimiçokdene-yimlilaparoskopistleribilezorlamaktadır.

Sonuç

Hastalar ve cerrahlar daha iyi fonksiyonel sonuçlar ve azalmışmorbidite ile birlikte skarsız ameliyatı ara-mayadevamedeceklerdir.Konvansiyonel laparoskopikpyeloplastiiçin4-5portihtiyacıvarkenLESS-Piçintekportçoklugirişsistemine ihtiyaçvardır;ancakoperas-yonsüresidahauzunveoperasyon,aletlerinçarpışması,eklemli bükülebilir aletlerin traksiyon gücünün azlığıgibi sebeplerdendolayı cerrah içindaha zorlayıcıhalegelmektedir. Hala tekniğin yaygınlaşmasını önleyençeşitli engeller var olmasına rağmen, öğrenme eğrisi-ni kısaltacak birçok umut verici teknolojik gelişmelervardır.LESS-Pcerrahisindekizorluklar,robotikcerrahi-dekigelişmelerilekısmenaşılmışolsadailerlemeiçinendüstriyel gelişime ihtiyaç vardır. LESSpyeloplastininuygulanabilirliğini ve etkinliğini göstermek için halaçeşitli çalışmalar yapılmaktadır. Ancak,bugüne kadarkikarşılaştırmalı çalışmalar LESS pyeloplasti operasyonu-nun objektif avantajını göstermede başarısız olmuş-lardır. Tüm bu zorluklara rağmen sağladığı tek faydagörecebirazdahaiyikozmetiksonuçgibigörülmekte-dir.Bununlabirlikte,LESSteknikleriningelişimininhalaerken aşamalarında olduğunu fark etmek şarttır. Dahabüyük gruplu ek çalışmalar, bu tekniğin ürolojik cer-rahialanındakirolünü(özellikleUPJOtamirinde)dahadoğrubelirlemekiçingereklidir.

Tab

lo 2

: LES

S-P

ve C

L-P

seri

leri

nin

kar

şıla

ştır

mal

ı so

nu

çlar

ı

Tr

acy

ve a

rkad

aşla

rı (

2009

) St

ein

ve a

rkad

aşla

rı (

2011

) H

o Ju

ve

arka

daşl

arı (

2011

)

Tugc

u ve

ark

adaş

ları

(20

13)

LE

SS-P

CL

-P

p de

ğeri

LE

SS-P

CL

-P

p de

ğeri

LE

SS-P

CL

-P

p de

ğeri

LE

SS-P

CL

-P

p de

ğeri

Operasyon

süresi(dk)

202

257

<0.001

21

518

30.06

30

9.7(180

-425

)25

2.2(160

-350

)0.04

419

5.21

±12.15

14

5.62

±15.34

0.00

1

Kanamamiktarı(m

l)35

85

0.00

279

87

0.50

20

0(50-40

0)

150(50-31

0)

0.23

255

.67±

6.71

45

.84±

5.22

0.60

Yatışsüresi(saat)

77

74

0.69

52

.8

57.6

0.74

6(3-8)

6(6-9)

0.34

82.12

±0.23

2.06

±0.34

0.72

Analjezikgereksinimi

34

38

0.93

42

50

0.47

0(0-100

)0(0-100

)0.07

3

Kom

plik

asyo

nlar

Clavien1/2

14%

14%

1.00

0

0-

2(11.1)

2(22.2)

0.58

20

0

Clavien3

ClavienIII

21%

10%

0(0)

0(0)

0

0

İyileşm

edö

nemi

İşegeridö

nüşzamanı(gü

n)

N/A

18

21

1.00

8.65

±1.25

11.53±

1.28

0.01

Ağrıiçinmedikaltedavialmasüresi(gün

)

14

0.10

Gereksin

imduyulanağrıkesicim

iktarı

20

.13±

15.69*

39

.78±

20.12*

0.01

*

Yaraiyileşm

esüresi(g

ün)

28

27

1.00

LESS:laparoend

oscopicsin

gle-sitepyelop

lasty,CLP:C

onventionallaparoscop

icp

yeloplasty,*

Postop

.2.g

ünson

uçları

Derleme



Kaynaklar:

1. BestS.,ErcoleB.,LeeC.,FallonE.,SkenazyJ.,MongaM.(2004)Minimallyinvasivetherapyforrenalcellcarcinoma:isthereanewcommunitystandard?Urology64:22-2.

2. GalloF.,SchenoneM.,GibertiC.(2009)Ureteropelvicjunctionobstruction:whichisthebesttreatmenttoday?JLaparoendoscAdvSurgTechA19:657-662.

3. WhiteWM,HaberGP,GoelRK,CrouzetS,SteinRJ,KaoukJH.Single-porturologicalsurgery:single-centerexperiencewiththefirst100cases.Urology.2009Oct;74(4):801-4.

4. Raybourn JH 3rd, Rane A, SundaramCP. LaparoendoscopicSingle-siteSurgeryforNephrectomyasaFeasibleAlternativetoTraditionalLaparoscopy.Urology.2009.

5. Irwin B.H., Rao P.P., Stein R.J., Desai M.M. (2009)Laparoendoscopic single site surgery in urology. Urol Clin North Am36:223-235ix.

6. RaneA.,RaoP.(2008)Single-port-accessnephrectomyandotherlaparoscopic urologic procedures using a novel laparoscopic port (R-port).Urology72:260-263discussion263-264.

7. RamanJ.D.,BensalahK.,BagrodiaA.,SternJ.M.,CadedduJ.A.(2007)Laboratoryandclinicaldevelopmentofsinglekeyholeumbilicalnephrectomy.Urology70:1039-1042.DesaiM.M.,RaoP.P.,AronM.,Pascal-HaberG.,DesaiM.R.,MishraS.,etal.(2008)Scarlesssingleporttransumbilicalnephrectomyandpyeloplasty:firstclinicalreport.BJUInt101:83-88.

8. KaoukJ.H.,HaberG.P.,GoelR.K.,DesaiM.M.,AronM.,RackleyR.R.,etal.(2008)Single-portlaparoscopicsurgeryinurology:initialexperience.Urology71:3-6.

9. WheelessC.R., Jr(1972)Outpatient laparoscopesterilizationunderlocalanesthesia.ObstetGynecol39:767-770.

10.NavarraG.,PozzaE.,OcchionorelliS.,CarcoforoP.,DoniniI.(1997)One-woundlaparoscopiccholecystectomy.BrJSurg84:695-695.

11. InoueH.,TakeshitaK.,EndoM.(1994)Single-portlaparoscopyassisted appendectomy under local pneumoperitoneum condition.SurgEndosc8:714-716.

12.DesaiM.M.,BergerA.K.,BrandinaR.,AronM.,IrwinB.H.,CanesD.,etal.(2009)Laparoendoscopicsingle-sitesurgery: initialhundredpatients.Urology74:805-812.

13.RamanJD,CadedduJA,RaoP,RaneA(2008).“Single-incisionlaparoscopicsurgery:initialurologicalexperienceandcomparisonwithnatural-orificetransluminalendoscopicsurgery”.BJUInt101(12):1493-6.

14.RehmanH,FitzgeraldJE,FrantziasJ,LemonJ,AhmedI(2013).“Theneedfortrainingframeworksandscientificevidenceindeveloping scarless surgery: A national survey of surgeons’opinions on single port laparoscopic surgery”. InternationalJournalofSurgery11(1):73-6.

15.ChoiK.H.,HamW.S.,RhaK.H.,LeeJ.W.,JeonH.G.,ArkoncelF.R., et al. (2011) Laparoendoscopic single-site surgeries: asingle-centerexperienceof171consecutivecases.KoreanJUrol52:31-38.

16. SaraL.Best,ChesterDonnally,SaadA.Mir,ChadR.Tracy,JayD.Raman,JeffreyA.Cadeddu(2011)Complicationsduringtheinitial experience with laparoendoscopic single-site pyeloplasty. BJUInt108:1326-1329,October2011.

17.TugcuV.,IlbeyY.O.,PolatH.,TasciA.I.(2011)Earlyexperiencewith laparoendoscopic single-site pyeloplasty in children. J PediatrUrol7:187-191.

18.TugcuV.,SonmezayE.,IlbeyY.O.,PolatH.,TasciA.I.(2010)Transperitoneallaparoendoscopicsingle-sitepyeloplasty:initialexperiences.JEndourol24:2023-2027.

19.Tracy C.R., Raman J.D., Bagrodia A., Cadeddu J.A. (2009)Perioperative outcomes in patients undergoing conventional laparoscopic versus laparoendoscopic single-site pyeloplasty. Urology74:1029-1034.

20. SteinR.J.,BergerA.K.,BrandinaR.,PatelN.S.,CanesD.,IrwinB.H.,etal.(2011)Laparoendoscopicsingle-sitepyeloplasty:acomparisonwiththestandardlaparoscopictechnique.BJUInt107:811-815.

21. SungHo Ju,Dong-Gi Lee, JunHoLee,MinKiBaek, ByongChangJeong,SeongSooJeon,Kyu-SungLeeandDeokHyunHanLaparoendoscopicSingle-SitePyeloplastyUsingAdditional2mmInstruments:AComparisonwithConventionalLaparoscopicPyeloplasty.KoreanJUrol.2011Sep;52(9):616-621.

22.TugcuV.,IlbeyY.O.,SonmezayE.,ArasB.,TasciA.I.(2013)Laparoendoscopic single-site versus conventional transperitoneal laparoscopic pyeloplasty: A prospective randomized studyİnternationalJournalofUrology(basımda).

23. IrwinB.H.,CadedduJ.A.,TracyC.R.,KimF.J.,MolinaW.R.,RaneA.,etal.(2011)Complicationsandconversionsofuppertract urological laparoendoscopic single-site surgery (less):multicentreexperience:resultsfromtheNOTESWorkingGroup.BJUInt,Volume107:1284-1289.

GüncelMakaleÖzeti


Üroonkolojik Laparoskopi & Robotik Cerrahi

Bu çok merkezli analizde, Mayıs 2007 ile Mayıs2012 arasındaA.B.D’den5 akademikmerkezde küçükrenal kitle nedeniyle uygulanan toplam 886 robotikparsiyel nefrektomi (RPN) operasyonun verileri retros-pektifolarak incelenmiş.Çalışmaya5merkezde soliterböbrekli 26 hasta dahil edilmiş. Soliter böbrek etyo-lojisini oluşturan en sık neden renal hücreli karsinomnedeniyle yapılan radikal nefrektomi olarak saptanmış(%62).Hastaların yarısında tümör alt pole lokalize, 1hastada hiler yerleşimli ve ortanca tümör boyutu 4.3cm (2.9-5 cm) olarak saptanmış. İki hastada multipltümörizlenmiş.Ortancarenalnefrometriskoru6olarakhesaplanmışveolguların%42’sirenalnefrometriskoru-nagörebasittümörgrubuiçindesınıflandırılmış(Renalnefrometri skoru aralığı 4-12). Olguların tamamındatransperitonelRPNyöntemi tercih edilmiş. Bu5mer-kezdeyapılanoperasyonlarınhepsideneyimlicerrahlartarafındanbenzercerrahi tekniklerkullanılarakgerçek-

leştirilmiş.Olguların17tanesinde tümöreksizyonuveböbrekrekonstrüksiyonusıcakiskemialtında,5hastadaiçin ise non-iskemik yöntem kullanılmış. Sıcak iskemiiçin bazı olgularda yalnızca renal arter bazı olgulardaiserenalartervevenbirlikteklempeedilmiş.Renorafiiçinolgularıntamamındakayankliptekniğiileuygulan-mış.Renal fonksiyonel sonuçlarveperioperarif verilersırayla Tablo 1 ve 2’de özetlenmiştir. Medyan sıcakiskemisüresi17dak(12-28dak)olaraktespitedilmiş.İntaoperatifdönemde,1hastadarenalvenhasarıvebirhastadaaort’ınbirdalıyaralanmış,herikihastaiçinkantransfüzyonihtiyacıgelişmişancakaçıkveyalaparasko-pikyöntemegeçişegerekolmamış.Birhastadacerrahisınır pozitif (%3.8) izlenmiş. Üç hastada postoperatifkomplikasyon gelişmiş: 1 hastada JJ kateter gerektirenidrarkaçağı,birhastadaoksijenihtiyacıgerektirenata-lektazi,birhastadadageçicikreatininyüksekliğiraporedilmiş. Pre-operatif ve post-operatif glomerüler filt-rasyon hızında anlamlı fark izlenmemiş (p=0.13). Bubulgulareşliğindeyazarlar,tecrübelirobotikcerrahlarınelinde, soliterböbrekliolgulardaRPN’ninkabuledile-bilirfonksiyonelveerkendönemonkolojiksonuçlarilebirliktedüşükcerrahimorbiditeavantajıolanbiryön-temolduğunubelirtmekteler.

Çevirmenlerin Yorumu

Soliter böbrekli hastalara cerrahi girişim yapmakhemhastahemdedoktoraçısındanrisklibirdurumdur.

Soliter böbrekli hastalarda robotik parsiyel nefrektomi:çok merkezli analiz

Shahab P. Hillyer, Sam B. Bhayani, Mohamad E. Allaf, Craig G. Rogers, Michael D. Stifelman, Youssef Tanagho, Jeffrey K. Mullins, Yichun Chiu, Bartosz F. Kaczmarek and Jihad H. KaoukRobotic Partial Nephrectomy for Solitary Kidney: A Multi-institutional AnalysisUrology 81: 93-97, 2013

Tablo 1: Perioperatif Sonuçlar

Değişken Medyan (IQR) veya Hasta sayısı (%)

Operasyonsüresi 210dak(127-235)Tahminikankaybı 225ml(100-437)İntraoperatifkomplikasyon 2(7.7)İntraoperatiftransfüzyon 2(7.7)Sıcakiskemisüresi 17(12-28)Klempsizyöntem 5(19)Hastaneyatışsüresi 3(2-4)Post-operatifkomplikasyon 3(11.5)Rekürrens 1(3.8)Cerrahisınırpozitifliği 1(3.8)

Tablo 1: Renal Fonksiyonel Sonuçlar

Değişken Bazal medyan Postoperatif medyan % Değişim medyan P Değeri

Kreatininmg/dl 1.3(1.0-1.7) 1.7(1.2-2.1) 11.1(1.9-23) 0.11eGFRml/dak/1.73m2 58.9(43.6-73.2) 43.9(37.1-58.7) -15.8(-21.4--4.5) 0.13

GüncelMakaleÖzeti



Özellikle,hastanınkalan(veyaolan)butekböbreğindemalignitekuşkusuolanbirkitleninortayaçıkmasıduru-mu daha karmaşık hale getirir. Bu durumda cerrahınhastanın sağlığı açısından 2 önemli parametreyi gözönünde bulundurması kaçınılmazdır: onkolojik açıdangüvenilir bir cerrahi teknikle birlikte renal fonksiyonla-rın (sağlıklı renal parankimin)maksimum korunması.Buaçıdanaçıkparsiyelnefrektomiuzunyıllardır stan-darttedaviyöntemiolarakuygulanmaktadır.Ancak,buyönteminmorbiditesininyüksekolmasıyeniteknikleringeliştirilmesi gerekliliğini doğurmuştur. Bu amaçla,ancak çok deneyimli merkezlerde uygulanabilen lapa-raskopikparsiyelnefrektomiuzunsıcakiskemisüresiveyüksekkomplikasyonlarınedeniyleakıllardasoruişareti

oluşturmaktadır. Diğer minimal invaziv yöntemlerin(kriyoablasyon, radyofrekans ablasyon vs.) ise uzun dönem onkolojik sonuçları konusunda belirsizliklernedeniyle kullanımı son derece kıstlıdır. Bu çalışmadada görüldüğü gibi, robotik parsiyel nefrektomi dahaiyi bir ergonomik platform,mükemmel görüntü, kısaöğrenmesüresivevücutiçerisindehareketkabiliyetininartmasıgibi avantajlarınedeniyleözellikle soliterböb-rekli ve renal kitleli gibi kompleks olgularda standart tedaviolmayaenbüyükadaydır.

Çeviri: Doç.Dr.BurakTurnaveOp.Dr.ÖzayDemiray EgeÜniversitesiTıpFakültesi,ÜrolojiAnabilimDalı

GüncelMakaleÖzeti



Renal hücreli karsinom (RHK) görülme oranıtüm dünya genelinde artmaktadır. Amerika BirleşikDevletlerinde sadece 2010 yılında 58240 yeni vakatanımlanmıştır.Böbrekkanserlerinde laparoskopikcer-rahininuygulanmayabaşlamasıveyıllariçindedeneyimkazanılmasısonrasıaçıkcerrahi ilekıyaslandığındaeşitonkolojik yararlanım gösterirken, uygun hastalardastandart tedavi haline gelmesi, kan kaybında azalma,ağrı kesici kullanımında azalma, hastanede kısa kalış

süresivenormalhayatadahahızlıdönüşgibifaydalarısağlamasınedeniyleRHKtedavisindebirdevrimolmuş-tur. Tekport laparoskopikcerrahi(LESS)konvansiyonellaparoskopideki (KL) trokar yerlerini bir giriş yerindetoplar. Bunun getirdiği avantajlar insizyonlara bağlımorbiditelerde azalma ve estetik açıdan üstünlüktür.EstetiküstünlükdışındaLESS’inKLcerrahidendahaiyiolup olmadığını gösterecek karşılaştırmalı çalışmalar

Böbrek kanseri nedeniyle konvansiyonel ve tek kesiden yapılan laparoskopik radikal ve parsiyel nefrektomi sonuçlarınınkarşılaştırılması: prospektif, randomize olmayan bir çalışma

Wassim M. Bazzi, Sean P. Stroup, Ryan P. Kopp, Seth A. Cohen, Kyoko Sakamoto, and Ithaar H. DerweeshComparison of laparoendoscopic single-site and multiport laparoscopic radical and partial nephrectomy: a prospective, nonrandomized study.Urology 80:1039-1045, 2012.

Tablo 1: LESS-RN ve KL-RN’nin özellik, sonuç ve komplikasyonların demografik karşılaştırmaları

LESS-RN KL-RN P Değeri

Hastasayısı n=17 n=28 Yaş(Yıl) 58.8±11.7 67.6±9.4 .012Cinsiyet .004 Erkek 8(%47.0) 24(%85.7) Kadın 9(%53.0) 4(%14.3) Irk .309 Beyaz 7(%41.2) 18(%64.3) Diğer 10(%58.8) 10(%35.7) Vücutkitleendeksi 27.5±4.6 28.8±7.3 .490TümörBoyutu 5.64±2.46 5.34±1.6 .633RENALSkoru 8.8±1.3 8.7±1.1 .815TrokarSayısı 3.4±0.5 3.5±0.5 .243OperasyonSüresi 155.5±29.3 142.4±25.6 .134Kankaybı 180.9±127.9 171.4±106.6 .790Kannakli 1(%5.8) 0(%0) .722Tümörçıkartmakesiuzunluğu(cm) 5.0±0.8 5.6±0.6 .002OperasyonÖncesiHCT 36.9±5.6 39.6±6.5 .186OperasyonSonrasıHCT 31.4±5.4 32.4±5.3 .585OperasyonÖncesiKreatinin 1.00±0.22 1.05±0.47 .708OperasyonSonrasıKreatinin 1.41±0.35 1.34±0.69 .706Hastanedekalışsüresi 3.7±2.5 4.82±2.3 .135Patoloji .799 RHK 16(%94.1) 28(%100) Benign 1(%5.9) 0(%0) Negatifcerrahisınır 17(%100) 28(%100) 1.000Komplikasyonlar 2(%11.8) 4(%14.3) .809AğrıSkoru 1.88±1.2 2.78±0.92 .006MorfinEşdeğerliği(mg) 6.6±2.5 12.7±.5 <.001

GüncelMakaleÖzeti



sürmektedir. BuçalışmadaLESSveKLtekniklerkullanılarakyapı-lan radikal nefrektomi (RN) ve parsiyel nefrektomilerin (PN) postoperatif ağrı şiddeti ve ağrı kesici ihtiyacıduyulmasıprospektifolarakkarşılaştırılmıştır. Şubat 2009 ile Şubat 2010 arasında tek bir cerrahtarafından2ayrımerkezderenalkitlesiolan136hasta(55 RN, 81 PN) transperitoneal LESS ve KL olarakprospektifkarşılaştırmalıRNvePNgerçekleştirilmiştir.LESSuygulanan34hastanın17’sineRN,17’sinePN;KLuygulanan42hastanın28’ineRN,14’ünePNuygulan-mıştır.Tablo1ve2’dehastalarındemografiközellikleri

vesonuçlargörülmektedir. LESSuygulanan34hastanın32’siveKLuygulanan42hastanınhepsi çalışmayauygun şekildeopereedil-miştir. LESS-PN uygulanan 58 yaşında kadın hastanıngeçirilmiş ileri düzey abdominal cerrahilerden dola-yı, 2.8 cm’lik üst pol tümörüne ulaşılamamış, KL’yegeçilmiş,ilaveportlarkonulmuşamalaparoskopikola-rak başarılı olunamayarak açık cerrahiye dönülmüştür.DiğerLESS-PNuygulanan63yaşındaerkekhastanınsağ1.8cmlikposterioraltpolyerleşimlitümörüneulaşıla-mamışvelateralbölgeye5mm’liktrokaryerleştirilerekKL-PNgerçekleştirilmiştir.Bu2hastadışındaLESSgru-

Tablo 2: LESS-PN ve KL-PN’nin özellik, sonuç ve komplikasyonların demografik karşılaştırmaları

LESS-PN KL-PN P Değeri

Hastasayısı n=17 n=14 Yaş(Yıl) 60.6±12.8 60.5±13.0 .980Cinsiyet .980 Erkek 7(%41) 4(%29) Kadın 10(%59) 10(%71) Irk .480 Beyaz 10(%58) 10(%71) Diğer 7(%42) 4(%29) Vücutkitleendeksi 26.8±4.6 28.8±7.2 .388TümörBoyutu 1.8±0.6 2.0±1.3 .570RENALSkoru 5.9±1.4 5.9±1.5 .962Tümörlokalizasyonu-toplayıcısistemileilişkisi .724 İlişkili 6(%35.3) 6(%42.9) İlişkisiz 11(%64.7) 8(%57.1) Tümör lokalizasyonu-böbrekteki yeri Üst 4(%23.5) 3(%21.4) .889 Orta 6(%35.3) 4(%28.6) .990 Alt 7(%41.2) 7(%50.0) .898TrokarSayısı 3.2±0.5 3.4±0.5 .339OperasyonSüresi 176.2±32.7 165.6±40.2 .420İskemisüresi 28.6±7.8 27.5±6.4 .700Kankaybı 170.6±189.4 125.3±164.1 .490Kannakli 0(%0) 0(%0) 1.000Tümörçıkartmakesiuzunluğu(cm) 3.0±0.6 3.4±0.6 .091OperasyonÖncesiHCT 41.4±4.2 39.7±3.3 .200OperasyonSonrasıHCT 35.2±4.9 36.6±4.94 .440OperasyonÖncesiKreatinin 0.90±0.28 0.86±0.28 .780OperasyonSonrasıKreatinin 1.01±0.33 0.90±0.28 .320OperasyonÖncesieGFR 81.4±23.0 80.8±24.4 .942OperasyonSonrasıeGFR 73.7±22.8 77.5±22.1 .409Hastanedekalışsüresi 3.4±1.3 3.5±1.5 .770Patoloji .815 RHK 9(%53) 8(%57) Benign 8(%47) 6(%43) Negatifcerrahisınır 17(%100) 14(%100) 1.000Komplikasyonlar 3(%17.6) 1(%7.7) .607AğrıSkoru 1.58±1.66 2.57±0.94 .060MorfinEşdeğerliği(mg) 5.4±4.7 9.4±3.7 .020

GüncelMakaleÖzeti



bundaekstratrokaragereksinimduyulmamıştır. LESSveKLkarşılaştırmaları sırasıyla:ortalamaope-rasyonsüresi(dk)159.3±33.6,158.9±33.2(P=.952);ortalama kan kaybı (mL) 175.7±159.3, 156.1±128.5(P= .553); ortalama kitle çıkartma insizyonu (cm)4.2±1.1, 4.8±1.4 (P= .079); kan transfüzyonu%2.9,%0(P= .925);ortalamaağrı skoru1.7,2.7(P<.01);analjezikkullanımı(morfineşdeğeri)6,11.6(P<.001)olarakdeğerlendirilmiştir. Komplikasyonlar arasında anlamlı bir fark buluna-mamıştır (%14.7 LESS,%11.9MPL, P= .745).ClaviensınıflamasınagöreLESSgrubundakikomplikasyonlar:1hastadapostoperatifkanama(grIIIa)veidrarkaçağı(grI-IIa), 1 hastada pnömotoraks (grIII3a), 1 hastada pnö-moni(grII)ve1hastadapulmonerödem(grII)olaraksaptanmıştır.KLgrubundakikomplikasyonlar:1hastadarabdomyolizsonrasıhemodiyalizgereksinimi(grIVa)vepleural effüzyon (grIIIa), 1hastada dehidrasyonabağlıtedavi (grII), 1 hastada uzamış ileus (grII), 1 hastadaürinersistemenfeksiyonu(grII)olaraksaptanmıştır. ÇalışmadaLESS’ekarşıKLgruplarındaveRNilePNaltgruplarındaoperasyonsüresinde,kankaybında,kannaklindevekomplikasyonoranlarındaanlamlıbir farkolmadığınıgöstermiş,taburcuolmaağrıskorunda(1.7,2.7, P <.01) ve narkotik ihtiyacında (6, 11.6morfineşdeğerliği,P<.001)LESS’inanlamlıfaydasınıliteratür-dekidiğerçalışmalarlatutarlıbulmuştur. Bu prospektif karşılaştırmalı çalışmada operasyonöncesi parametrelere göre LESS, KL ile kıyaslanabilirve ağrı kesici gereksinimini azaltabilir. Randomizeuzun süreli takipli çalışmalara gerek duyulmaktadır.OperasyontekniklerindekiveteknolojidekigelişmelerlebirlikteLESSuygulamalarıartacaktır.

Çevirmenin Yorumu

YapılanbirçokçalışmaLESS’inuygulanabilirolduğu-nugöstermiştir,ancakminimalinvazifcerrahideyeterikadar tecrübesi olan kişiler tarafından uygulanmasıgereklidir. Tek porttan yapılan laparoskopik cerrahi,konvansiyonel laparoskopikcerrahi’ninbirtakımeksik-lerini ortadan kaldırıp, daha iyi kozmetik sonuçlar vehastakonforu,dahaazpostoperatifyapışıklıksağlama-sınınvedahaazağrıvebunabağlıağrıkesicikullanımı-nınazalması avantajlarıyanında,bazıdezavantajları vezorlukları da bulunmaktadır. Bükülebilir-kavisli aletlergerektirmesi ve cerrah için konvansiyonel laparoskopik cerrahiyegöreçokdahaküçükçalışmaalanıbulunması,aynızamandaçaprazelçalışmazorunluluğubulunması,öğrenimsüreciiçindahaöncesindeiyibirlaparoskopikcerrahi tecrübe gerektirmesi gibi dezavantajları vardır.LESS de karşımıza çıkan birçok zorluklara karşılık tek-nolojik imkânların gelişmesi ile rekonstriktif cerrahidedeLESSgiderekartanoranlardauygulamaalanıbulmak-tadır. LESS’de robotun kullanılması, bükülebilir kolla-rın intrakorporeal alanda çok daha fazla olan hareketkabiliyetisayesindealetlerarasındaaçılanmagerekliliğigibi karşımıza çıkan zorluklarınüstesindengelerek tekportcerrahisinikolaylaştıracaktır.LESSinkonvansiyonellaparoskopik cerrahi ile onkolojik ve fonksiyonel sonuç-larınıkarşılaştıracakgenişkapsamlıçalışmalaryapılmasıgereklidir.

Çeviri: Yard.Doç.Dr.MuratArslan İzmirÜniversitesi,TıpFakültesi MedikalParkHastanesi,ÜrolojiAnabilimDalı

GüncelMakaleÖzeti



Teknik olarak zor olan ve belli bir öğrenme eğrisiolan laparoskopik radikal prostatektomi (LRP) günü-müzdeneredeysestandardizeedilmiştir.Günceltekno-lojik ilerlemelerleRobot yardımlı (RA) cerrahi prostatkanseritedavisindehızlayerinialmıştır.Öğrenmeeğri-sinin azaltılması ve açık cerrahi ile ortaya konulmuşonkolojikstandartlardanödünvermemesiRAcerrahininamaçlarındanbazılarıdır.LiteratürderobotyardımlıLRP(RALRP) ve transperitoneal LRP karşılaştırmalarında,LRP ile perioperatif komplikasyonların yüksek olduğubildirilmektedir. Başka güncel çalışmalarda, RALRP ilepotensgerikazanılmasınındahaiyiolduğubelirtilmek-tedir.Buçalışma,yükseksayıdalaparoskopiyapılanbirmerkezdekiekstraperitoenalLRPveRALRP’ınoperasyonsırasındaki parametrelerini, fonksiyonel ve onkolojiksonuçlarınıkarşılaştırmakiçinyapıldı. Temmuz 2001 ve Aralık 2011 arasında, 2386hastadan 1377’una sadece LRP ve 1009’una RALRPyapıldı.Takipsürelerisırayla39ve15.4aydı.Hastalar1.,3.,6.,12. ve 24. aylarda hayat kalite formu, ulus-lararası erektil fonksiyon indeksi sorgulanması, ürinerkontinans durumu ve ped kullanma durumuna göretakip edildi. Ereksiyon durumu, medikal tedavi ile ve tedavisiz penetrasyon durumuna göre belirlendi.KomplikasyonlaryenilenmişClaviensınıflamasınagörekaydedildi. RALRPveLRPyapılangruplararasında,GleasonskorveTNMevreleriiçinfarklılıkyoktu.RALRPyapılanlarınprostathacimleridahadüşüktü.RALRPileLRP’yegöredaha kısa operasyon zamanı, daha az kan kaybı, dahaaz hastanede kalış süresi, daha az anastomoz kaçağı,

daha uzun üretral kateterizasyon zamanı elde edildi.Komplikasyonlar açısından gruplar arasında farklılıksaptanmamıştır. Univaryant analizde, pozitif cerrahisınırRALRPgrubunda,özellikledepT3evresinde,dahayüksekti, fakat bu yüksekliğin cerrahi yaklaşım tarzıile ilgisi yoktu. Cerrahi sınır pozitifliğini etkileyenbütünfaktörlermultivariateanalizileincelendiğindeiseRALRP’nincerrahi sınırpozitifliğiniarttırmadığı,hattapT2tümörlerdeazalttığıgörüldü.Cerrahitecrübeileilk100vakasonrasıcerrahisınırpozitifliğiazaldı.Cerrahisınıroranları500vakasonrasında2.6katazaldı.Ancak2010-2011dönemindetekrarbiartışauğradı. D’Amico sınıflamasına göre, onkolojik sonuçlaraçısından,düşük,ortaveyüksekrisksınıfındafarklılıkolmadığıgibi salvage tedavi alanhastalardadagruplararasıfarlılıkyoktu. RALRPyapılanhastalarda,LRPyapılanlaragöredahaiyikontinansoranlarımevcuttuancakMultivaryantana-lizdedahaiyikontinansgerikazanmaylailişkilitekfak-tör,hastayaşıolaraksaptanırkencerrahitekniğinetkisizolduğugörüldü.AyrıcaRALRPyapılanlarınpotensgerikazanma oranları LRP yapılanlara göre daha yüksekti.Bu oranlar özellikle iki taraflı sinir koruyucu RALRPyapılanlardadaha iyiydi.Multivaryant analizlerde, yaş,RALRPve iki taraflı sinirkoruyucucerrahibirbirindenbağımsızolarakpotensietkiliyordu. Robotiksistemlerinkullanımısunduğubirçokavantajilekomplekslaparoskopiktekniklerinuygulanmasındakizorlukları önlemekte, rekonstriktif cerrahileri kolaylaş-tırmakta ve laparoskopideki öğrenme eğrisinin kısalt-maktadır. Bu serinin potens ve kontinans oranları kısa

Robot yardımlı ve extraperitoneal laparoskopik radikalprostatektominin perioperatif, fonksiyonel ve onkolojiksonuçlarının karşılaştırılması

Guillaume Ploussard, Alexandre de la Taille, Morgan Moulin, Dimitri Vordos, Andras Hoznek, Claude-Clement Abbou, Laurent SalomonComparisons of the Perioperative, Functional, and Oncologic Outcomes After Robot-Assisted Versus Pure Extraperitoneal Laparoscopic Radical ProstatectomyEuropean Urology 2012.( Epub ahead of print)

GüncelMakaleÖzeti



dönemlitakipleriiçermektedir.BukısadönemdeRALRPveLRP’debiyokimyasalrekürrensvesağkalımoranlarıneredeysebirbiriileaynıidi.Buçalışmarobotyardımlıyaklaşımları kesin önermemekle birlikte, perioperatifvepotensgeri kazanımınınonkolojikkontroldenödünvermedenyapılabileceğiizleniminivermektedir.


Bu yazıda her iki cerrahi prosedürünnuygulandığıilk100vakaçalışmadışıbırakılmış.Laparoskopi süre-ci için öğrenim süreci 100 vaka olabilir ama yazınıntartışma kısmında ve birçok literatürde de belirtildiğigibi robotik cerrahinin öğrenim süreci 12-18 vakadır.Buçalışmadarobotikcerrahiyapancerrahlarındadahaönceenaz100ertaneLRPyapmışolduğubelirtildiğinegöre,herikigrubunöğrenmesüreciiçineşitsayıda100ervakaalınmışolmasıvebunlarınçalışmadışınaalınmışolmasıtamdoğrudeğildir.Robotgrubundabusayıçokdahaazolmalıdır. Cerrahi sınırpozitifliği ilk500vakadansonraazal-dığı söylenirken 2010-2011 döneminde tekrar arttığısöylenmiş.Bununsebebiyazıdayorumlanmalıydı. Robotik cerrahinin üstün olan peroperatif, fonksi-yonelveonkolojiksonuçlarıvardır.Ancakbizimgörü-şümüzegörebuavantajların tek sebebi robotunkulla-nımına bağlanamaz. Robotik cerrahi yapan merkezlergenelde büyük merkezler olup bünyelerindeki cerrahlar

daonkolojik cerrahideneyimi (laparoskopikveya açıkcerrahi)fazlaolancerrahlardır.Buyazıdadazatenrobo-tik cerrahiye belli bir laparoskopi deneyiminden sonra başlandığıvurgulanmaktaamarobotikcerrahininüstünolan sonuçları robotun kullanımıyla bağdaştırılmayaçalışılmaktadır. Bizce robotik cerrahi yapanların bellibir onkolojik cerrahi tecrübesi sonrası robotik cerrahiyapmalarınındabuüstünsonuçlardaetkisivardır. LRPsırasındacerrahitecrübeninöneminiikisonuçlavurgulanmakta.İlki,cerrahisınırpozitifliğilaparoskopigrubundacerrahitecrübeninartmasıileanlamlıorandaazalmaktadır,ancakbuazalmarobotgrubundaanlamlıdüzeyde değildir. Diğer sonuç; her iki grupta ilk veikinci300vakalıgruplarkarşılaştırıldığındalaparoskopigrubundabiyokimyasalnüksoranlarınınçokdahahızlıazaldığıvurgulanmaktadır.Cerrahitecrübeninbiyokim-yasalrekürrensüzerineetkisizgözükmesinidüşüktakipsüresinebağlamışlarverobotikvelaparoskopikcerrahiiçinbiyokimyasalrekurrensvesurvioranlarınınbenzerolmasınıbukısatakipsüresinebağlamışlar,uzuntakipsüresindefarklılıklarçıkabileceğinivurgulamışlardır.

Çeviri Yard.Doç.Dr.YiğitAkın1,Doç.Dr.MutluAteş2

1ErzincanÜniversitesiTıpFakültesi, ÜrolojiAnabilimDalı, 2AfyonKocatepeÜniversitesiTıpFakültesi, ÜrolojiAnabilimDalı

GüncelMakaleÖzeti


Pediatrik Endoüroloji

Tarihsel olarak çocuklarda üreteropelvik bileşke(UPB) darlıklarında altın standart tedavi yöntemi açıkdismemberedpiyeloplastidir.Ürolojialanınalaparosko-pi ve robot yardımlı laparoskopinin girmesiyle birçokürolog bu minimal invazif yönteme adapte oldular.İlk laparoskopik pediatrik pyeloplastinin 1995 yılındaPetervearktarafındanyapılmasındansonraçocuklardamükemmelsonuçlarbildirenbirçokseriyayınlandı. Laparoskopikyöntemlerdebıçakkesilerindenenstrü-manların kullanılmasıyla ilgili literatürde tanımlanmışyaratıcıtekniklervardır.Ancakbuçalışmalardanhiçbiri-sibutekniğinUPBdarlığındakietkinliğinideğerlendir-memiştir.Bizburada,standartlaparoskopininmodifikas-yonuolanbuyaratıcıtekniğinpediatrikpopulasyondakikullanımıylailgilisonuçlarıvetecrübelerimiziaktardık. Enstrümanlariçintrokarkullanılmadanyapılanlapa-roskopik pyeloplastiler için retrospektif kohort çalış-ması yapıldı.Hastalarındemografik özellikleri, cerrahiteknikleri, komplikasyonlar ve klinik sonuçları gözdengeçirildi. Tüm hastalarda insüflasyon ve laparoskop için umlikustan 5mm’lik tek trokar yerleştirildi. Cilde 11numara bistüri ile ik adet kesi yapıldıktan sonra tro-kar yerleştirilmeden, laparoskopik pyeloplasti yapmakiçin, 3mm’lik enstrümanlar bu kesilerden batın içineyerleştirildi. Perkütanöz traksiyon sütürleri renal pel-vise yerleştirildikten sonra UPB’nin rekonstrüksiyonu5/0 ve 6/0monoflaman sütürler kullanılarak yapıldı.İğne karın içine iğne yönlendiricisi yardımıyla alındı.Üreteral stent standart olarak antegrad olarak yerleşti-rildi. Rekonstruksiyon bittikten sonra cilt kesileri 5/0monokrilsütürlerlesubkutanolarakkapatıldı. Yapılan 10 ameliyatın 9 tanesi değerlendirilmeyealındı.Ortalamayaş8 ay (3-190 ay),ortalama ağırlık8.3kg(5.9-70.5)olarakkaydedildi.Ortalamaameliyatsüresi 229dak (145-387) idi.Açık cerrahiye geçiş veektrokarihtiyacıolmadı.Medianhastanedekalışsüresi

1gün(1-4),narkotikkullanımı0.1mg/kg/günolarakolaraktespitedildi.İntraoperatifhiçbirkomplikasyonlakarşılaşılmadı. Median takip süresi 36 ay (18-45 ay)olanhastalarıntakiplerindeyapılanUSG’dehidronefro-zundüzeldiğidüzeldiğigörüldü.Reoperasyona ihtiyaçolmayan bu hastaların kozmetik açıdan değerlendiril-mesindemükemmelsonuçlareldeedildiğigörüldü.Buhastalardansadecebirtanesindeameliyattan1aysonraüreteral stendin çıkması nedeniyle üriner enfeksiyongörüldü.Birhastadada iatrojeniküreterovezikaldarlıkgelişmesi nedeniyle daha sonra üreteroneosistostomiuygulanmıştır. Bu komplikasyonların hiç biri trokaryerleştirilmesiyle alakalı değildi. Cilt altında oluşanamfizemebağlıkomplikasyongörülmedi. Pediatrik populasyonda laparoskopik pyeloplastinin 6aydansonraçocuklardaetkinolduğunugösterenbir-çok çalışma vardır. İnfantlarla ilgili ilk değerlendirmesonuçlarında, düşük başarı oranları bildirilmesine rağ-mensondönemdeyapılançalışmalarbuyaşgrubundada etkinliğini ortaya koymuştur. Tanımlanmış diğerminimalinvazivyöntemlerolarakminimalkesiileaçıkameliyat,tekportpediatriklaparoskopi(LESS)verobotyardımlılaparoskopikpyeloplastiameliyatlarıdır. Bıçak kesisinden ürolojik ameliyatların yapıl-ması Hanson ve ark tarafından da rapor edilmiştir.Derlemelerinde, bu yöntemle yapılan ameliyatlardadahaaz trokarkullanıldığı içinmaliyetlerdeazalma ilebirliktetekniğinkullanılabilirolduğuyorumuyapılmış.Bizim deneyimimizde, enstrümanların yeniden yerleş-tirilmesinde belirgin bir zorlukla karşılaşılmadı. Sorunyaratacakkanamavepnömoperitoneumgörülmedi.Aletdeğişimiiçinilavekesiyapılmadı.Oluşanpasajdaniğnekolayca batın içine gönderilebildi. Dikişle ilgili cerra-ha zorluk çıkaran iğne ile ilgili başka sorunoluşmadı.Zamankaybettirenherhangibirdurumdaolmadı.Bizimdüşüncemizegöre,küçükolankarıniçialanıtrokarkul-

Pediatrik populasyonda skarsız pyeloplasti

Paul H. Noh and Goutham VemanaScarless Pyeloplasty in the Pediatric PopulationUrology. 2012 Jul;80(1):200-2.

GüncelMakaleÖzeti


Pediatrik Endoüroloji

lanılmamasınedeniylegenişlemişoldu. Cerrah için kozmetik primer önemde olmamasınarağmenbuhastaveailesiiçinönemlidir.Haricharanvearkyaptıklarıaraştırmadaaçıkvelaparoskopikcerrahideoluşankozmetik farklaraçısındanhastaların%74’ünündahaküçükinsizyonlaameliyatedilmeyitercihettiğinitespitetmişlerdir. Bu çalışmanın en önemli eksiklikleri, küçük hastasayısı,tekcerrahdeneyimivekontrolgrubununolma-masıdır.Direkmaliyetanalizideyapılmamıştır. Sonuçolarak,buteknikleyapılanlaparoskopikpye-loplasti güvenli ve etkin bir yöntemdir. Orta dönemtakipsonuçlarısakarsızpyeloplastiameliyatlarınınyapıl-masıiçinbizlericesaretlendirmiştir.

Çevirmenin Yorumu

Özellikle son dönemde pediatrik yaş grubunda,laparoskopikdismembredpyeloplasti,UPBdarlıklarınıntedavisinde altın standart tedavi yöntemi olarak kabulgörmeye başlanmıştır. Bu ameliyatın avantajları, dahaiyi bir görüş altında işlemin yapılması, kısa hastanedekalışsüresi,dahaaznarkotikihtiyacıvedahaiyikozme-tik sonuçlarının olmasıdır.Noh ve Vemana tarafındanyapılan yukarıdaki çalışmada, cilt kesisinden trokarkullanılmadan yapılan ameliyatın kozmetik sonuçlarıüzerine odaklanmıştır. Yorum kısmında kendilerininmaliyet açısından bir değerlendirmeleri olmamasınakarşınliteratürdedahaaztrokarkullanılmasındanötürüavantajlardanbahsedilmektedir.Ağrıkontrolüiçinnar-kotik ihtiyacı da daha azdır. Bu bahsedilen noktalarakısmenkatılmaktayım.Kliniğimizdeyaptığımız150’ninüzerindeki pediatrik laparoskopik pyeloplasti ameliyat-larının verdiği tecrübeyedayanarak kanımca, bu çalış-manınüzerindedurulmasıgerekennoktalarışunlardır;1) Hastasayısıçokazdır2) Ameliyat skarsız değildir. Hâlihazırda, 3 mm’lik

ve hatta daha düşük kalibredeki trokarlar buluna-

bilmektedir. Biz kliniğimizde 3 mm’lik trokarlarkullanmaktayız. Hatta bu trokarların yerleştirilmesiiçin 2 mm’lik kesi yapılarak cildin esnekliğindenfaydalanarakdahaazskarbırakmaimkânıvardır.

3) Ameliyat süreleri çok uzundur. Düşünceme göre,buradabelirtilmemesinerağmeneğercerrahındahaönce laparaskopi tecrübesi varsa, trokarsız işlem,ameliyat süresini oldukça uzatmıştır. Çünkü cilttendirekaletgirişialetinmanuplasyonlarınıciddidere-cedezorlaştırmaktadır.

4) Az hasta sayısı nedeniyle karşılaşmamış olmalarınarağmen, ciltte oluşabilecek amfizem ciddi sonuçlardoğurabilecektir.Ayrıcatrokarkullanılmamasınede-niylealetlerindeğişimisırasındaperiton,üzerindekikasvefasyalardandisekeolmakta,herseferindeaynınoktadanperitonagirilemediğinden retroperitonealgazvekanamaolmaktadır.Ciltaltıamfizemleri,buda ameliyatlar sonrası özellikle ebeveynlerde ciddiderecedeendişeyenedenolmaktadır.

5) Hasta takip süreleri yeterli olmakla birlikte, takipsonucu olarak sadece ultrasonla hidronefroz derece-sinebakarakbaşarıyıöngörmüşlerdir.Kanımcasin-tigrafikdeğerlendirmeninyapılmışolmasıgerekti.

6) Maliyetin azaltılması hususuna gelince, eğer tekkullanımlık trokarlar kullanılan bir merkezse evetmaliyetler en az 2 trokar daha az kullanıldığı içindüşecektir.Ancak reusable trokarlarlabumaliyetlerçokdahaaşağıseviyeyeçekilebilinir.

Son söz olarak bu çalışma, eğer Amerika BirleşikDevletleri’nden değil de bizim ülkemizden gitseydisanırımUrologygibiprestijlibirdergidekabulgöreme-yebilecekti.

Çeviri: Dr.MuratSavaş HarranÜniversitesiTıpFakültesi, ÜrolojiAnabilimDalı

GüncelMakaleÖzeti


Fonksiyonel Endoüroloji

Giriş

Ortaüretral askı (OÜA) işleminde, retropubikger-gin olmayan vaginal teypler (RP-GVT)(1) ve transob-turatorgerginolmayanvaginalteypler(TO-GVT)(2,3)kadın SÜİ tedavisinde en sık kullanılan yöntemlerdir.Son8yıldırcerrahıntercihinegöreiçtendışa(2)(“TVT-O”)vedıştaniçe(3)(TOT)olmaküzereikitipTO-GVTuygulanmaktadır. Cerrahlar arasında teknik seçimindefikir birliği olmaması multifaktöryel olmakla biriliktedaha çok kaliteli karşılaştırmalı çalışmaların eksikliğin-denkaynaklanmaktadır. TOT-D çalışması (4), 1 yıllık izlem sonucunda ikiteknikarasındahastatarafındanbildirilenbaşarıoranın-da belirgin farklılık olmadığını gösteren ilk ve yüksekkalitelirandomizeprospektifçalışma(RPÇ)idi.Buçalış-mada, kadınların yaşamkalitesinde içtendışa yöntemiönplanaçıkaranklinikanlamlıbiriyileşmesaptanmıştı.İkimetaanaliz(5,6)vebirCochranedeğerlendirmesin-dede(7)benzersonuçlaraulaşılmaklaberabertümbuyayınlardauzundönemizlemiolan,iyidizaynedilmişçalışmalarıngerekliliğivurgulanmaktadır. Literatürde,TO-GVT’ninortaveuzundönemtakipsonuçlarındabirboşluksözkonusudur.Yayınlananran-domizeprospektifçalışmalarınçoğusadece1yılakadarolan izlem sonuçlarını bildirmiştir. İngiltere’de, NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence) girişimsel işlemler klinik kılavuzu (8) idrar ve gaytainkontinansını, bir tedavinin etkin kabul edilebilmesiiçin uzun dönem sonuçlarının bilinmesini gerekti-renmüdahalelere örnek olarak göstermektedir.Üriner

inkontinansla ilgili NICE kılavuzunda, uzun dönemtakip sonuçlarının eksikliğinin hastalara bildirilmesigerekliliğivurgulanmıştır(8).ConstantiniveLazzeride(9)yakınbirzamanda,SÜİ’nincerrahitedavisindebaşa-rınınbirbeklentidenötedaimiolduğununbilinebilmesiiçin acilen RPÇ’lerin uzun dönem sonuçlarına ihtiyaçbulunduğunuvurgulamışlardır. Bizbuçalışmada, SÜİbulunankadınlarda iki farklıTO-GVTyönteminin3yıllıkizlemsonuçlarınısunmayıveliteratürdekibuboşluğudoldurmayıamaçladık.

Yöntem

TOT-D çalışması, İngiltere’de 3. Basamak bir üro-jinekoloji merkezinde gerçekleştirilen ve uzun dönemizlemi Glasgow Araştırmalar Etik Komitesi tarafındanonaylanan tek-kör, prospektif randomize kontrollü birçalışmadır. Protokol www.clinicaltrials.gov adresin-de kaydedilmiştir. Çalışmaya, Nisan 2005 ile Nisan2007 arasındaki dönemde tek işlem olarak TO-GVTönerilen tüm kadınlar davet edilmiştir. TO-GVT oriji-nal yönteme uygun olarak (2,3) içten dışa yöntemdeTVT-O (Ethicon Inc., Somerville, NJ,USA), dıştan içeyöntemdeTOT-Aris(ColoplastCorp,Minneapolis,MN,USA)kullanılarakuygulanmıştır.Çalışmayadahiledilenkadınlar, daha önceden başarısız pelvik taban egzersiztedavisi alan veya bu tedavi kabul etmeyen urodinamik SÜİtanılıhastalardanoluşmaktaydı.Stresbaskınkarışıktip inkontinansı olan hastalar da çalışmaya dahil edil-di. Antimuskarinik tedaviye yanıtsız aşırı aktifmesane(AAM)semptomlarıolan,eşlikedenprolapsusu(POP-

Ürodinamik stres inkontinansı olan kadınların tedavisinde transobturator teyplerin prospektif randomize kontrollü çalışması: transobturatuar teyplerin değerlendirilmesi çalışmasının 3 yıllık sonuçları

Mohamed Abdel-fattah, Alyaa Mostafa, Akinbowale Familusi, Ian Ramsay,James N’Dow.Prospective Randomised Controlled Trial of Transobturator Tapes in Management of Urodynamic Stress Incontinence in Women: 3-Year Outcomes from the Evaluation of Transobturator Tapes StudyEuropean Urology 62: 843-851, 2012

GüncelMakaleÖzeti



Q sınıflamasına göre evre 2 ve fazlası) olan ve/veyaeş zamanlı başka cerrahi geçiren hastalar çalışma dışıbırakıldı. Preoperatif değerlendirme; pelvik muayene,ürodinamik inceleme, Birmingham Barsak ve İdrarSemptomu-22 sorgulama formu(10), King’s SağlıkSorgulamaFormu(“KHQ”)(11)veProlaps-İdrarkaçır-ma-Cinsel İşlev sorgulama formu (“PISQ-12”)(12) ileyapıldı. Başlangıçkohortuna341hastadahiledildi(Şekil1).Üç yıllık takipte,Ward veHilton’unulaştığınabenzerşekilde%68yanıtoranıhedeflendi(13).Yaklaşık230hastanın (her iki koldan 115 hasta) yanıt vereceği ve

TVT-Oile(Angiolivearkçalışmasındakigibi)(14)%75başarı elde edileceği öngörülerek, iki grup arasındakihasta tarafından bildirilen başarı oranları arasındaki%20’lik bir farkın %80’lik bir güç (“power”) değeriile ortaya konulabileceği hesaplandı. İlk 1 yıl içeri-sinde çalışmadan çekilen (n=14), gebe kalan (n=1),kemoterapi alan (n=1) veya prolapsus cerrahisi geçi-ren (n=1) hastalar bu takip çalışmasından dışlandı.İzlemin ilk yılında ek inkontinans cerrahisi gerektirenhastalar (n=11) çalışmaya dahil edildi ve başarısızlıkolarakdeğerlendirildi.Kalan313hastaileağustos2008ve nisan 2010 (en az 3 yıllık takip) arasındamektup

Şekil 1: Çalışmaya alınan hastaların takip şeması. TVT-O=Tension-free Vaginal Tape Obturatuor (Ethicon Inc., Somerville, NJ,USA); TOT-Aris= Transvaginal Obturatuar Tape-Aris(Coloplast Corp,Minneapolis, MN, USA).

GüncelMakaleÖzeti



yoluylatemasageçildivesemptomlarınşiddetini,yaşamkalitesinivecinselişleviölçensorgulamaformlarıdol-durtuldu.Ekolarakhastalar tarafından,HastanınGenelİyileşme İzlenimi-HGİİ (Patient Global Impressionand Improvement)(15), International Consultation ofIncontinence Questionnare-short form(ICIQ-SF)(16)dolduruldu ve ilave konservatif, medikal veya cerrahi tedaviye ihtiyaç duymuş olan hastaların bunu belirt-meleriistendi.Budeğerlendirmeler,dahaönce1yıllıktakipteyapılmışveyayınlanmıştı(4). Üç yıllık izlemde birincil sonuç ölçütü (“primaryoutcomemeasure”),HGİİsorgulamasındaiyileşme/çokiyileşme olarak ifade edilen hasta tarafından bildirilenbaşarıoranındaartış idi.Yukarıdabahsedilendenfarklıbir yanıt alınması (düzelme, aynı, kötü veya berbat)başarısızlıkolarakdeğerlendirildi.İkincilsonuçölçütleri(“secondary outcome measures”), ICIQ-SF formundahastatarafındanbildirilenbaşarı(hiçbirzaman/haftadabirveyadahaseyrekkaçırma),hastatatmini(görselana-logskalasında10üzerinden8veüzeripuan),SÜİiçinilave cerrahi girişim gereksinimi, yaşam kalitesi artışı(total KHQ skorunda 10 ve üzeri skor artışı), seksüelfonksiyonda artış (PISQ-12 skoru) ve geç komplikas-yonlarolarakbelirlendi.TO-GVTgeçdönembaşarısızlıkiçinriskfaktörleriayrıcadeğerlendirildi.

Kesintili (kategorik) değişkenler, tedavi gruplarıarasındaki-kareveFisherExact testikullanılarakkarşı-laştırıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri ile değerlendirildi.Grup-içi nicel verilerin karşılaştırılması Wilcoxonmatched-pair test ile yapıldı, Mann-Whitney test isegruplar arasındaki sonuçların karşılaştırmasında kul-lanıldı. McNemar testi, 1. ve 3. yıl başarı oranlarınınkarşılaştırılmasında kullanıldı. HGİİ’ye dayanılarak geçdönem başarısızlık bildirilen hastalarda risk faktörle-rini belirlemek için tek değişkenli analiz (“univariateanalysis”)yapıldı.İstatistikselveklinikanlamlıfaktörlerçok değişkenli lojistik regresyon modeline koyularakbağımsızriskfaktörlerideğerlendirildi.TümistatistiklerSPSSv.18.0(IBMCorp.,Armonk,NY,USA)kullanılarakyapıldı.

Bulgular

Üçyıllıktakip341kadının238’inde(%70)tamam-landı(içtendışan=126;dıştaniçen=112).Şekil1’deakış şeması gösterilmiştir. Yirmi iki hastada (%6) SÜİiçin ek cerrahi gerekti (11’indeilk yıl içinde, kalan11’inde 1-3.yıllar arasında) ve başarısız olarak analizealındı.

Tablo 1: Tüm kohort için hasta tarafından bildirilen başarı oranları ve dıştan-içe (TOT- Aris;Coloplast Corp, Minneapolis, MN, USA) yöntemle içten dışa (TVT-O;Ethicon Inc., Somerville, NJ,USA) yöntemin karşılaştırılması

(n=238) (n=112) (n=126) Başarı, no (%) Başarı, no(%) Başarı, no(%)

HGİİ* 174(73.1) 81(72.3) 93(73.8) 0,927(0,522-1,655) 0,796TatminSkalası** 164(69.5) 73(66.4) 91(72.2) 0,759(0,435-1.322) 0,33ISIQ-SF(“) 145(62.2) 66(60.6) 79(63.7) 0,874(0,514-1,486) 0,62

OR:Olasılıkoranı;GA:Güvenaralığı;HGİİ=HastanınGenelİyileşmeİzlenimi;ICIQ-SF=InternationalConsultationonIncontinence–ShortForm.

*Başarımükemmeliyileşme/çokiyileşmeolarakalındı.**GörselAnalogSkalası;başarı>8/10olarakalındı.

(“)Başarıhiçkaçırmamaveyahaftada3’denazkaçırmaolarakalındı(ICIQ-SF’egöre)(‘)İçtendışayöntemledıştaniçeyönteminkarşılaştırılması

Tablo 2: Takip edilemeyen veya çalışmadan çekilen hastaların farklı varsayımlar altındaki başarı oranlarının (HGİİ’a göre) sensitivite analizi

Dıştan içe(TOT) İçten dışa(TVT-O) OR(%95 GA) p değeri(‘) Başarı,no(%) Başarı,no(%)

Vakalarınbaşarısızolduğuvarsayımı(n=341) 81(47.4) 93(54.7) 0,745(0,487-1,141) 0,176Vakalarınbaşarılıolduğuvarsayımı(n=341) 140(81.9) 137(80.6) 1,088(0,631-1,874) 0,762Songözlemingeçerlivarsayıldığı(n=299) 106(72.1) 111(73) 0,955(0,574-1,587) 0,859

TOT:Transobturatorteyp,TVT:Tension-freevaginalteyp,OR:olasılıkoranı,GA:Güvenaralığı.

(‘)İçtendışayöntemledıştaniçeyönteminkarşılaştırılması

GüncelMakaleÖzeti



Hasta Bağımlı Sonuçlar

HGİİbazalınan3yıllıkbaşarıoranı%73,1idi.İçtendışayöntem iledıştan içeyöntemarasında istatistikselanlamlı fark yoktu (%73,2’e karşılık %72,3; olasılıkoranı [OR]: 0,927, %95 güven aralığı [CI]: 0,552-1.645; p=0,796) (Tablo 1). Takip edilemeyen veyaçalışmadançekilenhastalariçindeğişikvarsayımlarkul-lanılaraksensitiviteanaliziyapıldı(Tablo2).Birinciyıltakibekıyasla,buhastagrubunda3.yılbaşarıoranındagörüldü; bu hastalar erozyon açısından asemptomatikidilerancakSÜİrekürrensiilebaşvurdular.Dörthastada(%1,7)düşükdozantibiyotikveyalokalöstrojenteda-visiilekontrolaltınaalınanrekürrenürinerenfeksiyongözlendi(dıştaniçen=1,içtendışan=3).Herikigrup-tanbirerhastadatemizaralıklıkateterizasyongerekti.

Tekrar İnkontinans Cerrahisi

Yirmi iki (%6) hastada ek cerrahi gerekli oldu(%50’sinde (n=11) ilk yıl; %50’sinde (n=11) 1-3.yıllararasındakitakipte)(Tablo4).Buhastaların11’ineRP-GVT,7’sineTVT-Ove4’ünerektusfasyaslingişlemiuygulandı.Yirmi iki hastanın15’inde (%68) şifa eldeedildi, 3’ünde (%14) SÜİ açısından fayda sağlanırken(ürodinamik inceleme ile teyit edilen) AAM semptom-larıdevametti.Dört(%18)hastanıninkontinansyakın-malarıtekrarcerrahiyerağmendevametti(Tablo4).

Geç Dönem Başarısızlıkta Risk Faktörleri

Üçyıllıktakipte,1.yılaoranlahastatarafındanbildi-rilenbaşarıdadüşüşgözlendi(%73,1’ekarşılık%81,3;p=0,005). Tek değişkenli analizde, 1. yıl izlemindesıkışma semptomları veya sıkışma tipte idrar kaçırmabulunması 3 yıllık başarısızlığı öngörme ile ilişkilibulundu.Ancak,çokdeğişkenliregresyonanalizisonu-cundaherhangibirbağımsızriskfaktörübelirlenemedi(Tablo5).

Tartışma

TO-GVT hakkında yayımlanan raporlarda, uzundönem takip sonuçları konusunda bir eksiklik bulun-maktadır. TOT-D çalışmasını da içeren 5 randomizekontrollüçalışma,içtendışavedıştaniçeTO-GVTtek-niklerini karşılaştırarak 3-12 ay arasındaki sonuçlarınıbildirdi. Bu 5 çalışmanınmeta analizinde, iki yöntemarasında objektif ve hasta tarafından bildirilen başarıoranları ile güvenlik profili açısından belirgin farklılıkkanıtlanamadı (5-7). Yazarlar, etkinlik ve geç dönemkomplikasyonlaraçısındanuzundönemtakibingerekli-liğinivurgulamışlardır.Üçküçük randomizekontrollüçalışmada,RP-GVTilekarşılaştırmagrubununbirkoluolarak TO-GVT’lerin orta ve uzun dönem sonuçlarıbelirtilmişti(14,22,23). Çalışmada,hastalarınyanıtoranı%70idi.Busonuç,

Tablo 3: Tüm çalışma için içten dışa ve dıştan içe karşılaştırmada King’s Sağlık Sorgulama Formu(KHQ) ve Prolaps-İdrar kaçırma-Cinsel İşlev sorgulama formu (PISQ-12)*

KHQ ALANLARI Ortanca skoru(ÇAO) p değeri Preoperatif ile Postoperatif p değeri 3. yıl ortanca fark (IQR) Preoperatif 3. Yıl postoperatif İçten-dışa Dıştan-içe

GenelSağlık 25(0-25) 25(0-25) 0,882 0(0-12,5) 0(-25-25) 0,861İnkontinansetkisi 100(66.67-100) 0(0-33.3) <0.001 66.67(33.33-100) 66.67(33.33-100) 0.537Rolkısıtlaması 66.67(33.33-83.33) 0(0-16.67) <0.001 50(33.33-83.33) 50(33.33-70.83) 0.721Fizikselkısıtlama 66.67(50-83.33) 0(0-16.67) <0.001 50(33.33-83.33) 50(29.16-83.33) 0.369Sosyalkısıtlama 33.33(11.11-66.67) 0(0-16.67) <0.001 33.33(11.11–61.11) 22.22(11.11–44.44) 0.242Kişiselilişkiler 33.33(0–66.67) 0(0–0) <0.001 33.33(0–58.33) 33.33(0–62.5) 0.653Duyular 61.1(33.33–88.89) 0(0–22.22) <0.001 55.56(22.22–77.78) 33.33(22.22–66.7) 0.088Uyku/enerji 41.67(33.33–66.67) 16.67(0–33.33) <0.001 33.33(0–50) 33.33(0–50) 0.447Şiddetölçütü 75(58.33–91.67) 16.67(0–50) <0.001 50(25–75) 50(16.67–66.67) 0.731TotalKHQ 55.40(41.43–70.31) 9.26(3.7–24.9) <0.001 39.81(27.6–59.88) 39.198(21.92–55.24) 0.356TotalPISQ-12 33(27.75–36) 38(33–41) <0.001 5(0–10) 4(0–6.59) 0.317

KHQ:King’sSağlıkSorgulamaFormu,ÇAO:çeyreklerarasıoran,PISQ-12=ProlapsusveİdrarkaçırmaSeksüelFonksiyonSorgulamaformu-12.*PISQ-12’yitamamlayamayanbayanlar:seksüelaktifolmayan(n=15),kısmieksikform(n=6),sebepbelirtmeyen(n=65)

GüncelMakaleÖzeti



öngörümüzle uyumlu olarak daha önce Ward veHilton’un (13) benzer bir hasta kohortunda aldıklarıyanıt oranıyla uyuşmakta, ancak Angioli ve ark.’nın

(14)70hastalıkserisindebildirilendendahadüşükidi.TOT-D randomize prospektif çalışmasında, TO-GVTiçin%73hastatarafındanbildirilenbaşarıoranıve%70

Tablo 4: Persistan ürodinamik stres inkontinansı olan ve ek cerrahi gerektiren hastalar

İlk Preoperatif Yaş Geçirilmiş BMI Parite Erken veya Geç Tekrar Sonuçlar Ameliyat Tanı Kontinans başarısızlık Cerrahi Cerrahisi tipi

TOT Miks <60 Yok ≥30 1 Erken** TVT-O Tamkür*TOT ÜSİ <60 Yok <30 2 Erken TVT-O Tamkür*TOT ÜSİ <60 Yok <30 4 Erken RP-TVT Tamkür*TOT ÜSİ >60 Yok <30 2 Erken TVT-O Tamkür*TOT ÜSİ – Yok <30 1 Erken TVT-O Tamkür*TOT ÜSİ >60 Yok <30 2 Geç*** RP-TVT Tamkür*TOTerozyon ÜSİ <60 Yok <30 1 Geç RP-TVT Tamkür*RP-TVTsırasında Erozivmeshçıkarıldı.TOT ÜSİ <60 Yok <30 2 Geç RP-TVT Tamkür*TOT ÜSİ <60 Yok >30 2 Geç RP-TVT Tamkür*TOTerozyon ÜSİ >60 Yok >30 0 Geç RP-TVT Tamkür*RP-TVTsırasında Erozivmeshçıkarıldı.TVT-O Miks <60 Yok >30 2 Geç RP-TVT Tamkür*TVT-O ÜSİ <60 Yok <30 2 Geç RP-TVT Tamkür*TVT-O ÜSİ <60 Var <30 3 Geç RP-TVT Tamkür*TOT ÜSİ >60 Yok <30 2 Erken TVT-O Tamkür*:1yılsonunda prolpasusgelişti:uzman gözetimindepelviktaban kasegzersiziönerildi.TVT-O ÜSİ >60 Var >30 2 Geç Rektus Tamkür*:Ürinersemptom fasya sling yok ama TAK yapıyorTOT ÜSİ >60 Yok <30 0 Erken TVT-O ÜSİkürolduancaktam boşaltamama,frekans artışımevcutidi,sistoskopi azderecedePMRmevcut, şuanantikolinerjik kullanıyor.TVT-O ÜSİ >60 Yok <30 2 Geç RP-TVT ÜSİkürolduürodinamik OABvar,antikolinerjik kullanıyor.TOT ÜSİ <60 Var >30 2 Erken Rektus ÜSİküroldu,ürodinamik OABfasyaslingvar, antikolinerjikkullanıyorve TAKyapıyorTOT Miks <60 Yok <30 6 Erken RP-TVT PersistanmiksÜİvar; Rektusfasyaslingyapıldı. ÜSİkürolduOAB semptomlarıdevametti Hasta6aysonrapelvik ağrıilelaparotomiyapıldı vepelvikapsedreneedildi.TVT-O Miks >60 Var >30 3 Erken Rektus Yentrewe#ilegelişmeolsa fasyasling dapersistanÜSİvarTVT-O ÜSİ <60 Yok <30 1 Erken TVT-O PersistanÜSİvarrektus fasyaslingplanlandıancak cerrahiyireddettiTOT ÜSİ <60 Var <30 4 Geç Rektus PersistanÜSİ;laparotomi fasyasling yapıldıüreterstenti konuldu mesanede defekt onarıldı.Periüretraldolgu maddesiiletedaviedildi.

BMI:BedenKitleİndeksi,TOT:dıştaniçeTransobturatorteyp,ÜSİ:ÜrodinamikStresİnkontinans,RP-TVT:Retropubiktension-freevaginalteyp,TAK:temizaralıklıkateterizasyon,

OAB:AşırıAktifMesane,DO:detrusoroveraktivitesi,Üİ:ürinerinkontinans

*Tamkür:3ve6.aylardatakiplerindeÜSİvbürinersemptomuolmayanhastalar**Erkenbaşarısızlık:1yılakadarolanbaşarısızlıktır.

***Geçbaşarısızlık:1-3yıliçindeolanbaşarısızlıktır.#Yentrewe(duloksetinhidroklorid;EliLillyandCo.,Indianapolis,IN,USA;andBoehringerIngelheim,Ingelheim,Germany).

GüncelMakaleÖzeti



hasta memnuniyeti elde edilerek iki yöntem arasındaistatistiksel anlamlı fark saptanmadı. Üç yıllık başarıoranı,aynıkohortiçin1.yılizlemdebildirilen%81’likbaşarı oranından anlamlı derecede düşük idi. Angiolive ark.37hastada içtendışaTVT-Oyöntemininuzundönembaşarısınıdeğerlendirmiş,5yıllıkizlemdebizimçalışmamızdakine benzer şekilde başarı oranını %73,tatminoranı%62olarakbelirtmişlerdi(14).Aynışekil-deBassellerveark.,TO-GVTyapılanhastalarda4yıllık%69,5başarıoranınakarşılıkRP-GVTgrubunda%64,3

başarı oranı bildirdiler (22). Lipais ve arkadaşları ise,randomizeetmedeniçtendışateknikleTO-GVTyapılan74hastanın4yıllıkizleminde%81hastatarafındanbil-dirilenbaşarıve%82,4objektifbaşarıoranıbildirdiler(24). Ancak, bu çalışmada hasta tarafından bildirilenbaşarının değerlendirilmesinde geçerliliği kanıtlanmışbir sorgulama formu kullanılmamıştı. Ayrıca, objektifyanıtın değerlendirilmesinde kullanılan ped testinin,başkaçalışmalardacerrahibaşarıoranlarınıolduğundanyüksek gösterebileceği belirtilmiştir (25). TOT-D ran-

Tablo 5: 3 yıllık tüm çalışmada transobturatuar tension-free vaginal teyp kullanımında geç başarısızlıkta risk faktörleri (Hastanın Genel İyileşme İzlenimi (HGİİ)’a göre)

Karakteristikler Univariate analiz Multivariate analiz

HGİİ yanıtı/sonucu p değeri Düzeltilmiş OR(%95 GA) p değeri*

Başarı, no (%) n=174 Başarısız, no (%)n=64

Operasyonyaşı ≤60 120(81.1) 28(18.9) 0.966 >60 34(82.9) 7(17.1)BMI <30 107(81.7) 24(18.3) 1 ≥30 50(80.6) 7(19.4)PreoperatifMÜKB,cmH2O ≤30 23(82.1) 5(17.9) 1 0.328(0.056–1.914) 0.216 >30 129(80.6) 31(19.4)PreoperatifÜrodinamikTanı ÜSİ 121(80.1) 30(19.9) 0.550 1.392(0.424–4.575) 0.586 ÜMİ 36(85.7) 6(14.3)Operasyon Tipi İçtendışa(TVT-O**) 85(80.2) 21(19.8) 0.787 Dıştaniçe(TOT-Aris***) 72(82.8) 15(17.2)GeçirilmişKontinansCerrahisi Hayır 137(82.5) 29(17.5) 0.436 1.264(0.312–5.119) 0.743 Evet 20(74.1) 7(25.9)1yıldagünlükfrekansartışı(≥8/gün) Evet 51(86.4) 8(13.6) 1 Hayır 106(86.2) 17(13.8)1.yıldanokturi(≥2/gece) Evet 29(78.4) 8(21.6) 0.108 Hayır 127(88.8) 16(11.2)1yıldaurgencyvarlığı Evet 13(65) 7(35) 0.009 3.02(0.842–10.829) 0.09 Hayır 144(88.9) 18(11.1)1yıllıkUÜİvarlığı Evet 2(40) 3(60) 0.019 5.325(0.519–54.651) 0.159 Hayır 155(87.6) 22(12.4)1yıllıkinkompletboşaltım Evet 1(16.7) 5(83.3) 0.593 Hayır 24(13.6) 152(86.4)

PGI-I:HastaGenelİyileşmeİzlenimi,OR:oddsratio,GA:Güvenaralığı,BMI:Bedenkitleindeksi,MÜKB:MaksimumÜretralKapanışBasıncı,

UÜİ:urgencyürinerinkontinans

*pdeğerisadece5faktöriçinhesaplandı.

**TVT-O:Tension-freeVaginalTapeObsturatuor(EthiconInc.,Somerville,NJ,USA).

***TOT-Aris:TransvaginalObturatuarTape-Aris(ColoplastCorp,Minneapolis,MN,USA).

GüncelMakaleÖzeti



domizeprospektifçalışmamızdare-operasyonoranı%6idi, ancakbu tedavilerin%50’si ilk1 yıl içindeyapıl-mıştı.AynışekildeAngiolivearkadaşlarıdabaşarısızlık-larınçoğununilkyıliçindegerçekleştiğini,ancakdahayüksekorandareoperasyonoranı(%14)bildirmişlerdir(14).TO-GVTyapılanhastalardaenyüksektekrarcer-rahioranı Schierlitz ve ark. tarafındanbildirilmiştir (3yıllık takipte%20’yekarşılıkRP-GVTgrubunda%1,4)(23).Ayrıca,buçalışmadaikigruparasındayaşamkali-tesivehastatarafındanbildirilenbaşarıoranlarıarasındabelirgin farklılık görülmemişti. Ancak bu çalışmanınönemlibirkısıtlılığı,eşlikedenprolapsuscerrahisigeçi-renhastalarındahiledilmesinebağlısonuçlardakiciddiheterojenite idi. Güncel klinik pratiğimizde, TO-GVT sonrası tekrarcerrahigerektirenhastalaraOÜA(RP-GVTveyadiğertipTO-GVT) operasyonları önerilmektedir; ancak birdenfazla cerrahi geçiren hastalarda tercihimiz rektus fasya sling veya periüretral dolgu ajanlarıdır. Çalışmamızda,tekraropereolanhastalardaRP-GVT11kadının10’undabaşarılı oldu. İçten dışa TVT-O ise 8 kadının 7’sindebaşarılı oldu.Her iki gruptan 1’er hasta SÜİ’den kur-tulsa da AAM semptomlarına bağlı rahatsızlık devametti.Birdenfazlare-operasyongeçiren5hastanın4’ünerektus fasya sling uygulandı ve %50’sinde SÜİ tedaviedildi.Sonuçlarımız, reoperasyongerektirenhastalardaiçtendışaTO-GVTveRP-GVTile%81ve%71’likbaşarıoranlarıbildirenBiggsveark(26)ileLiapisvearkadaş-larının(27)sonuçları ileuyumlubulundu.Çokdeğiş-kenlianalizimiz,uzundönembaşarısızlıkiçinherhangibir bağımsız risk faktörünü belirleyememiştir. Ancak,1 yıllık sonuçlarımızda, önceden geçirilmiş kontinanscerrahisivedüşüküretralkapanmabasıncıriskfaktörüolarak saptanmıştı (4); fakat bubulgularuzundönemtakipiçindoğrulanamadı. TOT-D çalışmasında 3. yıl komplikasyon oranı,Angioliveark.’nın(14)TO-GVT için%16’lıkoranınagöre az ve Lipais ve ark’nın (24) bildirdiği oranlarabenzer bulundu. Bu farklılık, üç çalışma arasındakikomplikasyonlar ve tanımlardaki farklılıktan kaynak-lanmaktaydı;ayrıca,bizimçalışmamızdaasemptomatikvajinal erozyonlar tespit edilemedi. Yaşamkalitesivecinselişlev,hastalıkspesifiksorgu-

lamaformlarınarağmenuzundönemtakiplerdedeğer-lendirilmesi zordurumlardır, çünkühastanınyaşamınapostoperatifskorlarıetkileyecekbirçokyenifaktördahilolabilmektedir.Biryıllık sonuçlarımız ilebenzerolarak3yıllık takiptedekadınların%80’inde,KHQskorunda10puanveüzerigelişimkaydedildivebudeğişimherikigruptabenzerdi.Khellerveark.(28)dahaönce,kli-nikanlamlılıkiçinKHQskorundaminimum10puanveüzeri gelişim göstermesi gerektiğini göstermişti, bunarağmenbizyenieşikdeğerolarak18puanıbildirmekte-yiz.Yenieşikdeğerleyapılananalizsonucundagruplararasında yaşam kalitesi iyileşmesi açısından anlamlıfarklılık saptanmadı. TOT-D çalışmasında 3. yıl takip-teki seksüel fonksiyon skorunda artış olsa dahastaların%21’inde, 1. yılda bildirilene (%4,3) oranla anlamlıbozulmaizlendi.Ancakbubulgudikkatledeğerlendiril-melidir,çünküprolapsusgelişmesivemenopozalvagi-nalkurulukgibibirçokfaktörbudüşüşteetkiliolabilir.PISQ-12değerlendirmesibirleşmesıklığı,orgazm,ağrılıilişkivepartnerebağlıdurumlargibiseksüelhayatınbir-kaçyönünüsorgular,ancakherbirfaktöriçingeçerliliğigösterilmemiştir.Angioliveark.cinselişlevindeğerlen-dirmesindevalideedilmişsorgulamaformlarıkullanma-mış,ancakağrılıilişkivekoitalinkontinansıgeçkompli-kasyonolarakbildirmişlerdir(içtendışaTO-GVT’de%5;RP-GVT’de %10). Birçok çalışma, 1 yıldan kısa sürelitakipteseksüelfonksiyondurumunubildirmiştir;büyükçoğunluğu(29-32)iyileşmebelirtirken2çalışmadaise(33,34)kötüyegidişolduğubelirtilmiştir. TOT-D çalışmasının birkaç güçlü tarafı mevcuttur:yeterli sayıda hasta ile yüksek istatistiksel güç, sağlamdahil etmevedışlamakriterlerivegeçerliliğikanıtlan-mış, standardize formlar kullanılarak yapılan postope-ratif değerlendirme. Üçüncü yıl takibin posta yoluylayapılmış olması, değerlendirmeci hatasını ekarte edenveekstrahastanevizitineihtiyaçduymayanönemlibirdetaydır.Çalışmamerkezi,bölgedekikomplikehastala-rınrefereedildiğitekürojinekolojimerkezidir;böylecetakipten çıkan hastaların komplikasyonlar için farklımerkezlereyönlendirilmeolasılığıazalmıştır. Çalışmanın tek merkezli olması bir kısıtlılık kabuledilebilir. Ancak, hastalar 5 konsültan cerrah tarafın-dandeğerlendirilerektedaviuygulanmışvebunedenle

GüncelMakaleÖzeti



sonuçlarımızın,öğrenmeeğrisinitamamlamıştümcer-rah popülasyonuna genelleştirilebileceğini düşünmek-teyiz.Buçalışmanınzayıfbirnoktasıobjektifdeğerlen-dirmeninolmamasıdır,ancakaraştırmadünyasıgiderekhasta tarafından bildirilen başarı sonuçlarının klinikönemine daha çok vurgu yapmaktadır. Bu RÇT’nindiğer bir potansiyel kısıtlılığı ise hastaların%30’ununtakiptençıkmışolmasıdır.Bukısıtlılığıngiderilebilmesiamacıyla farklı varsayımlar altında sensitivite analiziyapılmıştır.

Sonuç

TOT-Dçalışması,kadınSÜİtedavisindeTO-GVTiçin3yıllıktakipte%73başarıoranıbildirmiştir.Dıştaniçeveya içtendışayöntemlerinsonuçlarıarasındabelirginfarklılık yoktur. Birinci ve üçüncü yıllık takiplerindehasta tarafından bildirilen başarı oranlarında düşüşolmakla birlikte geç dönem başarısızlık için bağımsızbir risk faktörü saptanamamıştır. TO-GVT yapılan vere-operasyon gerektiren hastalarda, tekrar OÜA ameli-yatlarıetkinbirseçenekolarakgözükmektedir.


TOT yönteminde dıştan-içe ve içten-dışa teknikseçimi,temelolarakcerrahınalışkanlıklarıvekendisinihangi yöntemde daha emniyette hissettiği tarafındanbelirlenmektedir. İki yaklaşım arasında her ne kadarüretra/mesane yaralanması, vajinal katlantıdan geçil-mesivepudendalsinirhasarınabağlıuylukağrısıgibi

komplikasyonlaraçısından farklılıkolduğu iddiaedilsede,temelfaktörcerrahınseçimidir.TOTcerrahisindebuikiyaklaşımınuzundönemsonuçlarınıbildirenmevcutçalışma,ikiteknikarasındasubjektifbaşarıoranlarıara-sındafarkbulunmamasıaçısındanbizeönemlibirsonuçbildirmektedir.İkinciönemlinokta,ilkyılsonundaeldeedilenbaşarıoranlarının,üçüncüyılsonundaistatistik-sel anlamlı bir biçimde düşmesidir. Ancak, bu verilerincelenirken göz önüne alınması gereken husus, tambirdeğerlendirmeyapılabilmesi içinobjektifbaşarınınvesonizlemdekifizikmuayenebulgularınındagerek-tiğidir. Nitekim, sadece mektup yoluyla, hasta-bazlıeldeedilenbaşarıölçümü,vajinalerozyongibiasemp-tomatikolabilecekbazıkomplikasyonlarınolduğundandahadüşükbildirilmesineyolaçabilir.Ayrıca,hastaların%30’unun izlem verilerine ulaşılamaması ve yarısınıncinsel işlev değerlendirme formunu tamamlamamışolması, iki yöntemin etkinlik/başarısının sağlık birşekilde karşılaştırmasını güçleştirmektedir. Bu çalışmaiki farklı TOT yöntemi konusunda önemli sonuçlarbildirse de, başarı ölçütleri daha da detaylandırılmış,cerrahikomplikasyonlarınstandardizeedilmişsınıflamasistemlerinegörebildirildiğiveuzundönembaşarısızlıkiçin risk faktörlerini belirleyebilecek istatistiksel gücesahipyeniçalışmalaraihtiyaçbulunmaktadır.

Çeviri:

Doç.Dr.F.FatihÖnol,Dr.AhmetTahra ÜmraniyeEğitimveAraştırmaHastanesi, ÜrolojiKliniği

Kaynaklar:

1. UlmstenU,HenrikssonL,JohnsonP,VarhosG.Anambulatorysurgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinaryincontinence.IntUrogynecolJ1996;7:81-6.

2. DeLevalJ.Novelsurgicaltechniquefortreatmentoffemalestresurinaryincontinence:transobturatorvaginaltapeinside-out.EurUrol2003;44:724-30.

3. DelormeE.Transobturatorurethralsuspension:mini-invasiveprocedurein the treatment of stress urinary incontinence in women.ProgUrol2001;11:1306-13.

4. Abdel-fattah M, Ramsay I, Pringle S, et al. Randomisedprospective single-blinded study comparing ‘inside-out’ vs ‘outside–in’transobturatortapesinmanagementofurodynamicstressincontinence:1yearoutcomesfromtheE-TOTstudy.BJOG2010;117:870-8.

5. LattheP,FoonR,Toozs-HobsonP.Transobturatorandretropubictape procedures in stress urinary incontinence: a systematicreview and meta-analysis of effectiveness and complications. BJOG2007;114:522-31.

6. NovaraG,ArtibaniW,BarberM,etal.Updatedsystematicreviewand meta-analysis of the comparative data on colposuspension, pubovaginal slings, and midurethral tapes in the surgical treatment offemalestressurinaryincontinence.EurUrol2010;58:218-38.

7. Ogah J, Cody JD, Rogerson L.Minimally invasive syntheticsuburethral sling operations for stress urinary incontinence in women.CochraneDatabaseSystRev2009:CD006375.

8. NICEUrinerİnkontinansRehberi(CG-40).Nicewebsitesi.http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10996/30282/30282.pdf.2Ocak2012’degirildi.

GüncelMakaleÖzeti



9. CostantiniE,LazzeriM.Elephantscanremember.EurUrol2010;58:678-9.

10.HillerL,BradshawHD,RadleySC,RadleyS.Ascoringsystemfor theassessment of bowel and lower urinary tract symptoms in women.BrJObstetGynaecol2002;109:424-30.

11.Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S. A newquestionnairetoassessthequalityoflifeofurinaryincontinentwomen.BrJObstetGynaecol1997;104:1374-9.

12.RogersR,CoatesK,Kammerer-DoakD,KhalsaS,QuallsC.AshortformofthePelvicOrganProlapse/UrinaryIncontinenceSexualQuestionnaire(PISQ-12).IntUrogynecolJ2003;14:164-8.

13.WardKL,HiltonP,UKandIrelandTVTTrialGroup.Tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic stressincontinence:5-yearfollowup.BJOG2008;115:226-33.

14.Angioli R, Plotti F,Muzii L,Montera R, Panici PB, ZulloM.Tension-freevaginaltapeversustransobturatorsuburethraltape:five-year follow-up results of a prospective, randomised trial. Eur Urol2010;58:671-7.

15.Yalcin I, Bump RC. Validation of two global impressionquestionnairesforincontinence.AmJObstetGynecol2003;189:98-101.

16.AveryK,DonovanJ,PetersTJ,ShawC,GotohM,AbramsP.ICIQ-SF:abriefandrobustmeasureforevaluatingthesymptomsandimpactofurinaryincontinence.NeurourolUrodyn2004;23:322-30.

17.Abdel-fattah M, Mostafa A, Hasafa Z. Correlation of threevalidatedquestionnairesforassessmentofoutcomesfollowingsurgical treatment of stress urinary incontinence in women. Eur J ObstetGynecolReprodBiol2011;157:226-9.

18.LiapisA,BakasP,CreatsasG.MonarcvsTVT-Oforthetreatmentofprimarystressincontinence:arandomisedstudy.IntUrogynecolJ2008;19:185-90.

19.LeeKS,ChooM,LeeYS,etal.Prospectivecomparisonofthe‘inside–out’ and ‘outside–in’ transobturator-tape proceduresfor the treatment of female stress urinary incontinence. Int UrogynecolJ2008;19:577-82.

20.ButI,FaganeljM.Complicationsandshort-termresultsoftwodifferent transobturator techniques for surgical treatment ofwomenwith urinary incontinence: a randomized study. IntUrogynecolJ2008;19:857-61.

21.TakeyamaM,FukumotoY,NomaM,etal.Prospectivestudyabout transobturator tape (TOT) procedures with the tape from theGynecareTVTdeviceandaC-shapetunneller—comparisonbetween outside-in and inside-out procedures [Özet 489].Uluslararasıİnkontinansderneğinin36.Toplantısındasunuldu);November27–December1,2006;Christchurch,NewZealand.

22. SchierlitzL,DwyerPL,RosamiliaA,etal.Three-yearfollow-upof tension-free vaginal tape compared with transobturator tape in women with stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency.ObstetGynecol2012;119:321-7.

23.BallesterM,BuiC,FrobertJL,etal.Four-yearfunctionalresultsofthesuburethralslingprocedureforstressurinaryincontinence:aFrenchprospectiverandomizedmulticentrestudycomparingtheretropubicandtransobturatorroutes.WorldJUrol2012;30:117-22.

24.LiapisA,BakasP,CreatsasG.Efficacyofinside-outtransobturatorvaginaltape(TVTO)at4yearsfollowup.EurJObstetGynecolReprodBiol2010;148:199-201.

25.Tincello DG, Alfirevic Z. Important clinical outcomes inurogynaecology:viewsofpatients,nursesandmedicalstaff.IntUrogynecolJ2002;13:96-8.

26.KelleherrC,PleilA,ReeseP,BurgessS,BrodishP.Howmuchisenoughandwhosaysso?BJOG2004;6:605-12.

27.BiggsGY,BallertKN,RosenblumN.Patientreportedoutcomesfor tension-free vaginal tape-obturator in women treated with previousanti-incontinencesurgery.IntUrogynecolJ2009;20:331-5.

28.LiapisA,BakasP,CreatsasG.Tension-freevaginaltapeinthemanagement of recurrent urodynamic stress incontinence after previousfailedmid-urethraltape.EurUrol2009;55:1450-8.

29.GlavindK,TetscheMS.Sexualfunctioninwomenbeforeandaftersuburethralslingoperationforstressurinaryincontinence:aretrospectivequestionnairestudy.ActaObstetGynecolScand2004;83:965-8.

30.ElzevierHW,VenemaPL, LycklamaN. Sexual function aftertensionfreevaginaltapeforstressincontinence:resultsofamailedquestionnaire.IntUrogynJPelvicFloorDysfunct2004;15:313-8.

31.GhezziF,SeratiM,CromiA,UccellaS,TriaccaP,BolisP.Impactof tension free vaginal tape on sexual function: results of aprospectivestudy.IntUrogynJPelvicFloorDysfunct2005;17:54-9.

32.RoumeguereT,QuackelsT,BollensR,et al.Trans-obturatortapeforfemalestressincontinence:oneyearfollow-upin120patients.EurUrol2005;48:805-9.

33. Shah SM, BukkapatnamR, Rodriguez LV. Impact of vaginalsurgeryforstressincontinenceonfemalesexualfunction:istheuseofpolypropylenemeshdetrimental?Urology2005;65:270-4.

34.YeniE,DoganU,VeritA,KafaliH,CiftciH,GulumM.Theeffect of tension-free vaginal tape procedure on sexual function inwomenwithstressincontinence.IntUrogynJPelvicFloorDysfunct2003;14:390-4.

35.MazouniC,KarsentyG,BretelleF,BladouF,GamerreM,SermentG.Urinarycomplicationsandsexualfunctionafterthetension-freevaginaltapeprocedure.ActaObstetGynecolScand2004;83:955-61.

36.MaaitaM, Bhaumik J,Davies AE. Sexual function after usingtensionfreevaginal tape for the surgical treatment of genuine stressincontinence.BJU2002;90:540-3.

GüncelMakaleÖzeti


ÜrinerSistemTaşHastalığı

Standartperkütannefrolitotomiye(PNL)oranladahadüşük çapta trakt kullanılarak gerçekleştirilenminimalinvaziv PNL (mini-PNL) yönteminin, daha az kanamave daha az renal parankimal hasara neden olması gibipotansiyelavantajlarınınyanında,uzamışameliyatsüre-si gibidezavantajları damevcuttur. PNL sonrası septikşok ise nadir görülen (%0.3-%1) ancak yüksek mor-taliteye (%66-%80) sahip bir durumdur. Septik şokabağlı morbidite ve mortalitenin azaltılması için, riskfaktörlerininbelirlenmesi,hızlıtanıvemulti-disiplineryaklaşımoldukçaönemlidir.Buçalışmalarındayazarlar,mini-PNLsonrasıseptikşokgelişimiileilişkilifaktörleriaraştırmışlarvekorunmayöntemleriiletedaviyaklaşım-larınıdeğerlendirmişlerdir. Çalışmaya,Haziran2004–Nisan2012tarihleriara-sındatektraktkullanılarakmini-PNLyöntemiiletedaviedilen834hastadahil edilmiştir.Nefrostomi traktınındilatasyonufasialdilatatörleryardımıyla,18-FrAmplatzkılıfkullanılarakyapılmıştır.Taşlarınkırılıpçıkarılmasıişlemiiseholmiyumlazerve8/9.8Früreteroskopkul-lanılarak gerçekleştirilmiştir. Operasyon sonunda tümhastalara5-Frdouble-Jstent ile16-Frnefrostomitüpüyerleştirilmiştir. Septik şok tanı kriterleri şu şekilde alınmıştır; (1)kanıtlanmış bakteriyemi veya sepsis kliniği şüphesi;(2) sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) tanısıkoyduracakikiveyadahafazlakriteribarındırması:(a)vücutsıcaklığı≥38°Cveya≤36°C,(b)taşikardi≥90atım/dk, (c) takipne ≥ 20 solunum/dk veya PCO2 ≤32mmHgolduğurespiratuaralkaloz,(d)kökositsayısı≥ 12,000 µL veya ≤ 4,000 µL, yada band formları >%10,(e)sistolikkanbasıncı≤90mmHgolanrefrakter

hipotansiyon.Septikşoktanısıkonulduğundaise,gün-cel yayınlanmış ‘Sepsis Kılavuzları’ baz alınarak kanıtadayalı bir metodoloji izlenmiş ve parenteral tedaviyeerken dönemde başlanmıştır. Bu protokole göre ilk 6saatte, parenteral sıvı replasmanı, kan transfüzyonu vegerekirsedobutamininfüzyonuile;santralvenözbasınç8 -12mmHgarasında,ortalama arteryalbasınç≥65mmHg, idrarçıkışı≥0.5mL/kg,santralvenözbasınçveyavenözoksijen saturasyonları sırasıyla≥%70veya≥%65 ve hematokrit ≥%30 olacak şekilde tutulmasıönerilmiştir.Ampirikantibiyotiktedavisindeisekarba-penemlerin(imipenemveyameropenem)kullanılmasıönerilmektedir. Buçalışmada834hastanın20’deseptikşoktablosugelişmiş,bunların17’sikomplikasyonsuziyileşirken,3hastadamulti-organyetmezliğigelişerekkaybedilmiştir.Çok değişkenli analiz sonucunda, kadın cinsiyet (p<0.001)vediabetvarlığı(p=0.001),septikşokgelişimiile ilişkili risk faktörleri olarak bulunmuştur. Ameliyattarafı, hipertansiyon öyküsü, idrar yolu enfeksiyonuöyküsü,ameliyatöncesiserumkreatinindeğeri,geçiril-miştaşcerrahisi,taşboyutu,pozitifidrarkültürü,ame-liyatsüresiveyaşgibifaktörlerinisemini-PNLsonrasıseptikşokgelişimindeetkiliolmadıklarıbildirilmiştir.

Çevirmenin Yorumu

Yazarlarherne kadar,mini-PNL sonrası septik şokgelişimini nadir görülen ancak morbiditesi ve mor-talitesi yüksek bir durum olarak niteleseler de, çalış-malarında%2.4gibi yüksekbiroranda sepsisgelişimibildirmişlerdir. Literatüre baktığımızda ise standart

Mini-perkütan nefrolitotomi sonrası gelişen septik şokun önlenmesi ve tedavisi: 834 vakalık tek-merkezli retrospektif çalışma

Chunlai Liu, Xiling Zhang, Yili Liu, Ping WangPrevention and treatment of septic shock following mini-percutaneous nephrolithotomy: a single-center retrospective study of 834 casesWorld J Urol2012 Dec 18 [Epub ahead of print]

GüncelMakaleÖzeti



PNL ameliyatları sonrası septik şok gelişimi %0.3-%1oranında bildirilmektedir. Mini-PNL ile görülen buyükseksepsisoranları,standartvakalaragöredahauzunolanameliyatsüreleriileaçıklanabilsede,buçalışmadaameliyat süresi sepsis gelişimi üzerine bir risk faktörüolarak değerlendirilmemiştir. Ancak gerek çalışmanınretrospektifyapıdaolması,gerekse sepsisgelişenhastasayısının yeterli sayıda olmamasından ötürü, daha net

yorumlar yapabilmek için prospektif ve daha fazla hasta sayısıiçerençokmerkezliçalışmalaraihtiyaçolduğunudüşünüyorum.

Çeviri: Dr.BerkanReşorlu ÇanakkaleOnsekizMartÜniversitesi, ÜrolojiAnabilimDalı

GüncelMakaleÖzeti



Son20yılda kullanılan aletlerdeki teknolojik geliş-meler ve küçülmeleri nedeniyle böbrek taş tedavisidramatik olarak değişti. Günümüz de üst üriner sis-tem taşları için Elektro şok taş kırma (SWL), PerkutanNefrolithotomi (PNL) ve Retrograt Intra renal Litotripsi (RIRs) olmak üzere üç ana tedavi şekli vardır. HeryılAvrupaÜrolojiBirliğiBöbrektaşhastalığıtedaviklavuz-larıyayınlıyor.2012EUguideline’nagöreSWL2cm’ekadarolanpelvis,ortaveüstkaliksteyeralantaşlariçinilk tercih edilen yöntemdir. 2 cm üzerindeki taşlardaPNLyadaRIRstercihedilirçünkiSWLsonrasıekteda-vilergerekebilir.Altpoltaşlarında(1.5cm’denbüyük)PNL ya da RIRs tercih edilmelidir. Bunarağmenbuüç tedavideküçükveortabüyük-lükteki taşlarda seçilen tedaviolmaklabirlikteözellikleradyolüsent taşların zor görünmeleri nedeniyle tedaviseçeneklerinikısıtlamaktadır.Buçalışmada1-2cmara-sında radyolüsent taşların SWL,RIRsvePNL sonuçlarıkarşılaştırıldı.Literatürverilerinegöreböylebirçalışmadahaöncedenraporedilmemiştir.

Hastalar ve Metod

Türkiyeninçeşitlihastanelerindentarafımızagönde-rilen 1-2 cm büyüklüğünde radyolüsent taşı olan 437hastanınretrospektifanaliziyapıldı.Buhastaların251’neSWL, 140’na PNL ve 46’sına RIRs uygulandı. Kanamadiatezi, renal anatomi anomalisi, kemik deformitesi ve radyoopaktaşıolanlarçalışmayadahiledilmedi.

Hastalar ve Taş Karakteristikleri

Retrospektifolarak437hasta271erkek166kadınçalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı 32.

Hastaların206’sındasağtarafta231hastadasoltarftataşbulunmaktaydı.SWLgurubundaortalamataşbüyüklü-ğü14.9±2.9(10-20),PNLgurubunda17.3±3.6(10-20)]ikenRIRSgrubunda15.6±3.4(10-20)]idi.

Tedavi Şekli ve Klinik Sonuçları

SWLgrubunda113hastaya ikikez SWLuygulandıve 61 hastaya 3 kez SWL uygulandı. 35 hastanın taşıviziülize edilemedi. 49 hastada 3mm’den küçük rezi-düeltaşlarkaldı.Sonuçta251SWLuygulananhastanın167(%66.5)detaşsızkalırken,PNLgurubunda%91.4,RIRS’dabuoran%87olarak istatistiksel olarak anlam-lıydı.SWLsonrasındaektedaviyeihtiyaçoranıPNLveRIRS’agöreanlamlıfazladır.Şekil1’detedavilerinbaşarıoranlarıgörülmekte. Hastanede kalış süreleri RIRS’da 1.3±0.5, PNL’de2.6±0.9ikenSWL’deişlemsonrasıhastataburcuedildi.PNL grubunda oprasyon süresi ve skopi süreleri PNL’de RIRS’agöreanlamlıfazlaydı.EnsıkRIRSsonrası%69.6pigteil kateter yerleştirildi. PNLve SWL sonrasıpigteil%7.1ve%8.4idi. En sık komplikasyon PNL gurubunda rastlandı%22.1,SWLgrubunda%7,6,RIRSgrubunda%10.9idi.SWLveRIRSgrubundamajorkomplikasyonizlenmedi.PNLgrubunda3major(%2.1)komplikasyonmevcuttu.Major komplikasyonlar septisemi, kanama nedeniyle renal arteriyal embolizasyon ve pleurada zedelenmeydi. PNL gurubundaki 13 (%9.3) hastaya kan tranfüzyonuyapılırkenRIRSveSWLgrubundahiçbirhastayatrans-füzyon yapılmadı. SWL grubundaki 4 hastada (%1.6)taşyoluoluştuüretroskopilebaşarıylatedaviedildi.SWLgrubundaki 3 hastada renal hematom gelişti ve kon-servatif olarak tedavi edildi.RIRS grubunda 5 (%10.9)

Orta büyüklükte radyolüsent böbrek taşlarında ESWL, PNL ve Retrograt intrarenal cerrahi tedavilerinin karşılaştırması

Resorlu B, Unsal A, Ziypak T, Diri A, Atis G, Guven S, Sancaktutar AA, Tepeler A, Bozkurt OF, Oztuna D.Comparison of retrograde intrarenal surgery, shockwave lithotripsy, and percutaneous nephrolithotomy for treatment of medium-sized radiolucent renal stones.World J Urol. 2012 Nov 22. [Epub ahead of print]

GüncelMakaleÖzeti



hastanın birinde ureteral perforasyon, ikisinde ürinerenfeksiyon ve iki kişidede renal kolik ve stent ağrısıoluştu.Tümhastalarantibiotiklerve/veya4haftasürenDouble_Jkateteruygulamasıyapıldı.

Tartışma

SWL,PNLveRIRSortabüyüklüktekiböbrektaşları-nıntemel3tedavisidir.Butaşlıhastalardatedaviseçene-ğindekarışıklıkmevcutturçünkühertedaviseçeneğininavantajvedezavantajlarımevcuttur.Bugünekadaryapı-lançalışmalardaradyolüsenttaşlardatedavisindetambirgörüşbirliği veguidelineoluşturulamamıştır çünkübukonudaspesifikkarşılaştırmalıchortçalışmayoktur. Radyolusent taşların SWL’de skopide odaklanmasıçok zordur bunlarda US yardımlı lokalizasyon yadaretrogradIVkontraslamailelokalizasyonuyapılmalıdır.Fakat IV kontras maddenin riskleri bilinmektedir veretrograd kontras madde verilmesinde genel anestezi-ye ihtiyaç vardır. US ile taşın odaklanması hem hastahemde operator için radyoysan almaması açısındanönemlidir özellikle çocuklar için. Çalışmamızda SWLtümmerkezlerdeUSileyapıldı.Fakattaşsızlıkoranımız

literatüregöredahadüşüktü,bununsebebiradyolüsenttaşlarıodaklamaktakigüçlükolabilir. Günümüzde yapılan çalışmalarda taşsızlık oranıSWL’dePNLveRIRS’agöreçokdahadüşükorandadır.Bununla birlikte sık tercih edilmesi hastalarda oluşankötü sonuçlar, tekrar tedavi ihtiyacı, hastaların konfo-runun bozulması aklımıza orta büyüklükteki 1-2 cmböbrektaşlarındaSWL’ninyerinisorgulamalıyız. Ünsal ve ark. PNL’deki mortalite ve morbilite için Charlsonkomorbidite indeksi(CCI)kullanarakyapılançalışmalarda%0.2mortalitevepreoperatifkomorbidi-te arasında doğrudan bir ilişki gösterdi. Bu neden ileböbrek taşlarının SWL, RIRs tedavisi veya konservativyaklaşım,yüksekCCIskoruolanhastalardaPNL’egöregüvenli bir alternatif olabilir. Fleksible üreteroskoplar, aletler ve lazer teknoloji-sindekigelişmelerretrogradtaşçıkarılmasınıdahacaziphalegetirmiştir.Bununlabirlikte,buprosedürüntedavietkinliğisınırlıolmaktadır.Bozkurtveark.15-20mmaltpolböbrektaşlarıiçinPNLveRIRssonuçlarınıkarşılaştı-rıldı.Onlaristatistikselolarakanlamlıfarkbulmasalardataşsızlık oranı ve komplikasyonların, PNL’de yüksekolduğubuldular.Ancak,öncekiçalışmalardaradyolusentböbrek taşlarının içindePNLveRIR’ın klinik sonuçlarıspesifik olarak karşılaştırılmamıştı. Yukarıdaki verilerretrograd tekniğinin etkinliği orta ölçekli radyolusentböbrek taşlarında perkütan cerrahi ile karşılaştırılabilirolduğunudüşündürmektedir.Ayrıca,floroskopiveope-rasyonsüresivehastanedekalış süresiRIRs’agörePNLkolunda daha uzun olduğu bulunmuştur. Floroskopialtındaperkütanişlemileböbreğeulaşılması,uzunflo-roskopiveameliyatsüresiiçinenönemlifaktöroldu.


SWLdaimanoninvazifolduğundançekicidir.Ancak,orta ölçekli radyolusent böbrek taşları, RIRS ve PNLtedavisi için SWL ile karşılaştırıldığında anlamlı olarakRIRS ve PNL yüksek başarı oranı, SWL ise diğerlerinegöre düşük tedavi oranı sağlar. Ancak PNL en büyükdezavantajı; kan kaybı, septisemi ve pleural yaralanmagibi major komplikasyonların yüksek olduğu invazifbirişlemolmasıdır.RIRsbutaşlardaönplanaçıkmakla

Şekil 1: Başarı oranlarının karşılaştırması. Komplikasyon oranları SWL, PNL, ve RIRS tedavi hastaları

GüncelMakaleÖzeti



birlikte rezidüel taşlar sıkıntı yaratabilir. Günümüzdetaş cerrahisinde seçilecek yöntem açısından taşın yeri,büyüklüğü,hastanınyaşıvehekimintecrübesigibipekçokfaktörroloynamaktadır.İyibirSWLaleti,iyiodak-lama,uyguntaşbüyüklüğüvelokasyonlarındailktercihedilebilirken çok deneyimli ellerde RIRS yada PNL’de

tercih sebebi olabilir. Çeviri: Dr.HakanAkdere1,Dr.MehmetBurgazlı2

1TrakyaÜniversitesiTıpFakültesiÜrolojiKliniği 2GiessenTıbbiAraştırmaEnstitüsü,Almanya

GüncelMakaleÖzeti



Hızlagelişenminimalinvazivcerrahininmodernala-nındaperkütannefrolitotomi(PCNL)kompleksböbrektaşlarının tedavisinde halen bir seçenektir. Tedavidekibaşarı ve komplikasyonlar; hastanın ve taşının duru-ma, ayrıca böbreğe giriş sayısı ve yerine de bağlıdır.PCNL’degelenekselaltpolgirişi(APG);komplekstaşlar,atnalıböbrekler,üstüretertaşları,üreteropelvikbileşkedarlığındaetkintaştemizliğiiçinefektifolmayabilir.Bunedenle üst pol girişi (ÜPG) kompleks böbrek taşlarıiçingenelliklekullanılır. ÜPGböbrek toplayıcı sisteminedirektgirişolanağısağladığından yüksek oranda taştan temizlenme oran-larına sahip olsa da, torasik ve kanama problemleriniiçerenkomplikasyonlardahasıkgörülebilir.Buçalışma-da,ÜPGveAPGilePCNLtedavisiuygulananhastalarınsonuçlarıveendikasyonlarıkarşılaştırıldı. Çalışmada Kasım 2007 ile Aralık 2009 arasında,DünyaçapındaCROESçalışmasınakatılan96merkezden5803hastaverilerigeriyedönükverileritarandı.Verileritam olan 4494 hasta çalışmaya alındı. Hastalar ÜPGve APG yapılanlar olarak iki gruba ayrıldı. Operasyonöncesinderutinserumanalizleriveradyolojikinceleme-leriyapıldı.EkhastalıklarAmerikanAnestezistlerBirliği(ASA)skorlamasınagöresınıflandırıldı.Taşboyutusis-temdeölçülenenbüyükikitaşagöremm2cinsindenvetaşıntoplayıcısistemdekiyerikaydedildi.Hastalarsupinya da pron pozisyonda opere edildi. Perkütan girişlerilgilibölümünprosedürünegöreürologlaryadaradyo-loglarca yapıldı. Dilatasyonlar balonla ya da teleskopikdilatatörlerle yapıldı. Pnömotik, lazer veya ultrasoniktaş kırıcılar kullanıldı. Operasyon sonrası drenaj kate-ter uygulaması cerraha göre değişiyordu. Operasyonsırasındaki komplikasyonlar kaydedildi ve operasyon

sonrası komplikasyonlarmodifiye Clavien’e göre sınıf-landı. Başarı tedaviden 30 gün sonra yapılan ultrason,direkt üriner sistem grafisi veya bilgisayarlı tomografiile değerlendirildi. İkincil tedavi, kalan büyük taşlara,ürinersistemdeobstrüksiyonaveyaklinisyeninkararınagöre yapıldı. ÜPG yapılan grupta, subgrup “izole üstkalisiyel,staghorn,multiplkalisiyeltaşlar”olarakbelir-lendi.ElektifÜPGortayadaaltkalikstetektaş,pelvistaşıendikasyonundayapıldı.ÜPGveAPGyapılangruplarınverileri univaryant ve multivaryant testlerle analiz edildi. 3112 (%69.2)hastada izoleAPG,403vakada (%9)ÜPGyapıldı.262vakadamultiplgirişlersözkonusuydu.CROESveritabanında530’unüzerindestaghorntaşıolanhastadan143’ündeizoleüstkalisiyelsistemtaşımevcut-tu.Bunların%15.4’üneAPG,%78.3’üneiseÜPGyapıl-dı. ÜPG yapılan hastaların oranı Amerika’da (%27.3),Avrupa(%8.4)veAsya’dan(%19)dahayüksekti. ÜPG yapılan hastalardan ASA skoru 3-4 olanlarınoranıAPGyapılangruptandahayüksekti.Perkütangiriş-lerininçoğuürologlar tarafındanyapıldı.ÜPGyapılan-larda%91oranındapronpozisyontercihedildi.Ayrıca%69.2oranında12.Kotüstü,%30.8subkostalgirişoranımevcuttu.119ÜPGyapılanhastadan%27.7’sindekon-jenital renal anomali (2’sindeektopikböbrek,29’undaatnalıböbrek,2’sindemalrotasyon)mevcuttu.Ortalamaoperasyon süresi ÜPG yapılanlarda 92.4 dakika, APGyapılanlarda 75.1 dakikaydı. ÜPG yapılanlarda internalstentkullanımıvetüpsüzprosedürdahaçoktu. ÜPG yapılanlarda operasyon sırasındaki ve sonrasımodifiyeClaviensınıflamasınagörekomplikasyonoranıdahayüksekti.Pelvikalisiyelperforasyonoranları2gruptaaynıydı, ÜPG yapılanlarda pulmoner komplikasyonlar(hidrototaks) ve kan transfüzyon ihtiyacı daha yüksekti

Perkütan nefrolitotomide izole üst pol girişi: CROES perkütan nefrolitotomi çalışmasından geniş seri analizi

Ahmet Tefekli, Tarık Esen, Peter J. Olbert, David Tolley, Robert B. Nadler, Ying-Hao Sun, Mordechai Duvdevani, Jean J.M.C.H. de la Rosette.Isolated Upper Pole Access in Percutaneous Nephrolithotomy: A LArge-Scale Analysis from the CROES Percutaneous Nephrolithotomy Global StudyJournal of Urology 189:568-573, 2013

GüncelMakaleÖzeti



ayrıca hastanede kalış daha uzundu. Takipler sonundaÜPG’de,%77.1tamtaşsızlık,%15.5tekrartedavi,APG’deisebuoranlar%81.6ve%11.4idi.ÜPG’ninsubgrupla-rındabaşarıvekomplikasyonoranlarıbenzerdi. Sonuçolarak,anatomikolarakerişimkolaylığından;üstpol taşları,bazı staghorn taşlarda,proksimalüreteranormalliklerinde, üreteropelvik bileşke darlıklarındave üst kalisiyel divertküldeÜPG tercih edilebilir. Basitpelvis ve alt kaliks taşları; APG, retrograt intrarenalcerrahi ile kombine endoskopik yöntemler gibi dahabaşarılıbirşekildetedaviedilebileceğiseçeneklerleden-gedetutularakkullanılmalıdır.ÜPGseçimi,taşınyeriveboyutlarınaayrıcacerrahıntercihinegöreyapılmalıdır.ÜPGiledahafazlakomplikasyon,hastanedeyatış,dahadüşük tam taşsızlık oranları sağlanacağından, sadecekompleks staghorn ve üst kaliks yerleşimli taşlar gibibazıkesinendikasyonlardakabuledilebilir.Bunedenledikkatlihastaseçimiyapılmalıvehastalaryüksekmorta-lite konusunda bilgilendirilmelidir.

Çevirmen Yorumu

Endoskopikcerrahininuzunsüredir,başarıileuygu-landığı ileri tedavi merkezlerinde basit böbrek taşla-rının cerrahi tedavisindeki PCNL uygulamaları, yerinigiderek retrograt intrarenal cerrahi gibi daha minimal invaziv tedavi seçeneklerine bırakmaktadır. PCNL bellibiröğrenmeeğrisisahipcerrahiyöntemdir.Çalışmadadabelirtildiğigibi,özelliklekomplekstaşlarınPCNLiletedavisindeÜPGbirseçenekolsada,tecrübesizellerdekomplikasyonları yüksek olabilir. Eğer ÜPG ile tedaviplanlanıyorsa,önceliklediğertedaviseçenekleriningöz-den geçirilmesi ve hasta ile tedavinin tüm komplikas-yonlarınındetaylıtartışılmasıgerektiğikanısındayım.

Çeviri: Yard.Doç.Dr.YiğitAkın ErzincanÜniversitesiTıpFakültesi, ÜrolojiAnabilimDalı,

GüncelMakaleÖzeti


Benign Prostat Hiperplazisi

Yaşlı erkeklerde BPH prevalansı oldukça yüksek-tir. Beşinci dekadda%40 ve dokuzuncu dekadda%90oranında görülür. Cerrahi tedavi kararı verildiğinde,transrektal ultrasonografi (TRUS) ile ölçülen prostathacimi, operasyon yöntemini belirlemede önemlidir.Ortabüyüklüktekiadenomlarıncerrahisindehalenaltınstandartprostatıntransüretralrezeksiyonudur(TUR-P).Büyükprostatlardaiseaçıkcerrahiadenomuntamamençıkartılmasıiçindahaiyibirseçenektir.Ancaktransfüz-yon gerektiren kanama (%7.5), post opmorbiditeninfazlaolmasıyönteminuygulanmasınıkısıtlayanbaşlıcanedenlerdir. Cerrahi aletlerin gelişmesi ve laparoskopik ürolo-jideki ilerlemeler, minimal invaziv yaklaşımların tümcerrahiprosedürlereuygulanması,STEPindegelişiminekatkıdabulunmuştur. STEP inerken sonuçları etkinveuygulanabilirbiryöntemolduğunugösterir. Nisan-Ağustos2010’daorta-büyükprostatlı(>60g), ortalama 71.9±6.39 yaşında 9 hasta tekmerkezdetekcerrahtarafındanSTEPiletedaviedildi.Tümhasta-lar, uygulamaöncesi prostat kanseri açısından tarandı.Gerektiğindetransrektalultrasoneşliğindebiyopsiyapı-lıpprostatkanseriekarteedildi. Preopvepostop1,6ve12.aylardaüroflovmetriveişeme sonrası residüel idrar volümleri (PVR), IPSS veQoLölçümüyapıldı.12.aydansonra6aydabirdeğer-lendirildi.

Yöntem

Operasyonda, 2-3 cm’lik göbek altı vertikal insiz-yon yapılarak, preperitoneal yağ dokusuna ulaşacak

şekilde genişletildi. Parmakla periton itilerek, mesanekubbesi bulundu. Mesane kubbesinin en yüksek nok-tası bulunarak sistoskopik kontrol eşliğinde aspirasyoniğnesi konuldu. Sistoskopi eşliğindemesane lümenineTriPortcihazı(AdvancedSurgicalConcepts,Bray,UK)yerleştirildi(Desaivearkadaşlarıtarafındantanımlananyönteme benzer şekilde).Mesane hava ile doldurulup13-15mmHgbasınçsağlandıktansonra5mm30°rijitvideo-laparoskop (EndoEYE, Olympus Surgical) giriş-leden birine yerleştirilerek mesane anatomisi, büyü-yen prostat ve orifislerle olan yakınlığı gözlemlendi.Medianlobabiraskısütürükonularakherikiucudışarıalındı.Adenoma ulaşabilmek için harmonik scalpel veaspirasyon kanül yardımıyla mesane boynu etrafınadaireselmukoza insizyonuyapıldı.Adenomvecerrahikapsül arasındaki görece avasküler plandan enüklas-yonyapıldı.Uretralmukozal bağlantılar soğukmakaslakesildi.Yeterli hemostazdan sonra3yollu foley kateteryerleştirildi. Enükle doku insizyondan dışarı alındı vemesanedekiaçılıkkapatıldı.Geçicisondatraksiyonuvekesintisizmesaneirigasyonutümhastalarayapıldı. STEP prosedürü uygulanan hastalardan yalnızcabirinde TriPort yerleştirmede başarısız olunduğun-dan açık prostatektomiye dönüldü. Ortalama operas-yon süresi 160.9±30.24 (130-210) dakika, kan kaybı418.8±282.76 (100-900)ml. idi. Yalnızca bir hasta-da operasyon esnasında transfüzyon ve koterizasyonlakontrol edilen kanama meydana geldi. Tüm hastalara, 2.8±1.04(2-4)günkesintisizmesaneirigasyonugerek-ti.Hastanedekalışsüresi7±2.07(5-11)gündü.Mesanesondası8.6±2.92(6-14)kaldı.Çıkarılandokuağırlığı50.9±11.44(42-76)gramölçüldü.Tümhastalar son-

Büyük hacimli BPH’da peritoneal olarak prostatın single port transvezikal enüklasyonu (STEP): bir yıllık Q-Max, IPSS ve QoL takip sonuçları

Linhui Wang, Bing Liu, Qing Yang, Zhenjie Wu, Bo Yang, Zunli Xu, Chen Cai, Liang Xiao, Wei Chen, and Yinghao Sun Preperitoneal Single-port Transvesical Enucleation of the Prostate (STEP) for Large-volume BPH: One-year Follow-up of Qmax, IPSS, and QoL Urology 80 (2), 323-329,2012

GüncelMakaleÖzeti


Benign Prostat Hiperplazisi

dalarıçekildiktensonraspontanolarakişedi.Birhastadaakutepididimitvebirhastadadapostop3.aydagelişenüretradarlığındanbaşkakomplikasyonolmadı. En geniş Laparoskopik basit prostatektomi serisiPorpigliavearkadaşlarınaaittir.STEP’ibuseriylekarşı-laştırdığımızdadahadüşükkomplikasyonvedahakısahospitalizasyonsürelerivardır. Uygulama esnansında, adenom ve cerrahi kapsülarasındaki disseksiyon, ısıya bağlı sfinkter hasarınıönlemek için soğuk aletlerle Desai ve arkadaşlarınıntarifettiğişekildetraksiyonsütürüdekonularakyapıldı.Apikal disseksiyonunun iyi olabilmesi için, traksiyon sütürününbaşkabiraletlegerdirilmesigereklidir. Eş zamanlı patolojilerin hepsi tek seansta tedaviedilemeyebilir. Bu seride TriPort yerleştirmeye engelolan kubbe yakınındaki bir divertikül nedeniyle işlemyapılamammıştır. Eşlik edendivertikül varlığında STEPprosedüründetedavi,divertikülünlokalizasyonunabağ-lıdır.Enükleedilendokuağırlığıilepostopfonksiyonelsonuçlar arasında ilişki yoktur.Tekve2-3 cm’likyara

iziilekozmetikolarakbelirginbiravantajsağlar.Preop.verilerle karşılaştırıldığındapost op1. yıldaQ-max’da%132’likbelirginbirartış,IPSSveQoLindeksdeğerle-rindedebelirginbirdüşüşvardırvetakipboyuncabudeğerlersabitkalmıştır.Büyükadenomlarıntedavisindeoldukçaetkilibiryöntemdir.


Şu anda seçilmiş gruplarda uygulanmış kısa serilermevcutturveyönteminyaygınlığıkısıtlıdır.Dahafazlamerkezde,uzunserilerleyapılmışçalışmalarbildirilenekadaryöntemleilgiligerçekçiyorumlaryapmakzordur.Yinedeyazarlarınilkverileriumutvericidir.Yönteminöğrenilmesiyle ilgili zorluklar bir yana işlemin ekono-mikboyutudayaygınlaşmasındaönemlidir.

Çeviri: Op.Dr.M.B.CanBalcı,Op.Dr.A.İsmetHazar TaksimEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniği

GüncelMakaleÖzeti


Üro-Teknoloji

Son dönemlerde robot yardımlı radikal prostatek-tomi (RYRP) sayısı önemli derece artmıştır. Prostatınanatomik komşuluklarının detaylarının daha iyi öğre-nilmesiyenibaşlayanrobotikcerrahlariçinönemlibirdurumhalinegelmiştir.Yakın zamanlardaki çalışmalarTransrektal Ultrason (TRUS) rehberliğinin, açık, lapa-roskopik ve robotik prostatektomi esnasında, pozitifcerrahi sınır oranlarını azaltacağını ve nörovaskülerdemetin daha iyi görünmesini sağlayabileceği fikrinivermektedir.RYRPesnasındasisteminhastanınbacaklarıarasınayerleştirilmesiTRUSkullanımınıkısmenkısıtla-maktadır. Daha da ötesi, cerrah konsolda olduğu içinprobu kullanan asistana güvenmek zorundadır. Bu tipteknikkısıtlamalarınönünegeçebilmekiçinRYRPesna-sındakullanılabilecekrobotiktransrektalultrasonprobetaşıyıcınınklinikkullanılabilirlikvegüveninirliğinitestettik. Klinik lokalize kanseri olan ve bilateral sinir koru-yucu cerrahiye uygun 5 hasta çalışmaya dahil edildi.R-TRUS platformunu kurmak için ViKY endoskoptutucu modifiye edildi. Robot pozisyonu kontrol etmek içinbiryazılımgeliştirildi.3adetmonitöryerleştirildi.Birinci monitör prob derinliğinin yerleşimini kont-rol etmek için, ikinci monitör probun rotasyonunuengellemek için ve üçüncü de eğilmeyi önlemek içinkullanıldı. R-TRUS pasif bir kolla masaya sabitlendi.R-TRUSmanuelolarakkullanılıpViKYsistemyazılımınasaklanarak,porstatapeksi,vezikoprostatikbölge,midp-rostatta sağ ve sol NVB tanımlandı. NVB’lerin yerinitesbitetmekiçinrenklidopplerUSGkullanıldıveRYRPbaşladı. Ortalama hasta yaşı 65 (54-67) yıldı. OrtalamaPSA 4.3 ng/mL idi. R-TRUS hazırlaması ortalama11 dakika sürdü. Konsolda ayak pedalları kullanılarak

R-TRUS’unpozisyonu kontrol edildi ve probu kontroletmek için asistana gerek kalmadı. R-TRUS’ta robo-tik enstrümanların uçları hiperekoik görünüyordu vekolaycatanınıyordu. Ortalamaprostathacmi57(42-80)mLidi.R-TRUSrehberliğindeprostatvemesaneboynuarasındakiplantanımlandıveböylececerrahınanatomikolarak işaret-lediğinoktalarkontroledildi.Posteriordiseksiyonesna-sında,Denonvillierfasyasınagirildiktensonrarektumuanteriora çekip doğru planı engellememesi için probapeksseviyesinedoğrugeriçekildi.PosteriordiseksiyontamamlandıktansonraprobunNVBgöstermesisağlandı.Bu tabakalar tüm vakalarda renkli doppler USG kulla-narak tanımlandı. R-TRUS apikal diseksiyon esnasındada kullanıldı vemembranözüretranınposteriorundakiapikaldokuların tanımlanmasısağlandı.Prostatçıkarıl-dıktansonraNVBkorunanhastalardaarteriyelkanakımıgösterildi. Patolojik inceleme enstitümüzün genitoüriner pato-logları tarafındanyapıldı.TümörevreleripT2a(n=2),pT2c(n=2)vepT3a(n=1)idi.Gleasonskoru4hastada6(3+3)ve1hastada7(3+4)idi.Cerrahisınırpozitif-liğigörülmedi.Cerrahiden1aysonrabütünhastalardaPSAölçülemezseviyedeidi.Bunlarkısadönemsonuçlarolupfonksiyoneldeğerlendirmeyapılmadı. Mesaneboynudiseksiyonu,NVB serbestlenmesi veapikaldiseksiyodaeşzamanlıR-TRUSgörüntülemesis-teminigeliştirdikvekullandık.EşzamanlıTRUSgörün-tüleribölünmüşekrandacerrahialangörüntülenmesinerehberlikyaptı.Ortalama11dksürenkurulumilehas-tadaanestezisüresiönemliderecedeartmamışoldu. R-TRUS yardımı ayrıca onkolojik sonuçları geliş-tirmepotansiyeline sahiptir.R-TRUS’un tekpotansiyelsakıncasıposteriordiseksiyonuzorlaştıracakrektumdaki

Robotik radikal prostatektomi esnasında eş zamanlı robotik transrektal ultrason görüntüleme: ilk klinik deneyim

Jean-Alexandre Long, Byron H. Lee, Julien Guillotreau, Riccardo Autorino, Humberto Laydner, Rachid Yakoubi, Emad Rizkala, Robert J. Stein, Jihad H. Kaouk, and Georges-Pascal HaberReal-Time Robotic Transrectal Ultrasound Navigation During Robotic Radical Prostatectomy: Initial Clinical ExperienceUrology 80(3): 608-13, 2012

GüncelMakaleÖzeti


Üro-Teknoloji

anteriora doğru olan yer değiştirme eğilimidir. BüyükprostathacmigibiR-TRUS’unbaşarısınagölgedüşüre-bilecekdurumlargenişserilerdetanımlanmalıdır. ViKY robot prob taşıyıcının kullanımını kısıtlayan,rektal duvarın ultrason probu tarafından yer değiştir-mesidir. Magnetik rezonans ve ultrason kombinasyonu cerrahigörüntülemeyidahaiyihalegetirebilir. Çalışmanın kısıtlamaları, örnek grubunun küçükolması, kontrol grubunun olmaması ve kısıtlı kliniktakipolaraksayılabilir.Onkolojikvefonksiyonelsonuç-larüzerindekietkisinideğerlendirmekiçinileriçalışma-laraihtiyaçvardır.

Editörün Yorumu

Bukolayuygulanabilirvegüvenlibirçalışmaolma-sına rağmen yazarlar kısıtlı bilgi vermektedir; komp-likasyonlarla ilgili bilgi yoktur, ayak pedalı ve TileProkullanalarak R-TRUS sisteminin kolaylığı hakkında,mesaneboynu,apeksveNVBbilgiyoktur.Butarzsis-temlerin kullanımı yinede tartışılabilir olup, sonuçlaranasılkatkıdabulunabileceğikonusundaşüphelerolabi-lir.NVBlermikroskobiktabakalarolupbelkideeniyiyazarlar tarafından görüntülenebilir. Onkolojik bakışaçısındanmantıklı olan bumodalitenin kanseri doğrugörüntülemesi olmalıdır. Bu standart USG tekniğininolduğubirvakadeğildir.Acabayazarlardüşükrüsklibirhastada prostat yüzeyinde nodül görseler NVB eksizeedeceklermiydi?RYRP içinmükemmel sonuç vermekvegenişkullanımındanbahsetmekiçin,eşityetenekteki

cerrahlar tarafındançok sayıdaoperasyonyapılmalı vesonuçlardaküçükfarklılıklarolmalıdır. İleri tekrarlardaalternatif görüntüleme yöntemi olarakUSG elastografieklenebilir.

Çevirmenin Yorumu

Yazarların bahsettiği teknik, daha önceleri laparos-kopik radikal prostatektomi esnasında kullanılan USGilegörüntülemeninbirbenzeri,belkidegelişmişidir.Buçalışmadahastasayısınınçokazolmasıyanıltıcıolabilir.Özellikle orta ve yüksek riskli hasta grubunda cerrahisınır pozitifliğini azaltmada ve fonksiyonel sunuçlarıiyileştirmede faydalı olabilir. Fakat burada 2 faktörön plana çıkmaktadır. Birincisi, özellikle çok pahalıolan bir tekniğe ekmaliyet getirmesidir. Türkiye gibigelişmekte olan ülkelerde kullanım kısıtlılığına nedenolacaktır.EditörtarafındandabelirtilmeyenikincifaktörisecerrahlarınUSG ile anatomikdetaylarınekadar iyitanıyabildiğidir. Robotik cerrahi öğrenme eğrisindenbahsedilirken,bunaUSGtecrübeeğrisideeklenmelidir.Çünküperoperatifkullanımveprobmanuplasyonunor-malkullanımdanfarklıvebirokadardazorolacaktır.SonuçtaoperasyonesnasındaUSGgörüntülemeninbellişartlardafaydalıolacağıinancınıtaşıyorum.

Çeviri: SerkanAltınova S.B.AtatürkEğitimveAraştırmaHastanesi, ÜrolojiKliniği

GüncelMakaleÖzeti


Üro-Teknoloji

Perkütan renal girişte uygun kaliks seçimi PerkütanNefrolitotomi(PNL)etkinliğiiçinönemlidir.Üçboyutluolarak renal kaliks anatomisinin tam olarak anlaşılmasıintraoperatifgörüntüleridoğruyorumlamakveyöntemigüvenilirveetkilibirşekildeuygulamakiçingereklidir.1941 yılında Rupel ve Brown ilk PNL’yi bildirdiler.1980’liyıllardansonratekniğinpopülerlikkazanmasıyladaha fazla sayıda hastaya PNL uygulanmaya başlandı.Endoürolojiekipmanlarındakigelişimisebusürecidahadahızlandırdı.PNLyapılırkenönemlibirengelinrenaltoplayıcı sistemin 3 boyutlu anatomisini intraoperatiffloroskopik 2 boyutlu görüntüye çevirmede yaşananzorlukolduğudeğerlendirilmiştir.Prosedürünbukısmı,çelişkili,kafakarıştırıcıveeksikanatomikbilgilernede-niyle tam olarak anlaşılamamıştır. 1901 yılında Brôdeltarafındankadavraböbreğindeyapılançalışmalarnetice-sindeböbrekanatomisiileilgiliilkdetaylıtıbbiçizimlerortayaçıkmıştır.Ortayaçıkanbubulgularuzunsüreaçıknefrolitotomi ve endoürolojik prosedürlerde perkütan giriş için temel anatomik referans oldu. Hodson iseyaptığıçalışmalarileböbreklerdemediallokalizasyondaposterior kaliksin ve lateral lokalizasyonda ise anterior kaliksinbulunduğunubeliterekBrodel’inçalışmalarınıntamtersiniiddiaetmiştir(“lateralanterior,medialpos-terior”). Kaye ve Reinke ilk defa kaliks açısını ölçmekiçinaksiyalCTgörüntülerinikullandılar.Onlardaçalış-malarındasağböbreğinBrôdel’intariflediğigibiolduğu,fakatçoğunluklasolböbrekiçinHodsontarafındanyapı-lanaçıklamanındahadoğruolduğusonucunavarmışlar-dır.BrodeltarafındananatomikçizimlerilebaşlayanveaksiyalBTgörüntüleri ilesonuçlanansüreçte, lateralvemedial kalisyel yönelimleri net olarakortaya konulma-dantartışmalarsözkonusuolmuştur.Dahadaönemlisi,birçok araştırmacı kaliks yöneliminin önemi üzerinde

dururkenkaliksgruplarınınprimerdüzlemiveikisiara-sındakiönemliilişkiyedeğinmektebaşarısızkalmışlardır. Buçalışmada retrospektifolarak60BTürografi rast-gele seçildi. Özel yazılımlar (OsiriX Imaging Software)kullanılarak100böbreğe aitgörüntülerüçboyutluhalegetirildi.Primerdüzlemgörüntüsüanteroposterior(AP),mediolateral(ML)veyaAPveMLbirleşimiolarakkarak-terize edildi. Üst pol kaliks grubunun primer düzlemi böbreklerin%95’indeML, orta kaliks grubunun primerdüzlemi %100 böbrekte AP ve alt pol kaliks grubununprimerdüzlemi%95böbrekteAPolarakbulundu.Altpolkaliks grubundaki kaliksler aşağıdan yukarıya doğru 1,2ve3olarakbelirlendi.Daha sonra floroskopik retrogradpyelografisimülasyonuyapılarakdeneyimlibirürologdanuygunaltpolkaliksgirişi içinbirkaliksseçmesi istendi.Seçilenkalikslerbelgelendiktensonra,görüntüler3boyut-luhalegetirilipdöndürüldüğündekaliks2hedefinin90simulasyonun83’ünde(%92)uygunolduğuortayaçıktı. ÜçboyutluBTgörüntüleriintraoperatiffloroskopi-ninyorumlanmasındayardımcıolmakiçinkullanılabi-

Renal kalisyel anatomi karakterizasyonunun in vivo 3 boyutlu komputarize tomografi ile görüntülenmesi

Joe Miller, Jeremy C. Durack, Mathew D. Sorensen, James H. Wang and Marshall L. StollerRenal Calyceal Anatomy Characterization with 3-Dimensional In Vivo Computerized Tomography ImagingThe Journal of Urology 189, 562-567, 2013

Resim 1: a ve b, kaliks gruplarının belirlenmesini 3D yüzey kaplama primer düzlemde gösteriyor. Yeşil kutu ML primer düzlemi (noktalı çizgi) ile üst pol kaliks grubunu gösterir. Sarı kutu AP primer düzlemi (noktalı çizgi) ile alt pol kaliks grubunu gösterir. L, lateral. M, medial. A, anterior. P, posterior.

GüncelMakaleÖzeti


Üro-Teknoloji

lir.Uygunaltpolkaliksgirişi,kaliksgrubununprimerdüzlemiilebireyselkaliksyönelimiarasındakianatomikilişkinin anlaşılması ilegerçekleştirilebilir.Kaliks2’ningiriş için seçilmesi, kalan diğer kalikslere, renal pelvisveüstüreteregüvenliveetkiliPNLuygulamasıiçinrijitenstrumanlarınyerleştirilmesinikolaylaştıracaktır.

Yayınlanan Dergide Editörün Yorumu

Yazarlar perkütan cerrahinin uygulandığı kalisyel

anatomininayrıntılıharitalamasınısunuyor.Buçalışmaile uzun süredir öğretilen lateral anteriordur, medi-al posteriordur kavramını sorguladılar veya yenidentanımladılar. Elde edilen verilerin, taşı olan yani PNLgeçirenhastalardanoluşanbirkohortçalışmasıilekarşı-laştırılmasıbuçalışmayıgüçlendirecektir.


PNL günümüzde sık uygulanan bir yöntemdir. Buyöntemin uygulanmasında işimizi kolaylaştıracak püfnoktalarının başında doğru yerden yapılan renal girişgelmektedir.Operasyonesnasında2boyutlufloroskopikgörüntü ile böbreğin 3 boyutlu yapısı arasındaki ilişkiherzamandoğruolarakkurulamamaktadır.Budakomp-likasyonoranlarındaartışvebaşarısızlıkilesonuçlanmayasebepolmaktadır.Bu çalışmadanelde edilenveriler ışı-ğındaböbreğinüçboyutluyapısınındahanetanlaşılabi-leceğiveuygunrenalgirişinyapılabilmesinekatkısağla-yarakPNLbaşarısıveetkinliğiniarttıracağıgörüşündeyiz.

Çeviri: Yard.Doç.Dr.İbrahimBuldu Doç.Dr.MustafaOkanİstanbulluoğlu MevlanaÜniversitesiTıpFakültesi, ÜrolojiAnabilimDalı

Resim 2: a ile c arası, geleneksel prone PNL’de olduğu gibi, simule perkütan giriş için önerilen hedef (ok) olan kaliks 2’nin (2) seçimi. 3, kaliks 3. 1, kaliks 1. L, sol. R, sağ. A, anterior. P, posterior.

EndoürolojiDerneği’ninEğitimProgramlar›ndanHaberler


10 - 11 OCAK 2013

1e1 YERİNDE CANLI LAPAROSKOPİK ÜROLOJİ KURSU’NUN ARDINDAN

Çokgüzelbirorganizasyon.Çokgüzelbirekip.Çokgüzelbirortam.Gerekmisafirperverlik,gerekselaparos-kopikonusundaeğitimçokgüzel.Endoürolojiderneği-nebuçokgüzelorganizasyoniçinteşekkürediyorumvedevamınıdiliyorum.

Saygılarımla.

Dr. Mansur Khalilov Bakü City Hospital, Azerbeycan

Kursiyer Meslektaşlarımızın Duygu ve Düşünceleri



EndoürolojiDerneği’nindüzenlemişolduğukurstailkolarakçoksıcakvesamimibirortamlakarşılaştım.Kurstakendieksikleriminfarkınavardım.Farklıameliyatçeşitleriolmasıkursundahadaeğiticiolmasınısağlamış.Böylekurslarındahadasıkolmasılaparaskopieğitimiaçısındançokfaydalıolacağındaneminim.Ülkemizdedeböylekurslarverebilecekçokdeğerlibiliminsanla-rınınolduğunudüşünüyorum.Kendiülkemizdedebu

eğitimlerverilebildiğiiçinyurtdışınagidilmesigerekmi-yor.BizebuimkanlarısağladığıiçinbaştaEndoürolojiDerneği’nesonradaBakırköyDr.SadiKonukEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniği’neteşekküretmeyiborç bilirim.

Dr. Mehmet Bayram Özel Avrupa Hastanesi, Kayseri

ÖncelikleEndoürolojiKursunda,BakırköyDr.SadiKonukEğitimveAraştırmaHastanesipersoneline,üro-lojikliniğindekidoktorveasistanarkadaşlara,değerlihocalarımızAliİhsanTaşçıveVolkanTuğcubeye,gös-terdikleriyakınalakavesamimiyettendolayıçokteşek-kürederim.Kurssonderecebaşarılıorganizeedilmişti.2güngibikısabirsüredebeklentimizinçoküzerindefaydasağladığımızıdüşünüyorum.Buşekildekikursla-

rınartmasıyla,ÜrolojideasistanlıksonrasıgeliştirilmesizorolanEndoürolojiEğitimininçokhızlıveefektifbirşekildegeliştirilebileceğinidüşünüyorum.Emeğigeçen-leretekrarteşekkürederim.

Dr. Erçin Altıok Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

BöylefaydalıveeğiticibirkursubaşarıileyaparakbizimlebilgivetecrübelerinipaylaşanbaştaAliİhsanTaşçıveVolkanTuğcuhocalarımızolmaküzereEndoü-rolojiDerneğiveemeğigeçenherkeseçokteşekkürede-rim.

Dr. Mehmet Nuri Güneş Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

EndoürolojiDerneği’ne,

10-11ocak2013tarihindeT.C.S.B.BakırköyDr.SadiKonukEğitimveAraştırmaHastanesi’ndedüzen-lemişolduğunuz‘1e1YerindeCanlıLaparoskopikÜro-lojiKursu’‘‘’ içinEndoürolojiDerneğiII:BaşkanıveBakırköyDr.SadiKonukEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKlinikŞefiProf.Dr.AliİhsanTaşçıolmaküzere,ÜrolojiKursu’nunbukadarverimligeçmesinisağlayan,tümkursiyerlerlebirebirilgilenenvecanlıvakalarlatec-

rübelerinibizlerlepaylaşanDoç.Dr.VolkanTuğcu’ya,böylegüzelbirorganizasyonuplanlayanEndoürolojiDerneği’neveböylebirorganizasyonakatılmamısağla-yanAdanaNumuneEğitimveAraştırmaHastanesiÜro-lojiKlinikŞefiDoç.Dr.ZaferGökhanGürbüz’eteşekkü-rü bir borç bilirim.

Dr. Umut Ünal Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Adana



EndoürolojiDerneği’nin desteği ile BakırköyDr.SadiKonukEğitimveAraştırmaHastanesi’ndeyapılan‘’1e1YerindeCanlıLaparaskopikÜrolojiKursu’’benimiçingerçektenyararlıoldu.Butürcerrahiuygulamala-rındeğerlieğitmenakademisyenlerinnezaretindesabırveistekleöğretilmeyeçalışılması benimöğrenmeve

uygulamaisteğimikamçıladı,yapılanegitimgerçektenbirözveri.EmeğigeçenherkesebaştaProf.DrAliİhsanbeyveDoç.DrVolkanbeyolmaküzereteşekkürederim.

Dr. Tuğrul Çelebioğlu Özel Ersoy Hastanesi, İstanbul



14 - 15 OCAK 20131e1 İLERİ PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ (PNL) KURSU’NUN

ARDINDAN


14-15Ocak2013tarihleriarasındayapılanİleriPer-kütanNefrolitotomiKursu’na katılan kursiyerlerdenbirisiolarakönceliklebizebuimkanısağlayan,Endoü-rolojiDerneği’ne,bizleredeğerlivakitleriniayıransayınhocamızDr.AliÜnsalveekibineçokteşekkürederim.Akıcı birprogramveözenle seçilmiş vakalar kursunamacınaulaşmasınısağladı.Eğitmenhocalarımızvedok-

torarkadaşlarımızıneninceayrıntılarıvurgulaması,vakabaşındasorularınınneredeyseuygulamalıcevaplaması,bizlerevakayapmadadahaiyikılavuzolacaktır.Yenikurslardabuluşmakdileğiyle.

Dr. Mümtaz Dadalı Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kırşehir



İyiplanlanmışveorganizeedilmişbirkurstu.Faydalıvebilgilendiriciydi.Emeğigeçenherkeseteşekkürler.

Dr. Emin Ozan Akay G.A.T.A., Ankara

Merhaba,

UzmanlıkeğitimimiPerkütanNefrolitotomi(PNL)girişimleriyapılmayanbirkliniktetamamladım.İlçedev-lethastanesindeçalıştığımiçinPNLgibikarmaşıkgiri-şimleriyapmakbenimgibiakademikkadrodaolmayanbir hekim için arzulamaktan ileriye gidemezdi. Endoü-rolojiDerneğimizindahaöncedendüzenlemişolduğuperkütannefrolitotomikurslarınakatılarak,mesleğin-deçokönemlibilgibirikimiolandeğerlihocalarımızlabirlikteolmaşansınasahipoldum.UygulamalıyapılanPNLkursları,bizakademikkadrodaolmayanhekimlereufukaçmışPNL’ninperiferdedeyapılabileceğivehertürlüeğitimkonusundadahocalarımızındesteklerinibizlerdenesirgemeyeceğidüşüncesinihissettirmiştir.BukurslarsayesindeçalıştığımilçedevlethastanesinilkolarakPNLgirişimlerinibaşlattım.PNLkonusundaeği-timimeçokkatkısınınolacağınıdüşündüğümiçinSayınProf.Dr.AliÜnsalHocamızındüzenlediği14-15Ocak2013tarihindeKeçiörenEğitimveAraştırmaHastane-sindeyapılmasıplanlananileriPerkütanNefrolitotomiKursunakatılmakistedim. Perkütan Nefrolitotomi, neredeyse tamamen tekno-lojibağımlıbir tedaviyöntemiolduğundan,bizlerinöncelikleteknikdonanımıtanımasıgerekiyordu.Bununiçinkurs;aletlerintanıtılmasıylabaşladı.ArdındanPNLkonusundaülkemizinentecrübeliveenfazlaolgusayı-sınaulaştığınıdüşündüğümüzSayınProf.Dr.AliÜnsalHocamızdanişleminteknikdetaylarınıvetriknoktala-rınıiçerençokfaydalıbirsunumdinledik.Sunumlarınardındançokdeğerlivetecrübelerinikursiyerlereaktar-maktanbüyükmutlulukduyanSayınProf.Dr.AliÜnsalHocamızınuyguladığıcerrahigirişimleri,operasyonunbaşındansonunakadartümayrıntılarınıntitizliklegös-

terilerekanlatıldığıcanlıcerrahilerikursiyerlerolarakbüyükilgiyleizledik.Canlıcerrahilersırasındayapılaninteraktiftartışmalarlabizlerbugünekadareldeedilmiştümbilgilererahatlıklaulaşabilmeşansınasahipolduk.Normalböbrekiçindekitaşlarındışında,anomaliliböb-rekler,atnalıböbrek,üstpolkalixtaşları,nonopakböb-rektaşı,staghornböbrektaşıgibizorolgulardadaPNLcerrahisininnekadargereklivebaşarılıolduğunucanlıolarakizlemeşansınasahipolduk.ÇocuktaşhastalığınıntedavisikonusundaönemlibirbirikimesahipolanSayınProf.Dr.AliÜnsalHocamızınuyguladığı cerrahileribüyük dikkatle izledik. Kursuncanlıameliyatlarveyapılansunumlarlabaşa-rılıolduğunuvebutoplantınınbizleriçinçokönemlikatkısınınolduğunudüşünüyorum.PerkütanNefroli-totomiCerrahisiningünümüzminimalinvaziftaşcer-rahisindeçokönemlibirtedavimodalitesiolduğunuhepbirlikteyaşadıkvegördük.Toplantıdatecrübelerivebilgibirikimienüstdüzeydeolandeğerlihocaları-mızlabirçokvakatartışıldı.Canlıameliyatlarkeyifveilgiileizlendi,tartışıldı.Spesifikkonularlailgilitop-lantıvekurslarınamacınaçokiyiulaştığınıveoldukçasıcakbirortamdaolduğunainananbirhekimolarakbutoplantınındaçokbaşarılıvesamimiolduğunudüşü-nüyorum.BizlerieniyişekildemisafiredenbaştaKeçi-örenEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniğiEği-timSorumlusuSayınProf.DrAliÜnsalHocamıza,butoplantıdaemeğigeçentümarkadaşlaraveEndoürolojiDerneği’neteşekkürederim.Hepbirliktegelecektedebutürtoplantılarınyapılmasınıtemennieder,saygıla-rımısunarım.

Dr. Sefa Güngör Kozan Devlet Hastanesi, Adana



EndoürolojiDerneğine,

14-15Ocak2013tarihlerinde,KeçiörenEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniği’ndedüzenlenenİle-riPerkütanNefrolitotomiKursu’nda,kursunamacınauygunolarakzorveözelliklivakalarda,perkütangiriştek-niklerivetümameliyataşamalarınıcanlıolarakveameli-yathanedeizlemeşansımızoldu.AyrıcaPNLendikasyon-ları,kontrendikasyonları,komplikasyonlarıvepost-ophastatakibindeyaşananproblemlerhakkındainteraktifteorikeğitimlergerçekleştirildi.Kursiyersayısınınsınır-lıtutulmasısayesindetümkatılımcılarınoperasyonlarıameliyathanedebirebirizlemeşansıoldu.Kursboyun-caüstkalikstaşınainterkostalgiriş,atnalıböbrektePNL,opakvenon-opakstaghorntaşlarayaklaşımkonusunda-

kibilgilerimizihastalarüzerindeadımadımilerleyerektazelemeimkânımızoldu.KatılımcılarınhepsizatenPNLyapılmaktaolankliniklerdengelenkursiyerlerdi.Özellik-lezorvefarklıgiriştekniklerigerektirenveürologlarınbirazdaçekinceliyaklaştıklarıvakalarlailgilibilgivegör-gümüzüarttırmışolduk.BuvesileylekursudüzenleyenEndoürolojiDerneği’nevebaştaProf.Dr.AliÜnsalolmaküzerebizlerimükemmelbirşekildeağırlayanKeçiörenE.A.HÜrolojiKliniği’ndekitümmeslektaşlarımateşek-kürlerimisunuyor,benzerkurslarındevamederekPNLameliyatlarınagönülvermişmeslektaşlarımızındaistifa-deetmelerininsağlanmasınıtemenniediyorum.

Dr. Ersin Çimentepe Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara



7 - 8 ŞUBAT 20131e1 ROBOTİK CERRAHİ KURSU’NUN ARDINDAN




Endoürolojiderneğitarafındandüzenlenenkursun,robotikcerrahiyiyakındantanımamızveileriyeyönelikilkadımolmasıbakımındançokyararlıolduğunudüşü-nüyorum.BukurssüresincebizlereyakınilgigösterenBakırköySadiKonukEğitimhastenesindenProf.Dr.AliİhsanTaşçı’ya,Doç.Dr.VolkanTuğcu’yavetümhastane

personelineteşekkürediyorumvesaygılarımısunuyo-rum.

Dr. Turgut Yapanoğlu Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum

DeğerliEndoürolojiDerneğiyönetimine, 07-08 Şubat 2013 tarihlerindeBakırköyDr. SadiKonukEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniği’ndedüzenlenmişolan‘’1e1RobotikCerrahiKursu’’şahsımaçısındanüstdüzeydefaydalıolmuştur. İkigünboyuncaanlatılandersler,ameliyathanedencanlıizlediğimizRobotikRadikalprostatektomiameli-yatlarıveDaVincirobotileyaptığımızsimülasyonvetavuküzerindekiçalışmalarımızsonderecekeyifligeç-miştir.Böylebirkursundüzenlenmesindeemeğigeçen

herkeseteşekküretmekistiyorum. Ancaközelliklerobotikcerrahiileilgilibilgivedene-yimlerinibizimlepaylaşanAliİhsanveVolkanhocama,gösterdiklerimisafirperverliklerinedeniyleürolojiklini-ğipersoneline,ameliyathaneçalışanlarınaveDaVinciRobotTürkiyesorumlularınaşükranlarımısunuyorum. SevgiveSaygılarımla,

Dr. Cüneyt Adayener Özel Hekimler Cerrahi Tıp Merkezi, İstanbul

EndoürolojiDerneği’nindüzenlediği‘’1e1RobotikCerrahiKursu’’teorikvepratikaçıdaniyidüşünülmüşveorganizeedilmişbirkurstu.Sanalprogramlarobotkon-solundaçalışmaimkanıveardındangerçekrobotkol-larıylasuturatmaimkanınınherkursiyereverilmesininçokiyiolduğunudüşünüyorum.Ardındanendopelvikfasianınkorunarakvekorunmadanyapılanikiadetsinirkoruyucurobotyardımlılaparoskopikradikalprostatek-tomioperasyonu,robotikameliyatlarınüstünlüğünüvehocalarımızınrobottakihakimiyetinibirkezdahakanıt-ladı.

Böyle bir organizasyonu düzenleyen EndoürolojiDerneğiYönetimKurulu’naveBaşkanSayınProf.Dr.TurhanÇaşkurlu’ya,Hocalarımız Sayın Prof.Dr.AliİhsanTaşçı’ya,Doç.Dr.VolkanTuğcu’yavetümÜrolojiKliniği’ne,CordamedBiomedikalMühendislikA.Ş.’yevebizebuortamısağlayanBakırköyDr.SadiKonukE.A.H.HastaneYöneticisiSayınOp.Dr.YaşarDoğan’açokteşekkürediyorum.

Dr. Orhan Tanrıverdi Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

‘’1e1RobotikCerrahiKursu’’nunbanaçokkatkısıolmuştur.Emeğigeçenherkeseteşekküredersaygılarımısunarım.

Dr. Adnan Başaran Özel Erdem Hastanesi, İstanbul



EndoürolojiDerneği’nindüzenlemişolduğu’’1e1RobotikCerrahiKursu’’ benim açımdan çok eğitici,verimlivedetaylıorganizeedilmişbirkurstu.Bukurstaemeğigeçenherkese,baştaEndoürolojiDerneğiyöneti-cileri,Prof.Dr.AliİhsanTaşçı,Doç.Dr.VolkanTuğcuveAhuTümayolmaküzere,emeğigeçenbütünBakırköy

SadiKonukHastanesiÜrolojiKliniğipersonelineteşek-kürlerimisunarım.Butarzkurslarındevamınıngerçek-leştirilmesidileğiyle...

Dr. Y. Oğuz Acar Özel Memorial Okmeydanı Hastanesi, İstanbul

EndoürolojiDerneğitarafındandüzenlenenRobo-tikCerrahiKursubaştan sonamükemmeldi. İlgilivemisafirperveryaklaşımlarındandolayıbaştaProf.Dr.AliİhsanTaşçıveDoç.Dr.VolkanTuğcuolmaküzereBakır-

köyÜrolojiKliniğindekiherkeseteşekkürederim.

Dr. Uğur Yücetaş İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul


Sevgilihocalarımvemeslekarkadaşlarım,

07-08Şubat2013 tarihlerindeT.C. S.B.BakırköyDr.SadiKonukEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniği’nde‘’1e1RobotikCerrahiKursu‘’gerçekleşti-rilmişti.Günümüzünteknolojibaşarılarsayesindehızlagelişentıpalanlarınınbaşındaürolojinikoşulsuzolarakkaydedebiliriz.Maalesefbubaşarılarınmeyvelerindenfaydalanmaşansıheradamanasipolmuyor.BuaçıdanBakırköyDr.SadiKonukEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniği’ndegerçekleştirilmişolan‘’1e1RobotikCerrahiKursu‘’benimiçinbüyükbirşansidi.Güzelbirçalışmaortamında,güleryüzveyardımseverhocaları-

mızlamoderndonanımladonatılmışameliyathaneler-derobotyardımlılaparoskopikradikalprostatektomi-degerçekleştirilebilecekfarklıyaklaşımlarıcanlıolarakdemonstreetmeklebirlikteçokfaydalıteoriksunulardahazırlamışlar.Robotkonsolündeçalışmafırsatızatençokfaydalıvebeklentiötesindeydi.Kendiadımakurstançokfaydalandım.Bununlaberaberyeniarkadaşlaredindi-ğimdençokmutluyum.BunlarınhepsiiçinEndoürolojiDerneği,kurshocalarımızveemeğigeçenherkeseçokmüteşekkirim.

Dr. Emil Mukhtarov Azerbeycan Tıp Üniversitesi Onkoloji Kliniği, Azerbeycan



1 - 2 MART 2013ENDOÜROLOJİ DERNEĞİ DOĞU ANADOLU BÖLGESEL EĞİTİM

TOPLANTISI’NIN ARDINDAN


SayınHocalarım,

Erzurum’dadüzenlenen“EndoürolojiDerneğiDoğuAnadoluBölgeselEğitimToplantısı”’nazorlukışşartla-rıaltındaDiyarbakır’dankatılabilmeşansımızoldu.Kışşartlarındasıcakbirtoplantıgeçirdik.Hemkonularıniçeriğihemdeyapılancanlıameliyatlarınhiçbiraksak-lıkolmadanbaşarılıbir şekildeyapılmasıve toplantısalonunaaktarılması;toplantıdanmaksimumderecedeistifadeetmemizisağladı.Ülkemizinfarklıyerlerinden

zaman ayırıp toplantıya katkı sağlayanhocalarımıza,toplantıdaemeğigeçenyetkililerevemisafirperverevsahibihocalarımızateşekkürediyor;butarztoplantılarınAnadolu’nunheryerineyayılmasınıarzuediyoruz.

Saygılarımla,

Dr. Necmettin Penbegül Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır

BizDicleÜniversitesiekibiolarakmeşakkatliveunu-tulmazbirkarayoluyolculuğu ileErzurum’aulaştık.Gürayhocamızınbizikapıdakarşılamasıbiziçokduy-gulandırdı.Sonrasındaakşamyemeğindeçoksıcakbirortamdakendimizegeldik.Meşhurçağkebabınınver-diğiağıztadıherşeyedeğerdi.Misafirhanevekahval-tılardaçoknezihti.Bilimselaçıdancanlıcerrahilerveinteraktifkatılımlıoturumlarçokverimlioldu.AliİhsanhocaveAliRızaKuralhocanındeğerliyorumlarıbizlere

büyükkatkısağladı.Erzurum’dakihocalarımdanbüyükbirmisafirperverlikörneğigördük.Hocalarımlabirkeredahagururduydum.Derneğinbutüraktiviteleriniçokfaydalıbuluyorum.Devamınıntemennisiyle. Saygılarımla,

Dr. Ahmet Ali Sancaktutar Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır



Toplantıgerekteorik,gereksecanlıameliyatlaraçı-sındansondereceverimliveeğiticioldu.BaştaEndoüro-lojiDerneğiolmaküzere,çoksamimivesıcacıkortamla-rındabizlerimükemmelşekildeağırlayan,herbiribirbi-rindendeğerlihocalarımasonsuzteşekkürvesaygılarımı

sunuyorum.

Dr. Namık Kemal Hatipoğlu Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır

EndoürolojiDerneğiveErzurumAtatürkÜniversitesiTıpFakültesiÜrolojiAnabilimDalı’nınortakdüzenledik-leriDoğuAnadoluBölgeselEğitimToplantısı’nakatılmışolmaktanbüyükmutlulukduydum.Benimaçımdanbutoplantınınhemteorikhemdepratikaçıdansondere-cefaydalıvedoyurucuolduğudüşüncesindeyim.AyrıcaDoğuillerindehizmetverenbizhekimleriçinbutürtop-lantılarınoldukçamotiveediciolduğukanaatindeyim.BilimseldestekleriiçinEndoürolojiDerneği’ne,Prof.Dr.

AliRızaKural,Prof.Dr.AliİhsanTasçı,Doç.Dr.LutfiTunçveDoç.Dr.VolkanTuğcuhocalarımavemisafir-perverliklerivekusursuzorganizasyonlarıiçinProf.Dr.GürayOkyarnezdindeAtatürkÜniversitesiÜrolojiAna-bilimDalı’ndakitümhocalarımaşükranlarımısunarım.

Dr. Deniz Bolat Doğu Beyazıt Devlet Hastanesi, Ağrı


Misafirperverlik ve katkılarından dolayı ErzurumAtatürkÜniversitesiÜrolojiKliniğiekibinevesunumveoperasyonyapantümhocalarımaböylegüzelverimlibireğitimsağladıklarıiçinçokteşekkürederim.2günlükkısasüredebizelaparoskopikoperasyonlarıcanlıolarakgöstererek,laparoskopitekniklerivekomplikasyonları

anlatarakçokbüyükufukaçmışlardır.Bueğitimlerinsürekliolarakdevametmesitemennisiileteşekkürlerimisunar,buşekildetoplantılarındevamınıbeklerim.

Saygılarsunarım.

Dr. Ali Seydi Bozkurt Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzincan

Toplantıorganizasyonuvedüzenigüzel idi, fakatameliyatçeşitliliğiaçısındanbirazzayıfolduğunudüşü-nüyorum,katılımcıhocalarımızınengintecrübelerindenistifadeettik.Laparoskopiileilgilibutoplantılarındevametmesinidernekyöneticilerindentalepediyorum.

Saygılarımla,

Dr. Adem Tok Erzurum Bölge Hastanesi, Erzurum

Kendi adımaÜrolojinin temellerini oluştururkenböylegüzelveeğiticibirtoplantıyakatılmışolmakbeniçokmutluetti.Buradaemeğigeçenbütünhocalarımvedoktorarkadaşlarımasonsuzteşekkürediyorum.

Dr. Mehmet Uslu Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi - Kars



4 - 5 MART 20131e1 ROBOTİK SİNİR KORUYUCU RADİKAL PROSTATEKTOMİ

KURSU’NUN ARDINDAN


1e1RobotikSinirKoruyucuRadikalProstatektomiKursu’’benimaçımdançokverimligeçti.Hembucerra-hitekniğiöğrenmekhemdebölgeninanatomikyapısınıöğrenmekaçısındançokverimlioldu.Kursudüzenleyen

ekibeçokteşekkürediyorum.

Dr. Mehmet İnci Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hatay

AtatürkEğitimveAraştırmaHastanesi’ndekibizimKeçiörenEğitimveAraştırmaHastanesi’ninkardeşhas-tanesiolmasıhasebiylezatenkendimizievimizdegibihissettik.Gerekakademikpersonelingereksediğerper-sonelinyakıntavrıöncelikleçokgüzeldi.Bensadeceilkgünkatıldımveikivakagörmeimkanımoldu.İkivakadakendiiçindezorluklarvesürprizlerbarındırmasınarağmenoperatörlerinyetkinliğiileameliyatlarbaşarıiletamamlandı.Ayrıcadiğeryardımcıpersoneldeişiniçok

iyiyaptı.Çokeğiticiveöğreticibirkursolduğunudüşü-nüyorum.Tümmeslektaşlarımaveakademikpersoneleteşekkürlerimisunarım.

Saygılarımla.

Dr. Ömer Faruk Bozkurt Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara



Gerekcerrahidoyuruculuk,gereksebilimselbilgi-lerinaktarımıvekonukseverlikaçısındançokmemnunkaldığımbirkursyaşadım.BaştaZiyahocaolmaküze-reemeğigeçentümdostlaraveEndoürolojiDerneği’neteşekkürediyorum.

Saygılarımla,

Dr. Fuat Demirel S.B. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

Dahaöncedefarklıeğitimleriçingittiğimbuhasta-nedeRobotikProstatektomikursunakatılmakbenimiçinçokanlamlıydı.Misafirpervervesıcakbirortamvardı.Vakalardagayetiyihazırlanmışherhangibiraksaklıkolmadansonuçlandı.Aynıvakadafarklıcerrahlarcaame-liyatlarındevamettirilipsonlandırılmasıkurumdabuameliyatlarınçokiyivestandartbirşekildeyapıldığının

farklıbirgöstergesiydi.Benimiçinçokfaydalıveufukaçıcıbirkursoldu.Bundansonradabenzerkurslarakatıl-makisterim.Emeğigeçenlereçokteşekkürederim.

Dr. Adnan Gücük Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Bolu

Kurstanmaximumderecedefaydalandığımıdüşünü-yorum,radikalprostatektomininbukadargüzelyapılabi-leceğinibirkezderobotlabizegösterdiğiniz,EndoürolojiDerneği’ne,tümarkadaşlaraveeğitmenlereteşekkürler.

Saygılar.

Dr. İbrahim Keleş Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Afyon

Endoüroloji Derneği’nin organizasyonluğundaAnkaraAtatürkHastanesi’nde04-05Mart2013tarihin-dedüzenlenen ‘’1e1RobotikSinirKoruyucuRadikalProstatektomiKursu’’nakatılmaktanbüyükkeyifaldım.Kurstanönce50’denfazlarobotikradikalprostatektomioperasyonuna1.asistanolarakgirdiğimdendolayıkurs-tanöğrenecekleriminsınırlıolacağınıdüşünüyordum.Fakatkurssonundaiyikigeldimdiyorum.Çünkürobo-tikcerrahiancak3boyutlugörüntüolursaanlamlıolu-yormuş.İntraoperatifolarakkullanılan2boyutlulapa-roskopikgörüntülerlekesinliklerobotikcerrahiöğreni-lemeyeceğinianladım.Robotikcerrahieğitimiverilen

kliniklerdeolmazsaolmazlarınbaşında3boyutluvideosistemlerininolmasıgerektiğinianladım.Kursesnasında4farklırobotikcerrahtandeğişikyaklaşımlarvetrikleröğrenmefırsatınıbuldum.Hepsineburadanözverilerivekonukseverlikleriiçinçokteşekkürediyorum.Bendeartıkrobotikcerrahiyekarşıdahaheveslivecesaretliyim.BusüreçtebaştaEndoürolojiDerneğiveAtatürkHasta-nesiÜrolojiKliniğiçalışanlarıbaştaolmaküzereemeğigeçenherkeseteşekkürlerimisunuyorum.

Dr. Erdal Alkan İstanbul Okmeydanı Memorial Hastanesi, İstanbul



Sonyıllardaeğitimfaaliyetlerinehızverenvebualan-daçokbüyükatılımlaryapanEndoürolojiDerneği’nin4-5Mart2013tarihlerindeAtatürkEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniğiilekoordineliolarakAnkara’dagerçekleştirdiği“RobotikSinirKoruyucuProstatektomi”kursunakatılmafırsatınıbuldum.Robotyardımlılapa-roskopikcerrahi’ninsonyıllardaülkemizdedeklinikuygulamayagirmesiilebirlikteözelliklelokalizeprostatkanseri’nincerrahi tedavisinderobotikcerrahiönem-liorandauygulanırhalegelmiştir.Yüksekteknolojininkullanıldığıbuoperasyonlarınuygulamatekniğini,fonk-siyonelveonkolojiksonuçlarınıgüncelgelişmeleritakipedenhermeslektaşımızınöğrenmezorunluluğubulun-maktadır.Görevyaptığımmerkezderobotbulunmama-sınakarşınürolojiklaparoskopikcerrahiuygulamalarıyoğunolarakuygulayanbirhekimolarakrobotyardımlılaparoskopikcerrahiuygulamalarıileilgilibilimselaktivi-teleriveliteratürüyakındantakipediyorum.EndoürolojiDerneği’ninAnkara’dadüzenlenenkursusüresincerobo-tunençokkullanıldığıoperasyonolan“RobotikSinirKoruyucuProstatektomi”ileilgiligerekteorikgereksepratikanlamdayenibilgileredindim.Canlıoperasyonlaröncesinderobotunçalışmaprensibi,kullanılanekipman-lar,hastapozisyonu,cerrahiekibinyerleşimi,operasyonodasınındizaynıverobotkollarınınhastayayerleştiril-mesiileilgilibizlerekapsamlıveanlaşılırbilgilerverildi.DahasonraAnkaraAtatürkEğitimveAraştırmaHastanesi

ÜrolojiKliniğiEğitimveİdariSorumlusuDoç.Dr.ZiyaAkbulut,EğitimSorumlusuDoç.Dr.AliFuatAtmaca,BaşasistanlarDoç.Dr.A.ErdemCandaveDoç.Dr.SerkanAltınovarobotyardımlısinirkoruyucuradikalprostatek-tomioperasyonlarınıbaşarıilegerçekleştirdiler.Bizlerdebuoperasyonlarıüçboyutluolarakmükemmelgörüntükalitesiileizlemeimkanınıeldeettik.Cerrahiekipsinirkoruyucuradikalprotatektomi’nintümbasamaklarınıtektekaçıklayarakoperasyonlarıgerçekleştirdiveanatomikyapılarayrıntısıileortayakonuldu.Ayrıcakursiyerleringerekrobotunçalışmavekullanmaprensiplerigerekseoperasyonileilgilitümsorularıgayetaçıkvebilgilen-diricitarzdayanıtlandı.Şahsımadınakurstanakademikvecerrahianlamdaçokyararlandımverobotikcerrahiileilgilivizyonumdahadagelişti.BukursudüzenleyenEndoürolojiDerneğiyönetimkuruluna,kursunbaşarıilegerçekleştirilmesisağlayanbaştakursbaşkanıDoç.Dr.Ziya Akbulut ve akademik ekibine, bizleri güler yüzlü karşılayanvehertürlükolaylığısağlayanrobotikcerrahihemşireleriveameliyathanepersonellerineteşekkürleri-mi sunuyorum.

Saygılarımla.

Dr. Altuğ Tuncel Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

Endoüroloji Derneği’nin 1e1 eğitim kapsamındadüzenlediği,AnkaraAtatürkEğitimveAraştırmaHas-tanesiÜrolojiKliniği’ndedüzenlenenSinirkoruyucurobotik radikal prostatektomi kursubiz katılımcılarafazlasıylatatminetmiştir.DeneyimliekipRobotikCer-rahide,Ürolojiningünümüzdegeldiğiyeribelirlemiş-tir.Gösterdiklerihemteorikvehemdepratikuygulama

(robotikradikalprostatektomi)nedeniyleAtatürkEğitimAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniği’ndekiDoç.Dr.ZiyaAkbulutveekibineteşekkürler.

Dr. Cavit Ceylan Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara



Robotik Ürolojik Cerrahinin tüm dünyada popülari-tesininarttığıbudönemdeEndoürolojiDerneği’ninkat-kılarıileAnkaraAtatürkEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniği’ndedüzenlenen“RobotikSinirKoruyucuRadikalProstatektomi”konulukursrobotunsağladığı3boyutlugörüntüileradikalprostatektomi’nintümaşa-malarınıanatomikolaraknetbirşekildegörmemizisağ-ladı.Ayrıcarobotikcerrahiderobotunkullanımıileilgi-

lifaydalıpratikbilgileredindim.BukursudüzenleyenEndoürolojiDerneği’nevebaştakursbaşkanısayınDoç.Dr.ZiyaAkbulutolmaküzerekurstabizlereyardımcıolanekibineteşekkürlerimisunuyorum.

Dr. Ali Atan Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

EndoürolojiDerneğitarafındandüzenlenenveAnka-raAtatürkEğitimveAraştırmaHastanesi’ndegerçek-leştirilen“1e1RobotikSinirKoruyucuRadikalProsta-tektomiKursu’’robotikcerrahiyitanımakiçinçokiyibirfırsattı.Kurssüresinceikiadetrobotyardımlısinirkoruyucuradikalprostatektomioperasyonunu3boyutluolarakizlemeimkanımoldu.Robotkonsolunuvetümparçalarınıcanlıveyerindegörmevetanımafırsatınıdabuldum.Operasyonhakkındakursudüzenleyenkliniğintümpersonelibizimbütünsorularımızıayrıntılıolarak

vetümiçtenlikleriyleyanıtladılar.Operasyonsırasındadetaylıanlatımlarıylakonuhakkındaaklımızdakitümsoru işaretlerinigiderdiler.BaştaklinikkoordinatörüDoç.Dr.ZiyaAkbulutolmaküzerebukursaemeğigeçenherkeseteşekkürlerimisunarım.

Dr. B. Kağan Aktaş Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

4-5Mart2013tarihlerindeEndoürolojiDerneği’ninkatkılarıyla Ankara Atatürk Eğitim ve AraştırmaHastanesi’nde düzenlenen ‘’Robotik Sinir KoruyucuRadikalProstatektomiKursuna’’katıldım.Kursgünüikiameliyatizlemeşansımoldu.Gayetgüzelhazırlananbukurstançokfaydalandım.Bukonudayeniorganizasyon-larındevametmesinidiliyorum.Emeğigeçenherkese

vebizioradadostçaağırlayanmeslektaşlarımateşekkürederim.

Dr. Murat Çakan S.B. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

EndoürolojiDerneğibünyesindeYıldırımBeyazıtÜniversitesi Tıp Fakültesi,AnkaraAtatürk Eğitim veAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniği’nde4-5Mart2013tarihlerindedüzenlenen1e1Robotik SinirKoruyucuRadikal ProstatektomiKursu katılmaktan son derecemutluolduğubelirtmekisterim.

Endoüroloji’dekibaşdöndürenteknolojikgelişmele-rineniyiörneklerindenbiriDaVinciRobotikSistemi’dir.Ancakaçıkcerrahidekigibibirekipçalışmasındanziyaderobotikcerrahibireyselcerrahiperformansınnetolarakgörüldüğübiralanolarakaklımdayeretmiştir.Oneden-le“Aletişlerelövünür.”atasözününrobotikcerrahide



daha iyi anlambulduğunu söylemekyanlışbir ifadeolmazdiyedüşünüyorum. Kurstabirbirindendeğerlicerrahlarıncanlıameliyatperformanslarınıyerindegörme,teknikileilgilisoru-larımızahızlıyanıtalmafırsatıbulduk.KurssırasındaAnkaraAtatürkEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniği’nin500.robotikcerrahiyiyaptıklarınaşahitlikettik.Açıkçasıdahaönceaynımerkezderobotikradi-kal prostatektomiyi izleyen birisi olarak ekibin birbirini dahaiyitanıdığınıverobotikcerrahideçokyolkatedil-

diğinigörmekkeyifvericiydi. Ankara’nınilkrobotikcerrahieğitimmerkeziolması,ulusalveuluslararasıbilimselplatformlardabaşarılarınıgöstermesiyleAtatürkHastanesiÜrolojiKliniğieğitimkadrosunukutlamakgerekir.BaştaEndoürolojiDerneğiolmaküzerekurstaemeğigeçenherkeseteşekkürederim.

Dr. Yılmaz Aslan Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara



11 - 12 MART 20131e1 CANLI PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ (PNL) VE FLEKSİBL

ÜRETERORENOSKOPİK (FURS) CERRAHİ KURSU’NUN ARDINDAN


Günümüzürolojikcerrahisinin,minimalinvazivyak-laşımadoğrukaydığışuasırda,kapalıcerrahininyüksekivmekazandığınıizlemekteyizBubağlamdaEndoürolo-jideneğininbizürologlarınçağıngerisindekalmamasıiçindüzenlediği1e1CanlıPerkütanNefrolitotomi(PNL)veFleksiblÜreterorenoskopik(FURS)CerrahiKursuiçinAnkaraYıldırımBeyazıtEğitimAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniğibünyesindeverilenteorikvepratikkurs,bizkatılımcılaraziyadesiilefaydalıolmuştur.Endoüro-lojiderneğininbizürologlarakendilerinigeliştirmesi

veeksikhissettiğikonularda,branşındadeneyimliekip-lerden,1e1PNLveFleksiblÜreterorenoskopik(FURS)cerrahisiniyerindegörmeimkanısağladığınıgözlemle-dim.Türkiyeçapındadevametmekteolan1e1endoüro-lojikuygulamaların,AnkaraayağındadoludolubirkursgeçirdiğimiziçinEndoürolojiDerneği’neteşekkürler.

Dr. Cavit Ceylan Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara

Merhaba,

ÖncelikleYıldırımBeyazıtEğitimveAraştırmaHas-tanesiÜrolojiKliniğihocalarıvemeslektaşlarımızayap-tıklarıprogramvegösterdikleri ilgi içinçokteşekkürederim.1e1PNLKursu’ndandeneyimvebilgiolarakoldukçafaydalandım.Önerianlamındaodavevakasayı-

sınınarttırılmasıplanlansadabirparçadahafaydalıolu-nabilirdidiyedüşünüyorum.HerşeyiçinsizeveEndo-ürolojiDerneği’neteşekkürler.

Dr. M. Kemal Yenmez Özel Nisa Hastanesi, İstanbul



İlkkezkatıldığım,EndoürolojiDerneğitarafındandüzenlenenböylebirkurs için,baştadernekbaşkanıProf.Dr.Sn.TurhanÇaşkurluolmaküzeredernekyöne-timine,kursbaşkanıProf.Dr.Sn.AbdurrahimİmamoğluilebirliktegerçektenbilgivedeneyimlerinipaylaşmakiçinbüyükheyecanduyanKursEğitmenleri’neyoğunçabalarıveemekleriiçinteşekkürüborçbilirim,ayrı-caAsistanDoktorlar’a,AmeliyathaneekibinevekursunduyurulmasındanbaşlayıpsonrakiaşamalarıtakibindetitizçalışmasıolanSn.AhuTümay’ateşekkürederim.Kurstakioperasyonsayısınınçokluğu,ardışıkvefarklıvakalargörmemizisağladı,çokdoyurucuoldu.12kursi-

yersayısıuygundu,fakatbundansonrakikurslardamev-cutameliyatlaraiştirakedecekkursiyerlerinisimlerininözelliklekursyönetimitarafındanilkgünbelirlenmesidahaadilbireğitimpaylaşımıgetirecektir,çünkübukurstabirkursiyer3PNLameliyatınagirerekböylebirpaylaşımınihtiyaçolduğunugösterdi.

Saygılarımla,

Dr. Olcay Çiçekler Universal Kadıköy Hastanesi, İstanbul

11-12Mart2012tarihleriarasıAnkaraDışkapıYıl-dırımBeyazıt Eğitim veAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniği’ndedüzenlenenPNLveFleksiblURSkursunakatıldım.İlkdefaameliyatortamındaFURSuygulama-sınıburadagördüm.Kursunameliyathanedeverilmesidahayararlıoldu.Tümhocalarımkenditecrübeleriniteorikvepratikolarakbizlereaktardılar.Endoüroloji

Derneğiveemeğigeçentümherkeseteşekkürederim.

Saygılarımla,

Dr. Mustafa Aldemir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

Bizlerebuimkanısunduklarıiçinhocalarıma,abile-rimeveEndoürolojiDerneğiçalışanlarınaçokteşekkürederim.KursaevsahipliğiyapanYıldırımBeyazıtE.A.Höğretimüyelerinebizeverdikleriteorikvepratikeğitimiçinveayrıcamisafirperverlikleriiçinayrıayrıteşekkür

ederim.

Dr. Barış Saylam Mersin Silifke Devlet Hastanesi, Mersin

AnkaraDışkapıYıldırımBayazıtEğitimveAraştırmaHastanesi’ndealdığımızPNLveFURSkursuözellikleinte-raktifolmasıvebirçokdeğişikcerrahınaynıameliyatınekadarfarklıvaryantlarlayapabildiğinigörmekaçısındaninanılmazzenginbirdeneyimoldu.Bueğitimkursundaemeğiolan,baştaEndoürolojiderneğiolmaküzere,tümhocalarımızavebizemisafirperverlikleriiletümyorgun-

luğumuzuunutturanDışkapı’nınürolojiekibinesaygılarsunarbutipeğitimlerindevamınıdilerim.

Saygılarımla,

Dr. Ramazan Kocaaslan Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kars



Düzenlenenkursun interaktifolmasıveameliyat-hanedebirebirpratikeğitimolmasıkatılımcılaraçısın-dançokfaydalıydı.Beklentimdençokdahafazlasayıdavakavardı.OrganizasyonaevsahipliğiyapanS.B.Dışka-pıE.A.H.ÜrolojiKliniği’ndekihocalarımızaveemeği

geçendiğertümhocalarımızaçokteşekkürediyorum.

Dr. Hakan Çakıcı Özel Optimed Hastanesi, Tekirdağ

Tamanlamıylamükemmelbirkurstu.Gerekteorikgereksepratikuygulamalaryönündenoldukçaetkindi.Neredeyseherkursiyerebiröğretimgörevlisidüşüyor-duvedolasıylaPNLveRİRSyöntemlerininuygulanmasıhakkındakafamızdaherhangibirsoruişaretikalmadıdiyebilirim.Şahsımadınakurstançokşeyleröğrendim

vebunlarıenkısasüredeuygulamayıdüşünüyorum.Kurstaemeğigeçenvekurstanfaydalanmamızısağlayanherkeseçokteşekkürediyorum.

Dr. Ercüment Kılınç Ankara Mevki Askeri Hastanesi, Ankara

Bukursunyoğunemekverilerektitizliklehazırlan-dığınıdüşünüyorum.Ameliyathanedehastabaşındaişlemlerigözleyebilmekvegerektiğindeameliyatadahilolabilmekkursunengüzelyönlerindenbirisiydi.Özel-likleFURS içinhazırlananvakalarvecerrahi işlemler

benimiçinenfaydalıolanlarıydı.Emeğigeçenlereçokteşekkürederim.

Dr. Adnan Gücük Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bolu

‘’1e1CanlıPerkütanNefrolitotomi(PNL)veFleksiblÜreterorenoskopik(FURS)CerrahiKursu’’benimiçinçokfaydalıgeçti.Özellikleteorikyanındacanlıameli-yatlarındaolmasıkursundahaverimligeçmesinisağ-ladı.Eğitmenlerimizindeişlerindeoldukçadeneyimliolmalarıöğrenimlerimizinüstdüzeydeolmasınısağla-

dı.ButipeğitimtoplantılarınıdüzenleyenEndoürolojiDerneği’neteşekkürediyorum.

Dr. Emrah Okulu Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

Herikikonudadaameliyatlaröncesiverilenpratikbilgilervakasırasındaameliyatadahaiyikatılımımızısağladı.PNLveRIRSyapılantoplam14hastanın10’undakursiyerlerinameliyatagirmesivebellikısımlarınınyap-tırılmasıcerrahibeklentilerimiziçinoldukçatatminkar-dı.BugüzeleğitimiçinEndoürolojiDerneğiyöneticile-rine,kursunyapıldığıDışkapıY.B.E.A.HastanesiÜroloji

BölümüsorumlusuProf.Dr.Abdurrahimİmamoğluvetümeğiticilereteşekkürederim.

Dr. O. Raif Karabacak Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara



EndoürolojiDerneğiYönetimKuruluna,

EndoürolojiDerneği’miztarafındanbuyılilkdefabirlikteyapılan1e1CanlıPerkütanNefrolitotomi(PNL)veFleksiblÜreterorenoskopik(FURS)CerrahiKursununbirincisinindüzenlediği,11-12Mart2013tarihlerin-deAnkaraDışkapıYıldırımBeyazıtEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniği’ndegerçekleştirildi. Endoüroloji’deçokhızlıgelişmelerinyaşandığıbirdönemdeürolojiasistanlığıveuzmanlığıyapanbirürologolarak,toplantıyakatılmaşansıbulduğumiçinmutluyum.İkigünlükprogramda,konuşmalarlaeş-zamanlıgerçek-leştirilencanlıcerrahilersayesindekursşölenhavasındagerçekleşti.Hembilimselolarakhemdesosyalolarakçokdoyurucubirtoplantıoldu.Periferdeçalışanbizlermer-kezdebulunanarkadaşlarımızıtanıma,onlarınoralardanekadarbaşarılıişleryaptıklarınıbizzatyerindegörmefırsatıbulduk.Butarzdayapılanmerkeztoplantılarınınperiferdedeyapılmasınıveoralardakiarkadaşlarıyerindegörme-mizvetanımamızınçokfaydalıolacağınıvebundansonradüzenlenecekolankurslaraışıktutacağınıdüşünüyorum. PerkütanNefrolitotomi(PNL)veFleksiblÜreterore-noskopik(FURS)cerrahi,neredeysetamamenteknolojibağımlıbirtedaviyöntemiolduğundan,bizlerinönce-likleteknikdonanımıtanımasıgerekiyordu.Bununiçinkurs;aletlerintanıtılmasıylabaşladı.Kursun1.Günündeeğitmenlerdenişleminteknikdetaylarınıvetriknokta-larınıiçerençokfaydalıbirsunumdinledik.Sunumla-rınardındançokdeğerlivetecrübelerinikursiyerlereaktarmaktanbüyükmutlulukduyanSayınHocalarımı-zınuyguladığıcerrahigirişimleri,operasyonunbaşın-dansonunakadartümayrıntılarınıntitizliklegösterile-rekanlatıldığıcanlıcerrahilerikursiyerlerolarakbüyükilgiyle izledik ve ilk defa Türkiye de düzenlenen bir kursta kursiyerlere Perkütan Nefrolitotomi (PNL) yap-

tırıldığınaşahitoldukbubizleriayrıcaçokmutluetti.Canlıcerrahilersırasındayapılaninteraktiftartışmalarlabizlerbugünekadareldeedilmiştümbilgilererahatlıklaulaşabilmeşansınasahipolduk.Kursun2.GünüFleksiblÜreterorenoskopik(FURS)cerrahisindekullanılanalet-lerintanıtılmasıylabaşlandı.Teknikdonanım,aletlerinkorunması,bakımı,temizliği,karşılaşılabileceksorun-lartektekkonuşuldu.Ardındaninteraktifolarakope-rasyonlarabaşlandı,Prof.DoktorÖnerOdabaşı,Prof.DoktorAliÜnsal,Prof.DoktorAliAtanveProf.DoktorAbdurrahimİmamoğluveklinikuzmanlarınınbaşarıiletamamladıklarıFleksiblÜreterorenoskopik(FURS)Cer-rahisinibüyükbirhayranlıklaizleyipdeneyimlerinipay-laşmafırsatıbulduk.Spesifikkonularlailgilitoplantıvekurslarınamacınaçokiyiulaştığınıveoldukçasıcakbirortamdaolduğunainananbirhekimolarakbutoplantı-nındaçokbaşarılıvesamimiolduğunudüşünüyorum. BizlerieniyişekildemisafiredenbaştaAnkaraDışka-pıYıldırımBeyazıtEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniğiEğitimSorumlusuProf.DoktorAbdurrahimİma-moğluveklinikuzmanlarına,KeçiörenEğitimveAraş-tırmaHastanesiÜrolojiKliniğiEğitimSorumlusuSayınProf.Dr.AliÜnsalHocamıza,EndoürolojiDerneği’neveÜrolojiasistanlığımboyuncasevgisini,bilgivebirikimi-nibizlerdenesirgemeyen,ihtisaseğitimimdensonradabizleriperiferdeyalnızbırakmayansüreklieğitimdeste-ğiverenAnkaraNumuneEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniğiEğitimSorumlusuSayınProf.DoktorAliAtan’abutoplantıdaemeğigeçentümarkadaşlarateşek-kürederim.Hepbirliktegelecektedebutürtoplantıla-rınyapılmasınıtemenniedersaygılarımısunarım.Nicekurslardagörüşmekdileğiyle.

Dr. Sefa Güngör Kozan Devlet Hastanesi, Adana

Kurs endoskopikyaklaşımlarınürologlar arasındapaylaşımıaçısındançokfaydalıoldu.Keşkebutarzkurs-lardahayaygınolarakyapılabilse.ÖzellikleAbdurrahimHoca’yakatkılarındandolayıteşekkürederim.

Dr. Kürşad Zengin Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yozgat



Böylesinefazlaveçeşitliliğiolanvakalarınseçilmesi-ne,değerlikurseğitmenlerinineşliğindeeksiksizorgani-zasyona, herkesin içtenlikle samimiyetle biz kursiyerlere yardımcıolmasınacanıgönüldenteşekkürederim.Tümmeslektaşlarımadaeksikliklerinigidermekiçinbukurs-

larışiddetletavsiyeederim.

Dr. Adnan Sayın Çorlu Devlet Hastanesi, Tekirdağ

Sayınkursdüzenleyicihocalarım,

Düzenlemiş olduğunuz kurs için sizlere teşekkürederim.kursuniçeriği,düzeniveplanlamasıçokbaşarılıidi.Dahadagüzelveanlamlıolanıisehocalarımızvekatılımcılarlaolansıcakvesamimidavranışlardı.Ayrı-cakursiyerlerindeyapılanoperasyonlarahocalarımıztarafındandahiledilmesisizinbuiştekisamimiyetini-

zinispatıolmuştur.Operasyonlardakiincenoktalarınvehocalarımızındatecrübelerinipaylaşmalarıolayıdahadagüzelhalegetirmiştir.Düzenlemedeemeğigeçenherke-seçokteşekkürederim.Başarılarınızındevamınıdilerim.saygılarımla.

Dr. Aşır Eraslan Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara



23 MART 20131e1 YERİNDE CANLI FLEKSİBL URETERORENOSKOPİK CERRAHİ



SayınEndoürolojiDerneğiyetkilileri;

Kahramanmaraş’taki kurstan çok istifade ettiğimibelirtmek isterim. 1. Önceliklecihazseçimininmedikalfirmalarınınrek-

lamlarıiledeğiluygulayıcılarındeneyimlerisonucu-nagöretercihyapılmalı.

2. Endikasyonlarizorlamamalı3. Herhastanınyenibireğitimvakasıolduğubilincinde

olmalı.

4. HerÜrolojiuzmanıendoskopikgirişimeğitiminisüreklialmalı.

5. UreterveböbrektaşlarındaTürkiye’yeuygunUrolo-jiguidelineyayınlanmalı.Toplantıdafarklıgörüşlerveuygulamalarortayaatıldı.Bunundahekimlerinhukukisorumluluklarındatezatlaroluşturacağıaşi-kardırSonuçolarakbukurstançokfaydalandımkat-kısıolanherkesteşekkürlerimiiletirim.

Dr. Şahabettin Meto Av. Cengiz Gökçek Devlet Hastanesi, Gaziantep

SütçüİmamÜniversitesiTıpFakültesievsahipliğin-de,23Mart2013Cumartesigünüyapılan‘‘1e1YerindeCanlıFleksiblUreterorenoskopikCerrahiKursu’’hemteorikhemdepratikiçerikanlamındagerçektenüstsevi-yede idi. Panelde;kullanımdaolanfleksiblURScihazları,lazer

cihazlarıvebunlarlakullanılankateter,klavuztel,access-sheatçeşitleriveözellikleri,bunlarınbakımları,sterili-zasyonlarıvesaklanması,fleksiblURSileskopikullanımprensiplerikonularınadeğinildi.ModeratörlüğünüProf.Dr.AliİhsanTaşçıhocanınyaptığı“Vakatartışmaları,URSkomplikasyonları”konulupaneldemuhtemelFlek-



siblUreterorenoskopikomplikasyonlarınadeğinildiveyaşanmışMediko-Legalkonulardanörneklerverilmesiiledeoturumdahailginçveeğiticibirkimliğebüründü.Birincicanlıameliyattaoldukçadarbirsegmentteyerleşiküstüretertaşı,Doç.Dr.VolkanTuğcuveekibitarafındankırılarakçıkarıldı.Öğledensonraki,ikincioperasyoniseProf.Dr.TurhanÇaşkurluveekibitarafındanböbrekaltkaliksyerleşimlitaşınlazerlitotripsiileparçalanıpçıka-rılmaişlemibaşarıylauygulandı.Özelliklecanlıameli-yatlarsırasındahocalarımıntecrübeleriniaktarmalarıvesalonuninteraktifolaraksorularınıyöneltmeleriistifade-nindahadaartmasınısağladı.Fleksiblüreterorenoskopikcerrahigibiözelliklioperasyonlarınperiferüniversite-lerdeeğitimininveriliyorolması;endoürolojiyegönülvermişgerekbölgedekiakademisyenlerigereksediğerkurumlardahizmetverenürolojiuzmanlarınıözellikli

endoskopikcerrahileriyapmanoktasındaözendirecekvecesaretlendirecektir.Kursaolanyoğunilgidebutürfaaliyetlerinne kadarönemsendiğininbir göstergesiolsagerek.HaziranayındabenzerbirkursunHatay’dadadüzenleneceğininanonsu,butürorganizasyonlarındevamedeceğianlamıtaşımasıaçısındandamutlulukvericiydi. Bukursunyapılmasını sağlayanbaştaEndoürolo-jiDerneğine,sıcakmisafirperverliğindendolayıSütçüİmamÜniversitesiTıpFakültesiÜrolojiailesine,bilim-sel içeriğe katkısı olan tümhocalarıma ve güzel birmekânda,harikaMaraşTandıryemeğisunanSeyirTerasçalışanlarınateşekkürediyorum.

Dr. Mehmet Gülüm Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Şanlıurfa

Endoürolojialanındakendisinegittikçedahafazlayerbulmayabaşlayanfleksiblüreterorenoskopitoplantısınakatılmaktanbüyükmutlulukduydum.Hemkonuhak-kındaverilenteorikbilgilerdensonrayapılancanlıame-liyatlarhemdedahasonrasındasonzamanlardasıkçayaşamayabaşladığımızhukuksalsorunlareşliğindezorvekomplikevakalarıntartışıldığıpaneltümmeslektaş-larımgibibenimiçindeçokfaydalıoldu.Böylekaliteli

birtoplantıyıdüzenleyenEndoürolojiDerneği’ne,biz-leriçokiyibirşekildeağırlayanKahramanmaraşSütçüİmamÜniversitesiÜrolojiAnabilimDalı’nda çalışanhocalarımavetoplantıdatecrübelerivebilgilerinibizler-lepaylaşandiğertümhocalarımaçokteşekkürederim.

Dr. Gökhan Koç Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir

Selamile,

Birbilimselrüzgar1e1YerindeCanlıFleksiblUrete-rorenoskopikCerrahiKursu. Her bilimsel toplantının ayrı bir anlamı ve öne-mivardır.Ancakbutoplantılaralışılmışınbirazdışın-dasosyalvebilimselmanadakuraksayılabilecekilimizKahramanmaraş’taolması ayrıcabir anlamkatmıştır.ButoplantınıngüzidebirAnadoluilinekattığıbilim-seldeğeritarifedilmeyecekkadarbüyüktür.Bizleriçinanlamıyüksekolanbugibiuygulamalıtoplantılargön-lümüzeferahlıkruhumuzaaşkkatmıştır.Yaşadığımız

şehrinbaharakucakaçanbaharınilkgünlerindeyapılanbilimseljestolarakanlamlıdır.Üniversitemizindeğerlihocalarınınevsahipliğiyaptığıönemlibirbaharmüj-desiydi.Tıpfakültesiningeçiciemektarhastanebinasınavebizleretarihibiranlamkatmıştır.Yapılantoplantı-larakatkılarıolandeğerlihocalarımvemeslektaşlarımateşekkürlerimiiletmektenonurduyarım.Ayrıcabilim-seltoplantılaraçokönemliikioperasyonilekatkılarınıesirgemeyendeğerlihocalarımızaayrıcaminnettarlığımıbildirmek isterim. Bugünbusatırlarıyazanbirmeslektaşınızolaraksöz-lerimitarihinavlusunabırakıyorum.Busözlerinzamana



vemekanaaykırıbirnotdüşmesinisağlamakiçinsöylü-yorum.İnsanlıktarihininsondilimindebilinmezedoğrukulaçatmaktadır.Busatırlarmodernzamanlarınkaosundabunalmışbiryüreğinsessizçığlıdır.BugibitoplantılarınMesleğimizeveyaşadığımızdünyayabakışımızdakipozitifdeğişimenedenolmasıönemlidir.Bukelimelerinmetalikanlamlarınasığmayacakkadarbüyükanlamlarıvardır. Bazı zamanlar çağlara yeni kıvılcımlar düşer. Bukıvılcımlartarihinseyrinideğiştirecekderinbirdalganınbaşlangıcıdır.Bugüntıpalanındakibudeğişikyaklaşım-larböylebirdalganınyansımasıolabilecekniteliktedir.Toplumdakitanımlanmışvetanımlanmamışhastalıklaraçözümolacakterapiyöntemleriyakıngeleceğinaydın-lanmasını sağlayacakherkesinanlayabileceğibilimsel

verileredönüşecektir.Bütünbunlarınarasındabelkisöy-lenecekçoksözvardır.Bazenruhumuzdagelişendal-galanmalarhayatımızarenkkatanheyecanlaradönüşür.İçimizebirikenduygularharflerinkelimelerlebuluşma-sınısağlayıpyüreğimizdebirikenheyecanlarımızıcüm-leleredökecektir.İçimizdekiçığlıkkişilerinvedünyanıneylemleriylebütünleşecektir.Ozamandudaklarımıztit-reyerekbütünbildiklerimizibilimselbirşarkınınnaka-ratıgibiitirafedeceğiz. Saygılarımla,

Dr. Mehmet Akif Şahin Özel Caka Vatan Hastanesi, Kahramanmaraş

Anadolu’nunücraköşelerindehastalarınaeniyihiz-metivermeyeçalışanzorunluhizmetmağdurlarındanbiriolarak,biziunutmayıpürolojidekiensonyenilikleribizlepaylasanEndoürolojiDerneği’nesonsuzsaygılar.

Dr. Aykut Buğra Şentürk Gaziantep Islahiye Devlet Hastanesi, Gaziantep

23Mart2013tarihindeKahramanmaraş’tadüzenle-nen1e1YerindeCanlıFleksiblÜreterorenoskopikCerrahiKursubenimiçinçokfaydalıoldu.Ameliyatlarıyakındanizleyebildimveaydınlatıcıbirtartışmaortamınadahilola-bildim.Buşekildedüzenlenenbölgeseltoplantılarınçokdahafaydalıolduğunudüşünüyorum.Umarımilerleyen

zamanlardabugibikurslarınsayısıdahadaarttırılarakdevam eder.

Dr. Burak Beşir Bulut K. Maraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kahramanmaraş

K.Maraş’taProf.Dr.SefaResimtarafındanorganizeedilen fleksible ureterorenoskopik cerrahi kursu olduk-çayararlıgeçti.TurhanHocamızınBaşkanlığındayapılanbukurstabirüretervebirdeböbrekaltkalixtaşıolmaküzere2canlıameliyatıizlemevetartışmaolanağıbulduk.Endoskopikişlemeaittümbilgilerinteorikolarakdaişlen-diğikurstaaklımızatakılantümsorularıncevaplarınıaldık.AyrıcaProf.Dr.AliİhsanHocamızınartıkhekimlikteçokönemarzedenAdliTıpkonusundavermişolduğubilgilerdesondereceaydınlatıcıydı.

ÖğlenyemeğindeSefaHocamızbiziK.Maraş’ıpano-ramikolarakgörenTeras’taağırladıvegerçektençokgüzelbirmanzarakarşısındayemekvesohbetimkanıbulduk. Endoürolojiderneğimize,bu türorganizasyonlarlaperiferdeçalışanbizÜrologlaravermişolduğudestekvekatkılarındandolayıteşekkürediyorvebuniteliktekieği-timçalışmalarınındaimisürdürülmesiniarzuediyoruz.

Dr. Okyay Şimşek Mersin Toros Devlet Hastanesi, Mersin



Minimal invaziv cerrahiyöntemlerininönplandaolduğubudönemde,KahramanmaraşSütçüİmamÜni-versitesiTıpFakültesi’ndeböylebirkursdüzenledikleriiçin,baştaEndoürolojiDerneğiBaşkanıProf.Dr.TurhanÇaşkurluolmaküzeretümyönetimkurulundakihocala-rımaveKahramanmaraş’tabizioldukçaiyimisafiredenhocalarımavemeslektaşlarımateşekkürederim. Lokalbirtoplantıolmasınarağmen,anlatılangüncelkonular,verilenmesajlarvecanlıameliyatlarsayesindebilimselaçıdanoldukçazenginbirtoplantıyakatılmafırsatıyakaladık.Sabahveöğleoturumunda;Doç.Dr.VolkanTuğcuveProf.Dr.TurhanÇaşkurluhocalarımıztarafındanüstüretertaşıveböbrektaşınauyguladıkla-rıFlexiblURScerrahilerinikeyifleizledik.Ameliyatlaresnasındahocalarımızlainteraktifşekildevakalarlailgiliilginçnoktaları,büyüktaşlaraFleksiblyaklaşımıtartışma

imkanıbulduk. Benimiçincanlıameliyatlarınyanında;Prof.Dr.AliİhsanTaşçıhocamızınbaşkanlığındayapılanveProf.Dr.ErdalApaydın,Prof.Dr.AliÜnsal,Doç.Dr.VolkanTuğ-cu,Doç.Dr.GökhanGürbüzveDoç.Dr.İlkerSeçkiner’inkatılımıylagerçekleşenpaneloldukçadikkat çeki-ciydi.Hocalarımızınkarşılaştıklarıkomplikasyonlarıvedeneyimlerinianlattıklarıbupanelde,bizleriçinmeslekhayatımızboyuncaalınacakbirçokdersbulunmaktaydı. Butürkursların,sempozyumvetoplantılarınyenidendüzenlenmesinitemennieder,tümhocalarımakatkılarıvebizleriaydınlattıklarıiçintekrarteşekkürederim.

Dr. Ömer Bayrak Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gaziantep


Kısasürelibirtoplantıolmasınarağmen,konusun-datecrübelivebirbirindendeğerlihocalarımızıngerekameliyat tecrübeleri gerekse ameliyat devam ederken dahi intaktif tartışmaları çok eğitici idi. EndoürolojiDerneği’nin2012yılındayapmışolduğu2.RİRCkur-sunadakatılmıştımvebutoplantıilehembilgilerimgüncelledihemdekurssonrasıkendimerkezimdeaynıhaftaiçindevakayapmamavesileoldu.Bueğiticitop-

lantılarındeğişikmerkezlerdedevamınıngelmesininçokönemliolduğunainanıyorum.Sonrakitoplantılardadahaöncekursakatılanlarınkurssonrasıyaptıklarıvaka-larındasunulmasınınfaydalıolacağınıdüşünüyorum.EndoürolojiDerneği’nevedeğerlihocalarımızaözverilieğitimleriiçinteşekkürvesaygılarımısunarım.

Dr. Ergün Alma Ceyhan Devlet Hastanesi, Adana

MaraşEndoürolojiToplantısıHakkında; İnsanlarasırlarboyuncatanımadıklarındanvebilme-diklerindenkorkmuştur.EndoürolojiDerneği’nintümAnadolu’dabaşlattığı tanışalımgörüşelimkaynaşalımtoplantılarındanbirisiileMaraş’taidik. Kahramanlarındiyarı,köklü tarihe sahipolanadıilebütünleşmişKahramanmaraş’ındeğerliürologlarla-rıkarşıladıbizi.Samimitavırları,sıcakkarşılamalarıilekimseevindenuzakolduğunuhatırlamadıbile.TümfizikişartlararağmençokiyiorganizeolmuşMaraşTıp

Fakültesiöğretimüyeleriniveorganizasyondaemeğigeçenleritebriketmemekherhaldebüyükbirhaksızlıkolur. Bilimsel içeriğegelince, EndoürolojiDerneği’ninenüstseviyesindetemsiledildiğitoplantıda,İstanbul,Ankara,İzmir,AdanaveGaziantep’tengelenRİRCdua-yenleribilgivetecrübelerinipaylaştı.A’danZ’yeRİRCoperasyonununözelliklerininanlatıldığı,canlıameliyat-larveinteraktiftoplantılarla,katılımcılarıyormadanvesıkmadan,teknikvetaktikbilgilerverildi.



Özetle,EndoürolojiDerneği’ninbubölgeseltoplan-tılarınınTürkiye’dekiürologlarınbilimselgelişimindekiyeriniveöneminitekrargörmüşolduk. Temenniederizki,budeğerlihocalarımızyılma-dan yorulmadan, bu bilgi ve görgü paylaşımlarını

Türkiye’nin her yerine yayarlar…

Dr. M. Murat Rifaioğlu Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Sökmen Tıp Fakültesi, Hatay

22Mart2013tarihindeEndoürolojiDerneğitarafın-danKahramanmaraş’tadüzenlenen1e1YerindeCanlıFleksiblUreterorenoskopikCerrahiKursu’nakatılmaktanbüyükkeyifaldım.Fleksibleverigidüreterorenoskopikoperasyonlarınseyrininvemediko-legalkısmınıntartışıl-dığı,Prof.Dr.AliİhsanTaşçıhocamınkoordinatörlüğün-dedevamedenbölümbizleriçinbilgilendiriciolmuştur.KursuncanlıamelitatlarınıgerçekleştirenDoç.Dr.VolkanTuğcuveProf.Dr.TurhanÇaşkurluileoperasyonlardakarşılaşılabileceksorunlarinteraktifolaraktartışılmasıbu

operasyonlarayenibaşlayancerrahlariçinsonderecefay-dalıidi.KursaevsahipliğiyapanKahramanmaraşSütçüİmamÜniversitesiTıpFakültesiÜrolojiAnabilimDalıekibine,Prof.Dr.SefaResimhocamamisafirperverli-ğindendolayıteşekkürederim.EndoürolojiDerneği’ninbölgeseltoplantılarınındevamınıtemenniederim.

Dr. Faruk Kuyucu Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Adana

KursaGaziantep’tenkatıldım,29Mart2013tarihin-deKahramanmaraş’tayapılan1e1YerindeCanlıFleksiblUreterorenoskopikCerrahiKursu1günsürdüfakatdoludolugeçenbirkurstu,yöremizeyakınolmasıbenimiçinayrıcabiravantajdı,güniçindedeğerlihocalarımıztara-fındanbaşarılı2canlıinteraktifameliyatgerçekleştirildi.Ameliyatlaresnasındasoru-cevapşeklindekursiyerlerinameliyatlarakatılımısağlandıorganizasyonbaşarılıveortamsamimiydi.Bukursuyöremizdegerçekleştirenve

bizlerinbilgileriniyenileyensayınhocalarımızaveEndo-ürolojiDerneği’nesonsuzteşekkürederim.

Saygılarımla,

Dr. Kazım Bilecen Av. Cengiz Gökçek Gaziantep Devlet Hastanesi, Gaziantep



25 - 26 MART 20131e1 YERİNDE CANLI FLEKSİBL URETERORENOSKOPİK CERRAHİ



BizebukursuhazırlayanEndoürolojiDerneğiyöne-timkuruluüyelerineveBakırköyDr.SadiKonukEğitimveAraştırmaHastanesi’ndegörevliDr.AliİhsanTaşçıveDr.VolkanTuğcu’yateşekkürederim.Kurshemteorik

hemdepratikolarakçokfaydalıolmuştur.

Dr. Murat Demiray Afşin Devlet Hastanesi, Kahramanmaraş



Ürolojikcerrahideminimalinvazivyöntemlerinönemi-ningiderekarttığıbirdönemdeböylekurslarınçokfaydalıolduğunudüşünüyorum.‘’1e1FleksiblUreterorenoskopiKursu’’çokyararlıgeçti.Kursunhazırlanmasındavegerçek-

leşmesindeemeğigeçenbütünhocalarımateşekkürederim.

Dr. Ercan Kazan Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aydın

Kurssondereceyararlıvebaşarılıolmuştur.Eğitmenekipilgiliveyardımcıolmayaçalışmıştır.Teşekkürederim.

Dr. Oğuz Ergin Isparta Eğridir Kemik Hastanesi, Isparta

SonyıllardaözellikleEndoüroloji’dehızlıbirtekno-lojikvecerrahiteknikatılımyaşandı.İhtisaseğitimimizdönemindeöğrenmefırsatımızolmayanbucerrahitek-nikleribizlerekazandırmakiçinemeğigeçenEndoüro-lojiDerneği’nevebizlerikliniklerindeağırlayıpbilgivetecrübelerinibizlereaktarandeğerlihocalarımProf.Dr.AliİhsanTaşçıveDoç.Dr.VolkanTuğcu’yaveonlarınnezdindetümekiparkadaşlarınateşekkürübirborçbili-yorum.Gerekmaketçalışmaları,gerekcanlıvakasayısıve

çeşitliliğiileoldukçaöğreticibirprogramdüzenlenmişti.1e1eğitimolduğuiçinbelirlisayıdakursiyerinkatılabil-diğibukurslarınendoürolojiyeilgisiolanhermeslekta-şımızbueğitimialıncayakadardevamınıdiliyorum.

Saygılarımla,

Dr. Engin Evci Avicenna Umut Hastanesi, İstanbul

EndoürolojiDerneğitarafındandüzenlenenveBakır-köySadiKonukEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniği’ncedüzenlenen1e1yerindecanlıfleksiblure-terorenoskopikcerrahikursunakatılmaktançokmut-luoldum.Yenitekniklerifarklıhastalardavefarklıtaşlokalizasyonlarındanasılkullanılacağınıöğrenmefırsatı

buldum.BukurstaemeğigeçenbaştaProf.Dr.AliİhsanTaşçıveDoç.Dr.VolkanTuğcuolmaküzereherkesemisafirperverliklerinedeniileçokteşekkürederim. Dr. Tardu Çınar Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Adana

Endoüroloji Derneğince düzenlenen ve BakırköyEğitimveAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniğininsıcakevsahipliğindegerçekleşen“1e1YerindeCanlıFleksiblÜreterorenoskopikCerrahiKursunakursiyerolarakkatıl-dım.Bugünekadarçeşitlietkinliklerdüzenleyenvediğerkatılımcılaragörehayattecrübesibirazfazlaolan(yaşlıdemeyelim)birkatılımcıolarakbuorganizasyondaeme-ğigeçenherkeseteşekkürediyorum.Eğitimciarkadaş-larımınalçakgönüllülüğü,katılımcılarınbirbirineneza-ketledavranışı,evsahipliğiyapanarkadaşlarımınmisa-

firperverliği,cihazlarıylakursadestekverenfirmalarıniyiniyeti,çoksayıdavakanınhazırlanması,operatörleringirişimleribaşarıylagerçekleştirmesi,talebinbukadarfazlaolmasıbukurstanakıldakalanönemlinoktalardı. Kusursuzbirkursoldu,bukonudakiboşluğukısmendeolsadoldurdu,tekrarbukursiçinzamanayıraneği-timciarkadaşlarımaçokteşekkürediyorum.

Dr. Atilla Semerciöz Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul



İlerleyen teknoloji vegelişen tedavi imkânlarındahastalarımızadahaiyihizmetverebilmekvekendimizigeliştirebilmekfırsatınıbuvebununbenzerikurslardabulmaktayız.DeğerlihocalarımızProf.Dr.AliİhsanTaş-çıveDoç.Dr.VolkanTuğcu’nundüzenlemişolduklarıbukursumuzdafleksiblURSsırasındadikkatedilmesigerekenönemlinoktalardışındacerrahininpüfnoktalarıkonusundadafikirsahibiolmuşolduk.Bununyanın-

damaketüzerindebupahalıenstrümanlarınkullanımimkânınınsunulmasıdakursunverimliliğinivedeğeriniarttırmaktadır.Hocalarımavediğerkursadestekverençalışanlaratekrarteşekkürederim.

Dr. Mutlu Ateş Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Afyon

Önceliklebu türkurslarıngelenekselkongrelerdendahayararlıvepratiğeyansıdığınıdüşünüyorveyaşıyo-rum.Ülkemizdeklasikveneredeysepratikyararıhiçolma-yankongreleryerinebutürkurslarındevamını,sayıcaart-masınıveSağlıkBakanlığı’nındesteklemesinidiliyorum.BakırköyE.A.H.ekibineözellikleDr.VolkanTuğcu’yaiyi

niyetiveyoğunçabasıiçinçokteşekkürediyorum.

Saygılarımla,

Dr. Erhan Atalay Manavgat Devlet Hastanesi, Antalya

İkigünsürenkursumuzkanımcasonderecebaşarılıidi.Bundakienbüyüketkende,ameliyathanedevakalarıyakındantakipedebilmemizvekursuverenhocalarımı-zınsadeceteorikbilgilerideğilbukonudakitecrübelerinidebizlereözveriyleaktarmalarıydı.Ayrıca‘trainingbox’çalışmasıdabenceelbecerisiedinmemizkonusundaçokfaydalıoldu.KursudüzenleyenEndoürolojiDerneği’ne,kursuverenhocalarımızProf.Dr.AliİhsanTaşçı,Prof.

Dr.OğuzAcarveDoç.Dr.VolkanTuğcu’ya,misafirper-verliklerinibizlerdenesirgemeyenBakırköySadiKonukEğitimAraştırmaHastanesiÜrolojiKliniğiçalışanlarınateşekkürederim.

Dr. Mehmet Kürşad Pekdemir Antakya Devlet Hastanesi, Hatay

Öncelikle bizlere kurs imkanı veren EndoürolojiDerneği’ne,kursbaşlangıcındabizihoşkarşılayanvemeslekitecrübeleriylebizetavsiyelerdebulunansayınProf.Dr.AliİhsanTaşcıhocamızvekurstabizzatherşe-yimizleilgilenenkendisiniparalayansevgilikardeşimizDoç.Dr.VolkanTuğcu’yateşekkürlerimiiletiyorum.Kursunoldukçayararlıolduğunudüşünmekteyim,RIRSoldukçapahalı,nazikekipmanlarlayapılanbirameliyat

veekipmanıalıpkullanmaimkanımşimdilikolmasadahastanemedönerdönmezufkumunveböbrektaşlarınabakışımındeğiştiğinihissettim,birgünkullanacağımıbilmek bile çok güzel.

Dr. Yavuz Güler Özel Yeni Bosna Safa Hastanesi, İstanbul

“Endoüroloji”YönüyleKliniklerimiziveMeslektaşlar›m›z›Tan›yal›m


“ENDOÜROLOJİ” YÖNÜYLE KLİNİKLERİMİZİ VEMESLEKTAŞLARIMIZI TANIYALIM

Mart2013T.C.SağlıkBakanlığıAnkaraDışkapıYıldırımBeyazıtEğitim

veAraştırmaHastanesi,ÜrolojiKliniği

SÖYLEŞİLER

Prof. Dr. M. Abdurrahim İmamoğluÜroloji Kliniği Eğitim ve Hizmet sorumlusu

T.C. S.B. Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği’ne zamandan bu yana hizmet vermektedir? ÜrolojiKliniğimizinçokeskimazisibulunmaktadır.İlk önce SSK Genel Müdürlüğü’ne bağlı SSK Ankara

EğitimHastanesi Üroloji Kliniği olarak hizmete başla-mıştır. Kliniğimiz, 30 yıl önce SSK Ankara HastanesiÜroloji Kliniğine atanan Doç. Dr. Nurettin Sertçeliktarafından modern bir klinik olarak kurulmuştur.Kendisi, halenprofesörolarak kliniğimizehizmet ver-mektedir. Nurettin Hocamızın kliniğimizden uzmanolmuşvehalenkliniğimizdedeğişikkademelerdeçalı-şanbendahilbirçokmeslektaşımızınhocasıolduğunubelirtmeliyim. 1990 yılında kurulan 2. ÜrolojiKliniği’nde önceDoç.Dr. SedatÜnal şef olarak görevyaptı.DahasonrakendisininayrılmasıüzerineDoç.Dr.UğurAltuğ şef olarak atandı vehalen eğitimgörevlisiolarakgörevinedevametmektedir.2003yılındadaDoç.Dr.HamitErsoy tarafından3.ÜrolojiKliniğikuruldu.Sağlık Bakanlığına devredilen hastanemizde 2005 yılısonundabenimşefiolarakatandığım4.ÜrolojiKliniğikuruldu.2011yılındatekklinikçatısıaltındatoplanarakhizmetvermeyebaşladık.Bugün,hepimizaynıkliniğiniçindegörevyapmaktayız. Buhocalarımızınyanısıra,Doç.Dr.FatihYalçınkaya,Doç.Dr.HasanBakırtaşveDoç.Dr.MuratÇakanhoca-larımızdahaöncelerişefyardımcısıolarak,bugündeeğitimgörevlisiolarakçalışmaktadırlar.Eğiticikadro-



muzaDoç.Dr.FuatDemirel,Doç.Dr.CanTuygunveDoç. Dr. Levent Sağnak’ın da katılmasıyla kliğimizineğiticigücüdahadaartmıştır.Buyıl,3arkadaşımızındaha doçentlik sınavına gireceğini belirtmek istiyo-rum. Kliniğimizin eski uzmanlarından Op. Dr. OrhanYiğitbaşı ve Op. Dr. Hikmet Topaloğlu’na özel olarakyervermekisterim.Kliniğimizintekolduğugünlerdenbu yana onlarca asistanın yetişmesine katkıları olmuş,bugünde hala aynı enerji ile çalışmaktadırlar.Kadromuzdakidiğerarkadaşlarımız,halenuzmankad-rosundaolanveçokyakındaakademikkadroyageçme-lerini beklediğimiz Op. Dr. Göksel Göktuğ, Op. Dr.UğurÖzok,Op. Dr. Osman Karabacak,Op. Dr. UfukÖztürk, Op. Dr. Nihat Karakoyunlu ve Op. Dr. MusaEkici’denmüteşekkildir.

Endoürolojideki birçok cerrahileri gerçekleştiril-diğini duyuyoruz. Endoürolojideki cerahi uygulama-lar mesela PNL ve laparoskopi ne zamandır gerçekleş-tiriliyor? Endoürolojideki uygulamalar kliniğimizde 1980’liyıllardan buyana yapılmaktadır. Önceleri TUR veÜreterorenoskopiilebaşlayanbuişlemler1990’lıyılla-rınbaşındaperkütannefrolitotomiolarakdevametmiş-tir. Ancak teknik konulardaki problemler nedeniyle PNL ameliyatları bir süre yapılamamış ve daha sonra 2006yılında PNL ve Laparoskopi ameliyatları rutin olarakuygulanmaya başlanmıştır. 2012 yılından buyana daFleksiblURSişlemleriyapılmaktadır.

Bölümünüzde herkes Endoüroloji ile ilgili mi? Yoksa alt seksiyonlaşma ile görev dağılımı söz konusu mu? Bölümümüzde genel olarak herkes endoürolojikgirişimleriyapabilecekdüzeydeeğitimalmaktaveuygu-lamaktadır.Ancakdahaspesifikişlemlerbelirlikişilerinönderliğiileyürütülmektedir.

Prof. Dr. Abdurrahim İmamoğlu kimdir? SamsunOndokuzmayısÜniversitesiTıpFakültsindenmezun oduktan sonra mecburi hizmetimi Artvin Arhavi’deyaptım. İhtisasımı,Dışkapı EğitimAraştırmaHastanesi1.ÜrolojiKliniği’ndetamamlayarakaynıkli-nikte önceleri uzman ve daha sonra başasistan olarakgörevyaptım.Doçentliksonrası2005yılındaaynıhas-taneyeKlinikŞefiolarakatandımvebutarihtensonra,önceleriÜrolojiKlinikleriKoordinatörşefi,2011yılın-danberi deÜrolojiKliniği Eğitim ve İdari Sorumlusuolarak görev yapmaktayım. Bu yıl Yozgat BozokÜniversitesiÜrolojiKliniği’neprofesörolarakatandımveherikimerkezdedönüşümlüolarakgörevyapmakta-yım. Özellikle ilgilendiğiniz alan hangisidir ve neden bu alana yöneldiniz? ÖzellikleÜroonkolojiveEndoürolojiileilgilenmek-teyim.2009yılındaHeilbrenn’da3aysüreylelaparos-kopikcerrahieğitimialdım.Üroonkolojikcerrahiartıkgünümüzde endoüroloji ile birbirinin içine geçmişbulunmaktadır. Konvansiyonel üroonkolojik cerrahi



yerini laparoskopik hatta robotik cerrahiye bırakmayönündeilerlemektedir.Bunedenlebuikialanayönel-dim.

Teknolojinin sağlık sektöründeki ilerleyişini baz aldığımızda tedavi sürecindeki değişimleri anlatır mısınız? Asistanlığımdanbuyanageçensüreyideğerlendirdi-ğimde, ilk öğrendiğim birçok ameliyatı bugün ya hiçyapmıyorumyadanadirenyapmaktayım.Ancakşubirgerçekki,açıkcerrahitecrübemizinendoürolojikcerra-hiye geçişimizde bize büyük katkıları olmuştur. Sağlıkteknolojisisektöründekigelişmelereparalelolarakame-liyat tekniklerimizde de bu işlerin iyi yapıldığı, gerekyurtiçi ve gerekse yurtdışındaki merkezlerde olduğugibideğişimlerolmuştur.Budeğişimsüreciolumludurve bence devam ettirilmelidir.

Ankara gibi İç Anadolu bölgesinin en yoğun olan bölgesinde, modern bir hastanede çalışıyor olmak nasıl bir duygu? Keyifli noktaları neler? Sıkıntıları nelerdir?

HastanemizAnkara’nınenyoğunçalışanhastanele-rinden birisidir. SSK zamanında İstanbul bölgesi hariçtüm Türkiye’ye hizmet veren bir hastane olarak çalış-maktaydı. Bunun bizler için en önemli yanı her türlühastagörebilmemiznedeniyleeğitimimizüzerindeyap-tığı olumlu katkısıdır. Bugünde benzer şekilde yoğunbir çalışma içindeyiz. Kliniğimize ait 8 poliklinik, 4ameliyathane ve 50’nin üstündeki yatak sayısı ile hergünyüzlercehastayımuayeneetmekteveçoğuAgrubuolan20’yeyakınhastayacerrahiişlemuygulanmaktadır.Bu anlamda önemli bir referansmerkezi olduğumuzudüşünüyorum.

Son olarak neler söylemek istersiniz? Sonuç olarak, Ankara’da böylesine büyük birmer-kezde Eğitim ve İdari sorumlusu olarak çalışmak hembüyükbir sorumlulukhemdeçokçalışmayıgerektiri-yor.Ancak,kliniğimizdekitümarkadaşlarımherkonudabana destek oluyorlar. Bu vesile ile buradan hepsinesonsuzteşekkürlerimiiletmekistiyorum.

Söyleşi&Fotoğraflar:AhuTümay

Üreteropelvik bileşke darlıklarının tedavisinde robotik piyeloplasti · 2014. 6. 26. ·...

Documents