UNIVERSITETOULOUSEIII–PAULSABATIERFACULTEDEMEDECINE

Année2016 2016TOU31134

THESE

POURLEDIPLOMED’ETATDEDOCTEURENMEDECINESPECIALITEMEDECINEGENERALE

Présentéetsoutenuepubliquementle21Octobre2016ParVictorNERON-BANCEL

ORIENTATIONDESTRAUMATISESGRAVESPRISEN

CHARGEPARLESAMUDETARBESDirecteurdeTHESE:DrStéphaneLEREJURY:MonsieurleProfesseurVincentBOUNES(PrésidentduJury)MadameleProfesseurSandrineCHARPENTIERMonsieurleDocteurStéphaneLEREMonsieurleDocteurPierreBOYERMadameleDocteurDanielleKAYA-VAUR

2

REMERCIEMENTS

AMonsieur le Professeur Vincent BOUNES qui me fait l’honneur de présider ce

travail.Votrebonnehumeuretvoscompétencessontunatoutpourl’enseignement.

A Madame le Professeur Sandrine CHARPENTIER, vous me faites l’honneur

d’apparteniràcejury.

Votrerigueurnousapportebeaucoup,etvotresoutientconstantestunevéritableaide

dansmoncursus.

AMonsieur le Docteur Pierre BOYER, que je remercie deme faire l’honneurd’être

présentdansmonjury.

J’aiappréciévotrepatienceetvotresoutientlorsquej’enaieubesoin.

AMadame le Docteur Danielle KAYA-VAUR, qui me fait l’honneur d’être présente

dansmonjury.

Votre gentillesse, votre humour et votre travail au quotidien m’ont permis de

m’améliorerdansmapratiqueetmarelationaveclespatients.

Amondirecteurdethèse,MonsieurledocteurStéphaneLERE,tum’asfaitl’honneur

d’encadrercetravail.

J’ai appréciénoséchanges, etbeaucoupapprisà tes côtés lorsque j’ai euplaisird’être

séniorisépartessoinsauxurgencesdeTarbes.

3

AJuliette,maconfidente,monamoureuse,mameilleureamie,mafuturefemme,queje

remerciedemesupporterauquotidien.Sanstoi,jen’enseraipasla.

Lavie,grâceàtoi,estunlongfleuvetranquilledanslequeljesuisheureux.

Amesparents,quim’ontélevé,aiméetaidéauxcarrefoursdemavie.

Amasœur,unphénomène.Sachesquejeseraitoujourslà.Restescommetues,gardes

cethumourgrinçant.

Amonfrère,unmodèle.Tavolontéettapersévérancem’onttoujourstiréverslehaut,

maispasjusqu’àallerplusauNordquetoi.

AAnnick,Hervé,Oliv’,Kikiquimefont l’honneurd’êtreprésents. J’ai lachanced’avoir

unetellebellefamille.Auxautres«Sogne»,Nataly,Audrey,Mathieu,mercipourtousles

momentspartagés.

APedro, qued’annéespassées en ta compagnie, du gangdu jardindes Fleurs jusqu’à

aujourd’hui,jesuisfierdet’avoircommeami.

A David, merci pour ta présence dans les bons comme les mauvais moments, ta

redécouverteaprèstantd’annéestagentillesseettabonnehumeurauquotidienestun

régal.

AGuigui,commentteremercierpourtoutescesannéespasséesavectoi.Onatoujours

unconcoursdepâtesàfinir.Mercipourtout.

Aurestedu«cœurdeshommes»(Ladoche,TottietJaja),mesannéeslyonnaises,mon

adolescence,mesracines,mespotes.J’espèrequelegolfduvendredirentreradansnos

habitudes,unjour.

Aux «manges-boules»,mes annéesdemédecine lyonnaises auront été trop courtes à

voscôtés.Vico(Milou,l’asticot),compèredeD4,onseretrouveraunjouràVilletaneuse.

Tiboite (Gourgueuch’), déçu que tu sois si loin, tes poissesmemanquent. Macias (Le

gros),prèsmaisloinàlafois,onnes’oubliepas.AArgnol,Rico.

4

Auxgéniestoulousains:

Calèche,génieparmilesgénies,maniaqueetcopaind’aventure.Toujourssurson3445..

Arthur,bonvieuxMichel,pilierdubar,etamiavanttout.

Clément,lepremierpoteautoulousain,ons’estbientrouvé.

Richard,DrKoch,toujoursprêtàsemarrer,ettoujourslaquandonabesoindetoi.

Aux compères du DESCMU, Mister cocktail et Labello, l’année qui arrive s’annonce

grandiose.

Amesanciensco-internesruthénois:

Yazigi, le cœur sur la main, Hugo supporter en carton, Hurlot, Farou supporter

malheureuxettouslesautres.

Amesanciensco-internesTarbais,MisterPagesetCie.

Ames co-internes St-gaudinois, Anguille lemaniac, Slimouche, Pontell’, Kenza,Marie-

Ange,Poche,Etenaud,Oriane,Virginie,Laura.

AmeschefsSt-gaudinois,Mejean,Bonnet,Corman,Baillarin,Larribeau,Sari,Rosenfeld,

Nucciosansoublierl’équipedesurgences,mesfuturscollègues.

Al’équipedeL’USIC,plusparticulièrementCaroetClémentmaiségalementmesanciens

co-internesdespé,Stéphanie,Clémence,Jérémie,Servoz.

Al’équipeduPOSU.

Amesmaîtredestagedupraticienniveau1,DrPujoletDrChicoulaa,mercidem’avoir

accueillisdansvosviesletempsd’unmoment.

Jen’oublieraipas l’équipemédicaledeTarbes,quim’ontpermisde recueillir tous ces

patientsdansmontravail.MerciEricpourtonaide.

5

«Toutlemondeestungénie.Maissivousjugezunpoissonparsacapacitéàgrimperauxarbres,ilpasserasavieentièrepersuadé

qu’ilesttotalementstupide.»

AlbertEinstein

6

TABLEDESMATIERESI. INTRODUCTION.........................................................................................................................7A. ETATDESLIEUX.................................................................................................................................71. Histoire.................................................................................................................................................................72. Traumatisésgraves.........................................................................................................................................83. PriseenchargeactuelleàTarbes..........................................................................................................144. RéseaudesoinsenrégionMidi‐Pyrénées......................................................................................16

B. RE.NAU(REseauNordAlpindesUrgences)...........................................................................181. Origine...............................................................................................................................................................182. Procédures.......................................................................................................................................................19

C. Objectifdel’étude...........................................................................................................................22II. MATERIELSETMETHODES...............................................................................................24A. Typed’étude....................................................................................................................................24B. Population........................................................................................................................................24C. Recueildesdonnées......................................................................................................................24D. AnalyseStatistique........................................................................................................................26

III. RESULTATS...........................................................................................................................28A. Objectifprincipal............................................................................................................................281. ISSetgradedupatient................................................................................................................................312. RelationISSetgradedupatient.............................................................................................................32

B. Objectifsecondaire........................................................................................................................321. Tempsdepriseencharge–gravitéA,B,C........................................................................................322. ISS-Orientation............................................................................................................................................333. GradeA,B,C–Orientation.......................................................................................................................344. Tempsdetrajet–destination..................................................................................................................34

IV. DISCUSSION...........................................................................................................................36

V. CONCLUSION..........................................................................................................................40VI. BIBLIOGRAPHIE...................................................................................................................41

VII. TABLEDESILLUSTRATIONS..........................................................................................43

VIII. ANNEXES.............................................................................................................................44

7

I. INTRODUCTION

A. ETATDESLIEUX

1. Histoire

Déjà auVIe siècle, l'empereurMauriciusmet en place un systèmede récupération

des blessés de guerre. Deux siècles plus tard, Avicenne fait demême en extrêmeOrient.

AmbroiseParé(1510-1590)estundespremiersenFrance,àinstaurerl'idéededéplacerle

médecinversleblessé.

Mais c’est en période révolutionnaire qu’apparaissent les premières «ambulances

volantes». Le24août1790,enpleinetourmenterévolutionnaire,laConventionvoteuneloi

qui donne aux pouvoirs publics la responsabilité des secours, par l’intermédiaire des

communes.Puis,en1792,leschirurgiensLarreyetPercymettentenplacele1ersystèmede

soinsurgentsauxsoldatsblesséssurlechampdebataille.Ilsorganiserontainsidescentres

de soins. Pour sa part, Larrey concevra ces ambulances «volantes» pour effectuer le

ramassagedesvictimes.Celles-ciserontcomposéesdetroischirurgiensetd'uninfirmier.Au

furetàmesuredesguerresdel'Empire,illesferaévolueretinventeralanotiondetriage:

«Ilfauttoujourscommencerparleplusdouloureusementblessé,sansavoirégardauxrangs

etauxdistinctions»,écrira-t-ildanssesmémoiresaprèslabatailledeIéna.

En1955, lespremièreséquipesmobilesderéanimationfrançaisessontcrées.Leurs

missions étaient initialement d’assurer les secoursmédicalisés aux accidentés de la route

ainsiquelestransfertsinter-hospitalierspourlesmaladesatteintsdeparalysierespiratoire

(poliomyélite).

LaréussitedecespremièresexpériencesamèneleurmultiplicationdanstoutelaFrancedès

1965.Cettemêmeannéeparaîtundécret interministérielcréantofficiellement leServices

Mobilesd’UrgenceetdeRéanimationattachésauxhôpitaux(SMUR).

Afindecoordonnerl’activitédesSMUR,Lesservicesd’aidemédicaleurgente(SAMU)

naissentle16juillet1968àToulouse,parl’initiativeduProfesseurLouisLARENG.

8

Enprenantladécisionle16Juillet1968decréerle1erSAMUdeFrance,iln'imaginait

pas qu'il anticipait la loi de 1986 sur la médecine d'urgence « hors les murs » et dont

l'expérienceallaitêtreétendueàtout leterritoire. Ilexisteaujourd'huiaumoinsunSAMU

danschaquedépartementFrançais,soitunecentaineautotal.

La particularité française est la présence d’un médecin à tous les étages de

l’intervention,quecesoitlarégulationjusqu’ausecoursàpersonne.

2. Traumatisésgraves

La traumatologie grave pose un problème de santé publique. La mortalité est

précoce: lamoitié desdécès surviennentdans l’heuredu traumatisme. Les traumatismes

graves sont responsables de plus de 2 millions de décès par an dans le monde. Ils

représententla1èrecausededécèschezlespatientsavant45ans.

Un patient doit être considéré comme traumatisé grave dès lors qu’il a subi un

traumatisme violent et ce, indépendamment des lésions initialement apparentes ou

supposées. Cettenotiondiffèredu«polytraumatisé»qui correspondàunpatient atteint

d’aumoinsdeuxlésionstraumatiquesdontaumoinsunemetenjeulepronosticvital.Cette

définition est susceptible d’entraîner des retards de prise en charge ou d’orientation

notamment en phase pré-hospitalière avec des lésions initialement non apparentes ou

difficilesàidentifier.Deplus,chezletraumatiségrave,leslésionsnes’additionnentpasmais

semultiplient.

Cettenouvellenomenclaturepermetdenepasméconnaîtrelesnombreuseslésions

occultes lorsde lapriseenchargepré-hospitalièreetégalementdeprendreencompte le

pronosticfonctionnelenplusdupronosticvital(1).

D’unautrecôtélanotionde«traumatiségrave»poselaquestiondel’orientationdu

patient. En effet, la présence ou la suspicion de lésions occultes nécessite un plateau

techniqueadéquatpour leurpriseencharge.Contrairementàd’autrespays(Amériquedu

9

Nordnotamment)oùla«goldenhour»faitfoiavecletransportleplusrapidepossiblevers

les «trauma center» par les équipes d’intervention constituées de «paramedics» (2), la

priseenchargeenFranceestdifférente(3)aveclaprésenced’unmédecinparmilessecours.

Leprincipalenjeudelapriseenchargepré-hospitalièredesvictimestraumatiséesgravesest

d'adopter la bonne stratégie : un déchocage trop long tue le patient, il tue aussi s’il est

insuffisant. Il convientdedéterminer lemeilleuréquilibreentre lesattitudes tropsouvent

opposéesdu"scoopandrun"américainetdu"stayandplay"européen(4)(5).

Afin d’uniformiser la prise en charge hospitalière, l’utilisation des scores est très

répandue,etlacréationd’algorithmeendécoule.

a) Quelqueschiffres(rapportORUMIP2014)

LeSMURdeTarbesaréaliséen2014prèsde2300missionsconcernant2337patients

dont408missionsdeSMURenmontagne.Parmices interventions,85%despatientssont

hospitalisés,laduréemoyennedemédicalisationestde44minutes.Lorsquel’ons’intéresse

auxlieuxdesinterventionsdansledépartement,ellesseconcentrentdansdeuxzones:une

zoneauNordurbaineetpéri-urbaineauxalentoursprochesdeTarbesetunezoneauSud

danslesmassifsmontagneuxhautspyrénéens.

10

FIGURE1-DEMOGRAPHIEDUTAUXDERECOURSAUSMURDETARBESEN2014

Dans ces 2300 missions, 15% concernent des traumatisés avec essentiellement des

traumatismesdemembres.Eneffet46%destraumatisésprésententuntraumatismed’un

membresuiviparlestraumatiséscrâniensetcervicauxavec24%destraumatisés.

En cequi concerne le SMURmontagne, l’activité traumatologiqueestmajoritaire. En

2014, il y a eu 388 secours médicalisés, dont 308 relevaient de la traumatologie et 35

traumatisésditsévères.

11

FIGURE2-EPIDEMIOLOGIETRAUMATISESENSMURMONTAGNEEN2015

Cesdonnéesmontrentuneplacenonnégligeabledestraumatisésdanslesprisesen

chargeduSMUR.

Onobservequeladuréemoyennedemédicalisationdestraumatisésestde60min

et est supérieure à la durée de prise en charge des douleurs thoraciques par titre de

comparaison(duréemoyennedemédicalisationestiméeà45minutes).

Cette durée de prise en charge des traumatisés est plus élevée en raison de plusieurs

facteurs: accessibilité du patient, difficultés pour l’accès veineux, prise en charge de la

douleur, conditionnement (immobilisationdesmembres, immobilisationde l’axe tête-cou-

tronc avec des attelles cervico-thoraciques telles que le Ked = équipement de

désincarcérationrigideKendrick…).Cesmesuresontdéjàfaitpreuvedeleurefficacitédans

l’améliorationpronosticvitaletfonctionneldespatients(6).

Or certains traumatisés graves sont susceptibles de s’aggraver rapidement, leur prise en

charge doit donc être rapide et efficace. Si les soins et l’immobilisation sont des facteurs

difficilementcompressibles,lesduréesd’évacuationenrevanchelesontavec:

-Lemodetransport

-Lelieud’orientation

0

10

20

30

40

50

60

70

Nombretraumatisé

Traumatisésgraves

12

b) Classification

Le triage des traumatisés graves est une question inhérente à la médecine pré-

hospitalière.Eneffet,unsous-triage,définipar l’orientationd’untraumatiségraveversun

centrehospitalierdépourvudesmoyensnécessaires( l’absencedeprocédured’évacuation

d’hématomeextra-duralparexemple)estresponsabled’unesurmortalité(7)(8).Acontrario,

un sur-triage, défini par l’orientationd’un traumatisémineur versun centre spécialisé est

responsabled’uncoûtnonnégligeable.

Leshôpitauxquantàeuxsontclassésparniveauselonleursmoyensd’interventionet

leursressources.

FIGURE3-NIVEAUDESCENTRESHOSPITALIERSDANSLAPRISEENCHARGEDESTRAUMATISESGRAVES

13

La médecine tente depuis de nombreuses années de créer des scores et des

algorithmes permettant la diminution du sous-triage tout en maintenant un sur-triage

acceptable.

Pour la classification des traumatisés graves, plusieurs scores validés sont mis à la

disposition des médecins. Le score anatomique le plus connu est «l’Abbreviated Injury

Scale»(AIS).Cescorereposesurundictionnairedécrivantplusde2000lésionscotéesde1

(lésion mineure) à 6 (constamment mortelle). Tous les territoires du corps humain sont

couverts avec: tête, face, cou, thorax, abdomen, rachis, membres supérieurs, membres

inférieurs, surfaceexterne. En revanche la gravitédu scoren’est pas linéaire, et n’intègre

paslecaractèreévolutifdelalésion.

Il adoncété crééun scoredérivéde l’AISquiest«l’InjurySeverity Score» (ISS). Il a

spécialement été conçu pour l’évaluation des traumatisés graves. Ce score englobe

l’ensembledesAISdeslésionsprésentéesparlepatient.Parlasuite,les3AISlesplusélevés

de3territoiresdifférentssontnotés,lasommedecesAISfournitunscore.L’ISSpeutainsi

aller de 1 à 75. Si l’AIS d’un territoire est côté à 6 (constamment fatal), l’ISS est

arbitrairementà75.

Afin que les médecins français utilisent un langage commun, il a été réalisé un

algorithme lors des «journées scientifiques de SAMU de France» d’octobre 2002:

l’algorithmedeVittel.

L’algorithme représente un système plus complet que le simple score, et son

utilisations’apparenteplusàunraisonnementmédical. L’algorithmedeVittels’appuiesur

lescritèresdumêmenomprenantencomptelesparamètresphysiologiques, leséléments

delacinétique,lesmesuresderéanimation,leterrainetleslésionsanatomiques.

14

FIGURE4-CRITERESDEVITTEL

Ainsi,l’appréciationdutraumatismeparlemédecinestpriseencompte.Cescritèresde

Vittelontdéjàpermisd’observerunemeilleureorientationdutraumatiségraveetdoncune

meilleuresurviedestraumatisés(9)(10).

3. PriseenchargeactuelleàTarbes

LeCentreHospitalierdeTarbesdisposed’unCentredeRéceptionetdeRégulation

des Appels (CRRA) au sein des locaux du SAMU 65. Ce centre traite les appels pour le

département desHautes-Pyrénées et de laHauteGaronne (pour le secours enmontagne

seulement).

15

ConcernantleSMUR,ilya2équipesSMURtraditionnelles24h/24et1équipeSMUR

montagne la journée (enastreinte lanuit). Les vecteursdontdispose le centrehospitalier

sont2véhiculeslégerset2ambulancesderéanimation.LeshélicoptèresdelaGendarmerie

deTarbesetdelaSécuritéciviledePausontessentiellementdévolusauSMURmontagne.

Eneffet,seulement3%destransportsprimaireshorsmontagnesonthéliportéset1,4%des

862transportssecondaireslesont.

Le service d’accueil des urgences dispose d’une filière courte avec 2 salles de

consultations, et une filière hospitalisation avec 10 salles de soins dont 3 salles de

déchocage(SAUV).

La prise en charge des traumatisés graves à Tarbes n’est pas pour l’instant

protocolisée.

Les missions SMUR primaires sont le plus souvent réalisées par voie terrestre.

L’utilisationde l’hélicoptèredépendde ladistancede l’interventionpar rapportau centre

hospitalier,delagravitéetsurtoutdesadisponibilité(l’hélicoptèredelaGendarmerieétant

surtoutréservéausecoursenmontagneetauxmissionspropresàlaGendarmerie).

En revanche, pour pourcentage les secours en montagne se font quasi

systématiquement en hélicoptère. La raison principale réside principalement dans la

difficultégéographiqueetletempsd’accèsauxvictimes.Pourexemple,letrajetterrestreen

véhicule de Tarbes à Gavarnie dure 60 minutes contre simplement 20 minutes en

hélicoptère. De plus, lors de secours en montagne, il n’est pas rare que l’accès final au

patient se fasse à pied lorsque que le treuillage est impossible ou que la météo est

défavorable.

Au final, lemodede transportest choisi,encequi concerne leSMUR traditionnel,

selonl’appréciationdurégulateurauSAMUenaccordaveclemédecinintervenant.

Or la littérature a déjà établi que le transport héliporté garantissait une survie

supérieureautransportterrestrelorsquelestrajetssontlongsetpérilleux(11)(12).

16

Concernant sonorientation, elle se fait également selon l’appréciationdumédecin

en intervention,en concertationavec lemédecin régulateur.Néanmoins,depuisquelques

années,deplusenplusdetraumatisésgravesrequérantunplateautechniqueadaptésont

orientésversunestructurehospitalièreadéquatetelqueleCHUdeToulouse.

4. RéseaudesoinsenrégionMidi-Pyrénées

Depuis cette année, notre région est couplée avec la région Languedoc-Roussillon pour

former la super-région d’Occitanie. La thèse s’étant déroulé lorsque les 2 régions étaient

séparées,nousneparleronsquedeMidi-Pyrénées.

NotrerégionMidi-PyrénéesestlaplusgrandedeFranceavecuneinégalitémédicale

certaine. Néanmoins, aucune procédure régionale concernant la prise en charge des

traumatisésgravesn’aétémiseenplace(contrairementàlarégionRhône-Alpes).

Lorsqu’untraumatiségraveestprisenchargeparleSMURdeTarbes,sonorientation

estlerésultatdelaréflexiondumédecinrégulateuretdumédecinsurleslieux.Or,comme

citéplushaut, la gravitédu traumatisé gravepeutdépendrede l’appréciationde l’équipe

SMUR.Lesdifférentspointsdechutedupatientsontdéterminésparlagravitédecedernier.

Cependant, en région Midi-Pyrénées, seul Toulouse possède un centre hospitalier dit de

niveau1.Néanmoins,certainescliniquespossèdentdesspécialitéschirurgicalesimportantes

danslecadredestraumatiséscommelaneurochirurgieoularadiologieinterventionnelle.

En effet, en banlieue toulousaine, la Clinique des Cèdres à Cornebarrieu et de la

nouvelle Clinique de l’Union disposent d’un service de neurochirurgie, de chirurgie

thoracique et de réanimation. La clinique d’Occitanie à Muret dispose également d’un

plateau de chirurgie vasculaire et de lits de réanimation. Ainsi, l’orientation des patients

pourraient se faire vers ces structures privées, notamment lors de traumatisés crâniens

gravesoudestraumatisésthoraciques,fréquentparmilestraumatisésgraves(5)(13).

17

FIGURE5-CLASSIFICATIONDESNIVEAUDESCENTRESHOSPITALIERSDEMIDI-PYRENEES

En Midi-Pyrénées, seul le centre hospitalier universitaire de Toulouse est considéré

comme de niveau 1. Il est le seul centre public capable d’accueillir les traumatisés

thoraciques, crâniens ou du bassin graves. L’autre centre hospitalier proche de Tarbes

disposantd’unservicedeneurochirurgieestsituéàPau,ils’agitd’unétablissementprivé(la

polycliniqueNavarre).LecentrehospitalierdePau(public)disposed’unservicederadiologie

interventionnelleetd’unservicedechirurgiethoracique.Enrevanche,letransfertdepatient

prisenchargeparleSMURdeTarbesversleCentrehospitalierdePaun’estpasaisécarnon

protocolisé.

Concernant lecentrehospitalierdeTarbes, sonstatutestambigu.Eneffet, ildispose

d’uneastreintedechirurgieorthopédiqueetviscérale,ainsiquelacapacitéderéaliserdes

«Body-Scanner»24h/24.Ilestégalementpossiblederéaliserdesradio-embolisationsgrâce

aux médecins radiologues de la clinique de l’Ormeau, cependant cette offre de soin est

discontinue.

En revanche, il n’existe pas de procédure de prise en charge des hématomes extra-

duraux.Decefait,lecentrehospitalierdeTarbesestàchevalentreleniveau2et3.

18

B. RE.NAU(REseauNordAlpindesUrgences)

1. Origine

Ilaétécrééen2001surlavolontédel'ARSdelarégionRhône-Alpes,àl’imaged’un

laboratoiredecoopérationentrelesprofessionnelsdelasanté.Lebutétantd'homogénéiser

lespratiquesetd'organiserdesfilièresdepriseenchargeentrelesdifférentsétablissements

et acteurs de l'urgence. Le RE.NAU favorise les échanges entre les acteurs de soin de

l’urgenceetpermetdemettreenplacedesfilièresdepriseencharge.

Ilpermetuneorganisationdessoinsconcernant1700000habitantssur14000km2.

Lesobjectifspoursuivisparcetteorganisationsont:

-faciliterunaccèsefficaceauxsoinsentoutpointduterritoire;

-garantiruneorientationadéquatedespatientsenfonctiondespathologiesà

traiter;

- offrir une vraie sécurité en apportant une réponse graduée en cohérence

avecl’environnementdesplateauxtechniquesdesétablissements;

-élargir lescapacitésderéponse faceàunecroissancecontinuedes fluxde

patients;

- mieux prendre en charge la diversité des situations pathologiques et de

détressesociale.

LesmoyensmisenplaceparleRE.NAUsontreprésentéspar19centreshospitaliers

publics, 5 cliniquesprivéesen relationavec79médecins correspondanten stationde ski.

Parmi ces 19 centres hospitaliers, 3 sont pourvus de centre de régulation SAMU, 11

disposentd’unSMUR.

19

FIGURE6-CARTEDESCENTRESHOSPITALIERSDURESEAUNORDALPIN

2. Procédures

Il a depuis été mis en place des filières de soins notamment concernant les

traumatisésgraves.LesmédecinsduRE.NAUontinitialementclassélespatientsenfonction

deleurgravitéens’inspirantdescritèresdeVittel:

20

FIGURE7-CRITERESDEGRAVITEDESTRAUMATISESGRAVESMISENPLACEPARLERE.NAU

Cetteclassificationleuraparlasuitepermisdecréerunalgorithmesurlapriseen

charge des traumatisés graves en fonction de leur gravité, et de leur distance avec le

centrehospitalieradaptéleplusproche.

21

FIGURE8-ALGORITHMEDEPRISEENCHARGEDESTRAUMATISESGRAVESDURE.NAU

La mise en place d’une telle organisation a permis un meilleur triage des

traumatisésgraves(3).

22

C. Objectifdel’étude

L’objectifdel’étudeestd’évaluerl’orientationdestraumatisésgravesprisencharge

par leSAMUdeTarbesetdevalider lescritèresdetriage.Eneffet,nousvoulonsanalyser

l’intérêt des transports primaires vers un «trauma center» adapté versus un transport

secondaire.

Aterme, l’objectifestdemettreenplaceunarbredécisionnelsur l’orientationdes

traumatisés graves en fonction des lésions, de la cinétique, de la prise en charge, et du

tempsdetrajetversuncentreadaptéenrégionMidi-Pyrénées.Ainsi,nouspourronsmettre

enplaceunréseaudesoinscommeilaétédéjàfaitdanslesAlpesdunordavecleRE.NAU.

Nousavons jugéutilederéalisercetteétudecar l’offredesoinsn’estpas lamême

dans la région Nord Alpine et Hautes-Pyrénées. Pour l’étude du RE.NAU, les urgentistes

disposaientparexemplede1centrehospitalierdeniveau1(Grenoble)etd’unCHdisposant

d’une astreinte de chirurgie thoracique, vasculaire et neurochirurgicale (Annecy). La

couverturemédicale est beaucoup plus dense. Aussi, lesmédecins de station de ski sont

beaucoup plus nombreux dans les Alpes. Dans la région des Hautes-Pyrénées, le centre

hospitalierdeniveau1leplusprochedeTarbesestà160kmavecToulouse.Ainsi,peut-être

que la réflexion tarbaise doit se porter vers la présence ou non d’un service de radio-

embolisationoudeneurochirurgiedanslescaséchéants.

La distinction entre les 2 régions ne s’arrête pas là, la répartition des centres

hospitaliersesttrèsdifférente.DanslesAlpes,lescentreshospitalierssontàproximitédes

massifsmontagneuxouaucarrefourdesvallées,auplusprèsdesmontagnes.Néanmoins,

certainsmassifsalpins,deparleuraltitudesontdifficilesd’accès.

En Hautes-Pyrénées, avec Tarbes pour exemple, les centres hospitaliers pouvant

accueillir les traumatisés graves sont en plaine à distance des massifs. Le trajet pour y

accédern’enestquepluslongmêmesiilestraccourciparletransporthéliporté.Devantces

différences,nousnepouvonspasnouspermettredeconsidérercommeacceptablele«cut-

off»de15minuteschoisisparleRE.NAUpourl’orientationdestraumatisés.

23

Initialement,nousavonsvouluobserversilescritèresdelaclassificationchoisispour

trierlestraumatisésgravesétaientcorrélésauscoreISSdespatients?

Pourrépondreàcettequestion,nousavonscalculélamoyennedesISSdechaquegroupe

degradeA,B,C.

Dansundeuxièmetemps,nousvoulionsobserversiletempsdepriseenchargeétait

corréléàlagravitédupatient?

Enfin,nousvoulionsvoirsil'orientationdupatientversleCHUestcorréléeàsa

gravité?Etcalculerenparallèleladuréemoyennedelamédicalisation.

24

II. MATERIELSETMETHODES

A. Typed’étude

Ils’agitd’uneétudeprospectivedeMars2015àJuin2016.Lerecrutementestmono

centrique,aucentrehospitalierdeTarbes.L’étudeestobservationnelledesoinscourants.

B. Population

Nousavons inclus toutpatient traumatiségraveprésentantaumoinsuncritèrede

Vittel.LaconférencedeVittelregroupedescritèresdegravitéphysiologique,anatomique,

des mesures de réanimation et des éléments de la cinétique. Le critère de jugement

principal est: tout traumatisé grave durant la période de recrutement avec un «Injury

severity score» supérieur strictement à 15. Nous avons inclus les traumatisés graves du

SMURmontagneainsiquelestraumatisésgravesduSMURtraditionnel.

C. Recueildesdonnées

Ilatoutd’abordétéexpliquéauxmédecinssurplace,l’intérêtetl’objectifdel’étude

afind’obtenirlemeilleurrendementpossible.

Pour lerecrutement,nousavonsétabliunquestionnaire(cf.ANNEXE)àremplirpar

les médecins du SMUR montagne et du SMUR traditionnel prenant en charge des

traumatisésgravessurlapériodedonnée.

25

LequestionnairereprendlescritèresdeVitteletmetenexergue:

• dated’intervention;

• âgeetsexedupatient;

• les circonstances et la cinétiquedu traumatismedifférenciant les

traumatisés montagnes, les accidents de la voie publique, les

défenestrations…

• lesconstanteshémodynamiquesàl’arrivéeduSMURsurleslieux,

puisaudépartdulieuetenfinàl’arrivéeaucentrehospitalier;

• lagravitédeslésionsobservées;

• letypedelésionanatomique;

• lerecoursàlaFAST-écho;

• laduréedelapriseenchargesurleterrain;

• laduréedutrajetretourverslesecteurhospitalier;

• lesmanœuvresderéanimationsdébutées;

• l’orientationdéfinitivedupatienttraumatisé;

La gravité des lésions avec l’utilisation de l’ISS nous permet de répondre à notre

problématique initiale. Pour les patients non décédés bénéficiant d’une lésion cotée à 6

(systématiquementmortelleselonlaclassificationISS),ilaétédécidédeleréduireà5.

Nousvoulionsévaluerlescirconstancesdel’accidentnousrenvoyantaugradeCdes

critèresdetriageduRE.NAUmaiségalementauxcritèresdeVittel.

Nousvoulionsaussi juger lagravité initialedupatientà l’arrivéeduSMURavec les

constantes hémodynamiques. Parmi les constantes, nous avons inclus la température

corporelle. Celle-ci est difficile à contrôler en pré-hospitalier, pour autant, la lutte contre

l'hypothermiedoitêtreunedesprioritésdelapriseenchargedestraumatisésgraves:près

de lamoitié de ces patients arrivent en hypothermie aux urgences. L'hypothermie est un

facteur indépendant de la mortalité en traumatologie. Elle aggrave en particulier la

26

coagulopathiedeconsommationposttraumatiqueetdoncl'hémorragie(14)(15).

La tachycardie est un signe précoce d’hypovolémie. Cependant, d’autres facteurs,

hyperthermie, douleur, anxiété, drogues, peuvent influer sur la fréquence cardiaque

(16)(17)(18).Deplus,cettedernièreétantabsentedescritèresdeVittel,ilaétédécidédene

pasl’évaluer.

Nous avons également observé la possible dégradation du patient durant la

médicalisation,aveclaprisedeconstantesàl’arrivéesurleslieux,puisdudépartdeslieuxet

enfinàl’arrivéeaucentrehospitalier.Laduréedepriseenchargeetl’orientationdupatient

ontégalementétéétudiées.

L’utilisation de la FAST-écho bien que potentiellement chronophage était présente

dans le questionnaire. Effectivement, l’échographie est récente dans la prise en charge

extrahospitalière du patient mais apporte un véritable gain diagnostic dans certaines

situations.Enrevanche,ellen’estpasdisponiblepourtoutes leséquipes.ATarbes,seul le

médecin du SMUR montagne dispose d’un échographe. De plus, la formation inter

individuelleetdonclasensibilitédel’examenvarienténormément.

LesfichesdûmentrempliesontétédéposéesauSAMUdeTarbes.Puis lesdonnées

ontétéretranscritessurtableurExcel.

Une fois, les données remplis sur EXCEL, les fiches SMUR des patients avec

vraisemblablement unemauvaise orientation (les patients de grade A transféré à Tarbes)

ontétérecherchéesafind’analyserleurorientation.

D. AnalyseStatistique

Les calculs statistiques ont été effectués sur JMP 9.0 pourMac. Les résultats sont

présentésenmoyenne+/-écarttypepourlesvariablescontinues,enpourcentageeteffectif

pourlesvariablesnominales.

27

L’analysedevarianceàunfacteuretletestdeWilcoxonontétéutiliséspouranalyser

les rapports entre variables continues et nominales, le test du chi-deux a été utilisé pour

l’analysedesrapportsentrevariablesnominales.Larégressionlinéairesimpleaétéutilisée

pour analyser les relations entre variables continues. Un risque d’erreur alpha inférieur à

0,05aétéretenu.

28

III. RESULTATS

A. Objectifprincipal

Nousavonsrecueillis42patientsaucoursdel’étude:18femmeset24hommes,la

moyenned’âgeétantde45ansavecunminimumde17moisetunmaximumde87ans.

FIGURE9-REPARTITIONDESAGESDESPATIENTSTRAUMATISES

Parmicespatients,17ontétéprisenchargepar leSMURconventionnel terrestrede

Tarbes, 2 par le SMUR conventionnel héliporté, et 23 par le SMUR montagne héliporté.

Aucunpatientn’aétéprisenchargeenmontagneparlavoieterrestre(Figure10).Enfin,19

patientsontétévictimesd’unaccidentdelavoiepublique.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50

Séries1

29

FIGURE10-REPARTITIONDESPRISESENCHARGEDESPATIENTSPARLESDIFFERENTSSMUR

Seuls2patientsnedisposaientpasd’un score ISS fautedeprésencedevaleur sur le

questionnaire,alorsque33patientsprésentaientunISSsupérieurstrictementà15(Figure

11).Ilyaégalementeu2décèssurlelieudel’intervention.Enrevanche,touslespatients

présentaientaumoinsuncritèredeVitteletontdoncpuêtreinclusdansl’étude.Auvudu

faibleeffectifdel’étude,touslespatientsontétéintégréspourlesstatistiques.

SMURconvenzonnel

terrestre40%

SMURconvenzonnel

héliporté5%

SMURmontagnehéliporté55%

Répar55ondesprisesenchargeSMUR

30

FIGURE11-NOMBREDEPATIENTREPARTISENFONCTIONDELEURISS

Concernantleurorientationprimaire(Figure12):

• 14ontététransférésauCHU;

• 3CHdePau;

• 22auCHdeTarbes;

• 1àBagnèresdeBigorre;

• 2sontdoncdécédés.

0

1

2

3

4

5

6

2 9 12 14 16 17 18 19 21 22 24 26 29 33 34 38 41 43 45 48 50 66116125

Nmobredepatient

ISS

NombredepatientrépartisenfonctiondesISS

31

FIGURE12-ORIENTATIONDESPATIENTSTRAUMATISES

1. ISSetgradedupatient

LesvaleursextrêmesdesISSvarientde2à125.Nousavonsdoncpuétablirun

tableaumettantenévidencelenombredepatientrépartisdanschaquegradeainsiqueles

moyennesetécart-typedesISSdechaquegrade.

GRADE NOMBREDEPATIENT(N=1) ISS–ECART-TYPE

A 9 52(±7,3)

B 20 31(±4,9)

C 11 18(±6,6)

FIGURE13-MOYENNEDESISSENFONCTIONDUGRADEDEGRAVITE

CHU33%

CHTarbes52%

Pau7%

DCD5%

BagnèresdeB.3%Orienta5on

32

2. RelationISSetgradedupatient

Dansnotresérie,lescoreISSestsignificativementliéaugradeA,BetC(p=0,0053).

FIGURE14-MOYENNEETECARTSTYPEDESISSSELONLEGRADEDEGRAVITE

NousavonsrelevéunedifférencesignificativedesISScalculésentrelegradeAetle

gradeCde33,9(±9,8;p=0,0014).Unedifférencedegravitéaaussiétéobservéeentrele

gradeAetlegradeBde20,9(±8,7;p=0,0217).Enrevanche,iln’apasétémontréde

différencesignificativeentrelagravitédespatientsdugroupeBetdugroupeC.

B. Objectifsecondaire

1. Tempsdepriseencharge–gravitéA,B,C

Iln’apasétéretrouvédedifférencesignificativesurladuréedepriseenchargeselon

lagravitéA,BouCdupatient.Laduréemoyennedepriseenchargeétantde49minutes.La

0

10

20

30

40

50

60

70

A B C

MoyennedesécartstypedesISSselonlegradedegravité

Moyenne

33

duréedepriseenchargepourlespatientsdegradeCestde55minutes(±12minutes)de

moyennecontre49minutes(±16minutes)pourlesgradesAet41minutes(±10minutes)

pourlesgradesB.

2. ISS-Orientation

L’orientationdespatientsestsignificativementliéeauxISSdespatients.L’effectifde

patient transféré à Pau étant trop faible, nous avons seulement comparé les patients

transférésauCHTarbesetauCHU.

FIGURE15-MOYENNEDESISSSELONL’ORIENTATIONDESPATIENTS

LamoyennedesISSdespatientstransférésauCHUétaitde44(±4,8).Quantàla

moyennedesISSdespatientstransféréssurTarbes,elleétaitde21(±3,9).Onretrouve

doncunedifférencesignificativeentreles2destinationsavecp=0,0008.

0

10

20

30

40

50

60

CHU CHTarbes

MoyennedesISSetOrienta5on

ISS

34

3. GradeA,B,C–Orientation

Nousn’avonspasretrouvédedifférencesignificativeentrelesdifférentsgradeset

leurorientation.

4. Tempsdetrajet–destination

Nousavonségalementvoulusavoirsi les tempsdetrajetsétaientsignificativement

différentspourlesdifférentesdestinations.

Les temps de trajets sont significativement différents selon la destination du patient

(p=0,0015). Le tableau ci-contre regroupe les moyennes, écart-type et intervalles de

confianceà95%.

FIGURE16-DUREETRAJETENFONCTIONDELADESTINATION

En effet, lamédiane calculée pour le temps de trajet vers le CHUest de 60minutes

(avecunminimumde35minutes)contre35minutespourPauet20minutespourTarbes.La

*CHPau

35

duréemoyennedestrajetsversleCHUestde67minutes(±12),39minutes(±9)pourleCH

deTarbeset33minutes(±24)pourPau.

36

IV. DISCUSSION

Les«traumacenter»ontdéjàfaitpreuvedeleurefficacitéavecunediminutiondela

mortalitédestraumatisésgraves(19)(20)(21).Lecritèredetriageestdoncprimordialàleur

bonusage.

CetteétudeapermisdeconfirmerlacorrélationentrelasévéritéduscoreISSet le

grade A, B, et C s’appuyant sur les critères de Vittel. Néanmoins, nous avons également

trouvé une faiblesse en ce qui concerne le grade C, ne montrant pas de différence

significativedegravitéaveclegradeB.CettefaiblesseavaitdéjàétéretrouvéeparBouzatet

al(3).Pourtantlequestionnairedisposaitdeplusieurscritèrespermettantd’affinerlegrade

Ctelqueletypedesportpratiqué,leportducasqueet/oudedorsaleencasd’accidentde

sportd’hiver.Cependant,lerecrutementdepatientétaittropfaiblepouravoirdesrésultats

significatifs. Certaines études ont déjà démontré que certains sports étaient plus

pourvoyeursdetraumatisésgraves(22)(13).

En ce qui concerne la célérité des AVP, aucune différence significative n’a été

retrouvée.Cetteabsencededifférencepeutêtreexpliquéepardifférentsarguments.

Lepremierétantencorel’absencedevaleurqualitative,maisilesttrèsdifficile,voire

impossiblepour lesmédecinsd’enobtenirune.Deuxièmement, lagravitédu traumatisme

dépend également de l’utilisation d’un 2 roues, ou lemodèle de la voiture; en effet une

voiturerécente,engendreunemeilleureprotectionencasd’AVP(23).

Nous avons observé un faible pourcentage de patient pour lequel la température

était retranscrite sur les questionnaires. Or, l’hypothermie est un facteur indépendant de

mortalitéencasdetraumatisé(15).

Lebutdutriagepré-hospitalierestd’identifier lespatients traumatiséssévèresafin

de leur procurer les meilleurs soins dans un moindre délai. De nombreuses études ont

montréesquel’orientationdespatientslesplussévèresversuncentrespécialiséaméliore

leur devenir (24)(8)(6). Cependant le choix de critères de gravité non adaptés peuvent

entrainerun«soustriage»(25)(3),responsabled’unemorbi-mortalitéplusimportante(26);

37

maiségalementun« sur triage» (27)(28), favorisant l’engorgementdes servicesd’accueil

desurgences.

L’étudeapermisdemontrerunebonneévaluationdelagravitédespatientspar le

SMUR de Tarbes. En effet, nous avons globalement observé une bonne orientation des

traumatisésgravesavecnotammentunerelationsignificativeentre l’ISScalculédupatient

etsonorientationversleCHU.Enrevanche,iln’apasétéretrouvéderelationsignificative

entrelegradedegravitéA,BouCdupatientetsonorientation,pouvantêtrelafauteàun

effectifinsuffisant.Lesgradesétantdesvaleursqualitatives,leurpouvoirstatistiqueesttrop

faiblepourlenombredepatientsrecueillis.

AucungradeCn’aététransféréauCHU,iln’yadoncpaseude«surtriage»excessif,

lesétudesontdéjàmontréquelescritèresdeVittelévitaientle«surtriage»excessif(10).A

contrario,nousavonsconstatéuncertainnombredepatientsdegradeBtransférésauCHU;

il s’agissait pour la plupart de traumatisés crâniens graves. Dans ces cas, il aurait pu être

discuté d’un transfert vers un service de neurochirurgie plus proche comme à Pau par

exemple.

Pourcequiestdusoustriage,nousavonsobservé4patientsdegradeAtransférésà

Tarbes.Ilsonttousbénéficiésparlasuited’untransportsecondaire(3d’entreeuxauCHU,

l’autre dans un autre service de réanimation par manque de place). Or, il a déjà été

démontréqu’un transfert secondaired’un traumatisé grave influait sur lamorbi-mortalité

(19)(20)(29). Il a également déjà été démontré que les critères de Vittel permettait de

diminuer voiremême d’éteindre le «sous triage», réduisant ainsi lamorbi-mortalité des

patientstraumatisésgraves.OnobservequelesISScalculéspour2deces4patientssontde

9et26.Peut-êtrequececalculreflèteladifficultéd’unmédecindemesurerunISSvrailors

d’unepriseenchargeextra-hospitalière?Danstouslescas,l’utilisationdesgradesavecces

patients,auraitsansdoutepermisunemeilleureorientation.

Une analyse plus fine des dossiers, nous a montré qu’un des 3 patients,

secondairement transféré au CHU, a été admis directement à Tarbes car l’intervention se

déroulaitàmoinsde5minutesduCH,les2autresontprobablementétédirigésversTarbes

parerreur.L’âgeavancéde l’undespatients (87ans)acertainementcontribuéàmodifier

38

sonorientation.Ledernier,étantunbassingrave,ilabénéficiéd’uneradio-embolisationen

urgenceàTarbespuistransféréenréanimationdansunautreétablissement.

Nousavonseuunseultransportd’untraumatiséversBagnèresdeBigorrequiestà

tempérer.Eneffet,ils’agissaitd’unpatientensevelit,quidevaitbénéficierd’uneextraction

rapide dans desmauvaises conditionsmétéorologiques. Le patient requérant demanière

urgente un réchauffement simple, il a été choisis de le transférer au centre hospitalier le

plusprochedel’accident.

Nousavonsaussiobservéunfaiblepourcentagedetraumatisésprisenchargeparle

SMURconventionnelhéliporté(seulement2patientssur42dossiersrecueillis).Or,lemode

de transport héliporté pour les trajets importants amontré unemorbi-mortalitémoindre

(30).

Concernantladuréedepriseenchargesurleslieux,nousn’avonspaspumontrerde

différence significative selon la gravité du patient. Cette tendance confirme le temps

incompressibleduconditionnementdanslapriseenchargedestraumatisésgraves.

Pour la véracité de l’étude, il aurait été préférable d’obtenir des informations

qualitativesplutôtquequantitative.Eneffet,lesvaleursqualitativesétantsignificativement

plusparlanteslorsqu’ils’agitdestatistiques.

Lebiaisdeconfusionn’estprobablementpasnégligeable,notammentavecl’absence

derecueildecertainesdonnéespouvantinfluersurlagravité.Eneffet,certainsISSn’ontpu

être calculés. Nous pouvons aussi discuter sur les valeurs quantitatives de la pression

artérielle.Enfin,lavéracitéduscoreISS,n’estqu’uneinterprétationdumédecinurgentiste

sur les lieux et non une valeur objective. Nous pouvons également discuter la faible

puissancedel’étudeenregarddelapetitetailledel’échantillon.

Pour ce qui est de la validité externe, la taille de la région Midi-Pyrénées et la

présencedemassifmontagneuxnepermettentpasderendrecetteétudereproductiblesur

leterritoirefrançais.Néanmoins,cetteétudeavaitpourobjectifd’observerunecorrélation

39

entre l’ISS des patients et les différents grades choisis, d’évaluer leurmode et temps de

transport afin d’élaborer dans le futur un algorithme pour l’orientation des traumatisés

gravesprisenchargeparleSAMUdeTarbes.

L’utilisationdel’algorithmeutiliséparleRE.NAUparaîtdifficilementtransposablepar

leSMURdeTarbes.Eneffetlesdélaisdetransportsontbeaucoupplusimportantsavecune

distanceimportanteentreleslieuxd’interventionetducentrehospitalierdeniveau1leplus

proche. En effet nous observons unemoyennede trajet vers le CHUd’unpeuplus d’une

heureenmoyenne±12minutes.Lecut-offde15minutesduRE.NAUétanttropcourt.

40

V. CONCLUSION

NousavonspuétablirunecorrélationentrelesISSetlesdifférentsgradesA,BetC

de gravité. Cependant, les grades B et C n’ont pas pu être différenciés significativement.

Peut-êtreserait-illicited’amélioreretd’affinerlescritèresdugradeC?Nouspourrionspour

desétudesultérieures, incorporer leterrainet lescomorbiditésdespatients.Lafréquence

cardiaque et/ou la température corporelle pourraient également être évalués comme

marqueursdegravités.

DupointdevuedesISS,nousavonségalementpumettreenévidenceunerelation

significativeentrelagravitédupatientetsonorientation.Eneffet,leseffectifsétaienttrop

faibles pour pouvoir mettre en évidence une différence significative entre les différents

gradesetleursorientations.Néanmoins,ilaétéobservéun«soustriage»potentiellement

dangereuxenutilisantl’ISSdespatientspourleurorientation.Ainsi, l’utilisationdesgrades

de sévérité et des critères de Vittel nous paraissent plus justes pour l’orientation des

patients.

Enfin,ilaétémontré,unedifférencesignificativeetimportantedesduréesdetrajets

pour l’orientation des patients traumatisés graves. Ainsi, pour les patients de grade A,

l’orientation vers le CHUde Toulouse améliore leur pronostic vital. En revanche, pour les

patients de grade B, leur orientation vers le centre hospitalier Pau pourrait paraître plus

juste. Pour les patients de grade C, l’orientation vers le centre hospitalier le plus proche

sembleêtrelaplusraisonnable.Unepropositiond’algorithmeaétéréalisée(cf.annexe).

Il serait intéressant d’affiner l’algorithme proposé en mettant en place avec les

différentsacteurs,desaccordsentrelesstructurespubliquesetprivéespourl’admissiondes

traumatisésgravesdanscesstructures.Egalement, ilpourraitêtreétudiél’orientationseul

destraumatisésdegradeBafindedéterminerun«cut-off»pourleursdestinations.

41

VI. BIBLIOGRAPHIE1. Kreinest M, Ludes L, Türk A, Grützner PA, Biglari B, Matschke S. Analysis ofprehospital care and emergency room treatment of patients with acute traumatic spinalcordinjury:aretrospectivecohortstudyontheimplementationofcurrentguidelines.SpinalCord.2016May31;2. SampalisJS,LavoieA,BoukasS,TamimH,NikolisA,FréchetteP,etal.Traumacenterdesignation: initial impact on trauma-related mortality. J Trauma. 1995 Aug;39(2):232–7;discussion237–9.3. BouzatP,AgeronF-X,BrunJ,LevratA,BerthetM,RancurelE,etal.Aregionaltraumasystem to optimize the pre-hospital triage of trauma patients. Crit Care Lond Engl.2015;19:111.4. Haider AH, David J-S, Zafar SN, Gueugniaud P-Y, Efron DT, Floccard B, et al.ComparativeeffectivenessofinhospitaltraumaresuscitationataFrenchtraumacenterandmatchedpatientstreatedintheUnitedStates.AnnSurg.2013Jul;258(1):178–83.5. Swaroop M, Straus DC, Agubuzu O, Esposito TJ, Schermer CR, Crandall ML. Pre-hospital transport times and survival for Hypotensive patients with penetrating thoracictrauma.JEmergTraumaShock.2013Jan;6(1):16–20.6. Ashley DW, Pracht EE, Medeiros RS, Atkins EV, NeSmith EG, Johns TJ, et al. Ananalysis of the effectiveness of a state trauma system: treatment at designated traumacenters is associatedwith an increased probability of survival. J TraumaAcute Care Surg.2015Apr;78(4):706–12;discussion712–4.7. CottingtonEM,Young JC, ShufflebargerCM,KyesF,PetersonFV,DiamondDL. Theutilityofphysiologicalstatus, injurysite,and injurymechanism in identifyingpatientswithmajortrauma.JTrauma.1988Mar;28(3):305–11.8. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL, et al. Anationalevaluationoftheeffectoftrauma-centercareonmortality.NEnglJMed.2006Jan26;354(4):366–78.9. HornezE,MaurinO,MayetA,MonchalT,GonzalezF,KerebelD.Frenchpre-hospitaltrauma triage criteria: Does the “pre-hospital resuscitation” criterion provide additionalbenefitintriage?WorldJCritCareMed.2014Aug4;3(3):68–73.10. CotteJ,CourjonF,BeaumeS,PrunetB,BordesJ,N’GuyenC,etal.Vittelcriteriaforsevere trauma triage: Characteristics of over-triage. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016Apr;35(2):87–92.11. FrankemaSPG,RingburgAN,SteyerbergEW,EdwardsMJR,SchipperIB,vanVugtAB.Beneficial effect of helicopter emergencymedical services on survival of severely injuredpatients.BrJSurg.2004Nov;91(11):1520–6.12. DesmettreT,YeguiayanJ-M,CoadouH,JacquotC,RauxM,VivienB,etal.Impactofemergencymedical helicopter transport directly to a university hospital trauma centeronmortality of severe blunt trauma patients until discharge. Crit Care Lond Engl.2012;16(5):R170.13. Gosteli G, Yersin B, Mabire C, Pasquier M, Albrecht R, Carron P-N. Retrospectiveanalysis of 616 air-rescue trauma cases related to the practice of extreme sports. Injury.2016Jul;47(7):1414–20.14. BalversK,VanderHorstM,GraumansM,BoerC,BinnekadeJM,Goslings JC,etal.Hypothermiaasapredictorformortality intraumapatientsatadmittancetotheIntensiveCareUnit.JEmergTraumaShock.2016Sep;9(3):97–102.

42

15. InabaK,TeixeiraPGR,RheeP,BrownC,SalimA,DuBoseJ,etal.Mortalityimpactofhypothermiaaftercavitaryexplorationsintrauma.WorldJSurg.2009Apr;33(4):864–9.16. Eastridge BJ, Salinas J, McManus JG, Blackburn L, Bugler EM, Cooke WH, et al.Hypotension begins at 110 mm Hg: redefining “hypotension” with data. J Trauma. 2007Aug;63(2):291–7;discussion297–9.17. LehmannRK, Arthurs ZM, CuadradoDG, Casey LE, BeekleyAC,MartinMJ. Traumateam activation: simplified criteria safely reduces overtriage. Am J Surg. 2007May;193(5):630–4;discussion634–5.18. VictorinoGP,BattistellaFD,WisnerDH.Doestachycardiacorrelatewithhypotensionaftertrauma?JAmCollSurg.2003May;196(5):679–84.19. SampalisJS,DenisR,FréchetteP,BrownR,FleiszerD,MulderD.Directtransporttotertiary traumacentersversus transfer from lower level facilities: impactonmortalityandmorbidityamongpatientswithmajortrauma.JTrauma.1997Aug;43(2):288–95;discussion295–6.20. Mans S, Reinders Folmer E, de JonghMAC, Lansink KWW. Direct transport versusinterhospitaltransferofseverelyinjuredtraumapatients.Injury.2016Jan;47(1):26–31.21. Ricard-Hibon A, Duchateau F-X, Vivien B. [Out-of-hospital management of elderlypatientsfortraumainjury].AnnFrAnesthèsieRèanimation.2012Jan;31(1):e7–10.22. DavidsonGH,RivaraFP,MackCD,KaufmanR,JurkovichGJ,BulgerEM.Validationofprehospital trauma triage criteria for motor vehicle collisions. J Trauma Acute Care Surg.2014Mar;76(3):755–61.23. MasoumiK,ForouzanA,BarzegariH,AsgariDarianA,RahimF,ZohrevandiB,etal.Effective Factors in Severity of Traffic Accident-Related Traumas; an Epidemiologic StudyBasedontheHaddonMatrix.EmergTehranIran.2016;4(2):78–82.24. CelsoB,TepasJ,Langland-OrbanB,PrachtE,PapaL,LottenbergL,etal.Asystematicreviewandmeta-analysiscomparingoutcomeofseverelyinjuredpatientstreatedintraumacenters following the establishment of trauma systems. J Trauma. 2006 Feb;60(2):371–8;discussion378.25. LongWB,BachulisBL,HynesGD.Accuracyandrelationshipofmechanismsofinjury,trauma score, and injury severity score in identifying major trauma. Am J Surg. 1986May;151(5):581–4.26. MohanD,BarnatoAE,RosengartMR,AngusDC,WallaceDJ,KahnJM.Triagepatternsformedicarepatientspresentingtonontraumahospitalswithmoderateorsevere injuries.AnnSurg.2015Feb;261(2):383–9.27. CieslaDJ,SavaJA,StreetJH,JordanMH.Secondaryovertriage:aconsequenceofanimmaturetraumasystem.JAmCollSurg.2008Jan;206(1):131–7.28. Simon BJ, Legere P, Emhoff T, Fiallo VM, Garb J. Vehicular trauma triage bymechanism:avoidanceoftheunproductiveevaluation.JTrauma.1994Oct;37(4):645–9.29. TazarourteK,CesaréoE,SapirD,AtchabahianA,TourtierJ-P,BrioleN,etal.Updateonprehospitalemergencycareofseveretraumapatients.AnnFrAnesthèsieRèanimation.2013Aug;32(7-8):477–82.30. BuchananIM,CoatesA,SneN.DoesModeofTransportConferaMortalityBenefitinTraumaPatients?CharacteristicsandOutcomesatanOntarioLeadTraumaHospital.CJEM.2016Mar16;1–7.

43

VII. TABLEDESILLUSTRATIONS

FIGURE1:DEMOGRAPHIEDUTAUXDERECOURSAUSMURDETARBESEN2014 P.10

FIGURE2:EPIDEMIOLOGIEDESTRAUMATISESENSMURMONTAGNEEN2015 P.11

FIGURE3:NIVEAUDESCENTRESHOSPITALIERSDANSLAPRISEENCHARGEDESTRAUMATISESGRAVES P.12

FIGURE4:CRITERESDEVITTEL P.14

FIGURE5:CLASSIFICATIONDESNIVEAUDESCENTRESHOSPITALIERSDEMIDI-PYRENEES P.17

FIGURE6:CARTEDESCENTRESHOSPITALIERSDURESEAUNORDALPIN P.19

FIGURE7:CRITERESDEGRAVITEDESTRAUMATISESGRAVESMISENPLACEPARLERE.NAU P.20

FIGURE8:ALGORITHMEDEPRISEENCHARGEDESTRAUMATISESGRAVESDURE.NAU P.21

FIGURE9:REPARTITIONDESAGESDESPATIENTSTRAUMATISES P.27

FIGURE10:REPARTITIONDESPRISESENCHARGEDESPATIENTSPARLESDIFFERENTSSMUR P.28

FIGURE11:NOMBREDEPATIENTSREPARTISENFONCTIONDELEURISS P.29

FIGURE12:ORIENTATIONDESPATIENTSTRAUMATISES P.29

FIGURE13:MOYENNEDESISSENFONCTIONDEGRADEDEGRAVITE P.30

FIGURE14:MOYENNEETECARTSTYPEDESISSSELONLEGRADEDEGRAVITE P.31

FIGURE15:MOYENNEDESISSSELONLEURORIENTATION P.32

FIGURE16:DUREETRAJETENFONCTIONDELADESTINATION P.33

44

VIII. ANNEXES

FICHEDERECUEILDESPATIENTSTRAUMATISESGRAVESTRAVAILDETHESEDEVICTORNERON-BANCEL

DATED’INTERVENTION:SMURterrestre☐SMURHéliporté☐SMURmontagnehéliporté☐SMURmontagnePédestre/Ski☐

NOM:PRENOM: AGE: SEXE:

1-CIRCONSTANCE/CINETIQUEAVP:Vitesse<50km/h☐50-70km/h☐70-90km/h☐>90km/h☐Véhicule:2R☐4R☐PL☐Bus☐Ejectiond’unvéhicule☐AVPavecchocfrontal☐Portdelaceinturedesécurité☐Portducasque☐Incarcération☐Piétonrenversé☐Passagerdécédédanslemêmevéhicule☐TENTATIVEDESUICIDE:Défenestration☐Chute>6m☐MONTAGNE:Chute>6m(jeuneenfant>3m)☐Collisionski☐Ensevelissement/Avalanche☐Chuteenparapente/Basejump/Speedriding☐Sautdebarrerocheuse☐Protectioncasque☐dorsale☐TRAVAIL/ACCIDENTDOMESTIQUE:Chute>6m(jeuneenfant>3m)☐Ecrasement☐Incarcération☐

45

Blast☐Appréciationglobale:

2-DIAGNOSTICPARAMETRESVITAUXINITIAUX:-Fréquencerespiratoire:0☐[1-5]☐[6-9]☐[10-14]☐[15-18]☐[19-24]☐[25-30]☐>30☐-SpO2<80☐[80-85]☐[85-90]☐[90-95]☐>95☐ -Glasgow5≤☐8≤☐[9-13]☐≥14☐-PAM<50☐50-70☐>70☐>90☐-Hb:______-T°C:______GRAVITEDESLESIONS-SCOREISS:(1=mineure;2=modérée;3=sérieuse;4=sévère;5=critique;6=maximale) -Têteetcou-Face-Thorax-Abdomen,pelvis-Membre,bassin-Peau,tissusscutanéLESIONSANATOMIQUES:-Lésionsencéphaliques:Embarrure☐-Suspiciond’atteintemédullaire☐-Suspicionfracturedubassin☐-Traumatismethoraciqueavecvolet/oudéformation☐-Amputationd’unmembre☐-Ischémied’unmembre☐-Traumatismepénétrant☐FASTECHO:-Hémopéritoine☐

46

-Hémothorax☐-Hémopéricarde☐

3-PRISEENCHARGEREANIMATIONPRE-HOSPITALIERE:-O2débit>9l/min☐-Intubation/Ventilation☐-Utilisationdecatécholamines☐-Remplissagecolloïdes>1000mL☐-Transfusionpréhospitalière☐-Ceinturepelvienne☐-MCE☐-Exsufflation/drainagethoracique☐PARAMETRESVITAUX«DEPARTDESLIEUX»:-Fréquencerespiratoire:0☐[1-5]☐[6-9]☐[10-14]☐[15-18]☐[19-24]☐[25-30]☐>30☐-SpO2<80☐[80-85]☐[85-90]☐[90-95]☐>95☐ -Glasgow5≤☐8≤☐[9-13]☐≥14☐-PAM<50☐50-70☐>70☐>90☐-Hb:______-T°C:______TEMPSDEPRISEENCHARGESURLETERRAIN(enminutes):__________DUREEDUTRAJET«LIEUD’INTERVENTION! HOPITAL»(enminutes):_________PARAMETRESVITAUX«ARRIVEEHOPITAL»:-FR:0☐-[1-5]☐-[6-9]☐-[10-14]☐-[15-18]☐-[19-24]☐[25-30]☐->30☐-SpO2<80☐[80-85]☐[85-90]☐[90-95]☐>95☐-Glasgow5≤☐8≤☐[9-13]☐≥14☐-PAM<50☐50-70☐>70☐>90☐-Hb:______-T°C:______DESTINATION:-CHTARBES☐-CHLannemezan☐-CHU☐-CHSaintGaudens☐-CHPau☐-CHLourdes☐-PATIENTDécédé☐

47

ANNEXE2PROPOSITIOND’ALGORITHMEPOURL’ORIENTATIONDESTRAUMATISESGRAVES

GRADEB

PatientdeGRADEC

NON

NON

Transportversuncentrehospitalieradapté(1ou2)si

transport<30à45min

Transportverslecentrehospitalierle

plusproche

OUI Entamezlesmesuresderéanimation

GRADEA

Transportdirectverscentrehospitalierdeniveau1(=CHUTOULOUSE)

Patientstabilisé?

PrésencecritèresdeGRADEB?

Patientinstable?

OUI

OUI

NON

49

SERIOUSTRAUMA’SORIENTATIONSUPPORTEDBYTHESAMUFROMTARBES

Summary:Introduction:serioustraumaisatopicofpublichealth.However,noprocessexistsyetwith

regardstotheirorientationintheFrenchregionMidi-PyreneesandamongothersinTarbes.

Method: We conducted a prospective, monocentric, observational study. We inspired

ourselves fromthedifferentgradationsA,B,andCestablishedbytheNordAlpinnetwork

(from the Vittel criteria) in order to assess their added value in the pre-hospitalization

orientation,afterassessingtheirsoundness.Theinclusioncriteriawasthepresenceofone

oftheVittelcriteria.

Results:42patientswere included in that sturdy.Thestudyshowsacorrelationbetween

the “injury severity score”and theA,BandCgrades;9patientsbelonged to theAgrade

groupwithan ISSaverageof52 (±7,3),20totheBgradegroupwithan ISSaverageof31

(±4,9)and11totheCgradegroupwithanISSaverageof18(±6,6).Thesupport,fromthe

place of the accident, took an average of 49minutes and did not differ according to the

differentgrades.TheISSaverageofthepatienttransferredtotheCHUwasof44(±4,8)and

of21(±3,9)fortheonetransferredtoTarbes.

Conclusion: thisstudyallowedtovalidatethegrades.Wehavebeenabletoobservethat

thenon-usingofthesegradesbytheSMURfromTarbeshasledtoadangeroussorting.The

criteriaoftheCgradesshouldbeimproved.ConcerninggradeB,itwouldbeinterestingto

optimizeacut-offfortheirdestination.

Keywords:SeriousTrauma,pre-hospitalisationorientation,Midi-Pyrénées,sorting,Vittel’s

criteria

48

ORIENTATIONDESTRAUMATISESGRAVESPRISENCHARGEPARLESAMUDETARBES

Résumé:Introduction: Les traumatisés graves représentent un problème de santé publique.

Néanmoins, aucun protocole n’est présent concernant leur orientation en région Midi-

Pyrénées,notammentàTarbes.

Matériels et méthodes: Nous avons réalisé une étude prospective, mono-centrique,

observationnelle.Nousnoussommes inspirésdesdifférentsgradesA,BetCétablispar le

réseauNord Alpin (tirés des critères de Vittel) afin d’évaluer leur intérêt sur l’orientation

pré-hospitalièreaprèsavoirévaluerleurconformité.Lecritèred’inclusionétait laprésence

d’undescritèresdeVittel.

Résultats:Nousavons inclus42patients.L’étudemontreunecorrélationentre les«Injury

Severity Score» et les grades A, B et C; 9 patients appartenaient au grade A avec une

moyenned’ISSà52(±7,3),20dugroupeBavecunemoyennedesISSà31(±4,9)et11du

gradeCavecunISSmoyenà18(±6,6).Lamoyennedepriseenchargesurleslieuxétaitde

49minutesetnedifféraitpasselonlesgroupes.LamoyennedesISSdespatientstransférés

auCHUétaitde44(±4,8)etde21(±3,9)pourlespatientstransféréssurTarbes.

Conclusion: Cetteétudeapermisdevalider lesgrades.Nousavonspuobserverque leur

non-utilisation par le SMUR de Tarbes amenait un sous triage dangereux. Les critères du

gradeCseraitàaméliorer.Aussi,pourl’orientationdespatientsgradeB,ilseraitintéressant

d’affinerun«cut-off»pourleurdestination.

Motsclés:Traumatisésgraves,Orientationpré-hospitalière,Midi-Pyrénées,triage,Critères

deVittel