ortopedie paul botez iasi 2008

5/26/2018 Ortopedie Paul Botez Iasi 2008

1/284

Paul BOTEZ

ORTOPEDIE

Colec!ia Caduceus


2/284

Paul BOTEZ Doctor n !tiin"e medicale n specialitatea Ortopedie (200#), medic primar or-toped (#992), !ef lucr$ri UMF Gr. T. Popa Ia!i (disciplina Ortopedie), !ef catedr$ Pa-

tologie, Terapie !i Asisten"#medical# din cadrul Facult$"ii de Bioinginerie Medical$Ia!i,!ef clinic$ortopedie de la Spitalul Clinic de Recuperare Ia!i. Autor !i coautor la dou$monografii !i a peste 70 lucr$ri !tiin"ifice comunicate !i publicate la reuniuni !i revistede specialitate din "ar$!i str$in$tate (#983-200#). Numeroase stagii de perfec"ionare !ispecializare n domenii de vrf ale chirurgiei ortopedice n Fran"a, Austria (#99#-#993,#997-2000). Membru a numeroase societ$"i !i asocia"ii de specialitate n "ar$(ATOM,SOROT, ASORIS) !i str$in$tate (SOFCOT, EFORT, AOLF, SICOT, AAOS).


3/284

Paul BOTEZ

ORTOPEDIE


4/284

Consilier editorial

%ef lucr. Corneliu C. TOCAN

Referen!i "tiin!ificiProf. dr. Dinu M. ANTONESCU

Universitatea de Medicin#!i Farmacie Carol Davilla Bucure!tiMembru al Academiei de $tiin"e Medicale

Prof. dr. Ioan DINULESCU

Universitatea de Medicin#!i Farmacie Carol Davilla Bucure!tiMembru al Academiei de $tiin"e Medicale


5/284

CUVNT NAINTECUVNT NAINTECUVNT NAINTECUVNT NAINTE

Cnd apare un nou curs, ntr-o perioad$n care bibliografia este att de abunden-t$nct este imposibil s$o parcurgi n ntregime, te ntrebi totdeauna dac$editarealui era necesar$!i dac$ntr-adev$r aduce ceva nou!

Cu aceast$ndoial$am parcurs lucrarea domnului %ef lucr. Dr. Paul Botez de laClinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare din la!i. Trebuie s$recunosc faptulc$am fost captivat nc$de la primele pagini.

A!remarca n primul rnd ordonarea, mai pu"in conven"ional$, a materialului. Au-torul cl$de!te cu meticulozitate un sistem complex de cunoa!tere n domeniul apara-tului locomotor. Temelia este reprezentat$de cuno!tin"ele de baz$, permanent ac-tualizate de ultimele cercet$ri, asupra osului, cartilajului, ligamentelor, tendoanelor,mu!chilor !i articula"iilor. Sunt prezentate aspecte de anatomie, dar !i de biomecani-c$, ceea ce creeaz$o imagine func"ional$a aparatului locomotor. Treapta urm$toa-

re urc$spre n"elegerea procesului complex de vindecare a unui defect osos, carereprezint$de fapt o adev$rat$regenerare a "esutului osos, amintind !i cele mai re-cente cuno!tin"e asupra interven"iei citokinelor n acest proces. Pasul urm$tor n cl$-direa edificiului cunoa!terii este realizat prin prezentarea semiologiei patologiei os-teo-articulare, att n domeniul traumatologiei (fracturi, entorse, luxa"ii), ct !i al orto-pediei (anomalii congenitale, patologie degenerativ$, infec"ii, tumori). Ultima etap$este reprezentat$de no"iunile moderne de terapeutic$a afec"iunilor traumatice !i ne-traumatice ale aparatului locomotor, incluznd !i cele mai actuale procedee de os-teosintez$!i protezare.

Cursul se adreseaz$n primul rnd studen"ilor Facult$"ii de Bioinginerie Medical$care vin pentru prima oar$ n contact cu Traumatologia !i Ortopedia !i care, suntconvins, c$dup$ce-I vor parcurge cu aten"ie, vor r$mne cu un bagaj clar !i bogatde cuno!tin"e noi, necesare form$rii lor, dar !i progresului, att n bioinginerie, ct !in medicin$. Cursul este ns$, n egal$ m$sur$, util studen"ilor n medicin$, rezi-den"ilor n ortopedie !i traumatologie, ct !i speciali!tilor ortopezi sau recuperatori. EI

reprezint$o temelie solid$de cuno!tin"e, dar n acela!i timp o provocare de a con-strui n continuare pentru l$rgirea orizontului cunoa!terii.Cnd am ajuns la sfr!itul lucr$rii am fost pe deplin convins de noutatea !i utilita-

tea aceste noi lucr$ri de Ortopedie !i Traumatologie.


6/284


7/284

PREFA!"PREFA!"PREFA!"PREFA!"

Ortopedia a cunoscut o dezvoltare rapid$n ultimele decenii datorit$unui cumulde factori care au influen"at-o esen"ial, determinant fiind impresionantul progres teh-nic !i tehnologic n domeniu. Gama biomaterialelor, a implanturilor endoprotetice !ide sintez$osoas$, precum !i cea a dispozitivelor de exoprotezare locomotorie s-au

diversificat !i perfec"ionat continuu, atingnd performan"e de fiabilitate de neconce-put n urm$cu #5-20 de ani.

De asemenea, au fost imaginate !i introduse cu succes n practic$noi tehnici dechirurgie ortopedic$, bazate pe un instrumentar !i o aparatur$ complex$!i perfor-mant$care au modificat spectaculos prognosticul !i calitatea tratamentului n patolo-gia locomotorie.

Ortopedia a devenit ast$zi o specialitate foarte tehnic$n care precizia !i rigoareacalculului preoperator sunt cuvinte de ordine. Preg$tirea !i realizarea unei osteosin-

teze, a unei osteotomii sau a unei artroplastii protetice sunt actualmente la fel de ri-guroase precum calculele !i realizarea unei construc"ii complexe de c$tre un arhitect!i un inginer constructor.

Bioinginerul este chemat ast$zi s$realizeze dispozitive ingenioase !i complexe i-maginate de cel care le va utiliza, adic$chirurgul ortoped, adaptnd creator principii-le de biomecanic$ortopedic$!i de biocompatibilitate a biomaterialelor, la nevoile dince n ce mai numeroase ale medicinei moderne.

Acest manual este destinat n primul rnd studen"ilor Facult$"ii de Bioingineriemedical$, Specializarea Biomateriale !i Tehnologie Protetic$. Este, n aceea!i m$su-r$, util tuturor celor care se preg$tesc n specialitatea ortopedie-traumatologie, rezi-den"i sau/!i tineri speciali!ti.

Cursul de ortopedie reprezint$prima etap$, de introducere n specificul unei spe-cialit$"i chirurgicale, care beneficiaz$prin excelen"$de aportul tehnicilor !i tehnolo-giilor moderne. Spiritul care a condus redactarea acestui manual a urm$rit s$ajutestudentul bioinginer s$-!i clarifice !i s$-!i sistematizeze no"iunile fundamentale de

semiologie, patologie !i terapie a afec"iunilor sistemului osteo-articular.Prin urmare, lucrarea este structurat$ n trei p$r"i distincte: o prim$parte n care se

face o prezentare general$ a elementelor fundamentale de anatomie !i fiziologie aleaparatului locomotor !i de management al actului operator n chirurgia ortopedic$; o adoua, rezervat$prezent$rii principalelor metode de examinare clinico-paraclinic$!i dediagnostic n patologia specific$ sistemului osteo-musculo-articular !i o a treia care a-


8/284


9/284

CUPRINSCUPRINSCUPRINSCUPRINS

CAPITOLUL I NO!IUNI DE BAZ"N ORTOPEDIE.. 1

COMPONENTELE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR 1

1. Scheletul 12. Osul. 43. Cartilajul articular 114. Tendoanele !i ligamentele 165. Mu!chii scheletici 196. Articula"ia.. 23

PROCESUL VINDEC!RII"I E"ECUL VINDEC!RII OSOASE.. 321. Procesul vindec#rii osoase . 322. E!ecul vindec#rii osoase.. 34

CONSIDERA#II GENERALE N CHIRURGIA ORTOPEDIC! 361. Perioada preoperatorie.. 362. Perioada peroperatorie (managementul actului operator).. 373. Perioada postoperatorie 424. Evaluarea riscurilor operatorii n chirurgia ortopedic# 43

IMAGISTICA N ORTOPEDIE.. 54

1. Examen radiografic standard.. 54

2. Imagistic#special#. 55

CAPITOLUL II ELEMENTE DE SEMIOLOGIE #IPATOLOGIE OSTEO-ARTICULAR"... 60

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE A OSULUI FRACTURAT. 60

1. Anamneza. 60

2. Examenul fizic. 613. Imagistica.. 63

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE ARTICULAR!.. 651. Anamneza. 652.Examenul fizic... 65


10/284

ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS!NETRAUMATIC!.. 100

1. Infec"iile osului. 1002. Tumorile osului 1043. Diformit#"ile osului. 112

ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR!TRAUMATIC!. 1231. Entorsele ligamentare 1232. Luxa"iile !i subluxa"iile articulare.. 1253. Leziunile meniscale traumatice... 127

ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR! NETRAUMATIC!... 1301. Artrita infec"ioas# 1302. Tumorile articulare. 1333. Artropatii noninflamatorii. 1354. Artropatii inflamatorii. 1375. Artropatii metabolice. 1446. Osteocondrozele. 147

7. Alte afec"iuni asociate cu artropatii... 155

CAPITOLUL III TRATAMENTUL AFEC!IUNILOROSTEO-ARTICULARE. 157

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI. 157

1. Primul ajutor n fracturi. 157

2. Tratamentul definitiv al fracturilor.. 159

MODALIT!#I DE TRATAMENT CONSERVATOR NECHIRURGICAL(ORTOPEDIC "I FUNC#IONAL) N FRACTURI.. 162

1. Trac"iunea-extensie continu#.. 1622. Imobilizarea gipsat# 1673. Tratamentul func"ional.. 177

MODALIT!#I DE TRATAMENT CHIRURGICAL N FRACTURI.. 1811. Fixarea extern# 1812. Fixarea intern#(osteosinteza). 1883. Substitutele de os utilizate n fixarea fracturilor. 198

PRINCIPII "I MODALIT!#I DE TRATAMENT N COMPLICA#IILE "I


11/284

PRINCIPII "I MODALIT!#I DE TRATAMENT NECHIRURGICAL

CONSERVATOR N ARTROPATII. 2271. Tratamentul general medicamentos.. 2272. Tratamente locale 2283. Tratamentul general fizioterapic. 2294. Tratamentul reumatismelor postinfec"ioase 2305. Tratamentul reumatismelor inflamatorii cronice 231

PRINCIPII "I MODALIT!#I DE TRATAMENT CHIRURGICAL

N ARTROPATII 233

1. Tehnici care prezerv#articula"ia. 2332. Tehnici care desfiin"eaz#articula"ia.. 2433. Tratamentul leziunilor traumatice articulare 253

PRINCIPII "I MODALIT!#I MODERNE DE TRATAMENT N ORTOPEDIE 2571. Laserul n chirurgia ortopedic#... 2572. Artroscopia... 260

BIBLIOGRAFIE. 266


12/284


13/284


14/284

No!iuni de baz"n ortopedie

RahisulEste o n#iruire de oase scurte numite vertebre cu o morfologie asem!n!toare. El

este divizat n mai multe por"iuni n func"ie de localizare (fig. 1.2):- rahisul cervical, constituit din 7 vertebre, corespunde regiunii gtului care,

superior se articuleaz!cutiei craniene;

- rahisul dorsal, constituit din 12 vertebre la care se ata#eaz!cele 12 coaste,care formeaz!cutia toracic!nchis!anterior prin intermediul sternului;

- rahisul lombar, format din 5 vertebre specifice;- sacrum-ul este un os unic care corespunde unui conglomerat de 5 vertebre

sudate #i face parte din centura pelvin! pe care se articuleaz! membrele

EPIFIZEOs spongios

Os spongios

Os spongios

DIAFIZE

Os cortical(canal centro-medular)

Os cortical

Figura 1.1Structura osoas!a membruluiinferior cu dispozi"ia traveelor


15/284

ORTOPEDIE

Figura 1.2Dispozi"ia coloanei vertebrale #i a m!duvei spin!rii

Membrul superiorEste legat de torace prin intermediul centurii scapulare #i este constituit din trei

Plexul brahial

M!duva spin!rii (L" - L2)

Plexul lombar(nervii crural #i obturator)

Plexul sacrat(nervul sciatic)

Rahisul cervical(7 vertebre)

Rahisul dorsal("2 vertebre)

Rahisul lombar(5 vertebre)

Sacul dural (S" S2)

Sacrum


16/284


Membrul inferior

Are o dispozi"ie similar!membrului superior. Piesele osoase care l compun sunt

ns!mai robuste iar articula"iile sunt mai solide, dar mai pu"in fine #i subtile dectcele ale membrului superior. Explica"ia const! n rolurile diferite pe care cele dou!membre le joac!: membrul superior, cu func"ie esen"ialmente de precizie #i membrulinferior, cu func"ie preponderent! de sus"inere. Scheletul membrului inferior esteconstituit din:

- articula!ia #oldului sau coxo-femural", care leag!osul iliac de femur;- femurul este osul unic al coapsei, are o form!particular!#i o zon!ngustat!

ntre cap #i diafiz!numit!col femural;

-gamba este format!din dou!oase:tibia, osul principal #iperoneul, sub"ire #irelativ accesoriu;

- articula!ia genunchiului face leg!tura ntre femur #i tibie, fiind o articula"iefoarte complex! la care particip! un os sesamoid, numit rotul! situat ntredou!tendoane (qadricipital #i rotulian) care mpreun!alc!tuiesc a#a-numitulaparat extensor al genunchiului;

- articula!ia gleznei sau tibio-tarsian" face leg!tura ntre gamb!#i picior;-

piciorul este format din trei p!r"i:! tarsul, constituit din 7 oase din care cele mai importante sunt dou!:

astragalul#icalcaneul;! metatarsulcare comport!5 piese;

! degetele, care, ca #i degetele minii, sunt constituite din falange.

2. Osul

Oasele sunt "esuturi dinamice care realizeaz! o varietate de func"ii #i aucapacitatea de a se remodela dup!modific!rile de stimuli interni sau externi.Oasele furnizeaz!suportul pentru trunchi #i extremit!"i, asigur!inser"ia ligamentelor#i tendoanelor, protejeaz! organele vitale #i ac"ioneaz! ca rezervor de fier #iminerale pentru men"inerea homeostaziei.

Compozi"ia structural!Osul reprezint!un compozit format din dou!tipuri de materiale:

- primul material este reprezentat de o matrice organic! extracelular!, carecon"ine colagen, reprezentnd aproximativ 30-35% din greutatea uscat!a osului #ieste responsabil! de asigurarea flexibilit!"ii #i elasticit!"ii osului;

- al doilea material este reprezentat de s!rurile de calciu #i fosfor, n specialhidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2], aproximativ 65-70% din greutatea uscat!a osului#i contribuie la duritatea #i rigiditatea osului


17/284

ORTOPEDIE

Figura 1.3Structura osului

:a sec$iune n diafiza unui os lung reprezentat!f!r!canalul medular. Fiecareosteon este m!rginit de linie de ciment. b Fiecare osteon este compus din lamele #i cercuri

concentrice formate dintr-o matrice mineral!ce nconjoar!canalul haversian. c n lungul marginilorlamelelor se g!sesc cavit!$i mici denumite lacune, fiecare con$innd un singur osteocit. Din lacun!

pleac!radial canale sub$iri sau canalicule n care se extind procesele citoplasmatice ale osteocitelor

Lamelele pot fi paralele una fa"!de alta sau organizate concentric n jurul unuicanal vascular numitsistem haversian sauosteon.

La periferia fiec!rui osteon este o linie de ciment, o arie sub"ire care con"inesubstan"a fundamental!compus!n special din glicozaminoglicani. Linia de cimentreprezint!cea mai slab!verig!din microstructura osului.

Structura organizat! a osului lamelar l face anizotropic, lucru exemplificat prinfaptul c! este mai puternic n timpul nc!rc!rii axiale dect n timpul nc!rc!riitransversale sau prin forfecare.

Lamel!circumferen$ial!

Canalicul

OsteocitLacun!

Sistem Havers

Linie de ciment

Lamel!intersti$ial!

Trabecule

Canalehaversiene

Endost

CanaleVolkmann

Lamel!

Periost

Vase

Ramuri ale vaselorperiostale

a

b

c


18/284


Organizarea "esutului cortical #i spongios n os i permite adaptarea la func"ie.$esutul cortical nconjur!ntotdeauna "esutul spongios, ns!cantitatea relativ!a

fiec!rui tip variaz! cu necesit!"ile func"ionale ale osului. n oasele lungi, "esutulcortical al diafizei este aranjat ca un cilindru gol, pentru a rezista cel mai bine lancovoiere. Regiunea metafizar! a osului lung se l!"e#te pentru a cre#te volumulosos #i suprafa"a sa cu scopul de a sc!dea presiunile asupra suprafe"ei articulare.$esutul spongios din aceast! regiune formeaz! o re"ea care distribuie for"ele desprijin a greut!"ii ca #i for"ele rezultante asupra articula"iei, n masa de "esut osos.

Propriet!"ile biomecanicePropriet

!"ile mecanice ale osului cortical difer

!de cele ale

"esutului spongios.

Osul cortical este mai dur dect osul spongios. n timp ce osul cortical se vafractura in vivo cnd tensiunea dep!#e#te cu 2% valoarea admisibil!, osul spongiosnu se va fractura in vivo pn!cnd tensiunea nu va dep!#i 75% din cea admisibil!.Capacitatea mai mare de stocare a energiei (aria de sub curba presiunii de formare)a osului spongios este o func"ie a porozit!"ii.

n ciuda rigidit!"ii diferite pentru osul cortical #i osul spongios, un lucru estevalabil pentru toate "esuturile osoase: rezisten"a la compresiune a "esutului este

propor"ional! cu p!tratul densit!"ii aparente, iar modulul de elasticitate estepropor"ional cu densitatea aparent!ridicat!la cub.Orice cre#tere a porozit!"ii, a#a cum apare de exemplu cu mb!trnirea, va

sc!dea densitatea aparent! a osului, #i n consecin"! va sc!dea rezisten"a lacompresiune #i modulul de elasticitate al osului.

Varia"iile de rezisten"!#i duritate a osului sunt de asemenea variabile n func"ie deorientarea osului (longitudinal sau transversal) #i de tipul de nc!rcare (ntindere,compresiune, forfecare sau combina"ii ale primelor dou! cu ultima). n generalrezisten"a sau duritatea osului sunt mai mari pe direc"ia de aplicare a nc!rc!rii(longitudinal!pentru oasele lungi).

Dup! orientare, osul cortical este cel mai puternic n direc"ie longitudinal!(fig. 1.4), iar dup!tipul de solicitare, osul cortical este mai rezistent la compresiune#i mai slab la forfecare.

Solicitarea la ntindereReprezint!aplicarea unor for"e egale cu direc"ia pe perpendiculara la suprafa"!#i

n sensul acesteia.Presiunile maxime se nregistreaz! pe direc"ia nc!rc!rii #i determin! elonga"iaosului #i mic#orarea ariei transversale.

Studiile microscopice arat! c! ruptura osului haversian n timpul solicit!rii lantindere este cauzat!de decimentarea liniilor de ciment #i de trac"iunea n afar!aosteonilor.


19/284

ORTOPEDIE

Solicitarea la forfecareReprezint! aplicarea unei nc!rc!ri paralele cu suprafa"a iar deformarea este

angular!.Studiile clinice arat! c! fracturile prin forfecare sunt cele mai frecvente nregimurile cu un mare procentaj de os spongios, cum ar fi platoul tibial.

Figura 1.4Efectele orient!rii e#antionului osos #i a configura"iei nc!rc!rii, asupra rezisten"ei la diferite

tipuri de solicitare #i a modulului de elasticitate, pentru un segment diafizaldintr-un os lung

Osul este un material vscoelastic #i comportarea sa mecanic!este, de aceea,influen"at!de frecven"a de deformare.

Odat!cu cre#terea frecven"ei oasele devin cu aproximativ 50% mai rigide dect nregim de frecven"!redus!, iar nc!rcarea necesar!apari"iei fracturii se dubleaz!laritmuri de deformare mari. Rezultatul este reprezentat de dublarea energiei stocatela ritmuri mari de deformare.

Studiile clinice arat!c!rata de nc!rcare influen"eaz!tipul de fractur!#i leziunileasociate ale p!r"ilor moi Frecven"ele mici de deformare caracterizate printr-o


20/284


Mecanismele de remodelare

Osul are capacitatea s!-#i modifice dimensiunile, forma #i structura ca r!spuns la

necesit!"ile mecanice.n concordan"! cu legea lui Wolff privind remodelarea osului ca r!spuns la

represiune, resorb"ia osului apare la sc!derea presiunii, hipertrofia osului apareodat! cu cre#terea presiunii iar planurile presiunii crescute urmeaz! orientareaprincipalelor trabecule. Astfel, remodelarea osului apare ntr-o varietate decircumstan"e care modific!modelele normale presionale.

Din punct de vedere clinic modelele presionale modificate determinate de implan-turile de osteosintez! sau protezele articulare au cauzat preocup!ri privindarhitectura osului pe termen lung.

Baza osoas!#i greutatea corpului sunt corelate n mod corespunz!tor n specialpentru oasele de sprijin a greut!"ii. Astfel, imobilizarea sau lipsa gravita"iei (ntlnit!la astronau"i) scad rezisten"a #i duritatea osului. Pierderea de mas! osoas! estedeterminat! de absen"a sau modificarea presiunilor normale. Oricum, masa osuluieste rec#tigat!odat!cu restabilirea presiunilor normale.

Pierderea de mas!osoas!, ca r!spuns la imobilizare sau lipsa gravita"iei, este o

consecin"!direct!a legii lui Wolff.Resorb"ia osoas!, ca r!spuns la implanturile ortopedice poate fi dezastruoas!pentru vindecarea osului. n timp ce pl!cile asigur!un suport pentru osul fracturat,presiunile modificate asociate cu pl!cile rigide de metal determin! resorb"ia osuluiadiacent fracturii sau a celui aflat sub plac!, motiv pentru care ndep!rtarea pl!ciipoate determina alt!fractur!.

Resorb"ia osului a fost ntlnit! #i n protezarea total! a #oldului sau agenunchiului. Aceasta este frecvent ntlnit!n cazul tijelor femurale de mari dimen-

siuni necimentate care au un moment de iner"ie crescut #i astfel au o elasticitate maimic!dect tijele cimentate cu un diametru mai mic.

Resorb"ia osului ca r!spuns la un implant rigid, care modific!modelul presional alosului purt!tor, este denumit! stress shielding. Gradul de stress shielding nu estedependent de elasticitatea protezei ci mai degrab! de gradul de reducere aelasticit!"ii implantului n raport cu cea osului.

Din punct de vedere clinic, stress shielding-ul poate fi dezastruos pentru

longevitatea fix!rii implantului. De aceea, n efortul de a reduce stress shielding-ul,designerii implanturilor utilizeaz!materiale cu un modul de elasticitate apropiat decel al osului (de exemplu titan).

Cre#terea osoas!Ini"ial scheletul nu este osificat, matricea scheletic! este cartilaginoas! iar

osificarea va interveni progresiv ntr o dinamic! care vizeaz! cre#terea formarea


21/284

ORTOPEDIE

Dup!"an

"2 ani

3 ani

5 ani

"lun!5 ani

"2 ani

6 ani

"an

3-5 ani

nainte de "an

La na#tere

"2 ani2 ani

"anLa na#tere

MEMBRU SUPERIOR

MEMBRU INFERIOR

Figura 1.5Momentul apari"iei punctelor de

osificare epifizar!la copil


22/284


Cre#terea n grosimeSe realizeaz!prin intermediulperiostuluicare este o membran!osteoformatoare

prin fa"a sa profund!#i care nconjur!#i nvele#te piesele osoase. Acest aport de osperiferic este compensat de o distruc"ie centro-medular!a osului sub influen"a unorcelule speciale numite osteoclaste. Astfel, diametrul osului cre#te dar corticalaconserv!o grosime sensibil constant!. Aceast!osificare periostic!se realizeaz!petoat! durata vie"ii de a#a manier! nct oasele nu se m!resc, p!streaz! aceea#iform!dar sunt permanent nlocuite.

Formarea osului

Osul este un "esut viu n permanent!remaniere a c!rui formare este dependent!de un ansamblu de condi"ii mai mult sau mai pu"in cunoscute.

Condi"ii generaleMetabolice constau n necesitatea de a g!si n alimenta"ie s!rurile minerale #i

proteinele necesare edific!rii scheletului. Aceste necesit!"i sunt imperioase nperioada de cre#tere #i adolescen"!. O alimenta"ie echilibrat!, din care s! nulipseasc! laptele bogat n calciu, este indispensabil! pentru o cre#tere normal!.Vitaminele, n special vitamina D, joac! un rol esen"ial n metabolismul osos.

Avitaminoza D duce la rahitism care se traduce prin diminuarea rezisten"ei oaselor #ideformarea lor;Endocrine rolul hormonilor hipofizari (hormonul de cre#tere) #i tiroidieni este

bine cunoscut #i acceptat n prezent. Afec"iunile endocrine pot influen"a #i modificastructura osoas!la orice vrst!;

Reglarea cerebral" const!n reglarea ansamblului de fenomene de osificareprintr-un mecanism central cerebral. Acest lucru este evident cnd se constat!apa-ri"ia de osific!ri exuberante dup!anumite leziuni cerebrale (osific!ri posttraumatice);

Congenitale exist!maladii congenitale care pot antrena o perturbare localizat!sau generalizat! n formarea scheletului cum sunt, de exemplu: boala oaselor desticl!(Lobstein) sau boala oaselor de marmur!.

n principiu, ansamblul acestor condi"ii generale care influen"eaz!formarea osuluieste bine-cunoscut, ndeosebi n ceea ce prive#te consecin"ele dup! perturbareaunora din aceste mecanisme. Din p!cate, mijloacele de ac"iune direct!care ne staula dispozi"ie pentru a influen"a accelerarea sau ameliorarea osific!rii sunt extrem de

limitate.Condi"ii localeAtunci cnd condi"iile generale au fost ntrunite, n consolidarea osoas! dup!

fracturi intervin condi"iile locale. Asupra lor se poate ac"iona mai eficient.Vasculariza!ia este necesar!conservarea unei bune vasculariza"ii pentru ca

procesul consolid!rii s! fie posibil.


23/284

ORTOPEDIE

Mecanismele de vindecare (formarea calusului)Procesul de vindecare a fracturii implic!5 stadii:

- impact, inflama"ie, formarea calusului moale, formarea calusului dur #iremodelarea.Impactulncepe cu ini"ierea fracturii #i continu!pn!cnd energia a fost complet

disipat!.Starea de inflama"ie este caracterizat!prin formarea unui hematom n focarul de

fractur!, necroza osoas! la capetele fragmentelor #i printr-un infiltrat inflamator.$esutul de granula"ie nlocuie#te treptat hematomul, fibrobla#tii produc colagen #iosteoclastele ncep s!ndep!rteze osul necrotic.

Sc!derea durerii #i tumefac"iei marcheaz! nceputul celui de al treilea stadiu,formarea calusului moale. Acest stadiu este caracterizat printr-o vasculariza"iecrescut!#i prin formarea abundent!de nou cartilaj. Sfr#itul stadiului de calus moaleeste asociat!cu apari"ia "esutului fibros sau cartilaginos care une#te fragmentele.

n timpul celui de al patrulea stadiu sau stadiul de calus dur, calusul estetransformat n os imatur #i fractura este vindecat!din punct de vedere clinic.

Stadiul final al procesului de vindecare implic! remodelarea lent! de la osul

imatur la osul lamelar #i reconstruc"ia canalului medular.Au fost descrise trei tipuri de vindecare a fracturii:- vindecarea endocondral" - faz! ini"ial! de formare de cartilaj, urmat! de

formarea de os nou pe matricea cartilajului calcificat;- vindecarea membranoas" - formare de os, direct din "esutul mezenchimal,

f!r! apari"ia stadiului cartilaginos. Combinarea vindec!rii endocondrale #i avindec!rii membranoase este tipic! pentru vindecarea normal! a fracturii. Primulproces se petrece ntre fragmentele de fractur!, n timp ce ultimul este observat

subperiostic;- vindecarea osoas"primar" - este observat!n cazul fix!rii interne rigide #i

este caracterizat! de absen"a form!rii calusului vizibil. Focarul de fractur! este#untat prin remodelare haversian!direct!#i nu sunt sesizate stadiile histologice deinflama"ie sau de formare a calusului moale sau dur.

3. Cartilajul articular

Cartilajul articular este, nainte de toate, avascular #i are o densitate celular!anormal de mic!.

Func"iile principale ale cartilajului articular sunt distribuirea nc!rc!rilor articularepe o suprafa"!larg!#i permiterea unei mi#c!ri relative a suprafe"elor articulare cu of i i ! i ! i i !


24/284


polipeptidice " care sunt integrate ntr-o form! de triplu helix. Monomerii deprocolagen sunt prelucra"i enzimatic extracelular, formnd tropocolagenul (a c!rui

molecul!con"ine de asemenea trei lan"uri " identice sau diferite, care sunt r!suciteindividual spre stnga #i n comun spre dreapta n triplu helix) care polimerizeaz!nfibrile de colagen. Mai multe fibrile se grupeaz!formnd fibra de colagen.

Figura 1.7Structura elicoidal!tripl!a procolagenului

Cea mai important! proprietate mecanic!a fibrei de colagen este rezisten"a lantindere.

De#i nu s-a reu#it ncercarea la ntindere a unei fibre de colagen, totu#i s-a testatun tendon de #oarece care are n componen"!99% colagen. Test!rile au relevat unmodul de elasticitate de aproximativ 50MPa.

Rezisten"a crescut! a fibrelor de colagen la ntindere este n mare m!sur!

explicabil!, datorit!structurii elicoidale triple a structurii de baz!constituit!din tropo-colagen.Aceast!structur!de arc i confer!fibrei de colagen propriet!"i elastice, ea fiind

de fapt arm!tura din componen"a cartilajului articular.Este de a#teptat deci ca orientarea particular!pe care o au fibrele de colagen n

structura cartilajului s! fie n principal pe direc"ia eforturilor de ntindere


25/284

ORTOPEDIE

Exist! numeroase modific!ri, legate de vrst!, n structura #i compozi"ia ninteriorul matricei de proteoglicani, dup!cum urmeaz!:

-

o sc!dere a con"inutului de proteoglicani de aproximativ 7% la na#tere lajum!tate la adult;- o cre#tere a con"inutului de proteine cu vrsta;- o sc!dere a con"inutului de condroitinsulfat fa"! de keratosulfat odat! cu

imb!trnirea;- o sc!dere a con"inutului de ap!, deoarece subunit!"ile de proteoglicani devin

mai mici odat!cu vrsta.Efectul total este reprezentat de o rigidizare a cartilajului.

Figura 1.8Structura unui agregat de proteoglicani #i comportarea acestuia la compresiune

Apari"ia artrozei este asociat!cu modific!ri dramatice n metabolismul cartilajului.

Ini"ial exist! o sintez! crescut! de proteoglicani iar con"inutul de ap! n cartilajulartrozic este crescut.

Con"inutul n ap! al cartilajului normal permite difuzia gazelor, substan"elornutritive #i a de#eurilor ntre condrocite #i lichidul sinovial bogat n nutrien"i. Apa esteconcentrat! n cea mai mare parte (80%) aproape de suprafa"a articular!#i scadeli i t d i ii tf l t f d! t "i i t d

Subunitate

Condroitinsulfat

Keratansulfat

Acidhialuronic

Grup!rianionice

Proteinacentral!

Domeniul agregatuluide proteoglicani

Descre#terede volum

Tensiune decompresie

Tensiune decompresie

a b


26/284


Figura 1.9Reprezentare schematic!a unui volum de cartilaj

nf!#urarea descris!anterior este posibil!datorit!interac"iunii colagenului de tipII din cartilaj cu glicozaminoglicanii din agregatele de proteoglicani, interac "iune carese realizeaz!prin leg!turi de tip glicozidic.

Mecanismul lezional #i repararea leziunilor traumatice ale

cartilajului

R!spunsul "esutului conjunctiv la traumatism se succede n trei faze mai multsau mai pu"in intricate: necroz!, inflama"ie #i repara"ie.

NecrozaApare imediat dup! traumatism #i importan"a sa este condi"ionat! de violen"a

traumatismului.Faza vascular!Se caracterizeaz! printr-o vasodilata"ie intens!, o cre#tere a permeabilit!"ii

vasculare cu hiperemie #i extravazare de celule fagocitare, urmat!apoi de repara"ie.Repara"ia

Se finalizeaz!prin formarea unui "esut de granula"ie, bogat vascularizat, care prindiferen"iere va ncerca s!reproduc!ct mai exact posibil "esutul de origine.Aceast!schem!nu poate fi ntrutotul aplicat!cartilajului deoarece acesta este un

"esut avascular. De aceea, n cazul s!u, pot fi individualizate dou!tipuri de leziuni:- leziuni par"iale, superficiale sau intra-cartilaginoase;

leziuni profunde p!trunznd pn! la osul subcondral #i care duc la apari"ia

Grup!rianionice

Acidhialuronic

Fibre decolagen

Agregate deproteoglicani

Lichidintersti$ial


27/284

ORTOPEDIE

Leziunile profunde

Spre deosebire de leziunile superficiale, cele profunde perforeaz! osul

subcondral #i vor fi invadate de c!tre un "esut de granula"ie, bogat vascularizat, deorigine medular!.Imediat dup! producerea traumatismului se formeaz! un hematom care umple

defectul cartilaginos #i se transform! rapid ntr-un cheag. Cartilajul perifericnainteaz!c!tre defect, dnd o fals!impresie de repara"ie. n mod progresiv cheaguleste invadat de c!tre celule de origine medular!, mezenchimatoase, fagocite #i decapilare. Celulele au n prima s!pt!mn! aspect fibroblastic pentru ca n timp s!capete, prin metaplazie, caractere condroblastice. n paralel hipercelularitatea

diminu!pe m!sur!ce progreseaz!diferen"ierea.Dac!condi"iile locale sunt favorabile, "esutul de repara"ie, ini"ial fibrocartilaginos,

devine cartilaj hialin mai mult sau mai pu"in organizat (fig. 1.10).Pe plan biochimic, o lun! dup! traumatism, "esutul de repara"ie este foarte

aproape de cartilajul hialin cu colagen de tip II n principal (80%). Totu#i, con"inutul nproteoglicani este inferior celui normal. n plus exist!#i alte modific!ri calitative, cucre#terea raportului condroitin-sulfat/keratan-sulfat #i o cre#tere preferen"ial! a

condroitin-4-sulfa"ilor n raport cu condroitin-6-sulfa"ilor. Aceste nivele sunt valabilepentru cartilajul imatur #i ar traduce caracterul blastic al celulelor neocartilajului.n ceea ce prive#te partea profund! a defectului cartilaginos, aceasta se va

diferen"ia n os imatur, apoi matur de tip spongios cu o jonc"iune osteocondral!apropiat!de locul ini"ial.

a b


28/284


Factorii care influen"eaz!repara"iaVrsta

Deoarece cartilajul nu are prin el nsu#i putere de regenerare #i repara"ie nu vainfluen"a, prin caracterul s!u matur sau imatur, calitatea "esutului de repara"ie;Dimensiunile defectuluiConvery #i colaboratorii [88] au demonstrat c!micile defecte au o repara"ie mai

bun!. ntr-adev!r, leziuni mai mici de 3mm sunt, la 9 luni, total cicatrizate, greudetectabile n restul cartilajului. Dimpotriv!, leziuni de 9mm diametru prezentau orepara"ie incomplet!cu plaje fibroase sau fibro-cartilaginoase;

Starea cartilajului de vecin!tate

Un cartilaj s!n!tos n jurul defectului ocrote#te #i protejeaz! regenerareacartilaginoas! prin punerea la ad!post de sarcini #i nc!rcare. Aceasta explic!bunele rezultate clinice dup!opera"ia de spongializare rotulian!;

Conduita postoperatoriePrin aplicarea a trei conduite diferite n postoperator (imobilizarea, mobilizarea

activ! #i mobilizarea pasiv! continu!) s-au constatat mari diferen"e n repara"iacartilaginoas!.

Rezultatele experimentale #i clinice arat! c! mobilizarea continu! pasiv! peparcursul primelor trei s!pt!mni este metoda cea mai eficient! de refacere acartilajului hialin. Un efect benefic n acest sens s-a constatat #i prin aplicarea local!de cmpuri electromagnetice.

n ciuda acestor argumente ncurajatoare trebuie spus, totu#i, c! repara"iacartilaginoas!de tip hialin este amenin"at!n timp de o de diferen"iere n "esut fibros.

4. Tendoanele #i ligamenteleTendoanele #i ligamentele sunt similare att structural ct #i biomecanic #i difer!

doar prin func"ii. Tendoanele ata#eaz! mu#chii la os, transmit nc!rc!rile de lamu#chi la os, ceea ce determin!mi#carea articular!#i permit corpului muscular s!r!mn!la o distan"!optim!de articula"ia pe care ac"ioneaz!.

Ligamentele ata#eaz! osul de un alt os, amplific! stabilitate mecanic! aarticula"iei, ghideaz!mi#carea articular!#i previn deplasarea articular!excesiv!.

Compozi"ia structural!Att tendoanele ct #i ligamentele sunt "esuturi formate din fibre paralele de

colagen, care sunt slab vascularizate. Ele con"in relativ pu"ini fibrobla#ti (aproximativ20% din volum) #i o matrice abundent!extracelular!.

Matricea


29/284

ORTOPEDIE

ParatenonulFormeaz! o teac! protectoare n jurul "esutului #i cre#te alunecarea. n locurile

unde tendoanele sunt supuse unor mari for"e de frecare, o membran! sinovial!parietal!se g!se#te chiar sub paratenon #i faciliteaz!n plus alunecarea.

EndotenonulFiecare m!nunchi individual de fibre este legat de c!tre endotenon. La jonc"iunea

musculo-tendinoas!, endotenonul se continu! cu perimysium. La jonc"iunea os-tendon, fibrele de colagen ale endotenonului se continu! n os, ca fibre perforante(fibrele lui Sharpey) #i devin continue cu periostul.

Tendoanele #i "esutul conjunctiv al jonc"iunii musculo-tendinoase, ajut! la

determinarea caracteristicilor mecanice ale ntregului mu#chi n timpul contrac"iei #iextensiei pasive.Celulele musculare sunt excesiv pliate la jonc"iune, pentru a furniza o suprafa"!

maxim!de inser"ie, permi"nd astfel o mai mare fixare #i transmitere a for"elor.SarcomereleSunt adiacente jonc"iunii n mu#chi, cu fibre rapid contractile, #i sunt scurtate n

lungime. Aceasta poate reprezenta o adaptare la sc!derea intensit!"ii for"ei la niveluljonc"iunii. O membran!complex!de transmitere, intra #i extracelular!, format!dinglicoproteine, leag!proteine contractile intracelulare de proteinele extracelulare ale"esutului conjunctiv.

Inser"ia tendonului #i a ligamentelor la os sunt similare structural. Fibrele decolagen din "esut se ntrep!trund cu fibrocartilajul. Fibrocartilajul devine treptatmineralizat #i se continu! cu osul cortical. Aceste zone de tranzi"ie produc omodificare gradat!n propriet!"ile mecanice ale "esutului, determinnd o sc!dere aefectului de concentrare a "esuturilor la inser"ia tendonului sau ligamentului pe os.

Mecanismele lezionaleTendoanele #i ligamentele suport!, n timpul nc!rc!rii fiziologice normale, mai

pu"in de 1/3 din rezisten"a lor maxim!. Deformarea fiziologic!maxim!variaz!de la2% la 5%. C"iva factori conduc la leziuni tisulare.

Cnd tendoanele #i ligamentele sunt supuse unor presiuni care dep!#esc limitelefiziologice, microrupturi ale m!nunchiurilor de colagen apar nainte de atingereapunctului de cedare a "esutului.

Cnd punctul de cedare este atins,"esutul sufer

! o ruptur

! macroscopic

!#i

simultan articula"ia devine deplasat!. For"a produs! de contrac"ia maxim! amu#chiului determin!o solicitare la tensiune maxim!la nivelul tendonului.

ntinderea leziunii tendonului este influen"at!de m!rimea suprafe"ei de sec"iune atendonului comparativ cu suprafa"a de sec"iune a mu#chiului. Cu ct este mai maresuprafa"a de sec"iune a mu#chiului, cu att este mai mare amplitudinea for"ei


30/284


Entorsele de gradul IIISe caracterizeaz! prin dureri mari n timpul traumatismului #i o durere minim!

dup! aceea. Articula"ia este complet instabil!. Cele mai multe fibre de colagen serup, dar pu"ine pot r!mne intacte, ceea ce d!ligamentului aspectul de continuitate,chiar dac!el este incapabil s!suporte nc!rc!ri. Dac!presiunea se exercit!pe oarticula"ie care este instabil!datorit!rupturii ligamentare sau capsulare, vor rezultapresiuni anormal de mari la nivelul cartilajului articular.

Mecanismele de vindecare

n timpul vindec!rii #i repar!rii tendoanelor #i ligamentelor, infiltrarea cu fibrobla#tidin "esutul adiacent este esen"ial!.

Procesul de vindecare este ini"iat de un r!spuns inflamator, care este caracterizatprintr-un infiltrat cu celule polimorfonucleare, nmugurirea capilarelor, exsudarea delichide, procese care continu!n primele trei zile de la traumatism.

Dup!patru zile apare fibroplazia care este nso"it!de o acumulare important!defibrobla#ti. n trei s!pt!mni, o mas!de "esut de granula"ie nconjur!"esutul lezat. ntimpul s!pt!mnii urm!toare, fibrele de colagen devin orientate longitudinal. n timpulurm!toarelor trei luni fibrele de colagen formeaz! m!nunchiuri identice cu

m!nunchiurile originale.Tendoanele suturate se vindec! printr-o p!trundere progresiv! a "esutuluiconjunctiv din exterior. Fibrele de colagen devin progresiv orientate pn! cnd eleformeaz! fibre de tendon asem!n!toare cu cele originale. Orientarea fibrelor decolagen este esen"ial! deoarece rezisten"a la ntindere a tendonului suturat estedependent!de con"inutul de colagen #i de orientarea sa. Dac!tendonul este suturatn primele 7-10 zile, rezisten"a suturii men"ine fixarea pn! cnd se formeaz! uncalus adecvat.

Mobilizarea tendonului n timpul vindec!rii este important! pentru a evitaaderen"a tendonului la "esuturile nconjur!toare, n particular n cazurile n care suntimplicate tendoanele mu#chilor flexori ai minii. Mi#carea poate fi pasiv! pentru apreveni aderen"ele #i, n acela#i timp, pentru a preveni presiunile excesive asupraliniei de sutur!. Propriet!"ile de alunecare ale tendoanelor flexorilor care au fostmobilizate sunt superioare fa"! de propriet!"ile tendoanelor flexorilor care au fostimobilizate n timpul procesului de vindecare.

Punerea n contact direct a suprafe"elor

#i capetelor unui ligament sec

"ionat

asigur! cele mai favorabile condi"ii de vindecare deoarece diminu! formareacicatricei, accelereaz! vindecarea, gr!be#te colagenizarea #i restaureaz! un "esutligamentar aproximativ normal.

n timpul repar!rii ligamentelor trebuie evitate problemele care pot apare n urmavindec!rii. De exemplu, ligamentele sec"ionate #i mobilizate se vindec! cu o por"iune


31/284

ORTOPEDIE

5. Mu#chii scheletici

Mu#chii scheletici asigur!rezisten"a #i protec"ia prin distribuirea presiunilor #iabsorbirea #ocurilor.

De asemenea asigur!mobilitatea oaselor la nivelul articula"iilor, #i, prin structur!,faciliteaz!mi#carea #i men"inerea posturii corpului.

Compozi"ia structural!Fibrele musculare sunt formate din miofibrile care reprezint!elementul contractil

al mu#chiului (fig. 1.11).

Fiecare miofibril!are dou!tipuri de filamente fibroase: filamente groase,miozina#i filamente sub"iri,actina.Filamentele de actin!#i miozin!se ntrep!trund par"ial determinnd o alternan"!

de benzi luminoase #i ntunecate dnd astfel aspectul striat al mu#chiului scheletic.

Figura 1.11

Miofilamentele individuale sunt conectate prin discurile Z care con"in det i

"


32/284


Proteinele globulare de troponin! sunt ata#ate de filamentele de actin!#i au oafinitate crescut!pentru ionii de calciu. Aceast!afinitate pentru calciu se crede c!ini"iaz!contrac"ia.

Moleculele de miozin! sunt nf!#urate, cu un cap!t pliat pentru a forma dou!capete globulare ce formeaz!120ontre ele.

Cozile ctorva molecule sunt nm!nunchiate mpreun! pentru a forma corpulfilamentului.

Bra"ele (por"iunile cozilor care nu formeaz! corpul filamentului) #i capetelep!trund n sarcomer #i formeaz! leg!turi ncruci#ate. Leg!turile ncruci#ateinterac"ioneaz!cu locul activ al filamentelor de actin!n timpul contrac"iei.

Centrul sarcomerului con"ine o regiune care este denumit!zona H #i nu con"ineleg!turi ncruci#ate ntre filamentele de miozin!.Unitatea func"ional! a mu#chiului scheletic este unitatea motorie definit! ca

cea mai mic!por"iune capabil!de o contrac"ie independent!.O unitate motorie este format!dintr-un neuron motor#i toate fibrele musculare pe

care le inerveaz!. Gradul de control al mi#c!rii este determinat de num!rul de fibredin unitatea motorie. Cu ct sunt mai multe fibre pentru un neuron motor, cu att maibrutale sunt mi#c!rile.

Stimularea unit!"ii motorii produce un r!spuns tot sau nimic la nivelul fibrelormusculare. De aceea fibrele se contract!la maximum dac!a fost dep!#it poten"ialulprag.

n interiorul corpului muscular, fibrele ctorva unit!"i motorii sunt ntrep!trunseastfel nct stimularea unei singure unit!"i motorii contract! o por"iune mare dinmu#chi. For"a pe care un mu#chi o furnizeaz!este direct propor"ional!cu num!rulde unit!"i motorii pe care le recruteaz!.

Tendoanele au propriet!"i vscoelastice ce influen"eaz! propriet!"ile mecaniceale mu#chilor n timpul contrac"iei #i extensiei pasive.n timpul contrac"iei musculare, vscoelasticitatea tendoanelor le permite s!

absoarb! energia ntr-o cantitate propor"ional! cu ritmul de aplicare al for"ei #i lepermite, de asemenea, s!disipeze energia ntr-o manier!dependent!de timp.

Rela"ia dintre mu#chi #i tendon se define#te astfel:- tensiunea muscular!este produs!#i transmis!u#or n timpul contrac"iei;- elementele contractile #i revin lungimea lor de repaus atunci cnd contrac"ia

s-a terminat;- probabilitatea unei leziuni musculare este minimalizat! prin prevenirea

suprantinderii pasive a elementelor contractile.

Testing-ul muscular

Raportul dintre for"a muscular!, vrst! #i sex

ORTOPEDIE


33/284

ORTOPEDIE

Schrochrin [23] a demonstrat c! femeile au o for"! muscular! cu 28-30% maimic!dect la b!rbat, n timp ce, de la 40 la 45 ani sc!derea for"ei nu este att deimportant!la femei comparativ cu b!rba"ii.

Valoarea testinguluiPentru ca testingul muscular s! fie cu adev!rat valabil, trebuie o observa"ie

atent!, o palpare #i o atitudine corect!.Se cere subiectului s!mi#te partea interesat!cu amplitudinea maxim!de care

este capabil. Examinatorul trebuie s!observe #i s!noteze diferen"ele de talie #i for"!muscular!, examinarea fiind obligatorie #i pentru mu#chii simetrici de partea cealalt!a corpului.

Trebuie palpat "esutul contractil #i tendoanele, deoarece o lips!de tonus poate fisubstituit!de al"i mu#chi dect cei motori principali examina"i. Un exemplu clasic desubstitu"ie complet! se poate produce la bolnavii cu distrofie muscular! undemu#chii motori principali nu func"ioneaz!, mi#carea fiind ndeplinit! de mu#chiisecundari.

Bilan"ul muscular #i evaluare prin cota"ie cifric!n timpul unui examen muscular detaliat trebuie respectate anumite condi"ii care

economisesc timpul examinatorului #i "in cont de oboseala bolnavului.

Clasic, segmentul considerat este a#ezat de c!tre examinator, pasiv, n pozi"iaunui test normal, f!r!a "ine cont de gravita"ie.

Dac!pacientul poate men"ine aceast!pozi"ie contra unei rezisten"e oarecare, seapreciaz!conform cota"iei normal sau bun.

Dac!pacientul nu-#i poate men"ine pozi"ia contra unei rezisten"e, trebuie utilizatetestele standard care dau o not!sub cota"ia bun.

O alt!manier!de a proceda const! n a combina testele pentru membre, spre

exemplu verificarea flexorilor ambelor bra"e, n acela#i timp, n pozi"ie a#ezat sauverificarea abductorilor #i adductorilor ambelor coapse n pozi"ia culcat pe spate.Cu o oarecare experien"!, examinatorul poate inventa teste rapide mai ales

pentru bolnavii care prezint!o amiotrofie generalizat!.Un exemplu este dat de gestul de strngere a minii n care for"a flexorilor

degetelor #i a policelui sunt determinate de presiunea exercitat!de fiecare falang!,n contact cu mna examinatorului.

O observare atent!a bolnavului n timp ce face gesturi obi#nuite ofer!adesea

indica"ii pentru o func"ie considerat! mediocr! #i reprezint! o parte important! aprocedeelor de examinare.

Sistemul de evaluare general valabil acceptat, se sprijin! pe o cota"ie carecuprinde trei factori:

1. rezisten"a care poate fi opus!manual unui mu#chi contractat sau a unui grup

No!iuni de baz" n ortopedie


34/284


O alt!metod!de evaluare a st!rii musculare universal recunoscut!, se sprijin!pe o cota"ie cifric!care cuprinde 6 grade:

- 0 nici o contrac"ie;-

1 contrac"ie muscular!care nu poate determina mi#care;- 2 contrac"ie care provoac! o mi#care de amplitudine articular! maxim

disponibil!, dar care necesit!eliminarea gravita"iei segmentului mobilizat;- 3 contrac"ie eficace contra gravita"iei;- 4 contrac"ie eficace nu numai contragravita"ional! dar #i contra unei

rezisten"e moderat!opus!de mna examinatorului;- 5 mu#chi normal.

Pentru nuan"area aprecierilor pot fi asociate gradului corespunz!tor semnele %%%%#i &&&&.Rezultatele examenului de bilan"vor fi notate ntr-o fi#!special!#i repetate, pect posibil, la fiecare dou!luni #i de c!tre acela#i examinator.

Analiza mersului ca mijloc de examinareAnaliza deplas!rii se bazeaz!pe observa"ia meticuloas!a bolnavului n timp ce

el merge sau este n ortostatism.Se noteaz!mai nti devia"iile de la pozi"ia normal!a pacientului care pot afecta

mobilizarea sa, apoi anomaliile elementelor generale #i specifice ale ciclului de mers.Aceste devia"ii eviden"iaz!zonele de sl!biciune sau al"i factori care limiteaz!func"ianormal!.

Datele furnizate prin analiza mersului vor servi la determinarea gradului deameliorare a activit!"ii func"ionale de baz!. n acest scop pot fi realizate nregistr!rivideo ale ciclului de mers la pacien"ii studia"i.

Mecanismul lezional

n cursul unui accident muscular se descriu trei stadii lezionale:

Elonga"iaCorespunde rupturii din miofibrile care vor fi efilo#ate. Aceste leziuni survin n

timpul solicit!rii excesive #i brutale a unui mu#chi n prealabil alungit (demaraj,schimbare de direc"ie);

Ruptura fibrilar!Corespunde unei leziuni a fibrelor, interesnd un fascicol (ruptur! par"ial!).

Aceast! leziune apare n dou! circumstan"e: urmarea unei contrac"ii musculareintense

#i violente, necontrolat

!(#ut n gol) sau ca urmare a unei agresiuni externe

pe un mu#chi contractat;Ruptura propriu-zis!Corespunde unei veritabile fracturi musculare prin ruptura total! a tuturor

fascicolelor musculare, n circumstan"e traumatice identice cu cele evocate mai sus,dar n condi"ii mult mai violente

ORTOPEDIE


35/284

ORTOPEDIE

Mecanismul de vindecareTraumatismele musculare se produc prin acelea#i mecanisme ce determin!

leziuni #i la nivelul celorlalte structuri ale aparatului locomotor.Datorit! func"iei sale contractile #i activit!"ii metabolice crescute, chiar #intreruperea temporar!a vasculariza"iei #i inerva"iei unui mu#chi poate cauza leziunipermanente. Mai mult, spre deosebire de alte "esuturi, restabilirea func"iei muscularenecesit!nu numai restabilirea vasculariza"iei dar #i a inerva"iei sale.

Vindecarea unei leziuni traumatice musculare presupune parcurgerea a trei faze:inflama"ie, repara"ie #i remodelare.

n timp ce are loc repara"ia #i remodelarea miofibrilelor, alte celule vor forma un"esut fibros. De aceea, n multe tipuri de traumatisme musculare, forma dominant!arepara"iei musculare o constituie formarea "esutului fibros, iar rezultatul estereprezentat de un amestec de miofibrile nconjurate de "esut cicatricial.

Faza de inflama"ieTraumatismul ini"ial determin! apari"ia hemoragiei la nivelul mu#chiului, ce va

avea ca rezultat formarea unui hematom #i apari"ia local! a celulelor inflamatorii.Aceste celule cu activitate fagocitar!vor p!trunde n fibrele musculare necrozate pe

care le vor fragmenta concomitent cu fagocitarea filamentelor contractile #i aforma"iunilor intracitoplasmatice. Aceast! activitate a macrofagelor are #i un rolimportant n stimularea form!rii de miofibrile.

Faza de repara"iePe m!sur!ce macrofagele ndep!rteaz!fibrele musculare necrozate, apar celule

fuziforme cu activitate mioblastic!. Acestea ncep s!prolifereze #i s!fuzioneze unacu cealalt!.

Se formeaz!astfel celule lungi cu un lan"de nuclei situat central. Pe m!sur!ce

se m!resc, ncepe formarea reticulului sarcoplasmic #i a m!nunchiurilor de filamentecontractile. Lan"ul central de nuclei se rupe, iar nucleii migreaz! spre periferie,f!cndu-se astfel tranzi"ia spre fibra muscular!. Proteinele contractile continu!s!seacumuleze #i vor forma miofibrilele.

Pentru a deveni func"ional!, o fibr!muscular!regenerat!trebuie s!fie inervat!,incluznd aici #i formarea jonc"iunii neuro-musculare.

Faza de remodelareOdat! ce fibrele musculare au ap!rut, matricea extracelular! continu! s! se

remodeleze. Dac! fibrele musculare sunt inervate, contrac"ia muscular! controlat!va cre#te rezisten"a mu#chiului lezat.

6. Articula"ia

No!iuni de baz" n ortopedie


36/284


Embriogeneza (artrogeneza)Att oasele, ct #i articula"iile au originea n mezenchim (rezultat din diferen"ierea

mezodermului).Aparatul locomotor se dezvolt! din mezoderm, membrele putnd fi considerate

adev!rate axe mezodermice, acoperite de ectoderm.C!tre a 3-a s!pt!mna, pe laturile corpului embrionului apare cte o proeminen"!

linear! dispus! n axul lung al corpului, denumit! linia mamar!. Liniile mamare setermin! la ambele capete cu cte o proeminen"! n form!de palet!, care reprezint!viitoarele membre.

n s!pt!mna a 5-a, apare segmentarea membrelor, proeminen"ele fiind mai

alungite #i mp!r"ite n dou!segmente, unul proximal #i unul distal. Segmentul distal,care va deveni mn! sau picior prezint! la marginea sa liber! patru #an"urilongitudinale, care ncep s!delimiteze forma degetelor.

C!tre a 6-a s!pt!mn!, segmentele proximale se mpart #i ele n dou!, formndbra"ul #i antebra"ul, respectiv coapsa #i gamba. Aceste dou!segmente se flecteaz!,formnd unghiuri deschise spre trunchi.

La nceputul lunii a 3-a, se realizeaz! rota"ia membrelor n axul longitudinal.Membrele superioare se roteaz! n afar! cu 90o, coatele ajungnd s! priveasc!

napoi. Membrele inferioare se roteaz!n!untru cu 90o, genunchii privind nainte.Osificarea se produce pe modele membranoase (conjunctive) ale viitoarelor

oase.Aceste modele (ebo#e) apar n s!pt!mn!a 3-a, iar ulterior evolu"ia lor se face

n dou!direc"ii:- osificare dermal" (fibroas") adic! osificarea direct! din ebo#a

membranoas!, tipic!oaselor late;-

osificare encondral" (cartilaginoas") caracterizat! prin trecerea printr-ofaz!de cartilagiu, dup!care urmeaz!osificarea, tipic!pentru oasele lungi.Locul de apari"ie al nucleelor de osificare este oarecum fix (imediat distal de

termina"iile arterei nutritive) fiind determinat de factori mecanici. Astfel, osul lungprezint! mai multe puncte de osificare, unul diafizar #i cel pu"in dou! epifizare.Punctele de osificare se ntind ca petele de ulei. Singurele teritorii ce r!mncartilaginoase la copii #i tineri sunt metafizele, unde continu! s! func"ionezecartilajele de cre#tere.

Articula"iile provin din acelea#i ebo#e din care provin #i oasele, tot pe modelefibroase (dermale) sau condrale. La nivelul ebo#elor scheletului membrelor aparzone ceva mai laxe #i dilatate n regiunea viitoarelor articula"ii. Acestea vor fi lanceput fixe (sinartroze), apoi, din s!pt!mn!a 3-a se izoleaz!zonele condrale aleviitoarelor epifize, care vor fi n contact ntre ele. ntre s!pt!mnile 5 #i 7 apare o

ORTOPEDIE


37/284

Compozi"ia structural!Articula"iile de tip sinovial au o structur! complex!, comun! celor mai multe

articula"ii ale corpului uman.La formarea unei articula"ii de tip sinovial particip! urm!toarele elementecomponente: extremit!"ile osoase (epifizele) cu suprafe"ele articulare (cartilajularticular), forma"iuni fibrocartilaginoase care particip! la realizarea congruen"eiarticulare (meniscuri, fibrocartilaje de m!rire) #i mijloace de unire (capsula articular!#iligamentele).

Extremit!"ile osoaseSunt constituite din "esut osos spongios #i o lam! osoas! subcondral! care la

separ!de cartilajul articular.Nu exist! nici un schimb ntre os #i cavitatea articular! dar leziunile osoase pot

interesa cartilajul #i cavitatea articular!, caz n care vorbim de osteo-artrit!.Cartilajul articularEste vorba de un "esut foarte special, rigid dar nzestrat cu o elasticitate remar-

cabil!. n stare normal!are un aspect alb-str!lucitor #i este omogen pe sec"iune.Cartilajul articular variaz! n grosime, ntre cteva sute de microni #i 2-6mm, n

raport cu tipul de articula"ie, solicit

!rile mecanice

#i individ. Este mai gros la tineri

#i

unde presiunile sunt mai crescute #i se sub"iaz!cu vrsta.n compozi"ia sa intr! trei elemente importante: celulele (condrocitele), fibrele

colagene (sistemul fibrilar) #i substan"a fundamental!.Cartilajul articular adult se prezint!ca un "esut foarte diferen"iat, cu celule stabile

din punct de vedere al diviziunii celulare. Capacitatea mitotic!a condrocitelor poatefi inhibat! n condi"ii patologice, dar nu este pierdut!. Condrocitele sunt metabolicactive, contribuind la sinteza colagenului #i a condromucoproteinelor.

Fibrele colagene sunt dispuse arhitectural n a#a fel nct s!suporte n cele maibune condi"ii solicit!rile. La marginea cartilajului se continua cu fibrele colagene alesinovialei #i periostului, ceea ce face ca mu#chii, prin inser"iile periarticulare s!exercite trac"iune pe ntreaga extremitate osoasa #i nu doar pe zona de inser"ie.

Substan"a fundamental! este un gel, bogat n: ap! (peste 70%),mucopolizaharide acide (condroitinsulfat) #i glicoproteine, electroli"i (4-7%) #i lipide(0,5-1%).

Cartilajul articular este considerat avascular, nutri"ia sa fiind asigurat! prinimbibi"ie, n primul rnd de c!tre lichidul sinovial.Totu#i, exist!p!reri care sugereaz!prezen"a unor capilare func"ionale, la periferie,un rol important avnd raporturile dintre cartilaj #i osul subjacent, prin capilareleepifzare juxtacondrale.

Cartilajul articular se poate nutri suficient #i f!r! s! fie n raport cu osul



38/284

! p

Pe plan histologic cartilajul articular este format din patru p!turi de la suprafa"!c!tre profunzime:

- o zon!superficial!unde fibrele de colagen, fine #i sub"iri sunt foarte tasate,paralele cu suprafa"a articular!; con"inutul n proteoglicani este cel mai sc!zut iarcondrocitele sunt mici #i plate;

- o zon! mijlocie unde fibrele de colagen se ncruci#eaz! oblic ntr-o re"eaneorientat!, iar condrocitele sunt mai mari #i dispersate;

- o zon! profund! n care fibrele de colagen sunt orientate perpendicular pesuprafa"!iar condrocitele urmeaz!aceea#i dispozi"ie, a#ezate n coloane;

- o zon!de cartilaj calcifiat corespunz!tor zonei de fixare a cartilajului la placa

osoas!subcondral!.Fiind un "esut braditrof, cu un metabolism sc!zut, cartilajul rezist!mai bine dectosul la diver#i factori agresivi.

Lipsa vasculariza"iei l lipse#te ns! de capacitatea de cicatrizare. Ca "esutspecializat, ajuns la sfr#itul evolu"iei, el nu poate dect s! degenereze, prinmodificarea propriet!"ilor sale (depolimeriz!ri ale mucopolizaharidelor, sc!dereacon"inutului de ap!#i pierderea elasticit!"ii). Vrsta, traumatismele, infec"iile duc ladeshidratare, ramolire sau resorb"ie #i condroclazie.

Dac! presiunile #i trac"iunile fiziologice nu se mai exercit!, (ca n imobiliz!rileprelungite), cartilajele articulare sunt invadate de vase ce vor construi "esut osos pem!sur!ce cartilajul se resoarbe, ajungndu-se la dispari"ia articula"iei #i instalareaanchilozei osoase.

Forma"iunile fibrocartilaginoase articulare1. Meniscurilen unele articula"ii, deoarece suprafe"ele articulare nu se adapteaz! perfect,

pentru a men"ine congruen"a se dezvolt! ni#te forma"iuni fibrocartilaginoase, care,datorit! compresibilit!"ii lor, ac"ioneaz! ca ni#te veritabile amortizoare de #oc #im!resc suple"ea articula"iei.

Discurile apar ntre corpii vertebrali, n articula"ia temporo-mandibular!#i n 30-40% din cazuri, n articula"iile acromio-claviculare. Meniscuri apar la articula"iafemuro-tibial!.

2. Fibrocartilajele de m"rire (bureletele)Apar n enartroze care nu au suprafe"e articulare egale ca ntindere, de exemplu

n cea scapulo-humeral!#i coxo-femural!.Au o form!prismatic triunghiular!#i sunt dispuse inelar, nconjurnd capsula #i

contribuind la conten"ia articular!.3. Discurile intervertebraleDiscurile intervertebrale suport!#i distribuie nc!rc!rile #i, de asemenea, previn

ORTOPEDIE


39/284

Figura 1.12Structura discului intervertebral

Nucleul pulpos este a#ezat n centrul discului intervertebral cu excep"ia coloaneivertebrale lombare unde el st! u#or posterior, la jonc"iunea 1/3 medie cu 1/3posterioar!a diametrului sagital. Nucleul pulpos este compus dintr-o re"ea lax!defibre r!sucite ntr-o matrice gelatinoas! ce con"ine glicozaminoglicani cu afinitate

pentru ap!. Num!rul glicozaminoglicanilor scade cu vrsta, astfel sc!znd #ihidratarea nucleului pulpos.Inelul fibros reprezint!por"iunea extern!a discului asem!n!toare unui inel #i este

format!din fibrocartilaj #i "esut fibros.Fibrocartilajul este dispus ntr-o serie de benzi concentrice. n prima band!fibrele

de colagen sunt n principal orientate dup!un unghi de 30ontr-o anumit!direc"ie; nbanda a dou!ele sunt orientate la 30ontr-o direc"ie opus!.Acest model continu!avnd drept consecin"!faptul c!fibrele anulare formeaz!unaranjament n zig-zag (fig. 1.12.b).

Central, fibrele de colagen ale inelului fibros sunt ata#ate la pl!cile de conjugarecartilaginoase. Periferic fibrele sunt ata#ate de osul corpului vertebral prin fibrele luiSharpeiy.

Propriet"!ile biomecaniceInterac"iunea dintre nucleul pulpos #i inelul fibros este r!spunz!toare pentru

propriet!"ile mecanice ale discului intervertebral.

Propriet!"ile mecanice ale discului au caracteristici vscoelastice #i de aceea suntdependente de vitez!, de nc!rcare #i de durat!. n timpul nc!rc!rii princompresiune, presiunea este transferat! de la pl!cile de conjugare vertebrale ladiscul intervertebral. n timpul compresiunii presiunea cre#te n nucleul pulpos #ifluidul exercit! o presiune hidrostatic! asupra inelului fibros. Ca o consecin"!,

"i il t l l l! il d j t b l! t i l di t "!



40/284

Nucleul pulpos nu prezint!nici o modificare n timpul nc!rc!rii de fluaj a disculuiintervertebral. Solicit!rile la fluaj sunt suportate prin tensiuni de forfecare #icompresiune la nivelul inelului fibros.

Orientarea fibrelor de colagen ale inelului fibros nu asigur! capacitatea da arezista la tensiunile de forfecare. De aceea ruptura discului este mai mare n timpulnc!rc!rii prin tensiune dect n nc!rcarea prin compresiune.

Presiunile de forfecare excesive la nivelul discului intervertebral pot determinaruptura n nc!rcarea rota"ional! pur!, cnd nucleul pulpos are o nc!rcareinsuficient!pentru a-#i exercita efectele hidrostatice asupra inelului fibros.

Mijloacele de leg!tur!

1. Capsula articular"Are forma unui man#on, care se inser! la marginea cartilajului articular (saudincolo de acesta, pe metafiz!, dac!articula"ia are mi#c!ri ample) #i se continua cuperiostul celor dou! extremit!"i osoase. Are dou! straturi, fiecare cu structur #ifunc"ie distinct!: stratul extern, fibros #i stratul intern, membrana sinovial!.

Capsula fibroas!, format!mai ales din fibre colagene, are a grosime variabil!#i orezisten"!inegal!. Pe alocuri, ea are nt!riri, individualizate ca ligamente capsulare,iar n altele este foarte sub"ire, pn! la dispari"ie, cavitatea r!mnnd nchis!doar

de sinovial!, care poate hernia.2. SinovialaFormeaz! funduri de sac sau pungi sinoviale, cu un important rol mecanic,

nlesnind alunecarea tendoanelor #i mu#chilor peste articula"ie.Exist!mu#chi tensori ai capsulei care previn prinderea sinovialei ntre suprafe"ele

articulare n timpul mi#c!rii, tensionnd fundurile de sac la momentul oportun.Prin func"iile sale (sinteza de acid hialuronic, sinteza #i filtrarea de proteine spre

cavitatea articular!, func"ia fagocitar! a celulelor de tip A), sinoviala asigur!compozi"ia lichidului sinovial.Sinoviala este bogat vascularizat!#i inervat!, ceea ce o transform! n organul

sensibil al articula"iei.Ea are totodat!#i o mare putere de repara"ie: dup!sinovectomie, n poliartrit!

reumatoid!, sinoviala se reformeaz!, plecnd de la "esutul conjunctiv subjacent.Apare astfel a neosinovial! intr-un interval de 1-3 luni, aceasta nedevenindinflamatorie dect dup!6-9 luni #i niciodat!n acela#i grad.

3. Ligamentele articulareSunt forma"iuni fibroase care se inser!pe epifizele care alc!tuiesc o articula"ie,

cu rolul de a men"ine contactul dintre suprafe"ele articulare.Se mpart n:- ligamente capsulare (diferen"ieri ale stratului extern capsular);

ORTOPEDIE


41/284

Sinartrozele

Sunt articula"ii n care oasele sunt unite printr-un "esut intermediar, lipsite decavitate articular!, cu o mobilitate redus!sau cvasiabsent!. Func"ie de stadiul de

evolu"ie al mezenchimului care se interpune ntre oase, distingem:- sinfibroze/sindesmoze ("esut fibros);- sincondroze (cartilaginos);- simfize (fibrocartilaj)- sinostoze (mezenchimul se osific!).Toate sinartrozele pleac! ini"ial (n via"a fetal! sau n copil!rie) din stadiul de

sindesmoze.Sindesmozele

Sunt #i ele de mai multe tipuri:- de tip capsulo-ligamentar (acromio-clavicular!);- de tip membranos (numite de unui amfiartroze, cum ar fi membranele

interosoase tibio-fibulare #i radio-carpiene);- de tip ligamentar (ligamente interosoase), ca n cazul articula"iei talo-

calcaneene din sinus tarsi sau articula"iile costo-transverse.Sinostozele

Sunt caracteristice oaselor craniului #i nu ntotdeauna unirea dintre acestea serealizeaz!prin sudur!osoas!, ci #i printr-o arhitectur!speciala care le permite s!sentrep!trund!de a anumit!manier!ce confer!imobilitate articula"iei.

Variante de sinostoze:- suturi craniene - din"at!(fronto-parietal), solzoas!(parieto-temporal!), plan!

(ntre oasele nazale);- schindileza - prin ntrep!trunderea oaselor (sfeno-vomerian!);- gomfoz

!- un os p

!trunde n cavitatea altuia, fiind unite de ligamente

interosoase (alveolo-dentar!)n cazuri patologice, n zona diafizar!a unui os lung, dup!o fractur!care nu s-a

consolidat, apar sindesmoze (sau sincondroze chiar), a#a numitele pseudartroze.Diartrozele

Sunt articula"iile propriu-zise #i pot fi: simple (ntre dou!oase) sau compuse (3-4oase). Caracteristic! este prezen"a unei cavit!"i articulare. Diartrozele suntmp!r"ite, dup! configura"ia lor anatomic!#i dup!gradul de libertate al mi#c!rilor

pe care le execut!, astfel:1. articula!ii uniaxiale (cu un singur grad de libertate):- plane (artrodiile) care au doar mi#care de alunecare, a#a cum se petrece

ntre apofizele articulare cervicale sau ntre oasele carpiene #i tarsiene;- cilindroide, asem!n!toare balamalelor, un cap!t avnd forma unui cilindru



42/284

3. articula!ii triaxiale (cu libertate complet!) - sunt enartrozele (articula"iilesferoidale), ca de exemplu cea coxofemural! #i scapulo-humeral!, metacarpo-falangian!a indexului, humero-radial!.

Func"iile articula"ieiArticula"ia este o component! vie, cu o activitate intens! #i solicitant!, care o

poate expune la numero#i factori nocivi.De#i braditrofic! (la fel ca #i osul), ea are o mare capacitate de adaptare #i

refacere, care ns! nu trebuie suprasolicitat!.Func"iile elementareSe eviden"iaz!n timpul celor dou!situa"ii fundamentale n care se pot afla:

-static" (n repaus), n care este important! stabilitatea, z!vorrea ntr-o

anumit!pozi"ie, ca situa"ie de start pentru o nou!mi#care sau postur!;- dinamic" (mi#carea) care presupune mobilizarea unui complex de for"e n

vederea realiz!rii unei ac"iuni.Mi#carea n articula"ieSe produce ntre dou!sau mai multe segmente.Ca principiu mecanic, ea se desf!#oar!dup! regulile prghiilor. La prima vedere,

prghiile predominante la nivelul membrelor sunt neeconomice (de ordinul III), daraceasta doar n cazul lan"urilor cinematice deschise (cnd extremitatea liber! amembrului nu ia punct de sprijin).

Ordinul acestor prghii se schimb!atunci cnd lan"ul devine nchis, n mi#c!rilecomplexe (alergare, s!ritur!). Exemple de prghii:

- ordinul I - articula"ia atlanto-occipital!;- ordinul II - talo-crurala (tendonul lui Achile);- ordinul III - articula"ia cotului.

Formele elementare de mi#careSunt de trei feluri:- alunecare (transla"ie) a suprafe"elor articulare una pe alta - mi#carea

primordial!din punct de vedere mecanic;- rota!ie, n jurul axului transversal, sagital-longitudinal al unui os;- rostogolire, similar!rul!rii unei ro"i pe sol.Explorarea mobilit!"ii articularePentru articula"ie se descriu #i sunt studiate trei tipuri de mi#c!ri: normale,

func"ionale #i anormale.1. Mi#c"rile normaleEle sunt proprii fiec!rei articula"ii permi"nd aprecierea func"iei articulare. Exist!

dou!tipuri de mi#c!ri normale:- mi#c!ri active executate de c!tre bolnav;

ORTOPEDIE


43/284

Tehnica cota!iei articulare amplitudinea articular!poate fi evaluat!n mod

subiectiv sau obiectiv.Evaluarea subiectiv! este posibil! lund drept unghiuri de referin"!, unghiurile

u#or de imaginat f!r!m!sur!tori precise: 30o, 45o, 60o, 90o, 120o, etc.Evaluarea obiectiv! se efectueaz! cu un instrument numit compas goniometric

sau simplu, goniometru.2. Mi#c"ri func!ionaleEvalueaz! mi#c!rile combinate ale unei articula"ii care asigur! o valoare

func"ional! articula"iei, spre exemplu gestul de a se piept!na, de a duce mna laspate.

3. Mi#c"ri anormaleSunt acele mi#c!ri care se efectueaz! n afara mi#c!rilor permise de c!tre

anatomia #i fiziologia normal!.Ele trebuie obligatoriu c!utate comparativ #i de partea opus!pentru a elimina din

start riscul unei hiperlaxit!"i constitu"ionale.Sunt cercetate n principal patru tipuri de mi#c!ri anormale:- mi#c!rile de lateralitate (cot, genunchi);- mi#c!rile de sertar (genunchi);

-mi#c!rile de rota"ie;

- mi#c!rile de piston.Toate aceste mi#c!ri pot fi martorul unei distruc"ii de suprafa"! articular! sau

leziune ligamentar!grav!.

Mecanismul lezional (fiziopatologia inflama"iei articulare)Indiferent de agentul etiologic, inflama"ia articular!are drept mecanism ini"ial o

reac"ie vascular!#i una tisular!.

Fazele inflama"iei sunt: faza vascular!, faza celulara #i faza de repara"ie.Gra"ie bogatei sale vasculariza"ii, sinoviala reac"ioneaz! foarte prompt la

agresiuni de orice natur!.Faza vascular!Debuteaz! cu o dilata"ie arteriolar! #i capilar!, urmat! de o cre#tere a

permeabilit!"ii vasculare. Datorit! modific!rilor survenite astfel n concentra"ia desolvi"i #i n pH, se elibereaz!kinine cu efect vasodilatator, ceea ce duce n cele dinurm!la hiperemie, exudate, edem.

Faza celular!Cuprinde procese de migra"ie, diapedez!, recrutare celular!, chemotaxis #i

fagocitoz!, implicnd mai ales macrofagele #i polimorfonuclearele.Produ#ii celulari rezulta"i ntre"in #i agraveaz! procesul inflamator ntr-un cerc

vicios eliberarea enzimelor lizozomale agravnd pagubele produse de agentul



44/284

PROCESUL VINDEC$RIIPROCESUL VINDEC$RIIPROCESUL VINDEC$RIIPROCESUL VINDEC$RII%I E%ECUL VINDEC$RII%I E%ECUL VINDEC$RII%I E%ECUL VINDEC$RII%I E%ECUL VINDEC$RII OSOASEOSOASEOSOASEOSOASE

1. Procesul vindec!rii osoase

Dup! producerea unei fracturi, organismul r!spunde printr-un ansamblu demodific!ri adaptative (vasculare #i tisulare), care, duc la repara"ia #i vindecareaprintr-o forma"iune numit! calus. Aceasta ia na#tere printr-un proces de neo-osteogenez!, osul fiind singurul organ care se vindec! prin formarea unui "esutsimilar sau chiar identic cu cel existent naintea traumatismului.

ntre repara"ia osului tubular #i a celui spongios exist! diferen"e care trebuiesceviden"iate.

Repara"ia osului tubularSe realizeaz!prin osificare indirect!, cel mai frecvent, cnd osul fracturat nu a

fost fixat rigid #i prin osificare direct!, cnd a existat o fixare rigid!a osului.Osificarea indirect!

n acest caz, apari"ia osului matur are loc numai dup! parcurgerea unor etapeintermediare preg!titoare.

Aceste faze corespund dezvolt!rii pasagere a "esuturilor conjunctiv, fibros #icartilaginos din care se va edifica "esutul osos tn!r. Prin remodelarea acestuia seajunge n final la "esut osos matur, structurat identic cu cel de dinaintea apari"ieifracturii.

1. Etapa inflamatorie (etapa hemoragic-hiperemic! sau a hematomuluifracturar).

ncepe imediat dup!producerea fracturii, cnd, ntre capetele osoase fracturare

apare o sngerare avnd originea n vasele medulare, periostice #i musculare.Hematomul astfel format coaguleaz!, cu apari"ia unei re"ele de fibrin!n ochiurilec!reia se g!sesc la nceput elemente figurate sangvine. Pe lng!sngerare, odat!cu fractura se produce #i moartea unor celule care provin din os #i p!r"ile moi.

Hematomul #i aceste resturi celulare, consecin"e ale agresiunii tisulare, ini"iaz!procesul inflamator, ducnd la eliberarea unor mediatori ai inflama"iei, polipeptidenumite citokine, care amorseaz!#i men"in procesul inflamator. Mai cunoscute suntPgE2 #i interleukina 1.

Procesul de repara"ie ncepe nc! din aceast! faz! prin cur!"irea de resturinecrotice a "esuturilor de c!tre osteoclaste #i macrofage.

Hematomul lichefiat, gelatinos, este penetrat centripet de c!tre primii mugurivasculari, iar substan"a gelatinoas!este populat!uniform de celulele mezenchimale.

Chiar n aceast! faz! exist! o stabilizare mecanic! a focarului de fractur! printr-o

ORTOPEDIE


45/284

Substan"a fundamental!este populat!neuniform cu trei tipuri de celule: fibroase,cartilaginoase #i osoase. Mugurii vasculari care au p!truns din ambele direc"ii seunesc #i dezvoltarea vascular!atinge n acest stadiu apogeul.

Toate aceste transform!ri se fac n strns!dependen"!de presiunile diferite aleoxigenului, fapt ce explic!varietatea diferen"ierilor celulare din celula mezenchimal!.

Acolo unde presiunea oxigenului este de la nceput normal!, diferen"iereaurmeaz! linia osteocitar! iar acolo unde presiunea este mai sc!zut!, diferen"iereaurmeaz! linia unor celule mai rezistente la anoxie cum sunt cea fibrocitar! #icondrocitar!. La rndul ei, presiunea oxigenului este n rela"ie direct! cuvasculariza"ia din focar, care la rndul ei, este dependent!de stabilitatea focarului

de fractur!.La sfr#itul acestei etape, care dureaz!aproximativ 14 zile, focarul se stabilizeaz!prin ancorarea capetelor osoase fracturare de c!tre fibrele de colagen.

!!!! Faza calusului osos primitiv se caracterizeaz!prin minelarizarea substan"eifundamentale.

n aceast!etap!se depune aproximativ 80% din materialul mineral existent n os.Evolu"ia celularit!"ii urmeaz!, n cazul unei evolu"ii normale, calea transform!rii,

att a "esutului cartilaginos (prin osificare encondral!) ct #i acelui fibros (prin

osificare desmal!), n "esut osos imatur. Condi"ia unei astfel de evolu"ii normale esteasigurarea unei perfuzii sanguine #i deci a unei presiuni a oxigenului, suficiente.

Comparativ cu etapa precedent!, vasculariza"ia diminu!dar r!mne superioar!celei din osul normal. Protec"ia adecvat! printr-o fixare mecanic! a fragmentelorosoase, gra"ie mineraliz!rii, garanteaz!evolu"ia spre vindecare.

Aceast!etap!dureaz!, de asemenea, 14 zile.n acest moment, fazele preg!titoare au fost parcurse #i putem afirma c!fractura

a consolidat. Acest lucru nu este totu#i echivalent cu vindecarea, deoarece, chiardac!n focarul de fractur!nu mai exist!mobilitate, rezisten"a calusului astfel formatnu se poate compara cu cea a osului normal.

Osul consolidat nu mai necesit! protec"ie suplimentar! prin gips, bolnavul #ipoate mobiliza segmentul fracturat #i poate chiar merge cu sprijin par"ial sau integral.n aceast! etap!, n cazul unor solicit!ri maxime, exist! pericolul producerii uneifracturi iterative.

! Faza final", de remodelare n care procesul de vindecare prin osificare

indirect!se finalizeaz!prin remodelarea calusului osos primitiv.$esutul osos imatur este nlocuit de "esut osos matur.Remodelarea are loc prin cele dou!procese contrarii, de resorb"ie osteoclastic!,

care se adreseaz! osului n exces #i procesul de depunere osteoblastic! de oslamelar cortical. n aceast! faz! are loc totodat! #i depunerea celor 20% din



46/284

n cazul osific!rii directe exist!dou!variante histologice:- n prima variant! numit! #i vindecarea golurilor, micile spa"ii r!mase dup!

reducerea unei fracturi diafizare sunt umplute de c!tre neocapilare #i celule

formatoare de os (conul de foraj compus din capilare, osteoclaste #i osteoblaste).Se edific!n acest fel de la bun nceput os lamelar orientat dup!liniile de for"!;

- n a dou!variant!, golurile sunt umplute de la nceput cu os imatur care esteapoi remodelat #i transformat, de c!tre acelea#i conuri de foraj, n os lamelar matur.

Repara"ia osului spongiosVindecarea osului spongios este diferit! de cea a osului tubular. Acest fapt se

datoreaz!structurii sale uniforme, faptului c!nu are un canal medular #i c!exist!o

mare suprafa"! de contact ntre capetele osoase fracturare. Datorit! acestorcaracteristici, repara"ia osului spongios se face prin osificare direct!.

Aportul m!duvei osose la neo-osteogeneza post-fracturar!Experien"a clinic! #i urm!rirea radiologic! a consolid!rii unei fracturi duc la

concluzia c!periostul #i endostul reprezint!sursa principal!a calusului osos, n timpce rolul m!duvei ro#ii a osului a fost, mult timp, incomplet precizat sau chiar negat.

n prezent formarea unui calus intern (endostal sau intramedular) n cursul

vindec!rii unei fracturi este unanim acceptat!de majoritate autorilor.Proliferarea celular!care apare dup!o fractur!are ca surs!endostul #i celulelereticulare primitive. Unele din aceste celule reticulare se diferen"iaz!n osteoblaste#i depun o re"ea trabecular! de os primitiv, altele formeaz! osteoblaste careerodeaz!osul vechi, n timp ce altele r!mn nediferen"iate.

n situa"ia unei fracturi redus!#i imobilizat!se constat!c!la nceput blastemulosteogenic medular formeaz! pu"in os, fiind angajat predominant n procesele deresorb"ie osteoclastic!a corticalei.

Aceasta explic! de ce osteoformarea medular! apare cu un pas n urmaosteoform!rii periostale. Ulterior, ea se afl! la originea osului neoformat n zonafracturar!(dopurile medulare), reu#ind uneori chiar o fuziune a celor dou!extremit!"iprin osul primitiv endomedular.

n cazul osteosintezei centro-medulare cu focar nchis, calusul periferic sedatoreaz!n mare parte #i mpingerii substan"ei medulare prin zona interfragmentar!de fractur!, datorit!manevrelor de alezaj.

Dac!

fractura este neimobilizat!

, n spa"iul interfragmentar se formeaz

!, de

regul!, "esut fibrocartilaginos, care, n cazul relu!rii imobiliz!rii, se mai poatetransforma n os printr-un ndelungat proces de osificare encondral!.

2. E#ecul vindec!rii osoase

ORTOPEDIE


47/284

Pseudartroza

Apare atunci cnd ntrzierea n consolidare nu este recunoscut!#i fractura nueste corect tratat!.

Cauzele sunt numeroase, dar interpozi"ia de "esuturi ntre fragmente #idiastazisul interfragmentar prin distrac"ie excesiv! n focar sunt cauzele cele maifrecvente. Diastazisul interfragmentar se poate datora #i unei lipse de substan"eosoase ca urmare a unei fracturi cominutive sau plag!prin mpu#care sau apare prinretrac"ie musculare #i ndep!rtarea fracturilor ca n fractura de rotul!. Interpozi"ia dep!r"i moi poate fi prin interpunerea periostului (lambou de periost n fractura maleoleiinterne), mu#chi (cvadriceps n fractura femural!), cartilaj (condil humeral).

Clinic, se testeaz!mobilitate la nivelul focarului de fractur!care trebuie s!existe#i s! fie nedureroas!, simptom caracteristic pseudartrozei. Radiografic, focarul defractur! este vizibil #i capetele osoase sunt, fie hipertrofiate #i sclerozate(pseudartroza hipertrofic!), fie demineralizate, atrofice (pseudartroza atrofic!).

Calusul vicios

Se produce atunci cnd fragmentele fracturate consolideaz! ntr-o pozi"ieneanatomic! cu persisten"a unei deplas!ri n focar de tip angula"ie, decalaj,

nc!lecare sau scurtare care din punct de vedere func"ional sau estetic esteinacceptabil!.Cauzele sunt multiple, dar, consolidarea vicioas! se poate datora n principal:

e#ecului reducerii corecte a fracturii, pierderea calit!"ii reducerii n timpul consolid!riisau deplasarea secundar! prin telescopare sau colaps gradat al unei fracturicominutive sau pe os patologic.

Clinic, diformitatea este de regul!evident!, dar, amploarea consolid!rii vicioasepoate fi corect estimat! numai pe radiografie. Deformarea n sensul decalajului

(rota"iei) n focar poate fi uneori bine tolerat! pentru fracturi diafizare ale oaselorlungi precum: femurul, tibia, humerusul, cu excep"ia cazului cnd se ia ca termen decompara"ie pozi"ia osului pereche.



48/284

CONSIDERA&II GENERALCONSIDERA&II GENERALCONSIDERA&II GENERALCONSIDERA&II GENERALE N CHIRURGIA ORTOPE N CHIRURGIA ORTOPE N CHIRURGIA ORTOPE N CHIRURGIA ORTOPEDIC$EDIC$EDIC$EDIC$

Problemele de management n chirurgia ortopedic!se refer!la ntregul proces dengrijire a pacientului chirurgical de la perioada de evaluare preoperatorie pn! laperioada postoperatorie #i de recuperare. De#i interven"ia chirurgical!este un pascheie n tratarea pacientului, ngrijirea preoperatorie #i postoperatorie pot contribui lasuccesul sau e#ecul interven"iei chirurgicale

Interven"iile chirurgicale ortopedice au un grad variat de dificultate #i importan"!,variind de la o corec"ie relativ simpl!a unui deget n ciocan pn!la realizarea uneiartroplastii protetice sau a unei artrodeze spinale multiple. Riscul operator,

actualmente mult diminuat, nu este niciodat! nul. Aprecierea preoperatorie adiferi"ilor factori de risc, supravegherea pre, per #i postoperatorie, ngrijirilepostoperatorii trebuie s! asigure succesul maxim al interven"iei chirurgicale, cuini"ierea mijloacelor de preven"ie cele mai adaptate #i depistarea precoce aeventualelor complica"ii. Chirurgul, anestezistul #i personalul medical ajut!tor aufiecare rolul s!u important n finalizarea cu succes a interven"iei chirurgicale.

1. Perioada preoperatorieInformarea pacientului #i explicarea interven"iei chirurgicaleDup!ce a fost luat!decizia interven"iei chirurgicale este important s!se explice

pacientului la ce s! se a#tepte nainte, n timpul #i dup! interven"ia chirurgical!.Acest proces este esen"ial pentru a ne asigura de cooperarea pacientului. De aceea,o parte esen"ial! a preg!tirii prechirurgicale a pacientului #i ob"inerea cooper!rii

acestuia n perioada postoperatorie o reprezint! explicarea detaliat! #i clar!, pen"elesul s!u, a obiectivelor urm!rite, a mijloacelor prin care ele sunt realizate #i alimitelor rezultatelor a#teptate.

Din acest punct de vedere, nuan"ele devin importante n explicarea interven"iilorchirurgicale #i a implica"iilor lor. De exemplu, stilul de via"! poate influen"a luareadeciziilor n cazul unei gonartroze mediale, unde alegerea ntre o protez! degenunchi unicompartimental! #i o osteotomie tibial! nalt! poate fi influen"at! defaptul c! pacientul joac! tenis #i efectueaz! o activitate fizic! sus"inut! sau dac!

pacientul este sedentar #i lucreaz!n cea mai mare parte a zilei la birou.Bilan"ul clinico-paraclinic preoperatorBilan"ul clinico-anamnesticnaintea interven"iei chirurgicale trebuie realizat un examen clinic riguros care s!

pun! n eviden"! multitudinea problemelor de ordin medical de care va depinde

ORTOPEDIE


49/284

Aceste analize prescrise n perioada preoperatorie imediat! se vor reg!si ndosarul pacientului n momentul interven"iei #i vor fi obligatoriu evaluate de echipaoperatorie (chirurg-anestezist) sau interdisciplinar atunci cnd este cazul (radiolog,

cardiolog, neurolog, etc.). Pe lng!un bilan"sanguin, urinar #i biochimic complet seimpun ntotdeauna investiga"ii de imagistic!simpl! (radiologie) sau complex!(RMN,computer-tomograf, scintigrafie, ecografie, doppler, etc.).

2. Perioada peroperatorie (managementul actului

operator)

Perioada preoperatorie imediat!Constituirea echipeiIncluderea reziden"ilor, anestezi#tilor #i a altor membri ai echipei chirurgicale n

realizarea planning-ului preoperator poate mbun!t!"i eficien"a #i, deci, influen"eaz!prognosticul interven"iei chirurgicale.

Estimarea aproximativ!a duratei interven"iei chirurgicale #i a pierderilor de sngeca #i necesarul de relaxare muscular! va minimaliza riscurile interven"iei #i aleanesteziei.

Trecerea n revist!a locului opera"iei#i a echipamentului special necesar cum arfi: instrumentar specific pentru inser"ia unei proteze, implanturile, instrumentarartroscopic, etc., va contribui la ob"inerea unor rezultate optime.

Verificarea accesului venos #i ini"ierea preven"iei trombo-embolice #iantiinfec"ioase sunt de asemenea elemente importante de preg!tire preoperatorie.

Preg!tirea #i pozi"ionarea pacientului

Odat!ce pacientul este n sala de opera"ie se fac toate eforturile ca acesta s!sesimt! confortabil. Este necesar! o atitudine calm!, eficient! #i profesionist! dinpartea fiec!ruia att nainte ct #i dup!induc"ia anestezic!. Echipa de personal aflatn sal! va veghea la men"inerea disciplinei n sala de opera"ie, supravegheregeneral! cu control permanent al pierderilor hemoragice #i a diurezei, num!rareacompreselor folosite, ndeplinirea prescrip"iilor peroperatorii, schimbarea vaselor dedrenaj #i aspira"ie.

Prinderea unei linii arteriale, venoase centrale #i montarea unei sonde urinare,

trebuie f!cute dup!ce bolnavul este anesteziat.Masa de opera"ie #i lampa scialitic! trebuie ajustate pentru a asigura o bun!

iluminare.Pozi"ionarea pacientului este responsabilitatea att a chirurgului ct #i a

anestezistului pentru a u#ura opera"ia #i pentru a asigura siguran"a pacientului O



50/284

Instalarea unui garou (band! hemostatic!Esmarch) sau tourniquetDac! se indic! plasarea unui tourniquet sau a unei benzi Esmarch sau garou,

aceasta se va realiza nainte de induc"ia anestezic!.

Un tourniquet poate fi extrem de util n unele opera"ii #i este practic obligatoriupentru altele. Tourniquet-ul opre#te fluxul sanguin din #i de la nivelul unei extremit!"i.Pentru a ob"ine acest lucru, tourniquet-ul este gonflat pn!la o presiune semnificativmai mare dect presiunea arterial!.

Tourniquet-ul trebuie s! fie suficient de larg pentru extremitatea respectiv!,permi"nd o expunere adecvat!a regiunii operatorii.

n particular n cazurile care implic!interven"ii pe mu#chii care intereseaz!cotulsau genunchiul, tourniquet-ul trebuie amplasat ct mai proximal pentru ca mu

#chii s

!aib!o ntindere adecvat!care va permite o mobilitate articular!complet!.Cnd tourniquet-ul este utilizat pe extremit!"i voluminoase cu "esut celular adipos

abundent, trebuie s! ne asigur!m c! el nu alunec! distal. Alunecarea poate fiprevenit!prin aplicarea unui leucoplast lat de 5cm pe piele, n direc"ie longitudinal!,sub tourniquet.

Efectele tourniquet-ului asupra "esuturilor sunt n func"ie de timp #i de presiuneaexercitat! asupra structurilor individuale. $esutul muscular #i nervos sunt cele mai

sensibile, efectele determinate de presiunea direct! #i de ischemia distal! fiinddezastruoase.Cteva considera"ii trebuie f!cute n leg!tur!cu selec"ia nivelului de presiune a

tourniquet-ului. Mai nti, nivelul trebuie s! fie suficient de mic pentru a limitaleziunile structurilor nervoase senzitive dar suficient de moi pentru a dep!#ipresiunea sistolic!.

n al doilea rnd, dac!presiunea pacientului este labil!, este nevoie de o marj!de siguran"!. La un pacient cu o presiune arterial!stabil!, presiunea tourniquet-uluimai mare cu 75mmHg dect presiunea arterial! m!surat! naintea induc"ieianestezice este de obicei adecvat!.

Dac! tourniquet-ul este aplicat pe o extremitate cu mult "esut adipos, suntnecesare presiuni mai mari pentru a reu#i oprirea fluxului arterial.

Tourniquet-ul trebuie calibrat #i m!surat cu instrumente de m!surare a presiuniisau prin palparea pulsului #i cre#terea gradat!a presiunii pn!la dispari"ia pulsului.

Dac! tourniquet-ul este utilizat o perioad! prea mare de timp la o presiune

crescut! vor apare complica"iile. Efectele pot fi ameliorate prin utilizarea uneiman#ete curbe, care permite ob"inerea unor presiuni mai mari #i mai uniforme subtourniquet. O regul! util! este aceea c! tourniquet-ul nu trebuie men"inut la

ortopedie paul botez iasi 2008

Documents