Paracentèse&

Aérateur Transtympanique

Dr. Samir. Houalef

A. Rappel anatomique (tympan).

B. Paracentèse.I. Définition.II. Intérêt.III. Indications.IV. Contre-indications.V. Matériel.VI. Préparation du malade.VII. Technique.VIII. Suites opératoires.IX. Incidents.X. Alternatives.

C. Aérateur transtympanique.I. Définition.II. Intérêt.III. Indications.IV. Matériel.V. Préparation du malade.VI. Technique.VII. Incidents.

D. Conclusion.

Plan

Rappel Anatomique(Le tympan)

Le tympan est une membrane fibreuse semi-transparente, à la fois résistante et élastique, d'un

diamètre de 9 à 10 mm, qui sépare le conduit auditif

externe de la caisse du tympan, et transmet les vibrations

sonores aux osselets.

Il est constitué de 2 segments d'importance inégale:

A- La pars tensa:C'est la membrane tympanique proprement dite qui occupe les 4/5èmes de l'orifice osseux séparant l'oreille externe de l'oreille moyenne.

Elle comprend 3 couches superposées:

1) La couche externe cutanée (stratum cutaneum): en continuité avec la peau du conduit auditif externe.

2) La couche interne muqueuse (stratum mucosum): en continuité avec la muqueuse de la caisse du tympan.

3) La couche intermédiaire fibreuse: comprenant 4 types de fibres:

les fibres radiées: les plus externes, vont de l'anneau fibreux au manche du marteau.

les fibres circulaires: les plus internes, forment des anneaux concentriques autour de l'ombilic.

les fibres des faisceaux paraboliques antérieur et postérieur.

les fibres du système semi-lunaire.

À sa périphérie, la couche intermédiaire fibreuse devient l'anneau fibrocartilagineux qui s'insère dans une rainure creusée dans le

fond du conduit auditif externe: le sillon tympanique (sulcus tympanicus).

B- La pars flaccida:

C'est la membrane de Shrapnell qui représente la portion située au dessus des

ligaments tympanomalléaires.

À l'otoscopie,

Le tympan normal est gris rosé translucide, avec un triangle lumineux antéro-inférieur.

Les repères ossiculaires sont bien visibles:

Manche du marteau blanc nacré oblique en bas et en arrière.

Courte apophyse du marteau et articulation incudomalléaire.

Reliefs déterminés par les ligaments tympanomalléaires.

On divise le tympan en 4 quadrants, par une ligne verticale passant par le manche du marteau, et une ligne horizontale passant par l'ombilic:

Quadrant antéro-supérieur. Quadrant antéro-inférieur. Quadrant postéro-supérieur. Quadrant postéro-inférieur.

Paracentèse

I- Définition:

La paracentèse, ou myringotomie, consiste en l'incision du tympan pour permettre l'évacuation de collections pathologiques

de l'oreille moyenne par le conduit auditif externe (pus, épanchement séromuqueux ou hématique).

II- Intérêt:

A- Diagnostique:

Elle permet de faire un prélèvement pour étude cytobactériologique avec antibiogramme.

B- Thérapeutique:

Elle permet de calmer rapidement la douleur; d'éviter ou limiter les complications infectieuses graves telles que la

mastoïdite, la labyrinthite, la méningite, l'abcès cérébral, la thrombophlébite du sinus latéral et la paralysie faciale.

III- Indications:

A- À visée diagnostique:Prélèvement bactériologique en cas de persistance d'otite malgré un traitement antibiotique ou altération importante de l'état général.

B- À visée thérapeutique:1- Otite moyenne aiguë suppurée non perforée:

C'est la principale indication en cas de:Forme hyperalgique.Complication.Résistance au traitement bien conduit.Immunodépression.Nourrisson de moins de 3 mois.

2- Otite séromuqueuse:Rôle considérable de la paracentèse sous réserve de maintenir la perméabilité par un aérateur transtympanique.

3- Mastoïdite:C'est une indication obligatoire même si le tympan n'est pas bombant car il faut se méfier des formes masquées par une antibiothérapie préalable.

4- Méningite purulente post-otitique:Où l'examen des tympans est systématique pour rechercher l'origine otitique. Au moindre doute, la paracentèse s'impose.

5- Hémotympan:La guérison est hâtée par aspiration après paracentèse, suivie d'instillation locale de corticoïdes + antibiotiques.

IV- Contre-indications:

1- Otite chronique en poussée aiguë:

La paracentèse donnera un coup de fouet évolutif grave.

2- Myringite bulleuse:

La paracentèse donnera un coup de fouet au processus inflammatoire et favorisera la diffusion de toxines.

3- Éruption infectieuse:

Risque d'évolution vers une forme nécrotique avec perforation séquellaire.

V- Matériel:

1. Myringotomes à lames interchangeables.

2. Dispositifs d'aspiration des sécrétions (canule et source d'aspiration).

3. Jeu de spéculums auriculaires.

4. Dispositifs d'éclairage (miroir de Clar ou microscope opératoire).

5. Porte-coton.

6. Pince à glissement.

7. Gants stériles et anesthésie locale.

8. Mèches stériles pour le pansement.

VI- Préparation du malade:

1. Malade en décubitus dorsal, tête légèrement tournée sur le côté opposé.

2. Nettoyer le conduit auditif externe par un antiseptique usuel.

3. Aspirer le liquide par un porte-coton.

4. Introduire le spéculum dans le conduit auditif externe.

5. Anesthésie: 2 cas se présentent:

A- Chez le nourrisson et l'enfant:Avant 18 mois: Aucune anesthésie nécessaire. En cas de paracentèse itérative, on peut utiliser l'anesthésie locale.

Après 18 mois: L'anesthésie générale (même de très courte durée) s'impose.

B- Chez l'adulte: L'anesthésie locale est préférable par injection d'un cc de Xylocaïne® à 1% dans la partie postéro-supérieure du conduit auditif externe, qui diffuse en une minute jusqu'au tympan. L'ancienne méthode est la meilleure, consiste à placer sur le tympan un petit fragment de coton imbibé de liquide de Bouin (mélange de formol et d'acide picrique) qu'on retire après 5 minutes. Si la zone inférieure du tympan est blanche, le malade est prêt, sinon il faut remettre le coton. L'ionophorèse semble être une alternative intéressante d'anesthésie locale de la membrane tympanique qui permet les manipulations sur le tympan. Mais elle est effectuée mieux chez les très jeunes enfants. L'anesthésie générale est parfois nécessaire, le protoxyde d'azote permet d'effectuer les gestes douloureux.

VII- Technique:1. Introduire le spéculum dans l'oreille du malade, tenu en pince entre le pouce

et l'index, l'autre main servira à introduire le myringotome.

2. Repérer la zone d'inflammation maximale ainsi que les éléments habituels du tympan.

3. Repérer le lieu de l'incision; Préférer la zone inférieure si le tympan est totalement atteint, ou la zone antéro-supérieure si le tympan est atteint dans sa zone supérieure. Il ne faut jamais inciser dans la zone postéro-supérieure car risque de traumatiser les osselets.

4. Introduire le myringotome à travers le tympan puis le déplacer de façon à assurer l'ouverture.

5. Faire une incision de 2 à 3 mm, soit rectiligne de l'ombilic au pourtour tympanique, soit curviligne parallèle au pourtour tympanique à 1 mm de celui-ci (se ferme moins rapidement que la précédente). L'incision doit être franche intéressant les 3 couches du tympan (sans être appuyée car elle risque de léser la paroi antérieure de la caisse et les éléments qui s'y trouvent notamment la fenêtre ronde).

6. Utiliser le porte-coton ou l'aspiration pour les écoulements avec étude bactériologique.

7. Instiller un mélange d'antibiotiques et de corticoïdes puis obturer le conduit auditif externe par un tampon de coton aseptique.

VIII- Suites opératoires:

Surveillance otoscopique. Désinfection locale rhinopharyngée. Anti-inflammatoires.

IX- Incidents:1- Difficulté de voir correctement le tympan:

Surtout chez les enfants où le tympan est oblique. L'incision se fait toujours dans la zone la plus déclive pour ne pas léser les osselets.

2- Hémorragie par anomalie du golf de la jugulaire:

Remontant trop haut parfois opposé à la face interne de la caisse.

3- Écoulement de périlymphe:

Par blessure de la fenêtre ronde.

4- Écoulement de liquide céphalorachidien:

Par procidence des méninges dans la caisse.

5- Luxation incudostapédienne et/ou fracture d'une branche de l'étrier:

Par coup d'aiguille intempestive.

6- Labyrinthite par ouverture de la fenêtre ronde:

En cas d'incision dans la zone postéro-inférieure par enfoncement de l'aiguille perpendiculairement au tympan.

7- Paralysie faciale périphérique:

En cas d'incision dans la zone postéro-supérieure.

8- Syndrome cochléovestibulaire:

Grave. Sur oreille déja opérée avec ossiculoplastie. Par enfoncement de la platine de l'étrier dans le labyrinthe.

9- Perforation séquellaire par déchirure importante.

Myringotomie au Laser-CO2

Les résultats préliminaires sont encourageants quant à l'utilisation du

laser-CO2 pour effectuer des myringotomies de 1 à 3 mm de

diamètre sur anesthésie locale pour ventiler l'oreille moyenne.

X- Alternatives à la paracentèse:

CO2-Laser Myringotomy

Aérateur Transtympanique

I- Définition:

L'aérateur transtympanique, autrement appelé diabolo ou yoyo, est un système de drainage placé dans le tympan mettant en

communication l'oreille moyenne et l'oreille externe.

Il existe plusieurs types, les plus utiles sont: Le Drain type Shepard: Pour usage à court terme. Le T-tube de Goode: Pour usage à long terme. L'Aérateur de Paparella: De gros diamètre.

II- Intérêt:

Le drain transtympanique permet de rétablir l'équipression de part et d'autre du tympan, de drainer les sécrétions de l'oreille moyenne, restaurant ainsi l'audition normale et

diminuant la fréquence des épisodes infectieux.

III- Indications:(Toutes les surdités en relation avec un manque d'aération permanent de la caisse du tympan).

1- Otite séromuqueuse:C'est la principale indication en cas de: Rinne supérieur à 30 dB. Résistance au traitement médical bien conduit pendant plus de 6 mois. Retentissement scolaire. Surinfection répétée.

2- Otite moyenne aiguë:C'est la deuxième indication en cas de: Surdité de transmission. Forme récidivante à tympan fermé.

3- Poches de rétraction.

4- Vertiges rebelles:Pour détruire le labyrinthe par des instillations locales de médicaments ototoxiques (gentamicine) à travers le drain.

IV- Matériel:

1. Myringotomes à lames interchangeables.

2. Dispositifs d'aspiration des sécrétions (canule et source d'aspiration).

3. Jeu de spéculums auriculaires.

4. Dispositifs d'éclairage (microscope opératoire).

5. Porte-coton.

6. Pince à glissement.

7. Gants stériles et anesthésie locale.

8. Mèches stériles pour le pansement.

9. Aérateur transtympanique.

V- Préparation du malade:

A- Chez le nourrisson et l'enfant:L'anesthésie générale (même de très courte durée) s'impose.

B- Chez l'adulte: L'anesthésie locale est préférable par injection d'un cc de Xylocaïne® à 1% dans la partie postéro-supérieure du conduit auditif externe, qui diffuse en une minute jusqu'au tympan.L'anesthésie générale est parfois nécessaire, le protoxyde d'azote permet d'effectuer les gestes douloureux.

VI-Technique:

1. Pratiquer la paracentèse selon le protocole habituel. Mais l'incision se fait en forme d'une croix dont le diamètre ne dépasse pas 4 cm dans la zone antéro-inférieure avec aspiration intratympanique.

2. Tenir par une pince à glissement l'extrémité de l'aérateur.

3. Introduire l'aérateur à la manière d'un bouton de chemise dans l'orifice transtympanique de telle manière que le tympan soit à cheval entre les deux extrémités du drain.

4. Placer un tampon de coton à l'entrée du conduit auditif externe.

VII- Incidents:

A- À court terme:1- Chute du drain dans la caisse du tympan:

Nécessitant une extraction en élargissant l'incision.

2- Otite:

Due à une rhinopharyngite ou catarrhe tubaire au cours de l'intervention ou à une mauvaise asepsie.

B- À long terme:1- Élimination du drain:

Se manifeste par la récidive de la surdité. Il faut remettre le drain.

2- Obstruction du drain:

Par de la ear glue coagulée. À nettoyer sous microscope par un petit crochet.

3- Cholestéatome:

La peau de la surface externe du tympan s'invagine à travers le drain dans la caisse.

4- Atrophie du tympan:

Le risque augmente avec la répétition des paracentèses suivie de l'insertion d'aérateurs.

5- Perforation résiduelle.

6- Tympanosclérose.

7- Surdité de perception.

Bien que la paracentèse soit une technique ancienne, elle garde un intérêt certain dans la pratique ORL. L’aérateur transtympanique reste un moyen thérapeutique simple et efficace. Ce sont de véritables interventions chirurgicales

qui doivent être réalisées dans des bonnes conditions.

Conclusion

Merci !